Cuidados de Enfermería en la Unidad de Trasplante Cardiaco

Cuidados de Enfermería en la Unidad
de Trasplante Cardiaco
Actualizaciones en Trasplantes 2008.
Cristóbal Marchena López, Carmen González Oliveros, Benito Sánchez Domínguez,
Carmen Romera López
Enfermeros Unidad de Trasplante Cardiaco. HH. UU. Virgen del Rocío. Sevilla.
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La unidad se encuentra ubicada en la cuarta planta del Hospital General, anexada al la unidad de cuidados intermedios de cardiología, desde la que se controla la monitorización de los pacientes de la UTC.
La unidad consta de un control de enfermería ubicado frente a tres habitaciones, una individual
y dos dobles, permitiendo la visión directa de los pacientes a través de grandes cristales que tienen las puertas. La capacidad total es de cinco pacientes, aunque su diseño original era para
tres. Tiene una zona que sirve de pequeño almacén y lavabo para uso del personal. La habitación individual es la que usamos preferentemente en caso de ingreso de un paciente ya trasplantado. Cada habitación consta de; cama articulada, monitor (EKG, SatO2, etc), sillón reclinable, mesita de noche, baño completo con plato de ducha y suelo antideslizante, panel de
enchufes múltiples, bombas de perfusión, tomas de aspiración y oxígeno, timbre intercomunicador y TV gratuita .La dotación de personal de la UTC es de dos cardiólogos adjuntos y un enfermero y auxiliar de enfermería por turno, habiendo 5 turnos. Una vez que tenéis una idea de la
unidad, explicaremos en que consiste nuestro trabajo diario con estos pacientes.
A grandes rasgos tenemos dos tipos de pacientes: Pacientes de pretrasplante (en estudio o en
espera) y pacientes de postrasplante (revisiones, complicaciones o trasplantados recientes).
En pretrasplante nos podemos encontrar con paciente que vienen a realizarse pruebas complementarias y cuyo estado general es bueno, por lo que sus cuidados de enfermería son los derivados del tipo de prueba que se vayan a realizar, analíticas, ecografías,... O bien pacientes cuya
calidad de vida ha ido empeorando por el avance de la lesión cardiaca que hace necesario el
trasplante, encontrándose a la espera de recibir un órgano compatible y cuya necesidad de cuidados varia mucho dependiendo de su estado general, grado de dependencia, situación psicológica del paciente y familia,...
En postrasplante nos encontramos con pacientes ya trasplantados que vienen a revisiones y cuyos
cuidados dependen de las pruebas complementarias a las que se sometan, ecografías, biopsias,
analíticas,... Pacientes que ingresan por un empeoramiento de su estado general y cuya necesidad de cuidados varia dependiendo de la gravedad de las complicaciones. Y otro tipo que es el
trasplantado reciente que es el que vamos a ver algo más detenidamente.
Cuando se tiene conocimiento de la posibilidad de realizar un trasplante, se activa el protocolo
de pretrasplante, se contacta con la persona que puede ser receptora del órgano y si el trasplante
se produce este paciente después de la intervención quirúrgica pasa a UCI. Está en UCI aproximadamente una semana hasta ir suprimiendo las medidas de soporte vital aplicadas. En ese
momento es trasladado a la UTC para continuar con la recuperación postrasplante. Y aquí es
donde nos hacemos cargo de los cuidados de esta persona. A modo de resumen podríamos enumerar algunas etapas del postrasplante:
Postrasplante inmediato
Estancia en UCI .
• Monitorización
• Revisión Catéteres.
• Conexión drenajes + Sondas.
• Respirador.
Traslado a la UTC
• Contactar con UCI.
• Recabar información de interés:
- Fecha de intervención.
- Uso de marcapasos epicárdico.
- Tipo de vía venosa y tratamiento intravenoso
- Movilidad.
- Evolución general.
Recepción:
• Aislamiento
• La habitación ha sido sometida a una limpieza exhaustiva para recibir al paciente postrasplantado.
• Uso de batas, mascarillas, papis y guantes.
• Medidas asépticas en el contacto con el paciente. Educación a familiares sobre normas de
visita y cuidados necesarios en la misma.
• Habitación con presión positiva.
• Protocolo de ingreso:
- Avisar al cardiólogo.
• Monitorización.
• Cambio de perfusiones según los protocolos de la unidad.
• Hacer EKG.
• Registro en gráfica de 24h.
• Revisión de la Historia de Enfermería de UCI:
• Informe de alta.
• Diagnósticos de Enfermería.
• Actualizar hoja de valoración inicial e iniciar plan de cuidados estandarizado de nuestra unidad.
A continuación revisamos historia de enfermería de UCI de donde obtenemos información sobre
la evolución del paciente, diagnósticos de enfermería que se han resuelto o que están aun activos y posteriormente a pie de cama actualizamos la valoración inicial del paciente (según los
patrones funcionales de Gordon) e iniciamos plan de cuidados. La hoja de valoración inicial de
enfermería es la misma que usan el resto de las unidades del Hospital. En los primeros días de
estancia en la unidad nuestra mayor preocupación en los cuidados se centra por un lado en una
atenta vigilancia de las constantes (temperatura, tensión arterial,...), signos de insuficiencia cardiaca (aumento de edema periférico, disminución de diuresis,...), alteraciones en el ritmo cardiaco (bradicardias, extrasístoles, etc), dehiscencia de la herida quirúrgica.
Vigilancia de signos de un posible rechazo que puede ser de tres tipos.
- Hiperagudo: tiene lugar durante las primeras 24-48 horas como consecuencia de una incompatibilidad de grupo y/o presencia de anticuerpos citotóxicos contra los linfocitos del donante.
- Agudo: no suele presentarse antes de los primeros 7-10 días. Durante el primer trimestre casi todos los pacientes tienen un episodio.
- Crónico: siempre presente, por eso es indispensable el uso continuado de la medicación
inmunosupresora. Es la primera causa de mortalidad a largo plazo.
Existen diferentes protocolos de inmunosupresión. Todos utilizan como principal droga inmunosupresora la ciclosporina o el Tacrolimus
Es primordial el control de las infecciones. Éstas son mas frecuentes en la fase aguda con mayor
incidencia durante el primer mes. Las infecciones durante la estancia en UTC están relacionadas
con el estado previo del paciente, los accesos vasculares y la herida quirúrgica. La mejor forma
de reducirlas es prevenirlas.
1º Medidas de aislamiento: Limpiamos la habitación tres veces al día con hipoclorito sódico
diluido. Se debe administrar una dieta de bajo riesgo infeccioso Se hace una limpieza nor384
mal de los objetos de uso. Lo único exigible para el personal sanitario y a la familia es el
lavado de manos y uso de mascarilla quirúrgica, bata y proteger el calzado de calle con
papis. Salvo prescripción de algún tipo de aislamiento por problemas concretos.
2º Cuidado de vías, herida quirúrgica, puntos de drenaje y puntos del marcapasos: Se curaran según el protocolo del hospital, recordando que las mayores contaminaciones de realizan en las desconexiones y las curas. Curar las vías cada 72 horas con povidona yodada o clorhexidina y cubrirlas con tiras adhesivas estériles. Cambiar las perfusiones y sistemas cada 72 horas a excepción de las medicaciones que tienen una menor estabilidad. Curar la herida quirúrgica, drenajes y cables de marcapasos cada 24 horas con
suero fisiológico y povidona yodada al 10% o clorhexidina al 0,5
3º Cuidados respiratorios: Es de suma importancia realizar fisioterapia respiratoria en todas las aspiraciones para disminuir el riesgo de atelectasias. También fisioterapia respiratoria incentivada.
4º Cuidados de piel y mucosas: Se lavara diariamente al paciente utilizando un jabón dermoprotector. En los pacientes que permanecen más tiempo de lo previsto inmovilizados,
además del colchón antiescaras (aire alternante o silicona) se deben proteger las zonas
de apoyo con apósitos hidrocoloides para prevenir la aparición de úlceras por decúbito,
ya que son una puerta de entrada para los gérmenes.
No deja de ser menos importante el grado de consecución de los objetivos NOC marcado en el
plan de cuidados cuyos diagnósticos de enfermería más frecuentes son, sin entrar en detalle los
que enumeramos a continuación.
Diagnósticos de Enfermería:
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Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno.
Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.
Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza, control o masa muscular
Conocimientos deficientes sobre su proceso y régimen terapéutico.
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos
Riesgo de caídas R/C disminución de fuerza física.
Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/C falta de apetito, dietas hospitalarias
repetitivas, medicación específica.
• Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C aislamiento, falta de descanso y cuidados
numerosos y/o complejos
• Deterioro de la adaptación R/C cambios en el estado de salud que requieren un cambio
en el estilo de vida.
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Objetivos NOC
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1. Autocontrol de la ansiedad.
2. Tolerancia a la actividad.
3. Conocimiento régimen terapéutico y alimenticio.
4. Estado infeccioso.
5. Control del riesgo.
6. Nivel de movilidad.
7. Conductas de seguridad: prevención de caídas.
8. Conocimiento actividad prescrita.
9. Control del peso.
10. Bienestar cuidador familiar.
11. Adaptación psicosocial cambio de vida.
Intervenciones NIC
1. Cuidados de enfermería al ingreso.
2. Disminución de la ansiedad.
3. Fomento del sueño.
4. Enseñanza procedimientos y tratamientos.
5. Manejo de la energía
6. Ayuda con los autocuidados.
7. Terapia de ejercicios deambulación.
8. Enseñanza actividad/ejercicio prescrito.
9. Prevención de caídas.
10. Manejo de la medicación.
11. Enseñanza dieta prescrita.
12. Enseñanza proceso de enfermedad.
13. Planificación del alta.
14. Manejo de la nutrición.
15. Asesoramiento.
16. Apoyo al cuidador principal.
17. Fomento de la implicación familiar.
18. Grupo de apoyo.
19. Aumentar el afrontamiento.
En este tipo de pacientes podemos activar casi todos los diagnósticos NANDA que queramos, pero
un plan de cuidados de enfermería debe ser claro, conciso y realizable y no solo contar con un listado más o menos largo de diagnósticos, que nos llevaría a su vez a otra lista interminable de
intervenciones NIC, actividades de enfermería y objetivos NOC, sino ver cuales son los más importantes y los que al resolverse van a determinar también la resolución de otros diagnósticos que son
dependientes de él, así por ejemplo como consecuencia de la intolerancia a la actividad o el deterioro de la movilidad física debemos realizar intervenciones de enfermería NIC en las que actuamos sobre los autocuidados, la dependencia, el estado de la piel, la comodidad el reposo y el
sueño, ... Con lo que diagnósticos del tipo “déficit de autocuidados para...” o “riesgo de deterioro
de la integridad cutánea o tisular” o “alteración del patrón del sueño” quedan a su vez resueltos.
Es tan importante el cambio que va a experimentar el paciente en su estado de salud, que enfermería tiene un papel fundamental, proporcionándole todos aquellos conocimientos acerca de
higiene, curas, movilización progresiva, dieta, medicación y apoyo psicológico.
La actuación sobre la familia es fundamental y debe comenzarse desde el mismo momento del
ingreso en la unidad. Apoyo psicológico, control de la ansiedad, déficit de conocimientos, mejora
del afrontamiento, explicación de los recursos existentes, ...
Planificación y ejecución de los cuidados
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Curas:
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Higiene del paciente:
Ayuda en los autocuidados.
Mejora de la imagen corporal.
Educación sanitaria.
Herida quirúrgica (estereotomía con agrafes)
Marcapasos epicárdico.
Suturas de los drenajes mediastínicos.
Catéteres venosos ( central y/o periféricos).
UPP si las hubiera. Movilización progresiva:
Ejercicios activos y pasivos según pauta del fisioterapeuta.
Soporte esternal.
Sedestación.
Deambulación con o sin dispositivos de ayuda.
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Educación sanitaria.
Fisioterapia respiratoria:
Inspirómetro de incentivo
Aerosoles
Tos productiva
Dieta:
- Dieta personalizada
- Contactar con el Servicio de Nutrición.
- Educación sanitaria.
Medicación:
Educación sanitaria.
Medicación inmunosupresora (correcta administración).
Determinaciones analíticas para ajuste del tratamiento.
Medicación profiláctica.
Apoyo psicológico:
Familia (refuerzo positivo)
Psicólogas (visitas periódicas).
Personal de Enfermería.
Fomento de las actividades recreativas (horario de visitas restringido).
Grupos de autoayuda (Asociación de trasplantados)
La higiene se lleva a cabo con la ayuda de la auxiliar de enfermería y es el momento en que podemos detectar problemas como UPP, edemas, manifestaciones alérgicas, hematomas, etc. En este
momento procuraremos favorecer la mejora en la imagen corporal, subiendo así de forma significativa la autoestima del paciente.
Debido al estado de inmunosupresión al que se ve sometido el paciente la higiene debe considerarse
fundamental para la prevención de infecciones. Es tan importante en el paciente como en su entorno. Otra intervención importante de enfermaría son las curas de los distintas heridas que el paciente
presenta consecuencia del trasplante o las UPP por inmovilidad en caso de existir. Las cura de la herida quirúrgico (estereotomía) y drenajes, marcapasos y vía venosa son curas planas. La retirada de los
puntos, tanto de seda como agrafes, se llevaran a cabo según la evolución. La recuperación de la movilidad física del paciente es algo muy específica dependiendo de cada paciente. Se realiza de forma
progresiva según las indicaciones del fisioterapeuta, pasando desde el estado de reposo absoluto en
cama hasta caminar pasando por sedestación e inicio de la deambulación con dispositivos de ayuda.
La utilización del dispositivo de soporte esternal y las maniobras correctas al iniciar la movilización son fundamentales para evitar la movilización esternal. Es importante hacer hincapié en el
grado de movilidad que debe alcanzar el paciente tras el alta para evitar excesos, que cosas
puede y qué no debe hacer.
La alimentación de estos pacientes pasa por distintas etapas, siendo frecuente un cierto grado
de rechazo a la dietas hospitalaria por cansancio, repetición, inapetencia, siendo a veces necesario una dieta personalizada ( menú selección) y en algunos casos se requieren de suplementos
nutricionales que indicará el servicio de dietética y nutrición.
Se le indicará al paciente para su futuro inmediato la ingesta de la dieta hiposódica, hipograsa.
En los primeros meses se evitara la ingesta de alimentos crudos. El grado de desconocimiento
para el manejo del tipo y número de medicación es muy importante. Al paciente hay que adiestrarlo en la identificación de su medicación, dosis y horarios a cumplir de forma estricta, ello contribuirá a mantener los niveles adecuados en sangre. La medicación inmunosupresora es la responsable del control del rechazo del órgano trasplantado de ahí su importancia, será una medicación a tomar de por vida. El apoyo psicológico que necesita el paciente trasplantado requiere
de la ayuda tanto de profesionales como de su familia. Dado el grado de aislamiento en que se
encuentra el paciente el tiempo pasa muy lento debiendo fomentar las actividades recreativas
que le distraigan y ocupen su tiempo ( oír música, leer, ver TV, etc).Muy importante es el papel
que desempaña las asociaciones de trasplantados. El plan de cuidados del paciente requiere una
evaluación permanente, con revisiones periódicas cada 48h o a demanda, modificando los objetivos y por tanto las intervenciones de enfermería.
Alta de enfermería hospitalaria
• Informe de enfermería al alta. Existen tanto hoja de continuidad de cuidados como recomendaciones generales al alta. Todo ello encaminado a que el paciente y la familia tengan la máxima información posible para ellos y para otros profesionales de enfermería que
se vayan a hacer cargo de la continuidad de cuidados del paciente.
• Si es necesario se contacta con la enfermera de enlace para asegurar la continuidad en
los cuidados de enfermería.
Recomendaciones generales
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Promover la actividad física.
Control de la obesidad.
Control de las dislipemias
Eliminar hábitos tóxicos.
Control de la glucemia.
Cuidados de la piel
Alimentación.
• Consejos generales.
• Limitaciones.
• Reincorporación a las AVD.
• Trabajo.
• Vida Social.
• Sexualidad.
• Aspectos Psicológicos.
Y ya para terminar, cuando preparamos al alta del paciente se redacta el informe de enfermería
al alta, lo que asegura la continuidad en los cuidados del paciente en su centro de salud correspondiente. El paciente tendrá un estrecho seguimiento desde la consulta de trasplante cardiaco
en la que se programarán controles analíticos, biopsias endomiocárdicas, ecografías y otras pruebas de forma periódica. Como curiosidad de los problemas que se pueden presentar tras el alta
y la mejora de su estado de salud puede ser la obesidad.
Mantener el peso ideal, ya que la recuperación del apetito unido a los corticoides puede producir exceso de peso con la sobrecarga funcional del nuevo corazón y el riego de aparición de enfermedades metabólicas. Disminución de carbohidratos. Modificación del contenido de grasas en la
dieta y de la calidad de las mismas. Control de las proteínas para disminuir el riesgo de insuficiencia renal como consecuencia de la administración de ciclosporina. Control de la sal y el potasio. Extremar normas de higiene en los alimentos, Debemos facilitar todo aquello que conlleve
una mejor reincorporación a las actividades de la vida diaria y aumente el grado de autonomía
de nuestros pacientes. Como habréis podido observar los cuidados son multidisciplinares, lo cual
hace imprescindible la gestión compartida de los mismos. Como el personal de enfermería siempre está presente junto al paciente, nuestro papel es el de informadores y coordinadores entre
los distintos profesionales que llevan el caso, ya que desde el primer día el objetivo de todos es
prestar los cuidados necesarios para que evitando las posibles complicaciones poder devolver al
paciente a su entorno social y familiar con el mayor grado de independencia posible.
Bibliografía:
1.
2.
3.
4.
NANDA ,NIC, NOC
Trasplante Cardiaco. Manual de Enfermería. VVAA. Editorial Complutense año 2004
Trasplante Cardiaco. Guía del Paciente. VVAA. HU Virgen del Rocio.
Actualización trasplante VVAA. HU Virgen del Rocío. Años 2003 2004.
Proceso asistencial integrado trasplante cardiaco. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
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