OU PHYSICIANS

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD, INCLUYENDO IMÁGENES Y VOZ,
AL PÚBLICO* PUBLICIDAD/COMERCIALIZACIÓN
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF PROTECTED HEALTH
INFORMATION, INCLUDING IMAGE AND VOICE, TO THE PUBLIC* PUBLICITY/MARKETING
El Consejo Rector de la Universidad de Oklahoma (“OU”) suministra cuidado médico de calidad al público. En ocasiones miembros de los medios
buscan información sobre la OU y el cuidado médico que suministra, o la OU desea publicitar sus servicios.
Yo, ____________________________________, por la presente autorizo a la OU, sus clínicas y proveedores a usar y divulgar mi información protegida
de salud, incluyendo imágenes y voz como se describe en el Párrafo 2 para propósitos de divulgación (marque todos los que correspondan):

Entrevista de posible difusión o publicación por una entidad de medios o similar

Fotografías y/o videos para posible difusión o publicación por una entidad de medios o similar.

Entrevista, fotografía y/o video para posible uso por la OU en materiales promocionales impresos o electrónicos o similares

Participación en presentaciones

Otro______________________________________
Mi cuidado no será obstaculizado si no deseo divulgar esta información. Esta autorización expirará después de que la publicación(es) para la cual mi
información fue recolectada no está siendo usada más por la OU.
Por la presente concedo a la OU, y a aquellos que actúan bajo su permiso o autoridad (conocidos como OU):
1.
El derecho y permiso incondicional para reproducir, publicar, circular, y usar de otro modo mi información protegida de salud de forma integral o parcial,
incluyendo imágenes y voz, en cualquier parte del mundo. Renuncio a la oportunidad o derecho de inspeccionar o aprobar el uso que se le pueda dar. Esta
Autorización cubre toda la información protegida de salud contenida en mi conjunto designado de registros.
2.
El derecho absoluto y permiso sobre los derechos de autor, o de otro modo usar, re-usar, publicar y re-publicar imágenes de mí que podrían incluir
imágenes y voz en forma integral o parcial sin restricciones, así como cambios o alteraciones o reproducciones en color u otros, a través de cualquier
medio en la OU o cualquier otro lado, y en cualquiera o todos los medios conocidos ahora o más adelante para ilustración, promoción, arte, exhibición,
publicidad, comercio, o cualquier otro propósito (“Imágenes”). También consiento el uso de material impreso en conjunto con eso. Estos derechos
otorgados a la Universidad en este documento tienen alcance mundial. Acuerdo que tales imágenes, placas, negativos y elementos conectados con estos
son y permanecerán siendo propiedad de OU.
3.
Todos mis derechos, títulos, e intereses sobre todas las reproducciones de mi información protegida de salud, incluyendo mis Imágenes, y libero a la OU
de cualquier derecho, reclamo, demanda, acciones, o acciones judiciales que pudieran tener contra ellos a causa del uso o publicación de mi información
protegida de salud, incluyendo imágenes. He leído y comprendido esta autorización y acuerdo con sus términos y condiciones.
Comprendo que:

Podría negarme a firmar esta Autorización y la misma es estrictamente voluntaria.

Mi tratamiento y elegibilidad para cuidado no están condicionadas por si firmo esta Autorización.

Podría revocar esta Autorización en cualquier momento por escrito entregando mi revocación al Funcionario de Privacidad en la OU Privacy
Official, P.O. Box 26901, Oklahoma City, Oklahoma 73126, pero si lo hago, no tendrá efecto sobre cualquier divulgación de información
realizada antes de la recepción de revocación de la OU. Pueden encontrarse detalles adicionales en la Notificación de Prácticas de Privacidad de
la OU.

La información divulgada podría no seguir protegida por regulaciones federales de privacidad, en cuyo caso, podría divulgarse nuevamente a
terceros.

Podría obtener una copia de la información descrita en esta Autorización, con un arancel de copia razonable, si envío una solicitud de la misma.

Obtuve una copia de este formulario después de haberlo firmado.
COMPRENDO QUE LA INFORMACIÓN AUTORIZADA PARA LA DIVULGACIÓN PODRÍA INCLUIR INFORMACIÓN QUE PODRÍA INDICAR LA
PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA O NO CONTAGIOSA.
Comprendo lo anterior y autorizo la divulgación de mi información protegida de salud, incluyendo imágenes y voz, para los propósitos indicados arriba.
_________________________________
_____________
_________________
Firma del paciente o Representante legal
Fecha
Fecha de nacimiento del paciente
Del paciente si el paciente es menor
____________________________________
Nombre en letra de molde del paciente/Representante del paciente
_________________
Relación con el paciente
*No debería usarse para divulgar notas de psicoterapia, registros de salud mental, o registro de tratamiento por abuso de drogas/alcohol.
Actualizado: 2/2013