diagnóstico diferencial de los trastornos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
Maria D. Llorente MD
Profesora de Psiquiatría
Universidad de Georgetown
Hospital De Veteranos, Washington DC
DECLARACÍONES
• MIembra del Comite Ejecutivo, estudio para evaluar
el uso de memantine v. vitamin E v. placebo para
tratar la demencia de Alzheimer’s. Forrest
Pharmaceutica dío las medicinas
TRANSICÍON DEMOGRAFICA
• En 2045, el promedio de esperanza de vida va ser 80
años
• En 2030, aproximadamente 20% de Americanos van a
ser mayores de 65 años
• En 2030, la proporción de ancianos Latinos va doblar
de 5.6% to 10.9%
TRANSICÍON EPIDEMIOLOGICA
• Enfermedades cronicas y degenerativas sobrepasan
infecciónes como causas de muerte en países
industriales
• 80% de adultos mayores de 65 padecen de por lo
menos una enfermedad cronica, y 50% tienen por lo
menos 2
• La prevalencia de depresión y demencia aumentan con
edad
• Mujeres son más dispuestas porque viven más tiempo
Poblacíon Anciana de Los EU
por Condado
DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS
NEUROCOGNITIVOS: PROCESO EN 2
ETAPAS
• 1. Establecer el diagnóstico
• 2. Determinar el etiología
ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
Categoría de Delirio, Demencia , Amnesia y otros
Trastornos cognitivos del DSM-IV ahora son:
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
(1) Delirio
(2) Trastorno Cognitivo Ligero/Leve
(3) Trastorno cognitivo Mayor
DETERMINAR ETIOLOGIA
• Tomar la historia sobre el modo de inicío y
progreso
• Resultados físicos
• Elimina condicíones tratables
CONDICÍONES TRATABLES
• Deficiencía de vitamina B12
• Enfermedades de tiroides
• Sífilis
• Depresíon
• Delirio
• Medicamentos
• Sustancias de abuso
DEPRESÍON
• “Pseudodemencia” or depresíon con síntomas
cognitivos
• Respuestas “No se”
• Trastorno de estado de animo
• Retraso psicomotor
• Responde a antidepresivos
• Relacíon con Demencia:
-pródromo de demencia vascular
- reaccíon a perdida cognitiva
- daño al hipocampo debido a niveles altos de
glucocorticoides
MEDICAMENTOS
• Benzodiazepinas
• Narcoticos
• Anticolinergicos (diphenhydramine, cimetidine,
famotidine, ranitidine, “carga” anticolinergica)
• Litio(inhibidor ACE)
USE DE ALCOL, ABUSO
Que es un trago estándar?
UN VASO DE VINO
BEBIDA
(Whiskey, gin,
rum, vodka,
etc)
1.5 oz.
6 oz.
1 LATA DE
CERVEZA
12 oz.
UN VASO
PEQUEŇO
DE
LIQUEUR, O
APERITIVO
4 oz.
No mas que un trago al día para adultos
mayores de 65
Nunca mas de 4 tragos en una sola
ocasíon
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
DEMENCIA
• Alzheimers
• Demencia Vascular
• Diffuse Lewy-Body
• Demencia Frontotemporal
• Demencia asociado con SIDA
DEMENCIA DE ALZHEIMER’S
• Causa más común
• Afecta 4 milliones en EU, va
affectar 14 milliones en 2050
(NIA)
• Duracíon de 8-10 años (Brookmeyer
et al., 1998).
• Gastos nacíonales directos y
indirectos son estimados ser
más de $100 billiones (Ernst and
Hay, 1994; Ernst et al., 1997; Huang et al.,
1988)
FACTORES DE RIESGO
Edad (inflamacíon, radicales de oxigeno)
Etnicidad: AA y Latino > Blancos
Gendro M>H
Golpes a la cabeza
Menos educacíon
Colesterol alto con APOE 1-3
Genetica (Formas Familiares: Cromosomas 1, 14,
21)
• APOE-4 (Cromosoma 19)
•
•
•
•
•
•
•
CAMBIOS COLINERGICOS
• Anormalidades del neurotransmitor acetil
colina
• Actividad reducida de acetiltransferase de colina (syntesis de
acetilcolina)1
• Numero de neuronas colinergicas
reducida en enfermedad avansada (sobre
todo en el cerebro frental)2
• Perdida de receptores nicotinicos en el
hipocampo1,3
1. Bartus RT et al. Science. 1982;217:408-414. 2. Whitehouse PJ et al. Science.
1982;215:1237-1239. 3. Guan ZZ et al. J Neurochem. 2000;74:237-243.
SINTOMAS
• COGNITIVO
- Memoria
- Visuospacial
- Función Ejecutivo
• COMPORTAMIENTO
- Aggresividad
- Non-aggresividad
- Apatia
CAMBIOS PATOLÓGICOS
PROGRESO DE ALZHEIMER’S
30
Inicio
Leve-Moderado
Severo
Sintomas Cognitivas
25
MMSE score
20
Perdida de IADL’s
15
10
5
Problemas de
Comportacíon
Entrada en casa de ancianos
Muerte
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9
Years
Feldman H, Gracon S. In: Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996:239-253.
GENETICA DE AD-INICIO TEMPRANO
• Edad 30-60 (menos de 5% de los casos)
• Algunos idiopaticos, pero la mayoria son
Familiares
• Mutaciónes de un solo gene
• Cromosoma 21: Abnormal APP
• Cromosoma 14: abnormal Presenilin 1
• Cromosoma 1: Abnormal Presinilin 2
• Autosómica dominante
GENETICA DE AD- INICIO TARDE
• La mayoria de los casos
• Cromosoma 19: APOE-4
• APOE-2: raro – puede proteger
• APOE-3: mas comun; ni protégé ni aumenta el
riesgo
• APOE-4: presente en 25-30% de la poblacíon;
pero ocurre en 40% de AD
• En parte explica variabilidad en la edad de
GENETICA DE OF AD-INICIO TARDE
• Riesgo se multiplica tres veces si tiene un alelo de
APOE-4
• Riesgo aumenta 15 veces si tiene dos alelos de
APOE-4
DEMENCIA VASCULAR
• Puede ocurir imediatamente o dentro los
primeros tres meses del desrame cerebral
• Puede ocurir lentamente, en etapas, y
asociado con flujo sanguíneo reducido
• Factores de riesgo: enfermedad de las
arterias coronarias con infarcto, colesterol
alto, presion arterial alta, ser hombre,
diabetes, ser Africano-Americano
• Tienen mas dificultades con balance o
caminar que personas con Alzheimer
TRASTORNO LEWY-BODY
• Características de AD y Parkinson
• Sintomas cognitivas ocurren simultaneos o
dentro de un año de sintomas motoricos
• Inicio es rapido, y progreso es rapido
• Hipersensible a los antipsicoticos
TRASTORNO LEWY-BODY
• Variabilidad cognitiva de dia al dia o hora a
hora
• Halucinacíones visuales (en hasta 75% de
pacientes con DLB)
• Características motoricas de Parkinson
(arastrando los pies, expresion en blanco,
dificultad tragar, sialorrhea, rigides)
• Temblor menos presente
• + Ortostasis, sincope
PATOFISIOLOGIA
• Inclusíones anormales en el
cerebro (alpha-synuclein-Lewy
Bodies)
• Perdida de neuronas
dopaminergicas en la substantia
nigra
• Perdida de neuronas de acetylcolinergico en el nucleo de
Meynert con atrofia cerebral
• Plaquas paracedias a las de AD,
menos marañas nuerofibrilares
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
• Descripto por Arnold Pick en 1892 como un
“sindrome focal” asociado con degeneracíon
de los lóbulos frontales y temporales
• Otro tipo de demencia degenerativa en edad
media i.e.“demencia presenil”
• Inicio tipicamente entre 45 and 65
• Incidencia igual en hombres y mujeres
• Duracíon de 8 años en average
• Historia de demencia en la familia
CARACTERÍSTICAS CENTRALES
• Inicio lente y progreso gradual
• Temprano en la enfermedad, disminución en
conducta social interpersonal
• Cambios en regulacion de conducta
• Falta de empatia, y
• Perdida de percepsión y falta de preocupación
TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
• Reducción en higiene personal
• Rigides mental y falta de flexibilidad
• Distraibles
• Hiperoralidad y cambios dietarios
• Comportamiento perseverativo
• Comportamiento utilitario (tomando de un vaso
basio)
• Facultad de hablar: ecolalia, mudez
NEUROPATOLOGIA
• Usualmente acumulación de tau
• Tipo Microvacuolar: perdida de nervios grandes
corticales
• Tipo de Picks: cuerpos inclusos, solo en 25% de
casos
• 15% de casos tienen enfermedad de las
neuronas motoricas
NEUROPATOLOGIA
• Atrófia bilateral
de las areas
frontales y
temporales.
GENETICA
• Historial de demencia en la familia en hasta
50% de los casos
• Mutación genetica asociado con la proteina Tau
en cromosoma 17 (Autosómica dominante)
DEMENCIA ASOCIADA CON SIDA
• Las medicinas HAART han mejorado la
sobreviviencia y ha reducido la incidencia de
esta demencia a 7-10%
• Incidencia aumenta con edad: 15-34 años
(6%), 35-54 (8%), 55-74 (12%) y mas de75
(19%).
• Factores des riesgo: diabetes y cuentes de
CD4 menos de 200 celulas/l, infección con
hepatitis C, historial de abuso/dependencia
de alcol
SINTOMAS
• Motor: falta de coordinación, movimientos lentos,
debilidad en las piernas, falta de balance,
perdida de control de vejiga/colon
• Cognición: falta de concentración y atención,
perdida de memoria, procesos lentos, perdida de
sentido de hujor, respuestas lentas
• Comportamiento: cambio de personalidad,
cambios de estado de animo, impulsividad,
disninibición, psicosis
CURSO DE ENEFERMEDAD
• Pre-HAART: tiempo por lo general a muerte
despues del diagnostico: 6 meses
• Post-HAART: ahora 44 meses
• Historial de uso de drogas intravenosas
asociado con progreso mas rapido
• Dos “subclases”: forma inactiva con defectos
fijos, forma cronica y progresiva
• Mejoramiento en examenes
neuropsicologicos indica reduccion en
niveles del RNA del virus de SIDA en el
liquido cerebrospinal
LABORATORIOS
• CBC con diff
• Panel metabolico
• Funcíon de tiroides
• Vitamina B-12 y folato
• VDRL, RPR y SIDA
• Análisis de orina
OTROS EXAMENES
• CT o MRI scan
• Dependiendo de historia: LP y/o EEG
• Evaluacíon de Depresíon
• Examenes Neuropsicologicos
CONCLUSÍONES
• Los ancianos de hoy son mas saludables y
mejor preparados para enfrentarse con la edad.
• Este grupo esta aumentando ennumeros
rapidamente
• Demencia tiene muchas causas
• Identificacion facilita el planiar para el futuro