Guía de Notificación SNS-AESA v1.5

GuíadeNotificación
GuíadeNotificación
SistemadeNotificacióndeSucesosdeAESA
03/11/2014 Versión 1.5 1 GuíadeNotificación
INDICE
INTRODUCCIÓN.....................................................................................................2
¿QUÉESELSNS?....................................................................................................2
¿QUIÉNTIENEQUENOTIFICAR?.....................................................................2
¿QUÉHAYQUENOTIFICAR?..............................................................................2
¿CÓMOPUEDOSABERSIUNSUCESOESNOTIFICABLE?.........................3
¿CÓMOHAYQUENOTIFICAR?.........................................................................4
¿CÓMOSEPROCESANLASNOTIFICACIONES?............................................4
¿PARAQUÉSEUTILIZANLASNOTIFICACIONES?......................................5
¿QUÉGARANTÍASTIENEELNOTIFICANTE?................................................5
¿QUÉFEEDBACKPROPORCIONAELSNSALOSNOTIFICANTES?.........5
¿QUÉRELACIÓNEXISTEENTRESNS,CEANITAyCIAIAC?.......................6
ANEXOA:RELACIÓNDESUCESOSNOTIFICABLES....................................7
1 GuíadeNotificación
INTRODUCCIÓN
Este documento describe el Sistema de
Notificación de Sucesos (SNS) de la
Agencia Estatal de Seguridad Aérea
(AESA) y sus procesos asociados. Al
mismo tiempo, proporciona una guía
para facilitar el reporte de sucesos por
partedeindividuosy/uorganizaciones.
LaAESAagradecedeantemanocualquier
comentarioosugerenciarelacionadacon
la mejora del SNS o de esta publicación,
quedeberánremitirsealadireccióndee‐
[email protected]
¿QUÉESELSNS?
El Sistema de Notificación de Sucesos
(SNS)delaAgenciaEstataldeSeguridad
Aérea (AESA) tiene como único objetivo
contribuir a la mejora de la seguridad
aérea mediante el análisis y explotación
de la información contenida en las
notificaciones que recibe, sin ánimo de
determinarfaltasoresponsabilidades.
El SNS se sitúa bajo la Dirección de
Evaluación de la Seguridad y Auditoría
Técnica Interna (DESATI) de la AESA,
que es el órgano de la Agencia
responsable de la evaluación del riesgo.
El tratamiento de las notificaciones
(recepción, registro, evaluación previa,
etc.)esrealizadoenunrecintoseparado
de las instalaciones de la AESA y
especialmente habilitado para preservar
laconfidencialidaddelainformación.
El SNS está compuesto por un equipo
multidisciplinar en el que participan
pilotos,controladoresaéreos,ingenieros,
personal de mantenimiento y calidad,
despachadores de vuelos, gestores
aeronáuticosyadministrativos.
El Real Decreto 1334/2005 es la norma
básica que define su funcionamiento de
acuerdo con los principios establecidos
por la Directiva 2003/42 de la Unión
Europea.Ademásdelasfuncionesquele
asigna el RD 1334/2005, el SNS realiza
otrastareascomosonlapromocióndela
cultura de notificación, el análisis de
2 tendencias,elsuministrodeinformación
aterceros,etc.
¿QUIÉNTIENEQUE
NOTIFICAR?
El RD 1334/2005 establece obligaciones
de notificación tanto para las personas
(controladores, pilotos, personal de
mantenimiento, personal de handling y
aeropuertos, etc.) como para las
organizaciones a las que éstas
pertenecen.
Enelcasodeaquellasorganizacionesque
cuentan con un Sistema de Gestión de
Seguridad Operacional (SMS/SGSO),
AESA recomienda que la notificación se
canalice internamente a través del
mismo y, a continuación, sea la
organización la que remita el suceso al
SNS. De este modo se garantiza el
conocimientodelossucesosporpartede
la organización, y la posterior toma de
medidas por parte de la misma. Esta
posibilidad no excluye la libre decisión
del notificante de reportar directamente
alSNS,siasílodesea.
¿QUÉHAYQUENOTIFICAR?
Se define “suceso” como aquella
interrupción del funcionamiento,
defecto,
deficiencia
u
otra
circunstancia anormal que haya
tenido, o haya podido tener,
consecuencias sobre la seguridad
aérea. Como puede inferirse de la
definición, el término resulta muy
amplio, y necesita de cierta concreción
para delimitar qué hechos serían
notificables.
Es importante que el notificante tenga
clara la diferencia entre sucesos y otros
tipos de notificación como pueden ser
denuncias o quejas. Aunque todos
pueden pretender mejoras en los
servicios
aeronáuticos,
existen
diferencias significativas que deben
conocerse:
GuíadeNotificación
‐ Las denuncias presuponen la
existencia
de
faltas
y
responsabilidades atribuibles a un
tercero que deben ser confirmadas y
corregidas mediante la ejecución de
un procedimiento administrativo
(inspección, expediente sancionador,
etc.).
‐ Las quejas expresan disconformidad
conelniveldecalidaddelservicioque
se recibe y suelen ser tratadas y
respondidas por los Departamentos
de atención al usuario de las
diferentesorganizaciones(compañías
aéreas,proveedoresdeservicios,etc.)
Por esta razón, si la intención del
notificante es formular una denuncia o
quejacontraterceros,elSNSnoeslavía
adecuada, debiendo remitirla al órgano
administrativocompetenteenlamateria,
que puede ser la Dirección de la AESA u
otra
organización
(Defensa
del
consumidor, vigilancia medioambiental,
autoridad laboral, etc.). Para formular
denuncias ante AESA, éstas se deberán
realizar por escrito, debiéndose
presentar a través del Registro General
de AESA, ubicado en la 1ª planta del nº
40delacalleGeneralPeróndeMadrid,o
en alguno de los lugares previstos en el
artículo38.4delaLey30/1992,de26de
noviembre.
personas. A efectos ilustrativos, en el
AnexoAdeestaguíaseproporcionauna
relación no exhaustiva de sucesos
notificables.
Es muy importante que el notificante
tenga presente el concepto de “poner en
peligro”alahoradedecidirsiremiteun
reporte, ya que el objetivo principal del
SNS es registrar, monitorizar y divulgar
condicionesinseguras(opotencialmente
inseguras) desde el punto de vista de la
seguridad. No se pretende capturar el
flujo diario de deficiencias menores que
segeneranenlaoperaciónaérea,yaque
se considera que las organizaciones
cuentan con sistemas y procedimientos
decalidad/fiabilidadorientadosaesefin.
El diagrama de flujo que se muestra a
continuación, aparece la lógica a aplicar
paradecidirsiunsucesoesnotificableo
no.
Hay que señalar que el SNS no admite
notificaciones anónimas, ya que la
ausencia de identidad impide solicitar
aclaraciones o realizar comprobaciones
que permitan conocer mejor el alcance
delsucesonotificado.
¿CÓMOPUEDOSABERSIUN
SUCESOESNOTIFICABLE?
Paradecidirsiuneventodebereportarse
o no al SNS, hay que comprobar si los
hechos se ajustan a la definición de
sucesoincluidaenlasecciónanterior.En
general, un suceso es reportable si, a
juicio del notificante, pone en peligro o,
encasodenosercorregido,puedeponer
en peligro a las aeronaves, a las
instalaciones aeronáuticas o a las
3 GuíadeNotificación
¿CÓMOHAYQUENOTIFICAR?
Para facilitar el procesamiento de la
información, el SNS recomienda utilizar
formularios estandarizados (ya sean los
modelos propios de cada organización o
los del SNS), aunque se admite la
notificación en cualquier formato o
soporte(correoelectrónico,fax,etc.)que
elusuarioconsidereoportuno.
Debido al espectacular incremento de
notificaciones registrado, se aconseja la
utilizacióndelosformulariosExcel©con
campos predefinidos que ayudan al
notificante en su cumplimentación, así
como su remisión a través de correo
electrónico Los formularios están
disponibles en la página Web de AESA
(http://www.seguridadaerea.es)
Cabe señalar que todo el proceso se
realizadeformatotalmenteconfidencial,
eliminando cualquier dato, personal o
sensible,quepudieserevelarlaidentidad
del notificante (desidentificación). Como
medida adicional para preservar la
confidencialidad, el SNS destruye todas
las notificaciones originales 15 días
despuésdehabersidoprocesadas.
Todos los sucesos son almacenados de
formadesidentificadaenlabasededatos
ECCAIRS
(European
Co‐ordination
Centre for Aviation Incident Reporting
Systems) con el propósito de constituir
una gran fuente de información de
seguridad que permita monitorizar el
sistema de transporte aéreo. Esta
herramienta, desarrollada por el JRC
(Joint Research Centre) de la UE,
incorporaloscriteriosdeclasificaciónde
incidentes establecidos por OACI
(taxonomíaADREP).Además,disponede
un conjunto de herramientas auxiliares
que permiten la transferencia de
informaciónhacialaBasedeDatosdela
UE,asícomolaexplotaciónestadísticade
losdatosalmacenados.
Este ejercicio, que a priori pudiera
parecer irrelevante, constituye una
aportación fundamental para identificar
tendencias o elaborar diagnósticos. Por
esta razón, cualquier suceso debe ser
notificado, ya que la utilidad de la
información registrada por el SNS
depende,principalmente,delaexistencia
deunoshábitosdenotificaciónmaduros,
que proporcionen un fiel reflejo de las
deficiencias del sistema de transporte
aéreo.
¿CÓMOSEPROCESANLAS
NOTIFICACIONES?
Trasrecibirunanotificación,losexpertos
delSNSanalizansucontenido,valoransu
severidad
y
proponen
posibles
actuaciones a los correspondientes
departamentosdelaAESA.
4 El SNS también puede suministrar
información contenida en su base de
datos, a petición de terceras partes
legitimadas
(compañías
aéreas,
proveedores de servicios, asociaciones
profesionales,
universidades,
etc.),
siempre que su única finalidad sea la
mejoradelaseguridadyserespetenlos
principios que aseguran el correcto uso
delainformación.
Algunos
sucesos
requieren
de
aportaciones adicionales de información
GuíadeNotificación
paraserevaluados.Enestoscasos,elSNS
contacta directamente con el notificante
(siempre y cuando haya manifestado su
consentimiento
para
colaborar
rellenando la correspondiente casilla del
formulario de sucesos). Si se considera
necesario, tras valorar los nuevos datos,
elSNSrealizaráunanálisismásprofundo
que se documentará en un informe
técnico.
¿PARAQUÉSEUTILIZANLAS
NOTIFICACIONES?
Las recomendaciones y propuestas del
SNSsirvenparaorientarlosprocesosde
vigilancia de la seguridad derivados de
de las funciones de la AESA. Algunos
ejemplospuedenser:
‐ Propuesta de emisión de directrices
deseguridad,asícomoelaboraciónde
nuevas reglamentaciones o revisión
de las existentes, publicación de
información aeronáutica, alertas de
seguridad,etc.
‐ Identificación de áreas de riesgo
donde poder concentrar la actividad
inspectoradeAESA.
‐ Preparación de las inspecciones que
realiza AESA, incluyendo nuevos
elementos como consecuencia de
sucesosquesehayanrecibido
‐ ComunicacionesalaAgenciaEuropea
de Seguridad en la Aviación (EASA) y
otros organismos internacionales, o a
otras Autoridades, de sucesos
registrados en España, y que pueden
serdesuinterés. ‐ Contribución a la elaboración del
Programa Estatal de Seguridad
Operacional(PESO) ¿QUÉGARANTÍASTIENEEL
NOTIFICANTE?
Para fomentar la madurez de la cultura
de notificación es necesario crear una
atmósfera de confianza entre todas las
partes. Las razones son evidentes; la
información que se transmite es muy
5 sensible y, sobre todo, puede
comprometer al notificante. Por este
motivo,
resulta
imprescindible
proporcionar una serie de garantías,
entrelasqueseencuentran:
‐ La confidencialidad, articulada a
través de la no divulgación de datos
quepuedanidentificaralnotificanteo
a terceros, y de la desidentificación
(no se cargan datos personales) en la
basededatosdelSNS
‐ La protección del notificante frente a
cualquieracciónpunitiva(segúnelRD
1334/2005, la AESA se abstendrá de
iniciar ningún proceso sancionador
por hechos notificados salvo
negligenciagraveoactodoloso).
‐ La nulidad de las medidas adversas
que pueda aplicar el empleador con
relación a sucesos notificados por los
empleados,salvoqueseacreditemala
fe (Artículo 12 Ley de Seguridad
Aérea).
‐ La destrucción de las notificaciones
originales en un plazo máximo de 15
díastrassurecepción.
¿QUÉFEEDBACK
PROPORCIONAELSNSALOS
NOTIFICANTES?
El SNS confirma la recepción de los
sucesos remitidos por e‐mail mediante
acuse de recibo. Dicho mensaje
constituye una prueba de la notificación
realizada, y de las garantías de
protección
que
proporciona
la
normativa.
Comoyasehaindicadoanteriormente,el
propósito principal del SNS es registrar,
evaluar, monitorizar y divulgar la
información de seguridad contenida en
lasnotificaciones.
ElSNSsólo realizaun análisisindividual
o estudio pormenorizado de aquellos
sucesos o grupo de sucesos que
atendiendo a la clasificación de riesgo
asociado requieren de una mayor
profundidaddeanálisis
GuíadeNotificación
Portanto,elfeedbackqueofreceelSNSa
los notificantes es habitualmente de
carácter
agregado
(ej:
análisis
estadísticos) y se encuentra en los
documentospúblicosqueseofrecenenla
sección del SNS de la web de AESA. En
particular, la Memoria Anual del SNS
ofrece una perspectiva de la actividad
realizada y un análisis estadístico de los
sucesosrecibidosduranteelaño.
telefónica (91‐5978900, H24) y
posteriormente,
a
efectos
de
confirmación, al fax (91‐4635535) o
email
de
esa
Comisión
([email protected]).
LaCEANITAesunórganoindependiente
que asesora a las autoridades
aeronáuticascivilymilitarenmateriade
incidentesATS.
Existe una estrecha relación entre la
Secretaría de CEANITA y el SNS, ya que
ambos dependen orgánicamente de la
misma Dirección de AESA (DESATI) y
comparten los mismos fines (mejora de
laseguridad).
El SNS también ofrece información a
demanda de los notificantes, siempre y
cuando, justifiquen que tienen intereses
legítimos en materia de mejora de la
seguridad, siendo ésta la única finalidad
delasolicitud.
Funcionalmente, las notificaciones sobre
incidentes ATS deben remitirse al SNS
([email protected]) que
actúa como buzón único de entrada. A
continuación se realiza una evaluación
preliminardelasmismasconformealos
criterios establecidos en el Reglamento
de Circulación Aérea (RD 57/2002) y en
laOrdenMinisterialPRE/697/2012.
¿QUÉ
RELACIÓN
EXISTE
ENTRE
SNS,
CIAIAC
y
CEANITA?
Existen otros órganos administrativos
querecibennotificacionesenmateriade
seguridad operacional, tales como la
Comisión de Investigación de Accidentes
eIncidentesdeAviaciónCivil(CIAIAC)y
laComisiónparalaEvaluaciónyAnálisis
de Notificaciones de Incidentes de
TránsitoAéreo(CEANITA).
EncasodequelaComisióndeEvaluación
yAnálisisdeNotificacionesdeIncidentes
de Tránsito Aéreo (CEANITA) realice un
análisis relacionado con su notificación
usted recibirá la correspondiente
comunicacióndeaperturadeexpediente,
el cual será discutido y adoptado en el
PlenodelaComisión.
En caso de accidente o incidente grave,
los notificantes tienen la obligación de
reportar a CIAIAC, inicialmente por vía
6 GuíadeNotificación
ANEXOA:RELACIÓNDESUCESOSNOTIFICABLES
Acontinuaciónsepresentaunlistadoorientativoy,portanto,noexhaustivo,detiposde
sucesos que deberán ser notificados siempre que se considere que afecten a la
seguridad de la operación. Se advierte que esta clasificación es independiente de la
funcióndesempeñadaporelpersonalaeronáutico,yaquelosnotificantesestánobligados
a reportar sobre cualquier suceso del que tengan conocimiento en el ejercicio de su
actividadprofesional.
AERONAVEGABILIDAD
Sistemas de Aeronave
Activación de cualquier sistema primario de alarma,
Asimetría en los controles de vuelo (ej: flaps, slats, spoilers, etc.)
Avería de cualquier elemento de control o desconexión del piloto automático
Avería de cualquier sistema o equipo de emergencia
Avería en el aire acondicionado y ventilación
Aviso de incendio en cualquier parte de la aeronave
Avería del sistema de tren de aterrizaje
Cualquier fallo, defecto o malfuncionamiento que ocurra durante las fases críticas del vuelo
Cualquier funcionamiento anómalo de la planta propulsora o de sus partes relacionado con
la aparición de fuego, la potencia o su control, el sistema de reversa, humo denso o
concentración de productos tóxicos y la incapacidad de puesta en marcha o parada del
motor
Cualquier problema relacionado con el suministro de oxígeno en una aeronave presurizada
Cualquier problema relacionado con el sistema de detección o protección anti hielo
Cualquier problema relacionado con el equipamiento de seguridad en cabina
Daños y defectos de la caja de engranajes del rotor principal que afecten al control o que
produzcan separación en vuelo del ensamblaje del rotor
Daños al rotor de cola o su sistema de transmisión
Exceso en los límites de los parámetros de motor
Excesivo régimen o sobre velocidad de motor
Exceso de los límites de los parámetros del motor
Extensión accidental de la turbina de aire impacto (RAT)
Fallo de sobrevelocidad, potencia, cambio del paso, torque o fluctuaciones de velocidad en
los sistemas propulsores de hélice
Fallo en el sistema de comunicación con los pasajeros
Fallo en el funcionamiento de cualquier equipo de emergencia, incluidas las operaciones de
comprobación y mantenimiento
Frenada asimétrica que provoque desviación significativa de la trayectoria
FOD en los que el motor resulte dañado
Fuga de combustible o hidráulico que ponga en peligro el desarrollo de la operación
Incapacidad de la tripulación para controlar el sistema
Incapacidad de lograr la configuración prevista para cualquier fase de vuelo
Incendio o sobrecalentamiento excesivo de frenos
Interferencias de equipos electrónicos a bordo de la aeronave con sus sistemas propios
7 GuíadeNotificación
Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible que tengan repercusiones
significativas sobre la alimentación o distribución del combustible
Parada del APU o la incapacidad para su puesta en marcha, siempre que sea requerido
para la operación (ej: ETOPS, MEL)
Parada o malfuncionamiento de motor (Flameout/Shutdown) o APU
Pérdida de control de reglaje del asiento del piloto durante el vuelo
Pérdida de fluidos (hidráulico, aceite, combustible, etc.) que provoque: peligro de fuego,
contaminación peligrosa de la estructura de la aeronave, de sus sistemas o equipos, o
riesgo para sus ocupantes
Pérdida, defecto o malfunción significativa de cualquier sistema, subsistema o conjunto de
equipos que afecten a los procedimientos de operación estándar
Pérdida incontrolada, cambio u oscilación en el empuje y potencia de la planta propulsora
Pérdida total de algún sistema redundante
Pérdida total o parcial de sistema hidráulico
Pérdida total o parcial de alguna de las fuentes de suministro de energía eléctrica
Pérdida total o parcial de los sistemas de comunicación y navegación
Pérdida, cambio u oscilación del empuje de motor
Pérdida, o malfuncionamiento de cualquier sistema que concurra en un procedimiento de
emergencia
Reventón de neumáticos en aterrizaje
Vibración de motor anormal
Vibración de los mandos de vuelo percibida por la tripulación
Estructura de la Aeronave
Corrosión, grietas o golpes que afecten a la estructura de la aeronave
Degradación significativa de la resistencia estructural de la aeronave
Daños o defectos que excedan los límites tolerables de un elemento estructural y cuyo fallo
podría comprometer la resistencia estructural de la aeronave
Fugas de aire caliente que provoquen daño estructural
Partes que puedan desprenderse de la aeronave
Pérdida en vuelo de cualquier parte estructural de la aeronave
Producción y Mantenimiento de Aeronaves/Componentes
Cualquiera de los ejemplos listados para Operadores Aéreos que implique acción de
mantenimiento por parte del Centro de Mantenimiento
Daño a la estructura debido a pérdidas en el sistema de sangrado
Datos de mantenimiento engañosos, incorrectos o insuficientes que puedan inducir a
errores de mantenimiento
Desvíos y errores significativos en la cumplimentación de las instrucciones de
mantenimiento
Cualquier fallo o defecto detectado como resultado de la cumplimentación de una Directiva
de Aeronavegabilidad o cualquier otra instrucción obligatoria emitida por la Autoridad
competente
8 GuíadeNotificación
Defectos en componentes de vida limitada que hayan causado su desmontaje prematuro
Defectos en los procesos de certificación de partes de la aeronave
Fallo de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidas las operaciones de
comprobación y mantenimiento
Ensamblaje incorrecto de partes y componentes
Localización de herramientas olvidadas en partes críticas de la aeronave
Mantenimiento defectuoso de las herramientas de producción de aeronaves
Montaje de partes o consumibles no certificadas
Montaje de partes materiales o consumibles de origen desconocido o sospechoso
Montaje incorrecto de piezas detectado durante inspección no destinada a ese propósito
No conformidad o errores significativos en los procedimientos de mantenimiento
Puesta en servicio inadecuada tras acciones de mantenimiento en aeronaves
Productos, materiales y piezas procedentes de fuentes sospechosas (SUP’s).
Reducción considerable de los niveles de calidad de producción de aeronaves
Roturas, grietas, corrosión (nivel 2 y 3), delaminación o cualquier otro daño que haya
causado la pérdida de resistencia de la estructura primaria o de elementos estructurales
principales, o que hayan causado el fallo de la planta propulsora (motor, hélice o rotor).
ENTORNO AEROPORTUARIO
Infraestructura y Servicios Aeroportuarios
Fallo o deterioro significativo de las superficies destinadas a la operación de aeronaves en
el aeropuerto
Sucesos relacionados con el diseño, balizamiento, iluminación del aeródromo y sus
instalaciones incluyendo sistemas de alimentación eléctrica
Sucesos relacionados con el mantenimiento del aeródromo y sus instalaciones, y con los
equipos utilizados para llevar a cabo dicho mantenimiento
Sucesos relacionados con la presencia de objetos extraños en el área de movimientos de
aeronaves del aeródromo
Servicio de desengelamiento inadecuado
Prestación inadecuada de servicios aeroportuarios por parte del personal operativo (ej:
SDP)
Handling
Carga/descarga en la que se produzca daño a la aeronave
Colisión de un equipo o vehículo de handling con la aeronave
Equipos inadecuadamente mantenidos o servicios no disponibles, por estar los equipos
inutilizados, y que afecten a la seguridad de la operación
Incorrecta carga de pasajeros, equipaje o carga, si dicha carga incorrecta tiene un efecto
significativo en la masa o centrado de la aeronave
Incorrecta estiba del equipaje o carga, si es probable que cause un peligro a la aeronave,
equipos u ocupantes, o impida una evacuación de emergencia
Incorrecta realización de la Hoja de Carga de la aeronave
Incorrecta sujeción de los contenedores de carga o piezas importantes de la carga
9 GuíadeNotificación
Incumplimiento de la normativa en el transporte de Mercancías Peligrosas
Movimiento inadecuado de vehículos o equipos de handling en la plataforma y calles de
rodadura, incluyendo las incursiones de estos vehículos en dichas superficies
Practica deficiente de procedimientos de parking, pushback, towing, etc.
Procedimientos deficientes de asistencia y servicio a la aeronave
Suministro de Combustible
Actitud anormal del avión durante o después de la carga de combustible
Carga de un tipo de combustible u otros fluidos esenciales contaminados o incorrectos
Carga de una cantidad incorrecta de combustible, si existe la probabilidad de que dicha
carga incorrecta tenga un efecto significativo en la autonomía de la aeronave, rendimiento,
equilibrio o integridad estructural
Fugas significativas de combustible durante la carga/descarga del mismo
SERVICIOS DE NAVEGACIÓN AÉREA
Pérdidas de Separación
Activación de alerta ACAS
Cuasi colisión, ya sea con otra aeronave o con el terreno
Pérdida de separación (vertical, lateral o longitudinal) entre aeronaves a las que se les esté
prestando un servicio de control de tráfico aéreo
Procedimientos ATM
Desviación de la aeronave del espacio aéreo asignado por los Servicios de Tránsito Aéreo
Desviación significativa de la velocidad aerodinámica, de la ruta o de la altitud previstas por
cualquier causa
Desviaciones e incumplimientos de los pilotos respecto a los procedimientos publicados en
las cartas y documentación AIP, y de las regulaciones ATFM en vigor
Incumplimientos o mala ejecución por parte de los pilotos, de las autorizaciones indicadas
por los controladores de tráfico aéreo
Prestación inadecuada de los servicios ATS por parte del personal operativo (ATC, FIS,
AFIS, AL, etc.)
Recepción o interpretación incorrecta de mensajes radio
Situaciones de sobrecarga del ATC
Fallo del ATS para proporcionar información de tráfico adecuada al piloto en relación a otras
aeronaves
Incursión en pista o calle de rodadura
Entrada de aeronaves en un determinado espacio aéreo sin obtener autorización previa o
sin cumplir los requisitos especificados en la misma
Sistemas ATM/CNS
Degradación de servicios CNS debida, entre otros, a fallos y errores de ayudas a la
navegación, radar, sistemas de navegación por satélite, estaciones fuera de servicio por
acciones de mantenimiento, interferencias, etc.
Fallo o apagado inesperado de un sistema informático principal operacional del ATC
10 GuíadeNotificación
Interferencias electromagnéticas sobre instalaciones de comunicaciones aire-tierra
Malfuncionamiento de ayudas en tierra que puedan llevar a situaciones de peligro
Malfuncionamiento de sistemas ATM/CNS en segmento embarcado, terrestre y/o satelital.
OPERACIÓN DE LA AERONAVE
Ejecución de la Operación
Accionamiento incorrecto de cualquier mando
Aproximaciones desestabilizadas o aproximación frustrada que provoque una situación
peligrosa o potencialmente peligrosa
Aterrizaje de una aeronave con el tren arriba, o no blocado antes del contacto con la pista
Aterrizaje en un aeropuerto o pista equivocada
Declaración de la aeronave de cantidad críticamente baja de combustible al aterrizaje
Aviso del E/GPWS
Colisión entre una aeronave y otra aeronave, vehículo u otro objeto de tierra
Colisión o cuasi colisión en vuelo con el terreno, agua o cualquier otro obstáculo, sin
indicación alguna de pérdida de control
Colisiones o cuasi colisiones con objetos que se extiendan sobre la superficie y aquellos
casos en los que la tripulación de cabina hubiese estado afectada por ilusiones visuales
Consumo de combustible anormal aunque no requiera declaración de emergencia
Descenso por debajo de la altura/altitud de decisión o altura /altitud mínima de descenso
sin la referencia visual requerida
Incapacidad de lograr las actuaciones previstas en despegue o en fase de ascenso inicial
Incapacidad de un miembro de la tripulación durante el vuelo
Incidentes con el chorro del reactor o las hélices que causen un daño significativo o una
lesión grave
Mala interpretación por parte de un miembro de de la tripulación de vuelo de la información
o instrucciones (ej: incorrecta recepción o interpretación de un mensaje importante de radio,
teléfono o texto electrónico, documentación)
Pérdida de conciencia de la posición real o de la posición en relación con otra aeronave
Pérdida de control en el aire o en tierra
Programación incorrecta o entradas erróneas de datos en el equipo utilizado para los
cálculos de navegación o actuaciones, o uso de datos incorrectos
Reglaje incorrecto de un código SSR o de altímetro
Salida no intencionada de una aeronave de una superficie pavimentada.
Salida de la aeronave por el lateral o por el final de de superficie de aterrizaje/despegue, ya
sea de forma intencionada o no intencionada
Situación peligrosa o potencialmente peligrosa que sea consecuencia de una simulación
deliberada de condiciones de fallo durante ejercicios de entrenamiento, verificación de
sistemas o prueba
Suceso relacionado con el incumplimiento de las aprobaciones operacionales de la
tripulación o aeronave, o del equipamiento mínimo requerido para una operación
Suceso relacionado con el incumplimiento o la mala gestión de los tiempos máximos de
11 GuíadeNotificación
actividad y descanso
Sucesos a velocidad cercana o superior a V1 resultado de una situación peligrosa o
potencialmente peligrosa o que provoque una situación peligrosa, por ejemplo, despegue
abortado, impacto de la cola con la pista, pérdida de potencia del motor, etc
Sucesos en los que la aeronave realizó un aterrizaje duro con excesiva aceleración y/o
velocidad vertical, con peso superior al MLW, o rápido con velocidad excesiva respecto del
suelo
Sucesos en los que la aeronave tocó la superficie de la pista de despegue con alguna de
sus partes (cola, punta de plano, góndola del motor, etc.) ya fuera durante el despegue o el
aterrizaje
Sucesos en los que la tripulación realizó una maniobra brusca de manera intencionada para
evitar condiciones meteorológicas adversas, una colisión con el terreno u obstáculo
Sucesos relacionados con el manejo de la aeronave, conocimiento de sus prestaciones y
ejecución de los procedimientos operativos
Superación de los límites de masa y centrado
Sucesos relacionados con encuentros con turbulencias de estela
Utilización inadecuada (aterrizaje, despegue o aborto) en una pista cerrada u ocupada, o
donde la separación con respecto a obstáculos es marginal
Vuelo por debajo de la altitud mínima, excepto cuando exista la conformidad con una
arribada normal o procedimiento de salida
Realización de cualquier procedimiento no habitual por parte de la tripulación de vuelo o
cabina
Emergencias
Daño grave o destrucción de cualquier propiedad fuera de la aeronave causada por el
contacto con la aeronave o cualquier elemento separado de la misma.
Despresurización
Evacuación de emergencia
Incendio (incluso si se ha extinguido posteriormente), explosión, humo o emanaciones
nocivas en la aeronave o cualquier parte de la misma
Lesiones del pasaje o tripulación, pero que no se consideren como accidentes
Un suceso que dé lugar a una declaración de emergencia “Mayday” o “Pan”
Utilización o activación de cualquier equipo o procedimiento de emergencia
Utilización de oxígeno por cualquier miembro de la tripulación
FACTORES EXTERNOS
Fauna
Avistamiento de aves que puedan suponer un riesgo para las operaciones
Choque o ingestión con aves u otro tipo de animales
Sucesos relacionados con la incursión de un animal en la pista de aterrizaje u otras áreas
de movimiento de aeronaves
Meteorología
12 GuíadeNotificación
Encuentro con cizalladura y vientos fuera de límites
Formación de hielo que dificulte el control de la aeronave o modifique sus actuaciones
Impacto de rayo o granizo que provoque daño o malfuncionamiento
Sucesos relacionados con la predicción/observación inadecuadas de los servicios
meteorológicos
Turbulencia grave que cause lesiones a los ocupantes o requiera una inspección por
encuentro de turbulencias de la aeronave.
PROTECCIÓN
Descubrimiento de polizón
Dificultad de controlar pasajeros ebrios, violentos o indisciplinados
Detección de objetos peligrosos a bordo de la aeronave
Piratería aérea, incluidas amenaza de bomba o secuestro
OTROS
Almacenamiento inadecuado de materiales
Afecciones externas sobre la aeronave (ej: pirotecnia, humos, aeromodelismo, etc.)
Deslumbramiento de la aeronave o Torre de Control con un láser o haz luminoso de alta
potencia.
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