NORMA DE SEDACIÓN Y ANALGESIA

NORMA DE SEDACIÓN Y ANALGESIA
Esta norma esta basada principalmente en las recomendaciones de la American
Academy of Pediatrics con respecto a la Prevención y Manejo del Dolor y el Estrés
en RN. (Pediatrics, Vol 105, pp 454-461)
Los recién nacidos no tienen la capacidad de verbalizar su repuesta al dolor, por
lo tanto dependen del personal médico para reconocer las repuestas
conductuales y fisiológica asociadas a estímulos dolorosos.
Conceptos básicos necesarios para proveer adecuado manejo del dolor:
1. Componentes nuroanatómicos y neurosensoriales necesarios para
transmitir el estímulo doloroso están desarrollados en el neonato.
2. Exposición al dolor prolongado y severo puede asociarse a mayor
morbilidad.
3. Neonatos que han experimentado dolor en unidades de cuidado intensivo
neonatal tienen respuestas afectivas y conductuales exageradas cuando se
someten a estímulos dolorosos .
4. La severidad del dolor y los efectos de la analgesia se pueden evaluar en el
neonato.
5. Recién nacidos con dolor no son fáciles de confortar si necesitan analgesia.
6. El no observar respuestas conductuales de dolor ( llorar, movimientos) no
necesariamente descarta la presencia de dolor.
Instrumentos para medir dolor en el periodo neonatal:
Varios métodos que evalúan la severidad del dolor han sido ampliamente
validados y su eficacia demostrada. Estos se basan la evaluación cuantitativa de
indicadores de conducta ( eg, expresión facial, llanto, movimientos corporales ) y
fisiológicos ( cambios en FC , FR, saturación, presión sanguínea, tono vagal,
sudoración palmar, niveles de cortisol).
El NIPS, por sus siglas en ingles Neonatal Infant Pain Scale, es uno de los
instrumentos utilizados para tal fin. A mayor puntaje mayor es el dolor.
CATEGORIA
Sueño en horas
previas
Expresión facial
Actividad motora
espontánea
2
Cero o duración
menor de 5 min.
Boca abierta, ojos
firmemente
cerrados frente
arrugado, puente
nasal o plano
Agitación continua
Tembloroso,
movimientos
clónicos o Moro
espontáneo
Flexión de artejos Marcada y
constante
y pies
Succión (Digital) Ausente
Reactividad
SCORE
1
Duración entre 510 min.
Mueca, comisura
bucal hacia abajo
,ojos firmemente
cerrados
0
> de 10 min.
Aspecto de la cara
calmada y relajada
Pedaleo o
agitación
intermitente
Reacción excesiva
a cualquier
estímulo
Actividad motora
intermitente
Intermitente
Ausente
Intermitente, se
detiene con llanto
Hipertonía
Hipertonía
Tono global
persistente
intermitente
Inconsolable por
Tranquilo después
Consolable
más de 2 min.
de 1 min.o
Ausente
Dificultoso,
Contacto visual
intermitente
(respuesta al voz)
Postura defensiva Rigidez constante Rigidez
o postura de flexión intermitente o
postura de flexión
Quieto
Vigorosa, rítmica
Normal
Tranquilo ante de 1
min.
Fácil y prolongado
Sin rigidez o
postura de flexión
Manejo del Dolor:
• La forma más efectiva de manejar el dolor es prevenir, limitar, o evitar
estímulos fuertes y proveer analgesia.
• Medidas tales como estimulación táctil, chupete, cambios de posición y
administración oral de sucrosa son de ayuda en caso de procedimientos
menores.
• Minimizar procedimientos dolorosos:
o Considere el procedimiento menos doloroso; por ejemplo el practicar
punciones venosas/arteriales, colocar catéteres centrales por el
personal mejor entrenado.
o Limite el uso de procedimientos invasivos.
• Elección del manejo mas adecuado del dolor se debe individualizar basado
en el tipo y severidad del dolor.
La elección del agente farmacológico debe basarse en el conocimiento de sus
propiedades farmacológicas y farmacodinámicas además de su demostrada
eficacia en neonatos.
Medidas Farmacológicas:
1. Anestesia local:
o Analgesia para procedimientos superficiales se puede obtener con el
uso de infiltración de anestésicos locales.
Lidocaína 0.5-2%
Diluir 10:1,5 con HCO3 al 2/3M (disminuye dolor al inyectar)
Efectos adversos:
Dependen de concentración plasmática.
Absorción aumentada en administración
intrapleural, intratraqueal.
Clínica: Agitación, convulsiones, arritmias
severas con colapso cardiovascular.
2. Opioides:
o Están indicados en el tratamiento del dolor producido por
procedimientos, como adyuvante de anestesia general, uso postquirúrgico, y para el tratamiento de condiciones médicas dolorosas..
o Se puede administrar como bolos o en infusión continua. Evite la
administración de bolos rápidos. En administraciones prolongadas
prefiera el uso continuo.
o Su administración requiere monitoreo continuo y adecuado de la
ventilación y del estatus cardiovascular del recién nacido, además de
personal entrenado en reconocer y tratar los efectos adversos de su
administración.
o No existen datos que demuestren ventajas de un opioide sobre otro
(morfina vs fentanyl). Meperidina no se recomienda para administración
prolongada.
o Por el efecto de dependencia o tolerancia observado con la
administración prolongada (dosis total > 2.5gr/kg o terapia por más de 9
días) se recomienda disminuir la dosis en 10-20% diario, vigilando que el
paciente permanece libre de dolor y de síntomas de dependencia. En
tales casos también se puede considerar el uso de metadona oral por su
vida media prolongada.
o Reduzca la dosis total de opioides con el uso concomitante de sedantes
tipo benzodiazepina.
o Efectos adversos observados con el uso de opiaceos:
Hipotensión , bradicardia, vasodilatación (Generalmente asociados a
hipovolemia) ,depresión respiratoria, disminución de la respuesta a
hipercapnia (en relación a dosis), tórax en leña (infusión rápida), aumento
de presión intracraneana en presencia de hipercapnea, miosis, euforia,
hipotermia, retención urinaria, ileo paralítico.
o Antídoto: Naloxona en caso de depresión respiratoria y relajante
muscular para el tratamiento del tórax en leña. Recuerde que naloxona
debe usarse cuidadosamente si el paciente ha recibido mas de 4 días de
opiáceos por lo que puede precipitar síndrome de abstinencia agudo con
convulsiones, hipertensión etc.
SEDACIÓN:
o
Agentes sedantes no deben administrarse sin opiodes por la falta de
propiedades analgésicas. Pueden incrementar el efecto de otros agentes
depresivos del SNC.
Drogas mas comunes para el manejo del dolor en neonatos.
DROGA
DOSIS
VÏA
INICIO
DURACIÓN
Morfina
Única: 0.05-0.1 mg/kg
IC: 10-15 mcg/kg/hr
IM, IV, IV: 5-15 min
SC, VO IM: 20-30 min
2-3 hrs
Fentanyl*
Única: 1-5 mcg/kg
IC: 1-3mcg/kg/hr
IV: 0.05-0.15 mg/kg
IM: 0.1-0.15mg/kg
VO: 0.5-0.75 mg/kg
IC: 0.01-0.1 mg/kg/hr
0.05-0.1 mg/kg
IV, IM
3-5 min
30-60 min
IV, IM,
VO
IV: 3-5 min
IM: 20-30 min
VO: 10-30 min
IV: 2 hrs
IM: 15 min
VO:15-30 min
IV, IM,
VO
IV, VO,
Rectal
VO,
Rectal
IV: 15 min
VO: 30-60 min
IV: 15 min
VO: 30-60 min
30-60 min
8-12 hrs
Midazolam
Lorazepam
IV: 0.05-0.2 mg
IV: 4-6 hrs
VO: 0.2-0.5 mg/kg
VO: 6-8 hrs
6-8 hrs
Sedación: 25-50
Hidrato de
mg/kg
Cloral
Hipnótico: 75-100
mg/kg
VO
6-8 hrs
Acetaminofen 10-15 mg/kg
10
mg/kg
VO
6-8
hrs
Ibuprofeno
* Prefiera infusión continua (IC), su administración rápida se asocia con tórax
rígido.
Diazepam
ANTÍDOTO
Flumazenil
Naloxona
DOSIS
VIA
5-10 mcg/kg (más 3 IV
mg/dosis)
0.1 mg/kg
IV
DURACIÖN
< 60 min
30-45 min
ESTRATEGIAS RECOMENDADAS PARA MANEJO DEL DOLOR.
Procedimiento
Intervención
Procedimientos menores (
punción venosa, de talón)
Prefiera medidas no farmacológicas:
o Estimulación táctil.
o Chupete.
o Vocalización.
1. Considere el uso de narcóticos.
2. Analgesia recomendada:
a) Morfina 0.05 – 0.1 mg/kg/dose IV 15
min antes de la inserción.
b) Fentanyl 1-2 mcg/kg/dose IV 15 min
antes de inserción.
3. Anestesia Local:
a) Lidocaína 1% 0.1 – 0.3 ml infiltrados
localmente alrededor del sitio de
inserción.
Basar tratamiento en evaluación del dolor
(conducta & fisiológica)
o Analgesia con narcóticos se recomienda
para procedimientos en torax y abdomen.
Infusión continua se prefiere sobre
administración en bolo para el manejo postoperatorio inicial.
Dolor de incisión (Ligar DAP, Colocar
traqueostomia)
1.- Analgesia sistémica con narcóticos por
48-72 horas.
2.- Morfina 0.05-01 mg/kg/dose IV q2-4hr.
3.- Fentanyl 2-4 mcg/kg/dose EV q2-4 hr
Procedimientos con manipulación de
órganos ( GI, cirugía de corazón)
1.- Analgesia sistémica con narcóticosanalgesia continua x 3-4 días. Disminuya
dosis según tolerancia.
2.- Analgesia sistémica no-narcótica después
de suspender opioides.
a. Acetaminofen 10-15 mg/kg/dose
VO/PR q6hr prn.
Línea Percutanea (Silastic)
Inserción de línea subclavia o
femoral
Inserción de tubo de torax.
Manejo post-quirúrgico
Lecturas Recomendadas
1)Recomendaciones de la Canadian Pediatric Society con respecto al manejo del
dolor en el Neonato.
http://162.129.72.40/poi/ResourceWindowindex.cfm?URLocator=http%3A%2F%2F
www%2Ecps%2Eca%2Fenglish%2Fstatements%2FFN%2Ffn00%2D01%2Ehtm
2) Recomendaciones de la AAP para manejo del dolor en el Neonato.
http://162.129.72.40/poi/ResourceWindowindex.cfm?URLocator=http%3A%2F%2F
www%2Eaap%2Eorg%2Fpolicy%2Fre9945%2Ehtml
.
3) Búsqueda bibliográfica de Pub Med en manejo del dolor en Neonatos
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/cgibin/Entrez/clinical?strategy=therapy&precision=specificity&term=pain+managemen
t+neonates&submit=Search+for+Clinical+PubMed+Articles