INTOXICACIÒN POR PARAQUAT

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INTOXICACIÒN POR
PARAQUAT
Maria Isabel Calle, M.D.
Medicina de Urgencias
CES; Colombia
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Paciente 32
32 años,
años, casado,
casado, agricultor
agricultor
ƒƒ Paciente
Ingresa 13
13 04
04 04,
04, 2pm,
2pm, al
al hospital
hospital de
de marinilla
marinilla
ƒƒ Ingresa
MC: traído
traído por
por la
la esposa
esposa quien
quien lo
lo encontró
encontró
ƒƒ MC:
ingiriendo un
un tóxico
tóxico (3
(3 tragos)…………
tragos)…………
ingiriendo
GRAMAFÌN®
GRAMAFÌN®
RXS: 6h
6h antes
antes ingestión
ingestión de
de “matarratas
“matarratas
ƒƒ RXS:
guayaquil” (medio
(medio frasco),
frasco), niega
niega sìntomas.
sìntomas.
guayaquil”
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HUSVP, 2004
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4pm EF:
EF: conciente,
conciente, deprimido,
deprimido, SCG
SCG
ƒƒ 4pm
15/15
15/15
PA: 100/60,
100/60, P:
P: 50,
50, FR:
FR: 16
16
ƒƒ PA:
Pupilas 3mm
3mm reactivas
reactivas
ƒƒ Pupilas
Halitosis yy restos
restos del
del tóxico
tóxico
ƒƒ Halitosis
Eritema en
en mucosa
mucosa oral
oral yy faringe
faringe
ƒƒ Eritema
resto normal!!
normal!!
ƒƒ resto
Se inicia
inicia manejo
manejo en
en UCE
UCE con:
con: tierra
tierra de
de
ƒƒ Se
fuller, tto
tto antioxidante
antioxidante triconjugado
triconjugado yy OH
OH
fuller,
etílico IV
IV por
por fluoracetato.
fluoracetato.
etílico
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HUSVP, 2004
DIA 22 UCE
UCE
ƒƒ DIA
Estable
––Estable
HiperMg++, hipoK+
hipoK+ leve
leve
––HiperMg++,
Qtc prolongado
prolongado
––Qtc
DIA 33 UCE
UCE
ƒƒ DIA
Estable, hacia
hacia la
la mejorìa
mejorìa
––Estable,
Se completa
completa infusión
infusión de
de OH
OH 24h
24h
––Se
Gluconato de
de calcio
calcio
––Gluconato
Ss EDS
EDS
––Ss
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HUSVP, 2004
DIA 44 UCE
UCE
ƒƒ DIA
Buen estado
estado gral
gral
–– Buen
Tos yy expectoración
expectoración hemoptoica
hemoptoica
–– Tos
Acidosis metabólica
metabólica no
no compensada
compensada
–– Acidosis
Hipokalemia, creatinina
creatinina yy BUN,
BUN, diuresis
diuresis
–– Hipokalemia,
normal
normal
Espironolactona, gluconato
gluconato de
de calcio
calcio
–– Espironolactona,
DIA 55 UCE
UCE
ƒƒ DIA
MUY REGULAR
REGULAR ESTADO
ESTADO GENERAL
GENERAL
–– MUY
Acidosis metabólica
metabólica
–– Acidosis
IRA
–– IRA
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HUSVP, 2004
DIA 66 UCE
UCE
ƒƒ DIA
Lesiones severas
severas en
en cavidad
cavidad oral
oral
–– Lesiones
Polipnea moderada
moderada
–– Polipnea
Acidosis metabólica
metabólica severa
severa
–– Acidosis
DIA 77 UCE
UCE
ƒƒ DIA
Malas condiciones
condiciones grales,
grales, SDR,
SDR, cianótico
cianótico
–– Malas
SatO2: 32%,
32%, 48%
48% con
con fiO2
fiO2 50%
50%
–– SatO2:
RX tórax:
tórax: infiltrados
infiltrados perivasculares
perivasculares
–– RX
gralizados inespecíficos
inespecíficos
gralizados
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INTOXICACIÒN POR
PARAQUAT
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Maria Isabel Calle
Medicina de Urgencias
CES
Paraquat -Generalidades
ƒ Herbicida no selectivo efectivo y seguro
– Actúa sobre las hojas de las plantas verdes
– de contacto de acción rápida
ƒ Pertenece al grupo de los bipiridilos
ƒ Su nombre: 1, 1’ dimetil 4 - 4’ bipiridilo
dicloruro, sintetizado en 1882
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Paraquat -Generalidades
ƒ Efectos herbicidas descubiertos a finales de
los 50 y vendido por primera vez en 1962
ƒ Registrado y utilizado en mas de 100 países
– 2do herbicida mas vendido en el mundo
ƒ Usado como indicador de color para
reacciones de oxido reducción desde 1932
– Tamizaje urinario
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Paraquat -Generalidades
Resistente a la lluvia luego de aplicación
Se desactiva al contacto con el suelo
Su uso normal no causa efectos adversos
en la vida silvestre, ambiente ni operador
ƒ Reduce la necesidad de labranza y así
ayuda a prevenir la erosión del suelo
ƒ
ƒ
ƒ
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Paraquat -Generalidades
ƒ Colabora con la
preservación de la
humedad en el suelo
ƒ La exposición a
dosis tóxica es
frecuentemente fatal
ƒ Reconocimiento
temprano y
tratamiento precoz
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Paraquat
ƒƒ Los
Los nombres
nombres comerciales
comerciales más
más utilizados
utilizados en
en
Colombia
Gramoxone®
®,, Proxone
Proxone®
®,,
Colombia son:
son: Gramoxone
Gramafin
®,, Gramuron
Gramuron®
®,, Pillarxone
Pillarxone®
®
Gramafin®
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INTOXICACIÓN POR
PARAQUAT
)En Colombia no hay estadísticas globales
de las muertes causadas por Paraquat.
ƒ Tres casos del Instituto de Medicina Legal
de Santa Fé de Bogotá, 1986-87
(Restrepo, 1991).
ƒ Entre 1992 y 1997, el Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses
Regional Antioquia, registró doce muertes.
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Epidemiología
ƒ La mayoría de casos de toxicidad
aguda por ingesta deliberada
ƒ Miles de muertes principalmente en
adultos
ƒ La muerte también se produce por uso
homicida, exposición dèrmica masiva,
administración IV, inhalación
ocupacional prolongada
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Epidemiología
Ingesta suicida
suicida
ƒƒ Ingesta
desproporcionada
desproporcionada
Reino Unido
Unido
ƒƒ Reino
Fiji
ƒƒ Fiji
Sri Lanka
Lanka
ƒƒ Sri
Malasia
ƒƒ Malasia
Japón
ƒƒ Japón
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Epidemiología
Prohibido en
en
Prohibido
Austria 1993
1993
ƒƒ Austria
Dinamarca 1995
1995
ƒƒ Dinamarca
Finlandia 1986
1986
ƒƒ Finlandia
Kuwait 1985
1985
ƒƒ Kuwait
Malasia 2002
2002
ƒƒ Malasia
Eslovenia 1997
1997
ƒƒ Eslovenia
Suecia 1983
1983
ƒƒ Suecia
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Uso
Uso restringido
restringido
ƒƒ Alemania
Alemania 1993
1993
ƒƒ Hungría
Hungría 1991
1991
ƒƒ Indonesia
Indonesia 1990
1990
ƒƒ Corea
Corea sur
sur 1991
1991
ƒƒ Togo
Togo 1999
1999
ƒƒ USA
USA 1997
1997
Dosis Letal del Paraquat
)Exposición Letal Mínima:
– La dosis letal estimada para humanos es
de 10 a 15cc del concentrado.
– DL mínima se estima en 30mg/kg
– 17mg/kg (Wesseling, 2001)
La mortalidad en las intoxicaciones 95%.
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Toxicocinética
ƒ Absorción por vía oral y dérmica
– ≤ 30% en intestino delgado por transporte
activo
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Pico plasma 2h postingesta
Vd 1- 2 L/kg
Distribución rápida en pulmón y riñón
Vida media 5d
Eliminación renal >90% en 1eras 12–24h
postingesta, luego hay deterioro renal
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Toxicodinamia
ƒ Teoría de peroxidación lipídica
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MECANISMO DE ACCIÓN DEL
PARAQUAT
)Lesión Pulmonar y de Membranas Celulares:
Oxígeno
singlete
Glutatión
reducido
NADP
G-reductasa
G-reductasa
NADPH
Glutatión
oxidadado
Hidroperóxidos Radicales libres Lesiones en
lipídicos
lipídicos
membranas
Alcoholes
estables
Síntesis de ácidos grasos
Surfactante
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Malonildialdehído
Mitocondrias
Ribosomas
Lisosomas
Manifestaciones clínicas
ƒ Toxicidad severa y
muerte ≤ 24h
ƒ Lesiones TGI, SDRA,
IRA, hepatotoxicidad,
paro cardíaco, colapso
cardiovascular
ƒ Los sobrevivientes
desarrollan fibrosis
pulmonar progresiva
en 5-10d
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Manifestaciones clínicas
ƒ Gastrointestinales – intoxicaciòn leve
– 20mg/Kg, ≤10cc de la sln 20%
– EDA, ulceraciones en mucosa oral, vómito,
dolor orofaríngeo, retroesternal, epigástrico,
disfagia, sialorrea, hemorragia digestiva.
– Recuperación sin secuelas
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Manifestaciones clínicas
ƒ Fase Hepatorrenal - Intoxicación mod a
severa
– 20-40mg/Kg, 10-20cc al 20%
– Lesiones GI tempranas (h) y necrosis tubular
renal aguda∗
– Daño hepático, miocárdico y muscular
(Rabdomiolisis) (1-4d)
– Progresivo desarrollo de fibrosis pulmonar
(1-2 sem)
– Usualmente mueren a los 5 -7d
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Manifestaciones clínicas
ƒ Efectos renales
– 24-96h proteinuria, piuria, azoemia y hematuria
– Daño renal progresivo hasta necrosis tubular
aguda
– GMN 3 meses luego de toxicidad aguda
ƒ Cardiovasculares
– Arritmias ventriculares
– hipoTA y paro
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Manifestaciones clínicas
ƒ Ingesta masiva: > 55 mg/Kg
ƒ Mueren en ≤ 24 horas
ƒ Falla multisistémica, shock o
destrucción del TGI con
perforación esofágica o
mediastinitis
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Manifestaciones clínicas
ƒ Efectos Pulmonares
– > 20 cc al 20% o más
(40mg/Kg)
– Spray produce
inflamación, epistaxis,
tos y dolor toràcico
– Edema pulmonar
hemorrágico
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Manifestaciones clínicas
ƒ Efectos Pulmonares
– 1. pérdida de células
alveolares tipo I y II ,
pérdida del surfactante,
infiltrado de células
inflamatorias y hemorragia
– 2. proliferación de
fibroblastos y depósito de
colágeno en intersticio y
espacio alveolar
Fibrosis
Fibrosis pulmonar
pulmonar
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Manifestaciones clínicas
ƒ SNC
– Edema y daño cerebral
– Cefalea, letargia, mareo inicialmente y coma
– Parkinsonismo
ƒ Hematológicos
– Metahemoglobinemia reporte de 2 casos
ƒ Endocrinos
– Pancreatitis aguda
– Necrosis adrenal cortical
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Manifestaciones clínicas
ƒ Dermatológicos
– Dermatitis
– Atrofia marcada de uñas
ƒ Ocular
– 12-24h daño del epitelio
corneal y conjuntiva
ƒ Sistema inmune
–
la actividad de los
macrófagos
– liberación de histamina
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Otros Efectos
ƒ Sistema reproductivo
– Alta mortalidad fetal en ratas
– Huevos anormales en gallinas
– No en humanos
ƒ Teratogènico
– Retraso en la osificación
– Aceleración en la tasa de resorción ósea
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Otros Efectos
ƒ Cáncer
– Tres estudios que han asociado paraquat y
càncer de piel en humanos
ƒ Carcinoma de cèlulas escamosas en Taiwán
ƒ Melanoma y no melanoma, dos reportes en Costa
Rica
ƒ Mutagenicidad
– Débil potencial in vitro
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Diagnóstico
ƒ Prueba rápida
–
–
Análisis cualitativo
5 cc de orina en tubo seco, con media
cucharadita de NaHCO3 o de hidróxido de
sodio + ditionita de sodio (la cantidad que se
toma en la punta de una navaja)
– ⊕: azul verdoso, reducción del ión de
paraquat a un monocatión que produce el
cambio de color
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Diagnóstico
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Diagnóstico
ƒ
Análisis cuantitativo
– 10cc de sangre con heparina en tubo tapa
azul para análisis de HPLC.
ƒ
Laboratorios
– pH y gases arteriales
– HLG, función hepática y renal, ionograma,
CPK, Rx de tórax, Espirometría (día 10),
Endoscopia TDS (día 5)
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Tratamiento
NO HAY ANTÍDOTO
ƒ OBJETIVOS
– Prevenir la acumulación en pulmón
ƒ Poliaminas y Propranolol
– Aumentar la salida de Paraquat del pulmón
ƒ Ciclofosfamida, Propranolol
– Reducir o prevenir la toxicidad de radicales
libres
ƒ Vit E, deferoxamina, selenio, niacina, NAC,
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Tratamiento
ƒ Reducir la aparición de fibrosis
pulmonar
– Esteroides, inmunosupresores,
fibrinoliticos, Colchicina y radioterapia
– Vit C y E eficacia aún no aprobada
– Oxido nítrico inhalado a bajas dosis
reduce shunt intrapulmonar
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Terapia de soporte
ƒ LEV y electrolitos
– Lo suficiente para reponer las perdidas GI y
mantener gasto urinario
– Analgesia
– Monitoreo estricto de signos vitales por el
desarrollo de falla respiratoria y renal
ƒ Oxigeno
– Acelera la toxicidad inducida por Paraquat-radicales
libres O2
– paO2 <50
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Terapia de soporte
ƒ Métodos para mantener o incrementar la
eliminación del toxico del cuerpo
ƒ Diuresis forzada y diálisis peritoneal no
efectivas
ƒ Hemodiálisis acelera la depuración de
Paraquat principalmente con función renal
alterada NO REDUCE LA MORTALIDAD
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Manejo general
Lavado gástrico
SSN o Agua, 15cc/Kg.
Tierra de Fuller
1-2g/Kg. al 15 % c/6 h
por 48 h
–
200cc SSN + un frasco
de 60g
o carbón activado
1-2g/Kg. al 25 %
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Manejo general
ƒ
ƒ
Manitol 5cc/Kg. 30min
luego de la Tierra de
Fuller
Hemodiálisis a todos
los pacientes que
lleguen en 24 horas y
según criterios a los
pacientes que lleguen
después ???
–
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IRA y 20mg/kg
Terapia de
de soporte
Terapia
soporte
ƒ HEMOPERFUSIÒN (4h)
ƒ
ƒ
ƒ
Elimina el Paraquat de la sangre
Reduce la mortalidad en perros
No hay evidencia clínica de eficacia en
humanos
– Dosis múltiples y letales
– Ingreso horas luego de la ingesta
ƒ Paraquat es concentrado en el pulmón
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Terapia de soporte
ƒ HEMOPERFUSIÒN
ƒ Con riñón normal no mejora la depuración y
poco efecto en la sobrevida
ƒ La mayoría de la dosis absorbida se elimina
por riñón en primeras 12h
ƒ Fase de redistribución lenta de músculo y
pulmón a plasma
ƒ No indicación de hemoperfusion repetida
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Intervención farmacológica
PQ++
6-fosfogluconato
NADPH
Reductasa
O2
PQ++
œ NAC
NADP
G6PG6P-DH
NADP
PQ+
G-6-P
H+
O2-
SOD
Oxígeno
singlete
H2O2 + O2
Lípidos
insaturados
Glutatión reducHidroperó
.Hidroperóxidos Radicales libres
lipí
lipídicos
lipídicos
G-reductasa
G-reductasa
NADPH Glutatión oxid.
Síntesis de ácidos grasos
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Vía pentosas
Surfactante
Alcoholes
estables
 βB
catalasa
H2O + O2
ž Vit. A, E y C
Lesiones en
membranas
Ÿ Colchicina
Furosemida
Manejo especifico
ƒ N- Acetil Cisteína
– 150mg/k IV en bolo en 200cc de DAD 5% en
15min
– 50mg/k en 500cc DAD 5% para 4h
– continuar 50mg/k en 500cc DAD 5% para
8h y no suspender por 10d
– continuar 600mg c/4 h por 10d más
– Si solo hay VO, DI: 140mg/k, luego 70mg/k
c/4 h por 20d
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Manejo especifico
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Propanolol 80mg c/8h por 20d
Vitamina E 400U c/12h por 20d
Furosemida 100mg en 100cc de SSN en
30min y luego 20mg IV c/12 horas
Oxígeno solo sin PaO2 ≤ 50 mm/Hg y
signos de deterioro de función
pulmonar con fibrosis ya instaurada
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Pronostico
ƒ “No todos mueren” >75%
ƒ Los que sobreviven no desarrollan injuria
pulmonar ni efectos residuales
ƒ Es dosis dependiente
ƒ Medir concentraciones plasmáticas en las
primeras 28 h predice la eficacia
– >3mg/L mortalidad 100%
– >10mcg/ml mueren por shock cardiogènico en 24h
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Pronostico
ƒ Concentraciones en orina
– <1mcg/ml en 1eras 24h
Sobreviven
– 10-10000 Mueren
– 1-1000 mueren tardìamente
Fibrosis pulmonar
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Crit Care Med, 2001
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Crit Care Med, 2002
Crit Care Med, 2002
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