ARTICUlO ORIGINAL (ESOFAGO) SINDROME DE BOERHAAVE

ARTICUlO ORIGINAL (ESOFAGO)
SINDROME DE BOERHAAVE
INTRODUCCiÓN.
Autores:
Se presenta el caso de un paciente con síndrome de Boerhaave admitido al servicio de
Emergencia de la Clínica Ricardo Palma, diagnóstico realizado por el antecedente de vómitos
alimenticios, examen físico, documentado con estudios de laboratorio y exámenes por
imágenes: radiografía de tórax simple, esofagograma con sustancia de contraste hidrosoluble
y tomografía espiral multicorte del tórax. Tuvo solución quirúrgica inmediata, habiéndose
reparado el esófago mediante rafía a lo largo de la ruptura longitudinal hacia la cara externa
izquierda, procedimiento realizado mediante abordaje por toracotomía izquierda. Se dejaron
drenajes en la cavidad torácica y en el mediastino. Su evolución fue adecuada y salió de alta
en buenas condiciones al1 Omo. día de su ingreso.
Edgar Amorín
Kajatt* ,
Fernando Salazar
Cabrera**
José Rodríguez Lira***,
Alvaro Rodríguez Lira***,
Andrés Omar Amorín
Estremadoyro**** ,
Alfonso Javier Rufasto
Gómez****
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se presenta el caso clínico quirúrgico del paciente C.G.P.F,atendido en la Clínica Ricardo
Palmadel distritode San Isidro,Lima-Perú,en abrildel 2008.
PRESENTACiÓN
Varón de 49 años de edad, sin antecedentes de importancia, funcionario de un banco local,
raza mestiza yeutrófico.
ANTECEDENTES
Historia de meteorismo y distensión abdominal crónica, de origen no precisado. No alergias.
ENFERMEDAD ACTUAL
Refirió el paciente que luego de un copioso almuerzo, pocas horas mas tarde presenta
molestias digestivas, distensión del abdomen, luego diarreas y vómitos alimenticios
enérgicos, de volumen importante a repetición. Posteriormente siente dolor creciente hacia la
base del hemitórax izquierdo y área lumbar, dolor abdominal hacia el epigastrio e hipocondrio
izquierdo. En el curso de pocas horas nota aumento de volumen de la cara y cuello, la que
posteriormente progresa hacia el tórax anterior y superior, motivo por el cual acude al servicio
de emergencia de la clínica Ricardo Palma.
EXAMEN FislCO
Una vez admitido a la clínica, se constata PA 125/80 mmHg, pulso regular de 80 min,
frecuencia respiratoria de 24 por mino Ectoscópicamente ansioso, contextura pícnica y llama
la atención el aumento de volumen cérvico - facial - torácico, con importante crepitación
cutánea al tacto en la cara, cuello, tórax superior a predominio anterior y en las extremidades
superiores proximales, en este último en mínima cantidad.
EXAMEN REGIONAL:
*Cabeza y Cuello: Simetría facial y cervical, con aumento de volumen en cara y cuello por
enfisema subcutáneo importante y crepitación a predominio del cuello durante la
digitopresión. No se palpan adenomegalias. Tráquea central. No se puede determinar la
palpación de la glándula tiroides y vasos cervicales por la deformidad del cuello por el
aumento de volumen.
.
.
*Tórax: simétrico, deformación en su porción superior por aumento de volumen a predominio
anterior en continuidad con el cuello. Crepitación en la región superior del tórax anterior y muy
pequeño en el dorso superior. Amplexación pulmonar conservada, crepitación importante a
nivel subcutáneo a la auscultación. Murmullo vesicular pasa poco a nivel del tercio inferior del
hemitórax izquierdo y ~ase derecha. Respira espontáneamente, con secreciones que se
movilizan al toser. Cierta taquipnea. Ruidos cardíacos adecuados, frecuencia cardiaca de 88
por mino
*Abdomen: discretamente distendido, timpanismo en hemiabdomen superior, doloroso a la
palpación profunda. No organomegalia.
*Urológico: normal
*Extremidades: superiores con ligero edema en su porción proximal. Miembros inferiores
normales.
*Neurológico: intacto.
20
I
acta cancerológica
*Titular del Servicio de
Cirugía de Tórax y
Cardiovascular de la
Clínica Ricardo Palma
** Titular Servicio de
Gastroenterología de la
Clínica Ricardo Palma
*** Servicio de
Radiodiagnóstico de la
Clínica Ricardo Palma
**** Estudiante Pre Grado
Medicina Humana
Todas las
correspondencias y
copias solicitarlas a:
Dr. Edgar Amorín Kajatt.
Servicio de Cirugía de
Tórax & Cardiovascular
Clínica Ricardo Palma
Av. Javier Prado Este 1066,
San Isidro.
Lima - Perú
Telef: (511) 2242224
Extensión 235
Fax:
Email:
[email protected]
Incluyendo titulo y otros
Total de números de
páginas 11 (fotos: 8)
ARTICULO
ORIGINAL (ESOFAGO) SINDROME DE BOERHAAVE
Luego de su evaluación inicial en el Servicio de Emergencia de la
clínica, se dejaron indicaciones de NPO (nada por vía oral),
administración de fluidos por vía parenteral, se solicitaron estudios
radiológicos del tórax, exámenes hematológicos, bioquímicos y
AGA. Se convocó al cirujano de tórax. Éste último solicitó con
carácter de urgencia TEM del tórax y tránsito esofágico con
sustancia hidrosoluble al establecer el diagnóstico clínico de
síndrome de Boerhaave
(vómito post prandial-enfisema
subcutáneo cervicotorácico y dolor torácico creciente). Se sugirió
opinión al cirujano de abdomen además.
EXAMEN HEMATOLÓGICO
Hemograma:
Hb. 15.2gr%,
Hct. 46. leucocitos
5,350,
abastonados 6, segmentados 79. AGA: pH 7.333, HC03 19.2,
PC02 37.1, Sat 02 97.3. creatinina 1.0, Proteina C reactiva 12gr/L.
EXAMEN RADIOLÓGICO
Radiografía de tórax: proceso pleuroparenquimal de localización
TEMdel tórax enfisema subcutáneo
basal bilateral a marcado predominio izquierdo, neumotórax con
colapso parcial en este hemitórax así como enfisema subcutáneo,
neumomediastino.
Tomografía Espiral Multicorte de tórax: derrame pleural bilateral
a predominio izquierdo, neumotórax y neumomediastino, colapso
parcial de pulmón a predominio izquierdo. Atelectasia secundaria
del lóbulo inferior izquierdo con compromiso mediastinal inferior.
Enfisema subcutáneo importante en región del hemitórax superior
y cuello.
TEMdel tórax derrame pleural y neumomediastino
Examen radiológico de tórax PA
TEMdel tórax poción cervical
Esofagografia con sustancia hidrosoluble
Fuga de la sustancia contrastada
acta cancerológica 121
Edgar Amorín, Fernando Salazar, José Rodríguez, Alvaro Rodríguez, Andrés Omar Amorín, Alfonso Javier Rufasto
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico radiológico se sustentó a través de la historia
clínica: la anamnesis directa señalada durante el interrogatorio al
paciente; mediante los estudios radiológicos, tanto la radiografía
simple como la TEM del tórax y fundamentalmente el tránsito
esofágico. Lo señalado estableció que se trataba de ruptura
esofágica distal hacia la cara lateral izquierda del esófago, con el
compromiso consecuentemente del
mediastino (mediatinitis,
neumomediastino) cavidad torácica (efusión pleural, neumotórax),
entre otros.
Con el diagnóstico de ruptura esofágica más mediastinitis
infecciosa, neumomediastino, derrame pleural bilateral, colapso
pulmonar parcial, acidosis respiratoria, se determinó evaluación
del riesgo quirúrgico cardiológico y preparación inmediata para
solución quirúrgica en sala de operaciones.
TRATAMIENTO
Rx de tórax simple en el PO inmediato
Una vez conducido al qUirófano y luego de realizarse intubación
endotraqueal con doble lumen, se realizó toracotomía izquierda,
encontrándose 500cc de líquido pleural marrón claro, abundante
material fibrinoso interpleuromediastinal.
Ruptura esofágica
longitud inal distal de 8cm de longitud hacia la cara lateral izquierda
con restos alimenticios y coágulos de sangre alrededor,
comprometía el mediastino y estructuras adyacentes.
Se removió por completo este material, se realizó lavado con 4 Itos
de solución salina más solución de iodopovidona diluida.
Se retiró el material fibrinoide en el resto de la cavidad torácica. Se
dejó sonda nasogástrica con el extremo distal hacia el duodeno
con la finalidad de posterior vía de alimentación. Posteriormente se
procedió a realizar rafía del esófago con puntos de seda 4-0 por
separado, se puso parche de pleura y porción de ligamento
pulmonar en el lecho quirúrgico además. Se dejó drenaje torácico
28F y 32F en el lecho mediastinal y cavidad pleural, ambos
conectados a sistema de drenaje con trampa de agua. Se dejó
drenaje mediastinal superior con catéter Blake laminar y hemovac,
drenaje realizado a través de la fosa supraesternal.
EVOLUCiÓN
El paciente fue conducido a la Unidad de Cuidados Intensivos para
el manejo post operatorio inmediato. Se evolución fue aceptable.
En el P02 se dejó drenaje torácico derecho al apreciarse derrame
pleural derecho "in crescendo" que ocupaba el tercio inferior de la
cavidad torácica. Recibió cobertura antibiótica con Cilastin
IImipenem.
El control hematológico y radiológico fue aceptable. En su
evolución se constató rápida
disminución
del enfisema
subcutáneo, recibió alimentación temprana por sonda nasoyeyunal
de tipo mixta, farmacológica y natural, cursó afebril y se le fue
retirando progresivamente los drenajes del tórax y mediastino
superior. En el P010 salió de alta a su domicilio, en buenas
condiciones, para continuarsu tratamiento en forma ambulatoria.
221
acta cancerológica
TEM de tórax en el PO
El paciente una vez de alta tuvo control por el gastroenterólogo a
los 56 días de la cirugía para control endoscópico por el antecedente de distensión abdominal y síntomas dispépticos previos a
la cirugía. La esofagogastroduodenoscopía demostró adecuado
pasaje del instrumento flexible a través del esófago.
DISCUSiÓN
Este síndrome fue descrito por primera vez en 1724 por Herman
Boerhaave (1). Médico holandés botánico, humanista, considerado como una de las figuras más notables de la medicina europea, ocupó diversas cátedras en la Universidad de Leiden.
ARTICULO
ORIGINAL (ESOFAGO) SINDROME DE BOERHAAVE
El diagnóstico
clínico es fundamental
para evitar alargar las
medidas terapéuticas oportunas, para lo cual es importante que el
médico tratante solicite los estudios radiológicos correspondientes
a la brevedad, como es la radiografía de tórax simple, en la cual es
posible apreciar un signo orientador que aparece en el 20% de los
casos y es un signo específico de la perforación esofágica; es el
llamado "signo V de Naclerio",
el que se trata de bandas
radiolucentes de aire que atraviesan los planos fasciales detrás de
corazón con la forma de la letra V (3, 4, 6).
Otros estudios por imágenes incluyen la tomografía del tórax,
tránsito esofágico con sustancia de contraste hidrosoluble y que en
ambos casos se establece con claridad y precisión la zona de la
ruptura esofágica y la extensión del compromiso de la agresión. El
hemograma numeración y fórmula son de utilidad para establecer
la hemoglobina, los leucocitos y abastonados, así como para el
Herman Boerhaave
(1668-1738)
El síndrome de Boerhaave, frecuentemente está asociado al
vómito enérgico luego de una comida copiosa, no puede decirse
que en realidad se trate de una ruptura espontánea, se acompaña
de un inmediato dolor torácico creciente y enfisema subcutáneo
cervical y facial.
Hay que distinguirlo de la perforación yatrogénica que es muy
frecuente cuando se enfocan las causas de ruptura esofágica en
general, presupone un porcentaje del orden del 85-90% de los
casos. En el síndrome de Boerhaave la ruptura es casi siempre en
el lado izquierdo del tercio inferior esofágico a 2 o 3 cm de la unión
gastroesofágica (2) (3). A igual que el síndrome de Mallory-Weiss,
se ha relacionado con los aumentos bruscos de la presión
intrabdominal y van de la mano también con la presencia de hernia
del hiato esofágico. En el síndrome de Boerhaave la ruptura del
esófago es transmural , mientras que en el síndrome de MalloryWeiss se presenta una laceración esofágica solamente. Es más
frecuentemente observado en pacientes alcohólicos o que abusan
de comidas copiosas (4).
Cuando se diagnostica el síndrome de Boerhaave, el pronóstico
depende de la iniciativa del paciente de acudir lo mas
apresuradamente a los servicios de urgencia para recibir asistencia
médica y a las medidas terapéuticas a tomar en el mas breve
tiempo por parte del facultativo, sobretodo en aquellas ruptura
transmurales de mayor longitud. No obstante es una patología
de infrecuente presentación, sin embargo tiene un muy alto índice
de morbi-mortalidad. De hecho, es considerada como la más letal
de todas las perforaciones del tracto digestivo (5).
Los síntomas son vómitos, dulor torácico y enfisema subcutáneo
cervical. Esta triada conduce a pensar rápidamente el diagnóstico
de ruptura esofágica (Síndrome de Boerhaave). Sin embargo, rara
vez esta tríada se presenta completa y a menudo el único síntoma
es el dolor abdominal. En general no se observa, hematemesis
después de la ruptura esofágica lo que permite diferenciar este
síndrome del desgarro de Mallory-Weiss. La deglución puede
desencadenar tos por existir una comunicación entre el esófago y
la cavidad pleural (5, 6, 7). Eventualmente cuando no se presenta la
triada sintomatológica suele pensarse en infarto al miocardio,
gastritis aguda, etc., lo cual a veces retrasa el diagnóstico y el
tiempo va corriendo perjudicando al paciente al no tomar las
medidas correctas del caso.
seguimiento
luego de la terapéutica.
Una de las medidas
inmediatas mientras se van realizando los exámenes del caso, son
la decisión de
ayuno alimenticio absoluto (nada por vía oral),
hidratación parenteral, administración
dosis
de 250
a
500
mg
cada
de cilastatin/imipenen
seis
horas,
en
analgésicos
convencionales (8).
Si se documenta por estudios de imágenes la presencia de ruptura
del esófago, entonces el tratamiento es quirúrgico y cuanto mas
temprana
sea
la decisión
quirúrgica,
entonces
menores
complicaciones se presentarán. El cirujano de tórax deberá realizar
una minuciosa
limpieza del contenido
alimenticio
y material
sanguinolento producto de la hemorragia por la ruptura esofágica,
seguida de un exagerado lavado de la cavidad torácica. La ruptura
del esófago casi siempre es longitudinal y hacia la izquierda. La
rafía esofágica se realiza mediante puntos por separado con
material
irreabsorbible
y puntos
totales
y evitar estructura
esofágica post operatoria. La rafía del esófago se puede cubrir con
pericardio. Se deberán dejar por lo menos dos drenajes en la
cavidad torácica, uno de ellos dirigidos a la cavidad pleural y otra
hacia el lecho operatorio mediastinal (8,9,10,11).
No obstante que el mejor tratamiento es el cierre primario de la
ruptura esofágica y mas aun si se diagnostica dentro de las
primeras 12 horas o hasta quizás las primeras 24 horas, hay
publicaciones que documentan casos de ruptura esofágica de
mínima longitud y que han sido manejados conservadoramente sin
cirugía, solo con tratamiento médico y con amplia cobertura
antibiótica mas las mejores medidas de soporte, habiéndose
conseguido buenos resultados (12, 13, 14). Esta modalidad
terapéutica se puede ofrecer a pacientes con alto riesgo quirúrgico
o en quienes se diagnostica una pequeña perforación con
compromiso mediastinal muy localizado documentado con
estudios por imágenes (3, 4, 11).
También se documenta de pacientes con ruptura esofágica, en
quienes se ha dejado una prótesis endoesofágica de stent
expandible con aceptables resultados, particularmente en casos
seleccionados (5, 6,13).
acta cancerológica
23
Edgar Amorín, Fernando Salazar, José Rodríguez, Alvaro Rodríguez, Andrés Omar Amorín, Alfonso Javier Rufasto
Cuando se tarda en el diagnóstico o el paciente acude tardíamente
al médico, entonces el pronóstico se ensombrece y el deceso por la
perforación esofágica recae por las complicaciones más temibles:
mediastinitis purulenta, pancarditis infecciosa, sepsis generalizada
con rápido deterioro y falla orgánica múltiple (5, 8, 13, 14, 15, 16,
17). Las horas de evolución son cruciales. Se dice que pasadas las
24 horas de la ruptura esofágica, la muerte ronda en el orden del
50% y a las 48 hrs es de 90%. Los casos descritos con
supervivencia a la ruptura esofágica luego del diagnóstico pasadas
las 48hrs (10%), han sido anecdóticas y para ello se han tenido que
realizar procedimientos extraordinarios y manejo médico agresivo
tratando de controlar la sepsis, fístula, empiema pleural, entre otros
(18).
Conclusiones
Se ha presentado el caso de un paciente con:
1. Vómitos alimenticios
2. Dolortorácico creciente
3. Enfisema subcutáneo cervical y facial
4. Neumomediastino
5. Derrame pleural izquierdo
6. Neumotórax
7. Fuga de sustancia baritada hidrosoluble esofágica a la cavidad
torácica izquierda
8. Diagnosticado tempranamente de ruptura transmural del
esófago distal post emética.
9. Tuvo tratamiento quirúrgico inmediato mediante rafía esofágica
mas drenajes múltiples
10. Recibió amplia cobertura antibiótica
11. Su evolución fue favorable y se encuentra sin evidencia de
enfermedad.
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