Trastorno bipolar en niños y Trastorno bipolar en niños y

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
Trastorno bipolar en niños y Trastorno
bipolar en niños y
adolescentes
Dr. J. Tomas
2007-2009
¿Qué entendemos por trastorno b l ( )?
bipolar (TB)?
• Es una enfermedad importante, seria y tratable
• Debida a causas cerebrales
– Posiblemente genéticas
• Su característica fundamental son los cambios bruscos en el estado de ánimo
– Y alteraciones en la conducta general del niño • Es una enfermedad biológica – Que afecta a nuestra capacidad de experimentar un estado d h
de humor regular y uniforme
l
if
2007-2009
¿Qué es la depresión?
¿Qué es la depresión?
• Indica la presentación de un estado de ánimo triste
p
–
–
–
–
–
Baja energía
Apatía
Falta de interés
Propensión al llanto
Y en niños irritabilidad alteración del sueño y del apetito
Y en niños, irritabilidad, alteración del sueño y del apetito
• En función del nivel de desarrollo puede aparecer: – Pérdida del control de esfínteres – Alteraciones conductuales como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte
2007-2009
¿Qué es la manía?
¿Qué es la manía?
• Es un estado de ánimo expansivo junto a:
p
j
Alegría excesiva
Inquietud motora
Oposicionismo
Irritabilidad ante mínimas frustraciones
Alteración del sueño (insomnio)
Al
Alteración de apetito (comer mucho o, a veces, lo ió d
i (
h
l
contrario) – Locuacidad
–
–
–
–
–
–
• En casos severos podemos encontrar síntomas psicóticos como delirio y/o alucinaciones, – Aunque
Aunque en la infancia son más raros que en la en la infancia son más raros que en la
adolescencia tardía y en el adulto
2007-2009
¿Qué es la hipomanía?
¿Qué es la hipomanía?
• Se
Se dan los mismos síntomas que en la manía dan los mismos síntomas que en la manía
pero con menor severidad y exceptuando los síntomas psicóticos
síntomas psicóticos
• La persona puede tener un humor más acrecentado de lo normal
acrecentado de lo normal
– Sentirse mejor y ser más productivo
• Este estado raramente se mantiene indefinidamente
– Suele ser un paso hacia la manía o la depresión
2007-2009
¿Qué es la ciclotimia?
es la ciclotimia?
• Se caracteriza por cambios p
bruscos de humor pero menos i t
intensos
2007-2009
¿Cuáles son los subtipos de trastorno b l ?
bipolar?
• Trastorno bipolar I. – El paciente debe haber experimentado al El paciente debe haber experimentado al
menos un episodio maniaco o mixto
– Si la enfermedad debuta con un episodio Si la enfermedad debuta con un episodio
maníaco se considera trastorno bipolar • Aunque no se haya dado aún ningún episodio q
y
g
p
depresivo
2007-2009
Subtipos…
• Trastorno bipolar II. b l
–El
El paciente ha tenido uno o más paciente ha tenido uno o más
episodios de depresión importante y de hipomanía
de hipomanía
• Pero no episodios maniacos ni mixtos
–Este subtipo es difícil de diagnosticar • El episodio de hipomanía puede pasar El episodio de hipomanía puede pasar
desapercibido si la persona es muy productiva y no causa ningún problema
productiva y no causa ningún problema serio
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Subtipos…
• Trastorno ciclotímico. – En niños, la ciclotimia consiste en un periodo de 1 En niños la ciclotimia consiste en un periodo de 1
o más años
• Donde existen numerosos síntomas hipomaniacos y depresivos • Que no cumplen criterios completos ni para un trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio
trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio mixto. – Los síntomas deben estar presentes durante la mayoría del periodo definido (no más de 2 meses í d l
i d d fi id (
á d 2
consecutivos sin síntomas) – Y deben causar nerviosismo clínicamente Y deben causar nerviosismo clínicamente
significativo o deterioro del funcionamiento
2007-2009
¿Cuáles son los criterios diagnósticos del trastorno bipolar?
bi l ?
• Trastorno bipolar I:
Trastorno bipolar I:
– Trastorno bipolar I, episodio maníaco ú i
único.
A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores
episodios depresivos mayores anteriores
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
2007-2009
Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco
B. Previamente ha presentado al menos un episodio maníaco o mixto
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
d l
d dd l d d
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no j p
p
q
y
está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
p
p
2007-2009
Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente p
, p
maníaco.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio maníaco
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor o un episodio maníaco
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una q
y
p p
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
p
2007-2009
Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio mixto
(
)
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, episodio maníaco o un episodio mixto
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno p
j p
p
esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
2007-2009
Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo.
depresivo
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio depresivo mayor
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto
C Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se C.
L
i di
f ti
l C it i A B
explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
2007-2009
Criterios diagnósticos…
– Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado.
A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un p
,
p
p
,
episodio mixto o un episodio depresivo mayor
B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto
í
i di
i t
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, g
,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
…
2007-2009
Criterios diagnósticos…
…
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una i f ti
tá
t
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a
debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica
2007-2009
Criterios diagnósticos…
• Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos). A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco
(
)
p
p
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no j
l
i d
t t
i f ti
está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
i óti
ifi d
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
2007-2009
Criterios diagnósticos…
• Trastorno ciclotímico. A.Presencia, durante al menos 2 años, de A
Presencia durante al menos 2 años de
numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio l l
i i
i di
depresivo mayor. En niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año
duración debe ser de al menos 1 año
B.Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses
2007-2009
Criterios diagnósticos…
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto
maníaco o episodio mixto
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno f
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
importantes de la actividad del individuo
2007-2009
¿Cuál es la epidemiología de los TB en niños y adolescentes?
d l
?
• Existe una importante falta de estudios nacionales e p
internacionales
• La prevalencia en población adulta es del 1‐2%
• El inicio de la enfermedad anterior a los 10 años se da sólo en un 0’3 – 0’5% de los pacientes bipolares
• Se trata de un trastorno relativamente infrecuente S t t d
t t
l ti
t i f
t
en la infancia y en la adolescencia
– Pese
Pese a que cada día aumenta su frecuencia
a que cada día aumenta su frecuencia
– La única razón es la mayor capacidad de los profesionales para su diagnóstico
2007-2009
Epidemiología…
• Existe gran controversia entorno a la incidencia del TB en niños y adolescentes
• La incidencia en la población general es de un 0,8%
– Se estima que aproximadamente un 0,3% de ésta son niños
– Es un trastorno de extraña aparición en la etapa pediátrica – Con mayor incidencia tras el inicio de la pubertad
C
i id i t
li i i d l
b t d
• El TB afecta a ambos sexos por igual
– En
En los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece
años) se observa un aumento de afectación en niños
2007-2009
¿Cómo cursa el TB?
¿Cómo cursa el TB?
• La
La mayoría tienen un desarrollo premórbido
mayoría tienen un desarrollo premórbido
normal
– Sólo en algunos casos hay antecedentes de g
y
trastorno de conducta o trastorno hipercinético
– La ansiedad premórbida y los problemas emocionales también son comunes
i
l
bié
• Los estudios muestran que el debut del t t
trastorno tiene un curso prodomial
ti
d i l agudo d
(menos de 2 semanas) o subagudo (menos de 3 meses)
3 meses)
2007-2009
¿Cómo cursa…?
• Es
Es generalmente un trastorno episódico con generalmente un trastorno episódico con
un curso variable
• La mayoría de pacientes tienen múltiples La mayoría de pacientes tienen múltiples
episodios – Que tienden a aparecer con más frecuencia en el Q ti d
á f
i
l
tiempo
– La duración del ciclo se estabiliza tras el cuarto La d ración del ciclo se estabili a tras el c arto
o quinto episodio
2007-2009
¿Cómo cursa…?
• Se inicia en la adolescencia o juventud
– Pese a que en algunos casos se puede manifestar en niños
• El
El pronóstico del trastorno bipolar de pronta ó i d l
bi l d
aparición es similar al de inicio en la edad adulta
– Aproximadamente
Aproximadamente una mitad de los pacientes muestran una mitad de los pacientes muestran
deterioro funcional significativo comparado con su estado pre‐patológico
• Los adolescentes poseen un riesgo elevado de suicidio
– El 20% de ellos tienen al menos un intento
– El seguimiento de adolescentes bipolares muestra un mal pronóstico
2007-2009
¿Cómo se manifiesta?
• En la infancia las alteraciones del humor oscilan rápidamente
• El niño suele presentar una mezcla entre los síntomas de manía y depresión
– Gran irritabilidad de forma más o menos continuada y permanente
• Los síntomas que pueden presentarse incluyen:
Los síntomas que pueden presentarse incluyen:
– Alteraciones del estado de ánimo:
• Humor eufórico, irritabilidad o ambos
• Depresión: tristeza, llantos
– Pueden variar rápidamente, durar desde horas a días, – Aparecer de forma explosiva Aparecer de forma explosiva
– Ser de difícil contención
2007-2009
Manifestación clínica…
• Síntomas de ansiedad:
Sí
d
i d d
– Tensión, mayor expectación (vigilancia)
– En niños pequeños (5‐7 años) ansiedad de E iñ
ñ (5 7 ñ )
i d dd
separación
– Alteración del sueño (insomnio o somnolencia)
Alteración del sueño (insomnio o somnolencia)
• Síntomas conductuales y cognitivos:
– Hiperactividad, episodios de agitación Hiperactividad episodios de agitación
psicomotora
– Oposicionismo, negativismo
p
, g
– Desobediencia, desafío a la autoridad
– Alteración de la atención, distractibilidad
,
– Pensamiento acelerado, agitación mental
2007-2009
Manifestación clínica…
– Suele emprender múltiples tareas que no termina nunca
– Conductas de riesgo, asociadas a menudo a la C d
d i
i d
d l
creencia de que tiene poderes “mágicos” (poder volar...)
– Conducta sexual desinhibida
• Alteraciones psicofisiológicas:
Alteraciones psicofisiológicas:
– Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos...
– Alteraciones en la alimentación
– Enuresis
2007-2009
Manifestación clínica…
• En los adolescentes, el TB suele presentarse en cualquiera de sus formas clínicas q
– Con pocas diferencias de cómo suele hacerse en el adulto
• En el episodio maníaco es frecuente la aparición de: p
p
– Síntomas psicóticos, que incluyen alucinaciones, paranoias, y trastornos del pensamiento
– Humor fluctuante, con rasgos mixtos maníacos y depresivos
– Deterioro significativo del comportamiento
Deterioro significativo del comportamiento
2007-2009
Manifestación clínica…
• Este tipo de manifestaciones a menudo se interpretan de forma errónea
se interpretan de forma errónea
– Llevan a error diagnóstico hasta que el cuadro se consolida definitivamente
– Los trastornos que se prestan a error q
p
diagnóstico de manera más frecuente son la g
y
esquizofrenia, las psicosis agudas y el trastorno de personalidad límite
2007-2009
¿Cuáles son las causas del TB?
• Existe un gran componente genético – No está bien determinado y existe una gran N
tá bi d t
i d
i t
variabilidad entre los sujetos que padecen el trastorno
• Existe una mayor incidencia en la edad j
j
p
infanto‐juvenil en hijos de padres afectos de este trastorno
– Se adelanta la presentación unos diez años sobre la edad de presentación de los padres
– Se estima una incidencia del 1‐6% si se incluyen tanto las formas clásicas como leves
tanto las formas clásicas como leves.
2007-2009
Etiología…
• Si uno de los padres padece el trastorno, el riesgo en alguno de los hijos es del 15 al 30%
g
j
%
• Si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50‐
75%
• Los estudios en gemelos monozigóticos han puesto en evidencia un riesgo del 70%
• Entre hermanos y gemelos dizigóticos es del 15‐25%
q
g
• Pese a que es claro el rol de la genética en la presentación de este trastorno, ésta no explica al 100% la misma
2007-2009
¿Cómo se evalúa el TB?
¿Cómo se evalúa el TB?
• Es
Es importante reconocer la fase del importante reconocer la fase del
trastorno bipolar
• Los adolescentes pueden presentar en Los adolescentes pueden presentar en
su inicio tanto episodios maniacos como depresivos
• Del 20 al 30% de los adolescentes con d
depresiones importantes continúan con i
i
i ú
episodios maniacos
2007-2009
¿Cómo se evalúa…?
• Los factores de riesgo que predicen la aparición de la manía incluyen:
i ió d l
í i l
1)Un episodio depresivo caracterizado por un i i i á id
inicio rápido, retraso psicomotor y rasgos i
psicóticos
2)U hi t i f ili d t t
2)Una historia familiar de trastornos afectivos, f ti
especialmente del trastorno bipolar
3)Una historia de manía o hipomanía tras el
3)Una historia de manía o hipomanía tras el tratamiento con antidepresivos
2007-2009
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TB??
• Lo realizaremos con los siguientes trastornos:
Lo realizaremos con los siguientes trastornos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
q
Depresión agitada
Trastorno de Estrés Postraumático
Trastorno de la Personalidad inespecífico
Trastorno de conducta
T
Trastorno del humor debido a condiciones médicas
d lh
d bid
di i
édi
Abuso sexual
Trastornos específicos del lenguaje
Trastornos específicos del lenguaje
2007-2009
DD
• El TB de inicio temprano esta frecuentemente mal diagnosticado (en el 50% de los casos) como esquizofrenia
– Especialmente en pacientes con inicio durante la adolescencia
• Los adolescentes que padecen un episodio de manía pueden manifestar alucinaciones y delirios
– Son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia
Son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia
• El uso de técnicas de diagnóstico estandarizadas mejora la exactitud, aunque la diferenciación todavía puede ser problemática
puede ser problemática
2007-2009
DD
• Puede compartir algunos síntomas con el TB – Puede resultar difícil el diagnóstico diferencial
• En el esquizoafectivo aparecen períodos de q
p
p
síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes
– Al contrario que en el trastorno bipolar 2007-2009
DD
• Se confunde con un episodio mixto debido a los síntomas de actividad psicomotora en
los síntomas de actividad psicomotora en aumento y ansiedad
• Los pacientes con depresiones agitadas L
i t
d
i
it d
pueden desarrollar eventualmente trastorno bi l
bipolar
2007-2009
DD
Los jóvenes con historias importantes de trauma
presentan:
Poca estabilidad en el humor
Vigilancia en exceso
Irritabilidad
Síntomas disociativos
Alteraciones en el sueño
Estos
síntomas
pueden
ser confundidos
E
í
d
f did
episodios de manía
Al
Algunos
jó
jóvenes
d
desarrollan
ll ambos
b trastornos
t t
2007-2009
con
DD
Pueden ser mal diagnosticado
g
como TB p
por la
inestabilidad afectiva, el control pobre de impulsos,
y los comportamientos excéntricos
Los rasgos de un trastorno de personalidad deberían
estar omnipresentes y de forma persistente
Los síntomas del TB representan un cambio marcado en el
estado mental del paciente y en su funcionamiento global
Los pacientes con TB pueden tener síntomas
crónicos de irritabilidad, ciclotimia, y/o distimia
Tienen riesgo de ser mal diagnosticados como trastorno
de personalidad
2007-2009
DD
La impulsividad, hiperactividad y la irritabilidad de • La
impulsividad hiperactividad y la irritabilidad de
estos trastornos pueden confundirse con la manía
• La mayoría de los síntomas se solapan
–
–
–
–
–
Agresión
ó
Absentismo escolar
Agitación psicomotora
g
p
Distracción Comportamientos sexuales inapropiados
• Un gran número de niños o adolescentes con TB Un gran número de niños o adolescentes con TB
padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o trastorno de conducta
./.
/
2007-2009
./.
• Las diferencias entre estas condiciones pueden realizarse mediante la anamnesis y examen del estado mental
d
l
• Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo son trastornos crónicos persistentes del control de
son trastornos crónicos persistentes del control de impulsos y regulación del comportamiento
– Representan modelos estables de funcionamiento
• El
El Trastorno Hiperactivo comienza antes de los 7 T t
Hi
ti
i
t d l 7
años de edad y puede desarrollarse un trastorno de conducta durante la niñez tardía y el comienzo de la adolescencia
d l
i
• El TB es habitualmente episódico, con inicio normalmente tras los 12 años de edad
normalmente tras los 12 años de edad
2007-2009
DD
• L
Los síntomas de manía pueden ser producidos por una í t
d
í
d
d id
variedad de condiciones médicas, entre las que se incluyen: – Trastornos neurológicos (tumores cerebrales e infecciones del SNC)
– Enfermedades médicas (hipertiroidismo, uremia, enfermedad ( p
del Wilson, porfiria...) – Medicaciones prescritas (antidepresivos, simpatomiméticos, bromocriptina, estimulantes y esteroides...)
– Abuso de substancias (anfetaminas, cocaína, inhaladores y éxtasis)
• Los
Los adolescentes que presentan síntomas maniacos adolescentes que presentan síntomas maniacos
precisan de un examen físico profundo
2007-2009
DD
Suelen manifestar hipersexualidad maníaca mediante comportamientos autoestimulantes que incluye la masturbación frecuente
Resulta de utilidad recabar una historia
Resulta de utilidad recabar una historia minuciosa de si el niño puede haber recibido abusos o abe estado e puesto a co ductas
abusos o haber estado expuesto a conductas sexuales de los adultos
2007-2009
¿Cuál es la comorbilidad del TB?
¿Cuál es la comorbilidad del TB?
• Numerosos
Numerosos estudios señalan la elevada estudios señalan la elevada
comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) Atención con Hiperactividad
(TDAH)
• Entre los niños que consultan en un primer momento por sintomatología bipolar
momento por sintomatología bipolar, aproximadamente el 90% de prepuberales y el 30% de adolescentes bipolares presentan
el 30% de adolescentes bipolares presentan TDAH
2007-2009
Comorbilidad…
• El Trastorno Disocial se manifiesta aproximadamente en el 22% de los niños bipolares y en el 18% de los adolescentes bipolares
• Puede ser la primera manifestación de un trastorno bipolar de inicio prepuberal
bipolar de inicio prepuberal
• Estos trastornos de la conducta comórbidos están relacionados con el empobrecimiento del juicio y la
relacionados con el empobrecimiento del juicio y la grandiosidad
• Los trastornos disociales durante la adolescencia suelen provocar que estos jóvenes ingresen en centros tutelares de menores
2007-2009
Comorbilidad…
• El Abuso de Sustancias comienza a ser un trastorno comórbido importante durante la
trastorno comórbido importante durante la adolescencia
– Este factor influye de manera negativa en el Este factor influye de manera negativa en el
pronóstico y la respuesta al tratamiento
• Los pacientes bipolares presentan también p
p
p
múltiples Trastornos de Ansiedad comórbidos – Aproximadamente el 33% de los pacientes bipolares prepuberales y el 12% de adolescentes bipolares
2007-2009
¿En qué consiste el tratamiento del TB??
• Requiere una intervención multimodal basada en el q
uso y combinación de diversos medios:
– La intervención psicofarmacológica
• Trata de manera efectiva el TB tanto en su fase aguda d
f
l
f
d
como en fases preventivas
– La psicoterapia
p
p
• Ayuda a los pacientes y familiares a elaborar de forma adecuada pensamientos, sentimientos y relaciones distorsionadas
– La educación
• Dirigida al aprendizaje del manejo del trastorno tanto en su prevención como en sus fases agudas
ió
f
d
2007-2009
Tto…
• Varia según la fase del trastorno
Varia según la fase del trastorno
• Con un foco sobre:
((1) la mejora de los síntomas agudos
)l
d l
í
d
(2) prevención de la recaída
(3) reducción de las patologías a largo plazo
(4) promoción de crecimiento y desarrollo a l
largo plazo
l
2007-2009
¿Qué psicofármacos se utilizan?
¿Qué psicofármacos se utilizan?
• La
La elección de la medicación debería estar elección de la medicación debería estar
basada en: – La fase de enfermedad
– Los efectos secundarios de la medicación
– La historia del paciente respecto a su respuesta a p
p
p
la medicación
– Las preferencias de la familia / pacientes
• El tratamiento de base consiste en la prescripción de Estabilizadores del Estado d Á i d l H
de Ánimo o del Humor
2007-2009
Tto…
¿Qué son los estabilizadores del humor?
é
• Se caracterizan por ser efectivos en el tratamiento de la depresión y la manía y en su prevención
• No agravan los síntomas de depresión ni g
p
incrementan las ciclotimias
• El Litio, el Valproato
El Litio, el Valproato Sódico y la y la
carbamazepina son los más estudiados
– Los dos primeros los más utilizados
Los dos primeros los más utilizados
2007-2009
Tto…
El Litio
El Litio…
• Es el fármaco de primera elección para el p
p
tratamiento del TB
– Con numerosos estudios que apoyan su eficacia
• Se muestra efectivo para: Se muestra efectivo para:
(1) el tratamiento de episodios agudos maniacos y depresivos, (2)
(2) prevención de los episodios recurrentes maniacos y ió d l
i di
t
i
depresivos, y (3) reducción de la inestabilidad del humor entre los episodios. episodios
• El 80% de los pacientes con TB responden al litio, tanto para las manías agudas como para la depresión
2007-2009
Tto…
• El nivel de respuesta para la manía es más rápido El nivel de respuesta para la manía es más rápido
– 2 semanas frente a 6‐8 semanas para la depresión
• Es
Es también eficaz con los episodios recurrentes también eficaz con los episodios recurrentes
tanto para la manía como la depresión aguda
• La interrupción de la terapia a largo plazo con litio p
p
g p
incrementa el riesgo de recaída – Algunos pacientes pueden desarrollar resistencia al tratamiento de la enfermedad después de interrumpir la profilaxis de litio efectiva
2007-2009
Tto…
• La eficacia del litio en el TB pediátrico puede ser menor que la de los adultos – Los adolescentes con manía a menudo Los adolescentes con manía a menudo
tienen síntomas maniaco‐depresivos mixtos y/o el predominio de síntomas psicóticos
y/o el predominio de síntomas psicóticos
– Los cuales son generalmente mas refractarios al tratamiento
refractarios al tratamiento
2007-2009
Tto…
Litio Farmacología (1)
Litio… Farmacología (1)
• Posee múltiples efectos complejos p
p j
neuroquímicos
• Con impacto sobre los canales iónicos, serotonina, dopamina y sistemas neurotransmisores de norepinefrina, así como sistemas de transmisión secundarios
i
d
i ió
d i
– La forma en que estos efectos neuroquímicos afectan a la manía no esta claramente definida
afectan a la manía no esta claramente definida
• El litio es execrado casi enteramente por los riñones sin conllevar metabolismo hepático
riñones sin conllevar metabolismo hepático
2007-2009
Tto…
Liti F
Litio… Farmacología (2)
l í (2)
• Los niveles de serum aumentan linealmente con la dosis
– El nivel adecuado se adquiere aproximadamente a la semana de su administración
• La dosis requerida en niños es normalmente más alta
– Poseen una filtración glomerular mayor que los adultos
2007-2009
Tto…
Li i Ni l S
Litio… Niveles Sanguíneos (1)
í
(1)
• Los niveles recomendados de serum l
d d d
terapéutico para la fase aguda van del 0,6 al 1 2 mEq/L
1,2 mEq/L
• Si los síntomas maniacos persisten, los niveles de serum pueden aumentarse mientras los
de serum pueden aumentarse mientras los efectos secundarios se toleren
• En adultos, los niveles de serum de En adultos los niveles de serum de
mantenimiento están en el rango de 0,6 a 0,8 mEq/L
2007-2009
Tto…
Li i Ni l S
Litio… Niveles Sanguíneos (2)
í
(2)
• Los
Los pacientes que se mantienen en niveles pacientes que se mantienen en niveles
profilácticos mas bajos (0,4 a 0,6 mEq/L) tienen menos efectos secundarios
tienen menos efectos secundarios
– Pero muestran niveles mas altos de recaída que aquellos mantenidos con dosis mas altas (0 8 a 1 0
aquellos mantenidos con dosis mas altas (0,8 a 1,0 mEq/L)
• En
En algunos pacientes los niveles de serum algunos pacientes los niveles de serum
necesarios para la fase aguda y la fase de mantenimiento son los mismos
mantenimiento son los mismos
2007-2009
Tto…
Li i Ni l S
Litio… Niveles Sanguíneos (3)
í
(3)
• Debe
Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de iniciarse el tratamiento con una dosis de
comienzo razonable y realizar un control del g
nivel sanguíneo
• Los niveles de litio (litemias) son necesarios al menos semanalmente cuando se comienza el tratamiento – Se realizan 12 horas después de la última dosis
• El rango de dosis de inicio va de 300 Mg. a 900 Mg. por día, dependiendo del peso del niño
2007-2009
Tto…
Litio… Efectos Secundarios (1)
• Los niños y adolescentes suelen tolerar bien y
el litio y tienen menos efectos secundarios que los adultos
• Las reacciones adversas más comunes Las reacciones adversas más comunes
incluyen:
– Nauseas, diarrea, vómitos, temblores, ganancia de Nauseas diarrea vómitos temblores ganancia de
peso, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia, enuresis, fatiga, y ataxia
,
g ,y
2007-2009
Tto…
Litio… Efectos Secundarios (2)
Endocrinos. Se ha asociado al desarrollo del hipotiroidismo, bocio, y anticuerpos tiroideos
Renales. Inhibe la acción de las hormonas antidiuréticas en los tubulares distales y conductos de recolección, y produce los efectos secundarios de poliuria y polidipsia. Esto puede conllevar a la diabetes insípida que es normalmente reversible si
diabetes insípida, que es normalmente reversible si el litio se interrumpe. Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico, Otros
problemas renales incluyen el síndrome nefrítico,
proteinuria y fallo renal con intoxicación aguda
2007-2009
Tto…
Litio… Efectos Secundarios (3)
Cardiovasculares. Puede tener efectos Cardiovasculares
Puede tener efectos
significativos sobre la circulación cardiaca, incluyendo los bloqueos atrioventriculares de incluyendo los bloqueos atrioventriculares
de
primer grado, ritmos de sinus irregulares y contracciones ventriculares prematuras en
contracciones ventriculares prematuras en aumento. Las reacciones adversas serias son extrañas
Hematológicos. Puede aparecer la leucocitosis suave benigna
suave benigna
2007-2009
Tto…
Litio… Efectos Secundarios (4)
Dermatológicos. Puede inducir o exagerar los problemas dermatológicos, incluyendo el acné, que puede ser una preocupación significativa en los pacientes adolescentes
Óseos. Dada la relación entre el litio y el metabolismo cálcico, puede ser la causa de alteraciones a largo plazo del crecimiento del lt
i
l
l
d l
i i t d l
esqueleto. Se necesitan más investigaciones
2007-2009
Litio… Efectos Secundarios ((5))
Tto…
Neurológicos.
g
Puede producir debilidad muscular, p
,
temblores, letargia, perdida del conocimiento, y dolores de cabeza
La neurotoxicidad seria puede desarrollar ataxia, disartria, nistagmus y confusión
Con niveles sanguíneos por encima de 3 0 mEq/L pueden
Con niveles sanguíneos por encima de 3.0 mEq/L, pueden desarrollar deterioros neurológicos mas devastadores (coma y la muerte)
En los niños, el litio puede alterar el modelo de EEG y disminuir los resultados en los tests cognitivos. Con niveles sanguíneos terapéuticos el funcionamiento cognitivo
sanguíneos terapéuticos, el funcionamiento cognitivo suele ser correcto
2007-2009
Litio… Efectos Secundarios ((6))
Tto…
Teratogénicos. En el útero, la exposición al litio En el útero, la exposición al litio
ha estado asociada con varias anormalidades g
p
congénitas, especialmente anormalidades cardiacas Se recomienda generalmente que el litio sea evitado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre
Si se utiliza litio es necesaria una observación
Si se utiliza litio, es necesaria una observación adecuada de las anormalidades congénitas fetales, incluyendo ecocardiografías de ultrasonidos y fetal
2007-2009
Tto…
Litio… Efectos Secundarios (7)
Interacciones farmacológicas.
Interacciones
farmacológicas El litio es comúnmente El litio es comúnmente
utilizado con fármacos antipsicóticos sin problemas significativos. Hay pacientes que desarrollan
significativos. Hay pacientes que desarrollan síndromes encefalopáticos o síndromes malignos neurolépticos con uso concomitante de litio y neurolépticos.
Muchos fármacos influencian los niveles de litio (la carbamazepina, agentes antiinflamatorios no esteroides, b
i
t
tii fl
t i
t id
algunos antibióticos (tetraciclina) y los diuréticos tiazidos, todos pueden elevar los niveles de litio)
2007-2009
Tto…
Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos
Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos
• Al
Algunos pacientes que no responden o no toleran el litio, i
d
l
l li i
pueden responder a los anticonvulsivos
• Pueden ser utilizados por si solos, juntos o en combinación p
j
con el litio
• Las indicaciones para su uso incluyen ciclos rápidos o disfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con la
disfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con la respuesta pobre al litio)
• Algunos estudios apoyan su uso como agente profiláctico durante la fase de mantenimiento de la terapia
durante la fase de mantenimiento de la terapia
• Los anticonvulsivos son probablemente menos efectivos para los síntomas depresivos agudos que el litio
– Aunque el valproato ha resultado beneficioso para las fases depresivas del trastorno bipolar II
2007-2009
El Valproato… (1)
Tto…
• Es efectivo para una amplia variedad de trastornos
• Sus efectos antiepilépticos son debidos al incremento S
f t
ti ilé ti
d bid
li
t
de los niveles cerebrales del acido aminobutirico (GABA)
• Es metabolizado hepáticamente y altamente proteínico • Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y, Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y
por tanto, puede causar un aumento en los niveles de plasma de medicaciones concurrentes
• Los niveles terapéuticos recomendados son 50‐100 L
l
é
d d
50 100
mg/mL
• La dosis usual para niños es de 10
La dosis usual para niños es de 10‐60
60 mg/kg por día, mg/kg por día,
y para adolescentes 1,000 a 3,000 mg. por día 2007-2009
El Valproato…
p
((2))
Tto…
• La mayoría de los niños y adolescentes lo toleran y
y
bien • Los efectos secundarios más comunes incluyen la sedación nauseas y vómitos
sedación, nauseas y vómitos
• Ha sido asociado con toxicidad hepática fatal
– Aquellos con mayor riesgo son los niños más pequeños (
(menores de 2 años) durante los primeros 6 meses de d 2 ñ )d
l
i
6
d
terapia
– Especialmente aquellos con anticonvulsivos múltiples y/o con trastornos severos / deterioros orgánicos
t t
/d t i
á i
• También se han descrito efectos secundarios hematológicos
g
– Coagulopatias, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia y/o anemia aplastica
2007-2009
El Valproato…
Valproato (3)
Tto…
• Previo
Previo al inicio del tratamiento se recomienda una al inicio del tratamiento se recomienda una
analítica de sangre, test de coagulación y revisión hepática
• Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable, los niveles de serum de valproato y las mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3‐6 meses
• Los controles periódicos no aseguran la identificación de anormalidades
–E
Es importante informar a los pacientes y familias sobre la i
t t i f
l
i t
f ili
b l
posible presencia de estos efectos secundarios
2007-2009
La carbamazepina…
carbamazepina (1)
Tto…
• Está químicamente relacionada con los q
antidepresivos tricíclicos
• Su cinética de dosis es lineal
• Causa inducción de enzimas metabólicas hepáticas, que aceleran su propio metabolismo y el de otros agentes metabolizados hepáticamente
agentes metabolizados hepáticamente
– Esta autoinducción a menudo provoca niveles sanguíneos bajos si no se realiza ningún cambio en la dosis
• El rango terapéutico para los niveles de serum no ha sido establecido para la manía
– El rango recomendado es de 4‐12 mg/mL
El
d d
d 4 12
/ L
2007-2009
La carbamazepina…
carbamazepina (2)
Tto…
• La
La dosis para niños es generalmente 10‐20 dosis para niños es generalmente 10 20
mg/kg por día (200‐600 mg. por día)
• Para adolescentes, las dosis pueden llegar P
d l
t l d i
d ll
hasta 1,200 mg. por día o más
• Cuando se inicia un ensayo con carbamazepina, las dosis de comienzo son 100‐300 mg. por día – Se aumentan conforme son toleradas mientras se controlan los niveles sanguíneos
2007-2009
La carbamazepina…
carbamazepina (3)
Tto…
• Los efectos secundarios p
pueden incluir adormecimiento, mareos, nauseas, y ataxia moderada
• Se puede dar leucopenia en niños pero generalmente no es clínicamente significativa –A
A menos que el total de glóbulos blancos en sangre este menos que el total de glóbulos blancos en sangre este
por debajo de 3,000/mm3
• Puede provocar agranulocitosis y anemia aplastica
– El mayor riesgo para la agranulocitosis se da dentro de los 3 primeros meses de la terapia
• Existe también riesgo de toxicidad hepática
Existe también riesgo de toxicidad hepática
2007-2009
La carbamazepina…
carbamazepina (4)
Tto…
• En los niños, los efectos cognitivos y de comportamiento incluyen deterioro del aprendizaje y de la memoria, irritabilidad, agitación, insomnio y sensibilidad emocional
• Diversas investigaciones no han hallado g
g
efectos significativos cognitivos ni de comportamiento tras un año de terapia con p
p
carbamazepina ni valproato
2007-2009
Tto…
La carbamazepina…
carbamazepina (5)
• Antes
Antes de iniciar la terapia, se debe realizar analítica de iniciar la terapia se debe realizar analítica
sanguínea y de hígado
Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable
• Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable con carbamazepina, los niveles de serum y las mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3‐6 meses
l
d 36
• La observación periódica no asegura el detectar la agranulocitosis
– El paciente y su familia deben ser avisados de los síntomas que se pueden presentar (Ej. fiebre, fáciles contusiones)
2007-2009
Las benzodiazepinas
Las benzodiazepinas…
Tto…
• Resultan
Resultan eficaces en el tratamiento de los estados eficaces en el tratamiento de los estados
maniacos agitados
• Utilizadas junto con fármacos antimaníacos y en Utilizadas junto con fármacos antimaníacos y en
lugar de neurolépticos, son eficaces para agitación psicomotora, irritabilidad e insomnio en pacientes maniacos en exceso
• El uso de benzodiazepinas a largo plazo en niños y adolescentes con trastorno bipolar debe evitarse
– Dada la falta de investigaciones de apoyo y problemas de dependencia potenciales
dependencia potenciales
2007-2009
Tto…
Los neurolépticos (1)
Los neurolépticos… (1)
• Se
Se muestran efectivos en el tratamiento de la manía muestran efectivos en el tratamiento de la manía
aguda
– No está claro si los efectos de los neurolépticos son p
antimaníacos o se deben a la sedación
• Sus efectos son más rápidos que los de los estabilizadores del humor
t bili d
d lh
– Resultan eficaces durante las fases iniciales, cuando el p
paciente esta muy agitado o psicótico
y g
p
• Son útiles en aquellos pacientes que no responden de manera adecuada a los agentes antimaníacos por si solos
i l
2007-2009
Tto…
Neurolépticos (2)
Neurolépticos… (2)
• El
El espectro de efectos secundarios de los espectro de efectos secundarios de los
neurolépticos exige una observación cuidadosa – Sobre su uso y la evaluación periódica durante el curso de la terapia
• Los pacientes con trastornos del humor pueden tener grandes riesgo de desarrollar una discinesia d
d d
ll
d
tardía
• La combinación de litio y neurolépticos se asocia a L
bi ió d liti
lé ti
i
un aumento del riesgo de los efectos secundarios extrapiramidales y neurotoxicidad
extrapiramidales y neurotoxicidad
2007-2009
Tto…
Otros fármacos antimaníacos
Otros fármacos antimaníacos…
• La clozapina y los otros fármacos antipsicóticos atípicos (Ej risperidona)
antipsicóticos atípicos (Ej. risperidona), pueden tener efectos de estabilización del humor en pacientes con TB
humor en pacientes con TB
– Aquellos con rasgos psicóticos, episodios mixtos, y/o ciclos rápidos
y/o ciclos rápidos
2007-2009
Tto…
Antidepresivos
Antidepresivos…
• El
El principal riesgo del uso de antidepresivos i i l i
d l
d
id
i
en pacientes bipolares es la inducción de la manía y/o los ciclos rápidos
í / l
i l
á id
• Este riesgo se da con todas las clases de fármacos antidepresivos
• Son generalmente utilizados solo como g
adjunto para la terapia antimaníaca de los síntomas depresivos persistentes
p
p
2007-2009
Psicoestimulantes
Psicoestimulantes…
Tto…
• Pueden exagerar o inducir la psicosis / manía
• Existen informes de casos de estimulantes que poseen efectos antimaníacos
• Deben ser utilizados con precaución en los Deben ser utilizados con precaución en los
pacientes con trastorno bipolar y es preferible evitarlos durante las fases maniacas agudas
evitarlos durante las fases maniacas agudas
2007-2009
Tto…
Terapia electroconvulsiva
Terapia electroconvulsiva
• En adultos, la TEC es tan efectiva como el litio para el ,
p
tratamiento de la manía
• La mayoría de pacientes con trastorno bipolar responden rápidamente al TEC
á
• El TEC es el tratamiento de elección para el trastorno bipolar en las siguientes situaciones clínicas:
bipolar en las siguientes situaciones clínicas: (1) embarazo ( )
(2) catatonia
(3) síndrome maligno neuroléptico (4) cualquier otra condición médica donde los regímenes de medicación estándar están contraindicados
medicación estándar están contraindicados
2007-2009
Tto…
TEC
TEC…
• Existen estudios que indican que la TEC es q
q
beneficiosa para niños y adolescentes con trastorno bipolar, incluyendo manías, ciclos rápidos y fases depresivas
• Los efectos secundarios potenciales incluyen el deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y
deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y desinhibición
• A pesar de su eficacia potencial la mayoría de centros no utilizan TEC para los pacientes con TB de inicio temprano – Por
Por la falta de experiencia y preocupación sobre sus la falta de experiencia y preocupación sobre sus
estigmas sociales asociados
2007-2009
Tto…
S b l h it li ió
Sobre la hospitalización...
• La
La hospitalización debe considerarse bajo las hospitalización debe considerarse bajo las
siguientes circunstancias:
– Cuando existe riesgo de suicidio o episodios Cuando existe riesgo de suicidio o episodios
agresivos
– Cuando hay abuso de sustancias, para prevenir el Cuando hay abuso de sustancias para prevenir el
acceso al consumo
– Cuando el paciente está en una situación médica Cuando el paciente está en una situación médica
inestable
– Cuando se requiera una observación cuidadosa q
del paciente
2007-2009
Tto…
¿En qué consiste la psicoterapia?
¿En qué consiste la psicoterapia?
• Va dirigida a la mejora de los trastornos del g
j
comportamiento preexistentes, los problemas de aprendizaje y los factores psicosociales
• Es necesaria para promover la conformidad con la f
medicación y evitar la recaída
• Debe establecerse un Plan de Tratamiento Debe establecerse un Plan de Tratamiento
Psicoterapéutico – Que aborda los planos afectivo, conductual, familiar y p
y
psicosocial
• Es muy importante generar o mantener las redes sociales de apoyo tanto a nivel familiar como
sociales de apoyo, tanto a nivel familiar como personal
2007-2009
Tto…
¿Por qué es necesaria la educación?
¿Por qué es necesaria la educación?
• Es
Es necesaria para la aceptación de la medicación, el necesaria para la aceptación de la medicación, el
reconocimiento de los síntomas emergentes de recaída, y otros factores que puedan potenciar la recaída
– La no aceptación de la medicación es el contribuyente mas i
importante a la recaída
t t l
íd
• Son importantes para la aceptación del tratamiento: – Establecer una fuerte relación terapéutica Establecer na f erte relación terapé tica
– Proporcionar evaluaciones regulares de seguimiento
2007-2009
Tto…
Educación…
d
ió
• Los
Los esfuerzos deben realizarse para educar tanto al esfuerzos deben realizarse para educar tanto al
paciente como a su familia sobre la importancia del tratamiento
• Los padres deben tener un conocimiento lo más exacto de la enfermedad de su hijo/a
j /
• Se deben trabajar los miedos y potenciar la colaboración en el tratamiento • Es básico que comprendan los “problemas de conducta” e inexplicables cambios de humor de la enfermedad
2007-2009
Tto…
¿Requiere intervención escolar este trastorno?
• Se debe promocionar el crecimiento académico a largo plazo
– Dados los altos niveles de trastornos de comportamiento
• Las consultas escolares son a menudo necesarias para ayudar a desarrollar un ambiente educacional apropiado
• Las consultas con el sistema escolar y personal pueden Las consultas con el sistema escolar y personal pueden
también ser de ayuda para alertarlos frente a las señales tempranas de manías o depresiones
• Algunos niños y adolescentes necesitaran programas Alg os iños adolesce tes ecesitara rogra as
educativos especializados, incluyendo los programas de tratamiento diario y hospitalización parcial
2007-2009