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Complicaciones de los trasplantes de médula ósea en edad
pediátrica
Poster no.:
S-0438
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
1
2
1
A. López Carballeira , M. Liñares Paz , M. V. Trujillo Ariza ,
1
1
A. X. Martínez de Alegría Alonso , I. Sánchez Paniagua , M.
1 1
2
Domínguez Robla ; Santiago de Compostela/ES, Santiago/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, TC, RM, Pediatría
DOI:
10.1594/seram2014/S-0438
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Objetivos
Evaluar la incidencia de complicaciones tras el trasplante de progenitores
hematopoyéticos realizado en edad pediátrica, así como describir sus manifestaciones
en las diferencias técnicas de imagen y destacar las aportaciones de la radiología en el
manejo de estos pacientes.
Material y método
Se estudian retrospectivamente los pacientes pediátricos trasplantados en nuestro
centro desde el 2000 al 2013, prestando especial atención a las complicaciones
secundarias a dichos trasplantes, y a sus manifestaciones en imagen. El número total de
pacientes trasplantados fue de 60, con edades comprendidas entre 0 y 14 años a la hora
del trasplante. A 32 de ellos se les realizó un trasplante de MO autólogo y a 28 alogénico.
Las enfermedades de base previas al trasplante se detallan en la siguiente tabla:
Enfermedad de base
Número de casos
Leucemia aguda
22 (16 LLA y 6 LMA)
Neuroblastoma
11
Linfoma No Hodgkin
6
Anemia aplásica
6
Talasemia Mayor
3
Sarcoma de Ewing
3
Meduloblastoma
2
Rabdomiosarcoma orbitario
1
Carcinoma embrionario pélvico
1
Osteopetrosis maligna congénita
1
Mucopolisacaridosis tipo I
1
Linfohistiocitosis hemofagocítica tipo III
1
Adrenoleucodistrofia
1
Aciduria Mevalónica
1
Las técnicas de imagen empleadas fueron: radiología simple, ecografía, TC y RM. Las
imágenes se obtuvieron con un equipo ecográfico Toshiba, un equipo de Telemando
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Siemens, una TC General Electric de 64 filas de detectores, una RM Siemens de 1.5 T
y una RM Philips de 3 T.
Resultados
RESULTADOS
Se realizaron 60 trasplantes de médula ósea en nuestro centro desde el año 2000
al 2013, de los cuales 39 de los pacientes sufrieron complicaciones. Un 86% de los
individuos a los que se les realizó un alotrasplante sufrieron al menos una complicación,
frente al 49% trasplantados mediante autotrasplante. El grupo de complicaciones más
frecuente fueron las abdómino-pélvicas, mientras que las infecciones respiratorias
fueron las de mayor prevalencia a nivel individual.
Complicaciones cardiotorácicas
Tipo
Número de casos
Infección respiratoria
17 (3 Aspergilosis angioinvasiva)
Bronquiolitis obliterante
3
Edema pulmonar
2
Hemorragia pulmonar
2
Derrame pericárdico
2 (1 Taponamiento cardíaco)
EICH pulmonar
1
Bronquiectasias post-infección
1
Complicaciones abdómino-pélvicas
Tipo
Número de casos
EICH
5
Enfermedad venooclusiva
5
Hemocromatosis secundaria
5
Esteatosis hepática
5
Cistitis hemorrágica
4
Nefropatía secundaria a tratamiento
4
Gastroenteritis aguda
3
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Infección fúngica hepatoesplénica
2
Hemorragia digestiva
2
Hepatitis aguda
1
Pancreatitis aguda
1
Colecistitis aguda alitiásica
1
Epididimitis aguda
1
Infección de vía urinaria
1
Complicaciones músculo-esqueléticas
Tipo
Número de casos
Infarto óseo/Necrosis avascular
1
Artritis séptica
1
Osteomielitis crónica
1
Hematoma muscular
1
Reacción tipo enfermedad del suero
asociada a medicamentos
1
Complicaciones del SNC
Tipo
Número de casos
Hemorragia cerebral
1
Lesiones en la sustancia blanca
secundarias a quimioterapia
1
Lesiones en la sustancia blanca
secundarias a radioterapia
1
Complicaciones de los senos paranasales
Tipo
Número de casos
Sinusitis
5
INTRODUCCIÓN
El Trasplante de médula ósea se lleva a cabo para restaurar la competencia
hematológica e inmunológica después de la quimioterapia y la radioterapia en algunas
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neoplasias pediátricas, así como para tratar enfermedades congénitas en las que estas
funciones están deprimidas o ausentes.
Según la relación entre el donante y el receptor el TPH puede ser: singénico (si
son individuos genéticamente idénticos), alogénico (si son genéticamente diferentes,
normalmente han sido emparejados según el tipo de HLA) o autólogo (si son la misma
persona, las propias células madre del paciente se cosechan para más tarde ser
reinfundidas).
Para preparar al receptor para el injerto, las células malignas deben ser erradicadas
y la resistencia inmunológicas debe ser reducida. Estos objetivos se logran con dosis
altas de quimioterapia, que a menudo se usa en combinación con la irradiación total del
cuerpo. Tales regímenes terapéuticos aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad,
tanto a corto como a largo plazo.
Según el momento en que se producen las complicaciones, las clasificaremos en:
período pretrasplante (que suele durar 15-30 días), período postrasplante temprano
(los primeros 100 días después del injerto), y período postrasplante tardío.
CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES
COMPLICACIONES PULMONARES
1. Complicaciones agudas:
1.1. Neumonitis intersticial.
Constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad tras el trasplante de médula
ósea.
Los casos de neumonitis intersticial pueden estar divididos en categorías infecciosas y
no infecciosas, siendo los virus el principal agente causal del primer grupo.
Tanto las características radiográficas como las tomográficas son inespecíficas, no
permitiendo diferenciar por imagen la neumonía intersticial infecciosa de la no infecciosa.
Entre ellas, se incluyen áreas de opacidad en vidrio deslustrado, prominencia del
intersticio, infiltrados multilobares y nódulos pulmonares. La biopsia se lleva a cabo con
frecuencia para identificar la causa.
a. Causa infecciosa.
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El citomegalovirus es el principal agente causal de esta patología y se asocia con una
tasa de mortalidad potencialmente alta. La infección se produce, bien cuando el virus
latente se reactiva como consecuencia de la inmunosupresión o cuando la médula ósea
o los productos sanguíneos CMV-positivos se infunden en un receptor CMV-negativo.
El virus sincitial respiratorio, adenovirus, y el virus del herpes humano 6 también
se han detectado en pacientes con neumonía difusa.
El hongo Pneumocystis carinii es otra causa potencial de neumonía intersticial, sin
embargo, debido a la actual profilaxis antimicrobiana utilizada en pacientes sometidos a
trasplante de progenitores hematopoyéticos, cada vez se ve con menos frecuencia.
b. Causa no infecciosa.
La neumonitis intersticial idiopática consiste en la presencia de lesiones alveolares
generalizadas sin evidencia de una causa infecciosa en lavado, biopsia o autopsia.
Normalmente se produce en el plazo postrasplante temprano .
Se cree que resulta de una variedad de lesiones pulmonares entre las que se incluyen las
secundarias a la quimio y radioterapia, y la enfermedad de injerto contra huésped
aguda, que parece ser un factor de riesgo significativo para el desarrollo de esta
patología.
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Fig. 2: Niño de 2 años con Talasemia Mayor tratado con TPH alogénico. EICH
a nivel intestinal y cutáneo. Se solicitó TC torácica por presentar aumento de la
disnea, visualizándose áreas de opacidad en vidrio deslustrado de localización
preferentemente perihiliar, compatible con EICH pulmonar.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
1.2. Infecciones pulmonares.
La neutropenia prolongada es un factor de riesgo importante para las infecciones por
hongos, como las debidas a especies del género Aspergillus, Candida, Chrysosporium
y Mucor. Los hallazgos tomográficos iniciales de la aspergilosis incluyen nódulos
o consolidaciones parenquimatosas mal definidas, el 80% de los cuales presentan
el "signo del halo", es decir, están rodeados por halos en vidrio esmerilado.
Histopatológicamente estos nódulos reflejan un área central de consolidación infecciosa
con una zona circundante de infarto hemorrágico por trombosis causada por la invasión
vascular fúngica. Otro signo importante en las consolidaciones por aspergilosis es
el "signo hipodenso": se produce infarto y necrosis, observándose una zona central
hipodensa previa a la cavitación. Durante la curación de las lesiones, los nódulos
y consolidaciones con frecuencia cavitan debido a la necrosis pulmonar. El lavado
broncoalveolar o la biopsia de pulmón pueden ser necesarios para el diagnóstico.
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Fig. 3: A, B y C: Niña de 3 años con LMA tratada con TPH alogénico. Aspergilosis
angioinvasiva con múltiples nódulos con halo periférico en vidrio deslustrado,
visualizándose uno con centro hipodenso sugestivo de área de necrosis (flecha
blanca), así como derrame pericárdico moderado. D: Niña de 2 años con LLA tratada
con TPH alogénico. Apergilosis angioinvasiva con un nódulo cavitado (flecha negra).
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
La neumonía bacteriana puede ocurrir, pero es menos frecuente debido al uso
generalizado de la profilaxis antibiótica. Las infecciones por Organismos Gram -, tales
como Klebsiella pneumoniae, predominan en el período postrasplante, mientras que las
debidas a bacterias Gram +, como el Streptococcus pneumoniae, tienden a ocurrir más
tarde.
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Fig. 4: A y B: Niña de 3 años con neuroblastoma a la que se realizó autotrasplante.
Consolidaciones bilaterales con broncograma aéreo compatibles con la sospecha
clínica de neumonía bacteriana bilateral. C: Niña de 3 años con Mucopolisacaridosis
tipo I con TPH alogénico. Neumonía por virus VSR con sobreinfección bacteriana,
visualizándose una consolidación en el LID.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
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Fig. 5: Varón con LLA al que se le realizó TPH autólogo. Áreas de densidad en vidrio
esmerilado en lóbulos superiores y múltiples opacidades nodulares de distribución
centrolobulillar y densidad igualmente en vidrio deslustrado. Estos hallazgos podrían
estar en relación con la sospecha clínica de infección vírica.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
1.3. Edema pulmonar.
Puede ocurrir como una complicación temprana del trasplante de médula ósea, por lo
general dentro de las primeras 2-3 semanas después del procedimiento.
Existen multitud de causas, incluyendo daño vascular pulmonar, insuficiencia renal, y los
efectos cardiotóxicos de la quimioterapia, radioterapia o ambos. También puede ser una
respuesta a la sobrecarga de líquidos iatrogénica.
Dividiremos los signos radiográficos de edema pulmonar en: patrón intersticial (líneas
septales, engrosamiento de la pared bronquial y edema pulmonar subpleural) y patrón
alveolar (opacidades parcheadas y confluentes bilaterales de predominio perihiliar).
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Los hallazgos en TC son los mismos independientemente de la causa, e incluyen
engrosamiento septal bilateral, vasos pulmonares prominentes, aumento generalizado
de la densidad parenquimatosa (opacidad en vidrio deslustrado o consolidación) con
afectación fundamentalmente perihiliar y gradiente de densidad de la misma dependiente
de la gravedad, y derrame pleural.
Fig. 6: Niña de 3 años con antecedentes de neuroblastoma trasplantado (autoTPH).
Áreas difusas de opacidad en vidrio deslustrado y dilatación del tronco de la arteria
pulmonar, en un paciente con sospecha clínica de edema pulmonar.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
1.4. Hemorragia pulmonar.
La producción de plaquetas es por lo general la última función que se recupera
después del injerto de médula. Por consiguiente, la hemorragia pulmonar representa
otra complicación temprana significativa, que ocurre dentro de las primeras semanas
después del trasplante.
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Los hallazgos radiográficos consisten en opacidades parcheadas del espacio aéreo
pudiendo incluso llegar a dar lugar a consolidaciones confluentes diseminadas con
broncograma aéreo.
Los hallazgos más comunes en TC son áreas bilaterales de atenuación en vidrio
deslustrado o consolidación, pudiendo ser de predominio perihiliar y en zonas medias/
bajas, o manifestarse de forma difusa.
Fig. 7: A: Varón de 5 años con aciduria mevalónica y TPH alogénico. Múltiples
infiltrados algodonosos bilaterales de predominio en el hemitórax derecho, en un
paciente con hemorragia alveolar. B: Varón de 12 años con adrenoleucodistrofia y
TPH alogénico. El paciente presentó disnea brusca con aumento de las necesidades
de oxígeno. En la radiografía se observaron infiltrados algodonosos bilaterales,
no presentes en estudio previo. Ante el empeoramiento respiratorio se decide su
intubación presentando hemorragia a través del tubo.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
1.5. NOC.
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Es una complicación rara que generalmente se produce a los 2-3 meses del trasplante.
Se cree que es predominantemente una reacción a la enfermedad de injerto contra
huésped, aunque se han postulado otras causas, tales como la infección y la toxicidad
de los medicamentos.
Los hallazgos radiográficos son: opacidades bilaterales y parcheadas del espacio
aéreo con una densidad que oscila desde la consolidación a la opacidad en vidrio
deslustrado. La consolidacion tiende a ser migratoria y a aparecer y desaparecer incluso
sin tratamiento.
La TC muestra focos de consolidación del espacio aéreo y opacidades en vidrio
esmerilado de distribución subpleural o peribronquial, y de predominio en lóbulos
inferiores.
1.6. Calcificación pulmonar.
Puede ser resultado tanto del metabolismo anormal del calcio (metastásico) como de la
deposición de calcio en el tejido pulmonar dañado (distrófica).
La extensión de las calcificaciones no se correlaciona con la magnitud de los síntomas
del paciente, que típicamente incluyen disnea y tos improductiva crónica.
Las calcificaciones se producen en las zonas de consolidación previa del parénquima y
aparecen radiográficamente como opacidades pulmonares persistentes que pueden ser
mal interpretadas como enfermedad pulmonar que no responde al tratamiento. La TC
es más sensible para la detección de calcificaciones que la radiografía.
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Fig. 8: Niña de 9 años con bronquiolitis obliterante tras TPH alogénico por Anemia
aplásica. Se visualiza en el ápex izquierdo una calcificación de 5 mm (flecha).
Dado que se trata de un pulmón patológico y que ha sufrido múltiples infecciones
respiratorias, podría ser distrófica.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
2. Complicaciones tardías (más de 100 días después del trasplante):
2.1. Bronquiolitis obliterante.
La enfermedad de injerto contra huésped crónica es una complicación importante
multisistémica para los pacientes que sobreviven a 6 o más meses después del
TPH. Estos individuos están predispuestos a sufrir la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, denominada bronquiolitis obliterante.
La radiografía de tórax puede ser normal o puede mostrar hiperinsuflación, pero en
la TC suele evidenciarse un patrón de atenuación en mosaico y atrapamiento aéreo
espiratorio. La dilatación bronquial acostumbra a ser evidente en casos avanzados.
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Fig. 9: A y B: Niña de 9 años con bronquiolitis obliterante tras TPH alogénico por
Anemia aplásica. En el estudio en espiración se evidencian áreas de atrapamiento
aéreo. C y D: Niña de 15 años con BO tras TPH alogénico por LMA. Opacidades en
vidrio deslustrado y múltiples bronquiectasias y bronquiolectasias, presentado algunas
engrosamiento peribronquial.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
COMPLICACIONES ABDÓMINO-PÉLVICAS
1. Complicaciones gastrointestinales.
1.1. Sobreinfección por gérmenes oportunistas.
Tras el TMO estos pacientes con severa inmunodeficiencia tienen un elevado riesgo
de infección. En el período pre-trasplante y durante las 2-4 semanas que siguen a la
infusión de MO se produce una intensa granulocitopenia que condiciona mayor una
susceptibilidad a infecciones bacterianas y por Candida albicans. Después del primer
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mes esas infecciones son a menudo acompañadas de infecciones por Herpes virus, a
las que se suman infecciones fúngicas y por Citomegalovirus después del tercer mes.
Fig. 10: Varón de 12 años con TPH alogénico, que presentaba dolor abdominal y
adenovirus en heces. En la ecografía se observó una importante distensión de asas de
ID con abundante contenido líquido en su interior.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
1.2. Enfermedad de injerto contra huesped.
Consiste en el reconocimiento como extraños de los antígenos de histocompatibilidad
(HLA) de los tejidos del receptor por parte del sistema inmunitario procedente del
donante. El resultado es la agresión de distintos órganos diana del paciente por parte
de una serie de células efectoras estimuladas del injerto. Aparece en el 50-70% de
trasplantes alogénicos, con un desenlace fatal en más del 15%.
La enfermedad puede aparecer de forma aguda durante las tres a cinco semanas
post-TMO. Los órganos diana en la forma aguda son la piel, el hígado y el tracto
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gastrointestinal, cursando con exantema cutáneo, ictericia, inflamación mucosa severa
y diarrea secretora profusa. La forma crónica puede desarrollarse siguiendo a la
forma aguda o puede aparecer de nuevo a los 45-50 días post-TPH. La piel y
el tracto gastrointestinal también se afectan en la forma crónica, pero de manera
diferente, el exantema cutáneo se parece a la esclerodermia, y el órgano digestivo más
frecuentemente afectado es el esófago.
En ecografía se caracteriza por un engrosamiento de las asas intestinales, con aumento
de la ecogenicidad del mesenterio y líquido libre intra-abdominal.
Los hallazgos sugestivos en TC incluyen el realce de la pared intestinal anormal que
afecta tanto al intestino delgado como al colon, con o sin engrosamiento de la pared
intestinal infiltración de la grasa mesentérica. De la misma manera, el realce anormal
de la pared de la vesícula biliar y de la vejiga, con o sin engrosamiento, también puede
ocurrir y podría representar un proceso histopatológico similar. Sin embargo, en la
actualidad las técnicas de imagen no son útiles para diferenciar la EICH de la enteritis
infecciosa, recurriéndose a menudo a la biopsia.
Fig. 11: Niña de 4 años con Talasemia Mayor con EICH debido a TPH alogénico.
A: En la TC se observa aumento generalizado de la vascularización mesentérica
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con engrosamiento de la pared del intestino delgado. B: En los US presenta severo
engrosamiento generalizado de asas intestinales, con importante aumento difuso de la
ecogenicidad del mesenterio adyacente y abundante liquido libre intraabdominal.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
1.3. Enterocolitis neutropénica.
Consiste en la inflamación aguda de la región ileocecal típica de pacientes oncológicos,
especialmente en niños con leucemia mieloide aguda, que sufren neutropenia por el
tratamiento quimioterápico. Representa una situación de elevado riesgo vital, pudiendo
llegar su mortalidad al 70%.
Clínicamente se manifiesta por la tríada de dolor abdominal, fiebre y neutropenia.
Histológicamente, el proceso de ulceración y edema mucoso puede afectar a todo
el espesor de la pared del intestino, produciendo necrosis transmural y perforación
secundaria. Las bacterias y los virus pueden penetrar en la mucosa dañada originando
septicemias.
Las radiografías abdominales pueden mostrar una escasez de gas intestinal en el
cuadrante inferior derecho, con engrosamiento de la pared cecal asociado. Los US y la
TC pueden demostrar este engrosamiento de la pared cecal con hiperemia de la misma.
También se ha descrito la afectación de la grasa pericecal, neumatosis intestinal, así
como la presencia de neumoperitoneo y colecciones líquidas en casos complicados con
perforación.
1.4. Neumatosis intestinal.
La neumatosis intestinal es un signo radiológico que se define como la presencia de gas
dentro de la pared del intestino delgado o grueso. Este hallazgo puede ser incidental
o indicar la presencia de una patología abdominal grave, y esta distinción se hace
basándose en la historia clínica, el examen físico y las pruebas complementarias.
La NI benigna parece estar relacionada con el uso de altas dosis de corticoesteroides. Se
ha postulado que la consiguiente hipertrofia de las placas de Peyer produce defectos en
la mucosa a través de los cuales el gas intraluminal puede introducirse, llegando incluso
a alcanzar el mesenterio, vena porta y producir neumoperitoneo. A menos que estos
hallazgos se acompañen de signos de gravedad, no justifican la intervención quirúrgica,
desapareciendo los hallazgos radiológicos después de un período de tratamiento
conservador.
2. Complicaciones hepatoesplénicas.
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2.1. Enfermedad veno-oclusiva hepática.
Es una complicación potencialmente desastrosa (aunque suele ser reversible, puede
ser faltal en un tercio de los casos) que ocurre generalmente dentro de las 2 primeras
semanas del trasplante y produce hepatomegalia dolorosa, ictericia y retención de
líquidos.
Histopatológicamente se produce un estrechamiento concéntrico de las vénulas
hepáticas terminales y necrosis de los hepatocitos adyacentes, debido a la proliferación
endotelial secundaria a la hepatotoxicidad inducida por las terapias inmunosupresoras
pre y post-TPH.
En el estudio ecográfico y doppler se observa un flujo venoso portal hepatófugo,
un aumento del índice de resistencia en la arteria hepática, alteraciones en la curva
espectral de las venas suprahepáticas, hepatoesplenomegalia, zonas periportales de
baja atenuación, engrosamiento de la pared vesicular y ascitis. Estos hallazgos son
sugestivos pero no específicos, ya que pueden ser vistos en otras causas de disfunción
hepática, por lo que el diagnóstico definitivo ha de ser histológico.
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Fig. 12: Niño de 3 años con LLA y TPH alogénico, con sospecha de enfermedad
venooclusiva hepática. A: Venas suprahepáticas filiformes con pérdida de la onda
normal en la izquierda y ligero aplanamiento de la misma en la media y derecha. B y
C: Hígado heterogéneo, edema periportal y perivesicular, así como engrosamiento
vesicular.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
2.2. Infección hepática.
En el período post-trasplante el hígado es vulnerable a la formación de abscesos
bacterianos o fúngicos.
Por lo general, estos aparecen como focos hipoecoicos en las imágenes de US. Las
lesiones causadas por hongos tienden a ser comúnmente de sólo 1-3 mm de diámetro,
y a menudo se aprecian mejor con el uso de un transductor de alta frecuencia.
Se ha sugerido que la TC con contraste es superior a los US para la detección de lesiones
fúngicas, recomendándose la adquisición de imágenes tanto en fase arterial como portal,
ya que se incrementa sensiblemente la detección de lesiones, en comparación con la
realización de una única fase venosa portal. En la fase portal las lesiones suelen ser
hipodensas en relación con parénquima adyacente, mientras que en la fase arterial la
forma de presentación más común consistió en un foco hiperdenso o en un foco de
centro hipodenso con borde realzante periférico.
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Fig. 13: A y B: Niño de 12 años con adrenoleucodistrofia al que se le realizó
TPH alogénico. Múltiples lesiones hepáticas hiperecogénicas subcentimétricas,
visualizándose una de morfología arracimada de mayor tamaño en el segmento
VIII, en un paciente con sospecha de infección fúngica hepática. C: En secuencias
potenciadas en T1 con contraste paramagnético se muestra hipointensa y no presenta
captación de contraste.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
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Fig. 14: Mujer de 9 años con LLA y TPH alogénico, que sufrió candidiasis
hepatoesplénica, recibiendo el tratamiento médico correspondiente. En la imagen se
observa calcificación de los abscesos bacterianos tratados.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
2.3. Nódulos regenerativos hiperplásicos e hiperplasia nodular focal.
La etiología de los nódulos hepáticos regenerativos y la hiperplasia nodular focal
puede ser similar, aunque son dos entidades diferentes. Esta última enfermedad es
poco frecuente en niños, pero hay evidencia de que puede surgir como consecuencia
de la reperfusión del tejido después de un episodio de trombosis venosa hepática
arterial o portal local secundaria a la quimioterapia o la radioterapia. De hecho, los
agentes quimioterapéuticos utilizados específicamente para preparar a los pacientes
para el trasplante de médula ósea parecen tener una asociación particular tanto con la
enfermedad veno-oclusiva como con el posterior desarrollo de hiperplasia nodular focal,
dando más peso a la hipótesis de que insulto vascular es una causa subyacente de la
este último.
En US la hiperplasia nodular focal aparece como una masa hipoecoica, visualizándose
en la TC sin contraste iso o hipoatenuante, en comparación con el parénquima normal
del hígado. Tras la administración de contraste, tanto las imágenes de TC y RM muestran
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realce homogéneo en fase arterial. Es característica la presencia de una cicatriz central
que presenta realce tardío, pudiendo verse en hasta un 50% de los casos.
2.4. Depósito de hierro.
El aumento del depósito de hierro hepático, esplénico, y en la médula ósea se manifiesta
como hipointensidad en las secuencias potenciadas en T1 y en T2.
Este depósito se piensa que está en relación con las múltiples transfusiones que
requieren los pacientes trasplantados en un período relativamente corto de tiempo.
Fig. 15: Varón de 12 años con adrenoleucodistrofia, trasplante alogénico de
médula ósea y politransfundido. En la analítica destaca la elevación de la ferritina.
Hipointensidad hepatoesplénica en secuencias T1 en fase (A), aumento de señal
fuera de fase (B), e hipointensidad en T2 eco de gradiente (C), en relación con
hemocromatosis secundaria. Se realiza cuantificación del hierro hepático según el
protocolo de la SEDIA, obteniéndose unos valores de 143.4 micromol Fe/g, sugestivo
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de alta sobrecarga de hierro hepático. Se realizó una biopsia hepática por otro motivo
que confirmó la sobrecarga.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
2.5. Esplenomegalia.
La esplenomegalia es un hallazgo muy común después de trasplante de médula ósea,
y puede ser secundaria a la enfermedad subyacente, así como a infección, infarto o
trastorno linfoproliferativo post-trasplante.
Fig. 16: Esplenomegalia de 16 cm en una paciente trasplantado por
adrenoleucodistrofia.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
3. Complicaciones renales y del tracto urinario.
Los abscesos renales causados por hongos y bacterias son complicaciones
relativamente comunes después de un trasplante de médula ósea. En US inicialmente
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aparecen como áreas de distorsión del parénquima renal normal para dar lugar más
tarde a colecciones hipoecoicas de paredes gruesas. En TC los abscesos se presentan
como colecciones intra o perirrenales de baja atenuación y realce periférico en anillo.
La cistitis hemorrágica secundaria al uso de ciclofosfamida es otra patología que
se da con cierta frecuencia. Los US y la CT muestran engrosamiento focal o difuso de
la pared vesical, pudiendo estar o no presente un coágulo intraluminal.
El síndrome hemolítico urémico, la necrosis papilar, la trombosis de la vena renal,
la nefrolitiasis, y el hematoma subcapsular espontáneo han sido reportados como
complicaciones más raras.
Fig. 17: A: Niña de 4 años con TPH alogénico por LMA. Cistitis hemorrágica debida
al virus BK con un gran coágulo intravesical. B y C: Niño de 12 años trasplantado por
adrenoleucodistrofia. En la primera imagen se observa un engrosamiento difuso de la
pared vesical, mientras que en la segunda ya se visualiza un gran coágulo intravesical,
compatible con cistitis hemorrágica.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
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Fig. 18: Varón de 13 años con TPH autólogo por LNH. Aumento de ecogenicidad
renal compatible con nefropatía médica secundaria a tratamiento.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
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Fig. 19: Mujer de 9 años con LLA y TPH alogénico, que sufrió candidiasis
hepatoesplénica y renal, recibiendo el tratamiento médico correspondiente. En la
imagen se observa calcificación de los abscesos bacterianos tratados.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
4. Desórdenes linfoproliferativos postransplante.
Cuando una infección por el virus de Epstein-Barr se produce en un huésped
inmunodeficiente, la proliferación incontrolada de los linfocitos B puede dar lugar a un
espectro de anomalías que incluyen la sepsis mononucleosica, la hiperplasia policlonal
de células B y los tumores malignos de células B monoclonales (linfomas). En el contexto
del transplante de órganos este proceso se denomina trastorno linfoproliferativo posttransplante y por lo general se produce en el año posterior al trasplante.
Las manifestaciones en las pruebas de imagen comprenden linfadenopatías, nódulos y
masas focales parenquimatosas e infiltración difusa de órganos difusa.
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COMPLICACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
1. Infarto óseo/Necrosis avascular.
Aunque necrosis avascular, osteonecrosis, necrosis aséptica e infarto óseo son términos
equivalentes que traducen muerte ósea, solemos diferenciar la osteonecrosis del infarto
óseo por su localización. La osteonecrosis se reserva para la afectación epifisaria
que involucra a la cortical, mientras que el infarto óseo para las localizaciones
metafisodiafisarias en las que la necrosis afecta únicamente al hueso medular.
Tanto el infarto óseo como la necrosis avascular parecen estar relacionados con la
irradiación total del cuerpo en preparación para el trasplante, así como a la enfermedad
injerto contra el huésped o a la terapia corticoesteroidea utilizada para tratar la EICH.
En algunos estudios se han detectado incidencias de necrosis avascular de la cabeza
femoral de hasta el 20% de los pacientes.
Las manifestaciones en RM consisten en cambios de intensidad de señal heterogéneos,
con o sin colapso de la superficie articular. En T1 se ve una banda periférica hipointensa
rodeando a una zona central de médula ósea más o menos hipointensa, mientras que
en T2 veremos el signo de la doble línea (borde periférico hipointenso que rodea a un
margen interno hiperintenso). La administración de contraste es útil para evaluar las
zonas viables.
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Fig. 20: Niño de 12 años con TPH alogénico. A, B y C: Múltiples lesiones de aspecto
geográfico (flechas rectas), hiperintensas en secuencias STIR e hipointensas en
secuencias T1, en metáfisis y epífisis femorales distales, en relación con infartos
óseos. C: Lesión de aspecto geográfico (flecha curva) en secuencias T1 en la cabeza
femoral derecha sugestiva de infarto óseo.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
2. Artritis séptica.
La presentación clínica típica de la artritis bacteriana es en forma de monoartritis aguda.
Las monoartritis infecciosas se clasifican en sépticas o piógenas (de las cuales la
producida por el S. Aureus es el más frecuente) y las no piógenas (como la producida
por el M. Tuberculosis).
Los hallazgos en RM son los siguientes: realce de la membrana sinovial, derrame
articular, edema óseo reactivo, engrosamiento sinovial, destrucción del cartílago articular
y/o erosiones óseas, y abscesos periarticulares.
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Fig. 21: Varón de 12 con adrenoleucodistrofia y TPH alogénico. A, B y C: Evolución
a lo largo de 4 meses en secuencias T1 de una artritis séptica de cadera izquierda,
con necrosis avascular de la cabeza femoral ipsilateral y subluxación secundaria.
D: T2 FAT SAT que muestra un importante engrosamiento de la sinovial de la
articulación coxofemoral izquierda con realce nodular tras la administración de
contraste paramagnético y derrame articular. E y F: Imágenes de Volume Rendering
donde se observa una importante alteración de la morfología de la cabeza femoral
izquierda, con subluxación y formación de neoacetabulo.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
3. Osteomielitis.
Se conoce como osteomielitis a la infección del hueso con afectación de la médula ósea,
distinguiéndose entre osteomielitis aguda, subaguda y crónica.
Se considera o. crónica cuando el cuadro persiste más de un mes, por lo general como
resultado de un tratamiento inadecuado o un estado de inmunodepresión. Se caracteriza
por necrosis ósea con destrucción trabecular y formación de abscesos intraóseos que
pueden contener secuestros (fragmentos de hueso necrótico separados del hueso
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sano por tejido de granulación). Es habitual la neoformación de hueso subperióstico y
alrededor del secuestro, conocida como involucro.
Fig. 22: Varón de 12 trasplantado con aloinjerto. A: Radiografía que muestra
rarefacción en la textura ósea del fémur, y reacción perióstica laminar en la parte
medial de la metáfisis distal del fémur izquierdo con osificación adyacente (flecha),
hallazgos en relación con secuestro-involucro en el contexto de osteomielitis crónica.
B: Secuencia T1 en la que se observa la osificación presente en A (flecha). C:
Gammagrafía ósea que muestra un foco de captación del trazador en el cóndilo
interno del fémur izquierdo, visible en las tres fases del estudio, aunque en las fases
vascular y tisular su intensidad es menor. En relación con proceso inflamatorio crónico.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
4. Hematomas musculares.
En estos pacientes aumenta la incidencia de sangrados debido a que el tratamiento
acondicionador destruye la mayor parte del suministro de plaquetas y a que la
medicación inmunosupresora puede causar trombopenia.
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La RM demuestra un patrón de alteración de la señal con interrupción de las fibras,
y generalmente aumento del tamaño del músculo. La señal depende del tiempo de
evolución del hematoma. Si el tiempo de evolución es < 48 horas es isointenso en T1,
si es una lesión subaguda tiene de forma característica hiperintensidad de señal en T1,
similar a la grasa. Las secuencias con supresión grasa nos ayudan a distinguir la grasa
(se suprime), de la sangre (no se suprime).
Fig. 23: A y C: Secuencias T1 (A) y T1 FAT SAT con cte iv (B). Existe una zona de
hiposeñal en todas las secuencias en el espesor del músculo glúteo menor y mayor
derecho, que no presenta realce tras la administración de contraste paramagnético,
que podría corresponder con hematoma en fase evolucionada.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
COMPLICACIONES DEL SNC
1. Infecciones.
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La infección es la complicación más común del trasplante de médula ósea, aunque su
frecuencia está disminuyendo.
El deterioro inmune visto en varias etapas después de trasplante de médula ósea
dicta los tipos de infecciones que pueden ocurrir. En el período de prendimiento
(primeros 15-30 días después del trasplante) existe riesgo de sepsis debido a la
infección bacteriana Gram-negativas, así como diversas infecciones fúngicas y virales.
Durante el período post-prendimiento temprano (los primeros 100 días después
del injerto) predominan las infecciones por CMV, hongos, y bacterias Gram-positivo.
Durante el período post-prendimiento tardío (meses y años después del trasplante) las
infecciones debidas a bacterias encapsuladas y virus del herpes zoster se manifiestan
con mayor frecuencia.
Aspergillus es la causa más común lesiones focales infecciosas después de un
trasplante de médula. Estas lesiones suelen aparecer en imágenes de TC como múltiples
focos de baja atenuación con mínimo efecto masa mínima y sin apenas captación de
contraste. La falta de edema perifocal puede reflejar el mantenimiento de una barrera
hematoencefálica intacta en ausencia de una respuesta inflamatoria. Las imágenes de
RM ponderadas en T2 representan focos de intensidad de señal intermedia con un anillo
periférico de hiperintensidad.
Abscesos y meningitis bacterianas son relativamente poco frecuentes debido a la
profilaxis antibiótica de rutina. La toxoplasmosis también es poco frecuente, y cuando
ocurre, la mejora de las lesiones ganglios basales se ven a menudo. Infecciones virales
documentados del sistema nervioso central parecen ser raras. Encefalitis herpética
causa hiperseñal frontotemporal en T2 y FLAIR. El virus de Epstein-Barr causa infartos
focales con realce en anillo.
2. Cerebrovasculares.
Puede producirse hemorragia intraparenquimatosa e intraocular, pero las
complicaciones cerebrovasculares reportadas con mayor frecuencia son el hematoma
subdural, lo que puede reflejar trombocitopenia, y el infarto cerebral, que es
más comúnmente atribuible a endocarditis infecciosa o a los efectos perjudiciales
acumulativos de la pauta pre-trasplante.
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Fig. 24: Niño de 2 años con osteopetrosis maligna congénita con TPH alogénico.
Hematoma extraaxial evolucionado.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
3. Inducidas por la propia terapia.
Dentro de las complicaciones inducidas por la terapia incluiremos las relacionadas con
el régimen de pretrasplante, así como las de la profilaxis de la enfermedad de injerto
contra el huésped.
La radioterapia puede producir lesiones de sustancia blanca o incluso múltiples focos
de necrosis en el tallo cerebral. Los cavernomas inducidos están bien documentados en
la población pediátrica.
La ciclosporina se utiliza, a menudo en combinación con metotrexato, como profilaxis
para la enfermedad de injerto contra el huésped sistémico. Sin embargo, este tratamiento
conlleva un riesgo de efectos neurotóxicos potencialmente reversibles que se denominan
colectivamente síndrome de encefalopatía posterior reversible. Esta complicación
ocurre típicamente dentro del primer mes de la iniciación del tratamiento profiláctico y se
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manifiesta por una alteración visual grave, ataxia cerebelosa, confusión, y convulsiones.
La RM puede revelar anomalías focales en forma de cuña que muestran hiperintensidad
de predominio en los lóbulos occipitales. Después de la reducción en el nivel de
ciclosporina en suero, estas anomalías tienden a mostrar casi completa resolución.
La trombosis de senos venosos se asocia con la terapia con ciclosporina y se
manifiesta defectos de replección a nivel de los senos en la MR venografía.
La atrofia cerebral generalizada con frecuencia se observa en pacientes con
enfermedad maligna, y puede reflejar la desnutrición o la administración de esteroides,
quimioterapia intratecal o irradiación.
Se han descrito tumores malignos secundarios inducidos por la radiación, tales
como glioblastoma multiforme.
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Fig. 25: Niño de 7 años que fue tratado de un meduloblastoma con cirugía y RT, y
al que se le realizó un TPH autólogo. Hiperintensidad a nivel de la sustancia blanca
periventricular adyacente a las astas occipitales del los ventrículos laterales, en
relación con daño post-radioterapia.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
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Fig. 26: Varón de 1 año con Leucemia Linfoblástica Aguda, que recibió tratamiento
quimioterápico previo a TPH alogénico. Se observa hiperseñal en secuencias
FLAIR de la sustancia blanca periventricular, coronas radiatas y centros semiovales,
hallazgos en relación con toxicidad secundaria al tratamiento quimioterápico recibido.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
4. Recurrencias malignas.
Los pacientes que han sido sometidos a un trasplante de médula ósea para el
tratamiento tumores primarios del cerebro, neuroblastoma o leucemia, parecen tener un
mayor riesgo de enfermedad maligna recurrente. Existe evidencia de que los pacientes
trasplantados con afectación leucémica del SNC pre-trasplante pueden tener un riesgo
particularmente elevado de recurrencia.
Se suelen manifestar como focos de realce anormales en TC y RM.
COMPLICACIONES DE LOS SENOS PARANASALES
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1. Sinusitis paranasal.
Más de un tercio de los pacientes desarrollan sinusitis paranasal dentro de los 2 primeros
años tras el trasplante de médula ósea, siendo este tipo de infección una fuente poco
reconocida de fiebre en la población trasplantada.
Un origen fúngico, por lo general Aspergillus, se identifica en un poco menos de
una cuarta parte de los pacientes; otros organismos encontrados son Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Los receptores de trasplante alogénico son más propensos a ser afectados que los
receptores de injerto autólogo, posiblemente debido a la régimen más intensivo pretrasplante, a la aparición de la enfermedad injerto contra el huésped y a la terapia
inmunosupresora a la que son sujetos.
Los hallazgos en TC de las sinusitis paranasales comprenden niveles hidroáereos, que
a menudo se observan en asociación con engrosamiento de los tejidos blandos.
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Fig. 27: Niña de 3 años con LMA trasplantada (TPH alogénico) con aspergilosis
nasosinusal y pulmonar. Ocupación de senos maxilares, esfenoidales y de celdillas
etmoidales por material densidad partes blandas. No se observan erosiones óseas.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
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Fig. 28: Varón de 13 años con LNH con TPH autólogo con sinusopatía a nivel maxilar,
esfenoidal y de celdillas etmoidales.
Referencias: Radiodiagnóstico, Complejo hospitalario universitario de santiago de
compostela - Santiago de Compostela/ES
2. Sinusitis paranasal angioinvasiva.
El término sinusitis invasiva implica invasión de la mucosa, submucosa, hueso o vasos.
Suele deberse a especies del género Aspergillus.
Los síntomas iniciales (obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis y fiebre) no son específicos,
son comunes en la población postrasplante y se superponen con los síntomas de la
sinusitis bacteriana. En consecuencia, el diagnóstico puede retrasarse, y dado que la
progresión rápida es la norma y frecuentemente es una patología letal, dicho retraso
puede ser catastrófico.
El engrosamiento mucoso, la opacificación del seno paranasal, y la hinchazón de tejidos
blandos faciales son comunes tanto en la sinusitis invasiva como en la bacteriana.
Aunque la invasión periantral de tejidos blandos, la erosión ósea y la invasión orbital son
signos clásicos de la sinusitis invasiva, estos hallazgos no son patognomónicos y rara
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vez son vistos. Recientemente se ha sugerido que el marcado engrosamiento unilateral
de la mucosa de los senos paranasales es el signo temprano más común de la sinusitis
invasiva, siendo dicho hallazgo de vital importancia.
Un diagnóstico definitivo mediante la evidencia histopatológica de invasión tisular por
hifas de los hongos.
Conclusiones
El creciente uso del trasplante de médula ósea para tratar una amplia variedad de
patologías, ha dado lugar a un aumento en la incidencia de complicaciones asociadas
a estos procedimientos, ya sean derivadas del tratamiento inmunosupresor, o por la
respuesta del injerto contra el huesped. Las técnicas de imagen juegan un papel clave
en el diagnóstico de estos problemas y en la evaluación de la respuesta a terapia. Esto
hace imprescindible para el radiólogo estar familiarizado con las numerosas posibles
complicaciones y con su aspecto radiológico.
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