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
No 20.
ACTUALIZACIÓN EN LA
HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
Dra. Carmen Luisa Rodriguez.
Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Sant Joan de Déu, Sant Boi. Barcelona.
1.- BASES FISIOLÓGICAS��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
1.1.- Cambios en el volumen y composición del líquido intravascular������������������������������������������� 3
Plasma y Eritrocitos����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
Proteínas Plasmáticas�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
2.- Importancia de la Hidratación Durante el Trabajo de Parto��������������������������4
Cambios en la Presión Arterial, Resistencias Vasculares Sistémicas y
Permeabilidad Capilar�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
3.- H
idratación endovenosa previa a la analgesia durante el
trabajo de parto y a la anestesia para cesáreas, con
bloqueos centrales���������������������������������������������������������������������������������������������������������������5
3.1.- Prehidratación en analgesia para el trabajo de parto eutócico��������������������������������������������� 6
3.2.- Pre-carga y/o Co-carga previa a la anestesia intradural para cesáreas����������������������������� 9
Uso de vasopresores.���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9
Fluidoterapia precarga y/o cocarga con soluciones cristaloides o coloides����������������10
3.3.- Controversias sobre el uso de Hidroxietilalmidones�������������������������������������������������������������� 13
4.- Conclusiones��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
5.- BIBLIOGRAFÍA������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 18
Fresenius Kabi España, S.A.U.
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InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
ACTUALIZACIÓN EN LA
HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
Dra. Carmen Luisa Rodriguez.
Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Sant Joan de Déu, Sant Boi. Barcelona.
“El embarazo es el único estado fisiológico donde la mayoría de
los parámetros fisiológicos están alterados”
Theodore G Cheek.
1.- BASES FISIOLÓGICAS
1.1.- C
ambios en el volumen y
composición del líquido
intravascular
Plasma y Eritrocitos
La expansión del volumen plasmático comienza a
las 6 semanas de gestación y continúa hasta alcanzar un incremento del 50% aproximadamente a
las 34 semanas. La expansión del volumen plasmático excede al de la masa eritrocitaria lo que se
conoce como anemia fisiológica del embarazo. La
hipervolemia fisiológica facilita la entrega de
nutrientes al feto, protege a la madre de
Tabla 1. Parámetros hematológicos al término de la gestación
Parámetro
Cambios o Medida al término de la
gestación
Volumen Sanguíneo
+ 45%*
Volumen Plasmático
+ 55%*
Volumen Eritrocitario
+ 30%*
Hemoglobina
11,6 g/dL
Hematocrito
35,5%
Conklin KA. Maternal physiologicla adaptations during gestation, labor, and the puerperium. Semin Anesth 1991; 10: 221-34.
desarrollar hipotensión y reduce el riesgo asociado
a la hemorragia durante el parto (Tabla 1).
La menor viscosidad por la disminución del hematocrito reduce la resistencia al flujo sanguíneo,
factor esencial para mantener la permeabilidad de
los lechos vasculares uteroplacentarios. El aumento del volumen plasmático es secundario a la producción materna y fetal de hormonas; varios sistemas hormonales intervienen en este proceso. La
expansión del volumen plasmático podría ser una
respuesta fisiológica adaptativa que permita mantener la presión sanguínea en presencia de un tono
vascular disminuido [1].
Los estrógenos, que durante el embarazo están
aumentados unas 100 veces potencian la actividad
de la renina plasmática, incrementando la reabsorción renal de sodio y agua. La progesterona también aumenta la producción de aldosterona. Esto
lleva a la retención de aproximadamente 900 mEq
de Na+ y 7L de agua corporal total.
Proteínas Plasmáticas
La concentración de albúmina pasa de 4,5 a
3,3 mg/dl al término del embarazo. La relación
albúmina/globulinas baja de 1,4 a 0,9; la concentración total de proteínas cae de 7,8 a 7g/dl y la
3
3
Tabla 2. Valores de las proteínas plasmáticas durante el embarazo
Proteínas
Trimestre
No Gestantes
Proteínas totales (g/dL)
7,8
Primer
Segundo
Tercer
6,9
6,9
7,0
Albúmina (g/dL)
4,5
3,9
3,6
3,3
Globulinas (g/dL)
3,3
3,0
3,3
3,7
Relación Albúmina/Globulina
1,4
1,3
1,1
0,9
Colinesterasa plasmática
-
-25%
-25%
-25%
Presión Oncótica (mmHg)
27
25
23
22
Adaptado de Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4th Edition. Philadelphia, PA: Mosby Elservier, 2009. Chapter 2 – Physiologic Changes of Pregnancy.
presión coloidosmótica
5 mmHg [2] (Tabla2).
materna
disminuye
Cambios en la Presión Arterial,
Resistencias Vasculares Sistémicas
y Permeabilidad Capilar
Las presiones sistólica (PAS), diastólica (PAD) y
media (PAM) descienden hacia el segundo trimestre. La PAD lo hace en mayor medida que la sistólica, aproximadamente un 20%. Los cambios en la
presión arterial son concordantes con los cambios
en las resistencias vasculares sistémicas, las cuales
merman desde el inicio de la gestación hasta alcanzar un nadir del 35% a las 20 semanas. A diferencia de los valores de la presión sanguínea, las
resistencias vasculares sistémicas (RVS) permanecen por debajo del 20% con respecto a los valores
preconcepcionales hasta el término del embarazo
como consecuencia del desarrollo de un lecho vascular de baja resistencia (el espacio intervelloso),
así como de la vasodilatación causada por la prostaciclina, los estrógenos y la progesterona [2].
El aumento de la permeabilidad capilar viene dado
por la presencia en los tejidos ováricos y trofoblásticos del Factor de Permeabilidad Vascular/Factor
de Crecimiento Endotelial Vascular (VPF/VEGF),
una potente glicoproteína de 42kDa capaz de incrementar la permeabilidad capilar y estimular la
mitosis en cultivos de células endoteliales. Como
consecuencia del aumento de la permeabilidad en
la microvasculatura, el fibrinógeno plasmático se
extravasa y coagula formando una matriz extracelular provisional que hace de soporte para el crecimiento de nuevos vasos y fibroblastos, los cuales a
su vez, organizan una matriz de fibrina avascular
en el estroma del tejido conectivo perivascular. La
expresión de este factor ha sido demostrada en el
citotrofoblasto humano, en sincitiotrofoblasto in
vitro y en tejido placentario y condicionan la gran
permeabilidad vascular durante el embarazo [3, 4] .
2.- I mportancia de la Hidratación
Durante el Trabajo de Parto
La literatura en medicina deportiva establece
que una adecuada hidratación es crucial para el
desempeño atlético. El trabajo de parto y el
parto pueden interpretarse como un ejercicio
físico de alta resistencia. Es lógico por tanto que
la hidratación apropiada contribuya a mejorar la
función del músculo uterino. Un ensayo [5] en el que
4
se enrolaron 195 primíparas en trabajo de parto,
demostró que el incremento en la administración
Una adecuada hidratación es crucial en el
trabajo de parto.
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
de fluidos intravenosos (250 ml/h de Ringer
Lactato) reduce la incidencia de partos prolongados.
Es importante enfatizar que los fluidos intravenosos, aunque sean soluciones cristaloides no
dejan de ser drogas y como tales tienen una
limitación en dosis y por supuesto no carecen
de efectos secundarios. Un trabajo dedicado a
medir los efectos de las soluciones cristaloides y
coloides en la precarga y en el volumen sanguíneo
determinó por el método de medición con indocaína verde y espectrofotometría de pulso, que sólo
el 28% del Ringer Lactato (RL) infundido permanece en el espacio intravascular después de 30
minutos. Considerando el aumento de la permeabilidad capilar durante el embarazo y el tiempo limitado que los cristaloides permanecen en
este espacio algunos especialistas han sugerido
que la hidratación debería mantenerse por vía
oral y el volumen administrado debe ser dictado
por la sed materna [6] .
En nuestros días las muertes maternas por Síndrome de Mendelson son extremadamente raras, esta
disminución de la morbimortalidad por broncoaspiración se debe más a la expansión del uso de bloqueos centrales que a la instauración de políticas
de NPO (nil per os). Esas políticas rígidas ya no se
consideran apropiadas una vez demostrados los
beneficios de la hidratación oral. Durante el trabajo
de parto normal, el consumo de líquidos claros
(agua, zumos sin pulpa, café, te, bebidas deportivas, etc) mejoran el confort y la satisfacción materna, reducen el riesgos de acidosis y sobrecarga
hídrica, sin incrementar el riesgo materno. A las
mujeres con embarazos no complicados planificadas para cesárea electiva, se les debería permitir
beber pequeñas cantidades de líquidos claros hasta
2 horas antes de la inducción anestésica [7] .
3.- H
idratación endovenosa previa a la
analgesia durante el trabajo de
parto y a la anestesia para cesáreas,
con bloqueos centrales
Dos de las situaciones más frecuentes en las que el
anestesiólogo es requerido en el área obstétrica
son en primer lugar la analgesia para el trabajo de
parto y en segundo la anestesia para la cesárea. En
estos dos escenarios, la práctica clínica habitual
suele ser la prehidratación con cristaloides y/o
coloides antes de realizar la técnica anestésica
regional. Conviene diferenciar en ambas circunstancias, el tipo; la cantidad de fluidos a utilizar y
cuándo deben administrarse.
El fin último de la prehidratación antes de estos
procedimientos es evitar la hipotensión materna,
definida como una caída de la presión arterial sistólica (PAS) materna por debajo del 80% de los
registros iniciales o un valor absoluto < 90 mmHg.
La incidencia de hipotensión materna es tan frecuente que ha estimulado a los anestesiólogos
en la búsqueda de técnicas y tratamientos para
disminuir los síntomas maternos. Actualmente se
utilizan varias estrategias para prevenir la hipotensión. La administración de líquidos intravenosos
antes de la anestesia o analgesia regional se ha
aceptado como técnica estándar, quedando la elección del líquido y el momento como principal punto
de conflicto en la literatura.
El fin último de la prehidratación antes de
estos procedimientos es evitar la hipotensión
materna.
5
5
3.1.- Prehidratación en analgesia
para el trabajo de parto
eutócico
En la práctica clínica contemporánea la analgesia
epidural y combinada intradural-epidural son los
métodos más efectivos de control del dolor de
parto; proporcionan alivio real a lo largo de todo el
proceso al bloquear los impulsos viscerales durante el primer estadio y los impulsos somáticos
durante el segundo. Proveen más beneficios maternos y fetales que sólo el alivio de la sensación álgica. Disminuyen los niveles de catecolaminas maternas, por lo que mejoran la perfusión útero-placentaria y la efectividad de las contracciones, así como
la entrega de oxígeno fetal rompiendo con el ciclo
de hiperventilación-hipoventilación asociados al
dolor [8].
A pesar de sus múltiples beneficios, los bloqueos
centrales para analgesia del parto —como la
mayoría de los procedimientos terapéuticos— no
están exentos de efectos secundarios. Entre
ellos: hipotensión materna, prurito, nauseas,
vómitos, temblor, retención aguda de orina y
retardo del vaciamiento gástrico.
Las fibras aferentes viscerales que transmiten el
dolor durante el inicio del parto acompañan a las
fibras simpáticas. La analgesia regional central
induce un bloqueo simpático con la consiguiente
vasodilatación e incremento de la capacitancia
venosa, lo que en última instancia disminuye el
retorno venoso, el gasto cardíaco (CO) y la presión
arterial materna (PAMat) [7].
En 1994 [9] Norris y colaboradores describieron la
ocurrencia y severidad de las complicaciones asociadas a la analgesia espinal para el parto, tanto
epidural como combinada espinal-epidural. Detectaron la presencia de hipotensión en un 8,9% de
los casos independientemente de la técnica utilizada. Como método de prevención para la hipotensión cocargaron a las parteras con 250 a 500ml de
solución salina al 0,9%. Un aspecto relevante de
este estudio fue el hecho de que utilizaron 2 definiciones diferentes de hipotensión materna. Primero
una PAS menor de 100 mmHg con la cual obtuvieron una tasa de hipotensión de 8,9%. Al aplicar una
6
definición más permisiva como fue PAS menor de
90 mmHg la incidencia disminuyó a un 2,6%, que
resultó ser estadísticamente significativa.
Desde hace más de 50 años con la expansión del
uso de los bloqueos espinales tanto para anestesia
en cesáreas como para analgesia del parto, la
hipotensión asociada al bloqueo simpático ha
sido motivo de estudio y debate. De acuerdo a los
principios que rigen la dinámica circulatoria a través de cualquier vaso del organismo, el flujo sanguíneo uterino es directamente proporcional a la
presión de perfusión uterina e inversamente proporcional a las resistencias que se oponen al
mismo. La transformación de las arterias espiraladas en báculos desprovistos de capa muscular abre
una gran brecha que permite el flujo máximo dentro del espacio intervelloso. Este fenómeno se traduce en un lecho vascular de baja resistencia. Al
depender el flujo uterino casi exclusivamente de la
presión arterial sistólica, los diferentes conceptos
de hipotensión materna toman directamente en
consideración las variaciones de la PAS.
Por ahora no hay una definición standard aceptada
de hipotensión materna. La incidencia varía según
la definición escogida. Cambios muy pequeños en
la definición producen diferencias significativas en
la frecuencia registrada.
Klöhr y colaboradores [10] realizaron una revisión
sistemática de publicaciones en PubMed entre
1999 y 2009. Entre los estudios que cumplieron los
criterios de inclusión encontraron 15 definiciones
diferentes de hipotensión materna, siendo la disminución del 80% de la PAS basal la más frecuentemente utilizada.
Se han empleado varios métodos para prevenirla.
Medidas mecánicas como el vendaje de los miembros inferiores, evitar la compresión aortocava
mediante la colocación de cuñas o el decúbito lateral y la precarga con cristaloides en diferentes
esquemas: administración de 500 hasta 1500 ml,
en tiempos que varían desde 30 min hasta 10 min
antes de la realización del bloqueo. Independientemente del esquema utilizado, la mayoría de los
estudios aleatorizados y controlados muestran
la misma frecuencia de hipotensión en pacientes
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
que habían sido precargadas con cristaloides
que en aquellas que no recibieron precarga [11].
Mientras un gran número de ensayos clínicos se
han dedicado a investigar la efectividad de la administración endovenosa de líquidos, ya sean soluciones cristaloides o coloides para prevenir la hipotensión materna secundaria a la anestesia intradural
para cesáreas, muy pocos lo han hecho para evaluar la hipotensión durante la analgesia espinal.
Una revisión de la Cochrane del 2008 [12] encontró
un máximo de 10 ensayos que estudiaban la precarga profiláctica por vía intravenosa, de los cuales
sólo 6 cumplieron los criterios de inclusión. La conclusión de dicho metanálisis fue, que la precarga
con cristaloides por vía intravenosa, contrarresta la
hipotensión que frecuentemente sigue a la analgesia epidural con concentraciones altas de Bupivacaína al 0,25% y 0,35%. Por el contrario, no encontraron diferencias significativas en hipotensión
cuando se utilizaron concentraciones bajas de Bupivacaína al 0,1%, aunque reconocen que estos últimos estudios tenían solo la potencia suficiente
como para detectar un efecto muy grande. Otro
hallazgo fue la reducción significativa del riesgo de
anomalías en el registro fetal en los grupos de
pacientes precargadas, lo que podría explicarse por
el hecho de que la PAS es sólo un parámetro indirecto de la presión de perfusión útero-placentaria.
Un estudio publicado por Fratelli [13] en 2011 diseñado con la finalidad de evaluar el efecto de la analgesia epidural a baja concentración sobre el índice
de pulsatilidad de las arterias uterinas, demostró
que con dosis epidurales de Ropivacaína al 0,1% se
reducía significativamente el flujo sanguíneo uterino de manera transitoria a los 30 minutos después
de su administración, a pesar de haber sido precargadas con 500ml de cristaloides y en ausencia de
hipotensión materna.
Tradicionalmente, los cristaloides endovenosos
son administrados 15-20 minutos antes de la
instauración de una analgesia epidural (precarga). La literatura advierte que esta práctica es
relativamente inefectiva ya que los cristaloides
son rápidamente redistribuidos. También se ha
sugerido que la administración rápida de líquidos
podría inducir la secreción de Péptido Natriurético
Atrial (PNA) lo que llevaría a mayor vasodilatación
y aumento de la tasa de excreción del fluido precargado [14]. Un abordaje más racional sería administrar el bolus de fluido en el momento en el que
comienza a tener efecto el bloqueo (cocarga);
esto maximizaría la expansión del volumen durante
la vasodilatación del bloqueo simpático. La precarga con coloides parece ser más efectiva que con
cristaloides en la prevención de la hipotensión
materna inducida por los bloqueos centrales y la
cocarga con cristaloides más efectiva que la
precarga [15].
La precarga con coloides parece ser más
efectiva que con cristaloides en la
prevención de la hipotensión materna
inducida por los bloqueos centrales.
A este respecto, Ueyama y colaboradores [16] en
1999 midieron a través del test de indocaína
verde el efecto expansor y el tiempo de permanencia intravascular de una precarga con Ringer
Lactato (RL) versus Hidroxietilalmidones (HEA).
El volumen remanente en el espacio intravascular después de 30minutos fue de 28% para el RL
y el 100% para la solución de HEA, un hallazgo
nada sorprendente co nocido el comportamiento
farmacocinético de estos dos fluidos.
El volumen remanente con HEA fue del
100% después de 30 min.
Un estudio multicéntrico realizado en Cataluña [17]
entre abril de 2012 y mayo 2013 cuyos resultados
aún no han sido publicados, incluyó 610 gestantes
precargadas con 250 ml de coloides 15 minutos
previos a la aplicación de la analgesia y cocarga
Existe una correlación significativa entre la
aparición de hipotensión y las alteraciones
del registro fetal.
7
Protocolo de hidratación E.V. para el inicio de analgesia regional en el parto
Revisar
Consentimiento
Analítica
Materiales
Constantes
•
•
•
•
Frecuencia cardiaca materna
Presión arterial
Saturación O2 materna
Registro fetal
-15
0
• Incidencias
• Constantes cada 5 minutos hasta los 30 min
• Desde los 30 min hasta el parto cada 15 min
min
15
PRECARGA
Voluven® o
Volulyte® 250 ml
Coloides
Precarga
250 ml en 15 min
Cocarga
250 ml en 45 min
45
COCARGA
Voluven® o Volulyte® 250 ml
0
No
30
15
Requisitos
previos
30
Mantenimiento analgesia regional,
bolus, perfusión continua o ACP
Sí
Inicio analgesia
regional
Administrar
dosis inicial
Dosis test
Bupivacaína al 0,25%
c/a a 1:200.000 3 ml
Rodríguez CL. et al.: USO DE HIDROXIETIALMIDÓN 130/0,4 AL 6% COMO PRECARGA Y COCARGA DURANTE EL INICIO DE LA ANALGESIA ESPINAL PARA EL TRABAJO DE PARTO.
EFECTOS SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL MATERNA Y EL REGISTRO FETAL. En preparación 2014.
Figura 1. Protocolo de hidratación endovenosa para el inicio de analgesia regional durante el parto.
Barbe [18] y colaboradores en un estudio aleatorizado, doble ciego, demostró la mayor efectividad de
los coloides con respecto a los cristaloides para
contrarrestar la hipotensión posterior a la analgesia combinada espinal epidural. El grupo de mujeres precargadas con cristaloides (1000 ml de Ringer Lactato) presentó hipotensión en el 20% de los
de 250 ml más durante los 45 minutos siguientes a su instauración (Figura 1), mostró una
reducción del 60,4% en la incidencia de hipotensión con respecto a la literatura, además sugiere
de forma consistente que existe una correlación
significativa entre la aparición de hipotensión y
las alteraciones del registro fetal.
Tabla 3. Datos hemodinámicos en pacientes precargadas con cristaloides vs. coloides previa a analgesia combinada
espinal epidural para el parto.
1L de Ringer Lactato (n=50)
Hipotensión (%)
500ml de Voluven® (n=50)
20
6*
PAS más baja (mmHg)
101 ± 12
109 ± 9*
Máxima disminución de PAS (%)
18 ± 9
12 ± 7*
Duración de la hipotensión (min)
4.0 ± 1,8
1.3 ± 0,6*
*p<0,05.
Barbe E, Lewi L, De Buck F, Vandermeersch E, Van de Velde M. Combined spinal epidural analgesia during labour: Does prophylactic intravenous colloid infusión reduce the incidence
of hypotension? Acta Anæsthesiologica Belgica. 2007; 2: 58.
8
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
casos, mientras que el grupo que recibió coloides
(500 ml de Voluven®) presentó hipotensión en el
6% (Tabla 3). No se reportó ninguna complicación
materna ni fetal en el grupo de mujeres precargadas con coloides.
hipotensión inducida por anestesia intradural. Los
estudios llevados a cabo en cesáreas electivas
durante las dos últimas décadas demuestran, que
la fenilefrina u otros agonistas a-adrenérgicos pueden ser más seguros para el estado acido-base
fetal cuando se comparan con efedrina.
3.2.- Pre-carga y/o Co-carga previa
a la anestesia intradural para
cesáreas
La fenilefrina tiene efectos simpaticomiméticos
directos e indirectos. Directo por agonismo sobre
los receptores a-adrenérgicos e indirecto por la
liberación de noradrenalina desde las terminales
nerviosas [20]. El uso de fenilefrina está asociada a
bradicardia refleja, que se controla reduciendo o
suspendiendo la perfusión. La administración de
anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato) para
tratar la bradicardia por fenilefrina en ausencia de
hipotensión produce una respuesta hipertensiva
significativa [21].
La anestesia intradural es la más utilizada en cesáreas electivas, por ser simple, rápida, predecible y
de bajo costo. El efecto secundario más significativo de esta técnica es la hipotensión materna. Las
consecuencias clínicas de la hipotensión materna
son principalmente nauseas y vómitos, si se presenta más severa, puede llevar desde disminución
del estado de conciencia (con el riesgo asociado de
broncoaspiración), hasta el colapso cardiovascular.
Adicionalmente, se produce una disminución del
flujo útero-placentario con potenciales consecuencias deletéreas para el feto. Esta disminución de la
perfusión uterina se ve reflejada en fetos sanos a
término como acidosis neonatal, generalmente
transitoria, pero fetos comprometidos o aquellos
muy prematuros pueden no tolerar esta disminución del flujo [19].
Dentro de las estrategias para evitar este efecto
secundario se utilizan desde métodos mecánicos
hasta medidas farmacológicas:
Métodos mecánicos:
a. Lateralización del útero 15º (para prevenir la
compresión aortocava).
b. Vendaje de miembros inferiores o empleo de
medias antiembólicas (en desuso por no ser
completamente efectivo y engorroso de utilizar).
Medidas farmacológicas:
a. Uso de vasopresores (efedrina o fenilefrina).
b. Bajas dosis de anestésicos locales.
c. Fluidoterapia (pre-carga y/o co-carga) con soluciones cristaloides o coloides.
Uso de vasopresores.
La efedrina ha sido considerada el “gold standard”
de los vasopresores para el manejo de la
Existe controversia en relación al radio de potencia
de estos dos vasopresores, los estudios publicados
reportan radios de potencia que varía desde 20:1 a
250:1 de efedrina y fenilefrina, respectivamente.
Saravanan [22], realizó un estudio mediante técnica
de asignación up-down que reportó un radio de
potencia de 83:1.
La menor incidencia de nauseas y vómitos con el
uso de fenilefrina puede estar en relación con el
inicio de acción más rápido de este vasoconstrictor
comparado con la latencia de la efedrina (media
61 seg. vs. 89 seg., respectivamente), y corrección
más rápida de la hipotensión [23]. Aunque la práctica
habitual es la administración de bolus de vasopresores para corregir la hipotensión una vez que esta
aparece, el uso de una perfusión profiláctica parece ser mucho más efectiva para prevenirla, así
como también las nausea y vómitos. En este sentido perfusiones profilácticas de fenilefrina a razón
de 33 a 100 mcg/min han probado ser más efectivas que perfusiones de efedrina de 1-8 mg/min [24, 25].
Cien microgramos por minuto de fenilefrina [26],
combinada con una co-carga de 2 litros de cristaloides está asociada a una menor incidencia de hipotensión comparado con un régimen de administración mínima de fluidos (1,9% vs. 23%). Stewart [27] y
colaboradores, reportaron una reducción dosis
dependiente, en la incidencia de nauseas y vómitos
cuando se incrementan las dosis profilácticas de
9
perfusión de fenilefrina; 25 mcg/min; 50 mcg/min y
100 mcg/min (25%, 4%, 0% de incidencia, respectivamente). En cuanto a los efectos hemodinámicos
de la perfusión de fenilefrina sobre el sistema cardiovascular materno, en los 3 grupos de pacientes,
después de recibir una dosis de 11mg de Bupivacaína hiperbárica, hubo una disminución dosis dependiente del gasto cardiaco (C.O) y de la frecuencia
cardiaca 20 min después de la administración de la
dosis espinal. El volumen latido (VL) permaneció
igual, lo que sugiere que los cambios en el gasto
cardiaco son secundarios a la disminución de la
frecuencia cardiaca.
Muy pocos estudios han comparado los efectos de
la efedrina y la fenilefrina u otros agonistas a sobre
la circulación útero placentaria utilizando el ultrasonido doppler de las arterias uterinas. Estos monitores miden el índice de pulsatilidad de los vasos
maternos y fetales, el cual se calcula como la diferencia entre la velocidad sistólica pico y la velocidad al final de la diástole dividida entre la velocidad
media de flujo. Un estudio doble ciego [28], reportó
un aumento en el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas en las pacientes que recibieron fenilefrina pero no en aquellas que recibieron efedrina,
las resistencias vasculares se vieron incrementadas en el primer grupo, curiosamente no hubo
cambios en el índice de pulsatilidad de las arterias
umbilicales fetales en ninguno de los dos.
La escala de Apgar es ampliamente utilizada en la
práctica clínica, y permite una evaluación útil de las
condiciones del recién nacido en los primeros
minutos después del nacimiento, pero su eficacia
como predictor del bienestar neonatal continúa
siendo debatida. Por otra parte, el pH y la gasometría del cordón umbilical proveen información de
las condiciones fetales inmediatamente antes del
nacimiento y por lo tanto son indicadores más útiles que la escala de Apgar cuando se pretende
evaluar el impacto que los distintos vasopresores
tienen sobre las condiciones del feto.
Los estudios en pacientes de bajo riesgo para
cesáreas electiva [29] , que han evaluado tanto el
Apgar como el estado ácido base, no han reportado diferencia en el primero, pero sí mayores valores de pH y de exceso de base cuando se utiliza
10
fenilefrina comparada con efedrina. Esto ha sido
atribuido a un menor radio de transferencia placentaria de fenilefrina. La efedrina a nivel fetal
estimula los receptores b-adrenérgicos, incrementando la actividad metabólica lo que produce una
mayor PCO2 , mayores concentraciones de lactato,
glucosa, adrenalina y noradrenalina en arterias y
vena umbilical.
Las dosis óptimas de administración de fenilefrina
no han sido establecidas, tratar la hipotensión ya
establecida con bolus es más simple pero está asociada a mayor incidencia de hipotensión, nauseas y
vómitos. Varios autores [30, 31] han estimado la ED90
para bolus de fenilefrina alrededor de los 150 mcg.
En cuanto a las dosis más adecuadas para perfusión continua de fenilefrina 50 mcg/min está asociada a un menor número de bolus de rescate y no
tiene las complicaciones de hipertensión reactiva y
bradicardia asociadas a dosis de 100 mcg/min.
Fluidoterapia precarga y/o cocarga
con soluciones cristaloides o
coloides
Con respecto a la administración de fluidos, se
deben tomar en cuenta diferentes variables las
cuales incluyen: volumen, la velocidad de infusión,
tipo de fluido (cristaloides vs. coloides) y el momento (antes del inicio de la anestesia —precarga— o
coincidiendo con el inicio de la anestesia —cocarga—). Al combinar estas variables se pueden visualizar 4 métodos diferentes de fluidoterapia:
1. Precarga con cristolides.
2. Precarga con coloides.
3. Cocarga con cristaloides.
4.Cocarga con coloides.
En la figura 2 se esquematizan los cuatro métodos
en su orden de aparición en la práctica clínica.
Precarga con cristaloides versus no hidratación.
Durante décadas se utilizó la precarga con solución
de Ringer Lactato (R.L.) con volúmenes de
10-20 ml/kg. La nula o mínima efectividad de la
precarga con cristaloides fue claramente confirmada durante la década de los '90 por lo que esta
técnica ya no está recomendada [32, 33].
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
1
Precarga con cristaloides
3
Tipo II
Tipo 1
Precarga con coloides
Cocarga con cristaloides
Tipo IV
Tipo III
2
Cocarga con coloides
4
Adaptado de: Mercier, F.J. Fluid Loading for Cesarean delivery Under Spinal Anesthesia: Have We Studied All the Options? Anesth Analg 2011; 113: 677-680.
Figura 2. Diagrama representando la investigación de los 4 métodos de fluidoterapia en anestesia intradural para
cesáreas programadas.
Precarga con coloides versus precarga con
cristaloides.
Se ha comprobado que la precarga con coloides
reduce la incidencia y severidad de la hipotensión [33, 34]. En la mayoría de los estudios la precarga con coloides redujo significativamente los
requerimientos de vasopresores. Las revisiones
más recientes confirman que la precarga con
Hidroxietilalmidones (HEA) es claramente más
efectiva para mantener el control hemodinámico
que la precarga con cristaloides.
En la mayoría de los estudios la precarga con
coloides redujo significativamente los
requerimientos de vasopresores.
Las revisiones más recientes confirman que
la precarga con Hidroxietilalmidones (HEA)
es claramente más efectiva para mantener el
control hemodinámico que la precarga con
cristaloides.
aplicación de la anestesia (cocarga) o 20 min antes
de la inducción anestésica (precarga). Reportaron
una incidencia de hipotensión de 36% en el grupo
de cocarga y 60% en el grupo de precarga. La
cocarga con cristaloides también disminuyó los
requerimientos de efedrina (0 vs. 10 mg). Estos
resultados no fueron reproducibles con la mitad de
la dosis (10 ml/kg) [36].
Cocarga con cristaloides versus cocarga con
coloides.
Cocarga con cristaloides versus precarga con
cristaloides.
Dyer [35] y colaboradores, en un estudio aleatorizado con 50 pacientes que recibieron 20 ml/kg de RL
intravenoso en infusión rápida 10 min después de la
Mac Donald [37] comparó los cambios hemodinámicos (gasto cardiaco) después de la cocarga con 1 L
de solución de Hartman versus 1 L de HEA 6%
(130/0.4) en solución salina, inmediatamente después de la administración de anestesia intratecal
11
que se completaban dentro de los 3-5 min posteriores a la inducción anestésica. No encontró diferencia en el C.O ni en los requerimientos de vasopresores entre los grupos.
Precarga con coloides versus cocarga con coloides
Los estudios no muestran diferencia en la incidencia de hipotensión materna entre esta dos modalidades. Estos resultados son congruentes con la
farmacocinética de redistribución de las soluciones
coloides, ya que permanecen mucho más tiempo
en el espacio intravascular [38‑40].
En resumen:
• La precarga con cristaloides es inefectiva.
• La precarga con coloides es parcial pero consistentemente efectiva.
• La cocarga con cristaloides es efectiva siempre y
cuando se utilicen grandes volúmenes ~20ml/kg.
• La cocarga con coloides es tan efectiva como la
precarga con coloides.
• La cocarga con coloides es tan o más efectiva que
la cocarga con altos volúmenes de cristaloides.
Ninguna de las tres medidas farmacológicas aisladas reduce al 100% la presencia de hipotensión
materna, combinar las 3 parece ser el abordaje
más lógico para un correcto control hemodinámico en las pacientes sometidas a cesárea programada bajo anestesia intratecal (Figura 3).
Combinar el uso de vasopresores, bajas dosis
de anestésicos locales y fluidoterapia parece
ser el abordaje más lógico para un correcto
control hemodinámico.
Actualmente, muchos expertos desaconsejan el
uso de dextranos y gelatinas por el riesgo de
reacciones alérgicas severas. Aunque el riesgo es
mucho menor con HEA (tanto en frecuencia como
en severidad), el uso profiláctico de estos es aún
debatido debido a otras desventajas como el costo,
prurito y leves efectos sobre la coagulación asociados a las primeras generaciones de HEA [19].
Estrategia multimodal frente a la hipotensión en la cesárea programada
1. Postura
� Colocación en decúbito
lateral izquierdo 15%
� Trendelemburg 10º
2. Líquidos intravenosos
� Hidroexietilalmidón
- No más de 500 ml
- Cohidratación
3. Vasopresores
� Fenilefrina
- Infusión continua
- Al realizar bloqueo
- Dosis: 25-100 μg/min
- Si bradicardia:
atropina 0,5 mg iv
4. Dosis bajas de
anestésicos locales
� Técnica: epi-intradural
� Dosis: 7-8 mg (con
fentanilo 20 μg y/o
morfina 0,1mg)
� Fármaco:
bupivacaina hiperbárica
Figura 3. Estrategias frente a la hipotensión en cesárea programada.
12
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
Muchos expertos desaconsejan el uso de
dextranos y gelatinas por el riesgo de
reacciones alérgicas severas
3.3.- C
ontroversias sobre el uso de
Hidroxietilalmidones
Recientemente se ha desatado una controversia
con respecto al uso de HEA. Algunos estudios
advertían de una mayor tendencia al fallo renal en
pacientes sépticos y críticos que habían recibido
fluidoterapia con distintas formulaciones y volúmenes de coloides.
Sin entrar en detalles en cuanto a la metodología y
análisis estadístico de dichos estudios; después de
una revisión exhaustiva y debates en cuanto a las
distintas situaciones clínicas en las cuales cabe el
usos de estos coloides, finalmente, en octubre de
2013 la PRAC dio su última recomendación de
evitar el uso de HEA en paciente sépticos, críticos,
quemados o con insuficiencia renal previamente
documentada.
En estados de inflamación y sepsis, la membrana
capilar sufre una serie de alteraciones que permiten no solo el paso de líquidos y electrolitos, sino
también, de moléculas más grandes como pueden
ser las proteínas. En esta alteración de la membrana capilar está implicado el glicocálix (Figura 4). El
glicocálix es un gel complejo, formado por glicoproteínas y proteoglicanos, ubicado entre la pared
endotelial y el plasma, que interactúa con las proteínas y los lípidos contenidos en él. Su composición y dimensiones cambian continuamente al
intercambiar sus componentes con el plasma circulante. A lo largo de los vasos su grosor varía entre
0,1 y 1 mm. Las glicoproteínas actúan como moléculas de adhesión y contribuyen con los sistemas de
coagulación, fibrinólisis e inflamación [41] .
Esta “malla” actúa como un tamiz, repeliendo las
moléculas cargadas negativamente, así como los
Proteoglicanos
solubles
Ácido hialurónico
Eritrocito
ec-SO
D
Núcleo proteico
Cadena GAG
AT III
Glicoproteína
Proteoglicano
Glicocálix endotelial
Células endoteliares
Célula endotelial
Figura 4. Glicocálix.
13
A) Ley de Starling: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πi)
Pc
B) Ley de Starling revisada: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πg)
Pc
πp
Plasma
Poro de
pequeño
tamaño
Endotelio
Flujo
protéico Js
Intersticio
Pi Coeficiente πi
de filtración
Jv
Plasma
Sistema poroso
de pequeño tamaño,
red del glicocálix
Espacio del
sublicocálix
Espacio
intercelular
Acuaporina
πp
Sistema poroso
de gran tamaño,
transporte de
proteínas
plasmáticas
πg
Flujo
protéico Js
Coeficiente de ultrafiltración plasmática Jv
Pi
Intersticio
πi
Figura 5. Ley de Starling revisada. Explica la “paradoja de la presión coloidosmótica”.
eritrocitos y las plaquetas. Las macromoléculas de
más de 70 kDa también son repelidas por el glicocálix a excepción de la albúmina, que a pesar de su
peso molecular (64 kDa) y carga negativa, exhibe
una naturaleza anfotérica. La unión glicocálixalbúmina reduce la conductividad hidráulica a lo
largo de la barrera vascular [42].
Starling describió 4 fuerzas que regulan la homeostasis de los fluidos. La suma de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas entre el lumen vascular y los
tejidos fuerzan la salida de líquido de los vasos
hacia el espacio intersticial. En este modelo, las
fuerzas netas a nivel arteriolar y capilar “empujan”
el líquido hacia fuera el cual es luego reabsorbido a
nivel de la porción venosa del capilar. Al aplicar el
modelo experimentalmente, pudo observarse, que
las fuerzas hidrostática y oncótica tisulares son
sustancialmente menores que la presión capilar;
además las fuerzas netas en las venas ubicadas
10cm por debajo del corazón también favorecen la
extravasación de líquido. Tanto la filtración como la
subsecuente reabsorción eran menores a lo que se
calculaba a nivel teórico. Este hallazgo fue llamado
“la paradoja de la presión coloidosmótica” [43]. El
modelo del glicocálix representa un sistema eficiente que resuelve esta paradoja. Propuesto por
Adamson y colaboradores [44], explica porqué la
concentración intersticial de proteínas no afecta el
movimiento de fluidos a través de la pared capilar
(Figura 5).
14
Esta capa interna de la superficie endotelial es sorprendentemente frágil. La destrucción del glicocálix lleva a extravasación de líquido, edema, pérdida
de la respuesta vascular y desencadena procesos
inflamatorios, de agregación plaquetaria e hipercoagulabilidad [45]. Múltiples situaciones pueden llevar a la pérdida de la integridad de la capa endovascular, entre ellas: isquemia, hiperglicemia, presencia de mediadores inflamatorios derivados de
las bacterias (FNT-a), disminución de la concentración plasmática de albúmina y en el caso que nos
ocupa la hipervolemia aguda.
El manejo perioperatorio de fluidos tiene un impacto profundo en la integridad del glicocálix. La
hipervolemia lo daña y desencadena la liberación
de Péptido Natriurético Atrial (PNA) el cual además de incrementar la excreción de agua y sal a
nivel renal, denuda la superficie endotelial. En
pacientes sometidos a hemodiluciones hipervolémicas como medida preventiva de ahorro de sangre se demostró que el 60% del volumen infundio
se extravasa al espacio intersticial en cuestión de
30 min [46].
Hasta el momento, sólo se ha realizado un estudio
en embarazadas que evalúe los efectos de la sobrecarga hídrica aguda sobre la barrera endotelial
(próxima publicación en el International Journal of
Obstetric Anesthesia). Powell y colaboradores [47] ,
plantearon que la pérdida de fluido intravascular
secundaria a la disrupción del glicocálix, podría
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
Porcentaje de pacientes
sin hipertensión
explicar la inefectividad de la precarga con cristaloides para prevenir la hipotensión materna asociada
a anestesia intradural. Después de precargar a las
pacientes con 750 ml de RL en un período de 15min;
midieron los niveles de heparán sulfato (HS) que es
el glucosaminoglicano más abundante y de Syndecan-1 (Sy-1) un proteoglicano anclado a la membrana de las células endoteliales. El incremento de sus
valores a nivel sanguíneo se correlaciona con la
destrucción de la barrera endotelial. La determinación de los niveles séricos de estas dos moléculas,
se ha validado como método de medición de su
disrupción. Los niveles de HS y de Sy-1 aumentaron
significativamente, no así los de PNA. Estos autores
sugieren que el volumen utilizado fue insuficiente
para causar una elongación significativa de las
paredes auriculares en corazones sanos con complianza normal. En este caso se administraron en
promedio 9 ml/kg, muy por debajo de los volúmenes de cristaloides que resultan efectivos para contrarrestar la hipotensión materna (15‑20 ml/kg).
Concluyen, que debido a la importancia de la barrera endotelial en la modulación del intercambio de
fluidos con el espacio intersticial, la infusión endovenosa de líquidos a manera de bolus puede ser
contraproducente dada la potencial disrupción del
glicocálix. Son necesarias futuras investigaciones
en el área de fluidoterapia para determinar el volumen y velocidad óptimos que minimicen su daño.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grupo HES
Grupo RL
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Tiempo tras SA (min)
Mercier F.J., Diemunsch P., Ducloy-Bouthors A.S., Mignon A., Fischler M., Malinovsky
J.M., Bolandard F., Aya A.G., Raucoules-Aimé M., Chassard D., Keita H., Rigouzzo A., Le
Gouez A. 6% Hydroxyethyl starch (130/0.4) vs Ringer's lactate preloading before
spinal anaesthesia for Caesarean delivery: the randomized, double-blind, multicentre CAESAR trial Br J Anaesth. 2014; 113: 459-67
Más allá de la presencia de hipotensión y de los
parámetros hemodinámicos inmediatos a la administración de anestesia intradural, no habían sido
evaluadas las repercusiones clínicas del uso de HEA
en embarazadas. CAESAR [48] , un estudio multicéntrico francés comparó la precarga con 1 L de RL
versus precarga con 500 ml de HEA 6% (130/0.4)
más 500 ml de RL infundidos en un período de 15 a
30 min antes de llevar a cabo el bloqueo intradural
en cesáreas programadas. Su objetivo principal fue
evaluar la presencia e instauración de hipotensión materna, que fue claramente menor y más
lenta en el grupo que recibió el HEA (Figura 6).
Este estudio fue un paso más allá y evaluó el hematocrito, parámetros de coagulación y función renal
en los 2 grupos, así como también la presencia de
prurito y niveles de HEA a nivel placentario.
La incidencia de prurito fue baja en los dos grupos
y seguramente estuvo relacionada al uso de morfina intratecal para analgesia postoperatoria (todos
los casos de prurito se resolvieron al día siguiente
de la cirugía). En relación a la coagulación Butwick
y Carvalho [49] demostraron una leve alteración de
la coagulación medido por tromboelastografía en
parteras sanas, después de 500 ml de HEA 6%
(Hespan®) comparado con 1,5L de RL. En este caso
el uso de HEA 6% (130/0.4) no estuvo asociado a
mayor propensión de sangrado perioperatorio, ni
alteraciones en los parámetros de coagulación.
Esta ausencia de sangrado clínicamente significativo podría explicarse porque los efectos del HEA
6% (130/0.4) sobre la coagulación es tan leve que
solo puede detectarse por tromboelastografía.
No hubo casos de disfunción renal en ninguna
paciente, no se detectaron diferencias en las
concentraciones de creatinina entre los grupos
ni variaciones entre los valores basales (Día 0) y
los postoperatorios (Día1) (Tabla 4).
De las pacientes en el grupo de HEA se tomaron
muestras de sangre umbilical en 6 de los casos.
No se hallaron concentraciones detectables de
HEA en ninguna de las muestras, se puede considerar el paso transplacentario de HEA insignificante.
Figura 6. Porcentaje de pacientes sin hipotensión.
15
Tabla 4. Parámetros de coagulación y creatinina plasmática. Basal (Día 0) y Primer día postoperatorio (Día 1).
Grupo HEA
Grupo RL
Valor P
n
Media (DE)
n
Media (DE)
Día 0
75
12.2 (1.0)
78
11.9 (1.0)
0.11
Día 1
78
11.0 (1.3)
83
11.0 (1.3)
0.82
Día 0
74
238 (60)
77
239(59)
0.84
Día 1
78
219 (58)
82
216 (57)
0.67
Día 0
20
1.0 (0.1)
24
1.0 (0.1)
0.69
Día 1
21
1.1 (0.1)
34
1.1 (0.1)
0.69
Día 0
52
31.6 (2.8)
48
31.9 (2.4)
0.60
Día 1
53
36.2 (3.9)
53
36.4 (3.5)
0.47
Hemoglobina (gr dl -1)
Plaquetas (*10 -3)
aPTT (razón)
aPTT (seg)
INR
Día 0
54
1.0 (0.1)
57
1.0 (0.1)
0.88
Día 1
57
1.0 (0.1)
64
1.0 (0.1)
0.32
Día 0
74
54.1 (9.4)
79
52.3 (11.2)
0.35
Día 1
77
53.1 (11.1)
80
52.4 (11.1)
0.82
Creatinina (mmol L -1)
Mercier F.J., Diemunsch P., Ducloy-Bouthors A.S., Mignon A., Fischler M., Malinovsky J.M., Bolandard F., Aya A.G., Raucoules-Aimé M., Chassard D., Keita H., Rigouzzo A., Le Gouez A. 6%
Hydroxyethyl starch (130/0.4) vs Ringer's lactate preloading before spinal anaesthesia for Caesarean delivery: the randomized, double-blind, multicentre CAESAR trial Br J Anaesth.
2014; 113: 459-67.
4.- Conclusiones
• Las gestantes tienen una mayor tendencia a la retención hídrica y al edema
debido a los cambios fisiológicos del embarazo.
• La expansión del uso de bloqueos centrales, tanto en analgesia para el parto
como en anestesia para cesáreas ha disminuido la ocurrencia del Síndrome
de Mendelson. Las guías actuales recomiendan el consumo de líquidos claros durante el trabajo de parto. En pacientes programadas para cesárea se
pueden permitir pequeños volúmenes de líquidos claros (< 300 ml) vía oral,
hasta 2 horas antes del procedimiento.
• La analgesia epidural o combinada espinal epidural son los métodos más utilizados para el alivio del dolor de parto. Uno de sus efectos secundarios, la
16
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
hipotensión materna, produce disminución de la perfusión útero-placentaria.
La precarga con cristaloides es inefectiva para contrarrestar la hipoperfusión. La precarga más cocarga con 250 ml de HEA 6% (130/0.4) en solución salina o balanceada, ha demostrado disminuir la hipotensión y las
alteraciones del registro fetal inmediatas a la realización del bloqueo
(“bradicardia post-peri”).
• La anestesia intradural es la más utilizada en cesáreas programadas, por ser
simple, rápida, predecible y de bajo costo. El efecto secundario más significativo es la hipotensión materna que puede producir desde mareos, nauseas, vómitos hasta disminución del nivel de consciencia, riesgo de broncoaspiración y colapso cardiovascular dependiendo de la severidad con la
que se presente.
• El mejor abordaje para el manejo hemodinámico en cesáreas, es la combinación de las diferentes medidas mecánicas y farmacológicas:
• Lateralización del útero a la izquierda 15º.
• Bajas dosis de anestésicos locales (7-8 mg de Bupivacaína hiperbárica).
• Uso de perfusiones continuas de fenilefrina ≈ 50 mcg/min.
• Líquidos intravenosos. La evidencia actual favorece a los coloides ya sea
a manera de precarga o cocarga.
• En cuanto a la controversia sobre el uso de Hidroxietilalmidones; ahora
sabemos que la integridad del glicocálix juega un papel fundamental en la
homeostasis del balance de líquidos a nivel capilar. La disrupción de esta
frágil estructura favorece la extravasación de líquidos y proteínas.
• Una de las situaciones que pueden dañar la barrera endotelial es la hipervolemia aguda. La infusión de grandes volúmenes endovenosos destruye el
glicocálix y aumenta la producción de Péptido Natriurético Atrial, lo que en
última instancia deriva en edema y aumento de la excreción del líquido
infundido.
• El único trabajo publicado hasta el momento que haya evaluado los
efectos de la precarga con cristaloides o coloides sobre la función renal;
coagulación; tendencia al sangrado; y acumulación en tejidos maternos
y fetales, en cesáras electivas. Ha demostrado la seguridad y eficacia
del uso de 500 ml de HEA 6% (130/0.4) en este grupo de pacientes
17
5.- B IBLIOGRAFÍA
1. Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FA, et al.: Early pregnancy changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adjustments triggered by a primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol 1993; 169 (6): 1382-92.
2. En CHESTNUT, David, Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice,
4th Edition. Philadelphia, PA: Mosby Elservier, 2009. Chapter 2 – Physiologic
Changes of Pregnancy. Pag 21-22.
3. Kamat BR, Brown LF, Manseu EJ, Senger PR, Dvorak HF. Expression of vascular
permeability factor/vascular endothelial growth factor by human granulosa and
theca lutein cells. Role in corpus luteum development. Am J Pathol. 1995; 146(1):
157–165.
4. Shore VH, Wang TH, Wang C-L, Torry R.J, Caudle MR, Torry DS. Vascular endothelial growth factor, placenta growth factor and their receptors in isolated human
trophoblast. Placenta 1997: 18; 657-665.
5. Garite TJ, Weeks J,Peters-Phair K, et al. A randomized control trial of the effect
of increased intravenous hydratation on the course of labor in nulliparous women.
Am J Obstetr Gynecol 2000; 183: 1544-8.
6. Kubli M, Scrutton M, Seed P, et al. An evaluation of Isotonic “Sport Drinks” During
Labor. Anesth Analg 2002; 94: 404-408.
7. Kubli M, Scrutton M, Seed P, et al. An evaluation of Isotonic “Sport Drinks” During
Labor. Anesth Analg 2002; 94: 404-408.
8. Wong CA. Epidural and Spinal Analgesia/Anesthesia for labor and Vaginal
Delivery. En Chestnut. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Cuarta edición. Capítulo 23. Mosby. Elsevier. Philadelphia. 2009
9. Norris MC, griego WM, Borkowski M, Leeighton B, Arkoosh V, Huffnagle HJ and
Huffnagle S. Complications of Labor Analgesia: Epidural versus Combined SpinalEpidural Techniques. Anesth Analg 1994; 79: 529-37.
10. Klöhr S, Roth R, Hofmann T, Rossaint R y Heesen M. Definitions of hypotension
after spinal anaesthesia for cesarean section: leterature search and application to
parturients. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 909-921.
11. Kinsella SM, Piret M, Mills MS, et al. Randomized study of intravenous fluid preload
before epidural analgesia during labour. Br J Anesth 2000; 85: 311-3.
12. Hofmeryr GT, Cyna AM, Middleton P. Precarga profiláctica por vía intravenosa
para la analgesia regional durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Número 2. Oxford: Update Sofware
Lid. Disponible en: http://www.update-sofware.com (Traducida de Cochrane
Library. 2008. Issue2. Chichester, UK: John Witr & Sons, Ltd).
13. Fatelli N, Prefumo F, Andrico S et al. Effects of epidural analgesia on uterine artery
Doppler in labour. Br J Anesth 2011; 106 (2): 221-4.
14. Frölich MA. Role of the atrial natriuretic factor in obstetric spinal hypotension.
Anesthesiology 2001; 95: 371-76.
15. Dyer RA, Farina Z, Joubert JA, et al. Crystalloid preload versus rapid crystalloid
administration after induction of spinal anesthesia (coload) for elective cesarean
section. Anesth Intensive Care 2004; 32: 351-7
16. Ueyama H, He Y-L, Tanigami H, Mashimo T & Yoshiya I. Effects of crystalloids and
Colloids Preload on Blood Volume in the Parturient Undergoing Spinal Anesthesia
for Elective Cesarean Section. Anesthesiology 1999; 91:1571-6.
17. Rodríguez CL. et al.: Uso de hidroxietialmidón 130/0,4 al 6% como precarga y
cocarga durante el inicio de la analgesia espinal para el trabajo de parto. Efectos
sobre la presión arterial materna y el registro fetal. En preparación 2014.
18. Barbe E., Lewi L., De Buck F., Vandermeersch E., Van de Velde M. Combined spinal
epidural analgesia during labour: Does prophylactic intravenous colloid infusión
reduce the incidence of hypotension? Acta Anæsthesiologica Belgica 2007; 2: 58.
19. Mercier, F. J. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: have we
studied all the options?. Anesthesia & Analgesia 2011; 113 (4): 677-680.
20. Santha, E., Lendvai, B., & Gerevich, Z. Low temperature prevents potentiation of
norepinephrine release by phenylephrine. Neurochemistry international
2001; 38(3): 237-242.
21. Allen, T. K., George, R. B., White, W. D., Muir, H. A., & Habib, A. S. A double-blind,
placebo-controlled trial of four fixed rate infusion regimens of phenylephrine for
hemodynamic support during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesia
& Analgesia 2010; 111(5): 1221-1229.
22. Saravanan, S., Kocarev, M., Wilson, R. C., Watkins, E., Columb, M. O., & Lyons, G.
(2006). Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of
post-spinal hypotension in Caesarean section. British journal of anaesthesia
2006; 96(1): 95-99.
23. Dyer, R. A., Reed, A. R., van Dyk, D., Arcache, M. J., Hodges, O., Lombard, C. J,
Greenwood, J., James, M. F. Hemodynamic effects of ephedrine, phenylephrine,
and the coadministration of phenylephrine with oxytocin during spinal anesthesia
for elective cesarean delivery. Anesthesiology 2009; 111(4): 753-765.
24. Kee, W. D. N., Lee, A., Khaw, K. S., Ng, F. F., Karmakar, M. K., & Gin, T. A randomized
double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery:
the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesthesia &
Analgesia 2008; 107(4); 1295-1302.
25. Kee, W. D. N., Khaw, K. S., Tan, P. E., Ng, F. F., & Karmakar, M. K. Placental transfer
and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal
anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2009; 111(3): 506-512.
18
26. Kee, W. D. N., Khaw, K. S., & Ng, F. F. Prevention of hypotension during spinal
anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration.Anesthesiology 2005; 103: 744750.
27. Stewart, A., Fernando, R., McDonald, S., Hignett, R., Jones, T., & Columb, M. (2010).
The dose-dependent effects of phenylephrine for elective cesarean delivery
under spinal anesthesia. Anesthesia & Analgesia 2010;111: 1230-1237.
28. Alahuhta, S., Räsänen, J., Jouppila, P., Jouppila, R., & Hollmén, A. I. Ephedrine and
phenylephrine for avoiding maternal hypotension due to spinal anaesthesia for
caesarean section: Effects on uteroplacental and fetal haemodynamics. International journal of Obstetric anesthesia 1992; 1: 129-134.
29. Arthur, G. R., & Datta, S. Phenylephrine in treating maternal hypotension due to
spinal anaesthesia for caesarean delivery: effects on neonatal catecholamine
concentrations, acid base status and Apgar scores.Acta anaesthesiologica scandinavica 1995; 39: 901-905.
30. Tanaka, M., Balki, M., Parkes, R. K., & Carvalho, J. C. A. ED95 of phenylephrine to
prevent spinal-induced hypotension and/or nausea at elective cesarean delivery. International journal of obstetric anesthesia 2009; 18: 125-130.
31. George, R. B., McKeen, D., Columb, M. O., & Habib, A. S. (2010). Up-down determination of the 90% effective dose of phenylephrine for the treatment of spinal
anesthesia-induced hypotension in parturients undergoing cesarean delivery. Anesthesia & Analgesia 2010; 110: 154-158.
32. Kee, W. D. N. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for
caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology, 2010;23: 304-309.
33. Morgan, P. J., Halpern, S. H., & Tarshis, J. (2001). The effects of an increase of
central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative
systematic review. Anesthesia & Analgesia 2001; 92: 997-1005.
34. Cyna, A. M., Andrew, M., Emmett, R. S., Middleton, P., & Simmons, S. W. Techniques
for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section.
Cochrane atabase Syst Rev 2006; 4: CD002251.
35. Dyer, R. A., Farina, Z., Joubert, I. A., Du Toit, P., Meyer, M., Torr, G., Well S. K &
James, M. F. Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after
induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean section.
Anaesthesia and intensive care 2004; 32: 351-357.
36. Cardoso, M. M. S. C., Santos, M. M., Yamaguchi, E. T., Hirahara, J. T., & Amaro, A.
R. Fluid preload in obstetric patients. How to do it?. Revista brasileira de anestesiología 2004; 54:13-19.
37. McDonald, S., Fernando, R., Ashpole, K., & Columb, MMaternal cardiac output
changes after crystalloid or colloid coload following spinal anesthesia for elective
cesarean delivery: a randomized controlled trial.Anesthesia & Analgesia 2011; 113:
803-810.
38. Carvalho B., Mercier F.J., Riley E.T., Brummel C., Cohe S.E. Hetastarch co-loading
is as effective as pre-loading for the prevention of hypotension following spinal
anesthesia for cesarean delivery. Int Journal Obstetric Anesth 2009;18:150-5.
39. Teoh WH1, Sia AT. Colloid preload versus coload for spinal anesthesia for cesarean
delivery: the effects on maternal cardiac output. Anesth Analg. 2009
May;108(5):1592-8.
40. Siddik-Sayyid S.M.I, Nasr V.G., Taha S.K., Zbeide R.A., Shehade J.M., Al Alami A.A.,
Mokadem F.H., Abdallah F.W., Baraka A.S., Aouad M.T. A randomized trial comparing colloid preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2009;109:1219-24.
41. Alphonsus C.S y Rodseth R.N. The endothelial glycocalix: a review of the vascular
barrier. Anaesthesia 2014; 69: 777-784.
42. Pries AR1, Secomb TW, Gaehtgens P. The endothelial surface layer. Pflugers Arch.
European Journal of Physiolgy. 2000; 440: 653-66.
43. Levick J.R., Michel C.C. Microvascular fluid Exchange and the revised Starling
principle. Cardiovascular Research 2010; 87: 198-210.
44. Adamson R.H., Lenz J.F., Zhang X., Adamson G.N, Weintsaum S., Curry F.E.
Oncotic pressures opposing filtration across non fenestrated rat microvessels.
Journal of Physiology 2004; 557: 889-907.
45. Becker B.F., Chappell D., Bruegger D., Annecke T., Jacob M. Therapheutic strategies targeting the endotelial glycocalix: acute déficits, but great potential.
Cardiovascular Research 2010; 87:300-10.
46. Rehm M.I., Haller M., Orth V., Kreimeier U., Jacob M., Dressel H., Mayer S.,
Brechtelsbauer H., Finsterer U. Changes in blood volume and hematocrit during
acute preoperative volume loading with 5% albumin or 6% hetastarch solutions
in patients before radical hysterectomy. Anesthesiology. 2001 Oct;95(4):849-56.
47. Powell, M., Mathru, M., Brandon, A., Patel, R., Frölich, M., Assessment of endothelial glycocalyx disruption in term parturients receiving a fluid bolus before spinal
anesthesia: a prospective observational study, International Journal of Obstetric
Anesthesia (2014).
48. Mercier F.J., Diemunsch P., Ducloy-Bouthors A.S., Mignon A., Fischler M.,
Malinovsky J.M., Bolandard F., Aya A.G., Raucoules-Aimé M., Chassard D., Keita H.,
Rigouzzo A., Le Gouez A. 6% Hydroxyethyl starch (130/0.4) vs Ringer’s lactate
preloading before spinal anaesthesia for Caesarean delivery: the randomized,
double-blind, multicentre CAESAR trial Br J Anaesth. 2014; 113: 459-67.
49. Butwick A., Carvalho B. The effects of colloid and crystalloid preloading on thromboelastography prior to cesarean delivery. Can J Anesth 2007; 54:190-5.
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8,
en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte® 6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para
perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil)almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5.
Acidez titulable: < 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da).Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO-: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable:
< 2,5 mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS
CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de
administración. Para perfusión intravenosa. El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se
deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del
mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser
guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. - Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral.- Pacientes críticos (normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia
cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse
cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen con
HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis. (ver también sección 4.2.) Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o
a una perfusión demasiado rápida. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico y la
función renal. Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al
primer signo de daño renal. Se ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe tener especial precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones de hidroxietil-almidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass cardiopulmonar,
debido al riesgo de hemorragia excesiva. Se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hiperkaliemia, hipernatremia, hipermagensemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones
clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes como Voluven® o Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos
y otras formas de interacción. No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar retención de
sodio o de potasio. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietil almidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y
lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6%durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una dosis única de HEA 130/0.4 (6%) en mujeres embarazadas
sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0.4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver
sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal (ver
sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven® o Volulyte® 6% debe ser utilizado durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil
almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar / discontinuar la lactancia o continuar / discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria.
Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes
(≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración
de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil almidón pueden dar lugar a reacciones
anafilácticas/anafiláctoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de altas dosis de hidroxietil almidón puede causar prurito
(picor) que es un efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo
enzima-sustrato de amilasa y hidroxietil almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente
dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los
datos disponibles): Daño hepático. Trastornos renales y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar las
sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1. Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Sustitutos plasmáticos y fracciones de proteínas plasmáticas, Código ATC: BO5A A07. Voluven®/Volulyte® 6% es un coloide artificial para la reposición de volumen, cuyo efecto en la expansión del
volumen intravascular y hemodilución depende de la sustitución molar de los grupos hidroxietilo (0,4), del peso molecular medio (130.000 Da), de la concentración (6%) así como de la dosificación y velocidad de perfusión. El hidroxietil almidón (130/0,4) contenido en Voluven® o Volulyte® 6%, deriva del almidón de maíz y tiene un patrón de sustitución (relación C2/C6) de aproximadamente 9:1. La perfusión de 500 ml de un producto similar que contiene HES 130/0,4 (6 %) en
una solución de cloruro sódico 0,9% durante 30 minutos en voluntarios dio lugar a un aumento de volumen no expansivo tipo “meseta” de aproximadamente un 100% del volumen perfundido, con una duración de aproximadamente 4 a 6
horas. El cambio isovolémico de sangre con HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% mantiene el volumen sanguíneo durante un mínimo de 6 horas. Voluven® o Volulyte® 6% contiene los electrolitos sodio (Na+), potasio (K+),
magnesio (Mg++), cloruro (Cl-) y acetato (CH3COO-) en una composición isotónica. El acetato es un anión metabolizable que es oxidado en diferentes órganos y tiene un efecto alcalinizante. Voluven® o Volulyte® 6% contiene una cantidad
reducida de cloruro y por lo tanto contrarresta el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica, especialmente cuando se requieren perfusiones de altas dosis o en pacientes con riesgo de desarrollar acidosis metabólica. En cirugía
cardíaca, los niveles de cloruro fueron significativamente inferiores y los niveles de exceso de base fueron menos negativos para Voluven® o Volulyte® 6%, en comparación con HES 130/0,4 (6 %) en una solución de cloruro sódico 0,9%.
Población pediátrica. Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Tratamiento en mujeres embarazadas sometidas a cesarea. Existen datos
clínicos limitados sobre el uso de una dosis única de HEA 130/0.4 (6%) en una solución de cloruro de sodio 0,9% en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. La incidencia de hipotensión fue significativamente
menor para HEA 130/0.4 (6%) comparado con el control cristaloide (36,6% vs. 55,3%). La evaluación de la eficacia general mostró beneficios considerables para HEA 130/0.4 (6%) en la prevención de la hipotensión y en la incidencia de hipotensión grave comparado con el control cristaloide. 5.2. Propiedades farmacocinéticas. La farmacocinética del hidroxietil almidón es compleja, depende del peso molecular y fundamentalmente del grado de sustitución molar y del patrón
de sustitución (relación C2/C6). Cuando se administra intravenosamente, las moléculas menores al umbral renal (60.000-70.000 Da) se excretan directamente por la orina mientras que las moléculas mayores se metabolizan mediante la aamilasa plasmática, antes de que los productos de degradación se excreten renalmente. El peso molecular medio in vivo de HES 130/0,4 en el plasma es de 70.000-80.000 Da inmediatamente después de la perfusión y se mantiene por encima del umbral renal durante el periodo de tratamiento. El volumen de distribución es aproximadamente de 5,9 litros. A los 30 minutos de la perfusión, el nivel plasmático de HES 130/0,4 (6 %) es todavía el 75% de la concentración máxima.
Después de 6 horas, el nivel plasmático ha disminuido a un 14%. Después de la administración de una dosis única de 500 ml de hidroxietil almidón, los niveles plasmáticos casi han vuelto a los niveles basales a las 24 h. Al administrarse
500 ml de HES 130/0,4 (6 %), el aclaramiento plasmático fue de 31,4 ml/min, con una AUC de 14,3 mg/ml x h, lo que muestra una farmacocinética no lineal. Al administrarse una dosis única de 500 ml, las vidas medias plasmáticas fueron
t 1/2a = 1,4 h y t 1/2b = 12,1 h. Utilizando la misma dosis [500 ml] en sujetos con una alteración renal estable de leve a grave, AUC aumentó de forma moderada en un factor de 1,7 (límites de confianza 95%, 1,44 y 2,07) en sujetos con ClCr
< 50 ml/min comparado con > 50 ml/min. La vida media terminal y el pico de concentración de HES no se vieron afectados por la alteración renal. A ClCr ≥ 30 ml/min, el 59% del fármaco pudo ser recuperado en orina, vs un 51% a ClCr = 15 a
30 ml/min. Incluso después de una administración diaria de 500 ml de una solución de HES 130/0,4 al 10% a voluntarios durante un periodo de 10 días, no se produjo una acumulación plasmática significativa. En un modelo experimental con
ratas utilizando dosis repetidas de 0,7g/Kg de peso corporal por día de HES 130/0,4 durante 18 días, la acumulación tisular 52 días después de la última administración fue del 0,6% de la dosis total administrada. En otro estudio farmacocinético, se administró una dosis única de 250 ml (15g) de HEA 130/0,4 (6%) a 8 pacientes estables con una enfermedad renal en estado terminal (ESRD) que requerían hemodiálisis. 3,6 g (24%) de la dosis de HEA se eliminó durante una sesión
de hemodiálisis de 2 horas (500 ml dializados por minuto, filtro HD Highflux FX 50, Fresenius Medical Care, Alemania). Después de 24 horas la concentración media de HEA en plasma fue 0,7 mg/ml. Tras 96 horas, la concentración plasmática
media de HEA fue de 0,25 mg/ml. HEA 130/0.4 (6%) está contraindicado en pacientes que reciben tratamiento de hemodiálisis (ver sección 4.3). 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Toxicidad subcrónica: La perfusión intravenosa de
9 g de hidroxietil almidón como Volulyte®/Kg de peso corporal/ día en ratas y perros durante 3 meses no dio lugar a signos de toxicidad, exceptuando una toxicidad debida a un aumento de la carga de trabajo del riñón y del hígado, captación
y metabolismo del hidroxietil almidón en el sistema retículo-endotelial, parénquima hepático y otros tejidos asociada a un estado no fisiológico de los animales durante el periodo de ensayo. La dosis tóxica mínima es superior a 9 g/Kg pc/
día de hidroxietil almidón contenido en Voluven® o Volulyte® 6%, que es como mínimo 5 veces mayor que los niveles de la dosis terapéutica máxima en humanos. Toxicidad en la reproducción: El tipo de hidroxietil almidón presente en
Voluven® o Volulyte® 6% no tuvo propiedades teratogénicas en ratas o conejos. Se observaron efectos embrioletales en conejos a 5 g/Kg de peso corporal/día. En ratas, una inyección en bolus de esta dosis durante el embarazo y lactancia
redujo el peso corporal de las crías e indujo retrasos en el desarrollo. Sin embargo, solamente se observó embrio y fetotoxicidad en ratas y conejos a niveles de dosis tóxicas maternas. Se observó signos de sobrecarga de líquidos en las
madres. No se han realizado estudios de fertilidad en animales expuestos directamente. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para ajuste de pH). Agua
para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial:
Frasco de vidrio: 4 años. Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x
500 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados.
6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. La solución no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres
de partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) previamente a su uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de
acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven®
6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%:
Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN. Medicamento sujeto a prescripción médica (no incluido en el SNS). Uso hospitalario.
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2194 Ed.: Septiembre 2014
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