Descargar - Fundación Lucas Sierra

REVISIONES
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS INFECCIONES
DEL APARATO LOCOMOTOR
Carrasco Buvinic, Alejandro (1); Améstica Lazcano, Gedeón
(2)
(1)
(2)
Residente Traumatología y Ortopedia Universidad de Valparaíso.
Jefe de Servicio Traumatología Adultos Hospital Dr. Gustavo Fricke.
RESUMEN
El uso de antibióticos en traumatología es una práctica diaria. El espectro de patologías infecciosas del aparato locomotor es
muy amplio, lo que asociado a pacientes más dañados y cambios en el perfil de resistencia bacteriana obliga al clínico a
mantener un conocimiento actualizado sobre los agentes etiológicos, la resistencia local de su centro y los antibióticos
disponibles. A su vez el aumento de la cirugía ortopédica electiva con la utilización de implantes ha puesto un énfasis en la
profilaxis antibiótica quirúrgica, como la prevención post cirugía de infecciones en implantes. También existen otras
patologías infecciosas que producen alta morbilidad con largos y costosos tratamientos muchas veces dejando secuelas en
la funcionalidad de los enfermos. El elevado índice de sospecha y conocimiento de los agentes causales probables nos harán
elegir la terapia más adecuada para cada paciente y de esta forma anticiparnos a un daño mayor. El uso racional de la terapia
antibiótico es clave en los pacientes traumatológicos, siendo el trabajo médico y quirúrgico fundamental para lograr la
mejoría de los pacientes.
Palabras clave: antibióticos, infección, traumatología.
ABSTRACT
Antibiotic treatment for infections of the locomotive system
Antibiotic´s use in orthopedic surgery is an everyday practice. The amount of infectious diseases that affect the locomotor
apparatus is enormous, in addition to more damaged pacients and changes in the bacterial´s antibiotic resistance forces the
physicians to keep up with the etiologic agents, local antibiotic resistance and available medications. Increasingly use of
implants in orthopedic surgery has given a mayor importance in the use of prophylactic antibiotic, and also for people
carriers of implants prior to any invasive procedure. There is also a large list of infectious diseases that produce a marked
decrease in the patient´s life quality, with long and expensive treatments, sometimes with permanent physical handicap. An
elevated clinical suspicion and the knowledge of etiological agents will allow us to choose the most accurate antibiotic
therapy for our patients and this way anticipate to any complications. The rational use of antibiotic therapy is the key on
orthopedic pacients, been both medical and surgical managment fundamental to obtain the patient´s recovery.
Key words: antibiotic, infection, orthopedic surgery
INTRODUCCIÓN
El uso de los antibióticos sin duda cambió la forma de
enfrentar el quehacer médico en todo su espectro. El
desarrollo de las resistencias bacterianas y el cambio de
perfil de nuestros pacientes han obligado el desarrollo de
nuevos agentes antimicrobianos que buscan mitigar el
resultado de años de uso y abuso de los antibióticos.
La realidad de la flora bacteriana de cada lugar y su perfil de
resistencia debe ser conocida de manera individual en cada
centro asistencial y es responsabilidad de quienes indiquen
antibióticos en su práctica clínica hacer un uso racional de
dichos agentes en virtud de la suma de los diversos factores
que se reúnen en un paciente. A su vez todo el equipo de
salud debe conocer y respetar las normas de prevención de
infecciones intrahospitalarias vigentes.
El uso de antibióticos en traumatología es una labor de
todos los días, utilizándose en pacientes sanos a modo de
profilaxis quirúrgica como en pacientes enfermos tanto
pediátricos como adultos. El objetivo de este artículo es
entregar al lector una visión depurada de la evidencia actual
en relación al uso de antibióticos, dejando en claro la
necesidad de estar de forma permanente revisando las
publicaciones sobre este tema dado el sin número de
artículos al respecto en la literatura médica.
Profilaxis antibiótica quirúrgica
La profilaxis antibiótica tiene como objetivo el conseguir
un adecuado nivel tisular de antibiótico en el momento del
Correspondencia: [email protected]
Bol. Hosp. Viña del Mar 2013, 69 (1)
25
REVISIONES
acto quirúrgico para prevenir la infección de la herida
operatoria. No debe ser confundida como tratamiento, ya
que en cirugía contaminada o sucia la administración de
antibióticos no es profiláctica, sino terapéutica. La herida
quirúrgica se infectará o no, como consecuencia de la
interacción entre el tipo de microorganismo (M.O.),
cantidad del inóculo bacteriano y estado inmune del
paciente, habiendo factores modificables como no
modificables (1).
La profilaxis está indicada en toda intervención quirúrgica,
con o sin utilización de implantes. La elección del
antibiótico debe conjugar las siguientes cualidades: ser
bactericida con buena farmacodinamia y cinética en el
tejido óseo, cubrir los M.O. más frecuentes, poseer una baja
resistencia local y de bajo costo.
El antibiótico de elección para todo tipo de cirugía
ortopédica actualmente es Cefazolina, una cefalosporina de
primera generación con buen espectro antiestafilocócico,
en una monodosis de 1 – 2 gramos (2 gramos si >86 Kg) a
administrarse hasta 60 minutos previo al inicio de la
cirugía. Si el paciente presenta una alergia documentada a la
penicilina se deberá optar por Clindamicina o Vancomicina
en dosis según kilogramo de peso (2, 3). Esta última se reserva
para quien presenta colonización por estafilococo resistente
a meticilina, antecedentes de infección previa por dicho
microorganismo, personas institucionalizadas y
hemodialisados, además de funcionarios de salud4. Deberá
administrarse Vancomicina hasta 120 minutos previos al
inicio de la cirugía.
En el caso de cirugías que utilicen isquemia de una
extremidad deberá considerarse inflar el manguito de
presión al menos 10 minutos después de la profilaxis
antibiótica. Se deberá considerar un refuerzo en la dosis de
antibiótico en el caso de cirugías prolongadas (tiempo de
cirugía = al doble de la vida media del antibiótico) y perdida
masiva de sangre (que requiera transfusión). En el caso que
el equipo médico decida continuar la profilaxis antibiótica
después del término de la cirugía, la evidencia recomienda
hacerlo por no más de 24 horas, lo que coincidiría con el
retiro de los drenajes.
Durante algunos años se utilizó como profilaxis el uso de
soluciones con antibióticos a modo de irrigación de los
tejidos. Esto se desechó al demostrarse que no se logran
concentraciones suficientes del agente en los tejidos dado el
poco tiempo de permanencia en contacto con ellos, siendo
el efecto principal de arrastre, que se consigue con las
soluciones habituales.
Se considera también como uso profiláctico de antibióticos
el uso de cemento (polimetilmetacrilato) impregnado con
antibióticos. El fundamento de este sistema es lograr de
manera local una concentración de antibióticos suficiente
para inhibir el crecimiento bacteriano directamente en el
sitio operatorio. Para esto se debe utilizar un antibiótico que
sea termoestable, bactericida, hipoalergénico, de amplio
espectro y con presentación en polvo, dentro de los que se
encuentran los Aminoglicósidos y los Glicopéptidos. De
esta forma se lograrían altas concentraciones de antibiótico
26
en el medio local sin lograr concentraciones sistémicas
suficientes para generar resistencia o reacciones adversas a
medicamentos (5, 6, 7, 8). Al respecto estudios in vitro
demuestran gran variabilidad en la concentración tisular del
mismo antibiótico según el tipo de cementación, como
también evidencian que después del segundo día la
concentración tisular cae por bajo de la concentración
mínima inhibitoria requerida. Se han desarrollado cambios
en la técnica de cementación, desde la primera generación
en la que se preparaba y colocaba manualmente hasta la
tercera generación en la cual la preparación del cemento se
realiza al vacío y se coloca de manera presurizada. Este
cambio en el sistema de cementación afecta la difusión del
antibiótico, ya que a mayor presión del cemento disminuye
la porosidad de éste y de esta manera la difusión del mismo.
En el mercado existe el cemento con combinación de
antibióticos, lo que favorecería la difusión por sinergismo,
siendo el primero en difundir el Aminoglicósido y así dando
espacio para la difusión posterior del Glicopéptido, más
grande en tamaño (9). Actualmente la Food and Drug
Administration (FDA) sólo autoriza el uso de cemento con
antibiótico en prótesis de revisión y no en artroplastias
primarias. A pesar de esto es una conducta entre la mayoría
de los equipos del mundo el uso en artroplastias primarias
de dicha combinación (10).
En relación a tratar o no una bacteriuria asintomática previo
a una cirugía existe evidencia que avala el hecho de que no
habría relación entre el microorganismo residente en las
vías urinarias y la infección superficial o profunda en un
paciente, ya que en los caso que se documentan ambas
circunstancias no hay correspondencia entre los agentes
causales (22). De todos modos los equipos quirúrgicos
prefieren la erradicación del microorganismo previo a la
cirugía para lo cual la literatura recomienda el uso de
profilaxis con Cefuroximo o bien añadir a la Cefazolina una
dosis de algún Aminoglicósido en la inducción anestésica.
Profilaxis antibiótica en pacientes con artroplastias e
implantes
Los pacientes portadores de elementos protésicos e
implantes siempre tienen el riesgo potencial de desarrollar
infecciones profundas producto de bacteriemias. Dentro de
estas circunstancias existen procedimientos comunes ante
los cuales los profesionales deben tomar ciertas
precauciones. En este contexto se recomienda la profilaxis
antibiótica previa a procedimientos invasivos dentales,
urológicos y gastrointestinales. El agente antibacteriano
dependerá de la flora local debiendo administrarse una
mono dosis previo al procedimiento (11, 4, 1).
Fracturas Expuestas
Existe una serie de tratamientos en las fracturas expuestas
que han perdido crédito en el transcurso de los años. Lo
único probado con evidencia tipo A, es que el inicio de
antibióticos sistémico precoz previene la infección ósea. Se
han descartado prácticas como los cultivos pre e
Bol. Hosp. Viña del Mar 2013, 69 (1)
REVISIONES
intraoperatorios por su bajo rendimiento, como también el
lavado con soluciones con antibióticos por las razones
explicadas antes en el artículo. La duración del tratamiento
antibiótico debe ser al menos por 72 horas desde el ingreso
y tras cada aseo o cirugía definitiva. El esquema utilizado en
el mundo anglosajón es con Cefazolina 1 gramo EV cada 8
horas para las fracturas tipo 1 y 2 de la clasificación de
Gustilo y se le asocia Gentamicina según kilogramo de peso
en 1 dosis diaria para las tipo 3. En Chile, por el contrario se
utiliza Cloxacilina en reemplazo de Cefazolina. La razón
para esto es el excelente espectro antiestafilocócico de la
Cloxacilina, su aún baja resistencia en bacterias de la
comunidad y su bajo costo, reservándose la Cefazolina para
la profilaxis quirúrgica. En caso de alergia a penicilina se
debe utilizar clindamicina.
En caso de sospecha de contaminación anaeróbica se debe
agregar Penicilina Sódica en dosis de al menos 10 millones
al día en 4 dosis.
Cada vez aparecen más estudios con el uso de
fluoroquinolonas para fracturas tipo 1 y 2, incluso de niños,
donde el fantasma del daño condral detectado in vitro se ha
tendido lentamente a disipar.
También existen publicaciones sobre el uso de cemento con
antibióticos administrados localmente a modo de perlas o
espaciadores. Esto tendría las mismas ventajas teóricas
mencionadas anteriormente, principalmente indicada en
fracturas con alta contaminación y con defecto óseo
importante que obligan a mantener un espacio (12, 13).
FIGURA 1
“Distribución según localización de la Osteomielitis
Aguda Hematógena”. Imagen adaptada desde
“Acute Hematogenous Osteomielitis in Children”
J Am Acad Orthop Surg 2001;9:166-175
Humerus 12%
Pelvis 9%
Ulna 3%
Radius 4%
Femur
27%
Osteomielitis Aguda Hematógena
La osteomielitis aguda hematógena (OAH) se produce
principalmente en niños menores de 15 años, con una
incidencia de 1:5.000, siendo el 50% en menores de 5 años.
El principal agente causal corresponde en un 89% a S.
Aureus. Generalmente afecta a un hueso largo (Figura 1),
en la zona metafisiaria. Cobra importancia el riesgo de
extensión articular en el caso de Cadera, Hombro y Tobillo
añadiéndose una artritis séptica al cuadro.
Hands & Feet
13%
Tibia 22%
Fibula 5%
TABLA 1
“Patógenos probables y terapia antibiótica en Osteomielitis Aguda Hematógena”.
Tabla adaptada desde “Acute Hematogenous Osteomielitis in Children” J Am Acad Orthop Surg 2001;9:166-175
Edad
Microorganismo Probable
Tratamiento Endovenoso
Tratamiento Oral
Neonato
• S. Aureus, Streptococo B
hemolítico grupo A y B,
Bacilos gram (-)
• Cloxacilina 100 mg/kg/día
+ gentamicina
5,0 – 7,5mg/kg/día
• Cloxacilina 75 – 100 mg/kg/día
• Clindamicina 30 mg/kg/día
Menor de
3 años
• S. Aureus, H. Influenzae
tipo B, Neumococo,
Streptococo
• Sin Vacuna Hib
Cloxacilina 100 mg/kg/día
+ Cetriaxona 100mg/kg/día
• Cloxacilina 75 – 100 mg/kg/día
• Clindamicina 30 mg/kg/día
Mayor de
3 años
• S. Aureus
• Con Vacuna Hib
Cloxacilina 100 mg/kg/día,
o Clindamicina 30-40 mg/kg/día
• Cloxacilina 75 – 100 mg/kg/día
• Clindamicina 30 mg/kg/día
Bol. Hosp. Viña del Mar 2013, 69 (1)
27
REVISIONES
El cuadro clínico clásico presenta fiebre, dolor e impotencia
funcional. El diagnóstico se complementa con alteraciones en
el hemograma, velocidad de sedimentación y reactantes de
fase aguda. Como medio de apoyo diagnóstico está la
radiografía, cintigrafía ósea, tomografía axial computada
(TAC), resonancia nuclear magnética (RNM) y tomografía
de emisión de positrones (PET). Como confirmación se debe
aislar el microorganismo, existiendo varias alternativas con
distintos rendimientos como son el cultivo de aspirado óseo
(48-85%), hemocultivos (30-60%), y Biología Molecular
(reacción en cadena de polimerasa RCP >99%)
El tratamiento es principalmente médico con antibiótico
terapia secuencial endovenoso y luego oral, de duración
variable según la evolución. La cirugía se reserva para
complicaciones como artritis séptica, falla de la terapia
antibiótica, secuestros y abscesos. El antibiótico debe
cubrir al S. Aureus además de otros microorganismos según
edad (14) (Tabla 1).
Osteomielitis Crónica
Los antibióticos en la osteomielitis crónica son utilizados
de regla tanto de manera sistémica como localmente
mezclados con cemento, si bien el pilar fundamental del
manejo en esta patología es quirúrgico debiendo realizarse
un debridamiento y aseo prolijo, una fijación adecuada en
caso de fracturas, asegurar una correcta cobertura cutánea
y mejorar la respuesta inmune del paciente.
Como guía en el tratamiento se utiliza la clasificación de
Cierny Mader (1985) que define etapas y pautas
terapéuticas para cada una.
La elección del antibiótico se debe basar en cultivos
obtenidos del aseo quirúrgico con una duración mínima de
6 semanas. En el caso de haber implantes y tener que
mantenerlos el tratamiento deberá prolongarse hasta por 3
meses (15).
Espondilodiscitis
Esta patología es poco frecuente, pero con tendencia al alza,
con una incidencia de 4-24 por 1.000.000 de habitantes. Es
la principal manifestación de osteomielitis hematógena en
mayores de 50 años correspondiendo a un 3-5% de las
osteomielitis. Tiene una relación hombre: mujer (2:1) y una
distribución bimodal (<20 años / >50 años)
Las vías de contagio son hematógena desde un foco
distante, por inoculación directa y por contigüidad.
Afecta a los segmentos vertebrales de la siguiente manera:
columna lumbar (58%), torácica (30%) y cervical (11%).
La tuberculosis sigue siendo la principal causa de infección
espinal (9-46%). Las bacterias que causan este cuadro,
generalmente mono microbiano, son S. Aureus (20-84% de
los casos no TBC), Enterobacterias, S. Coagulasa (-),
Estreptococos. A su vez se han descrito espondilodiscitis
por Brucelosis, Parásitos y Hongos lo cual es raro.
El diagnóstico es difícil de hacer, tanto por una clínica
larvada de dolor y fiebre, ocasionalmente déficit
neurológico y deformidad, con laboratorio inespecífico
como alteraciones de la VHS, PCR, Hemograma (anemia y
leucocitosis) y fosfatasas alcalinas elevadas.
Se utiliza como apoyo diagnóstico la radiología simple, el
cintigrama óseo, PET, TAC y RNM
La clave del diagnóstico es la microbiología aunque con
rendimientos bajos: Hemocultivos (40-60%), Biopsia +
cultivo tejido (75%), estudio molecular RCP y serología
(>90%)
En relación al tratamiento, este persigue en primer lugar
aliviar el dolor, preservar la función y erradicar la infección.
Para esto hay un manejo no farmacológico y farmacológico
con antibióticos. El tratamiento empírico debe cubrir S.
Aureus y Gram (-), luego según bacteriología por 6 – 12
semanas, considerando el uso de asociaciones según la
evolución (Tabla 2).
TABLA 2
“Esquemas antibióticos sugeridos según el microorganismo causal”. Adaptación de: Spondylodiscitis: update on diagnosis and managment.
Theodore Gouliouris, Sani H. Aliyu and Nicholas M. Brown. J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3: 11-24.
Microorganismo
Terapia Antimicrobiana
S. Aureus (meticilino susceptible)
• Cloxacilina 2 gr / 6 horas EV
S. Aureus (meticilino resistente)
• Vancomicina 15- 20 mg / Kg cada 12 horas (nivel plasmático 15 -20 mg/L)
Enterobacterias
• Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas EV ó 750 mg cada 12 horas oral
• Ceftriaxona 2 gramos EV /día
• Meropenem 1 gr / 8 horas
P. Aureginosa
• Ceftazidima 2 gr / 8 horas EV + Aminoglicósido
• Meropenem 1 gr / 8 horas EV + Aminoglicósido
• Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas EV ó 750 mg cada 12 horas oral
(como terapia de continuación)
Estreptococos
• Penincilina 2,4g / 6 horas EV
• Ceftriaxona 2 gr / día EV
Anaerobios
• Metronidazol 500 mg / 6 horas EV ó
• Clindamicina 450 mg / 6 horas oral
28
Bol. Hosp. Viña del Mar 2013, 69 (1)
REVISIONES
Se considera la remisión del cuadro cuando se normaliza la
VHS y PCR, pudiendo pasar a terapia antibiótica oral
cuando la PCR baja un 50%.
Las alternativas quirúrgicas, si bien raras, se reservan para casos
de inestabilidad, dolor intratable y déficit neurológico (16).
Artritis Séptica
Cuadro infeccioso articular con gran componente
inflamatorio, fiebre, compromiso del estado general y
bloqueo articular doloroso. Principalmente afecta a
mayores de 65 años con una enfermedad subyacente o
anomalía articular. Producida por bacterias piógenas que
destruyen el cartílago articular transformándola en una
urgencia médica. Afecta principalmente a la rodilla (50%),
hombro y cadera. El agente causal varía según edad, siendo
S. Aureus el más frecuente en adultos (Tabla 3).
Existe alteración del laboratorio, siendo clave en el
diagnóstico etiológico la microbiología tanto como cultivo
de la artrocentesis / artrotomía como hemocultivos. Una
artrocentesis con un recuento de leucocitos (>50.000 /ml) y
Gram con bacterias reafirma la sospecha clínica (Tabla 4).
El tratamiento es quirúrgico inicialmente con artrotomía y
aseo articular para luego iniciar ATB empírico y luego
ajustados según los cultivos (17).
Infección periprotésica:
La infección de un implante protésico es un riesgo latente
en cada artroplastia que se realiza. La estadística mundial
de infección protésica se encuentra en <1% para Cadera y
Hombro como <2% en Rodilla (18).
El principal responsable y enemigo en esta infección es la
formación de una biopelícula, que corresponde a una matriz
de polisacáridos cerrada que forma complejos comunitarios
organizados con estructuras y funciones heterogéneas. Esto
le otorga protección contra los antibióticos y respuesta
inmune del huésped. Se produce en lugares donde llega
poco sustrato y por bacterias con crecimiento lento o
estacionario, lo que a su vez dificulta el accionar de los
antibióticos (19).
Los microorganismos responsables son principalmente de
la piel, S. Epidermidis (40%), S. Aureus (30%),
Estreptococos (10%). El resto se distribuye entre Gram (-),
Enterococos y Anaerobios (19).
La presentación clínica se divide en tres grupos: infección
temprana (29%) ocurre antes de los 3 meses, cursa con
dolor, rubor, edema, fiebre, producida por M.O. virulentos
(S.Aureus, Bacilo gram -) se presenta con celulitis y
formación de fístulas, se considera adquirida durante la
intervención. La infección retardada (41%) entre 3 a 24
meses, síntomas sutiles como dolor o aflojamiento séptico.
TABLA 3
“Agentes causales más comunes según la edad del paciente”.
Edad
Microorganismo
• Niños < 5 años
• H.Influenzae, S. Neumoniae, S. Pyogenes, S. Aureus
• Niños mayores, adolescentes y adultos
• S. Aureus, S. Neumoniae, S. Pyogenes
• Drogadictos
• S. Aureus
• >65 e inmunodeprimidos
• S. Aureus, S. Agalactiae, Bacilos Gram (-)
TABLA 4
“Alternativas de elección de antibiótico según el grupo de edad y el resultado de la tinción de Gram”. Adaptación de Infecciones osteoarticulares
y de partes blandas. Protocolos Clínicos SEIMC. J. Ariza M. Gomis y J. Barberán C. Sánchez C. Barros. 2010.
Pacientes
Sin bacterias
Cocos gram (+)
Cocos gram (-)
Bacilos gram (-)
• Niños < 5 años
• Amoxiclavulánico
• Cefalosporina de 3ª generación
• Cefalosporina de 3ª generación
• Cefalosporina de 3ª generación
• Niño mayor, adolescentes,
adulto joven
• Cloxacilina con o sin Cefalosporina
de 3ª generación
• Amoxiclavulánico
• Cloxacilina + Gentamicina
• Amoxiclavulánico
• Cefalosporina de 3ª generación.
• Cloxacilina (si cocos en racimo)
• Cloxacilina
• Amoxiclavulánico
• IDEM
• IDEM
• Ceftazidima
• Amoxiclavulánico
• Cloxacilina
• Cefalosporina de 3ª generación
• IDEM
• Cefalosporina de 3ª
ó 4ª generación
• Carbapenémicos
• Drogadictos
• Edad > 65,
inmunodeprimidos
• Amoxiclavulánico + gentamicina
• Cloxacilina + Cefalosporina
de 3ª generación
• IDEM
Bol. Hosp. Viña del Mar 2013, 69 (1)
-----
29
REVISIONES
M.O. de poca virulencia (S.Epidermidis ó Pseudomona
acnes) y también considerada como adquirida durante la
intervención. Finalmente la infección tardía (30%) después
de 24 meses, producto de una siembra hematógena (piel,
pulmón, dental y urinaria) (20).
El manejo es tanto médico como quirúrgico. Se utilizan
ATB sistémicos y locales, de buena llegada al tejido blanco.
Empíricamente comenzar con esquema para S. aureus
resistente a meticilina (SAMR) para luego ajustarse según
antibiograma (Tabla 5). Si la respuesta es inadecuada o se
decide retener el implante se puede asociar en caso de
estáfilos con Rifampicina, (siempre asociada por la fácil
generación de resistencia) y en caso de Gram (-)
Ciprofloxacino que sería mejor que los Beta Lactámicos.
El manejo quirúrgico otorga varias alternativas que
dependerán del tipo de infección. Para infecciones
tempranas y tardías se puede intentar retener el implante
debiendo realizar aseos quirúrgicos además de antibióticos
sistémicos al menos por 6 semanas según evolución. A
diferencia de para infecciones retardadas donde la
evidencia recomienda el recambio protésico, inclinándose
la literatura hacia el recambio en dos tiempos en vez de uno,
con una ventana de al menos 2 semanas para asear, cultivar
y tratar, antes de colocar un nuevo implante. Durante este
tiempo se puede dejar un espaciador de cemento con
antibióticos con el fin de mantener el espacio, evitar el
acortamiento de las partes blandas y teóricamente dar cierto
grado de efecto antibacteriano. Después del recambio
continuar el tratamiento con antibióticos sistémicos por al
menos 6 semanas. Otras alternativas quirúrgicas de
salvataje son la artroplastia de resección, la artrodesis y la
amputación (21).
CONCLUSIÓN
Las patologías infecciosas del aparato locomotor son
variadas, a su vez el aumento explosivo de la cirugía
ortopédica y el uso de implantes obliga a mantener un
conocimiento detallado de la realidad bacteriológica del
centro donde uno se desempeña, como a su vez del control
de infecciones cruzadas y el cumplimiento de las normas de
asepsia.
Las líneas de investigación actuales van orientadas a la
profilaxis quirúrgica y la infección periprotésica existiendo
una gran cantidad de literatura reciente al respecto que nos
obliga a mantenernos permanentemente actualizados en
este tema.
TABLA 5
“Esquemas sugeridos para tratar infecciones periprotésicas según el microorganismo aislado” Adaptado de Current concepts: Prosthetic-Joint Infections.
Werner Zimmerli, M.D., Andrej Trampuz, M.D., and Peter E. Ochsner, M.D. N Engl J Med 2004;351:1645-54
Microorganismo
Antibiótico
Dosis
Vía
• S. aureus / S. coagulasa negativo
meticilino susceptible
• Cloxacilina
+ Rifampicina
• 2 gr / 6 horas
450 mg / 12 horas
• EV
EV / oral
• S. aureus / S. coagulasa negativo
meticilino resistente
• Vancomicina
+ Rifampicina
• 1 gr / 12 horas
450 mg / 12 horas
• EV
EV / oral
• Estreptococo
(excepto S. agalactiae)
• Penincilina G
Ceftriaxona
• 5 millones / 6 horas
2 gr / día
• EV
EV
• Enterococo (susceptible a penincilina)
+ S. agalactiae
• Penincilina G
Ampicilina
• 5 millones / 6 horas
2 gr / 6 horas
• EV
EV
• Enterobacterias
(susceptibles a quinolonas)
• Ciprofloxacino
• 750 mg / 12 horas
• oral
• No fermentadores
(P. aureginosa)
• Ceftazidima
+ Aminoglicósido
• 2 gr / 8 horas
(dosis según peso)
• EV
EV
• Anaerobios
• Clindamicina
• 600 mg / 6 horas
• EV
30
Bol. Hosp. Viña del Mar 2013, 69 (1)
REVISIONES
REFERENCIAS
1. Profilaxis antibiótica en cirugía ortopédica y traumatología.Azanza, J.R.; Caballero,
E.; Sádaba, B.; García-Quetglas, E. Rev Ortop Traumatol 2000;4:484-493
2. Manual de profilaxis antibiótica en cirugía. Subcomisión de infección,
profilaxis y política antibiótica. Hospital Central de la Defensa “Gómez
Ulla”, cuarta edición, Madrid, España 2011. Disponible en:
http://www.portalcultura.mde.es/Galerias/publicaciones/fichero/Manual
_Profilaxis.pdf
3. Prophylactic Antibiotics in Hip and Knee Arthroplasty. Meehan, J;
Jamali, A; Nguyen, H. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2480-90
4. Preventing Infection in Total Joint Arthroplasty. Matar, W; Jafari, M;
Restrepo, C; Austin, M; Purtill, J; Parvizi, J. J Bone Joint Surg Am.
2010;92 Suppl 2;36-46
5. Efficacy of antibiotic impregnated cement in total hip replacement.
Parvizi J, Saleh KJ, Ragland PS, Pour AE, Mont MA Acta Orthop.
2008;79:335-41.
6. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic
prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of
22,170 primary hip replacements followed 0-14 years in the Norwegian
Arthroplasty Register. Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O,
Vollset SE, Havelin LI. Acta Orthop Scand. 2003;74: 644-51.
7. Antibiotic bone cements: their use in routine primary total joint arthroplasty
is justified. Dunbar MJ. Orthopedics. 2009;32,9. Disponible en:
http://www.healio.com/orthopedics/knee/journals/ORTHO/%7B8F1EFB
BF-72B0-4E57-8CE2-A14130DEBF07%7D/Antibiotic-Bone-CementsTheir-Use-in-Routine-Primary-Total-Joint-Arthroplasty-is-Justified
8. Cost-effectiveness of antibiotic-impregnated bone cement used in
primary total hip arthroplasty. Cummins JS, Tomek IM, Kantor SR,
Furnes O, Engesaeter LB, Finlayson SR. J Bone Joint Surg Am.
2009;91:634-41.
9. Vacuum-Mixing Significantly Changes Antibiotic Elutio Characteristics
of Commercially Available Antibiotic-Impregnated Bone Cements. Jill
Meyer, PhD, Geoff Piller, MS, Carol A. Spiegel, PhD, Soctt Hetzel, MS,
and Matthew Squire, MD, MS. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:2049-56.
10. How do your practices compare to others? Porucznik MA. AAOS.
2010;4:8,14.
11. Antimicrobial Prophylaxis for Wounds and Procedures in the Emergency
Department. Moran, G; Talan, D; Abrahamian, F. Infect Dis Clin N Am 22
(2008) 117–143
12. Current Concepts Review Trends in the Management of Open Fractures.
A CRITICAL ANALYSIS. Kanu Okike, Ba, And Timothy
Bhattacharyya, Md. The Journal Of Bone & Joint Surgery • Jbjs.Org
Volume 88-A • Number 12 • December 2006
13. Current Concepts Review: Open Fractures In Children Principles Of
Evaluation And Management. David G. Stewart Jr., Md, Robert M. Kay,
Md, And David L. Skaggs, Md. The Journal Of Bone & Joint Surgery .
Volume 87-A • Number 12 • December 2005.
14. Acute Hematogenous Osteomielitis in Children. Kit M. Song, MD, and
John F. Sloboda, MD. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:166-175
15. Diagnosis and Managment of Chronic Infection. Jonathan Agner Forsber,
MD. J Am Acad Orthop Surg 2011;19 (suppl 1):S8-S19.
16. Spondylodiscitis: update on diagnosis and managment. Theodore
Gouliouris, Sani H. Aliyu and Nicholas M. Brown. J Antimicrob
Chemother 2010; 65 Suppl 3: 11-24.
17. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos Clínicos
SEIMC. J. Ariza M. Gomis y J. Barberán C. Sánchez C. Barros. 2010.
18. Management of periprosthetic joint infection: the current knowledge.
AAOS Exhibit Selection. Javad Parvizi, MD, FRCS. J Bone Joint Surg
Am. 2012;94;e104(1-9)
19. Current Concepts: Treatment of Infections Associated with Surgical
Implants. Rabih O. Darouiche, M.D. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
20. Current concepts: Prosthetic-Joint Infections. Werner Zimmerli, M.D.,
Andrej Trampuz, M.D., and Peter E. Ochsner, M.D. N Engl J Med
2004;351:1645-54
21. What´s new in total hip arthroplasty. Michael H. Huo, MD. J Bone Joint
Surg Am. 2011 ;93 :1944-50
22. Should an asymptomatic patient with an abnormal urinalysis (bacteriuria
or pyuria) be treated with antibiotics prior to major joint replacement
surgery? Rajamanickam, A; Noor, S; Usmani, A.Cleveland Clinic Journal
of Medicine 2007;74(Electronic Suppl
1):S17;doi:10.3949/ccjm.74.Electronic_Suppl_1.S17. Disponible en
http://www.ccjm.org/content/74/Electronic_Suppl_1/S17.full.pdf+html
copyright © 2013 Fundación Lucas Sierra
“Les quatre saisons: Automne” (1896)
Alphonse Mucha
Litografía
Bol. Hosp. Viña del Mar 2013, 69 (1)
31