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RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TRASTORNOS POR USO DE
SUSTANCIAS
Fidel Kinori, Sara Guila(1,2); Eiroá Orosa, Francisco(1,2).
(1) Psicólogo/a, Servicio de Psiquiatria, Hospital Universitario vall d’hebron, Universidad Autónoma
de Barcelona
(2) Departamento de Psiquiatria y Medicina Legal, Universidad Autónoma de Barcelona
[email protected]
Patología dual, TEPT, trastorno por uso de sustancias, tratamientos eficaces, Psicología positiva,
Crecimiento Postraumático.
RESUMEN:
Los pacientes que presentan una comorbilidad entre Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) y
Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), no sólo resultan de difícil diagnóstico por las dificultades
en la identificación de una clara etiología ya sea de cada uno de los trastornos cómo común, sino
que las consecuencias del trauma presentan peculiaridades que requieren de un abordaje complejo
para su control.
El objetivo de este trabajo es revisar las indicaciones sobre los abordajes más efectivos para esta
población clínica. Se trata de describir no sólo los modelos etiológicos, sino destacar las técnicas
psicológicas de probada eficacia, para el tratamiento de la sintomatología del Estrés Traumático, que
pueden presentar los pacientes con un diagnóstico de Patología Dual (TEPT y TUS).
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RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TRASTORNOS POR USO DE
SUSTANCIAS
Contenidos
Recomendaciones clínicas para el tratamiento de pacientes con trastorno por estrés
postraumático y trastornos por uso de sustancias ......................................1
Introducción ..................................................................................................3
Modelos etiológicos de comorbilidad entre TUS y TEPT .......................................4
Definición del TEPT, sintomatología y fenomenología ..........................................5
Fenomenología del trauma ...........................................................................9
Un breve repaso de los trastornos adictivos .....................................................11
Técnicas psicoterapéuticas específicas en TEPT+TUS ........................................13
El Programa Terapéutico “Seeking Safety”....................................................14
La “Alianza de trabajo” como factor terapéutico ............................................15
Otra perspectiva de trabajo bajo las propuestas de la psicología positiva..........16
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RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
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Para este trabajo se plantean los siguientes objetivos:
1. Presentar una definición de la Patologia Dual y del Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) y el
Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).
2. Introducir los diferentes modelos etiológicos que explican la relación entre los dos trastornos.
3. Proponer un modelo de evaluación específico para la detección de esta patologia comórbida
(TEPT+TUS).
4. Resumir las técnicas psicológicas de intervención que contribuyan al control de la
sintomatología del TEPT en estos pacientes, según las evidencias.
5. Incorporar las perspectivas de la Alianza de Trabajo, la Psicología Positiva, el Crecimiento
Postraumático y el impacto en las Creencias Básicas en el abordaje de esta comorbilidad.
Introducción
En la actualidad, un número importante de pacientes que son visitados en centros especializados de
atención a las toxicomanías, presentan lo que los expertos denominan patología dual. Bajo este
criterio diagnóstico, se incluyen a pacientes que presentan comorbilidad entre un trastorno adictivo
y cualquier otra patología.
Existen tres posibles perspectivas etiológicas que pueden influir en el abordaje de esta comorbilidad
Una de las comorbilidades de más difícil diagnóstico y abordaje, es la que presenta el Trastorno por
Estrés Postraumático (TEPT) con el Trastorno por uso de sustancias (TUS). Estos pacientes
presentan un abuso o dependencia a una sustancia acompañado de una reacción patológica a una
experiencia extrema.
Tanto el TEPT como el TUS son trastornos con una elevada comorbilidad y diagnósticos diferenciales
per se. Mientras que las reacciones a experiencias extremas pueden desembocar en otras formas de
psicopatología como trastornos depresivos o transformaciones duraderas de la personalidad y suele
ser comórbido con
otros
trastosnos
del
espectro
ansioso, Depresión, Trastorno
Obsesivo
Compulsivo, Trastorno Límite de la Personalidad y trastornos psicóticos; los TUS conviven con la
práctica totalidad de los diagnósticos psiquiátricos.
La epidemiología de esta comorbilidad es muy alta llegándose a calcular que entre un 20 y un 30%
de los pacientes diagnosticados con TUS cumplen criterios de TEPT (Driessen et al., 2008; Ouimette,
Moos, & Brown, 2003).
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Modelos etiológicos de comorbilidad entre TUS y TEPT
No siempre está claro la secuencia de aparición de ambos trastornos y si existe una relación causal
o funcional entre ambos complicando no solo el diagnóstico si no el tratamiento y el curso de la
enfermedad.
Brown y Wolfe (1994), revisan tres hipótesis clásicas que explican la relación entre TEPT y TUS:
1. Hipótesis de la Automedicación. Según esta perspectiva, los sujetos con TEPT utilizan las
drogas con el objeto de controlar y aliviar los síntomas del trastorno traumático (Brown &
Wolfe, 1994; Brown, Read, & Kahler, 2003; Khantzian, 1985).
2. Hipótesis del “Alto riesgo”. Esta visión defiende que el uso de las sustancias es una conducta
de alto riesgo que provoca exposición situaciones traumáticas (Cottler, Compton, Mager, &
Spitznagel, 1992). El paradigma de este caso serían los consumidores de opiáceos en
ambientes marginales (Villagómez, Meyer, Lin, & Brown Jr., 1995).
3. Hipótesis de la Susceptibilidad. Según este tercer enfoque, las personas consumidores de
drogas desarrollan más vulnerabilidad neurobiológica para desarrollar TEPT después de estar
expuestos a situaciones traumáticas (Jacobsen, Southwick, & Kosten, 2003). Está hipótesis
coincide con una buena parte de la investigación sobre los efectos neurobiológicos del estrés
crónico (K.T. Brady & Sinha, 2005).
Estas tres hipótesis fueron testadas por Chilcoat y Breslau (1998) encontrando evidencia tanto para
la hipótesis de la automedicación como parcialmente para la hipótesis de la susceptibilidad y no para
la del alto riesgo. Sin embargo, esto puede ser debido a la heterogeneidad de la muestra utilizada.
Nuestro propio grupo de trabajo ha encontrado una elevada tasa de consumidores de opiáceos en
una muestra de quemados (Eiroá-Orosa, Fidel-Kinori, Giannoni-Pastor, Tasqué-Cebrián, & ArgüelloAlonso, 2011).
Siguiendo estas hipótesis, se podría intentar establecer una secuencia en la que el trastorno por uso
de sustancias aparece como una respuesta a una experiencia traumática, la experiencia traumática
ocurre en el contexto de consumo o incluso identificamos una sensibilidad mayor que en otros
pacientes a los efectos de la sintomatología postraumática. Podría parecer que hay una relación
lineal, una causalidad clara. Sin embargo, la realidad epidemiológica y clínica es bien diferente. La
mayoría de estos pacientes tienen una historia muy irregular de consumo y experiencias
traumáticas, es muy difícil (aunque la dificultad no le resta importancia) establecer una línea clara y
causal.
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Definición del TEPT, sintomatología y fenomenología
Para los profesionales no habituados a trabajar con pacientes afectados de este diagnóstico, se
introducen algunos aspectos generales sobre el mismo.
El diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático aparece oficialmente en la tercera versión del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III, American Psychiatric
Association, 1980).
Aunque
los
conocimientos
sobre
las
reacciones
emocionales
después
de
acontecimientos
traumáticos, llevaban varias décadas de investigación y publicación, su inclusión en los manuales
diagnósticos no se hizo posible hasta que las reivindicaciones llevadas a cabo por asociaciones de
ex-combatientes y otros colectivos consiguieron oficializar el trastorno y sus efectos.
Mientras que en esa primera versión, se admitía el papel central del «suceso» en la etiología de los
síntomas de malestar subjetivo (estresor reconocible, criterio A del diagnóstico), en las revisiones
posteriores del DSM (American Psychiatric Association, 2000), la definición del estresor ha llegado a
ser progresivamente más amplia. De este modo, se incluye que el suceso traumático podía ser no
sólo experimentado, sino escuchado o visualizado y que el acontecimiento, no necesariamente
revista la característica de anormalidad. En cuanto al futuro, existe un gran debate sobre la
necesidad de la necesidad de que el sujeto haya experimentado un suceso que amenace su
integridad física (Van Hooff, McFarlane, Baur, Abraham, & Barnes, 2009).
Estas especificaciones han concluido en una ampliación del concepto de “estresores” y por tanto de
los colectivos vulnerables a desarrollar sintomatología post-traumática y a ser usuarios de
tratamientos psicológicos y psiquiátricos para su resolución.
Entre ellos, personas supervivientes de campos de concentración, víctimas de agresiones sexuales,
víctimas de violencia criminal y/o política, niños maltratados, trabajadores de colectivos sanitarios y
de seguridad que ayudan a afectados por esos acontecimientos, supervivientes directos e indirectos
de catástrofes naturales o desastres humanos, de accidentes de tráfico e incluso personas a las que
se les ha diagnosticado una enfermedad potencialmente mortal.
El trastorno tiene dos categorías diferenciadas: TEA (Trastorno por Estrés Agudo) y TEPT (Trastorno
por Estrés postraumático). Ambas categorías coinciden en los criterios diagnósticos y se diferencian
exclusivamente en cuanto que la primera considera la aparición de los síntomas durante los 30 días
consecutivos al hecho y en la importancia que se da en el TEA a la sintomatología disociativa. .
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La sintomatología característica de estos diagnósticos es: los síntomas de reexperimenación, de
evitación-embotamiento y de hiperactivación.
A continuación ofrecemos un extracto de los criterios diagnósticos DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000).
Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés agudo
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o
más) de los siguientes síntomas disociativos:
1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional
2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. desrealización
4. despersonalización
5. amnesia
disociativa
(p.
ej.,
incapacidad
para
recordar
un
aspecto
importante del trauma)
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos
una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de
flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al
exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos,
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej.,
dificultades
para
dormir,
irritabilidad,
mala
concentración,
hipervigilancia,
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respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o
interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas
indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios
explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican
mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.
Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han
existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de
una (o más) de las siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusivos que provocan
malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos
donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma
2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático
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está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los
que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños
pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican
tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático
2. esfuerzos para
evitar actividades, lugares
o personas que motivan
recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos
de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo,
casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1
mes.
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F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Fenomenología del trauma
Los pacientes que han atravesado a lo largo de su vida situaciones que produjeron “heridas
emocionales”, situaciones que habitualmente son aceptadas como “traumáticas”, son personas
particularmente sensibles a las reacciones de aceptación por parte de los demás.
Respecto a la evolución de estas personas, se consideran que tienen peor pronóstico aquellos que
han atravesado situaciones traumáticas. Y dentro de esta cohorte, los que han padecido situaciones
traumáticas que repetidas y prolongadas en el tiempo. Por ejemplo: personas que han padecido
abusos infantiles (especialmente si fue efectuado por un familiar o por alguien en quien el menor
confiaba), haber padecido situaciones de violencia doméstica, haber vivido la experiencia de ser
prisioneros de guerra, víctimas de tortura, de abuso físico y emocional; víctimas de la explotación
sexual, entre otros.
Por otra parte, una serie de características, sean factores propios de la persona afectada como de
las características del acontecimiento, influyen en la evolución: entre ellos destaca, el grado de
control y de predictibilidad del evento, el número y calidad de las pérdidas, la capacidad de la
persona afectada para afrontarlo, las secuelas físicas de esa situación, sentimientos negativos
vinculados al mismo (por ejemplo, de culpa por haber sobrevivido o por no haber hecho alguna
acción para evitarlo).
Según Janoff-Bulman (1992) las personas tenemos un conjunto de creencias o asunciones
esenciales sobre nosotros mismos, el mundo y los otros. Estas creencias son implícitas, se basan en
la experiencia emocional y se mantienen fuertemente a pesar de la adversidad. Existen tres
categorías principales a la vez subdivididas en subcategorías y que pueden verse afectadas después
de un trauma:
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Benevolencia:
1. Creencias sobre el carácter benevolente del mundo en general y de los hechos que en él
ocurren en particular.
2. Creencias sobre un mundo social benevolente y los otros en quienes confiar:
3. Creencias sobre la integración social: Corsini (2004) estima oportuno añadir una tercera
subcategoría a las dos anteriores.
Sentido del Mundo:
1. Creencias sobre el control del mundo (ilusión de control).
2. Creencias sobre el azar
3. Creencias sobre la justicia.
Dignidad:
1. Creencias positivas sobre el yo (autoestima).
2. Creencias sobre la eficacia o el control del yo y la capacidad de la persona de controlar el
mundo.
Blanco y Díaz (2004) ponen como ejemplo los actos de violencia colectiva para explicar cómo los
sucesos traumáticos cuestionan profundamente las creencias básicas positivas sobre el mundo, el
mundo social y el yo. Estos autores destacan cinco puntos principales:
1. Los traumas colectivos rompen los lazos de relación entre el individuo y la comunidad y
cuestionan el criterio de bienestar de integración social.
2. Los traumas rompen las creencias en la bondad de la gente y rompen la confianza en la
gente.
3. Una acción de violencia colectiva o hecho traumático hace que disminuya el valor que nos
otorgamos. Al ocurrir puede que ya no nos sintamos necesarios para la continuidad de
nuestro entorno y estos fenómenos están asociados a la disminución de la contribución
social.
4. La precariedad con la que se atienden algunos sucesos, cuestiona la creencia en el progreso
social y del cambio y evolución positiva de la sociedad. Esto se asocia a un quiebre de las
creencias en el sentido del mundo y en un yo motivado y con futuro.
5. También se produce un retroceso en el sentido de coherencia social y la predictibilidad del
mundo social.
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Un breve repaso de los trastornos adictivos
La adicción se define básicamente como:
1. La dependencia física y / o psicológica de una sustancia que es capaz de cambiar el entorno
químico del cerebro.
2. Cualquier consumo o, más recientemente agregado, comportamientos que se llevan a cabo a
pesar del efecto negativo o las consecuencias que tiene sobre nuestra salud física, psicológica
o bienestar social.
3. Cuando un consumo o el comportamiento, que antes daban placer, se hace para evitar los
síntomas de abstinencia que se producen cuando su uso se reduce o se detiene.
4. Un consumo o comportamiento que se busca con compulsión y / o el deseo desmesurado
(craving).
En el diagnóstico existe una diferencia entre abuso y dependencia, pero, a pesar de su introducción
en el DSM IV todavía se utiliza vagamente, pudiendo desaparecer en el DSM V.
Debemos añadir la importancia de las adicciones comportamentales como el juego o el sexo que han
ganado una gran importancia en estos años y que han obligado a revisar buena parte de los
preceptos neurobiológicos sobre las adicciones.
A continuación ofrecemos un extracto de los criterios diagnósticos DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000).
Criterios para la dependencia de sustancias
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems
siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:
1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su
consumo continuado
2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
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(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B
de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia
3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
período más largo de lo que inicialmente se pretendía
4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir
el consumo de la sustancia
5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la
sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el
consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de
los efectos de la sustancia
6. reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia
7. se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar
de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que
empeora una úlcera)
Criterios para el abuso de sustancias
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de
los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de
obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa
(p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o
expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de
las obligaciones de la casa)
2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es
físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo
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los efectos de la sustancia)
3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por
comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales
continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por
los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las
consecuencias de la intoxicación, o violencia física)
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de
sustancias de esta clase de sustancia.
Técnicas psicoterapéuticas específicas en TEPT+TUS
El Diagnóstico del TEPT remite a una multiplicidad de consecuencias psicológicas, biológicas y
sociales para la persona y su entorno directo. La eficacia terapéutica probada no es la misma para
todas ellas, lo que lleva a una extensión desigual en la presentación de la información, que ha sido
realizada atendiendo a las consideraciones que siguen.
Aunque, como se dijo en el primer capítulo existe una gran comorbilidad entre los dos trastornos,
existen pocos tratamientos combinados para los dos trastornos. El equipo de Edna Foa llevó a cabo
un ensayo aleatorizado con dependientes de cocaína de 16 sesiones (Kathleen T Brady, Dansky,
Back, Foa, & Carroll, 2001). La terapia consiste en una combinación de técnicas de terapia
imaginativa y exposición en vivo para tratar los síntomas de TEPT y técnicas cognitivo-conductuales
para el tratamiento de la dependencia de cocaína.
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El Programa Terapéutico “Seeking Safety”
El Modelo de “En busca de la seguridad”, “Seeking safety” en la versión original norteamericana
(Najavits, 2003) es una terapia psicológica centrada en la ayuda para personas después de un
trauma, cuando presentan un trastorno de estrés postraumático y abuso de sustancias. El objetivo
principal es ofrecer alternativas de superación a las dos situaciones. En palabras de la autora, Lisa
Najavits:
a
alcanzar
la
seguridad.
Según esta autora, el tratamiento fue diseñado para un uso flexible. Se ha llevado a cabo en
formato de grupo e individual, orientado para hombres o
grupo mixto. Puede aplicarse el programa completo,
mujeres, pero también en formato de
o con menor número de temas, en una
variedad de contextos (ambulatorio, hospitalario, residencial). También se ha utilizado con personas
que tienen antecedentes de haber pasado situaciones traumáticas,
pero no cumplen los criterios
para trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Su construcción se inició en 1992, con subvenciones del Instituto Nacional de estudio sobre Abusos
de Drogas (NIHDA). Fue desarrollado por Lisa M. Najavits, en la Escuela Médica de Harvard, dentro
del centro Hospital McLean.
“En busca de la seguridad”, se compone de 25 temas, cuyos principios clave son:
1. La Seguridad como el objetivo principal (ayudar a los clientes alcanzar la seguridad en sus
relaciones, el pensamiento, la conducta y las emociones).
2. El tratamiento integrado (que se trabaje tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, y
al mismo tiempo)
3. Centrar
la
atención
en
los
ideales
para
contrarrestar
la
pérdida
de
ideales
Abordaje simultáneo de las Cuatro áreas: cognitiva, conductual, interpersonal de gestión,
caso
4. La atención a los procesos clínicos (ayudando a los médicos trabajar en la contratransferencia, el auto-cuidado y otros vinculados)
Actualmente el programa goza de un gran éxito y está empezando a utilizarse en más poblaciones.
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RECOMENDACIONES CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
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La “Alianza de trabajo” como factor terapéutico
Por otra parte, las investigaciones sobre los resultados de la eficacia de los tratamientos
psicoterapéuticos, han demostrado que más allá de los marcos teóricos, ciertos factores comunes de
los procesos psicoterapéuticos, son el eje del éxito de un tratamiento. Dentro de los más
significativos, se ha demostrado que la calidad de la relación paciente-terapeuta y la implicación
emocional del paciente, son los más relevantes (Corbella & Botella, 2004). Es así como se ha
comprobado repetidamente que una adecuada alianza terapéutica,
evaluada desde el paciente,
resulta la variable con mayor capacidad predictiva de éxito en todas las modalidades de tratamiento
y poblaciones. Incluso la eficacia de una técnica depende más de la interacción terapéutica, que de
la técnica en sí o de las cualidades del terapeuta. La relación terapéutica es importante tanto para el
proceso terapéutico como para el resultado de éste. De hecho, la mayoría de autores, al margen de
cuál sea su enfoque terapéutico, coinciden en la idea de que una relación positiva entre los
pacientes y sus terapeutas es una condición necesaria para la eficacia de los tratamientos.
Por tanto, los terapeutas más eficaces serían aquellos más capaces de generar una atmósfera
propicia para desarrollar tanto una positiva relación terapéutica, por sus habilidades de relación,
como para incentivar a que el paciente se involucre emocionalmente. Para Carl Rogers (1957), el
poder de la relación terapéutica incluye tres componentes esenciales: “Autenticidad” (el terapeuta se
entrega y expresa sinceramente, actuando de forma congruente), “Empatía” (puede ponerse en el
punto de vista del cliente) y “Aceptación positiva incondicional” (aceptar al cliente como es, sin
juzgarlo en su esencia).
En la actualidad, los investigadores concuerdan en que la alianza terapéutica es una construcción
dinámica: se realiza de forma conjunta entre el paciente y el terapeuta, de modo que las
expectativas, opiniones, cogniciones que van desarrollando respecto al trabajo que realizan, resultan
relevantes para el establecimiento de la alianza terapéutica, en un contexto de aceptación e
implicación. Los elementos que predicen el establecimiento de la alianza con el paciente en las
primeras fases del tratamiento son: (a) el grado de comodidad del terapeuta con las relaciones de
intimidad; (b) la baja hostilidad y (c) el elevado apoyo social (Dunkle, 1996).
El esfuerzo colaborativo entre terapeuta y paciente implica que se trata de un abordaje en equipo
para la solución del o de los problemas. El terapeuta promueve la actitud de que “dos cabezas son
que mejor que una” al abordar las dificultades personales.
Según varios autores, la naturaleza colaborativa de la intervención terapéutica puede fortalecerse a
través de los siguientes métodos:
1. Desarrollar la relación sobre una base recíproca. Ninguno de los participantes tiene un rol
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superior: los objetivos se establecen de común acuerdo
2. Evitar agendas escondidas. Todos los procedimientos son abiertos y se explican claramente al
paciente
3. Diseñar tareas/actividades entre las sesiones, de un modo colaborativo para mantener los
logros alcanzados
4. Admitir errores y buscar alternativas
Otra perspectiva de trabajo bajo las propuestas de la psicología positiva
La aproximación convencional a la psicología del trauma se ha focalizado exclusivamente en los
efectos negativos del suceso en la persona que lo experimenta, concretamente, en el desarrollo del
trastorno de estrés postraumático.
Sin embargo, hay dos factores que nos llevan a pensar que hay factores más importantes: a) la baja
prevalencia de TEPT a pesar de la alta prevalencia de exposición a experiencias que cumplen el
criterio A1 b) la vivencia positiva de muchas personas que, a pesar de haber sufrido una experiencia
traumática, han aprendido o han desarrollado capacidades emocionales a través de la superación del
trauma.
Ya Viktor Frankl (1967) habló de la oportunidad en las crisis para reevaluar lo que ha sido la vida
hasta ahora y para buscar un nuevo sentido a la existencia. Aunque no ha sido hasta bien
recientemente cuando se ha comenzado aceptar como un objeto relevante de estudio científico el
bienestar subjetivo. Para ello los factores que contribuyen al cambio “positivo”, al bienestar a pesar
de la adversidad también han tenido un lugar en el ámbito de la investigación (Seligman &
Csikszentmihalyi, 2000).
Tedeschi
y Calhoun (1996) desarrollaron el concepto de crecimiento postraumático a través de una
extensa revisión de la literatura. Estos autores dividen el concepto de crecimiento postraumático en
3 bloques principales:
1. Cambios en la percepción que se tiene de uno mismo. Sentirse más fuerte, más reafirmado
en uno mismo, con más experiencia y más capacidad para afrontar dificultades futuras.
2. Cambios en las relaciones interpersonales. Como por ejemplo recuperar y afianzar relaciones
con la familia.
3. Cambios en la filosofía de la vida. Se aprecia más lo que se tiene, se valora más los detalles.
Creemos que estos factores de crecimiento tienen una gran importancia, aunque en muchas
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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TRASTORNOS POR USO DE
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ocasiones deben ser abordados después de un trabajo intenso y bajo el paraguas de una buena
relación terapéutica.
Pérez-Sales (2006) hace una propuesta de psicoterapia basada en las fortalezas desde la psicología
positiva. Para este autor la psicoterapia del trauma debe estar basada en la potenciación de las
fortalezas y la resistencia del paciente ante la adversidad más que en el simple alivio sintomático.
Recientemente su equipo de investigación vinculado al Hospital Universitario La Paz y al Grupo de
Acción Comunitaria ha publicado un instrumento psicométrico, el cuestionario VIVO (Pérez Sales et
al., 2012) disponible en http://psicosocial.info/ que permite estructurar el proceso psicoterapéutico
desde este punto de vista.
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