Delirio de parasitosis Caso clínico

Dermatología Rev Mex 2008;52(6):263-7
Caso clínico
Delirio de parasitosis
Lourdes Alonzo Romero P,* Rosalía Fernández y de la Borbolla,*** María del Mar Campos Fernández,**
Lourdes Espinosa AR****
RESUMEN
El delirio por dermatozoos, o síndrome de Ekbom, es un padecimiento relativamente frecuente en la consulta dermatológica, ya que representa 5% de todos los enfermos atendidos. Se considera un trastorno psiquiátrico primario, en el cual el paciente cree estar infestado
por insectos, gusanos o piojos que habitan y dañan su piel. Contrario a lo que se piensa, en la mayoría de los casos el pronóstico es
excelente, siempre y cuando sean tratados adecuadamente por un psiquiatra con experiencia en esta enfermedad.
Palabras clave: delirio, parásitos, síndrome de Ekbom.
ABSTRACT
Ekbom syndrome or dermatozoa delirium is a relatively frequent diagnosis in the dermatologic clinic, representing 5% out of the whole. It
is a primary psychiatric disorder in which patient believes that himself is infested by insects, worms or lice that damage his skin. Despite
of the general belief, these patients have an excelent prognosis when are treated promptly by a psychiatrist and always with antipsychotic
drugs.
Key words: delirium, parasites, Ekbom syndrome.
L
as dermatofobias constituyen 5% de la consulta
dermatológica y comprenden los siguientes
padecimientos: venereofobia, leprofobia, cancerfobia, bromidofobia y sidafobia.1
La acarofobia, delirio de parasitosis o síndrome de
Ekbom, es una dermatofobia cuya prevalencia en Estados
Unidos es de 3,000 casos por año, con una incidencia de
20 nuevos casos anuales.
Es un estado fóbico que se puede clasificar como trastorno psiquiátrico primario en el que los pacientes creen
estar infectados por insectos, gusanos, piojos o ácaros.1,2
*
**
***
****
Médico dermatólogo.
Residente de cuarto año de dermatología.
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua.
Médico psiquiatra, máster en neurociencias.
Estudiante de la Escuela de Medicina de la Universidad La
Salle.
Correspondencia: Dra. Lourdes Alonzo Romero Pareyón. Dr. Vértiz
núm. 464, colonia Buenos Aires, CP 06780, México, DF. Correo
electrónico: [email protected]
Recibido: junio, 2008. Aceptado: agosto, 2008.
Este artículo debe citarse como: Alonzo RPL, Fernández BR,
Campos FMM, Espinosa ARL. Delirio de parasitosis. Dermatol Rev
Mex 2008;52(6):263-7.
La versión completa de este artículo también está disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Algunos autores como Tapp y col. consideran a este
padecimiento entre las psicosis monosintomáticas que
difieren de la esquizofrenia en que esta última manifiesta
numerosas disfunciones mentales.3
En 1884, George Thibierge describió el primer caso
de un trastorno al que llamó acarofobia, y que posteriormente fue designado como: dermatofobia, parasitofobia
y entomofobia.4
Ekbom (1938) fue el primero en diferenciarlo de la
entomofobia, destacando su heterogeneidad en origen,
comportamiento y pronóstico, en contraste con el modelo
unitario preexistente, y describió ocho pacientes con delirio de infestación usando el término dermatofobia.3,4
En 1946, Wilson y Miller introdujeron el término delirio
de parasitosis.4
Las publicaciones posteriores a la de Ekbom proponían
un modelo sindrómico en el que se clasificaba el delirio de
infestación como una posible manifestación de diferentes
patrones de manifestación psiquiátrica.2,4
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista psiquiátrico, el delirio por dermatozoos es un trastorno delirante de tipo somático, también
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conocido como psicosis hipocondriaca monosintomática.
De esta psicosis se describen cuatro subtipos, según el
contenido delirante de las ideas:5
1) Las que afectan a la piel.
2) Las de deformidad corporal (dismorfofobias).
3) Las de hedor corporal.
4) Otras.
La clasificación clínica más utilizada es la siguiente:6
Delirio de parasitosis primario y psicótico: cuando ésta es
la única alteración psicológica que se manifiesta. En el DSM
IV se clasifica como trastorno delirante tipo somático.
Delirio de parasitosis secundario y funcional: cuando
existe un trastorno psiquiátrico subyacente, por ejemplo,
trastorno depresivo, trastorno por ansiedad, etc.
Parasitosis delirante orgánica secundaria: cuando existe
un trastorno médico subyacente. En el DSM IV se califica
como trastorno psicótico secundario a una enfermedad
orgánica, por ejemplo, enfermedad vascular cerebral.
CONTEXTO PSIQUIÁTRICO
En la idea delirante de infestación de la piel, el paciente,
como ya se mencionó, cree que algunos organismos se
arrastran por su piel o anidan en ella. En ocasiones describe
gráficamente lo que podría considerarse alucinaciones
visuales o una proyección vívida de la ideación.5
Las sensaciones corporales internas son erróneamente
interpretadas como evidencia inequívoca de la actividad
del parásito.7
En un metanálisis de 1,223 casos recabados durante
100 años, Trabert observó un predominio en mujeres que
aumentaba con la edad. La duración del delirio era de 13 ±
4.6 años. El aislamiento social era más un rasgo premórbido que un fenómeno secundario, y el pronóstico no era tan
desfavorable como se suponía. En la actualidad se sabe que
el pronóstico mejora considerablemente cuando el periodo
sintomático previo al tratamiento es muy corto.8
Este padecimiento ya era conocido desde tiempos
inmemoriales, y la historia divide a la terapéutica en prefarmacológica (antes de 1960) y actual.9
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas más comunes son prurito intenso y sensación de picadura o mordedura, que provocan de manera
secundaria un estado alucinatorio, con la recolección de
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escamas o pequeños fragmentos de piel que el paciente
identifica como parásitos. Los fragmentos o escamas son
llevados al dermatólogo en frascos de vidrio o pequeñas
cajas (signo de la caja de fósforos).10
Por lo general, los sujetos que sufren este padecimiento
son mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida,
que viven solas y que han tenido una experiencia traumática reciente. Refieren en su mayoría haber acudido con
múltiples médicos sin haber podido resolver su problema,
así como el uso de distintos medicamentos y de sustancias
cáusticas e insecticidas.10,11
Al interrogatorio dicen experimentar una sensación
reptante, mientras que a la exploración física se aprecian
desde excoriaciones hasta verdaderas úlceras de figuras
abigarradas y bordes netos, que fácilmente se adivinan
como autoinflingidas.11
El delirio de parasitosis se puede manifestar como
trastorno psicopático compartido, un tipo de folie a deux.
Ésta es una situación rara en la que los miembros que viven
con el paciente comparten la creencia falsa del individuo
afectado, quien establece una relación estrecha con otra
persona. El sujeto que sufre inicialmente el trastorno se
llama “inductor” o “caso primario”.12,13
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El delirio por parasitosis debe diferenciarse de otros padecimientos psiquiátricos como los estados paranoides,
la esquizofrenia, el trastorno obsesivo compulsivo, la
depresión mayor, el trastorno bipolar; o bien neurológicos, como alteraciones vasculares cerebrales, neoplasias
cerebrales, hipovitaminosis (vitamina B12), demencia o
adicción a estupefacientes o alcohol.12
PATOGÉNESIS
Varios informes apuntan a una asociación entre las psicosis afectivas y el delirio de infestación. La segunda
mayor área de enfermedad primaria vinculada parece
ser la de psicosis orgánicas y estados agudos confusos
ocasionados por el abuso de drogas o alcohol, y el tercer
grupo de asociación es con el trastorno delirante o psicosis
hipocondriaca monosintomática.8 En contraste con este
modelo de aproximación sindrómica, Skott concluye que
la queja de infestación falsa debe conceptualizarse únicamente como un síntoma no específico que puede ocurrir
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Delirio de parasitosis
en infinidad de contextos individuales biopsicosociales.
Propone cuatro áreas de atención en la evaluación de un
paciente con delirio de infestación: factores ambientales,
de personalidad, biológicos y psicológicos.14
Existe división de opiniones en cuanto a la enmarcación del delirio de infestación como subtipo de trastorno
delirante o psicosis hipocondriaca sintomática. Algunos
autores lo consideran un cuadro independiente con características particulares.15
Este último gran estudioso del tema ha propuesto que
los síntomas psiquiátricos, en el delirio de parasitosis,
son extremadamente variados; los pacientes pueden sufrir
ilusiones, conceptos erróneos y delirios y, en casos excepcionales, alucinaciones.16
El mecanismo del prurito es muy interesante, ya que en
algunos estudios se ha identificado una respuesta cortical
anómala a las fibras nerviosas amielínicas en la dermis.
Existe un desequilibrio bioquímico en el área sensorial del
prurito, así como en zonas corticales vecinas que desencadenan éste y otros síntomas, como ansiedad, depresión
u obsesiones con o sin compulsiones.13,16
Figura 1. Fascies melancólica.
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico de primera línea son los
neurolépticos, especialmente la pimozida. Las ideas
delirantes pueden modificarse considerablemente con un
enfoque psicológico. En todos los casos es preciso realizar
un diagnóstico psiquiátrico integral, ya que de haber otros
trastornos como depresión y ansiedad, se deben tratar de
manera concomitante. El mayor problema que enfrenta
tanto el servicio de psiquiatría como el de dermatología
no es la respuesta al tratamiento, sino el apego y el cumplimiento de éste.11,16
Figura 2. Pelo rapado y excoriaciones en la piel cabelluda.
CASO CLÍNICO
Se comunica el caso de una mujer de 53 años de edad,
originaria del estado de Michoacán y residente del Distrito
Federal, que acudió a consulta al Centro Dermatológico
Pascua con una dermatosis diseminada a la piel cabelluda,
la cara posterior del tórax, el abdomen y las superficies
de extensión de las extremidades superiores, en forma
bilateral y simétrica. La dermatosis estaba constituida por
manchas hiperpigmentadas, costras sanguíneas y pequeñas
cicatrices sobre piel xerótica (figuras 1 a 4).
Figura 3. Excoriaciones y manchas residuales hiperpigmentadas
en la cara anterior del tronco, así como vello púbico rasurado.
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Figura 4. Excoriaciones y manchas residuales en la cara posterior
del tronco.
La paciente refirió que su padecimiento tenía dos meses
de evolución y que se caracterizaba por prurito intenso
y “granitos” que al “exprimirlos” expulsaban pequeñas
larvas móviles que recogía del suelo, en diversos sitios
de su casa (figura 5).
Figura 5. Frasco con gusanos que traía la paciente.
Se le dio tratamiento inicial que incluyó asesoría,
aplicación de emolientes y shampoo suave; sin embargo,
a las dos semanas acudió con actitud agresiva e irritable,
se había rapado la cabeza y mostraba una hoja de envío
de su médico general, en la que solicitaba tratamiento
para larva migrans, por lo que exigió que se le diera el
tratamiento adecuado para curar su “infección”. En esa
ocasión, la enferma llevaba una caja en la que guardaba
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cuatro “gusanos” que según ella salieron de la piel de su
cabeza.
Para tranquilizar a la paciente, se le aseguró que los “gusanos” se iban a enviar a un especialista para su análisis; se
le indicó seguir con la lubricación y se le solicitó que en la
próxima consulta acudiera acompañada por un familiar.
La siguiente ocasión fue con su esposo, quien al ser
interrogado sobre la conducta de la enferma refirió que a
raíz de que su hija ya no vivía con ellos, su comportamiento
era “raro”, estaba triste y ausente, y se “exprimía” la piel
todo el día. Se le explicó ampliamente la necesidad de que
recibiera atención psiquiátrica.
Luego de un minucioso examen en la consulta psiquiátrica, se observó a la paciente deprimida, con rasgos
de ansiedad considerable y deseos de llamar la atención
de su familia y de sus médicos. Todas sus funciones
mentales superiores (pensamiento, lenguaje, memorias,
etc.) estaban íntegras, excepto la sensopercepción, cuya
única alteración era una estructura delirante consistente
en un “delirio de dermatozoos” típico. Se integraron los
siguientes diagnósticos: delirio de parasitosis secundario
a trastorno afectivo mayor de tipo depresivo, con base en
los criterios del DSM IV-R, y trastorno de personalidad
de tipo histérico.
El tratamiento psiquiátrico consistió en valproato de
magnesio, por su efecto modulador en trastornos de tipo
afectivo, a dosis bajas de 400 mg cada 24 horas, 2 mg
diarios de risperidona como antipsicótico y 20 mg/día de
paroxetina para el tratamiento de la depresión y la ansiedad
generalizada.
La paciente se valoró dos meses después, con tratamiento con carbamazepina y risperidona a dosis bajas, además
de 20 mg diarios de paroxetina a dosis ascendentes paulatinas, para prevenir los síntomas colaterales que hicieran
que la enferma suspendiera la medicación.
En la consulta de dermatología refirió que la comezón
había disminuido con la crema que se le indicó, por lo que
había dejado de rascarse, aunque se observaron algunas
excoriaciones aisladas. Ya no hizo alusión a los gusanos.
Cinco meses después sólo tenía manchas residuales
y mostraba un importante cambio de actitud y estado de
ánimo (figura 6); sin embargo, mencionó que continuaría
su control en el servicio de psiquiatría de su centro de
salud “por sugerencia de su médico general, ya que los
medicamentos que estaba tomando eran muy costosos”, a
pesar que se le estaban proporcionando gratuitamente.
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Delirio de parasitosis
tiende a la cronicidad y es de mal pronóstico. Hay que
destacar que la gama de pacientes con delirio de parasitosis es muy amplia, y que 78% de los casos evolucionan
favorablemente, por lo que deben ser enviados a valoración
psiquiátrica a la mayor brevedad.16
Referencias
1.
2.
3.
Figura 6. Fascies de la paciente posterior al tratamiento psiquiátrico.
4.
5.
La paciente no regresó a consulta ni atendió las llamadas telefónicas que se le hicieron a su domicilio.
6.
DISCUSIÓN
7.
El delirio de parasitosis puede manifestarse como síntoma
único de una alteración psiquiátrica o vincularse con un
padecimiento subyacente. En este caso, se manifestó en
forma secundaria a un trastorno afectivo mayor de tipo
depresivo de más de seis meses de duración, aunado al
tipo de personalidad de la paciente.
La negativa a recibir cualquier tratamiento psiquiátrico
es común entre pacientes con este trastorno. En el caso
descrito, aunque la enferma fue llevada por el esposo a
atención psiquiátrica, y al inicio su evolución fue satisfactoria, atribuyó el alivio de su problema dermatológico al
tratamiento con lubricantes. Además, pese a que reconoció
que su estado de ánimo había mejorado considerablemente
con el manejo psicofarmacológico, desertó de la consulta
psiquiátrica.
En general, el dermatólogo tiene la impresión de que
estos pacientes tienen una grave alteración mental que
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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