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Curso de Actualización sobre la tuberculosis, para médicos
CURSO DE ACTUALIZACIÓN SOBRE LA TUBERCULOSIS, PARA MÉDICOS
La Asociación médica mundial, con el apoyo de la Colaboración Lilly sobre la TB-MDR y la asistencia técnica del Instituto contra la
tuberculosis en el mundo, de la Escuela de Medicina de Nueva Jersey © Asociación médica mundial
© Asociación Médica Mundial
La Asociación médica mundial (AMM) es una organización internacional que representa a unos 7 millones de médicos de todas las especialidades y
sectores. Fue fundada el 18 de septiembre de 1947, cuando médicos de 27 países se reunieron en la primera Asamblea General de la AMM, en París.
La organización se creó para asegurar la independencia de los médicos y velar por la calidad más alta posible de la atención médica, la conducta ética,
la educación y los derechos humanos relacionados con la salud de toda persona en todo momento. La AMM tiene como miembros constituyentes 95
asociaciones médicas de todo el mundo. La AMM ofrece a todos los médicos la afiliación como asociados de manera individual.
La AMM ofrece un foro para que sus asociaciones miembros se comuniquen libremente y cooperen de manera activa con el fin de lograr un consenso
sobre las más elevadas normas de ética médica y de competencia profesional, para promover la libertad profesional de los médicos de todo el mundo
y preservar las tradiciones seculares de la profesión: los Cuidados, la Ética y la Ciencia. Esta colaboración exclusiva permite ofrecer a los pacientes
una atención humana de gran calidad en entornos sanos, lo que mejora la calidad de vida de todas las personas del mundo.
Para obtener más información visiten la dirección www.WMA.net
Descargo de responsabilidad
La Asociación médica mundial y el Instituto NJMS contra la tuberculosis en el mundo han tomado todas las precauciones posibles para verificar la
información contenida en esta publicación. Sin embargo, el material publicado se distribuye sin garantía, expresa o implícita, de ningún tipo. El lector es responsable de la interpretación y del uso que haga de este material. En ningún caso la Asociación médica mundial ni el Instituto NJMS contra
la Tuberculosis en el mundo serán responsables del perjuicio que su uso pueda causar. Esperamos que, a medida que avancen las investigaciones y
experiencias sobre la tuberculosis, la OMS actualice sus directrices.
Aunque hemos hecho todo lo posible por incorporar cambios en el curso, recomendamos que visiten la página Web de la OMS para consultar las
versiones más recientes de las directrices.
Agradecimientos:
La Asociación médica mundial desea dar las gracias a:
La Colaboración Eli Lilly TB-MDR por su generosa subvención educativa sin restricciones y su infatigable labor de coordinación de las actividades humanitarias de lucha contra la tuberculosis en la comunidad de las ONG.
Dispensadores de cuidados de salud y otros expertos que participaron en el examen y en la verificación del curso:
Dra. Laura Brandt, International Training and Education Center on VIH, Namibia
Dra. Cassandra Butu, OMS - Rumania
Dennis Falzon, OMS, Suiza
Dr. Nzali Kancheya, Centre for Infectious Disease Research, Zambia
Dr. Vaira Leimane, OMS Coordinating Center, Letonia
Dr. Chih-Bin Lin, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taiwán
Dr. Sundari Mase, CPE Division of Tuberculosis Elimination, EE.UU.
Dr. Nikoloz Nasidze, Medical Service Corporation International, Georgia
Alice Njorage, Eastern Deanery SIDA &Relief Program, Kenia
Dr. Hernan Reyes, ICRC, Suiza
Dra. Nelly Solomonia, National Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Georgia
Prof. Anton Stilts, Health Science / Economics & Business Studies Faculties, Sudáfrica
En la preparación de este curso han participado las siguientes personas y organizaciones:
Nisha Ahamed, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Dr. Patrizia Carlevaro, Colaboración Lilly TB-MDR
Jacob Creswell, Grupo de Diseño HELP
Alka Dev, Consultor Independiente para la TB
Dr. Alfred Lardizabal, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Dr. Bonita T. Mangura, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Eileen Napolitano, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Tristan Piguet, Colaboración Lilly TB-MDR
Dr. Lee B. Reichman, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Dr. Julia Seyer, AMM, para la dirección general del curso
Design: Miguel Bernal, Grupo de Diseño HELP
© La Asociación médica mundial, Inc.2007. Reservados todos los derechos. Para uso personal no comercial pueden hacerse hasta 10 copias del
presente documento, siempre que se reconozcan los derechos de la fuente original. Ha de tenerse permiso por escrito antes de cualquiera otra
reproducción, almacenamiento en sistema de recuperación o transmisión, en cualquier forma o por cualquier medio. Las solicitudes de permiso
deben dirigirse a la Asociación médica mundial, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia, c. electr.: [email protected] Fax (+33) 450 40 5937.
La Asociación médica mundial
Con el apoyo de la Colaboración Lilly TB-MDR
y la asistencia técnica del Instituto contra la tuberculosis
en el mundo, de la Escuela Médica de Nueva Jersey
Índice
Introducción
8
10
11
14
16
17
18
19
20
Epidemiología mundial de la tuberculosis
Tuberculosis multirresistente (TB-MDR)
Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR)
Tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis
La estrategia Alto a la Tuberculosis
La función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis
Modo de utilizar este Curso
Siglas -Abreviaturas
23
Etiology and Pathogenesis of Tuberculosis
25
26
26
27
27
29
30
32
34
Etiología y transmisión
Patogénesis y manifestaciones clínicas
Tuberculosis pulmonar (TBP)
Tuberculosis extrapulmonar (TBEP)
La vacunación con BCG
Riesgo de infección
El avance de la infección de tuberculosis hasta la enfermedad
La tuberculosis multirresistente
Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Etiología y patogénesis de la tuberculosis
39
Diagnóstico de la tuberculosis
41
Identificar a los sospechosos de tuberculosis (TB) entre los pacientes enfermos
que acuden en busca de cuidados
Pacientes que tienen otras señales o síntomas de TB
Hacer una primera evaluación de un paciente que presenta síntomas
que sugieren existencia de TB
Historial médico y examen físico
Métodos y pruebas de diagnóstico
Baciloscopia de esputo
Cultivo
Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF)
Análisis por amplificación del ácido nucleico
Ensayo por línea de prueba (método molecular)
Radiografía del tórax
Prueba cutánea de tuberculina
Pruebas de liberación de interferón gamma (PLIG)
Pruebas serológicas y otras pruebas de diagnóstico de la TB activa
Recogida de esputo para su examen baciloscópico
Procedimientos de recogida de esputo
Otros métodos de recogida de esputo
Detección de casos de tuberculosis y de VIH
Sospechosos de tuberculosis pulmonar
Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar
Sospechosos de TB-MDR
Grupos de riesgo de TB-MDR
41
42
42
43
43
43
44
45
45
46
46
47
48
48
48
50
50
51
52
52
53
Índice
6
1
2
3
4
54
55
56
57
58
58
58
60
Diagnóstico pediátrico
Notificación de casos
Investigaciones de los contactos
Grupos objetivo para la terapia preventiva con isoniazida
Niños y madres con TB pulmonar
Niños de menos de 5 años
Personas contagiadas con el VIH
Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Diagnóstico de la tuberculosis
67
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis
69
69
70
70
71
72
72
72
73
74
76
78
79
80
80
81
82
84
84
84
85
87
Clasificación de los casos de tuberculosis y remisión
Lugar de la enfermedad
Bacteriología
Historial de la TB tratada anteriormente
Estado del VIH
Regímenes de tratamiento normalizado
Combinación de la dosis fijada (CDF)
Código farmacológico para los regímenes de tratamiento de la TB
Elegir un régimen de tratamiento adecuado
Régimen para el nuevo paciente de TB
Pacientes de TB ya tratados
Tratamiento directamente observado
Función de los médicos en la vigilancia del tratamiento de la tuberculosis
Vigilancia del tratamiento
Plan de las pruebas de seguimiento
Decisiones sobre el tratamiento
Efectos adversos
Hepatitis
Erupción cutánea
Efectos secundarios en los pacientes de TB-MDR
Determinación del resultado
Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Tratamiento de los pacientes de TB
95
Situaciones especiales
97
97
98
100
100
100
101
101
102
106
106
106
108
Tuberculosis y VIH
Cuándo debe iniciarse la terapia antirretroviral (TAR)
La rifampina y la terapia antirretroviral
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)
Administración del tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC)
Asegurar el DOT para la terapia antirretroviral y para el tratamiento de la tuberculosis
Tratamiento de la tuberculosis en los niños
Tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas y lactantes
Tuberculosis multirresistente (TB-MDR)
La TB-MDR en los niños
Duración del tratamiento
Tratamiento directamente observado (DOT) para la TB-MDR
Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Situaciones especiales
Comunicación entre paciente y médico
117
117
118
119
119
120
122
La importancia de una buena comunicación entre el paciente y el médico
Evaluación del conocimiento del paciente (Haga preguntas y escuche)
Usar un lenguaje sencillo
Comunicación no verbal
Alentar preguntas
Hacer preguntas de comprobación
Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Comunicación entre paciente y médico
127
Cumplimiento terapéutico del tratamiento
129
129
130
132
132
134
136
136
139
Importancia del cumplimiento terapéutico
Criterio centrado en el paciente
Tratamiento directamente observado
Cumplimiento terapéutico: obstáculos y estrategias
Estigma
Derivación del paciente para cuidados y hospitalización
Ofrecer incentivos y elementos de facilitación
Pacientes que omiten las dosis
Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Cumplimiento terapéutico
143
La lucha contra la infección de la tuberculosis
145
146
147
149
150
150
151
152
153
154
155
156
158
Estrategias de lucha contra la infección de la tuberculosis
Carácter infeccioso del paciente
Estrategias de control administrativo
Estrategias de control medioambiental
Ventilación natural
Ubicación del mobiliario y de las personas
Filtros
Irradiación por germicida ultravioleta
Protección respiratoria personal
El cuidado de los respiradores
Pruebas de adaptación
Máscaras faciales
Preguntas y ejercicios de autoevaluación: La lucha contra la infección de la tuberculosis
161
162
181
Resumen
Anexos
Referencias
5
6
7
Índice
115
Este curso tiene por objeto actualizar los conocimientos de
los médicos (públicos y privados) que quizá participan en el
tratamiento y en los cuidados de pacientes de TB. En los
destinatarios del curso se incluyen los internistas, los médicos
de familia y los especialistas (de enfermedades pulmonares
e infecciosas) que trabajan en la salud pública o en el
sector privado. Aun cuando los médicos son los principales
destinatarios de este curso, también las enfermeras y otros
miembros del equipo de atención de salud pueden ver que la
información es útil.
El curso se basa en las Normas Internacionales para los Cuidados
de la Tuberculosis (ISTC), que son un conjunto de normas
ampliamente aceptadas y basadas en pruebas, que tratan
de cumplir todos los profesionales del sector público y del
sector privado. Las ISTC son las normas de los cuidados y del
tratamiento de los pacientes de TB, que se aplican en todos los
países y contextos. En el curso también se hace referencia a las
Directrices y recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) para la lucha contra la TB, y es coherente con ellas.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Unos cuidados adecuados para los pacientes de TB son el
principal factor determinante de la eficacia de los programas
de control y de lucha contra esta enfermedad: la lucha y
el control de la tuberculosis no pueden ser adecuados si los
cuidados no lo son. Por esto, además de la preocupación
por el bienestar de cada uno de los pacientes, todos los
dispensadores de cuidados deben estar dedicados a asegurar
que los servicios contra la TB en sus jurisdicciones son
de la calidad más alta posible según los límites de las
circunstancias locales. La información reunida en este
curso tiene por objeto ayudar a los médicos a dispensar
unos cuidados de gran calidad, eficaces y eficientes cuando
diagnostican, tratan o dirigen a los pacientes de TB,
reduciendo así la carga general de esta enfermedad.
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB
Curso de actualización sobre la tuberculosis, para médicos
.En este curso, adaptado a las ISTC, se ponen de relieve los
principios generales y las normas y está destinado para su uso
en numerosos países y regiones. Como éste es un auditorio
muy amplio en los ámbitos geográfico y profesional, sería
difícil establecer una sola fuente general de información
que también ofreciera, en el plano de los países, detalles
concretos y orientación para todos los lectores. Por ello,
este curso no tiene por objeto ser una fuente completa
de información sobre la TB, sino también un curso de
actualización en el que se revisan los principios básicos
de gestión de la TB y se abarca una amplia diversidad
de asuntos de interés para los médicos, recurriendo a
un planteamiento didáctico e incorporando objetivos de
aprendizaje concretos.
Epidemiología mundial de la tuberculosis
La OMS
declaró, en 1993, que la TB es
un caso mundial de urgencia,
al reconocer su creciente importancia como problema de
salud pública en todo el mundo y una de las principales
causas de morbilidad y de mortalidad en muchos países.
Aproximadamente la tercera parte de la población mundial
está infectada latentemente por el Mycobacterium tuberculosis, la
bacteria que causa la TB. En 2008 hubo en todo el mundo unos 9,3
millones de nuevos casos de la enfermedad de la TB y 1,8 millones
de muertes atribuibles a ella. La OMS publica un informe anual
sobre la lucha mundial contra la tuberculosis, en el que se detallan
los últimos datos sobre la vigilancia y las encuestas por países.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Introducción
Estimated new TB
cases (all forms) per
100 000 population
0–24
25–49
50–99
100–299
300
No estimate
Fuente: La lucha mundial contra la tuberculosis: vigilancia, planificación, financiación:
Informe de la OMS, 2009. Organización Mundial de la Salud 2009 WHO/HTM/TB/2009.411.
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB
Tuberculosis multirresistente (TB-MDR)
L
a aparición de resistencia a los medicamentos utilizados para tratar
la TB, y en particular la TB-MDR, ha pasado a ser un importante
problema de salud pública en varios países y un obstáculo para un control
mundial eficaz de la TB. La resistencia a múltiples medicamentos, definida
como la resistencia por lo menos a la rifampicina y a la isoniazida, los
dos fármacos más eficaces contra la TB, se halló en 77 de los 81 países
analizados en 2002 - 2007. En muchos otros países, se desconoce el grado
de la resistencia a los fármacos. Según estimaciones de la OMS, pueden
surgir cada año unos 500.000 nuevos casos de TB-MDR, con una prevalencia
mundial que puede llegar a ser de un millón de casos. En 2007 se notificaron
a la OMS casi 30.000 casos de TB-MDR. El tratamiento de la TB-MDR
es menos eficaz que el tratamiento de la TB sensible a los fármacos, por la
necesidad de utilizar fármacos menos eficaces, a menudo bacteriostáticos,
con importantes perfiles de toxicidad, durante largos periodos de tiempo.
Además el coste del tratamiento resulta a veces prohibitivo. Los resultados
del tratamiento de la TB-MDR han sido muy diversos en función del contexto
y de las características de los pacientes. Sin embargo, hay pruebas que
permiten creer que unos programas bien gestionados de control de la TB que
incorporen los elementos de la estrategia, internacionalmente aceptada, Alto
a la Tuberculosis, pueden impedir que aparezca y se extienda la TB resistente
a los medicamentos. Para obtener más información sobre la epidemiología de
la resistencia a los medicamentos, consúltese el informe sobre la Resistencia
a los medicamentos contra la tuberculosis en el mundo. También se ofrece
más información sobre la TB-MDR en la Sección 4, Situaciones especiales.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
La TB-XDR
se define como la resistencia, al menos,
a la rifampicina y a la isoniazida de
entre los fármacos de primera línea contra la tuberculosis (que es la definición
de TB-MDR) y como la resistencia a cualquier fluoroquinolona y, como
mínimo, a uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea contra la
TB que se utilizan en el tratamiento de la TB (capreomicina, kanamicina, y
amikacina). La TB-XDR puede desarrollarse cuando los fármacos de segunda
línea se aplican o se emplean mal y, por ello, también resultan ineficaces.
Como la TB-XDR es resistente a los fármacos de primera y de segunda
línea, las posibilidades de tratamiento son considerablemente limitadas. Por
ello es de importancia esencial que el control de la TB-XDR se gestione
adecuadamente. La TB-XDR ha surgido en todo el mundo como amenaza
para la salud pública y para el control de la TB, lo que causa preocupaciones
ante la posibilidad de una futura epidemia de TB virtualmente intratable.
Se necesitan urgentemente nuevos regímenes farmacológicos contra la TB,
mejores pruebas de diagnóstico, y normas internacionales para probar la
susceptibilidad de los fármacos de segunda línea con el fin de detectar y tratar
eficazmente la TB-MDR y la TB-XDR.
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB
Introducción
Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR)
Tuberculosis resistente a los medicamentos
Fuente: Resistencia de los fármacos contra la tuberculosis en el mundo: Cuarto Informe mundial. Ginebra,
Organización Mundial de la Salud, 2008 WHO/HTM/TB/2008.394
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
* Cobertura subnacional en la India, China,
* Sub-national coverage in India, China,
Rusia,Indonesia.
Indonesia.
Russia,
Cualquier caso de
resistencia a los fármacos
en casos de TB
anteriormente tratados,
1994-2007
<15%
15 - 30%
31 - 60%
> 60%
No data
hay datos
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB
Tuberculosis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
La TB
es la más común de las causas de
muerte entre las personas infectadas
por el VIH en todo el mundo y se considera
que la adquisición del síndrome de
inmunodeficiencia humana (SIDA)
define la enfermedad. La infección
del VIH acelera, multiplicándolo por
diez, el desarrollo de la enfermedad de la TB
porque el sistema inmune está debilitado.
Además, la enfermedad de la TB activa
suprime el sistema inmune de los infectados
por el VIH. Por ello, cuando un paciente
tiene una coinfección de TB y del VIH,
ambas enfermedades progresan con mayor
rapidez. Los países que soportan una pesada
carga de TB en los que la incidencia del VIH
va en aumento tienen problemas especiales. Se
prevé que la epidemia del VIH hará que aumente la
carga de la TB en muchos países de todo el mundo. De
hecho, según estimaciones, una tercera parte de los 33,2
millones de personas que viven con el VIH en el mundo
están también infectadas de la TB. Una cuarta parte del
total de las muertes por TB corresponde a pacientes también
infectados por el virus del VIH, dos veces más de lo que
antes se pensaba. La TB causa la muerte de hasta la mitad de
los pacientes de SIDA en todo el mundo. Las personas VIH
positivas infectadas de TB tienen una probabilidad hasta 50
veces mayor de desarrollar, en un determinado año, una TB
activa que las personas con VIH-negativo. En la Sección 4,
Situaciones especiales, se ofrece más información sobre la TB
y el VIH.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Introducción
HIV prevalence in new
TB cases, all ages (%)
0–4
5–19
20–49
50
No estimate
Fuente: Control Mundial de la tuberculosis: vigilancia, planificación, financiación:
Informe de la OMS, 2009. Organización Mundial de la Salud, 2009 WHO/HTM/TB/2009.411.
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB
Introducción
Normas Internacionales para los Cuidados de la
Tuberculosis (ISTC),*2ª Edición
Las ISTC
(Anexo 1) han sido aprobadas por más de 40
organismos nacionales e internacionales de
cuidados y de lucha contra la TB, tanto públicos como privados. Las ISTC tienen
por objeto facilitar la dedicación eficaz de todos los dispensadores de cuidados de
salud a prestar cuidados de gran calidad a todos los pacientes de TB, incluidos los
que resultan positivos en la baciloscopia de esputo, negativos en la baciloscopia
de esputo, extrapulmonar, resistente a los medicamentos, o quienes sufren una
coinfección de TB/VIH y otras coenfermedades.
Cualquiera que sea el país o el contexto en que se trabaje, los principios
básicos de los cuidados y de la gestión para las personas que sufren o son
sospechosos de sufrir la enfermedad de la TB activa son los mismos. Entre ellos
están los siguientes:
r Un diagnóstico pronto y preciso
r Regímenes de tratamiento normalizados, de una demostrada eficacia,
con un apoyo y supervisión adecuados del tratamiento
r Respuesta vigilada al tratamiento
r Aplicación de las responsabilidades de salud pública esenciales.
Estas actuaciones deben realizarse siguiendo las directrices nacionales del
país de usted sobre la TB y respetando los requisitos de registro y de comunicación.
Estos principios son los elementos esenciales de la respuesta de salud pública a la
TB y son la clave de la lucha contra esa enfermedad. La evaluación y el tratamiento
de los pacientes de TB conlleva no sólo los cuidados de la persona, sino también la
protección de las necesidades mayores de salud pública de la comunidad.
Aplicando los principios de las ISTC, este curso ofrece material de formación
para los médicos que deseen un modo breve de actualización sobre un amplio
conjunto de los problemas que se plantean en los cuidados y la gestión de la TB.
La Carta de los pacientes para los cuidados de la tuberculosis, preparada con las
ISTC, es también un documento importante para los médicos que participan
en el tratamiento de los pacientes de TB. En la Carta se exponen los derechos
y las responsabilidades de las personas con TB y se establecen los modos en que
los pacientes, la comunidad, los dispensadores de cuidados de salud (privados
y públicos) y las administraciones pueden trabajar como colaboradores en una
relación positiva y abierta con el objetivo de mejorar los cuidados de la TB e
impulsar la eficacia del sistema de atención de salud.
*Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de
la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis, 2ª Edición
2009. (en prensa)
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
R
econociendo la evolución de las necesidades y de los problemas que no
fueron abordados por la estrategia DOTS original, se desarrolló en 2006
La estrategia Alto a la Tuberculosis para ampliar e impulsar la estrategia DOTS
y alcanzar las metas mundiales, actuales y nuevas, de la lucha contra la TB. La
estrategia Alto a la Tuberculosis sigue insistiendo en los elementos básicos de la
DOTS y, al mismo tiempo, aborda las limitaciones y los problemas adicionales
que se plantean en la lucha contra la TB. Los médicos desempeñan una función
completa en La estrategia Alto a la Tuberculosis, que tiene seis elementos
principales:
1.
Continuar la expansión y el impulso de una estrategia DOTS de gran
calidad.
2.
Abordar la TB/VIH, la TB-MDR y las necesidades de las personas
pobres y vulnerables.
3.
Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud sobre la base de la
atención primaria de salud.
4.
Hacer que participen todos los dispensadores de cuidados de salud.
5.
Capacitar a las personas con TB y a las comunidades mediante la
colaboración.
6.
Preparar y fomentar la investigación.
Los médicos siguen siendo el punto central en el diagnóstico y el tratamiento
de los pacientes de TB con una bacteriología de calidad asegurada y un
tratamiento normalizado en el plano local. El diagnóstico y el tratamiento de la
TB/VIH, TB-MDR y la TB-XDR plantean nuevos problemas a los que los médicos
se enfrentarán pues son los profesionales de atención de salud que han de ordenar
e interpretar las pruebas del diagnóstico, adoptar las decisiones de diagnóstico y de
tratamiento y vigilar la evolución de la enfermedad. Todos los médicos participan
en La estrategia Alto a la Tuberculosis, cualquiera que sea su especialidad o
su trabajo en el sector público o en el sector privado. Los médicos ofrecen un
vínculo de vital importancia a las personas y a las comunidades a las que sirven, al
participar en las actividades de lucha contra la TB.
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB
Introducción
La estrategia Alto a la Tuberculosis
Introducción
La función de los médicos en la lucha contra la
tuberculosis
Aun cuando la función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis
puede ser diferente en los distintos países y realizarse a distintos niveles del sistema
de atención de salud, hay varios elementos comunes, entre ellos su conexión con
el Programa nacional contra la tuberculosis (PNT) y su contacto directo con los
pacientes y las comunidades. La mayoría de los vínculos entre los médicos y el
programa contra la TB se dan en el nivel de distrito. En el plano ideal debe haber
una estrecha colaboración entre los médicos y el PNT.
Los profesionales del sector público y del sector privado sirven a la
comunidad y pueden garantizar a sus pacientes de TB unos buenos cuidados
siguiendo las directrices nacionales. Los médicos pueden registrar a los pacientes
de TB en el PNT y compartir el tratamiento continuado. Mientras que los del
sector público remiten a los pacientes al programa contra la TB para iniciar su
diagnóstico y tratamiento, los profesionales privados pueden iniciar el diagnóstico
y el tratamiento, pero deben coordinar los cuidados con el PNT y seguir las
directrices nacionales.
El diagnóstico inicial de la TB se basa frecuentemente en que el médico
tenga un fuerte índice de sospecha. Cuando un paciente presenta señales o
síntomas coherentes con la TB, el médico debe examinarle, tomar su historial
médico, y ordenar una radiografía torácica y una baciloscopia de esputo si
es indicada (o remitirle a un dispensador que pueda aplicar estos pasos). El
médico puede consultar con un especialista en TB, o remitirle el enfermo si el
diagnóstico no es seguro. Las acciones concretas dependen de las directrices
concretas del país contra la TB.
Los médicos tienen la posibilidad única de disminuir la carga de la TB
mediante una pronta detección y un tratamiento eficaz para interrumpir la
transmisión. Esto es especialmente importante porque, según la OMS, una
persona con TB activa, a la que ésta no se ha detectado y permanece sin
tratamiento, contagiará, en promedio anual, entre 10 y 15 personas1.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
E
ste curso está diseñado como módulo de estudio personal para los médicos. Léase cada sección, háganse los ejercicios al fin de cada sección
y revísese cualquier información que no se haya entendido. Se les alienta a que
utilicen las referencias que se ofrecen en el documento para obtener información
más detallada sobre determinados temas. También pueden emplear este curso
para referencia rápida, al ser un documento impreso.
Como hay variaciones en la política y en las directrices de los distintos
países, el curso no puede reflejar los reglamentos específicos de cada país. En este
curso se presentan los principios generales de la lucha contra la TB. Al igual que
las ISTC, este curso tiene por objeto completar, no sustituir, las directrices nacionales e internacionales. Para consultar detalles concretos de las políticas locales,
debe usted remitirse a sus directrices nacionales para la lucha contra la TB.
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB
Introducción
Modo de utilizar este Curso
Acrónimos, Abreviaturas
ATA
BAR
BCG
BE
CDF
CPE
DOT
DOTS
DPP
ERF
FAAE
GCE
IGUV
INNTI
IP
ISTC
ITBL
MSL
NPC
OMS
ONUSIDA
PCT
PNT
PSF
SIDA
SIRI
TAR
TB
TBEP
TB-MDR
TBP
TB-XDR
TPC
TPI
VIH
Aminotransferasa Alanina
Bacilo acidorresistente
Bacilo Calmette-Guerin
Baciloscopia de esputo
Combinación de la dosis fijada
Centros de los EE.UU. para el Control y la prevención de la enfermedad
Tratamiento directamente observado
Tratamiento acortado estrictamente supervisado
Derivado proteínico purificado
Estudio de resistencia a los fármacos
filtros de aire de alta eficiencia
Garantía de calidad externa
Irradiación germicida ultravioleta
Inhibidores no- nucleósidos de la transcriptasa inversa
Inhibidores de la prótasis
Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis
Infección de TB latente
Medicamentos de segunda línea
Neumonía Pneumocystis Carinii
Organización Mundial de la Salud
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
Prueba cutánea de tuberculina
Programa nacional contra la tuberculosis
Prueba de susceptibilidad a los fármacos
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
Terapia antirretroviral
Tuberculosis
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis multirresistente
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis extremadamente resistente
Tratamiento preventivo con cotrimoxazol
TPI Terapia preventiva con isoniazida
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
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Etiología y patogénesis de la tuberculosis
Sección 1
Etiología y patogénesis de la tuberculosis
N
uestra comprensión de la transmisión y de la patogénesis de la
TB nos ha orientado en la preparación de estrategias para controlar la propagación y para tratar la infección y la enfermedad de
la TB. En tanto que médico que detecta la enfermedad y trata a
los pacientes de TB es para usted de importancia crítica entender
estos conceptos de manera que pueda formar mejor a los pacientes
a quienes presta sus servicios. En esta sección se presenta una breve
visión general de la patogénesis de la TB y de los riesgos y factores por
los que ésta se desarrolla.
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 1
sección 1
Etiología y patogénesis
de la tuberculosis
Objetivos del aprendizaje
En esta sección los participantes aprenderán:
r Cómo se transmite la TB.
r Las diferencias entre la enfermedad de la TB primaria y la TB
postprimaria.
r La diferencia entre la infección de la TB y la enfermedad de la TB.
r Cómo la infección del VIH afecta a la patogénesis de la TB.
r Los factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB.
r Cómo se desarrolla la resistencia a los fármacos
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1.
Etiología y transmisión
La TB es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo
Mycobacterium tuberculosis, del cual el M. tuberculosis es el agente más común y más importante entre los que causan la enfermedad humana. En 1882,
Robert Koch demostró que el tubercle bacillus era la verdadera causa de la TB,
descubrimiento por el que recibió el Premio Nóbel en 1905. Las personas
enfermas de la TB en sus pulmones (TB pulmonar) pueden ser infecciosas y
transmitir la TB a otras personas. Sólo es necesario un pequeño número de
bacilos de la tuberculosis para infectar a otra persona. Cuando una persona
con tuberculosis pulmonar (TBP) no tratada tose, se ríe o estornuda, se expiden al aire unas partículas mínimas que contienen el M. tuberculosis. Estas
partículas, de uno a cinco micrones de diámetro aproximadamente, forman
núcleos goticulares que pueden permanecer en el aire varias horas, según el
entorno. La transmisión de la enfermedad se produce cuando otra persona inhala el aire que contiene los núcleos goticulares. Esto ocurre generalmente en
el interior de los edificios, pues la ventilación hace que los núcleos goticulares
salgan de un espacio contaminado y la luz solar directa mata rápidamente al
M. tuberculosis.
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
2.
Patogénesis y manifestaciones clínicas
La TB se clasifica como pulmonar, extrapulmonar o ambas. Antes de
producirse la infección del VIH, aproximadamente el 85% de los nuevos casos
de TB se limitaban a los pulmones. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes infectados con el VIH pueden sufrir la enfermedad de la tuberculosis
pulmonar y la extrapulmonar o solamente ésta última.
2.1. Tuberculosis pulmonar (TBP)
La TB pulmonar puede clasificarse en primaria y postprimaria (secundaria).
La infección primaria
La infección primaria se produce por una primera exposición al M. tuberculosis. Como los núcleos goticulares inhalados (que contienen el M. tuberculosis) son tan pequeños, evitan las defensas mucociliares y de los bronquios y se
albergan en los alvéolos terminales de los pulmones. La infección comienza
cuando los bacilos comienzan a multiplicarse en los pulmones, formando un
foco neumónico. El M. tuberculosis replica lentamente pero de manera continua y se propaga, por el sistema linfático, a los ganglios linfáticos. La respuesta
inmune (hipersensibilidad e inmunidad celular retrasadas) se desarrolla unas 4
a 6 semanas después de la infección primaria.
El foco neumónico y la linfadenopatía biliar con él relacionada forman
un complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a través de la sangre
desde el complejo primario a otros órganos del cuerpo de la persona infectada.
La fase siguiente viene determinada por la fuerza de la respuesta inmune de
la persona infectada. En la mayoría de las personas cuyo sistema inmune es
idóneo, la respuesta inmune detendría la réplica del M. tuberculosis, dejando
algunos bacilos inactivos.
En algunos casos, puede ser que la respuesta inmune no sea suficientemente apta para evitar la réplica del M. tuberculosis y la enfermedad de la TB
primaria se desarrolla en pocos meses. Aun cuando la TB primaria puede ser
grave y estar difundida, no está generalmente asociada a una difusión de alto
nivel. La nueva infección o la infección repetida en una persona que ya ha
tenido una infección primaria sigue considerándose todavía TB primaria.
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TB postprimaria
La TB postprimaria puede desarrollarse varios años después de la infección primaria a consecuencia de la reactivación de una infección de TB latente
(ITBL). Esto puede ocurrir en respuesta a un elemento iniciador, tal como
un debilitamiento del sistema inmune por la infección del VIH. La respuesta
inmune del paciente produce una lesión patológica que se localiza característicamente, a menudo con destrucción del tejido y de la cavidad pulmonar.
La enfermedad de la TB afecta generalmente a los pulmones (80-85%) pero
puede afectar a cualquier parte del cuerpo. Los rasgos característicos de la TB
pulmonar postprimaria son una amplia destrucción pulmonar y con cavidad y
baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo. Por tanto, esta forma de TB es con
frecuencia mucho más infecciosa que la TB primaria.
2.2. Tuberculosis extrapulmonar (TBEP)
Por orden de frecuencia, los lugares extrapulmonares más frecuentemente afectados por la TB son los ganglios linfáticos, la pleura, el tracto genitourinario, los huesos y las articulaciones, las meninges, el peritoneo y el pericardio. Sin embargo, virtualmente todos los sistemas con órganos pueden verse
afectados. A consecuencia de la diseminación hematogénica en las personas
infectadas por el VIH, la TBEP aparece hoy mucho más frecuentemente que
en el pasado.
3.
La vacuna BCG
La BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una vacuna viva atenuada derivada
inicialmente del M. bovis, organismo estrechamente relacionado con el M.
tuberculosis. La vía de inyección es intradérmica. La dosis habitual es de 0,05
ml para los recién nacidos y los niños de menos de 3 meses, y de 0,1 ml para
los niños de más edad. En los países con alta prevalencia de la TB, la OMS
recomienda una política habitual de inmunización mediante la BCG para todos los neonatos excepto para aquellos de los que se sabe que están infectados
con el VIH.2
r BCG vaccination should not be given to (i) infants and children with
AIDS, (ii) infants and children known to be HIV-infected or (iii) children known to have other immunodeficiencies.
r In situations where infants have been exposed to smear-positive PTB
shortly after birth, BCG vaccination should be delayed until completion of six months of Isoniazid preventive therapy (IPT).
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
La ventaja de la BCG parece ser que protege a los niños pequeños contra
la TB difundida y grave, por ejemplo la TB meningítica y la TB miliar. La
BCG tiene un efecto pequeño o nulo para reducir el número de casos de TB
en adultos. Es importante señalar que una prueba cutánea positiva de TB en
un adulto se considera casi siempre que es el resultado de una infección y que
no debe atribuirse a un falso efecto residual de positividad de la BCG (particularmente en los países en que la TB es endémica), a menos que el paciente
haya sido vacunado de la BCG en edad adulta. Por tanto, es importante establecer la oportunidad de la vacunación de la BCG en relación con la prueba
cutánea positiva.
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4.
Risk of Infection
El riesgo de infección que corre una persona depende de numerosos factores, entre ellos la concentración de M. tuberculosis en el aire, la duración de
la exposición al aire que contenga núcleos goticulares, la carga de bacilos o la
capacidad de infección del paciente de TB, la ventilación del espacio en que
ocurrió la exposición y la susceptibilidad de la persona a la infección. No todos
cuantos se exponen a un paciente de TB infeccioso resultan infectados por el
M. tuberculosis. El hacinamiento en habitaciones deficientemente ventiladas
es uno de los factores más importantes de la transmisión de los bacilos de tuberculosis, pues ello aumenta la intensidad de los contactos con un caso en la
misma familia que tiene baciloscopia de esputo positiva (BE+) TB pulmonar
no tratada. (Véase el cuadro siguiente). Entender a fondo los riesgos de infección es esencial en la investigación para detectar otros casos de TB.
Factores que influyen en el riesgo de infección de TB
Exposición
Cuanto más prolongada es la exposición a la infección
(más largo el periodo de tiempo en que se respire aire
compartido con alguien que tiene la TB infecciosa) mayor
es el riesgo.
Volumen del
aire
La exposición en pequeños espacios compartidos (ocupando un reducido espacio cerrado con alguien que tiene la
TB infecciosa) hace que aumente el riesgo de infección.
Ventilación
Carga
baciloscópica
del paciente
infeccioso
La falta de ventilación (circulación del aire) o una
ventilación deficiente en el espacio en que se produce la
exposición hacen que aumente el riesgo de infección.
Los siguientes factores hacen que aumente el numero de
micro bacterias que genera una persona con TB:
r Enfermedad pulmonar, de las vías respiratorias superiores o de la laringe.
r Presencia de tos u otras medidas que fuerzan la expiración (estornudar, cantar, etc.), en particular cuando el
paciente no cubre su boca y nariz al toser o estornudar.
r Presencia de la cavidad y extensión de la cavidad mediante radiografía del tórax.
r Ausencia o insuficiencia del tratamiento de la TB.
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
El riesgo de infección es mayor en las personas que tienen más probabilidades de exposición a pacientes con TB pulmonar infecciosa. Esto incluye
los contactos de esos pacientes, los trabajadores de cuidados de salud, y el personal que trabaja en cárceles o prisiones, y las personas que son miembros de
grupos socialmente vulnerables, como las personas sin hogar o las que utilizan
fármacos.
5.
Progression of Tuberculosis Infection to Disease
Personas expuestas a
la tuberculosis
La infección de TB no siempre conduce a la enfermedad de la TB. La mayoría de las personas infectadas con el M. tuberculosis (aproximadamente el 90%)
nunca desarrollan la enfermedad de la TB (con tal de que su inmunidad no se vea
comprometida por la infección del VIH u otros estados).
Sin la infección
Enfermedad
de la TB
(en su vida)
Infectadas con TB
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La enfermedad de la TB se desarrolla cuando el sistema inmune deja
de evitar la propagación del M. tuberculosis y los bacilos comienzan a multiplicarse rápidamente. El riesgo de que se desarrolle la enfermedad de la TB
es mayor en las personas cuyo sistema inmune está debilitado, aunque no se
entiende bien qué es lo que inicia la reactivación.
Aunque las personas infectadas pueden desarrollar la enfermedad de la TB
activa en cualquier momento, el mayor riesgo se presenta entre 1 y 2 años después de una nueva infección y disminuye con el paso del tiempo. El riesgo de
desarrollar la enfermedad de la TB activa durante la vida, en las personas infectadas que tienen un sistema inmune adecuado, es del 10% aproximadamente.
La disminución de la inmunidad relacionada con el VIH es el más
importante de los factores que influyen la progresión de la infección de la
TB hasta la enfermedad de la TB. Una persona infectada a la vez con el VIH
y con la TB corre un riesgo anual del 5 al 15% de desarrollar la enfermedad
de la TB. Deben tenerse en cuenta los posibles factores de riesgo de TB y los
grupos de riesgo antes expuestos, cuando se examina a los pacientes que muestran señales y síntomas que sugieren la existencia de TB.
Grupos de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB
después de ser infectados con el M. tuberculosis
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Las personas con infección del VIH.
Las personas infectadas recientemente (en los dos primeros años
después de la infección).
Las personas con anormalidades radiográficas torácicas que indican
una enfermedad de TB anterior.
Las personas que están inmunocomprometidas por otros estados
médicos (por ejemplo, las personas que reciben citostática, radiación
o corticoesteroides, con diabetes mellitus o con enfermedad de úlcera
gástrico/duodenal péptica u otra enfermedad).
Las personas que fuman.
Las personas con peso corporal escaso(10% o más por debajo del peso
corporal ideal).
Las personas con dependencia del alcohol y/o de fármacos.
Las personas de poblaciones socialmente vulnerables, tales como los
prisioneros, las personas desempleadas o sin hogar, o las que viven en
extrema pobreza.
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
6.
La tuberculosis multirresistente
Las cepas de M. tuberculosis resistente a determinados fármacos surgen
por mutaciones espontáneas puntuales del genoma micobacteriano, que se
producen a ritmos lentos pero previsibles. Como no hay resistencia cruzada
entre los fármacos generalmente utilizados contra la TB, la probabilidad de
que una cepa sea resistente a dos fármacos resulta de las probabilidades de resistencia a cada uno de los fármacos, y por ello es baja. El desarrollo de la TB
resistente a los fármacos es invariablemente el resultado de la monoterapia, es
decir, el fracaso del dispensador de cuidados de salud que no receta al menos
dos fármacos a los que sea susceptible el bacilo tuberculoso, o el fracaso del
paciente al no seguir adecuadamente la terapia prescrita. Para la TB se recetan
siempre múltiples fármacos con el fin de evitar una monoterapia involuntaria
y así proteger contra el desarrollo de la TB resistente a los medicamentos. La
tuberculosis multirresistente puede ser primaria o adquirida. La resistencia
primaria se da cuando un paciente resulta infectado por una cepa fármacoresistente de M. tuberculosis. La resistencia adquirida se desarrolla durante el
tratamiento con un régimen incompleto o inadecuado.
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En esta sección, usted ha aprendido que...
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La TB es una enfermedad infecciosa causada por el
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)
Las personas enfermas de TB en sus pulmones (TB pulmonar)
son infecciosas y pueden contagiar la TB a otras.
Solamente se necesita un pequeño número de bacilos de la TB
para contagiar a otra persona. La infección primaria se da en
la primera exposición al M. tuberculosis.
Como los núcleos goticulares (que contienen el M.
tuberculosis) que se inhalan son tan pequeños, escapan a las
defensas mucociliares de los bronquios y se depositan en los
alvéolos terminales de los pulmones.
La infección comienza cuando los bacilos empiezan a
multiplicarse en los pulmones, formando el foco neumónico.
La TB post-primaria puede desarrollarse varios años después
de la infección primaria, por la reactivación de un foco de
TB latente.
El riesgo de infección de una persona depende de numerosos
factores, entre ellos la concentración del M. tuberculosis
en el aire, la duración de la exposición al aire infectado, la
carga bacilar o la capacidad de infección del paciente de
TB, la mecánica de ventilación del espacio en que ocurrió la
exposición, y la susceptibilidad de la persona a la infección.
No todas las personas expuestas a un paciente infeccioso de TB
son infectadas por el M. tuberculosis y la infección de TB no
siempre conduce a la enfermedad de la TB.
La mayoría de las personas infectadas de M. tuberculosis
(aproximadamente el 90%) nunca desarrollan la enfermedad
de la TB (si su inmunidad no se ve comprometida por la
infección del VIH o por otros estados)
La persona infectada por el VIH y la TB corre un riesgo anual
del 5-15% de desarrollar la enfermedad de la TB.
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 1
Preguntas y ejercicios de autoevaluación:
Etiología y patogénesis de la tuberculosis
1. ¿Cuáles de estas afirmaciones describen la manera en que la TB se
transmite?
Seleccione todas las que se apliquen.
a) Los contactos estrechos con quienes tienen la TB infecciosa constituyen el
más alto riego de infección.
b) El M. tuberculosis se expele cuando una persona con TB latente tose, estornuda, habla o canta.
c) La TB se propaga por núcleos goticulares que contienen el bacilo de la
tuberculosis.
d) La TB se propaga al compartir los mismos utensilios de comida.
2. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes describe mejor la infección
primaria?
Seleccione las que sean de aplicación.
a) Ocurre en la primera exposición al M. tuberculosis.
b) El M. tuberculosis se alberga en los alvéolos terminales de los pulmones.
c) La respuesta inmune se desarrolla entre 4 y 6 semanas después de la
infección primaria.
d) Produce una lesión patológica que está característicamente localizada, frecuentemente con amplia destrucción de tejidos y formación de una cavidad.
3. En los países con elevada prevalencia de la TB, la vacuna BCG se
recomienda para:
a) todos los recién nacidos
b) todos los recién nacidos excepto aquellos de los que se sabe que están
infectados con el VIH
c) los recién nacidos que corren riesgo de infección de TB
d) todos los recién nacidos excepto los que corren riesgo de infección de TB
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4. Complete la frase siguiente
La inmunidad disminuida que se relaciona con el VIH es el factor que influye
en el avance de la TB y hacia la TB. Una persona infectada a la vez con el
VIH y con la TB corre un riesgo del 5% al 15% de desarrollar la enfermedad
de la TB.
5. El riesgo de que la TB se transmita, ¿de qué cuatro factores depende?
1.
2.
3.
4.
6. ¿Cuáles de los grupos siguientes corren un riesgo mayor de que la
infección de la TB avance hasta convertirse en la enfermedad?
Seleccione a todos a los que se aplica.
a) Las personas infectadas con el VIH
b) Las personas cuya inmunidad esta comprometida por otros estados
médicos (por ejemplo, las personas que reciben citostática, radiación o
corticoesteroides, que tienen la enfermedad de la diabetes mellitus o de
úlcera péptica gástrico/duodenal. )
c) Los fumadores
d) Las personas con disminución del peso corporal (10% o más por debajo del
peso corporal ideal)
e) Las personas con dependencia del alcohol y/o de los fármacos.
respuestas
1: a, b y c
2: a, b, c y e
3: b
4: sumamente importante, infección, enfermedad y anualmente
5: 1. Duración de la exposición
2. Volumen de aire
3. Ventilación
4. Carga bacilar del paciente infeccioso
6: a, b, c, d y e
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Diagnóstico de la tuberculosis
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 2
2
Diagnóstico de la tuberculosis
La pronta detección de los pacientes más infecciosos (los que tienen baciloscopia
de esputo + TB pulmonar) debe ser una prioridad, de manera que esos pacientes
sean tratados antes de que la infección se propague a otros. La pronta detección
y tratamiento de estos casos hacen que se acelere también la recuperación y
limitan la destrucción de los pulmones por el bacilo de la TB. En esta sección
se tratarán las siguientes normas de las ISTC y las tareas que todos los médicos
deben aplicar:
Identificar a los sospechosos de TB preguntando sobre la tos a todos los adultos.
Si un adulto tiene durante 2-3 semanas una tos productiva que no se explica de
otro modo, debe sospecharse una posible TB pulmonar (Norma 1).
Asegurar la recogida de especímenes de esputos de alta calidad para la microscopia (dos muestras) como medio fundamental para la detección de la TB y la
vigilancia del tratamiento (Normas 2 y 4).
Ordenar (o remitir a la institución adecuada para) las pruebas de diagnóstico
necesarias, entre ellas baciloscopias de esputo, radiografías de tórax, cultivo de
la M. tuberculosis y prueba de la susceptibilidad a los fármacos para diagnosticar
adecuadamente todas las formas de TB con inclusión de las de baciloscopia de
esputo positiva, la de baciloscopia de esputo negativa, la extrapulmonar, y la resistente a los fármacos, la TB asociada al VIH y la TB pediátrica (Normas 3, 5 y 11).
Asegurarse de que en el diagnóstico de los niños en los que se sospecha la TB,
se busca la confirmación bacteriológica mediante el examen de esputo para la
microscopia y el cultivo. Si los resultados bacteriológicos son negativos, el diagnóstico debe estar basado en el hallazgo de anormalidades radiográficas torácicas
coherentes con la TB y en unos antecedentes de exposición a un caso infeccioso
o en pruebas de una infección de TB (prueba cutánea positiva a la tuberculina o
prueba de interferón gamma) (Norma 6).
Asegurarse de que las personas que están en estrecho contacto con pacientes
que tengan TB infecciosa son adecuadamente evaluadas y tratadas y que todas
las personas en estrecho contacto que sean niños menores de 5 años de edad
o personas infectadas con el VIH evaluadas como pacientes de TB activa, son
tratadas por una supuesta infección de TB latente (ITBL), si se elimina la TB
activa (Normas 18 y 19).
Infórmese a las autoridades sanitarias públicas tanto de los casos de TB nuevos como de los de tratamiento repetido, según exijan los reglamentos locales
(Norma 21).
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 2
sección 2
Diagnóstico de la tuberculosis
Objetivos del aprendizaje
En esta sección los participantes aprenderán:
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r
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Cómo identificar a las personas sospechosas de TB y de TB-MDR.
Cómo detectar la TB en los pacientes con VIH positivo.
Cómo detectar la TB en los niños.
Cómo decidir qué exámenes de diagnóstico deben ordenar.
Sobre los distintos modos de recoger especímenes para los
exámenes de diagnósticos.
r Cómo clasificar un caso de TB.
r Cómo realizar investigaciones de contacto.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
1. Identificar a los sospechosos de tuberculosis entre
los pacientes enfermos que acuden en busca de cuidados
La clave para el diagnóstico de la
TB es que el índice de sospecha sea alto.
Es sospechosa de tuberculosis toda persona que presenta señales o síntomas que
sugieren esa enfermedad, en particular si
tienen una tos de larga duración (generalmente de más de 2 semanas). Otras
señales o síntomas son la hemotipsis (esputo sangriento), sudores por la noche,
fiebre y pérdida de peso. El modo más
adecuado de detectar la TB pulmonar en
un sospechoso de ella es mediante una
microscopia por baciloscopia de esputo.
Cuando un paciente (adulto o
niño) llegue a usted por una tos prolongada, con o sin otras señales o síntomas
compatibles con la TB (por ejemplo, una
hemotipsis), usted debe pensar que el paciente es sospechoso de TB. La tos es el
síntoma más común de la TB pulmonar
y está presente en el 95% de los casos de
TB con baciloscopia de esputo positiva. El paciente que tenga tos ha de ser
separado inmediatamente de los demás pacientes, como medida precautoria
de lucha contra la infección (para más detalles, véase la sección 7) y ha de
tener un examen de baciloscopia de esputo para determinar si están presentes
los bacilos de la TB.
1.1. Pacientes que tienen otras señales o síntomas de TB
Pueden presentarse para diagnóstico de la enfermedad otros pacientes con
señales o síntomas compatibles con la TB (es decir, sudores por la noche, fiebre
o pérdida de peso) pero sin tos ni producción es esputo. En este caso, el paciente
es también sospechoso de TB pero puede ser que en el examen de esputo no se
diagnostique la TB. Para diagnosticar estos casos se necesitarán el examen torácico por rayos-X, un cultivo, una biopsia y una evaluación clínica, pues pueden ser
positivos o negativos por baciloscopia de esputo y el paciente puede tener todavía
activa la enfermedad de la TB pulmonar o puede tener la TB extrapulmonar.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
2.
Hacer una primera evaluación de un paciente que presenta
síntomas que sugieren existencia de TB
1. Obtener un historial médico preciso.
2. Hacer un examen físico.
3. Conseguir (unos exámenes físicos adecuados o remitirse a ellos)
r Dos o tres muestras de esputo, de buena calidad para pruebas de
laboratorio tales como:
*Microscopia de bacilos acidorresistentes (BAR) y
*Cultivo del M. tuberculosis, si se dispone de él
*Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF), si puede hacerse
r Examen torácico por rayos X.
4. Confirmar o excluir la TB, o remitir al paciente a un lugar donde el
diagnóstico pueda confirmarse o anularse según se requiera.
3.
Historial médico y examen físico
Pregunte a los posibles afectados de TB cuál ha sido la historia de su exposición a la TB, de su infección, o de su enfermedad. Además póngase en contacto con el programa sobre la TB o con el departamento local de sanidad, para
obtener información sobre si el paciente ha recibido tratamiento de la TB en el
pasado. Si el régimen de tratamiento fue inadecuado o si el paciente no siguió
la terapia, la TB puede presentarse de nuevo y puede ser resistente a los medicamentos. Considere otros factores o condiciones, especialmente la infección
del VIH, que hacen que aumente el riesgo de progresión a la enfermedad de la
TB activa a partir de la infección de TB latente (ITBL) o que pueda aumentar
el riesgo del paciente a desarrollar la enfermedad de la TB o la TB resistente a
los medicamentos. Todos los pacientes que no conozcan su estado actual de
VIH deben ser remitidos a asesoramiento y a pruebas sobre el VIH, especialmente en las zonas en que el VIH es
prevalente. Un examen físico es parte
esencial de la evaluación de cualquier
paciente. No puede utilizarse para
confirmar o para eliminar la TB, pero
puede facilitar información valiosa sobre el estado general del paciente, e
incluso sobre los lugares de la TB extrapulmonar y puede aportar información sobre otros factores que podrían
afectar al tratamiento de la TB.
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4. Métodos y pruebas de diagnóstico
4.1. La baciloscopia de esputo
La baciloscopia de esputo del M. tuberculosis se
clasifica como de bacilos acidorresistentes (BAR), lo que
significa que después de su mácula, la bacteria no puede
decolorarse con alcohol ácido. Los especímenes de esputo deben obtenerse por examen microscópico de todos
los pacientes sospechosos de tener la TB pulmonar. El
examen microscópico de esputo con mácula es factible
en casi todos los contextos. Aun cuando el diagnóstico
microbiológico resulte confirmado por el cultivo del M.
tuberculosis (o, en circunstancias adecuadas, identificando determinadas secuencias del ácido nucleico en un espécimen clínico) en muchos casos ni los métodos de cultivo ni de rápida amplificación se encuentran actualmente
disponibles o son viables. En tales circunstancias, el diagnóstico de la TB también puede confirmarse por examen
microscópico de la presencia del BAR en los casos de baciloscopia de esputo.
Mediante la repetición de la microscopia por baciloscopia de esputo puede diagnosticarse la TB pulmonar en aproximadamente dos tercios de los casos activos.
En casi todas las circunstancias clínicas que se presentan en contextos de
alta prevalencia de la TB, la identificación del BAR mediante examen microscópico es sumamente específica para el complejo bacilo M. tuberculosis. La
microscopia por baciloscopia de esputo es el método más rápido para determinar
si una persona tiene la TB; además por ella se identifican las personas que más
probabilidades tienen de ser transmisoras de la infección.
4.2 Cultivo
Los cultivos positivos del bacilo M. tuberculosis confirman el diagnóstico de
la enfermedad de la TB. En muchas regiones no se dispone de la prueba de los
cultivos. Si bien la microscopia por baciloscopia es un modo eficaz de detectar la
TB, el cultivo bacteriológico es el método más eficaz para confirmar el diagnóstico de la TB. Las pruebas del cultivo se realizan generalmente en laboratorios
bacteriológicos de la TB especializados, a menudo en el plano regional o nacional. Cuando es posible, deben pedirse cultivos para pacientes cuyos resultados de
la baciloscopia son negativos y que son objeto de una fuerte sospecha de TB, pero
el tratamiento no debe demorarse mientras se esperan los resultados.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
En casi todas las circunstancias
clínicas en los contextos de elevada
prevalencia de la TB, la identificación
del BAR por examen microscópico es
sumamente específica en el caso del
M. tuberculosis complejo. La microscopia por baciloscopia de esputo es el
método más rápido para determinar si
una persona tiene la TB; además ese
método identifica a las personas que
son las más probables transmisoras de
la infección.
4.3. Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF)
Para detectar si la cepa de TB es resistente o no, debe hacerse un cultivo y
una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF). Por este procedimiento de
laboratorio se determina si la cepa del M. tuberculosis crece en presencia de los
fármacos antituberculosos. En general, el aislamiento inicial del M. tuberculosis debe comprobarse para ver si es susceptible a la isoniazida, a la rifampicina
y al etambutol. Si la cepa crece, se dice que es resistente a ese fármaco. El
esputo debe pues cultivarse, y debe hacerse la PSF del bacilo M. tuberculosis
en el cultivo. Para confirmar la TB-MDR y cualquier otro tipo de resistencia
a los fármacos, todos los pacientes de los que se sospeche la TB-MDR deben
pues tener un cultivo y
someterse a la PSF además de someterse a la
baciloscopia. Los métodos convencionales de
PSF, posterior al cultivo
primario, pueden llevar
otras 4 a 6 semanas. El
empleo de métodos rápidos para la PSF puede
reducir en medida importante este tiempo y
debe utilizarse siempre
que sea posible.
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4.4. Pruebas de amplificación del ácido nucleico
Se dispone de varios sistemas de pruebas basados en la amplificación del ácido nucleico micro-bacteriano. Estos sistemas permiten diagnosticar la TB en varias horas, con una gran especificidad y una sensibilidad próximas a las del cultivo.
Estas pruebas son sumamente útiles para confirmar rápidamente la tuberculosis en las personas cuyos especímenes son BAR positivos, pero son también
útiles para diagnosticar la TB pulmonar BAR negativos y la TB extrapulmonar.
4.5. Line probe assay
Para responder al creciente problema de la TB-MDR y a la amenaza de
una epidemia de TB-XDR virtualmente incurable, la OMS ha hecho un llamamiento para que se acelere el acceso a pruebas rápidas de resistencia a la
rifampina con el fin de mejorar la detección de los casos en todos los pacientes
en los que se sospecha TB-MDR y TB-XDR.
Puede recurrirse a un ensayo de línea de prueba molecular o basado en
la polimerasa del ADN, directamente a partir del esputo de pacientes con enfermedad avanzada (microscopia positiva) y, en sólo un día, se consiguen los
resultados que indican resistencia a la rifampicina y a la isoniazida. Este es un
enorme avance, que acelera enormemente la detección de la resistencia a los
medicamentos. El cultivo convencional sólido, que es actualmente el método
más común utilizado para detectar la resistencia a los medicamentos en los
países en desarrollo, puede tardar de dos a tres meses en producir resultados.
El diagnóstico rápido de la TB-MDR ofrece varias ventajas, entre ellas
el tratamiento rápido de los pacientes, que indudablemente salvará más vidas
al reducir el tiempo dedicado a un tratamiento inadecuado e ineficaz del paciente. Esto reducirá el desarrollo de una mayor resistencia a los fármacos y
controlará la propagación de la TB-MDR.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
4.6. Radiografía torácica
La radiografía torácica es una prueba sensible pero
no específica para detectar la TB. El examen radiográfico
del tórax o de otros lugares sospechosos de afección puede
ser útil para identificar a las personas que precisan una
evaluación posterior, particularmente entre las que son
sospechosas de VIH positivo. Sin embargo un diagnóstico de TB no puede establecerse solamente por radiografía
pues los rayos X revelarán anomalías pulmonares que pueden deberse al proceso de una enfermedad distinta de la
TB. Basarse en la radiografía pulmonar como prueba única para el diagnóstico de la TB puede dar lugar a exceso o
defecto de diagnóstico de esa enfermedad.3
4.7. Prueba cutánea de tuberculina
Las pruebas cutáneas de tuberculina (PCT) se emplean sobre todo como
instrumento de diagnóstico para detectar la ITBL en los niños. La tuberculina
es una proteína purificada derivada (derivado proteínico purificado -DPP) de
bacilos de la tuberculosis. Una persona infectada con M. tuberculosis desarrolla una hipersensibilidad a la tuberculina que, cuando ésta se inyecta en la piel
de una persona infectada, produce una reacción local retardada después de 48
horas. Esta reacción se cuantifica midiendo el diámetro de la piel endurecida
(espesamiento no enrojecimiento) en el lugar de la inyección. Diversos estados pueden suprimir esta reacción (véase la página siguiente). La reacción sólo
muestra que la persona se ha infectado al mismo tiempo con el M. tuberculosis.
Una PCT no mide la inmunidad y, por sí misma, no indica la presencia o la
amplitud de la enfermedad de la TB.
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Basados en la sensibilidad y especificidad de la prueba cutánea con derivado proteico purificado (DPP) de tuberculina y la prevalencia de la TB en
diferentes grupos, los centros estadounidenses para el Control y la prevención
de la enfermedad (CPE) han establecido un punto móvil de corte basado en
el riesgo de avance de la enfermedad de la TB. Las personas que tienen más
probabilidades de pasar a la enfermedad activa tienen un punto de corte inferior al de quienes tienen menos probabilidades de ello. Entre las personas
con más probabilidades de pasar están las que tienen la infección del VIH,
las que están recibiendo una terapia inmunosupresora, las que han estado recientemente en estrecho contacto con personas con TB infecciosa, los niños,
o quienes tienen radiografías torácicas anormales por una TB anterior.
Estados que pueden reducir los resultados de la prueba cutánea
de tuberculina (PCT)
r
r
r
r
La infección del VIH
La desnutrición
Las infecciones bacterianas graves, entre ellas la propia TB
Las infecciones víricas, por ejemplo, el sarampión, la varicela, la fiebre
glandular
r El cáncer
r Los medicamentos inmunosupresores, por ejemplo, los esteroides
r La inyección inadecuada de DPP.
4.8. Pruebas de emisión del interferón gamma (PLIG)
Recientemente se han puesto a disposición comercial dos ensayos in vitro
que miden la emisión de interferón en respuesta a determinados antígenos para
la TB. Se trata del QuantiFERON-TB Gold In-Tube® y de la T-SPOT.TB®.
Las PLIG son más específicas que las PCT por la falta de reactividad cruzada
causada por la vacuna BCG y la sensibilización producida por micobacterias
ajenas a la tuberculosis. Al parecer, las PLIG son al menos tan sensibles a la
TB activa como lo es la prueba cutánea de tuberculina (PCT) y han mostrado
una mejor relación que la PCT con la exposición al M. tuberculosis cuando se
emplean en relación con la investigaciones en contextos de incidencia baja.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
4.9. Pruebas serológicas y otras pruebas de diagnóstico de la
TB activa
Varias pruebas serológicas se basan en la detección de anticuerpos para
diversos antígenos micobacterianos. Evaluaciones independientes precisas sugieren que no son útiles como ayudas para el diagnóstico, especialmente en
el caso de las personas con baja probabilidad de TB. Están investigándose
diversos métodos para la detección de antígenos microbianos en especímenes
de diagnóstico, pero actualmente se ven limitados por la baja sensibilidad.
5.
Recogida de esputo para su examen baciloscópico
Todas las personas que pueden producir el esputo y de las que se sospecha
que tienen TB pulmonar deben someterse a dos especímenes de esputo obtenidos por examen microscópico (dos muestras identifican aproximadamente el
95% de los casos positivos en la baciloscopia). Antes las directrices de la OMS
recomendaban que se obtuvieran tres muestras, pero esto se ha cambiado ahora a dos muestras de calidad garantizada, una de las cuales debe recogerse por
la mañana temprano para que aumente la carga de los bacilos acidorresistentes
(BAR). Recoger muestras de esputo para cada uno de los sospechosos de TB que
se describe a continuación y enviarlas al laboratorio. Si el laboratorio es fácilmente accesible, puede enviarse al sospechoso de TB directamente al laboratorio para
producir la muestra.
Puede ser que algunos pacientes estén muy enfermos y necesiten cuidados
inmediatos. La primera muestra de esputo debe recogerse cuando se identifica
a la persona como sospechosa de TB. El tratamiento de una persona muy enferma no debe retrasarse para obtener un diagnóstico de laboratorio.
5.1. Procedimientos de recogida de esputo
Para la recogida de esputo siga las directrices de su Programa nacional contra
la tuberculosis (PNT). Figuran a continuación las Directrices generales y un plan.
Si se pide a los pacientes que faciliten especímenes de esputo para diagnosticar la TB inmediatamente, deben hacerlo siempre en un cuarto idóneamente ventilado o fuera al aire libre y lejos de otras personas, evitando los
cuartos pequeños tales como los aseos, y otras zonas cerradas.
Los pacientes han de ser instruidos y directamente supervisados cuando
se recoge el esputo. Los pacientes no supervisados logran raras veces presentar
un espécimen adecuado, especialmente la primera vez. Véase el Anexo 2 sobre
el modo de instruir a un paciente para producir una buena muestra de esputo.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
1.
2.
3.
Directrices generales y plan para la recogida de esputo:
La primera muestra se recoge “en el lugar.” Explicar primero por qué
el esputo es necesario y mostrar al sospechoso de TB cómo debe toser y
expeler el esputo. Para recoger la muestra, el sospechoso de TB debe salir
al exterior o ir a un lugar bien ventilado, con el fin de que se reduzca para
otras personas el riesgo de exposición. Si es posible, observe y oriente al
sospechoso de TB durante la recogida de la muestra. Facilite al sospechoso de TB otro contenedor etiquetado para que lo lleve a casa y lo utilice
en la mañana siguiente.
El sospechoso de TB recoge la segunda muestra en la mañana siguiente al
despertarse y debe llevar esa segunda muestra a la institución de cuidados
de salud.
Los especímenes deben ser un esputo de buena calidad (no la saliva) con
el fin de que puedan servir para la microscopia de baciloscopia de esputo.
El esputo de buena calidad:
r Es frecuentemente grueso y mucoso
r Puede ser fluido con trozos de tejido muerto.
r Su color puede variar desde el blanco opaco al verde (los especímenes con sangre serán de color marrón rojizo).
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
6.
Otros métodos de recogida de esputo
Sputum induction cLa inducción de esputo puede emplearse para los
pacientes que no pueden toser el esputo. La tos profunda puede inducirse por
inhalación, mediante un aerosol, de agua salina hipertónica, caliente, pura, (3%15%). Como el esputo inducido es muy acuoso y se parece a la saliva, debe etiquetarse como “inducido” para asegurarse de que los trabajadores del personal de
laboratorio no lo desechen. Los pacientes deben llevar de 3 a 4 horas sin comer
antes del procedimiento para evitar el vómito y la aspiración. La inducción debe
realizarse en un lugar bien ventilado y todo el personal que se encuentre en la sala
debe utilizar un respirador N95.
La aspiración gástrica se realiza insertando un tubo a través de la nariz
hasta el estómago del paciente. El procedimiento se realiza generalmente por la
mañana pues el paciente tiende a tragar el esputo durante la noche. En general, se
realiza solamente cuando no puede obtenerse una muestra por expectoración o por
inducción. Muy frecuentemente se emplea para obtener muestras de niños que no
pueden producir el esputo y deben pasar a la inducción de esputo. Se recomienda
que los niños no hayan tomado alimentos en las 2-3 horas anteriores. Por motivos
de orden, la aspiración gástrica se hace generalmente en un contexto hospitalario
o en una sala de consulta que tenga los materiales necesarios.
La broncoscopia de fibra óptica con lavado bronco-alveolar se hace
para recoger las secreciones bronquiales por aspiración, a través de la broncoscopia
de fibra óptica. Estas muestras generalmente se diluyen o se hacen más acuosas
y deben estar etiquetadas como “especímenes de broncoscopia” para evitar su rechazo en el laboratorio. La broncoscopia debe realizarse en una sala para ese procedimiento, que cuente con las adecuadas medidas de control de las infecciones.
Generalmente se emplea como medida última cuando el esputo es muy difícil
de recoger y no se encuentra disponible en todos los lugares. Frecuentemente la
recogida de esputo en los tres días siguientes a la broncoscopia resulta muy útil. La
broncoscopia no debe sustituir a la recogida de esputo de un sospechoso de TB.
7.
Detección de casos de tuberculosis y de VIH
En las poblaciones en que prevalece el VIH, la tos solamente no es suficiente
para detectar la TB en las personas VIH positivas. Por el VIH aumenta el índice de
recurrencia de la TB, tanto la reactivación de la TB latente como de la infección
reciente. El VIH es la causa de un fuerte aumento de la proporción de pacientes
con TB pulmonar de baciloscopia negativa y de TB extrapulmonar. Estos pacientes tienen peores resultados del tratamiento, e incluso una mortalidad temprana
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excesiva en comparación con los pacientes VIH positivos, los pacientes positivos en
TBP, los pacientes con baciloscopia positiva.
Para abordar este problema se precisa un diagnóstico rápido de la la baciloscopia de esputo-TBP y de la TBEP en los contextos de alta prevalencia del VIH.
Por esto es especialmente importante disponer de un alto índice de sospecha de
TB en un persona con VIH positivo que presente alguno de los signos o síntomas
compatibles con la TB. El diagnóstico de la TB en las personas que viven con el
VIH/SIDA también ha de ajustarse a los criterios del diagnóstico y a las indicaciones
para el tratamiento.
7.1. Sospechosos de tuberculosis pulmonar (TBP):
Cuando vea a adultos que viven con el VIH/SIDA o a quienes se considera que
están en alto riesgo de infección del VIH, en lugares clínicos y epidemiológicos, recoja su esputo. Ofrezca una prueba de VIH a quienes tienen un estado desconocido de
su VIH. Si el examen de esputo es negativo, deben hacerse al paciente, en la segunda
visita, todas las investigaciones posibles, inclusive una repetición de la recogida de
esputo, de su cultivo, de la prueba corporal de rayos X y de la evaluación clínica. Los
resultados del examen deben estar disponibles poco después (excepto para el cultivo)
y debe adoptarse una decisión sobre la base de los exámenes para determinar si el
paciente ha de recibir un tratamiento por TB, o un antibiótico de amplio espectro
(no sólo de fluoroquinolona) por infección bacteriana o por Neumonia Pneumocystis Carinii (NPC).
Las fluoroquinilonas, especialmente las más nuevas,
tienen una buena actividad antibacteriológica contra la M. tuberculosis lo que hace que sean agentes
atractivos para el tratamiento de la TBP pero, en
consecuencia, puede ser también que causen en los
organismos resistencia a los medicamentos. Por ello
no deben emplearse para el tratamiento de organismos que no tienen TB, por el riesgo de que se desarrolle resistencia. La respuesta del paciente a este
tratamiento debe vigilarse. Puede producirse la NPC
en los que tienen una TB subyacente y, por tanto,
los pacientes deben ser reevaluados para ver si tienen
TB, particularmente si los síntomas respiratorios persisten después del tratamiento. Véase en el Anexo 3
una descripción de las directrices para diagnosticar la
TBP en los pacientes VIH positivos.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
7.2. Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar:
Como aproximadamente en el 20% de los casos la TB es extrapulmonar, y
ello es causa de numerosas muertes relacionadas con el VIH, es importante diagnosticar y tratar pronto a estos pacientes. Entre las formas más comunes de la
enfermedad de la TB extrapulmonar están la TB del nudo linfático (especialmente
en el cuello y bajo los brazos), la pleural (generalmente un derrame pleural lateral) y la TB difundida (enfermedad que no se limita a un solo lado del cuerpo).
Con la excepción de la TB del nódulo linfático, que generalmente puede confirmarse mediante la aspiración de los ganglios linfáticos afectados, la mayoría de los
pacientes de TB extrapulmonar son tratados, frecuentemente, sin confirmación
bacteriológica o histológica. Véase en el Anexo 4 una descripción de las características clínicas que ayudan a diagnosticar a los sospechosos de TB extrapulmonar.
Estos algoritmos clínicos se explican en las recomendaciones sobre la TB y el
VIH para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la TB pulmonar de baciloscopia
negativa y de la TB extrapulmonar entre los adultos y los adolescentes.
Además, como la TB-MDR no reconocida está asociada con tan elevada mortalidad de los pacientes con VIH, si es posible haga el cultivo y la prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) en el primer esputo recogido para todos pacientes
coinfectados de TB-VIH y vigile estrechamente la respuesta al tratamiento.
8.
Sospechosos de TB-MDR
La resistencia a los fármacos no puede diagnosticarse sólo con microscopia
de la baciloscopia. Y ello porque una baciloscopia positiva de la TB resistente a
los medicamentos parece idéntica a una baciloscopia positiva de la TB susceptible a los fármacos, pues ambas están causadas por el mismo organismo. Para
detector si la cepa de la TB es resistente o no, debe hacerse un cultivo y una
prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF). Este procedimiento de laboratorio determina si la cepa de la M. tuberculosis crece o no crece en presencia de
determinados fármacos antituberculosis. Si la cepa crece a pesar de la presencia
de un fármaco antituberculosis, se dice que es resistente a ese fármaco.
Por tanto, todos los pacientes sospechosos de TB-MDR deben tener un cultivo y la PSF, además de una baciloscopia, para diagnosticar con confianza la
TB-MDR (o cualquier otro tipo de resistencia a los fármacos) con el fin de poder
iniciar un régimen de tratamiento adecuado.
Idealmente, todos los sospechosos de TB deben recibir una baciloscopia, un
cultivo y la PSF. Sin embargo, habida cuenta de los limitados recursos de que se
dispone en la mayoría de los países, esto no siempre es posible. Para diagnosticar
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más eficientemente a los pacientes que tienen TB-MDR, la OMS ha elaborado una lista
de los posibles grupos de alto riesgo de TB-MDR mediante revisiones de los programas,
estudios de resistencia a los fármacos y artículos revisados por homólogos. Este documento
se encuentra disponible en las Directrices para la gestión programática de la tuberculosis
resistente a los medicamentos. Deben identificar los pacientes que pertenecen a grupos
específicos designados por el país de usted. Para detectar pronto los casos de resistencia,
verifíquese la existencia de factores de riesgo de TB-MDR en todos los pacientes de TB o
en las personas que presentan síntomas que sugieren la TB. Remítanse todos los pacientes
de los que se constate que están en un grupo de riesgo de TB-MDR a un centro especializado en esa enfermedad, para su diagnóstico y tratamiento. Si no está accesible un centro
especializado en la TB-MDR, debe consultarse con los funcionarios locales de lucha contra la TB para trasladar al paciente y gestionar el caso.
8.1 Grupos de riesgo de la TB-MDR
Los pacientes que corresponden a una o más de estas categorías deben considerarse
pacientes en riesgo de la TB-MDR y debe hacerse un cultivo y la prueba de susceptibilidad
a los fármacos (PSF). Deben ser enviados inmediatamente a una institución especializada
para su evaluación y posible tratamiento.
Entre los factores sospechosos de la TB-MDR pueden incluirse:
r Los fallos de los regímenes de tratamiento.
r Los fallos de los nuevos regímenes aplicados al paciente (Categoría I).
r Los fallos del tratamiento de la TB en el sector privado.
r Las pacientes con recaídas y los de aplicación defectuosa del tratamiento cuya baciloscopia
es positiva en el 3er mes del tratamiento.
r Los contactos sintomáticos de un caso conocido de TB-MDR.
Entre ellos pueden también incluirse (según las directivas nacionales):
r Los pacientes con VIH.
r Los pacientes que siguen siendo acidorresistentes (BAR) de baciloscopia de esputo positiva
en el 3er mes del nuevo tratamiento.
r Los pacientes con exposición en instituciones que tienen brotes de TB-MDR o que viven
en un contexto de alta prevalencia de la TB-MDR, como puede ser una prisión.
r Los pacientes que viven en zonas de alta prevalencia de la TB-MDR.
r Las pacientes con historial de uso de fármacos contra la TB que son de calidad deficiente o
desconocida.
r Los pacientes que reciben tratamiento en programas que operan de manera deficiente
(especialmente con agotamiento reciente o frecuente de los medicamentos).
r Los trastornos coexistentes asociados con la absorción deficiente o la diarrea.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
9.
Diagnóstico pediátrico
Los niños pueden contraer la TB en cualquier edad, pero la más común se
sitúa en los 0–4 años. Si se presenta alguno de estos síntomas o señales, ha de sospecharse una posible TB y deben seguirse las recomendaciones que figuran en
la Sección 4, o remitir al niño a un especialista. Los niños con TB tienen generalmente una enfermedad paucibacilar (bajo número de organismos) sin cavidad
pulmonar evidente pero con afección de los ganglios linfáticos intratorácicos.
Por tanto, en comparación con la de los adultos, la baciloscopia de esputo de los
niños tiene más probabilidades de ser negativa y los niños tienen muchas menos
probabilidades de ser infecciosos. Por ello, el cultivo de esputo u otros especímenes, el examen radiológico del tórax, y las pruebas para detectar la infección
de TB tienen mayor importancia en el diagnóstico de la TB pediátrica. Como
muchos niños de menos de 5 años no tosen ni producen esputos en realidad, el
cultivo de los lavados gástricos realizado por lavado mediante tubo nasogástrico
o el esputo inducido tienen mayores resultados que el esputo espontáneo. Así
pues, estos métodos deben utilizarse para obtener el esputo tanto para la baciloscopia como para el examen del cultivo, si el esputo no se produce por tos o
por expectoración. Véase en el cuadro de la página siguiente un criterio para el
diagnóstico de la TB en los niños, recomendado por el Programa de la OMS para
la Gestión Integrada de las Enfermedades de la Infancia (IMCI).
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Diagnóstico de la tuberculosis (TB) en los niños.
El riesgo de TB aumenta en los niños cuando hay un caso activo (infeccioso, TB de baciloscopia-positiva) en la misma casa o cuando el niño está mal alimentado, infectado con el VIH,
o ha tenido el sarampión en meses recientes.
Considérese la TB en cualquier niño con:
Un pasado de:
r Pérdida de peso no explicable o de no crecer normalmente.
r Fiebre inexplicable, especialmente cuando persiste durante más de dos semanas.
r Tos crónica.
r Exposición a un adulto con TB pulmonar infecciosa probable o definida.
Constataciones físicas anormales en el examen:
r Fluido en el pecho (entrada de aire reducida, percusión sorda).
r Alargamiento de los ganglios linfáticos o absceso en el nódulo linfático, especialmente en el
cuello.
r Señales de meningitis, especialmente cuando se desarrollan durante varios días y el fluido
espinal contiene
r sobre todo linfocitos y alta proteína.
r Hinchazón abdominal, con o sin coágulos.
r Hinchazón o deformidad progresiva en el hueso o en una articulación, incluida la columna
vertebral.
10. Notificación de casos
En la mayoría de los países, la TB es una enfermedad
que ha de notificarse y el médico debe informar, al paciente
de TB al que cuida, del programa local de lucha contra la
TB. La comunicación de casos forma parte de una responsabilidad más amplia y de la función de salud pública de la
comunidad. La notificación de casos forma parte también
del funcionamiento idóneo de un programa eficaz de lucha
contra la TB y el sistema de comunicación de los casos permite que el programa determine las necesidades de recursos,
mida la eficacia de la estrategia de lucha contra la TB, y siga
de manera adecuada la enfermedad en el conjunto de la población, no sólo en la población a la que atiende el programa
nacional contra la TB. Al médico corresponde una parte íntegra en este sistema en la estrategia Alto a la Tuberculosis,
comunicando los casos y los resultados. El registro y la comunicación adecuados permiten un seguimiento orientado
e individualizado.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
11.
Investigaciones de los contactos
Una vez que la TB se ha diagnosticado a los pacientes, debe hacerse una
investigación de los contactos para hallar a otros pacientes que puedan haber
sido infectados o que tengan la enfermedad de la TB activa y necesiten tratamiento. Un contacto a domicilio es una persona que vive en la casa de un
paciente de TB y que, por tanto, corre un riesgo mayor de ser infectada y desarrollar la TB. Cada paciente de BE+ TB pulmonar debe ser entrevistado para
conocer los nombres de todas las personas con quienes haya tenido contacto en
la familia. (Algunos países piden que en los casos de TB pulmonar y de baciloscopia negativa y en los casos de TB extrapulmonar también se enumeren los
contactos a domicilio). La fuente de la infección en la mayoría de los casos de
niños es un adulto infeccioso que habita en el domicilio de ellos. Cuando los
niños presentan la enfermedad de la TB activa debe investigarse la TB activa
en los miembros de su familia y en otros contactos frecuentes, para hallar la
fuente de la enfermedad y tratarlos como sea necesario.
Debe pedirse al paciente de TB que le acompañe, para su evaluación, todas las personas, de 5 años o más, con las que haya estado en contacto y tengan
tos, y cada uno de los niños de menos de 5 años que vivan en su domicilio. En
algunas regiones se espera que los trabajadores de salud visiten la vivienda para
evaluar a todos los niños de menos de 5 años de edad. Cuando los contactos a
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
domicilio (adultos y niños de 5 años o más) llegan a una institución de salud,
siga los procedimientos habituales para evaluar a los sospechosos de TB:
r Pregunte si la persona tiene tos y, si la tiene, pregunte su duración.
r Reúna 2 muestras de esputo para examinarlas si la tos ha persistido
durante 2 semanas por lo menos.
r Use los resultados del examen de esputo, revise el síntoma, y (si conviene) examine el pecho con rayos X para determinar si el sospechoso
de TB tiene la TB pulmonar.
r Examine a todos los niños de menos de 5 años de edad a los que se haya
identificado como contactos familiares, para buscar señales crónicas o
TÎOUPNBT RVF TVHJFSBO 5# r 6OB UPT V PUSPT TÎOUPNBT SFTQJSBUPSJPT
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excluido causas comunes tales como el paludismo o la neumonía).
r Resultados anormales de los rayos X en el tórax (alargamiento de los
nódulos).
r Pérdida de peso o no conseguir ganar peso (fallo de mejoramiento).
Las personas infectadas que no sufran la enfermedad pero que corran
un grave riesgo de desarrollar la TB pueden beneficiarse del tratamiento de
la infección (conocido también como profilaxis, terapia preventiva, tratamiento de la infección de TB latente (ITBL), o de la terapia preventiva con
isoniazida (TPI). Aquí se incluyen también los niños que sean contactos
familiares de casos infecciosos de TB pan-sensible y las personas infectadas
con el VIH. HO y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre
el VIH/SIDA (ONUSIDA) recomiendan la TPI para los niños de menos
de 5 años y para todas las personas infectadas con el VIH que no tengan la
enfermedad de la TB activa. Nótese que la terapia preventiva con isoniazida
(TPI) puede aplicarse solamente a las personas que no tengan la enfermedad
de la TB activa, y la inmunización con la BCG no es útil para las personas
que ya están infectadas o enfermas de TB.
12. Grupos objetivo para la terapia preventiva con isoniazida
Un curso de tratamiento preventivo con isoniazida (5–10 mg/kg hasta
300mg) diariamente durante seis semanas por lo menos y hasta nueve meses
es eficaz para evitar el avance de la ITBL hasta la enfermedad activa. Los
niños pequeños corren un riesgo especial, sobre todo si están infectados
con el VIH. La infección del VIH, en los niños y en los adultos, hace que
el riesgo de avance hacia la TB activa, después de la infección latente, se
multiplique hasta por 50 en un año.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
12.1. Niños y madres con TB pulmonar (TBP)
Durante la lactancia el niño corre un alto riesgo de infección cuando la madre tiene la TB pulmonar, y también un alto riesgo de progreso a la enfermedad de la TB activa
cuando está infectado latentemente. El niño debe recibir seis meses de tratamiento con
isoniazida, seguidos por la inmunización con la BCG.
12.2. Niños de menos de 5 años
Es importante seleccionar a los niños que tienen contactos familiares con adultos
con TB pulmonar de baciloscopia de esputo positiva. Seleccionando se identifica a
los niños de menos de 5 años que no tienen síntomas de haber sido infectados. Estos
niños deben recibir de 6 a 9 meses de TPI. Los niños de menos de 5 años de edad que
tengan síntomas han de ser médicamente evaluados de TB. Si la evolución revela esa
enfermedad, el niño debe recibir tratamiento contra la TB. Si la evaluación no indica
la enfermedad de la TB, pero el niño está infectado, ese niño debe recibir la TPI.
12.3. Personas contagiadas con el VIH
Estudios clínicos controlados han mostrado que la terapia preventiva con isoniazida (TPI) reduce el riesgo de la enfermedad de la TB en las personas VIH positivas que
también estén infectadas de M. tuberculosis. La prueba de infección de M. tuberculosis
es una PCT positiva. En las personas VIH positivas, otra ventaja para la TPI de menor
riesgo de TB puede ser un menor índice de avance de la infección del VIH.
La prevención y el tratamiento de la TB en las personas que viven con el VIH es
una prioridad urgente tanto para los programas contra el VIH/SIDA como para los programas contra la TB. El criterio de la OMS conocido como las “Tres Ies”, TPI (IPT),
búsqueda intensificada de TB activa (intensified case finding for active TB), y Lucha contra la Infección de la TB (TB Infection Control), incorpora estrategias esenciales de salud
pública para reducir las consecuencias de la TB en las personas que viven con el VIH.
r La terapia de prevención de la TB con isoniazida es segura y eficaz en las
personas que viven con el VIH, pues reduce el riesgo de TB entre el 33% y el
62%.
r Examinar y diagnosticar la TB en las personas que viven con el VIH puede ser
difícil, pero la TB puede curarse en las personas que viven con el VIH.
r La lucha contra la infección de la TB es esencial para que los pacientes vulnerables, los trabajadores de atención de salud y su comunidad se mantengan
seguros de no contraer la TB.
Las personas con la infección del VIH que, después de una evolución cuidadosa,
no tienen una tuberculosis activa deben ser tratadas de supuesta infección de tuberculosis latente, con una terapia preventiva con isoniazida (TPI).
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En esta sección, usted ha aprendido que...
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Sospechosa de TB es cualquier persona que presente señales o síntomas
que sugieran la TB, en particular una tos de larga duración.
Otros síntomas coherentes con la TB son la hemoptisis, los sudores
nocturnos, la fiebre y/o la pérdida de peso.
El modo más adecuado de detectar la TB pulmonar es por microscopia
de la baciloscopia de esputo.
Un examen físico es también parte esencial de la evaluación de
cualquier paciente. No puede utilizarse para confirmar o desechar la
TB, pero puede proporcionar información valiosa sobre el estado general
del paciente y otros factores que pueden influir en el modo en que se
trate la TB.
La baciloscopia de esputo proporciona el instrumento básico de
diagnóstico de la TB.
El cultivo puede confirmar la M. tuberculosis y la prueba de
susceptibilidad a los fármacos (PSF) se emplea para ciertos grupos de
sospechosos de TB que se consideran de alto riesgo de TB-MDR.
Están desarrollándose nuevos diagnósticos, tales como el ensayo por
línea de prueba, que reducirán radicalmente el tiempo necesario para
diagnosticar la TB-MDR.
Uno o más exámenes por baciloscopia positiva son suficientes para
diagnosticar un caso y los pacientes se clasificarán por categorías según
el lugar de la enfermedad, la bacteriología, la historia de la TB tratada
anteriormente y la gravedad de la enfermedad.
En cuanto se confirme que el paciente tiene la TB, debe hacerse la
comunicación adecuada del caso y debe realizarse una investigación de
los contactos para buscar en primer lugar a los niños de menos de 5 años
y a los adultos con síntomas de TB, para hacer más pruebas y para un
posible tratamiento preventivo.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 2
Preguntas y ejercicios de autoevaluación:
Diagnóstico de la tuberculosis
1. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sobre la recogida de esputo son
verdaderas?
a) Los pacientes deben ser instruidos y directamente supervisados cuando se
recoge el esputo.
b) El esputo debe recogerse lo antes posible en un lugar que garantice la privacidad del paciente, por ejemplo un cuarto de baño.
c) La primera muestra se recoge “directamente” y la muestra segunda en la
mañana siguiente.
d) Una muestra de esputo puede forzarse si la persona no puede producirla
tosiendo.
2. ¿Cuál de los siguientes métodos confirma un diagnóstico microbiológico
de la TB?
a) Chest radiograph
b) Detection of acid-fast bacilli in smear examination
c) Positive tuberculin skin test
d) Positive culture of M. tuberculosis
3. ¿Qué prueba de diagnóstico se necesita para confirmar un diagnóstico
de TB-MDR?
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
4. Para cada uno de los pacientes siguientes, escriba qué prueba debe realizarse y por qué, si es que debe realizarse alguna
Paciente 1
JK, vendedor ambulante de 27 años en un país con elevada prevalencia de la
TB, se ha presentado con tos, fiebre, pérdida de peso, y fatiga. Dice que empezó a toser hace 6 semanas pero tiene que trabajar para sostener a su familia y
no ha podido venir hasta ahora.
Paciente 2
RM es una mujer de 35 años sin ningún otro estado de enfermedad ni factores
de riesgo del VIH. Está casada con un paciente que ha iniciado hace poco
el tratamiento por TB-MDR. Ella sufre dolores de cabeza y se siente muy
preocupada por la posibilidad de tener la misma enfermedad. El examen físico
es normal y no comunica otros síntomas.
Paciente 3
Una madre, de 25 años, trae a su hijo único, de un año de edad, LM, y comunica que el niño tiene tos, no come bien, y no parece que haber crecido o ganado
peso en los últimos meses. La madre comunica también que ella ha tenido tos
y fiebre en los últimos meses.
Paciente 4
HT es un varón de 40 años que presenta un estado físico deficiente. Dice que
ha sido tratado de TB pero que le parece que los medicamentos no le hicieron
ningún bien. Dice que ha estado en tratamiento durante 4 ó 5 meses y que su
médico le dijo que todavía tenía la TB en sus pulmones y que no debía tomar
los medicamentos. HT le dice que tomó sus medicamentos la mayor parte del
tiempo, y que nadie supervisaba su tratamiento.
Paciente 5
KL es un hombre de 52 años, conductor de camiones de largas distancias, que
presenta una grave pérdida de peso, tos, fiebre, temblores y pérdida de apetito.
Trabaja en una región en la que hay una elevada prevalencia del VIH y comunica que no utiliza condón cuando practica el sexo con numerosas mujeres.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
Paciente 6
TM es una mujer de 23 años con inflamación en el lado derecho de su cuello,
que expide un fluido purulento. Comunica que la inflamación comenzó hace
unos 3 meses aproximadamente y que el drenaje comenzó la semana pasada.
Paciente 7
LE, varón de 42 años se presenta en la clínica de usted quejándose de pérdida
de peso, sudor nocturno, y diarrea; cuando se le pregunta responde que no
tiene tos. No puede producir esputo. Dice que a su padre, que vive con él, se
la ha diagnosticado la TB hace poco.
respuestas
1: a, c y d
2: d
3: Una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF)
4:
PACIENTE 1
En este caso usted tomaría el historial médico del paciente (pues el índice de sospecha
sería mayor si el enfermo tuviera una historia de exposición a personas con la enfermedad de la TB infecciosa) y la evaluaría para ver otros factores de riesgo de TB, haría un
examen físico, recogería esputo para una baciloscopia BAR, solicitaría un examen del
tórax por rayos X, y pediría un cultivo y una PSF si fuera posible.
PACIENTE 2
Tratar el dolor de cabeza con analgésicos, y procurar aliviar sus preocupaciones sobre
la TB. Como es poco probable que la TB se manifieste con el dolor de cabeza como
síntoma primordial, no debe pedirse en ese momento ninguna prueba de TB, sino que
ha de pedir a la mujer que vuelva si los síntomas empeoran.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
PACIENTE 3
Hacer un examen físico completo del niño, inclusive con rayos-X. Como es muy
difícil recoger el esputo de un niño, y la madre parece estar enferma también, realizar
un examen físico con rayos X y recoger el esputo para un examen de baciloscopia BAR
de la madre también. Si la madre tiene la TB, por el fuerte vínculo epidemiológico es
muy probable que el niño tenga también la enfermedad de la TB.
PACIENTE 4
En cualquier caso de enfermedad de TB, obtener un historial del anterior tratamiento
por TB es un elemento importante para la evaluación inicial. Sobre la base del historial comunicado y de la terapia autoadministrada, hay una posibilidad de resistencia
del medicamento en este paciente. En este punto se recogerá el esputo para un examen de baciloscópico de BAR y se hará un examen del tórax por rayos X y se enviará
su esputo para cultivo y PSF si se dispone de él.
PACIENTE 5
Sobre la base del historial comunicado y de los síntomas, se ordenará una prueba de
VIH y se recogerá el esputo para su examen de BAR y para una prueba torácica de
rayos X, si es posible.
PACIENTE 6
Como el diagnóstico diferencial para este paciente incluye el linfoma además de la
TB, se harán pruebas adecuadas de esos estados además de microscopia de esputo
BAR del fluido obtenido de su nódulo linfático. La biopsia y el cultivo también deben realizarse si es posible. Su índice de sospecha de TB dependería de cualesquiera
factores de riego que pueda tener, incluida la exposición a una persona con TB pulmonar activa.
PACIENTE 7
Tome un historial médico, haga un examen físico, tome una prueba torácica de rayos
X para evaluar si hay alguna anormalidad coherente con la enfermedad de la TB. Si
puede hacerse en el contexto de usted, la inducción de esputo puede también ayudar
en el diagnóstico.
Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis Sección 3
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
3
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis
E
l tratamiento por TB no es sólo una cuestión de salud personal;
es también un asunto de salud pública. Todos los dispensadores,
públicos y privados, que se comprometen a tratar a un paciente de
TB, deben tener los conocimientos necesarios para recetar un régimen de tratamiento normalizado que sea idóneo, además de disponer
de los medios para evaluar el cumplimiento al régimen y para tratar
el cumplimiento deficiente, con el fin de conseguir que se complete.
En la presente sección se tratarán las siguientes tareas que todos los
médicos deben realizar y las ISTC con ellas relacionadas:
Identificar el lugar de la enfermedad y el tipo de paciente (nuevo,
sus defectos, si ha sido tratado antes, el fallo del tratamiento) y el
curso del tratamiento, si es coherente con los regímenes de tratamiento internacionalmente aceptados, que deben aplicarse al paciente. (Norma 8).
Realizar una evaluación completa de los trastornos coexistentes que
puedan afectar a la respuesta o al resultado del tratamiento de la TB
(Norma 17).
Vigilar el progreso del tratamiento de la TB del paciente mediante
cuidados de seguimiento y exámenes de esputo (Norma 10).
Completar la Tarjeta de tratamiento de TB del paciente con todos
los medicamentos recetados, la respuesta bacteriológica, y las reacciones adversas (Norma 13).
Comunicar los casos de TB nuevos y los anteriormente tratados,
con los resultados de su tratamiento, a las autoridades públicas
locales de salud, según los requisitos jurídicos y las políticas aplicables (Norma 21).
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 3
sección 3
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis
Objetivos del aprendizaje
En esta sección los participantes aprenderán:
r Cómo clasificar a un paciente y elegir el tratamiento adecuado.
r Cómo preparar la Tarjeta de tratamiento de un paciente de TB,
especificando el régimen del tratamiento y la dosis.
r Cómo reconocer y gestionar los efectos colaterales de la medicación.
r Cómo determinar cuándo debe aplicarse al paciente un examen de esputo de seguimiento.
r Cómo determinar el resultado del tratamiento.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
1.
Clasificación de los casos de tuberculosis y remisión
Cuando se le ha diagnosticado la TB, se clasifica al paciente sobre la base
de los factores determinantes siguientes:
1.
2.
3.
4.
Lugar de la enfermedad
Bacteriología
Historial de la TB tratada anteriormente
Estado del VIH
1.1. Lugar de la enfermedad
Como antes se ha señalado, hay dos categorías principales de TB, la pulmonar y la extrapulmonar. Los regímenes de tratamiento recomendados son
similares, cualquiera que sea el lugar. La importancia de identificar el lugar de la
enfermedad es, primordialmente, para fines de registro y de comunicación y para
evaluar el carácter infeccioso del paciente. Según las definiciones de la OMS:
r -B 5#1 se refiere a la enfermedad que afecta al parénquima
pulmonar. Por ello la linfoadenopatía tuberculosa intratorácica (mediastinal y/o hilar) o la efusión pleural tuberculosa, sin anormalidades
radiográficas en los pulmones es un
caso de TBEP. Un paciente con TB
pulmonar y extrapulmonar debe clasificarse como caso de TB pulmonar.
r -B 5#&1 se refiere a la
TB de órganos distintos de los
pulmones,(por ejemplo, la pleura,
los nódulos linfáticos, el abdomen,
el tracto genitourinario, la piel, los
cartílagos y huesos, y la meninges).
La definición de un caso de TBEP
con varios lugares afectados depende del lugar que represente la forma
más grave de la enfermedad.
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
1.2. Bacteriología
“De baciloscopia positiva” o “de baciloscopia negativa” es la clasificación
bacteriológica más útil de los casos pulmonares, porque guarda relación con el
carácter infeccioso.
La TBP con baciloscopia de esputo positiva (TBP+) se define como
uno o más exámenes de la baciloscopia de esputo positiva en busca del
BAR por microscopia. Nótese que la definición de una nueva TB pulmonar de baciloscopia de esputo positiva está basada en la presencia de un
BAR, como mínimo, en una muestra de esputo por lo menos en los países
que tienen un sistema de garantía externa de la calidad (GEC).
La TBE, con baciloscopia de esputo negativa (TBP–) se define como
un caso de TB pulmonar que no cumple la anterior definición de TB con
baciloscopia de esputo positiva. Nota: Según las buenas prácticas clínicas y
de salud pública, los criterios para el diagnóstico de la TBP- deben incluir
los cuatro siguientes:
1. Al menos dos especímenes de esputo negativos en BAR,
2. Anormalidades radiográficas coherentes con TBP activa,
3. Falta de respuesta a un régimen de antibióticos de amplio espectro,
4. Decisión de un médico de tratar con un régimen completo de quimioterapia contra la TB.
This group includes patients whose sputum smears are negative but whose culture(s) are positive.
La TBEP se define como el paciente con TB que afecta a órganos distintos de los pulmones. El diagnóstico debe basarse en un espécimen de
cultivo positivo, o en pruebas clínicas histológicas o fuertes coherentes
con la TBEP activa, seguido de la decisión de un médico de tratarlo con
un régimen completo de quimioterapia contra la TB
1.3. Historial de la TB tratada anteriormente
Es esencial establecer si un paciente ha sido tratado de TB anteriormente.
Los pacientes ya tratados pueden haber adquirido resistencia a los medicamentos, necesitan un régimen de tratamiento distinto del que precisan los pacientes
nuevos, y puede ser que necesiten nuevas pruebas de resistencia a los medicamentos. Véase la Sección 4, que trata de la TB-MDR.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Definiciones del tipo de paciente
Tipo de
paciente
Nuevo
Recaído
Definición
Un paciente que nunca ha recibido tratamiento de TB o que
ha tomado medicamentos contra la TB durante menos de un
mes.
Un paciente ya antes tratado de TB al que se declaró curado o
con el tratamiento terminado, y al que se diagnostica con TB
bacteriológicamente positiva (esputo o cultivo).
Tratamiento después
de un fallo
Un paciente al que se comienza a aplicar un régimen de nuevo
tratamiento después de haber fallado el tratamiento anterior.
Tratamiento después
de una
interrupción
Un paciente que vuelve al tratamiento y tiene bacteriología
positiva, después de una interrupción del tratamiento durante
dos meses o más.
Transferencia a
Un paciente que ha sido transferido de otro registro de TB para
continuar el tratamiento.
Otros
Todos los casos que no cumplan las definiciones anteriores. En
ese grupo se incluyen los pacientes que tienen BE+ al fin del
régimen de un nuevo tratamiento (antes definidos como casos
crónicos) y que pueden ser resistentes a los medicamentos de
primera línea.
1.4. Estado del VIH
Determinar y registrar el estado del VIH del paciente es de importancia
esencial para las decisiones sobre el tratamiento (véase la sección sobre el régimen de tratamiento y la Sección 4), además de la vigilancia. La Tarjeta revisada
de tratamiento de la TB y de Registro de la TB, de la OMS (véase el Anexo 6),
incluye las fechas de las pruebas del VIH, comenzando por la terapia con cotrimoxazol (TPC), e iniciando la terapia antirretroviral (TAR).
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
2.
Regímenes de tratamiento normalizado
El Departamento de Lucha contra la Tuberculosis, de la Organización Mundial de la
Salud, ha publicado recientemente la cuarta edición de la obra titulada El Tratamiento de
la tuberculosis: directrices para los programas nacionales, exponiendo un nuevo proceso de
la OMS para las directrices basadas en pruebas. En la información sobre los regímenes de
tratamiento recomendados, que se facilita en las siguientes secciones se citan directamente
estas directrices pero es aconsejable que los médicos examinen detenidamente las nuevas
directrices para adquirir una comprensión completa de las pruebas que apoyan cada una de
las recomendaciones del régimen.
La mayoría de los pacientes de TB recibirán uno de los regímenes normalizados para el
tratamiento contra la TB recomendado por la OMS. Todos estos regímenes están incluidos
en alguna combinación de cinco medicamentos esenciales llamados “medicamentos de primera línea contra la TB”: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E)
y estreptomicina (S). Para los pacientes que sufren una resistencia a los medicamentos documentada, se utilizarán los medicamentos de segunda línea (MSL). Véase la sección sobre el
tratamiento de la TB-MDR que figura en este capítulo, para obtener más información sobre
el uso de los MSL y consúltese el Anexo 5 para obtener información sobre los medicamentos
contra la TB-MDR.
Estos regímenes normalizados permiten aplicar un tratamiento eficaz y evitan que se
desarrolle la TB-MDR si el tratamiento se sigue según lo recetado y los medicamentos son
de una calidad asegurada.
3.
Combinación de la dosis fijada (CDF)
La OMS recomienda que se emplee la CDF para el tratamiento de los pacientes de
TB. Se han identificado varias ventajas de la CDF sobre los medicamentos individuales (o
las formulaciones de un único medicamento):
r Probablemente los errores de receta son menos frecuentes.
r Se necesita ingerir menos pastillas, lo que puede fomentar el cumplimiento terapéutico.
r Los pacientes no pueden seleccionar solamente ciertos medicamentos para tomarlos
(cuando no se observe el tratamiento).
4.
Código farmacológico para los regímenes de tratamiento de la tuberculosis
Los regímenes de tratamiento de la TB se describen recurriendo a un código normalizado en el que cada medicamento contra la TB tiene una abreviatura. Esas abreviaturas son:
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
(H) Isoniazida
(R) Rifampicina
(Z) Pirazinamida
(E) Etambutol
(S) Estreptomicina
The code shows the 2 phases of
the regimen, separated by a slash.
The letters correspond to the
drugs to take during the phase.
Ejemplo uno: A common regimen is written:
2(HRZE)/4(HR) 3
El número que precede a
las letras es la duración de
la fase en meses. Esta fase
inicial dura 2 meses.
Cuando 2 o más medicamentos
(letras) aparecen entre paréntesis,
ello indica la CDF para esos
medicamentos.
Esta fase de continuación tiene una duración de 4 meses.
Un número que figure después
de una letra es el número de
dosis de ese medicamentos por
semana.La frecuencia del tratamiento con La combinación
de la pastilla HR debe hacerse
3 veces por semana.
Si no figura ningún número después
de una letra, la frecuencia del tratamiento con ese medicamento es diaria. Estos medicamentos de la fase
inicial deben tomarse diariamente.
El régimen anterior utiliza la CDF. La CDF se emplea para ambas fases.
Este régimen es uno de los regímenes que se aplican para tratar la enfermedad
pan-sensible.
5.
Elegir un régimen de tratamiento adecuado
Los pacientes de TB se clasificarán sobre la base del lugar de la enfermedad,
los resultados de la bacteriología, el historial del anterior tratamiento de la TB, y
el estado del VIH del paciente. Seleccione el régimen de tratamiento adecuado para el paciente sobre la base del historial del tratamiento anterior. Hay
tres regímenes básicos de TB que puede aplicarse para los pacientes de TB:
Régimen para el paciente nuevo: el régimen, de 6 meses de duración, a
base de rifampicina* para los pacientes nuevos con baja probabilidad de
TB-MDR.
Régimen de nuevo tratamiento: el régimen de nuevo tratamiento, de
8 meses de duración, a base de medicamentos de primera línea para los
pacientes con una probabilidad media de TB-MDR, como los pacientes
que vuelven después de una reincidencia o un fallo. (En los países en que
el acceso a la PSF sea rápido no se necesitará este régimen).
Régimen contra la TB-MDR: el régimen para pacientes con una elevada
probabilidad de TB-MDR, como los pacientes cuyo tratamiento anterior
ha fallado. (En los países con acceso a una PSF rápida, el tratamiento
comenzará con este régimen en cuanto la TB-MDR se haya confirmado,
pero se puede adaptar después el régimen sobre la base de la PSF de cada
paciente a otros medicamentos distintos de la isoniazida y la rifampicina).
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
* La OMS ya no
recomienda que se
omita el etambutol
durante la fase intensiva
del tratamiento para
los pacientes que
tengan la enfermedad
de la TB pulmonar
, sin cavidades, con
baciloscopia negativa,
o la enfermedad
extrapulmonar, de las
que se sabe que son
VIH negativas.
Todos los regímenes de tratamiento de la tuberculosis constan de dos
fases distintas de toma de combinaciones especiales de medicamentos. En
los dos primeros meses, llamados la fase inicial o intensiva, un paciente clasificado como caso nuevo de TB tomará 4 medicamentos: HRZE para la TB
pan-sensible. La fase inicial se emplea para eliminar rápidamente los bacilos
M. tuberculosis, evitar la selección de M. tuberculosis resistente y detener
su carácter infeccioso. El tratamiento directamente observado (DOT), un
trabajador de salud que observa cómo el paciente ingiere los medicamentos
contra la TB, es crucial para conseguir que el paciente de TB tome cada una
de las dosis recetadas del medicamento. El DOT se expone después más
detalladamente.
Durante los 4–6 meses siguientes, llamados la fase de continuación,
el paciente clasificado como caso nuevo tomará dos medicamentos, diariamente o de modo intermitente (tres veces por semana, pero solamente mediante el DOT) para la enfermedad pan-sensible a todos los medicamentos.
El régimen recomendado para cada paciente depende de la categoría del
diagnóstico para ese paciente. Esta fase sirve para eliminar los bacilos M.
tuberculosis restantes y esteriliza la lesión. Como el paciente puede sentirse
mejor y experimentar impaciencia por el largo proceso de tratamiento, es
más difícil conseguir un adecuado cumplimiento terapéutico durante esta
fase. Esta fase debe ser también directamente observada para conseguir que
el paciente complete todo el régimen.
5.1. Nuevo régimen para el paciente de TB
Regímenes normalizados para los nuevos pacientes de TB
Se supone (o se sabe) que tienen TB susceptible
a los medicamentos
Tratamiento en la fase intensiva
Fase de continuación
2 meses de HRZE
4 meses de HR
Nótese que los nuevos pacientes deben recibir un régimen de 6 meses de
rifampicina. El etambutol no debe excluirse durante la fase intensiva del tratamiento para los pacientes que no tienen TB de baciloscopia de esputo negativa,
sin cavidades, ni enfermedad extrapulmonar que se sepa que son VIH negativas.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Dosing Frequency for New TB Patients
Frecuencia de dosificación Observaciones
a) Diaria
Diaria
Optima
b) Diaria
3 veces por
semana
Alternativa aceptable para cualquier nuevo paciente de TB que
recibe el tratamiento directamente observado
c) 3 veces
por semana
3 veces por
semana
Alternativa aceptable mientras el paciente esté recibiendo el
tratamiento directamente observado y NO viva con el VIH o en
un contexto con prevalencia de VIH
Nota: Diariamente (mejor que tres veces por semana) la dosificación de la fase intensiva puede ayudar a
evitar la resistencia adquirida a los medicamentos en los pacientes de TB que comienzan el tratamiento con
resistencia a la isoniazida.
Siempre que sea posible, la frecuencia óptima de la dosificación para los
nuevos pacientes con TB pulmonar es la frecuencia diaria mientras dura la terapia. Si esto no es viable, los nuevos pacientes con TB pulmonar pueden recibir
una fase diaria intensiva seguida tres veces por una fase semanal de continuación,
mientras cada una de las dosis es directamente observada. Una dosificación de
tres veces por semana durante la terapia es otra alternativa, mientras el paciente
recibe el tratamiento directamente observado de cada dosis y NO vive con el
VIH en un contexto en que el VIH es prevalente. En los contextos en que hay
elevados niveles de resistencia a la isoniazida en los nuevos pacientes, cuando los
nuevos pacientes comienzan el tratamiento con una TB resistente a la isoniazida,
los resultados son peores que para la TB susceptible a la isoniazida, aun con un
régimen de seis meses de rifampicina. En las poblaciones con un nivel elevado,
ya conocido o sospechado, de resistencia a la isoniazida, los nuevos pacientes de
TB pueden recibir en la fase de continuación la terapia del HRE como alternativa aceptable para los RH.*
Regímenes normalizados para nuevos pacientes de TB en
contextos en los que es elevado el nivel de resistencia a la
isoniazida en los nuevos casos de TB
y no se hace la prueba de susceptibilidad a la isoniazida (o no se dispone
de los resultados) antes del comienzo de la fase de continuación
Fase de tratamiento intensivo
Fase de continuación
2 meses de HRZE
4 meses de HRE
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
* Se desconoce
cuál es el régimen
más eficaz para
el tratamiento de
la TB resistente a
la isoniazida. Hay
pruebas insuficientes
para cuantificar
la capacidad
del etambutol
para “proteger la
rifampicina” en
los pacientes con
resistencia a la
isoniazida en el
tratamiento previo.
Para una orientación
más detallada, véanse
Directrices para el
tratamiento, de la
OMS.
Los planes de dosificación para los nuevos pacientes de TB en contextos en
los que el nivel de resistencia a la isoniazida es elevado son los mismos que para
todos los demás nuevos pacientes de TB. Véase el cuadro de la página anterior.
5.2. Pacientes de TB anteriormente tratados
En el Plan Mundial 2006-2015 para Detener la TB se fija el objetivo de
que, para 2015, todos los pacientes tratados antes deben tener acceso a las PSF
al comienzo del tratamiento. Recurriendo a los resultados de la PSF, puede
asegurarse el tratamiento de estos pacientes. Para todos los pacientes antes
tratados de TB, obtener un espécimen para su cultivo y una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) ,por lo menos para la isoniazida y la rifampicina, antes del tratamiento o en su comienzo.
El criterio para iniciar el nuevo tratamiento depende de la capacidad de
que disponga el laboratorio. Especialmente cuando (o si) los resultados de la
PSF están disponibles en general para cada paciente.
r -PTNÊUPEPTSÃQJEPTEFMB14'EBSÃOSFTVMUBEPTFOrIPSBTPEÎBT
y esos resultados pueden utilizarse para decidir qué régimen ha de
comenzarse para cada paciente.
r Los métodos convencionales darán resultados en semanas (si se usan
medios líquidos) o meses (si se usan medios sólidos). Por este retraso
en recibir los resultados de la PSF, si se emplea una PSF convencional, el paciente necesitará comenzar un régimen al tiempo que
espera los resultados de la PSF. Este régimen dependerá del riesgo
del paciente de contagiarse de la TB-MDR como se define por las encuestas de resistencia a los medicamentos y por otros datos nacionales.
r Si no se dispone de la PSF, remítase al paciente a una institución de
tratamiento de la TB-MDR.
Estas tres hipótesis, junto con el riesgo de TB-MDR para el paciente,
orientarán la decisión que usted adopte sobre el tratamiento. Si se dispone de
métodos rápidos, el tratamiento debe basarse en los resultados de la PSF.
Si se dispone de la PSF convencional, los pacientes comenzarán un régimen de nuevo tratamiento o un régimen contra la TB-MDR según los datos
sobre el riesgo que corran de TB-MDR (sobre la base del estudio de resistencia
a los fármacos (ERF) y las directrices del país).
Si no se dispone de capacidades de la PSF, debe recurrirse a un régimen
de tratamiento, y el régimen normalizado contra la TB-MDR sólo debe utilizarse para personas de riesgo muy elevado. Para más detalles, véase el cuadro
siguiente.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Regímenes normalizados para pacientes antes tratados
Según la disponibilidad de la prueba habitual de susceptibilidad a los fármacos
(PSF) para orientar la terapia de nuevo tratamiento de cada uno de los pacientes
Posibilidad de MDR
(Grupo de registro de los pacientes –véase la primera nota infra
La PSF está habitualmente disponible para
los pacientes antes
tratados
Método molecular
básico rápido
Método convencional
Alta (Fallo*)
Media o baja (Recaídas, fallo)
Los resultados de la PSF confirman o excluyen la MDR para orientar la
elección del régimen
Mientras se esperan los resultados de la prueba de susceptibilidad a los
fármacos (PSF) :
2 HRZES / HRZE / 5 HRE
2 HRZES / HRZE / 5 HRE
Puede modificar el régimen cuando se disponga de los resultados de la PSF.
Ninguno (ínterim)
El régimen empírico de MDR (solamente cuando la PSF puede confirmar
la MDR en pacientes participan en
2 HRZES / HRZE / 5 HRE por
el programa contra la MDR. Véase
curso de tratamiento completo.
la Sección 3.7.3). Puede modificar
el régimen cuando se disponga de los
resultados de la PSF.
Aun cuando los regímenes de tratamiento que figuran en el cuadro anterior son normas de tratamiento internacionalmente aceptadas, puede ser que
los distintos países tengan directrices de tratamiento diferentes. Siga las directrices nacionales sobre el tratamiento de la TB para los niños y para los adultos.
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
* Y otros pacientes de
grupos con elevados
niveles de MDR.
Ejemplo de ello son
los pacientes que
desarrollan la TB
activa después de un
contacto conocido
con un paciente
cuya TB-MDR
está documentada.
Los pacientes que
recaen o que vuelven
después de recaer de
su segundo o posterior
tratamiento probablemente tienen también
una gran probabilidad
de MDR.
6.
Tratamiento directamente observado (DOT)
El DOT es un elemento de vital importancia en la lucha contra la TB
y, fomentando el cumplimiento terapéutico de la TB, se reduce el riesgo de
un fracaso amplificado de resistencia a los fármacos, de fallo del tratamiento,
de recaídas y de resultados deficientes. Durante la administración del DOT
para los medicamentos, un trabajador de atención de salud observa al paciente
cuando ingiere sus fármacos contra la TB, cerciorándose de que el paciente los
toma adecuadamente. El DOT:
r Puede administrarse en hospitales o en contextos de pacientes externos.
r Puede ser observado por médicos, enfermeras o agentes comunitarios formados. Generalmente el DOT por un miembro de la familia no se recomienda, porque son muy complejas las relaciones
interpersonales familiares que pueden influir en la aceptación o en
el cumplimiento terapéutico, aun cuando éste pueda considerarse
adecuado en determinadas circunstancias.
r Puede incluir incentivos y elementos positivos (como la alimentación o el transporte) para el paciente que sigue el tratamiento y/o
para el trabajador de salud que lo supervisa. Esto puede hacer que
aumente la motivación del paciente y del supervisor.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
7.
Función de los médicos en la vigilancia del tratamiento de la
tuberculosis
Todos los médicos que tratan la TB, bien sea que trabajen en el sector público
o en el privado, deben seguir las directrices del Programa específico nacional contra
la tuberculosis (PNT) para conseguir los mejores resultados. Comunicar tanto los
nuevos casos de TB como los resultados de su tratamiento a las autoridades públicas locales, de conformidad con los requisitos jurídicos y las políticas aplicables.
Los pacientes pueden ser enviados directamente al programa contra la TB o pueden
ser tratados según el programa si tienen dificultades para completar el tratamiento.
La coordinación con el PNT conducirá a unos mejores servicios de tratamiento de
los casos para el paciente y a unos mejores resultados del tratamiento.
El médico que participe en la supervisión del tratamiento y en la vigilancia de
los pacientes de TB debe:
r Cumplimentar la Tarjeta de tratamiento del paciente (Anexo 6), cada
vez que se observa el tratamiento (La tarjeta de tratamiento del paciente
se inicia en el PNT).
r Permanecer en contacto periódico con el médico adecuado en el PNT,
para asesorarse sobre cualesquiera problemas y actuar.
r Comprobar que los fármacos procedentes de los servicios contra la TB se
reciben a tiempo para completar sin interrupción todo el curso de tratamiento. (Los fármacos contra la TB, al igual que la mayoría de los medicamentos, deben almacenarse en un lugar fresco y seco, sellado y fuera de
la luz solar y del calor).
r Tratar de la importancia del cumplimiento terapéutico con el paciente.
Más información sobre cómo mejorar el cumplimiento terapéutico puede
hallarse en la Sección 5, Cumplimiento terapéutico del tratamiento.
Unas buenas prácticas de registro son necesarias para la gestión eficaz del tratamiento del paciente. El sistema de registro y de comunicación de la TB forma parte
del sistema de gestión de la información de salud del país. Consiste en formularios
detallados sobre el paciente que se rellenan en el momento de los cuidados y se
resumen en registros de laboratorio y médicos. Estos datos se agregan para preparar
informes trimestrales de las actividades y de los resultados e informes de gestión
anuales en la unidad básica de dirección para la TB, generalmente en el nivel del departamento que se ocupa de la TB, y luego se envían al nivel central. El sistema de
grabación (registro del paciente) y de comunicación se emplea para evaluar de manera sistemática el progreso del paciente y los resultados del tratamiento y también
para vigilar los resultados totales del programa (mediante un análisis de cohortes).
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
8.
Vigilancia del tratamiento
Una vigilancia regular es necesaria para determinar el progreso y el resultado de todo tratamiento de la TB, y para conseguir que el paciente complete
un curso eficaz de tratamiento abordando prontamente cualesquiera efectos
adversos. La vigilancia del tratamiento es uno de los elementos más importantes de un programa eficaz de lucha contra la TB y es vital en el plano individual
para todos los pacientes. La vigilancia del tratamiento puede ayudar a evaluar:
r Si un paciente está pasando a ser más infeccioso o menos.
r Cómo avanza clínicamente el paciente.
r Si un paciente está experimentando efectos adversos de los fármacos
contra la TB.
r Cuándo se ha completado el tratamiento.
r Cuál es el resultado del tratamiento.
8.1. Plan de las pruebas de seguimiento
Para los regímenes de tratamiento de los pacientes nuevos, recoja esputo
para hacer un examen de seguimiento al fin de la fase inicial, inmediatamente
antes de que el paciente complete cinco meses de tratamiento, y en la última
fase de éste. Esto variará según el régimen de tratamiento. Otros regímenes
tendrán distintos tiempos para esa recogida.
r
r
r
Para un paciente nuevo, haga exámenes de seguimiento de esputo al fin de los dos, cinco y seis meses.
Para un paciente en nuevo tratamiento, haga exámenes de seguimiento de esputo al final de los tres, cinco y ocho meses.
Para los pacientes de TB-MDR, el plan varía según la prueba:
*
*
*
*
*
Smear: Baciloscopia: Mensualmente hasta que el tratamiento
se haya completado.
Cultivo: Mensualmente durante la fase intensiva y cada dos
meses durante la fase de continuación y en cualquier momento
cuando las baciloscopias mensuales son positivas.
PSF: Cada 4 meses mientras el cultivo sea positivo (si se aplica
un régimen de tratamiento individualizado).
Examen radiológico del tórax: Cada 6 meses.
Pruebas de sangre: Como pida el médico durante las visitas de
control. Para los pacientes más jóvenes se recomienda la prueba
cada 6 meses.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Para todos los pacientes con esputo negativo antes del tratamiento, el esputo debe recogerse según se señala, pero los principales indicadores de la respuesta
a la terapia son la radiografía del tórax y la evaluación clínica.
8.2. Decisiones sobre el tratamiento
Puede hacerse un diagnóstico previo si se observa mejora radiográfica, en general dos meses después de completado el tratamiento. Si la radiografía no mejora
después de que el paciente haya recibido tres meses de tratamiento, esa anormalidad puede ser resultado de una TB anterior (no actual) o de otras patologías pulmonares que quizá necesiten más evaluación.
Si un paciente tiene todavía baciloscopia de esputo positiva al fin de la fase
inicial, ello puede deberse a una de las causas siguientes:
r La fase inicial del tratamiento se supervisó deficientemente y los fármacos
no se tomaron de forma adecuada o según el plan.
r Hay un índice escaso de avance en la conversión de la baciloscopia de
esputo, por ejemplo si un paciente tuvo una amplia destrucción del tejido
pulmonar y una fuerte carga bacilar inicial, o si hay algún problema en la
absorción del fármaco.
r Puede haber un error de laboratorio o puede ser que el paciente tenga
una TB resistente a los medicamentos, que no responde al tratamiento de
primera línea.
Los pacientes que no convierten su baciloscopia de esputo de positiva a negativa al final de la fase inicial del tratamiento deben recibir los fármacos de la
fase inicial durante otro mes. Cerciorarse de que no ha habido problemas u omisiones en la dispensación del DOT. Cuando se dispone del tratamiento para la
TB-MDR, lo pacientes que no convierten el esputo deben recibir la PSF y debe
vigilarse estrechamente su evolución clínica.
Un paciente cuya baciloscopia de esputo, o su cultivo, es positiva después
de 5 o más meses de tratamiento, se considera fallo del tratamiento. En ese caso:
r Deténgase el régimen farmacológico actual. El resultado terapéutico para
este paciente es “Fallo del tratamiento”, que debe registrarse en la Tarjeta
de tratamiento del paciente y comunicarse al Programa contra la TB.
r Si antes no se ha solicitado una PSF hágase una PSF ahora.
r Inicie en el paciente un curso completo del régimen de nuevo tratamiento (siga las directrices nacionales).
r
El fallo del tratamiento en los casos que no son de TB-MDR debe ser raro
con el DOT en los países con bajos niveles de fármaco resistencia.
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
9.
Erupción cutánea característica causada
por fármacos
contra la TB.
Efectos adversos
Una minoría de los pacientes (0,7-14%)
en tratamiento contra la TB que utilizan medicamentos de primera línea experimentan
efectos adversos.4 Cuando para el tratamiento
de la TB resistente a los medicamentos se emplean medicamentos de segunda línea (MSL),
esos números aumentan. Deben evaluarse los
pacientes cada mes para identificar posibles
reacciones adversas a los medicamentos y ha de
evaluarse también el cumplimiento terapéutico. Manténgase el contacto con el proveedor
del DOT para asegurarse de que cualquier
efecto adverso se comunica y se trata oportunamente. En general no es necesario vigilar
las funciones hepáticas o renales ni hacer el recuento plaquetario para los pacientes que están
siendo tratados con medicamentos de primera
línea, excepto si hay anormalidades en la primera línea o hay motivos clínicos para hacerlo.
La gestión inadecuada de los efectos adversos probablemente contribuirá a un tratamiento irregular y a fallo. En el cuadro que
figura en la página siguiente se dan orientaciones sobre un criterio basado en los síntomas para monitorizar los fármacos contra la
tuberculosis, y la respuesta clínica idónea a los
efectos colaterales. Los efectos adversos pueden clasificarse como menores y
mayores y, en la mayoría de los casos, deben ser tratados de la manera siguiente:
Efectos adversos menores: Anote el problema en el historial del paciente
(preferiblemente en la Tarjeta de tratamiento). Anime al paciente y trátele como sea necesario con fármacos auxiliares. En general, no es necesario interrumpir el tratamiento contra la TB pues generalmente los efectos
desaparecen y resulta más dañino interrumpir el tratamiento de la TB.
Efectos adversos mayores: Identifique e interrumpa el uso de un agente
causal y trate la reacción adversa. Consulte y remita el paciente a los
servicios especializados del hospital, si es necesario.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Método basado en los síntomas para tratar los efectos colaterales
de los fármacos antituberculosis
Fármacos
probablemente
causantes
Efectos colaterales
Tratamiento
Interrumpir los medicamentos responsables y
remitirse urgentemente al especialista clínico
Importantes
Erupción cutánea con o sin prurito
S, H, R, Z
Interrumpir los fármacos antituberculosis.
Sordera (sin cera en la otoscopia)
S
Interrumpir la estreptomicina.
Vértigo (vértigo y nistagmo)
S
Interrumpir la estreptomicina.
Ictericia (excluidas otras causas),
hepatitis
H, Z, R
Interrumpir los fármacos contra la tuberculosis.
Confusión (sospechar un fallo hepático
agudo inducido por fármacos si hay
ictericia)
La mayoría de los
fármacos contra
la tuberculosis
Interrumpir los fármacos contra la tuberculosis.
Deterioro visual (excluidas otras causas)
E
Interrumpir el etambutol.
Ataque, púrpura, fallo renal agudo
R
Interrumpir la rifampicina.
Menor expulsión de orina
S
Interrumpir la estreptomicina.
Menores
Mantener los fármacos contra la tuberculosis. Verificar las dosis de los fármacos.
Anorexia, náusea, dolor abdominal
Z, R, H
Dar los fármacos con pequeñas comidas o inmediatamente antes de acostarse, y aconseje
al paciente que trague las pastillas despacio
con pequeños tragos de agua. Si los síntomas
persisten o empeoran, o hay vómitos prolongados o señales de sangrado, considérese que
el efecto secundario es importante y acuda al
médico urgentemente.
Dolores en las articulaciones
Z
Aspirina o un fármaco no esteroide antiinflamatorio. o paracetamol.
Sensación de quemazón, entumecimiento u hormigueo en las manos o en
los pies
H
50-75 mg. de piridoxina cada día.
Somnolencia
H
Asegurarse. Dar los medicamentos antes de
acostarse.
Orina de color rojo o anaranjado
R
Asegurarse. Debe decirse a los pacientes,
al iniciarse el tratamiento, que esto puede
suceder y es normal
Síndrome febril (fiebre, temblores, malestar, dolor de cabeza dolor de huesos)
Dosificación
intermitente de R
Cambio de la administración de rifampicina
de intermitente a diaria
Clave de las abreviaturas de los fármacos: H isoniazida, R rifampicina, Z pirazinamida, E etambutol, S estreptomicina
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
9.1. Hepatitis
Tres de los medicamentos de primera línea contra la TB , los H, R y Z pueden
causar daños hepáticos (Aminotransferasa Aspartato (AST) > 3 veces superiores al
límite de los normales con presencia de síntomas, o > 5 veces superiores al límite de
los normales con ausencia de síntomas). Si la AST y la Aminotransferasa Alanina
(ATA) son <5 veces el límite superior de lo normal, la toxicidad puede considerarse
modesta. Una AST o una ATA de 5 a 10 veces normal define una toxicidad moderada, y si > 10 veces normal es grave. Cuando se alcanzan los niveles señalados,
deben interrumpirse todos los fármacos hasta que se estabilicen las anormalidades
bioquímicas, y reintroducir después los fármacos uno por uno. Los fármacos deben
reintroducirse comenzando por el que tenga menos probabilidades de ser el agente
causante y, si no hay cambio, debe reintroducirse el siguiente que tenga menos
probabilidades de ser el agente causante (reintrodúzcase R primero, luego E, y finalmente I). Si las anormalidades bioquímicas no se han repetido, entonces se ha
identificado que el último fármaco es el agente causante y no debe reintroducirse.
Además de la elevación del AST y de la ATA, algunas veces hay aumentos
desproporcionados de fosfatasa bilirrubina y alcalina. Esta pauta es más coherente
con la toxicidad hepática de la rifampina.
9.2. Erupción cutánea
Si un paciente desarrolla prurito y no hay otra causa clara (por ejemplo, la
sarna), el criterio recomendado es probar el tratamiento sintomático con antihistaminas, asegurar al paciente y aconsejarle que evite la piel seca; siga el tratamiento
de la TB y observe cuidadosamente al paciente. Sin embargo, si se desarrolla una
erupción cutánea sintomática (es decir, con prurito o dolorosa), deben interrumpirse todos los fármacos contra la TB. Cuando la reacción se ha resuelto, pueden
introducirse de nuevo los fármacos antituberculosis. Reintroducir el tratamiento
de la TB puede resultar difícil cuando no se conoce qué fármaco concreto de la
TB es el causante de la reacción. En general, debe introducirse primero el fármaco más eficaz, que tiene menos probabilidades de causar la erupción cutánea. En
general, el orden de reintroducción es H, R, Z. Hay que esperar varios días para
evaluar la reacción del paciente antes de reintroducir el fármaco siguiente.
9.3. Efectos secundarios en pacientes de la TB-MDR
Por la toxicidad de los fármacos contra la TB-MDR, estos pacientes experimentan generalmente más efectos secundarios que los pacientes que reciben
tratamiento por TB fármaco susceptible. La gestión del tratamiento de estos
pacientes debe realizarse en consulta con un experto en TB-MDR. Para obtener
más información, véase la sección sobre la TB-MDR.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
10. Determinación del resultado
El régimen de tratamiento se completa cuando el paciente ha tomado
el número idóneo de dosis de los fármacos de la fase de continuación. Si el
paciente ha dejado de tomar algunas dosis durante el tratamiento, la duración
de éste se amplía hasta que se tomen todas las dosis. Las definiciones del resultado vienen determinadas por el Programa nacional contra la tuberculosis
(PNT), pero en general se siguen las definiciones normalizadas de la OMS.
En el cuadro siguiente figuran las definiciones de los seis posibles resultados
del tratamiento para los pacientes que reciben regímenes de nuevos pacientes
o un nuevo tratamiento.
Definiciones del resultado terapéutico de los regímenes nuevos y de repetición
del tratamiento
Resultado terapéutico
Curación
Definición
Paciente de baciloscopia de esputo positiva, que tiene baciloscopia de esputo
negativa en el último mes del tratamiento y, como mínimo, en una ocasión
anterior.
Tratamiento completo
Paciente que ha terminado el tratamiento pero que no cumple los criterios
necesarios para ser clasificado como una curación o un fallo.
Fallo del tratamiento
Paciente que es positivo en baciloscopia de esputo a los 5 meses o más de
tratamiento.*
Fallecido
Paciente que muere por algún motivo durante el tratamiento.
Interrupción del
tratamiento
Paciente cuyo tratamiento ha sido interrumpido durante 2 meses consecutivos o más.
Derivación
Paciente que ha sido transferido a otra unidad de registro y comunicación y
cuyos resultados terapéuticos no se conocen.
*También los pacientes negativos en baciloscopia de esputo que pasan a ser positivos en baciloscopia de esputo –a los 2 meses.
Registre todos los resultados en la Tarjeta de tratamiento de la TB, del
paciente, y notifique el resultado al programa contra la TB.
Rogamos que tomen nota de que las anteriores definiciones de resultado terapéutico para los pacientes con TB sensible a los medicamentos son distintas de las
definiciones de resultado terapéutico para los regímenes de TB-MDR. Los resultados del tratamiento para los pacientes de TB-MDR se encuentran en el Anexo 7
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 3
En esta sección, usted ha aprendido que...
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Cómo identificar el lugar de la enfermedad y el tipo de paciente (nuevo,
interrupción del tratamiento, recaída, tratamiento después de un fallo)
y el curso del tratamiento que debe aplicarse al paciente según la
clasificación de la enfermedad.
El DOT es un elemento vital de la lucha contra la TB y para la
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de salud observa al paciente tomar sus medicamentos antituberculosis,
cerciorándose de que el paciente los toma de manera adecuada.
La vigilancia regular es necesaria para determinar el progreso y el
resultado de todo el tratamiento de la TB, y para conseguir que el
paciente complete todo el curso del tratamiento de la TB tratándose
también de manera rápida y complementaria cualesquiera efectos
adversos.
En general, el esputo se recoge para un examen de seguimiento al final
de la fase inicial, inmediatamente antes de que el paciente complete
5 meses de tratamiento, y en la última semana del tratamiento. Esto
variará según el régimen de tratamiento.
Una minoría de los pacientes de TB (0,7–14%) tratados con regímenes
que emplean medicamentos de primera línea experimentan efectos
adversos.5 Estos números van en aumento pues en los regímenes se
utilizan medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la TB
resistente a los medicamentos.
Los pacientes deben tener evaluaciones clínicas al menos cada mes para
identificar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y para
evaluar el cumplimiento terapéutico.
Regístrense todos los resultados en la Tarjeta de tratamiento de la TB, del
paciente, y notifíquese el resultado al Programa contra la TB.
El tratamiento de los pacientes de TB-MDR debe realizarse en consulta
con un experto en TB-MDR.
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Preguntas y ejercicios de autoevaluación:
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis
1. Selección del régimen
El primer ejercicio consistirá en decidir el régimen de tratamiento adecuado sobre la base del tipo de paciente y los resultados de la bacteriología, de
la manera siguiente:
Paciente 1
JK, vendedor callejero de 27 años de edad:
Resultados de la baciloscopia: Primera baciloscopia + Segunda baciloscopia +++
Diagnóstico: caso nuevo de TB pulmonar
Paciente 3
LM, niño de un año de edad, y su mamá de 24 años:
Los rayos X aplicados al niño: Revelan tuberculosis miliar
Resultados de la baciloscopia de la madre: Primera baciloscopia ++
Segunda baciloscopia ++
Paciente 4
HT es un varón de 40 años que se encuentra en un estado físico deficiente ha seguido un tratamiento autoadministrado contra la TB durante 4-5 meses:
Resultados de la baciloscopia: Primera baciloscopia ++ Segunda baciloscopia ++
Diagnóstico: TB pulmonar
Paciente 5
KL es un hombre de 52 años, conductor de camiones para viajes de larga distancia, que se presenta quejándose de pérdida de peso, tos, fiebre,
temblores y pérdida de apetito:
Resultado de la prueba: VIH positivo y Primera baciloscopia ++ Segunda baciloscopia ++
Paciente 6
TM es una joven de 23 años, con tumefacción del lado derecho de
cuello, de la que emana un fluido purulento:
Resultados de las pruebas: La biopsia del nódulo linfático es positiva
en bacilos acidorresistentes (BAR) y en el cultivo del M. tuberculosis.
Diagnóstico: Caso nuevo de TB linfática.
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
2. Efectos adversos
En este ejercicio lea los casos siguientes y decida qué curso de actuación
seguiría usted para cada paciente con efectos adversos.
Paciente 1
JK, vendedor ambulante, de 27 años, tiene baciloscopia positiva y está clasificado como caso nuevo de TB pulmonar. Vuelve, después de 3 semanas de
iniciado el tratamiento, quejándose de una erupción cutánea pruriginosa en
todo su cuerpo.
Paciente 5
KL es un camionero, de 52 años, VIH positivo, con TB pulmonar y en tratamiento contra la TB. Durante sus dos meses de tratamiento desarrolla dolor
abdominal, vómitos e ictericia.
3. Vigilancia del tratamiento
En este ejercicio lea los casos que figuran a continuación y decida lo que
hay que hacer con cada paciente sobre la base de la información de que
disponen sobre su caso y los resultados bacteriológicos.
Paciente 1
JK es un vendedor ambulante de 27 años de edad
Después de 4 meses el paciente no ha cambiado su baciloscopia a pesar de
habérsele administrado el DOT. Después menciona que tiene miedo desde
que su esposa murió de TB resistente. Se ha constatado que fue tratada con un
régimen TB-MDR pero murió después de 1 mes de tratamiento. Él no había
relatado la historia de su esposa en encuentros anteriores.
Paciente 4
HT es un hombre de 40 años en un estado físico deficiente, que ha seguido
durante cinco meses un tratamiento autoadministrado contra la TB sin inversión de baciloscopia. Dos meses después de comenzar de nuevo su régimen
contra la TB según el DOT, el paciente tiene baciloscopia de esputo negativa,
ha ganado 10 kilos y ya no tose.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
4. Resultados del tratamiento
En este ejercicio lea los casos siguientes y decida qué resultado terapéutico
debería haber basado el paciente en la información y en los resultados bacteriológicos de su caso.
Paciente 1
JK vendedor ambulante de 27años cuya baciloscopia no se modificó después
de 4 meses de tratamiento como nuevo paciente.
Paciente 3
LM es un niño, de un año, que tiene tos y fallos de movilidad al que se ha
diagnosticado tuberculosis miliar. Después de terminar el tratamiento de nuevo paciente, los rayos X muestran un estado que parece normal, y el niño ha
comenzado a crecer normalmente y no muestra otros síntomas.
Paciente 4
HT es un varón de 40 años. Al principio se presentó en un estado físico
deficiente, sin embargo su baciloscopia cambió durante la fase intensiva del
tratamiento y después los bacilos acidorresistentes (BAR) en la baciloscopia de
esputo han sido negativos. HT ha completado la fase de continuación de un
tratamiento que ha durado en total 6 meses. Sigue ganando peso y es asintomático.
Paciente 5
KL es un camionero de 52 años de edad, VIH positivo, que estuvo en tratamiento contra la TB durante dos meses. No volvió para su última cita de
seguimiento hace 2 meses, y su encargado de DOT no ha podido localizarle.
Paciente 6
TM es una mujer de 23 años con TB linfática, que ha completado 9 meses de
tratamiento, la tumefacción de los ganglios linfáticos está muy reducida y el
drenaje disminuye y cura con el tiempo. Usted cree que su TB está curada.
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
respuestas
1: Selección del régimen
PACIENTE 1
Este paciente sería tratado con régimen de 2(HRZE)/4(HR) para nuevos pacientes.
PACIENTE 3
Trate a ambos pacientes mediante un régimen para nuevo paciente de
2(HRZE)/4(HR).
PACIENTE 4
HT es un fallo de tratamiento en el régimen para nuevos pacientes. Trátesele mediante un régimen para pacientes anteriormente tratados (2HRZES/5HRE). Pida
la prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF), si se dispone de ella .
PACIENTE 5
Inicie para el paciente un régimen de nuevo paciente. Evalúe el estado del VIH
como preparación para comenzar la terapia antirretroviral (si es posible).
PACIENTE 6
Esta paciente sería clasificada como nueva. Trátela con 2(HRZE)/4(HR). (En algunos casos de terapia de TB linfadenitis quizá haya de prolongarse más allá de los
6 meses normalizados, por la persistencia o la recurrencia de adenopatía ).
2: Efectos Adversos
PACIENTE 1
Interrumpir la medicación con JK hasta que desaparezca la erupción cutánea –
introducir de nuevo los fármacos, uno por uno, esperando tres días para introducir
cada nuevo fármaco, empezando por los que tienen menos probabilidades de causar erupción cutánea, en general los fármacos R, I , E, y PZA.
PACIENTE 5
Tener en cuenta la posible hepatotoxicidad del INH, PZA o RIF. Evaluar la función hepática. Detener toda la medicación y desechar la hepatitis vírica. En cuanto mejore la función hepática evalúe de nuevo (esperando 3 días antes de añadir
otro fármaco) y comience por la rifampina y el etambutol combinados. Luego
añada el INH y por último el PZA. Si los síntomas vuelven a aparecer después de
añadir un fármaco específico, ello indica que este fármaco particular es el agente
causante y el fármaco habrá de interrumpirse. Sería aconsejable la consulta con
un especialista de TB.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
3: Vigilancia del tratamiento
PACIENTE 1
Aplique el PSF a JK. Si la esposa ha estado en tratamiento contra la TB-MDR, los
resultados de su PSF deben estar disponibles a partir del Programa sobre la TB. En
consulta con un experto en la TB-MDR, trate a JK de manera empírica recurriendo
a un régimen para la TB-MDR basado en sus pautas de resistencia hasta que vuelvan
los resultados de su PSF. Ha de dispensarse el DOT.
PACIENTE 4
El paciente debe iniciar la fase de continuación del tratamiento de 4HR, pero debe
mantenerse en el DOT según su historial de tratamiento interrumpido.
4: Resultados del tratamiento
PACIENTE 1
JK sería clasificado como fallo del tratamiento y recomenzaría el tratamiento bajo la
dirección de un especialista en TB-MDR.
PACIENTE 3
LM sería clasificado como tratamiento completo pues nunca se dispuso de esputo y
no se obtuvieron resultados del BAR.
PACIENTE 4
El resultado terapéutico de este paciente es la curación.
PACIENTE 5
KL sería clasificado como interrupción del tratamiento.
PACIENTE 6
El resultado del paciente en este caso sería el tratamiento completo, basado en la
decisión de los médicos.
Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Situaciones especiales
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 4
4
Situaciones especiales
Aun cuando la mayoría de los casos de TB diagnosticados pueden
tratarse recurriendo a un régimen normalizado que sea eficaz, hay
varias situaciones especiales que han de tratarse con gran cuidado.
En esta sección se expondrá la gestión de los pacientes de TB y de
VIH, de TB pediátrica, de la TB en las mujeres embarazadas o lactantes, y de las que tienen TB-MDR. Como se expone en las ISTC,
todos los médicos deberían:
Dispensar asesoramiento y pruebas sobre el VIH a todos los pacientes con tuberculosis o sospechosos de tenerla. Esto es especialmente
importante en las regiones en que hay una elevada prevalencia de
la infección del VIH, para los pacientes con síntomas de estados
relacionados con el VIH y para los pacientes con historial de riesgo
por exposición al VIH (Norma 14).
Evaluar a los pacientes VIH positivos para detectar indicios de TB
con vistas a una terapia antirretroviral (TAR) y dispensar cotrimoxazol como profilaxis para otras infecciones (Norma 15).
Evaluar a las personas infectadas con el VIH para ver si hay una TB
activa y, si tal TB activa se descarta, tratarlas de una supuesta infección latente de tuberculosis (Norma 16).
Identificar a los pacientes que corren riesgo de TB-MDR. Tratar
lo antes posible a los pacientes confirmados de TB-MDR, con unos
regímenes adecuados (Normas 11 y 12).
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
Sección 4
sección 4
Situaciones especiales
Objetivos del aprendizaje
En esta sección los participantes aprenderán:
r Cómo tratar a los pacientes de TB que necesitan cuidados especializados, tales como los infectados a la vez de TB/VIH, los
pacientes de TB-MDR, las mujeres embarazadas y lactantes y
los casos pediátricos.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
1.
Tuberculosis y VIH
Como la TB causa la muerte de más personas infectadas con el VIH que
ninguna otra enfermedad infecciosa, es muy importante examinar a todas las
personas que tienen la enfermedad del VIH para ver si tienen la infección y la
enfermedad de la TB y examinar a todos los pacientes de TB para ver si tienen
la infección del VIH. Aun cuando los principios de la estrategia de la OMS
para la lucha contra la TB son los mismos para los pacientes VIH-positivos
que para los VIH-negativos, el VIH es el factor más significativo que se conoce
para aumentar el riesgo de infección de TB, de avance hacia la TB activa, y de
resultados escasos en el tratamiento de la TB. Se precisa un alto índice para
sospechar la infección de la TB en los pacientes VIH positivos, pues el VIH
es una causa importante del avance de la infección de TB a la enfermedad de
TB y de una mayor mortalidad. El tratamiento de los pacientes de TB/VIH
debe hacerse en consulta con un experto de TB/VIH. Como se menciona en
la Sección 2, según la OMS hay una estrategia para disminuir la carga de la
TB en las personas que viven con el VIH, las personas con infección del VIH
que, después de una detenida evaluación, no tienen una tuberculosis activa
deben ser tratadas por un supuesta infección latente de tuberculosis mediante
la terapia preventiva con isoniazida (TPI).
1.1. Cuándo debe iniciarse la terapia antirretroviral (TAR)
Para los pacientes con TB activa en los que se ha diagnosticado la infección
del VIH y para los que se ha indicado la TAR, lo primero ha de ser iniciar el tratamiento de la TB según las directrices del Programa nacional contra la tuberculosis
(PNT) pues hay un constante debate y discusión sobre cuál es el tiempo óptimo
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
para la iniciar la TAR. Los índices de mortalidad de los pacientes con TB durante
los dos primeros meses del tratamiento de la TB son elevados en los contextos con
alta prevalencia del VIH. Esto sugiere que la TAR debe iniciarse pronto.6 O
bien, que los posibles problemas derivados de una pesada carga de píldoras, de las
interacciones entre un fármaco y otro, de la toxicidad y del Síndrome inflamatorio
de reconstitución inmune (SIRI) sugieren que la iniciación tardía de la TAR puede ayudar. Figura a continuación un cuadro de la TAR para la infección del VIH
en los adultos y en los adolescentes: recomendaciones para un criterio de salud
pública, en el que puede hallarse más información sobre este asunto.
Initiating first-line ART in relationship to starting anti-TB therapy
Cuenta de células CD4
Recomendaciones de
la TAR
Prever el momento de la TAR en relación
con el inicio del tratamiento de la TB
CD4 <200 células/mm3
Recomendar la TAR a
Entre dos y ocho semanasb
CD4 entre 200 y 350
células /mm3
Recomendar la TAR
Después de ocho semanas
CD4 >350 células/mm3
Diferir la TAR c
Reevaluar al paciente a las ocho semanas y al
final del tratamiento de la TB
No se encuentra disponible e
Recomendar la TAR d
Entre dos y ocho semanas
a Un régimen de retraso a base de efavirenz (EFV) es el régimen preferido de primera línea.
b La TAR debe iniciarse lo antes posible si el tratamiento de la TB es tolerado, especialmente en los pacientes con inmunosupresión grave.
c La TAR debe iniciarse si se presentan otros eventos que no sean de las fases 3 ó 4 de la TB.
d Para algunos diagnósticos de la TB que en general responden bien a la terapia antituberculosa (es decir, la TB de los ganglios linfáticos, un derrame
pleural no complicado),debe considerarse la posibilidad de remisión de la TAR.
1.2. La rifampina y la terapia antirretroviral
Las interacciones más importantes entre fármacos en el tratamiento de la
TB relacionada con el VIH son las que se dan entre la rifampina y los inhibidores no- nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), el efavirenz (EFV)
y la nevirapina (NVP).
La rifampina es la única rifamicina de que se dispone en la mayor parte
del mundo, y los regímenes antirretrovirales iniciales en regiones con elevados
índices de TB constan de EFV o de NVP (en combinación con nucleósidos
análogos). Además, por su potencia y durabilidad en las pruebas clínicas al
azar, la terapia basada en el EFV es una de las opciones preferidas para la TAR
en los países desarrollados.7 Hay ciertas consideraciones basadas en las interacciones inter fármacos entre la rifampina y la NNITI, EFV y la NVP.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
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La rifampina causa una disminución medible, aunque modesta, de las concentraciones de EFV. Aumentando la dosis de EFV de 600 mg a 800 mg
diariamente se compensa el efecto de la rifampina, pero no parece que este
aumento de la dosis sea necesario para conseguir unos excelentes resultados
virológicos de la terapia. Mientras las concentraciones de EFV, el mejor
previsor de su actividad virológica, siguen por encima de la concentración
necesaria para suprimir el VIH in-vitro entre los pacientes con rifampina
concomitante. Por tanto, esta combinación -de TAR basada en el EFVy de
rifampina - para el tratamiento de la TB en sus dosis normalizadas –es el
tratamiento preferido de la TB relacionada con el VIH (véase el Cuadro 1
en el documento original de directrices). Algunos expertos recomiendan
una dosis de 800 mg de EFV para los pacientes que pesen más de >60 kg.
r"MUFSOBUJWBTQBSBMBUFSBQJBBOUJSSFUSPWJSBMCBTBEBFOFMFGBWJSFO[&'7
Para determinados pacientes de la TB relacionada con el VIH se necesitan alternativas de la terapia antirretroviral basada en el EFV: el EFV no
puede utilizarse durante el embarazo (al menos en el primer trimestre),
algunos pacientes no toleran el EFV, y otros están infectados por cepas
del VIH resistentes a los INNTI. Otros regímenes alternativos de primera
línea son el de nevirapina (NVP) y el triple nucleósido inhibidores de la
retro-transcriptasa (NIRT) –basados en los regímenes del tenofovir DF
(TDF) del abacavir (ABC). Para los regímenes que incluyan la NVP,
debe comprobarse el ALT a las 4, 8 y 12 semanas; el tratamiento debe
decidirse sobre la base de los síntomas posteriores. Los regímenes normalizados inhibidores de la proteasa , impulsados o no por el ritanovir, no
pueden administrarse con la rifampina.
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
1.3. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
Algunas veces, los pacientes de TB relacionada con el VIH experimentan una
agravación transitoria de los síntomas, las señales o las manifestaciones radiográficas
de la TB después de comenzar su tratamiento. Se cree que esta reacción paradójica
en los pacientes de TB infectados con el VIH es resultado de la reconstrucción inmune. Esto puede ocurrir a consecuencia del tratamiento de la TB únicamente o de la
iniciación de la TAR con un tratamiento concomitante de la TB. Entre los síntomas
y señales pueden incluirse una fiebre alta, adenopatía linfática, ampliación de las
lesiones de sistema nervioso central y empeoramiento de los hallazgos torácicos por
rayos X. Para excluir otras causas es necesaria una evaluación completa, en particular el fallo del tratamiento de la TB, antes de diagnosticar una reacción paradójica.
1.4. Provision of co-trimoxazole preventive therapy (CPT)
Administrando el cotrimoxazol profiláctico pueden impedirse las infecciones
del Pneumocystis Carnii y las bacterianas en los pacientes TB que sean VIH positivos. El tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) reduce en medida importante la mortalidad en los pacientes de TB que sean VIH positivos (hasta el 48% en
la Región africana de la OMS).8 Para los pacientes de TB, el TPC debe iniciarse lo
antes posible, cualquiera que sea el número de células CD4, y debe administrarse
durante todo el tratamiento contra la TB; la continuación del TPC después de terminado el tratamiento de la TB debe considerarse de conformidad con las directrices
nacionales.
1.5. Asegurar el DOT para la terapia antirretroviral y para el tratamiento de la tuberculosis
El DOT debe emplearse para todos los pacientes de TB infectados con el VIH,
pues las reacciones adversas y la mortalidad relacionadas con la interrupción del
tratamiento son mucho mayores que en los pacientes de TB sin la infección del VIH.
Las estrategias DOT pueden adoptarse también para la TAR, al menos durante el tratamiento de la TB. Este método es intenso en recursos y difícil de introducir a gran
escala y para la duración de la TAR a todo lo largo de la vida. Sin embargo, puede ser
útil para el inicio de la formación del paciente. Sería ideal la coordinación entre los
servicios contra la TB y los del VIH para dispensar el DOT juntamente para ambas
medicaciones. Más información sobre la gestión clínica de la infección del VIH en
los pacientes de TB se encuentra en la publicación de la OMS titulada TB/VIH:
Manual clínico. Más información sobre las actividades en colaboración contra la
TB/VIH, con inclusión de las Tres Ies, puede hallarse en la publicación de la OMS
titulada Política transitoria sobre las actividades en colaboración contra la TB/VIH.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
2.
Tratamiento de la tuberculosis en los niños
La quimioterapia contra la TB es bien tolerada por los niños y los adolescentes.
Las categorías de los regimenes de tratamiento de la TB son las mismas que para los
adultos. En cuanto la TB se ha diagnosticado, el especialista determinará el régimen
adecuado y la dosis, sobre la base del peso.
r Como los niños desarrollan generalmente la enfermedad de la TB como
consecuencia inmediata de la infección primaria, tienen característicamente menos micobacterias que los adultos. Por ello, la resistencia a los fármacos
contra la TB, que se desarrolla durante el tratamiento, es en general poco
común en los niños. La mayoría de los casos de resistencia a los fármacos
que se encuentran en los niños es por lo general resultado de la infección
primaria con una cepa resistente a los medicamentos.
r Aun cuando debe hacerse todo lo posible para establecer un diagnóstico bacteriológico (y obtener prueba de susceptibilidad a los fármacos - PSF) en un
niño del que se sospecha TB-MDR, en la practica pediátrica los casos quedan
muchas veces sin confirmar bacteriológicamente. Como los niños con TB
quizás nunca llegan a ser positivos en baciloscopia de esputo, es razonable
iniciar la terapia de la TB-MDR sobre la base de la pauta PSF del caso ‘índice’.
r Los niños tienen más probabilidades que los adultos de desarrollar formas
extrapulmonares de la TB, en particular la enfermedad diseminada y la meningitis TB.
r La farmacocinética de los fármacos contra la TB es diferente entre los niños
y entre los adultos. Los niños tienden a tolerar mayores dosis por kilogramo
de peso corporal y tienen menos reacciones adversas que los adultos.
r Los niños pueden tener problemas para absorber las formas de dosis de fármacos antituberculosis porque la mayoría de estos se han formulado para adultos.
Siempre que sea posible, deben utilizarse formulaciones pediátricas.
3.
Tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas y lactantes
En todas las pacientes que son mujeres en edad fecunda deben hacerse pruebas de
embarazo tras la evaluación en busca de la TB. En principio, la mayoría de los fármacos
antituberculosis de primera línea (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol)
pueden emplearse con seguridad durante el embarazo y durante la lactancia. Siempre
que sea posible, debe emplearse durante el embarazo el régimen de seis meses basado en
la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida. Cuando se emplea la pirazinamida, debe
administrarse vitamina K al niño cuando nace, por el riesgo de hemorragia postnatal; el
tratamiento debe ser vigilado con un pediatra. Durante la fase intensiva para la mujer
embarazada, debe utilizarse el etambutol más bien que la estreptomicina, que atraviesa
la placenta y puede causar al feto deterioro del nervio auditivo y nefrotoxicidad, La estreptomicina no debe utilizarse durante el embarazo pues puede causar al niño sordera
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
permanente; sin embargo puede utilizarse con seguridad durante la lactancia. La TB
activa en el embarazo debe tratarse, porque esa enfermedad no tratada es para la salud
de la madre y del niño no nacido un riesgo mayor que el uso de los medicamentos de
primera línea.
La rifampicina reduce la efectividad de las grageas de control del nacimiento al
evitar la ovulación. A todas las mujeres que no estén embarazadas debe aconsejarse que
utilicen una forma alternativa de control de la natalidad mientras están en tratamiento
de la TB, por ejemplo un condón o un dispositivo intrauterino, si no desean quedar
embarazadas.
El embarazo no es una contraindicación para el tratamiento de la TB resistente a
los medicamentos activa, que plantea grandes riesgos para la vida de la madre y del feto.
Sin embargo, el control de la natalidad se recomienda decididamente para todas las
mujeres no encintas que reciban una terapia contra la TB resistente a los medicamentos, por las posibles consecuencias para la madre y para el feto que pueden resultar de
las frecuentes y graves reacciones adversas a los fármacos. Las pacientes embarazadas
deben ser evaluadas cuidadosamente, tomando en consideración su edad en la gestación y la gravedad de la TB resistente a los medicamentos. Los riesgos y las ventajas del
tratamiento deben considerarse detenidamente, con el fin primordial de la conversión
de la baciloscopia para proteger la salud de la madre y del niño antes y después del
nacimiento. Las siguientes son algunas directrices generales:
r Comenzar el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos en el
segundo trimestre o antes si el estado del paciente es grave.
r Evitar los agentes inyectables.
r Evitar la etionamida.
4.
La tuberculosis resistente a los medicamentos
Aun cuando la TB-MDR puede ser el tipo más conocido de TB resistente a
los medicamentos, se han establecido cuatro categorías distintas de resistencia a los
medicamentos:
r
r
r
r
Mono resistencia: La resistencia a un sólo fármaco antituberculosis.
Poli resistencia: La resistencia a más de un fármaco antituberculosis,
pero no a la isoniazida ni a la rifampicina
Resistencia a múltiples medicamentos: La resistencia a la isoniazida y a
la rifampicina, por lo menos
Resistencia extrema a medicamentos: Además de la resistencia a múltiples fármacos, resistencia también a cualquier fluoroquinolona y, como
mínimo, a uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea
(capreomicina, kanamicina y amikacina).
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
El tratamiento de la TB resistente a los medicamentos puede ser muy exigente
por el limitado número de fármacos disponibles, la toxicidad de estos fármacos, y
la gravedad de las reacciones contrarias. Debe consultarse con un especialista de
la TB-MDR, del Programa nacional contra la tuberculosis (PNT), al tratar a estos
pacientes.
Hay dos posibilidades para los regímenes de tratamiento de la TB resistente a
los medicamentos: el régimen normalizado y el individualizado. Los regímenes normalizados se basan en la pauta prevalente de resistencia a los fármacos en la comunidad, identificada en estudios de la prueba especial de susceptibilidad a los fármacos
(PSF) por laboratorios de referencia con un control de calidad determinado. En el
plano nacional estos regímenes se deciden en el programa de control de la TB. Los
regímenes individualizados se basan normalmente en la pauta de susceptibilidad del
M. tuberculosis del paciente del caso de que se trate; excepto en los pacientes gravemente enfermos cuando el tratamiento puede basarse en el historial del tratamiento
anterior. Hay que evitar cuidadosamente el aumento de la resistencia a los fármacos
no añadiendo nunca un fármaco único a un régimen que no esté dando resultados.
Los fármacos utilizados para tratar a los pacientes que tienen cepas resistentes
a los medicamentos se agrupan por jerarquía, a partir del grupo cuya inclusión en
un régimen farmacológico para la TB-MDR es sumamente importante. Los fármacos utilizados para tratar la TB resistente a los medicamentos se agrupan en cinco
categorías.
Grupo 1
Agentes orales de primera línea contra la TB
Grupo 2 Agentes contra la TB inyectables
Grupo 3
Fluoroquinolonas
Grupo 4 Fármacos bacteriostáticos orales de segunda línea contra la TB
Grupo 5 Agentes antituberculosis de eficacia imprecisa (no recomendados por la
OMS para uso habitual en pacientes de TB-MDR).
En general, los regímenes deben constar de todos los fármacos del grupo 1 al que
pueda esperarse que la cepa de TB-MDR es sensible, un agente inyectable del grupo
2, una fluoroquinolona si se piensa que la cepa es susceptible, y fármacos del grupo 4
para completar un régimen basado en la eficacia y en el coste. Los fármacos del Grupo 5 no se emplean generalmente a no ser que los fármacos de los otros cuatro grupos
no puedan utilizarse para formar un régimen con 4 fármacos eficaces, como mínimo.
En el cuadro que figura en la página siguiente se ofrece un resumen de los distintos
fármacos contra la TB. Nótese que las directrices nacionales limitan generalmente la
receta de regímenes para la TB-MDR a su aprobación por un comité especial integrado por expertos en la TB-MDR.
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
Como la TB-XDR es resistente a los medicamentos de primera y de segunda línea, las posibilidades de tratamiento son limitadas. Sin embargo, la TBXDR puede tratarse recurriendo al empleo de un plan de gestión bien organizado que incluya las pruebas sistemáticas de susceptibilidad a los medicamentos,
la supervisión estricta del tratamiento, la gestión de los casos adversos, el apoyo
psicológico, el apoyo nutricional y la vigilancia bacteriológica y clínica, además
de regímenes farmacológicos individualizados y, si es necesario, la cirugía. La
TB-XDR debe ser tratada por personal clínico con experiencia en la TB.
Agrupación de los fármacos y principios básicos para la selección de los regímenes
contra la TB resistente a los medicamentos 9
GRUPOS
Grupo 1 – Agentes orales de primera línea contra
la tuberculosis
Grupo 2 – Agentes inyectables
contra la tuberculosis
Grupo 3 – Fluoroquinolonas
FÁRMACOS
(ABREVIATURA)
Isoniazida* (H);
Rifampicina* (R);
Etambutol (E);
Pyrazinamida (Z)
PRINCIPIOS
Estos fármacos contra la TB son los más potentes y
los mejor tolerados. Deben utilizarse en los pacientes
sólo cuando haya pruebas de laboratorio o un historial
clínico que indiquen su eficacia. Las rifamicinas más
nuevas deben considerarse ineficaces si el PSF muestra
resistencia a la rifampicina.
Estreptomicina (S);
Kanamicina (Km);
Amikacina (Am);
Capreomicina (Cm);
Viomicina* (Vi)
A cada paciente debe administrarse un agente inyectable. Para los inyectables hay un orden jerárquico
basado en la eficacia, en los efectos adversos y en el coste. Si la cepa es susceptible, la estreptomicina (S) es el
agente inyectable preferible. Si no, la kanamicina (Km)
es la segunda opción lógica por ser más barata y porque
hay buena experiencia de su empleo. Se considera que
la Km y la amikacina (Am) son muy similares y tienen
una resistencia cruzada cercana al 100%. Si alguien es
resistente a la S, la Km y la amikacina, debe utilizarse la
capreomicina (Cm).
Ofloxacina (Ofx);
Levofloxacina (Lfx);
Moxifloxacina (Mfx);
Gatifloxacina* (Gfx)
Si a cepa es susceptible, debe utilizarse una fluoroquinolona. Actualmente, las quinolonas más potentes de
que se dispone, en orden descendente basado en la
actividad in vitro y en estudios sobre animales, son las
siguientes: moxifloxacina (Mfx) = gatifloxacina (Gfx)>
levofloxacina (Lfx) > ofloxacina (Ofx). Sin embargo,
la seguridad a largo plazo de las fluoroquinolonas de
más nueva generación (Mfx, Gfx y Lfx) todavía no se ha
evaluado completamente. La elección de las fluoroquinolonas se basa en la eficacia y en el coste.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Agrupación de los fármacos y principios básicos para la selección de los regímenes
contra la TB resistente a los medicamentos 9
FÁRMACOS
(ABREVIATURA)
PRINCIPIOS
Grupo 4 –
Fármacos orales
bacteriostáticos
para la TB de
segunda línea
Etionamida (Eto);
Protionamida (Pto);
Cicloserina** (Cs);
Acido para-aminosalicílico (PAS);
Terizidona (Trd)
Estos se añaden sobre la base de una estimación de la
susceptibilidad, la historia farmacológica, la eficacia, los
efectos adversos, el perfil y el coste.
r Si solamente se necesita uno de estos agentes, se
añade frecuentemente la etionamida/protionamida,
por su demostrada eficacia y su bajo coste.
r Si se necesitan dos agentes, se utiliza generalmente
la cicloserina junto con la etionamida/ protionamida.
r Como la combinación de la etionamida/protionamida y el ácido PAS tiene una alta incidencia de
efectos adversos gastrointestinales potenciados, estos
dos agentes se utilizan en general solamente cuando
se necesitan los tres agentes del Grupo 4.
r La etionamida/protionamida debe iniciarse con
una dosis baja (250 mg) durante unos pocos días,
aumentándola luego gradualmente hasta llegar a la
dosis completa.
r Si es necesario añadir un tercer agente, debe
utilizarse el PAS. Es caro, tiene importantes efectos
gastrointestinales adversos y los microgránulos requieren una cadena de frío para su almacenamiento,
lo que hace que su uso sea menos conveniente.
Grupo 5 – Agentes antituberculosis de eficacia
escasa (la OMS
no recomienda su
uso habitual en
los pacientes de
TB-MDR)
Clofazimina (Cfz);
Amoxicillina/Clavulanate (Amx/Clv);
Claritromicina (Clr);
Linezolid (Lzd)
Tioacetazona(Th)
GRUPOS
La OMS no recomienda estos productos para un uso
habitual en el tratamiento de la TB-MDR porque no
está clara su contribución a la eficacia de los regímenes
con múltiples medicamentos. Sin embargo, pueden
utilizarse allí donde sea imposible formar los regímenes
adecuados con fármacos de los grupos 1–4.
*Utilizados en pacientes susceptibles a H y /o R
**La vitamina B6 (piridoxina) debe darse a todos los pacientes que reciban cicloserina para evitar efectos neurológicos colaterales
adversos, 50 mg por cada 250 mg de cicloserina. También es útil para los pacientes con alcoholismo que reciben isoniazida.
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
4.1. El tratamiento de la TB-MDR en los niños
Sólo se ha comunicado una experiencia limitada en el uso de MSL en los
niños durante periodos prolongados. Al diseñar un régimen deben considerarse
cuidadosamente los riesgos y las ventajas de cada fármaco. Es de importancia
capital una conversación abierta con los miembros de la familia al principio de
la terapia. En general, los fármacos contra la TB deben dosificarse según el
peso corporal. Por ello, la vigilancia mensual del peso corporal es especialmente
importante en los casos pediátricos, para ajustar las dosis a medida que los niños
ganan peso. El tratamiento de la TB-MDR en los niños debe aplicarse consultando con un especialista en TB-MDR.
4.2. Treatment duration
La duración recomendada del tratamiento para los regímenes de tratamiento de la TB-MDR se guía por la conversión del cultivo. Actualmente, la OMS
recomienda continuar la terapia durante un mínimo de 18 meses después de
la conversión del cultivo. La ampliación de la terapia a 24 meses puede estar
indicada en los casos crónicos con amplio daño pulmonar. Sin embargo, es importante recordar que la gestión de la TB-MDR puede ser difícil, pues estos casos
pueden ser muy complejos, y sólo debe emprenderse en consulta con un experto.
Como antes de ha dicho, en el Anexo 7 puede verse un cuadro de los resultados
de la TB-MDR.
4.3. DOT for MDR-TB
Teniendo en cuenta que muchos pacientes desarrollan resistencia cuando
reciben fármacos antituberculosis, por una supervisión deficiente o por un diseño
inadecuado del régimen, es esencial que todo el tratamiento de la TB-MDR se
administre mediante un DOT pleno con incentivos y elementos útiles. El DOT
debe ser administrado por trabajadores de cuidados de salud formados específicamente para la gestión de los casos de TB-MDR. Muchos pacientes permanecen
hospitalizados hasta que convierten la baciloscopia o, en algunos casos, hasta que
termina la fase intensiva. Debe consultarse con un especialista de TB-MDR del
PNT cuando se participa en la prestación del DOT a esos pacientes.
Consúltense las Directrices de la OMS para aplicar una gestión programática de la tuberculosis resistente a los medicamentos, con el fin de obtener más
información sobre la gestión de la TB-MDR.El curso en tiempo real sobre la
TB-MDR es un curso de continuación de la formación de la AMM se encuentra
disponible gratuitamente por Internet en la página Web: http://www.wma.net
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En esta sección, usted ha aprendido que...
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Para los pacientes de TB activa, en los que se ha diagnosticado la
infección del VIH y en los que se precisa la TAR, la primera prioridad
es iniciar el tratamiento de la TB de conformidad con las directrices del
PNT
La terapia antiretroviral basada en el efavirenz y el tratamiento de la TB
basado en la rifampina, en sus dosis normalizadas —es el tratamiento
preferido para la tuberculosis relacionada con el VIH.
Para los pacientes de TB, el tratamiento preventivo con cotrimoxazol
(TPC) debe comenzarse lo antes posible, cualquiera que sea el número
de células CD4, y ha de administrarse durante todo el tratamiento
contra la TB; la continuación después de terminado el tratamiento debe
considerarse según las directrices del PNT.
La quimioterapia contra la TB está bien tolerada por los niños y los
adolescentes y las categorías del tratamiento de la TB son similares a las
de los adultos.
En cuanto la TB se ha diagnosticado en un niño, el especialista
determinará el régimen adecuado y la dosis, sobre la base del peso.
En principio, la mayoría de los fármacos de primera línea contra la TB
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) pueden utilizarse
con seguridad durante el embarazo y durante la lactancia.
Aun cuando no se ha establecido la seguridad de la pirazinamida en el
embarazo, siempre que sea posible, durante el embarazo debe seguirse el
régimen de seis meses a base de isoniazida, rifampicina y pirazinamida.
La duración recomendada de los regímenes de tratamiento de la TBMDR viene guiada por la conversión del cultivo y otros factores tales
como la duración de la enfermedad.
La OMS recomienda continuar la terapia durante 18 meses, como
mínimo, después de la conversión del cultivo.
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
Sección 4
Preguntas y ejercicios de autoevaluación:
Situaciones especiales
1. Las interacciones fármaco-fármaco más importantes en el tratamiento de
la TB relacionada con el VIH son las que se dan entre _________________
y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), el
efavirenz (EFV) y la nevirapina (NVP)
2. La resistencia a múltiples medicamentos se define como la resistencia a:
3. Inicialmente, el régimen para un paciente con TB-MDR confirmada
debe incluir: (comprobar todos los que se aplican)
a. Al menos cuatro fármacos con eficacia cierta o casi cierta.
b. Los medicamentos antituberculosis de primera línea siempre que no haya
prueba de resistencia.
c. Todos los fármacos a los que la cepa del paciente haya mostrado susceptibilidad por el PSF.
d. Un agente inyectable.
e. La isoniazida y la rifampicina, que son los dos fármacos más poderosos
contra la TB.
4. Under which circumstances may a MDR-TB patient receive drugs for
self- administration?
a. Cuando el paciente tiene que viajar.
b. Cuando el paciente tiene una urgencia familiar.
c. Cuando el paciente no puede venir al centro de DOTS porque está enfermo.
d. Cuando el paciente ha terminado la fase intensiva.
e. Cuando el paciente nunca ha omitido una dosis.
f. En ninguna de las anteriores.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
5. ¿Cuánto debe durar, como mínimo, el tratamiento de la TB-MDR?
6. ¿Qué medicamentos de primera línea contra la TB no deben recetarse a las
mujeres embarazadas?
a. Rifampicina
b. Isoniazida
c. Pirazinamida
d. Estreptomicina
e. Etambutol
7. En este ejercicio, lea los casos que se presentan a continuación y responda
a las preguntas con ellos relacionadas.
Caso 1 (TB/HIV)
A una mujer de 23 años se le ha diagnosticado TB pulmonar y resulta
positiva en VIH. Usted receta una cuenta CD4 y constata que la paciente
tiene una cuenta de CD4 de entre 200 y 350 células/mm3.
1. ¿Cuándo debe usted iniciar los ARV sobre la base de esa información?
2. ¿Qué otros tratamientos han demostrado ser beneficiosos en esta
situación?
Caso 2 (embarazo/TB)
A una mujer de 19 años, que está en su 21ª semana de embarazo, se le
diagnostica TB pulmonar después de presentarse con tos, fiebre y pérdida
de peso.
¿Cuál es el paso siguiente adecuado?
a. Terminar el embarazo.
b. Empezar un tratamiento contra la TB con 4 medicamentos orales
de primera línea.
c. Iniciar el tratamiento de la TB después del parto.
d. Esperar los resultados del cultivo y probar la susceptibilidad a los
fármacos antes de iniciar el tratamiento.
e. Tratamiento
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
Caso 3 (TB pediátrica)
Se presenta un niño de 4 años con fiebre, tos y debilidad. El examen
torácico por rayos X muestra neumonía en la mitad derecha del pulmón. La prueba cutánea de tuberculina (PCT) es 8mm. La madre ha
iniciado hace 5 semanas una terapia normalizada antituberculosis. Su
PSF revela MTb pan-sensible.
Elija la mejor respuesta:
a. iniciar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro contra la
neumonía.
b. ningún tratamiento, en espera de cultivos de esputo.
c. iniciar un tratamiento contra la TB con medicamentos de primera
línea.
d. admitirla al hospital para observación.
Caso 4 (MDR)
Un hombre de 28 años presenta tos, fiebre y pérdida de peso. El examen torácico con rayos X muestra opacidad en lo alto de la parte derecha del pulmón, con cavidad y fibrosis. La microscopia por baciloscopia de esputo y PCT es positiva. El hombre fue tratado de TB durante
dos meses hace 4 años, siguió una terapia autoadministrada y no tuvo
seguimiento.
1. ¿Qué factores indican una posible TB resistente a los fármacos?
2. ¿Cuál es la prueba que usted debería ordenar?
3. ¿Qué combinación de fármacos debe considerarse?
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
respuestas
1:
Rifampicina
2:
Al menos isoniazida y rifampicina, los dos fármacos más potentes contra la TB.
3:
a, b, y d
4:
f
5:
La OMS recomienda continuar la terapia durante 18 meses como mínimo, después
de la conversión del cultivo.
6:
d
7:
CASO 1
1. Después de 8 semanas
2. Tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC)
CASO 2:
b
CASO 3:
c
CASO 4:
1. tratamiento anterior, terapia autoadministrada, incumplimiento terapéutico.
2. PSF
3. Utilizar cualesquiera agentes de primera línea que estén disponibles + uno inyectable + una flouroquinolona + 2 ó más fármacos del grupo 4 y consultar con
un experto.
Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Comunicación entre paciente y médico
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 5
5
Comunicación entre paciente y médico
La comunicación entre el paciente y el médico es parte integrante
de la práctica clínica.
La manera en que el médico comunica la información a un paciente de TB
es tan importante como la información que se comunica.
Esta sección trata de las capacidades que se precisan para conseguir que se cumpla la Norma 9 de la ISTC. Todos los médicos que
cuidan a pacientes de TB deben poder hacer todas las intervenciones
recomendadas y prestar los servicios de apoyo disponibles, inclusive
los de asesoramiento y formación del paciente. Luego se expondrá
cómo dispensar esa intervención de formación y cómo comunicar
de manera más eficaz con los pacientes en las visitas médicas.
Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB
Sección 5
sección 5
Comunicación entre paciente y médico
Learning Objectives
En esta sección los participantes aprenderán:
r Las capacidades útiles para comunicarse con los pacientes de TB
r Cómo calibrar durante la primera visita lo que el paciente entiende
de la TB
r Cómo utilizar un lenguaje sencillo para transmitir la información
r Cómo hacer las preguntas sobre la comprensión del paciente
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
1.
La importancia de una buena comunicación entre el paciente y
el médico
Un paciente de TB que entiende la información que su médico le transmite
tiene más probabilidades de reconocer los problemas de salud, entender su tratamiento, modificar su comportamiento en consecuencia, y seguir sus planes de
medicación. Una de las principales razones del fallo en el paciente de TB es la
actitud percibida en el trabajador de salud. Aun cuando éste no fuera el caso, las
percepciones de los pacientes desempeñan una función importante en la relación
entre el paciente y el dispensador. Los pacientes que interrumpen el tratamiento
comunican frecuentemente que el trabajador de salud ha sido áspero, o impaciente o ha dado la impresión de estar demasiado ocupado para dispensar los cuidados.
En muchos lugares, hay todavía un gran estigma asociado con la TB y, además
de estar quizá muy enfermos, puede ser que los pacientes se muestren temerosos de:
r La reacción de su familia y de su comunidad
r Morir a consecuencia de su enfermedad
r La posible pérdida de ingresos o del empleo.
Para tratar de resolver algunos de estos temores y preocupaciones, los médicos
deben comunicarse con los pacientes y sus familias de manera clara y favorable desde
el momento del diagnóstico, a todo lo largo del proceso de tratamiento, hasta que el
paciente esté curado.
A continuación se esbozan varios pasos que ayudarán al médico a hablar más
eficazmente con un paciente de TB acerca de su enfermedad y de las opciones
que tiene.
1.1. Evaluación del conocimiento del paciente
(Haga preguntas y escuche)
Antes de dar información, averigüe qué es lo que el paciente ya sabe acerca
de la TB. Muchas veces, otros dispensadores de cuidados de salud ya han comunicado información al paciente, lo que puede influir en las percepciones del
paciente y ser causa de confusión cuando se le da una información nueva y quizá
diferente. Por ejemplo, puede ser que un trabajador de DOT informe a un paciente de que se necesita cierto número de dosis para completar adecuadamente
el tratamiento mientras que la enfermera puede decir al paciente que los exámenes de esputo son las mejores medidas para la curación. Otras veces, los pacientes
acudirán a usted con ideas preconcebidas (posiblemente de fuentes no fiables)
sobre la TB, por ejemplo cómo se transmite la TB o cuánto dura el tratamiento.
Es importante, pues, establecer desde el principio lo que el paciente ya entiende
(o entiende mal) acerca de la tuberculosis.
Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB
Haga preguntas sobre lo que el paciente sabe y permita que el paciente
responda. En la medida de lo posible, haga preguntas abiertas. Se trata de preguntas que no pueden responderse sencillamente “sí” o “no.” Generalmente
obtendrá usted más información si hace preguntas que comiencen por palabras
tales como “Qué..., Por qué..., Cómo...y Cuándo....” Estos tipos de preguntas
requieren que el paciente piense en la respuesta y la amplíe. Sin embargo,
algunas veces puede ser necesario hacer preguntas directas cuya repuesta sea
“sí” o “no”. Escuche con atención cada respuesta. Si el paciente tarda en responder, no trate de “rellenar el silencio” sugiriendo usted una respuesta. Dé al
paciente tiempo para pensar.
1.2. Usar un lenguaje sencillo
Comunique la información despacio y claramente, con lenguaje sencillo,
dando tiempo para que los pacientes entiendan la nueva información. Hablar
lentamente con las pausas adecuadas también da tiempo al paciente para hacer preguntas que usted puede emplear luego para dar nuevos conjuntos de
información orientada. Un diálogo con sus pausas adecuadas puede conducir
a una comprensión más profunda por ambas partes.
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Hable con claridad, utilizando palabras que el paciente pueda entender.
Por ejemplo, muchos pacientes no entenderían la frase siguiente:
“Es usted positivo en esputo pulmonar de TB. La TB no es hereditaria, pero se adquiere mediante transmisión por el aire.”
Sería mejor utilizar palabras sencillas como las siguientes:
“Las pruebas de la flema que ha tosido muestran que usted tiene la tuberculosis, o la TB, en sus pulmones. La TB no es una
enfermedad con la que usted haya nacido. Es propagada de una
persona a otra por gérmenes. Cuando una persona infectada tose
o estornuda, los gérmenes se van al aire. Otra persona puede ser
infectada al respirar esos gérmenes.”
1.3. Comunicación no verbal
Su lenguaje corporal y su expresión facial son importantes para que el paciente entienda y pueda mejorar o aprender de la experiencia. El médico que
entra deprisa en la sala de examen varios minutos tarde, toma notas apresuradamente y sale mientras el paciente está hablando, es casi cierto que transmite
impaciencia y un mínimo interés en el paciente. Después de varios de estos
encuentros, los pacientes pueden entender que este comportamiento no verbal
significa que la visita a ellos no tiene importancia, aun cuando se les diga otra
cosa, Sea usted consciente de los mensajes implícitos que se transmiten por las
acciones no verbales y reconozca esas claves en el paciente.
1.4. Alentar preguntas
Cerciórese de que el paciente se siente suficientemente cómodo para poder hacerle preguntas. Después de darle instrucciones o una explicación, haga
una pausa y pregúntele: “¿Desea hacer alguna pregunta? Soy consciente de
que ésta es mucha información de una sola vez”.
Los pacientes pueden ser tímidos y sentirse preocupados ante la posibilidad de parecer faltos de formación. Pueden estar nerviosos y sencillamente
querer salir de prisa de la institución de salud. Pueden necesitar ánimo para
hacer preguntas. Pida a los pacientes que hagan preguntas y responda a éstas
de manera sensata y cuidadosa. Por ejemplo, diga:
“Me alegra que usted haga esa pregunta...”
“Buena pregunta....”
Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB
1.5. Hacer preguntas de comprobación.
Las preguntas de comprobación son preguntas que tienen por objeto
averiguar lo que una persona ha aprendido, de manera que usted pueda dar
más información o esclarecer sus instrucciones según sea necesario. Después
de dar información, haga preguntas de verificación para cerciorarse de que el
paciente entiende. Al fin de la visita, haga las preguntas de comprobación para
cerciorarse de que el paciente entiende lo que debe hacer después. No pregunte “¿Entiende usted?” Esto conseguirá generalmente para usted una respuesta
de “Sí” y en realidad usted no sabrá nada más.
Por ejemplo, después de explicar cómo impedir que la TB se propague
(tapándose la boca, etc.), para comprobar si el paciente entiende, usted puede
preguntar:
“¿Qué hará usted para
evitar la propagación
de los gérmenes de la
TB?”
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En esta sección, usted ha aprendido que...
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Unas decisiones sencillas para hacer las preguntas, la elección de las
palabras, la amplitud de la información, las pautas de la conversación,
el lenguaje corporal y la expresión facial pueden influir mucho en la
calidad de la comunicación directa entre el paciente y el médico.
En gran medida, éstas son opciones conscientes que pueden aprenderse y
adaptarse para que convengan al paciente o al sospechoso de TB durante
las visitas clínicas.
Mejorar las capacidades básicas de comunicación antes descritas puede
ayudar a fortalecer la relación entre el paciente y el médico.
Fortalecer las capacidades de comunicación lleva tiempo y requiere
práctica pero es importante para una experiencia y unos resultados
óptimos en el paciente.
Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB
Sección 5
Preguntas y ejercicios de autoevaluación:
Comunicación entre el paciente y el médico
1. Identificar las estrategias que podrían utilizarse en las siguientes situaciones. Describa brevemente lo que usted diría o haría.
A) Después de haber estado en tratamiento de la TB-MDR durante 4 meses, un
miembro de la familia dice que JK no puede permanecer en casa porque los
niños pueden contagiarse de la TB-MDR como él se contagió. El miembro
de la familia siente miedo pues la esposa de JK murió de TB-MDR.
B) UN paciente ha perdido un día de tratamiento y se presenta al día siguiente.
2. Redacte de nuevo la siguiente afirmación de manera que sea más fácil de
entender para el paciente.
“Su pauta de susceptibilidad a los fármacos muestra resistencia a los
agentes de primera línea H y R. El tratamiento de la TB-MDR requiere
una terapia de combinación diaria con inclusión de una fluoroquinolona
y de MSL.”
3. Un paciente de TB que acababa de ser pasado a la fase de continuación
ha comenzado a interrumpir el tratamiento. Usted insiste en la información
siguiente:
“Aun ahora que se siente bien, es importante que siga viniendo para tratamiento. Ha terminado con éxito 2 meses de tratamiento. Tiene que
seguir tomando todas estas píldoras 3 días por semana. Tomar solamente
algunos de los fármacos o tomarlos de manera irregular es peligroso y
puede hacer que la enfermedad sea difícil o imposible de curar y puede
ser que usted caiga enfermo de nuevo”.
Enumere dos preguntas de comprobación que usted pueda hacer al fin de
la visita para cerciorarse de que el paciente entiende la información que
usted le ha dado:
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respuestas
1: Identificar las estrategias
A: Explique que, aun cuando es importante tomar precauciones para evitar la
propagación de la TB, JK ha hecho lo mejor y ha seguido el tratamiento durante 4 meses. Los fármacos que ha tomado han matado los bacilos que pueden
expulsarse cuando se estornuda o se tose. JK no es ya un peligro para los niños
porque ha tomado los medicamentos. Todavía necesita el apoyo de usted porque el tratamiento es largo y resulta importante tener el apoyo de la familia
durante un tratamiento tan prolongado. Aliente al miembro de la familia a
que contribuya a que JK continúe el tratamiento para que se encuentre bien y
pueda curarse.
B: Pregunte al paciente si algo va mal. Si algo ha impedido al paciente venir al
tratamiento. Recuérdele que al perder días se da a los gérmenes de la TB la
posibilidad de recuperarse y de crecer y que es muy importante tomar todos los
fármacos cada día. Diga al paciente que al volver está haciendo lo adecuado y,
si es necesario, remítalo a otras opciones de ayuda cuando se disponga de ellas.
2: Redacte de nuevo las declaraciones
Hay muchas respuestas –he aquí un ejemplo:
Las pruebas de laboratorio mostraron que los gérmenes que hay en sus pulmones
no pueden eliminarse con los fármacos normales que usamos contra la TB. Tenemos que emplear fármacos especiales para tratar esta enfermedad más fuerte y resistente a los fármacos. Para poder curarse, usted habrá de tomar fármacos diferentes
cada día, además de una inyección.
3: Dos preguntas de comprobación
1. ¿Cuántas veces por semana tomará usted los fármacos a partir de ahora ?
2. ¿Por qué es importante seguir el tratamiento sin interrupción?
Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Cumplimiento terapéutico del tratamiento
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 6
6
Cumplimiento terapéutico del tratamiento
En esta sección se expondrá el cumplimiento terapéutico del tratamiento. Para los pacientes de TB el médico debe vigilar, fomentar y
asegurar el cumplimiento terapéutico. El cumplimiento terapéutico
eficaz de un paciente de TB beneficia a éste y a la comunidad, y
la responsabilidad de ese tratamiento corresponde al dispensador de
cuidados de salud, no sólo la de recetar un régimen de tratamiento
adecuado sino también la de asegurar el cumplimiento completo de
la terapia. Todo médico que trate a un paciente de tuberculosis está
asumiendo una importante responsabilidad de salud pública.
Para cumplir esa responsabilidad, el médico no solamente debe
recetar un régimen adecuado sino también evaluar el cumplimiento
terapéutico del paciente y su seguimiento del régimen y ha de abordar el cumplimiento terapéutico deficiente cuando éste se produzca.
Haciéndolo podrá asegurarse el cumplimiento terapéutico del régimen hasta que el tratamiento termine. Los estudios han demostrado
que los dispensadores de cuidados de salud no pueden identificar de
manera segura qué pacientes van a cumplir el tratamiento y cuáles
no, antes de que esto ocurra. Uno de los mejores indicadores de
cumplimiento terapéutico del paciente se produce si los pacientes
han sido irregulares o inconstantes en el pasado, pues esos pacientes probablemente lo harán de nuevo. Puede ser que los pacientes
necesiten atención especial. Para prestársela:
Prepare y aplique, para la administración del tratamiento de la TB, un
criterio centrado en el paciente, que esté basado en las necesidades de
éste y en el respeto mutuo entre el paciente y el dispensador (Normas
7 y 9).
Conozca a fondo la Carta de los pacientes para los cuidados de la
tuberculosis, en la que se exponen los derechos y los deberes de los
pacientes, y que se ha preparado junto con las ISTC.
Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB
Sección 6
sección 6
Cumplimiento terapéutico del
tratamiento
Objetivos del aprendizaje
En esta sección los participantes aprenderán:
r Cómo apoyar a los pacientes de TB cuando llegan para el tratamiento
observado.
r Cómo vigilar el cumplimiento terapéutico de los pacientes de TB.
r Cómo identificar a los pacientes que pueden interrumpir el tratamiento.
r Cómo ayudar a resolver los problemas que los pacientes puedan tener
para asegurar la continuación del tratamiento de la TB.
r Qué tipos de incentivos y elementos impulsores puede usted ofrecer
para fomentar el cumplimiento terapéutico del tratamiento.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
1.
Importancia del cumplimiento terapéutico
Para que la terapia antituberculosa sea eficaz, deben emplearse los fármacos adecuados, en una dosis idónea, y deben ingerirse de la manera adecuada durante el plazo
de tiempo apropiado. Por tanto, el cumplimiento terapéutico del tratamiento es crucial
para completar el tratamiento y conseguir la curación. Los servicios que dispensan
cuidados de la TB deben ofrecer a los pacientes un apoyo completo para conseguir que
el tratamiento llegue hasta su fin.
Muchos pacientes de TB proceden de poblaciones socialmente vulnerables, y entre ellos los hay muy pobres, sin hogar, que abusan de los narcóticos, y personas con
VIH. Para muchos pacientes de estos grupos, su diagnóstico de la TB no es el problema más importante al que se enfrentan. Para estos pacientes se precisa una estrecha
supervisión. En la presente sección se presentan varias técnicas que pueden utilizarse
para mejorar y favorecer el cumplimiento terapéutico del tratamiento por el paciente y
resultará útil cuando se trabaje con estas poblaciones. Informar y apoyar a los pacientes
además de abordar otras preocupaciones puede ayudar a motivarles para que cuiden
más de su salud y sigan estrictamente el tratamiento. Desde una perspectiva clínica,
informar a los pacientes y prestarles apoyo puede parecer menos importante que el tratamiento de la TB, pero ambos constituyen dos de los elementos más importantes de la
iniciativa más amplia de la lucha contra la TB.
Debe usted identificar y tratar los factores que pueden ser la causa de que los
pacientes interrumpan o detengan por completo el tratamiento. Aunque es imposible
decir qué pacientes seguirán hasta el fin el tratamiento, entre los factores de predicción
de la falta de cumplimiento terapéutico se incluyen el abuso de sustancias, el cumplimiento terapéutico deficiente en el pasado, y la falta de domicilio fijo. La vigilancia del
cumplimiento terapéutico por el paciente ayuda a éste a tomar sus fármacos de manera
regular y a completar su tratamiento, lo que contribuye a terminar la curación, impide
una mayor transmisión y el desarrollo de resistencia a los fármacos. Protege de la TB al
paciente y al público en general.
2.
Criterio centrado en el paciente
Un criterio centrado en el paciente para los cuidados y la gestión de la TB se
basa en las necesidades del paciente y en el mutuo respeto entre el paciente y el dispensador. Un elemento central de la estrategia centrada en el paciente es el recurso a
medidas que estén pensadas para las circunstancias individuales del paciente y sean recíprocamente aceptables por el paciente y el dispensador. Promover el cumplimiento
terapéutico mediante un criterio centrado en el paciente incluye elegir con el paciente
el tiempo y el lugar más convenientes para el DOT y, cuando sea posible, prestar otros
servicios sociales y médicos. La vigilancia del cumplimiento terapéutico durante el tratamiento es mucho más eficaz que gastar recursos después en un seguimiento ineficaz.
Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB
Esta relación de fiabilidad y confianza entre le paciente de TB y el médico ayuda a fomentar el cumplimiento terapéutico del tratamiento. El paciente
ha de entender la información básica sobre la TB, con inclusión de lo que es
necesario para el tratamiento y la curación, al objeto de seguir adecuada mente
el tratamiento, y lo que forma parte de la Carta de los pacientes para los cuidados de la TB. Si bien el asesoramiento y la formación del paciente son partes
integrantes del proceso de tratamiento, asegurar el cumplimiento terapéutico
implica algo más que sólo ofrecer información.
3.
Tratamiento directamente observado (DOT)
El DOT tiene por objeto asegurar el cumplimiento terapéutico por los
dispensadores (ofreciendo un tratamiento adecuado y detectando la interrupción del tratamiento) y por los pacientes (al recibir un tratamiento regular).
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Debe realizarse de manera aceptable para el paciente y ha de estar orientado a
la situación del paciente. El DOT que sea conveniente para el paciente es un
elemento esencial para asegurar el cumplimiento terapéutico del tratamiento
y es también parte de un método centrado en el paciente. Un paciente de TB
que haya de viajar lejos para su tratamiento tiene menos probabilidades de seguirlo estrictamente. Por ello, muchas veces los servicios de TB tratan de coordinar el DOT más cercano al domicilio (o, a veces, del lugar de trabajo) del
paciente. Según las condiciones locales, la observación del tratamiento puede
realizarse en una institución de salud, en el lugar de trabajo, en la comunidad o
a domicilio, por una enfermera o por un encargado formado en el tratamiento
en la comunidad. El encargado del tratamiento ha de ser una persona aceptable para el paciente y elegida con él, y que esté formada y supervisada por los
servicios de salud. Los grupos de apoyo del paciente y de iguales también pueden ayudar a promover el cumplimiento terapéutico del tratamiento. El DOT
no es una opción sino un requisito para todos los pacientes, sin embargo hay
posibilidad de elección al dispensarlo de la manera más fácilmente accesible.
Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB
4.
Cumplimiento terapéutico: obstáculos y estrategias
Aunque la relación con el dispensador es importante, muchas veces la curación de la enfermedad de la TB no será la primera prioridad para un paciente:
r Pueden preceder al tratamiento de la TB necesidades más urgentes, tales
como el alimento, el trabajo, la casa, la adición al alcohol o a los fármacos.
r Intente vincular a estos pacientes con los servicios sociales o de apoyo al
paciente, adecuados, de los que se disponga en el sector de usted y recurra al programa local contra la TB, cuando sea posible.
r Entre los incentivos o los elementos que facultan al paciente para terminar el tratamiento pueden incluirse el reembolso del transporte o un
paquete de alimentos.
r Busque modos creativos de ayudar al paciente a completar el tratamiento.
4.1. Estigma
En muchos países y culturas hay un importante estigma en torno a la TB.
Puede ser que los miembros de la familia y de la comunidad teman contagiarse
de la TB, lo que puede ser causa de que el paciente sea aislado socialmente. Además, en algunos países, un diagnóstico actual o anterior de TB puede afectar a la
capacidad para obtener determinados puestos de trabajo. En los países que sufren
una pesada carga del VIH, el tratamiento por TB puede considerarse que es una
admisión de diagnóstico del VIH. Por el estigma adicional asociado al VIH, puede
ser que algunos pacientes de TB se sientan afectados y teman que otros conozcan
su diagnóstico de TB. Esto puede influir en el cumplimiento terapéutico del tratamiento. Los médicos y otros dispensadores de cuidados deben ser conscientes
de esto, y han de ser sensibles a los temores y necesidades del paciente. Siempre
que sea posible, el tratamiento que incluya el DOT debe dispensarse de manera
que haga que el paciente se sienta cómodo, y que ofrezca más probabilidades de
garantizar la privacidad y, por tanto, fomente el cumplimiento terapéutico.
En el cuadro siguiente se presentan diversas técnicas de formación del paciente, que pueden utilizarse para abordar algunas de las razones subyacentes comunes por las que los pacientes pueden experimentar dificultades para completar
el tratamiento.
Haga todo lo posible por ofrecer a cada paciente de TB las mejores posibilidades de completar el tratamiento. Mostrando una preocupación genuina y una
insistencia amable, usted podrá casi siempre persuadir a un paciente renuente para
que complete eficazmente el tratamiento contra la TB.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Razón del cumplimiento
terapéutico deficiente
Posibles soluciones
El paciente tiene una
relación deficiente con el
trabajador de salud
r Tratar de identificar la causa del problema y hablar con el trabajador de salud y con el paciente sobre posibles soluciones.
r Cerciorarse de que el paciente está siendo tratado con respeto y
considerar la posibilidad de cambiar al trabajador y todo lo demás
que falle.
Ya no se siente enfermo
r Reiterar la importancia de completar el régimen y las consecuencias de un tratamiento incompleto, tales como el desarrollo de
resistencia y una grave enfermedad más tarde.
Estigma (miedo o indisposición a que se le vea como
paciente de la TB)
r Insistir en que cualquiera puede contagiarse de la TB.
r Poner de relieve que la TB es curable y que, en cuanto se inicia el
tratamiento, la mayoría de los pacientes pasan a ser no infecciosos.
r Asegurar al paciente de que usted mantendrá la confidencialidad.
r Informar al paciente de los reglamentos que protegen a los pacientes
de TB contra la discriminación o la pérdida de puestos de trabajo (si
tales reglamentos existen en el plano nacional).
Abuso del alcohol o de los
fármacos
r Remitir al paciente a los servicios idóneos, si se dispone de ellos.
r Implicar a la familia del paciente al tratar de fomentar el cumplimiento terapéutico del tratamiento.
r Alentar y asegurar e insistir en la importancia del tratamiento.
r Ofrecer incentivos (alimentos, no dinero), si se dispone de ellos.
Creencias personales o culturales o uso alternativo de la
terapia verbal
r Sea sensible.
r No desaliente de otras acciones, salvo que sean dañinas.
Insatisfecho con los efectos
adversos
r Discuta previamente con el paciente los posibles efectos adversos.
r Enseñe al paciente la manera de reconocer y comunicar los efectos
adversos.
r Asegure al paciente que usted está vigilando también los efectos
adversos.
r Trate los efectos adversos pronto y consulte con un especialista las
reacciones adversas importantes.
Falta de esperanza de recuperación en la comunidad
r Insista en que como la TB es curable con un tratamiento adecuado, el paciente puede reanudar las actividades anteriores pronto
después del inicio del tratamiento.
r Mantenga al paciente informado del avance del tratamiento.
Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB
Razón del cumplimiento
terapéutico deficiente
Posibles soluciones
Falta de capacidades para el
cumplimiento terapéutico
(por ejemplo, no entienden,
pacientes con destreza
limitada, o pacientes con
enfermedad mental)
r Explicar otra vez, implicar a la familia o establecer un sistema para
ayudar al paciente en el régimen y en el plan.
r Aportar soluciones, tales como disponer que alguien acompañe al
paciente al ir a la clínica.
Tratar otros problemas médicos distintos
r Tratar con el paciente las condiciones médicas actuales.
r Establecer las actuaciones más importantes que sean necesarias
para el tratamiento de los estados múltiples del paciente.
r Explicar la importancia del tratamiento de la TB.
r Cooperar con otros trabajadores de salud para identificar soluciones.
Falta de acceso a los cuidados
r Remitir a los servicios sociales, cuando se disponga de ellos, y
ayudar en el transporte, etc.
r Ofrecer incentivos y/o elementos que capaciten para los cuidados.
El obstáculo lingüístico
r Tratar de encontrar un intérprete o un miembro de la familia
con el que usted pueda hablar para conseguir que su mensaje se
entienda.
Otros problemas (por ejemplo, temor de pérdida del
trabajo, carga financiera)
r Reiterar la importancia de completar el régimen.
r Insistir en la capacidad de reiniciar actividades anteriores cuando el
tratamiento haya terminado.
r Ofrecer al paciente asistencia para presentar al empleador una
prueba de terminación del tratamiento y de curación.
4.2. Derivación del paciente para cuidados y hospitalización
La hospitalización puede ser necesaria para los pacientes cuyo estado clínico es deficiente, con complicaciones o asociaciones que requieren una vigilancia clínica más estrecha. También puede ser una alternativa, especialmente
durante la fase inicial del tratamiento, para un pequeño número de pacientes
para los cuales no se dispone de otras posibilidades de asegurar el cumplimiento terapéutico del tratamiento y el apoyo. Sin embargo, la hospitalización no
garantiza la toma regular del fármaco ni la terminación del tratamiento. El
DOT debe aplicarse todavía en contextos hospitalarios. En algunos países se
han aprobado reglamentos legales que pueden obligar a los pacientes a seguir
el tratamiento, si no ha funcionado ningún otro método.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Además:
Recurra al programa local de lucha contra la TB para pedir auxilio (cuando sea posible o necesario) con el fin de que le ayude.
Remita a los pacientes a programas especializados, si los hay, por ejemplo
a los de asistencia o asesoramiento, para tratar determinados problemas,
entre ellos los de salud mental y los de abuso del alcohol o de sustancias.
Concierte citas cuando sea conveniente para el paciente, pero sin que
pierda una dosis; con esto puede mejorar el cumplimiento terapéutico.
Recurra a incentivos, tales como la ayuda alimentaria o para los transportes, cuando se disponga de ellos, para fomentar el cumplimiento terapéutico. Estos pueden ser especialmente eficaces para los pacientes que
provienen de poblaciones socialmente vulnerables.
Haga una lista del apoyo de la familia del paciente, si es posible.
Coopere con los trabajadores sociales o con las enfermeras cuando estén
disponibles, para tratar de ubicar a los pacientes que no siguen el tratamiento.
Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB
4.3. Ofrecer incentivos y elementos de facilitación
Los incentivos son pequeñas recompensas que se dan a los pacientes para
animarles a acudir a sus citas clínicas DOT. Incentivos son las cosas que posibilitan o facilitan para los pacientes recibir el tratamiento superando fuertes
obstáculos, como las dificultades del transporte. Los incentivos y los factores
de facilitación pueden emplearse en las instituciones que prestan servicios contra la TB; se ha demostrado que ayudan eficazmente a los pacientes a permanecer en el tratamiento y a completarlo.
Los incentivos y los elementos de facilitación deben elegirse según las
necesidades y los intereses especiales de los pacientes, o de lo contrario puede
ser que no importe a los pacientes si los reciben o no. Por ejemplo, si el trabajador de cuidados de salud sabe que el transporte es un problema, puede ofrecer
regalos para el transporte en autobús, el billete de autobús o el coste del taxi
elemento facilitador. Si el transporte no es problema, entonces él o ella deben
ofrecer algo que se necesite. Aprender lo más posible acerca de los pacientes
ayudará a identificar sus necesidades e intereses y a motivarles mejor para que
terminen el tratamiento. El mejor momento para comenzar a aplicar incentivos es después de que se haya establecido una buena relación con el paciente.
Sin embargo, los elementos facilitadores pueden ser de vital importancia para
el inicio del tratamiento y deben participar en cuanto éste comience.
Ejemplos de incentivos y de elementos de facilitación son los siguientes :
r La comida y las bebidas en la clínica o como factor de comprobación
de la alimentación.
r Vestidos tales como calcetines o guantes.
r Servicios tales como un servicio de derivación, de ayuda para conseguir un domicilio, la seguridad social o un tratamiento farmacológico, ayuda para conseguir otros medicamentos.
r Artículos de la vivienda tales como combustible para la calefacción
o utensilios de cocina.
r Transporte, por ejemplo el coste del autobús o del taxi, una bicicleta
o contratar el transporte con un agente local.
r El cuidado personal, por ejemplo conseguir hojas o jabón de afeitar,
o cosméticos
r Para los niños: juguetes, juegos, libros y material escolar.
5.
Pacientes que omiten las dosis
Si un paciente omite la dosis de los fármacos contra la TB (lo que se considera un riesgo de incumplimiento), deberá usted tomar lo antes posible las
medidas siguientes:
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Informe al programa local de lucha contra la TB, o a la enfermera encargada (si se dispone de ella) y pida su ayuda para ubicar al paciente.
Póngase en contacto con el paciente por teléfono o/y visítele en casa o
en el lugar de trabajo para verificar la falta de cumplimiento terapéutico,
hable de la situación y anime al paciente a seguir su tratamiento sin interrupciones.
Lleve la dosis diaria de los fármacos antituberculosis del paciente, para
dispensar el tratamiento directamente observado (DOT), durante su visita.
Determine si otras circunstancias (tales como otras enfermedades o la
situación familiar) están impidiendo que el paciente se presente para el
tratamiento, y trabaje para solucionar esos inconvenientes.
Hable con la familia del paciente y pida que ayuden y animen a éste.
Insista en la importancia que tiene para el paciente y para los miembros
de la familia completar el tratamiento.
Informe inmediatamente, al paciente que falla, acerca del Programa de
Lucha contra la TB. Si un paciente está también en tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC), TAR, o en otros tratamientos relacionados
con el VIH o con otra enfermedad, quizá desee usted preguntarle si este
tratamiento también ha fallado. Si fue así, anime al paciente a iniciar de
nuevo el tratamiento e informe a alguien que conozca los otros cuidados
que sigue el paciente.
Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB
Sección 6
En esta sección, usted ha aprendido que...
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El tratamiento eficaz de un paciente de TB beneficia al paciente y
a la comunicad, y que la responsabilidad de un tratamiento eficaz
corresponde al dispensador de cuidados de salud, no sólo la de
recetar un régimen de tratamiento adecuado, sino también la de
asegurar la culminación de la terapia.
Fomentar el cumplimiento terapéutico por un método centrado en
el paciente incluye elegir con el paciente el tiempo y el lugar más
convenientes para el tratamiento directamente observado (DOT) y,
siempre que sea posible, prestar otros servicios sociales y médicos.
Aunque hay muchas razones por las que un paciente no sigue el
tratamiento, una de las más importantes es la relación deficiente con
el dispensador de cuidados de salud.
Los dispensadores deben hacer todo lo posible para dar a cada
paciente de TB las mejores posibilidades del tratamiento.
Mostrando un interés genuino y una persistencia amable, podrá usted
muchas veces persuadir al paciente para que continúe el tratamiento
contra la TB.
En algunos casos, a pesar de sus mejores esfuerzos, los pacientes
interrumpirán el tratamiento.
Si un paciente de TB pierde dosis de fármacos contra la TB o corre
peligro de interrumpirlos, usted debe actuar lo antes posible. Esa
actuación puede incluir la introducción de incentivos y elementos
facilitadores que contribuyan a la cumplimiento del tratamiento.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Preguntas y ejercicios de autoevaluación:
Cumplimiento terapéutico del tratamiento
1. HT, paciente de 40 años, lleva 2 meses en tratamiento y se siente mucho
mejor. Ha ganado 10 kg desde que comenzó el tratamiento y, aunque tuvo
al principio algunos efectos colaterales, ya han desaparecido. Llega hoy a
usted y dice que piensa que los medicamentos han dado buenos resultados
y que no necesita ya tomarlos. Decididamente no quiere seguir teniendo
que ver a su dispensador de DOT todos los días y dice que tiene otras cosas
que hacer ahora que se siente mejor.
¿Cuáles son algunas de las cosas que usted tiene que discutir con HT para
convencerle de que siga su tratamiento y el DOT?
respuestas
Insistir en la importancia de completar el régimen y en las consecuencias de un
tratamiento incompleto. Explicar que alguien tiene que vigilar que el paciente
toma todos los fármacos, para cerciorarse de que los fármacos adecuados se toman
regularmente durante el tiempo necesario. Viendo regularmente al paciente, un
trabajador de salud puede también observar si el paciente tiene efectos colaterales
u otros problemas.
Explicar que si un paciente no toma todos los fármacos puede seguir contagiando
la TB a otras personas de su familia o de la comunidad y la enfermedad de la TB
no se curará. Es peligroso detener o interrumpir el tratamiento, porque entonces
la enfermedad puede convertirse en incurable o el paciente puede llegar a morir.
Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
La lucha contra la infección de la tuberculosis
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 7
7
La lucha contra la infección de la tuberculosis
Es urgentemente necesario centrar de nuevo la atención en la lucha contra la infección de la TB, particularmente en los contextos
de alto riesgo. La lucha contra la infección es uno de los elementos de la estrategia de las Tres Ies, de la OMS, para combatir la
TB, especialmente en las regiones en que prevalece el VIH. Por
la creciente importancia de la TB resistente a los medicamentos,
además de los efectos de la infección del VIH, ha renacido la importancia de la lucha contra la infección en los contextos de la atención de salud y en otros contextos relacionados. La presencia de
numerosos pacientes infectados con el VIH e inmunocomprometidos, los trabajadores de atención de salud y los visitantes, unida a la
falta de una práctica adecuada de lucha contra la enfermedad, ha
creado un entorno favorable para la transmisión y la propagación
de la TB en las instituciones de cuidados de salud. Tres son los
tipos de estrategias de lucha contra las infecciones, que se emplean
para reducir la transmisión de la TB en una institución de salud:
administrativas (de gestión); medioambientales; y de protección
respiratoria de las personas que abordan la lucha contra la infección en los diferentes puntos en que es posible una transmisión.
Según las ISTC, los médicos deben:
Cerciorarse de que se emplean prácticas adecuadas de lucha contra la infección según los planes de control de la infección en la institución, que se aplican al dispensar cuidados a los pacientes que
tienen, o se sospecha que tienen, una TB infecciosa (Norma 20).
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 7
sección 7
La lucha contra la infección
de la tuberculosis
Objetivos del aprendizaje
En esta sección los participantes aprenderán:
r Los tres tipos diferentes de estrategias de lucha contra la infección de
la TB, y su respectiva prioridad.
r Los tres importantes elementos de un plan de lucha contra la infección.
r Cuándo debe considerarse que un paciente de TB es infeccioso.
r Cómo conseguir una buena ventilación en una institución de salud.
r Cómo y cuándo optar por utilizar un respirador personal.
r Las diferencias que hay entre un respirador y una máscara facial.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
1.
Estrategias de lucha contra la infección de la tuberculosis
Hay tres tipos de estrategias y control de la infección que se emplean para
frenar la transmisión de la TB en una institución de salud: administrativa (de
dirección); medioambiental; y de protección respiratoria personal. Cada una
de estas estrategias aborda la lucha y el control de la infección en un punto
distinto del proceso de transmisión micobacteriana.
En general, la práctica del trabajo y las estrategias administrativas tienen
la mayor influencia para prevenir la transmisión de la TB en los contextos
institucionales o en las propias instituciones, y son la primera prioridad en
cualquier contexto institucional independientemente de los recursos de que
se disponga. Estas medidas impiden que se generen en la institución núcleos
goticulares aerosolizados que contengan M. tuberculosis, y así reducen la exposición de los pacientes y del personal a la TB. En el mejor de los casos, si
los núcleos goticulares de los aerosoles no se generan (aerosolizados), entonces
la exposición queda eliminada; y no se necesitan más controles. Sin embargo, como no es posible eliminar toda la exposición, deben añadirse estrategias
medioambientales, como una mejor ventilación, para reducir la concentración
de núcleos goticulares micobacterianos en el aire. El equipo personal de protección respiratoria, como los respiradores y las máscaras, bloquea los núcleos
goticulares e impide su inhalación pero no es eficaz si no se establecen las
otras dos estrategias y debe recurrirse a ellos en las situaciones que planteen un
riesgo relativamente elevado de exposición a la TB.
Distintas estrategias
Estrategia
Prioridad
Efecto
Estrategias
administrativas
Primera prioridad
Minimiza la generación de
núcleos goticulares en el aire
Estrategias de control
medioambiental
Segunda prioridad
Reduce la concentración de
bacilos en el aire
Protección respiratoria
personal
Tercera prioridad
Impide que los bacilos de la TB
sean inhalados
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
2.
Carácter infeccioso del paciente
Los pacientes y las personas sospechosas de TB se han de considerarse
infecciosos si:
r Tienen la enfermedad de la TB pulmonar (pulmones, vías respiratorias o laringe)
r Tosen o son objeto de procedimientos que inducen a toser
r Tienen baciloscopia de esputo positiva para bacilos acidorresistentes
(BAR).
Estos pacientes pueden considerarse infecciosos si no están en tratamiento contra la tuberculosis o acaban de empezar ese tratamiento, o si tienen una
respuesta clínica o bacteriológica deficiente al tratamiento contra la TB.
Los pacientes de tuberculosis extrapulmonar no son, generalmente, infecciosos. Pueden serlo si tienen:
r una enfermedad pulmonar concomitante
r una enfermedad no pulmonar en la cavidad oral o en la laringe
r la enfermedad de la TB que incluya un absceso o una lesión abiertos,
especialmente si el fluido del drenado del absceso o de la lesión es
extensivo o hay aerosolización del fluido del drenaje.
Los pacientes con la enfermedad de la TB confirmada deben permanecer
en aislamiento si es posible, o permanecer separados mientras estén hospitalizados hasta que:
r Hayan tenido dos baciloscopias negativas de esputos recogidas de distintas maneras
r Demuestren que mejoran clínicamente
r Estén en un tratamiento adecuado y supervisado contra la TB (> dos
semanas).
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
El aislamiento mediante la hospitalización puede considerarse para los
pacientes de TB-MDR o de TB-XDR pues estos pacientes tienen más probabilidades de experimentar un fallo del tratamiento o recaídas y periodos infecciosos prolongados. Debe aplicarse sumo cuidado para separar a las personas
infectadas por el VIH, a los niños y otros pacientes inmunocomprometidos de
los pacientes de TB con baciloscopia positiva. La TB es la infección oportunista más común y una de las principales causas de muerte de las personas que
viven con el VIH/SIDA.
3.
Estrategias de control administrativo
Las medidas más eficaces contra la transmisión de la TB en una institución son la pronta detección, formación y separación de los sospechosos de
tuberculosis, y el diagnóstico y el tratamiento adecuado de los pacientes de TB.
Además, todas las instituciones de salud deben aplicar un plan de lucha contra
la infección, y todos los médicos y demás dispensadores de cuidados deberían
seguir los planes y procedimientos de su institución.
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
Examinar
El pronto reconocimiento de los pacientes de los que se sospeche o en
los que se haya confirmado la enfermedad de la TB es el primer paso
para controlar la propagación de la TB. Puede conseguirse examinando a los pacientes con una tos de larga duración cuando se les ve
por vez primera. Los pacientes con una tos de más de dos semanas
de duración, o que comunican que son objeto de investigación o de
tratamiento por TB* deben ser tratados como es expone después.
Formar
Instruir en la higiene de la tos a los pacientes en los que se haya
identificado, mediante un examen, una tos prolongada. Esto
incluye instruirlos para que cubran su nariz y su boca cuando tosan
o estornuden y, si es posible, facilitándoles máscaras o tejidos para
que puedan cubrir su boca. Si falta una máscara facial o un paño,
se ha aconsejado, para cubrir la tos o el estornudo, recurrir a la
manga de la camisa o a la parte interior de codo.
Separar
Los pacientes identificados como sospechosos de TB, o como casos
de ella, en las preguntas de examen deber ser separados de los demás
pacientes y ha de pedírseles que esperen en otra sala de espera bien
ventilada, y debe facilitárseles una máscara o tela quirúrgica para
cubrir su boca y nariz mientras esperan.
Investigar en
busca de la
TB o remitir
Las pruebas de diagnostico de la TB deben hacerse en el lugar o, si no
pueden hacerse en el lugar, el médico debe tener un enlace establecido con un centro de diagnóstico de la TB, al que puedan remitirse los
pacientes sintomáticos para su diagnóstico y tratamiento.
*Aunque los pacientes de TB que están siguiendo un tratamiento adecuado ya no son contagiosos,
puede ser difícil determinar si todos los que comunican que están en tratamiento por TB han recibido de
verdad el tratamiento adecuado. El procedimiento más prudente consiste en tratar de la manera descrita
a los que están en tratamiento.
En general, hay cinco elementos de las estrategias administrativas para
la prevención y el control de la TB en las instituciones de atención de salud:
1.
2.
3.
4.
5.
El plan de lucha contra la infección
El apoyo administrativo a los procedimientos recogidos en el plan, incluida la garantía de la calidad.
La formación del personal.
La formación de los pacientes y hacer que la comunidad sea más consciente.
La coordinación y la comunicación con el programa local contra la
TB.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Cada una de las instituciones ha de tener un plan escrito de lucha contra
la infección de la TB, en el que se exponga un protocolo para:
r El pronto reconocimiento y separación de los sospechosos de TB.
r La prestación de servicios.
r La investigación para la lucha contra la TB.
r La derivación de los pacientes con la enfermedad de la TB sospechada o confirmada.
Este plan debe contar con un equipo de lucha contra la infección compuesto por profesionales de salud y directores del hospital y ha de designar a un
miembro del personal que se encargue de aplicar el plan o el protocolo. Sin
embargo, es responsabilidad de todos (especialmente del médico y del personal
clínico) cerciorarse de que las medidas se aplican. Los médicos deben dar, en
todo momento, los siguientes pasos administrativos como elemento fundamental de cualquier plan de lucha contra la infección de la TB.
4.
Estrategias de control medioambiental
Los controles del medio ambiente son la segunda línea de defensa para
impedir la propagación da la TB en las instituciones de cuidados contra el
VIH. Es importante reconocer que las estrategias administrativas y las prácticas
laborales son inadecuadas, las estrategias sobre el medioambiente no eliminarán el riesgo de transmisión. Se basan en la ventilación mecánica o natural,
y pueden ser completadas con filtros (de gran eficiencia) y mediante la irradiación germicida ultravioleta (IGUV).
Aunque muchas estrategias medioambientales son tecnológicamente
complejas y caras, la ventilación natural controlada puede reducir el riesgo de
propagación de M. tuberculosis.
La ventilación es el movimiento del aire. La ventilación puede emplearse
para conseguir la dilución y el intercambio del aire en un sector determinado
y para controlar la dirección del flujo de aire en una sala o en un medio. Estos
procesos hacen que disminuya la concentración de núcleos goticulares aerosolizados y la posibilidad de infección del personal de salud y de los pacientes.
Hay muchos modos de aplicar la ventilación adecuada, entre ellos conseguir la
ventilación natural máxima, utilizar ventiladores, la salida local de ventilación
(cabinas de recogida de esputo, capuchas exteriores para el equipo de laboratorio) y sistemas de ventilación general para establecer una presión negativa
para aislamiento y para salas de procedimientos especiales, como las salas de
aislamiento en el transporte aéreo.
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
4.1. Ventilación natural
El modo más sencillo de conseguir una mejor ventilación consiste en
lograr las pautas máximas de ventilación natural en los hospitales, los gabinetes
médicos, las salas o las habitaciones. Las salas de espera, las habitaciones de
recogida de esputo, las salas y cuartos de exámenes deben estar “abiertas” al
exterior (por ejemplo, deben estar en zonas abiertas, cubiertas o en zonas que
tengan ventanas abiertas). Si es posible, la zona de recogida de esputo debe
estar situada en el exterior, no en pequeñas habitaciones tales como los aseos
y otras zonas cerradas.
4.2. La situación de los muebles y de las personas
La situación de los muebles y de las personas en las oficinas y demás unidades es necesaria para preservar la dirección del flujo de aire y para colocar
el mobiliario de manera que los trabajadores de salud, los demás pacientes y
los visitantes no respiren aire infectado. Siempre que sea posible, los dispensadores deben situarse de manera que el aire fluya del dispensador al paciente
y luego al exterior. Los ventiladores normales pueden también ser útiles en
este proceso.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
PUERTA
flujo de aire
VENTANA
Mesa de
trabajo
PACIENTE
DISPENSADOR
4.3. Filtros
Las unidades de filtración de gran eficiencia pueden ser una alternativa para los cambios estructurales de las medidas de ventilación mecánica que
puedan precisar esos cambios. Hay distintos tipos de filtros. Uno de los más
conocidos es el filtro de aire de alta eficiencia (FAAE), que filtra el 99,97% de
las partículas de ≥ 0,3 μm o micrones de diámetro. También pueden utilizarse
otros filtros de gran eficiencia si los filtros FAAE son demasiado caros. Los
filtros pueden utilizarse en habitaciones pequeñas y cerradas con un número
limitado de pacientes de TB. Es importante cerciorarse de que la posición del
filtro permite que éste filtre el aire contaminado según su fuente y las posiciones de las personas en el sector. No basta con limitarse a situar un filtro dentro
de la habitación. Cada sistema tienen una potencia determinada para filtrar
el aire y debe consultarse a un experto para cerciorarse de que proporciona los
intercambios que se precisan y que mezcla y limpia adecuadamente el aire en
la sala debida. Todos los filtros de aire de alta eficiencia y demás filtros deben
instalarse cuidadosamente, siguiendo las instrucciones del fabricante, y han
de mantenerse meticulosamente para garantizar su funcionamiento adecuado.
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
VENTANA
4.4. Irradiación germicida ultravioleta (IGUV)
La irradiación germicida ultravioleta puede matar o activar el M. tuberculosis y otras bacterias y virus contenidos en núcleos goticulares. Diversos estudios han mostrado que el empleo de la IGUV es eficaz para desinfectar el aire
que contiene el M. tuberculosis.11,12 Puede emplearse como complemento
de otras medidas de control en situaciones en que es importante eliminar del
aire el M. tuberculosis. En el mejor de los casos, la IGUV debe distinguirse
mientras sea posible, para desactivar el M. tuberculosis pues se precisa una dosis
para matar los bacilos. En general, la IGUV se emplea para desinfectar el aire
en la parte superior de la habitación. Se emplean aparatos protectores para
dirigir la luz hacia arriba alejándola de los ojos y de la piel (Véase la fotografía
siguiente). El uso de estos instrumentos de protección para desviar la IGUV
permite al personal de salud, a los pacientes y a los visitantes permanecer en
estos sectores durante periodos largos pues han sido importantes problemas
relacionados con la IGUV ciertas reacciones adversas como efectos graves y
crónicos de cambio en la piel y en los ojos por la exposición excesiva si la
IGUV no está instalada y mantenida de manea adecuada. Nótese que sola la
IGUV no proporciona aire exterior ni hace circular el aire interior, esenciales
ambos para conseguir una calidad aceptable del aire en los espacios ocupados.
Cuando sea necesario, las lámparas UV deben siempre limpiarse con alcohol,
no con agua. Deben seguirse los protocolos de mantenimiento.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
5.
Protección respiratoria personal
La protección respiratoria personal (es decir , la selección y la formación en el uso de
respiradores) no es generalmente una intervención prioritaria, y solo debe emplearse en las
zonas en que las concentraciones de núcleos
goticulares infecciosos de M. tuberculosis no
pueden reducirse de manera adecuada mediante medidas de control medioambientales y
administrativas.
Los respiradores son caros, requieren
equipo especializado para determinar su idoneidad, y protegerán al personal contra la inhalación del M. tuberculosis solamente si se
aplican controles administrativos y medioambientales. Su uso debe limitarse a determinadas zonas de alto riesgo en hospitales y centros
de derivación, tales como las salas en que se
realiza la espirometría o la broncoscopia, o los
centros de tratamiento especializado para personas con TB-MDR. Para que un respirador
proteja contra los núcleos goticulares de M.
tuberculosis transmitidos por el aire debe poder
filtrar una partícula de 0,3 μm de diámetro.
Los respiradores son tipos especiales de mascara que generalmente tienen como mínimo una
eficiencia del filtro del 95% de las partículas de
0,3 μm de diámetro. Hay distintas clases de respiradores y dos sistemas para su
clasificación, el sistema estadounidense y el sistema europeo (véase el cuadro siguiente). Ambos sistemas consiguen niveles adecuados de filtración y elegir uno
con preferencia al otro dependerá de la disponibilidad, de la estructura facial del
usuario y del coste. El sistema estadounidense está dividido en nueve tipos que
tienen niveles de protección diferentes. Hay tres niveles de eficiencia (95%, 99%
y 99,97%) y tres categorías de resistencia a la degradación de los filtros (N, R y P).
El sistema europeo tiene tres niveles de eficiencia distintos (FFP1-80%, FFP2 –
94% y FFP3 – 99%). En cada filtro o caja debe figurar la designación del filtro.
En la mayoría de los contextos de la atención de salud, el uso de los respiradores
N95 ó FEP2 (o superiores) ofrece una protección adecuada.
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sistema de Clasificación de los EE.UU.
Sistema de Clasificación de la U.E.
Categoría
95
99
100
Categoría del
filtro
Eficiencia del
filtro
N
95%
99%
99,97%
FFP1
80%
R
95%
99%
99,97%
FFP2
94%
P
95%
99%
99,97%
FFP3
99%
N = No resistente a los
aceites
R = Resistente a los aceites
P = A prueba de aceites
Eficiencia del filtro
5.1. El cuidado de los respiradores
Los respiradores son desechables, pero pueden utilizarse varias veces si
se cuidan adecuadamente, evitando la humedad, el polvo y el aplastamiento.
Deben guardarse en un lugar limpio y seco, no deben envolverse en una bolsa
de plástico, ha de evitarse la humedad y el moho. Muchas veces la banda
elástica del respirador será su punto más débil. Para que los respiradores sean
eficaces, deben ajustarse con precisión a la cara para evitar las fugas. Por tanto,
no se recomienda almacenar los respiradores colgándolos por su banda elástica
porque se deteriorará la elasticidad.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
5.2. Pruebas de adaptación
Es importante señalar que los respiradores deben ajustarse cómodamente
a la cara del usuario para evitar fugas en los bordes. Si hay fugas en los bordes
será más fácil inhalar partículas infecciosas. La presencia de barba impide el
uso adecuado de los respiradores y permite la entrada posible de partículas
infecciosas. Además, como las distintas personas tienen formas faciales diferentes, no hay un solo respirador que se adapte a todas las personas. Por esto, es
importante hacer una prueba de adaptación para conocer el tamaño y modelo
adecuados que deben utilizarse y para estar seguros de que los usuarios pueden
reconocer el que se les adapta. La prueba de adaptación debe ser hecha por un
miembro del personal que esté formado. La institución de cuidados de salud
debe disponer de varios tipos y tamaños de respiradores para asegurar la protección respiratoria de los trabajadores de salud que corren riesgos.
Usar respiradores sin hacer una prueba adaptación ofrece un 67% de protección, mucho menos del nivel esperado. Recurriendo a una prueba de adaptación,
el nivel de protección sube al 96%, lo que se considera una protección adecuada.
Si no recurren a la prueba de adaptación, los trabajadores de cuidados de
salud pueden estar expuestos a un mayor riesgo de infección.
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
5.3.
Máscaras faciales
Las máscaras faciales, tales como las
máscaras quirúrgicas hechas de tela o de
papel, pueden parecer similares a los respiradores cuya idoneidad ha sido probada,
pero utilizar una máscara quirúrgica o
facial no protege contra la TB a los trabajadores de cuidados de salud, al resto del
personal, a los pacientes ni a los visitantes.
Por ello, NO se recomienda que los trabajadores de atención de salud, ni otro personal
o los visitantes en los contextos de cuidados
contra la TB, lleven como protección esas
máscaras faciales. Algunas de ellas pueden
ser usadas por los pacientes infecciosos para
reducir el número de bacilos de la TB que
se propagan en el aire. Sin embargo, el uso
de las máscaras faciales no debe sustituir a
la formación de los pacientes de TB en lo
que se refiere a una higiene eficaz de la tos.
El uso de protección respiratoria personal
debe formar parte de un programa que
incluya la formación de los trabajadores
de cuidados de salud en lo que se refiere
a la protección personal, la selección de
respiradores idóneos y bien adecuados, y
la formación de los pacientes en la higiene
respiratoria y en el orden de la tos. Para obtener más información sobre las
políticas y directrices relativas a la lucha contra las infecciones, rogamos que
consulten la publicación de la OMS titulada : Directrices para La prevención
de la tuberculosis en las instituciones de cuidados de salud en contextos de recursos limitados, y su addendum titulado: La lucha contra la infección de la
tuberculosis en la era de la expansión de los cuidados y del tratamiento del VIH,
o consulten las lecturas recomendadas al final de esta sección.
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En esta sección, usted ha aprendido que...
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Hay tres tipos de estrategias de lucha contra las infecciones, que se
emplean para disminuir la transmisión de la TB en una institución de
salud: administrativas (directivas); medioambientales; y la protección
respiratoria personal.
Los pacientes y los sospechosos de TB deben considerarse infecciosos si
tienen la enfermedad de la TB pulmonar (pulmones, conductos aéreos
o laringe), tosen o siguen procedimientos que inducen a toser y son
positivos en baciloscopia de esputo (BAR).
Las medidas más eficaces contra la transmisión de la TB en una
institución son la pronta detección, la formación y separación de los
sospechosos de TB, y el diagnóstico y tratamiento adecuado de los
pacientes de TB.
Las estrategias medioambientales son la segunda línea de defensa para
evitar la propagación de la TB en los contextos de cuidados contra el
VIH.
Es importante reconocer que si las estrategias administrativas y las
prácticas laborales son inadecuadas, las estrategias medioambientales
no eliminarán el riesgo de transmisión.
Las estrategias medioambientales se basan en la ventilación mecánica
o natural, y pueden ser completadas con filtros.
La protección respiratoria personal (es decir, la selección y la
formación en el uso de respiradores) no es generalmente una
intervención prioritaria y solamente debe utilizarse en las zonas en
que las concentraciones de núcleos goticulares infecciosos del M.
tuberculosis no pueden reducirse en la medida adecuada mediante
estrategias medioambientales y administrativas.
Los respiradores son diferentes de máscaras faciales tales como las
quirúrgicas, hechas de tela o de papel.
El empleo de las máscaras faciales no protege contra la TB a los
trabajadores de cuidados de salud, a otro personal ni a los visitantes.
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
Sección 7
Preguntas y ejercicios de autoevaluación:
La lucha contra la infección de la tuberculosis
1. Puntúe cada uno de los casos que figuran a continuación, según su probabilidad de transmitir la TB. Puntúelos como:
“P” para indicar “Posible transmisión de la TB”, o
“U” para indicar “Es improbable que transmita la TB”.
a) ___es una mujer de 31 años que lleva a su hija, de 1 mes de edad, para su
inmunización. Comunica que tiene tos desde el nacimiento de su hija.
b) ___paciente (hombre) de 24 años sigue el tratamiento de nuevo paciente
desde hace dos meses en el DOT.
c) ___varón de 45 años pide un examen porque sufre tos. Dice que su esposa
está siendo tratada de TB.
d) ___es una mujer de 18 años con TB pulmonar, que está en nuevo tratamiento desde hace una semana.
e) ___paciente de 58 años con TB linfática (ningún otro lugar de la enfermedad).
f) ___paciente pediátrico con TB pulmonar de baciloscopia de esputo negativa.
2. Exponga el orden de prioridad y, por lo menos, dos ejemplos de cada tipo
de estrategia de lucha contra la infección de la TB
Prioridad
Protección respiratoria
1. ____________________ 2.____________________
Estrategias medioambientales
1. ____________________ 2.____________________
Estrategias administrativas
1. ____________________ 2.____________________
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
3. Escriba “V” para ‘verdadero’ o “F” para ‘falso’, después de cada una de las
frases siguientes:
___ Una máscara facial (de tipo quirúrgico) que lleve un paciente de TB que tose
puede ayudar a evitar la transmisión de la TB.
___ Una máscara quirúrgica en un trabajador de salud es un buen modo de evitar
la transmisión de la TB.
___ Los pacientes que tosen deben ser enviados al exterior para que produzcan
muestras de esputo.
___ Una persona que entre en una sala de examen cerrada (sin ventilación) 30
minutos después de que esté allí un paciente de TB pulmonar recientemente
diagnosticado no corre ningún riesgo de infección de TB.
___ El personal de salud debe ser analizado de TB siempre que tenga tos durante
más de 2 semanas.
4. En la imagen siguiente se expone la sala de espera de los pacientes en una
institución de salud.
a.
b.
¿Qué dos cosas, relacionadas con esta situación, son buenas medidas de
control de la infección?
¿Qué dos cosas deben hacerse si se encuentra al paciente tosiendo?
Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB
5. En la imagen siguiente se presenta una zona de espera en un programa
contra la TB. ¿Cuáles son algunos de los problemas que plantea esta situación, qué preguntas se le plantearían a usted sobre esta situación?
respuestas
1: a) P b) U c) P d) P e) U f) U
2:
Primera prioridad: Estrategias administrativas
(Hay múltiples respuestas posibles). Adapte las pruebas y el uso del Respirador N 95 en situaciones de
alto riesgo
Segunda prioridad: Estrategias medioambientales
(Hay múltiples respuestas posibles) Ventilación natural (abrir ventanas y puertas) y luz UV
Tercera prioridad: Protección respiratoria
(Hay múltiples respuestas posibles). Un plan de lucha contra la infección para su institución, examinar
a todos los pacientes que tengan tos.
3: T, F, T, F, T
4: a: Aire libre, ventilación natural, no llenos de gente.
b: Separar rápidamente al paciente, preguntar por la duración de la tos, recoger esputo.
5:
Respuestas: ¿Se separa a los pacientes infecciosos de los otros pacientes? ¿Hay un espacio menos ocupado para que esperen los pacientes de TB?
¿Hay pacientes de TB que esperan largo tiempo para tomar los medicamentos? ¿Están esperando con
los pacientes de TB otras personas que no son pacientes?
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
RESUMEN
¡Felicidades por haber terminado el curso!
Este curso de actualización sobre la tuberculosis fue diseñado para
ampliar la capacidad que tiene usted de detectar, diagnosticar y tratar
la TB entre sus pacientes. El curso ofrece también información
útil sobre la TB para otros dispensadores de cuidados de salud, que
pueden estar implicados en los cuidados a pacientes de TB. En
muchos países, la TB es una importante carga para la atención de
salud y consume una cantidad importante de recursos de salud
y humanos. La lucha contra la TB es una parte, importante y
necesaria, de cualquier oferta de servicios de salud. Debe ejercerse
en coordinación con el Programa nacional contra la tuberculosis
(PNT) y ha de fundarse en las directrices y recomendaciones
de la OMS que se indican en este curso. Es importante señalar
que los participantes en el PNT son colaboradores esenciales, al
establecer las prioridades de la lucha contra la TB para satisfacer las
necesidades epidemiológicas y las necesidades de recursos específicas
de sus países. Por tanto, este curso completa las directrices para la
lucha contra la TB y no sustituye a ninguna directriz del PNT para la
lucha contra este enfermedad.
En todas las secciones, hay vínculos con otros documentos, por si
usted opta por investigar más a fondo un sector. La bibliografía que
figura al fin de este curso también ofrece otras lecturas y muchas
directrices técnicas que se encuentran en el sitio Web de la OMS, en
varios idiomas. Se anima a los médicos a que investiguen sectores
que ellos consideren de especial interés para la epidemiología de la
TB en el contexto en que ellos viven, por ejemplo la resistencia a los
fármacos o los elevados índices de infección del VIH.
Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB
Anexos
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Normas Internacionales para los Cuidados
de la Tuberculosis. 2ª Edición
Anexo 1
Normas para el diagnóstico
Norma 1. Todas las personas que tengan una tos productiva no explicada de otro modo, con una
duración de dos o tres semanas o más deben ser evaluadas de la tuberculosis.
Norma 2. Todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños capaces de producir esputo) de los
que se sospeche que tienen tuberculosis pulmonar deben presentar por lo menos dos especímenes de
esputo para examen microscópico en un laboratorio de calidad asegurada.
Siempre que sea posible debe obtenerse por lo menos un espécimen por la mañana.
Norma 3. Para todos los pacientes (adultos, adolescentes, y niños) de los que se sospeche que
tienen tuberculosis extrapulmonar, deben obtenerse especímenes adecuados de los lugares sospechosos
de implicación, para microscopia, cultivo, y examen histopatológico.
Norma 4. Todas las personas en las que las conclusiones de la radiografía torácica sugieran tuberculosis deben presentar especímenes de esputo para examen microbiológico.
Norma 5. El diagnóstico de la baciloscopia de esputo –tuberculosis pulmonar negativa debe
basarse en los criterios siguientes: al menos dos baciloscopias de esputo negativas (incluido al menos
un espécimen por la mañana temprano); conclusiones radiográficas torácicas compatibles con la tuberculosis; y falta de respuesta a una prueba de agentes antimicrobianos de amplio espectro. (NOTA:
Las fluoroquinolonas deben evitarse porque son activas contra el complejo M. tuberculosis y, por ello,
pueden causar mejoramiento transitorio en las personas con tuberculosis). Para esos pacientes, deben
realizarse cultivos de esputo. En las personas gravemente enfermas o que tienen una infección del VIH
sospechada o conocida, la evaluación del diagnóstico debe acelerarse y si las pruebas clínicas sugieren
claramente la tuberculosis, debe iniciarse un curso de tratamiento contra la tuberculosis.
Norma 6. Para todos los niños de los que se sospeche que tienen tuberculosis intratorácica (es decir, pulmonar, pleural, y mediastinal o en los ganglios linfáticos hilares) la confirmación bacteriológica
debe buscarse mediante el examen de esputo (por expectoración, lavados gástricos, o esputo inducido)
para microscopia baciloscópica y cultivo. Si los resultados bacteriológicos son negativos, el diagnóstico
de la tuberculosis debe basarse en la presencia de anormalidades coherentes con la tuberculosis en la
radiografía torácica, un pasado de exposición a un caso infeccioso, pruebas de infección de tuberculosis, (una prueba cutánea positiva a la tuberculina o una prueba de liberación de interferón gamma)
y conclusiones clínicas que sugieren la tuberculosis. En el caso de los niños de los que se sospeche
que tienen tuberculosis extrapulmonar, deben obtenerse especímenes adecuados, procedentes de los
lugares sospechosos de implicación, para la microscopia y para el cultivo y el examen histopatológico.
Anexos r1ÃHJOB
Normas para el tratamiento
Norma 7. Todo profesional que trate de tuberculosis a un paciente asume una importante responsabilidad de salud pública que consiste en impedir la transmisión de la infección y la aparición de
resistencia a los fármacos. Para cumplir este importante deber el profesional no sólo debe recetar un
régimen adecuado, sino también utilizar, cuando sea necesario, los servicios de salud y las demás instituciones locales para evaluar el cumplimiento terapéutico del paciente y para tratar el cumplimiento
terapéutico deficiente cuando éste se produzca.
Norma 8. Todos los pacientes (incluidos los que tienen una infección del VIH) que no han sido
tratados antes deben recibir un régimen de tratamiento de primera línea internacionalmente aceptado,
utilizando fármacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial debe consistir en dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuación ha de constar de isoniazida y
rifampicina administradas durante 4 meses. La dosis de fármacos contra la tuberculosis utilizados debe
estar en conformidad con las recomendaciones internacionales; esta fuertemente recomendada la
combinación de la dosis fijada (CDF) de dos (isoniazida y rifampicina), tres (isoniazida, rifampicina, y
pirazinamida) y cuatro (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, y etambutol) fármacos.
Norma 9. Para evaluar y fomentar el cumplimiento terapéutico, debe desarrollarse para todos
los pacientes un criterio centrado en el paciente para la administración del tratamiento farmacológico
basado en las necesidades del paciente y en el respeto mutuo entre el paciente y el dispensador. La
supervisión y el apoyo deben ser individualizados y han de basarse en toda la gama de las intervenciones
recomendadas y en los servicios de apoyo disponibles, incluidos el asesoramiento y la formación del paciente. Un elemento esencial de la estrategia centrada en el paciente es el empleo de medidas para evaluar y fomentar el cumplimiento terapéutico del régimen de tratamiento y para tratar el cumplimiento
terapéutico deficiente cuando éste se produce. Esas medidas deben estar adaptadas a las circunstancias
individuales del paciente y han de ser aceptables por el paciente y por el dispensador. Entre esas medidas pueden incluirse la observación directa de la ingestión de la medicación (Tratamiento directamente
observado -DOT) y la identificación y la formación de una persona de apoyo al tratamiento (para la
tuberculosis y, en su caso, para el VIH) que sea aceptable y responsable para el paciente y para el sistema
de salud. También sirven para impulsar el tratamiento y el cumplimiento terapéutico los incentivos y
factores de capacitación adecuados, entre ellos el apoyo financiero.
Norma 10. La respuesta a la terapia en los pacientes con tuberculosis pulmonar debe ser vigilada
mediante el seguimiento por microscopia de esputo (dos especímenes) al concluir la fase inicial del tratamiento (dos meses). Si la baciloscopia de esputo es positiva al terminar la fase inicial, la baciloscopia
de esputo debe examinarse de nuevo 3 meses después y, si es positiva, deben realizarse el cultivo y las
pruebas de resistencia a la isoniazida y a la rifampicina. En los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y en los niños, la respuesta al tratamiento se evalúa mejor clínicamente.
Norma 11. Para todos los pacientes debe obtenerse una evaluación de la probabilidad de resistencia
a los fármacos, sobre la base del historial del tratamiento anterior, la exposición a un posible caso fuente que
tenga organismos resistente a los medicamentoss, y la prevalencia de resistencia a los fármacos en la comunidad. La prueba de susceptibilidad de los fármacos debe realizarse al principio de la terapia, para todos
los pacientes anteriormente tratados. Los pacientes que siguen teniendo baciloscopia de esputo positiva al
terminar el tratamiento de 3 meses y los pacientes que han fallado, fracasado o son reincidentes después de
un tratamiento y en lo que se considera probable la resistencia a los fármacos, debe realizarse con prontitud
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
el cultivo y la prueba de susceptibilidad/resistencia a la isoniazida y a la rifampicina, como mínimo. El asesoramiento y la formación del paciente deben comenzar inmediatamente para reducir al mínimo las posibilidades de transmisión. Deben aplicarse medidas de lucha contra la infección que sean adecuadas al contexto.
Norma 12. Los pacientes que ya la tienen, o que poseen grandes probabilidades de tener la
tuberculosis causada por organismos resistente a los medicamentoss (especialmente el MDR/XDR)
deben ser tratados con regímenes especializados que contengan medicamentos de segunda línea contra
la tuberculosis. El régimen elegido puede normalizarse o basarse en pautas sospechadas o confirmadas
de susceptibilidad a los fármacos. Al menos cuatro fármacos de los cuales se sabe o se sospecha que
son sensibles los organismos, entre ellos un agente inyectable, debe emplearse en el tratamiento que ha
de darse por los menos 18 meses después de la conversión del cultivo. Para asegurar el cumplimiento
terapéutico se precisan medidas centradas en el paciente. Debe conseguirse una consulta con un dispensador experimentado en el tratamiento de los pacientes con tuberculosis MDR/XDR.
Norma 13. Para todos los pacientes debe llevarse un registro escrito de todos los medicamentos
administrados, la respuesta bacteriológica, y las reacciones adversas.
Normas para tratar la infección del VIH y otros trastornos coexistentes
Norma 14. Las pruebas y el asesoramiento sobre el VIH deben recomendarse a todos los pacientes que tengan la tuberculosis, o se sospeche que la tienen. Las pruebas tienen especial importancia
como parte del tratamiento habitual de todos los pacientes en las regiones de elevada prevalencia de la
infección del VIH en la población general, en los pacientes con síntomas y/o señales de estados relacionados con el VIH, y en los pacientes que tienen antecedentes que sugieren una exposición de gran riesgo al VIH. Por la estrecha relación entre la tuberculosis y la infección del VIH, en las regiones de gran
prevalencia del VIH se recomiendan criterios para la prevención y el tratamiento de ambas infecciones.
Norma 15. Todos los pacientes con tuberculosis e infección del VIH deben ser evaluados para
determinar si la terapia antirretroviral está indicada durante el curso del tratamiento de la tuberculosis. Deben tomarse las disposiciones adecuadas para el acceso a los fármacos antirretrovirales para los
pacientes, que cumplan las indicaciones para el tratamiento. Sin embargo, el inicio del tratamiento de
la tuberculosis no debe retrasarse. Los pacientes con tuberculosis e infección del VIH también deben
recibir el cotrimoxazol como profilaxis para otras infecciones.
Norma 16. Las personas con infección del VIH que, después de una cuidadosa evaluación, no
tienen la tuberculosis activa deben ser tratadas por supuesta infección latente de tuberculosis, con
isoniazida durante 6 a 9 meses.
Norma 17. Todos los dispensadores deben realizar una evaluación completa de los trastornos
coexistentes que puedan afectar a la respuesta al tratamiento de la tuberculosis o a los resultados de éste.
Mientras el plan del tratamiento se aplica, el dispensador debe identificar otros servicios que favorecerían unos resultados óptimos para cada paciente y debe incorporar esos servicios en un plan de cuidados
individualizado. Este plan debe incluir la evaluación y las consecuencias para el tratamiento de otras
enfermedades, con especial atención a las que se sabe que afectan a los resultados del tratamiento, por
ejemplo los cuidados de la diabetes mellitus, los programas de tratamiento por fármacos y alcohol, los
programas de interrupción del uso del tabaco, y otros servicios de apoyo psicosocial, o de servicios tales
como los antenatales o los de buenos cuidados del niño.
Anexos r1ÃHJOB
Normas de salud pública
Norma 18. Todos los dispensadores de cuidados a los pacientes con tuberculosis
deben cerciorarse de que las personas que están en estrecho contacto con pacientes que
tienen tuberculosis infecciosa son evaluadas y tratadas según las recomendaciones internacionales. El establecimiento de las prioridades para la investigación de los contactos
se basa en la probabilidad de que un contacto: 1) tenga una tuberculosis no diagnosticada; 2) corra un gran riesgo de desarrollar la tuberculosis si se infecta; 3) corra riesgo
de tener una tuberculosis grave si se desarrolla la enfermedad; y 4) corra un gran riesgo
de haber sido infectado en el caso índice. Los contactos de mayor prioridad para la
evaluación son:
r
Las personas con síntomas que sugieren la tuberculosis.
r
Los niños de menos de 5 años.
r
Los contactos con compromiso inmune conocido o sospechado, en particular la infección del VIH.
r
Contactos con pacientes de tuberculosis MDR/XDR. Otros contactos estrechos forman un grupo de menor prioridad.
Norma 19. Los niños de <5 años de edad y las personas de cualquier edad con
infección del VIH que son contactos estrechos de un paciente con índice infeccioso y
que, tras una cuidadosa evaluación, no tienen tuberculosis activa, deben ser tratados con
isoniazida por una supuesta infección de tuberculosis latente.
Norma 20. Cada una de las instituciones de cuidados de salud que atienda a pacientes que tienen, o se sospecha que tienen, la tuberculosis infecciosa debe preparar y
aplicar un plan adecuado de lucha contra la infección de la tuberculosis.
Norma 21. Todos los dispensadores han de comunicar los casos nuevos y los de
cesación de la tuberculosis y los resultados de su tratamiento a las autoridades locales de
salud pública, según los requisitos jurídicos y las políticas aplicables.
Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis, 2ª
Edición 2009. (en prensa)
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Recogida de esputo Instrucciones para el paciente
Recoger el esputo para examen
r
r
r
r
Explicar que el sospechoso de TB necesita un examen de esputo para determinar si hay bacilos de TB en los
ESPECIMEN de TB
pulmones.
Etiquetar los lados de los conteNombre:
nedores de esputo (no las tapas).
Institución de salud:
- se necesitan 3 muestras para el
Fecha:
diagnóstico de TB.
Nº del Espécimen:
- se necesitan 2 muestras para el
examen de seguimiento.
Rellenar el formulario de Solicitud de examen de esputo.
Explicar y demuestrar, despacio y completamente, los pasos para recoger el
esputo.
*
Muestre al sospechoso de TB cómo debe abrir y cerrar el contenedor.
*
Respire profundamente y demuestre una tos profunda. El sospechoso de
TB debe producir esputo, no sólo saliva.
*
r
Explicar que el sospechoso de TB debe toser profundamente para producir el esputo y escupirlo cuidadosamente en el contenedor.
Recoger
*
Dé al sospechoso de TB el contenedor y la tapa.
*
Envíe fuera al sospechoso de TB fuera para recoger la muestra al aire
libre, si es posible, o a un lugar bien ventilado, lejos de otras personas y
suficientemente privado.
*
Cuando el sospechoso de TB vuelva con la muestra de esputo, mírela.
¿Tiene una cantidad suficiente de esputo (no solo de saliva)? Si no la
tiene, pida al sospechoso de TB que añada más.
*
Explique cuándo el sospechoso de TB debe recoger la muestra siguiente,
si es necesaria (Véase el plan a continuación).
Anexos r1ÃHJOB
Anexo 2
Anexo 2
Recogida de esputo Instrucciones para el paciente
Plan para recoger tres muestras de esputo
Día 1:
*
Recoger “en el lugar” una muestra según las anteriores instrucciones (Muestra 1).
*
Dar al sospechoso de TB instrucciones sobre cómo recoger una
muestra al día siguiente por la mañana temprano (el primer esputo
después de despertarse). Dar al sospechoso de TB un contenedor
etiquetado para que lo lleve a su casa. Pedir al sospechoso de TB
que traiga la muestra a la institución de salud mañana.
Día 2:
*
r
r
r
Recibir del sospechoso de TB una muestra de TB por la mañana
temprano (Muestra 2).
Al recoger la tercera muestra, diga al sospechoso de TB cuándo ha de volver
para conocer los resultados.
Almacenar
*
Compruebe que la tapa está bien cerrada. Limpie el exterior del contenedor, si es necesario.
*
Aísle cada uno de los contenedores de esputo en su propia bolsa de plástico, si es posible, o envuélvala en un papel de periódico.
*
Deposítela en un sitio fresco.
*
Lávese las manos.
Enviar
*
Envíe las muestras desde la institución de salud al laboratorio.
*
El tiempo total transcurrido desde la recogida hasta la llegada al laboratorio no debe ser superior a 5 días.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Diagnosticar la TB pulmonar en los pacientes con VIH + - de
la Guía sobre la TB y el VIH
Algoritmo para el diagnóstico de la tuberculosis en el paciente ambulatorio en los contextos en que prevalece el VIH
Paciente ambulatorio con tos de 2-3 semanas y sin señales de peligro a
1ra visita
BAR
Prueba de VIHb
VIH + o estado desconocidoc
2da visita
BAR positivod
Tratar por TB
TPCf
Evaluación VIHg
BAR negativoe
TB probable
CXRh
Esputo de BAR y cultivoi
Evaluación clínicaj
3ra visita
TB poco probable
Tratamiento por NPCk
Evaluación del VIH
4ta visita
Respuesta
Tratar por infección bacterianal
Evaluación del VIHm
TPC
Sin respuesta o parcial
Respuesta
Reevaluar TB
a. Los signos de peligro incluyen cualquiera de los datos siguientes: índice respiratorio>30/minuto, fiebre>39ºC, ritmo del
pulso>de120/minuto e incapaz de andar sin ayuda.
b. Para los países con un índice de prevalencia del VIH en adultos >= al 1% o índice de prevalencia del VIH entre los pacientes
de tuberculosis>= al 5%.
c. En ausencia de pruebas del VIH, clasificar el estado del VIH como desconocido pues el VIH positivo depende de una
evaluación clínica o de la política nacional y/o local.
d. El BAR positivo se define como al menos uno positivo y BAR negativo como dos o más baciloscopias negativas.
e. TPC = Tratamiento preventivo con cotrimoxazol.
f. La evaluación del VIH incluye el establecimiento clínico del VIH, la determinación de la cuenta CD4 si se dispone de él
y remisión para cuidados del VIH.
g. Las investigaciones mencionadas en el Cuadro deben hacerse al mismo tiempo, cuando sea posible, para reducir el nº de
visitas y acelerar el diagnóstico.
h. Deben tenerse en cuenta los antibióticos (excepto las fluoroquinolonas) para tratar las bacterias típicas y atípicas.
i. La NPC = Neumonía Pneumocistis Carinii, también conocida como neumonía Pneumocistis Jirovecii.
j. Aconsejar que se vuelva para reevaluación si se producen síntomas.
Anexos r1ÃHJOB
Anexo 3
Anexo 4 Características clínicas que se sugieren para ayudar en el
diagnóstico de la TB pulmonar – De la Guía TB VIH (2007)
Sospechar la TBE en los pacientes con:
Tos durante dos semanas o más o
r1ÊSEJEBEFQFTPJOWPMVOUBSJBDPO
- sudores nocturnos y
- temperatura > de 37,5ºC o estado febril
r'BMUBEFSFTQJSBDJÓOFGVTJÓOQFSJDBSEJUJT
o
r(MÃOEVMBTJOáBNBEBTFOFMDVFMMPBYJMBP
r3BZPT9EFUÓSBY
- Ensombrecimiento miliar o difuso
- Ensanchamiento del corazón (especialmente si es simétrico o redondeado)
- Efusión pleural
- Nódulos linfáticos ampliados en el pecho
r%PMPSEFDBCF[BDSÓOJDPPFTUBEPNFOUBM
alterado.
Sospechar la TB difundida en todas las
personas con VIH que experimentan pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos
rápidos fuertes
Establecer la situación del VIH si se sospecha TBE
r"DPOTFKBSZQSFQBSBSVOBTQSVFCBTSÃQJdas del VIH si su estado se desconoce o la
última prueba fue negativa
- Explicar que esto afectará al modo en que
la enfermedad se investiga o se trata
- Hablar de la necesidad de tratamiento antirretroviral si se diagnostica tuberculosis
relacionada con el VIH
- Si se da el consentimiento, trate de preparar las pruebas en el mismo día.
Buscar
r/ÓEVMPTMJOGÃUJDPTJOáBNBEPTFOFMDVFllo o axilas
(si están presentes con otros tipos de TB
puede ser la única manera de confirmar el
diagnóstico)
Posible tuberculosis linfadenitis
r4FÒBMFTEFáVJEPTFOFMQFDIP
- Faltan sonidos de la respiración
- Movimiento reducido de la pared torácica
- Debido a la percusión
Posible efusión pleural por tuberculosis
r4FÒBMFTEFáVJEPFOUPSOPBMDPSB[ÓO
- Sonido lejano del corazón
- Piernas y/o abdomen hinchados
- Venas del cuello y de las manos distendidas cuando el brazo se eleva por encima
del hombro
Posible pericarditis por tuberculosis
r4FÒBMFTEFNFOJOHJUJT
- Rigidez del cuello
- Confusión
- Movimientos oculares anormales
Posible meningitis por tuberculosis
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Información farmacológica
Anexo 5
Dosis recomendadas de fármacos antituberculosis
Dosis recomendada
Fármaco (con
abreviatura)
Rifampicina (R)
Isoniazida (H)
Diaria
3 veces por
semana
Presentaciones
8 – 12 mg/kg
8 – 12 mg/kg
Píldoras de 150 mg o de 300 mg
4 – 6 mg/kg
8 – 12 mg/kg
Píldoras de 100 mg o de 300 mg.
Pirazinamida (Z)
20 – 30 mg/kg
30 – 40 mg/kg
Píldoras de 400 mg.
Etambutol (E)
15 – 20 mg/kg
25 – 35 mg/kg
Píldoras de 100 mg o de 400 mg
Estreptomicina (S)
12 – 18 mg/kg
12 – 18 mg/kg
Vial 1g (IM)
Presentaciones disponibles de combinaciones de dosis fija
Presentaciones (píldoras de combinaciones)
Combinaciones de dosis fija
Para administración diaria
Para administración 3 veces
por semana
Rifampicina + Isoniazida
(RH)
(R 300 mg + H 150 mg), o
(R 150 mg + H 75 mg), o
(R 60 mg + H 30 mg)*
(R 150 mg + H 150 mg), o
(R 60 mg + H 60 mg)*
Isoniazida + Etambutol (HE)
(H 150 mg + E 400 mg)
NA
Isoniazida + Tioacetazona
(HT)
(H 300 mg + T 150 mg), o
(H 100 mg + T 50 mg)*
NA
Rifampicina + Isoniazida +
Pirazinamida (RHZ)
(R 150 mg + H 75 mg +
Z 400 mg), or (R 60 mg +
H 30 mg + Z 150 mg)*
(R 150 mg + H 150 mg +
Z 500 mg)
Rifampicina + Isoniazida +
Pirazinamide + Etambutol
(RHZE)
(R 150 mg + H 75 mg + Z
400 mg + E 275 mg)
NA
Anexos r1ÃHJOB
Anexo 5
Dosificación basada en el peso, de fármacos antituberculosis para el tratamiento de la
TB resistente a los medicamentos
Medicación
abreviatura del
fármaco) (presentación general)
Weight class
<33 kg
33–50 kg
51–70 kg
>70 kg
(dosis máxima)
GRUPO 1: Medicamentos orales de primera línea contra la tuberculosis
Isoniazida (H)
(100, 300 mg)
4–6 mg/kg diarios
o 8–12 mg
3 x semana
200–300 mg diarios o 450–600
mg 3 x semana
300 mg diarios
o 600 mg
3 x semana
300 mg diarios
o 600 mg
3 x semana
Rifampicina (R)
(150, 300 mg)
10–20 mg/kg
diarios
450–600 mg
600 mg
600 mg
Etambutol (E)
(100, 400 mg)
25 mg/kg diarios
800–1200 mg
1200–1600 mg
1200–1600 mg
30-40 mg/kg
diarios
1000–1750 mg
1750–2000 mg
2000mg - 2500mg
Pirazinamida (Z)
(500 mg)
GRUPO 2: Medicamentos inyectables contra la tuberculosis
Estreptomicina (S)
1 g vial)
15–20 mg/kg
500–750 mg
1000 mg
1000 mg
Kanamicina (Km)
(1 g vial)
15–20 mg/kg
500–750 mg
1000 mg
1000 mg
Amikacina
(1 g vial)
15–20 mg/kg
500–750 mg
1000 mg
1000 mg
Capreomicina(Cm)
(1 g vial)
15–20 mg/kg
500–750 mg
1000 mg
1000 mg
GRUPO 3: Fluoroquinolonas
Oflaxacina (Ofx)
(200, 300, 400 mg)
15–20 mg/kg
diarios
800 mg
800 mg
800–1000 mg
Levofloxacina
(Lfx) (200, 500 mg)
7.5–10 mg/kg
diarios
750 mg
750 mg
750–1000 mg
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Información farmacológica
Anexo 5
Dosificación basada en el peso, de fármacos antituberculosis para el tratamiento de la
TB resistente a los medicamentos
Medicación
abreviatura del
fármaco) (presentación general)
Moxifloxacina
(Mfx) (400 mg)
Weight class
<33 kg
7.5–10 mg/kg
diarios
33–50 kg
51–70 kg
>70 kg
(dosis máxima)
400 mg
400 mg
400 mg
GRUPO 4: Fármacos orales bacteriostáticos de segunda línea contra la tuberculosis
Etionamida (Eto)
(250 mg)
15–20 mg/kg
diarios
500 mg
750 mg
750–1000 mg
Protionamida (Pto)
(250 mg)
15–20 mg/kg
diarios
600 mg
750 mg
750–1000 mg
Cicloserina (Cs)
(250 mg)
15–20 mg/kg
diarios
500 mg
750 mg
750–1000 mg
Terizidona (Trd)
(250 mg)
15–20 mg/kg
diarios
600 mg
600 mg
900 mg
Ácido P-aminosalicílico (PAS)
(4 g sobres)
150 mg/kg diarios
8g
8g
8-12 g
Sodio PAS
Tioacetazona
(Thz)
La dosificación puede variar según la fabricación y la preparación: compruebe la
dosis recomendada por el fabricante.
La dosis habitual es de 150 mg para los adultos.
Anexos r1ÃHJOB
Anexo 5
Información farmacológica
Dosificación basada en el peso, de fármacos antituberculosis para el tratamiento de la TB resistente a
los medicamentos
GRUPO 5: Agentes con una función poco clara en el tratamiento de la tuberculosis resistente a los
medicamentos (la OMS no los recomienda para uso habitual en pacientes de TB-MDR)
las dosis óptimas para la TB-MDR no se han establecido
Clofazimina (Cfz)
La dosis habitual en el adulto es de 100 mg a 300 mg diarios. Algunos médicos
empiezan con 300 mg diarios y la reducen a 100 mg después de 4 a 6 semanas.
Linezolida (Lzd)
La dosis habitual en el adulto es de 600 mg dos veces al día. Muchos reducen la
dosis a 600 mg una vez al día después de 4 a 6 semanas con el fin de disminuir los
efectos adversos.
Amoxicilina
Clavulanate (Amx/
Clv)
Las dosis para la TB-MDR no está bien definida. La dosis normal en el adulto
es de 875/125 mg dos veces al día o de 500/125 mg tres veces al día. Se han
utilizado dosis de 1.000/250 pero sus efectos secundarios adversos pueden limitar
este uso.
Tioacetazona
(Thz)
La dosis habitual en el adulto es de 150 mg.
Imipenema/Cilastatin (Ipm/Cln)
La dosis habitual en el adulto es de 500-1.000 mg cada 6 horas.
Claritromicina
(Clr)
La dosis habitual en el adulto es de 500 mg dos veces al día.
Dosis alta de
isoniazida (dosis
alta de H)
16-20 mg/kg diarios.
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
Tarjeta de tratamiento
)
tamiento (TB
Tarjeta de tra
Nombre:
______
Sexo :
M
Enfermedad
__
________
__________
__
__________
________
__________
F
tro de TB
o en el Regis
lica
Institución púb
ada/
Institución priv
or
sad
dispen
ue)
ifiq
Otros (espec
Repetido
Nuevo
S
ana, dosis de
dosis por sem
s por dosis,
Nº de tableta
S
(RHZE)
Tipo de
da después
Ma
Día
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
ministrado
de haber ad
fallo
después de
Tratamiento
fallo
después de
Tratamiento
______
___
___
___
Otros ___
Baciloscopia
Date
9
de esputo
Lab. Nº
Resultado
Peso
(kg)
Resultado*
Prueba V I H
Otros
TAR
s
____
o)
Nuevo
Recaída
Traslado
Mes
0
, especifique__
arque un
paciente (m
TAR
la adecua
rque la casil
Extrapulmonar
TB/HIV
Fecha
---------------------------
----
(marque una)
Pulmonar
_____
__________
__________
del : ______
___
__
__
__
______
istr
__________
Fecha de reg
: ________
________
ción de salud
__
titu
__
_
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__
_
__
__
________
Edad: _____
__________
______
__________
__________
__________
__________
Dirección : __
__________
__
__
__
__
lica)
______
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__
se
__
(si
__
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__
__________
________
el tratamien
__________
le apoya en
__________
ción del que
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__________
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o
Nombre/direc
__
tid
__
mi
__
Re
______
itos
__________
dosis prescr
o
- régimen y
Auto remitid
L
la comunidad
de
ro
I. FASE INICIA
Miemb
Régimen
Anexo 6
*(Pos) Positivo;
(Neg) Negativo;
(I) Distinto/N
los fármaco
31
28 29 30
25 26 27
22 23 24
19 20 21
16 17 18
13 14 15
10 11 12
o concluyen
hech
te; (ND) No
o/Desconocido
O
Total del nº por el dispensador
Nº de
de dosis
Dosis
dosis
egadas Fecha
este mes entr
Anexos r1ÃHJOB
Anexo 6
Tarjeta de tratamiento
Tarje
Nombre:
Sexo :
________________________________
M
F
Fecha de registro en el Registro de TB del : ______
Edad: ________ Institución de salud : ________
Dirección : ________________________________
_________________________________________
Nombre/dirección del que le apoya en el tratamient
_________________________________________
I. FASE INICIAL
Régimen
- régimen y dosis prescritos
Nuevo
Repetido
Nº de tabletas por dosis, dosis por semana, dosis de S
(RHZE)
S
TAR
Marque la casilla adecuada después de haber ad
Día
Mes
1
2
3
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
4
5
6
7
8
9
10 11 12 1
eta de tratamiento (TB)
_________________________
Enfermedad (marque una)
Pulmonar
__________________________
__________________________
___________________________
Extrapulmonar, especifique______
Tipo de paciente (marque uno)
Nuevo
Recaída
Traslado
Tratamiento después de fallo
Tratamiento después de fallo
Otros __________________
__________________________
to (si se aplica)
________________________
S
Remitido por:
Auto remitido
Miembro de la comunidad
Institución pública
Institución privada/
dispensador
Otros (especifique)
Baciloscopia de esputo
Mes
0
Date
dministrado los fármacos
Resultado
TB/HIV
Fecha
-------------------------------Otros
Lab. Nº
Peso
(kg)
Resultado*
Prueba V I H
TAR
*(Pos) Positivo; (Neg) Negativo; (I) Distinto/No concluyente; (ND) No hecho/Desconocido
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
Nº de
Total del nº
dosis
de dosis
por el dispensador
este mes entregadas
Fecha
Dosis
Anexos r1ÃHJOB
Anexo 6
Tarjeta de tratamiento
RH
Número de tabletas por dosis
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
Radiografía
Cuidados VIH
Resultados (-), (+), ND
Resultado CD4
9
10
11
_____________________
Resultado
del tratamiento
___
_____________________
_____________________
_____________________
Fallo del tratamiento
Traslado
1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT
_____________________
_____________________
RH
Otras
Ø
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Comentarios: ________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Anexos r1ÃHJOB
Anexo 7
Resultados para los pacientes de TB-MDR
Resultado del tratamiento
Definición
Curado
Un paciente de cultivo positivo que ha completado el tratamiento
por lo menos con cinco cultivos negativos consecutivos de muestras
recogidas en 30 días, como mínimo, después de los últimos 12 meses
de tratamiento. Si durante ese tiempo sólo se comunica un cultivoa
positivo, y no hay pruebas clínicas concomitantes de deterioro, el
paciente puede considerarse curado, siempre que este cultivo positivo
vaya seguido, como mínimo, por tres cultivos consecutivos que sean
negativos tomados con una separación de 30 días, como mínimo.
Tratamiento
completo
El paciente que haya completado el tratamiento aprobado por el
Comité de Aprobación, pero que no cumpla la definición de curación por falta de resultados bacteriológicos (es decir, se realizaron
menos de cinco cultivos en los últimos 12 meses de tratamiento).
Entre éstos se incluyen los pacientes que son extrapulmonares o
tienen cultivos negativos al inicio del tratamiento.
Fallido
Se considerará que el tratamiento ha fallado si son positivos dos o
más de los cinco cultivos registrados en los 12 meses últimos de la
terapia, o si es positivo cualquiera de los tres últimos cultivos. (Se
considerará también que el tratamiento ha fallado si se ha adoptado una decisión clínica de terminar pronto el tratamiento por una
respuesta deficiente o por acontecimientos adversos. Estos últimos
fallos pueden indicarse por separado para hacer otro análisis.)
Fallecido
El paciente que ha muerto por alguna razón durante el tratamiento.
Defectuoso
El paciente cuyo tratamiento fue interrumpido durante dos meses
consecutivos, o más, por cualquier motivo.
Trasladado
El paciente que ha sido transferido a otra unidad de registro y de
información con un formulario de derivación adecuado y cuyo
resultado terapéutico no se conoce.
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Referencias
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2.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html
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who.int/wer/2007/wer8203.pdf
3. Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalición
para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis, 2ª Edición 2009. (en
prensa)
4. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los
programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401).
5. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los
programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401).
6. Corbett EL, Watt C, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis:
global trends and interactions with the VIH epidemic. Arch Intern Med
2003;163(9):1009-21.
7. Updated guidelines for the use of rifamycins for the treatment of tuberculosis
among VIH-infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside
reverse transcriptase inhibitors. Morbidity and Mortality Weekly Report,
2004, 53(2):37
8. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los
programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2008 (OMS/HTM/TB/2008.401).
9. Estos principios se han tomado de las Directrices de la OMS para La gestión
programática de la tuberculosis resistente a los medicamentos, Ginebra,
Organización Mundial de la Salud (OMS/HTM/TB/2008.402).
10. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los
programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2008 (OMS/HTM/TB/2008.401).
11. Riley RL, Wells WF, Mills CC, Nyka W, McLean RL. Air hygiene in tuberculosis: quantitative studies of infectivity and control in a pilot ward. Am Rev
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12. Riley RL, Nardell EA. Clearing the air: the theory and application of UV air
disinfection. AmRev Respir Dis 1989;139:1286–94.
References r1BHF
Fotografías
Las fotografías de las páginas 28, 41, 42, 56, 97, 99, 118, 130, 131, 135, 140, 147 de este
documento proceden de World Lung Foundation Image Library. Más información sobre
las fotografías e información plenamente fiable puede hallarse en sitio Web de la World
Lung Foundation Image Library,: www.worldlungfoundation.org/imagelibrary.php
Las fotografías de las páginas 51, 82 proceden de TDR Image Library (apps.who.int/tdr/
publications/tdr-image-library)
Las fotografías de las páginas 44, 45 y 46 proceden de CPE Public Health Image Library
(phil.cdc.gov)
Las fotografías restantes fueron tomadas por el HELP Design Group (www.helpdesigngroup.com)
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