modelo de evaluacion espacial de cobertura, acce

MODELO DE EVALUACION ESPACIAL DE COBERTURA, ACCESIBILIDAD
Y CALIDAD DEL SISTEMA HOSPITALARIO DE LA SSA Y DESARROLLO DE
ESTANDARES DE DESEMPEÑO.
Autores: Juan Eugenio Hernández Avila, Mario Henry Rodríguez López, Norma Elena
Rodríguez Salgado, Evangelina Morales Carmona, Rene Santos Luna, Saúl Badillo
Perry, Ofelia Poblano Verástegui, José de Jesús Vertiz Ramírez, Juan Francisco Molina
Rodríguez.
Síntesis biográfica de los autores
M.C. JUAN EUGENIO HERNANDEZ AVILA
Licenciatura en Oceoanología Física (Escuela Superior de Ciencias Marinas). Maestría
en Ciencias en Bioestadística (Escuela de Higiene y Salud Pública “Johns Hopkisn”).
Director de Informática y Geografía Médica.
En 1993 comienza sus actividades en la investigación epidemiológica en el Centro de
Investigación de paludismo en donde colabora la administración del centro de cómputo
y el análisis estadístico de los datos colectados en campo. Al finalizar sus estudios de
postgrado, el Maestro Hernández se incorporo al Instituto Nacional de Salud Pública en
donde hasta la fecha se desempeña como Director de Informática y Geografía Médica.
Área de interés: árboles de clasificación y regresión, sistemas de información
georeferenciados en salud pública, generalidades en salud pública, estadística espaciotemporal aplicada en salud pública.
Investigador titular “A” es profesor titular de la materia Métodos Avanzados ha
impartiddo las unidades didácticas de: Bioestadística Avanzada, Bioestadísticas I y II,
Bioestadística Intermedia y Bioestadística Apliacada a la Biomedicina en la Escuela de
Salud Publica de México. Su producción científica consta de 15 artículos publicados en
revistas de reconocidos prestigio Internacional.
Maestría Ciencias Bioestadística (Escuela de Higiene y Salud Pública “Johns Hopkisn”).
En 1993 comienza actividades en investigación epidemiológica en el Centro de
Investigación de paludismo. Al finalizar estudios de postgrado, el Maestro Hernández
se incorporo al Instituto Nacional de Salud Pública donde hasta la fecha se desempeña
como Director de Informática y Geografía Médica. Investigador titular “A”, profesor
titular de la materia Métodos Avanzados, su producción científica consta de 15
artículos publicados en revistas de reconocido prestigio Internacional.
Área de interés: árboles de clasificación y regresión, sistemas de información
georeferenciados en salud pública, generalidades en salud pública, estadística espaciotemporal aplicada en salud pública.
ha impartiddo las unidades didácticas de: Bioestadística Avanzada, Bioestadísticas I y
II, Bioestadística Intermedia y Bioestadística Apliacada a la Biomedicina en la Escuela
de Salud Publica de México.
DR. MARIO H. RODRIGUEZ LOPEZ
Médico Cirujano (UDY). Especialidad en Medicina Interna (Instituto Nacional de
Nutrición). Maestría en Parasitología Médica (London School of Hygiene and Tropical
Medicine, University of London). Doctorado en Parasitología Médica (Departamento de
Protozoología Médica, London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of
London). Postdoctorado en Salud Pública Tropical (Universidad de Harvard)
Investigador Nacional Nivel III. Investigador Titular “C”. Director del Centro de
Investigaciones Sobre Enfermedades Infecciosas (CISEI). Coordinador del Doctorado
General del Programa de Doctorado. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y
Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias. Áreas de interés: biología de
enfermedades transmitidas por vector. Ha participado como profesor en las unidades
didácticas de Inmunología, Seminario de Investigación en enfermedades infecciosas I y
Microbiología médica con énfasis en parasitología. Inscrito en los capítulos de
profesores de Bases biológicas de la salud pública y Enfermedades Infecciosas.
NORMA ELENA RODRIGUEZ SALGADO
Licenciada
en
Informática
egresada
del
Instituto
Tecnológico
de
Zacatepec. Estudios de maestría en Ciencias Computacionales, con especialización en
Sistemas de Información, en el Centro de Investigación en Computación
del
Instituto
Politécnico
Nacional.
En
1993
ingresó
al
Instituto
Nacional
de
Estadística
Geografía
e
Informática en donde desempeñó varios cargos relacionados con el manejo
de redes y uso de Sistemas de Información Geográficos. En 1997 comienza
sus actividades en el Instituto Nacional de Salud Pública, como Jefe del
Departamento de Sistemas de Información Geográfica en Salud, empezando
al mismo tiempo con la coordinación y desarrollo del Atlas Nacional de
Salud. Del 2001 al 2003 se desempeña como Subdirectora de Geografía
Médica y Sistemas y desde febrero del 2004 comienza sus actividades en
la investigación epidemiológica y el análisis estadístico de los datos
colectados en campo.
EVANGELINA MORALES CARMONA
Ingeniera Industrial, egresada de la Universidad Autónoma del Estado de
Morelos. En 1994 Ingreso al Instituto Nacional de Salud Pública, donde se
desempeño
en
diversas
actividades
relacionadas
con
los
Sistemas
de
Información Geográfica. 1996, colaboró en el Instituto Nacional de Geografía
e Informática, desempeñando actividades como Investigador en el área
demográfica. Para 2000, en el Instituto Nacional de Salud Pública, como Jefa
de Departamento de Sistemas de Información Geográfica en Salud, puesto en el
cual ha desarrollado diversos proyectos como son: Atlas de la Salud XII,
Atlas de la Salud, 2000 (Impreso), Atlas de la Salud, 2003; participación
en el desarrollo del Atlas de Infraestructura y Panorama Epidemiológico de
la
Salud,
1998-2002.
Descripción
de
su
participación,
en
proyectos
en
curso:
Evaluación del desempeño:
Apoyo en el Desarrollo
del proyecto, con
aportación de información necesaria, además del mapeo de información
relevante. Sistemas de Información Geográfica de la SSA: Apoyo en el
Desarrollo, mapeo y Análisis espacio-temporal de información relevante en el
campo de la Salud Pública que incluya el estado de salud y demografía en
nuestro
país.
NAAIS,
Coordinación
y
desarrollo
del
banco
digital
de
información georeferenciada sobre salud. Atlas de Riesgos:
Integrar las
bases de datos al sistema de información geográfica basado en el desarrollo
cartográfico
realizado
por
el
INSP,
para
conjuntar
la
información
epidemiológica y de riesgos ambientales y sanitarios
con la información
sobre
aspectos
demográficos,
socioeconómicos
y
de
infraestructura
de
atención de la salud del sector público para estimar la población en riesgo
y los recursos disponibles para su contención
Resumen proyecto
Evaluación del desempeño hospitalario
La necesidad de evaluar a los hospitales en los últimos 15 años es tema central de la
agenda de la administración de los sistemas de salud, tanto a niveles nacionales como
locales. La razón de este énfasis obedece a varios aspectos: el incremento acelerado
de los costos de la atención, la proliferación de tecnología cada vez más costosa, las
exigencias mayores de los usuarios y la población en cuanto a la atención que reciben,
la presión por demostrar ante diversas instancias (gobierno, sociedad e inversionistas)
que los recursos asignados se están empleando de forma adecuada y la imperiosa
necesidad de hacer un uso más eficiente de los recursos, con el menor riesgo para el
paciente y lograr con ello el mayor nivel de efectividad (Hasenfeld, 1990; Flood, Zinn y
Scout, 2000). La evaluación se realiza con base en indicadores para cada una de las
áreas de interés, de manera general, efectividad, eficiencia y calidad. En los países
desarrollados, los sistemas de información proveen los elementos para llevar a cabo la
evaluación del desempeño en estos términos. Sin embargo, en los países en desarrollo
y/o de ingresos medios o bajos, existen dificultades para la construcción de indicadores
de calidad. La limitante más clara es la falta de datos o la escasa confiabilidad en los
mismos (Knowles, Leighton y Stinson, 1997; Frenk 2000).
En el sector salud mexicano, se cuenta desde hace años con información de
recursos, servicios y daños. Las tres principales instituciones del sector público han
desarrollado sus propios sistemas de información, cada uno con un nivel de desarrollo
diferente. El grado de agregación de los datos, que son insumo para las comparaciones
nacionales, comúnmente tiene origen en sistemas integrados de forma diferente y
cuya definición de variables no es consistente. Por lo tanto, el nivel de desagregación y
de confiabilidad de los datos es variable. No obstante, estos sistemas internos han
permitido comparar el uso de la capacidad instalada con base en datos agregados por
tipo de unidad médica. En el cuadro 1 se presentan algunos puntos de comparación
entre capacidad instalada y productividad hospitalaria.
Cuadro 1. Capacidad instalada y volumen de actividad por institución
IMSS2/
ISSSTE
SSA 1/
Unidades de hospitalización
420
257
102
General
321
217
91
Especialidad
99
40
11
Camas censables
31,487
28,622
6,745
Camas no censables
32,494
14,564
2,923
Egresos
Intervenciones quirúrgicas
Días estancia
1,572,971 1,929,363 341,279
874, 351 1,403,848 252,251
6,172,
9,019,346 1,462,895
036
Estancia promedio 3/
3.9
4.7
4.3
Intervenciones quirúrgicas por egreso
0.56
0.73
0.74
4/
Ocupación hospitalaria
54%
86%
59%
1/
Incluye información del ISSDF y de los Institutos Nacionales de Salud y egresos
de primer nivel de “Otras Especialidades”.
2/
El total de egresos incluye 33,300 movimientos intrahospitalarios de cada una
de las especialidades.
3/
Estimada á partir de días estancia.
4/
Se estimó utilizando días paciente y camas censables.
Fuente: Boletín de Información Estadística 2000. Sistema Nacional de Salud.
Evaluación de utilización
La investigación de la accesibilidad y utilización de servicios de salud se ha realizado
desde diversas disciplinas, entre ellas la economía de la salud, la sociología, la
antropología, la salud pública y la geografía.
Existen tres tipos principales de modelos que tratan de explicar la utilización de
servicios de salud: los económicos, los de comportamiento y los causales. Todos ellos
abordan aspectos desde su particular perspectiva y analizan factores que fomentan o
animan la utilización y otros que actúan como obstáculos. Entre los que animan la
utilización se han identificado las necesidades de salud del individuo, la disponibilidad y
la accesibilidad de los servicios de salud. Entre los que obstaculizan la utilización se
cuentan el tiempo traslado en transporte, el tiempo de espera, el costo del pasaje y del
servicio y la distancia a la unidad, entre otros. Algunas características individuales
como el ingreso, la ocupación, el sexo y la clase social también pueden influir. Por otro
lado, la organización y administración del sistema de salud, la distribución de los
recursos, su disponibilidad y accesibilidad pueden ser determinantes en la definición de
patrones de utilización. Hacer una lista de factores que afectan la utilización es
relativamente fácil, pero evaluar su importancia relativa en situaciones y lugares
concretos es mucho más complicado. Es por eso que en este trabajo se propone la
integración y análisis de la información en un Sistema de Información Geográfica.
Desde el punto de vista poblacional, los determinantes de la utilización de los
servicios son la demanda y la accesibilidad; mientras que desde la perspectiva del
sistema de salud son principalmente la disponibilidad y las características de los
servicios, ya que sí no hay disponibilidad de unidades de salud y de prestadores de
servicios, la población enferma no podrá utilizarlos. La eficiencia, la calidad y el buen
trato son considerados también como características que fomentan la utilización de los
servicios ya que otorgan confianza a los enfermos, mientras que aspectos relacionados
con el desabasto de medicamentos e insumos médicos, la falta de personal médico, los
tiempos de espera prolongados, el diferimiento de las consultas de especialidad, la
falta de información respecto al estado de enfermedad de los pacientes y el maltrato
por parte de los servidores desalientan la utilización de los servicios hospitalarios.
Las principales perspectivas para el estudio de la utilización de los servicios son
dos: la primera denominada Accesibilidad potencial que considera medidas e
indicadores de accesibilidad relativos a la localización entre usuarios potenciales y las
unidades de salud. La segunda, se concentra en accesibilidad real o efectiva y se
estima a partir de datos de utilización (Aday y col., 1980, Joseph y Phillips, 1984), en
el presente trabajo se analizarán ambas perspectivas y se compararán los resultados
obtenidos.
Modelo de utilización de servicios. Adaptación Tomada de Andersen y Aday (REF)
La geografía médica propone una perspectiva interdisciplinaria que ha
demostrado ser relevante en la investigación de patrones de utilización de los servicios
de salud. En particular se destacan los análisis de localización espacial que se
interesan por la accesibilidad y la utilización de los servicios de salud y utilizan modelos
matemáticos de localización, asignación y evaluación.
Evaluación de la calidad
Con base en el modelo de Donabedian (1984, 1988, 1990, 1992), la calidad es la
relación entre los beneficios obtenidos al recibir atención médica, los riesgos a los que
se somete a los pacientes al proporcionar dicha atención y los costos que ésta implica.
En este sentido, mientras mayores sean los beneficios obtenidos y menores los riesgos
y los costos, mayor será el nivel de calidad observado.
La evaluación de la calidad generalmente se aborda a partir de tres enfoques:
estructura, proceso y resultado.
Geo-referenciación
La información disponible, generada por los sistemas informáticos existentes en el
sector, puede ser incorporada en un sistema integral con referencia geográfica que
permita realizar el análisis espacial de los niveles de cobertura y accesibilidad de los
sistemas de salud y la evaluación del desempeño de unidades hospitalarias (Hernández
y col. 2002). Los Sistemas de Información Geográfica (SIG) pueden ser utilizados en
la integración de datos, que es necesaria para el análisis de la cobertura de los
sistemas de salud en el contexto espacial requerido (Devasundaram 1999). Los SIG
son sistemas relacionales que permiten la combinación de múltiples bases de datos
(por ejemplo infraestructura hospitalaria, morbi-mortalidad, información socioeconómica y demográfica, etc.) en relación a claves comunes de codificación (Figura
1). Adicionalmente, estos sistemas permiten asociar la información con su ubicación
geográfica (geo-referenciación) (Star y Estes 1990).
Con la información georeferenciada se pueden construir mapas interactivos para investigar la naturaleza y
tendencias espaciales de variables de interés (por ejemplo, número de camas por
1,000 habitantes). Con los SIG, es además posible realizar operaciones espaciales que
permiten asociar múltiples bases de datos en relación a su posición geográfica y que
de otra forma no podrían combinarse (número de habitantes en un área determinada
alrededor de un hospital).
La utilización de estos sistemas en el análisis espacial de los niveles cobertura,
accesibilidad y utilización de servicios, puede servir como un importante insumo en la
evaluación de los niveles de equidad en el acceso a los servicios de hospitalización y,
por consiguiente, en la integración de un índice de desigualdad en salud.
Considerando que un componente importante en la construcción de este indicador es la
facilidad con la que la población puede acceder a los servicios de salud. En particular,
el análisis de la cobertura, accesibilidad y utilización del sistema hospitalario de la SSA
puede ser utilizado en la construcción de un indicador de protección financiera, debido
a que estas unidades hospitalarias son las responsables del servicio a la población sin
adscripción a la seguridad social y a que funcionarán como unidades ancla del Seguro
Popular de Salud.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En México, el sistema hospitalario de la SSA, presenta grandes diferencias en niveles
de cobertura, accesibilidad a los servicios de hospitalización y calidad en la atención.
Una manifestación de lo anterior es la gran variabilidad que muestran las unidades en
la tasa anual de ocupación hospitalaria.
Las características heterogéneas de los hospitales de la SSA pueden confundir la
interpretación de los resultados de evaluaciones del desempeño y calidad, cuando se
utilizan indicadores que no consideran la existencia de diferencias entre los tipos y
tamaños de los hospitales, la población a la que prestan sus servicios y el entorno en
el que confluyen la población y el hospital. Es por esto que en este estudio se propone
emplear un indicador estandarizado de utilización de los servicios hospitalarios basado
en la TAOH. Este indicador será una medida resumen estimada mediante un modelo
estadístico que incluirá indicadores de accesibilidad, competencia (estimada por la
presencia de infraestructura adicional de atención de la salud en el área de influencia
de cada hospital), indicadores de daños a la salud (estimados por la morbi-mortalidad)
y las características socio-económicas y demográficas de la población usuaria, así
como medidas de percepción de calidad y aceptabilidad por parte de los usuarios.
En la actualidad, no existe en el país de un grupo de indicadores para evaluar,
de forma integral, el desempeño a través de disponibilidad, acceso, utilización,
complejidad de las intervenciones y calidad. Uno de los objetivos de este proyecto es
el desarrollo, en una primera aproximación, de un modelo para la estimación de un
índice de desempeño que, al menos, incluya indicadores de acceso, utilización de la
capacidad instalada y la complejidad de intervención en relación con la calidad técnica
e interpersonal.
OBJETIVOS
Objetivo general
Desarrollar un modelo integral de evaluación espacial del desempeño del sistema
hospitalario de la SSA que incluya indicadores de cobertura, accesibilidad, utilización,
complejidad de los servicios hospitalarios en relación a los niveles de calidad técnica e
interpersonal.
Objetivos particulares
Actualizar los sistemas de información geográfica desarrollados por el Instituto
Nacional de Salud Pública para incorporar la red de transportación terrestre y la traza
urbana en localidades mayores de 2,500 habitantes y/o cabeceras municipales y georeferenciar a nivel de manzana las unidades hospitalarias de las Ssa, del IMSS y del
ISSSTE.
Establecer los niveles de cobertura del sistema de hospitalario mediante el análisis
espacial de las zonas de influencia determinadas por isócronas de 30, 60, 90 y 120
minutos de viaje alrededor de las unidades hospitalarias de la Ssa durante el periodo
1999 – 2002 a nivel urbano y rural.
Establecer los niveles de accesibilidad y utilización en relación con la infraestructura y
recursos humanos disponibles, las vías de acceso, la demanda y percepción de la
calidad por parte de la población usuaria mediante modelos de interacción espacial
durante el periodo 1999 – 2002 a nivel urbano y rural.
Desarrollar un grupo de indicadores de calidad que puedan ser utilizados como una
medida resumen de la calidad hospitalaria.
Desarrollar un modelo estadístico espacial y temporal que permita la comparación de
la tasa anual estandarizada de ocupación hospitalaria (de acuerdo con la capacidad
instalada, la población usuaria en el área potencial de influencia, la oferta adicional de
servicios de salud), en relación con indicadores seleccionados de calidad de la atención
en su dimensiones técnica e interpersonal así como de satisfacción de los usuarios.
RESULTADOS ESPERADOS
La evaluación de los niveles de cobertura y desempeño en términos de accesibilidad,
utilización, productividad y calidad del sistema hospitalario para el periodo 1999 2002.
Un sistema de información geográfica para evaluar los niveles de cobertura y
desempeño con diferentes niveles de desglose y resolución espacial que permita la
disponibilidad de información para los procesos de toma de decisiones y de
investigación en los diferentes niveles de responsabilidad.
Un modelo estadístico para la evaluación de la ocupación hospitalaria en base a su
infraestructura, población usuaria, patrones de morbi-mortalidad en la población
usuaria y oferta adicional de servicios de hospitalización en las áreas de influencia que
permita el desarrollo de estándares de ocupación esperados.
Modelo para evaluar la calidad de la atención hospitalaria, en el que se integren
indicadores seleccionados validos, confiables y de fácil obtención, tanto para el nivel
local como el estatal y federal.
Formación de recursos humanos de alto nivel en las áreas de geografía médica,
informática y evaluación de sistemas de salud.
MÉTODOS
Para medir la accesibilidad y utilización se propone la ampliación del nivel de resolución
espacial de los SIG incorporando la información sobre el sistema de comunicaciones
terrestres y la traza urbana en las localidades con más de 2500 habitantes y/o
cabeceras municipales. También se incluirá la actualización de los datos sobre
infraestructura, demografía y salud al 2002.
Con ello se identificarán zonas
potenciales de influencia alrededor de las unidades hospitalarias, tanto a nivel urbano
como rural. Estas zonas, basadas en los tiempos de viaje requeridos para acceder a
las instalaciones, se utilizarán para definir la población usuaria potencial a la que cada
unidad podría dar servicio, además se identificará la infraestructura adicional presente
en cada una. Con esta información, se refinarán los modelos estadísticos, utilizados en
los estudios previos, para estimar los niveles de cobertura y accesibilidad. Estos
modelos serán utilizados para establecer un sistema de comparación estandarizada de
unidades hospitalarias en términos de un índice de “desempeño”, que resuma
accesibilidad, disponibilidad, utilización, complejidad y competencia, que, a su vez
pueda ser asociado a los niveles de calidad tanto en su dimensión técnica como en el
trato interpersonal.
El análisis de la accesibilidad y la utilización requiere considerar factores no
geográficos, ya que influyen tanto o más que los espaciales (Joseph y Phillips, 1984).
Dentro de este análisis se deben considerar las características sociodemográficas y
económicas del usuario (clase social, disponibilidad de seguridad social, ingreso,
disponibilidad de tiempo, necesidad de atención, sexo, edad, escolaridad, lugar de
residencia, etc.) y las características de los servicios de salud (disponibilidad, costo de
atención, sistema de citas, transporte, trato del personal de salud hacia el paciente).
Sin embargo, es necesario considerar la distribución espacial de estas características
para poder entender las diferencias regionales, micro-regionales y locales de estos
factores. En este estudio se propone investigar todas estas características en las áreas
de influencia cada hospital de la SSA usando las facilidades para el análisis espacial
que brindan los SIG.
Como se indica con anterioridad, en este proyecto se propone el desarrollo de
un modelo que permita la definición de estándares de desempeño, basados en la TAOH
para comparar hospitales en relación con la calidad de la atención. Este modelo sería
una herramienta de gran utilidad para incorporar las variaciones locales y podría ser
utilizado permanentemente en los procesos de evaluación del desempeño del Sistema
Mexicano de Salud.
Construcción de un sistema de información geo-referencial sobre el
desempeño de los hospitales de la Secretaría de Salud
Actualización del sistemas de información geográfica desarrolladso en el NAAIS
Información socio-demográfica.
Utilizando la base cartográfica previamente
desarrollada por el grupo de trabajo del NAAIS, se actualizarán los SIG para incorporar
los datos demográficos obtenidos en el XII censo Nacional de Población y Vivienda
realizado por el INEGI en el año 2000VIII. Los datos socio-demográficos serán
incorporados en cinco niveles de resolución (manzana, AGEB, localidad, municipio y
estado), utilizando para ello la cartografía censalIX editada por el INEGI, la cual incluye
los límites estatales y municipales, así como la ubicación puntual de todas las
localidades del país. Adicionalmente, en las zonas urbanas (localidades con más de
2,500 habitantes o cabeceras municipales) la información sobre el número de hogares
y personas será geo-referenciada por manzana y los indicadores socio-demográficos
por AGEB.
Red de transporte terrestre. La red carretera a escala 1:250,000X será incorporada al
SIG y clasificada de acuerdo al tipo y número de carriles. Con esta información se
procederá a calcular los tiempos de recorrido por tramo, de acuerdo a la velocidad
promedio asignada al tipo de carretera. Adicionalmente, en las zonas urbanas será
incorporada la traza urbana con centro de calle y sentido de la circulación. Esta
información será utilizada en el cálculo de los tiempos de viaje para acceder a los
servicios de salud, tanto en el medio urbano como el rural.
Información de salud. La información sobre salud incluirá dos aspectos, la distribución
de los recursos e infraestructura destinados a la atención y la distribución de daños a
la salud. En lo referente a la distribución de los recursos, las unidades de salud de la
Ssa, del IMSS, del ISSSTE serán geo-referenciadas a nivel de manzana y los del sector
privado a nivel de AGEB en localidades urbanas. Tomando para ello los datos del
Registro Nacional del Instituciones de Salud (RENISII) 1999 – 2002 editada por la
Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño. Los datos del IMSS y
del ISSSTE serán obtenidos de los catálogos de unidades médicas de dichas
instituciones. La información sobre el sector privado será incorporada a partir del
censo nacional de instituciones médicas del sector privado para 1999 -2002 (SSA).
Para el análisis de accesibilidad y cobertura del sistema hospitalario de la SSA,
las unidades hospitalarias de la SSA serán geo-referenciadas utilizando un sistema de
posicionamiento global, que proporcionará la ubicación de las unidades a nivel de
manzana. La metodología a seguir para este proceso se describe más adelante.
La información sobre la distribución de daños a la salud será extraída del
Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEHIII) de la SSA y del los tabulados
reportados por las unidades médicas privadas. Adicionalmente se incorporará la
información del Sistema Único Integral de Vigilancia Epidemiológica (SUIVEXI). Los
datos de mortalidadXII serán integrados a partir de las bases de datos validadas por la
Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño.
Geo- referenciación de unidades hospitalarias de la SSA. Se utilizará el Sistema Global
de Posicionamiento (GPS por sus siglas en inglés), el cual permite el cálculo de
coordenadas tridimensionales que podrán ser usadas para determinar la ubicación (con
variaciones menores a 10 m.) de cada una de las unidades médicas en estudio.
De acuerdo con los datos del RENIS, en el 2001 existían 496 unidades médicas
con capacidad para hospitalización (hospitales generales, integrales, y unidades
híbridas), establecidas en 475 localidades de 455 zonas urbanas. Se formarán cuatro
grupos de técnicos de campo que visitarán estos hospitales y de aquellos que se
hayan construido durante 2002 para determinar su ubicación espacial. El proceso de
geo- referenciación es muy rápido, involucra el llenado de una ficha electrónica con la
clave oficial de identificación del hospital (misma que puede ser pre-codificada) y los
datos captados por el receptor de GPS. Durante la visita a cada hospital se realizará
una verificación de un conjunto de variables para determinar la confiabilidad de los
datos contenidos en la base de datos del RENIS.
Generación de zonas potenciales de influencia. El cálculo de las isócronas de viaje será
realizado mediante el SIG de acuerdo con la clasificación de las vías de comunicación
terrestre. Se calculará la distancia o longitud de los segmentos que representan cada
tipo de camino o carretera y se realizará el cálculo del tiempo que se tomaría en
recorrer cada segmento, esto como una función de la longitud del segmento y de la
velocidad promedio a la cual se puede transitar por él, de acuerdo a su clasificación
(Tabla 2).
Tabla 2.
Vías de comunicación terrestre y
velocidad promedio de recorrido
Tipo de vía
Vereda
Brecha
Terracería
Calle
Puente
Túnel
Pavimentada 1 carril
Pavimentada 2 carriles
Pavimentada 4 carriles ó más
[km/hr]
2
5
10
20
20
20
20
50
80
Una vez calculado el tiempo de recorrido de cada segmento, se procederá a la
selección de los puntos de interés, en este caso la ubicación de las unidades
hospitalarias de la SSA. Se identificarán los segmentos de la red de transporte que
llegan hasta cada unidad hospitalaria y se agregarán hasta completar el tiempo
estipulado para cada isócrona de viaje (en este caso 30, 60, 90 y 120 minutos). El
proceso finalizará con el trazo de los polígonos cuyos vértices delimitan segmentos de
la red de transporte a un tiempo de viaje estipulado alrededor de los sitios de interés.
Estos polígonos se denominan isócronas de viaje o desplazamiento (Figura 3). Las
áreas comprendidas dentro de cada isócrona de desplazamiento se denominarán zonas
potenciales de influencia y serán calificadas por la isócrona de desplazamiento que la
delimita, Así, tendremos áreas potenciales de influencia de 30, 60, 90 y 120 minutos.
Para cada un de estás áreas de influencia se calculará el número de habitantes y se
hará la descripción de sus características socio-demográficas y de su perfil
epidemiológico.
Con esto será posible asignar a cada unidad hospitalaria una
población potencial a la cual prestaría sus servicios.
Figura 3. Isócronas de viaje y áreas de influencia alrededor de unidades hospitalarias.
Modelos de interacción espacial
Para establecer los niveles de accesibilidad potencial y de utilización del sistema
hospitalario de la SSA, se construirán y calibrarán modelos de interacción espacial
basados el los flujos poblacionales hacia las unidades hospitalarias observados durante
el periodo 1999 – 2002.
El estudio de la accesibilidad potencial se fundamentará en relaciones de
disponibilidad de recursos, distancia geográfica y un indicador de la dimensión social
expresado por la aceptabilidad del servicio. Los individuos que residen alrededor de
una unidad hospitalaria se considerarán usuarios potenciales. El acceso de los usuarios
a la unidad hospitalaria está positivamente relacionado con la atracción de la unidad y
negativamente con la fricción expresada en términos de distancia a la unidad.
El cálculo de la accesibilidad potencial se basará en la definición de una medida
de atracción y una de fricción a los servicios. Esta medida será un indicador,
desarrollado durante el transcurso de este proyecto, que incluya el tipo y tamaño del
hospital, la relación de médicos/enfermaras/camas, la presencia de farmacia y el
equipamiento de la unidad y la aceptabilidad del servicio por parte del usuario
(Proporción de usuarios que, de acuerdo con la atención recibida, recomendarían a
otras personas los servicios de su unidad de atención) como indicadores de atracción.
Para el análisis de utilización se construirá un modelo de interacción espacial
basada en la utilidad de la unidad hospitalaria como una función de la distancia o costo
de viaje hacia la unidad y otros factores que representen la medida de atracción de la
unidad, Este estudio se basará en la información sobre la procedencia de los pacientes
contenida en el registro de egresos hospitalarios.
El cálculo de la accesibilidad potencial se basará en la definición de una medida de
atracción y una de fricción a los servicios. Esta medida será un indicador, desarrollado
durante el transcurso de este proyecto, que incluya el tipo y tamaño del hospital, la
relación de médicos/enfermaras/camas, la presencia de farmacia y el equipamiento de
la unidad y la percepción de calidad del servicio por parte del usuario (Proporción de
usuarios que, de acuerdo con la atención recibida, recomendarían a otras personas los
servicios de su unidad de atención) como indicadores de atracción. Con este indicador
se procederá a la evaluación de la accesibilidad mediante la siguiente ecuación
(Cromley y Mc Lafferty, 2002):
A

Accesibilidad i = ∑  j β 
dij 
j 
En la que Aj se refiere al indicador de atracción del hospital j y dij es una medida de
fricción o resistencia para llegar a la unidad j, ésta puede ser la distancia, el tiempo de
viaje, el costo de viaje o una combinación de las tres.
Para el análisis de utilización se construirá un modelo de interacción espacial
basada en la utilidad de la unidad hospitalaria como una función de la distancia o costo
de viaje hacia la unidad y otros factores que representen la medida de atracción de la
unidad (Cromley y Mc Lafferty, 2002):
( )
U ij = ∏ Akjbk dijbk +1
k
I ij =
U ij
∑U
im
m
En donde Uij representa la utilidad de la unidad hospitalaria j para el individuo i, A es la
medida de atracción de la unidad, d es el costo de viaje o la distancia (una medida de
fricción) y b es un coeficiente que se estima mediante un modelo que estadístico
multivariado que analiza los flujos observados hacia las unidades en los años 1999 –
2002.
Modelos estadísticos para evaluación del desempeño
En este estudio se tomarán para el análisis las unidades tipo “M”, “N” y “Z”, que son
Hospitales generales, Hospitales integrales y Centros de salud con hospitalización
(híbridas) respectivamente.
Para cada unidad hospitalaria, durante los años
comprendidos en el periodo de estudio, se incorporará el número de camas censables,
el total de egresos hospitalarios para los años 1999 – 2002 y se calculará la duración
de cada registro, utilizando para ello las fechas de ingreso y egreso contenidas en la
base de datos. También se harán los cálculos del promedio de estancia y el total anual
de días/paciente por hospital. La Tasa Anual de Ocupación Hospitalaria (TAOH) se
calculará, para cada hospital, mediante la siguiente ecuación (Hernández y col. 2002):
 nj

 ∑ duri , j 


TAOH j =  i=1
camas j * 365 




En donde j se refiere a cada hospital, i se refiere a cada registro de egreso, durij y
camasj se refieren a la duración de la estancia de cada registro y al total de camas
censables en el hospital j, respectivamente. El factor 365 se incorpora para incluir la
nj
disponibilidad de camas censables durante un año.
∑ dur
i =1
i, j
es el Total Anual de
Días/Paciente (TADP) y n es el número de registros de egreso en el hospital j.
Con el fin de investigar el comportamiento de la TAOH en las Unidades hospitalarias de
la SSA, se realizarán gráficos de caja (box plots) para evaluar su variación por estado,
así como gráficos de dispersión (scatter plots) para analizar su relación con el número
de camas censables y el personal médico por unidad. A estos últimos se les ajustarán
modelos de regresión local (Chambers, 1983, Cleveland, 1979) para suavizar la nube
de puntos debido a que estas relaciones no son lineales. Los modelos de regresión
local son una alternativa atractiva para el análisis de datos no lineales, debido a que la
forma de la curva ajustada depende sólo de los datos y que se basa en el ajuste de
curvas de tal forma que cada punto en ellas tiene como base la información de ese
punto y la de un conjunto de puntos vecinos especificados de antemano.
El análisis espacial de la TAOH iniciará con la identificación del área potencial de
influencia alrededor de cada hospital general (Figura 2), dentro de la cual, se contará
el total de hospitales de la SSA, del IMSS, del ISSSTE y del sector privado, así como el
número total de médicos y el total de camas censables por institución. También se
contarán las localidades, la población y se calculará el número de camas por cada
100,000 habitantes.
Con estas nuevas variables se construirá un modelo estadístico para estimar los
niveles de utilización hospitalaria (expresados por la TAOH) e investigar su relación con
la infraestructura adicional instalada en el área de influencia potencial al rededor de
cada hospital.
Como variable dependiente en este modelo se utilizará el TADP. La distribución de
esta variable, discreta y positiva se asemeja a la de Poisson, según estudios
anteriores, por los que se propone asumir esta distribución para la construcción del
modelo estadístico y ajustar por el número de camas disponibles durante el año
(offset) en cada unidad, de acuerdo con el siguiente modelo (Hernández y col. 2002):
log(TADPi ) = β 0 + β1 x1 + L β p x p + offset (camas * 365) + ei
En donde ei se refiere al término de error y tiene una distribución de Poisson.
Como variables predictoras, el modelo será ajustado por la demanda poblacional
(representada por el total de habitantes dentro del área potencial de influencia), la
oferta adicional de servicio instalada (representada por el total de camas y médicos
adicionales en clínicas y hospitales dentro del buffer) indicadores de accesibilidad y del
perfil epidemiológico de la población de su área potencial de influencia, así como de la
complejidad de las intervenciones que se realicen en el hospital (descrito más
adelante). El modelo será ajustado utilizando el método de estimación de máxima
verosimilitud (McCullagh y Nelder, 1989). Esta metodología es una extensión del
modelo de regresión lineal que permite el ajuste de modelos a variables que no siguen
la distribución normal, pero que pertenecen a la familia exponencial de distribuciones,
como la distribución binomial o la de Poisson. La significancia de los resultados se
reportará con un nivel de confiabilidad del 95%.
Este modelo dará como resultado el valor esperado del TADP para cada año en el
estudio y con éste se calculará la TAOH esperada según el tamaño del hospital, la
población y la infraestructura adicional disponible (SSA, IMSS ISSSTE, y sector
privado) en las inmediaciones de cada unidad estudiada. Como se ha mencionado, el
resultado de este modelo, ya sea expresado por medio del TADP esperado o por medio
de la TAOH esperada representa una medida resumen del desempeño que incluye en
su construcción (o sea el modelo estadístico) factores de estructura, accesibilidad,
utilización y competencia.
Adicionalmente se construirá un modelo longitudinal para el estudio de la evolución
temporal de la tasa anual de ocupación de los hospitales durante el periodo 1999 –
2002. Este tipo de modelos está basado en una extensión adicional al modelo linear
generalizado que permite el ajuste a datos que contienen medidas repetidas sobre la
misma unidad.
Esta metodología es denominada modelo mezclados lineales
generalizados y permiten el modelaje de la correlación espacial y temporal (Williams
P.L, 2000).
Complejidad de las intervenciones
Para la construcción de un índice de complejidad de las intervenciones realizadas por
cada hospital, se tomarán al menos los cinco diagnósticos de tipo clínico y los cinco
procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el hospital, sin incluir partos no
complicados (con estancia hasta de un día). La complejidad será el resultado de la
combinación de diagnóstico/procedimiento quirúrgico y la estancia hospitalaria
promedio de cada uno de ellos. Una mayor estancia promedio por hospital en los
diagnósticos/cirugías más frecuentes implicará mayor complejidad.
Paquetes computacionales
La construcción del SIG y el análisis espacial de la información se realizará utilizando
MapInfo (MapInfo Corporation, 2000) y ArcView/ArcInfo (ESRI Corporation).
El
análisis estadístico se llevará a cabo utilizando el paquete SAS (SAS Institute Inc.).
Desarrollo de indicadores de calidad
Dada las limitaciones debidas a la falta de datos y la escasa confiabilidad en éstos, la
construcción de indicadores de calidad iniciará con el análisis de bases de datos
existentes que han surgido de procesos diseñados para la medición de la calidad
hospitalaria.
Acopio de la información existente. Se colectarán las bases de datos ya existentes que
han sido producto de mediciones de la calidad hospitalaria desde diferentes enfoques y
marcos. Específicamente se obtendrán:
La base de datos del Programa Mejoría Continua de la Calidad de la Atención Médica.
Este fue un diagnóstico basal realizado por la SSA durante los años 1997 a 2000 con
enfoque de Estructura, Proceso y Resultado, que incluyó evaluación de procesos
rastreadores (Velásquez Díaz y Álvarez del Río 2002) y auditoria de expedientes
clínicos. Esta base de datos cuenta además con encuesta a usuarios y proveedores de
servicios (contiene 28 entidades federativas, 288 hospitales generales, 2860
trabajadores entrevistados, 3200 usuarios entrevistados, 4000 expedientes clínicos
revisados, 3600 casos por proceso rastreador).
La base de datos de la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General.
Esta base es el producto de la evaluación hospitalaria realizada bajo el enfoque de
Estructura-Proceso-Resultado y siguiendo los principios de las organizaciones
internacionales relevantes en acreditación hospitalaria (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organization1 (Roberts, J. y col. 1992), Canadian Council of
Health Accreditation2, ISQua3, etc)(ref 1,2,3 y 4). La evaluación de proceso fue
dividida en funciones y procesos de atención al paciente y de apoyo a la atención al
paciente. Incluye 492 hospitales evaluados de 1999 a 2001 bajo el modelo inicial de
certificación hospitalaria publicado en el diario oficial en 1999 y 65 en el segundo
modelo (mejorado y ampliado) autorizado a partir de 2002
La base de datos del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios SAEH. Donde se
identificarán los diagnósticos (principal, co-morbilidades y complicaciones y los
procedimientos realizados para cada egreso, así como los casos de defunción, mismos
que serán utilizados para la construcción de la complejidad hospitalaria. También se
requerirá la información que integra la Dirección general de evaluación del Desempeño
(DGED) en forma de indicadores: promedio de días estancia general, productividad en
consulta externa y en quirófano, porcentaje de cesáreas, tasa de mortalidad general y
porcentaje de infecciones intrahospitalarias, datos que la SSA ya solicita y procesa y
que no requieren consumo adicional de recursos para su recolección, registro y
procesamiento.
Se hará un análisis exploratorio y de validación de los datos, del cual se
procederá a seleccionar los indicadores que muestren mayor validez, confiabilidad y
objetividad para ser incluidos en la fórmula y modelo a probar. Estos indicadores
incluirán las dos dimensiones de calidad y los tres enfoques. El enfoque de estructura
incluirá variables referidas a la infraestructura, equipo y recursos humanos; la
evaluación de la percepción de calidad por parte de los prestadores de servicio será
realizada en forma independiente. Para evaluar calidad en el enfoque de proceso, se
probarán los rastreadores existentes en las bases utilizadas en este análisis, ya sea por
diagnóstico o por servicio. En el resultado se incluirán los indicadores de resultado
intermedio y de satisfacción del usuario.
Con estas bases de datos, se determinarán los componentes de cada uno de los índices
de calidad (según el enfoque de evaluación). El índice se expresará cuantitativamente
en una escala de 0 a 100, que posteriormente podrá ser categorizada en tres niveles
de calidad: mala, regular y buena. Los índices, ya clasificados se utilizarán como
variable dependiente en un análisis de regresión politómica, para de esta forma
establecer su posible correlación con la TAOH. Los indicadores que resulten asociados
a variaciones en la TAOH serán actualizados con información obtenida a través de
visitas a los hospitales y encuestas a usuarios y prestadores de servicios, para ser
incluidos en el modelo final de indicadores de calidad.
Generación de Información actualizada.
Conforme al procedimiento anterior, se
procederá a actualizar los datos de únicamente las variables que se asociaron de forma
estadísticamente significativa con la TAOH. La actualización incluirá:
verificación de:
Inventario (RENIS 2002). Rubros seleccionados de equipo, recursos humanos y otros
elementos de infraestructura.
Plantilla de personal, diferenciando el personal médico, de enfermería y técnico
certificado.
1
http://www.jcaho.org/accredited+organizations/index.htm
http://www.cchsa.ca/site/pt_link.php?query=Accreditation&plain=1
3
http://www.isqua.org/isquaPages/Alpha.html
2
Procesos relevantes que hayan sido identificados como validos, confiables, sensibles y
específicos para la evaluación de calidad técnica durante el análisis exploratorio. Para
ello se utilizará la metodología de rastreador (Kessner, Kalk y Singer, 1992). Esta
Metodología, clásica en la evaluación de la calidad técnica, se define como el “rastreo”
de la atención médica a través de diagnósticos (o procesos) que cumplen algunos
requisitos, entre los que destacan la alta incidencia y estar definidos claramente,
además de que los factores no médicos pueden ser claramente diferenciados. El
procedimiento básico consiste en generar una lista de cotejo que describe en orden
cronológico el proceso evaluado y la verificación de su realización a lo largo del
episodio hospitalario o de la duración máxima del proceso de interés.
También se realizarán encuestas:
A proveedores de servicio, incluyendo al menos 70% de los tópicos aportados por las
bases existentes probadas.
A usuarios, aplicada al egreso, incluyendo al menos 70% de los tópicos aportados por
las bases existentes probadas.
El contenido general de ambas encuestas será el siguiente:
Amenidades y relaciones interpersonales
Atención en la consulta externa
Atención en hospitalización y quirófano
Atención en auxiliares de diagnóstico y
tratamiento
SATISFACCIÓ Atención en farmacia
N
DEL Precio de los servicios
USUARIO DE
LOS
SERVICIOS
SATISFACCIÓ Organización laboral
N
DEL Procesos del trabajo
PRESTADOR
Comportamiento organizacional
DE
SERVICIOS
Desarrollo de estándares de desempeño
Con los indicadores de calidad actualizados, que se obtengan de las encuestas y
trabajos de campo, se repetirá el análisis de regresión politómica para corroborar las
posibles relaciones entre los niveles de calidad, como variable independiente,
ajustando por los niveles de desempeño. Con ello, se investigará la relación entre los
niveles de desempeño y la calidad técnica, el trato interpersonal y la percepción de los
usuarios. Se buscarán los niveles de productividad que maximicen los niveles de
calidad en estas tres dimensiones (Figura 4)
Evaluación del Desempeño
Modelo estadístico basado en la
TAOH (variable dependiente) y
variables de accesibilidad,
utilización, competencia en las
áreas potenciales de influencia
Medida Resumen del
desempeño:
TAOH (0-100)
Modelo estadístico para evaluar la relación del
desempeño y la calidad:
Regresión polítómica: Calidad~TAHO
Evaluación de la Calidad
Basado en el análisis de los
ejercicios previos realizados por
la SSa y en las variables
seleccionadas para las encuestas
de campo
Indicador de calidad:
factor de tres niveles
Figura 4. Esquema de Análisis. La evaluación del desempeño se realizará mediante el ajuste de
un modelo linear generalizado en el cual la variable dependiente: el total anual de días paciente
TADP se supone con una distribución de Poisson. Las variables independientes que serán
utilizadas en el modelo, estarán basadas en las zonas potenciales de influencia de cada hospital e
incluyen indicadores de accesibilidad, aceptabilidad, complejidad de las intervenciones, población
usuaria potencial, el perfil epidemiológico y socio-demográfico. El análisis de calidad tendrá
como base para la selección de las variables a encuestar en campo los estudios previos realizados
por la SSa. Los resultados de este análisis serán integrados en una índice de calidad, con tres
niveles, desarrollado durante el transcurso del proyecto Este indicador será posteriormente
utilizado como variable dependiente en un modelo de regresión politómica para investigar su
relación con los niveles de calidad y definir, si es posible, estándares de desempeño en relación
con indicadores de calidad.
Diseño Muestral
La muestra será representativa del segundo nivel (N, M, Z).Se plantea distribuir la
muestra entre las unidades hospitalarias y será proporcional a la cantidad de
hospitales por número de camas (complejidad). Para determinar el número de
unidades a seleccionar se utilizó la siguiente fórmula:
Donde: n = tamaño de muestra, P = proporción a estimar, Z2 a/2 cuantíl de una
distribución normal asociado a un nivel de confianza deseado, r = error relativo
máximo que se está dispuesto a aceptar, deff = efecto de diseño, que es la pérdida o
ganancia en la eficiencia de diseño, por tratarse de un diseño complejo y TR = tasa de
respuesta
La formula anterior se aplicó bajo los siguientes supuestos:
Prevalencia más pequeña de las variables de interés, P =10%
Valor en tablas de Z para una confianza del 95%, =1.96
Error relativo máximo, r = 0.3
Efecto del diseño esperado, deff =1.2
Tasa máxima de no respuesta del 10%, TR = 90%
Así, el tamaño de muestra necesario es de 97 unidades de la SSA distribuidos en el
territorio nacional. Con estos mismos supuestos, se determinó el tamaño de muestra
para el personal de salud (1030) y de usuarios de los servicios (1550), para realizar las
determinaciones propuestas.
FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
Durante el desarrollo de este proyecto se propone la formación de un grupo
interdisciplinario de investigadores, en las áreas de informática y geografía médica,
bioestadística, procesamiento de datos, epidemiología y sistemas de salud. Este grupo
tendrá la capacidad para realizar procesos analíticos de utilidad en diversos campos del
conocimiento en el sector salud. EL INSP, por su naturaleza académica, es un espacio
idóneo para la formación de estos recursos humanos. Las maestrías en epidemiología,
sistemas de salud, bioestadística y procesamiento de datos, así como los cursos
impartidos durante los programas anuales de verano brindan una formación de
excelencia para alumnos que pueden optar por la realización dentro de este proyecto
de tesis orientadas al desarrollo de sistemas de salud o para estudios analíticos en las
áreas de epidemiología, bioestadística, procesamiento de datos y análisis espacial.
También, estudiantes universitarios de licenciatura en informática provenientes de la
Universidad Autónoma del Estado de Morelos, Tecnológico de Monterrey Campus
Morelos y del Tecnológico de Zacatepec podrán realizar sus prácticas profesionales,
tesis o residencia para titulación mediante su incorporación a este proyecto.
LIMITACIONES DEL PROYECTO
La principal limitante de este proyecto es la calidad de la información disponible para el
análisis de la calidad y de la accesibilidad. Si bien existen incongruencias entre la
realidad y las bases de datos del RENIS o de otras bases utilizadas para la evaluación
de infraestructura y servicios hospitalarios, es necesario investigar cuál es el grado en
estas inexacitudes. Este será uno de los productos intermedios que este proyecto
aportará. Adicionalmente, el uso intensivo de la información pondrá de manifiesto la
necesidad de mejorar la calidad de la información y también servirá como un
mecanismo para identificar los puntos en los que es necesario hacerlo.
La información cartográfica también presenta errores de geo-referenciación,
mismos que en coordinación con el INEGI serán corregidos con la información de
campo recabada en este proyecto. Estas limitaciones, de ninguna manera, invalidan
los resultados que se obtengan del presente trabajo, pero estamos concientes de que
estos resultados podrán ser perfectibles en la medida que la calidad de la información
mejore.
Calendario de actividades
ACTIVIDADES
Gestión de bases de datos e
información complementaria para el
estudio
Acopio, depuración y preparación de
la información
Geo-referenciación
de
datos
y
unidades hospitalarias
Integración de la red carretera escala
1:250 000
Incorporación de la traza urbana
Incorporación
de
la
información
epidemiológica al SIG
Incorporación de las BD existentes de
evaluación de calidad al SIG
Diseño
de
instrumentos
para
encuestas de calidad y utilización
Levantamiento
de
encuestas
a
usuarios
Levantamiento
de
encuestas
a
prestadores de servicio
Captura y preparación de BD para el
análisis
Desarrollo de modelos estadísticos
Análisis
espacial de cobertura y
accesibilidad
Construcción de indicadores para la
evaluación
del
desempeño
hospitalario
Desarrollo de propuestas de modelos
de “Evaluación del desempeño de las
unidades hospitalarias”
Preparación y publicación de artículos
científicos
Preparación y publicación de artículos
científicos y preparación del reporte
final del proyecto
CUATRIMESTRE
1
2
3
4
5
Primera etapa Segunda
etapa
6
7
8
9
Tercera etapa
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y FUENTES DE INFORMACIÓN
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SUIVE
Mortalidad