Unidad de Cuidado Prolongado - Departamento de Salud de Puerto

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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE SALUD
SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD
DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD
ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER
BAYAMON, PUERTO RICO
SOLICITUD DE
LICENCIA
Para Funcionar y Mantener:
Unidad de Cuidado Prolongado
Casas de Salud
Centros de Rehabilitación Física
Facilidades Médicas para Retardados Mentales
NOMBRE DE LA FACILIDAD
IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577
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La institución tiene contratos para prestar servicios a los siguientes grupos u organizaciones de servicios de salud (representantes de planes de cuidado de salud).
INFORMACION GENERAL
La complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte
2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previo
a Ia conceción de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101, (Ley de Facilidades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funcionamiento de las Instituciones de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentes
agencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitos
que disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7
de noviembre de 1975, según enmendada.
Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación de
Información” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.
CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUD
Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Información adicional:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
La Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.
PARTE 1:
Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una
institución de salud comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido el
período reglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya
un traslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otras
situaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá ser
complementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica en
Ia carta de trámite que acompaña esta solicitud.
__________________________________________________________________________________
El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio que
ocurra posterior a la radicación de esta solicitud.
_____________________________________________________ _____________________
Nombre del solicitante
(Letra de molde)
Titulo o cargo
Fecha
PARTE 2:
Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los
años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.
En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia institución
acostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su institución
va a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menos
seis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de Información
Estadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia y deberá ser complementada además,
si la institución cambia su capacidad en camas. En esta situación deberá complementar una declaración que
cubra el período desde Ia última declaración hasta el mes en que comience o termine el uso de las camas que se
afectan por el Certificado de Necesidad y Conveniencla.
MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUD
___________________________
Firma del solicitante
___________________________
Affidavit número
Esta solicitud debe ser complementada por el Administrador o persona designada de probada competencia.
Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones y
definiciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor de dirigirse a los siguientes teléfonos:
Para la parte 1: 787 782-0120, Ext. 2201, 2204
División de Instituciones de Salud
Jurado y suscrito ante mi por _____________________________________hoy ___________________de
_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído la
anterior solicitud y encontrarla correcta.
Para la Parte 2: 787-274-7854
Oficina de Estadísticas de Salud
_____________________________________________
Firma y titulo de la persona autorizada a tomar juramento
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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE SALUD
DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUD
La Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superintendente, o como se designe el jefe ejecutivo de la institución) o un miembro de la junta directiva o
junta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas y
requisitos mínimos de servicio que fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,
según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurado ante un notario público o un funcionario
autorizado por la Ley para tomar tal juramento.
Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”
mencionada en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita del
Secretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.
SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD
DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD
ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER
BAYAMON, PUERTO RICO
PARTE 1:
■
■
SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER
Unidad de Cuidado Prolongado
Casas de Salud
■
■
Centros de Rehabilitación Física
Facilidades Médicas para Retardados Mentales
Tipo de Solicitud
■
■
La cuota por derecho de licencia qua han de pagar las siguientes instituciones es como sigue:
1. Centro de Rehabilitación: La licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación cuyos gastos
de operación anual procedan por lo menos en 75% de fondos públicos, será gratuita. La cuota
inicial y de renovación de licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación que no operen
camas será de $1.00 para aquellos sin fines de lucro y $5.00 para aquellos con fines de lucro. La
cuota para los Centros que operen camas será a base de $5.00 por cama autorizada.
Inicial
Renovación
NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL
Período: _________________________________
SECCION I: IDENTIFICACION
2. Casas de Salud: La solicitud de licencia para Casa de Salud cuyos gastos de operación anual no
procedan en por lo menos un 75% de fondos públicos deberá estar acompañada de una cuota
de licencia que será devuelta en su totalidad de ser denegada Ia licencia. La cuota inicial y de
renovación será a base de $5.00 por cama autorizada.
3. Facilidades para Retardados Mentales: La licencia para facilidades para retardados mentales
cuyos gastos de operación anual procedan por lo menos en un 75% de fondos públicos, será
gratuita. La cuota inicial y de renovación de licencia para facilidades para retardados mentales
que no operen camas será de $1.00 para aquellas sin fines de lucro y $5.00 para aquellas con
fines de lucro. La cuota inicial y de renovación para las facilidades que operen camas será a base
de $5.00 por cama autorizada.
El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o cheque
certificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derecho de
licencia será entregada a la División de Recaudaciones en la Secretaría Auxiliar para Reglamentación
y Acreditación, ubicada en la carretera #2, Antiguo Hospital Ruiz Soler, Bayamón, P.R.
Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación del Departamento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencia los planos
y especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.
La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que toda
persona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga un
Certificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer servicios
de salud.
Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operación
y Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, bajo las disposiciones de la Ley 101 de
facilidades de salud, según enmendada.
A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCION
No abrevie.
B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique
dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.
Dirección
Física
Teléfono
Zip Code
Fax
Dirección
Postal
Apartado
Ciudad o Municipio
Zip Code
C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION
(Marque sólo una alternativa)
Lucrativo
_____ Individual
_____ Sociedad
_____ Corporación
No Lucrativo
a.
■
Gobierno Estatal
b.
■
Gobierno Municipal
c.
■
Privado
d.
■
Otros: (Especifique) ______________________________________________________________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
Asociación
Iglesia
Comunidad
Corporación
Unión Obrera
Otras no pecuniarias
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SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)
F - Especifique los servicios de rehabilitación que están disponibles en la institución e indique si son
provistos por contrato o directamente por la Institución.
D - SERVICIOS DISPONIBLES
■
■
■
■ Sala de emergencia
■ Otros: ________________________________________
Radiología
Farmacia
Laboratorio clínico
Terapia ocupacional_________________________Terapia recreacional_________________________
G - Especifíque los servicios psico-sociales que están disponibles en la institución e indique si se
ofrecen directamente o por contrato.
E - DIAS Y HORARIO DE SERVICIOS
■
■
■
Terapia física ____________________________ Terapia del habla___________________________
Radiología: _______________________
Farmacia: _______________________
Laboratorio clínico: ____________________
■ Sala de emergencia: _______________________
■ Otros: ________________________________________
_______________________
F - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre,
apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)
1. Director
Ejecutivo
Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________
2. Director
Médico
Servicios psicológicos
_______________________________
Servicios sociales
_______________________________
Servicios de rehabilitación psico-sociales
_______________________________
Servicios psiquiátricos
_______________________________
SECCION VI: DEFINICIONES
1. Total de capacidad en camas de acuerdo con licencia autorizada:
el total de camas autorizadas de acuerdo a la licencia otorgada por la División de Certificación
y Licencia del Departamento de Salud.
2. Total de camas abiertas para uso:
el número de camas que está utilizando al presente en su hospital.
Número de Licencia M.D. _____________________________________
SECCION VII: ESTADISTICAS ANUALES
3. Administrador
1- Censo promedio mensual
Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________
G - MIEMBROS JUNTA DE GOBIERNO O DIRECTORES (Utilice pliego aparte de ser necesario.)
2- Estadía promedio mensual
3- Total de admisiones anual
4- Total de altas anual
JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE)
CARGO
DIRECCION
5- Total de muertes anual
6- Total de traslados a otros escenarios de cuidado
■ Hospitales
■ Otros
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
SECCION VIII - CAMBIOS
DURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.
Sí
■
■
2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución?
■
■
3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio?
■
■
4. Si hubo algún cambio en los renglones anterlores, ¿lnformó este
cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad
o Conveniencla, si aplica?
■
■
H - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la institución.
______________________________________________________________________________________________
No
1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas?
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SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS
SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA
A. CAPACIDAD Y USO
Antes de contestar, lea las definiciones que aparecen en la página anterior.
1. Capacidad total en camas de acuerdo la con licencia autorizada
.................
1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud
2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud
2. Total de camas abiertas para uso
DIA
MES
AÑO
DIA
MES
AÑO
...........................................
3. Año en que estableció su Institución _______________
3. Total de camas programadas para construcción
`
...............................
IMPORTANTE: Las camas que se informan en este apartado deben tener un Certificado de Necesidad
y Conveniencia debidamente aprobado por el Departamento de Salud, Ley Núm. 2 del 7 de
noviembre de 1975, según enmendada.
B. UBICACION DEL TOTAL DE CAMAS AUTORIZADAS
4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Conveniencia ________________
5. Acción Autorizada en el CNC _______________
6. Nombre de la compañía que provee el servicio de transportación de ambulancias:
El total de camas en este apartado no debe ser mayor que el total informado en el apartado A-1 de esta sección.
_________________________________________________________________________________________
1. Camas en privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Camas en semi-privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Habitaciones para aislamiento
■ Respiratorio
■ General
C - CAMAS CERTIFICADAS
1. Total de camas certificadas para Medicare, Unidad de Cuidado Diestro de
Enfermería (Skilled Nursing Facility)
D - Especifique los servicios especializado que ofrece la institución.
_______________________________________________________________________________
E - Especifique los servicios que ofrece
la institución de salud.
Indíque si se ofrece por contrato o
directamente por la institución.
Tipo de servicio:
1 - Rayos X
_______________________________
2 - Laboratorio
_______________________________
3 - Sala de emergencia
4 - Farmacia
5 - Servicio de dieta
_______________________________
_______________________________
_______________________________
6 - Servicios de rehabitación
_______________________________
7 - Servicios sociales
_______________________________
8 - Otros
_______________________________
■ Propio
■ Contratado
Indique horario de servicio: ________________________________________________________________________
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PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA
SECCION I: FACILIDADES FISICAS
1. Tipo de construcción (Señale con marca de cotejo)
■ 1. Concreto
■ 2. Madera
■ 3. Acero
■ 4. Combinado (mixto)
2. Número de edificios
5. Otro (especifique)
_______________
3. Número de pisos
4. Total de pies cuadrados
5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última
concesión de licencia.
6. Fecha de la última remodelación y/o ampliación que requiere
Certificación de Necesidad y Conveniencia.
IMPORTANTE
MES
AÑO
7. Indique nombre del propietario: ___________________________________________________________________
Requerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:
Si es de propiedad indique:
total de gravámenes
_________________________
1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos:
Si es alquilado indique:
desde la fecha
_________________________
Sí ______
No ______
a) Licencia de Salud Ambiental
b) Endoso de bomberos
c) Certificación de Salud Radiológica
d) Licencia de laboratorio y farmacia
e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a
operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o
remodelación.
8. Posee Ascensor
SECCION II: INSPECCIONES
Indique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones
DIA
1. Ambiental
2. Listado de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos
números de licencia.
3 - Informe de la última inspección por agencias acreditadoras.
AÑO
DIA
MES
AÑO
DIA
MES
AÑO
5. Laboratorio
DIA
MES
AÑO
3. Salud radiológica
DIA
MES
AÑO
4. Farmacia
DIA
MES
AÑO
2. Servicio de bomberos
f) Inspección de ascensores (si aplica)
g) Responsabilidad financiera (pólizas de seguros)
MES
6. ARPE - Permiso de Uso*
* Incluya solamente cuando comience a operar
por remodelación o ampliación o por traslado de
planta física.
7. Ascensores _______________________________
SECCION III: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES
(Señale con marca de cotejo)
Sí
_____
_____
_____
No
_____
_____
_____
1. ¿La institución tiene facultad médica organizada?
Sí
_____
No
_____
2. ¿La facultad médica celebra reuniones de acuerdo con el reglamento?
_____
_____
3. ¿Se llevan récord y minutas de las reuniones?
_____
_____
_____
_____
_____
_____
4 - Cuota por derecho de licencia.
1. Medicaid
2. Medicare
3. Otras
Especifique: ___________________________________________________________________
SECCION IV: FACULTAD MEDICA -
(Señale con marca de cotejo)
4. ¿La facultad médica tiene aprobados y actualizados los estatutos que
rigen la misma?
5. ¿Todos los facultativos que ejercen su práctica en la institución tienen
licencia vigente, privilegios otorgados y renovados?
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PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA
SECCION I: FACILIDADES FISICAS
1. Tipo de construcción (Señale con marca de cotejo)
■ 1. Concreto
■ 2. Madera
■ 3. Acero
■ 4. Combinado (mixto)
2. Número de edificios
5. Otro (especifique)
_______________
3. Número de pisos
4. Total de pies cuadrados
5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última
concesión de licencia.
6. Fecha de la última remodelación y/o ampliación que requiere
Certificación de Necesidad y Conveniencia.
IMPORTANTE
MES
AÑO
7. Indique nombre del propietario: ___________________________________________________________________
Requerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:
Si es de propiedad indique:
total de gravámenes
_________________________
1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos:
Si es alquilado indique:
desde la fecha
_________________________
Sí ______
No ______
a) Licencia de Salud Ambiental
b) Endoso de bomberos
c) Certificación de Salud Radiológica
d) Licencia de laboratorio y farmacia
e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a
operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o
remodelación.
8. Posee Ascensor
SECCION II: INSPECCIONES
Indique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones
DIA
1. Ambiental
2. Listado de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos
números de licencia.
3 - Informe de la última inspección por agencias acreditadoras.
AÑO
DIA
MES
AÑO
DIA
MES
AÑO
5. Laboratorio
DIA
MES
AÑO
3. Salud radiológica
DIA
MES
AÑO
4. Farmacia
DIA
MES
AÑO
2. Servicio de bomberos
f) Inspección de ascensores (si aplica)
g) Responsabilidad financiera (pólizas de seguros)
MES
6. ARPE - Permiso de Uso*
* Incluya solamente cuando comience a operar
por remodelación o ampliación o por traslado de
planta física.
7. Ascensores _______________________________
SECCION III: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES
(Señale con marca de cotejo)
Sí
_____
_____
_____
No
_____
_____
_____
1. ¿La institución tiene facultad médica organizada?
Sí
_____
No
_____
2. ¿La facultad médica celebra reuniones de acuerdo con el reglamento?
_____
_____
3. ¿Se llevan récord y minutas de las reuniones?
_____
_____
_____
_____
_____
_____
4 - Cuota por derecho de licencia.
1. Medicaid
2. Medicare
3. Otras
Especifique: ___________________________________________________________________
SECCION IV: FACULTAD MEDICA -
(Señale con marca de cotejo)
4. ¿La facultad médica tiene aprobados y actualizados los estatutos que
rigen la misma?
5. ¿Todos los facultativos que ejercen su práctica en la institución tienen
licencia vigente, privilegios otorgados y renovados?
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SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS
SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA
A. CAPACIDAD Y USO
Antes de contestar, lea las definiciones que aparecen en la página anterior.
1. Capacidad total en camas de acuerdo la con licencia autorizada
.................
1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud
2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud
2. Total de camas abiertas para uso
DIA
MES
AÑO
DIA
MES
AÑO
...........................................
3. Año en que estableció su Institución _______________
3. Total de camas programadas para construcción
`
...............................
IMPORTANTE: Las camas que se informan en este apartado deben tener un Certificado de Necesidad
y Conveniencia debidamente aprobado por el Departamento de Salud, Ley Núm. 2 del 7 de
noviembre de 1975, según enmendada.
B. UBICACION DEL TOTAL DE CAMAS AUTORIZADAS
4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Conveniencia ________________
5. Acción Autorizada en el CNC _______________
6. Nombre de la compañía que provee el servicio de transportación de ambulancias:
El total de camas en este apartado no debe ser mayor que el total informado en el apartado A-1 de esta sección.
_________________________________________________________________________________________
1. Camas en privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Camas en semi-privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Habitaciones para aislamiento
■ Respiratorio
■ General
C - CAMAS CERTIFICADAS
1. Total de camas certificadas para Medicare, Unidad de Cuidado Diestro de
Enfermería (Skilled Nursing Facility)
D - Especifique los servicios especializado que ofrece la institución.
_______________________________________________________________________________
E - Especifique los servicios que ofrece
la institución de salud.
Indíque si se ofrece por contrato o
directamente por la institución.
Tipo de servicio:
1 - Rayos X
_______________________________
2 - Laboratorio
_______________________________
3 - Sala de emergencia
4 - Farmacia
5 - Servicio de dieta
_______________________________
_______________________________
_______________________________
6 - Servicios de rehabitación
_______________________________
7 - Servicios sociales
_______________________________
8 - Otros
_______________________________
■ Propio
■ Contratado
Indique horario de servicio: ________________________________________________________________________
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SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)
F - Especifique los servicios de rehabilitación que están disponibles en la institución e indique si son
provistos por contrato o directamente por la Institución.
D - SERVICIOS DISPONIBLES
■
■
■
■ Sala de emergencia
■ Otros: ________________________________________
Radiología
Farmacia
Laboratorio clínico
Terapia ocupacional_________________________Terapia recreacional_________________________
G - Especifíque los servicios psico-sociales que están disponibles en la institución e indique si se
ofrecen directamente o por contrato.
E - DIAS Y HORARIO DE SERVICIOS
■
■
■
Terapia física ____________________________ Terapia del habla___________________________
Radiología: _______________________
Farmacia: _______________________
Laboratorio clínico: ____________________
■ Sala de emergencia: _______________________
■ Otros: ________________________________________
_______________________
F - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre,
apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)
1. Director
Ejecutivo
Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________
2. Director
Médico
Servicios psicológicos
_______________________________
Servicios sociales
_______________________________
Servicios de rehabilitación psico-sociales
_______________________________
Servicios psiquiátricos
_______________________________
SECCION VI: DEFINICIONES
1. Total de capacidad en camas de acuerdo con licencia autorizada:
el total de camas autorizadas de acuerdo a la licencia otorgada por la División de Certificación
y Licencia del Departamento de Salud.
2. Total de camas abiertas para uso:
el número de camas que está utilizando al presente en su hospital.
Número de Licencia M.D. _____________________________________
SECCION VII: ESTADISTICAS ANUALES
3. Administrador
1- Censo promedio mensual
Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________
G - MIEMBROS JUNTA DE GOBIERNO O DIRECTORES (Utilice pliego aparte de ser necesario.)
2- Estadía promedio mensual
3- Total de admisiones anual
4- Total de altas anual
JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE)
CARGO
DIRECCION
5- Total de muertes anual
6- Total de traslados a otros escenarios de cuidado
■ Hospitales
■ Otros
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
SECCION VIII - CAMBIOS
DURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA INSTITUCION.
Sí
■
■
2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución?
■
■
3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio?
■
■
4. Si hubo algún cambio en los renglones anterlores, ¿lnformó este
cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad
o Conveniencla, si aplica?
■
■
H - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la institución.
______________________________________________________________________________________________
No
1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas?
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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE SALUD
DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUD
La Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superintendente, o como se designe el jefe ejecutivo de la institución) o un miembro de la junta directiva o
junta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas y
requisitos mínimos de servicio que fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,
según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurado ante un notario público o un funcionario
autorizado por la Ley para tomar tal juramento.
Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”
mencionada en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita del
Secretario de Salud. Toda institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.
SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD
DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD
ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER
BAYAMON, PUERTO RICO
PARTE 1:
■
■
SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER
Unidad de Cuidado Prolongado
Casas de Salud
■
■
Centros de Rehabilitación Física
Facilidades Médicas para Retardados Mentales
Tipo de Solicitud
■
■
La cuota por derecho de licencia qua han de pagar las siguientes instituciones es como sigue:
1. Centro de Rehabilitación: La licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación cuyos gastos
de operación anual procedan por lo menos en 75% de fondos públicos, será gratuita. La cuota
inicial y de renovación de licencia para Centros o Facilidades de Rehabilitación que no operen
camas será de $1.00 para aquellos sin fines de lucro y $5.00 para aquellos con fines de lucro. La
cuota para los Centros que operen camas será a base de $5.00 por cama autorizada.
Inicial
Renovación
NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL
Período: _________________________________
SECCION I: IDENTIFICACION
2. Casas de Salud: La solicitud de licencia para Casa de Salud cuyos gastos de operación anual no
procedan en por lo menos un 75% de fondos públicos deberá estar acompañada de una cuota
de licencia que será devuelta en su totalidad de ser denegada Ia licencia. La cuota inicial y de
renovación será a base de $5.00 por cama autorizada.
3. Facilidades para Retardados Mentales: La licencia para facilidades para retardados mentales
cuyos gastos de operación anual procedan por lo menos en un 75% de fondos públicos, será
gratuita. La cuota inicial y de renovación de licencia para facilidades para retardados mentales
que no operen camas será de $1.00 para aquellas sin fines de lucro y $5.00 para aquellas con
fines de lucro. La cuota inicial y de renovación para las facilidades que operen camas será a base
de $5.00 por cama autorizada.
El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o cheque
certificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derecho de
licencia será entregada a la División de Recaudaciones en la Secretaría Auxiliar para Reglamentación
y Acreditación, ubicada en la carretera #2, Antiguo Hospital Ruiz Soler, Bayamón, P.R.
Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación del Departamento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencia los planos
y especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.
La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que toda
persona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga un
Certificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer servicios
de salud.
Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operación
y Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, bajo las disposiciones de la Ley 101 de
facilidades de salud, según enmendada.
A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCION
No abrevie.
B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique
dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.
Dirección
Física
Teléfono
Zip Code
Fax
Dirección
Postal
Apartado
Ciudad o Municipio
Zip Code
C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION
(Marque sólo una alternativa)
Lucrativo
_____ Individual
_____ Sociedad
_____ Corporación
No Lucrativo
a.
■
Gobierno Estatal
b.
■
Gobierno Municipal
c.
■
Privado
d.
■
Otros: (Especifique) ______________________________________________________________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
Asociación
Iglesia
Comunidad
Corporación
Unión Obrera
Otras no pecuniarias
11 de 12
La institución tiene contratos para prestar servicios a los siguientes grupos u organizaciones de servicios de salud (representantes de planes de cuidado de salud).
INFORMACION GENERAL
La complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte
2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previo
a Ia conceción de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101, (Ley de Facilidades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funcionamiento de las Instituciones de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentes
agencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitos
que disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7
de noviembre de 1975, según enmendada.
Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación de
Información” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.
CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUD
Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Información adicional:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
La Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.
PARTE 1:
Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una
institución de salud comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido el
período reglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya
un traslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otras
situaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá ser
complementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica en
Ia carta de trámite que acompaña esta solicitud.
__________________________________________________________________________________
El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio que
ocurra posterior a la radicación de esta solicitud.
_____________________________________________________ _____________________
Nombre del solicitante
(Letra de molde)
Titulo o cargo
Fecha
PARTE 2:
Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los
años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.
En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia institución
acostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su institución
va a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menos
seis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de Información
Estadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia y deberá ser complementada además,
si la institución cambia su capacidad en camas. En esta situación deberá complementar una declaración que
cubra el período desde Ia última declaración hasta el mes en que comience o termine el uso de las camas que se
afectan por el Certificado de Necesidad y Conveniencla.
MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUD
___________________________
Firma del solicitante
___________________________
Affidavit número
Esta solicitud debe ser complementada por el Administrador o persona designada de probada competencia.
Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones y
definiciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor de dirigirse a los siguientes teléfonos:
Para la parte 1: 787 782-0120, Ext. 2201, 2204
División de Instituciones de Salud
Jurado y suscrito ante mi por _____________________________________hoy ___________________de
_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído la
anterior solicitud y encontrarla correcta.
Para la Parte 2: 787-274-7854
Oficina de Estadísticas de Salud
_____________________________________________
Firma y titulo de la persona autorizada a tomar juramento
1 de 14
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE SALUD
SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD
DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD
ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER
BAYAMON, PUERTO RICO
SOLICITUD DE
LICENCIA
Para Funcionar y Mantener:
Unidad de Cuidado Prolongado
Casas de Salud
Centros de Rehabilitación Física
Facilidades Médicas para Retardados Mentales
NOMBRE DE LA FACILIDAD
IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577