EPOC - Hospital Regional Universitario de Málaga
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VÍA CLINICA: EXACERBACIÓN DE EPOC. MANEJO AL INGRESO EN URGENCIAS. Hospital Carlos haya. Málaga. ACTIVIDAD MÉDICA ACTIVIDAD ENFERMERÍA MEDICACIÓN ACTIVIDAD FÍSICA DIETA -Historia clínica básica: anamnesis y antecedentes respiratorios relacionados detallados. -Exploración física básica. -Solicitar: 1-Hemograma y bioquímica (glucemia, función renal e iones) 2-Radiografía de tórax (PA y L) 3-Gasometría arterial basal. 4Hemocultivos si fiebre superior a 38.5ºC. 5-EKG si deterioro hemodinámico, arritmia o clínica compatible con isquemia coronaria. 6-En caso de sospecha de TEP seguir vía clínica de ETV. -Ordenar el tratamiento médico, reajustarlo si fuera preciso. 1 -Revisar los resultados y decidir si el paciente seguirá la vía clínica -Vigilancia y seguimiento de la respuesta al tratamiento. Inicialmente: 1-Posición del enfermo sentado en un sillón reclinable. 2-Constantes vitales (TA, Tª, FC y FR), 3-Valorar si el paciente presenta cianosis o imposibilidad para hablar frases largas. 4-Valorar el nivel de conciencia del paciente: (1-alerta, 2-obnubilado, 3-estuporoso, 4coma) 5-Gasometría basal: avisar al médico de inmediato si el pH es inferior a 7.30 o la paCO2 es superior a 60 mmHg. 6-Administrar oxígeno con mascarilla (FiO2 24-28%) 7-Colocar un pulsioxímetro. 8-Vía venosa periférica y recoger las muestras solicitadas e iniciar el tto endovenoso pautado. 9-Aspecto del esputo: informar si es purulento o maloliente. Durante las 2 primeras horas de tratamiento: -Vigilar el nivel de conciencia. -Medir la FC y la FR a la hora y 2 horas de iniciado el tratamiento.-Mantener una oximetría continua, especialmente si se presentó inicialmente acidosis o requirió FiO2 superior al 35%, ajustar las concentraciones de O2 para mantener Sat 02>90% El resto del día: -Vigilar el nivel de conciencia. -Constantes vitales cada 6 horas, incluyendo FR y valorando la frecuencia o no de cianosis. -Oxigenoterapia2 -Sueroterapia 24 horas: 1500cc.de suero fisiológico al 0.9% y 1500 cc. de suero glucosado(G) al 5%, con 10 mEq de ClK en cada suero. -Broncodilatadores en nebulización: Salbutamol (0.5-1ml) + Ipratropio 1 amp 0.5mg / 4 - 6horas 3 -Antiinflamatorios: Metilprednisolona 1-2 mg/kg/día repartidos en 4 dosis. -Valorar teofilinas en EPOC grave que no responda a tratamiento inicial. Dosis inicial 1,5 amp de Eufilina en 250 G5% en 30 minutos continuando con 1 amp. en 500 ml en infusión continua cada 8 h. -Ventilación a presión positiva intermitente, si procede4 -Antibioterapia5: Levofloxacino 500mg/12h/ev o Amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8h/ev o Claritomicina 500mg/12h/ev. Si > 4 ciclos antibióticos en los últimos 12 meses: Ciprofloxacino 400 mg/12h/ev -Profilaxis ETV con HBPM: Enoxaparina 40 mg/24 h/sc. -Omeprazol 40 mg/24h/ev. -Si cor pulmonale: furosemida 20 mg/12h/ev. Reposo absoluto Absoluta. Iniciar tolerancia tras mejoría. INFORMACIÓN Y Información de la evolución del paciente inicialmente, en los horarios programados y siempre que exista alguna incidencia importante. APOYO PRIMER DÍA SALA DE URGENCIAS ACTIVIDAD MÉDICA ACTIVIDAD ENFERMERÍA MEDICACIÓN ACTIVIDAD FÍSICA DIETA SEGUNDO DÍA SALA DE HOSPITALIZACIÓN -Anamnesis y exploración física. -Revisar las 24 horas de estancia previas (FR, trabajo respiratorio, hemograma, analíticas, EKG, RX, gasometrías, etc). - Revisar gasometría de ese día y ajustar FiO2 -Ventilación: si se ha obtenido mejoría clínicagasométrica mantener 2 sesiones diurnas (3-4 h) y 1 nocturna (6-8h). Si la FR >30, persistencia de la acidosis o aumenta la hipercapnia considerar ingreso en UCI. 3º-4º-5ºDÍA SALA DE HOSPITALIZACIÓN -Anamnesis y exploración física. -Revisar las 24 horas de estancia previas (FR, trabajo respiratorio, hemograma, analíticas, niveles de teofilinemia, EKG, RX, gasometrías, etc). - Oxigenoterapia: ajustes según la oximetría transcutánea. Valorar gafas nasales si los requerimientos < 30% de Fi02 -Ventilación: continuar con el mismo régimen o sólo régimen nocturno, según evolución, comenzando por la reducción de las sesiones diurnas -Constantes por turno :TA, FR, Tª , FC y Sat. O2 -Comprobar la identidad del paciente y su -02 en cánulas nasales cuando el paciente come o documentación clínica se le administran aerosoles -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Si esputos purulentos recoger cultivos. -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia -Observar/valorar: disnea, cianosis, nivel de conciencia -Posición adecuada - Disminuir la ansiedad del paciente explicándole en todo momento lo que se le va a realizar -Anamnesis y exploración física. -Oxigenoterapia y ventiloterapia: ajustes según la oximetría transcutánea y gasometría arterial basal. -Si existiera sospecha de SAOS asociado realizar poligrafía nocturna y valorar necesidad de IPPV domiciliaria. - Bioquímica de control (Iones y función renal) si existen alteraciones previas - Hoja de Interconsulta a rehabilitación -Reducir sueroterapia e iniciar dieta oral blanda -Broncodilatadores: continuar con los mismos, espaciando las dosis de nebulización cada 4-6 horas. Si usamos aminofilina IV, valorar la realización de teofilinemia para mantener niveles terapéuticos (5-15mcg/ml). -Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día repartidos 4 dosis -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación. -Antibioterapia: seguir con el régimen utilizado. -Profilaxis ETV : Enoxaparina 40 mg SC/24h - Omeprazol: 40mg/24h/ev -Si cor pulmonale: furosemida 20mg/12h/ev, salvo disminución de la TA Iniciar sed estación -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación -Suspender sueroterapia e iniciar dieta oral blanda -Broncodilatadores: continuar con los mismos, espaciando las dosis de nebulización cada 4-6 horas. -Si usamos aminofilina IV mantener niveles terapéuticos. -Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día repartidos 4 dosis -Antibioterapia: seguir con el régimen utilizado. -Profilaxis ETV : Enoxaparina 40 mg SC/24h -Omeprazol: 20mg/24h/ev -Si cor pulmonale: furosemida 20mg/12h/ev, salvo disminución de la tensión arterial. Iniciar sed estación -Broncodilatadores aerosol: Iniciar medicación vía inhalada a utilizar al alta con adiestramiento en el sistema a utilizar en domicilio6 -Metilprednisolona: : 1-2 mg/kg/ev cada 6 horas comenzando a descender dosis según evolución. -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación -Antibioterapia: seguir con el régimen indicado -Profilaxis ETV: :Enoxaparina 40 mg SC/24h - Omeprazol: 20mg/24h/ev -Si cor pulmonale: furosemida 20 mg/12h/ev -Comenzar el paso medicación a vía oral Intercalar períodos de sed estación, con períodos de movilización en la habitación Iniciar dieta oral blanda Dieta oral blanda adaptada al paciente Dieta oral adaptada al paciente Información a pacientes y familiares en la hora fijada por el servicio. Información al paciente y familiares en la hora fijada por el servicio. INFORMACIÓN Información al paciente y familiares en la hora fijada por el servicio. Si se procede al alta indicar Y APOYO al paciente/cuidadorque lo notifique en su centro de salud en las siguientes 24 horas. -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y SatO2 -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia -Realizar fisioterapia respiratoria -Enseñar una correcta higiene de la mucosa oral e hidratación de las fosas nasales -Favorecer descanso/sueño: ambiente adecuado, hábitos -Instruir al paciente en el uso correcto de inhaladores SEXTO DÍA SALA DE HOSPITALIZACIÓN (ante penúltimo día) ACTIVIDAD MÉDICA . -Anamnesis y exploración. -Practicar pruebas de función respiratoria. -Realizar prescripción de oxigenoterapia7, aerosolterapia8 o sistema de ventilación no invasiva, si es preciso, para que se encuentre en el domicilio del paciente al alta -Valorar la inclusión en programa de rehabilitación respiratoria -Anamnesis y exploración. -Elaborar y entregar el informe de alta y explicarlo. -Confirmar si la prescripción de oxigenoterapia, aerosolterapia,...se encuentra en el domicilio del paciente - Adjuntar recetas oficiales con la medicación prescrita por principio activo. -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia -Instruir al paciente sobre agentes nocivos para evitar las reagudizaciones -Instruir en el uso correcto de inhaladores -Incidir en la importancia de una dieta adecuada, realizar actividades y eliminar tabaco y alcohol -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Mantener la correcta oxigenoterapia y ventilación. -ALTA: dar explicaciones claras del tratamiento a seguir -Broncodilatadores: Continuar medicación vía inhalada a utilizar al alta con adiestramiento en el sistema a utilizar en domicilio6 -Deflazacort vs Prednisona v.o continuando pauta descendente -Teofilinas retardadas vo (opcional) -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación. -Antibioterapia: seguir con el régimen indicado vía oral. -Omeprazol 20mg/24h/vo -Broncodilatadores: Ajustar dosis a las necesidades del paciente y confirmar el conocimento del sistema de inhalación a utilizar -Introducir un esteroide inhalado si existe existe indicación: fluticasona 250 mcg/12 horas vs. Budesonida 400mcg/12h9 -Teofilinas retardadas vo. (opcional) -Deflazacort vs prednisona vo. continuando pauta descendente -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación. -Antibioterapia: seguir con el régimen indicado vía oral o suspender si ha concluido el ciclo. -Omeprazol 20mg/24h/vo -La misma medicación hasta el momento del alta. Semejante a la que tenía en casa Semejante a la que tenía en casa Semejante a la que tenía en casa Dieta oral normal Dieta oral normal. Dieta oral normal. Información al paciente y familiares en la hora fijada por el servicio. Información al paciente y familiares en la hora fijada por el servicio. Programar su seguimiento por médico de cabecera y/o neumólogo -Instruir al paciente en el uso correcto de inhaladores ACTIVIDAD FÍSICA DIETA INFORMACIÓN Y APOYO CRITERIO DE ALTA OCTAVO DÍA ALTA (último día) -Anamnesis y exploración. -Gasometría arterial basal, para evaluar la necesidad de continuar en el domicilio con oxigenoterapia2 y/o ventilación. -Hemograma, bioquímica de control y Rx de tórax (si existieron alteraciones previamente) ACTIVIDAD -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia ENFERMERÍA -Continuar con fisioterapia respiratoria MEDICACIÓN SEPTIMO DÍA SALA DE HOSPITALIZACIÓN (penúltimo día) Situación próxima a la basal del paciente, el paciente puede deambular por la habitación(si previamente estaba capacitado), puede comer sin disnea, el sueño no es interrumpido por despertares debidos a la misma, estabilidad clínica y gasométrica durante 12 – 24 horas misma, no precisa broncodilatadores inhalados a intervalos menores de 4-6 horas, el paciente y los cuidadores han comprendido el esquema terapéutico, el domicilio esta preparado para la llegada del paciente (oxigenoterapia, ...) y el Centro de Salud tiene conocimiento del alta. ACLARACIONES AL PRIMER DÍA: 1.Criterios para incluir a un paciente en la vía clínica: Pacientes con diagnóstico de EPOC ( EPOC conocido o historia de tabaquismo activo o pasado con clínica de tos y expectoración crónicas, con o sin disnea o sibilancias acompañantes), que se encuentran en fase de exacerbación y que reúnan uno o más de los siguientes criterios para ser asistidos en el hospital: • EPOC grave • Cualquier EPOC con criterios de agudización grave: Cianosis intensa Obnubilación u otros síntomas neurológicos Frecuencia respiratoria > 25 rpm Respiración paradójica Frecuencia cardiaca >110 lat/min Uso de la musculatura accesoria de la respiración Fracaso muscular ventilatorio Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto • Incremento importante de la disnea (p. Ej. Deambular, comer o dormir si antes no estaba presente) • Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio • Necesidad de descartar otras enfermedades (neumonía, neumotórax, embolismo pulmonar, etc.) Criterios para excluir a un paciente de la vía clínica: • • • • • • • • • • • • Presencia de datos clínico-radiológicos de insuficiencia cardiaca izquierda. Sospecha clínica-electrocardiográfica de isquemia coronaria. Presencia de arritmias graves. Presencia de neumotórax. Sospecha clínico-radiológica de neumonía. Alta sospecha clínico-gammagráfica de TEP. Sospecha clínico-radiológica de una enfermedad pulmonar neoplásica. Presencia de insuficiencia renal crónica agudizada. Hepatopatía crónica conocida descompensada. Existencia de hemoptisis o hemorragia digestiva. Inestabilidad hemodinámica o necesidad de intubación y ventilación mecánica inmediata. Secuelas neurológicas de enfermedad cerebral vascular o degenerativa. 2.Se utilizará la mínima FiO2 necesaria para conseguir un valor de PaO2 superior a 60 mm de Hg (o SaO2 > 90%) sin que se produzca una disminución importante del valor del pH (pH < 7.30). En general, será suficiente con una FiO2 entre el 24 y el 28%, administrada con mascarilla tipo Venturi. 3. En los pacientes con hipercapnia se utilizarán nebulizadores impulsados por aire y, simultáneamente, oxigenoterapia por medio de gafas nasales a la dosis suficiente para mantener Sat O2 por encima de 90%. 4.Si existía acidosis y/o hipercapnia, repetir la gasometría arterial a los 60 y 120 minutos. En caso de incremento de la acidosis y/o acentuación de la hipercapnia o de un deterioro en el nivel de conciencia se deberá considerar iniciar ventilación no invasiva a presión positiva. Los pacientes subsidiarios de esta terapia deben cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: • Disnea moderada-marcada con uso de músculos accesorios y respiración paradójica • Acidosis moderada-marcada (pH 7,35-7,25) e hipercapnia moderada (PaCO2 entre 45 y 60 m de Hg) • Frecuencia respiratoria mayor de 25 rpm Se excluirán los pacientes con: • parada cardiorrespiratoria • inestabilidad hemodinámica • incapacidad para cooperar • alto riesgo de aspiración • cirugía facial, esofágica o gástrica reciente • trauma craneofacial La ventilación debe ser iniciada con sistema BiPAP en modo S o S/T y las presiones y concentración de oxígeno ajustadas para intentar lograr en las primeras 2 horas de tratamiento Sat>90% con reducción de la hipercapnia y de la FR. Se deberá valorar la ventilación mecánica invasiva ante los siguientes signos de riesgo vital: • Disnea intensa con uso de músculos accesorios y respiración paradójica • Frecuencia respiratoria mayor de 35 respiraciones por minuto • Somnolencia marcada - coma • Parada respiratoria • Hipoxemia refractaria (PaO2 menor de 40 mmHg) • Acidosis grave (pH < 7.25) e hipercapnia marcada (PaCO2 > 60 mmHg) • Complicaciones cardiovasculares (shock, fallo cardíaco, etc.) • Fallo en la ventilación no invasiva o criterios de exclusión de ella. 5.Antibioterapia. Solo se prescribirá si se cumplen dos o tres de los siguientes criterios: • Incremento de la disnea respecto a la situación basal. • Incremento del volumen de expectoración respecto a lo basal. • Desarrollo de purulencia en el esputo. Los macrólidos se consideran tratamiento alternativo en los casos en que no puede emplearse una fluorquinolona, ni amoxicilina-clavulánico. La duración del tratamiento antibiótico será de 7 a 10 días. Las quinolonas han comunicado resultados favorables con 5 días, cuanto menos semejantes a los obtenidos en pautas de 10 días de tratamiento con beta-lactámicos. Se realizará cultivo de esputo: • Más de cuatro ciclos antibióticos en el último año • Tratamiento habitual con corticoides orales • Obstrucción severa (FEV1 < 40%) Mucolíticos y antioxidantes: No hay datos suficientes para recomendar el empleo de estas sustancias en el EPOC. En algunos estudios se sugiere que el tratamiento regular con N-acetilcisteina puede disminuir el número de agudizaciones. Tampoco existen datos de su utilidad en las agudizaciones. 6. Broncodilatadores Administrados por vía inhalatoria Fármaco Anticolinérgicos B. de tiotropio B.de Ipratropio Beta-2adrenérgicos Salmeterol Formoterol Salbutamol Terbutalina Presentación Dosis media/intervalo HH MDI: 20mcg/inh CI:40 NEB: 250-500mcg 18mcg/24 horas 20-40mcgr/6-8 horas 40mcg/6-8 horas 250-500mcg/6-8 horas MDI:25 mcg/inh AH: 50 mcg/inh MDI: 12,5 mcg/inh TH: 9 mcg/inh TH: 4.5 mcg/inh AL: 12,5 mcg/inh MDI: 100 mcg/inh NEB: 0,5mg/ml MDI: 250 mcg/inh TH: 500 mcg/inh 50 mcg/ 12horas 50 mcg/12 horas 12,5 mcg/12 horas 12,5 mcg/12 horas 12,5 mcg/12 horas 12,5mcg/12horas 200mcg/4-6 horas 0.5-1 ml/4-6 horas 50 mcg/ 4-6 horas 500 mcg/4-6 horas MDI: Inhalador de cartucho presurizado; TH: Turbuhaler; AH: Accuhaler; AL: Aerolizer; NEB: Nebulización; CI: Cápsulas Inhaladas; HH: Handyhaler 7. En la EPOC está indicada la Oxigenoterapia Continua Domiciliaria cuando la PaO2 es inferior a 55 mm de HG, o bien cuando oscila entre 55 y 60 mmHG y existen indicios de repercusión de la hipoxemia en el organismo (cor pulmonale crónico, poliglobulia con hematocrito > 50%, trastornos del ritmo cardiaco o repercusión sobre las funciones intelectuales). Si la indicación se establece por primera vez durante un ingreso por reagudización, esta debe confirmarse en una revisión que se realizará a los tres meses del alta. 8. 8. La aerosolterapia con nebulizador solo estará indicada: a. En pacientes incapaces de realizar, tras una adecuada instrucción, los sistemas MDI o de polvo seco b. Adultos con capacidad vital inferior a 1.5 veces su volumen corriente teórico (7ml/Kg.) 9. 9. Indicaciones de los corticoides inhalados en la EPOC: a. Pacientes con prueba broncodilatadora significativa b. Paciente con EPOC grave que presenten exacerbaciones frecuentes en las que se requiera tratamiento con glucocorticoides orales o antibióticos c. Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica con corticoides orales o inhalados
