anexo i becas agencia española de protección de datos año 2016 i

ANEXO I
BECAS AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS AÑO 2016
Esta solicitud deberá cumplimentarse por ordenador o en mayúsculas.
La documentación justificativa de los méritos alegados seguirá el orden que se detalla en el formulario,
indicándose el número de documento que acredite los requisitos tanto en la solicitud (N.º doc.) como en
el propio documento presentado
I.DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/PASAPORTE
FECHA NACIMIENTO
SEXO
M
H
DOMICILIO (Válido para recibir notificaciones)
CÓDIGO POSTAL
Tfno. móvil
LOCALIDAD/PROVINCIA
Tfno. fijo
Correo electrónico (Personal, permanente y válido para
recibir notificaciones)
CURRÍCULUM VÍTAE
II. DATOS ACADÉMICOS
1. TITULACIÓN ACADÉMICA.
Denominación
Código Seguro De
Verificación:
Normativa
Firmado Por
Url De Verificación
Centro
Fecha
Inicio-Fin
APDPF0F00DBB0D371FA7F110-40441
Nota
media
N.º
doc.
Fecha
05/04/2016
Este documento incorpora firma electrónica reconocida de acuerdo a la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma
electrónica.
la Directora - Mar España Martí
http://sedeagpd.gob.es ---------------------------------------CVS=/code/APDPF0F00DBB0D371FA7F110-40441
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2. CURSOS Y DIPLOMAS
Denominación
Centro
Fecha
Inicio - Fin
Nota
media
N.º
doc.
3. CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
Idioma
N.º
doc.
Titulación/Nivel
4. BECAS OBTENIDAS EN AÑOS ANTERIORES
Denominación
Código Seguro De
Verificación:
Normativa
Firmado Por
Url De Verificación
Entidad concedente
Fecha
Inicio-Fin
APDPF0F00DBB0D371FA7F110-40441
Fecha
N.º
doc.
05/04/2016
Este documento incorpora firma electrónica reconocida de acuerdo a la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma
electrónica.
la Directora - Mar España Martí
http://sedeagpd.gob.es ---------------------------------------CVS=/code/APDPF0F00DBB0D371FA7F110-40441
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5. EXPERIENCIA PROFESIONAL
Empresa/Institución
Actividad desarrollada
Fecha
Inicio-Fin
N.º
doc.
Fecha
Inicio-Fin
N.º
doc.
6. INVESTIGACIONES Y PUBLICACIONES
Empresa/Institución
Actividad desarrollada
7. OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDAN SER TENIDAS EN CUENTA
PARA VALORAR SU SOLICITUD (Se reflejarán las circunstancias académicas,
profesionales y cualquier otra, así como otros méritos: informática, etc.). Máximo 15 líneas.
Código Seguro De
Verificación:
Normativa
Firmado Por
Url De Verificación
APDPF0F00DBB0D371FA7F110-40441
Fecha
05/04/2016
Este documento incorpora firma electrónica reconocida de acuerdo a la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma
electrónica.
la Directora - Mar España Martí
http://sedeagpd.gob.es ---------------------------------------CVS=/code/APDPF0F00DBB0D371FA7F110-40441
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III. DECLARACION
DECLARO que no incurro en las prohibiciones previstas en el artículo 13 de la Ley
General de Subvenciones, que estoy al corriente en el cumplimiento de mis
obligaciones fiscales y de seguridad social y que no tengo obligaciones por reintegro
de subvenciones.
De figurar en la relación de preseleccionados me comprometo a presentar en el plazo
de 10 días las certificaciones positivas y en vigor expedidas a efectos de ayudas y
subvenciones por la Agencia Estatal de Administración Tributaria y por la Tesorería
General de la Seguridad Social, acreditativas del cumplimiento de las obligaciones
antes mencionadas.
De acuerdo con el 71.bis 1 de la Ley 30/92, RJAPPAC me comprometo a mantener el
cumplimiento de estos requisitos durante el tiempo inherente a dicho reconocimiento
o ejercicio, debiendo informar de cualquier variación en las circunstancias al órgano
concedente de la beca.
Nombre y apellidos
Firma obligatoria
IV. DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
Declaro que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como la
aceptación plena de las bases de la convocatoria.
En,
a
de
de 2016
El abajo firmante al marcar la casilla
consiente que la AEPD consulte sus datos de
identidad personal por el Sistema de Verificación de Datos de Identidad regulado por
ORDEN PRE/3949/2006, de 26 de diciembre (en caso de no consentir deberá aportar
fotocopia del DNI o título equivalente en caso de ser extranjero, junto con esta
solicitud).
Sus datos personales se incorporarán al fichero “Formación, Premios y Eventos”, del
que es responsable la Agencia Española de Protección de Datos, y serán utilizados
para el control de la actividad formativa. Los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición podrán ejercerse ante la Agencia Española de Protección de
Datos, c/ Jorge Juan n.º 6, planta baja. 28001 Madrid.
FIRMA (obligatoria)
DIRECTORA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS
C/ Jorge Juan, n.º 6, 28001 Madrid
Código Seguro De
Verificación:
Normativa
Firmado Por
Url De Verificación
APDPF0F00DBB0D371FA7F110-40441
Fecha
05/04/2016
Este documento incorpora firma electrónica reconocida de acuerdo a la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma
electrónica.
la Directora - Mar España Martí
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