Recomendaciones para la mejora de la Cirugía Mayor Ambulatoria

RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA
Marzo 2013.
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
ÍNDICE
Pág.
1. INTRODUCCIÓN
3
2. ANÁLISIS DESCRITIVO DEL CMBD
6
2.1. TASA DE AMBULATORIZACIÓN A NIVEL NACIONAL Y AUTONÓMICO
6
2.2. TASAS DE AMBULATORIZACIÓN POR ESPECIALIDADES
8
2.3. TASA DE AMBULATORIZACIÓN POR GRUPOS Y CLUSTERS DE HOSPITAL
2.4. ÍNDICES DE SUSTITUCIÓN DE GRDs SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA MAYOR
AMBULATORIA
9
2.5. ANÁLISIS DE LOS GRDs MÁS FRECUENTES POR ESPECIALIDADES
10
13
Cirugía Vascular y Angiología
13
Cirugía General y Digestivo
15
Cirugía Pediátrica
17
Cirugía Maxilofacial
19
Cirugía Plástica y Reparadora
21
Obstetricia y Ginecología
23
Oftalmología
25
Otorrinolaringología
27
Traumatología y Ortopedia
28
Urología
30
3. ESCENARIO ECONÓMICO. EJEMPLOS DE AHORRO DE COSTES
32
4. UNIDADES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DEL SNS
34
5. PLOBLEMÁTICA ASOCIADA A LA SITUACIÓN ACTUAL
35
6. PROPUESTA DE REORDENACIÓN
38
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
40
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
1. INTRODUCCIÓN.
Se define la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) como la atención a procesos subsidiarios de
cirugía realizada con anestesia general, regional o local-sedación que requieren cuidados
postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso
hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento1.
El concepto de CMA se debe entender como una forma de atención quirúrgica con un alto nivel
de calidad y que tiene beneficios tanto para el paciente (mínima alteración de su vida cotidiana,
menor tiempo de incapacidad, menor riesgo de infección adquirida en el hospital) como para el
sistema sanitario (eficiencia en la utilización de recursos y reducción de listas de espera).
La CMA requiere una correcta selección de los pacientes y de los procedimientos quirúrgicos, el
desarrollo de procedimientos específicos de actuación y protocolos clínico-quirúrgicos, la
coordinación de todo el personal sanitario y no sanitario implicado, la integración de los dos
niveles asistenciales (primaria y especializada), la colaboración del paciente y de su entorno
familiar y el establecimiento de un programa de control de calidad. Por todo ello, se entiende la
CMA como un modelo organizativo de la asistencia sanitaria de carácter multidisciplinar que
permite tratar a los pacientes con garantías de seguridad y calidad asistencial mejorando en
definitiva la atención del paciente y beneficiando a la vez, a la gestión del Sistema Nacional de
Salud1-3. Según la literatura, los costes hospitalarios de la CMA son entre el 25% y 68% inferiores
a los de la cirugía con ingreso para el mismo procedimiento4,5.
La experiencia en estos 20 años de desarrollo de los diferentes tipos funcionales de unidades de
CMA ha demostrado que el modelo más idóneo son las unidades integradas en centros
hospitalarios con actividad quirúrgica media-alta, las cuales utilizan los recursos del propio
centro y reciben pacientes de los diferentes servicios quirúrgicos. Estas unidades pueden asumir
mejor que las unidades independientes, definidas así por ser administrativa y
arquitectónicamente independientes de un centro hospitalario y conocidas también como “freestanding”, los progresos futuros de inclusión de intervenciones más complejas potencialmente
ambulatorizables y tienen la ventaja de integrar a todo el personal quirúrgico en la apuesta por
la CMA2.
Ante el escenario actual de menor disponibilidad de recursos, que son limitados en sí mismos, es
necesario garantizar que éstos se utilizan de la manera más racional y eficiente posible con el
objetivo de hacer sostenible el sistema sanitario público. Una de las medidas que se propone en
materia de eficiencia del sistema y control del gasto es dar mayor impulso a la actividad de la
CMA.
Cada unidad de CMA debe definir su oferta de prestaciones sanitarias, es decir, los
procedimientos quirúrgicos que se realizan en ella, en función de las necesidades asistenciales
de su área de influencia, de las características organizativas y de gestión del establecimiento
sanitario en donde esté situada y de la experiencia de sus profesionales.
Es necesario desarrollar todo el potencial de la CMA en patologías de alta prevalencia en la
población, especialmente si se tiene en cuenta que la población susceptible es prioritariamente
población potencialmente activa, y la CMA permite tramitar de modo más ágil la lista de espera
quirúrgica.
Al igual que supusieron un impulso para el desarrollo de la CMA, los avances tecnológicos, las
técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas, los avances en los métodos anestésicos y el mejor
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control de las náuseas, vómitos y del dolor postoperatorio deberían seguir favoreciendo, en
estos momentos, el incremento en el porcentaje de ambulatorización siendo deseable alcanzar
valores globales del 40% de la cirugía realizada o, del 50% de la cirugía programada.
En otros países los porcentajes de ambulatorización se encuentran en algunos procedimientos
similares a los nuestros aunque no todos comparten un sistema sanitario similar al nuestro
(Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Porcentaje de procedimientos ginecológicos realizados como cirugía ambulatoria
País
Australia
Bélgica
Dinamarca
Inglaterra
Finlandia
Francia
Portugal
Suecia
Italia
España
USA
Ligadura
trompas
endoscópica
83,4
57,8
90,6
80,8
70,8
10,4
28,8
82,2
28,9
67,9
90,3
Legrado
y Histerectomía Cisto/rectocele
conización
laparoscópica
81,5
80,9
91,3
78,8
55,6
49,9
21,8
66,2
39,5
22,4
85,1
0,2
0,1
4,4
1,0
0,4
0,2
0
1,4
1,4
0
3,1
2,3
4,1
8,4
1,2
2,1
2,9
0,2
7,8
1,24
1,0
25,7
Modificado de: Jakobsson J. Anaesthesia for Day case Surgery. OXFORD UNIVERSITY PRESS. 2011
Tabla 2. Porcentaje de procedimientos de cirugía general realizados como cirugía ambulatoria
País
Australia
Bélgica
Dinamarca
Inglaterra
Finlandia
Francia
Portugal
Suecia
Italia
España
USA
Biopsia
de mama
57,5
43,4
33,5
25,8
13,5
33,1
45,5
70,2
42,7
98,3
Mastectomía Colecistectomía Cirugía
laparoscópica
antirreflujo
1,5
1,9
0,5
1,3
0,2
8,3
25,6
9
2,3
6,5
2,6
2,9
17,3
2,7
4,5
0,3
0,2
0,4
1,9
0,2
7,8
14,3
2,5
1,9
2,8
1,0
1,3
6,1
2,9
63,5
52,0
2,1
Hemorroidectomía
70,7
32,0
86,7
67,3
34,4
5,7
87,2
23,9
35,3
96,2
Modificado de: Jakobsson J. Anaesthesia for Day case Surgery. OXFORD UNIVERSITY PRESS. 2011
Los expertos clínicos y las sociedades científicas juegan un papel fundamental para dar impulso
a la CMA en el Sistema Nacional de Salud dada su experiencia y gran conocimiento de la realidad
asistencial. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad está trabajando
conjuntamente con dichos expertos y sociedades en la reordenación de servicios en el área de la
CMA en base a la calidad y seguridad del paciente estableciendo una propuesta de criterios de
optimización de las Unidades de CMA, documento base elaborado por profesionales. Esta
propuesta se elevará a la Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiamiento integrada
por responsables autonómicos y posteriormente se someterán al Consejo Interterritorial del
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Sistema Nacional de Salud. El objetivo final es conseguir que las mejoras propuestas se puedan
aplicar en las comunidades autónomas, siempre teniendo presente las particularidades
organizativas de los servicios sanitarios autonómicos. Un paso más adelante será establecer una
cartera de procedimientos susceptibles de CMA consensuados con todas las sociedades
científicas y los responsables autonómicos que forme parte de la Cartera común básica de
servicios del Sistema Nacional de Salud.
Para que sirva de apoyo a la propuesta de reordenación de servicios que se está llevando a cabo
en el área de la CMA, se ha realizado un análisis descriptivo de la actividad asistencial quirúrgica
ambulatoria en España que se encuentra incorporada en el Registro de altas hospitalarias del
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS)
para el año 20106.
El análisis de la tasa de ambulatorización quirúrgica es posible gracias a que el registro CMBD
recoge de forma diferenciada los procedimientos quirúrgicos realizados en régimen de
hospitalización de los realizados en régimen ambulatorio, sin ingreso hospitalario. Los pacientes
que han sido atendidos por procedimientos quirúrgicos considerados mayores, se categorizan
dentro del tipo “quirúrgico” de la clasificación en Grupos Relacionados por el Diagnóstico
(GRDs).
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DOCUMENTO INTERNO
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
ANÁLISIS DESCRITIVO DEL CMBD.
2.1. TASA DE AMBULATORIZACIÓN A NIVEL NACIONAL Y AUTONÓMICO.
La tasa de ambulatorización quirúrgica global, definida como la proporción de los
procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria (sin ingreso) sobre el total de
procedimientos quirúrgicos (ambulatorios y hospitalizados), para el Sistema Nacional de Salud y
el año 2010, es del 43,04%. En este cálculo se han incluido tanto los procedimientos realizados
de forma urgente como programada.
La tendencia temporal de los últimos 5 años ha sido creciente tal y como se observa en la gráfica
1, con un incremento anual promedio del 1,73%.
Gráfica 1. Tasa de ambulatorización global nacional (SNS). Años 2005-2010.
Porcentaje
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
2.005
2.006
2.007
2.008
2.009
2.010
Respecto a la tasa de ambulatorización global por CCAA, las 7 comunidades autónomas que
superan la tasa nacional en ambulatorización son Andalucía, Baleares, Castilla La Mancha,
Cataluña, Extremadura, Madrid y La Rioja. En la tabla 3 se detallan las tasas crudas y ajustadas
por tamaño de población y grupos de edad de las diferentes comunidades autónomas. La media
de las tasas autonómicas es de 40,10% con una desviación típica de 8,3%.
El valor de la tasa de ambulatorización a nivel autonómico está influido, entre otros factores, por
la mayor o menor exhaustividad en la codificación de los procedimientos ambulatorios. Las
particularidades organizativas y logísticas de los servicios sanitarios autonómicos también
tendrán que estar presentes a la hora de comparar las tasas y profundizar en este aspecto. En
este sentido decir que en las comunidades autónomas que se realiza CMA en turno de tarde,
por aumentar la posibilidad de pernocta, se infraestima la tasa de ambulatorización.
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Tabla 3. Tasa de ambulatorización global por CCAA (SNS). Año 2010.
Tasa cruda de
Tasa ajustada de
Ambulatorización Ambulatorización
(%)
(%)
Andalucía
52,18
51,59
Aragón
33,29
31,13
Asturias (Principado de)
41,13
40,8
Balears (Illes)
43,35
43,35
Canarias
32,01
29,74
Cantabria
35,53
30,89
Castilla y León
35,28
29,65
Castilla - La Mancha
49,54
48,84
Cataluña
43,98
42,73
Comunidad Valenciana
40,49
37,6
Extremadura
43,62
40,08
Galicia
22,63
17,88
Madrid (Comunidad de)
46,91
46,21
Murcia (Región de)
39,21
36,86
Navarra (Comunidad Foral de)
31,93
29,96
País Vasco
39,09
36,63
Rioja (La)
58,04
60,46
43,04
Total Nacional
NP*
Comunidad Autónoma
NP*= no procede
Para preservar el secreto estadístico contemplado en el capítulo III de la Ley 12/1989, de 9 de
mayo, de la Función Estadística Pública y no identificar a la fuente informante, en algunas
ocasiones la información sobre ambulatorización no se muestra.
Si para el cálculo de la tasa de ambulatorización se tienen en cuenta sólo los procedimientos
quirúrgicos realizados de forma programada y se excluyen los procedimientos quirúrgicos
realizados de forma urgente, la tasa de ambulatorización a nivel nacional se sitúa en el 55,2%.
En la Tabla 4 se presenta para cada comunidad autónoma, la comparación de las tasas globales y
las tasas sólo con la cirugía programada. Con el segundo método de cálculo el valor de la tasa se
incrementa entre un 8 y un 15% según CCAA.
Tabla 4. Tasas de Ambulatorización global y con Cirugía programada por CCAA (SNS). Año 2010
Comunidad Autónoma
Andalucía
Aragón
Asturias (Principado de)
Balears (Illes)
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla - La Mancha
Cataluña
Tasa de
Tasa de
Ambulatorización
Ambulatorización
(C. Programada)
Global (%)
(%)
52,18
66,40
33,29
41,47
41,13
51,74
43,35
54,48
32,01
42,87
35,53
45,90
35,28
47,69
49,54
63,40
43,98
53,53
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid (Comunidad de)
Murcia (Región de)
Navarra (Comunidad Foral de)
País Vasco
Rioja (La)
Total Nacional
40,49
43,62
22,63
46,91
39,21
31,93
39,09
58,04
43,04
53,41
56,44
34,59
58,73
53,98
40,46
49,11
68,44
55,20
2.2. TASAS DE AMBULATORIZACIÓN POR ESPECIALIDADES.
Se han analizado las tasas de ambulatorización de las siguientes 10 especialidades quirúrgicas
y médico-quirúrgicas: Angiología y Cirugía Vascular, Cirugía General y Digestiva, Cirugía
Maxilofacial, Cirugía Pediátrica, Cirugía Plástica y Reparadora, Obstetricia y Ginecología,
Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología y C. Ortopédica y Urología para el total
nacional y desagregado por CCAA. (Tabla 5)
La especialidad con mayor tasa de ambulatorización global es la Oftalmología con una tasa del
93,73%. En segundo lugar se encuentra la especialidad de Cirugía Plástica y Reparadora (tasa del
50,70%) seguida de cerca por el resto de especialidades excepto, la especialidad de Urología,
que tiene una tasa de ambulatorización del 15,71%.
Hay que tener presente que el volumen de procedimientos quirúrgicos realizados de forma
urgente influye negativamente en las tasas de ambulatorización por especialidad aumentando
éstas entre 1-17%, según la especialidad analizada, si se excluye la cirugía urgente.
Respecto a las CCAA, las variaciones pudieran estar relacionadas con la diferente organización
de los servicios quirúrgicos y médico-quirúrgicos a nivel autonómico y la realización de la CMA
en horario de tarde. En este sentido, si se incluyera como CMA las intervenciones quirúrgicas
que han tenido un día de ingreso hospitalario, las tasas de ambulatorización se incrementarían
entre un 3-30%, según la especialidad.
Tabla 5. Tasa de ambulatorización global por Especialidades (SNS). Año 2010.
Especialidades
Oftalmología
Cirugía Plástica y Reparadora
Cirugía Maxilofacial
Otorrinolaringología
Angiología y Cirugía Vascular
Cirugía Pediátrica
Cirugía General y Digestiva
Traumatología y C. Ortopédica
Obstetricia y Ginecología
Urología
Tasa de Ambulatorización
(%)
93,73
50,70
46,19
42,14
40,33
38,25
36,17
30,58
28,80
15,71
Marzo 2013.
Rango entre CCAA (%) sin
valores extremos
86,60 – 97,62
38,44 – 61,27
11,26 – 62,34
15,79 – 58,31
12,03 – 52,65
6,14 – 47,83
14,02 – 57,53
8,54 – 35,88
17,52 – 37,66
3,51 – 21,95
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.3. TASA DE AMBULATORIZACIÓN POR GRUPOS Y CLUSTERS DE HOSPITAL.
El análisis de la tasa de ambulatorización por grupos de hospital (agrupados según número de
camas) refleja que a mayor tamaño de hospital la tasa desciende, con una diferencia del 12%
entre el grupo 1 y el grupo 4 (Tabla 6a). Si se limita el análisis los procedimientos quirúrgicos
realizados de forma programada, esta diferencia se aminora.
Tabla 6a. Tasa de ambulatorización por nivel de hospital (SNS). Año 2010.
Grupo Hospital
Nº Altas de
Hospitalización de
GRD quirúrgico
Nº casos de GRD
quirúrgico sin
ingreso
Tasa de
Ambulatorización
(%)
209.885
211.114
50,15
388.418
404.356
333.904
1.336.563
335.160
260.208
203.600
1.010.082
46,32
39,15
37,88
43,04
Grupo 1: menos de 200
camas
Grupo 2: 200-500 camas
Grupo 3. 500-1000 camas
Grupo 4: más de 1000 camas
Total Altas
Utilizando la clasificación de hospitales en “clusters” la cual tiene en cuenta además del
número de camas, la dotación, los servios ofertados, la actividad y la docencia, se observa que
el nivel de complejidad de los centros hospitalarios se relaciona inversamente con la tasa de
ambulatorización, con una diferencia del 12% entre el nivel 1 y 5 (Tabla 6b). Si se limita el
análisis los procedimientos quirúrgicos realizados de forma programada, esta diferencia se
aminora.
Tabla 6b. Tasa de ambulatorización por cluster de hospital (SNS). Año 2010.
Cluster Hospital
Cluster 1
Cluster 2
Cluster 3
Cluster 4
Cluster 5
Otros y no
especificados
Total Altas
Marzo 2013.
Nº Altas de
Hospitalización de
GRD quirúrgico
90.465
285.616
377.538
263.890
275.077
Número casos de
GRD quirúrgico sin
ingreso
78.052
260.856
263.751
183.283
163.473
43.977
60.667
57,97
1.336.563
1.010.082
43,04
DOCUMENTO INTERNO
Tasa de
Ambulatorización (%)
46,32
47,73
41,13
40,99
37,28
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2.4. ÍNDICES DE SUSTITUCIÓN DE GRDs SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA MAYOR
AMBULATORIA.
Con el objetivo de hacer un análisis más pormenorizado de la CMA a nivel nacional, se han
analizado para el año 2010, los índices de sustitución del listado de AP- GRDs susceptibles de
CMA tal y como se definen en el manual de Estándares y Recomendaciones publicado por el
Ministerio en el año 20084. (Tabla 7)
Para su cálculo se ha contado con todos los registros hospitalarios de alta de 28 AP-GRDs que
agrupan procedimientos quirúrgicos que han sido realizados con ingreso y sin ingreso
hospitalario y por todas las especialidades.
Los AP-GRDs con un índice de sustitución menor del 30% corresponden a la colecistectomía
laparoscópica (7,03%), la laparoscopia o interrupción tubárica incisional (21,22%) y la
amigdalectomía &/o adenoidectomía en mayores de 17 años (25,29%).
Tabla 7. Índice de sustitución para la lista de AP-GRDs susceptibles de CMA. Año 2010.
Casos
Hosp.
Casos
Amb.
I.
sustitución
(%)
51
19.598
99,74
8.361
261.092
96,9
3.719
50.629
93,16
2.017
26.681
92,97
6.141
49.122
88,89
484
3.048
86,3
362-INTERRUPCION TUBÁRICA POR ENDOSCOPIA
1.214
5.993
83,16
364-DILATACION & LEGRADO, CONIZACION
EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA
3.538
15.185
81,1
277
926
76,97
1.828
6.046
76,78
198.761
595.377
74,97
4.230
11.674
73,4
3.639
8.957
71,11
119-LIGADURA & STRIPPING DE VENAS
11.096
21.064
65,5
163-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA EDAD<18
2.978
5.098
63,13
229-PROC. SOBRE MANO O MUÑECA, EXCEPTO
PROC.MAYORES S.ARTICULACIÓN SIN CC
12.836
20.829
61,87
Código AP-GRD-Literal
351-ESTERILIZACION, VARON
39-PROCEDIMIENTOS SOBRE CRISTALINO CON O
SIN VITRECTOMIA
40-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO
ORBITA EDAD>17
6-LIBERACION DE TUNEL CARPIANO
42-PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES EXCEPTO
RETINA, IRIS & CRISTALINO
61-MIRINGOTOMIA CON INSERCION DE TUBO
EDAD>17
38-PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS SOBRE IRIS
41-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO
ORBITA EDAD<18
Total SNS
267-PROCEDIMIENTOS DE REGION PERIANAL &
ENFERMEDAD PILONIDAL
262-BIOPSIA DE MAMA & EXCISION LOCAL POR
PROCESO NO MALIGNO
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232-ARTROSCOPIA
3.892
6.281
61,74
225-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE
18.072
24.157
57,2
28.959
27.330
48,55
3.973
3.269
45,14
12.090
9.640
44,36
14.241
10.246
41,84
2.552
1.107
30,25
4.425
1.498
25,29
11.689
3.149
21,22
36.459
2.758
7,03
198.761
595.377
74,97
162-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL &
FEMORAL EDAD>17 SIN CC
340-PROCEDIMIENTOS SOBRE TESTICULO, PROCESO
NO MALIGNO EDAD<18
60-AMIGDALECTOMIA &/O ADENOIDECTOMIA
SOLO, EDAD<18
227-PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS
SIN CC
228-PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O
ARTICULACION, U OTROS PROC.S.MANO O
MUÑECA CON CC
59-AMIGDALECTOMIA &/O ADENOIDECTOMIA
SOLO, EDAD>17
361-LAPAROSCOPIA O INTERRUPCION TUBARICA
INCISIONAL
494-COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SIN
EXPLORAC. CONDUCTO BILIAR SIN CC
Total SNS
Si se comparan los datos del año 2005 frente al 2010, el índice de sustitución global ha
aumentado un 12% en 5 años. Casi la totalidad de los AP-GRDs analizados han experimentado
un ascenso, salvo en el caso de la amigdalectomía &/o adenoidectomía en menores de 18 años
y la artroscopia que han sufrido un discreto descenso y, la interrupción tubárica por
laparoscopia & laparotomía que ha pasado de 42,95% en el año 2005 a 21,22% en el año 2010.
(Tabla 8).
El descenso de la ambulatorización de la artroscopia (AP-GRD 232) pudiera estar influenciado
por la incorporación cada vez mayor de la artroscopia de hombro. La artroscopia de hombro se
considera un procedimiento emergente y como tal su ambulatorización será progresiva.
Respecto al descenso en la ambulatorización de la amigdalectomía &/o adenoidectomía en
menores de 18 años, pudiera tener relación con variaciones en la indicación terapéutica.
En cuanto a la ambulatorización de la interrupción tubárica por laparoscopia & laparotomía, su
descenso pudiera estar relacionado con el aumento de un procedimiento emergente para la
esterilización femenina, la interrupción tubárica endoscópica que se encuentra agrupada en
otro AP-GRD (AP-GRD 362) y que actualmente se está convirtiendo en la técnica de elección
para las pacientes ambulatorias.
Tabla 8. Comparación del índice de sustitución años 2005 y 2010.
APLiteral AP-GRD
GRD
I. Sustitución
(%) 2005
I. Sustitución
(%) 2010
351
ESTERILIZACIÓN, VARÓN
99,5
99,74
39
PROCEDIMIENTOS SOBRE CRISTALINO CON O SIN
VITRECTOMÍA
91,9
96,9
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
11/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
40
PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA
EDAD>17
86,4
93,16
6
LIBERACIÓN DE TÚNEL CARPIANO
86,3
92,97
61
MIRINGOTOMÍA CON INSERCIÓN DE TUBO EDAD>17
81,6
86,3
362
INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR ENDOSCOPIA
71,9
83,16
38
PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS SOBRE IRIS
67,4
76,97
66,6
81,1
66,5
76,78
66,3
73,4
364
41
267
DILATACIÓN & LEGRADO, CONIZACIÓN EXCEPTO POR
NEOPLASIA MALIGNA
PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA
EDAD<18
PROCEDIMIENTOS DE REGIÓN PERIANAL & ENFERMEDAD
PILONIDAL
232
ARTROSCOPIA
63,8
61,74
262
BIOPSIA DE MAMA & EXCISIÓN LOCAL POR PROCESO NO
MALIGNO
60,6
71,11
163
PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA EDAD<18
59,7
63,13
55,5
61,87
55,2
88,89
229
42
PROC. SOBRE MANO O MUÑECA, EXCEPTO PROC.MAYORES
S.ARTICULACIÓN SIN CC
PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES EXCEPTO RETINA, IRIS
& CRISTALINO
119
LIGADURA & STRIPPING DE VENAS
48,6
65,5
60
AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SÓLO, EDAD<18
47,2
44,36
225
PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE
47,1
57,2
361
INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR LAPAROSCOPIA &
LAPAROTOMÍA
42,9
21,22
227
PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN CC
40,4
41,84
38,3
48,55
35,7
45,14
23,5
30,25
162
340
228
PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL
EDAD>17 SIN CC
PROCEDIMIENTOS SOBRE TESTÍCULO, PROCESO NO
MALIGNO EDAD<18
PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O ARTIC., U OTROS
PROC.S.MANO O MUÑECA CON CC
59
AMIGDALECTOMÍA &/O ADENOIDECTOMÍA SÓLO, EDAD>17
21,3
25,29
494
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA SIN EXPLORAC.
CONDUCTO BILIAR SIN CC
5,8
7,03
63,02
74,97
Total SNS
ND*= No disponible
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
12/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5. ANÁLISIS DE LOS GRDs MÁS FRECUENTES POR ESPECIALIDADES.
Se han seleccionado los AP-GRDs para cada Especialidad con el mayor número de casos
realizados sin ingreso hospitalario y que suponen igual o más del 95% de la actividad quirúrgica
ambulatoria de cada especialidad. De todos ellos se ha calculado el índice de sustitución y se
detalla el peso relativo que cada AP-GRD tiene asignado en función del consumo de recursos y
costes en atención hospitalaria.
2.5.1. Angiología y Cirugía Vascular.
Para la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular se han registrado en el CMBD del año
2010 un total de 53.748 procedimientos quirúrgicos (32.073 han causado ingreso y 21.675 han
sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del
40,33 %.
En la tabla 9 se detalla el índice de sustitución para los 17 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la
actividad quirúrgica ambulatoria.
Tabla 9. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Angiología y
Cirugía Vascular.
Nº altas
hospitalización
GRD quirúrgico
Código AP-GRD - Literal
119-LIGADURA & STRIPPING DE
VENAS
315-OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS SOBRE RIÑON &
TRACTO URINARIO
120-OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS DE APARATO
CIRCULATORIO
819-CREACIÓN, REVISIÓN O
RETIRADA DE DISPOSITIVO DE
ACCESO RENAL
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN
CC
479-OTROS PROCEDIMIENTOS
VASCULARES SIN CC
461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG.
DE OTRO CONTACTO CON SERVICIOS
SANITARIOS
114-AMPUTACIÓN DE M.SUPERIOR &
DEDOS DEL PIE POR TRASTORNOS
CIRCULATORIOS
234-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE
S.MUSCULOESQUELÉTICO &
T.CONECTIVO SIN CC
Marzo 2013.
Nº casos GRD
Índice
Peso
quirúrgico sin Sustitución
AP25
ingreso
(%)
6.974
16.547
70,35
0,34
835
3.203
79,32
1,01
348
650
65,13
1,95
416
272
39,53
0,81
49
135
73,37
0,58
2.682
129
4,59
1,24
37
110
74,83
0,79
1.257
80
5,98
1,37
21
79
79,00
1,58
DOCUMENTO INTERNO
13/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
440-DESBRIDAMIENTO HERIDA POR
LESION TRAUMÁTICA, EXCEPTO
HERIDA ABIERTA
118-REVISION DE MARCAPASOS
CARDIACO SUSTITUCIÓN DE
GENERADOR
287-INJERTO DE PIEL &
DESBRIDAMIENTO HERIDA POR
TRAST. ENDOCR., NUTR. & METAB.
468-PROC. QUIRÚRGICO EXTENSIVO
SIN RELACIÓN CON DIAGNÓSTICO
PRINCIPAL
217-DESBRID.HER.& INJ.PIEL
EXC.HER.ABIERTA POR
TRAST.MUS.ESQ.&
T.CONEC.EXC.MANO
Marzo 2013.
34
60
63,83
1,28
121
49
28,82
1,08
73
46
38,66
1,59
103
23
18,25
2,17
124
22
15,07
2,26
DOCUMENTO INTERNO
14/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.2. Cirugía General y Digestivo.
Para la especialidad de Cirugía General y Digestivo se han registrado en el CMBD del año 2010
un total de 444.259 procedimientos quirúrgicos (283.554 han causado ingreso y 160.705 han
sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del
36,17%.
En la tabla 10 se detalla el índice de sustitución para los 14 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la
actividad quirúrgica ambulatoria.
Tabla 10. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía General
y Digestivo.
Nº casos
Nº altas
Índice de
GRD
Peso
hospitalización
Sustitución
quirúrgico
AP25
GRD quirúrgico
(%)
sin ingreso
Código AP-GRD- Literal
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE PIEL,
T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC
2.505
62.310
96,14
0,58
162-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA
INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 SIN CC
26.861
27.291
50,40
0,41
22.303
14.429
39,28
0,38
17.825
12.800
41,80
0,6
3.736
11.425
75,36
0,34
266-INJERTO PIEL &/O DESBRID. EXCEPTO
POR ULCERA CUTÁNEA, CELULITIS SIN CC
794
8.394
91,36
0,92
262-BIOPSIA DE MAMA & EXCISIÓN LOCAL
POR PROCESO NO MALIGNO
1.623
4.695
74,31
0,51
119-LIGADURA & STRIPPING DE VENAS
2.507
3.928
61,04
0,34
494-COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
SIN EXPLORAC. CONDUCTO BILIAR SIN CC
34.346
2.756
7,43
0,58
730
1.429
66,19
0,75
399
1.034
72,16
0,65
5.046
872
14,73
0,82
1.615
732
31,19
0,81
158-PROCEDIMIENTOS SOBRE ANO &
ENTEROSTOMÍA SIN CC
160-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA
EXCEPTO INGUINAL & FEMORAL EDAD>17
SIN CC
267-PROCEDIMIENTOS DE REGIÓN
PERIANAL & ENFERMEDAD PILONIDAL
394-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS
HEMATOLÓGICOS Y DE ÓRGANOS
HEMOPOYÉTICOS
227-PROCEDIMIENTOS SOBRE TÉJIDOS
BLANDOS SIN CC
260-MASTECTOMÍA SUBTOTAL POR
NEOPLASIA MALIGNA SIN CC
261-PROC. S. MAMA POR PROCESO NO
MALIGNO EXCEPTO BIOPSIA & EXCISIÓN
LOCAL
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
15/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
161-PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA
INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 CON CC
4.779
726
13,19
0,55
Aunque no figura entre los AP-GRDs más frecuentes para procedimientos ambulatorios,
mencionar que los procedimientos sobre hernia en menores de 18 años (código AP-GRD 163)
han tenido un índice de sustitución del 56,53% (329 intervenciones de forma ambulatoria
frente a 253 que han requerido ingreso hospitalario).
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
16/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.3. Cirugía Pediátrica.
Para la especialidad de Cirugía Pediátrica se han registrado en el CMBD del año 2010 un total
de 39.120 procedimientos quirúrgicos (24.157 han causado ingreso y 14.963 han sido
realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 38,25
%.
En la tabla 11 se detalla el índice de sustitución para los 24 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la
actividad quirúrgica ambulatoria.
La mayoría de los AP-GRDs analizados presentan un índice de sustitución superior al 30% salvo
dos procedimientos (AP-GRD 305 referente a procedimientos de aparato urinario y el AP-GRD
158 referente a procedimientos sobre ano y enterostomía).
Tabla 11. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía
Pediátrica.
Nº altas
hospitalización
GRD quirúrgico
Código AP-GRD - Literal
163-PROCEDIMIENTOS SOBRE
HERNIA EDAD<18
340-PROCEDIMIENTOS SOBRE
TESTÍCULO, PROCESO NO MALIGNO
EDAD<18
341-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL
PENE
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN
CC
41-PROCEDIMIENTOS
EXTRAOCULARES EXCEPTO ÓRBITA
EDAD<18
60-AMIGDALECTOMÍA &/O
ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD<18
266-INJERTO PIEL &/O DESBRID.
EXCEPTO POR ULCERA CUTÁNEA,
CELULITIS SIN CC
169-PROCEDIMIENTOS SOBRE BOCA
SIN CC
62-MIRINGOTOMIA CON INSERCIÓN
DE TUBO EDAD<18
55-PROCEDIMIENTOS MISCELÁNEOS
SOBRE OÍDO, NARIZ, BOCA &
GARGANTA
477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
NO EXTENSIVO NO RELACIONADO
CON DIAG.PRINCIPAL
305-PROC. S. RIÑON, URETER &
PROC. MAYORES S. VEJIGA POR P.
NO NEOPLASICO SIN CC
Marzo 2013.
Nº casos GRD Índice de
quirúrgico sin sustitución
ingreso
(%)
Peso
AP25
2.589
4.704
64,50
0,53
2.598
2.527
49,31
0,52
1.693
1.653
49,40
1,01
450
1.617
78,23
0,58
138
521
79,06
0,88
805
367
31,31
0,45
231
349
60,17
0,92
151
338
69,12
0,57
237
259
52,22
0,51
518
233
31,03
0,53
120
175
59,32
1,94
739
164
18,16
1,22
DOCUMENTO INTERNO
17/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
63-OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS SOBRE OIDO, NARIZ,
BOCA & GARGANTA
184
148
44,58
0,87
867-ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN
DE DISPOSITIVO FIJACION INTERNA
EXCEPTO CADERA Y FEMUR, SIN CC
199
139
41,12
0,54
227-PROCEDIMIENTOS SOBRE
TEJIDOS BLANDOS SIN CC
144
137
48,75
0,65
229-PROC. SOBRE MANO O
MUÑECA, EXCEPTO PROC.MAYORES
S.ARTICULACIÓN SIN CC
144
134
48,20
0,57
79
133
62,74
0,79
59
130
68,78
0,58
39
94
70,68
1,74
175
86
32,95
0,34
212
80
27,40
0,38
162
80
33,06
0,96
168
73
30,29
0,75
159
72
31,17
2,17
461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG.
DE OTRO CONTACTO CON SERVICIOS
SANITARIOS
360-PROCEDIMIENTOS SOBRE
VAGINA, CÉRVIX & VULVA
37-PROCEDIMIENTOS SOBRE ÓRBITA
267-PROCEDIMIENTOS DE REGIÓN
PERIANAL & ENFERMEDAD
PILONIDAL
158-PROCEDIMIENTOS SOBRE ANO &
ENTEROSTOMÍA SIN CC
314-PROCEDIMIENTOS SOBRE
URETRA, EDAD<18
394-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS
HEMATOLÓGICOS Y DE ÓRGANOS
HEMOPOYÉTICOS
468-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
EXTENSIVO SIN RELACIÓN CON DIAG.
PPAL.
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
18/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.4. Cirugía Maxilofacial.
Para la especialidad de Cirugía Maxilofacial se han registrado en el CMBD del año 2010 un total
de 25.578 procedimientos quirúrgicos (13.763 han causado ingreso y 25.578 han sido
realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 46,19
%.
En la tabla 12 se detalla el índice de sustitución para los 14 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la
actividad quirúrgica ambulatoria.
Tabla 12. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía
Maxilofacial.
Nº altas
hospitalización
GRD quirúrgico
Código AP-GRD - Literal
169-PROCEDIMIENTOS SOBRE BOCA
SIN CC
893-PROCEDIMIENTOS
CRANEALES/FACIALES
Nº casos GRD Índice de
quirúrgico sin Sustitución
ingreso
(%)
Peso
AP25
2.354
7.700
76,59
0,57
3.102
932
23,10
1,23
270-OTROS PROCEDIMIENTOS
SOBRE PIEL, T.SUBCUTÁNEO &
MAMA SIN CC
365
548
60,02
0,58
63-OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS SOBRE OIDO, NARIZ,
BOCA & GARGANTA
376
500
57,08
0,87
266-INJERTO PIEL &/O DESBRID.
EXCEPTO POR ULCERA CUTÁNEA,
CELULITIS SIN CC
260
479
64,82
0,92
477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
NO EXTENSIVO NO RELACIONADO
CON DIAG.PRINCIPAL
190
278
59,40
1,94
867-ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN
DE DISPOSITIVO FIJACIÓN INTERNA
EXCEPTO CADERA Y FÉMUR, SIN CC
255
250
49,50
0,54
51-PROCEDIMIENTOS SOBRE
GLÁNDULAS SALIVARES EXCEPTO
SIALOADENECTOMIA
174
105
37,63
0,58
159
97
37,89
0,76
105
88
45,60
0,83
343
83
19,48
0,72
268-PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS
SOBRE PIEL, T.SUBCUTÁNEO &
MAMA
40-PROCEDIMIENTOS
EXTRAOCULARES EXCEPTO ORBITA
EDAD>17
168-PROCEDIMIENTOS SOBRE BOCA
CON CC
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
19/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
234-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE
S.MUSCULOESQUELÉTICO &
T.CONECTIVO SIN CC
206
72
25,90
1,58
394-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS
HEMATOLOGICOS Y DE ORGANOS
HEMOPOYETICOS
113
61
35,06
0,75
468-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
EXTENSIVO SIN RELACIÓN CON
DIAG. PPAL.
159
53
25,00
2,17
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
20/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.5. Cirugía Plástica y Reparadora.
Para la especialidad de Cirugía Plástica y Reparadora se han registrado en el CMBD del año
2010 un total de 48.319 procedimientos quirúrgicos (23.821 han causado ingreso y 24.498 han
sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del
50,70 %.
En la tabla 13 se detalla el índice de sustitución para los 17 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la
actividad quirúrgica ambulatoria.
Tabla 13. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Cirugía
Plástica y Reparadora.
Nº altas
Nº casos GRD Índice de
Peso
hospitalización quirúrgico sin sustitución
AP25
GRD quirúrgico
ingreso
(%)
Código AP-GRD - Literal
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC
266-INJERTO PIEL &/O DESBRID.
EXCEPTO POR ULCERA CUTÁNEA,
CELULITIS SIN CC
229-PROC. SOBRE MANO O MUÑECA,
EXCEPTO PROC.MAYORES
S.ARTICULACION SIN CC
1.241
8.836
87,68
0,58
3.181
4.997
61,10
0,92
1.192
2.010
62,77
0,57
116
1.733
93,73
0,28
3.018
1.443
32,35
0,76
4.722
1.120
19,17
0,81
40-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES
EXCEPTO ÓRBITA EDAD>17
551
979
63,99
0,83
55-PROCEDIMIENTOS MISCELÁNEOS
SOBRE OÍDO, NARIZ, BOCA & GARGANTA
444
462
50,99
0,53
250
390
60,94
0,65
139
279
66,75
0,57
66
182
73,39
0,51
101
163
61,74
1,94
617
154
19,97
1,18
93
142
60,43
0,54
6-LIBERACIÓN DE TUNEL CARPIANO
268-PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA
261-PROC. S. MAMA POR PROCESO NO
MALIGNO EXCEPTO BIOPSIA & EXCISIÓN
LOCAL
227-PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS
BLANDOS SIN CC
169-PROCEDIMIENTOS SOBRE BOCA SIN
CC
262-BIOPSIA DE MAMA & EXCISIÓN
LOCAL POR PROCESO NO MALIGNO
477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO
EXTENSIVO NO RELACIONADO CON
DIAG.PRINCIPAL
265-INJERTO PIEL &/O DESBRID.
EXCEPTO POR ULCERA CUTÁNEA,
CELULITIS CON CC
867-ESCISIÓN LOCAL Y EXTRACCIÓN DE
DISPOSITIVO FIJACION INTERNA EXCEPTO
CADERA Y FÉMUR, SIN CC
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
21/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG. DE
OTRO CONTACTO CON SERVICIOS
SANITARIOS
8-PROCED. SOBRE N.CRANEALES &
PERIFÉRICOS & OTROS PQ S.NERVIOSO
SIN CC
228-PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O
ARTICULACIÓN, U OTROS PROC.S.MANO
O MUÑECA CON CC
Marzo 2013.
562
129
18,67
0,79
354
123
25,79
0,79
151
107
41,47
0,69
DOCUMENTO INTERNO
22/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.6. Obstetricia y Ginecología.
Para la especialidad de Obstetricia y Ginecología se han registrado en el CMBD del año 2010 un
total de 288.337 procedimientos quirúrgicos (205.302 han causado ingreso y 83.035 han sido
realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del
28,80%.
En la tabla 14 se detalla el índice de sustitución para los 15 AP-GRDs que aglutinan el 98 % de
la actividad quirúrgica ambulatoria.
Tabla 14. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en
Ginecología y Obstetricia.
Nº altas
Nº casos GRD Índice de
Peso
hospitalización quirúrgico sin Sustitución
AP25
GRD quirúrgico
ingreso
(%)
Código AP-GRD AP- Literal
359-PROC. SOBRE UTERO & ANEJOS
POR CA.IN SITU & PROCESO NO
MALIGNO SIN CC
364-DILATACIÓN & LEGRADO,
CONIZACIÓN EXCEPTO POR NEOPLASIA
MALIGNA
381-ABORTO CON DILATACIÓN &
LEGRADO, ASPIRACIÓN O
HISTEROTOMÍA
360-PROCEDIMIENTOS SOBRE VAGINA,
CÉRVIX & VULVA
362-INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR
ENDOSCOPIA
461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG. DE
OTRO CONTACTO CON SERVICIOS
SANITARIOS
30.828
23.421
43,17
0,91
3.475
15.174
81,37
0,38
27.624
9.537
25,66
0,3
6.028
8.356
58,09
0,58
1.121
5.988
84,23
0,4
463
4.812
91,22
0,79
262-BIOPSIA DE MAMA & EXCISIÓN
LOCAL POR PROCESO NO MALIGNO
1.807
3.418
65,42
0,51
361-INTERRUPCIÓN TUBÁRICA POR
LAPAROSCOPIA & LAPAROTOMÍA
10.778
3.137
22,54
0,74
1.157
1.989
63,22
0,79
440
1.888
81,10
1,17
4.651
906
16,30
0,82
510
861
62,80
0,58
6.230
850
12,01
0,73
363-DILATACIÓN & LEGRADO,
CONIZACIÓN & RADIO-IMPLANTE POR
NEOPLASIA MALIGNA
365-OTROS PROC. QUIRÚRGICOS DE
AP.GENITAL FEMENINO
260-MASTECTOMÍA SUBTOTAL POR
NEOPLASIA MALIGNA SIN CC
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC
356-PROC. DE RECONSTRUCCIÓN
APARATO GENITAL FEMENINO
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
23/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
885-OTROS DIAGNÓSTICOS ANTEPARTO
CON PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
2.535
438
14,73
0,54
477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO
EXTENSIVO NO RELACIONADO CON
DIAG.PRINCIPAL
324
417
56,28
1,94
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
24/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.7. Oftalmología.
Para la especialidad de Oftalmología se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de
403.454 procedimientos quirúrgicos (25.301 han causado ingreso y 378.153 han sido
realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del
93,73%
En la tabla 15 se detalla el índice de sustitución para los 11 AP-GRDs que aglutinan el 97 % de
la actividad quirúrgica ambulatoria.
La mayoría de los procedimientos analizados tiene un índice de sustitución superior al 75%,
salvo dos procedimientos, los procedimientos sobre retina (AP-GRD 36), con un índice de
sustitución del 58,66% y los procedimientos sobre órbita (AP-GRD 37) con un índice de
sustitución del 35,83%.
Tabla 15. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en
Oftalmología.
Nº Altas
Hospitalización
GRD quirúrgico
Código AP-GRD - Literal
Nº casos GRD Índice de
quirúrgico sin Sustitución
ingreso
(%)
Peso
AP25
39-PROCEDIMIENTOS SOBRE
CRISTALINO CON O SIN VITRECTOMIA
8.108
260.823
96,99
0,72
42-PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES
EXCEPTO RETINA, IRIS & CRISTALINO
5.769
48.961
89,46
1,25
40-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES
EXCEPTO ÓRBITA EDAD>17
2.329
47.208
95,30
0,83
36-PROCEDIMIENTOS SOBRE RETINA
5.336
7.573
58,66
1,14
41-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES
EXCEPTO ÓRBITA EDAD<18
1.376
4.860
77,93
0,88
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC
15
3.138
99,52
0,58
443-OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS POR LESIÓN
TRAUMATICA SIN CC
376
1.254
76,93
0,75
477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO
EXTENSIVO NO RELACIONADO CON
DIAG.PRINCIPAL
97
917
90,43
1,94
258
888
77,49
0,85
115
597
83,85
0,79
38-PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS
SOBRE IRIS
461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG. DE
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
25/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
OTRO CONTACTO CON SERVICIOS
SANITARIOS
37-PROCEDIMIENTOS SOBRE ÓRBITA
Marzo 2013.
1.026
DOCUMENTO INTERNO
573
35,83
1,74
26/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.8. Otorrinolaringología.
Para la especialidad de Otorrinolaringología se han registrado en el CMBD del año 2010 un
total de 118.308 procedimientos quirúrgicos (68.451 han causado ingreso y 49.857 han sido
realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del
42,14%.
En la tabla 16 se detalla el índice de sustitución para los 13 AP-GRDs que aglutinan el 95% de la
actividad quirúrgica ambulatoria.
Hay bastante disparidad en cuanto a los índices de sustitución de los procedimientos más
frecuentes sin ingreso con un rango entre el 15% y el 87%.
Tabla 16. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en
Otorrinolaringología.
Nº Altas de
Número casos Índice de Peso
Hospitalización GRD quirúrgico Sustitución AP25
GRD quirúrgico
sin ingreso
(%)
Código AP-GRD- Literal
55-PROCEDIMIENTOS MISCELÁNEOS
SOBRE OÍDO, NARIZ, BOCA &
GARGANTA
60-AMIGDALECTOMÍA &/O
ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD<18
62-MIRINGOTOMÍA CON INSERCIÓN DE
TUBO EDAD<18
61-MIRINGOTOMÍA CON INSERCIÓN DE
TUBO EDAD>17
56-RINOPLASTIA
20776
19479
48,39
0,53
9952
8761
46,82
0,45
3549
5708
61,66
0,51
468
3041
86,66
0,48
3693
2915
44,11
0,56
169-PROCEDIMIENTOS SOBRE BOCA SIN
CC
59-AMIGDALECTOMÍA &/O
ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD>17
53-PROCEDIMIENTOS SOBRE SENOS &
MASTOIDES EDAD>17
674
2133
75,99
0,57
4166
1489
26,33
0,44
5461
1198
17,99
0,65
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC
308
813
72,52
0,58
40-PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES
EXCEPTO ÓRBITA EDAD>17
403
750
65,05
0,83
3051
545
15,16
0,48
271
331
54,98
1,94
902
300
24,96
0,87
57-PROCED. S. A&VA EXCEPTO
AMIGDALECTOMÍA &/O
ADENOIDECTOMÍA SOLO, EDAD>17
477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO
EXTENSIVO NO RELACIONADO CON
DIAG.PRINCIPAL
63-OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS SOBRE OÍDO, NARIZ,
BOCA & GARGANTA
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
27/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.9. Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Para la especialidad de Traumatología y Cirugía Ortopédica se han registrado en el CMBD del
año 2010 un total de 402.055 procedimientos quirúrgicos (279.099 han causado ingreso y 122.
956 han sido realizados de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización
global del 30,58%.
En la tabla 17 se detalla el índice de sustitución para los 15 AP-GRDs que aglutinan el 97% de
la actividad quirúrgica ambulatoria.
La mayoría de los procedimientos analizados tienen un índice de sustitución superior al 30%
salvo los procedimientos relacionados con la articulación del hombro, codo o antebrazo y los
procedimientos sobre la cadera o fémur.
Tabla 17. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en
Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Nº altas
hospitalización
GRD quirúrgico
Nº casos GRD
quirúrgico sin
ingreso
225-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PIE
16.614
24.040
59,13
0,58
6-LIBERACIÓN DE TUNEL CARPIANO
1.756
23.854
93,14
0,28
229-PROC. SOBRE MANO O MUÑECA,
EXCEPTO PROC.MAYORES
S.ARTICULACIÓN SIN CC
10.562
18.500
63,66
0,57
867-ESCISION LOCAL Y EXTRACCION
DE DISPOSITIVO FIJACION INTERNA
EXCEPTO CADERA Y FEMUR, SIN CC
13.456
15.901
54,16
0,54
222-PROCEDIMIENTOS SOBRE LA
RODILLA SIN CC
15.232
12.622
45,31
0,66
227-PROCEDIMIENTOS SOBRE TEJIDOS
BLANDOS SIN CC
12.194
7.889
39,28
0,65
232-ARTROSCOPIA
3.453
6.217
64,29
0,55
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC
1.138
2.652
69,97
0,58
1.849
2.465
57,14
0,79
16.973
1.463
7,94
0,74
2.201
993
31,09
0,69
5.684
780
12,07
0,71
Código AP-GRD - Literal
8-PROCED. SOBRE N.CRANEALES &
PERIFERICOS & OTROS PQ S.NERVIOSO
SIN CC
224-PROC. HOMBRO, CODO O
ANTEBRAZO, EXC. PROC.MAYOR DE
ARTICULACION SIN CC
228-PROC.MAYOR SOBRE PULGAR O
ARTICULACION, U OTROS
PROC.S.MANO O MUÑECA CON CC
223-PROC. MAYORES
HOMBRO/CODO, U OTROS
PROCEDIMIENTOS EXTR.SUPERIOR
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
Índice de
Peso
Sustitución
AP25
(%)
28/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
CON CC
230-EXCISIÓN LOCAL & ELIMINACIÓN
DISP. FIJACIÓN INTERNA DE CADERA &
FÉMUR
234-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE
S.MUSCULOESQUELÉTICO &
T.CONECTIVO SIN CC
219-PROC. EXTR.INFERIOR & HUMERO
EXC. CADERA, PIE, FÉMUR EDAD>17
SIN CC
Marzo 2013.
3.072
708
18,73
0,64
3.044
658
17,77
1,58
25.671
486
1,86
1,03
DOCUMENTO INTERNO
29/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
2.5.10.Urología.
Para la especialidad de Urología se han registrado en el CMBD del año 2010 un total de
114.142 procedimientos quirúrgicos (96.215 han causado ingreso y 17.927 han sido realizados
de forma ambulatoria), lo que supone una tasa de ambulatorización global del 15,71%.
En la tabla 18 se detalla el índice de sustitución para los 14 AP-GRDs que aglutinan el 95% de
la actividad quirúrgica ambulatoria.
Tabla 18. Índice de sustitución para los AP-GRDs más frecuentes sin ingreso en Urología.
Nº altas de
Nº casos GRD Índice de
Peso
hospitalización
quirúrgico Sustitución
AP25
GRD quirúrgico
sin ingreso
(%)
Código AP-GRD - Literal
339-PROCEDIMIENTOS SOBRE
TESTÍCULO, PROCESO NO MALIGNO
EDAD>17
4.886
3.449
41,38
0,42
341-PROCEDIMIENTOS SOBRE EL PENE
2.102
3.417
61,91
1,01
23.400
2.719
10,41
0,53
2.350
2.187
48,20
0,52
2.001
1.380
40,82
0,75
1.273
908
41,63
0,79
1.099
629
36,40
0,52
2.972
577
16,26
0,73
4.804
434
8,29
1,22
38
412
91,56
0,58
264
286
52,00
1
909
273
23,10
0,74
256
215
45,65
1,94
8.193
139
1,67
0,69
311-PROCEDIMIENTOS
TRANSURETRALES SIN CC
313-PROCEDIMIENTOS SOBRE URETRA,
EDAD>17 SIN CC
309-PROCEDIMIENTOS MENORES
SOBRE VEJIGA SIN CC
461-PROC.QUIRÚRGICO CON DIAG. DE
OTRO CONTACTO CON SERVICIOS
SANITARIOS
340-PROCEDIMIENTOS SOBRE
TESTÍCULO, PROCESO NO MALIGNO
EDAD<18
356-PROC. DE RECONSTRUCCIÓN
APARATO GENITAL FEMENINO
305-PROC. S. RIÑON, URETER & PROC.
MAYORES S. VEJIGA POR P. NO
NEOPLÁSICO SIN CC
270-OTROS PROCEDIMIENTOS SOBRE
PIEL, T.SUBCUTÁNEO & MAMA SIN CC
344-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE
AP.GENITAL MASC. PARA NEOPLASIA
MALIGNA
345-OTROS PROC.QUIRÚRGICOS DE
AP.GENITAL MASC. EXC. PARA
NEOPLASIA MALIGNA
477-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO
EXTENSIVO NO RELACIONADO CON
DIAG.PRINCIPAL
337-PROSTATECTOMÍA TRANSURETRAL
SIN CC
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
30/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
El análisis de las tasas de ambulatorización con AP-GRDs supone una primera aproximación a la
situación de la CMAen el Sistema Nacional de Salud, si bien algunos AP-GRD son muy
inespecíficos y no permiten identificar qué tipo de procedimientos quirúrgicos agrupan y otros
incluyen a la vez procedimientos susceptibles o no de Cirugía Mayor Ambulatoria. Para
completar el análisis se deberían seleccionar un grupo de procedimientos quirúrgicos (según la
CIE9-MC) susceptibles de CMApara cada especialidad.
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
31/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
6. ESCENARIO ECONÓMICO. EJEMPLOS DE AHORRO DE COSTES
De este primer análisis de la situación actual se desprende la necesidad de cuantificar
económicamente el ahorro de costes que supondría un aumento de la CMAen el Sistema
Nacional de Salud. A modo de ejemplo se han elegido 3 AP-GRDs considerados representativos
de la CMA (Tabla 19). En la Tabla 20 se detalla el número de altas de hospitalización, la
estancia media (en días) y el número de casos sin ingreso (según datos del CMBD del año 2010)
y se ha calculado el índice de sustitución de cada AP-GRD seleccionado, para todas las
especialidades en global y para las especialidades con mayor volumen de actividad quirúrgica.
Tabla 19. AP-GRDs seleccionados para el análisis de variabilidad y ahorro de costes.
Código AP-GRD
Literal AP-GRD
119
LIGADURA & STRIPPING DE VENAS
162
PROCEDIMIENTOS SOBRE HERNIA INGUINAL & FEMORAL EDAD>17 SIN CC
262
BIOPSIA DE MAMA & EXCISION LOCAL POR PROCESO NO MALIGNO
Tabla 20. Información sobre los AP-GRDs seleccionados.
Código
AP-GRD
119
162
262
Especialidad
Todas las
Especialidades
Angiología y
Cirugía
Vascular
Cirugía
General y
Digestiva
Todas las
Especialidades
Cirugía
General y
Digestiva
Todas las
Especialidades
Cirugía
General y
Digestiva
Obstetricia y
Ginecología
Nº casos
Nº Altas de Estancia
GRD
Índice de
Hospitalización Media
quirúrgico sustitución (%)
GRD quirúrgico (días)
sin ingreso
11.096
1,36
21.064
65,50
6.974
1,33
16.547
70,35
2.507
1,48
3.928
61,04
28.959
1,87
27.330
48,55
26.861
1,89
27.291
50,40
3.639
1,85
8.957
71,11
1.623
1,76
4.695
74,31
1.807
1,93
3.418
65,42
Fuente: CMBD. Año 2010.
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
32/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
Se ha calculado el ahorro que supone el incremento en un 1% y en un 10% de las tasas de
ambulatorización en los costes globales para estos AP-GRDs. Para el cálculo de los costes de los
procedimientos quirúrgicos con ingreso hospitalario se han utilizado las estimaciones de coste
medio de los AP-GRD publicados por el Ministerio7. Los costes medios para los procedimientos
quirúrgicos sin ingreso han sido estimados de una muestra de 14 hospitales que incorporan
aproximadamente 900.000 procedimientos quirúrgicos (700.000 con ingreso y 200.000 sin
ingreso).
En el registro CMBD dispone del agrupador IR-GRD para la clasificación de los pacientes al alta.
El agrupador IR-GRD, introduce criterios de clasificación ligados a severidad y riesgo de
mortalidad estratificados de menor a mayor en tres niveles de 1 a 3. Para el cálculo de los
costes hospitalarios se ha seleccionado el número de “estancias evitables” de cada AP-GRD,
entendiendo como tal al número de procedimientos quirúrgicos con ingreso que reflejaban
una severidad 1 según el agrupador IR-GRD.
En el caso de la ligadura y stripping de venas, la reducción de un 1% de las “estancias
hospitalarias evitables” debidas a este procedimiento supone un ahorro de 88.213,69 €/año y
si se reducen las estancias evitables en un 10%, el ahorro es de 882.136,87 € /año.
En el caso de los procedimientos sobre hernia inguinal y femoral sin complicaciones en
mayores de 17 años, la reducción de un 1% de las “estancias hospitalarias evitables” debidas
a este procedimiento supone un ahorro de 252.514,85 €/año y si se reducen las “estancias
evitables” en un 10%, el ahorro es de 2.525.148,46 € /año.
En el caso de la biopsia de mama y escisión local por proceso no maligno la reducción de un
1% de las “estancias hospitalarias evitables” debidas a este procedimiento supone un ahorro
de 42.179,08 €/año y si se reducen las “estancias evitables” en un 10%, el ahorro es de
421.790,76 € /año.
Por último se debe considerar en el impacto económico de la propuesta, el efecto del ahorro
que supondría la supresión de pruebas innecesarias del preoperatorio (Electrocardiograma y
Radiografía de tórax), pruebas que los profesionales involucrados en la CMA no solicitan para
los pacientes clasificados como de bajo riesgo según criterios anestésicos8 (ASA I y ASA II).
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
33/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
7. UNIDADES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD.
Durante el año 2011 y según datos del CMBD, han registrado actividad quirúrgica ambulatoria
280 centros sanitarios, distribuidos a nivel autonómico y por grupo de hospital según se
recoge en la siguiente tabla (Tabla 21).
Tabla 21. Número de centros sanitarios con actividad ambulatoria. 2011
Comunidad Autónoma
ANDALUCÍA
Grupo de hospital
Nº centros
sanitarios
Menos de 200 camas
17
200-500 camas
13
501-1.000 camas
8
Más de 1.000 camas
5
Total ANDALUCÍA
43
ARAGÓN
Menos de 200 camas
8
200-500 camas
2
501-1.000 camas
1
Más de 1.000 camas
Total ARAGÓN
ASTURIAS (PRINCIPADO DE)
Menos de 200 camas
4
200-500 camas
5
Más de 1.000 camas
1
Total ASTURIAS (PRINCIPADO DE)
BALEARS (ILLES)
10
Menos de 200 camas
4
200-500 camas
1
501-1.000 camas
1
Total BALEARS (ILLES)
6
CANARIAS
Menos de 200 camas
7
501-1.000 camas
3
Total CANARIAS
10
CANTABRIA
Menos de 200 camas
1
200-500 camas
1
Más de 1.000 camas
1
Total CANTABRIA
3
CASTILLA - LA MANCHA
Menos de 200 camas
8
200-500 camas
5
501-1.000 camas
2
Total CASTILLA - LA MANCHA
CASTILLA Y LEÓN
15
Menos de 200 camas
3
200-500 camas
6
501-1.000 camas
4
Más de 1.000 camas
1
Total CASTILLA Y LEÓN
CATALUÑA
Marzo 2013.
1
12
14
Menos de 200 camas
DOCUMENTO INTERNO
34
34/40
PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
200-500 camas
20
501-1.000 camas
5
Más de 1.000 camas
1
Total CATALUÑA
60
COMUNIDAD VALENCIANA
Menos de 200 camas
200-500 camas
501-1.000 camas
5
Más de 1.000 camas
1
Total COMUNIDAD VALENCIANA
EXTREMADURA
5
16
27
Menos de 200 camas
3
200-500 camas
3
501-1.000 camas
2
Total EXTREMADURA
8
GALICIA
Menos de 200 camas
7
200-500 camas
1
501-1.000 camas
3
Más de 1.000 camas
3
Total GALICIA
14
MADRID (COMUNIDAD DE)
Menos de 200 camas
200-500 camas
501-1.000 camas
5
Más de 1.000 camas
5
Total MADRID (COMUNIDAD DE)
MURCIA (REGION DE)
29
Menos de 200 camas
5
200-500 camas
3
501-1.000 camas
1
Total MURCIA (REGION DE)
NAVARRA (COMUNIDAD FORAL DE)
9
10
9
Menos de 200 camas
3
501-1.000 camas
2
Total NAVARRA (COMUNIDAD FORAL DE)
5
PAIS VASCO
Menos de 200 camas
5
200-500 camas
3
501-1.000 camas
2
Más de 1.000 camas
Total PAIS VASCO
RIOJA (LA)
Menos de 200 camas
1
501-1.000 camas
1
Total RIOJA (LA)
CEUTA Y MELILLA
1
11
2
200-500 camas
Total CEUTA Y MELILLA
2
2
Total nacional
280
Fuente: CMBD. Año 2011.
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
8. PLOBLEMÁTIC A ASOCIADA A LA SITUACIÓN ACTUAL.
Se plantea la valoración de la situación actual, mediante un análisis DAFO, de los diferentes
elementos considerados que son: el contexto general, los recursos materiales y los recursos
humanos.
Fortalezas:
Tasa ambulatorización a nivel nacional aceptable en comparación con otros países del
entorno.
Existencia de entandares de calidad y seguridad en la CMA.
Existencia de un Registro nacional de la actividad asistencial ambulatoria (CMBDAmbulatorio).
Alto nivel de especialización de la atención sanitaria hospitalaria y de primaria.
Disponibilidad de los últimos avances tecnológicos.
Gran red sanitaria pública.
Capacidad y conocimiento profesional de las últimas técnicas quirúrgicas y anestésicas.
Alto grado de cualificación de profesionales sanitarios del SNS.
Debilidades:
Variabilidad en índices de sustitución de CMA entre CCAA relacionada con aspectos
logísticos y organizativos.
Menor índice de sustitución de CMA a mayor complejidad hospitalaria.
No hay un programa de calidad y evaluación normalizado para las unidades de CMA.
Existencia de variabilidad clínica.
Implicación desigual de los profesionales en la CMA.
En el medio rural poco compatible cumplir con isocrona de CMA (< 1 hora al centro
sanitario) en procedimientos que así lo requieran.
Existencia de listados de procedimientos susceptibles de CMA a nivel hospitalario o
regional, no a nivel nacional.
La CMA no está contemplada en programas de formación de especialidades quirúrgicas ni
la cirugía menor en Medicina Familiar y Comunitaria.
Oportunidades:
Escenario económico actual favorece reordenación de servicios en términos de “costeefectividad”.
Voluntad del MSSSI y de la DG de Cartera de Servicios del SNS y Farmacia de trabajar en la
reordenación de servicios.
Sociedades científicas con disposición, valoración positiva e implicación en trabajar en la
reordenación de servicios.
Consejo Interterritorial del SNS es el instrumento coordinador.
Magnitud de los cambios propuestos relativamente pequeños en comparación con el gran
impacto que pueden producir.
Necesidad de la utilización racional y eficiente de instalaciones hospitalarias para
procedimientos quirúrgicos “complejos/mayores” y no para procedimientos de cirugía
menor.
Necesidad de valorar actividades de cirugía mayor y menor de forma separada para
facilitar su reorganización.
Profesionales sanitarios muy activos e implicados ante propuestas para la sostenibilidad
del SNS.
Se está revisando la Cartera de Servicios del SNS.
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
Comité Nacional de Especialidades con papel coordinador de la formación de especialistas.
Amenazas:
Se precisa del consenso y compromiso de las CCAA.
Rechazo al cambio por inercia.
Hospitales complejos con limitaciones estructurales (son más antiguos).
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
9. PROPUESTA DE REORDENACIÓN.
La propuesta de reordenación que se expone seguidamente se sustenta en la experiencia
personal de los autores del documento, una revisión de la bibliografía y experiencias
regionales e internacionales sobre el desarrollo de la CMA. El Plan Estratégico de Cirugía
General y Aparato Digestivo de la Comunidad de Madrid propuesto para el período 2011-2015
considera, en su línea estratégica de desarrollo de la organización, que las unidades de CMA
son unidades que mejoran la eficiencia clínica y contribuyen al liderazgo asistencial y de
gestión clínica.
Recomendaciones prioritarias:
1) Incrementar la actividad de CMA y disminuir la variabilidad en el índice de sustitución de
CMA entre CCAA.
2) La CMA debe ser ofertada en todo centro hospitalario.
3) Considerar la prioridad de cirugía ambulatoria para el acceso a determinados
procedimientos en lugar de cirugía con ingreso.
4) Las unidades diferenciadas deben contar con un coordinador general de todos los servicios
que sea especialista quirúrgico (anestesiólogo o cirujano). En este sentido, se deberá
facilitar al coordinador herramientas de gestión para potenciar el aumento de
procedimientos en CMA en su unidad.
5) Potenciar el papel de los cuidados de enfermería en las unidades de CMA.
6) Separar la actividad de cirugía menor ambulatoria:
Trabajar en la creación de una red asistencial entre la atención primaria y la
hospitalaria y en la progresiva capacitación de los profesionales de atención
primaria con el objetivo de desplazar al nivel asistencial de primaria, la cirugía
menor ambulatoria.
7) Que el registro de actividad de las unidades de CMA a nivel nacional:
Incorpore indicadores de rendimiento y calidad.
Esté disponible para gestores y profesionales sanitarios incorporando análisis
coste-efectividad.
Considere una relación de procedimientos quirúrgicos susceptibles de CMA a
nivel nacional consensuado y revisado periódicamente.
8) Fomentar e invertir en los programas de formación y educación de las especialidades
quirúrgicas y médico-quirúrgicas acerca de la importancia de la CMA.
9) Concienciar a todos los actores implicados sobre las posibilidades de mejora y los
beneficios de incrementar la actividad de la CMA intentando reducir posibles barreras a la
expansión de ésta.
Otras recomendaciones:
Mejorar la incentivación del profesional para priorizar la ambulatorización de ciertos
procedimientos y disminuir la variabilidad clínica.
Establecimientos de protocolos consensuados a través de las sociedades científicas de las
diferentes especialidades implicadas en la CMA.
Valorar la pertinencia de potenciar el cuidado de enfermería especializada en el periodo
postquirúrgico (en domicilio).
Considerar la idoneidad de un único responsable de la unidad de CMA para el estamento
de medicina y de enfermería.
Utilizar las encuestas de satisfacción de los usuarios como uno de los indicadores de
resultado de las unidades de CMA.
Marzo 2013.
DOCUMENTO INTERNO
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
Los indicadores que se proponen para la evaluación de las unidades de CMA son:
Porcentaje de Ambulatorización.
Índice de sustitución por procedimiento.
Tasa de pacientes programados como CMA y que quedan ingresados (ingresos no
previstos.
Tasa de reintervenciones inmediatas.
Tasa de utilización de urgencias post intervención inmediata en 24h.
Tasa de reingresos a los 30 días de la cirugía.
Tasa de intervenciones suspendidas antes de la admisión del paciente.
Tasa de intervenciones suspendidas después de la admisión del paciente.
Proporción de consentimientos informados de anestesia y cirugía.
Proporción de pacientes en cuya historia clínica está presente el informe al alta.
Porcentaje de pacientes que cumple la profilaxis antibiótica (ajustado a los protocolos
consensuados en los comités de infecciones quirúrgicas de los hospitales
correspondientes).
Satisfacción de los pacientes. Para medir la calidad de la atención percibida se utilizaran las
encuestas específicas y validadas de CMA que ya existen.
Marzo 2013.
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PROPUESTA DE REORDENACION DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA.
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de aseguramiento y Planificación Sanitaria.
Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de Organización y Funcionamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo; 1993.
2. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Guía de actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria.
Valencia: Generalitat Valenciana; 2002.
Disponible en: http://www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.1699-2002.pdf
3. Porrero JL. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. 2. ª ed. Barcelona: Masson- Salvat; 2002.
4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad del SNS. Manual “Unidad de Cirugía Mayor
Ambulatoria. Estándares y recomendaciones”. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf
5. Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, Drace CA, McKee M, with the collaboration of IAAS Executive
Committee Members: Policy brief. Day surgery: making it happen. Brussels: WHO European Centre
for Health Policy; 2007.
6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Subdirección General de Información Sanitaria e
Innovación. Registro de altas hospitalarias del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los
hospitales del Sistema Nacional de Salud. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/aplicacionesConsulta/home.htm
7. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Subdirección General de Información Sanitaria e
Innovación. Costes y pesos de los GRD en el Sistema Nacional de Salud. Costes de hospitalización –
Año 2010. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/anaDesarrolloGDR.htm
8. American Society of Anaesthesiologists. Phisycal Status Classification System. Disponible en:
http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
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