Dermatología Pediátrica
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IX CURSO INTERNACIONAL Dermatología Pediátrica Córdoba 14, 15 y 16 de noviembre 2013 VI CURSO PRÁCTICO DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA PEDIATRAS CURSO INTERNACIONAL Dermatología Coordinador Científico: Prof. José Carlos Moreno Giménez Secretaria Científica: Gloria Garnacho Saucedo PROGRAMA CIENTÍFICO ABSTRACTS cubierta.indd 1 07/11/2013 16:27:58 INTERVIENEN Amorrich Campos, Victoria - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Armario Hita, José Carlos - Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Ballona Chambergo, Rosalía - Instituto de Salud del Niño. Lima. Perú. Baselga Torres, Eulalia - Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Bernabeu Wittel, José - Hospital Universitario Vírgen del Rocío. Sevilla. Carrascosa Carrillo, José Manuel - H. Universitario Germans Trías i Pujol. Barcelona. Casas de la Asunción, Enrique - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Conejo-Mir Sánchez, Julián - Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Daudén Tello, Esteban - Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. de Lucas Laguna, Carlos Raúl - Hospital Universitario La Paz. Madrid. del Río Nechaevsky, Marcela - CIEMAT. Madrid. Espejo Álvarez, José - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Fonseca Capdevila, Eduardo - Complejo Hospitalario Universitario. A Coruña. Galán Gutiérrez, Manuel - Complejo Hospitalario de Jaén. García Abeja, José Antonio - Medical Science Liaison. Isdin. García Plata, Dolores - Consulta Privada. Córdoba. García-Patos Briones, Vicente - Hospital Vall d´Hebron. Barcelona. Garnacho Saucedo, Gloria - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Gómez García, Francisco - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. González Otero, Francisco Manuel - Hospital Universitario de Caracas. Venezuela. Hernández Martín, Ángela - Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. Jiménez Puya, Rafael - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Moreno Giménez, José Carlos - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Paradela de la Morena, Sabela - Complejo Hospitalario Universitario. A Coruña. Redondo Bellón, Pedro - Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Rodríguez Bujaldón, Alfonso Luis - Hospital de Poniente. El Ejido. Almería. Rodríguez Martín, Ana - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Rodríguez Pichardo, Antonio - Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Ruano Ruiz, Juan Alberto - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Salido Vallejo, Rafael - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Serrano Ortega, Salvio - Catedrático de Dermatología de la Universidad de Granada. Suárez Sancho, José Antonio - Hospital J.M. De Los Ríos. Caracas. Venezuela. Valverde Blanco, Francisco - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Vázquez Bayo, Carmen - Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Vélez García-Nieto, Antonio - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Vera Casaño, Ángel - Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. Vicente Villa, Maria Asunción - Hospital Sant Joan de Dèu. Barcelona. Información e inscripciones: www.aulamedica.es C/ Isabel Colbrand, 10 - 5.ª Planta - Oficina 140 28050 Madrid Tel.: 91 344 65 54 - Fax: 91 344 65 86 [email protected] www.aulamedica.es I VI CU Lu Índice IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Programa científico.......................................................................................................5 Abstracts Prof. Armario Hita, José Carlos «Urticarias»............................................................................................................... 11 Dra. Ballona Chambergo, Rosalía «Queratinización y sus desórdenes»...................................................................... 20 Dra. Baselga Torres, Eulalia «Novedades en hemangiomas y tumores vasculares»........................................ 21 Dr. Bernabeu Wittel, José «Paciente con exantema. ¿Toxicodermia o virasis?............................................. 24 Dr. Daudén Tello, Esteban «Terapias biológicas»............................................................................................... 32 Dr. De Lucas Laguna, Carlos Raúl «Xeroderma pigmentoso, de la genética a la clínica».......................................... 33 Prof.a Del Río Nechaevsky, Marcela «Terapias avanzadas para enfermedades hereditarias de la piel»..................... 34 Dr. Fonseca Capdevila, Eduardo «Paciente con piel escaldada»................................................................................ 37 Dr. García-Patos Briones, Vicente «Síndromes autoinflamatorios».............................................................................. 41 Dra. Garnacho Saucedo, Gloria «Manchas congénitas en Dermatología Pediátrica. ¿Cuáles deben preocuparnos?»...............................................................................����������������������� 45 Dr. González Otero, Francisco Manuel «Brote agudo de dermatitis atópica»..................................................................... 47 Dra. Hernández Martín, Ángela «Rasopatías»............................................................................................................ 48 Dr. Moreno Giménez, José Carlos «Enfermedades por frío»......................................................................................... 49 Dr. Rodríguez Pichardo, Antonio «Traumatismos en la infancia. Autolesiones»....................................................... 51 Dr. Vera Casaño, Ángel «Corticoides en la infancia. Uso racional»............................................................. 53 Dra. Vicente Villa, María Asunción «Fotodermatosis idiopáticas adquiridas».............................................................. 54 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Prof. José Carlos Armario Hita «Urticarias» Hospital Universitario de Puerto Real Universidad de Cádiz CONCEPTO La urticaria es una reacción inmunológica de tipo inmediato que puede ser la consecuencia de una reacción de hipersensibilidad tipo I, la más habitual, de hipersensibilidad tipo II o por daño celular y citotoxicidad y de hipersensibilidad tipo III o por formación de inmunocomplejos de la clasificación de Gell y Coombs. La urticaria es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por la aparición de ronchas o habones que puede o no asociar angioedema, de tal manera que podemos definir: • Urticaria: edema en dermis superficial, cuya manifestación clínica es la roncha. • Angioedema: edema en dermis profunda, planos subcutáneos y submucosos, cuya manifestación clínica es el edema difuso. EPIDEMIOLOGÍA La urticaria es una enfermedad cutánea frecuente. Hasta un 20% de la población general sufrirá de un episodio de urticaria aguda alguna vez a lo largo de la vida. En un momento puntual, entre el 0,5 y el 1% de la población está afecto de urticaria crónica espontánea. Puede manifestarse a cualquier edad pero es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida. Afecta mayoritariamente al género femenino. Se desconocen factores hereditarios involucrados en la aparición de la urticaria. ETIOLOGÍA DE LA URTICARIA 1. Alérgenos inhalatorios 2. Infección local o sistémica 3. Drogas (medicamentos) 4. Alimentos 5. Enfermedades internas 6. Alérgenos físicos: presión, frío, calor, solar, colinérgicos, dermografismo 7. Genética 8. Psicógena PATOGENIA Tanto la urticaria como el angioedema se producen por la liberación de sustancias biológicamente activas por mastocitos y basófilos, inducida por: • Exposiciones a antígeno (Ag), estando las células sensibilizadas previamente con anticuerpos (Ac) IgE específicos. 11 • Degranulación directa del mastocito por drogas (productos químicos). • Anomalías del sistema del ác. araquidónico-prostaglandinas o en las vías del complemento. De esta forma, poco después de la exposición a un antígeno concreto, se producen los primeros signos y síntomas del proceso, afectando de forma aislada o simultánea piel (urticaria / angioedema), aparato respiratorio (ronquera, disnea), aparato digestivo o sistema cardiovascular. Las molestias cutáneas, respiratorias, vasculares o gastrointestinales, pueden aparecer solas o combinadas de cualquier forma posible. Esto explica que existe una asociación clara entre la urticaria y la anafilaxia. Por tanto, en la etiopatogenia de la urticaria participan los antígenos responsables, los anticuerpos específicos, elementos celulares (mastocitos y basófilos) y determinados mediadores biológicos. Antígenos Pueden ser: polisacáridos, proteínas o haptenos. Anticuerpos En la mayoría de las urticarias está implicada la IgE (en algunas urticarias alimentarias: IgG), una molécula de 190.000 de peso molecular, con una composición de un 11% de hidratos de carbono y cuya concentración sérica se sitúa alrededor de los 100 UI/ml. La IgE se produce en linfocitos B y células plasmáticas mediante: • Control genético (genes de inmunorrespuesta). • Regulación o modulación por subpoblaciones de linfocitos T. En los mastocitos y basófilos existen receptores específicos de superficie a los que se une una molécula de IgE por el fragmento Fc dejando libres los fragmentos Fab por los que se unirá un posible Ag. La unión de un antígeno a la fracción Fab libre de dos IgE unidas a la pared de un mastocito y en presencia de calcio produce la activación del mastocito con la liberación de mediadores activos. Sabemos que el 50% de la IgE de los individuos sensibilizados es específica para un solo alérgeno lo cual explica que los niveles totales de IgE en los pacientes alérgicos no estén elevados. Por otro lado, el 50% de la URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTICA se considera en la actualidad de causa atópica, sin existir un alérgeno específico detectado, aunque algunos de estos pacientes presentan niveles séricos elevados de IgE total. No debemos olvidar, que en las reacciones de hipersensibilidad inmediata solo tiene trascendencia la IgE ligada a mastocitos y basófilos. Elementos Celulares (mastocitos y basófilos) Mastocito Se encuentra en órganos ricos en tejido conectivo (piel, aparato respiratorio y aparato digestivo). El número de mastocitos en piel humana normal es de 7.000 a 12.000/mm3, frente al pulmón donde puede haber unos 6.000/mm3. El citoplasma de los mastocitos contienen un gran número de gránulos esferoidales metacromáticos que se rigen por mecanismo feed back (la degranulación induce la formación de nuevos gránulos). En su interior contienen: 12 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA • Abundante cantidad de histamina y heparina. • Factores quimiotácticos para eosinófilos y basófilos. • Numerosas enzimas: quimiotripsinógeno, quimiotripsina, tripsinógeno, pepsinógeno, proteolasas, procarboxipeptidasa. • Además hay: N-acetil-β-glucosaminidasa, β-glucoronidasa, arilsulfatasas A y B, zinc. Con menor frecuencia: Na++, K+, Ca++, Mg++. Basófilo Los basófilos son células sin relación con los mastocitos, habitualmente presentes como células circulantes en sangre periférica. Constituyen el 0’5-1% de los leucocitos sanguíneos. En su citoplasma hay gránulos metacromáticos de gran tamaño que contienen heparina, factores quimiotácticos para eosinófilos y neutrófilos, condroitin y dermatan sulfatos, arilsulfatasas A y B, calicreína basófila (arginina esterasa). Proceso de Granulación La membrana de los mastocitos y basófilos se activa mediante: • Agresiones directas: físicas, químicas o mecánicas. • Interacción con un Ag al que el individuo esté sensibilizado previamente. El Ag se une a estas células a través dos moléculas de IgE dando lugar a la activación de diversos procesos que van a precisar energía y Ca++ y dando lugar como resultado final la liberación de sustancias biológicamente activas. Desde que se produce la degranulación de estas células, existe un periodo de latencia de 24 horas aproximadamente hasta que los gránulos estén recargados de nuevo. Mediadores Biológicos Además de los MEDIADORES almacenados en los gránulos existen otros mediadores no almacenados como: • SRS-A (sustancias de reacción lenta de la anafilaxia) formadas por leucotrienos C4, D4 y E4. • PAFs (factor de activación de las plaquetas) que se liberan por acción directa sobre plaquetas → histamina y serotonina. • Factores quimiotácticos lipídicos para eosonófilos y neutrófilos. • Metabolitos del ácido araquidónico. Estos mediadores biológicos determinan el aumento de la permeabilidad capilar, dando lugar al edema característico de la urticaria. Por ello la lesión se caracteriza por eritema inicial con edema que a su vez determina la palidez por compresión de los vasos sanguíneos y por reflejo axónico, lo que condiciona el característico halo eritematoso periférico. El tamaño y forma de las lesiones será variable en los habones de gran tamaño (urticaria geográfica) y en los habones de pequeño tamaño (urticaria colinérgica). CLÍNICA La lesión elemental de la urticaria es la RONCHA o HABÓN que se caracteriza por su fugacidad y no deja cicatriz. Consiste en áreas circunscritas de eritema, edema y prurito, que interesan las partes más superficiales de la dermis. 13 Si el proceso se extiende a dermis profunda capas subcutáneas y submucosas, da lugar al edema profundo y extenso típico del angioedema. CLASIFICACIÓN DE LA URTICARIA A. Clasificación Morfológica La urticaria se caracteriza por elementos eritemato-edematosos que adoptan diversas formas y se puede hablar de urticaria circinada, serpiginosa, lineal o combinada. En general los habones pueden ser: • Grandes y formando placas (URTICARIA GEOGRÁFICA). • Pequeños y circunscritos (URTICARIA COLINÉRGICA). También pueden existir variantes y se ha hablado de: • Tras una gran extravasación de plasma →ampollas (URTICARIA AMPOLLOSA). • Si hay hematíes abundantes → tendencia a la pigmentación hemosidérica (URTICARIA PURPÚRICA). • Si existe edema hipodérmico y mucoso, acompañado de síntomas generales (nauseas, vómitos, diarreas, dolor cólico, dificultad respiratoria) → ANGIOEDEMA o EDEMA ANGIONEURÓTICO. B. Clasificación Evolutiva • Aguda: de evolución inferior a 6 semanas. • Recurrente: curso por brotes con periodos de remisión total, a veces largos. • Crónica: de evolución de más de 6 semanas sin periodos de remisión. C. Clasificación Etiológica C.1. Inmunológica • Medicamentosas • Tipo I: Penicilina. • Tipo II: Enfermedad del suero. • Picaduras Insectos • Casi todas las urticarias por este origen suelen ser de causa no inmunológicas y hay algunos casos de hipersensibilidad inmediata, en especial a los insectos himenópteros que tienen especial gravedad (alto riesgo de desarrollar un shock anafiláctico). El insecto inyecta sustancia anticoagulante para poder absorber la sangre. Algo similar ocurriría con algunas especies de arañas y de serpientes. Inyectan sustancia paralizadora. • Físicas. Son no inmunológicas. • Enfermedad Sistémicas: cáncer, etc. • Infecciones y parásitos. Se pueden observar Urticarias Tipo I y sobre todo Tipo II en determinadas infecciones y parasitaciones. • Virus: hepatitis y mononucleosis infecciosa. • Bacterias: focos sépticos crónicos (sinusitis, abscesos, etc.) • Hongos: candidosis, en especial la oculta es responsable del 1020% de la llamada Urticaria Crónica Idiopática. • Parasitosis: en especial la intestinal, poco valor hoy. 14 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA • Por contacto: de Tipo I • Alimenticia. Por lo general de Tipo I y se puede provocar: • De forma inmediata (pocos minutos), como ocurre con nueces, pescados, huevos, chocolate y ajo. • Algunas horas después de la ingesta, como pasa con cereales, leche, huevos, patatas, carnes de ternera o cerdo, legumbres y naranjas. • Por inhalantes: Los neumoalergenos producen por lo general rinitis, asma, conjuntivitis, pero también pueden producir urticaria y angioedema. Pueden ocasionar: • Brotes estaciones (pólenes). • Brotes recurrentes o crónicos: perfumes, plumas, capa y saliva de animales, polvo doméstico, entre otros muchos agentes. C.2. No inmunológica • Medicamentosas. Algunos medicamentos son urticágenos en función de que sus concentraciones sean altas, sin llegar a actuar como Ag. Tal es el caso de: • Antibióticos (penicilina, tetraciclinas). • Analgésicos opiodes (codeína, morfina). • Material de radiocontraste. • Inyecciones de Histamina. • Por picadura de insectos. Es la forma más habitual por picaduras, poco conflictivas. • Por contacto. También denominada urticaria de contacto irritativa, es mucho más frecuente que la inmunológica y por lo general no precisa tratamiento (alguna crema de corticoides). La determina el contacto con: • Ortigas (género Urtica dioica, familiar Urticaceae) que le da el nombre al proceso. • Animales (medusas, orugas). • Sustancias químicas (persulfato amónico, ácido benzoico, ácido cinámico, bálsamo de Perú, sales de cobalto, DMSO, perfumes). • Físicas. suponen la mayoría de las urticarias crónicas. En general tienden a aparecer y a remitir de manera espontánea y no son problemáticas. Excepto algunas formas familiares, no crean problemas vitales. Dentro de las físicas tenemos distintos tipos: • Urticaria por presión: habones profundos, dolorosos, que surgen entre 2 a 12 horas después de ejercida la presión y duran de 24 a 48 horas. A veces se acompaña de malestar general, fiebre, escalofríos y leucocitosis. • Urticaria por contacto al calor: habones pruriginosos en zonas de contacto con puntos de calor de cualquier naturaleza (agua caliente, irradiación solar o artificial). Existe una forma familiar. Sale rojo y con ronchas (no solo rojo, si no sería un eritema). • Urticaria acuagénica: pequeños habones pruriginosos rodeados de un halo eritematoso que surgen desde pocos minutos hasta media hora después de la exposición al agua con independencia a la temperatura a la que esté. Hay que diferenciarlo del prurito acuagénico. El tratamiento se realizará media hora antes de la ducha. 15 • Urticaria vibratoria: ronchas en la zona en la que se ha producido un estímulo vibratorio. Existen dos formas: – Familiar: de herencia dominante y cursa con un eritema generalizado, cefaleas y se produce después de un masaje. – No familiar: que se puede llegar a tolerar mediante estímulos vibratorios más elevados de forma gradual. • Urticaria facticia o dermografismo – Dermografismo inmediato o simple: afecta al 5%, se desencadena por roce o presión, y crean habones lineales no pruriginosas. Se suele desencadenar por elásticos, se explora pasando un bolígrafo de punta roma por la piel, observándose la formación de habones. – Dermografismo sintomático: es pruriginoso y se presenta en personas jóvenes. Se exacerba con baños calientes, emociones, ejercicios, a veces con la exposición al frío y se puede relacionar con mecanismos inmunológicos. • Urticaria colinérgica: consiste en la aparición de pequeños habones muy pruriginosos, rodeados de un halo eritematosos, distribuidos por el tronco y zonas proximales de las extremidades. Es una respuesta a diversos estímulos: aumento de temperatura corporal, ejercicio, estrés emocional y todo aquello capaz de activar las fibras nerviosas simpáticas colinérgicas que inervan las glándulas sudoríporas ecrinas, por ello suele coincidir la aparición de habones con el aumento de la sudoración. Es muy frecuente (20% estudiantes en USA). • Urticaria por frío. Existen: formas idiopáticas/primarias y secundarias; familiares y adquiridas. – Formas idiopáticas o primarias. – Formas secundarias: las cuales cursan con: Crioglobulinas: tras mononucleosis. – Formas aamiliares: de herencia autosómica dominante, están relacionadas con el descenso de la temperatura corporal. Ocasiona placas eritematosas con sensación de quemazón, que aparecen aproximadamente a los 30 minutos del estímulo. – Formas adquiridas: suelen aparecer en jóvenes y se manifiestan por eritema, edema, prurito intenso y quemazón que surgen a los 10-30 minutos de la exposición al agente desencadenante (viento, frío, lluvia, agua fría, objetos fríos). Las mucosas y la lengua se pueden afectar, lo que supone un riesgo para la ingesta de bebidas frías (edema faríngeo). El 50% desarrollan cefaleas, palpitaciones y síncopes (alto riesgo de hidrocución). En 30 minutos los habones desaparecen. • Urticaria solar: se presenta tras la exposición al sol en un plazo que oscila de 30 minutos a pocas horas. Se desarrolla en las zonas expuestas al sol. Cursa primero con crisis de prurito, eritema y formación posterior de habones. La cara y las manos son menos reactivas. Algunos tipos de urticaria solar son inmunológicas. Hay que diferenciarla de la Erupción Polimorfa Solar (lesiones pequeñas en las zonas expuestas a diferencias de las grandes lesiones de la urticaria solar). 16 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA • Por anormalidades genéticas: aparte de las formas que hemos citado: urticaria al frío, de contacto, al calor, vibratoria, existen cuadros de urticaria asociados a procesos como la Protoporfirina Streptocócica, etc. • Edema angioneurótico: – Familiar: se trata de un edema indoloro y no pruriginoso. Afecta a tejidos blandos (cara, hombros y a veces laringe, lo que puede comprometer la respiración), dura desde unas horas hasta tres días. Se produce como consecuencia de un déficit absoluto o funcional hereditario Autosómico Dominante del inhibidor de la C-1 Esterasa. – No familiar: Suele acompañar a diversos tipos de urticaria. C.3. Idiopática PROTOCOLO DE ESTUDIO 1. Exploración clínica completa. 2. Sangre: hemograma completo, VSG, Título ASLO, PCR, sideremia, estudio tiroideo, pruebas autoinmunes, IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1inhibidor solo en caso del edema angioneurótico familiar. 3. Estudio específico: IgE total y específica dirigida, prick test o patch test según historia clínica. 4. Orina: completa, anormales, sedimento, cultivo y antibiograma si procede. 5. Heces: determinación de parásitos intestinales (test cell e investigación directa). TRATAMIENTO Identificación y prevención • ¿Le pasa siempre que toma esa sustancia? • Evitar los agentes desencadenantes cuando se conocen (frecuente en las agudas y excepcional en las crónicas). • Evitar agravantes inespecíficos: alcohol, estrés, calor, ejercicio, picantes, entre otros. • Evitar factores precipitantes: en las urticarias. Terapia medicamentosa Antihistamícos Los antihistamínicos son de elección en estos cuadros. Son preferentes los no sedativos. Existe gran susceptibilidad individual en la eficacia y en los efectos secundarios, lo que puede obligar a cambiar de molécula o a asociar un segundo antihistamínico si no hay eficacia con el primero. En caso refractario se puede aumentar la dosis del antihistamínico hasta cuadriplicar la dosis. Otra estrategia será añadir un anti-H2 (cimetidina o ranitidina): H1 + H2 (hidroxicina 20 mg + cimetidina 200 mg). Corticoides +/- antihistamínicos En la actualidad está aprobada la combinación de corticoides sistémicos con antihistamínicos como tratamiento de inicio de la urticaria aguda, así como en ciclos pulsátiles en el tratamiento de formas refractarias, especialmente las urticarias por 17 presión (prednisona 0,5 mg/kg/48 horas o equivalentes de prednisolona, metilprednisolona o deflazacort). Antidepresivos Una alternativa terapéutica en los casos de urticaria crónica idiopática será la combinación de tratamiento con antidepresivos como la doxepina, con acción H1+H2. Adrenalina Está indicada en los casos hiperagudos con gran afectación o síntomas sistémicos, utilizándose adrenalina subcutánea con dosis iguales de anafilaxia. Otros tratamientos En la actualidad existen datos de estudios pilotos sobre la eficacia de ofalizumab en el tratamiento de la urticaria crónica idiopática y recalcitrante, aunque aún no se han concluido los ensayos clínicos. ANAFILAXIA Epidemiología Afortunadamente es una reacción poco frecuente, aunque presenta una mortalidad de 1/50.000 casos. Diversos hechos predisponen a la anafilaxia como: • El riesgo de hipersensibilización aumenta con la duración y frecuencia de los contactos con el Ag. • La reacción clínica es más importante si la vía de administración es parenteral y no oral. • La atopia supone un riesgo mayor de anafilaxia. Manifestaciones Clínicas Al inicio, el paciente refiere calor, prurito o ardor y puede llegar a desarrollar una urticaria y angioedema, con especial compromiso de párpados, labios, lengua y porción posterior de la faringe. A veces cursa con obstrucción y ronquera, ocasionando un compromiso respiratorio por edema laríngeo. Puede haber sensación de tirantez, opresión torácica y síntomas generales (mareos, molestias abdominales, hipotensión y pérdida de conocimiento). Tratamiento Es un proceso grave y una verdadera urgencia que requiere mantener vía respiratoria, control hemodinámico, hospitalización, control hidroelectrolítico y aplicación de adrenalina subcutánea o intravenosa como tratamiento específico del proceso. Bibliografía 1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter CG, Church MK, Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; 64: 1417-2. 2. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter CG, Church MK, Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64: 1427-43. 18 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA 3. Grattan C, Powell S, Humphreys F, British Association of Dermatologists. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2001; 144: 708-14. 4. Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 465-74. 5. Maurer M, Weller K, Bindsley-Jensen C, Giménez-Arnau A, Bousquet PJ, Bousquet J, et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report. Allergy 2011; 66: 317-30. 6. Magerl M, Borzova E, Giménez-Arnau A, Grattan CE, Lawlor F, Mathelier-Fusade P, Metz M, Mlynek A, Maurer M. The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias- EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009; 64: 1715-21. 19 Dra. Rosalía Ballona Ch «Queratinización y sus desórdenes» Instituto de Salud del Niño Lima (Perú) Las queratinas son un grupo de proteínas estructurales que forman la red de filamentos intermedios responsables de mantener la integridad estructural de los queratinocitos. El proceso de queratinización que culmina con el evento final llamado cornificación, es un proceso de citodiferenciación que se inicia en los queratinocitos basales y termina en un estado de diferenciación celular, en el cual las queratinas se tornan en proteínas estructural y funcionalmente diferentes, que condicionan un ensamblaje particular que da la consistencia endurecida del estrato córneo. Las queratinas son codificadas por genes que poseen una secuencia de nucleótidos similares. Las queratinas humanas son codificadas en 54 genes que están agrupados en dos cromosomas. Los genes para las queratinas ácidas de Tipo I están en el cromosoma 17 y para las queratinas básicas Tipo II en el cromosoma 2. Una amplia gama de desórdenes ocurren como resultado de mutaciones en los genes que codifican las queratinas, conduciendo a una cornificación anormal, que afecta la piel y membranas mucosas. Dependiendo de la distribución de estas queratinas pueden estar asociados a trastornos ampollares. Los desórdenes de la cornificación (MeDOC) son distinguidos clínicamente por la calidad y distribución de escamas / hiperqueratosis, por el compromiso cutáneo y extracutáneo (por lo que dos grupos son referidos: sindrómico y no sindrómico), por la forma de inicio y la herencia. La Ictiosis hereditaria es definida como forma generalizada de desórdenes mendelianos de la cornificación, es decir, es la forma no sindrómica, clínica y etiológicamente heterogénea que afecta a todo o la mayor parte del tegumento. La clasificación actual de las entidades de MeDOC, revisada en el Consenso de Ictiosis (2009- Soreze, Francia), se basa en referencia al gen o genes mutados y la denominación es referida entre paréntesis: por ejemplo, ARCI (TGM1) para la Ictiosis Congénita Autosómica Recesiva debida a mutaciones de la Transglutaminasa 1. Aunque en varios genes han sido descritas mutaciones que codifican diferentes proteínas epidérmicas, todas estas mutaciones convergen en un espectro limitado de fenotipos de MeDOC que es invariablemente acompañado por alteración del proceso final de cornificación y, por ende, en alteración de la barrera cutánea. Hasta la fecha la terapia de MeDOC es sintomática más que basada en los mecanismos patogénicos. Como no existe cura para MeDOC, una necesidad importante es el desarrollo de terapia basada en la patogénesis que considera el defecto de barrera como hallazgo clave. 20 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Eulalia Baselga Torres «Novedades en hemangiomas y tumores vasculares» Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona En los últimos años se han producido cambios muy relevantes en el campo de los hemangiomas y tumores vasculares. En el campo de los hemangiomas el descubrimiento fortuito de la eficacia del propranolol en el tratamiento de los hemangiomas de la infancia ha revolucionado el abordaje terapéutico de los mismos. La respuesta al tratamiento con propranolol es tan eficaz y tan rápida que desde la primera publicación en el año 2008 y hasta la fecha, se han publicado ya más de un centenar de artículos al respecto. Asimismo se ha realizado un estudio clínico fase III de eficacia y seguridad, necesario para aprobar esta indicación. La experiencia acumulada en estos años señala que el tratamiento con propranolol es efectivo en más del 85% de los hemangiomas, y parece ser eficaz en el tratamiento de hemangiomas de cualquier tipo y localización, incluyendo laríngeos, hepáticos y hemangiomas ulcerados. Por otro lado, y a diferencia de los corticoides, el propranolol actúa incluso superada la fase proliferativa de los hemangiomas. Sin embargo la eficacia de este tratamiento es mayor cuanto más tempranamente se utilice. La respuesta es muy rápida de manera que en 24 horas se puede observar un cambio en la coloración. La respuesta máxima suele obtenerse a las 10 semanas de tratamiento con un plateau hacia las 20 semanas. En la mayoría de los estudios, el propranolol se ha administrado a 2 mg/kg divididos en dos o tres dosis. Los principales efectos indeseables del propranolol a corto plazo son el broncoespasmo, hipotensión, hipoglucemia y alteraciones del sueño. En la mayoría de las series, la incidencia de estos efectos indeseables en inferior al 1% y raramente obligan a la interrupción del tratamiento. A lo largo de estos años se han ido modificando las recomendaciones sobre cómo iniciar este tratamiento o qué exploraciones serían necesarias antes de su inicio. Si bien antes recomendábamos realizar un examen cardiológico previo al tratamiento o incluso ingreso hospitalario, actualmente y después de la publicación de una reunión de consenso con cardiólogos, pediatras y dermatólogos, estas recomendaciones se han ido modificando. Así, ahora solo se recomienda ingresar a los menores de 2 meses para iniciar tratamiento. Los lactantes más mayores se pueden iniciar con propranolol de forma ambulatoria, con control de la tensión arterial y frecuencia cardiaca hasta 2-3 horas después de iniciar el tratamiento. Por otro lado no parece que sea necesario realizar un ecocardiograma previo al inicio del tratamiento con propranolol e incluso se puede obviar la realización de un ECG si no hay historia familiar de arritmias y la auscultación cardiaca es normal. El riesgo de hipoglucemia es más imprevisible y no existen recomendaciones claras sobre cómo debe monitorizarse este efecto. La toxicidad a largo plazo del tratamiento con propranolol no es conocida para esta indicación, sin embargo los datos que disponemos de los lactantes tratados por otros motivos son tranquilizadores. 21 El propanolol consigue la remisión completa o casi completa a los 6 meses en más del 60% de los hemangiomas. Con frecuencia al suspender el tratamiento con propranolol se observa una recolocación o incluso un recrecimiento del mismo en hasta el 10% de los casos. Por esto motivo actualmente se tiende a tratar a los hemangiomas de forma más prolongada. Los factores que determinan el recrecimiento del hemangioma no son del todo conocidos, sin embargo, existen ya algunos estudios al respecto. Un tema de gran controversia es la seguridad de tratar hemangiomas con propranolol en niños con síndrome Phace y alteraciones arteriales intracerebrales por el riesgo de poder aumentar la incidencia de AVC isquémicos. En estos casos, se recomienda obtener una angio RM antes de iniciar el tratamiento para intentar caracterizar bien las alteraciones arteriales que pueda haber y extremar la precauciones, bien sea iniciando el tratamiento a dosis menores e incrementar la dosis más lentamente. Se han utilizado también otros betabloquantes menos lipofílicos como el atenolol y el nadolol, que tendrían la ventaja de no atravesar la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la experienca acumulada no es tan amplia. Los betabloqueantes también se han utilizado por vía tópica para el tratamiento de los hemangiomas infantiles con muy buenos resultados en hemangiomas más superficiales y en fase proliferativa. El betabloquante que más se ha utilizado es el timolol. Los betabloqueantes no parecen actuar por vía intralesional. La hemangiomatosis neonatal difusa ha sido reconsiderada en los últimos años. Se cree que muchos de los casos descritos con pronóstico infausto corresponden en realidad a otra entidad, la linfangioendoteliomatosis multifocal progresiva con trombocitopenia. En el campo de otros tumores vasculares también se han producido avances tanto en la descripción de nuevas entidades como en la terapéutica de las mismas. Así para el tratamiento del heamangioendotelioma kaposiforme / tufted angioma se está empezando a utilizar rapamicina para aquellos casos en los que el tratamiento más convencional con antiagregantes y vincristina no funciona. La aspirina podría ser un fármaco útil para el tratamiento de angiomas en penacho. Por otro lado se está empezando a reconocer que los tumores vasculares que cursan con trombocitopenia tiene como denominador común la presencia de vasos linfáticos. En cuanto a nuevas entidades, va quedando mejor delineada la linfangioendoteliomatosis mutifocal progresiva con trombocitopenia. Bibliografía 1. Leaute-Labreze C, Dumas de la RE, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358:2649-2651. 2. Bagazgoitia L, Torrelo A, Gutiérrez JC et al. Propranolol for Infantile Hemangiomas. Pediatr Dermatol 2011; 28:108-14. 3. Drolet BA, Frommelt PC, Chamlin SL, et al. Initiation and use of propranolol for infantile hemangioma: report of a consensus conference. Pediatrics. 2013; 131:128-40. 4. Martin K, Bleib F, Chamlin SL, et al. Propranolol treatment of infantile hemangiomas: anticipatory guidance for parents and caretakers. Pediatr Dermatol. 2013;30:155-9. 5. Metry D, Frieden IJ, Hess C, et al. Propranolol use in PHACE syndrome with cervical and intracranial arterial anomalies: collective experience in 32 infants. Pediatr Dermatol. 2013; 30:71-89. 22 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA 6. Hammill AM, Wentzel M, Gupta A, et al. Sirolimus for the treatment of complicated vascular anomalies in children. Pediatr Blood Cancer. 2011; 57:1018-24. 7. Iacobas I, Burrows PE, Adams DM, et al. Oral rapamycin in the treatment of patients with hamartoma syndromes and PTEN mutation. Pediatr Blood Cancer. 2011; 57:3213. 8. Noel RJ, Duffy KJ, Kelly ME, Tondravi N, North PE, Drolet BA. Endoscopic management of gastrointestinal bleeding from multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia: limited efficacy and complications. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54(6):822-4. 9. Glick ZR, Frieden IJ, Garzon MC, Mully TW, Drolet BA. Diffuse neonatal hemangiomatosis: an evidence-based review of case reports in the literature. J Am Acad Dermatol. 2012 ;67:898-903. 10. Esparza EM, Deutsch G, Stanescu L, Weinberger E, Brandling-Bennett HA, Sidbury R. Multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia: phenotypic variant and course with propranolol, corticosteroids, and aminocaproic acid. J Am Acad Dermatol. 2012; 67:e62-4. 23 Dr. José Bernabeu Wittel «Paciente con exantema. ¿Toxicodermia o virasis?» Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla DEFINICIÓN Un exantema es una erupción cutánea eritematosa difusa de aparición más o menos súbita que se distribuye simétricamente por una amplia zona de la superficie corporal y que es habitualmente autolimitada. Están constituidos por pápulas y/o máculas eritematosas, inicialmente no descamativas; ocasionalmente pueden observarse otros tipos de lesiones elementales como pústulas, vesículas y petequias. Han sido clásicamente numerados de forma consecutiva en relación a aspectos históricos de descripción y aparición: • Primera enfermedad, el sarampión. • Segunda enfermedad, escarlatina. • Tercera enfermedad, rubéola. • Cuarta enfermedad, la enfermedad de Filatow-Dukes (probablemente Coxsackie o echovirus). • Quinta enfermedad, el eritema infeccioso o megaloeritema. • Sexta enfermedad, exantema súbito o roseola infantum. Pueden ser causados por bacterias, virus o drogas. La mayoría comparten características tales como una lesión primaria común, la distribución, la duración y la presencia o no de síntomas sistémicos. Algunos están acompañados por las lesiones orales que se conocen como enantema. VALORACIÓN DEL EXANTEMA • Anamnesis correcta: buscando el agente causal (contactos con enfermos o alérgenos, fármacos, ETS, picaduras de insectos, viajes), patología de base (inmunodeficiencias, esplenectomía, broncopatías, embarazo), forma de inicio, evolución de las lesiones y manifestaciones acompañantes (fiebre, afectación de mucosas, odinofagia, edema, prurito, megalias, síntomas neurológicos, etc.). • Exploración física minuciosa: tipo de lesión que predomina en el exantema, distribución, afectación o no del estado general y signos acompañantes. • Pruebas complementarias. En todos los casos: sistemático de sangre, sistemático de orina y bioquímica básica; hemocultivos si hay fiebre y otras determinaciones en función de la clínica y sospecha etiológica: • Monotest (Paul-Bunnell): mononucleosis. • Serologías (VEB, CMV, Rickettsias, Borrelias, sífilis, VIH). • Rx Tórax en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema inespecífico, eritema multiforme). 24 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA • Estudio de coagulación si hay lesiones purpúricas. • Biopsia cutánea. • Frotis faríngeo en exantemas infantiles. CLASIFICACIÓN La clasificación de los exantemas se puede hacer además en base a: • La etiología: infecciosa 65% (virus 75% de las infecciosas, bacterias, Rickettsias, hongos, protozoos), tóxica-farmacológica, inmunológica o asociada a enfermedad sistémica e idiopático. • Las lesiones elementales predominantes (más útil para un diagnóstico diferencial en urgencias). Exantemas purpúricos a. Infecciones: – Víricas. – Bacterianas: sepsis meningocócica, endocarditis. b. Vasculitis: púrpura de Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa… c. Hemopatías: coagulopatías, trombocitopenias… Eritematosos-Máculo-papulosos a. Morbiliformes: – Infecciones víricas: sarampión, rubeola, eritema infeccioso, exantema súbito, síndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), VIH, enterovirus, adenovirus, Epstein-Barr, Citomegalovirus, hepatitis B. – Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea. – Enfermedad injerto contra huésped. – Artritis reumatoide juvenil… b. Escarlatiniformes: – Escarlatina. – Enfermedad de Kawasaki. – Síndrome de shock tóxico… Exantemas vesículo-ampollosos – Infecciones: herpes simple (VHS), varicela zóster (VVZ), enfermedad manopie-boca, impétigo ampolloso, síndrome de la piel escaldada. – Eritema multiforme. – Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodiálisis. 25 Tabla 1. Conducta frente a un paciente con exantema Es muy importante realizar la historia clínica y examen físico, luego determinar: 1. Si es una enfermedad claramente reconocible, es necesario evaluar: ¿Requiere tratamiento especial? – Autolimitada. – No requiere tratamiento especial. ¿Es una urgencia vital? – Necesita tratamiento específico. ¿Es una urgencia epidemiológica? – Ubicar los contactos. 2. Enfermedad no reconocible, se recomienda realizar: Reinterrogar y observar evolución. Exámenes generales, exámenes específicos, interconsultas. Tratamiento específico. 3. Enfermedad que no conozco, se aconseja: Paciente con aspecto enfermo, deshidratado, compromiso hemodinámico. – ABC reanimación, estabilizar, derivar. – Reinterrogar para obtener antecedentes epidemiológicos, enfermedades anteriores y familiares, drogas. Tabla 2. Características de los principales exantemas ENFERMEDAD EDAD PRÓDROMOS/ INCUBACIÓN MORFOLOGÍA DISTRIBUCIÓN CLÍNICA ASOCIADA LABORATORIO Sarampión Nacimiento-20 años. Rinitis, tos, fiebre, conjuntivitis, Manchas de Koplik. Máculas y pápulas eritematosas confluentes. Descamación fina. Empieza a nivel facial en frente y cuello. Manchas de Koplik, conjuntivitis, fotofobia y tos; neumonía, edema de manos y pies, otitis, encefalitis, panencefalitis esclerosante. Titulo IgM. Leucopenia. VSG ↓ Rubeola 5-25 años. 14-23 días. Infección respiratorio de vías altas (IRVA). Maculopapular generalizada. Comienza en cara. Adenopatías retroauricular o cervical posterior cervical. Fiebre ligera. Polialtralgia. Cultivo nasal Título IgM. Roséola o Exantema súbito (HHV-6) Nacimiento-3 años. Fiebre alta 3-5 días. Diarrea y tos. Maculopapular rosado y pálido. Tronco cuello y áreas proximales de miembros. El exantema aparece cuando desaparece la fiebre. Leucocitosis con la fiebre y leucopenia con el exantema. Eritema infeccioso (parvovirus B19) 4 años (1-17 a) Adultos no inmunizados. 13-18 días. Fiebre. Macular eritematoso facial. Macular reticulado en tronco. Abortos (hydrops y anemia fetal). Artralgias en adultos. Titulo IgM. IgG en embarazadas expuestas. Exantema unilateral latero-torácico 12-63 meses. IRVA Pápulas eritematosas y placas morbiliformes. Autolimitado en 5 semanas. Predominantemente unilateral. De axila hacia la zona caudal. Fiebre, IRVA, vómitos y diarrea. Linfocitosis relativa: 37%. Exantema en guante y calcetín(parvovirus B19) 24 meses. Fiebre. Papular purpúrico y edema. Autolimiatadoen 1-2 semanas. Limitado a guante y calcetín. Ingles, nalgas. Antecubital y poplíteos. Fiebre, linfadenopatias y lesiones orales. Leucopenia. 26 Cara abofeteada. Reticulado, afecta tronco, nalgas y extremidades. Respeta palmas y plantas. IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Tabla 2. Características de los principales exantemas (continuación) ENFERMEDAD EDAD PRÓDROMOS/ INCUBACIÓN MORFOLOGÍA DISTRIBUCIÓN CLÍNICA ASOCIADA LABORATORIO Varicela 1-14 años. Fiebre, cefalea, anorexia y dolor abdominal. 48 hrs. Máculas eritematosas que evolucionan a vesículas y costras. Prurito Empieza en cara o tronco y se disemina Lesiones en mucosas. periféricamente. Enfermedad de Kawasaki (Síndrome mucocutaneo) < 5 años. Fiebre alta, irritabilidad. Maculopapulas eritematosas. Descamación de pulpejos de dedos de manos y pies. Más prominente en tronco, extremidades y periné. Conjuntivitis; lengua en fresa, labios fisurados, adenopatías, aneurismas coronarios. Leucocitosis y ↑ VSG. Trombocitosis Piuria estéril. Sd. Gianotti-Crosti (Acrodermatitis papular del niño) 1-6 años A veces en adultos IRVA. Adenopatías generalizadas Pápulas de color de piel normal. Cara, nalgas y extremidades. Fiebre y diarrea. ↑Transaminasas y FA sin aumento de BR. Meningococcemia (Neisseria meningitidis) < 2 años. Hepatoesplenomegalia; fiebre, IRVA. Petequias o púrpura. Tronco, extremidades, palmas, y planta. Temperatura > 40 °C Shock CID. Hemocultivo. Púrpura SchönleinHenoch 6 meses a 10 años. Artralgia o dolor abdominal. Purpura palpable y simétrica. Nalgas y extremidades. Afectación gastrointestinal y renal. Biopsia e IFD. Eritema multiforme 10-30 años. Exposición a drogas o VHS. Lesiones en diana. Superficies extensión, palmas, plantas. Puede progresar a Sd. StevensJohnson o NET. (Nikolsky +). Biopsia. Escarlatina 1-10 años. 2-4 días. Pápulas puntiformes. Descamación de pulpejos. Generalizado. Respeta palmas y plantas. Faringitis exudativa. Cultivo + de estreptococo Grupo A Leucocitosis y ↑ VSG. Síndrome del Shock Tóxico Niños con traqueítis/ quemadura. Comienzo súbito. Eritrodermia macular. Descamación de pulpejos. Difuso. Hipotensión. ↑CPK. Exantema por drogas Cualquiera. 7-10 días después de la toma. Maculopapular, prurito. Generalizado, simétrico. Respeto de rostro. Fiebre y edema periorbitario VSG ↓ Enfermedad boca-mano-pie (coxsackieA16) Niños 4-6 días. Fiebre y MEG(50%). Vesiculopustulas. Manos, pies, nalgas y erosiones orales. Linfadenopatía submandibular o cervical. Disfagia 90%. Biopsia Síndrome de escaldadura estafilocócica < 5 años Fiebre o irritabilidad. Eritema macular que evoluciona a vesículas y ampollas. Cara, cuello y pliegues. Infección Staphylococcica de la nasofaringe o conjuntiva. Leucocitosis y ↑ VSG. Cultivo o PCR de vesículas. 27 Diagrama 1. Actitud ante un exantema EXANTEMA ¿Relación con toma de fármacos? SÍ NO TOXICODERMIA ¿Síntomas prodómicos? SÍ NO Lesiones vesiculosas en boca Inicio cetálico extensión cráneo-caudal. Palmas y plantas Duración de 3 días NO Sarampión 28 Maculopápulas que pasan rápidamente a vesículas ¿Otras localizaciones? SÍ Rubeola Generalizadas SÍ NO Enf. ManoPie-Boca Herpangina Varicela Exantemas variables Localizadas Herpes Zóster Diagrama 2 Eneterovirus, Echovirus o Coxackle IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Diagrama 2. Actitud ante un exantema ¿Síntomas prodrómicos? NO ¿Existen peculiaridades? NO Fiebre + edema faringeo + amigdalitis Primoinfección VIH SÍ Diagrama 3 Paul-Bunell + - Mononucleosis CMV 29 Diagrama 3. Actitud ante un exantema ¿Existen? peculiaridades? SÍ Edema y eritema simétrico de manos y pies que protegen a petequias Dermatosis en guante y calcetín 30 Erupción brusca con brotes de pápulas eritematosas zonas acras Sd. de Gianotti-Crosti 3 días de fiebre con bajada y exantema Exantema súbito Mejillas abofeteadas Exantema infeccioso Pápulas con halo vascular que desaparecen a digitopresión Pseudoangiomatosis eruptiva Placa única heráldica que en 1-2 semanas se sigue de nuevos elementos Pitiriasis rosada Lesión en axila o ingle que se extiende centrífugamente en 8-15 días y resolución a las 4 semanas Exantema Laterotorácico Unilateral IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Bibliografía 1. Ruiz Contreras J, Maté Cano I, Ordóñez Sáez O. Fiebre y exantema (v.2/2008). Guía_ ABE. Infecciones en pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] 2. Bielsa I. Infecciones por virus. En: Ferrándiz C, editor. Dermatología clínica. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; 2001. p. 45-61. 3. Galán-Gutiérrez M, Moreno-Giménez JC. Exantemas virales en la infancia. Pediatr Integral 2004; VIII(4):289-314. 4. Escalante-Jibaja E, Escalante-Jibaja E. Exantemas virales. Dermatol. Perú., abr./jun. 2008, vol.18, no.2, p.78-93. 5. Mancini AJ, Shani-Adir A. Otras enfermedades vírales. En: Dermatología. Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mascaro JM, Saurat JH, Mancini AJ, Salasche SJ, Stingi G. Primera edición. Elsevier. España, 2004:1255-1270. 31 Dr. Esteban Daudén Tello «Terapias biológicas» Hospital Universitario de la Princesa Madrid La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que, aunque poco frecuente en la infancia, presenta una serie de características distintivas clínicas, psicosociales y terapéuticas con respecto a la psoriasis en adultos. Para los casos moderado-graves se dispone de un amplio arsenal terapéutico. Sin embargo, la terapia sistémica convencional presenta una serie de limitaciones en cuanto a efectos adversos potencialmente graves en terapias a largo plazo, necesidad de monitorización estrecha de los pacientes, incomodidad en la administración del tratamiento... Afortunadamente, los avances en el conocimiento de la inmunopatología de la psoriasis y de la biología molecular han permitido el desarrollo de una nueva forma de abordar la situación del paciente psoriásico, la denominada «terapia biológica». En la terapia biológica se emplean proteínas semejantes a las naturales dirigidas a bloquear de forma selectiva mecanismos moleculares específicos, en particular aquellos que intervienen en la patogenia de la psoriasis. Dentro de este grupo de fármacos destacan aquellos que bloquean el factor de necrosis tumoral (adalimumab, etanercept e infliximab) y los anti-p40 (ustekinumab). Su eficacia y buen perfil de seguridad están, hoy en día, fuera de discusión. Su uso en la población pediátrica se encuentra muy limitado dado que en la mayoría de los casos se encuentra fuera de indicación. En la presente comunicación se revisan las últimas novedades en cuanto a su indicación y uso en la práctica clínica diaria, así como nuevas moléculas en desarrollo. 32 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Carlos Raúl de Lucas Laguna «Xeroderma pigmentoso, de la genética a la clínica» Hospital Universitario La Paz Madrid El xeroderma pigmentoso (XP) es una enfermedad rara, autosómica recesiva, que se caracteriza por alteración de la reparación del DNA, hipersensibilidad a la luz ultravioleta y gran predisposición a presentar cáncer cutáneo-mucoso. Históricamente fue descrito en 1874, y un siglo más tarde se determinó la alteración celular. Hoy conocemos que mutaciones en proteínas que interviene en la vía de reparación del DNA son las responsables de la alteración celular a su vez responsable del cuadro clínico. Numerosos estudios clínicos demuestran que los pacientes de XP menores de 20 años tienen 10.000 veces más riesgo de presentar cáncer que la población general, además más del 25% de los pacientes tienen alteraciones neurológicas posiblemente producidas porque el estrés oxidativo ocasiona muerte neuronal. En esta exposición realizaremos una revisión de la literatura, expondremos la clínica y presentaremos casos clínicos. Asimismo analizaremos los conocimientos actuales en genética. Por último, se comentará la relación con cuadros como el síndrome de Cockayne y la tricotiodistrofia, ya que curiosamente en esta entidad, con alteraciones genéticas similares, no existe predisposición al cáncer. 33 Prof.a Marcela del Río Nechaevsky «Terapias avanzadas para enfermedades hereditarias de la piel» Universidad Carlos III CIEMAT-CIBER de Enfermedades Raras U714 Madrid La patología cutánea no neoplásica comprende, además de las enfermedades comunes de alta incidencia en la población, un número importante de enfermedades raras hereditarias con sintomatología y consecuencias generalmente muy graves y sin tratamiento específico. La posibilidad de curación del tejido cutáneo en enfermedades de origen genético, utilizando terapia génica permanente, ha sido considerada en los últimos años. Esto se debe en gran parte a la identificación de los genes (más de 90) asociados a estas patologías. Dichas enfermedades son monogénicas y se deben a mutaciones en genes que codifican, en su mayoría, para proteínas que juegan un papel clave en el anclaje de la epidermis a la dermis como la laminina 5 o el colágeno VII. La Epidermolisis Bullosa (EB), un grupo de enfermedades genéticas raras para las cuales no existe, a día de hoy, ningún tratamiento eficaz. Se caracteriza por la erupción de ampollas en la piel de forma espontánea o por traumatismos mínimos. Este incremento de la fragilidad de la piel se debe a mutaciones en genes que codifican varias proteínas estructurales, intra o extracelulares, responsables de mantener la resistencia mecánica del tejido. Se clasifican, según el nivel ultraestructural en que se produce la ampolla, en tres grandes grupos: simple (EBS), si se localiza en la capa basal de la epidermis; juntural (EBJ), si se localiza en la unión dermo-epidérmica; y distrófica (EBD), si la separación se produce en la dermis. Cada uno de estos grupos se subclasifica en función de sus características clínicas, histológicas y genéticas. La terapia génica (cutánea) y posiblemente también alguna nueva alternativa de terapia celular representen los únicos abordajes terapéuticos válidos para estas enfermedades. Nuestro grupo, estableció un sistema optimizado para el estudio in vivo de piel humana genéticamente modificada para estudios preclínicos que permite mantener la expresión génica por tiempos prolongados demostrando a su vez, la viabilidad de mantener in vivo células madre epidérmicas modificadas genéticamente y funcionales utilizando estrategias de adición y, más recientemente, de edición génica. Estos sistemas se han utilizado con éxito para la corrección, a nivel preclínico de EB, XP y Síndrome de Netherton, entre otros, utilizando células madre epidérmicas de pacientes modificadas genéticamente y regenerando la piel corregida en ratones inmunodeficientes. Otros abordajes empleando liposomas «inteligentes» serán también presentados como una alternativa terapéutica para la Ictiosis Lamelar. Terapia celular y medicina regenerativa de piel La piel, el órgano externo que nos protege del medio ambiente, es diana de numerosas agresiones por agentes químicos, físicos, biológicos, así como de enfermedades genéticas o inflamatorias. Las pérdidas cutáneas como las que ocurren ante quemaduras graves de gran superficie corporal pueden comprometer la vida del in- 34 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA dividuo que las padece. En esos casos, ante la imposibilidad de contar con suficiente piel sana para llevar a cabo autotrasplantes, es necesario contar con sustitutos cutáneos cultivados trasplantables que regeneren las zonas carentes de piel. El éxito de la medicina regenerativa de piel es consecuencia de los avances en el campo de la ingeniería tisular cutánea. La optimización en la generación de tejido cutáneo bioingenierizado se está centrando fundamentalmente en una estrategia que consiste en asociar al componente epidérmico un componente dérmico con la idea de acercar, cada vez más, el producto trasplantable, a una piel nativa pero sin perder capacidad regenerativa o incluso enriqueciéndola. En trabajos previos nuestro equipo ha desarrollado un equivalente cutáneo cultivado constituido básicamente por dos compartimentos: 1. Una dermis compuesta por fibroblastos humanos viables ensamblados en un molde tridimensional de fibrina que simula in vitro el proceso de cicatrización comportándose por tanto como un fuerte inductor de la proliferación de los queratinocitos y a la vez como un protector / preservador de la capacidad regenerativa de las células madre epidérmicas in vivo. 2. Una epidermis formada por queratinocitos que se siembran sobre la matriz 3-D de fibrina. Este equivalente cutáneo o piel bioingenierizada ha sido empleado con éxito en estudios clínicos de terapia celular para el tratamiento de pérdidas masivas de piel y otros defectos cutáneos que incluyen quemaduras graves, nevus gigante, enfermedad injerto contra huésped y fascitis necrotizante, entre otras. Además de las aplicaciones de la terapia celular basadas en la ingeniería tisular cutánea para pérdidas de piel traumáticas o por patologías no genéticas, nuestro grupo está activamente investigando la posibilidad de utilizar estas aproximaciones para el tratamiento de enfermedades hereditarias de piel como la Epidermolisis bullosa. En estos casos lo que se busca es que algunos de los componentes celulares (alogénicos) del equivalente cutáneo sean capaces de proveer las proteínas deficitarias (p.e.: colágeno VII) ayudando a la reparación del tejido. La diversidad de enfermedades de la piel tiene un gran impacto en la salud pública y, a pesar de que en muchos casos se conocen en profundidad los mecanismos patogénicos, las herramientas terapéuticas de la dermatología actual no han avanzado en proporción al conocimiento de las bases de la enfermedad. Esto se debe en parte a la falta de modelos adecuados donde ensayar nuevos tratamientos. El trasplante de piel humana bioingenierizada a ratones inmunodeficientes nos ha permitido también generar sistemas modelo humanizados para estudios de cicatrización y efectos de radiaciones ultravioleta. Estudios recientes llevados a cabo por nuestro laboratorio en el marco de un proyecto europeo del VIPM de la UE, demostraron la posibilidad de recapitular de forma duradera enfermedades cutáneas hereditarias monogénicas (p.e.: las forma juntural y distrófica de la Epidermolisis Bullosa). El sistema implica la deconstrucciónreconstrucción de la piel de los pacientes aquejados de las distintas enfermedades. Es decir, el aislamiento y amplificación in vitro de células (fibroblastos y queratinocitos, incluyendo la población de células madre epidérmicas) a partir de biopsias y su ensamblaje en equivalentes cutáneos que se trasplantan posteriormente a ratones inmunodeficientes. La piel humana regenerada retiene las principales características 35 patológicas del donante. El modelo de regeneración de piel humana en ratón ofrece además la posibilidad de utilizar queratinocitos y / o fibroblastos humanos modificados genéticamente. A partir de estos estudios se abre un gran abanico de posibilidades de recreación fehaciente de diversas patologías cutáneas humanas in vivo. 36 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Eduardo Fonseca Capdevila «Paciente con piel escaldada» Complejo Hospitalario Universitario A Coruña El signo de la piel escaldada consiste en un enrojecimiento de la piel, acompañado de grandes despegamientos ampollares que dan lugar a erosiones extensas con exudación. En estos casos, una suave fricción desencadena el despegamiento (signo de Nikolsky positivo). Esta imagen clínica, que caracteriza las escaldaduras o quemaduras por líquidos calientes, se produce también en el síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel y en la necrólisis epidérmica tóxica. Con menor frecuencia, otras enfermedades pueden causar lesiones similares y plantear problemas de diagnóstico diferencial durante la infancia; entre ellas se encuentran otros procesos desencadenados por toxinas bacterianas, pénfigos, toxicodermias, lupus eritematoso, pustulosis, cuadros carenciales como la hipozinquemia, dermatitis por contacto, enfermedad injerto contra huésped y mastocitosis. El síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel (SSSS) suele presentarse en recién nacidos y niños menores de 5 años. En niños mayores y adultos la existencia de anticuerpos frente a la toxina responsable y la alta capacidad de excreción renal de la misma hacen que sea infrecuente, pudiendo ser favorecido por insuficiencia renal o situaciones de inmunodeficiencia. El proceso se inicia con una infección por Staphylococcus aureus, que suele localizarse en el tracto ORL o en la conjuntiva, pero puede ocurrir en otros puntos y en ocasiones es imposible de demostrar. Tras un periodo de 3 a10 días se inicia, de forma brusca, el cuadro clínico característico con fiebre, escalofríos, irritabilidad y malestar general, que se acompaña de un enrojecimiento difuso de la piel, intensamente doloroso, que limita la movilización activa y pasiva. En el curso de horas pueden comenzar a formarse ampollas flácidas y de gran tamaño, que al romperse dejan zonas erosionadas y húmedas y el signo de Nikolsky se hace positivo. Las mucosas no suelen afectarse, a no ser que lo hagan por la infección desencadenante. Las manifestaciones sistémicas, si existen, suelen ser leves. Al cabo de 1 a 3 días, se inician fenómenos descamativos, que alrededor de la boca y otros orificios corporales pueden dar lugar a la formación de costras y que son más intensos en las zonas distales. Este síndrome es causado por la toxina exfoliatriz, toxina epidermolítica o exfoliatina, que se distribuye por el torrente sanguíneo. Se han descrito tres tipos serológicos de esta toxina, denominados A, B y D, que actúan alterando las uniones desmosómicas en la capa granulosa de la epidermis, donde su diana es la desmogleína 1. La toxina se une a los dominios extracelulares de la desmogleína 1, tras lo cual se activa y actúa como una proteinasa. También tiene una acción proinflamatoria como un superantígeno, provocando la fiebre y otras manifestaciones sistémicas. 37 La misma toxina es responsable de la aparición de las ampollas en el impétigo, en el que el mecanismo de actuación es simplemente local, sin paso de la toxina al torrente sanguíneo. En esta infección la acción epidermolítica de la exfoliatina es necesaria para que S. aureus pueda invadir y extenderse en la piel. El cultivo en las lesiones y la demostración sérica de toxinas permite distinguir entre el impétigo y formas localizadas de SSSS. Solo los tipos A y B de exfoliatina se han asociado con certeza al síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel, siendo mayor la frecuencia y gravedad en relación con el tipo B, frente al que existen niveles de anticuerpos más bajos en la población general. El diagnóstico se realiza por los hallazgos clínicos. En ocasiones es posible cultivar S. aureus en el foco de la infección inicial o en hemocultivos. La exfoliatina puede detectarse por técnica de ELISA. El estudio histopatológico de una biopsia cutánea, procesada por congelación, proporciona datos valiosos para el diagnóstico en pocos minutos. La imagen característica es una ampolla subcórnea, en la que el despegamiento tiene lugar en el estrato granuloso, acompañándose de un mínimo infiltrado inflamatorio. En el interior de la ampolla pueden verse algunas células acantolíticas. El principal diagnóstico diferencial clínico-patológico se plantea con el pénfigo foliáceo, muy raro en la infancia, en el que se produce una ampolla al mismo nivel, también por alteración de los desmosomas. En este proceso existen autoanticuerpos antidesmogleína 1, es decir, contra la misma diana que actúa la exfoliatina. El tratamiento debe hacerse con cloxacilina por vía endovenosa u oral, además de cuidados higiénicos y medidas generales de sostén. En los infrecuentes casos debidos a estafilococos resistentes a cloxacilina, se sustituirá este antibiótico según el resultado del antibiograma y si no se dispone de resultados del cultivo por vancomicina o linezolida. Cuando se producen brotes epidémicos de impétigo o síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel en maternidades, hospitales, guarderías, etc., debe investigarse la existencia entre el personal de portadores de estafilococos en la piel y las fosas nasales. En la actualidad el síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel tiene una mortalidad baja en la infancia (1-3%) y mayor en adultos debida, casi siempre, a sepsis o complicaciones infecciosas viscerales. La reciente observación de que la infección por molluscum contagiosum evita la progresión del síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel, probablemente por la producción de una molécula viral anticitocina (tal vez MC54L, ligadora de la interleucina 18), abre interesantes perspectivas para el estudio y tratamiento de esta enfermedad y de otras debidas a toxinas bacterianas. La necrólisis epidérmica tóxica es de mayor gravedad. El cuadro clínico se inicia con un rash morbiliforme o con lesiones tipo eritema multiforme atípico y evoluciona hacia un enrojecimiento de tonalidad generalmente violácea, que afecta a toda o a la mayor parte de la superficie corporal y sobre la que aparecen despegamientos ampollares extensos. La afectación de las mucosas dermopapilares es un hallazgo constante, al igual que la fiebre y la intensa alteración del estado general. La causa principal son los fármacos y en la actualidad los casos infantiles más comunes son los debidos a antiepilépticos (difenilhidantoína y carbamacepina), antibióticos, antiinflamatorios y antineoplásicos. Los conocimientos sobre su patogenia son limitados. Se considera una sensibilidad específica a fármacos restringida por 38 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA HLA clase I y para algunos autores el hecho esencial sería una expansión clonal de linfocitos CD8 citotóxicos, responsables de la necrosis queratinocítica masiva, mientras que para otros es la apoptosis de los queratinocitos, inducida por anticuerpos o por vías calcio-dependientes, en la que las células inflamatorias jugarían un papel reducido o nulo. En cualquier caso, la pérdida de la epidermis resulta en una desaparición o grave deterioro de su función barrera, lo que lleva a un trastorno metabólico generalizado y facilita numerosas infecciones. La determinación de ganulisina sérica y de proteínas de alta movilidad del grupo B1 (HMGB1) está siendo estudiada como factor pronóstico y diferenciador en fases iniciales de otras toxicodermias menos graves. La biopsia demuestra una necrosis epitelial masiva, produciéndose despegamientos, cuyo techo está formado por la totalidad de la epidermis. El tratamiento tradicional con corticoides ha sido puesto en entredicho, considerando que solo la retirada del fármaco causal y las medidas generales (ingreso en UVI o unidad de quemados y terapia de soporte) aportarían un beneficio claro a estos pacientes. Tampoco hay evidencias concluyentes sobre la eficacia de inmunosupresores, plamaféresis o gammaglobulina endovenosa. La mortalidad oscila entre el 25% y el 30%. En los pacientes de origen asiático que vayan a ser tratados con carbamacepina y en todos los que vayan a ser tratados con abacavir, debería efectuarse un estudio de HLA para excluir a los predispuestos a sufrir una necrólisis epidérmica tóxica. Durante muchos años se ha discutido si las formas graves y generalizadas del síndrome de Stevens-Johnson deben considerarse dentro de esta entidad o si solo se incluyen los cuadros de instauración brusca y diseminada, sin lesiones previas de tipo eritema polimorfo. En la actualidad se considera que el síndrome de Stevens-Johnson engloba tres entidades. Una serían formas graves de eritema multiforme y se caracterizaría por un desarrollo más lento y con lesiones típicas en escarapela. La segunda sería una manifestación de neumonía y mucositis por micoplasma, en la que la mucositis, la fiebre y los síntomas respiratorios son los datos esenciales, mientras que la afectación cutánea es muy variable y puede estar ausente. La tercera forma sería parte del espectro de la necrólisis epidérmica tóxica y cursa con lesiones de inicio y desarrollo brusco, sin lesiones típicas de eritema multiforme. Bibliografía 1. Amagai M, Stanley JR. Desmoglein as a target in skin disease and beyond. J Invest Dermatol. 2012;1 32:776-84. 2. Chave TA et al. Toxic epidermal necrolysis: current evidence, practical management and future directions. Br J Dermatol 2005; 153:241-53. 3. Del Pozzo-Magana BR et al. A systematic review of treatment of drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011; 18:e121-33. 4. Dogra S et al. Fatal bronchiolitis obliterans complicating Stevens-Johnson syndrome following treatment with nimesulide: a case report. Ann Trop Paediatr. 2011; 31:259-61. 5. El Helali N, et al. Nosocomial outbreak of staphylococcal scalded skin syndrome in neonates: epidemiological investigation and control. J Hosp Infect 2005; 61:130-8. 39 6. 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Actualmente, bajo el nombre de «síndromes autoinflamatorios» (SAI) se engloban un número creciente de enfermedades que están causadas por una disfunción primaria del sistema inmune innato. Esta alteración puede ser hereditaria, con una base monogénica o poligénica, o compleja, sin una base genética clara o conocida. Se manifiestan con inflamación multisistémica centrada en la piel, los ojos, las articulaciones y las serosas. Los episodios inflamatorios a menudo son espontáneos, pero hay factores que pueden actuar como desencadenantes, como la exposición al frío, vacunas, infecciones leves, traumatismos, transgresiones dietéticas y estrés psicológico. La mayoría se inician en la infancia, incluso algunos en el periodo neonatal, pero también pueden debutar en la edad adulta. La complicación más importante de muchos SAI a largo plazo es la amiloidosis secundaria o tipo AA, por depósito progresivo en los tejidos de fibrillas derivadas de un reactante de fase aguda producido en el hígado, la proteína del suero amiloide A (SAA1). Los principales responsables de esta inflamación recurrente o persistente son las citocinas de la familia de la interleucina (IL)-1, prototipo de citocinas que coordinan la respuesta más temprana del sistema inmune innato, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF)- α. En estos casi 15 años de progresos en el conocimiento de los SAI y de la inmunidad innata, con la contribución de las modernas técnicas de genética molecular, se han identificado las bases genéticas de 15 entidades, número que sin duda crecerá en los próximos años. Los avances en el conocimiento de su fisiopatología han permitido el desarrollo de fármacos antiinflamatorios biológicos muy eficaces, como los bloqueantes de la IL-1 (anakinra, rilonacept y canakinumab) o los inhibidores del TNFα, como etanercept. Un primer subgrupo dentro de SAI son los síndromes hereditarios de fiebre periódica (SHFP). Se trata de varios cuadros que tienen en común episodios inflamatorios agudos, recurrentes de forma periódica e intercalados con intervalos asintomáticos de duración variable. En este espectro de SHFP se incluyen la fiebre mediterránea familia (FMF), el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS, tumor necrosis factor-associated periodic syndrome) y el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D y fiebre periódica (HIDS). Otros subgrupo de SAI está constituido por las enfermedades hereditarias inflamatorias persistentes, con épocas de exacerbaciones de los síntomas sin la 41 periodicidad tan bien definida como de las entidades del primer grupo. Aquí se incluyen los síndromes periódicos asociados a criopirinas o CAPS (cryopirin-associated periodic syndromes), las artritis granulomatosas pediátricas asociadas al gen NOD2, los procesos piogénicos y los trastornos con lipodistrofia, como el síndrome CANDLE (chronic, atypical neutrophilic dermatosis with lipodystrophy and elevated temperatura). En los CAPS se han individualizado el síndrome CINCA (chronic, infantile, neurologic, cutaneous and articular) o NOMID (neonatal onset multisystemic inflammatory disorder), la urticaria familiar inducida por el frío o FCAS (familial cold induced autoinflammatory syndrome), el síndrome de Muckle-Wells o la fiebre periódica de Guadalupe (también denominada urticaria familiar inducida por el frío Tipo 2 o síndrome asociado a la proteína NALP12). En los procesos asociados a alteraciones del gen NOD2 destaca el síndrome de Blau o sarcoidosis de inicio precoz (EOS, earlyonset sarcoidosis). Entre los trastornos piogénicos están el síndrome PAPA (síndrome de artritis piógena estéril o pyogenic, sterile arthritis, pyoderma gangrenosum and acne), el síndrome de Majeed (síndrome de osteomielitis crónica multifocal recurrente y anemia diseritropoyética congénita) y las deficiencias de los antagonistas de los receptores de la IL-1 (DIRA, deficiency of interleukin-1-receptor antagonist) y de la IL-36 (DITRA). El concepto de SAI se ha ido ampliado en los últimos años, incluyendo procesos tan variopintos, clínica y fisiopatogénicamente, como la mola hidatidiforme recurrente, el angioedema hereditario, la enfermedad de Behçet, la fibrosis pulmonar idiopática, enfermedades de depósito (Gaucher, Hermansky-Pudlak) o metabólicas (gota y otras artropatías cristalinas), cuadros a priori adquiridos como el síndrome PFAPA (periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenopathy), síndromes febriles idiopáticos (artritis idiopática juvenil de inicio sistémico y enfermedad de Still del adulto) y enfermedades autoinflamatorias del hueso, como el querubismo. Ante este espectro creciente de entidades y en función de los avances en el conocimiento de sus bases genéticas y fisiopatogénicas se han propuesto clasificaciones cada vez más complejas. Unas se basan en criterios moleculares o funcionales, diferenciando inflamasomopatías (alteraciones en la actividad de la IL-1), síndromes de activación del factor nuclear (NF)- κB, alteraciones en el plegamiento de las proteínas del sistema inmune innato, enfermedades de los reguladores del complemento, alteraciones en la señal de citocinas, síndromes por activación macrofágica y trastornos del inmunoproteasoma, como el síndrome CANDLE, el síndrome de Nikajo-Nishimura y el síndrome JMP. Otras proponen un continuum de las enfermedades inmunológicas desde la autoinflamación (por alteraciones primarias del sistema inmune innato) hasta la autoinmunidad (alteraciones de la respuesta inmune adaptativa), con un grupo de enfermedades intermedias donde se situarían la psoriasis, la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas y la enfermedad de Behçet. Las diferentes edades de inicio, la duración de los episodios, la periodicidad y algunos rasgos clínicos permiten individualizar algunas entidades concretas, si bien el espectro de síntomas que pueden presentar se ha ido ampliando considerablemente desde las descripciones iniciales, motivando un solapamiento considerable entre ellas. En este contexto han sido cruciales los avances moleculares y la posibilidad de ofrecer un diagnóstico molecular. Sin embargo, dada la baja frecuencia de estas enfermedades frente los episodios de fiebre repetidos y debidos a infecciones leves tan comunes en niños, se han propuesto diferentes algoritmos de diagnóstico que permiten seleccionar aquellos casos en los que está justificado el estudio genético. 42 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Como dermatólogos, conviene tener en mente cuatro patrones de dermatosis que nos pueden alertar de un SAI subyacente, mayoritariamente en niños. Ante un neonato o un niño pequeñito con síntomas de inflamación sistémica, fiebre y lesiones urticariales o urticariformes, con infiltrados neutrofílicos y eosinofílicos perivaculares y alrededor de la porción secretora de las glándulas ecrinas, debemos pensar en los SAI recurrentes hereditarios, como los CAPS (síndromes periódicos asociados con criopirinas). Se acaba de proponer incluso una nueva entidad mediada por la IL-1 que es la urticaria neutrofílica con síntomas sistémicos (fiebre, artritis, reactantes de fase aguda, etc.); afecta a adultos y no responde a antihistamínicos ni corticoides, pero sí a anakinra. Las erupciones pustulosas generalizadas, con infiltrados neutrofílicos intraepidérmicos, deben alertarnos de SAI piogénicos, como los defectos de los antagonistas de los receptores de la IL-1 (DIRA) y 36 (DITRA). Las dermatosis neutrofílicas, como el pioderma gangrenoso, son una manifestación clave del síndrome PAPA (artritis piogénica, pioderma y acné). Las erupciones de pápulas o placas con histología de granulomas sarcoideos pueden ser la primera manifestación de un SAI granulomatoso como el síndrome de Blau. Por último, ante un niño con fiebre, lipodistrofia y placas inflamatorias purpúricas con infiltrados mononucleares atípicos en la histología, debemos descartar un trastorno del inmunoproteasoma como el síndrome CANDLE. Bibliografía 1. Aksentijevich I, Masters SL, Ferguson PJ, et al. An autoinflammatory disease with deficiency of the interleukin-1–receptor antagonist. N Engl J Med 2009; 360:242637. 2. Antón J. Síndromes autoinflamatorios. Med Clin (Barc) 2011; 136 (supl 1): 3-9. 3. Aróstegui JI. Etiopatogenia de los síndromes asociados a criopirina: genética, bases moleculares y el inflamasoma. Med Clin (Barc) 2011; 136 (supl 1):22-28. 4. Aróstegui JI, Bielsa I. Concepto y clasificación de los síndromes autoinflamatorios. Piel 2013; 28:146-153. 5. Aróstegui JI, Yagüe J. Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. 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Gloria Garnacho Saucedo «Manchas congénitas en Dermatología Pediátrica. ¿Cuáles deben preocuparnos?» Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba El recién nacido puede presentar manchas congénitas de diferentes tipos pero básicamente las podemos dividir en tres grupos: vasculares, hipopigmentadas e hiperpigmentadas. Nos centraremos en estas últimas. Las lesiones hiperpigmentadas son comunes al nacer y durante las primeras semanas de vida. Las lesiones van desde pequeñas máculas a grandes placas hiperpigmentadas. Algunas se ven con frecuencia en el neonato y tienen poco o ningún significado, mientras que otras pueden ser signos de enfermedades sistémicas y de síndromes genéticos. En algunos casos las «marcas de nacimiento» hiperpigmentadas pueden no ser evidentes al nacer, apareciendo al cabo de semanas o meses. Este fenómeno se explica, al menos en parte, por el color de piel relativamente claro que tienen muchos lactantes al nacer. Con el tiempo, los melanocitos producen más pigmento y esto resalta las diferencias entre las zonas normales y las anomalías hiper o hipopigmentadas. Abordaremos las siguientes entidades: 1. Hiperpigmentación localizada parda clara: Manchas café con leche. Alteraciones seleccionadas asociadas a manchas café con leche (tabla 1 y 2). 2. Melanocitosis dérmica: mancha mongólica, Nevus de Ota, Nevus de Ito y Nevus azul. 3. Hiperpigmentación segmentaria-arremolinada: mosaicismos, incontinencia pigmentaria y facomatosis. 4. Pigmentación moteada difusa: mastocitosis 5. Lentigos. Síndromes asociados: LEOPARD, Carney, Peutz-Jeghers y Bannayan-Riley-Ruvalcaba. 45 Tabla 1. Alteraciones asociadas a múltiples manchas café con leche (MCL) Fuerte asociación Asociación MCL hereditarias familiares Esclerosis Tuberosa Neurofibromatosis Tipo 1 Síndrome de Bloom Neurofibromatosis Tipo 2 Síndrome Ataxia-telangiectasia Síndrome de Watson Síndrome de Silver Russel Síndrome del cromosoma en anillo Síndrome de Jaffe-Campanacci Alteraciones segmentarias de la pigmentación Síndrome del Nevus de Células basales Síndrome de McCune-Albright Enfermedad de Gaucher Síndrome de Legius Síndrome de Turner Síndrome de Westerhof Tabla 2. Síndromes asociados a múltiples manchas café con leche Síndromes con tumores Neurofibromatosis Tipo 1 y 2 Síndrome de Bloom Síndrome de Cowden Anemia de Fanconi Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba Síndromes con alteración del SNC Ataxia Telangiectasia Esclerosis Tuberosa Hipomelanosis de Ito Síndromes del cromosoma en anillo Síndromes con alteraciones endocrinas Síndrome McCune Albright Síndromes con alteraciones cardiovasculares Síndrome de Watson Síndrome LEOPARD Miscelánea Síndrome Silver-Russell Síndrome Turner y Noonan Xantogranuloma juvenil 46 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Francisco Manuel González Otero «Brote agudo de dermatitis atópica» Hospital Universitario de Caracas Venezuela La dermatitis atópica es la enfermedad de la piel más frecuente en la infancia, constituyendo el 1% de la consulta en pediatría y hasta el 20% de la consulta en dermatología pediátrica. Distintos trabajos epidemiológicos nos señalan que aproximadamente el 20% de los pacientes presentan formas severas de la enfermedad y es en este grupo de pacientes en los que se presentan los brotes agudos. En cualquiera de las fases de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica) se pueden presentar brotes bien sea en forma de eccema agudo o de eritrodermia exfoliativa y / o exudativa. Presentaremos el abordaje de estos pacientes a través de casos clínicos. 47 Dra. Ángela Hernández Martín «Rasopatías» Hospital Universitario Infantil Niño Jesús Madrid Las proteínas de la vía RAS / MAPK (mitogen activated protein kinase pathway) juegan un papel fundamental en el crecimiento, la diferenciación, la supervivencia y la muerte celular. Así, se sabe que hasta el 30% de los cánceres humanos presentan una mutación somática en alguno de los genes que codifican estas proteínas. En los últimos años se ha observado que las mutaciones germinales de estos mismos genes participan en la patogénesis de algunos síndromes malformativos denominados rasopatías como el síndrome de Noonan, el síndrome de Costello, la neurofibromatosis 1, el síndrome LEOPARD, el síndrome cardio-facio-cutáneo o el síndrome de Legius. Los rasgos fenotípicos de estos pacientes pueden ser muy parecidos, y a menudo incluyen algunas manifestaciones cutáneas que el pediatra debe conocer, ya que pueden ser la clave para esclarecer el diagnóstico de la enfermedad. 48 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. José Carlos Moreno Giménez «Enfermedades por frío» Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba Congelaciones El frío puede afectar a nuestra piel mediante una actuación aguda constituyendo quemaduras, que al igual que las determinadas por el calor, se dividen en cuatro grados: el grado 1 solo afecta a la epidermis; el grado 2 a la dermis; el grado 3 alcanza al tejido celular subcutáneo; y el grado 4 afecta a estructuras profundas como tendones, músculo o hueso. La congelación superficial es un cuadro frecuente que ocurre en etapas de invierno y que suele afectar a zonas expuestas que se vuelven insensibles y presentan dureza superficial al tacto. Las congelaciones profundas determinan una piel eritematosa que puede volverse de color marfileño, desarrollar ampollas e incluso llegar a la necrosis, dependiendo de la intensidad del frío y del tiempo de contacto. Pueden producir hipohidrosis, falta de sensibilidad, perdida y distrofia ungueal, y afectación de las falanges distales. Puede incluso llevar a la muerte. La prevención es el mejor tratamiento, empleando varias capas de ropa cuando se prevé una exposición prolongada al frío. El primer objetivo es restablecer la temperatura central del cuerpo a 35 ºC como mínimo. Debido a la gran demanda de oxígeno en los tejidos, el recalentamiento rápido es el más recomendado, por lo tanto el área congelada debe descongelarse rápidamente en un baño caliente a 40-42 ºC durante 1 a 60 min. Cuando la descongelación se produce la piel toma un color rosado y las articulaciones recuperan la movilidad. El tratamiento del dolor debe ser sintomático. La pentoxifilina puede ser útil para aumentar la perfusión en los miembros. Existen tratamientos experimentales con activadores del plasminógeno, análogos de las prostaglandinas o inhibidores de la cascada del ácido araquidónico. El tratamiento quirúrgico supone la eliminación del tejido necrótico y su cobertura o cicatrización por segunda intención. Necrosis grasa Se caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos múltiples que pueden tender a drenar. Pueden aparecer como consecuencia de la exposición al frío accidental o tras intervenciones quirúrgicas. Es un proceso autoresolutivo. Pie de las trincheras Es consecuencia de una prologada exposición a agua fría, pero no congelada, que produce dolor, parestesias y parálisis. 49 El tratamiento es semejante al de las congelaciones Otras patologías inducidas por frio • Eritema pernio o sabañones. Es una inflamación bajo la piel, acompañada de prurito y dolor, producida por el efecto repetido o prolongado del frío o la humedad. Afecta fundamentalmente a zonas acras. Puede asociarse a Lupus eritematoso o a la presencia de crioproteinas. • El tratamiento es sintomático y asociado a vasodilatadores (pentoxifilina, bloqueantes de los canales del calcio), AAS. • Crioglobulinemia. Es una enfermedad producida por la presencia en sangre de unas proteínas (crioglobulinas) que se hacen insolubles a temperaturas bajas, disolviéndose cuando la sangre se calienta. Puede estar relacionado con varias enfermedades como mieloma múltiple, infección de la hepatitis C, vasculitis, lupus sistémico, artritis reumatoide, vasculitis livedoide… Bibliografía 1. Fritz RL, Perrin DH. Cold exposure injuries: prevention and treatment. Clin Sports Med. 1989; 8:111-128. 2. Weston WL, Morelli JG. Childhood pernio and cryoproteins. Pediatr Dermatol. 2000; 17:97-99. 3. Rustin MH, Newton JA, Smith NP, Dowd PM. The treatment of chilblains with nifedipine: the results of a pilot study, a double-blind placebo-controlled randomized study and a long-term open trial. Br J Dermatol. 1989; 120:267-275. 4. Murphy IV, Banwell PE, Roberts AH et al. Frostbite: pathogenesis and treatment J Trauma 200; 48:171-8. 50 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Antonio Rodríguez Pichardo «Traumatismos en la infancia. Autolesiones» Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla Las autolesiones cutáneas en la infancia pueden aparecer bajo distintas formas clínicas, aunque las que tienen más importancia clínica son las relacionadas con el síndrome de pellizcamiento cutáneo, antiguas excoriaciones neuróticas, y en las que sobresalen el acné excoriado y la dermatitis artefactas. La diferencia cardinal entre el grupo de síndrome de pellizcamiento cutáneo y el de dermatitis artefacta estriba en que el segundo grupo niega su participación en la elaboración de las lesiones. El síndrome del pellizcamiento cutáneo puede aparecer en un 4% de estudiantes y hasta en un 12% de pacientes adolescentes. Las lesiones pueden comenzar sobre pequeñas irregularidades de la superficie cutánea, tales como tapones de queratina, picaduras de insectos o foliculitis. El subgrupo de acné excoriado es muy prevalente en jóvenes, más frecuentes en chicas, pero cada vez mas prevalente en varones. El término D. A. se ha reservado para un grupo de pacientes cuyos artefactos cutáneos se originan de un modo secreto y misterioso, negando el paciente su responsabilidad en la aparición de las mismas. Es una patología que aparece con más frecuencia en el sexo femenino, igualmente cuando afecta al grupo etario de niños / adolescentes. Nuestra casuística la componen 44 pacientes menores de 18 años, sobre un total de 201 pacientes. La D. A. en la infancia es un problema difícil de tratar, ya que en la totalidad de los casos los padres no aceptan el diagnóstico, y no podemos olvidar que en muchas ocasiones se asocia a intento de autolisis. Las formas clínicas en niños son muy variadas, al igual que en adultos, y con frecuencia se presentan en zonas visibles como la cara. La etiología psicodinámica del trastorno facticio puede estar relacionada con la privación emocional temprana, una falta de cuidados, una historia de abusos o abandono en la infancia, factores que resultan típicos en la historia de estos pacientes. Se considera que la D. A. ocurre en un paciente con un trastorno borderline de la personalidad, aunque también se ha descrito en relación con Trastorno de Control de los Impulsos y Trastorno Obsesivo Compulsivo. Bibliografía 1. Grant JE, Willians KA, Potenza MN. Impulse-control disorders in adolescent psychiatric inpatients: co-occuring disorders and sex differences. J Clin Psychiatry 2007; 68:1584-92. 2. Rodríguez Pichardo A. Excoriaciones neuróticas. En: Dermatología y Psiquiatria. Historias clínicas comentadas. F Grimalt y JA Cotterill (ed). Madrid. Ediciones Aula Médica. 2002, pp. 165-170. 3. Koo JM, Smith LL. Psychologic aspects of acne. Pediatr. Dermatol. 1991; 8:185-189. 4. Rodríguez Pichardo A, García Bravo B, Rodríguez Rey E, Camacho F. Dermatitis artefacta. Clinical study of 201 patients (1976-2006). 21º World Congress of Dermatology. Buenos Aires. Argentina, 2007. 51 5. Rodríguez Pichardo A, Garcia Bravo B. Dermatitis artefacat. Revisión. Actas Dermosifilliogr. 2012 Dec 21- doi:pii:S0001-7310(12)00478-10.106/j.ad.2012.10.004. 6. Rodríguez-Pichardo A, Hoffner MV, García-Bravo B, Camacho FM. Dermatitis artefacta of the breast: a retrospective analysis of 27 patients (1975-2006). J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:270-74. 7. Saez-de-Ocariz M, Orozco-Covarrubias L, Mora-Magaña MD, Duran-McKinster C, Tamayo-Sánchez L, Gutiérrez-Castrellon P et al. Dermatitis artefacta in pediatric patients: experience at the National Institute of Pediatrics. Pediatr Dermatol 2004; 21:205-11. 8. Rogers M, Fairley M, Santhanam.R. Artefactual skin disease in Children and adolescents. Australas J Dermatol 2001; 42: 264-70. 52 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Dr. Ángel Vera Casaño «Corticoides en la infancia. Uso racional» Hospital Universitario Carlos Haya Málaga Los corticoides juegan un papel fundamental en el tratamiento de numerosas enfermedades dermatológicas. Se podría decir, sin riesgo a equivocarse, que cerca de la mitad de las prescripciones que realizan los dermatólogos corresponden a estos fármacos. Sus efectos antiinflamatorios, antiproliferativos e inmunosupresores justifican este uso. Pero existe un miedo (corticofobia) por parte de pacientes y padres (en el caso de los niños) cuando se prescriben estos medicamentos, miedo que es extensible también a algunos médicos. Hay estudios que demuestran que el 75% de los pacientes que usan corticoides están preocupados por el tratamiento y el 36% de los padres de niños que usan corticoides admiten que incumplen el tratamiento o lo interrumpen antes de tiempo. Es por esto que el uso racional de los corticoides tanto tópicos como sistémicos es de gran importancia. Asimismo es fundamental transmitir a los padres de los niños que van a usar tratamiento esteroideo tranquilidad y seguridad. En esta ponencia se proporcionan una serie de principios básicos para el uso adecuado de los corticoides tanto por vía tópica como sistémica. Se comenta la clasificación de los distintos tipos de corticoides tópicos según su potencia. A mayor potencia, mayor riesgo de efectos adversos. También se comentan los distintos excipientes que facilitarán tratar diferentes patologías, distintos grados de inflamación y distintas áreas corporales. Pero los excipientes también pueden aumentar el grado de potencia de un corticoide; así una pomada o un ungüento aumentarán la penetración en la piel de un esteroide pero también aumentarán sus efectos adversos. También es importante conocer en qué zonas anatómicas los utilizamos; no es igual usarlos en piel gruesa como palmas y plantas donde es poco frecuente que provoquen efectos adversos, que usarlos en áreas de piel fina como cara y pliegues donde es más fácil provocar daño si no se utilizan de forma adecuada. Se comentan e ilustran los efectos adversos de los corticoides tanto tópicos como sistémicos. Los efectos secundarios por estos fármacos son más frecuentes en recién nacidos y lactantes donde habrá que tener un especial cuidado en evitar la supresión del eje hipotalámico-hipofisario y la detención del ritmo de crecimiento. Finalmente se comentarán la multitud de patologías dermatológicas en la edad infantil, donde estos fármacos juegan un papel muy importante. 53 Dra. María Asunción Vicente Villa «Fotodermatosis idiopáticas adquiridas» Hospital Sant Joan de Dèu Barcelona Las fotodermatosis idiopáticas adquiridas en la infancia son mucho menos frecuentes que en adultos. Incluyen diversas entidades que comparten características clínicas pero presentan rasgos diferenciales y pronósticos distintos. La más común es la erupción polimorfo-lumínica. Ante la sospecha de una fotodermatosis idiopática debemos realizar una correcta historia clínica que incluya: edad de inicio, exposición a potenciales fotosensibilizantes, época del año de la erupción, tiempo de inicio tras la exposición al sol, duración de la erupción, efecto a través del cristal y a otros tipos de luz, uso de fármacos, respuesta a fotoprotectores, historia de atopia e historia familiar. Las exploraciones complementarias que disponemos son: el fototest, analítica sanguínea y de las lesiones y su morfología. Podemos ayudarnos de fototests, otoalergia, y podemos hacer el fotopatch test. Los estudios de laboratorio incluyen hemograma, bioquímica, VSG, ANA’s y porfirinas. La biopsia cutánea puede ser útil para lupus y porfirias, pero no para otras fotodermatosis. Urticaria solar Las lesiones aparecen de forma rápida tras una exposición inferior o igual a 30 minutos en zonas que habitualmente no están expuestas al sol (escote, brazos y piernas). El paciente presenta prurito, eritema, habones y / o angioedema. La reacción es localizada en las zonas expuestas pero puede extenderse a zonas cubiertas. Al cabo de varias horas la piel vuelve a su estado normal y no se desarrollan nuevas lesiones hasta transcurridas 12-24 h, incluso si vuelve a exponerse al sol. Puede asociar síntomas sistémicos como cefalea, náuseas, mareos y síncope. Es más frecuente en adultos en la tercera y cuarta década de la vida, pero hay casos en niños. Afecta tres veces más a las mujeres. La patología suele persistir >10 años y hay casos crónicos que duran toda la vida. Reacción de hipersensibilidad Tipo I mediada por IgE que puede desencadenarse tras la exposición a UVB, UVA o luz visible. Diagnóstico: fototest para confirmar el diagnóstico, aunque si es negativo no excluye el diagnóstico. Tratamiento: medidas de fotoprotección y antihistamínicos. Erupción polimorfa lumínica (EPL) Erupción frecuente e intermitente de lesiones pruriginosas inducidas por los rayos UV. Las lesiones aparecen en piel fotoexpuesta, son de color piel o eritematosas y pueden ser de morfología variable. La EPL aparece principalmente en primavera o verano en zonas de clima templado, y su prevalencia varía según la zona. Es la fotodermatosis más común de las que 54 IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA se inician en la infancia, siendo el 82% de los casos de un estudio de 95 niños con erupciones cutáneas fotoinducidas. Ocurre antes de los 20 años hasta en el 47% de los individuos, por debajo de los 10 años en un 20%, y se ha descrito incidencia familiar. Es más frecuente en mujeres y afecta a todos los grupos étnicos. El aumento de incidencia de EPL en los familiares de pacientes con lupus sugiere una base patogénica común. La EPL tiene una base inmune con una respuesta de hipersensibilidad retardada a un antígeno cutáneo inducido por los rayos UV. Las lesiones aparecen horas o días después de la exposición solar y generalmente persiste entre 1 y 6 días, pero puede durar semanas si la exposición solar continúa. Suele iniciarse en primavera y suele recurrir, pero disminuyendo de intensidad en los meses de verano («fenómeno de tolerancia»). Se necesita una exposición de 15 minutos a varias horas para desencadenar la erupción. Las lesiones son pápulas eritematosas, papulovesículas o placas intensamente prurigionosas. Afecta a zonas fotoexpuestas que habitualmente están cubiertas en invierno (escote y antebrazos) de forma simétrica y las lesiones recurrentes suelen aparecer en las mismas zonas. Sin embargo, en niños, la cara y las orejas se afectan más que en los adultos. Diagnóstico: clínico en la mayoría de los casos, pero puede complementarse con fototest, aunque la negatividad de estos tests no excluye el diagnóstico. La biopsia no es específica. Deben solicitarse las exploraciones pertinentes para descartar lupus eritematoso y Porfiria. Tratamiento: Los casos leves pueden controlarse evitando la exposición solar y usando fotoprotectores. En casos de que no se controlen puede ser necesaria la aplicación de corticoides tópicos y antihistamínicos orales para el prurito. El tratamiento profiláctico con fototerapia con UVB de banda estrecha a principios de primavera puede prevenir los brotes durante el verano. Otros tratamientos para prevenir los brotes son: hidroxicloroquina y betacarotenos. Erupción primaveral juvenil de las orejas Una variante de la EPL que aparece mayoritariamente en niños varones entre 5 y 12 años. Consiste en pápulas pálidas, color piel o eritematosas en las orejas, pudiendo progresar a vesículas y costras, curando con mínima cicatriz o sin ella. Esta condición suele autolimitarse en la pubertad. Prurigo actínico Es una fotodermatosis rara pero típica de la infancia. Suele iniciarse a los 10 años de edad, más frecuentemente en niñas y tiende a autolimitarse en la adolescencia. Aparece en todos los fototipos pero es más frecuente en los nativos americanos y mestizos caucásicos-asiáticos, con casos de herencia autosómica dominante y penetrancia incompleta. Se ha asociado a HLA-DR4 y HLA-DRB1*0401. Las lesiones aparecen desde horas hasta días después de la exposición solar. Es una erupción de pápulas pruriginosas, frecuentemente excoriadas que pueden dejar cicatriz. Afecta a áreas fotoexpuestas como la cara, nuca, dorso de manos, pies, con predilección por la punta nasal y también puede afectar a áreas no expuestas como extremidades y nalgas. Otras características diferenciales son la presencia de conjuntivitis y queilitis. Suele empezar en primavera, pero al contrario que la EPL, puede persistir si afecta a individuos de zonas tropicales. 55 Diagnóstico: similar a EPL pero debería incluir el estudio de HLA. El fototest es positivo en 2/3 de los pacientes. Biopsia inespecífica. El diagnóstico diferencial es muy amplio: dermatitis atópica fotoagravada, otras fotodermatosis idiopáticas, alergia al protector solar, porfirias, lupus y prurigo. Tratamiento: medidas generales y fotoprotección. En brotes agudos pueden administrarse corticoides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos y emolientes y antihistamínicos orales. Otros tratamiento incluyen la fototerapia, betacarotenos y excepcionalmente la talidomida. Hidroa vacciniforme Fotodermatosis rara pero propia de la infancia. Afecta a niños de 3 a 15 años de ambos sexos y se autolimita en la adolescencia. Las niñas suelen tener un inicio más precoz y los niños un curso más prolongado. Se caracteriza por brotes de vesículas en piel fotoexpuesta de la cara y extremidades, que curan dejando cicatrices atróficas o varioliformes. Las lesiones aparecen en los meses de verano, en zonas fotoexpuestas como cara, orejas y manos, empezando 30 minutos a 2 horas después de la exposición. Se inicia con sensación de quemazón, picor o pinchazos y pronto aparecen las vesículas sobre base eritematosa. Las lesiones desarrollan escaras necróticas que curan dejando cicatriz. Puede acompañarse de fotofobia, queratoconjuntivitis leve, ulceración de la mucosa oral y síntomas constitucionales. Otras manifestaciones poco frecuentes incluyen afectación ocular grave, fotoonicolisis y secuelas como mutilación del pabellón auricular y contracturas digitales. Es una enfermedad de causa desconocida con componente genético. Se ha asociado al virus de Epstein-Barr. Diagnóstico: clínico y biopsia cutánea. El diagnóstico diferencial incluye las porfirias, lupus eritematoso y herpes simple. Ante la presencia de lesiones atípicas o extensas, con afectación de zonas cubiertas y que se acompaña de malestar general, fiebre y hepatoesplenomegalia, debemos descartar un síndrome linfoproliferativo. Tratamiento: evitar la exposición solar estricta junto con fotoprotectores solares. El resto de tratamientos son similares a las otras fotodermatosis idiopáticas, e incluyen la exposición profiláctica a UVB de banda estrecha, betacarotenos y suplementos dietéticos de aceites omega 3, con buenos resultados en algunos niños. Otros tratamientos con diferentes resultados son la talidomida, azatioprina y ciclosporina. 56 IX CURSO INTERNACIONAL Dermatología Pediátrica Córdoba 14, 15 y 16 de noviembre 2013 VI CURSO PRÁCTICO DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA PEDIATRAS CURSO INTERNACIONAL Dermatología Coordinador Científico: Prof. José Carlos Moreno Giménez Secretaria Científica: Gloria Garnacho Saucedo PROGRAMA CIENTÍFICO ABSTRACTS cubierta.indd 1 07/11/2013 16:27:58
