Systemic and Local Hormone Therapy for Endometrial Hyperplasia

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SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Fecha: 29/10/213
Nombre: Dra. Esther Ruiz Sánchez
R3
Tipo de Sesión: Bibliográfica
Systemic and Local Hormone Therapy for
Endometrial Hyperplasia and Early Adenocarcinoma
Jessica L. Hubbs, MS, Reagan M. Saig, MD, Lisa N. Abaid, MD, Victoria L. Bae-Jump,
MD, PhD, and Paola A. Gehrig, MD
(Obstet Gynecol 2013;121:1172–80)
OBJETIVO:
Estimar la regresión, persistencia y progresión de la enfermedad en mujeres
diagnosticadas de hiperplasia endometrial compleja y cáncer de endometrio en estadio I
tratadas con levonogestrel de liberación intrauterina o progesterona oral.
Los pacientes que presentan hiperplasia en comparación con las que presentan cáncer
tuvieron significativamente diferente respuesta completa (66-70% en comparación con
6-13%), respuesta inicial con la recurrencia (11-23% en comparación con el 19-30%).
No hay diferencias entre levonogestrel intrauterino y progesterona oral.
En los pacientes con hiperplasia, los resultados no fueron significativamente diferentes,
excepto durante los 9 primeros meses de evaluación de los 12 meses en los que
recibieron hormonas sistémicas. Éstas pacientes eran menos propensas a tener
persistencia de la enfermedad o progresión en comparación con los pacientes que fueron
tratadas con liberador de levonorgestrel sistema intrauterino. Tres pacientes lograron
embarazo.
Aunque el gold estándar es la cirugía, su papel es una opción menos viable para las
pacientes con riesgos perioperatorios por comorbilidad o el deseo de preservación de la
fertilidad.
Se cree que la hiperplasia endometrial y carcinoma a menudo son el resultado de
desequilibrio entre los niveles de estrógeno, como consecuencia de la obesidad
(endógena) o exposiciones exógenas, y progesterona. La progesterona se cree que
induce las vías de señalización que inhiben la transformación celular y la progresión del
cáncer.
Datos recientes sugieren que los progestágenos pueden ser útiles en estadios iniciales.
Los pacientes de este estudio se limita a los que se consideró que tenían enfermedad en
estadio I y pacientes que no se sometieron rutinariamente imágenes de resonancia
magnética u otras evaluaciones de invasión profunda del miometrio.
Fueron excluidas:
las pacientes con cirugía definitiva, radioterapia o quimioterapia como parte de
la primera línea de tratamiento.
pacientes con cáncer simultáneo o previo de mama u ovario.
Autor: Esther Ruiz Sánchez
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Pacientes que habían recibido terapia hormonal previa al diagnóstico de
hiperplasia o cáncer.
Pacientes con histología que no sea adenocarcinoma de endometrio.
Pacientes que no hicieron seguimiento tras inicio de hormonoterapia.
Los datos registrados incluyen: datos demográficos (peso, edad, taza, IMC),
características de la hiperplasia o tumor, resultados de enfermedad, uso de terapia de
rescate.
Para los pacientes que querían tratamiento conservador debido al interés en la
preservación de la fertilidad, también se registraron los resultados de fertilidad
posteriores. Los cánceres endometriales clínicos se clasificaron en base al sistema de
estatificación FIGO en el momento de diagnóstico. No se analizaron receptores de
estrógenos y progesterona ya que no se hace de rutina.
Todos los pacientes recibieron terapia hormonal con progesterona, bien vía oral o
intrauterina. El seguimiento incluía biopsia endometrial aproximadamente cada 3
meses.
La biopsia de seguimiento se clasificó en regresión (biopsia negativa), persistencia
(hiperplasia persistente o cáncer) y progresión como transformación en cáncer o
aumento del grado (biopsia positiva) comparando con la biopsia previa al tratamiento.
La respuesta al tratamiento se clasifica como respuesta completa al tratamiento,
respuesta inicial o recurrencia o no respuesta.
-
La edad media del diagnóstico es 49.6 años. La mayoría de las pacientes presentan
sangrado postmenopáusico. La mayoría fueron diagnosticadas de hiperplasia y la
mayoría fueron tratadas via oral. Las principales razones para utilizar estos tratamientos
fueron las comorbilidades y el deseo de preservar la fertilidad.
Las razones para utilizar la vía oral o la intrauterina se basa en las preferencias de la
paciente, efectos secundarios y el grado de cumplimiento esperado.
Se encuentra un aumento de peso de las pacientes tratadas con progesterona vía oral
respecto al DIU significativo en hiperplasia.
En un intento de comparar los diferentes subgrupos de pacientes, se clasificaron en
cuatro grupos de seguimiento: de 3 a 6 meses, de 6 a 9, de 9 a 12 y más de 12 meses.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes a las
que se dio la terapia sistémica frente a las que se aplicó el sistema de liberación
intrauterina en las pacientes con cáncer en cualquier momento de seguimiento. En las
pacientes con hiperplasia los resultado fueron no significativos, salvo el periodo de 9 a
12 meses donde las pacientes que recibieron hormonas sistémicas eran menos propensas
a tener persistencia o progresión de la enfermedad.
En cuanto a la respuesta terapéutica, tampoco hay diferencias entre uno y otro.
Los pacientes con cáncer tenían tasas significativamente mayores de recurrencia y de no
respuesta o progresión con el tiempo significativamente más corto hasta la recurrencia,
en comparación con los pacientes con hiperplasia.
Las pacientes con hiperplasia presentan una tasa de 70% de respuesta completa y un 1123% de recurrencia. Las pacientes con cáncer tienen una tasa de 6-13% de respuesta
completa y un 19-30% de recurrencia.
Aunque la mayoría de los pacientes con hiperplasia estaban libres de la enfermedad, ya
sea hiperplasia o cáncer en la evaluación patológica final, 64% de los pacientes con
cáncer en la biopsia inicial tenían hiperplasia o cáncer en el momento de la cirugía
curativa.
Autor: Esther Ruiz Sánchez
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DISCUSIÓN:
Dado que los pacientes cada vez quieren someterse a menos cirugías hay que valorar
tratamientos alternativos.
La decisión para ir a cirugía curativa o radioterapia en pacientes con cáncer, debe
adelantarse dados los malos resultados.
El tiempo de respuesta de las pacientes con cáncer es mayor respecto a las pacientes con
hiperplasia.
Los investigadores señalan que el deseo de conservar la capacidad de reproducción no
siempre conduce a los intentos de fertilidad después del tratamiento. Tuvieron tres
embarazos, lo que probablemente subestima la tasa de embarazo real, porque son un
centro de referencia terciario y los pacientes pueden haber seguido la atención obstétrica
posterior en otro lugar. A pesar de que muchos pacientes tuvieron una respuesta
favorable al tratamiento, al igual que otros, se observó recurrencia de la enfermedad o
cirugía eventual en pacientes que optaron por las hormonas de preservación de la
fertilidad.
El diseño del estudio está limitado por la naturaleza retrospectiva del estudio, la falta de
asignación al azar y el pequeño número de pacientes, que limitan el poder y las
conclusiones de los análisis de subgrupos. Los pacientes fueron tratados de acuerdo a
las mejores prácticas y el seguimiento se intentó en los lugares adecuados.
Los datos están limitados debido al largo período de tiempo del estudio y los posibles
cambios en la gestión que pueda haber ocurrido. Existe la posibilidad de sesgo de
selección, ya que los pacientes que eran candidatos quirúrgicos fueron asesorados
respecto a la cirugía como el mejor tratamiento conocido . Los pacientes con mal estado
general o en riesgo de las pérdidas durante el seguimiento pueden haber sido
seleccionados preferentemente para el sistema de liberación de levonorgestrel
intrauterino.
Estudio realizado en un centro de atención terciaria tiene un seguimiento limitado
debido a que muchos pacientes pueden haber seguido en instituciones externas. Los
datos informados representan los resultados del paciente en el momento del último
seguimiento
COMENTARIO
- No aclara pautas de seguimiento. Ni hasta cuando, ni deja claro cómo.
- No aclara qué pautas de tratamiento sigue. A qué pacientes da cada dosis de
progesterona oral, ni qué dosis da. Nos dá un rango de dosis
- Al final empieza a hablar sobre la metformina como coadyuvante.
- No dice cuándo operan a las pacientes, ni a qué pacientes.
Autor: Esther Ruiz Sánchez
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