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ORIGINAL
Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda.
¿Cómo, cuándo y dónde?
G. Peces-Barba Romero, S. Heili Frades
Servicio de Neumología. Unidad de Monitorización de la Insuficiencia Respiratoria (UMIR). Fundación Jiménez
Díaz - CAPIO. Madrid
INTRODUCCIÓN
La disponibilidad de aparatos dedicados a la ventilación no
invasiva, la sencillez de manejo de muchos de ellos y la publicación de resultados favorables con su uso han motivado una amplia difusión en la utilización de esta terapéutica en la clínica. Ante
una situación de fracaso de las medidas conservadoras en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se abre la
utilización de la ventilación mecánica para corregir la fisiopatología asociada y reducir el trabajo de la respiración. Además de
eficaz en la mejoría del intercambio de gases y del reposo de los
músculos respiratorios1, la VNI ha demostrado evitar la intubación orotraqueal, ser más cómoda para el paciente, preservar los
mecanismos de defensa de la vía aérea, permitir hablar y deglutir, aumentar la flexibilidad del “quita y pon” y ganar tiempo asegurando una ventilación en muchos casos suficiente, tanto para
casos de pacientes que no deben ser intubados, como para retardar o evitar la intubación en pacientes intubables.
Sin embargo, también han sido múltiples las llamadas de atención dirigidas a prevenir y corregir los fracasos de este tratamiento
y a advertir del riesgo que supone aplicarlo en casos de IRA sin una
monitorización mínima que facilite una información adecuada acerca del grado de acoplamiento y de la aparición de las temibles asincronías. La IRA es una situación clínica y fisiopatológica grave y
compleja en la mayoría de los casos que requiere de una dedicación
especial cuándo se inicia el tratamiento con VNI.
A continuación se va a dar respuesta a las preguntas de cómo
aplicar la VNI, cúando hacerlo y dónde llevarlo a cabo, en los casos
de insuficiencia respiratoria aguda tratada en medio hospitalario.
¿CÓMO APLICAR LA VNI?
Para iniciar una VNI en un paciente con insuficiencia respiratoria aguda se requiere de aparatos y monitorización adecuados
y de una vigilancia adecuada para poder atender las variaciones
clínicas que se presentan en las primeras fases de la adaptación
a la ventilación mecánica. La tabla I describe las indicaciones
de VNI en la insuficiencia respiratoria aguda.
Aparatos
En general son preferibles los respiradores barométricos porque tienen la capacidad de compensar las fugas existentes y deCorrespondencia: G. Peces-Barba Romero. Servicio de Neumología.
Fundación Jiménez Díaz -CAPIO. Madrid
e-mail: [email protected]
REV PATOL RESPIR 2006; 9(SUPL. 2): 117-123
TABLA I. Indicaciones de la ventilación no invasiva (VNI) en la
insuficiencia respiratoria aguda
Persistencia de hipercapnia con acidosis tras un primer choque
de tratamiento
1. pH < 7,25: cuidados intensivos
2. pH entre 7,25 y 7,35 con más de un órgano afectado: cuidados
intensivos
3. pH entre 7,25 y 7,35 sin enfermedad asociada: VNI con
monitorización en sala
4. Los pacientes con criterios 1 y 2 que no cumplan criterios de
cuidados intensivos por otros motivos pueden ser considerados
para tratamiento de VNI con monitorización en sala
Persistencia de hipoxemia grave (sin acidosis hipercápnica) a
pesar de tratamiento con oxigenoterapia:
1. Cuidados intensivos
2. Los pacientes que no cumplan criterios de cuidados intensivos por
otros motivos pueden ser considerados para tratamiento de VNI
con monitorización en sala.
ben tener una información mínima acerca de la respuesta del paciente a la ventilación, con datos de mecánica respiratoria, incluyendo al menos las curvas de flujo-tiempo y de presión-tiempo (Fig. 1). Algunos aparatos ofrecen, además, una estimación del
volumen corriente considerando las fugas existentes, pero es deseable la utilización de aparatos que disponen de vía de retorno
para poder medir el volumen corriente espirado, que marcará con
mayor precisión el grado de eficacia de la ventilación. La utilización de aparatos simplificados, como los de uso domiciliario, tienen una aplicación limitada en los casos de inicio de la ventilación en una insuficiencia respiratoria aguda porque no ofrecen
la posibilidad de supervisar el grado de adaptación del paciente al
ventilador, no se identificarán las asincronías y tienen un margen estrecho en el control de los umbrales y los tiempos de ciclado respiratorio. En un estudio realizado para valorar las estimaciones de los volúmenes corrientes que calculan los aparatos de
uso domiciliario se encontró que en su mayoría existía una gran
imprecisión de los mismos, principalmente cuando se aplicaban
presiones elevadas en pacientes con resistencias elevadas, hecho
que sucede de manera invariable en los casos de VNI en la insuficiencia respiratoria aguda2. La tabla II incluye las características generales recomendadas que deberían incluir los respiradores
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Pendiente de
presurización
Nivel de presión de soporte
Umbral
inspiratorio
Nivel de presión espiratoria
Presión
Flujo
Figura 1. Curvas de presión-tiempo y de flujo-tiempo durante la ventilación no invasiva. La curva de presión se inicia con una inflexión que
genera el paciente y que hace disparar la presión del respirador, que
tiene una pendiente o perfil de ascenso dependiente del flujo programado. Tras alcanzar el nivel de presión programado y el tiempo mínimo
inspiratorio previsto, la presión cae rápidamente y se mantiene en el nivel programado de presión espiratoria hasta el inicio del siguiente ciclo.
La curva de flujo-tiempo simultánea sirve para comprobar la eficacia y
sincronía de la ventilación.
empleados en el inicio de la ventilación no invasiva en pacientes
hospitalizados con insuficiencia respiratoria.
Monitores
En pacientes graves con insuficiencia respiratoria aguda, además de los parámetros respiratorios que el respirador proporciona, debe disponerse de monitorización continua de al menos la
frecuencia cardiaca, preferiblemente una derivación de electrocardiograma, y la saturación de oxígeno, con posibilidad de seleccionar diferentes niveles de alarma para cada caso. La señal del
capnograma puede ser también de utilidad, principalmente en los
casos de hipercapnia. Utilizando estándares de comunicación, algunos monitores disponen además, de la posibilidad de incorporar las señales de las curvas de flujo-tiempo y de presión-tiempo
del respirador para presentarlos en la pantalla simultáneamente
con el resto de señales monitorizadas. La tabla II describe la monitorización recomendada.
El inicio
Las fases de actuación recomendadas en el inicio de la VNI
se resumen en la tabla III. La VNI debe hacerse preferentemente
con mascarilla buco-nasal para disminuir las fugas por la boca,
y transparente para visualizar posibles secreciones o vómitos. Antes de ajustar el arnés es aconsejable hacer aproximaciones de pocos segundos de duración ajustando la mascarilla con la propia
mano del sanitario y del propio paciente si esto es posible. Se
intenta explicar el procedimiento para que el paciente comprenda su utilidad y evitarle la angustia de lo desconocido. Este proceso debe hacerse con la alimentación de oxígeno necesaria para
mantener la FiO2 indicada en cada caso. Sólo cuando se está seguro de la adaptación a la ventilación y de que el aparato responde adecuadamente a los ciclos respiratorios demandados por
el paciente, se ajusta el arnés. Hay que individualizar adecuadamente el modelo de mascarilla y almohadillar adecuadamente el
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TABLA II. Características y criterios mínimos recomendados para
los aparatos de ventilación y para la monitorización en la
insuficiencia respirtarotira aguda
Aparatos
Barométricos con modalidades de soporte de presión y de bipresión
Regulación de los umbrales inspiratorios y espiratorios
Regulación del tiempo mínimo y máximo inspiratorio
Regulación del ciclo I:E
Regulación del flujo inspiratorio
Pantalla con señales de flujo-tiempo y presión-tiempo
Opcionalmente: recogida de línea espiratoria
Monitorización
Variables respiratorias de frecuencia respiratoria, volumen corriente
y saturación
Variables cardiológicas de frecuencia cardiaca y arritmias
Asincronías paciente-respirador
Fugas
Efectos secundarios (úlceras, aerofagia...)
Seguimiento del nivel de conciencia y del grado de tolerancia al
respirador
puente nasal. A veces es preferible admitir pequeñas fugas a tener
que apretar demasiado el arnés por dificultades de adaptación del
modelo de mascarilla escogido, porque pudiera disminuir la aceptación del tratamiento.
Las primeras medidas de la monitorización deben ir encaminadas a asegurar una adaptación eficaz, conseguir sincronía y evitar desacoples o impulsos fallidos. Una vez conseguida esta primera fase, los siguientes pasos irán dirigidos a mejorar el intercambio de gases. No debe pretenderse una normalización inmediata de la gasometría arterial, ello generalmente no es posible.
La frecuencia respiratoria debe ser inferior a 25 por minuto y el
volumen corriente estimado superior a 400 ml. Si se trata de un
paciente con EPOC agudizada, la presencia de hipercapnia con
acidosis aconsejaría no sobrepasar una saturación de oxihemoglobina de 88-90% confirmada siempre por gasometría dada la limitada fiabilidad de la oximetría en estos pacientes. Por último,
debe vigilarse la aparición de los efectos secundarios como aerofagia, úlceras por presión de la mascarilla, conjuntivitis, deterioro gasométrico, agitación, etc.
Modo de ventilación
La ventilación no invasiva, invariablemente asociada a la presencia de fugas, debe hacerse con sistemas de presión con compensación de fuga. Inicialmente se consigue mejor adaptación con
el modo de respiración espontánea, se facilita así la eficacia y sincronía (Fig. 2). El modo de respiración controlada queda reservado para casos de inhibición del impulso ventilatorio siempre
con supervisión muy estrecha y personal entrenado en reanimación o casos de demostrada adaptación. Si se inicia una ventilación no invasiva en modo controlado pueden aparecer los temidos desacoples y asincronías paciente-respirador (Fig. 2). En términos de ahorro energético por parte del paciente, la mayor eficacia de la ventilación mecánica se consigue con el modo de respiración controlada porque evita el esfuerzo inspiratorio inicial
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 SUPL. 2 - SEPTIEMBRE 2006
TABLA III. Recomendaciones generales para el inicio de la
ventilación no invasiva
Paciente semi-incorporado
Colocar la mascarilla enfrente de la cara, sin fijar (FiO2 ya
suministrada)
Explicar al paciente el procedimiento
Conectar por periodos cortos (0,5-1 min) con presiones bajas
(desconectar alarmas)
– IPAP 10-12 cm H2O
– EPAP 4 cmH2O
Comentar con el paciente las sensaciones
para disparar el ventilador21. Los niveles de presión deben ser bajos al principio. Si se utiliza un BIPAP, puede programarse una
presión inspiratoria en torno a 10-12 cmH2O y espiratoria en torno a 4 cmH2O, con FiO2 necesaria para alcanzar el nivel de oxigenación pretendido. A partir de aquí los cambios se irán realizando de acuerdo a los parámetros clínicos de frecuencia respiratoria y de volumen corriente estimado y a los parámetros gasométricos. Puede incrementarse lentamente la presión inspiratoria hasta conseguir un volumen corriente estimado superior a 400
ml y una frecuencia respiratoria inferior a 25 por minuto. Si la hipoxemia es severa, puede incrementarse lentamente la presión espiratoria hasta intentar alcanzar una SaO2 de 90% con una FiO2
menor del 60%. Después de cada cambio de parámetros debe comentarse con el paciente las sensaciones percibidas. No debe pretenderse una corrección clínico-gasométrica rápida porque esto
no es generalmente posible. La hipotética regla de que un incremento en la presión inspiratoria se acompañará de un descenso en
la PaCO2 puede no ser cierta en muchos casos y, antes bien, se
producirán intolerancias por parte del paciente, probablemente el
cambio que debemos buscar con más urgencia es la corrección de
la hipoxemia en primer lugar y, conseguido esto, una estabilización y/o corrección del pH. La aparición de deterioro gasométrico en los primeros controles debe hacer replantear el tratamiento.
Flujos
Mediante el análisis de las curvas de presión-volumen puede calcularse el trabajo realizado por el paciente y por el respirador. Con este método, se ha podido valorar que reduciendo la sensibilidad del umbral inspiratorio y el flujo inspiratorio se incrementaba el trabajo del paciente, lo contrario que si se programa
un umbral más sensible y un flujo más elevado, existiendo unas
diferencias de hasta el 65% de trabajo por parte del paciente de
unos casos a otros3. Las mismas conclusiones se obtuvieron en
otro estudio donde se valoraba el confort del paciente con escalas
de confortabilidad, siendo los flujos elevados los que mejor eran
tolerados por los pacientes4.
Variando la rampa de presurización, que incide principalmente
en el flujo inspiratorio inicial, se comprueba que las rampas intermedias tenían los mejores resultados en cuanto tolerancia y sólo
las rampas excesivamente bajas cambiaban el patrón respiratorio
provocando descenso del volumen corriente e incrementos de la
frecuencia y trabajo respiratorios5.
Presiones
A medida que se incrementa la presión inspiratoria, desciende el trabajo que ejercen los músculos inspiratorios, con lo que se
obtiene el efecto deseado de repososo muscular. Sin embargo,
cuando la presión de soporte es excesiva se fuerza un incremento del reclutamiento de los músculos espiratorios al final de la inspiración y se superpone la actividad del diafragma con la de los
músculos espiratorios, lo que indica que el paciente lucha contra
el respirador y desea finalizar la inspiración que la considera excesiva en estos casos. Estos datos se han comprobado en pacientes con EPOC estudiando las curvas de presión tiempo6 y en sujetos normales con hiperinsuflación provocada por resistor de Starling estudiando la activación del diafragma y del transverso abdominal7. En estos casos, además de la intolerancia del paciente,
puede observarse un incremento del gasto energético que empeoraría la situación clínica del paciente y un aumento en la aparición de impulsos fallidos en el inicio del siguiente ciclo.
Tiempos del ciclo respiratorio
En condiciones normales, el ciclo respiratorio ocupa 1/3 del
tiempo en la inspiración y 2/3 en la espiración. Partiendo de esta
referencia, el ciclo debe ser capaz de mantener un volumen corriente adecuado y una espiración completa. Para ello, existirá una
tendencia a acortar el tiempo inspiratorio y permitir así una prolongación del espiratorio en los casos de obstrucción al flujo aéreo y facilitar un vaciamiento pulmonar adecuado, suficiente para
evitar el atrapamiento aéreo. Desde este punto, incrementos en el
tiempo inspiratorio, sin exceder el cociente de 1:1 puede ser necesario en los casos que requieran una mayor eficiencia ventilatoria. Para evitar un exceso de tiempo inspiratorio, los respiradores incorporan en su programación la variable de “tiempo inspiratorio máximo” que en presencia de fugas puede llegar a ser
muy elevado y fuente de asincronías.
Es de suponer que el tiempo inspiratorio que el respirador proporciona debería coincidir con el tiempo de activación neuronal
de los músculos inspiratorios, pero esta coincidencia no siempre
sucede y el respirador concluye su inspiración bien antes, bien
después de concluido el esfuerzo inspiratorio, lo que puede ser
otra fuente de asincronías. Si la inspiración proporcionada por el
respirador termina antes que la activación neuronal, la activación
mantenida de los músculos inspiratorios podría causar una nueva
activación del respirador dentro del mismo ciclo (doble trigger).
Las asincronías paciente-ventilador y adaptación al aparato
Esfuerzos ineficaces o fallidos (Fig. 2A)
Los modos asistidos son los más utilizados en VNI. Se ha sugerido que el modo “presión de soporte con PEEP” (PS+PEEP)
es el que más reduce el trabajo respiratorio8. Los pacientes en VNI
suelen estar conscientes y son capaces de iniciar y terminar el
ciclo respiratorio por sí mismos. Para que una modalidad ventilatoria pueda minimizar el esfuerzo del paciente y aumentar su
confortabilidad, el ventilador tiene que saber reconocer el principio y el fin del esfuerzo ventilatorio y, además, tiene que ser capaz de proporcionar al enfermo un flujo de gas suficiente como
para satisfacer sus demandas.
Se conoce como trigger la función que permite reconocer el
inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente, que generalmente está
diseñado para reconocerse mediante cambios de flujo9, aunque
cualquier señal fisiológica podría ser utilizada para iniciar el ventilador, existiendo datos acerca de la utilización de los centros respiratorios o de la activación del nervio frénico para activar el trigger del respirador. Un reciente estudio10 ha descrito un nuevo sis-
G. Peces-Barba Romero, S. Heili Frades. Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda…
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lidas inspiratorias y espiratorias del ventilador. Utiliza, por tanto,
la diferencia entre el flujo inspiratorio y el espiratorio de base para
reconocer el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente. Requiere
de un neumotacógrafo y de un circuito abierto. Cuando el paciente
inicia la inspiración, una parte de ese flujo circulante ya asiste al
paciente, momento en que el flujo que va al sistema espiratorio
será menor. El inicio de la asistencia ventilatoria se produce cuando el flujo inspiratorio que va al paciente alcanza un nivel predeterminado (que corresponde con la sensibilidad del trigger en
l/min). La ventaja fundamental de este mecanismo es que al existir un flujo continuo, la demanda inicial del paciente se ve parcialmente satisfecha17-19. Los EF con este trigger de flujo son mucho menos frecuentes, por lo que constituye el sistema de trigger
recomendado.
Los EF pueden también aparecer en presencia de autoPEEP
elevada no contrarrestada por la PEEP externa, independientemente del trigger seleccionado. El esfuerzo del paciente puede
perderse en intentar compensar la autoPEEP y no conseguir llegar al umbral necesario para estimular el trigger inspiratorio.
Figura 2. Diferentes tipos de asincronía. Para detalles, véase texto.
P: onda de presión en la vía aérea. F: onda de flujo. E: onda de presión
esofágica.
tema que utiliza una señal eléctrica procedente del diafragma (recogida a través de unos electrodos colocados en una sonda esofágica) para iniciar el ventilador, lo que se reconoce como trigger
neuronal. Básicamente existen dos sistemas de trigger disponibles en los ventiladores: de presión y de flujo11.
El trigger de presión utiliza la caída de presión en las vías aéreas. Esta deflexión negativa indica que el esfuerzo inspiratorio
ha comenzado y activa el ciclo cuando se alcanza el nivel de presión prefijado. Mientras esta presión cae, el ventilador no asiste
al paciente y durante este tiempo el trabajo respiratorio se incrementa12,13. Además, la detección de la depresión se capta en el ventilador, pero la demanda del paciente se hace sobre todo el sistema, con un volumen no desdeñable, que puede favorecer una atenuación de la señal para un mismo esfuerzo inspiratorio y un retraso en la asistencia ventilatoria que también puede contribuir a
aumentar el trabajo respiratorio14. Esta demanda de trabajo respiratorio puede dar origen a esfuerzos por parte del paciente que no
son detectados ni asistidos por el ventilador: el denominado esfuerzo ineficaz o fallido (EF), que contribuye aún más a aumentar el trabajo respiratorio. La amplitud de la caída de presión será
más negativa según el valor predeterminado de sensibilidad y también según el impulso generado por el paciente15. El tiempo necesario para la apertura de la válvula depende de las características de la válvula (de su circuito eléctrico o neumático16, del nivel
de sensibilidad impuesto y es inversamente proporcional al impulso del paciente. Una válvula poco sensible puede también originar EF.
El trigger de flujo se basa en la detección de un flujo inspiratorio procedente del paciente, generalmente en presencia de
un flujo continuo circulante (flow by) en el circuito entre las sa120
Autotrigger (Fig. 2B)
La VNI es una ventilación con fugas, que pueden ser inspiratorias o espiratorias, sólo distinguibles mediante la diferencia entre los volúmenes inspirados y espirados. Como ello no es posible en la mayoría de los respiradores, lo más importante va a ser
detectar sus efectos deletéreos sobre la adaptación paciente-ventilador: las asincronías20. Como causas de asincronías, son importantes las fugas que presentes al final de la inspiración y de
la espiración. En sujetos sometidos a VNI, las fugas tele-espiratorias pueden deberse a una mala colocación de la mascarilla, o a
un excesivo nivel de presión espiratoria, es decir de PEEP externa. La fuga durante la espiración produce una caída de presión del
sistema que el respirador puede interpretar como trigger inspiratorio de presión demandado por parte del paciente dando lugar
a un ciclo inesperado. Esta asíncronía, que no ocurre con los triggers de flujo porque la presión se mantiene compensada21 es poco
frecuente, pero genera una importante desadaptación del enfermo
al ventilador. En sí misma no genera mayor gasto energético por
parte del paciente, pero le puede hiperinsuflar y favorecer la aparición de EF.
Inspiraciones prolongadas (Fig. 2C)
Para terminar la inspiración y comenzar la espiración el ventilador espera que se produzca una determinada caída de flujo inspiratorio. La mayoría de ventiladores tienen esta caída de flujo
preestablecida, pero los de nueva generación la tienen regulable.
Lo que regulamos es el trigger espiratorio que, por defecto, es
siempre de flujo.
Las fugas tele-inspiratorias en condiciones de presiones de soporte elevadas pueden hacer que el flujo de la fuga supere el del
umbral, que nunca se alcanza. De este modo, el ventilador no cicla a espiración y sigue insuflando aire cuando el paciente ya ha
terminado su esfuerzo, dando lugar a la asincronía denominada
“inspiración prolongada”22. Su aparición es más frecuente en situaciones de excesiva presión, de mala colocación de la mascarilla o de niveles elevados de presión espiratoria que, sumándose a la presión de soporte elevan excesivamente la presurización
del sistema en fase inspiratoria. Si esta asincronía persiste después de controlada la fuga y descendidas las presiones hasta niveles permisibles habría que aumentar el umbral del trigger esREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 SUPL. 2 - SEPTIEMBRE 2006
piratorio o fijar un tiempo límite a la inspiración, algo de lo que
no disponen todos los ventiladores7,23,24. Esta asincronía produce
malestar e hiperinsuflación y origina EF dentro de la propia inspiración prolongada o como consecuencia de la propia hiperinsuflación.
Asincronía de ciclo corto (Fig. 2 D)
Sucede cuando el ciclo normal se ve interrumpido y se acorta la inspiración con el inicio precoz de una espiración. Puede provocarse con el uso de flujos inspiratorios excesivamente lentos
(rampas largas) porque al ser demasiado lenta la presurización,
no llega a alcanzarse la presión de soporte programada y el paciente inicia la espiración acortando el ciclo. Provoca un incremento en la frecuencia respiratoria. Con flujos excesivamente altos (rampas cortas) también puede forzarse la aparición de un
ciclo corto, en este caso debido a un inesperado y rápido cambio
de inspiración a espiración por pequeños saltos del flujo durante
la inspiración, interpretados como cambio de ciclo por el respirador. Para seleccionar adecuadamente la rampa y evitar los ciclos
cortos hay que probar diferentes opciones hasta encontrar la que
mejor se adapte a las necesidades del enfermo sin generar ciclos
cortos25.
Otras asincronías
Otras anomalías de adaptación que pueden ser detectadas durante la aplicación de la ventilación mecánica pueden ser las de
demanda ventilatoria y la de esfuerzo espiratorio. La asincronía
denominada como “demanda ventilatoria” (Fig. 2E) se produce
durante el ciclo inspiratorio cuando el respirador no alcanza a proporcionar el nivel de ventilación suficiente como para satisfacer
las necesidades del paciente. La curva en vez de ser “creciente de
forma uniforme” hasta alcanzar la presión pico establecida presenta una concavidad. Se debe a que el enfermo hace un esfuerzo después de iniciado el ciclo para incrementar su ventilación.
Suele deberse al uso de rampas demasiado lentas o a una presurización insuficiente. El “esfuerzo espiratorio” (Fig. 2 F) puede
ser detectado cuando el trigger espiratorio se programa con baja
sensibilidad y la espiración queda retrasada. En estos casos, el paciente hace un esfuerzo para espirar que puede evitarse retrasando el inicio de la espiración programando un trigger espiratorio
más sensible. Por último, es frecuente que se detecten algunas irregularidades en la curvas de presión y de flujo con morfología
“PQRST”, cuyo significado se desconoce (Fig. 2G).
¿CUÁNDO Y DÓNDE APLICAR LA VNI?
Cuando se cumplen los criterios de indicación de VNI, ésta
debe iniciarse cuanto antes. Retrasar el inicio sólo hace empeorar
la situación del paciente. Existen cuatro posibles lugares para aplicar la ventilación no invasiva en enfermos respiratorios agudos:
urgencias, unidades de intensivos, unidades de cuidados intermedios y sala general de hospitalización.
Inicialmente puede plantearse su aplicación en el servicio de
urgencias, donde se presenta esta situación en la mayoría de los
casos, por enfermos que acuden a urgencias en situación de insuficiencia respiratoria grave. Los servicios de urgencias suelen disponer de monitorización adecuada y disponen de personal de
enfermería capaz de supervisar las variaciones clínicas que se presentan. Existen dos estudios en los que se inicia la VNI en urgencias26,27 en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con resultados desfavorables, ya que mostraron un re-
traso en el momento de la intubación y un incremento de la mortalidad. Una explicación dada es que los pacientes cuando acuden
urgencias todavía no han recibido ningún tratamiento para la agudización y se inicia todo el proceso terapéutico con tratamiento
estándar, que puede ser efectivo en un porcentaje elevado de casos, además la composición del equipo médico de urgencias es
muy heterogénea y carece de continuidad, siendo conocido que
los pacientes con EPOC necesitan de un periodo más prolongado
para apreciar la mejoría. En un año de seguimiento, un estudio
mostró que el 20% de los pacientes con EPOC en excerbación presentaba acidosis al ingreso y de ellos, el 20% remitió el pH a la
normalidad al llegar a la sala de hospitalización sólo con tratamiento convencional28. Los casos de edema agudo de pulmón de
origen cardiogénico pueden tener una indicación más clara de iniciar la VNI en urgencias por su buena respuesta a los tratamientos con CPAP o con BIPAP29. El tratamiento de VNI sólo estaría
indicado iniciarlo en urgencias en aquellos pacientes que acuden
en situación extrema y para los que no se considera indicada la intubación orotraqueal, en caso contrario deben ser trasladados a la
unidad de cuidados intensivos.
Su utilidad en las unidades de cuidados intensivos está ampliamente aceptada, tanto en situaciones de hipercapnia30,31, como
de insuficiencia no hipercápnica32-34 y en la insuficiencia respiratoria aguda post-extubación35-37. En la sala general de neumología también está ampliamente aceptada su eficacia, aunque inicialmente los resultados fueron discordantes, con datos a favor3840 y en contra26. El estudio multicéntrico de Plant et al.41 demostró finalmente su eficacia, aunque en sus conclusiones, estos autores destacan que los resultados favorables no significan que sea
idónea su aplicación en las salas generales de hospitalización por
los problemas de monitorización y de seguimiento. En este sentido, las unidades de cuidados intermedios se presentan como un
lugar ideal para este tipo de tratamientos. Manteniendo un nivel
adecuado de atención, con monitorización y personal específico
médico y de enfermería, tienen sin embargo menor consumo de
recursos que las unidades de intensivos42. Una unidad de cuidados intermedios respiratorios se define como un área de monitorización y tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda que en esencia se dirige al tratamiento con VNI43. Estas unidades tienen la ventaja de poder atender a pacientes que no precisan o no se benefician del ingreso en una UCI tradicional, pero
que tampoco podrían manejarse en una sala convencional de hospitalización43. Hasta un 40% de los pacientes ingresados en una
UCI no precisan VMI, sólo el 40% de los casos de insuficiencia
respiratoria aguda requiere VMI y hasta un 60% del tiempo de
ventilación se emplea en su retirada43, lo que indica una utilización inadecuada de los recursos desponibles en las UCI. En una
situación próxima a las unidades de cuidados intermedios estarían
las unidades de monitorización, bien equipadas con el material
necesario para una monitorización correcta, pero que carecerían
del personal suficiente para un correcto seguimiento, planteando
situaciones no resueltas de aparición de alarmas y de asincronías no atendidas.
En cualquier caso, la ventilación no invasiva requiere de una
buena colaboración por parte del paciente y debe contar con la posibilidad de mantener una estrecha comunicación entre las indicaciones del personal sanitario y las sensaciones del paciente, que
debe aceptar el tratamiento y comprender las instrucciones que se
le vayan indicando. Ocasionalmente se acepta que pueda aplicarse este tratamiento en situaciones de estupor o coma hipercápni-
G. Peces-Barba Romero, S. Heili Frades. Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda…
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 SUPL. 2 - SEPTIEMBRE 2006
TABLA IV. Contraindicaciones de la ventilación no invasiva en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
Fracaso multiorgánico
Necesidad de intubación inmediata
Falta de colaboración
Coma (excepto en casos de pacientes no intubables)
Imposibilidad de colocación de la mascarilla
co en pacientes no candidatos a la intubación orotraqueal. Si no
se dispone de unidades de cuidados intermedios, antes de comenzar
este tratamiento en una sala de urgencias o de hospitalización general debe contarse siempre con la colaboración de la unidad de
cuidados intensivos que debe conocer el caso para acelerar el traslado a esta unidad en casos de mala evolución. Siempre debe descartarse la presencia de contraindicaciones (Tabla IV).
En conclusión, la aplicación de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda debe considerarse dentro de un concepto de monitorización mínima con el uso de aparatos que sean capaces de
proporcionar información de la mecánica respiratoria y en un entorno donde exista personal entrenado para detectar anomalías y
tenga la capacidad de corregirlas. El periodo en el que ha existido una amplia difusión de este tratamiento en las salas de hospitalización de neumología no debería estar justificado en la actualidad y debe dar paso a una suficiente autocrítica que plantee un
uso más controlado del mismo.
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