Mapa de cuidados del enfermo intervenido de cirugía cardiaca

Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
VOL 4, NUM 1, 2004
REVISION
Mapa de cuidados del enfermo intervenido de cirugía cardiaca
Perea Baena MC
Enfermera. UCI Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.
Introducción
Los pacientes que requieren cirugía aorto-coronaria
o valvular están abocados a sufrir un ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos Post-Quirúrgicos como
consecuencia de la agresividad del tipo de cirugía.
En la mayoría de los casos, la evolución durante la
estancia de estos pacientes transcurre a lo largo de
períodos críticos bastante predecibles y, por tanto,
susceptibles de normalizar y coordinar las
intervenciones y agentes, de cara a optimizar la
prestación de cuidados y minimizar las desviaciones en
los resultados atribuibles a variaciones en las prácticas
profesionales, o en factores derivados de la
organización del servicio.
La valoración del paciente debe hacerse de forma
integral, pero distinguiendo diferentes periodos en la
evolución para centrar la atención en necesidades
claves según la fase en que se encuentre el paciente.
Los resultados finales esperados en cuidados
intensivos son:
♦
A los tres días el paciente será capaz de
realizar las acciones indispensables para su
autocuidado o habrá iniciado el proceso de
recuperación
♦
El paciente aceptará sin temor el traslado a
la unidad de hospitalización para la
continuidad de sus cuidados
La metodología de elaboración de trayectorias
clínicas con el proceso enfermero incorporado ofrece
muchas posibilidades, para ello y desde hace algunos
años se viene trabajando en la Unidad de Cuidados
Intensivos Post Quirúrgicos en el desarrollo de un
mapa de cuidados que abarcase todos los aspectos de
la atención enfermera, desde el ingreso del paciente
hasta su traslado a planta, añadiéndole una hoja de
cuidados al alta de la unidad, que asegure la
continuidad de los cuidados en la unidad de
hospitalización.
Mediante técnicas de grupo y opinión de expertos,
se diseñó un registro en formato de mapa de cuidados,
que incluía 6 fases críticas, así como las respuestas
humanas y problemas de colaboración predecibles en cada
una de ellas, junto con los objetivos/criterios de resultado e
intervenciones clave.
Posteriormente, se diseñó una base de datos en soporte
FilemakerPro 5.0 ™ que contenía la información del mismo,
así como campos con texto libre para registrar desviaciones
de la evolución prevista.
El mapa de cuidados permite estandarizar las
intervenciones enfermeras y establece el marco idóneo para
garantizar la continuidad de los cuidados a lo largo del
proceso, facilita el aprendizaje del personal de nuevo
ingreso, así como la medición de la actividad enfermera y la
identificación de desviaciones.
Lo que a continuación se expone son los fundamentos
utilizados para la elaboración del mapa de cuidados.
Primera Fase
Abarca las primeras horas del postoperatorio: desde el
momento del ingreso en la unidad hasta que el paciente
recupera el nivel de conciencia preintervención.
En esta primera fase es prioritario evitar complicaciones.
La principal función del corazón es aportar a los tejidos y
órganos del cuerpo un flujo de sangre oxigenada capaz de
abastecer sus necesidades metabólicas. Por lo tanto, para
asegurar la homeostasis celular, hay que mantener el
equilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno
Los diagnósticos enfermeros van a ser diagnósticos de
riesgo en lo que se refiere al enfermo y diagnósticos reales
en relación a la familia.
Valoración
√ Buscar signos y síntomas de hipotensión y bajo
gasto cardiaco
√ Evaluar la homeostasis celular (adecuado aporte
de oxigeno a todos los tejidos)
√ Buscar signos y síntomas de taponamiento
cardiaco
8
Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
√ Vigilar la aparición de: disritmias, frecuencia
cardiaca anormal, alteraciones del ecg,
palpitaciones, síncope, urgencias cardiacas.
√ Buscar signos y síntomas de insuficiencia
respiratoria
√ Buscar signos y síntomas de hipertensión o
hipervolemia
√ Buscar signos y síntomas de hemorragia,
hipovolemia y alteración de la coagulación
√ Buscar signos y síntomas de infarto de
miocardio
√ Buscar signos y síntomas de insuficiencia
renal
√ Buscar signos y síntomas de accidente
cerebro-vascular
√ Valorar el estado neurológico: nivel de
conciencia y nivel de sedación
√ Valorar el estado de la piel: integridad,
heridas quirúrgicas, catéteres
√ Valorar la seguridad del paciente
√ Valorar el bienestar del paciente: dolor,
comodidad, entorno
√ Valorar el afrontamiento de la situación por
parte de la familia o personas significativas para el
paciente
VOL 4, NUM 1, 2004
√ Valorar el bienestar del paciente: dolor, comodidad,
entorno
√ Valorar la capacidad de participación del paciente en su
autocuidado para la higiene y la alimentación
√ Valorar la capacidad de participación de la familia en
los cuidados
Tercera fase
Es el periodo en que se prepara el traslado del enfermo
a la unidad de hospitalización. El traslado de la unidad de
cuidados intensivos a un área de hospitalización, puede
generar ansiedad en los pacientes y sus familiares, por la
pérdida de seguridad que ofrecen los aparatos de control y
de la permanente vigilancia del personal. El plan de
cuidados y el plan educativo deben acompañar al paciente a
la planta, informando al personal de enfermería sobre las
metas actuales y el progreso del paciente
Valoración
Valoración
√ Buscar signos de patrón respiratorio ineficaz y limpieza
ineficaz de la vía aérea: disnea, ausencia o inefectividad de
la tos, disminución de los sonidos respiratorios, sonidos
respiratorios adventicios, agitación, cambios en la frecuencia
y ritmo respiratorio, disminución de la saturación de oxigeno
√ Valorar el estado de la piel: integridad, heridas
quirúrgicas, catéteres
√ Valorar el nivel de conciencia y la orientación de la
realidad
√ Valorar el patrón reposo- sueño
√ Valorar el bienestar del paciente: dolor, comodidad,
entorno
√ Valorar el grado de conocimiento del proceso del
paciente y su familia
√ Valorar la capacidad de participación del paciente en su
autocuidado para la higiene y la alimentación
√ Valorar la capacidad de participación de la familia en
los cuidados
√ Buscar signos de patrón respiratorio ineficaz y
limpieza ineficaz de la vía aérea: disnea, ausencia o
inefectividad de la tos, disminución de los sonidos
respiratorios, sonidos respiratorios adventicios,
agitación, cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio,
disminución de la saturación de oxigeno
√ Valorar el estado de la piel: integridad, heridas
quirúrgicas, catéteres
√ Valorar la seguridad del paciente: riesgo de caída,
capacidad para pedir ayuda.
√ Valorar el nivel de conciencia y la orientación de la
realidad
√ Valorar el patrón reposo- sueño
Bibliografía
1.
Medina AJ: Plan de Cuidados Estandarizado en
pacientes con Bypass Aortocoronario. Hospital
Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.
Enfermería Docente.2003
2.
Lawin, P. Cuidados intensivos. Ed Salvat.
Barcelona. 1986.
3.
Vetriu,
A.
Cardiopatía
Isquémica.
Farreras/Rozman Medicina Interna. Ed Doyma.
Barcelona, 1988.
Ortega C: Valoración de enfermería al paciente
4.
postoperado de cirugía cardiovascular con el
Segunda Fase
Durante este periodo esperamos que el paciente
inicie el proceso de recuperación para ser capaz de
realizar acciones indispensables de autocuidado y que
la familia colabore en esta recuperación según su
capacidad y su disponibilidad.
Esta segunda fase podemos dividirla en dos periodos
cuando la evolución del paciente es más lenta de lo
esperado. Abarca desde que el paciente es capaz de
respirar por sí solo hasta que es capaz de colaborar en
su autocuidado.
9
Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
enfoque conceptual de Virgina Henderson.
Revista Mexicana de Enfermería. 2001; 9(14) 18-23
Gutiérrez de Loma J. Cirugía cardiaca.
Principios básicos para enfermería. Escuela
Universitaria de Enfermería. Universidad de
Málaga. 1990
NANDA.
Diagnósticos
Enfermeros.
Definición y Clasificación. 2001-2002
Harcourt
McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación
de Intervenciones de Enfermería. Elsevier
Science 2002
Johnson M, Maas M, Moorhead S.
Clasificación de Resultados de Enfermería.
Elsevier Science 2002
McCloskey JC, Bulecheck GM, Johnson M,
Maas M, Moorhead S. Diagnósticos
enfermeros, Resultados e Intervenciones.
Interrelación NANDA, NOC y NIC. Harcourt
2002
Alorda C., Gili M., González D, Pomar A,
Prieto J, Aloy C. The efficacy of information
on the postoperative emotional state of
patients undergoing heart surgery.
Enfermería clínica.1999
Gimeno G, Verdaguer M, Cruspinera A.
Nursing evaluation of the effect of the type
of sedation on the degree of anxiety in
patients undergoing cardiac surgery.
Enfermería intensiva 1997;8(2) 69-75
Sluzki CE: La red social, frontera de la
práctica sistemática. Ed. Gedisa, 1998
Bernat BR: Vivencias de los familiares del
enfermo ingresado en la unidad de
cuidados intensivos. Un estudio cualitativo.
Enfermería Clínica 2000;10(1) 19-28
Henneman EA, McKenzie JB, Dewa CS: An
of interventions for meeting the information
needs of families of critically ill patients, Am
J Crit Care 1(3): 85, 1993
Lazure L: Strategies to increase patient
control of visiting, Dimen Crit Care Nurs
16(1): 11-19,1997
Urden DL, Lough ME, Stacy KM: Cuidados
intensivos en enfermería. Ed Harcourt
Moss VA: Assessing learning abilities,
readiness for education, Semin Periop Nurs
3(3): 113, 1994
Carmona JV: Cirugía cardiaca. Cuidados
iniciales de enfermería en el ingreso en la
unidad de cuidados intensivos. Revista
cubana enfermería 2002
Wallen M, Morrison A, Gillies D, O'Riordan
E, Bridge C, Stoddart F: Procedimientos
para mantener permeables los drenajes
VOL 4, NUM 1, 2004
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
mediastinales en la cirugía cardíaca. Cochrane
Library plus en español. Oxford: Update Software
2002
Bernat MD, Tejedor R, Sanchis J: ¿Cómo
valoran y comprenden los familiares la
información proporcionada en una unidad de
cuidados intensivos?. Enfermería Intensiva 2000;
11(1)3-9
Calvete R, Garcia MB, Uriel P, Fernández V,
Medín B: El sueño de los pacientes ingresados
en una unidad de cuidados intensivos y los
factores que lo alteran. Enfermería Intensiva
2000; 11(1)10-16
Manual de protocolos y procedimientos de
enfermería. Hospital Universitario Virgen de la
Victoria de Málaga. 2002
Trujillo MH, Fragachan C. Postoperatorio de
Cirugía Cardiaca en el adulto. Medicina Crítica
Venezolana. 2000
Murrock CJ: The effects of music on the rate of
perceived exertion and general mood among
coronary artery bypass graft patients enrolled in
cardiac rehabilitation phase II. Rehabilitation
nursing. 2002;27(6) 227-31
Hattan J, King l, Griffiths P: The impact of foot
massage and guide relaxation following cardiac
surgery: a randomized controlled trial. Journal of
advanced nursing.2002; 37(2) 199-207
Zimmerman l, Nieveen J, Barnason S,
Schmaderer M: The effects of music
interventions on postoperative pain and sleep in
coronary artery bypass graft (cabg) patients.
Scholarly inquiry for nursing practice.1996; 10(2)
153-70; discussion 171-4
Lewis-Sims l: Minimizing patients' hypothermia
and bleeding after cardiac surgery. Aorn journal.
1995; 61(4) 731, 733-6
Moore s m. Effects of interventions to promote
recovery in coronary artery bypass surgical
patients. Journal of cardiovascular nursing.
1997;12(1): 59-70.
Pre-operative education for the patient having
coronary artery bypass surgery. Patient
education and counseling. 2001. 43(2). 129-137
Zimmerman l, Barnason S, Nieveen J,
Schmaderer M.
Symptom management
intervention in elderly coronary artery bypass
graft patients. Outcomes manag. 2004;8(1):5-12.
Dimattio MJ, Tulman L. A longitudinal study of
functional status and correlates following
coronary artery bypass graf surgery in women.
Nurs Res. 2003; 52(2): 98-107
Miller KH, Grindel CG, Patsdaughter CA. Risk
classification, clinical outcomes and the use of
nursing resources for cardiac surgery patients.
Dimens Crit Care Nurs. 1999;18(2): 44-9
10
Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
33.
34.
35.
Crumlish CM. Coping Strategies of cardiac
surgery patients in the perioperatorie period.
Dimens Crit Care Nurs.1998; 17/5:272-8
Davies N. Carers´ opinions and emotional
responses following cardiac surgery:
Cardiac Rehabilitation implications for
critical care nurses. Intensive crit care nurs.
2000;16(2): 66-75
Koivula M, Paunonen-Ilmonen M, Tarkka
MT, Laippala P. Social Support and its
relation to fear and anxiety in patients
awaiting aoronary artery bypass grafting. J
Clin Nurs 2002;11(5):622-33
1 fase
Complicaciones
potenciales y/o
problemas de
colaboración
‰ Bajo gasto
cardiaco.
‰ Taponamiento
cardiaco.
‰ Infarto de
miocardio.
‰ Arritmias.
‰ Hemodilución y
cambio de electrolitos
sanguíneos.
‰ Hemorragia,
alteración de la
coagulación,
tromboembolismo.
‰ Insuficiencia
respiratoria.
‰ Insuficiencia renal.
‰ Accidente
cerebrovascular
VOL 4, NUM 1, 2004
36.
Morales JM: Enfermera y entorno: Influencia en
el estrés del paciente crítico. Medicina Intensiva
1998; 22:207-21
Objetivos
Diagnósticos enfermeros
Intervenciones
‰ Instaurar medidas para
asegurar una ventilación y
oxigenación adecuada.
‰ Riesgo de hipotermia r/c la ‰ Instaurar medidas para
CEC y exposición a entorno frío
asegurar un gasto cardiaco
‰ Riesgo de aspiración r/c la
adecuado
presencia de tubo odepresión de
‰ Instaurar medidas para
los reflejos nauseoso y tusígeno y asegurar una homeostasis
la reducción del nivel de
adecuada
conciencia
‰ Instaurar medidas para
‰ Riesgo de deterioro de la
mantener los drenajes torácicos
integridad de la piel r/c la
permeables
inmovilización, la hipotermia y la
‰ Instaurar medidas para
alteración de la circulación
mantener un equilibrio de líquidos
‰ Riesgo de lesión r/c la
estable
alteración sensitivo perceptiva a
‰ Instaurar medidas para
causa de la anestesia
mantener la temperatura dentro
‰ Riesgo de infección r/c
de los limites de la normalidad
técnicas invasivas.
‰ Disminuir el riesgo de
‰ Alteración de la
aspiración
autoprotección r/c deterioro de la ‰ Prevenir las úlceras por
comunicación verbal y el deficit de presión
conocimiento
‰ Disminuir el riesgo de
infección
R/C la familia
‰ Disminuir el riesgo de caídas
‰ Disminuir el riesgo de lesión
‰ Temor r/c la falta de
‰ La familia demostrará
familiaridad con el ambiente de
reducción de la ansiedad
cuidados intensivos, m/p
inquietud, excitación, aumento
dela tensión, conductas de
evitación o de ataque
‰ Ansiedad r/c la amenaza de
muerte m/p inquietud,
preocupación creciente,
nerviosismo, control y vigilancia
‰ 6680 Monitorización de signos vitales
‰ 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
‰ 6650 Vigilancia
‰ 4044 Cuidados cardiacos agudos
‰ 4064 Cuidados circulatorios
‰ 4090 Manejo de la disritmia
‰ 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
‰ 3300 Ventilación mecánica
‰ 3200 Precauciones para evitar la aspiración
‰ 3160 Aspiración de vías aéreas
‰ 4170 Manejo de la hipervolemia
‰ 4180 Manejo de la hipovolemia
‰ 2080 Manejo de líquidos/ electrolitos
‰ 4254 Manejo del shock
‰ 4160 Control de hemorragias
‰ 1872 Cuidados de los drenajes torácicos
‰ 4030 Administración de productos
sanguíneos
‰ 3900 Regulación de la temperatura
‰ 2314 Administración de medicación
intravenosa
‰ 2210 Administración de analgésicos
‰ 3310 Destete de la ventilación mecánica
‰ 6482 Manejo ambiental: confort
‰ 6486 Manejo ambiental: seguridad
‰ 6540 Control de infecciones
‰ 1876 Cuidados del catéter urinario
‰ 3584 Cuidados de la piel
‰ 3540 Prevención de las úlceras por presión
‰ 3660 Cuidados de las heridas
‰ 1650 Cuidados de los ojos
‰ 7140 Apoyo a la familia
‰ 5230 Aumentar el afrontamiento de la
familia
‰ 5820 Disminución de la ansiedad
‰ 5340 Presencia
R/C el paciente
11
Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
2ª fase
Complicaciones
potenciales y/o
problemas de
colaboración
‰ Bajo gasto
cardiaco
‰ Arritmias
‰ Dolor
‰ Dehiscencia
esternal. Ocurre cuando
el esternón no cicatriza
adecuadamente y se
produce una separación
de sus bordes. Son
factores coadyuvantes la
obesidad y la
osteoporosis.
‰ Intolerancia a la
actividad
VOL 4, NUM 1, 2004
Objetivos
Diagnósticos enfermeros
‰ Riesgo de limpieza ineficaz
de la vía aérea r/c dolor y falta de
fuerza
‰ Riesgo de deterioro de la
integridad de la piel r/c la
inmovilización y la alteración de la
circulación
‰ Riesgo de lesión r/c
desorientación temporo espacial
‰ Riesgo de infección r/c
técnicas invasiva
‰ Déficit de autocuidado
para la higiene y la alimentación
r/c debilidad, cansancio, dolor y
barreras ambientales
‰ Deterioro del patrón del
sueño r/c ansiedad, ruidos,
factores ambientales, separación
de las personas significativas m/p
insomnio mantenido o tiempo de
sueño menor del normal
‰ Temor r/c la falta de
familiaridad con el ambiente de
cuidados intensivos, m/p
inquietud, excitación, aumento
dela tensión, conductas de
evitación o de ataque
‰ Ansiedad r/c la amenaza de
muerte m/p inquietud,
preocupación creciente,
nerviosismo, control y vigilancia
‰ Afrontamiento familiar
incapacitante r/c sentimientos de
culpa, hostilidad o desesperación,
m/p intolerancia, agitación,
agresión, hostilidad, preocupación
excesiva y prolongada, distorsión
de la realidad del problema de
salud
‰ Ansiedad r/c la amenaza de
muerte m/p inquietud,
preocupación creciente,
nerviosismo, control y vigilancia
Intervenciones
‰ El paciente mantendrá un
patrón respiratorio normal: vía
aérea permeable
‰ El paciente no presentará
complicaciones derivadas del
dolor
‰ El paciente no presentará
signos de infección
‰ El paciente no presentará
alteraciones de la integridad
cutánea
‰ El paciente tolerará la dieta
‰ El paciente tolerará la
sedestación
‰ El paciente tendrá un
equilibrio de líquidos estable
‰ El paciente estará orientado
en tiempo espacio y persona
‰ El paciente mantendrá un
patrón de sueño adecuado
‰ El paciente participará
parcialmente en su autocuidado
para la higiene y la alimentación
‰ La familia participará en los
cuidados s/ su capacidad y
disponibilidad
‰ La familia demostrará
conocimiento del proceso, la
intervención y los cuidados
‰ 6680 Monitorización de signos vitales
‰ 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
‰ 6650 Vigilancia
‰ 4044 Cuidados cardiacos agudos
‰ 4064 Cuidados circulatorios
‰ 4090 Manejo de la disritmia
‰ 2314 Administración de medicación
intravenosa
‰ 4160 Control de hemorragias
‰ 1872 Cuidados de los drenajes torácicos
‰ 3160 Aspiración de vías aéreas
‰ 3230 Fisioterapia respiratoria
‰ 3320 Oxigenoterapia
‰ 3250 Mejora de la tos
‰ 1400 Manejo del dolor
‰ 3584 Cuidados de la piel
‰ 3540 Prevención de las úlceras por presión
‰ 3660 Cuidados de las heridas
‰ 1801- 1803- 1804 Ayuda con los
autocuidados: higiene, alimentación, aseo
‰ 4046 Cuidados cardiacos: rehabilitación
‰ 6482 Manejo ambiental: confort
‰ 5380 Potenciación de la seguridad
‰ 1850 Fomentar el sueño
‰ 7110 Fomento de la implicación familiar
‰ 5270 Apoyo emocional
‰ 5230 Aumentar el afrontamiento
‰ 5602 Enseñanza del proceso de la
enfermedad
12
Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
3ª fase
Complicaciones
potenciales y/o
problemas de
colaboración
‰ Dolor
‰ Intolerancia a la
actividad
VOL 4, NUM 1, 2004
Objetivos
Diagnósticos enfermeros
‰ Riesgo de limpieza ineficaz
de la vía aérea r/c dolor y falta de
fuerza
‰ Riesgo de deterioro de la
integridad de la piel r/c la
inmovilización y la alteración de la
circulación
‰ Riesgo de infección r/c
técnicas invasiva
‰ Déficit de autocuidado
para la higiene y la alimentación
r/c debilidad, cansancio, dolor y
barreras ambientales
‰ Deterioro del patrón del
sueño r/c ansiedad, ruidos,
factores ambientales, separación
de las personas significativas m/p
insomnio mantenido o tiempo de
sueño menor del normal
‰ Riesgo de síndrome de
stress por traslado r/c cambio
ambiental, sentimientos de
impotencia, falta de asesoría
previa al traslado, experiencias
negativas anteriores
Intervenciones
‰ El paciente no presentará
problemas de limpieza de vía
aérea
‰ El paciente no presentará
signos de infección
‰ El paciente mantendrá un
patrón de sueño adecuado
‰ El paciente participará
parcialmente en su autocuidado
para la higiene y la alimentación
‰ La familia participará en los
cuidados s/ su capacidad y
disponibilidad
‰ El paciente y su familia
aceptarán sin temor el traslado a
la unidad de hospitalización
‰ 3230 Fisioterapia respiratoria
‰ 3320 Oxigenoterapia
‰ 3250 Mejora de la tos
‰ 1400 Manejo del dolor
‰ 3584 Cuidados de la piel
‰ 3540 Prevención de las úlceras por presión
‰ 3660 Cuidados de las heridas
‰ 1872 Cuidados de los drenajes torácicos
‰ 1801- 1803- 1804 Ayuda con los
autocuidados: higiene, alimentación, aseo
‰ 4046 Cuidados cardiacos: rehabilitación
‰ 6482 Manejo ambiental: confort
‰ 5380 Potenciación de la seguridad
‰ 1850 Fomentar el sueño
‰ 7110 Fomento de la implicación familiar
‰ 5270 Apoyo emocional
‰ 5230 Aumentar el afrontamiento
‰ 5602 Enseñanza del proceso de la
enfermedad
13