UNIVERSIDAD DE JAÉN Grado en Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Trabajo Fin de Grado Indicaciones y factores asociados al parto por cesárea Alumna: Ana Isabel Martínez Moreno Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano JUNIO, 2015 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén UNIVERSIDAD DE JAÉN Grado en Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Trabajo Fin de Grado INDICACIONES Y FACTORES ASOCIADOS AL PARTO POR CESÁREA Alumna: Ana Isabel Martínez Moreno Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano JUNIO, 2015 2 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén ÍNDICE 1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE………………………………………………………………………………………4 2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………5 2.1. Definición de embarazo………………………………………………………………………………………5 2.2. Tipos de embarazo según el riesgo………………………………………………………………..…..6 2.3. Definición de parto……………………………………………………………………………………………..7 2.4. Tipos de parto……………………………………………………………………………………………………..8 2.5. Número de nacimientos en España, Andalucía y Jaén……………………..….…………..10 2.6. Tasa de cesáreas en España, Andalucía y Jaén………………………………………………….11 2.7. Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las tasas de cesáreas……………………………………………………………………………….……………………………12 2.8. Consecuencias de la cesárea para el niño y la madre…………………………….……..….13 2.9. Justificación……………………………………………………………………………………………………….14 2.10. Objetivos……………………………………………………………………………………………………….15 3. METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………………………….15 3.1. Estrategia de búsqueda…………………………………………………………………………………….15 3.1.1. Bases de datos consultadas………………………………….…………………………..……15 3.1.2. Criterios de inclusión y exclusión………………………….…………………………………16 4. RESULTADOS………………………………………………………………………………………………………………17 5. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………………28 5.1. Principales indicaciones de cesárea…………………………………………………………..……..28 5.2. Indicaciones de cesárea por factores asociados………………………………………….…..30 5.3. Técnicas para reducir la tasa de cesárea…………………………………………………………..32 6. CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………..…………………………..34 7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………………35 8. ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………..39 3 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE La cesárea es una técnica cada vez más realizada debido a que con los avances médicos y tecnológicos, es una técnica más segura, sin embargo no hay que olvidar los riesgos asociados que conlleva. El objetivo principal de esta revisión bibliográfica ha sido determinar bajo qué indicaciones se realiza la cesárea y los factores que influyen en esta decisión. Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura y estudios existentes sobre el tema en distintas bases de datos y páginas de interés. Los criterios de selección han sido el año de publicación, edad de la madre, nacimiento y peso del recién nacido, entre otros. Se han incluido 16 estudios y 4 revisiones que ponen de manifiesto las indicaciones y factores que influyen en esta intervención, y medidas para reducir el progresivo aumento de la tasa de cesárea. Los resultados que se obtuvieron son una relación entre las indicaciones y factores considerados para realizar una cesárea. Para mejorar esta situación se recomienda aumentar la investigación y la actualización periódica de los conocimientos de todo el personal sanitario responsable de esta técnica. Palabras clave: cesárea, parto, parto distócico, indicaciones de cesárea, aumento de la tasa de cesárea. ABSTRACT Caesarean section is a technique which is being conducted more frequently because the medical and technological advances have made it safer. However, we must not forget the associated risks. The main aim of this review, is to determine under which indications the caesarian section is performed, and to know what are the factors that influence the decision of perform it. With this purpose, a bibliographic review of the literature and studies available has been made in several databases and interesting web pages. The selection criteria are, among others: year of publication, mother’s age and newborn’s weight and birth. Sixteen studies and four reviews, which show the influencing factors and indications in the realization of the caesarean section, have been included. Furthermore, measures to reduce the progressive increase of this intervention rates are showed in this review too. Outcomes obtained are in relationship with factors and indications considered to perform a caesarean section. To improve this situation, future research and periodic refresh about the knowledge of this technique in the healthcare staff, is recommended. Key words: caesarean section, birth, dystocia, indications of cesarean, increased rate of cesarean. 4 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 2. INTRODUCCIÓN 2.1. Definición de embarazo El embarazo es una situación fisiológica que experimenta la madre desde el momento de la fecundación hasta el momento del parto. En él se producen cambios a nivel metabólico, endocrino e inmunitario, cuyo objetivo es mantener una tolerancia inmunitaria a los antígenos paternos y fetales. Una vez producida la implantación, se desarrolla una serie de mecanismos inmunitarios y endocrinológicos que regulan la respuesta inmunitaria mediante la influencia de estrógenos, progesterona, andrógenos y prolactina, que producen como resultado un predominio de citocinas Th2 sobre las citocinas Th1. Las citocinas Th2 son antiinflamatorias y estimuladoras de la respuesta inmunitaria humoral y las citocinas Th1 son proinflamatorias y estimuladoras de la respuesta inmunitaria celular o citotóxica1. Los síntomas y signos clínicos de embarazo se pueden agrupar en 3 categorías: de presunción o sospecha, probables y positivos o de certeza. a) Signos de presunción o de sospecha: amenorrea, náuseas y vómitos, polaquiuria, cansancio. b) Signos de probabilidad: crecimiento uterino, aumento temprano del volumen de las mamas que se vuelven tensas y con posible aparición de tubérculos de Montgomery, Contracciones de Braxton Hicks, signos vulvovaginales como el de Chadwick o el de Osiander y signos uterinos (Piscasek, Noble-Budin, Hegar). c) Signos positivos o de certeza: percepción auditiva de ruidos cardíacos fetales con estetoscopio de Pinard a partir de la 17 o 20 semana de gestación, o con un Dopler obstétrico sobre la semana 14; percepción de movimientos fetales a partir de la 18 a 20 semana de gestación; observación del contorno del feto ecográficamente o mediante palpación2,3. La duración de un embarazo normal es de 280 días o 40 semanas si se calcula a partir del primer día de la última regla, y de 266 días o 38 semanas si se calcula desde la fecha de concepción3,4. La estimación de la fecha probable de parto se puede calcular mediante la fórmula de Naegele, la cual se obtiene descontando tres meses del primer día de la fecha de la 5 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén última regla (FUR) y añadiendo 7 días: FUR= 1er día de la FUR – 3 meses + 7 días + 1 año3,4. 2.2. Tipos de embarazo según el riesgo La ausencia total de riesgo no existe, ya que puede surgir en cualquier momento algún factor imprevisible que produzca una complicación en un embarazo normal. Sabiendo esto, se puede clasificar el embarazo en4: a) Embarazo de bajo riesgo o riesgo 0: se consideran los embarazos en los que no se pueda demostrar ninguno de los factores de riesgo que se buscan sistemáticamente4. b) Embarazo de riesgo medio o riesgo 1: se consideran las anomalías de la pelvis; estatura baja, menos de 1,45 m; gestación en mujeres menores de 17 años o mayores de 38 años; obesidad, Índice de Masa Corporal (IMC) de 30 a 40; gestante Rh negativa; es fumadora habitual; condiciones socioeconómicas desfavorables; esterilidad previa; gran multiparidad; periodo intergenésico inferior a 12 meses; riesgo laboral; riesgo de ETS; control insuficiente de la gestación; gestación no deseada; metrorragias durante el 1er trimestre; cardiopatías de grado I; incremento excesivo o insuficiente de peso; infección urinaria baja; o bacteriuria asintomática, entre otros4. c) Embarazo de riesgo alto o riesgo 2: se considera aquel en que la mujer tiene una anemia grave; gestación gemelar; historia obstétrica desfavorable; cirugía uterina previa; cardiopatía de grado II; endocrinopatía; diabetes gestacional; sospecha de malformación fetal; obesidad mórbida con IMC mayor de 40; preeclampsia leve; o infección materna, entre otros4. d) Embarazo de riesgo muy alto o riesgo 3: a este grupo pertenecen las mujeres con gestación múltiple (tres o más fetos); malformación uterina; antecedentes de muerte perinatal recurrente; patología asociada grave; drogadicción/alcoholismo; isoinmunización; cardiopatía de grado III y IV; diabetes tipo 1 y 2; incompetencia cervical uterina; malformación fetal confirmada; crecimiento intrauterino retardado; placenta previa; preeclampsia grave; amenaza de parto prematuro; o rotura prematura de membranas, entre otros4. 6 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 2.3. Definición de parto El parto es el proceso por el cual la madre expulsa, de forma espontánea, estimulada o inducida, el feto y sus anejos (placenta y membranas fetales) del interior de su útero. Se produce por multicausalidad, debido a factores maternos, factores fetales y factores ovulares5. El parto puede ser pretérmino si se produce antes de las 27 semanas de gestación; a término si se produce entre las 37 y 42 semanas de gestación y postérmino si se produce después de las 42 semanas de gestación5. Según diferentes tratados de obstetricia se considera que una mujer, desde un punto de vista clínico, está de parto cuando5: - Tiene 2-3 cm de dilatación cervical (4 cm según la OMS). - Presenta borramiento de cuello uterino del 50% - Sufre contracciones de medianas intensidades en 10 minutos, rítmicas y dolorosas. El dolor se localiza en la espalda y/o abdomen y no desaparece. Durante el parto se pueden distinguir varios períodos: a) Período de dilatación: Constituye el 90% de la duración total del parto. Comprende desde el inicio de la etapa prodrómica hasta que se consigue la dilatación completa, 10 cm. Se pueden definir la fase latente, en la cual aparecen las contracciones acompañadas de un borramiento del cérvix y del inicio de la dilatación hasta los 3-4 cm; y la fase activa, que comprende la dilatación desde los 3-4 cm hasta los 10 cm5. b) Período expulsivo: Comienza con la dilatación cervical completa y termina con la expulsión del feto. Se pueden distinguir la fase temprana, no expulsiva o pasiva, en la cual la gestante no muestra deseos de empujar; y la fase avanzada, expulsiva o activa, donde la mujer siente ganas de empujar a cada momento5. c) Período de alumbramiento: Se define como el tiempo transcurrido entre la expulsión completa del feto y de la placenta con sus membranas. El mecanismo de alumbramiento puede dividirse en: desprendimiento placentario, separación del corion y el amnios, hemostasia uterina y expulsión de los anejos ovulares5. 7 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 2.4. Tipos de parto El parto se puede clasificar en5: a) Parto eutócico o espontáneo: Es un parto normal sin factores de riesgo durante la gestación, que se inicia de forma espontánea entre las semanas 37 y 42 y termina con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. La dilatación, el parto, el alumbramiento y el puerperio inmediato evolucionan de manera fisiológica5. Es el único parto que puede ser atendido como un parto no intervenido, realizando el menor número de procedimientos activos, pero sin olvidar que, como cualquier trabajo de parto, obliga a una vigilancia exhaustiva del estado materno y fetal. Hay una menor probabilidad de uso de analgesia regional, episiotomía y parto instrumental, y una mayor probabilidad de tener un parto espontáneo, mayor control de la mujer durante el proceso y un inicio precoz de la lactancia materna5. b) Parto instrumental: Se define como parto vaginal instrumental operatorio, aquel parto resuelto por vía vaginal asistido por algún tipo de instrumento obstétrico como fórceps, ventosa obstétrica o las espátulas de Thierry. Estos instrumentos tienen la finalidad de fijar la cabeza fetal para poder traccionar y rotar ayudando a su extracción5. La indicación actual para éste tipo de parto es el acortamiento del período expulsivo de fetos en presentación cefálica indicada por riesgo de pérdida de bienestar fetal o expulsivo prolongado debido a falta de contracciones uterinas eficaces, anomalías de rotación de la cabeza fetal y también para evitar los pujos maternos cuando está contraindicada la maniobra de Valsalva5. c) Parto por cesárea: Se define cesárea a la intervención obstétrica quirúrgica mediante la cual se extraen el feto, la placenta y las membranas a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) seguida de la incisión uterina (histerotomía). La cesárea puede clasificarse según el momento en que se indique: programada o bien intraparto o urgente; y según la causa de la indicación: materna, fetal o mixta5. La cesárea de urgencia abarca tanto las cesáreas que se realizan en cuestión de minutos para salvar la vida del feto, así como aquellos en los 8 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén que la mujer y el feto están bien pero precisan una intervención rápida (por ejemplo, una mujer que aún teniendo cesárea programada, llega a urgencias en trabajo de parto activo). Aunque está aceptado el intervalo de 30 minutos entre decisión y realización, algunas situaciones pueden requerir un tiempo inferior o demasiada prisa puede suponer un riesgo innecesario, tanto para la madre como para el neonato. La evaluación de la urgencia debe ser individualizada en cada caso y requiere una buena comunicación entre todos los miembros del equipo multidisciplinar. La urgencia de las cesáreas se clasifica en 4 grados según la National Confidential Equiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD)5: - Grado 1: amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto, por bradicardia mantenida grave, prolapso de cordón, rotura uterina o pH fetal menor a 7,20. - Grado 2: compromiso materno o fetal, aunque sin riesgo vital inmediato, es decir, hay “urgencia” para evitar un deterioro mayor de ambos, por hemorragia anteparto o falta de progreso del parto con compromiso materno o fetal, entre otras. - Grado 3: sin compromiso materno o fetal, pero es necesaria la pronta finalización, por mujer con cesárea programada que llega a urgencias en trabajo de parto activo o falta de progreso sin compromiso materno o fetal. - Grado 4: cesárea programada en un plazo previsto para adaptarse a la mujer o al personal sanitario. La cesárea programada es aquella realizada antes del comienzo del parto. Se considera que minimiza el riesgo de sufrir complicaciones quirúrgicas comparándola con la cesárea no programada, la cual puede ser necesaria durante el intento del parto vaginal. Las indicaciones de éste tipo de cesárea son: presentación de nalgas o transversa, gestación múltiple, parto prematuro, bajo peso por edad gestacional, placenta previa, placenta ácreta, predicción de desproporción pélvica-fetal, transmisión vertical de infecciones o histerotomía previa. 9 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén La incisión de la cesárea puede ser vertical en la cara anterior del útero más o menos cerca del fondo uterino, denominada Cesárea corporal o clásica; o incisión transversa, denominada Cesárea segmentaria transversa. Ésta última puede realizarse ligeramente curvado y 2 cm sobre la sínfisis púbica (tipo Pfannenstiel) o 3 cm por debajo de la línea interilíaca (tipo Joel-Cohen)5. 2.5. Número de nacimientos en España, Andalucía y Jaén En el Instituto Nacional de Estadística (INE) se comenzó a registrar el número de nacimientos distinguiendo por el tipo de parto desde el año 2008, es por esto que el análisis realizado comienza en ésa fecha. Los últimos datos publicados datan del 2013 6. Los resultados encontrados son los que se muestran en las tablas 1, 2 y 3: Tabla 1. Número de partos en España AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008 Todos los 425.715 454.648 471.999 486.575 494.997 519.779 Parto natural 309.644 331.088 344.836 354.088 403.529 425.210 Parto por 116.071 123.500 127.163 132.487 91.468 94.569 partos cesárea Fuente: INE6 Tabla 2. Número de partos en Andalucía AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008 Todos los 81.470 86.375 89.552 92.201 94.616 100.293 Parto natural 59.164 62.944 65.986 67.815 77.600 82.904 Parto por 22.306 23.431 23.566 24.386 17.016 17.389 partos cesárea Fuente: INE6 10 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén Tabla 3. Número de partos en Jaén AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008 Todos los 5.523 5.936 6.187 6.309 6.608 7.068 Parto natural 4.272 4.619 4.922 4.943 5.618 6.047 Parto por 1.251 1.317 1.265 1.366 990 1.021 partos cesárea Fuente: INE6 En estas tablas se puede apreciar lo siguiente6: Se ha producido un descenso gradual de la natalidad. En Andalucía se producen alrededor del 19% de partos con respecto del total en España. Se realizan más partos naturales que por cesárea. Se evidencia un aumento del número de cesáreas practicadas desde el año 2010 en adelante. 2.6. Tasa de cesáreas en España, Andalucía y Jaén Con respecto los datos obtenidos en el apartado anterior por el INE, se procede a realizar un análisis de % de cesáreas llevadas a cabo a nivel de España, Andalucía y Jaén. Tabla 4. Tasa de cesárea en España, Andalucía y Jaén AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008 España 27,26% 27,16% 26,94% 27,22% 18,47% 18,19% Andalucía 27,37% 27,12% 26,31% 26,44% 17,98% 17,33% Jaén 22,65% 22,18% 20,44% 21,65% 14,98% 14,44% Fuente: Elaboración propia En ésta tabla se puede apreciar lo siguiente: Se produce un aumento progresivo de la realización de cesárea. La tasa de cesárea en Andalucía es más o menos igual que en España. En Jaén, de media, se realizan menos parto por cesáreas. 11 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 2.7. Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las tasas de cesárea La OMS ha publicado en abril de 2015 una “Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea”, en la cual habla sobre el aumento de la tasa de cesárea y la necesidad de utilizar un mismo sistema de clasificación a nivel global, el sistema de Robson 6. Desde 1985 se ha considerado una tasa ideal de cesárea que oscila entre el 10% y el 15%. Desde entonces, las cesáreas son cada vez más frecuentes tanto en países desarrollados como en países en desarrollo y la comunidad internacional hace referencia a la necesidad de revisar la tasa recomendada en 1085 6. Con respecto a la tasa de cesárea a nivel de población, la OMS concluye lo siguiente6: Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura, y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros. La OMS propone utilizar el sistema de clasificación de Robson como estándar global para evaluar y comparar las tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. La clasificación de Robson, publicada en la declaración de la OMS, clasifica a todas las mujeres ingresadas para dar a luz en uno de 10 grupos en función de características fácilmente 12 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén identificables, como el número de embarazos anteriores, la presentación cefálica, la edad gestacional, la existencia de cicatrices uterinas, el número de niños o el modo como se inició el parto (Anexo 1)6. La OMS publica un comunicado de prensa: “Solo se deben practicar las cesáreas que sean necesarias por motivos médicos - 10 DE ABRIL 2015 | GINEBRA”7, en el que recuerda lo importante que aunque la cesárea permite salvar vidas humanas, a menudo se practica sin que existan indicaciones clínicas, lo cual pone a las madres y a los niños en riesgo de sufrir problemas de salud a corto y a largo plazo. También destaca lo importante que es centrarse en las necesidades de los pacientes, caso por caso, y desalienta el establecimiento de “metas” con respecto a la tasa de cesáreas. Nuevos estudios revelan que el número de muertes maternas y neonatales disminuye cuando dicha tasa se acerca al 10%, pero no hay pruebas de que las tasas de mortalidad mejoren cuando se supera esa cifra del 10%. La Dra. Marleen Temmerman, directora del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS dice: “Estas conclusiones destacan el valor de la cesárea para salvar vidas entre las madres y los recién nacidos”, “Asimismo ilustran lo importante que es garantizar que se ofrezca la cesárea a todas las mujeres que la necesiten, y no centrarse simplemente en alcanzar una determinada tasa”7. 2.8. Consecuencias para la salud materna e infantil y costes de la cesárea a) Consecuencias para el niño: La cesárea aumenta el riesgo de padecer distrés respiratorio, que junto a la rapidez de querer realizar la operación de cesárea, se suma a la prematuridad. Juntos representan las causas mayores de morbimortalidad neonatal13. Además se produce un aumento de la probabilidad de sufrir mortalidad neonatal en los primeros siete días, riesgo de lesiones cortantes sobre la piel, traumatismos durante la extracción (fracturas de cráneo, húmero, clavícula, fémur, entre otras) y mayor ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), especialmente en aquellos nacidos en ausencia de trabajo de parto previo por cesárea23. b) Consecuencias para la madre: Las complicaciones intraoperatorias pueden ser hemorrágicas: desgarros uterinos, desgarros vaginales, lesión de vasos uterinos, atonía uterina, anomalías de placentación; y lesiones cervicales del 13 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén tracto uterino y del intestino113. También pueden sufrir con mayor prevalencia complicaciones anestésicas, paro cardiaco, muerte, insuficiencia renal aguda, necesidad de ventilación asistida, embolia del líquido amniótico, infección puerperal grave, hematoma de herida quirúrgica, necesidad de antibióticos post-parto y admisión en UCI23. Las complicaciones postoperatorias pueden ser infecciosas: endometritis, de la cicatriz y pared abdominal, del tracto urinario; y enfermedad tromboembólica en el Íleo. Además aumenta el riesgo de sufrir en las siguientes gestaciones rotura uterina, placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae y embarazo ectópico13. En resumen, las mujeres corren un riesgo 5-7 veces mayor con una cesárea en comparación con un parto vaginal: más complicaciones infecciosas, lesiones vesicales e intestinales, mayor sangrado postparto, más recurrencia a intervenciones terapéuticas muy agresivas como son las histerectomías, distress respiratorio o problemas asociados a la prematuridad en cesáreas programadas en los bebes, perjuicios en la capacidad materna para formar el vinculo, cuidado del bebé o establecer una lactancia materna exitosa,.. Así como un aumento de la hospitalización y un incremento de los costes, ya que según la Red Española de Costes Hospitalarios, cada parto con cesárea sin complicaciones cuesta 3.984 euros y un parto vaginal 1.758 euros10,8. 2.9. Justificación Una inquietante noticia fue publicada en el periódico “eldiario.es” el día 13 de marzo de 2014 que decía “Los partos por cesárea en España, por encima de lo recomendado: 21% en la pública y 30% en la privada”8. En ella se relata que los nacimientos por cesárea en España no han parado de subir en la última década, excediendo así las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre el 10 y el 15%)8,6. En el último informe de la Dirección General de Salud Pública sobre la evolución de la cesárea se confirma que “la tasa puede vincularse más a estilos de práctica clínica que a trastornos o complicaciones de los pacientes”. Es por esto que en ocasiones exista la denominada “cesárea a la carta”, solicitada por la madre y sobre la cual los médicos y enfermeros acceden a realizarla para evitar posibles disgustos, ya que en caso de que ocurriera algo, la gestante cree que se ha hecho todo lo posible y no denuncia. La 14 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén gestante tiene la creencia de que, eligiendo terminar el embarazo con cesárea, está evitando un mal resultado perinatal y complicaciones en el suelo pélvico, tanto incontinencia urinaria como fecal8,9. El excesivo intervencionismo y medicalización durante el trabajo del parto, hace más probable la aparición de algún problema o de un momento no controlado, que tenga como consecuencia la necesidad de finalizarlo de forma urgente por el camino más fácil, la cesárea8,10. Por todo lo anteriormente expuesto, es importante intentar reducir la tasa de cesárea, por lo que se hace vital conocer datos sobre la cesárea tales como sus indicaciones, los factores que influyen en la realización de ésta técnica y posibles actuaciones que ayudarían a disminuir el aumento de la tasa. 2.10. Objetivo Conocer las principales indicaciones de cesárea, así como los factores asociados que influyen sobre esta técnica y sobre los que se podría actuar para reducir el progresivo incremento de esta. 3. METODOLOGÍA 3.1. Estrategia de búsqueda 3.1.1. Bases de datos consultadas Para realizar esta revisión, se hizo una búsqueda bibliográfica narrativa durante los meses de Enero y Mayo de 2015 en distintas bases de datos electrónicas y en páginas de interés. Se comenzó buscando términos por separado, pero al obtener una gran cantidad de resultados, se terminó realizando la búsqueda relacionando los términos. Los términos MESH con los que se han conseguido toda la bibliografía necesaria han sido los siguientes: cesarea and factores y cesárean section and factors. Se han revisado las bases de datos Cochrane Plus, Cuiden Plus, LILACS, PubMed y Scielo. Se ha consultado además en Google Académico. También se han consultado las páginas web de la Junta de Andalucía y el Ministerio de Salud, Servicios Sociales e Igualdad; la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía, la Web de las Matronas de Úbeda, guiasalud.es, la bibliografía de la Organización Mundial de la Salud y en la Biblioteca virtual de la Universidad de Jaén. Otras búsquedas se han realizado con otros términos y/o en bases de datos como IME 15 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén – Biomedicina, CINHAL, Medline y Scopus, pero al no obtener resultados significativos ni documentos distintos a los ya encontrados, no se han reflejado. Los límites usados en la búsqueda cuando se ha permitido, han sido: texto completo, de acceso gratuito, grupos de edad, humanos, fecha de publicación, lugar de publicación (regional, Europa, América), aparición de los términos de búsqueda en titulo y resumen, etc. Los resultados de la búsqueda se muestran en la siguiente tabla (Tabla 5): Tabla 5. Resultados de la búsqueda Bases de datos consultadas Cochrane Cuiden LILACS PubMed Scielo Google Plus Plus Académico Palabras clave Resultados ("Cesárea")AND("Factores") 12 43 436 1 32 Útil: 2 Útil: 5 Con ---------filtros: 52 (Cesárean section) AND 82 9530 10550 Factors Útil: 0 --------- Con Con ------------------filtros: filtros: 244 54 Revisados 2 7 10 16 1 11 Fuente: Elaboración propia Con las cadenas de búsqueda empleadas, se han obtenido mayores resultados en las bases de datos LILACS y Cuiden Plus. Las bases de datos que solo han aportado resultados en inglés ha sido PubMed, y sola artículos en español Cuiden Plus y Scielo. 3.1.2. Criterios de inclusión y exclusión Los criterios de inclusión y exclusión que se han aplicado para la selección de documentos han sido los siguientes: a) Criterios de inclusión: Estudios publicados del año 2000 en adelante. Edad de la madre comprendida entre los 18 y 40 años. Gestantes sin patología pre-existente. Nacimiento de recién nacido sano, independientemente de la presentación fetal. 16 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén Peso del recién nacido entre 1.000 y 4.000 g. b) Criterios de exclusión: Estudios que no se adecúan al objetivo planteado. 4. RESULTADOS A continuación, a partir de los criterios de búsqueda y de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se muestra una síntesis de los documentos que son relevantes para la revisión (Tabla 6). Están ordenados por el tema principal al que hacen alusión: Principales indicaciones de cesárea, Indicaciones de cesárea por otros factores asociados, Técnicas para reducir la cesárea. 17 Ana Isabel Martínez Moreno Tabla 6 Nombre del estudio Intervenciones para reducir el índice de 1 cesáreas . Parámetros obstétricos y neonatales de los partos de recién nacidos macrosómicos en el Complejo Hospitalario 5 de Jaén . Universidad de Jaén 4.1 Principales indicaciones de cesárea Autor/es Lopez D, Ruiz MJ MartínezGaliano JM, López-Ruiz MB Tipo de estudio Muestra Revisión bibliográfica de 5 estudios Estudio observacion al y descriptivo (n = 115 recién nacidos (RN) de ≥4 kg de peso) Hospital de Jaén, 2008. Objetivo/s principal/es Criterios inclusión - Búsqueda de literatura relevante en lo que respecta a cesárea. Presenta las causas más comunes por las que se realiza una cesárea y propuestas basadas en la evidencia para reducir el número de ellas. - Palabras clave: Caesarean section, normal childbirth, normal labour, one to one care, vaginal birth, breech, induction of labour, fetal distress. - Bases de datos: Ovid Medline, Cochrane, CINHAL, OMNI y NMAP. - Variables: paridad materna, test de Apgar de RN, sexo del RN y vía del parto. - Conocer si los RN macrosómicos con parto vaginal tienen dificultades de adaptación a la vida extrauterina, calcular la prevalencia de RN macrosómico y determinar el tipo de parto. Criterios exclusión --------------- --------------- Resultados Conclusiones - Existe evidencia científica que aclara los puntos clave de esta revisión y establece medidas que ayudan al las matronas a mejoras la tasa de cesáreas y la satisfacción de las mujeres. - Son cuatro las indicaciones más comunes para la realización de la cesárea: sufrimiento fetal, no progresión del parto, cesárea anterior y presentación podálica. - Las actuaciones propuestas basadas en la evidencia para reducir la tasa de cesárea son: el uso de la microtomía de sangre fetal en el caso de sufrimiento fetal, la estimulación del parto con oxitocina en el caso de no progresión del parto, intento de parto vaginal para el caso de cesárea anterior, versión cefálica externa y el intento de parto vaginal para la presentación podálica. - Tener un RN macrosómico no aumenta el riesgo de tener un parto por cesárea. - En un feto diagnosticado ecográficamente de macrosomía se puede intentar un parto vía vaginal sin que afecte a la adaptación del RN a la vida extrauterina. La incidencia de RN con peso ≥4.000 g es similar a la de otros estudios y predominan mayoritariamente los partos por vía vaginal. 18 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.1 Principales indicaciones de cesárea Nombre del estudio Autor/es Prevalencia y factores asociados a las cesáreas en un hospital 6 comarcal . Iglesias S, Paredes E, Castillo N, Conde M. Inter-hospital variations in caesarean sections. A risk adjusted comparison in the Valencia public 10 hospitals . Libero J, Peiró S, Márquez S. Tipo de estudio Muestra Objetivo/s principal/es Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. (n = 160 cesáreas; como grupo comparativo, 168 mujeres al azar con un parto vaginal) de un Hospital comarcal de La Rioja con datos del 2009. - Conocer la tasa de cesáreas, principales indicaciones y adecuación clínica, y factores perinatales que influyen en su frecuencia en este Hospital. Estudio descriptivo. (n = 36.819 nacimientos de 11 hospitales públicos de Valencia) publicado el 18 de marzo de 2000. - El objetivo de este estudio fue describir la variabilidad de las tasas de cesárea en el público hospitales de Valencia en 1994-1995, teniendo en cuenta las diferencias en los riesgos obstétricos en las poblaciones tratadas, y analizar la asociación entre las tasas de cesárea y factores clínicos y no clínicos. Criterios inclusión ----------- ----------- Criterios exclusión ---------------- Resultados Conclusiones - La tasa de cesáreas fue del 22%, 82% urgentes, cuya principal indicación ha sido el riesgo de pérdida de bienestar fetal. En la programada, la presentación podálica. El mayor número de cesáreas innecesarias están entre aquellas indicadas por sospecha de desproporción pelvifetal y parto estacionado. - Para disminuir las cesáreas innecesarias es preciso formar y motivar a los profesionales, usar un protocolo consensuado de indicaciones y evaluar periódicamente su cumplimiento. - Las tasas de cesárea fueron del 17,6% con una amplia variabilidad entre hospitales en el diagnóstico de los factores de riesgo (especialmente distocia y sufrimiento fetal). - EL análisis multivalente mostró que los factores de riesgo materno-fetales y los extra-clínicos se correlacionan con la cesárea. - Después de ajustar los factores de riesgo y la variación inter-hospital, la tasa de cesárea persistió. - Aunque ciertas limitaciones como la imprecisión de algunos diagnósticos, distocia y sufrimiento fetal y sesgo de información hacen que sea imposible establecer conclusiones inequívocas, los resultados muestran un alto grado de variabilidad entre hospitales al optar por la cesárea. Esta variabilidad no puede justificarse por las diferencias en los riesgos obstétricos. 19 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.1 Principales indicaciones de cesárea Nombre del estudio Autor/es Tipo de estudio Muestra Objetivo/s principal/es Variabilidad en el porcentaje de cesáreas y en los motivos para realizarlas en los 11 hospitales españoles . Redondo A, Sáez M, Oliva P, Soler M, Arias A. Estudio transversal descriptivo. (n = 111 hospitales clasificados en seis niveles), año 2010. - Describir la variabilidad entre niveles hospitalarios del porcentaje de cesáreas y los motivos para realizarlas en mujeres sin y con cesárea previa. Nombre del estudio Autor/es Tipo de estudio Análisis de los resultados obstétricos y neonatales de los partos inducidos en nulíparas en el Hospital Clínico de 2 Zaragoza . Azón-López E, GarcíaMartínez M, Subirón-Valera AB. Tabla 6 Criterios inclusión ------------- Criterios exclusión Resultados Conclusiones - Se excluyeron los hospitales con menos de 100 partos y menos de 20 casos de mujeres con cesárea previa registrados. - El porcentaje global de cesáreas fue del 25,4%. Los hospitales privados y públicos de menor nivel tecnológico presentaron mayores porcentajes de cesáreas en mujeres sin cesárea previa (34,7% y 30,4% en los privados y 22,4% en los públicos de menor nivel). Entre los niveles públicos no hubo diferencias en el porcentaje de cesáreas indicadas. - Investigaciones sobre factores no clínicos podrían aclarar las diferencias en los porcentajes de cesáreas entre los hospitales privados y los públicos, y entre los niveles de los públicos. Resultados Conclusiones 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Estudio descriptivo transversal Muestra (n = 283 nulíparas) año 2009. Objetivo/s principal/es - Analizar los resultados obstétricos y neonatales de los partos inducidos en el Hospital Clínico de Zaragoza en función de las variables edad y nacionalidad materna, sexo fetal, causa de la inducción y anestesia utilizada. Criterios inclusión Criterios exclusión - Nulíparas con embarazo a término y feto único, vivo y sano. - Mujeres con partos anteriores, embarazos múltiples, prematuros, postérmino, fetos muertos o fetos con alteraciones incompatibles con la vida. - Las causas - Fuerte asociación positiva entre la obstétricas y maternas fueron los principales motivos de inducción; media de 31 años; ingresaron en la UCI al 10% de los recién nacidos; parto eutócico en el 52,7% de los casos; episiotomía en el 93% de los partos vaginales; la epidural se utilizó en el 95% de los casos. edad materna y el peso del recién nacido; diferencias en la necesidad de ingreso en UCI y el peso del recién nacido entre las inducciones por causa obstétrica y fetal, respecto al resto de motivos. No se encontraron diferencias en cuanto a tipo de parto, alumbramiento, episiotomía y puntuación Apgar entre los diferentes grupos de edad y nacionalidad. 20 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Nombre del estudio Reflexiones sobre la 3 cesárea . Frecuencia de la cesárea en Andalucía. Relación con factores sociales, clínicos y de los servicios 4 sanitarios (2007-2009) . Autor/es Tipo de estudio Foradada CM. Revisión bibliográfica de 49 estudios MárquezCalderón S, Ruiz-Ramos M, Juárez S, Librero J. Estudio transversal Muestra (n = 239.558 nacimientos en Andalucía) de 2007 a 2009. Objetivo/s principal/es Criterios inclusión - Analizar la variabilidad de la tasa actual de las cesáreas y los motivos de su incremento, con especial hincapié en las causas no médicas. - Palabras - Analizar el uso de las cesáreas en Andalucía, explorando el papel de variables sociales, clínicas y de los servicios sanitarios. - Mujeres residentes en Andalucía. clave: cesarean section, morbidity, mortality, tends. Criterios exclusión ----------------- ----------------- Resultados Conclusión - Las causas médicas que incrementan las cesáreas son: distocia, sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal, cesárea anterior, presentación podálica y otras; las causa no médicas son: edad materna, volumen asistencial, características y actitud de los profesionales, aspectos económicos, bioéticos, medicina defensiva y agenda. La cesárea a demanda es una situación especia cada vez más frecuente. - En ausencia de datos concluyentes que corroboren la inocuidad de la práctica de la cesárea, se deben asistir los partos vaginales en ausencia de indicaciones, procurando evitar todas aquellas prácticas que no hayan sido refrendadas en la bibliografía como seguras para la madre y el recién nacido y potenciando la humanización del proceso del nacimiento. - El 24,8% de los 293.558 nacimientos fue por cesárea. Los factores que más influyeron fueron la existencia de complicaciones (OR=19,36), entre semana (55%), en Cádiz (OR de 1,21 frente a Almería) y más en mujeres con estudios de tercer grado que las que no tenían estudios (34%). - La variable con mayor influencia en la práctica de cesárea fue la existencia de complicaciones. La tasa de cesárea estuvo por encima de los estándares aceptados en todas las clases sociales, con mayor incidencia a mayor nivel educativo. Las diferencias interprovinciales reflejan distintos patrones de uso de la medicina privada. 21 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Nombre del estudio Autor/es Tipo de estudio Caracterização das cesarianas em centro de parto normal. Cesarean sections in a 7 birth center . Hitomi R, Barbosa FM, Fernandes E, Junqueira SM, Estanislau MC. Estudio transversal Correlação entre a Idade Materna, Paridade, Gemelaridade, Síndrome Hipertensiva e Ruptura Prematura de Membranas e a Indicação de Parto 8 Cesáreo . Silva SA, Ferreira C, Fernandes S. Estudio retrospectiv o de tipo control de casos Muestra Objetivo/s principal/es (n = 2.441 partos de un centro intrahospitalario de parto normal en Sao Paulo, SP en Brasil) en marzo y abril de 2005. - Estimar la prevalencia de cesárea en un centro de parto normal intrahospitalario e identificar los factores asociados. - Parturientas clasificadas como bajo riesgo (n = 3.919 gestantes en el Estado do Mato Grosso, Brasil) (1999-2000) - Verificar la - Gestantes sin antecedentes de dos o más cesáreas, que darán a luz a un feto vivo, con edad gestacional ≥ a 28 semanas, peso mínimo de 1.000 g y presentación cefálica. contribución de la edad materna, paridad, gemelaridad, síndrome hipertensivo, ruptura prematura de membrana como factor de riesgo para cesárea. Criterios inclusión Criterios exclusión ----------------- - Fueron excluidas las cesáreas realizadas por indicación de interactividad. Resultados Conclusiones - Del total de partos, 14,9% fueron cesáreas asociada a mujeres con cesárea en gestación anterior (RP=3,19), con dilatación cervical de hasta 4 cm (RP=3,22), edad gestacional > 40 semanas (RP=1,32), con líquido amniótico meconial (RP=2,5) y recién nacido de > de 4 kg (RP=1,86) tienen mayor riesgo de sufrir cesárea. Los factores relacionados con la condición fetal corresponden al 47,8% y con el mecanismo del parto 31,3%. - La prevalencia de cesárea se mostró dentro de los límites propuestos por la OMS. Mujeres con cesárea en gestación anterior, con dilatación cervical de hasta 4 cm edad gestacional > 40 semanas, con líquido amniótico meconial y recién nacido de > de 4 kg tienen mayor riesgo de sufrir cesárea. - Las probabilidades de cesárea aumentaron en 8,3 veces en los partos múltiples, 3,4 en el síndrome de hipertensión, 1,9 en mujeres primíparas, 1,5 a la edad de 34 años y 1,2 en presencia de la ruptura prematura de membranas. - La rotura prematura de membranas, la edad más de 34 años, la primiparidad, el síndrome hipertensivo y el embarazo gemelar constituyeron factores de riesgo de cesárea. 22 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Nombre del estudio Autor/es Tipo de estudio Tendencias de cesáreas en relación con factores no clínicos en un centro de educación para el parto en la Ciudad de 9 México . Campero L, Hernández B, Leyva A, Estrada F, Osborne J, Morales S. Estudio descriptivo Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section 12 (Review) . Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Wasiak J, Gruen R Revisión bibliográfica de 16 estudios Muestra Objetivo/s principal/es (n = 992 nacimientos de 847 mujeres entre 1988 y 2000) México - Describir las tendencias de la operación cesárea (OC) asociadas con factores no clínicos en mujeres que asistieron al Centro de Educación para el Parto (CEPAPAR) en la Ciudad de México. - Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones no clínicas para reducir las cesáreas innecesarias. Criterios inclusión ----------------- - Bases de datos: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y CINAHL. - Se incluyeron ensayos controlados aleatorios(ECA), estudios cuasiexperimentale s y ensayos clínicos controlados (ECC) y del tipo antes y después (ECAD) con al menos dos sitios de intervención, control y análisis de series de tiempo interrumpido (STI). Criterios exclusión Resultados - La incidencia global de OC fue de 32.8%, con 8% de incremento promedio anual. Al analizar la tendencia de cesárea en relación con factores no clínicos se encontró que, a lo largo del periodo 1988-2000, el aumento en la incidencia de la OC fue mayor en nacimientos sin instructora presente, entre mujeres primigestas y en hospitales grandes (con más de 50 camas). - Fueron excluidas las cesáreas realizadas por indicación de interactividad. - De los estudios realizados se concluyó que redujeron la tasa de cesárea: dos ECA, así como un ECA grupal de la implementación de guías con una segunda opinión (predominantemente en las cesáreas intraparto), un estudio de STI de segunda opinión obligatoria y un ECA grupal de la implementación de guías con el apoyo de los líderes locales. Conclusiones - El aumento en la incidencia de cesárea está asociado a factores no clínicos, como el tamaño del hospital y la presencia de una instructora. Un modelo de apoyo a mujeres, que cuente con asesoría, información y presencia de una instructora durante el trabajo de parto, puede contribuir a disminuir el riesgo de tener una OC innecesaria en poblaciones como la estudiada. - La implementación de guías con segunda opinión obligatoria puede dar lugar a una reducción pequeña en las tasas de cesárea, principalmente en las cesáreas intraparto. La revisión por pares, incluida la consulta antes de la cesárea, la segunda opinión obligatoria y la vigilancia posterior a la cesárea pueden dar lugar a una reducción de las tasas de cesáreas repetidas. En ciertos ámbitos, las guías difundidas con aval y apoyo de los líderes locales de opinión pueden aumentar la proporción de mujeres con cesáreas anteriores a las que se les ofrece un ensayo de trabajo de parto. Las clases de relajación realizadas por personal de enfermería y las clases de preparación para el parto pueden reducir las tasas de cesárea en los embarazos de bajo riesgo. 23 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Nombre del estudio Autor/es Concepção de gestantes sobre o parto 14 cesariano . Bittencourt F, Batista J, Campos AC Perfil epidemiológico de puérperas submetidas ao parto cesáreo 15 desnecessário . Aylla A, Allexandre MS, Silva HC, Leite IM, Asis ML, Rodriges MA. Tipo de estudio Estudio descriptivo cualitativo Estudio transversal, cuantitativo y observacion al Muestra Objetivo/s principal/es Criterios inclusión (n = 20 gestantes del Municipio Toledo-Paraná, Brasil) Primer trimestre de 2012. - Identificar los motivos de las gestantes para optar por la cesárea, investigar la influencia cultural y familiar en la elleccion de la vía de parto e investigar las orientaciones que tuvieron estas mujeres. - Gestantes > 18 (n = 855 madres teniendo en cuenta el nº de cesáreas en 2008) En 9 hospitales de maternidad en la ciudad de Maceió, México de 2009 a 2010. - Analizar el perfil epidemiológico de las mujeres sometidas a cesárea innecesaria. - Los criterios de selección y el enfoque de las mujeres no fueron al azar, fueron tratados en las unidades hospitales de alojamiento conjunto en promedio 12 horas después del parto por cesárea. años, que no presentan patología preexistente, que aceptan participar voluntariamente en el estudio, independientem ente de la renta, nivel escolar y periodo gestacional. Criterios exclusión ----------------- ----------------- Resultados Conclusiones - El dolor y la influencia familiar y cultural, son factores que se interponen en la elección de la vía de parto. También el nivel económico, la educación, la información, el acceso a los servicios de salud o la historia obstétrica anterior de la embarazada. - Para reverter el crecimiento del número de cesáreas, es necesario destacar la importancia de la acción educativa durante la etapa prenatal para que la gestante pueda ser comprendida y para que sus dudas y miedos sean aclarados. - Se encontró que la mayoría de los hospitales de maternidad realiza un cuantitativo de cesárea más allá de lo recomendado (57,2%) por la Organización Mundial de la Salud y a menudo esta opción a través de la entrega es inducida por factores externos que no tienen en cuenta la gravedad de una cesárea innecesaria. - Para que esta realidad se transforme, se debe cambiar las prácticas actuales en el país y que las mujeres estén informadas sobre el riesgo de realizar una cesárea innecesaria. 24 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Nombre del estudio Autor/es ¿Es posible disminuir la tasa de cesáreas mejorando la información y la formación que recibe la mujer embarazada durante el embarazo y el 16 parto? . Rubia JG Sobrepeso y obesidad pregestacional como factor de riesgo de cesárea y complicaciones 17 perinatales . De la Calle M, Armijo O, Martín E, Sancha M, Magdaleno F, Omeñaca F, González A. Tipo de estudio Muestra Revisión bibliográfica de 7 estudios (2008) Estudio transversal (n = 1.223 gestantes nulíparas) en el Hospital La Paz, Madrid entre agosto del 2007 y abril del 2008. Objetivo/s principal/es Criterios inclusión - Plantear si la información que reciben las mujeres durante su embarazo y parto es necesaria, adecuada y basada en la evidencia, y si se influye sobre ella se puede disminuir la tasa de cesárea permitiendo que el parto se desarrolle por su vía natural. - Bases de datos - Comprobar si el sobrepeso y la obesidad materna son factores de riesgo de complicaciones perinatales. - Se excluyeron las gestantes con un IMC <18,5 Kg/m2, las multíparas, gestaciones múltiples, gestaciones sin control, gestaciones controladas a partir de la semana 16, diabetes pregestacional, enfermedades maternas Criterios exclusión Cochrane ----------------- Resultados Conclusiones - Son las matronas las que reciben la petición de la mujer o sus familiares de finalizar su embarazo mediante cesárea basándose en que no dilata, en el dolor, en el miedo o para evitar posibles complicaciones entre otras. Las madres no son conscientes de los riesgos que la cesárea conlleva. - Es indudable que el número de cesáreas es elevado, que la presión social tiene parte de responsabilidad y que no hay una conciencia colectiva y social de los riesgos que representa una cesárea. Habría que intervenir proporcionando la información necesaria, de forma adecuada y basada en la evidencia a la mujer embarazada para que esté preparada con tiempo para participar en las decisiones que afecten a su parto con conocimiento y libertad e intervenir sobre las familias y la sociedad para crear esa conciencia colectiva que pueda favorecer que más niños nazcan por la vía natural y disminuya el nº de cesáreas. - El riesgo de cesárea en las gestantes con sobrepeso fue casi el doble que el de las gestantes de peso normal; las gestantes obesas sufrieron el triple de cesáreas que las de peso normal; el número de inducciones del parto fue mayor en las gestantes con sobrepeso y el doble en las obesas con respecto a las de peso normal. El riesgo de macrosomía fetal (>4.000 gramos) fue mayor en las gestantes con sobrepeso y en las obesas que en las de peso normal. En el análisis de regresión logística multivariante (ajustando por edad, diabetes e hipertensión gestacionales) persistió la asociación entre sobrepeso y cesárea y entre obesidad y cesárea. - El sobrepeso y la obesidad materna al inicio del embarazo están asociados con un aumento del número de cesáreas y de inducciones del parto. Este riesgo es mayor a medida que aumenta el IMC materno. 25 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Nombre del estudio Autor/es Tipo de estudio Muestra Objetivo/s principal/es Criterios inclusión Criterios exclusión Resultados Conclusión Escuriet R, Pueyo M, Biescas H, Colls C, Espiga I, White J, Espada X, Fusté J, Ortún V. Estudio retrospectiv o, observacion al y transversal (n = 78.570 nacimientos) de hospitales públicos y privados de Cataluña en el año 2011. - Identificar los tipos de intervención obstétrica para explorar si existían diferencias de financiación, volumen de nacimientos atendidos y la edad de la mujer significativas en las tasas de intervención. - Nacimientos simples entre la semana 37 y 42 de gestación - Se excluyeron 1.444 nacimientos de hospitales públicos no financiados públicamente y 252 nacimientos por información inconsistente. - La tasa de cesárea en general en Cataluña es 27,55%. Hay una diferencia significativa en las tasas de cesárea entre los hospitales públicos y privados en todos los estratos. Ambos hospitales públicos y privados con un menor volumen de los nacimientos tienen mayores tasas de intervención obstétrica que otros hospitales (49,43%). - En los hospitales de Cataluña, tanto en el tipo de financiación y como el volumen de partos atendidos tiene un efecto significativo sobre la incidencia de la cesárea, y el tipo de financiación se asocia con el uso de instrumentos durante el parto. Nombre del estudio Autor/es Tipo de estudio Muestra Criterios exclusión Resultados Conclusiones Racionalización del uso de la cesárea en Colombia. Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog) y la Federación Colombiana de Perinatología (Fecopen). 13 Bogotá, 2014 . Rubio-Romero JA, et al. Obstetric interventions in two groups of hospitals in Catalonia: a 18 cross-sectional study . Tabla 6 4.3 Técnicas para reducir la cesárea Revisión estadística - Estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), desde el año 1998 al 2013. Objetivo/s principal/es - Identificar la tendencia de la tasa de cesárea, la clasificación, los riesgos materno-perinatales, los factores asociados a dicha tasa y proponer estrategias para racionalizar el uso de cesáreas en Colombia. Criterios inclusión - Palabras clave: cesarean section, rate, maternal mortality, neonatal mortality, maternal risk, perinatal risk, trial of labor, vaginal birth after cesarean, education, audit, second opinion, strategy, multiple strategy y multifaceted. – Bases de datos: Medline vía PubMed, The Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y OVID. - La tasa de cesárea en Colombia pasó de 24,9% en 1998 a 45,7% en 2013, (incrementada por factores médicos, socioculturales y económicos),aumentan do el riesgo de muerte, las complicaciones maternas graves y la morbilidad respiratoria neonatal. - Se deben promover estrategias como educación continua, auditoría, mejoramiento de la calidad e involucrar otros actores sociales para generar un cambio cultural y racionalizar el uso de la cesárea en Colombia. 26 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 4.3 Técnicas para reducir la cesárea Nombre del estudio Porcentaje de cesáreas en mujeres de bajo riesgo: un indicador útil para comparar hospitales que atienden partos con riesgos 19 diferentes . The influence of women’s preferences and actual mode of delivery on posttraumatic stress symptoms following childbirth: a populationbased, longitudinal 20 study . Autor/es Librero J, Peiró S, Belda A, Calabuig J. Gartus-Niegel S, von Soest T, Knoph C, Breines T, Torgersen L, Eberhard-Gran M Tipo de estudio Estudio retrospectivo Estudio prospectivo Muestra Objetivo/s principal/es Criterios inclusión (n = 214.611 partos atendidos en los hospitales públicos) en la Comunidad Valenciana desde el 2005 al 2010. - Explorar las características de un indicador restringido al porcentaje de cesáreas en partos de bajo riesgo. - Se incluyeron todos los partos que tuvieron lugar entre enero de 2005 y junio de 2010, identificados en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) de los hospitales valencianos. (n= 1.700 mujeres programadas para dar a luz) en Akershus, Hospital Universitario de Noruega, entre 2009 y 2010. - Examinar si un desajuste entre las preferencias de la mujer y el modo actual de parto, incrementa el riesgo de síntomas de estrés post-traumático después del parto. - Madres reclutadas durante su examen de ultrasonido fetal de rutina, realizado alrededor de la semana gestacional 17. Criterios exclusión ------------- - Se excluyeron a las mujeres que se sometieron a una cesárea de emergencia, ya que se debe a la presencia de complicaciones y no por la preferencia de la mujer. Resultados Conclusiones - Un total de 117.589 (58,4%deltotal) partos fueron identificados como de bajo riesgo. El porcentaje de cesáreas en este subgrupo fue del 11,9% (24,4%paraeltotal) con un rango entre hospitales de l7,0%al28,9%. El porcentaje de cesáreas en bajo riesgo y total se correlacionaron fuertemente (r=0,88). El ajuste de los riesgos remanentes en la población de bajo riesgo no alteró el efecto hospital sobre el porcentaje de cesáreas. - El porcentaje de cesáreas en partos de bajo riesgo incluye un alto volumen de partos, correlaciona con el indicador bruto y los riesgos remanentes no están influidos diferencialmente por los hospitales, siendo útil para monitorizar la calidad de la atención obstétrica en el Sistema Nacional de Salud. - Los resultados sugieren una mayor probabilidad de síntomas de estrés post-traumático en mujeres que prefieren la finalización del parto por cesárea con respecto a aquellas que prefieren un parto vaginal. Estas mujeres sufren miedo al parto o síntomas de depresión o ansiedad. En las mujeres psicológicamente vulnerables, tal desajuste puede poner en peligro su integridad física, dar lugar a síntomas de estrés postraumático y preferir una cesárea a pesar de que el parto vaginal es generalmente la mejor opción en la ausencia de indicaciones médicas. Para evitar una petición de cesárea de la madre, debe ser tomado en serio y responder adecuadamente. 27 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 5. DISCUSIÓN En la actualidad, el incremento de la tasa de cesárea ha fomentado un debate polémico a nivel local, nacional y mundial. Diferentes autoridades y asociaciones han defendido que hay que definir unos estándares de calidad y una uniformidad en el procedimiento11, ya que la cesárea es la segunda forma más común de finalizar la gestación12. La cesárea se puede clasificar en indicaciones maternas, fetales y mixtas, dependiendo del para quien vaya dirigida la intervención. También, en electivas, sin haber intentado el trabajo de parto, o intraparto, una vez iniciado el trabajo de parto, según el momento de su indicación. Se distinguen cesáreas emergentes, urgentes o programadas dependiendo del estado clínico de la madre y/o feto 13. 5.1. Principales indicaciones de cesárea La Encuesta Nacional para la base de Datos Perinatales de los años 2000 y 2002, describen las indicaciones más frecuentes de cesárea en nuestro país, que son 13: 1. Distocia o fallo de progresión16,17,20,21 2. Sospecha de riesgo del bienestar fetal o sufrimiento fetal16,20,21 3. Cesárea anterior17,19,20,21 4. Presentación podálica16,20,21 Estas cuatro indicaciones coinciden con las más prevalentes en Reino Unido, sin embargo, la indicación de sufrimiento fetal supuso un 22% del total, el fallo de progresión un 20,4% del total, la cesárea anterior un 13,8% del total, y la presentación podálica un 10,8% del total en 200111. Comparando las indicaciones en diferentes países se puede observar que aunque coinciden en la mayor parte de las indicaciones de cesárea, difieren en cuál de ellas es la principal indicación. Así en España la principal indicación de cesárea es la distocia, mientras que en Reino Unido es el sufrimiento fetal y la cesárea anterior en Brasil y México. Para evaluar la tasa óptima de cesáreas se ha de considerar selectivamente el análisis de estas cuatro indicaciones, debido a que fueron las responsables del 75-90% del 28 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén aumento de la tasa de cesárea en los años setenta, siendo a menudo estos diagnósticos los que aportan de forma evidente, un menor beneficio 13. Se pueden distinguir entre las indicaciones relativas, que son aquellas que genera desacuerdo: distocia, cesárea anterior o presentación podálica; y absolutas, cuyos beneficios son incuestionables son13: placenta previa oclusiva13, situación transversal13, prolapso de cordón13, abruptio placentae13,18,21, existencia de complicaciones14, desproporción pelvifetal o cefalopélvica15,16, hipertensión arterial asociada a presencia de proteinuria en la orina (preeclampsia)18,20, hipoxia fetal20, anomalía en el cuello uterino20, hemorragia antes del nacimiento20,21, enfermedad crónica de la madre20. En Andalucía, la variable que presenta una mayor relación con la operación de cesárea es la existencia de complicaciones en el nacimiento14. En La Rioja, la principal indicación en cesárea urgente ha sido la pérdida de bienestar fetal, mientras que en cesárea programada, la presentación podálica. Así como el mayor número de cesáreas innecesarias corresponden a aquellas bajo indicación de sospecha de desproporción pelvifetal y parto estacionado (fallo de progresión)16. En Valencia, el 40% de cesárea fue por crecimiento uterino lento, enfermedad crónica o hipertensión materna severa o cuando la estancia hospitalaria había superado los cuatro días en parto anterior. Existe una elevada variabilidad entre hospitales valencianos a la hora de diagnosticar los factores de riesgo, especialmente distocia y sufrimiento fetal, y la indicación de cesárea en presencia de estos factores20. En Barcelona, el 80% de los motivos de cesárea son por distocia, presentación de nalgas, sufrimiento fetal agudo y cesárea previa, siendo las alteraciones durante el desarrollo del parto (20,8%) el motivo de cesárea más frecuente en todos los niveles hospitalarios, seguido por el sufrimiento fetal agudo (14,6%) y la presentación anómala (10,9%) 21. Como se puede observar, en España se puede observar una gran variabilidad entre las indicaciones y los motivos de cesárea entre comunidades y los hospitales dentro de ellas. Esto se puede deber al tipo de hospitales que son (públicos o privados), a su financiación o nivel tecnológico, a las diferentes guías de práctica clínica que emplean, al nivel educativo y cultura de las madres, al empleo de técnicas que pueden llevar a falsos positivos (como es el caso de la monitorización fetal), entre otros. 29 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 5.2. Indicaciones de cesárea por otros factores asociados Supone un reto establecer la efectividad de las intervenciones que afectan al alto porcentaje de cesárea debido a la complejidad que acompaña a los factores que afectan a las tasas de cesárea. La decisión de llevar a cabo una cesárea puede estar decidida por un médico o por la embarazada y puede estar influida por factores externos, y puede tomarse de forma temprana durante el embarazo, antes de la concepción o durante una urgencia perinatal22. Otros factores asociados independientemente con las tasas de cesárea incluyen la edad materna, el peso corporal de la madre, que las mujeres desean cada vez mas determinar cómo y cuándo quiere que nazca su niño, las creencias culturales, la repercusión de la forma en que fue llevado a cabo su primer parto y los cambios generacionales en las responsabilidades laborales y familiares22. Se pueden clasificar en condicionantes médicos, socioculturales, económicos y laborales (Anexo2)23. Algunos factores socioeconómicos que interfieren y pueden determinar la preferencia de la mujer en relación al parto normal o cesárea son: el nivel económico, la educación, la información y acceso a los servicios de salud24. Como dato, la cesárea supone un incremento presupuestario para el sistema público, que si se aplicase una reducción del 2% en la tasa, implicaría un ahorro de más de 2,84 millones de euros anuales en España13. Existe una sobreutilización del procedimiento de la cesárea en todas las clases sociales, con una mayor incidencia en las mujeres con mayor nivel educativo (aumento de la demanda de las mujeres, sobreutilización de las revisiones ginecológicas preventivas o incremento de la utilización de instalaciones privadas14,19,28. Un incremento de la cesárea se ve producido por diferencias geográficas y entre hospitales14,13,19,20, siendo mayor entre semana, en aquellos que son privados14,13,19 y con mayor volumen de natalidad13,19,28. También incrementa la tasa, las características de los profesionales, ya que los obstetras más jóvenes realizan menos cesáreas y utilizan más la epidural en mujeres con cesárea anterior y los que poseen menor experiencia practican más cesáreas en partos con presentación fetal podálica 13. 30 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén El tipo de financiación20,28 y la disponibilidad tecnológica hospitalaria20,21 son otros factores que tienen un efecto significativo en la incidencia de cesárea. La financiación influye en la cantidad y tipo de instrumentos utilizados durante el parto 28. Los hospitales, públicos o privados, con menor nivel tecnológico, tuvieron mayor número de cesáreas en mujeres sin cesárea previa21. Las mujeres argumentan que prefieren que se les practique una cesárea programada, porque eso les permite programar sus actividades, evitar complicaciones obstétricas inesperadas y porque perciben mayor sensación de anticipación y control de la situación14,13,20. Para evitar que el miedo al dolor y la influencia familiar o cultural puedan influir en la decisión de la madre de terminar el embarazo en cesárea, se debe establecer una orientación y medidas educativas, sobre los beneficios y desventajas de las vías de parto durante la fase prenatal, para facilitar la comprensión de la gestante y aclarar dudas y miedos y fomentar el papel activo de la mujer en el proceso de parto, ya que la escasez de información a las gestantes fomenta la predilección por cesárea 24,25,26. Desde la óptica de la medicina defensiva, los obstetras reconocen efectuar la cesárea bajo amenaza de acciones legales20 y para evitar demandas por negligencia, las cuales han aumentado en Irlanda en los últimos años, y por las cuales los obstetras de EE.UU. deben pagar al año más de 100.000 dólares a las compañías aseguradoras para hacer frente a posibles demandas por negligencia médica13. La edad materna mayor de 30 años13 y la nuliparidad, muy presente en nuestra sociedad debido a que las mujeres españolas aplazan cada vez más su maternidad hasta el punto de existir madres primerizas a los 35 años, elevan el riesgo de que la inducción acabe en cesárea12,18. Sin embargo, unos dicen que no existen evidencias de que la edad aumente la probabilidad de cesárea (por complicaciones obstétricas y o otros, como la actitud de los médicos y las propias mujeres)12,28 y otros que si la existe y que se debe a la presencia de mayores complicaciones obstétricas y de una mayor monitorización fetal durante el parto18. 31 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén El sobrepeso y la obesidad materna al inicio del embarazo aumentan el riesgo de masocromía fetal, el cual está asociado con un aumento del número de cesáreas y de inducciones al parto17,27. Sin embargo, ante la sospecha de un feto con macrosomía se puede intentar un parto por vía vaginal sin que ello represente dificultades al recién nacido en la adaptación extrauterina, por lo que no aumenta el riesgo de tener un parto por cesárea. Se ha encontrado mayor prevalencia de feto macrosómico en fetos masculinos, madres multíparas y mayores de 30 años. La desproporción cefalopélvica y la distocia de hombros en el estrecho inferior, son algunas de las complicaciones asociadas15. También lo son, una dificultad y prolongación del inicio de las contracciones del útero, un enlentecimiento de la dinámica uterina, un mayor número de horas de dilatación o una no progresión del parto27. Otras indicaciones, difíciles de aceptar revisando la bibliografía basada en el evidencia disponible, son la prevención de la disfunción del suelo pélvico, gestaciones obtenidas mediante técnicas de reproducción asistida o embarazo gemelar y múltiple, indicadas como prevención de un parto vaginal perjudicial para la madre13. Se consideran además, como motivo con mayor probabilidad de riesgo cesárea: edad gestacional > 40 semanas, dilatación cervical hasta 4 cm, líquido amniótico meconial 17, alteraciones maternas, isoinmunizaciones, prematuridad, alteraciones del crecimiento intrauterino, inercia uterina, embarazo postérmino, parto por cesárea sin indicación 21. 5.3. Técnicas e intervenciones para reducir la tasa de cesárea Se podrá reducir la tasa de cesárea y la medicina defensiva por parte de los médicos, cuando se consiga reeducar a la población, en especial a las gestantes, y al personal sanitario sobre la concepción del parto como un procedimiento fisiológico sin necesidad de intervención médica, cuyos efectos adversos no pueden prevenirse con la realización de la cesárea23. Es importante que las mujeres sean informadas sobre la vía de parto durante toda la etapa del embarazo, para que sean capaces de decidir la mejor forma de terminarlo25,26, así como influir sobre la sociedad en general para crear una conciencia colectiva de favorecer el parto por vía vaginal26. Informar también sobre los cambios 32 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén de hábitos nutricionales, ejercicio y de estilo de vida, a mujeres con sobrepeso u obesidad para evitar los riesgos que ello conlleva27,23. La psicoeducación en grupo u orientación en momentos de crisis en mujeres psicológicamente vulnerables, que sufren miedo al parto o síntomas de depresión o ansiedad, es una medida para evitar que estas mujeres prefieran una cesárea y posibles síntomas de estrés postraumático después del parto30. Es necesario formar y motivar a los profesionales, usar un protocolo consensuado de indicaciones y evaluar periódicamente su cumplimiento16,12. Para ello se debe hacer una revisión sistemática de toda la evidencia disponible, desarrollar directrices basadas en esa evidencia, investigar para aumentar la cantidad de evidencia disponible y auditorías o utilización de las revisiones médicas con retroalimentación a los obstetras20. Fomentar la exigencia de una segunda opinión a un profesional con mayor experiencia, en la sala de partos y ante la solicitud materna sin evidente indicación o justificación médica23. Intervenir sobre el indicador de cesárea de bajo riesgo puede reducir la tasa de cesárea, ya que hay hospitales que realizan un registro inexacto de éste tipo de factor de riesgo y sobreutilizan las indicaciones de distocia o sufrimiento fetal. Por esto, habría que emplear nuevos indicadores que disminuyan los sesgos de información y las indicaciones en mujeres con dudoso riesgo/beneficio29. Evaluar las indicaciones de cesárea y establecer aquellas más ajustadas a la realidad, mediante el establecimiento de modelos o clasificaciones como el modelo de Robson23. En aquellas mujeres con cesárea anterior, se debe fomentar el parto vaginal para evitar una segunda cesárea17,23. La presencia de una persona que apoye a la embarazada en el momento del parto, especialmente en mujeres que ya han sufrido una cesárea y en primíparas, reduce la tasa de cesárea innecesaria 19. Así, si la misma enfermera atiende el parto durante al menos el 33% de la duración del parto, genera mayor confianza y sensación de acompañamiento23. Algunas intervenciones médicas para reducir la tasa de cesárea son el empleo de partograma con una línea de acción de 4 horas, la rotación manual de la cabeza fetal y la versión cefálica externa, la amnioinfusión transcervical ante la presencia de líquido 33 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén amniótico meconial o la estimulación del cuero cabelludo fetal, ya que reduce los falsos positivos de la monitorización electrónica fetal intraparto23. 6. CONCLUSION Atendiendo a la revisión realizada, hemos distinguido 4 indicaciones básicas de motivo de cesárea: sufrimiento fetal, fallo de progresión o distocia, cesárea anterior y presentación podálica. Sin embargo a éstas se le suman otras muchas indicaciones clínicas y no clínicas muy variables entre hospitales, localidades y países. Son éstas indicaciones variables las que producen la mayor parte de las cesáreas, tanto en España como en el resto de países. Por lo tanto, es necesario establecer a nivel global las indicaciones de alto, medio y bajo riesgo de cesárea, atendiendo a las características demográficas y socioeconómicas de cada población, mediante la investigación y la actualización periódica de los conocimientos por parte de médicos, enfermeras y el resto del personal sanitario. Un comité de expertos en Bioética de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) establece unas indicaciones de cesárea fácilmente evitables (Anexo 3)13. Los factores que influyen en la decisión de llevar a cabo o no una cesárea son muchos y muy variados, entre los que se encuentran el nivel educativo, el acceso a los servicios de salud, la información y educación sanitaria proporcionada a la mujer en la etapa pre-gestacional, la experiencia de los profesionales, la creencia de cesárea como práctica muy segura y como consecuencia la petición de la mujer, entre otros. Hay propuestas de mejora de la tasa de cesárea que muy pocos hospitales llevan a cabo, lo que es necesario potenciar ya que no se debe olvidar que a pesar de que la cesárea es cada vez una técnica más segura, tanto la mortalidad como la morbilidad materna y fetal sigue siendo mayor en cesáreas que en parto vaginal. Por todo esto, se debe asistir los partos de forma vaginal sin precipitación y exceso de medicalización, en ausencia de indicaciones que indiquen que puede ser una práctica peligrosa para la madre y el bebe, humanizando así el proceso del nacimiento y respetando la fisiología y la relación afectiva madre-hijo. 34 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Tena Alavez G. Ginecología y obstetricia. [Libro en Internet]. México: Editorial Alfil, S. A. de C. V; 2013 [acceso 4 de mayo de 2015]. Disponible en: http://avalos.ujaen.es/search~S2*spi?/YGinecolog{u00ED}a+y+obstetricia+&searchsco pe=2&SORT=D/YGinecolog{u00ED}a+y+obstetricia+&searchscope=2&SORT=D&SUBKEY =Ginecolog%C3%ADa+y+obstetricia+/1%2C53%2C53%2CB/frameset&FF=YGinecolog{u 00ED}a+y+obstetricia+&searchscope=2&SORT=D&1%2C1%2C 2. Llaca Rodríguez V, Fernández Alba J. Obstetricia clínica. [Libro en Internet]. 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Uso inadecuado del partograma y mala interpretación de sus hallazgos. Desconocimiento de las nuevas definiciones sobre duración del trabajo de parto. Empleo de conductas no basadas en evidencia para la conducción del trabajo de parto. Dificultades para la interpretación de la monitorización electrónica fetal (continua o intermitente) asociada a las altas tasas de falsos positivos de esta prueba. Desconocimiento de las causas y factores de riesgo para trastornos neurológicos del recién nacido asociados a fenómenos hipóxico-isquémico como insuficiencia motora de origen central (IMOC) no relacionados con el trabajo de parto. Falsa creencia difundida de un impacto negativo permanente del parto vaginal sobre el pélvico. Falta de disponibilidad permanente y generalizada de analgesia obstétrica. Deficiencias del trabajo en equipo entre personal médico y paramédico. Desconocimiento y liberalización de indicaciones absolutas y relativas de la operación cesárea. Temor a demandas de responsabilidad médico-legal. Condicionantes socioculturales: Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales asociados al procedimiento. Desconocimiento de la existencia de métodos de alivio de dolor. Desconocimiento e insatisfacción por duración normal del trabajo de parto. Programación de la fecha del parto por conveniencia. 40 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén Temor al parto (tocofobia). Presión familiar. Empleo indiscriminado del ultrasonido con fines no médicos. Desconocimiento de las causas y los factores de riesgo de fenómenos hipóxicoisquémicos del recién nacido no relacionados con el trabajo de parto. Presencia de referentes sociales o figuras de opinión con parto por cesárea. Cesárea por solicitud de la gestante. Deseo de planificación definitiva. Condicionantes laborales y económicos: Ausencia de estándares mínimos de recursos humanos. Limitación de recurso humano especializado presencial en las instituciones de salud. Multiplicidad de labores en las instituciones de salud. Exceso de carga laboral en las instituciones de salud. Autorización por terceros del procedimiento de la cesárea para realizar procedimiento de planificación familiar definitvia. Contratación con tarifas diferenciales para la atención de parto o cesárea. Ausencia de incentivos para la conducción y atención del trabajo de parto. Fuente: Racionalización del uso de la cesárea en Colombia23 8.3. Anexo 3 Indicaciones de cesárea más fácilmente evitables a juicio de un comité de expertos en Bioética de la SEGO13. Riesgo fetal aumentado: < 34 semanas Retraso del crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal biofísico Distocia: No comprobada o yatrogénica 41 Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén Factores adversos interdependientes: Edad elevada Baja estatura Macrosomía fetal Parto lento Parto prolongado Factores paramédicos maternos. Intolerancia al dolor: Programación del parto Temor a discapacidad de causa obstétrica Factores paramédicos de los profesionales: Conflicto de horarios (dualidad asistencia privada/pública) Inducciones y estimulaciones no pertinentes Tiempos de las fases del parto inadecuados Medicina defensiva Factores académicos: Percepción del parto como riesgo Mayor experiencia en cesárea Factores socioeconómicos Fuente: Reflexiones sobre la cesárea13 42