Capítulo de Muestra Vol II

Enf. especialista:
Matrona
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Preparación de Oposiciones
25.1. ATENCIÓN Y CUIDADOS A LA MUJER
EN EL PARTO. ELEMENTOS DEL PARTO
El parto es el proceso que en los mamíferos consigue el tránsito del feto desde el interior de la cavidad uterina hasta el exterior del organismo materno.
Caracterizan el parto la aparición de contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas y dolorosas que implican una dilatación del cuello
uterino y consiguen la expulsión del feto a través de la vagina y la vulva. La
expulsión del feto va seguida, al poco tiempo, de la expulsión de los anexos
fetales.
El concepto de parto es fácil de entender, sin embargo es más difícil ponerse de acuerdo sobre cuál es el momento en que el parto se inicia. Como la
mayoría de los procesos biológicos, el parto no tiene ni un comienzo ni un
final bruscos.
25.1. Atención y cuidados a la mujer
en el parto. Elementos del parto
25.2. Signos y síntomas. Exploraciones
al ingreso
25.3. Fisiología del parto
25.4. Adaptación del organismo materno
al trabajo de parto
25.5. Adaptación del feto al canal del parto.
Mecanismo del parto
25.6. Etapas del trabajo de parto
25.7. Valoración materna y fetal:
asistencia al parto
25.8. Conducta durante el posparto
El proceso de parto viene preparándose durante la segunda mitad del embarazo, con la formación del segmento uterino primero, y la acomodación de
la presentación fetal después. Las contracciones uterinas que ocurren al final
del embarazo tienen como objetivo:
• Formar el segmento uterino.
• Facilitar la acomodación de la presentación fetal en el estrecho superior
de la pelvis materna.
• Iniciar la maduración del cuello uterino.
Esta maduración consiste en diversas modificaciones, tanto bioquímicas
como estructurales, que se producen al final de la gestación. Las fibras colágenas del cuello uterino se vuelven más laxas, y el cuello uterino se reblandece y se acorta progresivamente, incorporándose las estructuras del
cuello uterino de un modo progresivo al segmento uterino (borramiento
del cuello) e incluso se inicia la dilatación cervical.
Alguna de estas modificaciones son producto de las contracciones uterinas
propias del embarazo (contracciones de Braxton- Hicks) cuya diferencia con
las contracciones de parto es su menor intensidad, y su presentación en salvas o con intervalos irregulares, al contrario de la regularidad de los intervalos de las contracciones propias del parto.
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PARTO
Según la edad gestacional
Según su inicio
Según la presentación
Según la evolución
Según el número de fetos
Según su duración
Según su “normalidad”
VARIEDADES
·
·
·
·
Inmaduro: 20-27 semanas de edad gestacional
Pretérmino: 27-37 semanas de edad gestacional
A término: 37-42 semanas de edad gestacional
Postérmino: a partir de las 42 semanas de edad gestacional
· Espontáneo
· Inducido o provocado
· Cefálica
· Podálica
· Transversa
· Vaginal (eutócico o instrumental)
· Abdominal (cesárea)
· Simple
· Múltiple
· Normal (dura entre 3 y 18 horas)
· Precipitado (dura menos de 3 horas)
· Prolongado (dura más de 18 horas)
· Eutócico
· Distócico
Tabla 25.1. Clasificación de los partos
Es difícil definir el comienzo del parto precisamente porque el
aumento progresivo de las contracciones de Braxton- Hicks es
lento y llega un momento que se hacen más intensas y regulares y se acepta que es entonces cuando el parto se inicia.
El cambio de las modificaciones cervicales también se produce de manera lenta y progresiva y éstas pueden iniciarse
varias semanas antes de que se inicie el parto clínico. Así desde un punto de vista clínico se acepta que el parto se inicia
cuando:
• Existe una actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa.
• Con un mínimo de dos contracciones uterinas de mediana
intensidad cada 10 minutos.
• El cuello uterino está borrado al menos un 50%.
• Hay 2 cm de dilatación cervical.
Son numerosos los partos cuyo inicio no se produce de este
modo, pero en líneas generales esta definición de inicio de parto se considera válida para la mayoría de los casos.
25.1.1. Elementos del parto: el objeto
del parto, el motor del parto
y el canal del parto
Desde el punto de vista mecánico, el parto se puede describir
como un balance entre fuerzas y resistencias. Las contraccio-
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nes uterinas (fuerzas) causan el borramiento y la dilatación
cervical y el descenso del feto a través del canal del parto (resistencias).
La evolución del parto desde el punto de vista mecánico depende del espacio disponible en la pelvis, del tamaño del feto,
de la estática fetal, de la adaptabilidad de la presentación fetal
al espacio existente para su paso y de la intensidad de las fuerzas que impulsan al feto a través de la pelvis.
A. El objeto del parto: feto o pasajero
El feto puede influir en el mecanismo del parto por sus dimensiones y por su estática en el interior del útero o relación con
la pelvis.
1. Dimensiones fetales
Las tres porciones del cuerpo fetal más voluminosas son:
• La cabeza.
• La cintura de los hombros o escapular.
• La cintura pélvica.
La cabeza
La cabeza fetal es la porción corporal más rígida y voluminosa,
por lo que su expulsión es la parte más difícil del parto. La cabeza está formada por la cara, la base del cráneo y la bóveda
craneal. La cara y la base del cráneo, constan de huesos duros,
unidos entre sí e indeformables
|
Tema 25
La bóveda craneal está formada por dos huesos frontales, dos
huesos parietales, el hueso occipital, las porciones escamosas
de los temporales y las alas del esfenoides.
Las suturas y fontanelas son puntos de referencia anatómicos, que
permiten orientarse por el tacto vaginal sobre la convexidad lisa
del cráneo y reconocer la posición fetal en relación con la pelvis.
Estos huesos no están soldados, sino que permanecen unidos
por membranas denominadas suturas; en los lugares donde
confluyen las suturas existen unos espacios irregulares, cerrados por una membrana, denominados fontanelas.
La forma de la cabeza fetal, es un ovoide irregular, estrecho por
delante y ancho por detrás. Sus diámetros varían ampliamente
dentro de límites normales. La bóveda craneal es modelable y
en el curso del parto suele adaptarse a la morfología de la pelvis.
SUTURAS
Sagital
Entre los dos parietales
Metópica
Entre los dos frontales
Coronaria
Entre los frontales y parietales
Lambdoidea
Entre los parietales y el occipital
FONTANELAS
Mayor
o bregmática
Situada en el punto de confluencia de las suturas metópica sagital
y coronaria; tiene forma romboidal. Los ángulos del rombo se continúan con las suturas mencionadas
Menor
o lambdoidea
Situada en el punto de confluencia de la sutura sagital con las dos ramas de la sutura lambdoidea. Tiene
forma triangular sus ángulos se continúan con las suturas mencionadas
Temporales
o de caserío
· La fontanela anterolateral o ptérica está en la unión del temporal, esfenoides, parietal y frontal
· La fontanela posterolateral o astérica está en la unión entre parietal, occipital y temporal
Tabla 25.2. Suturas y fontanelas de la cabeza fetal
Figura 25.1. Cabeza fetal con las relaciones de los huesos, suturas y fontanelas
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DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES
Suboccipito-bregmático
u oblicuo mayor
Desde la región suboccipital hasta el bregma (9,5 cm). Presenta este diámetro cuando
la cabeza está bien flexionada
Fronto-occipital o recto
Desde la protuberancia occipital hasta la raíz de la nariz (12 cm). Se da este diámetro
en la presentación de sincipucio
Mento-occipital u oblicuo
mayor
Desde el mentón hasta el punto más distante del occipital (13,5 cm). Es el diámetro
utilizado en la presentación de frente
Submento bregmático
Desde el punto más bajo del mentón al bregma (9,5 cm). Se da en presentaciones de cara
o deflexión completa de la cabeza
DIÁMETROS TRANSVERSOS
Biparental o transverso mayor
Va desde una eminencia parietal a la otra (9,5 cm)
Bitemporal o transverso menor
Distancia máxima entre las 2 suturas sagitales(7,5- 8 cm)
PLANOS PERÍMETROS
Suboccípito-bregmático
Se extiende a través de los diámetros suboccípito-bregmático y biparental. Tiene el
perímetro menor de todos los planos importantes, mide 29 cm, su forma es casi circular y
ese el plano que pasa por la pelvis en el mecanismo normal del parto
Fronto-occipital
Pasa por los diámetros fronto-occipital y biparental. Su perímetro es de 34 cm
Mento-occipital
Pasa por el diámetro fronto occipital. Es el plano más grande. Tiene un perímetro de 38 cm
Tabla 25.3. Dimensiones del cráneo fetal
so) con unas dimensiones de 12 cm, que se reduce a 10 cm por
la adaptación y modificación de la posición de los hombros durante su paso por el canal del parto. El diámetro anteroposterior
mide unos 8 cm y el perímetro de los hombros es de 38 cm. El
tronco fetal tiene una sección circular de 10 cm de diámetro y
por su consistencia se adapta fácilmente a la forma del canal del
parto, teniendo escasa influencia en su mecanismo.
Cintura pélvica
La cintura pélvica tiene forma ovoidea, con un diámetro máximo en sentido transversal, el diámetro bitrocantéreo, de 10 cm
y uno sagital menor de 8 cm y su perímetro es de 31 cm.
2. Estática fetal
BT: Diámetro bitemporal
BP: Diámetro biparental
Para describir la disposición espacial del feto dentro del útero y
su relación con la pelvis se utilizan los términos:
• Actitud.
• Situación.
• Presentación
• Posición.
Figura 25.2. Diámetros transversos de la cabeza fetal
Cintura escapular
La cintura escapular tiene forma ovoidea, con su eje máximo en
sentido transversal. El diámetro mayor es el biacromial (transver-
400
Actitud
Se define la actitud o postura fetal a la relación que existe entre las diversas partes del feto. La actitud más frecuente del
feto es en flexión completa. El feto forma una masa ovoide,
|
za y el tronco del feto (actitud) se distinguen los siguientes
tipos de presentación:
- Occipucio: la presentación de occipucio o de vértice
es una variedad de la presentación cefálica, con flexión completa de la cabeza. Es la variedad más frecuente. La parte presentada es el occipucio. El punto guía de la presentación es la fontanela menor o
lambdoidea. El diámetro cefálico que se ofrece a la
pelvis es el suboccípito–bregmático (9,5 cm). Se denomina occípito-ilíaca.
- Sincipucio: la presentación de sincipucio o de bregma
es una variedad de la presentación cefálica, con ligera
deflexión de la cabeza fetal. El occipucio y la frente se
encuentran al mismo nivel en la pelvis materna (actitud militar). La parte presentada es la sutura sincipital.
El punto guía de la presentación es la fontanela mayor
o bregmática. El diámetro cefálico que se ofrece a la
pelvis es el fronto-occipital (12 cm). Se denomina sincípito–ilíaca (Si.I.).
- Frente: la presentación de frente es una variedad
de presentación cefálica, con un grado intermedio
de deflexión (extensión) de la cabeza fetal. El punto guía es la sutura metópica. El diámetro de la presentación es el mento-occipital (13,5 cm), que es el
de mayor longitud de la cabeza fetal. Se denomina
fronto-ilíaca (F.I).
- Cara: la presentación de cara es una variedad de presentación cefálica, con el grado máximo de flexión de
la cabeza fetal. La cara es la parte presentada. El punto guía de la presentación es la línea medio-facial que
se identifica con el mentón. El diámetro que ofrece la
presentación es el submento-bregmático (9,5 cm), se
designa como mento-ilíaca (M.I.).
que corresponde a la forma de la cavidad uterina y permanece plegado o inclinado sobre sí mismo de manera que el
dorso adquiere una pronunciada convexidad; la cabeza está
muy flexionada sobre el tronco, el mentón se apoya sobre el
pecho, los muslos flexionados sobre el abdomen, las piernas
se doblan sobre las rodillas y los arcos de los pies descansan
sobre las caras anteriores de las piernas. Los brazos se mantienen, en general, cruzados sobre el tórax y paralelos a los
costados, y el cordón umbilical yace en el espacio situado entre ellos y las extremidades inferiores. La actitud del feto es el
resultado, al menos en parte, de su acomodación a la forma y
tamaño de la cavidad uterina.
Figura 25.3. Estática fetal
Situación
La situación fetal es la relación entre el eje longitudinal de la
madre y el feto. Existen las siguientes variedades:
• Longitudinal: el eje longitudinal materno y fetal coinciden.
Se observan en más del 99% de los partos a término.
• Transversa: el eje longitudinal materno y fetal son perpendiculares.
• Oblicua: los ejes fetal y materno se cruzan según un ángulo
de 45º. Es una situación inestable y siempre suele convertirse en longitudinal o transversa en el curso del parto.
Presentación
La presentación es la parte de del feto en relación con el plano
de entrada en la pelvis, es decir, la porción del feto más anterior
dentro del canal del parto o que se halla más próxima al mismo
y se palpa a través del cuello uterino durante el tacto vaginal.
Las variedades de la presentación fetal son:
• Cefálica: la cabeza del feto está en relación con el plano de
entrada en la pelvis. Todas las presentaciones cefálicas son
situaciones longitudinales. Según la relación entre la cabe-
Tema 25
•
Podálica: la región pélvica del feto está en relación con el
plano de entrada en la pelvis. Todas las presentaciones podálicas son situaciones longitudinales. Se designan como
sacro-ilíacas (S.I.). Según la actitud de las extremidades inferiores se distinguen las siguientes variedades:
- Nalgas simples o puras: sólo las nalgas están en relación con el plano de entrada pélvico; las piernas del
feto están dirigidas hacia arriba, adosadas sobre el abdomen y el tronco (Figura 25.4).
- Nalgas y pies o nalgas: las nalgas y pies del feto están
en relación con el plano de entrada en la pelvis. Completas si presenta las nalgas y los dos pies e incompletas
si presenta las nalgas y un pie.
- Pies: los pies del feto están en relación con el plano de
entrada pélvico. Es completa si son los pies y simple si
presenta sólo un pie.
- Rodillas: las rodillas del feto están en relación con el
plano de entrada en la pelvis, es completa si presenta
las dos rodillas y simple si presenta sólo una.
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Puesto que existen dos posiciones, hay seis variedades para
cada presentación.
Pura
Completa
Incompleta
OIIA
OIIP
OIDA
OIDP
OIIT
OIDT
· Occipitoilíaca izquierda anterior
· Occipitoilíaca izquierda
posterior
· Occipitoilíaca derecha anterior
· Occipitoilíaca derecha posterior
· Occipitoilíaca izquierda
transversa
· Occipitoilíaca derecha
transversa
· Cefálica
· De vértice
SIIA
SIIP
SIDA
SIDP
SIIT
SIDT
· Sincipitoilíaca izquierda anterior
· Sincipitoilíaca izquierda
posterior
· Sincipitoilíaca derecha anterior
· Sincipitoilíaca derecha posterior
· Sincipitoilíaca izquierda
transversa
· Sincipitoilíaca derecha
transversa
· Cefálica
· De bregma
o sincipucio
NIIA
NIIP
NIDA
NIDP
NIIT
NIDT
·
·
·
·
·
·
Cefálica
de frente
MIIA
MIIP
MIDA
MIDP
MIIT
MIDT
·
·
·
·
·
Mentoilíaca izquierda anterior
Mentoilíaca izquierda posterior
Mentoilíaca derecha anterior
Mentoilíaca derecha posterior
Mentoilíaca izquierda
transversa
· Mentoilíaca derecha transversa
Cefálica
de cara
SIIA
SIIP
SIDA
SIDP
SIIT
SIDT
·
·
·
·
·
·
Podálica
AIIA
AIIP
AIDA
AIDP
AIIT
AIDT
· Acromioilíaca izquierda anterior
· Acromioilíaca izquierda
posterior
· Acromioilíaca derecha anterior
· Acromioilíaca derecha posterior
· Acromioilica izquierda
transversa
· Acromioilíaca izquierda
transversa
Figura 25.4. Variedades de presentación podálica
•
Tronco: en situaciones oblicuas o transversas cualquier
porción del tronco del feto puede estar en relación con el
plano de entrada en la pelvis. Se designan como acromioilíaca (A.I)
Posición
La posición fetal hace referencia a la relación que existe entre
el dorso del feto y la pared del abdomen materno. En la práctica se considera el abdomen de la madre como un círculo de
360º y cada posición ocupa un punto del mismo. Según donde
se sitúe el punto guía de la presentación, el occipucio (cefálica
flexionada), el bregma o sincipucio (cefálica deflexionada), la
nariz (frente ), el mentón (cara ), el sacro(nalgas) y el acromion
escápula (transversas) existen varios tipos de posición.
Figura 25.5. Variedades de posición
402
Nasoilíaca izquierda anterior
Nasoilíaca izquierda posterior
Nasoilíaca derecha anterior
Nasoilíaca derecha posterior
Nasoilíaca izquierda transversa
Nasoilíaca derecha transversa
Sacroilíaca izquierda anterior
Sacroilíaca izquierda posterior
Sacroilíaca derecha anterior
Sacroilíaca derecha posterior
Sacroilíaca izquierda transversa
Sacroilíaca derecha transversa
Tabla 25.4. Nomenclatura obstétrica
De hombro
|
Cerca del término o a término, la frecuencia de las presentaciones es la siguiente:
• Vértice: 96%.
• Nalgas: 3,5%.
• Cara: 0,3%.
• Hombro: 0,4%.
Unos 2/3 de todas las presentaciones de vértice son en posición
izquierda y 1/3 en posición derecha. Aunque la presentación
de nalgas a término es sólo un 3,5% hay estudios que demuestran que en periodos anteriores del embarazo el porcentaje es
más alto, aproximadamente de un 7,2 % a las 34 semanas de
gestación y que se puede concluir que en 1/3 de nulíparas y
en 2/3 de multíparas la presentación de nalgas se convierte
espontáneamente en presentación de vértice antes del parto.
1. Diagnóstico de la presentación y posición del feto
Existen varios métodos diagnósticos a nuestra disposición
como son: palpación abdominal, tacto vaginal, auscultación y
ecografía.
Tema 25
ten generalmente a través de la porción convexa del feto que
se halla en íntimo contacto con la pared uterina. Por tanto, se
oyen mejor a través el dorso en la presentación de vértice y nalgas y a través del tórax en la presentación de cara. En cuanto a
la zona del abdomen materno en la que se oyen mejor, en las
presentaciones cefálicas, el punto de máxima intensidad suele
hallarse a mitad de camino entre el ombligo y la espina ilíaca
anterosuperior; en las presentaciones de nalgas se encuentra a
nivel del ombligo. En las posiciones occipitoanteriores, los ruidos cardíacos se oyen generalmente mejor a corta distancia de
la línea media; en las variedades transversales y en las variedades posteriores se percibe muy atrás en el flanco de la madre.
4. Ecografía
La ecografía tiene particular valor diagnóstico, sobre todo en
los casos dudosos, en mujeres obesas o con paredes abdominales rígidas, una ecografía puede resolver numerosos problemas diagnósticos, reconociendo las partes fetales.
25.1.2. Motor del parto
La palpación abdominal
Debe hacerse siguiendo las cuatro maniobras de Leopold,
con la paciente acostada en decúbito supino, con el cabecero
levantado 25º sobre la horizontal si la gestación es mayor de
32 semanas para disminuir las posibilidades de que aparezca el
síndrome supino hipotensivo.
Durante las tres primeras maniobras, la persona que explora se
coloca al lado de la cama, mirando hacia la cara de la paciente
y en la cuarta maniobra se coloca mirando a los pies de la paciente.
2. Exploración vaginal
Antes del parto, el diagnóstico de la presentación y posición del
feto por tacto vaginal puede ser concluyente, puesto que la presentación tiene que ser palpada a través del segmento uterino
inferior. Pero es durante el parto cuando con cierto grado de dilatación cervical se puede obtener una información importante.
En las presentaciones de vértice, la posición y variedad se reconocen por la diferenciación de las diferentes suturas y fontanelas; en las presentaciones de cara por la identificación de las
porciones de la cara, y en las presentaciones de nalgas, por la
palpación del sacro y de las tuberosidades isquiáticas fetales.
3. Auscultación
No proporciona información muy segura acerca de la presentación y posición del feto pero suele reforzar los resultados obtenidos por la palpación. Los ruidos cardiacos fetales se transmi-
El motor del parto es la contracción uterina, junto con la acción de la musculatura abdominal materna durante el periodo
expulsivo. El resultado final de las fuerzas del parto es el borramiento y la dilatación cervical, la distensión del segmento
uterino inferior y el descenso y expulsión del feto.
A. Contracción uterina
1. Características de la contracción uterina
La contracción uterina presenta un patrón caracterizado por un
aumento de la presión hasta alcanzar un punto máximo seguido
de su disminución; hasta la siguiente contracción existe un intervalo de relajación que es interrumpido por la siguiente contracción.
Cuando se describe una contracción uterina se describen los
siguientes parámetros:
• Tono basal: presión intrauterina mínima entre dos contracciones, se expresa en mmHg.
• Intensidad: diferencia entre la presión intrauterina más
alta durante la contracción y el tono basal previo en mmHg.
• Frecuencia: se determina midiendo el intervalo de tiempo
entre el acmé de dos contracciones sucesivas; se expresa en
número cada 10 minutos.
• Duración: es el periodo de tiempo que existe desde el
comienzo al final de la contracción uterina; se expresa en
segundos.
• Actividad uterina total: producto de la intensidad de la contracción por su frecuencia en unidades Montevideo (UM).
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La palpación del útero y la tocografía externa proporcionan
información útil sobre la frecuencia de las contracciones pero
limitada sobre la intensidad, la duración y el tono basal, siendo la tocografía interna la que proporciona información más
fiable.
3. Actividad uterina durante el parto
Figura 25.6. Esquema de la contraccion uterina
•
•
•
Fase de ascenso: se caracteriza por un aumento rápido de
la presión intrauterina; su duración es de 50 segundos aproximadamente.
Acmé de la contracción: es el ápice de la contracción o
momento de máximo aumento de la presión intrauterina;
su duración es de breves segundos.
Fase de relajación:
- Fase de relajación rápida: se caracteriza por el rápido
descenso de la presión intrauterina; dura aproximadamente 50 segundos.
- Fase de relajación lenta: la disminución de la presión
intrauterina es más progresiva; su duración es de 100
segundos, aunque puede ser acortada por la aparición
de la siguiente contracción.
2. Valoración clínica
Las contracciones uterinas pueden valorarse por:
• Exploración clínica: objetivando por palpación el endurecimiento de la pared uterina a través de las cubiertas
abdominales. Se identifican cuando causan un incremento de al menos 10 mmHg sobre el tono basal. La percepción por la mujer está en relación con el umbral doloroso
que se establece a partir de los 25 mmHg de presión intrauterina.
• Umbral de Polaillón: las contracciones que exceden de
40 mmHg de intensidad hacen que el útero no se pueda
deprimir con el dedo.
• Tocografía externa: mediante un tocotransductor de presión que se coloca sobre la pared abdominal de la madre.
• Tocografía interna: catéter intraamniótico que se coloca
en el interior de la cavidad uterina. Es necesario que la bolsa
amniótica esté rota.
404
Los aspectos básicos que caracterizan la actividad uterina espontánea durante el parto son:
• No aparece de forma brusca cuando comienza el parto, durante el embarazo se produce un aumento paulatino de la
contractilidad espontánea.
• Antes de las 30 semanas de gestación las contracciones
uterinas son poco frecuentes, de corta duración y de intensidad menor a 20 mmHg.
• Las contracciones más prolongadas e intensas se dan a partir de las 30 semanas de gestación, son las contracciones
de Braxton–Hicks, que a lo largo del tercer trimestre van
aumentando su ritmo, intensidad y frecuencia e inician los
cambios en el cuello antes del parto.
• La transición del patrón de contractilidad uterina propio de
la gestación al característico del parto es gradual.
• El parto se inicia con la aparición de contracciones regulares y perceptibles, a menudo dolorosas que causan la dilatación cervical.
El útero se divide en tres porciones funcionales:
• Cuerpo uterino (fondo): origen de la contracción uterina.
• Segmento uterino (istmo): transmisor de la fuerza de la
contracción.
• Cuello uterino: resistencia a la fuerza de la contracción.
La contracción uterina normal se caracteriza por el predominio
funcional del fondo sobre el resto del órgano. La dominancia
fúndica o triple gradiente descendente es necesario para que
la actividad uterina sea eficaz:
• La onda contráctil se inicia en los marcapasos funcionales
situados en los ángulos útero-tubáricos y se propaga en
sentido descendente a través del miometrio desde el fondo
hacia el segmento inferior.
• La intensidad y duración de la contracción disminuye según la onda de excitación se aleja del marcapasos.
La actividad contráctil uterina aumenta al evolucionar el parto,
siendo máxima durante el periodo expulsivo:
• Durante el periodo de dilatación la intensidad de la contracción es de 25-30 mmHg, el tono basal de 8-12 mmHg, la
frecuencia de tres contracciones cada 10 minutos y la actividad uterina oscila entre 80-120 UM.
• Durante el periodo expulsivo la intensidad de la contracción alcanza 70 mmHg, la frecuencia de las contracciones
es de 4-5 contracciones cada 10 minutos, la actividad ute-
|
rina aumenta hasta 250 UM. Durante la expulsión fetal se
añade a la contracción del útero la acción de los músculos
abdominales, que aumenta la presión intrauterina hasta
100 mmHg o más.
La actividad contráctil uterina se modifica por la postura materna. En decúbito lateral las contracciones uterinas son más
intensas y menos frecuentes que en decúbito supino. La actividad uterina total es mayor en bipedestación o semisentada
que en decúbito.
• La regularidad y ritmicidad de las contracciones uterinas es
necesaria para el progreso del parto.
• El patrón contráctil que se observa en un parto normal es
muy variable.
• Durante el periodo de alumbramiento el útero se contrae
rítmicamente sin pausa pero con frecuencia decreciente y
unas 12 h después del parto la frecuencia de las contracciones se ha reducido a una contracción cada 10 minutos.
4. Acciones de la contracción uterina
Durante el parto la contracción uterina:
• Es la fuerza necesaria para que progrese la dilatación cervical, se produzca el descenso del feto por el canal del parto
y ocurra su expulsión.
• Causa la reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario.
• Interviene en el desprendimiento y expulsión de la placenta y en la posterior hemostasia de la zona de inserción placentaria durante el periodo de alumbramiento.
• Formación de la bolsa de las aguas: durante el trabajo de
parto las membranas se despegan y se forma la bolsa de
las aguas, que es la porción de la bolsa descubierta por la
dilatación del cuello. Tiene dos funciones, una función protectora del huevo contra las infecciones y del feto contra los
traumatismos y por otra una función mecánica muy útil si
la presentación no está aplicada contra el cuello uterino. La
rotura de la bolsa conlleva un aumento de dinámica.
• Formación y ampliación del segmento inferior: el segmento inferior está limitado hacia abajo por el orificio
interno del cuello uterino y hacia arriba por el peritoneo.
Al final del embarazo el segmento inferior se vuelve más
fino. Esto se produce por el empuje del polo fetal, y por
lo general se inicia con el borramiento del cuello. Al final
del trabajo de parto el segmento inferior mide 10 cm y
sólo tiene unos pocos milímetros de espesor. Su función
es recoger la fuerza contráctil del cuerpo uterino y dirigirla hacia el cuello.
• Borramiento y dilatación del cuello: en la gestación a
término el cuello uterino es una formación cilíndrica de
2-3 cm de longitud con el orificio cervical interno y el externo cerrado y orientado hacia atrás, es decir, en posterior. Por acción de las contracciones, el cuello debe transformarse en un anillo de 10 cm de diámetro que debe
•
•
Tema 25
permitir el paso del feto. Se produce gracias a la acción
combinada de la presión ejercida por la presentación y la
bolsa de las aguas y por la tracción excéntrica de las fibras sobre el cuello, cuya resistencia está inhibida, ya que
cuando se aproxima el término de la gestación el cuello
pierde su tonicidad.
Posición del cuello: el cuello cambia de posición, pasando
de posterior a ocupar un lugar central en la vagina.
Consistencia del cuello: la consistencia de cuello pasa de
ser rígida a consistencia media y posteriormente blanda
por efecto de las contracciones.
El conjunto de modificaciones cervicales que ocurren al final
del embarazo y comienzo del parto recibe el nombre de maduración cervical.
B. Acción de los músculos
Cuando la presión fetal alcanza el suelo pélvico, la mujer en
ausencia de anestesia siente la necesidad de pujar, mediante un esfuerzo voluntario de contracción muscular similar al
de la defecación. La mujer realiza una inspiración profunda,
retiene el aire y contrae su diafragma y los músculos del abdomen. El resultado es un aumento de presión intraabdominal. La presión comprime al útero en toda su superficie y
ayuda a la contracción uterina para lograr la expulsión del
feto.
25.1.3. Canal del parto
A. Canal óseo
El canal óseo del parto es la pelvis (véase Tema 17):
• La pelvis mayor o falsa carece de interés obstétrico.
• La pelvis menor o verdadera forma el canal óseo del parto.
Cuando se realiza la asistencia al parto, se debe conocer la morfología y dimensiones de la pelvis, ya que su arquitectura determina la secuencia de movimientos que debe realizar el feto en
el interior del canal del parto.
1. Forma y dirección de canal óseo del parto
El canal óseo del parto se puede describir como un cilindro curvo
irregular, con superficies internas, anterior y posterior, desiguales; la anterior corresponde a la sínfisis púbica y mide 4,5 cm. La
posterior es el sacro, que mide 12 cm. La entrada a este cilindro
es el estrecho superior y la salida es el estrecho inferior.
El eje de la pelvis es la curva que forma el canal óseo del parto y
la dirección que sigue el feto al pasar por la pelvis.
405
Manual CTO
Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
2. Planos de la pelvis
Los planos de la pelvis son los siguientes:
• Estrecho superior.
• Excavación pelviana: plano de la excavación y estrecho medio.
• Estrecho inferior.
3. Tipos de pelvis
Según Caldwell y Moloy, los cuatro tipos básicos de pelvis son:
• Ginecoide.
• Androide.
• Antropoide.
• Platipeloide.
Figura 25.7. Eje de la pelvis
ESTRECHO SUPERIOR
Diámetros anteroposteriores
Conjugado anatómico
Va desde el promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis (11,5-12 cm)
Conjugado obstétrico
Va desde el promontorio al punto más próximo de la cara posterior de la sínfisis
del pubis (11 cm)
Conjugado diagonal
Va desde el promontorio a la parte inferior de la sínfisis del pubis (12,5 cm)
Transverso máximo
Se extiende entre los puntos más distantes de la línea innominada en sentido transversal 13 cm
Diámetros transversos
Transverso útil
Es el diámetro transverso perpendicular en el punto medio al diámetro anteroposterior
máximo(12-12,5 cm)
Sagital posterior
Va desde la inserción de los diámetros transverso máximo y conjugado anatómico hasta
el promontorio(4,5 cm)
Diámetros oblicuos
Oblicuo derecho
Desde la articulación sacroilíaca derecha a la eminencia ileopectínea izquierda (12,5 cm)
Oblicuo izquierdo
Desde la articulación sacroilíaca izquierda a la eminencia ileopectinea derecha (12,5 cm)
PLANO DE LA EXCAVACIÓN PELVIANA
Anteroposterior
Transverso
Desde la sínfisis del pubis hasta la unión SII-SIII (12,75 cm)
Distancia entre los puntos más separados de las paredes naturales de este plano (12,5 cm)
ESTRECHO MEDIO
Anteroposterior
Transverso (interespinoso)
Sagital posterior
Desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el punto de unión del sacro
con el cóccix (12 cm)
Une a las espinas ciáticas (10 cm)
Desde el diámetro interespinoso hasta la unión del sacro con el cóccix (4,5-5 cm)
ESTRECHO INFERIOR
Anteroposterior
(subpubococcígeo)
Transverso (intertuberoso)
Sagital posterior
Tabla 25.5. Planos de la pelvis
406
Desde el punto más inferior de la sínfisis del pubis hasta la punta del cóccix (9,5 cm)
por desplazamiento del cóccix al paso de la cabeza puede alcanzar los 11,5 cm
Une las tuberosidades isquiáticas (11 cm)
Va desde la mitad del diámetro intertuberoso hasta la unión del sacro con el cóccix
|
•
•
Tema 25
Conjugado obstétrico: mide 11 cm.
Diámetro interespinoso.
Además es recomendable valorar:
• Morfología de la cara anterior del sacro, apreciando su grado de concavidad o la existencia de relieves óseos.
• Posición y movilidad del cóccix en relación con el sacro.
• Características de la cara posterior del arco púbico.
• Angulo púbico.
5. Localización del feto a través de la pelvis
Figura 25.8. Diámetros de la pelvis
Desde el punto de vista clínico es importante la localización del
feto en la pelvis para evaluar el grado de descenso de la presentación en el interior del canal del parto. Dentro del canal del
parto el punto guía de la presentación es el que se encuentra
más declive y el que se localiza en primer lugar al realizar la
exploración vaginal. En la práctica clínica se utilizan los planos
de Hodge, que son cuatro planos paralelos de la pelvis menor
con los que se relaciona el punto guía.
Los tipos puros de pelvis son poco frecuentes, y habitualmente
existen formas mixtas, siendo la morfología del estrecho superior la que define el tipo pélvico. Aunque esta clasificación no
toma en consideración el tamaño de la pelvis, en relación con
la evolución del parto, el tamaño de la pelvis es más importante
que su forma.
4. Exploración clínica de la pelvis
La exploración clínica de la pelvis se basa en:
• La inspección del rombo de Michaelis: cualquier desviación
morfológica sugiere una anomalía pélvica.
• Realización de la pelvimetría.
La pelvimetría es la medida de las dimensiones de la pelvis a
partir de sus relieves óseos identificados por palpación, bien a
través de la piel (pelvimetría externa) o bien mediante el tacto
vaginal (pelvimetría interna).
Con la pelvimetría externa los principales diámetros que se miden son:
• Diámetro biespinoso: mide 24-26 cm.
• Diámetro bicrestal: mide 26-28 cm.
• Diámetro bitrocantéreo: mide 30-32 cm.
• Conjugado externo o conjugado de Baudelocque: 20-22 cm
y cuando es menor de 18 cm puede existir una estenosis pélvica.
Con la pelvimetría interna se valora la morfología y las dimensiones de la pelvis a partir de las eminencias óseas identificables por la exploración vaginal.
• Conjugado diagonal: mide 12,5 cm.
Figura 25.9. Planos de Hodge
B. Canal blando del parto
El canal blando del parto se desarrolla cuando la presentación
fetal desciende a través del segmento uterino inferior, el cuello
del útero y la vagina.
Después de la dilatación cervical, la cabeza del feto llega al suelo de la pelvis y comienza a producirse la dilatación radial y el
desplazamiento axial del diafragma urogenital, formando un
conducto fibromuscular unido al estrecho inferior de la pelvis
407
Manual CTO
Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
ósea. El estiramiento de los tejidos es mayor en la pared posterior que en la anterior.
•
•
Está constituido por la vagina y el diafragma pelviperineal que es
una estructura músculo -tendinosa comprendida en varios planos
La estrategia a seguir en la evaluación inicial del parto depende
de las diferentes circunstancias que ocurren en la práctica diaria, si es embarazo controlado o no, si trae informes o no, etc.
PLANO PROFUNDO
En cualquiera de los casos, es preciso recabar toda la información que aporta la gestante y hacer una valoración e incluirla en
la historia clínica. Los datos y las acciones que se deben realizar
en una mujer que acude al hospital ante la posibilidad de estar
de parto son:
• Evaluación del riesgo: gestación múltiple, gestación prolongada, cirugía uterina previa, trastorno hipertensivo, diabetes, oligoamnios, presentación podálica y otras condiciones médicas o fetales que aumenten el riesgo.
• Edad. Motivo de consulta.
• Antecedentes familiares: padre, madre, hermanos, enfermedades hereditarias.
• Antecedentes personales: enfermedades, intervenciones
quirúrgicas, medicación actual, exposición a enfermedades
de transmisión sexual, alergias, transfusiones, tabaco, alcohol y drogas, menarquia y tipo menstrual.
• Antecedentes reproductivos: infertilidad previa, evolución de los embarazos anteriores (edad materna, duración
del embarazo, complicaciones de la gestación, tipo de parto, operaciones obstétricas; peso, sexo y salud del recién
nacido; lactancia materna). Antecedentes de abortos, prematuridad, retraso del crecimiento fetal, muerte perinatal,
malformaciones fetales, lesiones neurológicas por hipoxia.
• Embarazo actual: fecha de la última regla, fecha probable
de parto, estimación de la duración del embarazo en semanas completas y más días de gestación, si se detecta algún
problema se debe reseñar, se interrogará sobre exposición
a radiaciones, tabaco, alcohol, drogas, medicamentos, si se
padeció infección urinaria, vaginal o general, o metrorragias.
• Exámenes de laboratorio y ecografías: deberá de quedar constancia en la historia del resultado de los análisis
de rutina realizados en el embarazo, (grupo, Rh, anticuerpos anormales, hemograma, coagulación, glucemia, orina
elemental, anticuerpos frente a rubéola, serología de lúes
y HBsAg) u opcionales o recomendados (anticuerpos del
toxoplasma, VIH y cultivo vaginal) y realizar si fuera preciso,
los estudios necesarios. Se revisarán las ecografías aportadas por la gestante.
• Exploración general: peso, aumento de peso durante el
embarazo, talla, presión arterial, temperatura, presencia de
edemas,
• Exploración abdominal: mediante las maniobras de Leopold
se precisará la situación y presentación fetal, altura uterina y
estimación del tamaño fetal. Auscultación del latido cardíaco
fetal.
·
·
·
·
·
Elevador del ano
Músculo coccígeo
Músculo piriforme
Ligamento sacrotuberoso
Ligamento sacroespinoso
PLANO MEDIO
· Esfínter estriado de la uretra
· Músculo transverso del periné
PLANO SUPERFICIAL
·
·
·
·
Músculo isquiocavernoso
Músculo bulbocavernoso
Transverso superficial
Esfínter estriado del ano
Tabla 25.6. Diafragma pelviperineal
25.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS.
EXPLORACIONES AL INGRESO
Algunos días e incluso semanas antes del parto se producen
algunas modificaciones en el organismo que pueden hacer
pensar que el parto está próximo.
• Síntomas subjetivos:
- Descenso del abdomen.
- Aumento de las contracciones uterinas.
- Expulsión del tapón mucoso.
•
Síntomas objetivos:
- Apreciación de las contracciones.
- Fijación de la presentación en la pelvis.
- Madurez de cuello uterino: centrado, borrado, reblandecido y con cierta dilatación.
A esta fase se le llama fase de preparto o pródromos de parto.
En general se acepta que el parto se inicia desde un punto de
vista clínico cuando:
• Existe una actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa
(la mayoría de las veces).
• Un mínimo de 2-3 contracciones cada 10 minutos.
408
Con un cuello uterino borrado al menos un 50%.
Una dilatación cervical de al menos 2 cm.
|
•
Exploración genital: en las máximas condiciones de asepsia, se inspecciona la vulva, la vagina y el periné, con el tacto
vaginal se intentará obtener la máxima información sobre
las condiciones de cuello (test de Bishop, Tabla 25.7), estado de la bolsa de las aguas y color del líquido si está rota.
•
Se intentará valorar la capacidad de la pelvis tactando la arcada púbica para estimar su ángulo, las espinas ciáticas y la cara
anterior del sacro. Si se sospecha estrechez pélvica, se intentará alcanzar el promontorio para valorar el conjugado diagonal.
0
CONSISTENCIA
POSICIÓN
BORRAMIENTO
1
2
Dura
Media
Blanda
Posterior
Central
Anterior
3
0-30%
40-50%
60-70%
> 70%
DILATACIÓN
0 cm
1-2 cm
3-4 cm
> 4 cm
PRESENTACIÓN
Sobre
E.S.
I-II
III
IV
· Puntuación menor de 7, malas condiciones
· Puntuación entre 7 y 9, condiciones medianas
· Puntuación mayor de 9, buenas condiciones
Tabla 25.7. Test de Bishop
•
•
Amnioscopia: es un procedimiento que se utiliza para evaluar la cantidad y/o color del líquido amniótico con el fin
de detectar alteraciones que pudieran indicar compromiso
fetal. Sin embargo, es una intervención invasiva que no está
exenta de complicaciones y con un número significativo de
falsos negativos. Estas circunstancias determinan que el balance beneficio-riesgo sea dudoso, por lo que actualmente,
no se recomienda realizar amnioscopia en la valoración inicial de la mujer de bajo riesgo en trabajo de parto.
Registro cardiotocográfico: con él se completa, inicialmente, el diagnóstico del estado de salud del feto y de la
SIGNOS CLÍNICOS
Dolor en contracciones
Intervalo entre las contracciones
Duración e intensidad de la contracción
Localización del dolor
Efecto de la marcha
Sangrado vaginal
Descenso de la presentación
Posición de la cabeza fetal
Modificación del cuello
•
Tema 25
dinámica uterina. Actualmente se cuestiona su utilidad en
las gestantes de bajo riesgo que acuden al hospital por sospecha de trabajo de parto, debido a los falsos positivos que
presenta y a que no mejora los resultados perinatales y sí
aumenta el intervencionismo obstétrico.
Información a la gestante-parturienta y a su familia: las
mujeres en trabajo de parto deben ser tratadas con el máximo
respeto, disponer de toda la información y estar implicadas
en la toma de decisiones. Para facilitar esto, los profesionales
sanitarios que la atienden deberán establecer una relación
empática con las mujeres, preguntarles por sus expectativas y
por sus necesidades, para poder apoyarlas y orientarlas.
Problemas: independientemente del momento evolutivo en
el que se encuentre la mujer, deberá hacerse constar en un lugar relevante de la historia los problemas que se alejen de la
normalidad y sobre todo de los que dependan determinadas
conductas. Por ejemplo, portadora de VIH no poner electrodo
fetal interno de ECG, ni hacer microanálisis al feto; portadoras
de estreptococo del grupo B hacer tratamiento cuando comience el parto así como avisar al pediatra de los datos que
sean importantes y que puedan afectar al feto y/o recién nacido.
Existen tres posibilidades evolutivas diferentes:
• La mujer no está de parto: no se ha modificado el cuello uterino y no tiene contracciones. Si el registro cardiotocográfico
es normal, puede ser dada de alta con las recomendaciones
de acudirá a urgencias si sangra o rompe la bolsa de las aguas,
o si tiene dos contracciones cada 10 minutos durante por lo
menos 30 minutos o si percibe dolor abdominal intenso.
• La mujer está en fase de latencia: es un periodo mal definido en el que se producen contracciones uterinas esporádicas
y modificaciones del cuello uterino, y que se extiende hasta
que la mujer comienza el parto de forma activa (cuello borrado al menos 50%, dilatado 2-3 cm y 2-3 contracciones cada 10
minutos). En la práctica clínica es importante precisar el momento del comienzo del parto ya que de ello van a depender
conductas obstétricas diferentes, generalmente se ingresa a
TRABAJO VERDADERO
FALSO TRABAJO
Regulares
Irregulares
Disminuye gradualmente
Estable
Aumenta progresivamente
Estable
Espalda y abdomen
Abdomen
Aumenta el dolor
No lo modifica
Frecuente
Ausente
Sí
No
Fija
Móvil
Borramiento y dilatación
Sin cambios
Tabla 25.8. Trabajo de parto verdadero y falso trabajo de parto
409
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Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
•
la mujer y dependiendo de la marcha de los acontecimientos
se irá actuando.
La mujer ha comenzado el parto: cuando se detecta que
el parto se ha iniciado, se anota la hora de comienzo y se
traslada a la mujer a la sala de dilatación o paritorio dependiendo de la fase en la que se encuentre.
25.3. FISIOLOGÍA DEL PARTO
Al intentar dilucidar las causas del inicio del parto, gracias a los
conocimientos adquiridos en los últimos 20 años, se conoce
que, fisiológicamente el parto no se desencadena por una única causa o fenómeno, sino por una serie de causas y fenómenos
que empiezan a prepararse desde el inicio de la gestación. Estas causas son las que se describen a continuación.
25.3.1. Factores miometriales
La activación de la contractilidad miometrial es el punto crucial
para que se desencadene el parto, los fenómenos que van modificando el miometrio desde el inicio de la gestación hasta el
parto son los que se explican seguidamente.
A. Estrógenos y progesterona
•
•
•
Bajo el dominio estrogénico, la célula miometrial es muy
excitable y responde a estímulos muy pequeños, que producen contracciones segmentarias, ya que es difícil que el
estímulo se propague a las células miometriales que acaban de contraerse y se encuentran en periodo refractario
(bloqueo estrogénico).
Bajo el dominio de la progesterona, el estímulo contráctil
debe ser más intenso, ya que el umbral de excitación celular
es alto, pero cuando es suficiente para desencadenar la contracción, ésta se propaga con mayor facilidad, ya que la mayoría de las células vecinas no están en periodo refractario.
A lo largo de la gestación el incremento en la concentración
de estrógenos y progesterona es evidente y ambas son necesarias para una correcta y efectiva contractilidad miometrial.
B. Receptores miometriales para la oxitocina
A lo largo del embarazo van aumentando los receptores de
membrana de las células miometriales para la oxitocina, sobre
todo en el último trimestre del embarazo, esto explica la insensibilidad relativa del útero en el primer y segundo trimestre a la
administración de oxitocina.
410
Estos receptores para la oxitocina aparecen gracias a los efectos de los estrógenos, las prostaglandinas y la distensión de la
célula miometrial.
Algo semejante ocurre con los receptores miometriales a la vasopresina. Ambos (oxitocina y vasopresina) tienen la capacidad
de fijarse y estimular cada uno a los receptores del otro, e incluso pueden compartir un mismo receptor. La concentración de
los receptores miometriales es más elevada en el fondo y partes superiores del útero que en el segmento inferior, siguiendo
un gradiente descendiente. Esta distribución de los receptores
es la responsable del “triple gradiente descendiente” de la
contracción uterina, que es más precoz, más intensa y más duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior.
C. Ventanas intercelulares
Otra modificación que ocurre en el miometrio durante el tercer
trimestre del embarazo es la aparición de comunicaciones o ventanas intercelulares entre célula y célula miometrial. Esta comunicación es estimulada por la influencia de los estrógenos y las prostaglandinas, e inhibida por la progesterona y los antagonistas de
las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de segundos
mensajeros de célula a célula para la transmisión del impulso contráctil y por tanto de la propagación de la onda contráctil uterina.
D. Distensión miometrial
La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio
a lo largo de la gestación es un factor que estimula la síntesis
de receptores de oxitocina. Una distensión miometrial excesiva
causaría un aumento en la síntesis de prostaglandinas miometriales que estimularían su contractilidad.
25.3.2. Membranas ovulares, líquido
amniótico y placenta
A. Decidua
Primero se descubrió la existencia de receptores celulares para
la oxitocina en las células deciduales y después se vió que la función de estos receptores en la decidua era estimular la liberación
y el metabolismo del ácido araquidónico en estas células, y así
causar la síntesis de prostaglandinas y ácido 5-hiroxieicosatetraenoico (5-HETE), derivado del ácido araquidónico, que tiene
capacidad oxitócica. El aumento de estos receptores al final del
embarazo parece ser debido al efecto de los estrógenos.
Alguna de las proteínas asociadas al embarazo, sintetizadas en
la placenta o en la decidua, tendrían un efecto inhibidor sobre
la liberación de prostaglandinas por las células deciduales, pero
|
no se ha comprobado un descenso de éstas antes de iniciarse el
parto. En cambio, los glucocorticoides, que en muchos tejidos
inhiben la liberación de prostaglandinas, no parecen tener este
efecto en la decidua, ya que su administración a dosis altas para
estimular la maduración pulmonar no modifica el inicio del parto.
B. Amnios
El amnios posee receptores a la oxitocina y también participa
en el incremento en la producción de prostaglandinas y 5-HETE
que ocurre en las últimas semanas del embarazo.
El amnios es el encargado de recibir una serie de señales de
origen fetal transmitidas a través del líquido amniótico, que
contribuyen a aumentar la producción de prostaglandinas y
5-HETE en el amnios, en la decidua e incluso en el miometrio.
Tema 25
A. Oxitocina
Se conocen al menos dos estímulos que actúan incrementando la secreción de oxitocina por parte de la hipófisis fetal: la
hipoxia y la compresión sobre la cabeza. En ambas circunstancias, la oxitocina fetal atraviesa la placenta y alcanza el miometrio estimulándolo.
También ocurre algo similar con la vasopresina fetal (también
con acción oxitócica). Tanto la oxitocina como la vasopresina
se encuentran en concentraciones más elevadas en la arteria
que en la vena umbilical, lo que indica que su origen es fetal. La
diferencia en estos niveles es muy evidente en los partos de comienzo espontáneo, al contrario de lo que ocurre en cesáreas
realizadas antes del inicio del parto.
B. Cortisol
La decidua y el amnios responden al “traumatismo” con la liberación de prostaglandinas. El aumento de la contractilidad
miometrial que ocurre en las últimas semanas de gestación,
representan un traumatismo progresivamente mayor para las
membranas ovulares. Cuando este traumatismo alcanza cierta
intensidad, la contractilidad uterina se perpetuaría en sí misma.
El aumento de la actividad uterina en las últimas semanas de
la gestación conduce a un punto de “no retorno” y el parto se
ha iniciado.
El cortisol de origen fetal no parece influir de forma excesiva en
el inicio del parto, ya que la administración de glucocorticoides
a dosis elevadas ni atrasa ni adelanta el parto en los seres humanos, pero si tiene un papel importante en la maduración de
diversos tejidos encargados de segregar sustancias que influirán en el inicio del parto o en la aparición de distintos receptores hormonales.
C. Placenta
25.3.4. La madre
La placenta constituye la parte más diferenciada de las membranas ovulares; además se encarga de sintetizar la SP1 (proteína del embarazo) cuyo principal papel es facilitar la tolerancia
inmunológica del huevo durante la gestación. No obstante se
ha detectado un descenso significativo de su producción al final del embarazo, hecho que pudiera relacionarla con el inicio
del parto normal. También juega un papel fundamental en la
síntesis hormonal de estrógenos y de progesterona, relacionado con la contractilidad miometrial y el inicio del parto. La
oxitocina placentaria es importante para el mantenimiento del
embarazo, pero no se ha demostrado su descenso antes del
parto.
25.3.3. El feto
La participación del feto en el inicio del parto parece realizarse
a través de varios mecanismos:
• Por sustancias excretadas por el feto hacia el líquido amniótico y que alcanzan las membranas ovulares y el miometrio.
• Por el aumento progresivo de la secreción de dehidroepiandrosterona por parte de la suprarrenal fetal que se traduce
en un aumento en la síntesis de estrógenos.
El organismo materno también participa en el inicio del parto. Parte de los precursores hormonales para la síntesis de estrógenos provienen de la suprarrenal materna; y el principal
precursor para la síntesis de progesterona en la placenta es el
colesterol materno.
La estimulación del cérvix y del tercio superior de la vagina, así
como la estimulación del pezón, provocan un aumento en la
frecuencia de las descargas intermitentes de oxitocina por parte de la hipófisis materna (reflejo de Ferguson). La dilatación
cervical progresiva y el descenso de la cabeza fetal a la vagina,
provocan la progresiva activación del reflejo de Ferguson, de
tal modo que las descargas de oxitocina se vuelven más frecuentes. Pero se ha demostrado que a pesar de todo esto el reflejo de Ferguson no es imprescindible para el inicio del parto.
25.3.5. El cuello uterino
La estimulación del cuello uterino provoca un pico o descarga
de prostaglandinas en el útero, activando la dinámica uterina.
El aumento de la producción de prostaglandinas con estimula-
411
Manual CTO
Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
ción cervical y/o despegamiento de las membranas ovulares)
explica el mecanismo por el que la maniobra de Hamilton es
suficiente a veces para desencadenar el parto.
La conclusión de todo esto es que se han analizado los factores que se conocen que influyen en la aparición de la actividad
uterina suficiente para que no sólo comience el parto, sino que
concluya con éxito. Cuando todos los factores y elementos descritos están maduros, cualquier estímulo endógeno o exógeno
iniciará fácilmente el parto y cuando no lo están, será difícil iniciarlo, y sobre todo que concluya con éxito con la expulsión del
feto por vía vaginal.
25.4. ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO
MATERNO AL TRABAJO DE PARTO
El proceso reproductivo induce cambios en el organismo materno durante la gestación, la mayor parte de los cuales se intensifican al término del embarazo. El parto se asocia con muchos
cambios fisiológicos y psicológicos. Durante el parto el dolor, el
miedo y la ansiedad afectan el estado natural de la parturienta y
modifican las respuestas fisiológicas. También adquiere especial
importancia la postura que la madre adopta.
25.4.1. Cambios cardiovasculares
La respuesta cardiovascular materna al parto y a las contracciones uterinas está influida por múltiples factores, algunos
individuales y otros previsibles. Entre ellos cabe destacar, la
postura corporal, el tipo de parto y la anestesia o la analgesia
utilizada.
La actividad contráctil del útero, durante la contracción, aumenta
la presión venosa central, la presión arterial y el volumen sistólico
de eyección. En ausencia de dolor y ansiedad hay un descenso
de la frecuencia cardíaca.
•
•
Si la mujer se encuentra en decúbito supino durante la contracción uterina, existe un aumento del 15% del volumen
minuto sobre los valores observados entre las contracciones y si está en decúbito lateral, el aumento es del 8%.
Este cambio se modifica en función del método de analgesia, siendo mejor cuando se utiliza el bloqueo epidural.
La anestesia epidural modifica el aumento progresivo del
gasto cardíaco durante el parto y disminuye el incremento absoluto que se observa inmediatamente después del
nacimiento.
Si la mujer está en decúbito lateral, las contracciones uterinas sólo producen un 8% del volumen minuto. Esta diferencia del volumen minuto entre el decúbito supino y lateral
está relacionado con la compresión de la vena cava inferior,
que ocurre en decúbito supino.
Durante la fase final del periodo expulsivo, el volumen minuto
en la pausa intercontráctil es un 50% superior al que existe antes de comenzar el parto. Inmediatamente después de la expulsión del feto, en el periodo de alumbramiento, el aumento del
volumen minuto alcanza valores un 80% más altos que antes
de comenzar el parto. Este aumento se debe a un súbito aumento del retorno venoso causado por la sangre expelida del
útero que se contrae y a la liberación de la presión uterina sobre
la vena cava inferior. El volumen minuto se normaliza gradualmente hacia el final del puerperio.
B. Frecuencia cardíaca
Durante el periodo de dilatación, la frecuencia cardíaca disminuye, leve y gradualmente, hasta unos 80 lpm y cada contracción produce un descenso adicional. Durante el periodo
expulsivo la frecuencia cardíaca aumenta hasta unos 90 lpm
y cada contracción produce un aumento adicional llegando a
100 lpm. La frecuencia cardíaca se normaliza 10 minutos después del parto.
C. Volumen sistólico
Estos cambios son mayores en decúbito supino. En decúbito lateral, los cambios son menores ya que no existe obstrucción del
retorno venoso, ni compresión aorto-ilíaca por el útero durante
la gestación (efecto Poseiro).
Durante el parto, el volumen sistólico aumenta un 60-80%
por las mismas causas que determinan un aumento del gasto
cardíaco. Cuando se mide entre las contracciones uterinas, el
volumen sistólico aumenta a lo largo del parto y durante las
contracciones uterinas, el aumento del volumen sistólico en la
fase de dilatación es aún mayor, pero disminuye bruscamente
a niveles basales hacia el final del periodo expulsivo probablemente por el aumento de frecuencia cardíaca materna que se
observa en esta etapa.
A. Volumen minuto
D. Presión arterial
Durante el parto normal se produce un aumento adicional del
volumen minuto sobre los valores observados en el embarazo.
Durante el periodo de dilatación, en el intervalo entre las contracciones, se produce un aumento moderado y progresivo de
412
|
la presión arterial, y durante la contracción uterina se observa
un aumento de más del 10%. Hacia el final del periodo expulsivo, existe un aumento adicional de la presión arterial sistólica
de unos 20 mmHg y de la diastólica de 15 mmHg. Después del
parto la presión arterial se normaliza en 1 hora.
El síndrome de hipotensión supina aparece en el 10% de las
embarazadas a término cuando se colocan en decúbito supino, por la compresión del útero grávido sobre la vena cava, reduciendo el volumen de sangre venosa que llega al corazón y
causando un descenso de la presión arterial sistólica del 30% o
más. Además se produce bradicardia materna por reflejo vagal,
disminución de la excreción urinaria y del gasto cardíaco. Cuando la gestante adopta el decúbito lateral, el cuadro cede.
E. Volemia
No se observan cambios significativos de la volemia con respecto al embarazo. Durante las primeras 72 horas después del
parto se produce una disminución de alrededor de un 25%.
La pérdida de sangre que se produce en el alumbramiento es
bien tolerada por la paciente por el aumento de la volemia que
ocurre durante la gestación y por el mayor retorno venoso que
ocurre tras el nacimiento del feto al desaparecer la compresión
del útero sobre la vena cava inferior. Al final del puerperio la
volemia se normaliza.
F. Presión venosa
La presión venosa se mantiene constante durante todo el embarazo en la porción del cuerpo situada por encima del útero
(tronco y brazos) pero aumenta en la porción situada por debajo (pelvis y piernas) sobre todo cuando la mujer se coloca
en decúbito supino y al final del embarazo. La causa de esto
es la presión mecánica que ejerce el útero grávido y la cabeza
fetal sobre las venas ilíacas y por la obstrucción hemodinámica
al flujo de sangre que ejerce la desembocadura de las venas
uterinas, cuya presión es alta. El decúbito lateral disminuye la
presión de la vena femoral.
Tema 25
les durante el parto, normalizándose en 6-12 semanas después
del parto.
A. Ventilación
Al comienzo del parto hay pocos cambios en la ventilación, pero a
medida que las contracciones se hacen más intensas, puede existir
hiperventilación, principalmente durante la contracción uterina, y se
ha observado que durante la hiperventilación, disminuye la presión
de CO2 alveolar de 25 a 18 mmHg, al final del periodo de dilatación.
En el periodo expulsivo durante los pujos, al contener la respiración se recupera la presión de CO2 alveolar hasta unos 26 mmHg.
La hiperventilación materna durante el parto puede dar como
resultado una alcalosis, cuya repercusión sobre el feto es objeto
de controversia, aunque no se ha llegado a demostrar que la
hiperventilación materna ocasional ponga en una situación de
compromiso al feto.
Durante el embarazo a término, la postura corporal materna
causa cambios en su función pulmonar. Cuando la gestante
adopta el decúbito supino se modifica el nivel de respuesta
espiratorio, con una disminución del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional.
B. Equilibrio ácido-base
La hiperventilación materna durante el parto causa una disminución de la presión parcial de CO2 y un aumento del pH hasta
niveles normales altos o alcalóticos. Sin embargo el pH materno cae bruscamente a un valor promedio de 7,37 en el momento del parto debido al aumento del nivel del ácido láctico en
sangre materna durante el parto. Un día después del parto la
hipocapnia del embarazo desaparece y el pH materno se normaliza. La postura corporal materna no modifica los cambios
del equilibrio ácido- base en sangre materna durante el parto.
25.4.3. Sistema endocrino
G. Resistencia vascular periférica
•
Durante la primera mitad del embarazo disminuye la resistencia vascular periférica por la vasodilatación generalizada. Después aumenta lentamente, para alcanzar valores prácticamente normales al final de la gestación.
•
25.4.2. Cambios respiratorios
Los cambios que se producen durante el embarazo, en los volúmenes pulmonares, experimentan pocas variaciones adiciona-
Cortisol y ACTH: los niveles de cortisol y ACTH en el plasma materno aumentan durante el parto, llegando a su nivel
máximo justo antes del mismo, probablemente por estrés.
Este aumento es incluso beneficioso para el feto ya que
atraviesa la placenta y estimula la formación adicional de
lecitina en el pulmón fetal.
Oxitocina: los niveles de oxitocina materna aumentan
gradualmente según avanza la gestación. En el parto hay
un aumento de los niveles de oxitocina en sangre materna, durante el periodo de dilatación, y existen niveles
máximos durante el periodo expulsivo; durante el periodo
de alumbramiento descienden hasta 64 pg/ml.
413
Manual CTO
Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
•
Estrógenos y progesterona: durante el parto, los niveles
plasmáticos de estradiol, estrona y progesterona son similares a los que existen antes del comienzo del parto. Tras el
parto se produce una rápida disminución de la excreción urinaria de estriol y estrona y en un periodo de 5 días sus niveles
se normalizan. El nivel plasmático de progesterona desciende con rapidez y alcanza valores normales en 3-4 días.
25.4.4. Aspectos psicológicos de la mujer
durante el parto
Es importante la valoración del estado psicológico de la mujer
durante el parto, para poder satisfacer sus necesidades de información y de apoyo, ya que la mujer lleva al trabajo de parto
sus ideas, sus conocimientos y sus temores.
En la primera fase del parto la mujer suele sentirse feliz, con
ganas de entrar en el trabajo de parto, suele manifestar que requiere independencia para realizar sus necesidades corporales
y buscar información.
En la fase de dilatación la mujer suele manifestar sentimientos
de desamparo, cada vez se siente más fatigada y ansiosa ya que
las contracciones son cada vez más intensas. Puede sentir que
no tolera el proceso del trabajo de parto y se encuentra fuera de control. Se vuelve más dependiente al ser menos capaz
de satisfacer sus necesidades. Es importante aquí animar a la
mujer a conservar los patrones respiratorios, brindar ambiente
tranquilo, reducir estímulos externos, tranquilizarla y apoyarla
en su decisión de utilizar o no analgesia o anestesia, elogiar los
esfuerzos y dar información a la pareja.
En la fase de expulsión la mujer suele sentirse fuera de control,
asustada, es importante dirigir a ella y a su pareja, animar la
inclusión y participación de la persona de apoyo.
25.4.5. Modificaciones plásticas de la pelvis
Durante el embarazo se produce una separación de la sínfisis
púbica de unos 4 mm que incrementa el diámetro transversal. La posición de los miembros inferiores respecto a la pelvis
permite incrementar el diámetro anteroposterior del estrecho
superior de la pelvis, así, la posición en cuclillas y la posición
sedeste, es decir, hiperflexión coxofemoral, permiten aumentar
este diámetro más que la clásica posición ginecológica.
Durante el paso de la cabeza fetal por el estrecho inferior de
la pelvis, se produce una retropulsión del cóccix, que permite
ampliar hasta 2 cm su diámetro anteroposterior.
414
25.5. ADAPTACIÓN DEL FETO
AL CANAL DEL PARTO.
MECANISMO DEL PARTO
El mecanismo del parto es la adaptación de los diámetros de la
presentación fetal a la forma y dimensiones del canal del parto.
Se estudiará el mecanismo del parto en occípito-anterior por
ser la modalidad más frecuente.
Los movimientos del feto durante el parto son la forma en que
logra su acomodación a la morfología del canal del parto. Son
movimientos pasivos, determinados por las contracciones del
útero y la fuerza de la musculatura abdominal materna. Estos
movimientos incluyen:
• Flexión.
• Descenso.
• Rotación interna.
• Deflexión.
• Rotación externa.
• Expulsión de los hombros y del resto del cuerpo.
Por motivos didácticos estos movimientos se describen por
separado pero en realidad son progresivos, no siempre siguen la misma secuencia y algunos ocurren de forma simultánea.
El feto tiene tres segmentos de distocia, la cabeza, los hombros
y las nalgas. Cada segmento fetal debe realizar cuatro tiempos
fundamentales:
• Acomodación al estrecho superior de la pelvis.
• Descenso a la excavación.
• Acomodación al estrecho inferior de la pelvis.
• Desprendimiento.
25.5.1. Mecanismo del parto
de la cabeza fetal
A. Acomodación de la cabeza al estrecho superior
de la pelvis
•
•
Acomodación de la cabeza al diámetro oblicuo o transverso del estrecho superior: la sutura sagital se acopla a
uno de estos diámetros, generalmente el izquierdo para
introducirse en la pelvis.
Reducción de los diámetros del polo cefálico mediante
flexión de la cabeza fetal: la flexión disminuye los diámetros de la presentación y permite el encajamiento y el
|
descenso del feto. Con la flexión, el diámetro de la presentación debe pasar del fronto-occipital (12 cm) al suboccípito-bregmático (9,5 cm).
La acomodación de la cabeza en la primípara ocurre en las últimas semanas de la gestación, en las multíparas ocurre durante
el parto. Se dice que se ha producido la acomodación de la cabeza fetal al estrecho superior de la pelvis cuando mediante la
exploración vaginal se diagnostica:
• Punto guía de la presentación el I plano de Hodge (cabeza
insinuada en la pelvis) y más tarde en II plano de Hodge
(cabeza fija).
• La sutura sagital de la cabeza orientada en un diámetro
oblicuo o transverso del estrecho superior, tactándose la
fontanela menor y siendo difícil tactar la fontanela bregmática.
B. Descenso de la cabeza a la excavación de la pelvis
(encajamiento)
Entre el estrecho superior y el estrecho medio, la forma de la
pelvis es regular y sus dimensiones amplias. Por esta razón la
cabeza fetal no necesita modificar su actitud, ni su posición.
Pero sí realiza algunas adaptaciones.
El descenso de la cabeza en la excavación se puede realizar en
sinclitismo o en asinclitismo. Se dice que se encaja en sinclitismo cuando la sutura sagital se encuentra a la misma distancia de la sínfisis del pubis que del promontorio, así la cabeza
desciende recta dentro de la excavación. El asinclitismo es la
desviación de la sutura sagital hacia el pubis (asinclitismo posterior) o hacia el promontorio (asinclitismo anterior).
Tema 25
Clínicamente se dice que la cabeza fetal está encajada cuando su plano mayor (suboccípito-bregmático, que incluye al
diámetro del mismo nombre y al biparental) ha franqueado el
estrecho superior de la pelvis, es decir, cuando el punto guía se
encuentra a nivel del plano de las espinas ciáticas (III plano de
Hodge).
C. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior
Supone adaptar la sutura sagital al diámetro anteroposterior del estrecho inferior, al mismo tiempo que el diámetro
biparental pasa entre las espinas ciáticas. Este hecho se logra mediante una rotación interna de 45º a 90º en función
del diámetro de la pelvis utilizado en el descenso, oblicuo
o transverso respectivamente. En general se considera que
la rotación interna de la cabeza es debida a la presencia y
tonicidad del plano de los músculos elevadores del ano. La
rotación interna concluye cuando el occipucio se sitúa bajo
el pubis.
Simultáneamente con la rotación interna de la cabeza, ocurre la
orientación de los hombros en el estrecho superior de la pelvis.
El diámetro biacromial es perpendicular al diámetro suboccípito-bregmático, de tal forma que cuando la cabeza rota a occípito-anterior, el diámetro biacromial se orienta en el diámetro
transverso de la pelvis para iniciar su descenso.
D. Desprendimiento cefálico
La cabeza alcanza el suelo de la pelvis profundamente
flexionada, con la sutura sagital coincidiendo con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. Las contracciones
uterinas y la acción de la musculatura abdominal impulsan
al feto hacia el exterior. La extensión ocurre mediante un
movimiento de palanca, en el que el occipucio permanece
fijo, bajo la sínfisis del pubis y aparecen progresivamente
por el orificio vulvar el sincipucio, el bregma, la frente, la
nariz, la boca y el mentón. Después de que la barbilla ha
pasado a través del periné, la cabeza cae y se desprende el
occipucio de la sínfisis púbica, finalizando la expulsión de
la cabeza. Simultáneamente con el desprendimiento de la
cabeza se inicia el descenso de los hombros por el canal del
parto, orientando el diámetro biacromial con el diámetro
transverso de la pelvis.
25.5.2. Mecanismo del parto
de los hombros y de las nalgas
Figura 25.10. Sinclitismo
El encajamiento y descenso de los hombros han ocurrido simultáneamente con el descenso y desprendimiento del polo
cefálico. El tercer movimiento del parto de los hombros es la
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Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
acomodación del diámetro biacromial con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. En este momento la cabeza realiza la rotación externa, girando en sentido inverso a la rotación
interna, de forma que se sitúa en la misma posición que tenía
al entrar en la pelvis. El hombro anterior asoma debajo de la
uretra y posteriormente se desprende por la horquilla vulvar el
hombro posterior.
Tras la exteriorización de los hombros el resto del niño sale sin
dificultad.
25.5.3. Parto en occípito-posterior
En la inmensa mayoría de los partos en posición occipital posterior, el mecanismo es idéntico al observado en las variedades
transversas y anteriores, excepto que el occipucio tiene que
rotar 135º hacia la sínfisis del pubis en vez de 90º y 45º respectivamente. Con buenas contracciones, flexión adecuada y un
feto de tamaño mediano, la mayoría de las veces se produce la
rotación cuando el occipucio toca el suelo de la pelvis y el parto
no se prolonga demasiado. Entre el 5 el 10% de los casos no se
producen esas circunstancias favorables y puede que la cabeza
no rote o que rote parcialmente y se quede colocada en transversa. Tanto la situación en occipitoposterior como en transversa constituyen desviaciones del mecanismo normal de parto.
25.5.4. Modificaciones plásticas
de la cabeza
La bóveda craneal es modelable y en el curso del parto a su
paso por el canal del parto suele adaptarse a la morfología de
la pelvis y puede sufrir modificaciones plásticas. Este moldeamiento de la cabeza puede ocurrir por:
• Acabalgamiento de los huesos parietales, que permite la
reducción del diámetro transverso de la cabeza.
• Desplazamiento de la escama del occipital sobre los parietales, que disminuye el diámetro anteroposterior.
Los diámetros del cráneo fetal son de gran importancia obstétrica ya que durante el parto se produce la acomodación de las
dimensiones cefálicas a la pelvis. En sentido transversal el más
importante es el diámetro biparental, mientras que en sentido anteroposterior lo es el suboccípito–bregmático. Cuando
existe una flexión completa de la cabeza, como ocurre en el
parto normal, se presenta a la pelvis el diámetro suboccípitobregmático, cuya longitud media en el feto a término es de
9,5 cm. La articulación occípito-atlantoidea permite la flexión
y la extensión de la cabeza.
416
25.6. ETAPAS DEL TRABAJO
DE PARTO
25.6.1. Periodo de dilatación
En el periodo de dilatación se distinguen dos fases:
• Fase de latencia: corresponde a las modificaciones que experimenta el cuello uterino hasta alcanzar las condiciones
de inicio del parto. Es la fase más larga del parto, siendo de
8 horas en las primíparas y 5 horas en las multíparas, con
una duración máxima de 20 horas en primíparas y 14 horas
en multíparas.
• Fase activa: comienza cuando la dilatación cervical progresa con rapidez y acaba con la dilatación cervical completa.
La velocidad de progresión de la dilatación cervical es diferente en primíparas (1 cm/h) y en multíparas (1,2 cm/h).
Dentro de la fase activa del parto se distinguen:
- Fase de aceleración: de los 2 a los 4 cm.
- Fase de velocidad máxima: de los 4 a los 9 cm.
- Fase de desaceleración: desde los 9 cm hasta la dilatación completa.
Durante el periodo de dilatación, la valoración de la progresión del parto se realiza por el grado de borramiento cervical, la dilatación cervical y el descenso de la presentación,
siguiendo la curva cérvico-gráfica de Friedman (Figura 25.11),
con un perfil diferente en las primíparas que en las multíparas.
Un progreso lento del parto puede traducir la existencia de una
distocia del objeto, del motor o del canal del parto.
25.6.2. Periodo expulsivo
Comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa
y termina con la expulsión del feto. La duración considerada
como normal es de hasta 1 hora en primíparas y de hasta de
30 minutos en multíparas.
25.6.3. Periodo de alumbramiento
El periodo de alumbramiento se inicia al finalizar el periodo expulsivo y concluye con la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Su duración máxima es de 30 minutos con una
pérdida hemática no superior a 500 ml.
|
Tema 25
línea de acción de 2 horas está desplazada 2 horas a la derecha
de la línea de progreso y si el progreso se ralentiza de manera
que la línea de la línea de progreso cruza la línea de acción, se
establece el diagnóstico de retardo de la dilatación. Una línea
de acción, de 4 horas se sitúa 4 horas a la derecha de la línea
de progreso, dándose más tiempo antes de emprender alguna
acción por retardo de la dilatación. Éste de línea de acción de 4
horas es el que se recomienda actualmente.
El uso del partograma frente al no uso parece reducir la proporción de partos con duración mayor de 18 horas, uso de oxitocina, tasa de sepsis posparto y las tasas de cesáreas e incrementa
el índice de partos espontáneos. No existen evidencias de diferencias entre el uso y no uso del partograma sobre la tasa de
cesáreas, parto vaginal instrumental y puntuaciones de Apgar
menor de 7 a los 5 minutos.
2. Preparación
•
Figura 25.11. Gráfica de Friedman
25.7. VALORACIÓN MATERNA
Y FETAL: ASISTENCIA AL PARTO
•
•
25.7.1. Asistencia al periodo de dilatación
del parto
La conducta clínica durante el periodo de dilatación se basa en
la observación de la evolución y progreso del parto y en la evaluación del estado materno y fetal. La paciencia es el principio
básico. El parto requiere tiempo para su evolución espontánea,
y no se debe interferir con su curso, salvo que exista una alteración que requiera intervención.
•
•
A. Medidas generales
1. Partograma
La utilización del partograma es muy útil para registrar la evolución del parto. Cualquier evaluación, indicación y acción durante el parto debe quedar registrada, firmada y fechada. Se usa
en la mayoría de las maternidades, existen diversos tipos, algunos de los cuales tienen líneas para guiar las intervenciones,
generalmente llamadas líneas de alerta y de acción. La línea de
acción se dibuja a la derecha de la línea que muestra el progreso de la dilatación cervical a un ritmo de 1 cm por hora. Una
•
Asepsia y antisepsia: respetar las normas básicas de asepsia, es un principio básico de la asistencia al parto en todos
sus periodos; la forma más adecuada de combatir la infección puerperal es su prevención, conduciendo el parto en
condiciones de asepsia y utilizando material esterilizado.
Rasurado perineal: evitar la práctica rutinaria del rasurado perineal a las mujeres de parto. Opcionalmente, y si se
considera necesario al momento de realizar una sutura, se
podrá hacer un rasurado parcial del vello pubiano, o según
preferencia de la parturienta.
Higiene vulvar y perineal: actualmente se recomienda
utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un
examen vaginal, no siendo necesario el uso de antisépticos. Sí es importante conocer las condiciones higiénicas
en que debe realizarse el tacto vaginal para prevenir infecciones.
Enema: actualmente se desaconseja la administración rutinaria de enema a la gestante. Aplicar opcionalmente, previa información, si la gestante lo desea por algún motivo.
Vaciamiento vesical: durante el periodo de dilatación es
necesario observar con frecuencia el grado de repleción
vesical mediante palpación abdominal. Si la vejiga está
repleta, se puede producir un retraso en la entrada de la
presentación en la pelvis o anomalías en la actividad uterina. Se debe indicar a la mujer que vacíe la vejiga mediante
micción espontánea, pero si no es posible, se puede recurrir
al sondaje vesical utilizando material desechable.
Colocación de una vía de perfusión intravenosa: cuando
se considera que el parto ha comenzado y siempre antes
del comienzo del periodo expulsivo, se recomienda la instauración de una vía de perfusión intravenosa; esta conducta permite:
- Asegurar la hidratación y el aporte calórico durante el
parto.
417
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Disponer de una vía rápida y segura para administrar
fármacos.
Disminuir el retraso necesario para su colocación, si se
requiere una anestesia general o una transfusión de
sangre, ante una situación de urgencia obstétrica.
del parto lo permitan. La idoneidad del acompañante familiar
debe ser considerada en cada caso. En su defecto el apoyo psicológico debe ser proporcionado por el personal asistencial.
Tiene como inconvenientes: la incomodidad que supone para
la mujer, la restricción de movimientos y el riesgo de flebitis en
el lugar de la punción.
El personal asistencial debe proporcionar información sencilla y
veraz a la mujer y a su familia, sobre la evolución del parto de forma periódica. También se debe informar a la gestante de los medios que el centro dispone para el alivio del dolor. La analgesia
de elección es la epidural, a la menor dosis posible que permita
el control del dolor, con el fin de producir el mínimo bloqueo motor y permitir que la parturienta adopte la postura que le aporte
mayor comodidad e incluso que le permita deambular.
-
3. Control del estado materno
Incluye en control de las constantes vitales, que tras la exploración al ingreso deben medirse a intervalos regulares, cada 2 horas,
o con más frecuencia, si existe algún problema que así lo requiera.
La frecuencia del pulso y la presión arterial tienden a aumentar
durante las contracciones por lo que se deben medir en la pausa
intercontráctil. También se debe valorar periódicamente el estado
de hidratación y anímico-emocional de la madre.
4. Alimentación
Una vez que ha comenzado el parto la mujer no debe ingerir
sólidos. La motilidad gástrica disminuye durante el parto y si
se requiere anestesia general para la extracción fetal existe el
riesgo de vómito y aspiración pulmonar del contenido gástrico.
En las primeras etapas del parto se puede ingerir líquidos en
pequeñas cantidades y en etapas posteriores es útil la administración de 60-120 ml/hora de solución glucosada al 5% alternando con solución salina por vía intravenosa.
5. Posición materna
7. Información
8. Proporcionar soporte emocional adecuado
•
•
•
Identificar e intentar hablar las causas de miedo y ansiedad.
Favorecer clima de confianza y respeto a la intimidad de la
mujer durante la evolución del parto.
Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas
de las parturientas y su familia.
9. Amniorrexis y uso de oxitocina
No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso
de epidural, duración de parto o resultados neonatales entre
la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina frente a un manejo más conservador de la primera etapa de parto, por lo que
se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de
oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan
de forma normal.
Durante el periodo de dilatación la mujer puede adoptar la posición en la que se encuentre más cómoda, deambulando, sentada o tumbada siempre y cuando no interfiera con el control
del estado fetal y de la actividad uterina.
B. Conducta durante el periodo de dilatación
La deambulación no es peligrosa, salvo que la presentación
fetal esté por encima del plano de entrada en la pelvis, con
la bolsa amniótica rota, por el riesgo de prolapso del cordón
umbilical, o exista hemorragia genital. La deambulación se
desaconseja si se han administrado fármacos analgésicos y/o
sedantes que produzcan bloqueo motor. La bipedestación
aumenta la intensidad y disminuye la frecuencia de las contracciones y acorta la duración del periodo de dilatación. En
decúbito, es recomendable el lateral, para evitar la compresión
aorto-cava y la reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario.
1. Evaluación del progreso de la dilatación
Se basa en el control de la evolución del progreso del parto y en
el control del estado fetal.
La evolución del parto se juzga a partir de los datos obtenidos
en la exploración clínica concretamente con los siguientes aspectos que se explican.
Exploración vaginal
Se debe realizar con guantes estériles, lavado con agua corriente de la región vulvo-perineal. El número de tactos debe reducirse al mínimo necesario para valorar con seguridad la evolución
del parto, sobre todo tras la rotura de la bolsa de las aguas.
6. Apoyo emocional
La participación familiar en el apoyo a la mujer, durante el periodo de dilatación, puede ser muy útil siempre que las condiciones
418
En general se acepta que son necesarias al menos una exploración al ingreso de la paciente, otra tras la rotura de las membranas amnióticas, y exploraciones sucesivas cada 2-4 horas para
|
valorar las modificaciones obstétricas, en función de la actividad uterina, paridad y evolución del parto.
En cada exploración vaginal se deben evaluar los siguientes datos:
• La dilatación, posición, consistencia y borramiento del cuello uterino.
• Estado de la bolsa amniótica y color del líquido si está rota.
• Actitud, posición y altura de la presentación fetal.
Los dos aspectos básicos para evaluar el progreso del parto son la
evolución de la dilatación cervical y del descenso de la presentación.
• Dilatación cervical: durante el periodo de dilatación el criterio más objetivo para valorar el progreso del parto es la
dilatación cervical, mientras que durante el periodo expulsivo es el descenso de la presentación.
La representación gráfica en un partograma de la evolución
de la dilatación cervical y de la altura de la presentación en
función del tiempo es el mejor método para evaluar la evolución clínica del parto y permite identificar los patrones anormales de la evolución, que pueden orientar sobre la causa y
la conducta obstétrica y poseen capacidad pronostica.
FASE
DE LATENCIA
PROLONGADA
Nulíparas ≥ 20 h
Multíparas ≥ 14 h
FASE ACTIVA
PROLONGADA
Nulíparas ≤ 1,2 cm/h
Multíparas ≤ 1,5 cm/h
DETENCIÓN
SECUNDARIA
DE LA DILATACIÓN
Ausencia de progreso
de la dilatación un periodo mayor
a 2 horas
PARTO PRECIPITADO Duración total menor de 3 horas.
Nulíparas dilatación > de 3 cm/h
Multípara dilatación > de 10 cm/h
Tabla 25.9. Principales anomalías de la evolución del parto
•
Descenso de la presentación: según progresa el parto se
observa el descenso de la presentación fetal en el interior del
canal del parto. Aunque su evolución es acelerada durante el
periodo expulsivo, puede iniciarse en el curso de la dilatación.
Tema 25
trónica, externa o interna. Según progresa el parto, la actividad
contráctil del útero aumenta. Durante el periodo de dilatación
se puede afirmar que existe una actividad uterina normal cuando se objetiva por palpación abdominal la presencia de tres
contracciones cada 10 minutos de 45-60 s de duración y no se
puede deprimir el fondo uterino en el acmé de la contracción y
se produce una relajación uterina correcta entre contracciones.
Tratamiento del retardo de la dilatación
Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la fase de
dilatación, se recomienda:
• Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el control del dolor.
• Se procederá a la amniorrexis si las membranas están intactas. Exploración vaginal 2 horas después y si el progreso de
la dilatación es menos de 1 cm se establece el diagnóstico
de retardo de la dilatación.
• Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilatación se ofrece la estimulación con oxitocina, se practicará
monitorización continua y se ofrecerá anestesia epidural
antes del uso de la oxitocina.
• Se procederá a un nuevo tacto vaginal 4 horas después de
iniciada la perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm, se reevaluará el caso tomando en
consideración la posibilidad de practicar una cesárea. Si el
progreso es superior a 2 cm se realizará una nueva exploración 4 horas después.
2. Control del estado fetal
Observación del líquido amniótico
La observación de líquido amniótico meconial durante el parto
en presentación cefálica es uno de los signos clásicos de sufrimiento fetal, sin embargo, su significado clínico es discutido. La
experiencia indica que existen casos de asfixia fetal sin emisión
de meconio y otras veces se observa tinción meconial sin hipoxia fetal. La tinción meconial puede indicar un episodio de
hipoxemia breve y ocasional, que si es repetitivo o se prolonga
puede conducir a la hipoxia. Es un signo potencial de riesgo fetal e indica la monitorización biofísica y/o bioquímica del feto.
El curso de la dilatación cervical depende de la efectividad
de las contracciones, de la relación entre la pelvis y el feto y
de la resistencia del canal blando del parto.
Monitorización biofísica
Puede hacerse por métodos clínicos o electrónicos.
• Métodos clínicos: auscultación del LCF mediante el estetoscopio de Pinard o con un detector ultrasónico, valorando simultáneamente la cronología de la contracción uterina por palpación abdominal.
Control de la actividad uterina
Existe una actividad uterina adecuada cuando permite el progreso satisfactorio de la dilatación cervical sin repercusiones
adversas para la madre o el feto. El control se puede realizar
mediante evaluación clínica (palpación) o monitorización elec-
Se considera normal si:
- FCF basal está entre 120-160 lpm.
- No existen descensos transitorios de la FCF asociados
con la contracción uterina (descensos repetidos de 30 o
más lpm por debajo de la FCF basal).
419
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Este método se puede utilizar en partos de evolución normal, pero debe sustituirse por la monitorización electrónica
cuando se detecte emisión de meconio, la auscultación fetal no cumpla los criterios de normalidad o existan alteraciones de la actividad uterina.
•
Métodos electrónicos: debe realizarse en decúbito lateral o en posición semi-Fowler. La monitorización externa
de la FCF y de la dinámica uterina (DU) es suficiente en el
parto normal siempre que la obtención de ambas señales
sea satisfactora; si no es así, se recurre a la monitorización
interna.
Aunque es posible el control continuo de la FCF y de la DU
durante todo el parto, en la práctica es suficiente la vigilancia mediante “ventanas”. En situaciones de estricta normalidad puede considerarse suficiente, un registro de 30
minutos, cada 1-2 horas durante el periodo de dilatación.
Cuando en el control mediante ventanas se detecten anomalías de la FCF o de la DU, o la situación clínica lo aconseje,
el registro será permanente. Si existen patrones de FCF que
se alejen de los considerados normales, se debe realizar un
estudio del equilibrio ácido-base, si las condiciones lo permiten.
Los registros cardiotocográficos durante el periodo de dilatación pueden ser:
- Registro normal:
› FCF basal entre 120-160 lpm con o sin ascensos
transitorios.
› Variabilidad a corto plazo entre 5 y 25 lpm.
› Variabilidad a largo plazo entre 3 y 5 ciclos/minuto.
› Ausencia de dips o descensos transitorios de la FCF.
-
-
420
Registro patológico:
› FCF inferior a 120 lpm mantenida.
› FCF superior a 160 lpm mantenida.
› Ausencia de variabilidad a corto plazo (inferior a
5 lpm) y/o a largo plazo (inferior a 3 ciclos/minuto).
› Presencia de DIPS II desaceleraciones variables profundas y prolongadas.
› Deben considerarse signos de mal pronóstico:
· Bradicardia mantenida con ausencia de variabilidad.
· Presencia de descensos transitorios.
· DIPS tipo II asociados con la mayoría de las contracciones uterinas.
· Desaceleraciones variables profundas y prolongadas asociadas a la mayoría de las contracciones uterinas.
· Ritmo silente.
Registro dudoso: el resto.
Monitorización bioquímica fetal durante el parto
Se basa en el estudio del equilibrio ácido-base en una muestra
de sangre fetal obtenida por punción en la presentación fetal.
El objetivo es el diagnóstico del sufrimiento fetal agudo intraparto. Siempre que no haya contraindicaciones debería practicarse una microtoma de sangre en el cuero cabelludo fetal en
las siguientes situaciones:
• Existe líquido amniótico teñido de meconio: se puede realizar inmediatamente o hacer un registro electrónico de la
FCF y si cumple los criterios de buen pronóstico, posponer
la microtoma y continuar con la monitorización electrónica
de la FCF.
• Existe una auscultación fetal que no cumple los criterios de
normalidad: se puede realizar la microtoma inmediatamente o hacer un registro electrónico de la FCF y si cumple criterios de buen pronóstico, posponer la microtoma y seguir
con monitorización electrónica de la FCF.
• Existe un patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de
la FCF en la monitorización electrónica fetal.
Protocolo de control fetal
• Control fetal por métodos clínicos:
- Líquido amniótico claro:
› Si la auscultación de la FCF es normal, se puede continuar la evolución del parto.
› Si la auscultación de la FCF no cumple los criterios
de normalidad, se realizará monitorización fetal
electrónica y/o microtoma de sangre fetal. Si no es
posible, se debe proceder a la extracción fetal.
-
•
Líquido amniótico meconial:
› Se recomienda realizar una monitorización fetal
electrónica y/o microtoma de sangre fetal y actuar
según el resultado.
› Si no es posible realizar una monitorización fetal
electrónica y/o microtoma de sangre fetal, sólo
cuando la auscultación fetal sea absolutamente
normal (FCF entre 120-160 lpm y ausencia de descensos transitorios asociados a las contracciones) se
podrá permitir continuar con el parto; si la FCF no
reúne las características citadas, se procederá a la
extracción del feto.
Control fetal mediante monitorización biofísica y bioquímica:
- Registro normal (patrón de buen pronóstico): si la monitorización electrónica de la FCF es normal puede continuar la evolución del parto.
- Registro patológico con criterios de mal pronóstico:
› Realizar extracción fetal en un lapso de tiempo no
superior a 15 minutos.
› Suspender la administración de oxitocina.
› Administrar β-miméticos si existe hiperdinamia.
|
La vía del parto se seleccionará con buen juicio clínico según las condiciones obstétricas.
•
•
Registro patológico o dudoso:
› Si es posible, se realizará microtoma de sangre fetal:
· Si el pH fetal es inferior a 7,20, se procederá a la
extracción fetal y/o tratamiento médico.
· Si el pH fetal está entre 7,20 y 7,24, repetir la microtoma en 15 minutos y/o tratamiento médico.
· Si el pH es mayor de 7,25, repetir la microtoma
en 15 minutos.
•
›
-
›
Si no es posible realizar una microtoma de sangre
fetal, se debe proceder a la extracción fetal con o sin
tratamiento médico.
3. Amniorrexis
La bolsa amniótica interviene en el mecanismo del borramiento y la dilatación cervical, y generalmente se rompe de forma
espontánea a lo largo del parto. Si se produce amniorrexis espontánea, se debe realizar una exploración vaginal, para valorar la dilatación cervical, la altura de la presentación y comprobar que no ha ocurrido un prolapso de cordón umbilical.
Además ha de auscultarse el LCF para identificar anomalías de
la FCF y se debe valorar también la cantidad y color del líquido
amniótico (LA) expulsado.
La amniorrexis electiva o artificial de la bolsa se puede considerar en función de la evolución del parto. Se realizará cuando
exista una dilatación cervical igual o mayor a 4 cm y la presentación al menos en el primer plano de Hodge. No se aconseja
realizarla durante la fase de latencia salvo que exista una indicación precisa de inducción de parto.
La técnica es la siguiente:
• Parturienta en posición ginecológica con venoclisis instaurada.
• Técnica estéril.
• Tacto vaginal para identificar el polo inferior de la bolsa a
través de cuello.
• Asegurarse que no existen contraindicaciones.
• Introducir la lanceta con punta cortante a través de la vagina.
• Realizar en pausa intercontráctil.
• Permitir la salida de líquido observando cantidad y color.
• Comprobar ausencia de prolapso de cordón mediante el
tacto y la auscultación del latido cardíaco fetal, para identificar anomalías de la FCF.
En cuanto a las indicaciones, en la conducción de parto puede
considerarse en las siguientes situaciones:
Tema 25
Sospecha de LA teñido de meconio o de sufrimiento fetal.
Aplicación de electrodo fetal para realizar monitorización
electrónica interna de FCF.
Obtención de sangre de la presentación para realizar pH:
- En algún caso de placenta previa de inserción marginal.
- Alteración o incoordinación de la DU.
- En dilatación cervical completa.
Las contraindicaciones son las siguientes:
• En la conducción de parto que evoluciona con normalidad,
cuando el punto guía está por encima del estrecho superior
de la pelvis.
• Presentación podálica con dilatación inferior a 6-7 cm.
• Situaciones transversas u oblicuas.
• Infecciones vulvovaginales.
• Placenta previa central.
• Procidencia de cordón umbilical.
• Desproporción pélvico-cefálica diagnosticada, que con certeza es indicación de acabar el parto con cesárea.
Sus ventajas son:
• Permite objetivar cantidad, color y olor del LA.
• Faculta el acceso a la presentación fetal (monitorización interna) y obtención de sangre fetal.
• Regulariza la DU.
Los riesgos que presenta esta técnica son:
• Prolapso de cordón umbilical.
• Rotura de vasos previos y hemorragia fetal.
• Infección amniótica.
4. Uso de oxitocina
La administración de oxitocina se utiliza para la inducción y
conducción del parto, bien para activar la dinámica uterina
o bien para regularizar la actividad del útero. Si el progreso
es adecuado, la administración de oxitocina no es necesaria.
Cuando se considere necesaria la utilización, se recomienda
administrar la solución por vía intravenosa, utilizando bomba de perfusión y bajo control cardiotocográfico, para poder
interrumpir su administración con rapidez si surgen complicaciones.
La solución debe tener una concentración de 10 mU/ml para
facilitar su dosificación. Existen varias pautas aceptadas para la
administración de oxitocina, una de las cuales es:
• Dosis inicial de 2 mU/min.
• Aumentar la dosis hasta obtener una actividad uterina adecuada según el siguiente esquema:
- Doblar la dosis cada 20 minutos hasta 16 mU/min.
- A partir de 16 mU/min, los incrementos serán de 4 mU/ min
cada 20 minutos.
- Dosis máxima de 40m U/min.
421
Manual CTO
Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
Su administración está contraindicada en los siguientes casos:
• Si existe desproporción pélvico–cefálica absoluta.
• Obstáculo del canal blando del parto que impida parto vaginal.
• Situación transversa u oblicua del feto.
• Amenaza de rotura uterina.
• El antecedente de cesárea segmentaria transversa es una
contraindicación relativa, en función de las condiciones
obstétricas asociadas.
Las complicaciones son:
• Hiperestimulación uterina.
• Rotura uterina por hipersensibilidad a la oxitocina o por
dosis altas.
• Intoxicación acuosa por efecto antidiurético.
5. Sedación y alivio del dolor
La mujer de parto debe tener opción a las técnicas analgésicas
del centro:
• Analgesia parenteral: se basa en la administración de un
opiáceo simple, generalmente meperidina, que deprime
los centros de percepción dolorosa y reacciones acompañantes, la dosis media es 1 mg/kg de peso, en la fase de latencia se pone dosis estándar de 75-100 mg i.m. y en la fase
activa 50-75 mg i.v. La dosis se puede repetir cada 3-4 horas
aunque no se aconseja administrarla cuando se estima que
el parto va a ocurrir en un plazo inferior a 1 hora.
• Analgesia epidural: es el método de elección durante el
parto, siguiendo un protocolo específico.
• Óxido nitroso (N2O): su utilización en mezcla al 50% con
oxígeno es una alternativa eficaz en analgesia del trabajo
de parto. El N2O es fácil de administrar, tiene una latencia
y término de efecto cortos, no deprime la contractilidad
uterina, no afecta al feto o al recién nacido, ni afecta la
lactancia. Sin embargo no ejerce un efecto analgésico
potente en el trabajo de parto activo. En concentraciones de hasta 50%, es segura la autoadministración materna bajo vigilancia médica. Instruir a la parturienta sobre la técnica y sobre expectativas razonables de alivio
del dolor.
25.7.2. Asistencia al periodo expulsivo
del parto
El periodo expulsivo del parto comienza con dilatación cervical completa (10 cm) y acaba con la expulsión del feto. El feto
durante este periodo pasa a través del canal del parto, desde
el interior del útero, hasta el medio ambiente externo. Se debe
valora no sólo la duración de esta etapa sino también su pro-
422
greso. En ausencia de compromiso fetal, si la dinámica uterina
es adecuada, la colaboración de la madre es buena y no existen
problemas maternos que lo contraindiquen, se acepta como
duración normal hasta 2 horas en nulíparas y hasta 1 hora en
multíparas, siempre que exista un progreso continuo en el descenso de la presentación. En el caso de anestesia regional los
límites se establecen en tres horas para nulíparas y en 2 horas
para multíparas.
El periodo expulsivo es una etapa crítica para el feto por lo que
debe extremarse el control del estado fetal, ya que:
• La intensidad, duración y frecuencia de las contracciones
uterinas aumentan, añadiéndose la acción de los pujos
maternos con lo que la presión intrauterina llega a superar
incluso los 120 mmHg y el aumento de actividad contráctil
disminuye los intercambios materno- fetales.
• La cabeza del feto al descender por el canal del parto y
chocar con el periné se ve sometida a fuerzas externas que
aumentan la presión intracraneal, y pueden ser causa de
lesiones.
• Hasta en un 40% de los partos existen circulares, bandoleras o nudos de cordón, que a veces al descender el feto por
el canal del parto pueden comprometer la circulación por
los vasos umbilicales y dificultar los intercambios maternofetales.
A. Medidas generales
•
•
Lugar de asistencia: la asistencia al periodo expulsivo debería realizarse en medio hospitalario, en una sala que reúna las condiciones de espacio, iluminación, asepsia, etc.,
propias de una sala quirúrgica.
Preparación:
- Asepsia y antisepsia: es indispensable que en la sala
de partos deban existir las mismas condiciones de
asepsia que en un quirófano. El personal debe utilizar
ropa quirúrgica, gorro, mascarilla y calzas y la persona
que asiste el parto debe proceder al lavado y cepillado
de manos. El material y el instrumental que se utiliza
debe ser estéril.
- Rasurado vulvar: no se realizará rasurado perineal de
forma rutinaria.
- Higiene vulvar: se procederá a la desinfección del periné con un antiséptico tópico no yodado, ya que es probable que disminuya la contaminación bacteriana de la
episiotomía y posibles desgarros que puedan ocurrir.
- Vaciamiento vesical: al comenzar el periodo expulsivo
se debe comprobar si la vejiga urinaria está vacía. Si no
es así se debe estimular la micción espontánea. Si no
es posible y la vejiga está llena, se realizará un sondaje
vesical con material desechable.
- Vía de perfusión intravenosa: si no se ha colocado
durante el periodo de dilatación, se deberá colocar al
|
comenzar el periodo expulsivo. Al igual que durante la
dilatación no se debe restringir la posibilidad de ingesta de líquidos.
•
•
•
Control del estado materno: durante el periodo expulsivo
del parto se debe controlar periódicamente el estado materno, incluyendo PA, FC, temperatura, hidratación y estado
anímico emocional. Se debe informar a la mujer en todo
momento de forma veraz y adecuada a sus conocimientos
sobre la evolución del parto.
Posición corporal: la posición materna debe ser cómoda y permitir el acceso a quien atiende el parto. En función de las disponibilidades de cada centro, valorar las
posibilidades de dar a luz en el paritorio, o si la mujer
lo desea, en la silla de partos o en la cama. Dar opción a
que la mujer adopte la posición que desee, siempre que
se respeten los principios de calidad asistencial y control
del estado fetal.
Utillaje: el paritorio debe estar dotado de sistema de aspiración y toma de oxígeno central, así como de todo el instrumental y equipo necesarios para realizar una anestesia
en el caso de que fuera necesaria.
El instrumental mínimo (estéril) para asistir un expulsivo incluye:
- Mesa auxiliar.
- Tijeras.
- Pinza de disección.
- Pinzas de Kocher (3).
- Pinzas para la revisión del cuello uterino.
- Juego de valvas (2).
- Portaagujas.
- Material de sutura.
- Gasas y compresas.
- Material para anestesia loco-regional (agujas, jeringas
de 10 ml…).
Tema 25
1. Control de la evolución del mecanismo del parto
Se realiza mediante la exploración vaginal con técnica estéril,
evitando exploraciones innecesarias. Hacer una exploración
inicial para confirmar:
• La dilatación cervical.
• Actitud, posición y altura de la presentación (plano de Hodge).
• La capacidad y configuración pélvica.
• Estado de la bolsa amniótica y observación del color del
líquido, si la bolsa está integra se realizará amniorrexis artificial valorando cantidad y color del líquido.
Las exploraciones sucesivas sirven para conocer la evolución
del periodo expulsivo, valorando:
• Descenso de la presentación por el canal del parto.
• Cambios en la posición y actitud fetal.
El intervalo entre las exploraciones vaginales depende de la actividad uterina, paridad y evolución del parto.
2. Control de la dinámica uterina
Se puede realizar por métodos clínicos o por tocografía.
• Por métodos clínicos: mediante palpación abdominal, se
considera normal la existencia de 3 a 5 contracciones cada
10 minutos con una duración de 45 segundos y con una
consistencia leñosa en el acmé de la contracción.
• Por tocografía: método objetivo para el control de la dinámica uterina, siendo preferible la tocografía interna. Se valora la intensidad de la contracción, del pujo, su frecuencia
y duración así como el tono basal.
Si existe hipodinamia uterina se administrará oxitocina, por
venoclisis y perfusión continua, comenzando con dosis bajas.
3. Control del estado fetal
Para la asistencia al recién nacido es imprescindible una
cuna que permita la posición de Trendelenburg, posibilidad
de administrar oxígeno, aspiración y temperatura adecuada, además de equipo necesario para la reanimación neonatal.
•
Apoyo emocional: la participación familiar en el apoyo de
la mujer durante el expulsivo puede ser muy útil siempre
que las condiciones del parto y del centro lo permitan. La
idoneidad del acompañamiento familiar debe ser considerado en cada caso.
B. Conducta durante el periodo expulsivo
Se basa en controlar la evolución del mecanismo del parto, el
control de la dinámica uterina, y el control del estado fetal.
Se puede realizar por métodos clínicos, electrónicos y bioquímicos.
• Métodos clínicos:
- Valoración del líquido amniótico: valorando la cantidad
y existencia o no de meconio.
- Auscultación con estetoscopio de Pinard para valorar
la frecuencia cardíaca fetal. Se debe realizar entre dos
contracciones, al menos en 2-3 contracciones diferentes, y para poder identificar la presencia de DIPS es
preciso auscultar durante y en el minuto que sigue a la
contracción. La auscultación es normal si:
› FCF basal está entre 120 y 160 lpm.
› No existen descensos transitorios de la FCF asociados a la contracción (descensos repetidos de 30 lpm
o más por debajo de la FCF basal).
423
Manual CTO
Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
Se debe realizar la auscultación cada 5 minutos o si es posible con cada contracción.
•
Métodos electrónicos: preferentemente con procedimientos internos. Los registros cardiotocográficos se agrupan en tres categorías:
- Patrones de buen pronóstico:
› FCF entre 120 –160 lpm con variabilidad mayor
de 5 lpm y que puede tener aceleraciones transitorias. Con dinámica uterina de 3-5 contracciones
cada 10 minutos con una duración de 60 segundos y una intensidad de 40-80 mmHg a cuya intensidad se sumará la del pujo.
› Trazados de las mismas características pero que
pueden tener DIPS tipo I.
-
Patrones de mal pronóstico:
› Trazado de la FCF con DIPS de tipo II en más del 80%
de las contracciones.
› Bradicardia inferior a 100 lpm durante más de 5 minutos.
-
de los límites razonables, salvo que exista una indicación materna que indique acabar el parto.
Si el patrón es de mal pronóstico, se debe extraer el feto
en el lapso de tiempo más breve posible, sin necesidad
de realizar estudio de pH. Se suspenderá la administración de oxitocina si se estaba administrando y emplear
β-miméticos si existe hiperdinamia. La vía del parto dependerá de las condiciones obstétricas.
Si el patrón cardiotocográfico es dudoso, se debe realizar una microtoma de sangre fetal y actuar en función
del pH. Si no se puede realizar el estudio de pH, se actuará como si fuera un patrón de mal pronóstico.
› Si el pH es menor de 7,20, se recomienda la extracción del feto.
› Si el pH está entre 7,20 y 7,24, se repite la microtoma a los 15 minutos.
› Si el pH es igual o superior a 7,25, se permitirá continuar con el expulsivo, valorando las modificaciones
que ocurran en el registro y reevaluando la necesidad de repetir la microtoma.
4. Pujos
El resto de patrones deben considerarse de pronóstico dudoso.
•
Métodos bioquímicos: se basan en determinar el equilibrio ácido-base en una muestra de sangre obtenida de la
presentación fetal. Siempre que se ha posible técnicamente, debe hacerse:
- Si existe liquido amniótico meconial.
- Si existe auscultación fetal patológica.
- Cuando el registro cardiotocográfico sea un patrón dudoso.
Los pujos tienen un origen reflejo por compresión de la cabeza
fetal sobre el suelo de la pelvis. Durante el periodo expulsivo,
y nunca antes de haber alcanzado la dilatación completa, se
deberá apoyar a la mujer durante los pujos o contracción de
la prensa abdominal. El pujo debe ser intenso y prolongado;
la mujer puede realizar varios pujos durante la contracción. Se
recomienda el pujo espontáneo y en ausencia de sensación de
pujo, no se recomienda dirigirlo hasta que la dilatación del cuello uterino sea completa.
5. Episiotomía y prevención del trauma perineal
Protocolo de control fetal durante el periodo expulsivo
• El método de valoración preferible es la cardiotocografía, a
ser posible interna pero como no siempre es posible, trataremos los siguientes casos:
- Control por medios clínicos:
- Cuando el LA es claro y la auscultación fetal cumple los
criterios de normalidad, se dejará transcurrir el expulsivo sin ningún tipo de intervención.
- Cuando el líquido está teñido de meconio y/o no se
cumplen los criterios de normalidad de la auscultación
fetal, es necesario realizar un registro cardiotocográfico
y/o microtoma de sangre fetal para estudio del equilibrio ácido-base. Si no fuese posible, se procederá a la
extracción del feto por la vía que esté indicada en ese
momento en función de las condiciones obstétricas.
La episiotomía se realiza para proteger el periné. La práctica de
la episiotomía ha de ser restrictiva, limitada únicamente a los
casos en que a criterio de quien asiste el parto, se considere
necesaria. Si se realiza se considera preferente la incisión medio-lateral, se realiza cuando esté distendido el músculo bulbocavernoso y/o se piense que por las condiciones locales, no es
posible la distensión vulvo–perineal.
6. Anestesia
Si no se hubiese utilizado anestesia epidural, se debe aplicar
una anestesia de pudendos o con infiltración local antes de realizar la episiotomía.
7. Asistencia a la expulsión fetal
•
424
Control por cardiotocografía:
- Si el patrón cardiotocográfico es de buen pronóstico, se
esperará a que transcurra el periodo expulsivo dentro
Las contracciones uterinas junto con los pujos maternos hacen
que la presentación fetal descienda progresivamente. Durante
|
la expulsión fetal se produce distensión progresiva del periné y
del introito vaginal, se debe evitar la expulsión rápida e incontrolada de la cabeza de los hombros fetales para prevenir desgarros perineales. Se debe instruir a la mujer para que controle
la fuerza de expulsión cuando la cabeza está coronando.
El desprendimiento o deflexión de la cabeza se facilitará con la
maniobra de Ritgen, colocando los dedos de una mano sobre
el vértice para controlar el movimiento hacia delante y los dedos de la otra mano cubiertos con un paño estéril para evitar la
contaminación con las heces, sujetar el mentón a través del tejido posterior al ano para impedir que se retraiga en las contracciones. Instruir a la mujer para que jadee y no puje, mientras
con la mano posterior se extiende lenta suavemente la cabeza
fetal para lograr su salida al exterior.
Cuando sale la cabeza, se limpian las secreciones nasofaríngeas
del recién nacido, se palpa la zona del cuello para comprobar si
existe alguna circular de cordón, si existe y está laxa se reduce
deslizando el cordón a lo largo de la cabeza fetal. Si la circular
está tensa, se procede al pinzamiento de una sección del cordón umbilical antes de la salida de los hombros.
La rotación externa se deja que se realice espontáneamente
o se facilita mediante ligera presión de la cabeza hacia la horquilla perineal, se desprende primero el hombro anterior y
después previa protección del periné, se realiza la extracción
del hombro posterior. A continuación sale el resto del feto sin
necesidad de alguna acción especial.
8. Sección del cordón umbilical
Tras la expulsión completa del feto, se secciona el cordón umbilical si es posible cuando deje de latir.
Tema 25
Identificar al recién nacido, hacer profilaxis ocular y administración de vitamina K y vacuna de hepatitis B según protocolo del
centro.
25.7.3.Asistencia al periodo
de alumbramiento
El periodo de alumbramiento se inicia al finalizar el periodo
expulsivo concluye con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Se produce el desprendimiento expulsión de la
placenta y sus membranas, así como la puesta en marcha de
los mecanismos de hemostasia local. Su duración máxima se
estima en 30 minutos con una pérdida hemática no superior a
500 ml. Se debe mantener la vía de perfusión intravenosa que
se instauró en etapas previas del parto.
El manejo del alumbramiento se puede hacer:
• De forma expectante, no hay que realizar maniobras extractoras de la placenta hasta pasados los 30 minutos de duración normal del alumbramiento.
• Alumbramiento dirigido:
- El manejo activo del alumbramiento puede prevenir
hasta un 60% de las hemorragias de este periodo. Existen diferentes pautas pero las más eficaces son las que
emplean oxitocina en el momento de la salida del hombro anterior.
- Tras el alumbramiento, es recomendable la administración de oxitocina o uterotónicos.
- Tras revisar y comprobar su integridad, la placenta se
trata como cualquier otro producto biológico.
A. Conducta durante el periodo
de alumbramiento
9. Atención a la madre y recién nacido
1. Signos de desprendimiento placentario
Se debe procurar el bienestar materno tanto físico como anímico. No se separará al recién nacido de la madre excepto que
sea imprescindible, la atención inicial ha de ser siempre que
sea posible en la sala de partos y en presencia de los padres.
Si necesita maniobras de reanimación más profundas y otros
cuidados se realizarán en un área adecuada para tal fin.
Proceder a recoger sangre de cordón, grupo y Rh, donación de
sangre de cordón, etc. Es recomendable recoger sangre de cordón para realizar pH y es preciso llevar a cabo la valoración del
recién nacido con el test de Apgar.
Tras comprobar la adecuada adaptación del recién nacido, se
mantendrá sobre la madre si así lo desea para favorecer el contacto piel con piel tapado con un paño seco y caliente. Puede
colocarlo al pecho e iniciar la succión del pezón.
•
Signos de sospecha:
- Cambios en la forma del útero: mediante palpación
suave puede hacerse.
- Elevación y lateralización del útero: si la placenta no se
ha desprendido, el fondo uterino llega a nivel el ombligo y cuando se desprende el fondo uterino se eleva y
se desvía hacia un lado, habitualmente el derecho. Una
vez expulsada la placenta, el fondo se coloca a dos traveses por debajo del ombligo.
- Salida de sangre por vagina: cuando la placenta se desprende, sangre oscura procedente del hematoma retroplacentario.
- Percepción por parte de la parturienta de contracciones uterinas dolorosas y sensación de peso u ocupación
vaginal.
425
Manual CTO
Enf. especialista: Matrona. Preparación de Oposiciones
•
•
Signo de Küstner: consiste en comprimir con la mano por
encima de la sínfisis del pubis, rechazando el útero hacia
arriba y observando los movimientos del cordón y si la placenta no está desprendida el cordón seguirá el movimiento
de útero y si lo está, permanecerá inmóvil.
Signo de Ahlfeld: se basa en la observación del descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón umbilical
en el punto donde se seccionó. Cuando la placenta se desprende y comienza su expulsión, se puede observar cómo
se desplaza la pinza en sentido descendente.
2. Maniobras para facilitar la expulsión de la placenta y su
recogida
Una vez desprendida la placenta, se puede facilitar su expulsión con las siguientes maniobras:
• Indicar a la paciente que realice pujos similares a los que
realizó en el expulsivo.
• Maniobra de Credé: realizar un masaje manual suave sobre el fondo uterino para estimular la contracción uterina,
al tiempo que se ejerce una ligera compresión que ayude a
la expulsión de la placenta.
• Maniobra de Brandt-Andrews: aprovechando una contracción se comprime el segmento inferior del útero en
dirección al ombligo y con la otra mano se tracciona el cordón suavemente.
Por influencia de las contracciones uterinas, la placenta puede
expulsarse de dos maneras:
• Shultze (central): es el más frecuente, alrededor del 75%
de los casos. El desprendimiento se inicia en la zona media placentaria, la placenta desprendida pero sujeta por
las membranas se invierte favorecida por el hematoma retroplacentario. Seguidamente desciende precedida por el
cordón al segmento inferior, con la cara fetal por delante.
• Duncan (lateral): típica de inserciones placentarias bajas.
El desprendimiento se inicia en el borde placentario. El borde placentario más bajo desciende el primero con la cara
materna placentaria por delante.
Cuando la placenta se expulsa, al salir por la vulva, se la deja
caer por su peso, se la gira de modo que las membranas se
enrollen sobre sí mismas (maniobra de Dublín), mientras se
controla que no se desgarren y queden retenidas. Si se observa que las membranas se rompen, se localizan, se sujetan con
unas pinzas de presión efectuando sobre ellas maniobras de
rotación-tracción hasta la total extracción.
Si durante el periodo de alumbramiento existe una hemorragia
abundante por vagina, o no ocurre el desprendimiento placentario en los 30 minutos siguientes al nacimiento del feto, habrá
que realizar las maniobras destinadas a causar el desprendimiento y extracción de la placenta.
426
3. Revisión de la placenta, membranas y cordón umbilical
Una vez expulsada la placenta hay que comprobar tanto su integridad como la de las membranas ovulares. Pues la retención
de algún cotiledón puede originar una hemorragia grave.
• Revisar la cara materna, secar y comprobar que no falta ningún fragmento; revisar la cara fetal fijándose si alguno de
los vasos desaparece en el borde de las membranas, que
podría indicar la presencia de cotiledones aberrantes retenidos.
• Comprobar la integridad de las membranas, tomando la
placenta del cordón umbilical, se deja colgar por su peso,
así las membranas se extienden y pueden ser examinadas.
• Revisar las características del cordón, sobre todo las referentes al punto de inserción, longitud, grosor, número de
vasos, nudos, trombos, etc.
• Se debe realizar la descripción macroscópica de la placenta,
sobre todo de aquellos aspectos que puedan tener significación clínica como puede ser, tamaño, peso, calcificaciones, infartos etc.
B. Comprobación de la hemostasia
y del estado materno
Una vez expulsada la placenta y las membranas, hay que comprobar por palpación que el fondo uterino está por debajo del
ombligo y firmemente contraído, si no fuera así realizar un suave masaje sobre el útero, para vaciarlo de coágulos y posibles
restos. Valorar el estado materno en función de la presión arterial, pulso y cuantía de la hemorragia.
C. Revisión del canal del parto
Después de alumbrar se deben revisar los genitales externos,
la vagina y el cuello en busca de desgarros, hematomas o prolongaciones de la episiotomía, que pueden ser causa de hemorragias. La extensión de los desgarros perineales se puede
describir por grados:
• Desgarro de primer grado: lesión de la mucosa vaginal
y/o piel. Hemorragia mínima.
• Desgarro de segundo grado: lesión de la mucosa y/ o piel
más rotura de la fascia superficial del músculo transverso
del periné. Hemorragia moderada.
• Desgarro de tercer grado: afecta a las estructuras mencionadas y al esfínter del ano. Hemorragia moderada.
• Desgarro de cuarto grado: además de todo lo anterior, incluye desgarro de la mucosa rectal. Hemorragia abundante
y contaminación con material fecal.
D. Sutura de la episiotomía y desgarros identificados
Se localiza el ángulo superior de la episiotomía, se realiza sutura entrecortada o continua, con material reabsorbible, hasta lle-
|
gar a la horquilla perineal. Posteriormente se sutura por planos
los músculos del periné hasta la piel. Seguidamente se extraerá
el tapón vaginal si se puso para facilitar la sutura y se hará un
tacto vaginal para comprobar la ausencia de cuerpos extraños
en la vagina; se realizará un tacto rectal para comprobar la integridad de la mucosa rectal.
25.8. CONDUCTA DURANTE
EL POSPARTO
El control del estado materno durante las dos horas siguientes al nacimiento, es de vital importancia para la prevención y
diagnóstico de las complicaciones.
Se vigilarán:
• Constantes vitales maternas.
• Estado general y actitud hacia el recién nacido.
• Contracción uterina.
• Pérdidas hemáticas.
• Grado de distensión vesical.
• Recuperación de la sensibilidad y movilidad de los miembros inferiores si la paciente tuvo anestesia epidural.
Son signos de alarma los siguientes:
• Hemorragia a borbotones y con coágulos.
• Hemorragia continuada persistente.
• Fondo uterino por encima del ombligo y de consistencia
blanda.
• Aumento de la frecuencia del pulso que se torna débil filiforme, descenso de la presión arterial, aumento de la frecuencia respiratoria, con respiración superficial e irregular.
• Palidez con piel fría y sudorosa.
• Ansiedad, intranquilidad y apatía.
Son necesarias la valoración e identificación de los factores de
riesgo asociados, que son:
• Gran multípara.
• Gestación múltiple.
• Hidramnios.
• Macrosomía fetal.
• Parto precipitado.
• Parto prolongado.
•
•
•
•
•
Tema 25
Estimulación prolongada con oxitocina.
Tratamiento útero-paralizante.
Infección amniótica.
Parto instrumental.
Antecedentes de hemorragia del alumbramiento.
BIBLIOGRAFÍA
 Carrera Maciá J.M, Mallafre J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y
Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 4ª edición.
Editorial Elsevier-Masson.
 Cavero-Saldivar, Operatoria Obstétrica. Una visión actual. Editorial: Médica Panamericana 2009.
 Cunningham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K. Trabajo de parto y parto normales. En: Williams Obstetricia. 21th ed. Madrid: Editorial Médica panamericana.
2001.
 González Merlo J, del Sol J.R. Obstetricia. 4.ª ed. Masson Salvat.
España 1994.
 Guía práctica clínica sobre la atención al parto normal. Guía de
práctica clínica en el SNS Ministerio de Sanidad y Política Social.
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