UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Bioanalisis Campus

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Bioanalisis
Campus Xalapa
INVESTIGACION DE ANEMIAS EN UNA POBLACION
DEL MOLINO DE SAN ROQUE
TESIS
Que para obtener el titulo de:
Licenciado en Quimica Clinica
Presenta:
Miguel Orduna Medrano
MIEMBROS DEL JURADO:
Dr. Guillermo Rodriguez Magana
Q.C. Maria Dolores Hernandez Parra
L.E. Jose Luis Perez Miranda
XALAPA-EQUEZ., VER.
DICIEMBRE, 2009
Universidad Veracruzana
Facultad de Bioanalisis
Facultad
de
Xatapa,
Bioandliais
Autorizacion de Impresion ( 6 )
C.
Q. C. FRANCISCO SOLIS PAEZ
DIRECTOR (A) DE LA FACULTAD DE BIOANALISIS
UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PRESENTE
Despues de haber revisado el Proyecto de Trabajo
de:
Intitulado:
Realizado por:
" TESIS
Recepcional, en la modalidad
"
" Investigacion de anemias en una poblacion del Molino de San Rogue "
MIGUEL ORDUNA MEDRANO
Hago de su conocimiento que estoy de acuerdo en su contenido cientifico, por lo
cual NO TENGO INCONVENIENTE EN AUTORIZAR SU IMPRESION.
ATENTAMENTE
"Lis de Veracruz, Arte, Ciencia, Luz"
Xalapa, Ver, a 22 de septiembre 2009.
NOT A: Esta Autorizacion de Impresion (form a 6)di;be moliirso coma pi-imcra pagina de manera invariable denlro
del trabajofinalimpresoy cncuaflcrnado.
/mbr.
AGRADEC1MIENT0S:
A poj Madre
Sra. Ana Elena Medrano Nava. Por ser una persona digna de admiracion y
respecto, de la cual me siento muy orgulloso por sus logros personales y ser la
base que me ha dado apoyo en todo momento y gracias a ello he logrado mi
superatidn personal.
A ml Padre
Sr. Roberto Orduna Cadena. Que aunque no tuve la oportunidad de
compartlr algun momento de mi vida, me dio la vida misma.
A mis Hermanos
Rosa Estela, Rosario y Roberto. Por compartir conmigo todos esos
momentos dificiles as! como las alegrfas que nos ha dado la vida.
A1 Sr. Margarito Acosta Guzman
Por ser lo m5s cercano a la figura paterna que un dfa tuve y formar parte de
mi motivaci6n gracias a un consejo.
A mis Amigos v comoafieros de clase:
Ileana Arellano Sanchez, Miguel A. Sandoval Domfnguez, Julio Sanchez
Viveros, Christihan Miguel Gonzalez Ortigoza, Cristian Eugenio Ldpez, Ricardo
Gonzalez, Manuel Guillermo Roa Escaiante, Montserrat Viveros Monterrosa, Diana
Olivia Pino Solfs.
Amigos incondicionales con los que compartf muchas emociones y
anecdotas y gracias a la unidad que conformSbamos logramos salir de situaciones
dificiles en nuestra vida de estudiantes.
Francisco Solis PSez "Director de la Facultad de Bioanilisis"
Que en algiin momento de mi carrera me brindo su apoyo.
I N DICE
CAPITULOI.
Introduccion
CAPITULOII.
Generalidades
CAPITULO 111.
B.l Estructura y composlcidn de! eritrocito
3.2 Formacidn del eritrocito
3.3 Funcidn del eritrocito
CAprruLOiv
4.1 Destrucci6n del eritrocito
4.2 Patologla del eritrocito
CAPITULO V
5.1 Hemoglobina
5.2 Hemoglobinas normales
5.3 Formaci6n de la hemoglobina
CAPITULO VI
6.1 Anemia
6.2 Sfndrome anSmico
6.3 Anemiaferrop^nica
6.4 Anemias megalobtesticas
6.5 Anemiahemolitica
CAPITULO VII
7.1 Clasificacidn de las hemdlisis crdnicas
7.2 Anemia hemoHtica intravascular
7.3 Anemia sideroblSstica
7.4 Anemia de c£lulas falciformes
7.5 Anemia aplSsica
7.6 Anemia aptesica congenita
7.7 Anemia aplSsica adquirida
CAPITULO VIII
8.1 Talasemias
8.2 Hemoglobina s/beta-talasemia
8.3 Beta talasemia menor
8.4 Talasemia intermedia
8.5 Talasemia mayor
8.6 8-talasemia homocigotica
8.7 B-talasemia heterocigdtica
8.8 Alfa-talasemia
CAPiTULO IX
9.1 Citometria hemStica
CAPiTULO X. METOOOLOGfA
10.1 Planteamiento del problema
10.2 Objetivos
10.3 Paeientes
10.4 Metodo
CAPITULO XI
11.1 Resultados de laboratorio
CAPITULO XII
12.1 Discusidn
12.2 Condusidn
BIBLlOGRAFfA
CAPITULO I. INTRODUCCION
La anemia es uno de los principals problemas de salud publica a nivel
mundial, existe diversos tipos de anemia debido a factores tales como:
Eritropoyesis disminuida, dieta inadecuada, absorcion defectuosa, exigencias
excesivas de vitaminas, aplasia, enfermedades cronicas, contamination con
productos quimicos, radiation ionizante, entre otros.
La anemia trae como consecuencia principal una disminucion del
transporte de oxigeno desde los pulmones a los tejidos perifericos, es el
resultado del numero inadecuado de los globulos rojos o de la disminucion en
la concentration de hemoglobina.
El interns que nos lleva a este estudio es investigar si existen casos de anemia
en la poblacion estudiantil del molino de San Roque y de acuerdo con los
resultados hacer la clasificacion y estadisticamente saber que tipo de anemia
predomina.
CAPITULO II GENERALIDADES:
Se habla de anemia cuando el numero de eritrocitos y la concentration
de hemoglobina se encuentra por debajo de los valores normales,
por ello
consideremos las caracteristicas tanto del eritrocito como la de la hemoglobina.
Las causas de la anemia se subdividen en tres categorias fisiopatologicas:
a) production deficiente de eritrocitos.
b) Perdida de sangre.
c) Destruction acelerada de eritrocitos (hemolisis)
Se puede clasificar de acuerdo con la morfologia del eritrocito como:
Normocitica,
macrocitica y microcitica lo cual es especialmente util para el
diagnostico diferencial.
El eritrocito es una celula sin nucleo compleja de forma redondeada discoidea y
biconcava, que se tine de color rosa o gris rosaceo con el metodo de wrigth.
Normalmente tiene un tamano uniforme con una media que varia alrededor de
7.2 a 7.9 micras. Cuando su tamano se encuentra arriba de lo normal se les
denomina macrocitos, estos casos suceden normalmente por una deficiencia
de vitamina B12 y acido folico. En caso de que el tamano sea menor que el
normal se denomina microcitos, este caso es comun principalmente en nifios
siendo su causa principal la deficiencia de hierro. Estos pueden observarse en
los extendidos sangufneos siendo util para clasificar a las anemias.
E| eritrocito normal presenta una zona clara, debido a la concentration y
distribuci6n de la hemoglobina dentro de este, esta palidez central ocupa de
manera habitual, menos de la mitad del diametro del hematie. En determinadas
ocasiones se encuentran variaciones en la concentration de hemoglobina
especialmente con la tendencia a la disminucion con la que se conoce como
eritrocito hipocromico. (4>
CAPITULO III
3.1 ESTRUCTURA Y COMPOSICION DEL ERITROCITO
Su estructura es comun como en todas la c6lulas encontr£ndose en el,
una membrana trilaminar, que es de aspecto granular en las formas jovenes y
lisa en las celulas envejecidas. En su superficie externa se encuentra la mayor
parte de los anticuerpos, que con el microscopio electronico dan el aspecto de
placas de superficie lisa. La superficie intermedia (intermenbrana) se identifica
con la division del piano medio de la membrana a traves de la region
hidrofobica entre la lamina lipidica. De la cara interna de la membrana se
desprenden estructuras fibrilares que forman el estroma, entre cuyas mallas
hay particulas muy pequenas que constituyen la hemoglobina suspendida en
una sustancia osmofila homogenea. La complejidad del eritrocito es enorme en
lo que se refiere a su composici6n qulmica, ya que contiene una gran cantidad
de dcidos grasos, aldehidos, fosfolipidos, nucleotidos, aminoacidos, coenzimas
y vitaminas, carbohidratos y electrolitos, etc. (i,4)
3.2 FORMACION DEL ERITROCITO
Los eritrocitos se forman por un mecanismo llamado eritropoyesis que se
Neva a cabo predominantemente en: medula osea. La production de los
eritrocitos es estimulada por la eritropoyetina. El proceso de maduracion de los
precursores de la serie roja en la medula osea se caracteriza por producci6n
progresiva de hemoglobina en el interior de las celulas y por condensation del
nucleo hasta su extrusion, que se produce inmediatamente antes que el
eritrocito sea liberado a la circulacion. (i)
La eritropoyesis se divide en tres etapas:
a) la eritropoyesis initial o mesoblastica en la cual se forman las primeras
celulas hematicas en los islotes sanguineos del saco vitelino
y del
mesodermo, este mecanismo dura semanas y se producen eritroblastos
que contienen hemoglobina.
b) La hepatoesplenica que abarca hasta el quinto mes de vida intrauterina
con formation de leucocitos granulares y megacariocitos.
Este
mecanismo se lleva a cabo en presencia de la eritropoyetina, hormona
que se sintetiza en el rinon bajo condiciones normales formandose
eritrocitos de forma bien definida.
c) La
medular:
quedandose
exclusivamente
como
centra
de
la
hematopoyesis la medula osea, cuya actividad se inicia con el
establecimiento de la circulaci6n placentaria y va a persistir toda la vida;
produciendose
en
esta
leucocitos
mieloides,
eritrocitos
y
megacariotitos.(T)
3.3 FUNCION DEL ERITROCITO
Como veremos mas a delante el periodo de vida del eritrocito es de 120
dlas, durante este periodo debe realizar ciertas funciones en el organismo
como la captation, transporte y distribuci6n del oxigeno a traves de todo el
organismo, mantener el hierro de la hemoglobina de forma divalente, equilibrar
los niveles de sodio y potasio dentro de la c6lula
y mantener los grupos
sulfhidrilos en sus enzimas y de la hemoglobina y por ultimo mantener su forma
biconcava. Para realizar estas funciones requiere de una fuente de energfa , para lo cual utiliza fundamentalmente la via de Embden-Meyerhof y sus tres
desviaciones principales:
1) Hexosa-Monofosfato o Pentosa-Fosfato
2) Rapaport- Luebering o 2-3 Difosfoglicerato
3) Reductasa de la meta hemoglobina (3>
CAPITULO IV
4.1 DESTRUCCION DEL ERITROCITO
El hematle tiene una sobrevida de 120 dlas en la circulation, al cabo de
este tiempo se destruye por action del sistema reticuloendotelial (SER) ya sea
por hemolisis, fragmentation o fagocitosis o por combinaciones de estos
mecanismos.
Al romperse el globulo rojo se libera la hemoglobina desintegrandose en su
parte proteica (globina) y no proteica (Fe, Hem), el hierro a su vez puede ser
reutilizado para la sfntesis de hemoglobina mientras que el grupo prostetico
hem se convierte en biliverdina, posteriormente en bilirrubina indirecta la cual
es insoluble en agua, esta es transportada por. la albumina del plasma llegando
a los hepatocitos separandose para que se conjugue mediante una enzima
llamada tranferaza de glucuronido que se encuentra en los microsomas; una
vez conjugada se convierte en glucuronido de bilirrubina, tambien llamada
bilirrubina directa donde la fraction glucuronido llega al intestino a nivel de ileon
y colon y es eliminado por enzimas bacterianas, reduciendose el pigmento por
la flora bacteriana fecal, formando un grupo tetrapirrolico incoloro llamado
urobilinogeno, una pequena cantidad de este es reabsorbido y excretado al
hlgado para reconstituir el ciclo del urobilinogeno. Cuando se forman pigmentos
biliares en exceso como en algunas enfermedades hepaticas se presenta un
bloqueo, excretandose el urobilinogeno por la orina. {3,4)
4.2 PATOLOGIA DEL ERITROCITO
El eritrocito esta expuesto a riumerosas transformaciones o variaciones
en su forma, que se pueden deber a alteraciones de las celulas circulantes, o
bien a defectos intrinsecos, en la production celular o en los componentes
estructurales moleculares; estos pueden ser hereditarios o adquiridos. A
continuation describiremos las principales alteraciones morfologicas del
eritrocito. <io)
4.2.1
POIQUILOCITOSIS: Se refiere a la variation en la forma de los
hematles. Existiendo diferentes formas como (eritrocitos en gotas, lapiz, de
raqueta, de diana, en forma de hoz o drepanocitos, en forma especulada,
crenadas y en forma de ovalos u ovalocitos, y en forma de libra.
4.2.2 ANISOCITOSIS:_este termino es utilizado para senalar la variaci6n del
tamano del eritrocito.
4.2.3 ANISOCROMIA: este vocablo se emplea para designar aquellas
situaciones donde hay variation en la intensidad de la tincion tanto hipocromica
como normocromica.
4.2.4
HIPOCROMIA: en una tinci6n de sangre periferica
un
hematie es
hipocromico cuando el grado de coloration es menor al normal.
4.2.5 POLICROMATOFILIA Y BASOFILIA: este termino se refiere al hematie
joven (reticulucito) que se presenta en la extension tefiida en sangre periferica,
una mezcla de basofilia y acidofilia. Los eritrocitos basofilos, se tinen de color
azul con la tincion de wright, y los eritrocitos policromatofilos son generalmente
grandes y proceden del normoblasto perdiendo su nucleo antes que la
hemoglobinacion de su protoplasma sea completa. Estos pueden observarse
en casos de anemias graves con actividades eritropoyetica aumentada y
reticulocitosis.
Las
formas
patologicas
de
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FACULTAD DE BIOANALISIS
muchos poiquilocitos se deben
problablemente a una alteration irreversible de la membrana, como lo
demuestra el hecho de que tales c§lulas adoptan su forma original despu6s de
la hem6lisis osmotica.
4.2.6
MACROCITOS: esta denomination se emplea para describir a los
eritrocitos maduros que tienen el volumen aumentado (superior a la 103
micras), midiendo 9 micras o m£s de di£metro en las extensiortes sangufneas.
Se les ha denominado gigantocitos a todas aquellas celulas que tienen un
diametro mayor de 10 micras, y la concentration de hemoglobina corpuscular
se encuentra disminuida. Este tipo de c6lulas las encontramos en anemias
graves regenerativas.
4.2.7 MICROCITOS: son c6lulas que tienen un diametro menor que el normal
sin que haya modification de su grosor, conteniendo una cantidad reducida de
hemoglobina corpuscular media.
4.2.8 DIANOCITOS: tambien conocidas como celulas en bianco de tiro donde
la hemoglobina se dispone en anillo periferico, se observan en anemias
hipocromicas. El dianocito es un eritrocito en el que la membrana es
demasiado grande para su contenido de hemoglobina, se pueden presentar en
enfermos con ictericia.
4.2.9 ESTOMATOCITOS: estas celulas se presentan en forma de hendidura
en la zona de la palidez central, rodeada de un £rea densa, lo que sugiere una
boca, denominandose por esto estomatocitos. Estos se presentan en anemias
hemolfticas que cursan con aumento muy acentuado de la permeabilidad de la
membrana para el sodio.
4.2.10
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OVALOCITOS (eliptocitos): habitualmente se pueden encontrar una
pequena cantidad del 1% de celulas ovales. En la mayoria de las anemias, el
numero puede aumentar hasta el 10 %,
en la ovalocitosis hereditaria,
se
hallan cerca de 70% de ovalocitos su forma varia desde una ligera distorsion
eliptica hasta la forma de lapiz o cigarro en la que la hemoglobina aparece
concentrada en las extremidades.
4.2.11 ESFEROCITOS: estos hematies tienen un diametro menor de 6 micras,
su movimiento vibratorio se encuentra disminuido, y tienen una densidad mayor
de hemoglobina, son caracteristicas de las esferocitosis hereditaria y anemias
hemolfticas.
4.2.12 DREPANOCITOS (celulas en forma de hoz). Estas celulas fueron
descubiertas por primera vez por Eric en el ano de 1910, en las extensiones de
sangre periferica presentan el aspecto de una celula fusiforme, con la forma s
de semiluna, y las extremidades en pico. Aparecen el la sangre periferica de
individuos homocigotos o heterocigotos para la hemoglobina S. se produce en
un ambiente con falta de oxigeno y en la mayoria de los casos se vuelve a la
forma original por una reoxigenacion.
CAPITULO V
5.1 HEMOGLOBINA:
La hemoglobina es una sustancia proteica conjugada, cuyo peso
molecular es de 67,000 Daltons. Formada por una cadena de aminoacidos
llamada globina, que Neva adheridas cuatro grupos prosteticos llamados hem,
que le dan el color al compuesto. El heme esta compuesto por una
protoporfirina del tipo III y un atomo de hierro ferroso, que se une a los cuatro
nucleos pirrolicos del anillo porfirico, fijandose igualmente por sus valencias
libres, a un nitrogeno globlnico y al oxigeno. Esta ultima union es reversible.
Al separarse el hem de la globina, el grupo prostetico se transforma en
hematina.(2)
5.2 HEMOGLOBINAS NORMALES:
La hemoglobina A (alfa
2
Beta2) es la m£s importante de las
hemoglobinas del adulto normal. Las cadenas de polip6ptidos de la parte
globinica de las moleculas son de dos tipos: dos cadenas Alfa identicas, cada
una con 141 aminoacidos,
o dos cadenas Beta, tambi§n identicas, de 146
aminoacidos cada una. Cada cadena esta ligada a un grupo hem. Esta
constituye el 95 % de la hemoglobina total del adulto. (i>
5.2.1 HEMOGLOBINA FETAL (Alfa 2 Gamma 2 ) es la hemoglobina del feto y
recien nacido. Ubicada principalmente en el cordon umbilical, constituyendo el
85% de la hemoglobina total
en el reciSn nacido, gradualmente es
reerhplazada por la hemoglobina del adulto. Esta formada por 2 cadenas
Gamma con 146 aminoacidos que difieren de la cadena Beta en 39 de ellos.
(1.9)
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5.2.2 HEMOGLOBINA A2 (Alfa2 Delta2 ) que constituye de 1.5 a 3.5 de la
hemoglobina del adulto normal. Sus dos cadenas Alfa son parecidas a la de la
hemoglobina A y la hemoglobina fetal, sus dos cadenas Delta difieren de las
dos cadenas Beta en solo 10 aminoacidos. Esta ha adquirido importancia, ya
que en ciertos tipos de talasemias se encuentra elevada. (9)
5.2.3 HEMOGLOBINAS EMBRIONARIAS: Hemoglobina-Gower-1 (Epsil6n) y
hemoglobina-Gower-2 (Alfa2 Epsilon2). Se han encontrado dos hemoglobinas
distintas en los fetos
humanos normales
con un tiempo de gestation de
menos de tres meses; ambas contienen una cadena polipeptidica (Epsilon)
distintas de la cadena Alfa, Beta, Gamma y Delta. Una vez que la production
de la cadena Gamma haya llegado al maximo en la primera parte de la vida
del feto, cesa la production de la cadena Epsilon.(i)
5.3 FORMACION DE LA HEMOGLOBINA:
La slntesis de la hemoglobina se lleva a cabo principalmente en la
medula 6sea roja por medio de celulas especializadas llamadas eritroblastos,
que tienen la capacidad de formar, a partir del acido succlnico, gliclna y del
hierro principalmente ionico que se encuentra en las celulas en forma de
ferritina. Este es acarreado por medio de la sangre en forma de siderofilina.
Cuando el citoplasma del eritrocito se llena de hemoglobina su nucleo es
expulsado, liberandose los acidos nucleicos que se degradan. Y saliendo a la
circulaci6n, esto explica la baja producci6n de eritrocitos j6venes circulantes
llamados reticulocitos.(7)
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La hemoglobina se sintetiza en presencia de diversas sustancias entre
las que se pueden mencionar las siguientes:
1.- Aminocicidos: estos son necesarios para la formation de la globina.
2.- Hierro: Este es indispensable para la formaci6n de la hemoglobina, su
deficiencia ocasiona Anemia Hipocr6mica.
3 - Vitamina B12 y cicido folico: ambas son importantes en la hematopoyesis, ya
que su deficiencia produce una alteration en esta, como consecuencia se
produce la anemia Macrocitica Megaloblastica.^)
CAPITULO VI
6.1 ANEMIA
Con precisi6n la anemia puede definirse como la disminucion de la masa
total de glbbulos rojos circulantes por debajo de los Ifmites normales.
Produciendose cuando el equilibrio hematopoyetico se perturba perdiendose
as! mayor cantidad de eritrocitos o de hemoglobina de los que normalmente se
producen.(9)
Tomando en consideration el volumen eritrocltico, la anemia puede ser
absoluta y relativa.
La
anemia relativa es la disminucion aparente en las cifras de
hemoglobina ocasionada por dilution. Por lo tanto no es una condici6n
hematologica, sino una alteraci6n del dibujo plasmatico.
La anemia absoluta, por el contrario, es una disminucion real de dichas
cifras, es decir, una disminucion del volumen eritrocitito. Esta ultima puede ser
clasificada de acuerdo con los dos criterios. (9,i0)
Morfologico. Se basa en las caracterlsticas morfologicas de los eritrocitos,
determinadas por el examen de la sangre, as! como tambien de la valoracion
de los Indices eritrociticos.
Fisiopatologico. Se fundamenta en la causa de la anemia 3
Para fines de clasificaci6n cllnica basta estableces tres grandes grupos:
anemias macrociticas, anemias normociticas y anemias hipocromica.(i0)
6.1.1 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA: Se deben a causas y
mecanismos diversos. Unas veces hay destruction excesiva de eritrocitos, o
perdida considerable de ellas, sin que haya alteration en la hematopoyesis, en
ocasiones si hay perturbation de este, con la particularidad de que tal situation
se traduce solo por un numero insuficiente de eritrocitos, sin que haya
anormalidades de su volumen o de su concentration media de hemoglobina.^)
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6.1.2 ANEMIA NORMOCITICA HIP6CROMICA: En este tipo de anemia no
hay deficiencia de hierro, si no que existe una mala distribution del hierro en el
organismo, puesto que una cantidad de el, se va a localizar en los sitios de
almacenamiento, donde no es movilizado para utilizarse en el metabolismo de
la hemoglobina,
siendo su causa principal las infecciones. Por esto su
concentraci6n media de hemoglobina se encuentra baja mientras que su
volumen globular medio es normal.
6.1.3 ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA: en este tipo de anemia vamos
a encontrar como caracteristica principal que el eritrocito es mas pequeno que
el normal y adem£s con tendencia a la hipocromia, esto se debe a que el
eritrocito no puede sintetizar una cantidad normal de hemoglobina. Siendo su
causa comun el deficit de hierro. En el lactante, la deficiencia de hierro es por
una ingesta insuficiente de este elemento; en el adulto la perdida de hierro es
debida principalmente a hemorragias cr6nicas.(D
6.1.4 ANEMIAS MACROCITICAS: estas se dividen en dos clases.
1.- anemia macrocitica con macrocitos ovales y celulas en forma de lagrimas,
estos hallazgos morfol6gicos son reflejo de una eritropoyesis profundamente
alterada, esto se confirma en:
a) anemia macrocitica megaloblastica.
b) mielofibrosis con metaplasma mieloide extramedular.
Anemia macrocitica con macrocitos ovales y celulas en forma de lagrimas, con
una eritropoyesis normal. Esto se confirma en:
a) Anemia macrocitica nutritional.
b) Anemia perniciosa
c) Sprue.
d) Anemia macrocitica del embarazo.
2) Anemias macrociticas con macrocitos redondos: estos se observan en:
a) Hepatopatias cronicas.
b) Anemia macrocitica debidas a reticulocitosis elevada produciendose la
anemia por la hemolisis intensa que se produce. (2)
6.2 SINDROME ANEMICO
Los sintomas y signos de los pacientes con anemia estan producidos por
la hipoxia producida en los tejidos, por los mecanismos compensadores que el
propio organismo pone en marcha y por la enfermedad responsable de la
aparicion de la anemia.
No siempre los sintomas surgen en igual medida en pacientes con la
misma cifra de hemoglobina. La rapidez de instauracion de la anemia, la edad
del paciente o el estado previo de salud son algunas circunstancias que
modifican claramente la presentation del slndrome anemico. Asf, una anemia
de instauraci6n lenta y progresiva puede presentarse con cifras muy bajas de
hemoglobina que no se acompanan pr£cticamente de sintomas.
El slntoma mas frecuentemente encontrado en los pacientes anemicos es la
astenia, la sensation de cansancio que progresivamente se hace mSs acusada
ante esfuerzos menores. Normalmente, esto va acompanado de cambios en el
humor, falta de capacidad de trabajo y concentration, irritabilidad y dificultad
para conciliar el sueno, sintomas que se relacionan con la falta de oxigenacion
tisular.
Entre los sintomas derivados de los esfuerzos compensadores que
realiza
el
organismo,
destaca
la
presencia
de
palpitaciones,
como
consecuencia del aumento de la frecuencia cardiaca, que en algunos casos
puede llegar a comprometer la irrigation coronaria y provocar crisis de angor,
especialmente si la anemia tiene lugar en pacientes con enfermedad coronaria
previa. Otros sintomas frecuentes son cefalea, v6rtigos, acufenos y calambres
en miembros inferiores. En un esfuerzo del organismo para distribuir la sangre
a los tejidos mas necesitados de ella, puede producirse una vasoconstriction
cutanea, que explica la sensation de intolerancia al frio que presentan algunos
pacientes.
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La exploration de los pacientes con slndrome anemico se inicia por la
inspection cutanea, en la que llama la atencion la palidez. Palidez que se
considera secundaria, tanto a la vasoconstriction ya comentada como al propio
descenso de la concentration de hemoglobina. Algunos pacientes presentan
ictericia, normalmente relacionada con la enfermedad basal (anemia en
pacientes con cirrosis hepatica) o con las propias caracteristicas de la anemia
cuando esta es de causa hemolftica. Los mismos datos que encontramos en la
piel los podemos confirmar con la inspecci6n de mucosas o lecho ungueal.
La auscultation toracica puede revelar soplo sistolico suave, m&s audible en el
£pex, secundario a la mayor velocidad de paso de la sangre por las valvulas
cardiacas. En ocasiones, tambiSn es audible un soplo en los vasos carotfdeos
del cuello.
Una exploration general ordenada nos podr£ poner de manifesto signos de
procesos generates que pueden causar anemia, como en el caso de
Hepatopatias, endocrinopatfas, tumores de origen variado o hemopatias
malignas. (6)
6.3 ANEMIA FERROPENICA
El hierro forma parte de la hemoglobina y la carencia de hierro da lugar a
un estado de anemia debido a la falta de hemoglobina. El deficit de hierro
produce tambien un fallo del sistema citocromooxidasa en las celulas de
estructuras epiteliales, tales como pelo, unas, la piel y mucosas que afectan a
su normal desarrollo. Los signos y sfntomas de carencia de hierro son los de
las anemias mas los debidos al bloqueo de los procesos metabdlicos
dependientes
epiteliales.(n)
de
los
sistemas
enzimaticos
oxidativos
de
los
tejidos
6.3.1 PATOGENIA:
La anemia ferropenica puede ser el resultado de una aportaci6n de
hierro inadecuada, una de las alteraciones de la absorcion del hierro o una
grave perdida de hierro. Varios trastornos patoldgicos pueden modificar el
metabolismo del hierro hasta el punto de que se produce una anemia ch'nica.
Algunas dietas contienen cantidades inadecuadas de hierro y constituyen por
tanto una causa frecuente de anemia ferropenica en la infancia. La carencia
materna de hierro puede dar lugar a depositos de hierro reducidos en el recien
nacido. Durante los primeros meses se utiliza el hierro transplacentario mas
que en la dieta y puede entonces desarrollarse una anemia una vez agotadas
las reservas.(n,6)
En las personas con aclorhidria existe una absorcion de hierro
inadecuada,
ya
que
las
secreciones
gastricas
son
necesarias
para
conservation del hierro ferrico no absorbible en la forma ferrosa en el intestino
delgado. Pueden existir perdidas excesivas de hierro en la menstruation,
embarazo, las ulceras cronicas sangrantes o circunscritas similares, a menudo
en cantidades suficientes para producir una anemia ferropenica.
Como el var6n adulto tiene una perdida de 0.6 mg. de hierro al dla y la
mujer adulta el doble debido a la menstruation, la necesidades reales de hierro
son por lo general inferiores a la ingesta diaria media que se calcula es de
20mg.
Por fortuna se evita en parte la excesiva absorci6n de hiero en el
intestino delgado por el llamado bloqueo mucoso. Por otra parte las
transfusiones seguidas o la aplicaci6n intramuscular de hierro-dextrano pueden
dar lugar a un exceso de hierro en los tejidos.
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En ocasiones existe un exceso de hierro semejante en el trastorno hereditario
de la absorci6n del hierro, caracterizado por la pigmentation bronqeada de la
piel, diabetes y cirrosis hepStica complicada a menudo por un carcinoma
hepcitico.(6)
6.3.2 CARACTERISTICAS CLINICAS
La anemia ferropenica es la mas frecuente de las anemias, puede
producirse a cualquier edad, la mayoria de los casos se observa en mujeres.
Las
manifestaciones
cli'nicas
son
inespecificas
y
consisten
principalmente en palidez, fatigabilidad, debilidad, disnea de esfuerzos,
palpitaciones y dolor epigastrico.
escleroticas
En la anemia de larga duration las
adquieren un color perla, los cabellos se hacen secos, la ufias
pueden ser acanaladas o en forma de cuchara.
Aunque las alteraciones oseas son asociadas de modo caracterlstico con
anemias hemoliticas congenitas, las alteraciones en el craneo consisten en
hiperplasia del diploe con los efectos de cabellos erizados.(n,6)
6.4 ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
Las anemias megaloblasticas pueden considerarse como enfermedades
debidas a la falta de vitamina B12 (cianocobalamlna) o de acido f6lico o de una
combination de estos factores.
La vitamina B12
existe de manera natural en muchos alimentos,
especialmente en la carne, los huevos y los productos lacteos, normalmente
se absorbe en el ilion. Para las cantidades existentes en las dietas normales, la
absorcion depende del factor intrinseco, producto secretado por las glandulas
mucosas del cardias y el fondo del estomago. El factor intrinseco facilita el
trasiego de vitamina B12 a traves de la mucosa hasta la corriente sangulnea.
Esta la lleva a los tejidos, especialmente el hlgado donde se almacena o se
utiliza en el metabolismo celular. En el cuerpo existen depositos que cubren las
necesidades de varios anos. Una pequena cantidad circula en el plasma
formado probablemente por la fraction globullnica, y la determinacidn
microbiologica de vitamina B12 es util prueba diagnostica.(n)
La vitamina B12 actua como coenzima de la slntesis del acido nucleico y
probablemente tiene muchas otras funciones; es necesario para el normal
desarrollo
de los globulos rojos y el funcionamiento normal
del sistema
nervios. Las necesidades diarias del hombre son aproximadamente de 1mg.
El &cido folico y la vitamina hidrosoluble del grupo B
existe en
abundancia en los alimentos en forma conjugada y especialmente en verduras.
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£>u absorcion tiene lugar en el duodeno o en el yeyuno y se cree que en el
cuerpo existen depositos suficientes para las necesidades de un mes. Las
coenzimas del £cido folico juegan un papel esencial en el metabolismo celular
y especialmente en la sfntesis de proteinas nucleicas. La carencia se
manifiesta en los tejidos con una r£pida renovation celular (por ejemplo los
tejidos eritropoyeticos y la mucosa del tubo alimentario). Las necesidades diaria
se valoran en aproximadamente 50 mg.(6)
6.4.1 PATOGENIA:
La anemia perniciosa de Adison se debe a la
atrofia de la mucosa
gastrica que produce una ausencia del factor intrlnseco y el consiguiente
trastorno
de la absorcion de vitamina Bi 2 . La enfermedad se manifiesta
raramente a los treinta anos de edad. Tanto el factor genetico como el
ambiental desempenan serios papeles en ella. Se le observa particularmente
en personas de descendencia
europea septentrional, que de modo
caracteristico tienen un gran esqueleto, una frente ancha y tes clara.
La anemia perniciosa de los adultos presenta la forma heterocigotica y la
anemia perniciosa juvenil la forma homocigotica de un gen que es responsable
de un trastorno en la secretion del factor intrlnseco por parte de la mucosa
gastrica.
La anemia megaloblastica o Adisoniana tal vez se debe a una carencia
nutritional ya sea del acido fdlico, vitamina B12 6 de ambos. En los ninos en
edad de crecimiento y durante el embarazo puede ser que la aportaci6n de la
dieta sea insuficiente para cubrir las necesidades.
La anemia megaloblastica que aparece en el ultimo trimestre del primero
al segundo de los embarazos se conoce como anemia perniciosa de los
embarazos. Los pacientes responden habitualmente al acido folico y solo en
raros casos se descubre una carencia de vitamina B12.
En el slndrome de mala absorcion existen alteraciones del intestino
delgado que afectan a la absorci6n del acido folico y vitamina B12 y dan lugar a
anemia megaloblastica.(n,6)
6.4.2 CARACTERISTICAS CLINICAS:
Los principales efectos de las carencias de vitamina B12 y 3cido folico se
produce en la sangre. Las manifestaciones nerviosas se presentan en la
carencia de la vitamina Bi 2 pero no en el acido folico. El grado de afectacion
depende de la gravedad de la carencia.
Cllnicamente la anemia se manifiesta por palidez, fatiga, cefalea, disnea
y palpitaciones.
Los sintomas gastrointestinales son frecuentes y se atribuyen a la
aclorhidria resultante de la atrofia de la mucosa. Existe habitualmente
dispepsia,
flatulencia
y
diarreas.
Tambien
existe
una
incidencia
significativamente elevada de carcinoma gastrico en los pacientes con anemia
perniciosa.
En la carencia de vitamina Bi 2 pueden existir manifestaciones a nivel del
sistema nervioso,
las cuales pueden ser los ultimos sintomas, se produce
desmielinizacion en los nervios perifericos y en los cordones de la medula
espinal que dan lugar a neuritis periferica y generation subaguda de la medula
espinal. Los pacientes se quejan a menudo de parestesias sim6tricas de los
dedos de manos y pies (6>
6.5 ANEMIA HEMOLITICA
La anemia hemolltica es un trastorno en el cual los gl6bulos rojos de la
sangre se destruyen mas rapido de lo que la medula osea puede producirlos. El
termino para la destruccibn de los globulos rojos es "hem6lisis". Existen dos
tipos de anemia hemolltica: (INTRAVASCUALR Y EXTRAVASCULAR)
Durante ambos procesos, de evidencia por el laboratorio de destruction
celular incrementada (elevaci6n de deshidrogenasa lactica), el catabolismo
aumentado de la hemoglobina (aumento de niveles de bilirrubina indirecta,
mon6xido de carbono y urobilinogeno urinario), y el esfuerzo degenerativo de la
medula 6sea (reticulocitosis) pueden apreciarse en alteraciones observadas
por las pruebas de laboratorio. Por lo tanto, cuando se sospecha un proceso
hemolltico, las pruebas initiates deben incluir la medici6n de los niveles de
desidrogenasa lactica, bilirrubina indirecta y cuanta de reticulocitos. Debido a
que el monoxido de carbono y el urobilin6geno urinario tambien pueden
aumentarse en pacientes fumadores y en pacientes con enfermedad hepatica,
respectivamente y debido tambien a que la information que proporcionan no es
crltica, estas pruebas no son utilizadas de rutina durante la evaluation del
paciente con hemolisis.(9)
EXTRAVASCULAR: En la anemia hemolltica extravascular, el eritrocito es
primero fagocitado o ingerido por macrofago (la mayor parte de la veces en el
baso) donde la membrana celular se rompe, y la hemoglobina se separa en
heme y globina (via enzimas lisosomales).
La globina se desintegra en sus aminoeicidos constituyentes y el heme
es oxidado (por heme oxigenasa) por un clivaje del anillo de porfirina en
biliverdina, hierro y monoxido
de carbono.
La biliverdina es reducida (por
biliverdina reductasa) a bilirrubina, la cual es liberada en el torrente sangulneo
y captada por la albumina y transportada al hlgado (a los hepatocitos). Esta
bilirrubina es insoluble en agua y es llamada bilirrubina indirecta no conjugada.
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En los hepatocitos la bilirrubina indirecta es conjugada a ctcido
glucoronico (por la bilirrubina glucuronil transferasa), la cual la hace soluble y
es secretada en intestino delgado como bilirrubina directa via los conductores
biliares.
La
bilirrubina
intestinal
es
degradada
por
las
bacterias
en
urobilinogeno, el cual puede ser reabsorbido y secretado por la orina
A continuacibn se enumeran algunas de las causas de la anemia hemolftica
extrinseca, tambten llamada anemia hemoli'tica autoinmunoldgica:
•
Infecciones, como la hepatitis, el citomegalovirus (su sigla en ingles es
CMV), el virus Epstein-Barr (su sigla en ingles es EBV), la fiebre tifoidea,
E. coli o los estreptococos.
•
Medicamentos, como la penicilina, los medicamentos antimalaria, las
sulfamidas o el acetaminofen.
•
' •
La leucemia o el linfoma.
Las
enfermedades
autoinmunologicas,
como
el
lupus
sistemico
eritematoso (su sigla en ingles es SLE, o lupus), la artritis reumatoide, el
slndrome de Wiskott-Aldrich o la colitis ulcerativa'.
i<
•
Varios tumores.
. I'
'
i
"
,
.
1
.
.
.
- - ,
.
•
1
"
'
Algunos tipos de anemia hemolftica extrinseca son temporales y' se
curan a lo largo de varios meses. Otros tipos pueden hacerse cronicos con
periodos de remisiones y recurrencia.
CAPITULO VII
7.1 CLASIFICACION DE LAS HEMOLISIS CRONICAS
•
De acuerdo al sitio de hemolisis: intra o extravascular.
•
Patogenica: corpusculares (intrlnsecas) o extracorpusculares (extrlnsecas).
•
Etio!6gica: heredadas o adquiridas.
La mayor parte de las alteraciones intrlnsecas son hereditarias, y la
mayor parte de las extrlnsecas son adquiridas. Excepciones a esta regla son la
hemoglobinuria paroxlstica noctuma, el deficit de G6PD y el dano termico. En
investigation, el diagnostico diferencial de estas patologlas se hace por
transfusiones cruzadas. (1d
7.1.2 CLASIFICACION SEGUN SU SITIO:
La hemolisis puede ser extravascular o intravascular. Cuando ocurre un
proceso de hemolisis extravascular los eritrocitos fagocitados sufren ruptura de
su membrana. La hemoglobina es degradada por enzimas lisosomales y se
recupera fierro y aminoacidos. El fierro es transportado a la medula 6sea para
nueva production de hematles. A su vez, cuando ocurre hemolisis intravascular
la hemoglobina libre se disocia en dlmeros a y 0, los que se unen a
haptoglobina u oxidan a metahemoglobina. Luego estas moleculas se disocian
y liberan el grupo Heme para unirse a la albumina y hemopexina, lo que
permite la captaciort del Heme por los hepatocitos para recuperar el fierro y
para producir bilirrubina.
La
hemolisis
intravascular
se
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manifiesta por: Hemoglobinuria,
Metahemalbuminemia, Ictericia, Hemoglobinemia, Hemosiderinuria.
El paso final de la hem6lisis intra y extravascular ser£ la conjugaci6n de
bilirrubina por el hepatocito, excreci6n de ella a la bilis, conversion de la bilis
por parte de la flora intestinal en urobilinbgeno y urobilina, y por ultimo la
excreci6n en la orina y heces.
En la hem6lisis extravascular, al excederse la capacidad del sistema
monocltico macrofagico aparecen alteraciones morfol6gicas de los hematies
como microesferocitosis, celulas mordidas, eritrocitos fragmentados y con
inclusiones citoplasm£ticas. Adem£s la regurgitaci6ri de hemoglobina libre al
plasma provoca disminuci6n de la haptoglobina. En tanto, en la hemdlisis
intravascular con destrucci6n de 20 a 40 ml de eritrocitos al dfa aparece una
reducci6n de la haptoglobina a niveles detectables y disminuci6n de la
hemopexina. La depleci6n en ambos sistemas (intra y extravascular) provoca
aparici6n de hemoglobina libre en el suero y orina, y aumento de la
metalbumina.
7.1.3 CLASIFICACI6N PATOGENICA:
A. Corpusculares: aqul el defecto este en los gldbulos rojos, al ser
defectuosos son eliminados de la circulaci6n.
El defecto puede ser:
1. Enzimatico: alteracion cuantitativa o cualitativa de enzimas que intervienen
en el metabolismo del globulo rojo; son poco frecuentes.
•
Deficit de enzimas de la glicolisis: deficit de piruvato quinaza.
•
Anomalias
del
metabolismo
de
nucle6tidos:
deficit
de
pirimidin
5'nucleotidasa.
•
Deficit de enzimas de shunt pentosas y metabolismo del glutati6n: G6PD,
glutation sintetasa, glutati6n reductasa.
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2. Hemoglobina: hay una alteration en la molecula de la hemoglobina. Aquf
entran las hemoglobinopatlas y las talasemias.
Existen varias hemoglobinopatlas; la hemoglobinopatla mas frecuente es
la anemia de celulas falciformes o hemoglobinopatlas, tambien llamada
Drepanocitosis. Aqul hay un aminoacido cambiado en la hemoglobina
(hemoglobina S) que altera la estructura del globulo rojo adoptando forma de
hoz. Estos globulos rojos llamados falciformes aumentan la viscosidad
sangulnea determinando mayor de oclusion de vasos pequenos que determina
microinfartos. Se manifiesta cllnicamente por anemia cronica con episodios de
crisis hemollticas, crisis vasoclusivas (las mas graves son aquellas que ocluyen
vasos cerebrales y oseos, pero puede afectarse cualquier organo).
Dentro del grupo de las hemoglobinapatias se encuentra la anemia falciforme o
drepanocltica causada por la presencia de hemoglobina S, denominada de esta
forma por la caracterlstica forma en hoz que adoptan los eritrocitos cuando
disminuye su oxigenacion. Es una afeccion mayormente de la raza negra, y
desde el punto de vista patogenico, la hemoglobina S surge por la sustitucibn
de un acido glutamico por valina en una de las cadenas de globina de la
hemoglobina. La hipoxia, el frlo, la acidosis, las infecciones, determinan una
desoxigenacion que lleva a un aumento de la falciformacion. Esto determina
crisis vasooclusivas, con microinfartos 6seos, renales, hepaticos, etc.; por otra
parte este fen6meno conduce a una mayor hemolisis (crisis hemollticas) y crisis
aplasicas.
Existen dos formas cllnicas: la homocigota, que presenta anemia hemolltica y
fenomenos vasooclusivos, y la heterocigota (o rasgo drepanocltico), mas
frecuente, asintomatica. En estos ultimos solo se pone de manifiesto la
enfermedad en situaciones en que disminuye la presion parcial de oxlgeno.
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En el hemograma encontramos una anemia normocitica, normocromica o
ligeramente macrocitica con reticulocitosis aumentada, y en el frotis periferico,
abundantes drepanocitos. El diagn6stico se confirma mediante la electroforesis
de hemoglobina, la cual muestra un componente mayoritario que migra algo
por dettes de la hemoglobina F con ausencia total de hemoglobina A normal.
El test de falciformacibn apoya aun mas el diagnostico ante una imagen
electrofor6tica compatible.^
7.1.4 CARACTERISTICAS CLINICAS
La anemia hemolltica cr6nica (congenita) presenta anemia variable,
desde asintonrtetica o con palidez cutaneo-mucosa, debilidad, cansancio,
palpitaciones, hasta serias expresiones cardiovasculares. Hay ictericia variable,
sin coluria ni prurito. En las crisis hay periodos de compensation de hem6lisis
con eritropoyesis
acelerada
o periodos
de desequilibrio
por
agentes
precipitantes como el parvovirus B19. Estos desequilibrios llevan a crisis
aplSsticas. Los periodos de hem6lisis acelerada y de carencia de foiatos
tambten son crfticos,
llevando a crisis
hemoliticas
y . megalobtesticas
respectivamente. La esplenomegalia este generalmente presente, desde leve a
moderada y asintomatica salvo en drepanocitosis, en que si hay slntomas. La
colelitiasis es frecuente complicacidn que aumenta con la edad e intensidad de
la hem6lisis, y su patogenia este dada por la excreci6n de una bills
supersaturada por bilirrubina no conjugada, con calcio ionizado y con pocos
acidos biliares. Los ccilculos son de un 40% de polimero de bilirrubinato y sales
de calcio, lo que les da coloraci6n negra. Adem£s son habitualmente pe^uenos
y pueden ser radioopacos. Otro slntoma posible son las ulceras cr6nicas de las
extremidades inferiores, poco frecuentes, caracterfsticas de esferocitosis
•
t
i
hereditaria y drepanocitosis, generalmente bilaterales, recurrentes y con
hiperpigmentaci6n
como
secuela.
Podemos
ver
tambten
alteraciones
esqueleticas como turricefalia, estriaci6n de huesos frontales y parietales,
anomah'as dentales y maxilares. (Por la hiperplasia de la mSdula 6seai)
El
cuadro
podr£
ser
asintom£tico
o
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presentar anemia, ictericia y
esplenomegalia. En perlodos de crisis hemolltica, se puede presentar con
cuadro llamado crisis hemolltica: fiebre, escalofrlos, dolor
lumbar y/o
abdominal, taquicardia.
Es importante tambien que el medico conozca los antecedentes familiares y
este informado si el paciente toma alguna medicacion, ya que estos datos
pueden orientarlo hacia algun tipo de anemia hemolltica.(9)
7.2 ANEMIA HEMOLITICA INTRAVASCULAR:
INTRAVASCULAR: La destruccidn de los gldbulos rojos debido a un
defecto en los mismos glbbulos rojos. Las anemias hemollticas intrlnsecas son
a menudo hereditarias, como la anemia drepanocltica y la talasemia. Estas
condiciones producen gl6bulos rojos que no viven tanto como los gldbulos rojos
normales.
En la anemia hemolltica intravascular, la hemoglobina libre en el plasma
se disocia en los dlmeros a(3 hemoglobina. Estos son r£pidamente captados
por la aptoglobina (una protefna plasmatica que une hemoglobina libre) y es
transportada al hlgado, donde tendr£ una degradation intrahepatocito de una
manera similar a la previamente descrita para hemolisis intramacr6fagos. Los
restantes dimeros de hemoglobina (no unidos a aptoglobina) en el plasma son
filtrados por los rinones (32KDa), o el hierro en los dimeros es oxidado hasta
estado terrico (metahemoglobina). La Metahemoglobina en el plasma cambia a
globina y terriheme (no enzim£tico).
FSrriheme es captado por albumina
(metalbumina) y hemopexina (otra protelna plasmatica que une terriheme) y es
transportada al hlgado por el proceso usual de degradacidn de heme. Los
dimeros de hemoglobina excretados por los rinones son reabsorbidos por las
celulas de los tubulos proximales donde son degradados en hemosiderina (una
forma de dep6sito de hierro), bilirrubina y globina. Las c6lulas tubulares son
vaciadas cada dos a siete dfas y los depositos celulares de hierro pueden ser
demostrados por una tinci6n de azul de Prusia de sedimento urinario
(Hemosiderinuria). En casos graves de anemia hemolltica intravascular, el
exceso de hemoglobina filtrada aparece en la orina (hemoglobinuria). <n)
7.3 ANEMIA SIDEROBLASTICA
La anemia sederoblastica
se caracteriza por la presencia de
sideroblastos en anillo en el aspirado de medula osea. Los sideroblastos en
anillo son precursores eritroides
cuyas mitocondrias que est£n localizadas
alrededor del nucleo tienen acumulo de hierro (en la forma no heme). La
sisderoblastosis en anillo, se debe a la utilization defectuosa de hierro por una
alteration
hereditaria de la slntesis del heme (deficiencia
de acido
aminolevunilico sintetasa en la anemia sideroblastica hereditaria) o una
anormalidad adquirida que resulta de toxicidad qulmica (metales, isoniazida,
alcohol) o enfermedad clonal de celulas tallo o totipotenciales (anemia
refractaria con anillos de sideroblastos).
La variante hereditaria es rara y la herencias es usualmente recesiva
ligada al X. los pacientes con anemia sideroblastica hereditaria presentan en la
infancia o como adultos jovenes, anemia microcitica severa y despues de
muchos
anos
desarrollan
hemocromatosis.
Los
portadores
femeninos
presentan a menudo una poblacion mixta de hematles, algunos hipocromicos y
microclticos y el resto normales. Cincuenta por ciento de los casos pueden
responder
a dosis altas de piridoxina oral (200mg/dla). Tambien se puede
observar anemia microcitica con dimorfismo en la anemia sideroblastica
asociada con toxicidad por metales, tratamiento con isoniazida, deficiencia de
cobre, y aumento de zinc. En contraste la anemia refractaria con sideroblastos
en anillo
es frecuentemente macrocitica o normocltica y ocurre en etapas
tardlas de la vida, no hay un tratamiento efectivo para esta. Los pacientes
afectados tienen una anemia con hipocromia, microcitosis y anisocitosis
notoria. En contraste con la anemia por deficiencia de hierro, los niveles de
porfirina libres de los eritrocitos no son altos. El hierro en el suero es alto, con
mayor saturation
ineficaz.o)
de la transferrlna, y la eritropoyesis es notoriamente
FISIOPATOLOGIA
La biosfntesis del heme involucra ocho enzimas, cuatro de las cuales
son citoplasmicas y cuatro estan localizadas en la mitocondria.
Acido d-aminolevulinico sintetasa (ALA-S) existen dos tipos de este. (9i ii)
1.- ALA-S1 ocurre en celulas no eritroides (autonomica)
2.- ALA-S2 porma especifica eritroidea (cromosoma X)
Deshidratasa de acido delta-aminolevulinico
Desaminasa de porfobilin6geno
Cosintetasa de uroporfibilinogeno III
Descarboxilasa de uroporfibilinogeno III
Oxidasa de coproporfibilinogeno III
Oxidasa de protoporfibilinogeno
Heme sintetasa (ferroquelatasa)
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7.4 ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES
Anemia de celulas falciformes, proceso hereditario en el que la
hemoglobina, protelna transportadora de oxlgeno en la sangre, esta alterada,
con las consiguientes interrupciones periodicas en la circulation sangulnea.
Tambien se conoce como anemia drepanocltica. En Estados Unidos esta
enfermedad afecta sobre todo a los individuos de raza negra, de los cuales 1
de cada 400 esta afectado; tambien aparece en el Oriente Proximo y £rea
mediterranea. Es una enfermedad procedente de palses tropicales con alta
incidencia de paludismo; los hematles falciformes son resistentes al ataque del
paludismo.
Los sintomas aparecen a los seis meses de edad y consisten en
distension del abdomen y dilatation del corazon con manos y pies con edema y
dolorosos. Puede retrasarse la maduracion sexual en la adolescencia. Los
afectados son proclives a infecciones y ulceras en las piernas debido al
trastorno del flujo sangulneo asociado a la enfermedad. Los sintomas se deben
a la existencia de hemoglobina anomala o hemoglobina S, que cambia de
forma cuando la cantidad de oxlgeno en la sangre se reduce por cualquier
razon. Los hematles que contienen la hemoglobina tambien cambian, adoptan
forma de hoz (falciforme). Las celulas falciformes interfieren con el flujo
sangulneo normal obstruyendo los vasos sangulneos pequenos.(7)
La anemia de celulas falciformes aparece cuando un individuo hereda el
gen de la celula falciforme de ambos progenitores. Se han iniciado programas
para detectar a los portadores del gen que no muestran este rasgo y, por tanto,
no presentan la enfermedad. Estos portadores son informados de que el hijo de
la union de dos portadores corre un riesgo de 1 sobre 4 de padecer la
enfermedad.
Por esta razon, la exploration rutinaria en recien nacidos para detectar la
anemia de celulas falciformes se lleva a cabo de forma habitual en la mayorla
de los palses desarrollados.o)
7.5 ANEMIA APLASICA
La anemia aplasica es una falla anatomica y fisiologica de la
medula osea
caracterizada por una marcada disminucion o ausencia
de
elementos formadores de sangre en la medula osea y pancitopenia periferica
(disminucion de celulas rojas, de celulas de serie blanca y plaquetas) la
esplenomegalia, hepatomegalia y linfadenopatias no son caracterlsticas de
esta entidad.(s)
La anemia aplasica puede ser congenita o adquirida.
7.6 ANEMIA APLASICA CONGENITA:
Anemia de fanconi:
Ocurre
generalmente
con
anomalias
congenitas
multiples.
Las
manifestaciones clinicas tienen una gran heterogenicidad.
Fisiopatologfa de anemia de fanconi:
Las celulas de anemia de fanconi tienen las siguientes anormalidades
fenotfpicas:
•
Prolongation de las fases G2 de los ciclo celulares
•
Sensibilidad al oxigeno
•
Sensibilidad a la radiation ionizante
•
Sobreproduccion de factor de necrosis tumoral alfa
•
Defectos directos de la reparation del DNA
•
Inestabilidad en el genoma
•
(Ruptura cromosomica espontanea, hipermutabilidad)
•
Apoptosis aumentada
•
Defectos intrinsecos de celulas tallo
•
Disminucion de crecimiento de colonias
•
Defectos en la induction de p53
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A pesar de las alteraciones fenotipicas conocidas, aun no se tiene el verdadero
entendimiento de la naturaleza del defecto primario en la anemia de fanconi.(7,9)
7.6.1 CARACTERIStlCAS CLINICAS
1.- esta rara entidad es heredada en forma autosomica recesiva.
Aproximadamente 10-20% de las familias tienen consanguinidad.
2.-la pancitopenia es el hallazgo principal.
a) se desarrolla entre los 4 y 12 anos de edad. Puede empezar desde el
nacimiento o incluso en forma tan tardla como en la tercera decada.
b) puede presentarse con anemia aislada o leucopenia o anemia mas
trombocitopenia.
c) en la anemia de fanconi se puede encontrar macrocitosis, hemoglobina fetal
elevada, eritropoyetina serica alta, y la presencia de antigeno (caracterlsticos
de eritropoyesis de stress).
d) se caracteriza por ruptura cromosomica inducida por DEB (diepoxybutano)
3.- el examen de medula osea revela hipocelularidad y sustitucion grasa.
Pueden encontrarse islotes aislados de hematopoyesis, con relativo predomio
de precursores eritroides que muestran evidencia de disociacion nucleocitoplasma con cambio megaloblastico.
4.- Anomallas congenitas que incluyen pigmentation cafe en parche
( parecido a melanina) de la piel, talla baja (alteraciones de la hormona de
crecimiento), anomallas esqueleticas ( tedio y huesos largos ), hiperrfeflexia,
hipogenitalismo, microcefalia, microftalmia,
estrabismo, ptosis, nistagmus,
anormalidades de oldos, sordera, retraso mental, y alteraciones cardiacas y
renales.
a) Hay una gran heterogeneidad en cuanto a las manifestaciones cllnicas.
b) Los hombres tienen mas alteraciones congenitas y tienen un initio a edad
m£s temprana de manifestaciones hematol6gicas que las mujeres.
c) Cerca del 33% no tienen las malformaciones caracterlsticas. Estos pacientes
pueden presentarse con falla medular o malignidades.
5.- estudios geneticos revelan rupturas cromosomicas y alteraciones
estructurales. Las rupturas cromosomicas en sangre periferica son inducidas
por mutagenos (DEB, mitomicina C)
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6.- los ninos con esta entidad y hermanos, tienen una mayor incidencia de
leucemia aguda usualmente mieloblastica, carcinoma de celulas escamosas de
cabeza y cuello, especialmente de lengua; carcinoma hepatocelular y
carcinoma de celulas escamosas del estomago.
7.- puede realizarse diagnostico prenatal en cultivos celulares de liquido
amniotico o biopsia de vellosidades crionicas.
8.- los sfndromes mielodisplasicos y las leucemias agudas mieloblasticas
son comunes en la anemia de fanconi. Muchos de estos pacientes tienen
anormalidades clonales preexistentes que involucran los cromosomas 1 y 7 (de
lesiones parciales o traslocaciones).
El tratamiento es generalmente inefectivo. (9)
7.7 ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA:
FISIOPATOLOGIA
La efectividad de la terapia inmunosupresora implica que en muchos
pacientes con
anemia aplasica la falla medular es el resultado de un
mecanismo inmunologicamente mediado especlfico de tejido y organo
-
destructivo. Despues de la exposition a un antigeno iniciador, las celulas y
citoquinas del sistema inmune destruyen celulas tallo en la medula osea, dando
como
resultado
pancitopenia.
El
tratamiento
con
modalidades
inmunosupresoras lleva a la recuperation medular sin incrementar el numero
de celulas tallo.(9)
Tanto por cllnica como por laboratorio hay estudios que sugieren que el
interferon gamma juega un rol central en la fisiopatologla de la anemia
aplasica. Estudios invitro demuestran que las celulas T de los pacientes con
anemia aplasica secretan interfer6n gamma y factor de necrosis tumoral. En
cultivos de medula osea se ha demostrado que el gamma - interferdn y el
factor de necrosis tumoral son potentes inhibidores tanto de celulas
hematopoyeticas progenitoras tempranas como tardfas. Ambas citoquinas
suprimen la hematopoyesis por efectos en el ciclo celular, en la mitosis, y m£s
importante por el mecanismo de destrucci6n celular. Este ultimo mecanismo
implica la via de apoptosis.(7)
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Las celulas T citotoxicas tambien secretan interleucina 2. Esta causa
expansion policlonal de las celulas T. La activation del receptor Fas en la
celula tallo hematopoyetica por el ligando Fas presente en los linfocitos lleva a
la
apoptosis
de
las
celulas
Adicionalmente, el interferon
bianco
progenitoras
hematopoyeticas.
Gamma media su actividad supresora
hematopoyetica a traves del factor regulatorio de interfer6n (IRF - 1), el cual
inhibe la transcription de genes celulares y su entrada al ciclo celular. El
interferon Gamma tambien induce la production del gas toxico oxido nltrico; la
difusion de este causa un efecto toxico adicional en las celulas progenitoras
hematopoyeticas. (8)
La observation invivo de los pacientes con anemia aplasica apoya los
hallazgos invitro:
1.- El interferon Gamma, que es indetectable en la medula osea normal,
es detectado en la mayorla de los pacientes con anemia aplasica.
2.- Las celulas hematopoyeticas de pacientes con anemia aplasica
expresan receptores Fas y como resultado su medula contiene un numero
incrementado de celulas apoptoticas.
3.- Hay un numero elevado de linfocitocitotoxicos activados presentes en
la sangre y medula 6sea de estos pacientes.
4.- El tratamiento exitoso con globulina antitimocito y ciclosforina resulta
en una disminucion en un numero de disminucion de estas celulas citotoxicas.
5.- La importancia de la terapia inmunosupresora fue reconocida cuando
se observo Un inesperado incremento en cuanto a la pancitopenia en pacientes
despues de falla al injerto en trasplante de medula osea anogenico, y cuanto la
preparation en terapia inmunosupresora fue necesaria para el exito del injerto
en gemelos identicos.(9)
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Los mecanismos inmunologicos juegan un papel central en la
fisiopatologfa de la anemia aplasica causada por una variedad de agentes, por
ejemplo: Estimulo antigenico (virus de la hepatitis, reaction idiosincrasica
causada por drogas, expresi6n aderrante de oncogenes y sus productos
protelnicos en una c6lula progenitora hematopoyetica) (8)
CAPITULO VIII
8.1 TALASEMIAS
Se refiere a una alteration genetica en la cual hay sintesis inadecuada
de las subunidades de cadenas globina del tetramero hemoglobina.
La talasemia es mas comun en el MediterrSneo y en la Peninsula Arabiga,
Turqula, Iran, India, Tailandia, Camboya, y sur de China. La frecuencia
genetica en estas poblaciones es de 2.5% al 15%. Las dos talasemias mas
comunes son Alfa y Beta talasemia, que son debidas a la disminucion de
cadenas globina alfa y beta respectivamente. Otras mutaciones que afectan
tanto la estructura como la cantidad de productos de globina alfa y beta estan
asignados con distintos nombres y causan sindromes particulares. Dos de
estas variantes son HbConstant Spring (una variante de alfaglobina) y HbB
(una betaglobina variante).(6>
En alfa y beta talasemia las cadenas globinas producidas, son
generalmente normales en estructura. En contraste, las variantes estructurales
como la hemoglobina S y C son producidas en cantidades normales pero
tienen alterada la secuencia de peptidos y su funcion. Finalmente las variantes
como hemoglobina E y Lepore
son al mismo tiempo cuantitativa y
cualitativamente anormales. Las hemoglobinas se pueden entender m£s
facilmente en las bases de un fundamento elemental de la estructura de la
hemoglobina. Las hemoglobinas humanas son moleculas tetramericas que
contienen dos pares de cadenas globina, cada una de las cuales esta asociada
con un grupo heme que contiene hierro. Los grupos heme permiten a las
moleculas de hemoglobina realizar su funci6n primaria,
que es transportar
oxigeno a los tejidos. El tetramero de hemoglobina normal del adulto (HbA)
comprende dos pares de heterodimeros alfa y beta. Las cadenas alfa y beta
son producidas normalmente en cantidades casi iguales y adquieren rapida
mente grupos heme. Cada subunidad de globina forma un heterodimero como
apA, aps, ay o ad. Como los dimeros finalmente se asocian en tetrameros, se
llega a la formation de hemoglobina final como lo son: HbA, HbS, HbF, HbA2.
La composition de la hemoglobina cambia durante el desarrollo
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embrionario y alcanza una constante solo despues del primer ano de vida.(7)
Durante las primeras ocho semanas despues de la conception, se
produce Hb Gowerl, Gower2 y Portland. La hemoglobina fetal predomina
durante el resto de la gestation y es gradualmente reemplazada por
hemoglobina del adulto: HbA y HbA2 alrededor del nacimiento. La production
de hemoglobina F se extingue de manera incompleta en el adulto, y una
pequena proportion de eritrocitos, llamados celulas F, coexpresan
tanto
globinas fetales como del adulto. Antes del segundo ano de vida, se define la
hemoglobina de esta manera: 96% HbA, 2-3% HbA2 y menos del 1% de
HbF.(7,8)
En la talasemia, la estructura
de
las
cadenas
de
la
hemoglobina
permanecen intactas, pero esta ausente la cadena a o p o existe en pequefias
cantidades, debido a anomallas en los genes que codifican estas protelnas.
Esto origina un desequilibrio en la cantidad de globina en las cadenas con
predominio de la a o (5. Las cadenas precipitan en ausencia de otras cadenas
suficientes con las que unirse y esta precipitation interfere con la formation de
los globulos rojos. Se producen menos globulos rojos de lo normal y los que
son capaces de desarrollarse incluyen en su interior las cadenas de
hemoglobina precipitadas, de tal modo que no pueden pasar a trav6s de los
capilares y son destruidos prematuramente. Esto produce una anemia grave y
para compensarla, la medula osea se hipertrofia al intentar producir suficientes
gl6bulos rojos, y el bazo tambien aumenta de tamano. Son posibles tambien las
deformidades graves en el craneo y en los huesos largos.(9)
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8.2 HEMOGLOBINA S / BETA-TALASEMIA
Esto consiste en la herencia de los dos genes, el de las celulas
falciformes y el de la talasemia.
El trastomo produce sintomas de anemia moderada y muchas de las mismas
condiciones asociadas con la anemia drepanocltica, en un grado m^s leve. Si
bien este trastorno suele presentar sintomas mas leves que la anemia
drepanocltica, tambien puede producir exacerbaciones tan graves como las de
la anemia drepanocltica.^)
8.3 BETA -TALASEMIA (talasemia menor).
La talasemia menor es una condition cllnica silenciosa. Los riesgos
asociados con este genotipo son: el potential para iniciar una descendencia
con talasemia mayor o un componente de hemoglobinopatla heterocigoto y una
sobrecarga de hierro iatrogenica en al caso de diagnosticar erroneamente
anemia por deficiencia de hierro. Los pacientes con beta-talasemia tienen una
cuenta aumentada de eritrocitos, hopocromia y microcitosis (VCM <75fL).
Puede ser una anemia leve (hematocrito sobre 30% o mas). El frotis de sangre
periferica puede revelar poiquilocitosis, ovalocitosis y moteado basofllico. La
fragilidad osmotica esta disminuida.
Las caracteristicas que comunmente
distinguen la beta talasemia menor de la anemia por deficiencia de hierro
incluyen una cuenta incrementada de eritrocitos, una distribution normal de
eritrocitos con una aumentada HbA2 (en ausencia de contaminante deficiencia
de hierro) y porfirinas libres normales.(8)
8.4 TALASEMIA INTERMEDIA
Es el nombre cllnico
que se da a esta entidad que presentan los
pacientes con 2 genes de beta-talasemia pero cuyo fenotipo es menos grave
que en la talasemia mayor. La enfermedad es extremadamente heterogenea a
nivel genotipico. La coexistencia de herencia de alfa -talasemia o la
persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
reduce la gravedad de la
enfermedad y puede transformar lo que seria un fenotipo de talasemia mayor
en talasemia intermedia. Las personas afectadas son tfpicamente sintomaticas
pero el espectro de alteraciones es muy amplio.
Las complicaciones m£s
frecuentes son hiperesplenismo, litiasis vesicular y ulceras. Por definicibn, no
son dependientes de transfusiones pero est£n aun en riesgo de presentar
sobrecarga de hierro con sus complicaciones inherentes. Los pacientes con
talasemia intermedia deben recibir suplemento de folato y transfusiones
periodicas de eritrocitos y ser monitorizados para sobrecarga de hierro. La
terapia de quelacibn debe ser administrada si es necesaria.(7,8)
8.5 TALASEMIA MAYOR
La talasemia mayor es una condici6n cllnica grave que requiere
tratamiento cr6nico con transfusiones. Una gran parte de la patologla en la
talasemia es debida a una falta de balance entre las cadenas alfa y beta
globina. El relativo aumento de las cadenas alfa resulta en la formaci6n de
tetr£meros alfa4 insolubles que son dafiinos para los eritroblastos y eritrocitos,
causando eritripoyesis inefectiva y hemolisis.
De la eritropoyesis inefectiva y la hem6lisis cr6nica se llega a una
reducci6n de la capacidad de transportar oxigeno, incremento de la absorci6n
de hierro y expansi6n de la medula 6sea. Los rifiones detectan disminuci6n de
la capacidad de transportar el oxigeno y producen incremento de la
eritropoyetfna
la cual
causa
expansi6n
masiva
de
la
m6dula
6sea,
deformidades 6seas, fracturas y hematopoyesis extramedular y el aumento d
tamano se ve frecuentemente.
Los cambios oseos resultan de una inadecuada terapia de transfusi6n
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incluyendo alteraciones frontales, aplanamiento de la nariz, eminencias
molares prominentes, adelgazamiento cortical de los huesos largos, cierre
prematura de las eplfisis y del femur y humero as! como alteraciones en la
imagen radiografica del craneo. El incremento de la absorcion gastrointestinal
de hierro por la anemia cronica y la utilization defectuosa de hierro debida a la
hematopoyesis inefectiva da como resultado hemosiderosis. La cirrosis,
cardiomiopatla y la insuficiencia endocrina son debidas a depositos de hierro.
La hemolisis cronica contribuye a la formacibn de c£lculos de pigmento,
ictericia, ulceras de miembros inferiores, y esplenomegalia y en ocasiones
hiperesplenismo. Debido a la production normal de HbF en los lactantes, la
talasemia mayor es asintom£tica hasta aproximadamente los 6 meses despues
del nacimiento. Sin manejo medico la sobrevida promedio es menor a los 4
anos y el 80% de los ninos afectados mueren hacia los 5 anos. (7,8,9)
8.6 B-TALASEMIA HOMOCIGOTICA (anemia de cooley)
La talasemia homocigotica, en la que las dos copias del gen para una
cadena de la hemoglobina son defectuosas, ocurre cuando no se sintetizan
cadenas. Los sintomas aparecen en los primeros meses de vida despues del
parto. Si los pacientes afectados son diagnosticados cuando son bebes y se
tratan con transfusiones sangulneas regulares hasta la pubertad, los nifios se
desarrollan de forma adecuada. Sin embargo, al llegar a la pubertad pueden
aparecer diferentes problemas hepaticos, cardiacos y endocrinos como
consecuencia de la sobrecarga de hierro por las transfusiones. Suelen fallecer
antes de los 30 anos por alteraciones cardiacas. En ausencia de transfusiones,
el nino muere en el primer ano de vida. Si recibe una cantidad insuficiente de
transfusiones, puede desarrollar deformidades en el craneo y huesos, lo que le
confiere un aspecto mongoloide. Presentan el bazo mas grande, anemia grave,
infecciones de repetition y tendencia a la hemorragia.
Tambien aparece un retraso en el crecimiento y si alcanzan la adolescencia
corren el riesgo de sufrir las mismas complicaciones por sobrecarga de hierro
que los que reciben un numero adecuado de transfusiones. <8>
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S i Z r i B - T A L A S E M I A H E T E R O C I G O T I C A x i - iCterfstic^s tie , oiubHioed d3
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La^talasemia
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emfcwo, se ac«jrnul?tn pn
uffcc^ao V
La a-talasemia puede producir dos trastornos pnncipales. El mas grave
es lei slridrome hidr6pico d6 Bart; el otro es la enfermedad de la
v
hemoqlobina
H.) El slndrome
hidr6pico de.Bart. aparece cuando.no
se,producen
l
>1 l ^ u I WW Ul',
« » WIMCftv 'JiWI . y v - t W
cadenas, incluso.en.eLfeto. PorJo general^stos.fetos.nacen.muertos hacia,la
28- a 40 semanas y^sLnacen vivos,lJallecen>.durante,;la,tprimera-hora..jLa
hemoglobina H este formada por cuatro cadenas (3 normales.
o
, S e produce
cierta cantidad de cadenas,.pero
no suficiente..Los
sintomas
'j
P',.1 .J-,- ' . J * M nv* I W V H t . V l I U V , 1 .
y
MM [J'J.1. UWI i..< il-.M'—'JiV.
no son<tan.qraves
,como los^deJa.talasemia,... ,pero
hay..anemia,y<aumentO;de
'I—J ><>_*-..... M'. I t v i II lU
J >
•> I I V
v - t W i f >ji>w< t,
tamano del bazo. Los pacientes suelen sobrevivir-hasta la.vidaadulta. ( 8 ) , v . . .
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8.8 A L F A - T A L A S E M I A
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Ci-nmomc d3 ve;i5,»»&n carp-^scufar « coiTimrpsntg d^mmutto -o - rcnqo de
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Muchos de los^pnncipios la® talasemia beta r se aplican^a tala talasemia
alfaPV^unque hay tres caracteristicas intrinsecas que la colocan aparte:
pif-iacr:
a-tslssemta. El tfiagnostico dlA-re-tcar$ lnc;uye n w r - .
por
d3fic«k1^EI:nCimero,de!locusjela.t8ta36mlro» y a i d e r c i ; " ' - i ' - c d
j
2 - El tiempo de cambio de genes de globina durante la ontogenia.
3.- La solubilidad de los tetr£meros formados por el excfeso de cadenas
de globina.
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Acerca de este ultimo cabe mencionar que las caracteristicas de solubilidad de
los tetrameros formados por el exeso de cadenas de globina determina el
espectro cllnico de la enfermedad. Debido a que los tetrameros (34 formados en
las talasemias alfa son mas solubles que los tetrameros a4 formados en la
talasemia beta, se precipitan menos rapidamente. Se encuentran pocas
oclusiones en los proeritroblastos, lo que resulta en hematopoyesis menos
efectiva. Los tetrameros (34 (HbH) sin embargo, se acumulan en los eritrocitos y
causan hemolisis.
El estado de portador de alfa-talasemia puede ser la alteration genetica
mSs comun. El estado de portador de alfa + y alfa talasemia no produce
sintomatologla. Las delecciones ocurren tanto en poblaciones asiciticas como
mediterraneas.
Desde la perspectiva de laboratorio un heterocigoto y un portador silencioso
tienen diferencias usualmente indetectables. Las personas afectadas no tienen
anemia, solo ocasionalmente tienen cambios eritrocitarios como microcitosis.
En estas personas la hemoglobina es normal a ligeramente disminuida y el
promedio de volumen corpuscular es comunmente disminuido en el rango de
60 a 75 fL. La cuenta de eritrocitos puede estar aumentada. No hay
anormalidades facilmente identificables en la electroforesis para los estados
portadores de a-talasemia. El diagnostico diferencial incluye anemia por
deficiencia de hierro, rasgos beta-talasemicos y anemia sideroblastica.(9)
CAPITULO IX
9.1 CITOMETRIA HEMATICA
El abordaje inicial para determinar la causa de la anemia es usar todos
los datos disponibles de la cuenta hematica completa. Esto proporciona indices
de celulas de serie roja como volumen corpuscular medio, cuenta de eritrocitos,
que son cruciales en dirigirnos
a las posibilidades diagnosticas.
Debe
comenzar la clasificacion de anemias de acuerdo al tamano eritrocitario, los
volumenes corpusculares menores a 80, de 80 a 100 6 mas de 100 fL definen
si hay microcitosis,
normocitosis o macrocitosis,
respectivamente.
Un
diagnostico diferencial se puede formular para cada una de estas tres
divisiones.
Despues del analisis de la cuenta celular completa, el siguiente paso es
obtener un frotis de sangre periferica. En anemia por deficiencia de hierro, el
frotis usualmente muestra anisocitosis (variation en el tamano) y poiquilocitosis
(variation en la forma), y en casos graves puede mostrar celulas en forma de
cigarro y eliptocitos. Las celulas en diana caracterizan a la talasemia pero
tambien pueden verse despues de la esplenectomia en la enfermedad
hep£tica. El frotis no es muy relevante en la anemia de la enfermedad cronica.
El dimorfismo de celulas eritroides (dos poblaciones de eritrocitos diferentes en
tamano) pueden ser vistas en slndromes mielodisplasico o en pacientes
transfundidos. Los macrocitos pueden ademas ser clasificados como celulas
redondas (con causas como alcohol, tabaco, reticulocitosis) u ovales como en
la desnutrici6n, slndromes mielodisplasico, o efecto inducido por drogas. En la
macrocitosis con celulas redondas relacionada al alcohol, las celulas en diana
se pueden apreciar con frecuencia acompanando a la deficiencia de vitamina
B12 6 de cicido folico o slndrome mielodisplasico pueden verse la
hipersegmentacion o hipolobulacion (anomalla pseudos-Pelger-Huct).
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El frotis de sangre periferica es la herramienta diagnostica mas practica.
Tambien permite la reexamination de cuerpos de inclusiones. Los cuerpos de
howell-jolly (remanentes nucleares) se presentan en ambas situaciones,
esplenectomia anatomica (esplenectomia quirurgica) y funcional (enfermedad
de celulas falciformes, amiloidosis, sprue celiaco), asplenia
Los cuerpos de heinz presentan hemoglobina desnaturalizada y estan
presentes
en
anemia
hemolitica
inducida
por
drogas,
talasemias,
hemoglobinopatla inestable y deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada.
Un frotis de sangre periferica bien preparado puede revelar par£sitos
intracelulares incluyendo a la malaria y babesiosis. Los agregados de
ribosomas son a veces visibles y tenidos con wright-Giemsa como puntilleo
basofilico. Cuando tales punteados basofilicos son gruesos
punteados, implica la presencia de metales pesados o talasemia.
m£s que
CAPITULO X
METODOLOGIA
10.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La deficiencia de hierro es la carencia nutricional mas comun en el
mundo, con un notable predominio entre los ninos en la infancia temprana y las
mujeres embarazadas. Su estadio final, la anemia ferropenica, es el trastorno
hematol6gico con m£s frecuencia observada en personas de cualquier edad.
Es tambien la causa mas importante de anemia microcltica hipocr6mica, tipo de
anemia en el que los tres Indices eritrocitarios (volumen globular o corpuscular
medio (VGM), hemoglobina globular media (HGM) y concentration media de
hemoglobina globular (CMHG) tiene valores bajos y en el frotis de la sangre
periferica se observan globulos rojos pequenos (microcfticos) y paiidos
(hipocromicos), se debe a un defecto en la slntesis de la hemoglobina.
Su principal diagnostico diferencial debe hacerse con la talasemia y la anemia
de la enfermedad cronica.
La anemia ferropenica es el estadio final de la deficiencia de hierro,
antes de la cual ocurre una perdida del hierro almacenado en los diferentes
tejidos, lo que corresponde a la llamada fase prelatente de la deficiencia de
hierro. En seguida, ocurre la fase latente de la deficiencia en la que hay una
disminucion en el hierro serico y en la saturation de la transferfan, sin anemia.
Finalmente, en la anemia ferropenica propiamente dicha, a lo anterior se
agrega la disminuci6n en la concentration de hemoglobina (Hb) y, por ultimo, la
microcitosis (vease el cuadro 4-1). En Mexico casi todos los pacientes se
diagnostican
en
este
estadio
de
la
deficiencia
de
hierro.
Conviene recalcar que la anemia por si misma no es una enfermedad, sino
simplemente un signo de un problema subyacente, ya sea primario o
secundario, que es necesario inveStigar. En general, la anemia ferropenica se
origina por uno de los siguientes tres mecanismos:
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1.
Falta de aporte, que se explica principalmente por la dieta deficiente en
hierro propia de la gran mayoria de las familias en Mexico.
2.
Aumento en las perdidas del elemento, como resultado de la existencia de
hemorragias cronicas en sitios que varian segun la edad y el sexo del paciente;
por ejemplo, hemorragias digestivas por parasitosis en ninos, metrorragias en
la mujer y del tubo digestivo por procesos inflamatorios o neoplasicos en
adultos de ambos sexos.
3.
Aumento de los requerimientos de hierro durante la ninez y en las mujeres
embarazadas o durante la lactancia.
En base a lo anterior hacemos el siguiente cuestionamiento: <j,Cual es la
frecuencia de anemias en una poblacion estudiantil del Molino de San Roque?
10.2 OBJETIVO GENERAL
Decidl llevar a cabo este estudio a la poblacidn estudiantil del molino de San
Roque debido a que el nivel socioeconomic© es bajo y los habitos de higiene y
alimenticios no son adecuados.
OBJETIVOS:
1.- determinar la frecuencia y etiologla de las anemias en una poblaci6n
estudiantil del Molino de San Roque y posteriormente clasificarlas.
2.- proporcionar a esta
poblacion los resultados obtenidos en la citometrla
hematica para que en caso de padecer algun tipo anemia sean tratados.
3.- Brindar este estudio a la poblacion ya que por el nivel socioeconomics bajo
es diffcil que acudan a algun laboratorio a que se les realice y de esta manera
evitar que el problema se vuelva cronico.
10.3 PACIENTES
Se realizo el estudio de citometrla hematica a una poblacion estudiantil
del molino de San Roque de 200 pacientes en edades de 12 a 15 anos en
ambos sexos
10.4 METODO:
Se realizo una visita al molino de San Roque para ofrecer el estudio de
citometria hematica de manera gratuita e informar la importancia y utilidad de
de dicho estudio, haciendoles saber de antemano que se realizarla una
investigation de anemias en dicha poblacion
Los parametros medidos fueron:
1.
2.
3.
4.
medicion de hemoglobina
medicion de CMH y CMHC
volumen corpuscular medio
medicion de hematocrito
Para esto se utilizo el analizador advia 60 de la UNI DAD DE SERVICIOS
ANALITICOS DE LA FACULTAD DE BIONALISIS DE LA U.V
El sistema ADVIA 6O-OT (tubo abierto) es un analizador hematol6gico
totalmente automatico (controlado por un microprocesador) utilizado para los
analisis in vitro de muestras de sangre total.
Este equipo esta dis|ponible con 16 6 18 parametros hematologicos, en
funcion de su interno:
ADVIA 6O-OTI6: LEU, LIN%, LIN#, MON#, GRA%,GRA#
ERI, HB, HTC, VCM, HCM, CCMH, IDE,
PLT, VPM.
y tres curvas de distribuci6n: LEU, ERI, PLT.
ADVIA 6O-OTI6: LEU, LIN%, LIN#, MON#, GRA%, GRA#
ERI, HB, HTC, VCM, HCM, CCMH, IDE,
PLT, VPM, I DP**, PTC**
A partir de 10 pi de sangre total (tornados en EDTA).
LEU:
Recuento de leucocitos
ERI:
Recuento de eritrocitos
HB:
Hemoglobina
.•;••'
•. Hematocrito -
HTC:
- •
VCM:'
"
,
-
.
_ %•
-
w
• •* .
.
'c. r\• c,,
Volumen corpuscular medio
HCM:
Hemoglobina corpuscular media
CCMH:
Concentraci6n media de hemoglobina corpuscular
IDE:-
lndicededistribuci6ndelosentrocitos ( ,,,
PLT:
Recuento de plaquetas (trombocitos)
VPM:
Volumen plaquetario medio
LIN%:
Linfocitos en porcentaje
LIN#:
Linfocitos en valor absoluto
MON%:
Monocitos en "porcentaje • ^
MON#: ,
Monocitos en valor absolutor ''
' ' -
'
*
-
1
.;
jt
r
•
•
1
Granulocitos" en porcentaje
GRA#:
Granulocitoi
eh valor absoluto
. i
r
t.
,
c
"..*'"
GRA%:
» • .
•« „ -
.
j
"'! '
L
'
' ''
IDP:
Indice'de distrit)uci6ri1de las plaquetas** "
PTC:
Trombocito**
vr
*:
'
'
* El resultado MON (porcentaje y valor absoluto) es un valor global que incluye
monocitos, eosindfilos y bas6filbs. . ; , *' A ]~" L
'* M !
'•
** PTC e IDP no disponibles en ESTADOS UNIDOS.
la frecuencia de an^lisis es de 60 muestras por hora en su cpnfiguracibn
optima, el aparato es completamente autom^tico y consta con un sistema de
dilution interno y de una impresora gr£fica (optional) para 'registrar todos lo
resultados de las pruebas, incluidas las alarmas
y las impresiones graficas.
it
•
", • ' I- 1' • I'l
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' • .
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE BIOANALISIS
10.4.1 PRINCIPIO DE ADVIA 60 PARA ERITROCITOS
se basa en la variation de impedancia generada por el paso de celulas a
traves de un microorificio calibrado.
1 .-La muestra se diluye en diluyente electrolltico (conductor de corriente). La
conductividad del diluyente es muy distinta a la ausencia de conductividad de
las celulas sangulneas.
2.-La dilution se aspira a traves de un microorificio calibrado. a cada lado del
orificio hay dos electrodos. la corriente electrica circula en forma continua a
traves de los electrodos.
3.- Cuando las celulas atraviesan el orificio, la resistencia electrica
(impedancia) entre los electrodos aumenta de forma proportional al volumen
de la c£lula.
PRINCIPIO DE ADVIA 60 PARA MEDICION DE HEMOGLOBINA
1.- En el ciclo de encendido, se ejecuta una secuencia de prueba en bianco con
HB con dos mediciones en bianco, si la diferencia entre ambas mediciones es
demasiado grande, se realiza una tercera medicion.
la medicion de referencia de bianco de HB tiene lugar si el operador:
•
•
•
•
•
ha solicitado una operation calibration.
Ha solicitado una operation CC.
Ha dejado el aparato sin actividad mas de 10 minutos despues de una
operaci6n encendido.
Ha dejado el aparato sin actividad mas de 60 minutos despues de una
operation ANALISIS.
No ha efectuado el ciclo de encendido despues de conectar la
alimentation electrica del aparato.
2.- Para cada ciclo se efectua una medicion de bianco HB con diluyente y se
compara con el analisis de bianco HB anterior.
3.- Se anaden 0.60 ml de agente de lisis a los 2.5 ml de la dilution al 1/250.
4.- La HB liberada por la lisis de los eritrocitos reacciona con el cianuro
pot£sico y forma el compuesto cromogeno cianometahemoglobina
5.- A continuation, el compuesto se mide con un espectrofotometro a traves de
la cubeta a 550nm.
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PRINCIPIO DE ADVIA 60 PARA MEDICION DEL HEMATOCRITO
1.- EJ pico del impulso generado por el paso de una celula a traves del
microorificio es directamente proporcional al volumen de la celula analizada.
2> El hematocrito se mide como funcion de la integraci6n numerica del VCM.
3.- El resultado se proporciona en las unidades establecidas en la section 8
"configuration del aparato"
CAPITULO XI
RESULTADOS DE LABORATORIO
Se realizo el estudio de citometrla hematica a 200 estudiantes del la
poblaci6n del molino de San Roque, de los cuales 80 fueron hombres y 120
mujeres, todos en edades de 12-15 anos.
Dicho estudio se realizo en la UNIDAD DE SERVICIOS ANALITICOS DE
LA FACULTAD DE BIOANALISIS DE LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA.
Los resultados obtenidos fueron los que se describen continuation:
1
PORCENTAJE DE PACIENTES
ESTUDIADOS SEGUN GENERO
n HOMBRES
• I
NIVELES DE HEMOGLOBINA
ENCONTRADOSENHOMBRES
12.50%
0 Hb 14-14.9;
a Hb 15-15.9 !
bi Hb 16-16.5
NIVELESDE HEMOGLOBINA
ENCONTRADOS EN MUJERES
i>
8.33%
R Hb 12-12.9
t
• Hb 13-13.9,
i
sHbl4-1.5 i.
DISCUSION
Se considers de suma importancia haber realizado el estudio de
Citometrla Hematica a la poblaci6n estudiantil del molino de San Roque ya
que pertenece un nivel socioeconomic© bajo en donde no tienen muchas veces
una alimentation y habitos de higiene adecuados, lo que nos hizo suponer que
algunos de los pacientes podrlan presentar algun tipo de anemia debido a la
desnutrici6n o/y alguna parasitosis.
Antes de realizar dicho estudio se realizo un cuestionario a cada uno de Ids
alumnos para saber sobre los habitos antes mencionados en el cual hubo
algunos posibles candidates a padecer anemia.
CONCLUSION
De a cuerdo con los resultados obtenidos con el presente estudio se concluye
que:
Las mujeres son mas vulnerables a padecer anemia ferropenica que los
hombres ya que estas pierden el doble de hierro diariamente
A pesar de la condiciones de vida de esta poblacion no se encontro
ningun caso de anemia aunque se deberla realizar el estudio periodicamente
ya que aunque no es una poblacion de riesgo, si se puede considerar como
vulnerable debido a que algunos de los pacientes presentaron alguna
parasitosis.
La poblacion estudiada se encuentra en una etapa de desarrollo y los
requerimientos alimentarios y el aporte de hierro son mayores a los que
habitualmente consumen por lo que podrla presentarse algun caso de anemia
mas adelante
t
BIBLIOGRAFIA
1.- Baez Villasenor Jose, Hematologia clinica; septima edicion, editorial Francisco
Mendez Oteo, Mexico. D.F 1981.
2.- BYRD S. LEAVELL, OSCAR A. THORUP. SR; Hematologia clinica. cuarta
edicion, editorial interamericana. Mexico. D.F 1984
3.-RAPAPORT SAMUEL, M.D Introduccion a la Hematologia, sexta reimpresion,
editorial Salvat editores S.A; Barcelona (Espana) 1981
4.- INSTTTUTO MEXICANO DE HEMATOLOGIA, Introduccion a la Hematologia
(fundamento y tecnicas) mexico 5 D.F
5.- VELEZ OROZCO ALFONSO, MEDINA AGUILAR ROLANDO, PARROA R.
CARLOS. Sociedad Mexicana de Hematologia, Primera edicion Mexico, D.f. 1978
6.- MANUAL DE HEMATOLOGIA, Robert S. Hillman; Editorial El manual moderno
1988
7.- WILLIAM, HEMATOLOGIA, Tomo I, Editorial Salvat.
8.- WILLIAMS J. WILLIAMS, BAUTLER ERNEST, ERSLEV ALLAN J; WAYNE
RUNDLES: Hematologia Clinica, Editorial Salvat, S.A Primera Edicion, Mexico, D.F,
Barcelona Espana 1975.
9.- DAVIDSOHN. J.B HENRY. Diagnostico clinico por el laboratorio, Sexta edicion,
editorial Salvat, Barcelona (Espana) 1981.
10.- RAFAEL GUERRERO GARCIA, manual de laboratorio de hematologia; xalapa
ver, Universidad Veracruzana 1997
11.- LICHTMAN M.A Hematologia Clinica, Editorial interamericana, primera edicion,
Mexico D.F 1983
12.- WOODDLIFF, H,J HERRMANN R.P; Hematologia Clinica, Editorial el Manual
Moderno, S.A Primera edicion, Mexico, 11 D.F
12. ORGANIZAClON PANAMERICANA DE LA SALUD. Plan de accion para el
control de la anemia por carencia de hierro en las Americas. Washington DC: OPS;
1996
12. FARRDS M, PEREZ A, MAYU M, PIQUER M, MUNDET X, IGLESIAS M.
59
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE BIOANALISIS
Anemia in primary care etiology and morphological characteristics. Aten Primar 2000;
25: 230-5.
13. LOPEZ L, GARCIA J, GIRALT M. Ferropenia, ayer, hoy y siempre. Sangre 1990;
35: 299-305.
14. MINISTERIO DE SALUD. Encuesta Nacional de Nutricion de 1982. San Jose,
Costa Rica; 1985.
15. MINISTERIO DE SALUD. Encuesta nacional de nutricion. Fascfculo de Helmintos
intestinales. San Jose, Costa Rica; 1996.
16. QUINTANA E, ALVARADO M, RODRIGUEZ W. Anemia en poblacion escolar.
Rev Cost Cien Med 1991; 12: 33-8.
17. JIMENEZ E, BRITTENHAM G, JIMENEZ R, LOZOFF B, MORA L, GOMEZ I,
Anemia ferropenica en lactantes: un estudio prospectivo. Bol Med Hosp Infant Mex
1987; 44: 309-15.
18. MORA L, JIMENEZ R, JIMENEZ E, RAMON M, CARRILLO J, SAENZ G.
Incidencia y etiologia de la anemia en la poblacion infantil hospitalaria de Costa Rica.
Sangre 1979; 24: 277-85.
19. SECRETARIA DE SALUD. Protocolo de la Encuesta Nacional de Nutricion. En:
Direction General de Epidemiologic.
Sistema Nacional de Encuestas de Salud. Mexico, D.F.: SSA, 1987.
20 SANCHEZ MEDAL L, LABARDINI J, PEREZ MA, LORLA A. Anemia
embarazo.
Tlaxcala. Gac Med Mex 1967; 97:1335-1349
en el