unaherramienta para todos
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Número 3 Octubre 2007 Revista Trimestral Informativa de Novafar Publivisual una herramienta para todos Formulación Magistral Despigmentantes cutáneos Cadime Antidepresivos y riesgo de suicidio en jóvenes Veterinaria Enfermedades víricas en conejos Un laboratorio enfocado en los detalles que de verdad importan ¿Importa disponer de medicamentos en todas las áreas terapéuticas1? ¿Importa que existan moléculas en las que el único genérico disponible es de Teva2?¿Importa que más de 400 personas trabajen para presentarle innovaciones que ningún otro genérico ofrece? Sumario s Novafar 05 Editorial 06 Publivisual Formulación Magistral 08 Despigmentantes cutáneos CADIME 13 Antidepresivos y riesgo de suicidio en jóvenes Atención Farmacéutica 16 Nuevos conceptos en Atención Farmacéutica: PRM, RNM y otros Nuestra cooperativa Bioética 21 El farmacéutico frente a la objeción de conciencia Veterinaria 26 Enfermedades víricas en conejos Apuntes Legales 28 Análisis de la regulación de la fabricación e importación de medicamentos (II) Colaboraciones 32 Selección de analgésicos en base a la evidencia científica 38 La farmacia del futuro Novafar Coordinación periodística Hospital de la Virgen, local 6 - 18015 - GRANADA y maquetación Ana Zurita Berbel ISSN Novafar (Ed. para Hefagra) ISSN 1887-9446 Novafar (Ed. para Xefar) ISSN 1887-9470 Consejo de redacción Guadalupe Hermoso Mesa Novafar (Ed. para HFA) ISSN 1887-9462 Preimpresión, impresión fotomecánica Novafar (Ed. para Jafarco) ISSN 1887-9454 Francisco Díaz Mingorance Copartgraf, S.Coop. And. Novafar (Ed. para Cofarca) ISSN 1888-1440 Luis Francisco Ortega Medina Polígono Juncaril, Albolote Granada Novafar (Ed. para Cofarán) ISSN 1888-1432 Juana González Carmona Mª Gádor VIllalobos Megía Diseño de la publicación Aurora Ortiz Gómez Erre que Erre Mª Jesús Oya Amate LAS OPINIONES Y COMENTARIOS SERÁN DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE LOS FIRMANTES Martin Hermoso León Depositos legales: Fernando Lázaro Montelongo Novafar Xefar: GR-409/2007 Dolores Del Nero Lleó Novafar HFA: GR- 408/2007 Bernardo Costales Novafar Jafarco: GR-407/2007 Álvaro Díaz Novafar Hefagra: GR-406/2007 José Comás Novafar Cofarca: GR-2150-07 Eduardo Colom Novafar Cofarán: GR-2151-07 Un interlocutor ante la industria Casi todos los analistas de mercado suelen coincidir en que uno de los grandes males que aquejan a la Distribución farmacéutica es la excesiva atomización del sector. Existen en España sociedades de distribución, cada una de ellas con su Consejo Rector o de Administración, de modo que para un mismo problema común se aplican soluciones distintas y variopintas. Esto, para cuestiones de escasa importancia no tiene repercusión alguna, pero para las demás, de más peso que se van planteando resulta desalentador ver como siendo el "oponente", el mismo para todos, rara vez se adoptan soluciones de consenso. Pienso que resulta imprescindible la unión en unos momentos en los que la Farmacia y la Todopoderosa Industria Farmacéutica nos marca unas reglas del juego, sin contar para nada con la distribución ni con las administraciones. Y es que un buen día tal o cual multinacional nos manda a todos una carta escueta donde se nos dice que a partir de una fecha sólo suministrarán a quien ellos digan y bajo contrato. Esta es una forma, aunque no solo única, de imponernos el doble precio, es decir, facturar y cobrar al precio caro y luego si se dan las condiciones que al laboratorio le interesan nos abonará la diferencia. Pero no es sólo el doble precio la cuestión que en estos momentos nos mantiene en desacuerdo con la industria sino que por otro lado, laboratorios grandes y menos grandes, de Genéricos y no genéricos están machacando literalmente a la farmacia con ofertas de pedidos directos, unos pedidos que jamás pasarán por la distribución tradicional, lo que le prima cada vez más difícil a esa distribución es sacar adelante la cuenta de resultados debido sobre todo a unos crecimientos raquíticos, cercanos al IPC, y por lo tanto insuficientes para realizar las inversiones que toda sociedad necesita. La Cooperativa de segundo grado NOVAFAR es una herramienta que está resultando muy útil ante el panorama que antes he descrito. NOVAFAR, que nació allá por el 2003 para mejorar el servicio en veterinaria y homeopatía de las tres cooperativas fundadoras, se ha convertido a día de hoy en el segundo interlocutor de España ante la industria. En estos momentos son ocho las cooperativas que integran NOVAFAR y el notable éxito alcanzado se debe a que estas ocho cooperativas se han hecho una sola en lo que a los pedidos se refiere y para el resto de la distribución. Pero ninguna de ellas ha renunciado, ni tiene porque hacerlo, al hecho fundamental para el que nacieron y para el que están ahí, la cercanía al socio. Es verdad que con NOVAFAR estamos solucionando en gran parte el problema de la atomización al que antes me he referido y no es menos cierto que supone un paso adelante en muchas cosas. Pero pienso también que con la Gran industria hay que sentarse y acercar posturas llegando a unos acuerdos que en este momento se me antojan vitales y no consintiendo el que después de firmar los contratos que unilateralmente nos ofrece la Industria nos sigan dando faltas como si nada, para eso tendremos primero todas las sociedades de distribución, tanto si son cooperativas o sociedades anónimas, olvidando cuestiones de poca importancia y mirando más allá del presente para un objetivo que es común para todos y que no es otro que la viabilidad de las sociedades a las que representamos. e + Bernardo Costales Presidente de Xefar EDITORIAL 5 Publivisual información al ciudadano Novafar, ha desarrollado un sistema de presentación visual para las oficinas de farmacia, disponible ya en algunas farmacias desde el pasado mes de junio Éste sistema está dotado de los medios necesarios para poner a disposición de los clientes de vuestras farmacias información de gran valor sanitario; siendo, asimismo, su núcleo principal la Atención Farmacéutica. La idea es proporcionar información útil para el ciudadano en temas de salud, en los que el farmacéutico representa un papel de asesoramiento muy importante. Se trataría de lanzar mensajes cortos, claros y concretos que incidan de forma positiva en la ciudadanía, aclarando sus dudas o provocando la consulta al farmacéutico. Estamos seguros que la calidad del contenido os ayudará en la siempre difícil tarea de fidelizar a vuestros clientes. 6 FORMULACIÓN Instalación sencilla Por otra parte, se ha considerado requisito fundamental del sistema, que su instalación sea simple causando el menor impacto en la farmacia y cuidando la estética del conjunto. El núcleo principal del sistema -la atención farmacéutica- vendrá complementado por una publicidad de carácter general, cuya relación contractual será gestionada por Novafar. Será, por tanto, un sistema con la versatilidad necesaria para estar perfectamente alineado con tu mercado: estacionalidad, promoción de productos, segmentación… sin penalizaros con una gestión complicada del mismo. n El núcleo principal del sistema -la atención farmacéuticavendrá complementado por una publicidad de carácter general, cuya relación contractual será gestionada por Novafar. Será, por tanto, un sistema con la versatilidad necesaria para estar perfectamente alineado con tu mercado: estacionalidad, promoción de productos, segmentación... sin penalizaros con una gestión complicada del mismo PUBLIVISUAL Este sistema se compone de un monitor de televisión de pantalla plana y de un reproductor de DVD; las pantallas están disponibles en tres dimensiones de 27", de 32" y de 42". El sistema reproducirá automáticamente el contenido del DVD y en forma de bucle. Estos medios, que estarán a disposición de los socios, sin duda serán un complemento más para aportar valor a vuestro quehacer. NOVAFAR 7 Despigmentantes cutáneos Macarena Gómez Farmacéutica Xefar Nuestro objetivo en esta ocasión es la eliminación o blanqueo de las manchas de la piel de naturaleza melánica. Los principios activos despigmentantes pueden actuar mediante dos mecanismos, inhibiendo la síntesis de la nueva melanina o bien decolorando la ya formada. Clasificación Melasmas: aparecen debido a la alta concentración de estrógenos producida durante el embarazo o por la toma de anticonceptivos orales. Pigmentaciones seniles: debidas al proceso de envejecimiento cutáneo en pieles maduras y seniles. Lunares, efélides o pecas: debidas a factores constitucionales. Pigmentaciones cicatriciales: producidas en casos de acné, heridas, traumatismos, peelings.. Agentes despigmentantes HIDROQUINONA HIDROQUINONA Inhibe la síntesis de melanina al actuar inhibiendo la enzima tirosinasa, responsable del paso de tirosina a DOPA, y de ésta a dopaquinona, que tras una serie de reacciones químicas, da lugar a la melanina. Se formula a nivel tópica entre el 2 y 5%, suele ir asociado a otros principios activos para así disminuir su concentración y limitar sus efectos colaterales. Todas las preparaciones con hidroquinona deberán llevar antioxidante y ser envasadas en envases opacos. ÁCIDO ÁCIDO AZELAICO 20% Parece dar los mismos resultados terapéuticos que la hidroquinona al 4%, no es tóxico ni fotosensibilizante. Se empezó a emplear a raiz de la observación clínica de las manchas hipocrómicas asociadas a micosis cutáneas, debidas a un ácido dicarboxílico (el ácido azelaico) sintetizado por Malassezia furfur a partir de los lípidos cutáneos. Todas las preparaciones con hidroquinona deberán llevar antioxidante y ser envasadas en envases opacos 8 FORMULACIÓN TRETINOÍNA TRETINOÍNA 0.05-0.1% Existen estudios clínicos efectuados con colorimetría que demuestran su eficacia. Actúa dispersando las granulaciones de melanina en el citoplasma del queratinocito y acelera el recambio de las células epidérmicas, facilitando así la eliminación del pigmento disperso. Una aplicación diaria en una emulsión facial durante meses de tratamiento provoca una disminución del pigmento melánico. ÁCIDO ÁCIDO KÓJICO 0.05-4% Es un derivado pirónico de la levadura Cojiasperilus oryza. Posee una acción quelante del cobre y por consiguiente inhibe el sistema tirosinasa. Es menos efectivo que la hidroquinona pero es menos irritante. EXTRACT O DE BEARBERRY EXTRACTO BEARBERRY 5% Planta de la Gayuba (Uva ursi), inhibe la producción de tirosinasa en el melanocito. PLANTA PLANTA DE LA BUSSEROLA BUSSEROLA O ARBUTIN ARBUTIN Compite con la DOPA por los receptores de la tirosinasa. Se suele asociar con alfa hidroxiácidos. f + ÁCIDO ÁCIDO ASCÓRBICO Inhibe la producción de melanina por reducción de O-quinona. ÁCIDO ÁCIDO FÍTICO 1-2% 1-2% Es quelante del cobre y del hierro. Puede ser empleado en pieles sensibles (párpados, por ejemplo) DIACE TIL BOLDINA DIACETIL Molécula semisintetica obtenida a partir de plantas, comercializada en solución oleo- Una aplicación diaria en una emulsión facial durante meses de tratamiento provoca una disminución del pigmento melánico FORMULACIÓN 9 La farmacia tiene regalos de Navidad Desea a los clientes de tu farmacia una feliz Navidad con una caja-obsequio de un producto Acofar, la marca de la farmacia. Elige qué producto quieres regalar Pack Navidad 07 Termómetro extra marfil C.A. 5073004 Pack Navidad 07 Crema de manos 75 ml C.A. 5073002 Pack Navidad 07 Tiras de plástico 24 uds C.A. 5073005 Pack Navidad 07 Gel de Aloe vera 200 ml C.A. 5073006 Caja de presentación Packs de 50 unidades por cada regalo / PVL: 36 euros por pack (no incluye cargo cooperativo) sa y cuya dosis de uso recomendada es del 4%. Es antagonista de los receptores alfa adrenérgicos y un regulador del flujo del calcio en melanocitos y queratinocitos. Esta molécula produce la estabilización de la enzima tirosinasa en su forma inactiva, no fosforilada. Es un mecanismo de acción poco habitual ya que la enzima tirosinasa no resulta directamente inhibida por competición, sino que permanece estabilizada en su forma inactiva. GLUT GLUTATIÓN Las sustancias que contienen grupos sulfhidrilo son determinantes en la pigmentación producida por los melanocitos humanos. Por esta razón, se está utilizando en el tratamiento de las hiperpigmentaciones cutáneas. Su actividad es resultado de varios mecanismos de acción, como son, inactivación directa de la enzima tirosinasa por unión al ión cobre del centro activo de la enzima e inhibición del transporte de tirosinasa hacia los premelanosomas (indispensable para el inicio de la melanogenia). Suele formularse asociado a otras sustancias despigmentantes al 0.1%. SIMBIOSOMAS SIMBIOSOMAS VEGET VEGETALES La radiación ultravioleta induce la síntesis de melanina mediante un proceso que comporta la formación de radicales libres, tales como el óxido nítrico. El NO intraepidérmico estimula la melanogénesis por acción directa sobre la tirosinasa y por acción indirecta, al aumentar los valores de monofosfato de guinidina cíclico (GMPc). Existen varios extractos de simbiosomas, según la especie vegetal para su preparación (loto, soja y kudzu). La concentración de uso recomendada es el 0.1-1%. f + Las sustancias que contienen grupos sulfhidrilo son determinantes en la pigmentación producida por los melanocitos humanos. Por esta razón, se está utilizando en el tratamiento de las hiperpigmentaciones cutáneas RECOMENDACIONES Un tratamiento despigmentante eficaz necesita que la piel esté bien limpia e hidratada. Antes de comenzar un tratamiento con el despigmentante es necesario una limpieza profunda de la piel con una sustancia con características de peelings para eliminar las células muertas de la epidermis, el objetivo es que en la piel se absorban bien los principios activos despigmentantes. Mantener la piel aseada con leches limpiadoras y tónicos formulados con sustancias coadyuvantes en el proceso de blanqueo. Emplear protectores solares, el paciente debe aprender a protegerse adecuadamente del sol. La temporada mas adecuada para iniciar un tratamiento es entre los meses de octubre y marzo. FORMULACIÓN 11 La alimentación ideal para los lactantes es la leche materna: el profesional sanitario es quien mejor puede aconsejar sobre la alimentación. SÓLO ALMIRÓN HA DEMOSTRADO QUE REDUCE EN MÁS DE UN 50% ALGUNAS DE LAS INFECCIONES MÁS COMUNES1,2 EL MEJOR PRODUCTO AHORA, EN EL MEJO R ENVASE Máximo refuerzo inmunitario. Máximo aval científico. www.clubalmiron.com www.nutricia-pediatra.com www.nutricia-farmacia.com 1. Bruzesse E et al. Effect of early administration of GOS/FOS on the prevention of intestinal and extra-intestinal infections in healthy infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(5):E95. 2. Arslanoglu S et al. Early dietary interventions with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergy associated symptoms and infections during the first 2 years of life. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44: e217. Antidepresivos y riesgo de suicidio en jóvenes En el año 2003 surgieron las primeras alertas sobre un aumento del riesgo de tendencias suicidas entre los niños y jóvenes tratados con algunos antidepresivos. La Agencia Británica de Medicamentos (MHRA) decidió contraindicar el uso de paroxetina en menores de 18 años con depresión como consecuencia de que una revisión de los ensayos clínicos por parte del Center of Safety of Medicines (CSM) británico mostrara falta de eficacia y aumento de riesgo de ideación y conductas suicidas, e intentos de autolisis. Poco tiempo después el laboratorio fabricante de venlafaxina informó a los profesionales sanitarios de la salud norteamericanos sobre riesgos similares, al ponerse de manifiesto en los ensayos clínicos realizados en pacientes de 6 a 17 años con depresión o ansiedad generalizada, que su eficacia no fue superior a la del placebo, observándose con mayor frecuencia un aumento de hostilidad, ideas suicidas y autoagresividad en los tratados con venlafaxina que en el grupo placebo. En España los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y la venlafaxina están contraindicados en menores de 18 años. No obstante, y aunque no se dispone de datos fiables, se estima que el uso de ISRS en la población infantil y juvenil en España es similar al del Reino Unido; si bien es muy inferior al de los EE.UU. A pesar de ello, en nuestro país el debate sobre la asociación entre este tratamiento y el riesgo de suicidio en esta población no ha alcanzado la repercusión mediática ni científica que ha tenido en otros países de nuestro entorno. En cualquier caso, la Agencia Española de Medicamentos ha venido informando puntualmente sobre este tema, emitiendo las notificaciones correspondientes. Desde el año 2004 la Food and Drug Administration (FDA) de los EE. UU. viene advirtiendo sobre la necesidad de realizar un seguimiento especial de aquellos pacientes pediátricos en tratamiento con ciertos medicamentos psicotropos utilizados como antidepresivos, que en ocasiones no están autorizados para esta indicación. Entre estos fármacos se señalan: bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, paroxetina, nefazodona, sertralina y venlafaxina. En este sentido la FDA recomienda vigilar la aparición de ciertos efectos adversos, potencialmente predictivos de actos suicidas, tales como: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, impulsividad, acatisia. A finales de 2004 la Agencia Europea de los Medicamentos (EMEA) revisó la evidencia existente sobre la utilización de antidepresivos en niños y adolescentes. Los datos provenían de 28 ensayos clínicos controlados, 8 estudios comparativos publicados y algunos estudios epidemiológicos, siendo los antidepresivos considerados: ISRS, venlafaxina, mianserina, mirtazapina, milnacipram, atomoxetina, duloxetina y reboxetina entre otros. Aunque la EMEA no ha hecho públicos los detalles, su análisis muestra que, aunque no se ha notificado ninguna muerte por suicidio, se ha observa- c + CADIME 13 Los antidepresivos, especialmente al inicio del tratamiento, pueden provocar efectos adversos, como: agitación, ansiedad, insomnio y comportamiento agresivo, que podrían agravar la depresión y aumentar las tendencias suicidas En cualquier situación en la que se administre un tratamiento antidepresivo a un paciente infantil o juvenil, debería vigilarse estrechamente la posible aparición de ideas o conductas suicidas 14 CADIME do un aumento de la ideación y de las tentativas de suicidio con todos los antidepresivos para las que los datos fueron suficientes en esta población. Como signos de alerta se citan la autoagresividad, la hostilidad y la inestabilidad emocional. En el Reino Unido la MHRA ha revisado los datos de ensayos clínicos frente placebo realizados en niños con ciertos antidepresivos, que ponen de manifiesto la existencia de un aumento de las manifestaciones de auto-agresividad con: citalopram, paroxetina, sertralina y venlafaxina. No se dispone de datos para escitalopram y fluvoxamina; mientras que mirtazapina parece ineficaz, y se asocia con la frecuente aparición de efectos adversos como: aumento de peso, somnolencia y urticaria. De todos los antidepresivos analizados, tan sólo fluoxetina se muestra eficaz en el tratamiento de los trastornos depresivos mayores en niños y adolescentes, sin aumentar la autoagresividad o las ideas suicidas. Recientemente, la EMEA ha emitido un informe favorable para ampliar la indicación de fluoxetina al tratamiento de la depresión mayor en niños mayores de 8 años y adolescentes, que no respondan a la terapia psicológica. La fluoxetina debería ser utilizada en esta población junto a terapia psicológica en los pacientes que no responden tras 4-6 sesiones de dicha terapia, a una dosis inicial de 10 mg/día que podría aumentarse hasta 20 mg/día en 1 o 2 semanas. La necesidad del tratamiento debería ser reconsiderado si no se ha observado beneficio clínico durante un periodo de 9 semanas. En este momento se está tramitando la inclusión de esta indicación en la ficha técnica de fluoxetina. Existen diversas razones que dificultan establecer la existencia de una relación de causa-efecto entre la administración de un antidepresivo y el desarrollo de tendencias suicidas. Aunque se conoce que la depresión per-se se asocia a un riesgo aumentado de suicidio, los pacientes de mayor riesgo suicida, a menudo son excluidos de los ensayos clínicos. Por otra parte, los antidepresivos, especialmente al inicio del trata- miento, pueden provocar efectos adversos, como: agitación, ansiedad, insomnio y comportamiento agresivo, que podrían agravar la depresión y aumentar las tendencias suicidas. Otra explicación sería que se trate de un efecto indirecto de los antidepresivos: la mejora de la depresión puede tener como consecuencia que la persona lo intente de manera aún más intensa, o que reviva más intensamente un trauma anterior. CONSIDERACIONES EN ESTA POBLACIÓN Se estima que los trastornos depresivos mayores podrían afectar hasta un 10% de la población infantil y juvenil. Una dificultad añadida en el tratamiento de este grupo de población es que los antidepresivos han mostrado asociarse a un aumento del comportamiento suicida. Ante la sospecha de depresión mayor en esta población se recomienda: a) Realizar un cuidadosa evaluación del paciente b) Si se ratifica el diagnóstico, informar al paciente y familia sobre la enfermedad y las alternativas de tratamiento c) Determinar si existen antecedentes suicidas, tanto al inicio del tratamiento como durante el seguimiento d) Al iniciar el tratamiento antidepresivo, informar al paciente y su familia sobre beneficios y riesgos, en particular sobre el riesgo de comportamiento suicida. La familia debe ser asesorada para vigilar estrechamente al paciente ante un eventual empeoramiento de la depresión, la aparición de ideas o conducta suicida, y otros posibles efectos adversos conductuales. e) La FDA sugiere una vigilancia semanal durante las 4 primeras semanas, tras iniciar el tratamiento antidepresivo o tras modificar la dosis administrada Debido al desfavorable perfil beneficio/riesgo de los antidepresivos en la población infantil y juvenil, la terapia de primera línea en este grupo de edad debería consistir en realizar múltiples intervenciones de apoyo: higiene del sueño, ejercicio físico, regular el hábito de dieta, relación sólida con los padres, y solución de problemas de escolarización y estresantes de la vida. En los que no respondan, debería abordarse una terapia conductual cognitiva o psicoterapia interpersonal, si es posible. Los medicamentos se reservan como coadyuvantes cuando no funcionen estas dos primeras formas de tratamiento. c + Los antidepresivos no están autorizados para tratar la depresión mayor en esta población. A excepción de fluoxetina, que cuenta con la indicación sólo como coadyuvante de psicoterapia y en ciertas condiciones CONCLUSIONES Se dispone de diversas evidencias que señalan que la utilización de antidepresivos en la población infantil y juvenil se asocia con un aumento de riesgo de suicidio. Los antidepresivos no están autorizados para tratar la depresión mayor en esta población. A excepción de fluoxetina, que cuenta con la indicación sólo como coadyuvante de psicoterapia y en ciertas condiciones. En cualquier situación en la que se administre un tratamiento antidepresivo a un paciente infantil o juvenil, debería vigilarse estrechamente la posible aparición de ideas o conductas suicidas. CADIME 15 Nuevos conceptos en Atención Farmacéutica: PRM, RNM y otros Debido al lógico avance en la práctica de cualquier actividad, cada cierto tiempo se hace necesario realizar una revisión y actualización de conceptos Sebastián Ramón Martínez Pérez Farmacéutico Comunitario de Granada. Máster en Atención Farmacéutica, Experto en Seguimiento Farmacoterapéutico y Premio Nacional en Atención Farmacéutica 2003 En el “Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM)” y en la Tercera Edición de la “Guía del Método Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico” se recogen las nuevas definiciones de varios conceptos relacionados con la Atención Farmacéutica 16 ATENCIÓN FARMACÉUTICA En el desarrollo de la profesión farmacéutica hemos ido evolucionando desde el siglo VIII, en el que fundamentalmente era una profesión de “preparación de medicamentos”, hasta la actualidad, en que la profesión farmacéutica está primordialmente “orientada al paciente”. Según el Documento de Consenso en Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo publicado en el año 2001, se asume que la Atención Farmacéutica es el conjunto de servicios farmacéuticos orientados al paciente. Pues bien, para evitar cierta confusión que se estaba generando con su uso, hace poco le ha tocado el turno de actualizarse a algunos conceptos básicos de la Atención Farmacéutica. En el pasado número de la Revista Novafar, ya apuntábamos que en el segundo trimestre de este año 2007, se había publicado el “Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM)” y que, también recientemente, se ha publicado la Tercera Edición de la “Guía del Método Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico”. En ambos documentos se recogen las nuevas definiciones de varios conceptos relacionados con la Atención Farmacéutica. Linda Strand, en el año 1990, fue la primera en hablar del concepto de “Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM)”, debido a la prevalencia de los problemas derivados del uso de medicamentos. Después, en el año 1998, se publicó el Primer Consenso de Granada sobre PRM, donde se definió este concepto como: “un PRM es un Problema de Salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados de salud esperados en el paciente. Entendiendo por Problema de Salud, todo aquello que requiere, o puede requerir una acción por parte del agente de salud (incluído el paciente)”. Además, se clasificaron estos PRM en 6 categorías. Con el uso posterior de la definición y de la clasificación, empezaron a aparecer diversas interpretaciones del texto original, que tenían su origen en la incoherencia entre el enunciado de las 6 categorías de PRM y también en la definición de PRM como problema de salud vinculado al resultado no esperado de la farmacoterapia en uso. Por todo ello, en el año 2002, se publicó el Segundo Consenso de Granada sobre PRM, donde también se clasificaron los PRM en 6 categorías, pero cumpliendo con todos los requisitos que exige una buena clasificación, es decir, que sea exhaustiva y excluyente, además de aportar una ordenación lógica. También se actualizó la definición de PRM, quedando de la siguiente manera: “Los PRM son problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados”. Desde la celebración de este Segundo Consenso, los trabajos publicados y los resultados obtenidos en la práctica clínica fueron mucho más precisos y homogéneos, aunque hubo algunas críticas que consideraban que no quedaba bien explicada la existencia de PRM potenciales. En el año 2005, Fernández-Llimós y colaboradores publicaron un artículo en el que se realiza una revisión del concepto de PRM y sus relaciones con otros conceptos. En esta publicación se señala que el término PRM ha sido muy utilizado en la literatura farmacéutica reciente, pero que no siempre se ha usado para encarnar al mismo concepto, ya que en muchos casos se han incluído como PRM fallos que tienen que ver con el propio proceso de uso de los medicamentos (que en realidad son causas), mientras que, en la definición del Segundo Consenso, los PRM se entienden como resultados (clínicos negativos) propiamente dichos. Así, hay varias clasificaciones donde figuran como PRM: la infradosificación, las interacciones, el incumplimiento o la falta de adherencia al tratamiento, etc., que son en realidad elementos del proceso, es decir, las causas que pueden producir los resultados negativos de la farmacoterapia, pero no lo que en el Segundo Consenso se denomina como PRM. Otro hecho que hace más difícil concretar de manera uniforme el concepto de Problemas Relacionados con los Medicamentos es la gran diversidad de términos (sobre todo en la literatura anglosajona) que se han empleado para referirse a los PRM, como pueden ser los de: “drug-related problems” (DRP), “medicine-related problems” (MRP), “drug therapy problems” (DTP), “medicationrelated problems” (MTP), “drug treatment failure”, “pharmacotherapy failures”, “pharmacotherapy problem” o más recientemente “treatment-related problems”. El empleo de estos distintos términos para referirse a los PRM ha supuesto una barrera importante a la hora de avanzar en la implantación de servicios de Atención Farmacéutica y para comparar resultados de distintos investigadores. Por toda esta confusión que estaba generando el término PRM, es por lo que se vio que era necesario utilizar términos biomédicos, que tengan una mayor especificidad y no se presten a debate, por lo que Fernández-Llimós propuso utilizar el nombre de resultados clínicos negativos asociados al uso de medicamentos, que de forma abreviada se denominarían Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM) para referirse a los que hasta ese momento se habían denominado PRM. También, parece necesario que las instituciones con representación en la política y las ciencias implicadas en el campo de la farmacia se pongan de acuerdo y establezcan un consenso sobre estos conceptos relacionados con la Atención Farmacéutica y sus definiciones, y más aún cuando estas organizaciones han insistido de forma unánime en la importancia de implantar servicios de Atención Farmacéutica. Con esta base, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España convocó, en el año 2004, un “Foro sobre Atención Farmacéutica” (FORO), donde tienen representación todas las instituciones que están implicadas en desarrollar la Atención Farmacéutica y cuyo objetivo fundamental es desarrollar el Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica del 2001. Forman parte de FORO: el Ministerio de Sanidad y Consumo, el Consejo General de COF, las Sociedades Científicas de Atención Primaria (SEFAP), de Farmacia Comunitaria (SEFaC) y de Farmacia Hospitalaria (SEFH), la Fundación Pharmaceutical Care a + En el año 2005, FernándezLlimós y cols. publicaron un artículo en el que se señala que el término PRM ha sido muy utilizado en la literatura farmacéutica reciente, pero que no siempre se ha usado para encarnar al mismo concepto, ya que en muchos casos se incluyen como PRM lo que, según la definición del Segundo Consenso, eran causas de PRM y no resultados clínicos negativos propiamente dichos ATENCION 17 FARMACÉUTICA Otro hecho que hace más difícil concretar de manera uniforme el concepto de PRM es la gran diversidad de términos (sobre todo en la literatura anglosajona) que se han empleado para referirse a los PRM Por toda la confusión que estaba generando el término PRM, se propuso utilizar el nombre de Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM) para referirse a los que hasta ese momento se habían denominado PRM España, el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada y la Real Academia Nacional de Farmacia. FORO ha hecho una Declaración Institucional donde, entre otros aspectos de la Atención Farmacéutica, se adquiere un compromiso en: “favorecer la aplicación sistemática y universal de la Atención Farmacéutica, desarrollarla para que el paciente obtenga el máximo beneficio de los medicamentos y para limitar los riesgos que conllevan, utilizando procedimientos normalizados y empleando la evidencia científica disponible como base para la aplicación de la práctica de esta Atención Farmacéutica”. En el nº 315 de la revista “Farmacéuticos”, de Octubre de 2006, FORO inició la publicación de una serie de artículos de carácter informativo y divulgativo, donde se reflejaron los acuerdos alcanzados por el grupo de expertos de FORO, en referencia a la definición e implicaciones de los PRM y el concepto de Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM), con la finalidad de facilitar la implementación masiva de la práctica asistencial en el colectivo farmacéutico, a través de una homogeneización de criterios largamente demandada. FORO define “PRM”, como “aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM)”. Los PRM son elementos de proceso (entendiendo como tal todo lo que acontece antes del resultado), que suponen para el usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir RNM. Por tanto, en este momento, los PRM dejan de ser conceptualmente equivalentes a los RNM, quedando perfectamente diferenciados. Respecto a la definición de los “RNM” que da FORO, son “los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos”. También se define como “sospecha de RNM”: “la situación en la cual el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, a los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM”. El citado artículo de FORO asume la definición dada por Donabedian de “Resultado en salud” como “el cambio en el estado actual y futuro de la salud del paciente, que puede ser atribuido al antecedente de la atención médica”. En la misma publicación, FORO propone un listado de PRM, no exhaustivo ni excluyente y se puntualiza que para el análisis de los PRM, cualquiera que sea la clasificación o el listado que se utilice, se debe recordar que estos problemas se relacionarán con la necesidad, la efectividad y la seguridad del medicamento. TABLA 1. Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). FORO. 2007. Nueva definición de “PRM”: son “aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM)” 18 ATENCIÓN FARMACÉUTICA El “Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM)” asume la entidad de los PRM, entendidos como causas de RNM y acepta las definiciones de FORO para los conceptos de “PRM”, “RNM” y “sospecha de RNM”. Además, admite que las causas de RNM pueden ser múltiples, aceptando por tanto la existencia de un listado de PRM que no será exhaustivo ni excluyente (ver Tabla 1) y que por tanto podrá ser modificado con su utilización en la práctica clínica. El Tercer Consenso de Granada también propone una clasificación para los RNM en función de los requisitos que todo medicamento debe tener para ser utilizado: que sea necesario, efectivo y seguro (ver Tabla 2), en la que se abandona la expresión numérica para los distintos RNM, recomendando su referencia con una breve definición. Por último, el Tercer Consenso de Granada, considera necesario realizar una adaptación de la definición de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) del Documento de Consenso en Atención Farmacéutica del 2001, que la adapte al acuerdo alcanzado por FORO sobre los conceptos de PRM y RNM. Por tal motivo, se define “Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT)” como “la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”. TABLA 2. Clasificación de Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM). Tercer Consenso de Granada. 2007. Como conclusión, podemos reseñar que, el hecho de que se hayan producido cambios en algunos conceptos relacionados con la Atención Farmacéutica, nos obliga a realizar un esfuerzo para estar actualizados pero, en mi opinión, este pequeño esfuerzo está ampliamente justificado por la mala utilización que en ocasiones se ha realizado del concepto de PRM, por la necesidad de realizar una homogeneización de criterios y para facilitar la implantación masiva de la Atención Farmacéutica en todas las oficinas de farmacia de España. Y no olvidemos que: “el saber no ocupa lugar” a + Nueva definición de “RNM”: son “los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos” El Tercer Consenso de Granada acepta la existencia de un listado de PRM que no será exhaustivo ni excluyente y propone una clasificación para los RNM en función de los requisitos que todo medicamento debe tener para ser utilizado: que sea necesario, efectivo y seguro. ATENCIÓN 19 FARMACÉUTICA El farmacéutico frente a la objeción de conciencia La píldora del día después (pdd) fue incluida desde su comercialización en las llamadas "existencias mínimas" de obligada tenencia y dispensación en las oficinas de farmacia de Andalucía según Orden de 1 de Junio de 2001 por la que se actualizaba el contenido del Anexo del Decreto 104/2001 de 30 de Abril De esta forma, se pretende obligar a todas las farmacias a su dispensación acogiéndose al concepto de "medicamento" tal como aparece en nuestra actual legislación. En efecto, a partir de 1957, año en que la FDA aprobó la píldora como anticonceptivo, cambió el concepto de medicamento. Muchos países, entre ellos España, modificaron dicho concepto clásico, añadiendo la expresión ambigua de "modificar una función" y definiéndolo ahora como "toda sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones destinadas a su utilización en las personas o en los animales que se presente dotada de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias o para afectar a funciones corporales o al estado mental" (Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del Medicamento). La misma Ley del Medicamento se ocupa del suministro y dispensación de medicamentos, prescribiendo en su art. 3 que: "Los laboratorios, importadores, mayoristas, oficinas de farmacia de hospitales, centros de salud y demás estructuras de atención a la salud están obligados a suministrar o a dispensar los medicamentos que se les soliciten en las condiciones legal o reglamentariamente establecidas". Esta obligación para el suministro y la dispensación se refleja en el capítulo de infracciones y sanciones. Así, según el art. 108.2.b15, será considerada como infracción grave: "la negativa a dispensar medicamentos sin causa justificada y la dispensación sin receta de medicamentos sometidos a esta modalidad de prescripción", pudiendo llegar a infracción muy grave esta conducta reiterada durante los últimos cinco años (art. 102.2.c5). Para algunos autores, de la redacción de la infracción puede deducirse que el farmacéutico puede negarse a dispensar un medicamento cuando tenga una "causa justificada", como es la objeción de conciencia reconocida como hemos visto en nuestra Constitución. ¿Cabe la objeción de conciencia? Oficialmente se ha expresado que no cabe objeción de conciencia para dispensar y tener en las farmacias la píldora del día siguiente, reservando, al parecer, la objeción b + Eduardo García Peregrín. Catedrático de la Universidad de Granada, miembro de la Academia de Ciencias y de la Cátedra Andaluza de Bioética. Oficialmente se ha expresado que no cabe objeción de conciencia para dispensar y tener en las farmacias la píldora del día siguiente, reservando, al parecer, la objeción para el médico prescriptor y anulando la de otro profesional del medicamento como es el farmacéutico BIOÉTICA 21 La sentencia del TSJA no respalda la impugnación de la norma, pero el farmacéutico tendrá derecho a alegar objeción de conciencia para dispensarla, creando así una situación un poco ambigua: estará obligado a tenerla en el almacén hasta su caducidad y a reponerla después, aunque nunca la dispense para el médico prescriptor y anulando la de otro profesional del medicamento como es el farmacéutico. ¿Por qué esta diferencia? Lo lógico es aceptar que el derecho a la objeción de conciencia sanitaria abarque a toda persona que, dentro del ámbito sanitario por sus funciones, deba realizar una acción directa o indirecta en un proceso que puede ser abortivo y que choque con los imperativos de su conciencia. Lo importante es el tipo de actividad que se desarrolla y el tipo de intervención que se requiere en el proceso abortivo, no la relación laboral con las instituciones sanitarias ni la categoría o condición sanitaria de la persona implicada. Existe una sentencia anterior al año 2000 destacando el hecho de que cualquier acción encaminada directa o indirectamente al aborto puede entrar en el campo de la objeción de conciencia de cualquier profesional sanitario: "La satisfacción del derecho fundamental, por lo tanto, comporta que no cabe exigir del profesional sanitario que por razones de conciencia objeta al aborto, que en el proceso de interrupción del embarazo tenga la intervención que corresponde a su esfera de competencias propia; intervención que, por hipótesis, se endereza casualmente a conseguir, sea con actos de eficacia directa, sea de colaboración finalista, según el cometido asignado a cada cual, el resultado que la conciencia del objetor rechaza, cual es la expulsión del feto sin vida" (Sentencia del TSJ de Baleares, de 13 de Febrero de 1998). Utilizando los mismos términos que la sentencia, la dispensación de la pdd se "endereza casualmente" como "colaboración finalista" a evitar la gestación. Aunque su finalidad no sea siempre la de provocar el aborto, éste se contempla como uno de sus posibles efectos para evitar las consecuencias no deseadas de una relación sexual en la que previamente no hubo una contracepción adecuada. Por ello, el farmacéutico aparece claramente como titular del derecho a la objeción. Del mismo modo, conviene recordar que el farmacéutico puede inhibirse de toda investigación, promoción o dispensación de aquellos preparados que no estén dirigidos a prevenir o curar enfermedades, cuando su participación en dichos actos pueda entrar en conflicto con su conciencia. En el caso concreto que nos ocupa, se trata de preparados antiimplantatorios, por lo que no hay duda de que el fin perseguido es la expulsión del embrión antes de su implantación y, por lo tanto, la eliminación de un nuevo ser humano. Diversidad de modelos Distintas asociaciones internacionales han propuesto diferentes modelos para asegurar la objeción de conciencia de los farmacéuticos. En el caso de España, existía desde 1991 un Código Deontológico Farmacéutico preparado por la Real Academia de b + Farmacia, en cuyo art. 52 podemos leer: "El farmacéutico podrá negarse, en conciencia, a dispensar cualquier tipo de fármaco o utensilios, si tiene indicios racionales de que serán utilizados para atentar contra la salud de alguna persona o la propia vida humana". El 14 de Diciembre de 2001, la Asamblea General de Colegios Farmacéuticos aprobó el llamado "Código de Ética Farmacéutica y Deontología de la Profesión Farmacéutica", semejante al existente en otras profesiones sanitarias como la Medicina, la Enfermería o la Veterinaria. Dicho código reconoce el derecho a la objeción de conciencia de sus profesionales, con el consiguiente compromiso de las organizaciones colegiales de respaldar las objeciones éticas y morales de sus colegiados: "La responsabilidad y la libertad personal del farmacéutico le faculta para ejercer su derecho a la objeción de conciencia respetando la libertad y el derecho a la vida y a la salud del paciente"... "La Corporación Farmacéutica ha de esforzarse en conseguir que las normas éticas de este Colegio sean respetadas y protegidas por la Ley, defendiendo a sus colegiados que se vean perjudicados, por causa del cumplimiento de sus principios éticos"... "El farmacéutico podrá comunicar al Colegio de Farmacéuticos su condición de objetor de conciencia a los efectos que considere procedentes. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria" (Código de Ética Farmacéutica, art. 28, 31 y 33). Precedentes De hecho, la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo ya se había BIOÉTICA 23 El farmacéutico tiene una responsabilidad legal sobre los medicamentos; de ahí que no pueda actuar de forma puramente pasiva como un mero distribuidor de algo que tiene en su oficina de farmacia, porque cualquier acto profesional tiene un valor ético por ser un acto humano pronunciado en términos semejantes en una Sentencia emitida el 23 de Abril de 2005 como consecuencia del recurso presentado por el mismo farmacéutico andaluz contra la sentencia nº 628 de 30 de Julio de 2002 del TSJA. En esta sentencia del TS, aunque se desestima el recurso presentado por dicho farmacéutico por no ser titular ni de oficina de farmacia ni de almacén farmacéutico de distribución en el momento de presentarlo y, por lo tanto, por considerar que no es sujeto destinatario de la normativa reglamentaria, se admite por primera vez en nuestro país la posibilidad de que los farmacéuticos puedan objetar en conciencia ante una dispensación que vaya en contra de sus principios. La importancia de dicha sentencia estriba en reconocer con carácter general la reserva de una acción en garantía de este derecho no sólo a los médicos, como hasta entonces se venía planteando, sino también para aquellos profesionales sanitarios con competencias en materia de dispensación de medicamentos, es decir, para los farmacéuticos. En efecto, en el Fundamento de Derecho nº 5 de dicha sentencia podemos leer taxativamente lo siguiente: "También, en el caso de la objeción de conciencia, su contenido constitucional forma parte de la libertad ideológica reconocida en el artículo 16.1 de la CE (STC nº 53/85), en estrecha relación con la dignidad de la persona humana, el libre desarrollo de la personalidad (art. 10 de la CE) y el derecho a la integridad física y moral (art. 15 de la CE), lo que no excluye la reserva de una acción en garantía de este derecho para aquellos profesionales sanitarios con competencia en materia de prescripción y dispensación de medicamentos, circunstancia no concurrente en este caso" (STS, de 23 de Abril de 2005, FD nº 5). Un derecho reconocido Quedaba, por tanto, reconocido el derecho a la objeción de conciencia por parte de los profesionales de la Farmacia que, tras la comercialización de productos con posibles efectos abortivos, ya no se presenta como un derecho ajeno al ejercicio de la actividad profesional. El recurrente perdió el reconocimiento individual de su derecho, pero lo ganó para su profesión, al quedar despejada una incógnita que tanta inseguridad venía produciendo en el colectivo farmacéutico. De esta forma, se entiende que se deja abierta la puerta para posteriores recursos por parte de farmacéuticos dispensadores que se sientan afectados. La reciente sentencia del TSJA viene a corroborar todo lo anterior pues, aunque desestima de nuevo el recurso presentado en su día, sí reconoce el derecho a la libertad de conciencia en este caso, en términos muy semejantes a los expresados por el TS: "No se puede invocar, como motivo de ilegalidad, la objeción de conciencia, que forma parte del contenido del Derecho Fundamental a la libertad ideológica y religiosa, reconocido en el artículo 16.1 de la Constitución. Sin embargo, entendida la objeción de conciencia como la negativa de un individuo a cumplir lo mandado por una concreta norma del ordenamiento jurídico, por entender que su cumplimiento es incompatible con el respeto debido a un determinado valor moral percibido por la propia conciencia, podría considerarse como un modelo de excepción oponible por el individuo a someterse por cuestiones éticas a una conducta que, en principio, le es jurídicamente exigible… Dicha objeción de conciencia puede ser enarbolada cuando, en virtud de la no aplicación de dicha norma, pueden derivarse perjuicios o sanciones por su incumplimiento. Pero sólo produciría efectos excepcionales y puntuales, personales e individuales en aquellos que la esgriman frente al incumplimiento de la obligación, 24 BIOÉTICA como autoriza el artículo 28 del Código de Ética Farmacéutica… y el artículo 33 del mismo Código…". En resumen, la sentencia del TSJA continúa obligando a las farmacias a disponer de este medicamento, como ordena de norma de la Junta sobre existencias mínimas. La sentencia no respalda la impugnación de la norma, pero el farmacéutico tendrá derecho a alegar objeción de conciencia para dispensarla, creando así una situación un poco ambigua: estará obligado a tenerla en el almacén hasta su caducidad y a reponerla después, aunque nunca la dispense. Consideraciones finales Los detractores del derecho del farmacéutico a la objeción de conciencia esgrimen otros argumentos adicionales a los ya rebatidos. Así, se ha dicho que por el hecho de que la pdd pueda dispensarse con receta oficial nadie está obligado a usarla. Las personas que consideren que va en contra de su moral son libres de abstenerse de usarla, por lo que no parece lícito imponer su restricción a quienes no tienen el mismo criterio. Sin embargo, lo mismo puede decirse en sentido contrario: para los defensores del valor de la vida antes de la anidación, su utilización es un aborto y así pueden y deben expresarlo. No se puede llamar integrismo a la expresión clara y patente de unas convicciones. Lo importante es dar argumentos para el criterio que se defiende. Por otra parte, se argumenta que los farmacéuticos están para proporcionar un servicio público y no pueden dejar de hacerlo por motivos de conciencia, ya que nadie les obliga a ejercer como tales profesionales. Frente a este argumento, habría que recordar una vez más que lo más propio de la profesión farmacéutica es la dispensación de sustancias dirigidas a la curación o mejora de un mal, lo que no ocurre cuando se dispensa una sustancia como la pdd que, eventualmente, provoca la eliminación de embriones humanos antes de su implantación en el útero materno. El farmacéutico tiene una responsabilidad legal sobre los medicamentos; de ahí que no pueda actuar de forma puramente pasiva como un mero distribuidor de algo que tiene en su oficina de farmacia, porque cualquier acto profesional tiene un valor ético por ser un acto humano. No basta hacer el bien dispensando un medicamento (acto de servicio a la sociedad), sino debe evitar que sus acciones buenas puedan ser motivo u ocasión para que otros obren mal, en perjuicio de su salud o la de otros. Es lo que clásicamente se conoce como la obligación moral de cooperar al bien y evitar la cooperación al mal mediante una acción que, en principio, es buena. b + BIOÉTICA 25 Enfermedades víricas en conejos La mixomatosis apareció por primera vez de forma incontrolada en Europa en el año 1952 Actualmente tiene carácter enzoótico con brotes graves. Con respecto a su etiología, está producida por un virus de la familia poxviridae, ADN, termolábil pero resistente a las acciones químicas. Es característico su gran especificidad por un hospedador concreto que es el conejo domestico y silvestre. Las liebres son poco receptivas. Transmisión Ésta es llevada a cabo por mosquitos picadores (aedes, anopheles, culex) en mayor medida y, en menor medida, por pulgas, garrapatas y piojos. El hombre y mamíferos depredadores también pueden ser vectores de la enfermedad. La época más propicia es entre julio y septiembre. Los mosquitos pueden transmitir el virus hasta 36 días después de haber picado por vez primera a un animal infectado. La transmisión de la mixomatosis es llevada a cabo por mosquitos picadores (aedes, anopheles, culex) en mayor medida y, en menor medida, por pulgas, garrapatas y piojos 26 VETERINARIA Patogenia y signos clínicos Después de la primera multiplicación en el punto de penetración existe difusión vía linfogena a los ganglios linfáticos regionales. A los 3-4 días se produce la viremia. Es importante el efecto lesivo y proliferativo que el virus ejerce sobre las células del tejido conectivo de la cara. Los síntomas aparecen después de un período de incubación de 4-10 días con tumefacciones mesenquimatosas en cabeza y cara, así como nódulos inflamatorios en área anogenital y piel. Aparece blefaritis con descarga lechosa desde los ojos inflamados. Se acompaña, asimismo, de fiebre de hasta 41 ºC, dificultad respiratoria y anorexia. Los animales caquécticos mueren por debilitamiento a los 10 días. La curación se produce en casos raros. La morbilidad y mortalidad es superior al 90% de los casos al principio de una epizootía. Diagnóstico El cuadro clínico y anatomía patológica pueden confirmar la enfermedad pero esta debe diferenciarse de la "fibromatosis del conejo" de más rara presentación. La serología es otro método diagnóstico válido obteniéndose resultados positivos incluso tras 18 meses superada la infección. Tratamiento Aunque se han apuntado algunos tratamientos antibióticos no hay ninguno efectivo. Enfermedad vírica hemorrágica Esta enfermedad llegó a Europa en 1988 a consecuencia de una partida de carne contaminada procedente de China. También es llamada hepatitis viral hemorrágica o peste china. Actualmente todos los países productores están contaminados. Etiología Se trata de un virus calicivirus sin envolura, 20-30 nm de diámetro, muy estable en el medio ambiente y resistente en la putrefacción como a la congelación y el frío. Se inactiva con formol. Transmisión Ésta se produce fundamentalmente por el contacto con orina y heces, aunque otras formas a considerar son por contacto con pelo y carne o a través de vectores tales como otros animales, vehículos o el propio hombre. El contacto directo entre individuos es por supuesto otra forma clásica de transmisión. El virus tiene avidez por la mucosa oral, conjuntival y respiratoria. Es altamente contagiosa. Sintomatología y lesiones Esta enfermedad tiene una morbilidad del 100% y una mortalidad del 90% cuando entra en una granja. Los síntomas se manifiestan a las 48 horas del contagio y cursan de dos formas: - Forma sobreaguda, donde los conejos dan unos cuantos saltos en la jaula y se mueren. - Forma aguda, donde aparece fiebre (41,5 ºC), decaimiento, temblores musculares, eliminación de sangre espumosa por la nariz con disnea, chillidos y muerte a los pocos días. Afecta, en su gran mayoría, a individuos mayores de dos meses. Los pocos conejos que se recuperan quedan como portadores del virus al menos 4 semanas. Las lesiones cursan con congestión y hemorragias generalizadas en vías respiratorias, hígado y bazo. v + La enfermedad vírica hemorrágica llegó a Europa en 1988 a consecuencia de una partida de carne contaminada procedente de China. También es llamada hepatitis viral hemorrágica o peste china Diagnóstico Es fácil gracias a la sintomatología muy típica con una mortalidad tan elevada que solo afecta a individuos mayores de 2 meses. La necropsia confirma el diagnóstico. Con respecto al tratamiento, no existe alguno para esta enfermedad. Profilaxis de ambas enfermedades Basado fundamentalmente en una estricta pauta vacunal que resulta fundamental. Para la mixomatosis vacunamos (vacuna viva atenuada) los gazapos al destete con un mes de vida y los reproductores anualmente. En la enfermedad vírica hemorrágica (vacuna inactivada), los gazapos se vacunan en la totalidad a los 15 días de vacunar de mixomatosis en el caso de haber sufrido con anterioridad la enfermedad en la granja, pero en el caso de no haber tenido problemas solo se vacunan a los 2,5 meses los gazapos que se dejan para reproductores. Estos también se vacunan anualmente. Es necesario acompañar de otras medidas específicas como son: retirada de cadáveres y sacrificio sanitario de enfermos, eliminación de alimentos, heno y heces de los mismos, desinfección de materiales y accesorios, vacío sanitario de 3 semanas, período de cuarentena para conejos y control de acceso a la granja. Asimismo, se pueden emplear desinfectantes como la formalina, el hipoclorito sódico etc. VETERINARIA 27 Análisis de la regulación de la fabricación e importación de medicamentos en investigación de uso humano (II) Teresa Gassó Bris Licenciada en Derecho Jefe de Servicio Administrativo Hospital Universitario Virgen de las Nieves Objetivos El objeto de la inspección podrá ser, entre otros: - Centro de investigación. - Lugar de fabricación del medicamento en investigación. -Cualquier laboratorio de análisis utilizado en el ensayo clínico. - Instalaciones del promotor y/o de las organizaciones o empresas de investigación implicadas por contrato en la realización del ensayo. - Comité Ético de Investigación Clínica. 28 APUNTES LEGALES La Orden 256/2007, de 5 de febrero, establece los principios y las directrices detalladas de buena práctica clínica y los requisitos para autorizar la fabricación o importación de medicamentos en investigación de uso humano. Dicha ley, dispone que la documentación relativa al ensayo clínico constituye el archivo maestro del mismo y constará de los documentos esenciales que permitan la evaluación de la realización de un ensayo clínico y de la calidad de los datos obtenidos. Estos documentos deberán demostrar el cumplimiento por parte del investigador y el promotor de los principios y directrices de buena práctica clínica y de todos los requisitos aplicables y, en particular, del anexo II sobre normas y protocolos analíticos, farmacotoxicológicos y clínicos, relativos a la realización de pruebas de medicamentos del Real Decreto 767/1993, de 21 de mayo, por el que se regula la evaluación, autorización, registro y condiciones de dispensación de especialidades farmacéuticas y otros medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. Los documentos esenciales deberán archivarse de forma que se puedan poner fácilmente a disposición de las autoridades competentes, en caso de que los soliciten. Sin embargo, la historia clínica del sujeto del ensayo deberá ser custodiada con arreglo a lo dispuesto en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, y conforme al período máximo permitido por el hospital, la institución o la consulta privada en la que se realice el ensayo. Titulación, formación y experiencia En cuanto a la titulación, formación y experiencia de los inspectores de buena práctica clínica, la Orden 256/2007, de 5 de febrero dispone que los inspectores deberán tener la debida cualificación y formación universitaria en medicina, farmacia, farmacología, toxicología u otras disciplinas pertinentes, correspondiendo a las Administraciones Sanitarias garantizar la formación de los citados inspectores en las siguientes materias: - Los principios y procedimientos referentes al desarrollo de medicamentos y de la investigación clínica. - La legislación europea y nacional aplicable a ensayos clínicos. - Las directrices aplicables a la realización de ensayos clínicos y a la concesión de autorizaciones de comercialización. - Los procedimientos y sistemas de registro de datos clínicos, así como sobre la organización y regulación del sistema de asistencia sanitaria de su competencia y, cuando proceda, de terceros países. Las Administraciones Sanitarias deberán designar los inspectores, y garantizarán que éstos tengan experiencia previa suficiente para llevar a cabo su labor. A tal efecto, mantendrán un registro actualizado que incluya la titulación, formación y experiencia del inspector en temas de buena práctica clínica. Implantación de procedimientos La referida Orden 256/2007, armoniza la realización de inspecciones por parte de las distintas Administraciones Sanitarias, unificando las actuaciones mediante la implantación de procedimientos normalizados de trabajo, que se aprobarán en el seno del órgano competente de coordinación técnica de inspecciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; éstos PNTs se actualizarán periódicamente de acuerdo con el avance científico y técnico y se harán públicos. La actividad de inspección de buena práctica clínica tendrá carácter confidencial, se deberán cumplir los requisitos en cuanto a la protección de los datos, establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Por consiguiente, los inspectores de buena práctica clínica deberán firmar un a + Los inspectores de buena práctica clínica deberán firmar un documento de confidencialidad antes de iniciar las actividades como inspector APUNTES LEGALES 29 documento de confidencialidad antes de iniciar las actividades como inspector. Sin perjuicio de las incompatibilidades establecidas para los inspectores en el ejercicio de sus actividades, la actividad inspectora será incompatible con cualquier tipo de intereses económicos directos derivados de la investigación clínica, así como de la fabricación, elaboración, distribución y comercialización de los medicamentos. En este sentido, la Orden dispone que los inspectores firmarán una declaración de intereses, para comunicar cualquier vínculo económico o de otro tipo con las partes que serán objeto de inspección. Esta declaración se tendrá en cuenta a la hora de designar a los inspectores para una inspección determinada. Igualmente, la Orden 256/2007, de 5 de febrero, contempla la posibilidad de designar equipos de inspectores y expertos con cualificaciones y experiencia adecuadas para cumplir de forma conjunta la cualificación necesaria para realizar la inspección. Las inspecciones de buena práctica clínica podrán realizarse antes, durante o después de la realización de los ensayos clínicos, y podrán iniciarse como parte de la verificación de las solicitudes de autorización de comercialización, como seguimiento de éstas o como consecuencia de una denuncia. Las inspecciones de buena práctica clínica podrán realizarse antes, durante o después de la realización de los ensayos clínicos, y podrán iniciarse como parte de la verificación de las solicitudes de autorización de comercialización, como seguimiento de éstas o como consecuencia de una denuncia 30 APUNTES LEGALES La buena práctica clínica Los objetivos principales de las inspecciones de buena práctica clínica son: a) Verificar que se han protegido los derechos, el bienestar y la seguridad de los sujetos que participan en los ensayos clínicos. b) Garantizar la validez de los datos procedentes de ensayos clínicos que se presentan como base para la autorización de comercialización de los medicamentos o como seguimiento de ésta. c) Garantizar la calidad de los ensayos clínicos que se realicen en centros sanitarios públicos y privados. La inspección de buena práctica clínica elaborará un informe de inspección que deberá enviarse al inspeccionado, poniéndola a disposición del promotor, y salvaguardando los aspectos confidenciales. Igualmente, previa solicitud motivada, se podrá poner a disposición de: a) El Comité Ético de Investigación Clínica. b) La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas. c) Las autoridades sanitarias de la Unión Europea. d) La Agencia Europea de Medicamentos. Desviaciones muy graves En el supuesto de que las desviaciones encontradas durante la inspección fueran calificadas de muy graves, de acuerdo con el artículo 101 de la Ley 29/2006, de 26 de julio de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, se enviará el informe al Comité Ético de Investigación Clínica, así como a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o a la Comunidad Autónoma correspondiente, según quien haya realizado la inspección. Amplia geografía En todo el territorio español, podrán realizar inspecciones de buena práctica clínica, los La Orden 256/2007 indica que en materia de inspección de buena práctica clínica es competencia de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en los siguientes casos: a) Para verificar los resultados de los ensayos clínicos presentados en las solicitudes de autorización de medicamentos mediante los procedimientos de reconocimiento mutuo, descentralizado y nacional. b) Para verificar los resultados de los ensayos clínicos presentados en las solicitudes de autorización de un medicamento mediante el procedimiento centralizado y coordinadas por la Agencia Europea de Medicamentos, dentro del ámbito de aplicación del Reglamento (CE) n.º 726/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 31 de marzo de 2004, por el que se establecen procedimientos comunitarios para la autorización y el control de los medicamentos de uso humano y veterianario y por el que se crea la Agencia Europea de Medicamentos. a + c) Cuando se trate de inspecciones a realizar en el territorio de las comunidades autónomas que no hubieran recibido los correspondientes traspasos de la competencia de ejecución de la legislación de productos farmacéuticos. d) Cuando se trate de ensayos clínicos que carezcan de la debida autorización por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. inspectores españoles acreditados, previa conformidad por la autoridad competente de la inspección del centro a inspeccionar. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y las Comunidades Autónomas con competencia en materia de inspección de buena práctica clínica podrán solicitar la colaboración y/o participación de inspectores no adscritos a su ámbito de competencia cuando lo estimen necesario. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios elaborará los procedimientos pertinentes para las siguientes actividades: - Solicitar inspecciones o ayuda de otros Estados miembros de la Unión Europea y cooperar en las inspecciones realizadas en centros de otro país de la Unión Europea. - Realizar inspecciones en terceros países. Últimas consideraciones Concluye La Orden 256/2007 disponiendo que las Administraciones Sanitarias competentes en materia de inspección de buena práctica clínica proporcionarán los recursos personales y materiales suficientes para garantizar la comprobación efectiva del cumplimiento de las normas de buena práctica clínica; para ello, ordena a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios la creación de una base de datos con las inspecciones nacionales y, en su caso, internacionales, en la que se incluirá la situación de cumplimiento de buena práctica clínica, así como su seguimiento. Queda esbozada, como base de referencia, la legislación básica, actualizada al presente año 2007, reguladora de la buena práctica clínica de la fabricación de medicamentos de uso humano. Aspecto éste de gran trascendencia y posibilidad de riesgos para la salud individual y la Sanidad Pública, ciertamente olvidado por legisladores anteriores. La Orden 256/2007 ordena a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios la creación de una base de datos con las inspecciones nacionales y, en su caso, internacionales, en la que se incluirá la situación de cumplimiento de buena práctica clínica, así como su seguimiento APUNTES LEGALES 31 Selección de analgésicos en base a la evidencia científica J. A. Morales-Molina y L. Martínez Rodríguez. Unidad de Farmacia. Distrito Sanitario Poniente de Almería (El Ejido) Los AINEs son muy eficaces en el dolor agudo postoperatorio, el paracetamol tiene una eficacia intermedia, y los opioides débiles son poco eficaces si no se asocian con paracetamol. Este último fármaco posee menos efectos secundarios a nivel digestivo 32 COLABORACIONES El término "analgésico" se emplea para cualquier sustancia o mecanismo que reduce el dolor; generalmente, se refiere a un conjunto de fármacos, de familias químicas distintas, que calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos. Toda aproximación al complicado tema del tratamiento farmacológico de los síndromes de dolor agudo o crónico, debe tener en cuenta la relativa importancia de cada uno de los factores que lo integran: la percepción del dolor, el miedo, el estrés, la depresión, el medio social en que se desenvuelve el paciente, el sueño nocturno, etc., antes de intentar construir un plan farmacológico. Datos recientes obtenidos en España indican que un 60% de los enfermos terminales tienen un dolor crónico incapacitante; un 42% de los enfermos no terminales sufren un dolor crónico significativo y un 38% de los enfermos que mueren en casa y un 15% de los que mueren en hospitales experimentan un dolor severo que necesita ser tratado. La definición del dolor es enormemente compleja. Probablemente la mejor definición es la realizada por la Internacional Association for Study of Pain (IASP) que lo define como "una experiencia emocional desagradable, asociada o no a una lesión tisular, o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión". Es muy importante diferenciar entre dolor agudo y crónico, ya que este último es resultado de mecanismos fisiopatológicos diferentes: - El dolor agudo es un mecanismo de alarma, a través del cual nuestro organismo evita un daño mayor y facilita la reparación de la lesión tisular. La principal característica es la temporalidad de la injuria que lo ocasionó. - El dolor crónico es aquel dolor que persiste al menos un mes más que la lesión causal y que permanece una vez que dicha lesión ha desaparecido. El dolor crónico está considerado como un síndrome, o un conjunto de manifestaciones psíquicas, conductuales y sociales que tienden a considerar el dolor persistente como una enfermedad en sí misma. Carece de propiedades fisiológicas reparadoras, sin función biológica alguna, perpetuándose en ocasiones en ausencia de lesión y constituyendo con frecuencia la única manifestación de la enfermedad. Por otra parte, la intensidad del dolor se determina a través de las escalas de intensidad dirigidas al paciente: escala analógica visual (EVA), escala numérica y escala descriptiva. Principios generales de uso El 80% de los procesos en los que se utilizan AINEs no precisan de tratamiento antiinflamatorio, siendo más eficaz la administración de un analgésico. En los procesos musculoesqueléticos se considera que el núcleo central del tratamiento debe ser no farma- cológico sea cual sea la gravedad. El tratamiento farmacológico debe ser complementario al no farmacológico y tan sólo ha demostrado eficacia en el alivio de la sintomatología. En estos casos, el tratamiento de elección sería paracetamol para todos los grupos de edad y síntomas leves-moderados al tratarse de un fármaco eficaz y seguro. c Dosis correctas Los analgésicos se deben administrar de forma regular y no "a demanda", a las dosis correctas, individualizándolas para cada paciente y a intervalos apropiados en relación a la duración de acción. - La vía oral se considera de elección. - La utilización simultánea de dos medicamentos del mismo escalón no reporta ningún beneficio y por tanto se debe evitar, a excepción de los tratamientos de rescate. - No se recomienda la combinación de fármacos del 2º y 3º escalón, ya que tienen el mismo mecanismo de acción y se potenciarían los efectos adversos. En este caso existe una excepción, que es el uso de un opioide potente para controlar el dolor, asociado a la codeína para el control de la tos seca resistente a otros tratamientos. - En todos los pacientes, además de la pauta fija para control del dolor basal, se deben prescribir dosis de rescate en una forma de liberación rápida. - Prevenir y tratar precozmente los efectos secundarios más frecuentes de los opioides pautando laxantes y/ o antieméticos. - Para iniciar un tratamiento o titular dosis se preferirá el uso de formas de liberación rápida y, una vez establecida la dosis óptima diaria, se podrá administrar la misma en forma de liberación sostenida. + Escalera analgésica de la OMS La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una pauta escalonada para el tratamiento del dolor (Fig.1). La intensidad del dolor es lo que determina el escalón para iniciar el tratamiento. La ausencia de control del dolor indicará la necesidad de pasar al siguiente escalón o asociar distintos analgésicos hasta conseguir el alivio del mismo. Primer escalón (Tabla 1) Está constituido por los AINEs, incluyendo paracetamol y metamizol. No producen resistencia ni adicción, pero poseen techo analgésico. El principal problema del uso crónico de los AINEs es la toxicidad gastrointestinal, que puede llegar a producir úlceras y hemorragias digestivas. Se recomienda profilaxis con omeprazol o misoprostol en pacientes de riesgo. La sede Internet sobre el dolor de Oxford "Oxford Pain Internet Site" ha realizado una clasificación de los analgésicos para el dolor agudo, a partir de los datos obtenidos de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con dolor moderado severo postoperatorio. Los ensayos están realizados con dosis única de analgésicos frente a placebo. En la Fig. 2 se representa la eficacia de algunas pautas analgésicas utilizadas habitualmente en nuestro medio y en las que los ensayos clínicos incluyen al menos 250 pacientes (NNT: número de pacientes que necesitan recibir un medicamento para que uno consiga al menos un 50 % de alivio del dolor comparado con placebo durante 4-6 horas de tratamiento). 3º ESCALÓN Dolor intenso 2º ESCALÓN Dolor moderado 1º ESCALÓN Dolor leve Opioide potente Opioide débil +- No opioide +- Adyuvante No opioide +- No opioide +Adyuvante +- Adyuvante Figura 1. Escalera analgésica de la OMS COLABORACIONES 33 Diclofenaco 100 mg Diclofenaco 50 mg Naproxeno 440 mg Ibuprofeno 400 mg Aspirina 1200 mg Ketorolaco 10 mg (oral) Piroxicam 20 mg Morfina 10 mg (IM) Paracetamol 1 g Paracetamol 600/650 + Codeína 60 Aspirina 600/650 Paracetamol 600/650 Tramadol 100 mg Tramadol 50 mg Codeína 60 mg 0 2 4 6 8 10 NNT 12 14 16 Fig.2. Clasificación de analgésicos según su eficacia en el dolor agudo Eficiencia Los analgésicos más eficaces tienen un NNT bajo, sobre 2. Esto significa que por cada dos pacientes que reciben el medicamento un paciente conseguirá al menos un 50% de alivio gracias al tratamiento (el otro paciente puede o no obtener alivio o no llegar al 50%). De la Fig.2 se deduce que los AINEs son muy eficaces en el dolor agudo postoperatorio, el paracetamol tiene una eficacia intermedia y los opioides débiles son poco eficaces si no se asocian con paracetamol. Este último fármaco posee menos efectos secundarios a nivel digestivo. Las revisiones sistemáticas proporcionan evidencias de que el paracetamol, a dosis de 2 o más gramos al día, es claramente superior a placebo en la mejoría del dolor, con similares tasas de seguridad (Recomendación grado I). El paracetamol parece similar a los AINEs en el tratamiento de la artrosis con dolor leve y menos eficaz en dolor moderado a severo. Cuando se administra asociado a un AINE es más seguro utilizar dosis de paracetamol no superiores a 2 g/ día. En la siguiente tabla aparecen las dosis máximas diarias recomendadas de analgésicos del primer escalón. El paracetamol parece similar a los AINEs en el tratamiento de la artrosis con dolor leve y menos eficaz en dolor moderado a severo 34 COLABORACIONES Tabla 1.Dosis máximas diarias recomendadas de analgésicos del primer escalón El metamizol es una pirazolona cuyo uso está muy extendido en nuestro medio. El uso de metamizol sólo está justificado en el dolor agudo cuando no hay otras alternativas adecuadas y siempre respetando las indicaciones y las dosis recomendadas en la ficha técnica. Es muy efectivo en dolores viscerales por su actividad espasmolítica. La agranulocitosis secundaria al uso de metamizol está claramente establecida a través de estudios epidemiológicos y de farmacovigilancia, aunque los datos sobre su incidencia no están del todo claros. Teniendo en cuenta las indicaciones de metamizol y las alternativas existentes, no parece razonable el uso masivo actual de este fármaco. De entre los AINEs, el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno y el diclofenaco son de elección como primer escalón de tratamiento del dolor asociado a la metástasis ósea. Segundo escalón (Tabla 3) Dentro de los opioides débiles se encuentran la codeína, dihidrocodeína y tramadol. Son fármacos que presentan techo analgésico. Están indicados en dolor moderado que no cede con AINEs, asociándolos a éstos y a coadyuvantes si es necesario. El perfil de efectos adversos de estos fármacos es menor que el del resto de opioides. En caso de dolor crónico severo no controlado con paracetamol, la asociación paracetamol + codeína se considera de elección. La dosis mínima eficaz de codeína son 30 mg La asociación 1 g paracetamol + 60 mg de codeína tiene una eficacia analgésica comparable a la de 100 mg de tramadol. c + Tabla 3. Dosis recomendadas de analgésicos del segundo escalón Tercer escalón (Tabla 4) Morfina La morfina es el fármaco de referencia del tercer escalón y presenta la ventaja de no tener techo analgésico. Su efecto máximo se produce a la hora y su duración de acción es de 4 horas. Con respecto a la morfina oral, en el paciente que ha seguido la estrategia del 1º y 2º escalón a dosis máximas, iniciará el tratamiento con morfina a dosis de 10 mg/4 h (60 mg/día) o bien 30 mg/12 h con formulación de liberación sostenida, pautando dosis de rescate de 10 mg, tantas como necesite. El paciente se volverá a valorar en 24-48 horas. Las formas de liberación sostenida no pueden masticarse ni triturarse, las cápsulas se pueden abrir y administrar su contenido sin machacar. Cuando se inicia un tratamiento con morfina en un paciente que estaba tomando otro opioide potente se calculará la dosis equivalente de morfina en 24 horas (Tabla 4). Los efectos secundarios son conocidos, predecibles y controlables y, tratándolos, rara vez impiden su utilización. Se suele desarrollar tolerancia a ellos, excepto al estreñimiento, que es el efecto adverso más frecuente. Se recomienda la utilización profiláctica de laxantes de tipo osmótico (lactulosa, lactitol) y/ o purgantes (senósidos). Las náuseas y vómitos se presentan en dos de cada tres pacientes, pero suelen des- El uso de metamizol sólo está justificado en el dolor agudo cuando no hay otras alternativas adecuadas y siempre respetando las indicaciones y las dosis recomendadas en la ficha técnica COLABORACIONES 35 Tabla 4. Equivalencia analgésica entre opiáceos El metamizol es muy efectivo en dolores viscerales por su actividad espasmolítica aparecer a los 3-4 días de iniciar el tratamiento. Para su alivio son útiles haloperidol (25 mg nocturnos) o metoclopramida (10-20 mg/8 h). La sedación suele ser frecuente al principio, desapareciendo normalmente al cabo de 3-5 días. Se suprimirán los fármacos que potencien el efecto sedante (benzodiazepinas). Metilfenidato puede ser útil en caso de elevada sedación. La sequedad de boca se alivia con una buena higiene bucal y evitando asociar fármacos con efectos anticolinérgicos y el prurito con antihistamínicos (hidroxicina 25 mg/noche). La depresión respiratoria es excepcional cuando se utiliza como analgésico, por vía oral y a la dosis correcta. En la administración crónica el riesgo es mínimo. La dependencia física sólo se produce cuando la administración de opioides se reduce brusca- MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIOS Antidepresivos -Amitriptilina Dosis inicial 10 -25 mg por las noches, con incrementos de 10-25 mg cada semana hasta 100 - 150 mg /día. -Útiles principalmente en dolor neuropático con componente disestésico. -Uso limitado por efectos anticolinérgicos. -Dosis y tiempo para obtener efecto analgésico menor que como antidepresivo. Anticonvulsivantes -Gabapentina -Útiles principalmente en dolor neuropátiComenzar 300 mg /noche, aumentar co lancinante. -Menos efectos secunda300 mg cada 3-4 días. Dosis media: 300-400/ 8h. Dosis max. 3600 mg/ día. rios con Gabapentina que con otros anticonvulsivantes (Carbamacepina). Corticoides -Dexametasona Dosis variable: 8- 40mg/ día durante 3- 5 días. Reducir hasta dosis mínima eficaz. -Indicados en compresión medular, aumento de la presión intracraneal, metástasis óseas, etc.-Otras acciones beneficiosas: mejora el apetito, antiemética, elevada sudoración por opioides, etc. Bifosfonatos -Pamidronato -Zoledronato -Clodronato 90 mg IV/ mes 4 mg IV / 4 semanas 800 mg/ 12h VO -Útiles en dolor por metástasis óseas principalmente con patrón osteolítico. Fenotiacinas -Clorpromazina 75- 150 mg/ día en tres tomas, comenzando con dosis bajas nocturnas. Baclofeno 10 mg por las noches. - Propiedades antieméticas, sedante nocturno, dolor por tenesmo rectal y somnolencia. Efectos secundarios anticolinérgicos, reacciones extrapiramidales. -Dolor asociado a espasmos musculares. TABLA 5. Analgésicos coadyuvantes 36 COLABORACIONES mente o cuando se administra un antagonista. En caso de tener que reducir la dosis se hará escalonadamente de un 15-20% al día. La tolerancia al efecto analgésico no reviste relevancia clínica y en caso de desarrollarse, se aumentará la dosis hasta conseguir una analgesia satisfactoria. Morfina subcutánea Cuando no es posible utilizar la vía oral, la vía de elección es la subcutánea. En estas situaciones, siempre debe mantenerse el opioide y se puede administrar en forma de bolos, a través de una palomilla subcutánea, o en infusión continua mediante infusores elastoméricos. La vía subcutánea es muy útil puesto que además de morfina, permite administrar otros fármacos para potenciar la analgesia o paliar otros síntomas (esteroides, midazolam, metoclopramida, haloperidol). Fentanilo El fentanilo es 80 veces más potente que la morfina. Como analgésico se encuentra comercializado en forma de parches transdérmicos y como analgésico de rescate para administración oral transmucosa (OTC). El fentanilo transdérmico (FTD) aporta otra vía no invasiva alternativa a la morfina oral. Frente a ésta tiene como ventajas una menor incidencia de efectos adversos y mayor comodidad de administración, un parche cada 3 días. Sin embargo, su inicio de acción es más lento, lo que obliga a cubrir las necesidades analgésicas durante la fase inicial (12-15 h). Su acción residual persiste hasta 17 horas después de retirar el parche, lo que es un inconveniente en caso de toxicidad. Metadona Fármaco de difícil manejo. Es muy útil en pacientes con dolor mixto con componente neuropático y en aquellos en los que hay que realizar rotación de opioides por aparición de efectos secundarios severos (estreñimiento importante, neurotoxicidad). Posee una vida media muy larga y alto riesgo de acumulación. Debe ser administrada por personal cualificado. Buprenorfina Existe en forma de parches transdérmicos, que se administran cada 3 días, y de comprimidos sublinguales para el tratamiento de rescate. Mayor incidencia de náuseas y vómitos. Tiene techo analgésico. Sólo es válida en dolor de intensidad moderada. Oxicodona Opioide dos veces más potente que la morfina, comercializado únicamente en forma de comprimidos de liberación controlada, que permite su administración cada 12 horas. Poca experiencia de uso en España. Parece que puede aportar algún beneficio con respecto a alguno de los efectos secundarios (disminuye la incidencia de alucinaciones, prurito y náuseas), pero tiene mayor incidencia de estreñimiento. Analgésicos coadyuvantes (Tabla 5) Se utilizan cuando la fisiopatología del dolor indica una baja respuesta a los opioides, para reducir sus efectos secundarios o en caso de síndromes dolorosos complejos. Así, por ejemplo, juegan un papel muy importante en el tratamiento del dolor neuropático y en el provocado por metástasis óseas. En, aproximadamente, el 5% de los pacientes no se consigue un adecuado control del dolor. En este grupo de pacientes está indicado otro tipo de terapia antiálgica, lo que se denomina el cuarto escalón, donde se incluyen ciertas técnicas de administración de opioides por otras vías (epidural e intratecal) y los bloqueos nerviosos. La aplicación de estas técnicas queda limitada a las Unidades del Dolor. c + Bibliografía: 1. National Prescribing Service. Analgesic options for pain relief. NPS NEWS 2006. En www. nps. org.au . 2. Rostom A et al. Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com 3. García Rodríguez LA, Hernández Díaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 2001; 12:570-6. 4. F. Puebla de Díaz. Tipos de Dolor y escala terapéutica de la OMS. Dolor iatrogénico. Oncología 2005; 28:139-43. 5. Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) en pacientes con cáncer (Revisión Cochrane traducida). En: http://www.cochrane.org/reviews/es/ab004311.ht ml 6. Morrison R. S., Meier D. E. Palliative Care. N Engl J Med 2004; 350:2582-2590. 7. HJ McQuay, D Carroll, RA Moore. Injected morphine in postoperative pain: a quantitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 17:164-74. 8. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford University Press, 1998. 9. Using evidence from different sources: an example using paracetamol 1000 mg plus codeine 60 mg Lesley A Smith, Andrew R Moore , Henry J McQuay , David Gavaghan. BMC Medical Research Methodology 2001, 1:1. 10. Fichas técnicas de los medicamentos. Disponibles en: http://www.agemed.es. COLABORACIONES 37 La farmacia del futuro Bajo el lema "La farmacia del futuro, más cerca" se celebra este año el Congreso de Innovación Farmacéutica INNOFAR ya en su tercera edición El éxito obtenido y el interés demostrado por los farmacéuticos españoles en los contenidos de las dos convocatorias previas en Perpiñán, han impulsado a la empresa líder en Automatización de Farmacias ARX a organizar dicho evento en el Palacio de Congresos de la Costa de Sol, en Torremolinos, durante los días 21, 22 y 23 de Noviembre de 2007. Gracias a la celebración de este congreso, la Costa del Sol se convertirá durante tres días en un lugar de encuentro y comunicación especialmente diseñado para farmacéuticos líderes y vanguardistas, pero donde tendrán cabida también otros muchos profesionales del sector tanto de España como de Europa. Gracias a la celebración de este congreso, la Costa del Sol se convertirá durante tres días en un lugar de encuentro y comunicación especialmente diseñado para farmacéuticos líderes y vanguardistas, pero donde tendrán cabida también otros muchos profesionales del sector tanto de España como de Europa 38 COLABORACIONES La Farmacia del Futuro más cerca Bajo esta aparentemente sencilla premisa, en Innofar 2007 se mostrará la situación actual del sector pero, sobre todo, se buscarán innovadoras fórmulas de gestión que aseguren un futuro lleno de éxito a la farmacia española, partiendo de ideas renovadas y del ejemplo de diferentes modelos de gestión europeos, a los que se les ha concedido especial protagonismo. Con un espíritu de diálogo y entendimiento entre las diferentes empresas y siempre acentuando la creación innovadora, se analizarán las opciones existentes para hallar una mejora real en la empresa farmacéutica, centrándose en los aspectos fiscal y legal; las políticas de fomento de la competitividad; las agrupaciones de farmacias; la gestión de recursos humanos en la farmacia; la I+D+I especializada en farmacia; la automatización y los principales factores que determinan la relación entre inversión, competitividad, rentabilidad e innovación. Con la colaboración de los más prestigiosos medios informativos del sector y con el apoyo de varios de los colegios de farmacéuticos más importantes de España, Innofar ha desarrollado un variado programa de contenidos que se ocupará de responder a éstas y a muchas otras preguntas que surgen a diario en la mente de un farmacéutico: ¿De qué forma me afectará la Ley de Sociedades Profesionales? ¿Debería agruparme con otras farmacias para realizar una gestión integral rentable y eficaz? ¿Cómo me defiendo frente a la aparición de cadenas de farmacias y grandes superficies? ¿Conozco bien la situación actual en las farmacias de otros países europeos? ¿Cómo se defienden mis colegas franceses, alemanes, ingleses…? ¿Cómo puedo conseguir subvenciones para mis proyectos? ¿Sé aprovechar mi tiempo y espacio para conseguir que mi farmacia sea un negocio realmente rentable? ¿Tiene sentido automatizar una farmacia? ¿Tengo ya un concepto válido desarrollado para combatir la reducción de márgenes? ¿Cómo puedo formar y motivar al personal de mi farmacia para que realicen bien su trabajo? c + Pioneros Este año la organización continuará en la línea de diseño instaurada en anteriores ediciones que permitirá a congresistas, organizadores, expositores y visitantes tener una visión global del sector y su futuro gracias a la concepción pionera de los espacios expositivos en un entorno físico siempre abierto y que se presta al diálogo. De este modo, el visitante podrá asistir a numerosas ponencias junto con exposiciones, conferencias, debates y foros donde expertos convocados debatirán cuestiones candentes en el presente y futuro de la farmacia española. Para ello ya está abierto el plazo de inscripción para que aquellos interesados puedan reservar su acreditación. Más información: en la página Web del congreso www.innofar2007.com o en la dirección de correo electrónico [email protected] El visitante podrá asistir a numerosas ponencias junto con exposiciones, conferencias, debates y foros donde expertos convocados debatirán cuestiones candentes en el presente y futuro de la farmacia española COLABORACIONES 39 Adquisición Farmacia Haga realidad el sueño de adquirir su Farmacia Una combinación perfecta en función de sus necesidades Préstamo Hipotecario Plazo: hasta 30 años Importe: hasta el 80% del valor de tasación Carencia: hasta 2 años > Hipoteca Mobiliaria Plazo: hasta 20 años Carencia: hasta 2 años Con la garatía de su farmacia ALGECIRAS: Andalucía, 58 - Telf.: 956 604 600 - 604 801 BARCELONA: Ausias March, 92/98 - Telf.: 932 456 311 - 450 825 BILBAO: Fdez. del Campo, 22 - Telf.: 944 448 666 - 213 291 CÁCERES: Periodista Sánchez Asensio, 4 - Telf.: 927 226 446 CÁDIZ: Nueva, 2 (duplicado) - Telf.: 900 101 817 - 956 227 077 - 678 467 375 CANTABRIA: Marcelino Sanz Sautuola, 15 - 942 318 810 - 610 437 751 CIUDAD REAL: Torreón de Alcázar, 4 - Telf.: 900 101 817 - 926 274 008 - 678 467 381 CÓRDOBA: Ronda Tejares, 14 - Telf.: 900 101 817 - 957 497 104 - 678 467 383 GIJÓN: Paseo de Begoña, 10 - Telf.: 985 172 392 LA CORUÑA: Juan Flórez, 24 - Telf.: 900 101 817 - 981 148 352 - 678 467 385 LAS PALMAS: Farmacéutico Arencibia Cabrera, 2 - Telf.: 928 339 076 LEÓN: Avda. Reyes Leoneses, 8 - Telf.: 900 101 817 - 987 875 233 - 607 428 987 > Préstamo Personal Plazo: hasta 10 años Con su garantía personal MÁLAGA: Avda. Andalucía, 26 - Telf.: 952 270 412 MADRID: Covarrubias, 22 - Telf.: 915 919 898 MADRID ESTE: Roma, 29 (Torrejón de Ardoz) - Telf.: 916 781 661 MADRID OESTE: C/ Oslo, 41 (Alcorcón) - Tel.: 91 498 33 04 MURCIA: Pza. Preciosa, s/n - Telf.: 968 246 098 - 246 600 OVIEDO: Avda. de Galicia, 25 - Telf.: 985 242 992 TENERIFE: Puerta Canseco, 71 - Telf.: 900 101 817 - 922 531 009 - 678 467 384 SEVILLA: Arjona, 13 - Telf.: 954 224 728 - 223 871 VALENCIA: Gran Vía Marqués del Turia, 41 - Telf.: 963 509 390 VALLADOLID: María de Molina, 7 - Telf.: 900 101 817 - 983 360 472 - 678 467 380 ZARAGOZA: Pza. Aragón, 4 - Telf.: 900 101 817 - 976 468 042 - 678 467 382 Le invitamos a ampliar esta información en nuestras oficinas o a contactar con nosotros por teléfono o vía internet CONSULTAR CONDICIONES >
