El audit como herramienta de mejora continua en el Plan de

ORIGINAL
El audit como herramienta de mejora continua en el Plan
de Atención al Ictus de Aragón
Álvaro Giménez-Muñoz, Marta Palacín-Larroy, María Bestué, Javier Marta-Moreno
Introducción. El Plan de Atención al Ictus de Aragón (PAIA) se creó en 2008 en el marco de la Estrategia Nacional en Ictus
del Sistema Nacional de Salud. La monitorización de la atención hospitalaria al ictus mediante auditorías periódicas se
definió como una de sus líneas de trabajo.
Objetivo. Determinar la calidad del proceso asistencial hospitalario prestado al paciente con ictus en Aragón mediante el
uso de indicadores de calidad.
Materiales y métodos. Se realizaron tres audits (en los años 2008, 2010 y 2012) siguiendo la misma metodología, basada en la revisión retrospectiva de una muestra representativa de ingresos por ictus en cada uno de los hospitales generales del Servicio Aragonés de Salud. Se recogió información sobre 48 indicadores seleccionados según su evidencia científica o relevancia clínica.
Resultados. Se estudiaron 1.011 casos (331 en el primer audit, y 340 en el segundo y en el tercero). Treinta y un indicadores presentaron una mejoría significativa (entre ellos destacan los indicadores de calidad de la historia clínica, de evaluación neurológica, las medidas preventivas iniciales y, con especial relevancia, la realización de test de deglución), dos sufrieron empeoramiento (relacionados con el tratamiento rehabilitador) y 15 no registraron variaciones significativas.
Conclusiones. La implantación del PAIA ha supuesto una mejoría notable en la mayoría de los indicadores de calidad evaluados, reflejo de una mejora continua en la atención hospitalaria del ictus. La generalización progresiva de la atención
especializada y la creación de las áreas de ictus son algunos de los factores determinantes.
Palabras clave. Auditoría clínica. Calidad asistencial. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Indicadores de calidad. Planificación
sanitaria.
Sección de Neurología; Hospital Royo
Villanova; Zaragoza (A. GiménezMuñoz). Sección de Neurología;
Hospital Ernest Lluch; Calatayud,
Zaragoza (M. Palacín-Larroy).
Sección de Neurología; Hospital
San Jorge; Huesca (M. Bestué).
Servicio de Neurología; Hospital
Universitario Miguel Servet;
Zaragoza, España (J. Marta-Moreno).
Correspondencia:
Dr. Álvaro Giménez Muñoz.
Sección de Neurología. Hospital Royo
Villanova. Avda. San Gregorio, 30.
E-50015 Zaragoza.
Fax:
+34 976 466 917.
E-mail:
[email protected]
Financiación:
El segundo y tercer audits clínicos
del ictus fueron financiados por
Boehringer Ingelheim.
Aceptado tras revisión externa:
04.04.16.
Introducción
La evidencia científica acumulada en los últimos
años en la atención al ictus ha hecho que los profe­
sionales dedicados a su cuidado hayamos tenido
que actualizar tratamientos y protocolos. Partiendo
de la Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Na­
cional de Salud aprobada en 2008 [1], así como del
Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus publicado en
2006 [2] y actualizado en 2010 [3], en nuestra co­
munidad se creó en 2008 el Plan de Atención al Ic­
tus de Aragón (PAIA) [4], con la intención de ela­
borar un sistema organizativo en red que permitie­
se la atención al ictus dando respuesta a las nece­
sidades de cada enfermo, optimizando recursos y
asegurando la equidad en todo el territorio.
En la Comunidad Autónoma de Aragón nos en­
frentamos a dos particularidades demográficas que
condicionan la planificación sanitaria: el envejeci­
miento de su población (el 20% tiene más de 65 años
y seguirá aumentando en los próximos años, dada
su pirámide de edad), y la dispersión geográfica,
con densidades muy bajas en grandes áreas del te­
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rritorio. Dadas estas características, es muy impor­
tante garantizar el cumplimiento de los protocolos
creados para evitar la variabilidad interhospitalaria
e interregional, asegurando que la evidencia cientí­
fica se traslada a la práctica clínica diaria de todos
los hospitales. La realización de auditorías periódi­
cas ha sido un método utilizado con este objetivo
en otras comunidades [5,6] y otros países [7,8]; por
otro lado, el audit clínico es una herramienta de
mejora continua de la calidad del proceso asisten­
cial y ha demostrado en diversas experiencias su
eficacia en promover cambios en la práctica clínica
[9-15], para lo cual resulta indispensable la comuni­
cación activa de sus resultados a las autoridades sa­
nitarias y a los profesionales implicados. La moni­
torización, junto con la difusión de los resultados,
son componentes centrales de las estrategias de ca­
lidad y han demostrado su efectividad en numero­
sas experiencias a nivel internacional [16,17].
Con el objetivo de determinar la calidad asisten­
cial en el tratamiento hospitalario del ictus en Ara­
gón, se realizó un primer audit, previo a la implan­
tación del PAIA. Posteriormente se repitió de for­
Cómo citar este artículo:
Giménez-Muñoz A, Palacín-Larroy M,
Bestué M, Marta-Moreno J. El audit
como herramienta de mejora
continua en el Plan de Atención al
Ictus de Aragón. Rev Neurol 2016;
63: 49-57.
© 2016 Revista de Neurología
49
A. Giménez-Muñoz, et al
ma bienal para monitorizar la efectividad de las me­
didas adoptadas.
Materiales y métodos
Se realizaron tres audits (en los años 2008, 2010 y
2012) siguiendo la misma metodología, basada en
la revisión retrospectiva de una muestra represen­
tativa de ingresos por ictus en cada uno de los hos­
pitales generales del Servicio Aragonés de Salud.
Los resultados obtenidos se comunicaron al res­
ponsable de la atención al ictus en cada uno de los
hospitales.
Población
Se seleccionaron ingresos consecutivos por ictus
cuyo diagnóstico principal al alta correspondiera a
enfermedad cerebrovascular aguda definida me­
diante los códigos diagnósticos de la Clasificación
Internacional de Enfermedades-9, modificación clí­
nica: 431 (hemorragia intracerebral), 433.x1 (oclu­
sión y estenosis de arterias precerebrales con infar­
to), 434.x1 (oclusión y estenosis de arterias cerebra­
les con infarto) y 436 (enfermedad cerebrovascular
mal definida). Los casos debían ser ingresos urgen­
tes y, en cada audit, la muestra se dividió en dos pe­
ríodos: fecha de ingreso a partir del 10 de enero y
fecha de ingreso a partir del 10 de junio, con la fina­
lidad de evitar sesgos estacionales.
Se estudiaron casos pertenecientes a los ocho hos­
pitales generales de la red de hospitales públicos de
Aragón: Hospital Universitario Miguel Servet, Hos­
pital Clínico Universitario Lozano Blesa, Hospital
Royo Villanova, Hospital Ernest Lluch de Calata­
yud, Hospital San Jorge de Huesca, Hospital de Bar­
bastro, Hospital Obispo Polanco de Teruel y Hospi­
tal de Alcañiz.
Para obtener una muestra representativa de la
población ingresada por ictus en todas las provin­
cias y áreas sanitarias, cada hospital participante
incluyó 20, 40 o 60 casos en función del número de
altas anuales por ictus (< 150, 150-350 o > 350 altas
anuales por ictus, respectivamente), determinado
mediante el análisis del conjunto mínimo básico de
datos de los años 2008, 2010 y 2012. De esta mane­
ra, el volumen estimado de la muestra global era de
340 casos por audit. De cara a prevenir las posibles
pérdidas de casos por ausencia de historia clínica
en el archivo hospitalario y errores en la codifica­
ción diagnóstica, se solicitó a cada centro un nú­
mero de historias de reserva superior al 10% de la
muestra.
50
Recogida de datos
La información se obtuvo mediante una revisión
retrospectiva de los datos consignados en la histo­
ria clínica por dos auditores (hojas de evolución clí­
nica, informes de urgencias, documentos y gráficas
de enfermería, hojas de tratamiento, hojas de con­
sulta, informe de alta, analíticas, informes de prue­
bas complementarias, etc.). Se utilizó una herra­
mienta facilitada por el Plan Director de la Enfer­
medad Vascular Cerebral del Departamento de Sa­
lud de la Generalitat de Catalunya. Se trata de un
formulario en formato Access estructurado según
los diferentes momentos del ingreso. La base de da­
tos garantizaba la confidencialidad de los datos per­
sonales de los pacientes.
Las variables recogidas en el formulario se reco­
dificaron en 39 indicadores del proceso asistencial,
escogidos según la evidencia científica que les res­
palda o la importancia clínica de entre las más de
250 recomendaciones contenidas en la guía de prác­
tica clínica del ictus (39 de los 43 indicadores utili­
zados en el primer audit del ictus en Cataluña) [4,5].
Los 39 indicadores se agruparon según las siguien­
tes dimensiones o perfiles asistenciales: calidad de
la historia clínica (12), estándares de atención bási­
ca (4), evaluación neurológica (8), medidas iniciales
del tratamiento rehabilitador (6), prevención y ma­
nejo de complicaciones (4) y medidas preventivas
iniciales del ictus (5). A partir de 2010 se añadieron
9 variables nuevas extraídas de los 29 indicadores
seleccionados como más relevantes para la atención
al ictus por un panel de expertos [18].
Difusión de resultados
La dirección médica y el representante del grupo de
trabajo de ictus de cada centro auditado recibieron
un informe detallado de los resultados propios y
globales de cada uno de los audits, y, a partir del
segundo, el estudio comparativo con los anteriores.
Asimismo, los resultados de cada audit se presen­
taron en las reuniones de trabajo del comité del
PAIA, en la Sociedad Aragonesa de Neurología y en
el Colegio de Médicos de Zaragoza.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias de
las variables discretas y de tendencia central (media
o mediana) y dispersión (desviación estándar) de las
variables continuas según su distribución. El cum­
plimiento de un indicador se definió como el núme­
ro de pacientes que recibe la intervención adecuada
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El audit como herramienta de mejora continua
Tabla I. Variables descriptivas.
Casos válidos
(2008)
Audit
(2008)
Casos válidos
(2010)
Audit
(2010)
Casos válidos
(2012)
Audit
(2012)
p (asociación lineal)
Edad (media, DE)
331
76,6 (75,4-77,7)
340
76,7 (75,5-77,9)
340
76,9 (75,6-78,2)
0,940
Estancia (media, DE)
331
13,4 (11,0-15,8)
340
13,6 (11,3-16,0)
340
11,0 (9,4-12,7)
0,226
Sexo (mujer, %)
331
42,9 (37,7-48,3)
340
50,6 (45,3-55,9)
340
45,3 (40,1-50,6)
0,544
Tipo (hemorrágico, %)
331
14,2 (10,9-18,4)
340
21,2 (17,2-25,8)
340
12,6 (9,5-16,6)
0,001
Tabaquismo (%)
331
14,8 (11,4-19,0)
340
10,3 (7,5-13,9)
332
12,7 (9,5-16,6)
0,404
Enolismo (%)
331
3,6 (2,1-6,3)
340
3,2 (1,8-5,7)
332
4,3 (2,5-6,9)
0,686
Fibrilación auricular (%)
331
23,6 (19,3-28,4)
340
19,4 (15,5-23,9)
332
22,1 (17,9-26,9)
0,652
Ictus/AIT previo (%)
331
28,7 (24,1-33,8)
340
28,8 (24,3-33,9)
332
21,1 (17,0-25,8)
0,026
Diabetes (%)
331
29,2 (23,8-33,5)
340
25,7 (21,5-30,8)
332
27,5 (22,9-32,5)
0,794
Dislipidemia (%)
331
21,5 (17,4-26,2)
340
25,3 (20,9-30,2)
332
32,9 (28,1-38,2)
0,001
Hipertensión arterial (%)
331
67,7 (62,5-72,5)
340
69,1 (64,0-73,8)
332
68,9 (63,7-73,6)
0,738
Cardiopatía isquémica (%)
331
14,8 (11,4-19,0)
340
10,9 (8,0-14,6)
332
9,7 (6,9-13,3)
0,040
Arteriopatía periférica (%)
331
3,6 (2,1-6,2)
340
4,7 (2,9-7,5)
332
3,0 (1,5-5,5)
0,679
Valvulopatía (%)
331
8,1 (6,2-12,3)
340
4,7 (2,9-7,5)
332
8,1 (5,7-11,6)
0,760
Las proporciones se muestran con sus intervalos de confianza al 95%. Las comparaciones se realizaron mediante un test de χ2, excepto en edad y estancia,
donde se realizó ANOVA. AIT: ataque isquémico transitorio; DE: desviación estándar.
u óptima en relación con el número total de pacien­
tes en que dicha intervención está indicada (casos
válidos). La descripción de las fórmulas empleadas
en la evaluación de cada uno de los indicadores pue­
de consultarse en las publicaciones originales del audit de Cataluña [5,6] y del panel de expertos [18].
Se calcularon los valores porcentuales y los in­
tervalos de confianza al 95% para cada indicador de
calidad. Su usó el test de tendencias de chi al cua­
drado para valorar si hubo variación significativa
lineal entre los tres audits. Los cálculos se realiza­
ron con el programa estadístico SPSS v. 19.
Resultados
Se analizaron un total de 1.011 casos (331 en el pri­
mer audit, y 340 en el segundo y en el tercero). Las
variables descriptivas (edad, sexo, estancia, factores
de riesgo vascular y tipo de ictus) de cada una de las
tres muestras se exponen en la tabla I.
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El porcentaje de cumplimiento de los indicado­
res evaluados en cada uno de los audits se muestra
en las tablas II a VI. Se ha producido una mejoría
significativa en 31 indicadores evaluados (21 de for­
ma lineal desde el primer al tercer audit, y 10 de
forma no lineal), empeoramiento en dos de ellos y au­
sencia de cambios significativos en los 15 restantes.
Se ha observado una mejoría significativa en sie­
te de los 12 indicadores relativos a la calidad de la
historia clínica (Tabla II): residencia antes del in­
greso, situación funcional previa y al alta, hora de
inicio de los síntomas, mecanismo del ictus, desti­
no y puntuación en la National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS) al alta. El resto de indicadores
no han mostrado variaciones significativas.
Dos de los cuatro indicadores de atención básica
(electrocardiograma y oxigenoterapia) han presen­
tado una mejoría significativa (Tabla III). Los ocho
indicadores del perfil de evaluación neurológica (rea­
lización de tomografía axial computarizada craneal
en las primeras 24 horas, realización de determina­
51
A. Giménez-Muñoz, et al
Tabla II. Indicadores de calidad de la historia clínica.
Casos válidos
(2008)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2008)
Casos válidos
(2010)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2010)
Casos válidos
(2012)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2012)
p (asociación lineal)
Diferencia
2012-2008
Residencia antes del ingreso
331
42,9 (37,9-48,3)
340
49,4 (44,1-54,7)
340
62,4 (57,1-67,3)
< 0,001
19,5
AP/factores de riesgo vascular
331
100 (99,9-100)
340
99,7 (98,3-99,9)
340
99,1 (97,4-99,7)
0,068
–0,9
Medicación habitual y
control de factores de riesgo
331
23,3 (19,0-28,1)
340
29,1 (24,5-34,1)
340
23,8 (19,6-28,6)
0,879
0,5
Situación funcional previa
370
33,2 (28,4-38,5)
340
65,3 (60,1-70,2)
340
79,7 (75,1-83,6)
< 0,001
46,5
Fecha del inicio del ictus
331
96,7 (94,1-98,1)
340
98,2 (96,2-99,2)
340
98,8 (97,0-99,5)
0,052
2,1
Hora de inicio del ictus
331
64,7 (59,4-69,6)
340
70,6 (65,5-75,2)
340
87,1 (83,1-90,2)
< 0,001
22,4
Clasificación inicial
320
92,2 (85,3-92,0)
340
82,1 (77,6-85,8)
338
96,4 (93,9-98,0)
0,052
4,2
Situación funcional al alta
331
39,9 (34,8-25,3)
296
49,0 (43,3-54,7)
340
80,6 (76,1-84,4)
< 0,001
46,0
Diagnóstico topográfico al alta
331
80,1 (75,4-84,0)
337
81,,0 (76,5-84,8)
340
85,0 (80,8-88,4)
0,103
4,9
Mecanismo del ictus al alta
331
45,6 (40,3-51,0)
339
48,4 (43,1-53,7)
340
70,9 (65,8-75,5)
< 0,001
25,3
Destino al alta
280
31,4 (26,3-37,1)
298
97,3 (94,8-98,6)
297
56,9 (51,2-62,4)
< 0,001
25,5
NIHSS al alta
280
6,4 (4,1-9,9)
299
14,7 (11,3-28,9)
292
29,1 (24,2-34,6)
< 0,001
22,7
AP: antecedentes personales; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.
dos ítems de la exploración neurológica, uso de
escalas, etc.) (Tabla III) han mostrado una mejoría
significativa a lo largo de los tres audits.
Cuatro indicadores del perfil de tratamiento re­
habilitador (Tabla IV) han mostrado una mejoría
significativa (movilización precoz, evaluación de
necesidades de rehabilitación, descripción de obje­
tivos de la rehabilitación y contacto con el trabaja­
dor social). No se han registrado cambios en la eva­
luación de las necesidades de logopedia y del estado
de ánimo.
Tres de los cuatro indicadores referentes a la
prevención y manejo de complicaciones (Tabla V)
han registrado una mejoría significativa (test de de­
glución, manejo de la hipertermia y empleo de son­
daje vesical). El indicador de prevención de la trom­
bosis venosa profunda no registró variaciones.
En el perfil de las medidas preventivas iniciales
(Tabla V), los indicadores de manejo de la hiper­
tensión arterial y la anticoagulación en caso de fi­
brilación auricular han mostrado una mejoría sig­
nificativa. El resto de indicadores (uso de antitrom­
bóticos en las primeras 48 horas, al alta y el manejo
de la dislipidemia) no han registrado cambios.
52
Cinco de los nueve indicadores introducidos tras
el documento de consenso (Tabla VI) han registra­
do una mejora significativa (manejo de la hipoxia,
estudio de coagulación en urgencias, imagen vascu­
lar, mortalidad y tratados en la unidad de ictus). Por
el contrario, los indicadores de inicio precoz de
la rehabilitación y de fisioterapia gestionada al alta
mostraron un empeoramiento significativo.
Discusión
La realización de auditorías periódicas durante el
desarrollo del PAIA ha servido como herramienta
de monitorización de la implantación y difusión de
las medidas adoptadas, así como para asegurar la
calidad asistencial en hospitales de diferente nivel
asistencial. Dos tercios de los indicadores de cali­
dad han registrado una mejoría significativa desde
el primer hasta el tercer audit, reflejo de un proceso
de mejora continua en la atención hospitalaria al
paciente con ictus en Aragón.
La mayor parte de las variables demográficas no
ha presentado variaciones significativas (edad me­
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El audit como herramienta de mejora continua
Tabla III. Indicadores de estándares de atención básica y evaluación neurológica.
Casos válidos
(2008)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2008)
Casos válidos
(2010)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2010)
Casos válidos
(2012)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2012)
p
Diferencia
2012-2008
Electrocardiograma basal
331
96,4 (93,7-97,9)
338
96,7 (93,6-97,7)
340
100
0,002
3,6
Presión arterial basal
331
99,7 (98,3-99,9)
338
96,2 (93,5-97,7)
340
100
0,711
0,3
Glucemia basal
331
100
338
100
340
100
Oxigenoterapia
y saturación basal
331
63,7 (58,4-68,7)
340
35,5 (30,5-40,7)
340
72,6 (67,7-77,1)
0,021
8,7
TC craneal < 24 h
269
94,1 (90,0-97,1)
319
98,7 (96,8-99,5)
273
97,4 (94,8-98,8)
< 0,001
3,3
Evaluación neurológica basal
331
45,7 (39,6-52,0)
340
25,6 (21,2-30,5)
340
61,5 (56,2-66,5)
< 0,001
15,8
Evaluación neurológica plus
331
46,3 (41,0-51,7)
321
22,4 (18,2-27,3)
329
74,5 (69,5-78,9)
< 0,001
28,2
Escalas neurológicas 24 h
321
7,2 (4,8-10,5)
339
16,8 (13,2-21,2)
340
50,9 (45,6-56,2)
< 0,001
43,7
Territorio vascular
331
60,1 (54,8-65,3)
339
40,1 (35,0-45,4)
339
72,1 (67,3-76,4)
< 0,001
12,1
Habla/lenguaje
307
67,1 (61,6-72,1)
329
84,8 (80,5-88,3)
317
83,6 (79,1-87,3)
< 0,001
16,5
Deambulación
307
64,5 (58,9-69,6)
329
87,2 (83,2-90,4)
317
80,1 (75,4-84,1)
< 0,001
16,4
Déficit motor
307
85,7 (81,3-89,2)
328
95,1 (92,2-97,0)
314
90,9 (87,2-93,6)
0,028
5,2
0
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; TC: tomografía computarizada.
dia, sexo), ni la mayor parte de los factores de ries­
go vascular (diabetes, tabaquismo, enolismo, fibri­
lación auricular, hipertensión arterial, arteriopatía
periférica y valvulopatía), durante el período de es­
tudio. La proporción de ictus hemorrágicos evalua­
dos fue desigual entre los tres audits, lo cual no de­
bería haber influido en el cumplimiento de los indi­
cadores de calidad. También se ha registrado un
descenso en la proporción de pacientes que habían
sufrido anteriormente un ataque isquémico transi­
torio o ictus previo (de 28,7% en 2008 a 21,15% en
2012), lo cual podría tener relación con una reduc­
ción de las tasas de recurrencia debido a una mejor
prevención secundaria o a un mejor reconocimien­
to de los síntomas por la población general.
Se ha producido un notable esfuerzo en la mejo­
ra de la recogida sistemática de datos en la historia,
lo cual se ha visto reflejado en la mejora registrada
en ocho de los 12 indicadores que reflejan la cali­
dad de la historia clínica. El indicador NIHSS al
alta (porcentaje de casos con constancia de puntua­
ción en dicha escala en el informe de alta), a pesar
de haber mostrado una mejoría significativa, al­
canza en 2012 únicamente un 29,1%, aún muy lejos
de lo deseable. La implantación progresiva de áreas/
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unidades de ictus en los diferentes hospitales ha
supuesto, además, una atención especializada más
precoz, lo cual puede haber contribuido a la mejora
de alguno de estos indicadores –como los relacio­
nados con una mayor precisión diagnóstica (diag­
nóstico topográfico y mecanismo) y el uso de la
NIHSS–. El código ictus, adaptado mediante te­
leictus a los hospitales comarcales, ha podido me­
jorar también algunos indicadores, como reflejar la
situación funcional previa, y la hora y fecha de ini­
cio. No obstante, el uso de distintos programas y
distintas plantillas de informes ha supuesto un
obstáculo a la hora de conseguir una uniformidad
en los estándares mínimos de calidad del informe
de alta del paciente con ictus. La próxima implan­
tación de una plantilla única de informes de alta de
pacientes con ictus en todos los hospitales de Ara­
gón probablemente suponga un punto de inflexión
en este sentido.
En cuanto a los indicadores estándares de aten­
ción básica, hemos observado un cumplimiento cer­
cano al 100% en los tres audits, y las variaciones
observadas son meramente anecdóticas, con la ex­
cepción de los indicadores referidos al manejo de la
hipoxia (el del audit original y el propuesto por el
53
A. Giménez-Muñoz, et al
Tabla IV. Tratamiento rehabilitador.
Casos válidos
(2008)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2008)
Casos válidos
(2010)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2010)
Casos válidos
(2012)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2012)
p
Diferencia
2012-2008
Movilización precoz
203
40,9 (34,4-47,7)
296
62,5 (56,9-67,8)
220
75,9 (69,8-81,1)
< 0,001
35,0
Evaluación de
necesidades de rehabilitación
232
9,5 (6,4-13,9)
229
20,8 (16,1-26,4)
205
29,3 (23,5-35,8)
< 0,001
19,8
Evaluación de
necesidades de logopedia
97
32,0 (23,5-41,7)
197
8,1 (5,1-12,8)
111
37,8 (29,4-47,1)
0,102
5,8
Objetivos de rehabilitación
187
15,5 (11,0-21,4)
239
33,1 (27,4-39,2)
196
50,5 (43,6-57,4)
< 0,001
35,0
Trabajador social
172
30,8 (24,4-38,1)
265
24,1 (19,4-29,6)
149
50,3 (42,4-58,2)
< 0,001
19,5
Estado de ánimo
237
8,4 (5,5-12,7)
306
4,6 (2,7-8,1)
297
6,4 (4,1-9,8)
0,399
–2,0
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
Tabla V. Indicadores de prevención y manejo de complicaciones y medidas preventivas iniciales.
Casos válidos
(2008)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2008)
Casos válidos
(2010)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2010)
Casos válidos
(2012)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2012)
p
Diferencia
2012-2008
Test de deglución
288
5,2 (3,2-8,4)
323
15,5 (11,9-19,8)
252
50,4 (44,2-56,5)
< 0,001
45,2
Prevención de TVP
232
77,6 (71,8-82,5)
177
64,4 (57,1-71,1)
156
83,3 (76,7-88,4)
0,403
5,7
Manejo de la hipertermia
321
92,5 (89,1-94,9)
340
97,4 (95,0-98,6)
330
97,9 (95,7-99,0)
0,001
5,7
Sonda vesical y motivo
289
92,4 (88,7-94,9)
331
100
290
96,2 (93,3-97,9)
0,014
3,8
Ácido acetilsalicílico < 48 h
265
84,2 (79,3-88,1)
262
79,0 (73,7-83,5)
281
88,3 (84,0-91,5)
0,178
4,1
Manejo de la HTA
237
48,9 (42,7-55,3)
306
53,3 (47,7-58,78)
297
61,9 (56,3-67,3)
< 0,001
13,0
Anticoagulación si hay ACFA
74
54,1 (42,8-64,9)
95
51,6 (41,7-61,4)
80
72,5 (61,9-81,1)
0,018
18,4
Dislipidemia y manejo
210
70,0 (63,5-75,8)
238
47,1 (40,8-53,4)
296
67,9 (62,4-73,0)
0,888
–2,1
Fármacos
antitrombóticos al alta
259
95,8 (92,6-97,6)
241
94,5 (91,0-96,8)
258
98,1 (95,5-99,2)
0,172
2,3
ACFA: arritmia completa por fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; TVP: trombosis venosa profunda.
panel de expertos), que a pesar de no alcanzar el cum­
plimiento absoluto, han mostrado una mejoría a lo
largo del período de estudio.
Desde el PAIA se han potenciado inicialmente
las medidas relacionadas con el tratamiento en fase
aguda del ictus y la fibrinólisis. El apartado de reha­
bilitación y los traslados a hospitales de media es­
tancia (no valorados en el audit) son asignaturas
pendientes en nuestra comunidad. Los indicadores
54
relacionados con la rehabilitación han mostrado los
resultados más mejorables. La movilización precoz
ha presentado una mejoría significativa, pero, dado
que es parte fundamental del manejo del paciente
con ictus, lo deseable sería obtener un cumplimien­
to universal de este indicador. No obstante, proba­
blemente el cumplimiento sea mayor del obtenido,
pues es probable que en determinados centros no
se registre de forma reglada la realización de la mo­
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El audit como herramienta de mejora continua
Tabla VI. Indicadores recomendados por panel de expertos [18].
Casos válidos
(2010)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2010)
Casos válidos
(2012)
% de cumplimiento
(IC 95%) (2012)
p
Diferencia
2012-2010
Hipoxia
340
79,1 (74,5-83,1)
340
91,8 (88,4-94,24)
< 0,001
12,7
Coagulación en urgencias
337
96,4 (93,9-97,9)
338
100
< 0,001
3,6
Rehabilitación precoz
229
14,8 (10,8-20,0)
193
7,2 (4,4-11,8)
0,02
–7,16
Imagen vascular en
el ictus isquémico/AIT
258
62,4 (56,3-68,1)
281
76,5 (71,2-81,1)
< 0,001
14,1
Educación del ictus
340
0
294
0
Fisioterapia al alta gestionada
340
76,5 (71,7-80,7)
140
55,0 (46,7-63,0)
< 0,001
–11,5
Mortalidad intrahospitalaria
340
12,6 (9,5-16,6)
340
10,3 (7,5-14,0)
< 0,001
–2,3
Neumonía hospitalaria
336
6,0 (3,9-9,0)
337
5,6 (3,6-8,6)
0,61
–0,4
Tratados en la unidad de
ictus durante el ingreso
121
25,6 (18,7-34,1)
340
36,0 (31,0-41,1)
0,02
10,4
AIT: ataque isquémico transitorio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
vilización precoz, aunque se esté llevando a cabo.
También se ha observado una mejoría lineal en la
evaluación de las necesidades de rehabilitación, así
como en la especificación de objetivos de rehabi­
litación, llegando a cumplimientos del 29% y 50%,
respectivamente. Sin embargo, los dos indicadores
del consenso de expertos referidos al tratamiento
rehabilitador han mostrado un empeoramiento des­
de 2010 a 2012. En 2012 únicamente el 29% de los
pacientes ingresados por ictus fue evaluado por re­
habilitación en las primeras 48 horas, y únicamente
el 7% inició el tratamiento en ese período. La fisio­
terapia gestionada al alta probablemente también
sea un indicador castigado por no reflejar en la his­
toria clínica la información a este respecto, y pro­
bablemente haya un cumplimiento mucho mayor
del obtenido (55% en 2012).
Uno de los indicadores que ha mostrado un cam­
bio más radical desde el primer al tercer audit ha
sido el referido al test de deglución, con un cumpli­
miento inicial del 5,2% y del 50% en 2012. Aun así,
existe un amplio margen de mejora y merece la pe­
na insistir en medidas para generalizar su uso.
El manejo de la hipertensión arterial ha presen­
tado mejoría y ha alcanzado un 61,9% en 2012.
Consideramos que la formulación de este indicador
es mejorable porque sólo clasifica como casos ópti­
mos aquellos en que se pauta tratamiento con inhi­
bidores de la enzima conversora de angiotensina,
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antagonistas de los receptores de angiotensina II o
diuréticos tiacídicos. Pueden existir pacientes hiper­
tensos que reciban tratamiento de otras familias far­
macológicas, incluso más indicados según sus co­
morbilidades, y que estén obteniendo un adecuado
control de la tensión arterial, y se clasificarían aun
así como casos no óptimos. El uso de anticoagulan­
tes orales en caso de fibrilación auricular alcanzó
un 72,5% en 2012. Se espera que este indicador siga
mostrando una mejoría en los siguientes audits; la
aparición de los anticoagulantes orales de acción
directa ha aumentado las opciones terapéuticas y
ha favorecido la anticoagulación en situaciones en
las que previamente no se planteaba (por ejemplo,
antecedente de hemorragia cerebral). No obstante,
creemos que siguen existiendo situaciones en las
que no se anticoagula al paciente por razones inade­
cuadas, como ocurre con la edad avanzada. El inicio
de ácido acetilsalicílico en las primeras 48 horas
también ha presentado mejoría, y alcanza un 88%
en 2012. Sin embargo, existe aún un margen de me­
jora porque es una medida básica y esencial.
En 2011 se publicó el consenso de un panel de
expertos con una selección de los 29 indicadores
más relevantes de la atención al ictus. Muchos de
estos indicadores ya estaban siendo evaluados por
el audit, y se decidió añadir los restantes en los su­
cesivos audits. El indicador de mortalidad intrahos­
pitalaria se incluyó según las recomendaciones del
55
A. Giménez-Muñoz, et al
panel de expertos, y mostró un descenso significati­
vo desde el segundo al tercer audit, si bien debemos
aceptar que el audit clínico no es una herramienta
válida para la estimación de la mortalidad hospita­
laria. Otras fuentes, como el Instituto Nacional de
Estadística en su encuesta de morbilidad y mortali­
dad hospitalaria [19], o el Atlas de Variación de la
Práctica Médica [20], aportan datos que muestran
un descenso superior al 30% en la mortalidad hos­
pitalaria registrada en 2012 frente a 2008. No se han
observado diferencias en las tasas de neumonía in­
trahospitalaria, lo cual contrasta con la amplia me­
joría observada en la realización del test de deglu­
ción. El porcentaje de pacientes atendidos en uni­
dades/áreas de ictus se evaluó en el segundo y el
tercer audits, al tratarse de un indicador recomen­
dado por el panel de expertos. A pesar de que mues­
tra un aumento del 25% al 36% de cumplimiento,
resta una proporción considerable de pacientes que
no han sido atendidos dentro de los protocolos es­
tablecidos. Por tanto, cuando se finalice la creación
de dichas áreas en todos los hospitales de la comu­
nidad y se optimice su utilización, un gran número
de estos indicadores podrá aumentar su cumpli­
miento con toda seguridad. El indicador de educa­
ción del ictus ha presentado los peores resultados,
con un cumplimiento nulo en el segundo y el tercer
audits (no se evaluó en el primero). Se codifica
como cumplimiento óptimo que el paciente y los
cuidadores reciban información dirigida durante el
ingreso, es decir, requiere la existencia de un pro­
grama formal establecido con el objetivo de infor­
mar y educar al paciente y los cuidadores. Dicho
programa sólo existe actualmente en uno de los
hospitales de nuestra comunidad, y la recogida de
datos desde la historia clínica infravaloró los resul­
tados, que de cualquier forma son muy bajos.
La principal limitación metodológica del audit
clínico es la obtención de los datos de forma retros­
pectiva mediante la revisión de las historias clíni­
cas. Este método, también utilizado en los audits
del Royal College of Physicians [8,21] y de Cataluña
[5,6,22], implica que sólo las intervenciones que se
registran en la historia clínica pueden analizarse y,
por tanto, una deficiente calidad de la historia clíni­
ca influenciaría negativamente en la valoración del
cumplimiento de los indicadores, al contabilizar
como no realizadas intervenciones ejecutadas co­
rrectamente, pero de las cuales no quede constan­
cia en la historia clínica. El tamaño muestral previs­
to (340 casos en cada audit) no se pudo alcanzar en
el primero por numerosos errores de codificación
(eventos erróneamente codificados como ictus agu­
do) o ausencia o pérdida de la historia clínica. Este
56
problema no se encontró en el segundo y tercer audits, quizás debido a que en los últimos años la co­
dificación al alta ha mejorado notablemente, po­
siblemente influida por una mayor precisión diag­
nóstica por parte de los clínicos involucrados en el
manejo del paciente con ictus. Una de las deman­
das más habituales en las diversas sesiones de pre­
sentación y difusión de los resultados de los audits
ha sido la incorporación de indicadores de medida
de resultados, como, por ejemplo, medidas de cali­
dad de vida. La mayor parte de las medidas de re­
sultados requeriría una recogida de datos de forma
prospectiva, lo cual supone un mayor despliegue de
recursos, de momento difícilmente asumibles. Por
otro lado, creemos que algunos indicadores se po­
drían redefinir o eliminar de cara a futuros audits;
un ejemplo es el indicador de estado de ánimo, pro­
bablemente valorado con mucha más frecuencia
que lo reflejado en la historia clínica.
Consideramos que la estrategia de difusión de
resultados ha sido un elemento decisivo en los cam­
bios registrados. El feedback recibido por los profe­
sionales implicados en la atención del paciente con
ictus ha resultado fundamental para la motivación
y mejora de la asistencia. Dentro de cada hospital,
el conocimiento de las debilidades y fortalezas ha
permitido la creación de estrategias específicas de
mejora. Por otro lado, la comparativa entre hospi­
tales ha permitido que, en determinados indicado­
res, los hospitales ‘más fuertes’ colaboren en la for­
mación de hospitales con menos recursos para con­
seguir mejores resultados (por ejemplo, formación
de enfermería y realización del test de disfagia).
Uno de los objetivos a largo plazo del PAIA es
mantener en el tiempo el proyecto de audit clínico
de forma bienal, aunque con algunas modificacio­
nes. La generalización de la historia clínica electró­
nica y la implantación de una plantilla única de in­
formes de alta de pacientes con ictus permitirán la
realización del audit por explotación directa de la
información de los informes de alta, sin requerir un
audit presencial, que supone un desplazamiento a
los centros para la evaluación de la historia en pa­
pel, lo que reducirá los tiempos y permitirá aumen­
tar la validez de los resultados, al incluir todos los
casos y no una muestra.
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Auditing as a tool for ongoing improvement in the Stroke Care Plan of the Region of Aragón
Introduction. The Aragón Stroke Care Plan (PAIA) was created in 2008 within the framework of the Spanish National
Health System. Monitoring hospital care of strokes by means of periodic audits was defined as one of its lines of work.
Aim. To determine the quality of the hospital care process for stroke patients in Aragón by using quality indicators.
Materials and methods. Three audits were carried out (in the years 2008, 2010 and 2012) following the same methodology,
based on the retrospective review of a representative sample of admissions due to stroke in each of the general hospitals
belonging to the Aragonese Health Service. Information was collected on 48 indicators selected according to their scientific
evidence or clinical relevance.
Results. Altogether 1011 cases were studied (331 in the first audit, and 340 in the second and the third). Thirty-one
indicators showed a significant improvement (some of the most notable being the indicators of quality of the medical
record, neurological assessment, initial preventive measures and, especially relevant, performing the swallowing test),
two underwent a decline in their condition (related with rehabilitation treatment) and 15 did not register any significant
variation.
Conclusions. The implementation of the PAIA has given rise to a notable improvement in most of the quality indicators
evaluated, which reflects an ongoing improvement in hospital stroke care. The progressive generalisation of specialised
care and the creation of stroke units are some of the determining factors.
Key words. Cerebrovascular disease. Clinical audit. Healthcare planning. Healthcare quality. Quality indicators. Stroke.
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