Curso de Actualización sobre la tuberculosis, para médicos CURSO DE ACTUALIZACIÓN SOBRE LA TUBERCULOSIS, PARA MÉDICOS La Asociación médica mundial, con el apoyo de la Colaboración Lilly sobre la TB-MDR y la asistencia técnica del Instituto contra la tuberculosis en el mundo, de la Escuela de Medicina de Nueva Jersey © Asociación médica mundial © Asociación Médica Mundial La Asociación médica mundial (AMM) es una organización internacional que representa a unos 7 millones de médicos de todas las especialidades y sectores. Fue fundada el 18 de septiembre de 1947, cuando médicos de 27 países se reunieron en la primera Asamblea General de la AMM, en París. La organización se creó para asegurar la independencia de los médicos y velar por la calidad más alta posible de la atención médica, la conducta ética, la educación y los derechos humanos relacionados con la salud de toda persona en todo momento. La AMM tiene como miembros constituyentes 95 asociaciones médicas de todo el mundo. La AMM ofrece a todos los médicos la afiliación como asociados de manera individual. La AMM ofrece un foro para que sus asociaciones miembros se comuniquen libremente y cooperen de manera activa con el fin de lograr un consenso sobre las más elevadas normas de ética médica y de competencia profesional, para promover la libertad profesional de los médicos de todo el mundo y preservar las tradiciones seculares de la profesión: los Cuidados, la Ética y la Ciencia. Esta colaboración exclusiva permite ofrecer a los pacientes una atención humana de gran calidad en entornos sanos, lo que mejora la calidad de vida de todas las personas del mundo. Para obtener más información visiten la dirección www.WMA.net Descargo de responsabilidad La Asociación médica mundial y el Instituto NJMS contra la tuberculosis en el mundo han tomado todas las precauciones posibles para verificar la información contenida en esta publicación. Sin embargo, el material publicado se distribuye sin garantía, expresa o implícita, de ningún tipo. El lector es responsable de la interpretación y del uso que haga de este material. En ningún caso la Asociación médica mundial ni el Instituto NJMS contra la Tuberculosis en el mundo serán responsables del perjuicio que su uso pueda causar. Esperamos que, a medida que avancen las investigaciones y experiencias sobre la tuberculosis, la OMS actualice sus directrices. Aunque hemos hecho todo lo posible por incorporar cambios en el curso, recomendamos que visiten la página Web de la OMS para consultar las versiones más recientes de las directrices. Agradecimientos: La Asociación médica mundial desea dar las gracias a: La Colaboración Eli Lilly TB-MDR por su generosa subvención educativa sin restricciones y su infatigable labor de coordinación de las actividades humanitarias de lucha contra la tuberculosis en la comunidad de las ONG. Dispensadores de cuidados de salud y otros expertos que participaron en el examen y en la verificación del curso: Dra. Laura Brandt, International Training and Education Center on VIH, Namibia Dra. Cassandra Butu, OMS - Rumania Dennis Falzon, OMS, Suiza Dr. Nzali Kancheya, Centre for Infectious Disease Research, Zambia Dr. Vaira Leimane, OMS Coordinating Center, Letonia Dr. Chih-Bin Lin, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taiwán Dr. Sundari Mase, CPE Division of Tuberculosis Elimination, EE.UU. Dr. Nikoloz Nasidze, Medical Service Corporation International, Georgia Alice Njorage, Eastern Deanery SIDA &Relief Program, Kenia Dr. Hernan Reyes, ICRC, Suiza Dra. Nelly Solomonia, National Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Georgia Prof. Anton Stilts, Health Science / Economics & Business Studies Faculties, Sudáfrica En la preparación de este curso han participado las siguientes personas y organizaciones: Nisha Ahamed, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Dr. Patrizia Carlevaro, Colaboración Lilly TB-MDR Jacob Creswell, Grupo de Diseño HELP Alka Dev, Consultor Independiente para la TB Dr. Alfred Lardizabal, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Dr. Bonita T. Mangura, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Eileen Napolitano, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Tristan Piguet, Colaboración Lilly TB-MDR Dr. Lee B. Reichman, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Dr. Julia Seyer, AMM, para la dirección general del curso Design: Miguel Bernal, Grupo de Diseño HELP © La Asociación médica mundial, Inc.2007. Reservados todos los derechos. Para uso personal no comercial pueden hacerse hasta 10 copias del presente documento, siempre que se reconozcan los derechos de la fuente original. Ha de tenerse permiso por escrito antes de cualquiera otra reproducción, almacenamiento en sistema de recuperación o transmisión, en cualquier forma o por cualquier medio. Las solicitudes de permiso deben dirigirse a la Asociación médica mundial, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia, c. electr.: [email protected] Fax (+33) 450 40 5937. La Asociación médica mundial Con el apoyo de la Colaboración Lilly TB-MDR y la asistencia técnica del Instituto contra la tuberculosis en el mundo, de la Escuela Médica de Nueva Jersey Índice Introducción 8 10 11 14 16 17 18 19 20 Epidemiología mundial de la tuberculosis Tuberculosis multirresistente (TB-MDR) Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) Tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis La estrategia Alto a la Tuberculosis La función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis Modo de utilizar este Curso Siglas -Abreviaturas 23 Etiology and Pathogenesis of Tuberculosis 25 26 26 27 27 29 30 32 34 Etiología y transmisión Patogénesis y manifestaciones clínicas Tuberculosis pulmonar (TBP) Tuberculosis extrapulmonar (TBEP) La vacunación con BCG Riesgo de infección El avance de la infección de tuberculosis hasta la enfermedad La tuberculosis multirresistente Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Etiología y patogénesis de la tuberculosis 39 Diagnóstico de la tuberculosis 41 Identificar a los sospechosos de tuberculosis (TB) entre los pacientes enfermos que acuden en busca de cuidados Pacientes que tienen otras señales o síntomas de TB Hacer una primera evaluación de un paciente que presenta síntomas que sugieren existencia de TB Historial médico y examen físico Métodos y pruebas de diagnóstico Baciloscopia de esputo Cultivo Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) Análisis por amplificación del ácido nucleico Ensayo por línea de prueba (método molecular) Radiografía del tórax Prueba cutánea de tuberculina Pruebas de liberación de interferón gamma (PLIG) Pruebas serológicas y otras pruebas de diagnóstico de la TB activa Recogida de esputo para su examen baciloscópico Procedimientos de recogida de esputo Otros métodos de recogida de esputo Detección de casos de tuberculosis y de VIH Sospechosos de tuberculosis pulmonar Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar Sospechosos de TB-MDR Grupos de riesgo de TB-MDR 41 42 42 43 43 43 44 45 45 46 46 47 48 48 48 50 50 51 52 52 53 Índice 6 1 2 3 4 54 55 56 57 58 58 58 60 Diagnóstico pediátrico Notificación de casos Investigaciones de los contactos Grupos objetivo para la terapia preventiva con isoniazida Niños y madres con TB pulmonar Niños de menos de 5 años Personas contagiadas con el VIH Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Diagnóstico de la tuberculosis 67 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis 69 69 70 70 71 72 72 72 73 74 76 78 79 80 80 81 82 84 84 84 85 87 Clasificación de los casos de tuberculosis y remisión Lugar de la enfermedad Bacteriología Historial de la TB tratada anteriormente Estado del VIH Regímenes de tratamiento normalizado Combinación de la dosis fijada (CDF) Código farmacológico para los regímenes de tratamiento de la TB Elegir un régimen de tratamiento adecuado Régimen para el nuevo paciente de TB Pacientes de TB ya tratados Tratamiento directamente observado Función de los médicos en la vigilancia del tratamiento de la tuberculosis Vigilancia del tratamiento Plan de las pruebas de seguimiento Decisiones sobre el tratamiento Efectos adversos Hepatitis Erupción cutánea Efectos secundarios en los pacientes de TB-MDR Determinación del resultado Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Tratamiento de los pacientes de TB 95 Situaciones especiales 97 97 98 100 100 100 101 101 102 106 106 106 108 Tuberculosis y VIH Cuándo debe iniciarse la terapia antirretroviral (TAR) La rifampina y la terapia antirretroviral Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) Administración del tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) Asegurar el DOT para la terapia antirretroviral y para el tratamiento de la tuberculosis Tratamiento de la tuberculosis en los niños Tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas y lactantes Tuberculosis multirresistente (TB-MDR) La TB-MDR en los niños Duración del tratamiento Tratamiento directamente observado (DOT) para la TB-MDR Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Situaciones especiales Comunicación entre paciente y médico 117 117 118 119 119 120 122 La importancia de una buena comunicación entre el paciente y el médico Evaluación del conocimiento del paciente (Haga preguntas y escuche) Usar un lenguaje sencillo Comunicación no verbal Alentar preguntas Hacer preguntas de comprobación Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Comunicación entre paciente y médico 127 Cumplimiento terapéutico del tratamiento 129 129 130 132 132 134 136 136 139 Importancia del cumplimiento terapéutico Criterio centrado en el paciente Tratamiento directamente observado Cumplimiento terapéutico: obstáculos y estrategias Estigma Derivación del paciente para cuidados y hospitalización Ofrecer incentivos y elementos de facilitación Pacientes que omiten las dosis Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Cumplimiento terapéutico 143 La lucha contra la infección de la tuberculosis 145 146 147 149 150 150 151 152 153 154 155 156 158 Estrategias de lucha contra la infección de la tuberculosis Carácter infeccioso del paciente Estrategias de control administrativo Estrategias de control medioambiental Ventilación natural Ubicación del mobiliario y de las personas Filtros Irradiación por germicida ultravioleta Protección respiratoria personal El cuidado de los respiradores Pruebas de adaptación Máscaras faciales Preguntas y ejercicios de autoevaluación: La lucha contra la infección de la tuberculosis 161 162 181 Resumen Anexos Referencias 5 6 7 Índice 115 Este curso tiene por objeto actualizar los conocimientos de los médicos (públicos y privados) que quizá participan en el tratamiento y en los cuidados de pacientes de TB. En los destinatarios del curso se incluyen los internistas, los médicos de familia y los especialistas (de enfermedades pulmonares e infecciosas) que trabajan en la salud pública o en el sector privado. Aun cuando los médicos son los principales destinatarios de este curso, también las enfermeras y otros miembros del equipo de atención de salud pueden ver que la información es útil. El curso se basa en las Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC), que son un conjunto de normas ampliamente aceptadas y basadas en pruebas, que tratan de cumplir todos los profesionales del sector público y del sector privado. Las ISTC son las normas de los cuidados y del tratamiento de los pacientes de TB, que se aplican en todos los países y contextos. En el curso también se hace referencia a las Directrices y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la lucha contra la TB, y es coherente con ellas. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Unos cuidados adecuados para los pacientes de TB son el principal factor determinante de la eficacia de los programas de control y de lucha contra esta enfermedad: la lucha y el control de la tuberculosis no pueden ser adecuados si los cuidados no lo son. Por esto, además de la preocupación por el bienestar de cada uno de los pacientes, todos los dispensadores de cuidados deben estar dedicados a asegurar que los servicios contra la TB en sus jurisdicciones son de la calidad más alta posible según los límites de las circunstancias locales. La información reunida en este curso tiene por objeto ayudar a los médicos a dispensar unos cuidados de gran calidad, eficaces y eficientes cuando diagnostican, tratan o dirigen a los pacientes de TB, reduciendo así la carga general de esta enfermedad. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB Curso de actualización sobre la tuberculosis, para médicos .En este curso, adaptado a las ISTC, se ponen de relieve los principios generales y las normas y está destinado para su uso en numerosos países y regiones. Como éste es un auditorio muy amplio en los ámbitos geográfico y profesional, sería difícil establecer una sola fuente general de información que también ofreciera, en el plano de los países, detalles concretos y orientación para todos los lectores. Por ello, este curso no tiene por objeto ser una fuente completa de información sobre la TB, sino también un curso de actualización en el que se revisan los principios básicos de gestión de la TB y se abarca una amplia diversidad de asuntos de interés para los médicos, recurriendo a un planteamiento didáctico e incorporando objetivos de aprendizaje concretos. Epidemiología mundial de la tuberculosis La OMS declaró, en 1993, que la TB es un caso mundial de urgencia, al reconocer su creciente importancia como problema de salud pública en todo el mundo y una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en muchos países. Aproximadamente la tercera parte de la población mundial está infectada latentemente por el Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que causa la TB. En 2008 hubo en todo el mundo unos 9,3 millones de nuevos casos de la enfermedad de la TB y 1,8 millones de muertes atribuibles a ella. La OMS publica un informe anual sobre la lucha mundial contra la tuberculosis, en el que se detallan los últimos datos sobre la vigilancia y las encuestas por países. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Introducción Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population 0–24 25–49 50–99 100–299 300 No estimate Fuente: La lucha mundial contra la tuberculosis: vigilancia, planificación, financiación: Informe de la OMS, 2009. Organización Mundial de la Salud 2009 WHO/HTM/TB/2009.411. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB Tuberculosis multirresistente (TB-MDR) L a aparición de resistencia a los medicamentos utilizados para tratar la TB, y en particular la TB-MDR, ha pasado a ser un importante problema de salud pública en varios países y un obstáculo para un control mundial eficaz de la TB. La resistencia a múltiples medicamentos, definida como la resistencia por lo menos a la rifampicina y a la isoniazida, los dos fármacos más eficaces contra la TB, se halló en 77 de los 81 países analizados en 2002 - 2007. En muchos otros países, se desconoce el grado de la resistencia a los fármacos. Según estimaciones de la OMS, pueden surgir cada año unos 500.000 nuevos casos de TB-MDR, con una prevalencia mundial que puede llegar a ser de un millón de casos. En 2007 se notificaron a la OMS casi 30.000 casos de TB-MDR. El tratamiento de la TB-MDR es menos eficaz que el tratamiento de la TB sensible a los fármacos, por la necesidad de utilizar fármacos menos eficaces, a menudo bacteriostáticos, con importantes perfiles de toxicidad, durante largos periodos de tiempo. Además el coste del tratamiento resulta a veces prohibitivo. Los resultados del tratamiento de la TB-MDR han sido muy diversos en función del contexto y de las características de los pacientes. Sin embargo, hay pruebas que permiten creer que unos programas bien gestionados de control de la TB que incorporen los elementos de la estrategia, internacionalmente aceptada, Alto a la Tuberculosis, pueden impedir que aparezca y se extienda la TB resistente a los medicamentos. Para obtener más información sobre la epidemiología de la resistencia a los medicamentos, consúltese el informe sobre la Resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis en el mundo. También se ofrece más información sobre la TB-MDR en la Sección 4, Situaciones especiales. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT La TB-XDR se define como la resistencia, al menos, a la rifampicina y a la isoniazida de entre los fármacos de primera línea contra la tuberculosis (que es la definición de TB-MDR) y como la resistencia a cualquier fluoroquinolona y, como mínimo, a uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea contra la TB que se utilizan en el tratamiento de la TB (capreomicina, kanamicina, y amikacina). La TB-XDR puede desarrollarse cuando los fármacos de segunda línea se aplican o se emplean mal y, por ello, también resultan ineficaces. Como la TB-XDR es resistente a los fármacos de primera y de segunda línea, las posibilidades de tratamiento son considerablemente limitadas. Por ello es de importancia esencial que el control de la TB-XDR se gestione adecuadamente. La TB-XDR ha surgido en todo el mundo como amenaza para la salud pública y para el control de la TB, lo que causa preocupaciones ante la posibilidad de una futura epidemia de TB virtualmente intratable. Se necesitan urgentemente nuevos regímenes farmacológicos contra la TB, mejores pruebas de diagnóstico, y normas internacionales para probar la susceptibilidad de los fármacos de segunda línea con el fin de detectar y tratar eficazmente la TB-MDR y la TB-XDR. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB Introducción Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) Tuberculosis resistente a los medicamentos Fuente: Resistencia de los fármacos contra la tuberculosis en el mundo: Cuarto Informe mundial. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008 WHO/HTM/TB/2008.394 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT * Cobertura subnacional en la India, China, * Sub-national coverage in India, China, Rusia,Indonesia. Indonesia. Russia, Cualquier caso de resistencia a los fármacos en casos de TB anteriormente tratados, 1994-2007 <15% 15 - 30% 31 - 60% > 60% No data hay datos $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB Tuberculosis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) La TB es la más común de las causas de muerte entre las personas infectadas por el VIH en todo el mundo y se considera que la adquisición del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) define la enfermedad. La infección del VIH acelera, multiplicándolo por diez, el desarrollo de la enfermedad de la TB porque el sistema inmune está debilitado. Además, la enfermedad de la TB activa suprime el sistema inmune de los infectados por el VIH. Por ello, cuando un paciente tiene una coinfección de TB y del VIH, ambas enfermedades progresan con mayor rapidez. Los países que soportan una pesada carga de TB en los que la incidencia del VIH va en aumento tienen problemas especiales. Se prevé que la epidemia del VIH hará que aumente la carga de la TB en muchos países de todo el mundo. De hecho, según estimaciones, una tercera parte de los 33,2 millones de personas que viven con el VIH en el mundo están también infectadas de la TB. Una cuarta parte del total de las muertes por TB corresponde a pacientes también infectados por el virus del VIH, dos veces más de lo que antes se pensaba. La TB causa la muerte de hasta la mitad de los pacientes de SIDA en todo el mundo. Las personas VIH positivas infectadas de TB tienen una probabilidad hasta 50 veces mayor de desarrollar, en un determinado año, una TB activa que las personas con VIH-negativo. En la Sección 4, Situaciones especiales, se ofrece más información sobre la TB y el VIH. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Introducción HIV prevalence in new TB cases, all ages (%) 0–4 5–19 20–49 50 No estimate Fuente: Control Mundial de la tuberculosis: vigilancia, planificación, financiación: Informe de la OMS, 2009. Organización Mundial de la Salud, 2009 WHO/HTM/TB/2009.411. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB Introducción Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC),*2ª Edición Las ISTC (Anexo 1) han sido aprobadas por más de 40 organismos nacionales e internacionales de cuidados y de lucha contra la TB, tanto públicos como privados. Las ISTC tienen por objeto facilitar la dedicación eficaz de todos los dispensadores de cuidados de salud a prestar cuidados de gran calidad a todos los pacientes de TB, incluidos los que resultan positivos en la baciloscopia de esputo, negativos en la baciloscopia de esputo, extrapulmonar, resistente a los medicamentos, o quienes sufren una coinfección de TB/VIH y otras coenfermedades. Cualquiera que sea el país o el contexto en que se trabaje, los principios básicos de los cuidados y de la gestión para las personas que sufren o son sospechosos de sufrir la enfermedad de la TB activa son los mismos. Entre ellos están los siguientes: r Un diagnóstico pronto y preciso r Regímenes de tratamiento normalizados, de una demostrada eficacia, con un apoyo y supervisión adecuados del tratamiento r Respuesta vigilada al tratamiento r Aplicación de las responsabilidades de salud pública esenciales. Estas actuaciones deben realizarse siguiendo las directrices nacionales del país de usted sobre la TB y respetando los requisitos de registro y de comunicación. Estos principios son los elementos esenciales de la respuesta de salud pública a la TB y son la clave de la lucha contra esa enfermedad. La evaluación y el tratamiento de los pacientes de TB conlleva no sólo los cuidados de la persona, sino también la protección de las necesidades mayores de salud pública de la comunidad. Aplicando los principios de las ISTC, este curso ofrece material de formación para los médicos que deseen un modo breve de actualización sobre un amplio conjunto de los problemas que se plantean en los cuidados y la gestión de la TB. La Carta de los pacientes para los cuidados de la tuberculosis, preparada con las ISTC, es también un documento importante para los médicos que participan en el tratamiento de los pacientes de TB. En la Carta se exponen los derechos y las responsabilidades de las personas con TB y se establecen los modos en que los pacientes, la comunidad, los dispensadores de cuidados de salud (privados y públicos) y las administraciones pueden trabajar como colaboradores en una relación positiva y abierta con el objetivo de mejorar los cuidados de la TB e impulsar la eficacia del sistema de atención de salud. *Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis, 2ª Edición 2009. (en prensa) 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT R econociendo la evolución de las necesidades y de los problemas que no fueron abordados por la estrategia DOTS original, se desarrolló en 2006 La estrategia Alto a la Tuberculosis para ampliar e impulsar la estrategia DOTS y alcanzar las metas mundiales, actuales y nuevas, de la lucha contra la TB. La estrategia Alto a la Tuberculosis sigue insistiendo en los elementos básicos de la DOTS y, al mismo tiempo, aborda las limitaciones y los problemas adicionales que se plantean en la lucha contra la TB. Los médicos desempeñan una función completa en La estrategia Alto a la Tuberculosis, que tiene seis elementos principales: 1. Continuar la expansión y el impulso de una estrategia DOTS de gran calidad. 2. Abordar la TB/VIH, la TB-MDR y las necesidades de las personas pobres y vulnerables. 3. Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud sobre la base de la atención primaria de salud. 4. Hacer que participen todos los dispensadores de cuidados de salud. 5. Capacitar a las personas con TB y a las comunidades mediante la colaboración. 6. Preparar y fomentar la investigación. Los médicos siguen siendo el punto central en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes de TB con una bacteriología de calidad asegurada y un tratamiento normalizado en el plano local. El diagnóstico y el tratamiento de la TB/VIH, TB-MDR y la TB-XDR plantean nuevos problemas a los que los médicos se enfrentarán pues son los profesionales de atención de salud que han de ordenar e interpretar las pruebas del diagnóstico, adoptar las decisiones de diagnóstico y de tratamiento y vigilar la evolución de la enfermedad. Todos los médicos participan en La estrategia Alto a la Tuberculosis, cualquiera que sea su especialidad o su trabajo en el sector público o en el sector privado. Los médicos ofrecen un vínculo de vital importancia a las personas y a las comunidades a las que sirven, al participar en las actividades de lucha contra la TB. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB Introducción La estrategia Alto a la Tuberculosis Introducción La función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis Aun cuando la función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis puede ser diferente en los distintos países y realizarse a distintos niveles del sistema de atención de salud, hay varios elementos comunes, entre ellos su conexión con el Programa nacional contra la tuberculosis (PNT) y su contacto directo con los pacientes y las comunidades. La mayoría de los vínculos entre los médicos y el programa contra la TB se dan en el nivel de distrito. En el plano ideal debe haber una estrecha colaboración entre los médicos y el PNT. Los profesionales del sector público y del sector privado sirven a la comunidad y pueden garantizar a sus pacientes de TB unos buenos cuidados siguiendo las directrices nacionales. Los médicos pueden registrar a los pacientes de TB en el PNT y compartir el tratamiento continuado. Mientras que los del sector público remiten a los pacientes al programa contra la TB para iniciar su diagnóstico y tratamiento, los profesionales privados pueden iniciar el diagnóstico y el tratamiento, pero deben coordinar los cuidados con el PNT y seguir las directrices nacionales. El diagnóstico inicial de la TB se basa frecuentemente en que el médico tenga un fuerte índice de sospecha. Cuando un paciente presenta señales o síntomas coherentes con la TB, el médico debe examinarle, tomar su historial médico, y ordenar una radiografía torácica y una baciloscopia de esputo si es indicada (o remitirle a un dispensador que pueda aplicar estos pasos). El médico puede consultar con un especialista en TB, o remitirle el enfermo si el diagnóstico no es seguro. Las acciones concretas dependen de las directrices concretas del país contra la TB. Los médicos tienen la posibilidad única de disminuir la carga de la TB mediante una pronta detección y un tratamiento eficaz para interrumpir la transmisión. Esto es especialmente importante porque, según la OMS, una persona con TB activa, a la que ésta no se ha detectado y permanece sin tratamiento, contagiará, en promedio anual, entre 10 y 15 personas1. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT E ste curso está diseñado como módulo de estudio personal para los médicos. Léase cada sección, háganse los ejercicios al fin de cada sección y revísese cualquier información que no se haya entendido. Se les alienta a que utilicen las referencias que se ofrecen en el documento para obtener información más detallada sobre determinados temas. También pueden emplear este curso para referencia rápida, al ser un documento impreso. Como hay variaciones en la política y en las directrices de los distintos países, el curso no puede reflejar los reglamentos específicos de cada país. En este curso se presentan los principios generales de la lucha contra la TB. Al igual que las ISTC, este curso tiene por objeto completar, no sustituir, las directrices nacionales e internacionales. Para consultar detalles concretos de las políticas locales, debe usted remitirse a sus directrices nacionales para la lucha contra la TB. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB Introducción Modo de utilizar este Curso Acrónimos, Abreviaturas ATA BAR BCG BE CDF CPE DOT DOTS DPP ERF FAAE GCE IGUV INNTI IP ISTC ITBL MSL NPC OMS ONUSIDA PCT PNT PSF SIDA SIRI TAR TB TBEP TB-MDR TBP TB-XDR TPC TPI VIH Aminotransferasa Alanina Bacilo acidorresistente Bacilo Calmette-Guerin Baciloscopia de esputo Combinación de la dosis fijada Centros de los EE.UU. para el Control y la prevención de la enfermedad Tratamiento directamente observado Tratamiento acortado estrictamente supervisado Derivado proteínico purificado Estudio de resistencia a los fármacos filtros de aire de alta eficiencia Garantía de calidad externa Irradiación germicida ultravioleta Inhibidores no- nucleósidos de la transcriptasa inversa Inhibidores de la prótasis Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis Infección de TB latente Medicamentos de segunda línea Neumonía Pneumocystis Carinii Organización Mundial de la Salud Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Prueba cutánea de tuberculina Programa nacional contra la tuberculosis Prueba de susceptibilidad a los fármacos Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune Terapia antirretroviral Tuberculosis Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis multirresistente Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extremadamente resistente Tratamiento preventivo con cotrimoxazol TPI Terapia preventiva con isoniazida VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Etiología y patogénesis de la tuberculosis Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis N uestra comprensión de la transmisión y de la patogénesis de la TB nos ha orientado en la preparación de estrategias para controlar la propagación y para tratar la infección y la enfermedad de la TB. En tanto que médico que detecta la enfermedad y trata a los pacientes de TB es para usted de importancia crítica entender estos conceptos de manera que pueda formar mejor a los pacientes a quienes presta sus servicios. En esta sección se presenta una breve visión general de la patogénesis de la TB y de los riesgos y factores por los que ésta se desarrolla. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 1 sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r Cómo se transmite la TB. r Las diferencias entre la enfermedad de la TB primaria y la TB postprimaria. r La diferencia entre la infección de la TB y la enfermedad de la TB. r Cómo la infección del VIH afecta a la patogénesis de la TB. r Los factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB. r Cómo se desarrolla la resistencia a los fármacos 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. Etiología y transmisión La TB es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis, del cual el M. tuberculosis es el agente más común y más importante entre los que causan la enfermedad humana. En 1882, Robert Koch demostró que el tubercle bacillus era la verdadera causa de la TB, descubrimiento por el que recibió el Premio Nóbel en 1905. Las personas enfermas de la TB en sus pulmones (TB pulmonar) pueden ser infecciosas y transmitir la TB a otras personas. Sólo es necesario un pequeño número de bacilos de la tuberculosis para infectar a otra persona. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar (TBP) no tratada tose, se ríe o estornuda, se expiden al aire unas partículas mínimas que contienen el M. tuberculosis. Estas partículas, de uno a cinco micrones de diámetro aproximadamente, forman núcleos goticulares que pueden permanecer en el aire varias horas, según el entorno. La transmisión de la enfermedad se produce cuando otra persona inhala el aire que contiene los núcleos goticulares. Esto ocurre generalmente en el interior de los edificios, pues la ventilación hace que los núcleos goticulares salgan de un espacio contaminado y la luz solar directa mata rápidamente al M. tuberculosis. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB 2. Patogénesis y manifestaciones clínicas La TB se clasifica como pulmonar, extrapulmonar o ambas. Antes de producirse la infección del VIH, aproximadamente el 85% de los nuevos casos de TB se limitaban a los pulmones. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes infectados con el VIH pueden sufrir la enfermedad de la tuberculosis pulmonar y la extrapulmonar o solamente ésta última. 2.1. Tuberculosis pulmonar (TBP) La TB pulmonar puede clasificarse en primaria y postprimaria (secundaria). La infección primaria La infección primaria se produce por una primera exposición al M. tuberculosis. Como los núcleos goticulares inhalados (que contienen el M. tuberculosis) son tan pequeños, evitan las defensas mucociliares y de los bronquios y se albergan en los alvéolos terminales de los pulmones. La infección comienza cuando los bacilos comienzan a multiplicarse en los pulmones, formando un foco neumónico. El M. tuberculosis replica lentamente pero de manera continua y se propaga, por el sistema linfático, a los ganglios linfáticos. La respuesta inmune (hipersensibilidad e inmunidad celular retrasadas) se desarrolla unas 4 a 6 semanas después de la infección primaria. El foco neumónico y la linfadenopatía biliar con él relacionada forman un complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a través de la sangre desde el complejo primario a otros órganos del cuerpo de la persona infectada. La fase siguiente viene determinada por la fuerza de la respuesta inmune de la persona infectada. En la mayoría de las personas cuyo sistema inmune es idóneo, la respuesta inmune detendría la réplica del M. tuberculosis, dejando algunos bacilos inactivos. En algunos casos, puede ser que la respuesta inmune no sea suficientemente apta para evitar la réplica del M. tuberculosis y la enfermedad de la TB primaria se desarrolla en pocos meses. Aun cuando la TB primaria puede ser grave y estar difundida, no está generalmente asociada a una difusión de alto nivel. La nueva infección o la infección repetida en una persona que ya ha tenido una infección primaria sigue considerándose todavía TB primaria. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT TB postprimaria La TB postprimaria puede desarrollarse varios años después de la infección primaria a consecuencia de la reactivación de una infección de TB latente (ITBL). Esto puede ocurrir en respuesta a un elemento iniciador, tal como un debilitamiento del sistema inmune por la infección del VIH. La respuesta inmune del paciente produce una lesión patológica que se localiza característicamente, a menudo con destrucción del tejido y de la cavidad pulmonar. La enfermedad de la TB afecta generalmente a los pulmones (80-85%) pero puede afectar a cualquier parte del cuerpo. Los rasgos característicos de la TB pulmonar postprimaria son una amplia destrucción pulmonar y con cavidad y baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo. Por tanto, esta forma de TB es con frecuencia mucho más infecciosa que la TB primaria. 2.2. Tuberculosis extrapulmonar (TBEP) Por orden de frecuencia, los lugares extrapulmonares más frecuentemente afectados por la TB son los ganglios linfáticos, la pleura, el tracto genitourinario, los huesos y las articulaciones, las meninges, el peritoneo y el pericardio. Sin embargo, virtualmente todos los sistemas con órganos pueden verse afectados. A consecuencia de la diseminación hematogénica en las personas infectadas por el VIH, la TBEP aparece hoy mucho más frecuentemente que en el pasado. 3. La vacuna BCG La BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una vacuna viva atenuada derivada inicialmente del M. bovis, organismo estrechamente relacionado con el M. tuberculosis. La vía de inyección es intradérmica. La dosis habitual es de 0,05 ml para los recién nacidos y los niños de menos de 3 meses, y de 0,1 ml para los niños de más edad. En los países con alta prevalencia de la TB, la OMS recomienda una política habitual de inmunización mediante la BCG para todos los neonatos excepto para aquellos de los que se sabe que están infectados con el VIH.2 r BCG vaccination should not be given to (i) infants and children with AIDS, (ii) infants and children known to be HIV-infected or (iii) children known to have other immunodeficiencies. r In situations where infants have been exposed to smear-positive PTB shortly after birth, BCG vaccination should be delayed until completion of six months of Isoniazid preventive therapy (IPT). Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB La ventaja de la BCG parece ser que protege a los niños pequeños contra la TB difundida y grave, por ejemplo la TB meningítica y la TB miliar. La BCG tiene un efecto pequeño o nulo para reducir el número de casos de TB en adultos. Es importante señalar que una prueba cutánea positiva de TB en un adulto se considera casi siempre que es el resultado de una infección y que no debe atribuirse a un falso efecto residual de positividad de la BCG (particularmente en los países en que la TB es endémica), a menos que el paciente haya sido vacunado de la BCG en edad adulta. Por tanto, es importante establecer la oportunidad de la vacunación de la BCG en relación con la prueba cutánea positiva. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 4. Risk of Infection El riesgo de infección que corre una persona depende de numerosos factores, entre ellos la concentración de M. tuberculosis en el aire, la duración de la exposición al aire que contenga núcleos goticulares, la carga de bacilos o la capacidad de infección del paciente de TB, la ventilación del espacio en que ocurrió la exposición y la susceptibilidad de la persona a la infección. No todos cuantos se exponen a un paciente de TB infeccioso resultan infectados por el M. tuberculosis. El hacinamiento en habitaciones deficientemente ventiladas es uno de los factores más importantes de la transmisión de los bacilos de tuberculosis, pues ello aumenta la intensidad de los contactos con un caso en la misma familia que tiene baciloscopia de esputo positiva (BE+) TB pulmonar no tratada. (Véase el cuadro siguiente). Entender a fondo los riesgos de infección es esencial en la investigación para detectar otros casos de TB. Factores que influyen en el riesgo de infección de TB Exposición Cuanto más prolongada es la exposición a la infección (más largo el periodo de tiempo en que se respire aire compartido con alguien que tiene la TB infecciosa) mayor es el riesgo. Volumen del aire La exposición en pequeños espacios compartidos (ocupando un reducido espacio cerrado con alguien que tiene la TB infecciosa) hace que aumente el riesgo de infección. Ventilación Carga baciloscópica del paciente infeccioso La falta de ventilación (circulación del aire) o una ventilación deficiente en el espacio en que se produce la exposición hacen que aumente el riesgo de infección. Los siguientes factores hacen que aumente el numero de micro bacterias que genera una persona con TB: r Enfermedad pulmonar, de las vías respiratorias superiores o de la laringe. r Presencia de tos u otras medidas que fuerzan la expiración (estornudar, cantar, etc.), en particular cuando el paciente no cubre su boca y nariz al toser o estornudar. r Presencia de la cavidad y extensión de la cavidad mediante radiografía del tórax. r Ausencia o insuficiencia del tratamiento de la TB. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB El riesgo de infección es mayor en las personas que tienen más probabilidades de exposición a pacientes con TB pulmonar infecciosa. Esto incluye los contactos de esos pacientes, los trabajadores de cuidados de salud, y el personal que trabaja en cárceles o prisiones, y las personas que son miembros de grupos socialmente vulnerables, como las personas sin hogar o las que utilizan fármacos. 5. Progression of Tuberculosis Infection to Disease Personas expuestas a la tuberculosis La infección de TB no siempre conduce a la enfermedad de la TB. La mayoría de las personas infectadas con el M. tuberculosis (aproximadamente el 90%) nunca desarrollan la enfermedad de la TB (con tal de que su inmunidad no se vea comprometida por la infección del VIH u otros estados). Sin la infección Enfermedad de la TB (en su vida) Infectadas con TB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT La enfermedad de la TB se desarrolla cuando el sistema inmune deja de evitar la propagación del M. tuberculosis y los bacilos comienzan a multiplicarse rápidamente. El riesgo de que se desarrolle la enfermedad de la TB es mayor en las personas cuyo sistema inmune está debilitado, aunque no se entiende bien qué es lo que inicia la reactivación. Aunque las personas infectadas pueden desarrollar la enfermedad de la TB activa en cualquier momento, el mayor riesgo se presenta entre 1 y 2 años después de una nueva infección y disminuye con el paso del tiempo. El riesgo de desarrollar la enfermedad de la TB activa durante la vida, en las personas infectadas que tienen un sistema inmune adecuado, es del 10% aproximadamente. La disminución de la inmunidad relacionada con el VIH es el más importante de los factores que influyen la progresión de la infección de la TB hasta la enfermedad de la TB. Una persona infectada a la vez con el VIH y con la TB corre un riesgo anual del 5 al 15% de desarrollar la enfermedad de la TB. Deben tenerse en cuenta los posibles factores de riesgo de TB y los grupos de riesgo antes expuestos, cuando se examina a los pacientes que muestran señales y síntomas que sugieren la existencia de TB. Grupos de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB después de ser infectados con el M. tuberculosis r r r r r r r r Las personas con infección del VIH. Las personas infectadas recientemente (en los dos primeros años después de la infección). Las personas con anormalidades radiográficas torácicas que indican una enfermedad de TB anterior. Las personas que están inmunocomprometidas por otros estados médicos (por ejemplo, las personas que reciben citostática, radiación o corticoesteroides, con diabetes mellitus o con enfermedad de úlcera gástrico/duodenal péptica u otra enfermedad). Las personas que fuman. Las personas con peso corporal escaso(10% o más por debajo del peso corporal ideal). Las personas con dependencia del alcohol y/o de fármacos. Las personas de poblaciones socialmente vulnerables, tales como los prisioneros, las personas desempleadas o sin hogar, o las que viven en extrema pobreza. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB 6. La tuberculosis multirresistente Las cepas de M. tuberculosis resistente a determinados fármacos surgen por mutaciones espontáneas puntuales del genoma micobacteriano, que se producen a ritmos lentos pero previsibles. Como no hay resistencia cruzada entre los fármacos generalmente utilizados contra la TB, la probabilidad de que una cepa sea resistente a dos fármacos resulta de las probabilidades de resistencia a cada uno de los fármacos, y por ello es baja. El desarrollo de la TB resistente a los fármacos es invariablemente el resultado de la monoterapia, es decir, el fracaso del dispensador de cuidados de salud que no receta al menos dos fármacos a los que sea susceptible el bacilo tuberculoso, o el fracaso del paciente al no seguir adecuadamente la terapia prescrita. Para la TB se recetan siempre múltiples fármacos con el fin de evitar una monoterapia involuntaria y así proteger contra el desarrollo de la TB resistente a los medicamentos. La tuberculosis multirresistente puede ser primaria o adquirida. La resistencia primaria se da cuando un paciente resulta infectado por una cepa fármacoresistente de M. tuberculosis. La resistencia adquirida se desarrolla durante el tratamiento con un régimen incompleto o inadecuado. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r r r r r r r La TB es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) Las personas enfermas de TB en sus pulmones (TB pulmonar) son infecciosas y pueden contagiar la TB a otras. Solamente se necesita un pequeño número de bacilos de la TB para contagiar a otra persona. La infección primaria se da en la primera exposición al M. tuberculosis. Como los núcleos goticulares (que contienen el M. tuberculosis) que se inhalan son tan pequeños, escapan a las defensas mucociliares de los bronquios y se depositan en los alvéolos terminales de los pulmones. La infección comienza cuando los bacilos empiezan a multiplicarse en los pulmones, formando el foco neumónico. La TB post-primaria puede desarrollarse varios años después de la infección primaria, por la reactivación de un foco de TB latente. El riesgo de infección de una persona depende de numerosos factores, entre ellos la concentración del M. tuberculosis en el aire, la duración de la exposición al aire infectado, la carga bacilar o la capacidad de infección del paciente de TB, la mecánica de ventilación del espacio en que ocurrió la exposición, y la susceptibilidad de la persona a la infección. No todas las personas expuestas a un paciente infeccioso de TB son infectadas por el M. tuberculosis y la infección de TB no siempre conduce a la enfermedad de la TB. La mayoría de las personas infectadas de M. tuberculosis (aproximadamente el 90%) nunca desarrollan la enfermedad de la TB (si su inmunidad no se ve comprometida por la infección del VIH o por otros estados) La persona infectada por el VIH y la TB corre un riesgo anual del 5-15% de desarrollar la enfermedad de la TB. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 1 Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Etiología y patogénesis de la tuberculosis 1. ¿Cuáles de estas afirmaciones describen la manera en que la TB se transmite? Seleccione todas las que se apliquen. a) Los contactos estrechos con quienes tienen la TB infecciosa constituyen el más alto riego de infección. b) El M. tuberculosis se expele cuando una persona con TB latente tose, estornuda, habla o canta. c) La TB se propaga por núcleos goticulares que contienen el bacilo de la tuberculosis. d) La TB se propaga al compartir los mismos utensilios de comida. 2. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes describe mejor la infección primaria? Seleccione las que sean de aplicación. a) Ocurre en la primera exposición al M. tuberculosis. b) El M. tuberculosis se alberga en los alvéolos terminales de los pulmones. c) La respuesta inmune se desarrolla entre 4 y 6 semanas después de la infección primaria. d) Produce una lesión patológica que está característicamente localizada, frecuentemente con amplia destrucción de tejidos y formación de una cavidad. 3. En los países con elevada prevalencia de la TB, la vacuna BCG se recomienda para: a) todos los recién nacidos b) todos los recién nacidos excepto aquellos de los que se sabe que están infectados con el VIH c) los recién nacidos que corren riesgo de infección de TB d) todos los recién nacidos excepto los que corren riesgo de infección de TB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 4. Complete la frase siguiente La inmunidad disminuida que se relaciona con el VIH es el factor que influye en el avance de la TB y hacia la TB. Una persona infectada a la vez con el VIH y con la TB corre un riesgo del 5% al 15% de desarrollar la enfermedad de la TB. 5. El riesgo de que la TB se transmita, ¿de qué cuatro factores depende? 1. 2. 3. 4. 6. ¿Cuáles de los grupos siguientes corren un riesgo mayor de que la infección de la TB avance hasta convertirse en la enfermedad? Seleccione a todos a los que se aplica. a) Las personas infectadas con el VIH b) Las personas cuya inmunidad esta comprometida por otros estados médicos (por ejemplo, las personas que reciben citostática, radiación o corticoesteroides, que tienen la enfermedad de la diabetes mellitus o de úlcera péptica gástrico/duodenal. ) c) Los fumadores d) Las personas con disminución del peso corporal (10% o más por debajo del peso corporal ideal) e) Las personas con dependencia del alcohol y/o de los fármacos. respuestas 1: a, b y c 2: a, b, c y e 3: b 4: sumamente importante, infección, enfermedad y anualmente 5: 1. Duración de la exposición 2. Volumen de aire 3. Ventilación 4. Carga bacilar del paciente infeccioso 6: a, b, c, d y e Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Diagnóstico de la tuberculosis Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 2 2 Diagnóstico de la tuberculosis La pronta detección de los pacientes más infecciosos (los que tienen baciloscopia de esputo + TB pulmonar) debe ser una prioridad, de manera que esos pacientes sean tratados antes de que la infección se propague a otros. La pronta detección y tratamiento de estos casos hacen que se acelere también la recuperación y limitan la destrucción de los pulmones por el bacilo de la TB. En esta sección se tratarán las siguientes normas de las ISTC y las tareas que todos los médicos deben aplicar: Identificar a los sospechosos de TB preguntando sobre la tos a todos los adultos. Si un adulto tiene durante 2-3 semanas una tos productiva que no se explica de otro modo, debe sospecharse una posible TB pulmonar (Norma 1). Asegurar la recogida de especímenes de esputos de alta calidad para la microscopia (dos muestras) como medio fundamental para la detección de la TB y la vigilancia del tratamiento (Normas 2 y 4). Ordenar (o remitir a la institución adecuada para) las pruebas de diagnóstico necesarias, entre ellas baciloscopias de esputo, radiografías de tórax, cultivo de la M. tuberculosis y prueba de la susceptibilidad a los fármacos para diagnosticar adecuadamente todas las formas de TB con inclusión de las de baciloscopia de esputo positiva, la de baciloscopia de esputo negativa, la extrapulmonar, y la resistente a los fármacos, la TB asociada al VIH y la TB pediátrica (Normas 3, 5 y 11). Asegurarse de que en el diagnóstico de los niños en los que se sospecha la TB, se busca la confirmación bacteriológica mediante el examen de esputo para la microscopia y el cultivo. Si los resultados bacteriológicos son negativos, el diagnóstico debe estar basado en el hallazgo de anormalidades radiográficas torácicas coherentes con la TB y en unos antecedentes de exposición a un caso infeccioso o en pruebas de una infección de TB (prueba cutánea positiva a la tuberculina o prueba de interferón gamma) (Norma 6). Asegurarse de que las personas que están en estrecho contacto con pacientes que tengan TB infecciosa son adecuadamente evaluadas y tratadas y que todas las personas en estrecho contacto que sean niños menores de 5 años de edad o personas infectadas con el VIH evaluadas como pacientes de TB activa, son tratadas por una supuesta infección de TB latente (ITBL), si se elimina la TB activa (Normas 18 y 19). Infórmese a las autoridades sanitarias públicas tanto de los casos de TB nuevos como de los de tratamiento repetido, según exijan los reglamentos locales (Norma 21). Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 2 sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r r r r r Cómo identificar a las personas sospechosas de TB y de TB-MDR. Cómo detectar la TB en los pacientes con VIH positivo. Cómo detectar la TB en los niños. Cómo decidir qué exámenes de diagnóstico deben ordenar. Sobre los distintos modos de recoger especímenes para los exámenes de diagnósticos. r Cómo clasificar un caso de TB. r Cómo realizar investigaciones de contacto. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. Identificar a los sospechosos de tuberculosis entre los pacientes enfermos que acuden en busca de cuidados La clave para el diagnóstico de la TB es que el índice de sospecha sea alto. Es sospechosa de tuberculosis toda persona que presenta señales o síntomas que sugieren esa enfermedad, en particular si tienen una tos de larga duración (generalmente de más de 2 semanas). Otras señales o síntomas son la hemotipsis (esputo sangriento), sudores por la noche, fiebre y pérdida de peso. El modo más adecuado de detectar la TB pulmonar en un sospechoso de ella es mediante una microscopia por baciloscopia de esputo. Cuando un paciente (adulto o niño) llegue a usted por una tos prolongada, con o sin otras señales o síntomas compatibles con la TB (por ejemplo, una hemotipsis), usted debe pensar que el paciente es sospechoso de TB. La tos es el síntoma más común de la TB pulmonar y está presente en el 95% de los casos de TB con baciloscopia de esputo positiva. El paciente que tenga tos ha de ser separado inmediatamente de los demás pacientes, como medida precautoria de lucha contra la infección (para más detalles, véase la sección 7) y ha de tener un examen de baciloscopia de esputo para determinar si están presentes los bacilos de la TB. 1.1. Pacientes que tienen otras señales o síntomas de TB Pueden presentarse para diagnóstico de la enfermedad otros pacientes con señales o síntomas compatibles con la TB (es decir, sudores por la noche, fiebre o pérdida de peso) pero sin tos ni producción es esputo. En este caso, el paciente es también sospechoso de TB pero puede ser que en el examen de esputo no se diagnostique la TB. Para diagnosticar estos casos se necesitarán el examen torácico por rayos-X, un cultivo, una biopsia y una evaluación clínica, pues pueden ser positivos o negativos por baciloscopia de esputo y el paciente puede tener todavía activa la enfermedad de la TB pulmonar o puede tener la TB extrapulmonar. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 2. Hacer una primera evaluación de un paciente que presenta síntomas que sugieren existencia de TB 1. Obtener un historial médico preciso. 2. Hacer un examen físico. 3. Conseguir (unos exámenes físicos adecuados o remitirse a ellos) r Dos o tres muestras de esputo, de buena calidad para pruebas de laboratorio tales como: *Microscopia de bacilos acidorresistentes (BAR) y *Cultivo del M. tuberculosis, si se dispone de él *Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF), si puede hacerse r Examen torácico por rayos X. 4. Confirmar o excluir la TB, o remitir al paciente a un lugar donde el diagnóstico pueda confirmarse o anularse según se requiera. 3. Historial médico y examen físico Pregunte a los posibles afectados de TB cuál ha sido la historia de su exposición a la TB, de su infección, o de su enfermedad. Además póngase en contacto con el programa sobre la TB o con el departamento local de sanidad, para obtener información sobre si el paciente ha recibido tratamiento de la TB en el pasado. Si el régimen de tratamiento fue inadecuado o si el paciente no siguió la terapia, la TB puede presentarse de nuevo y puede ser resistente a los medicamentos. Considere otros factores o condiciones, especialmente la infección del VIH, que hacen que aumente el riesgo de progresión a la enfermedad de la TB activa a partir de la infección de TB latente (ITBL) o que pueda aumentar el riesgo del paciente a desarrollar la enfermedad de la TB o la TB resistente a los medicamentos. Todos los pacientes que no conozcan su estado actual de VIH deben ser remitidos a asesoramiento y a pruebas sobre el VIH, especialmente en las zonas en que el VIH es prevalente. Un examen físico es parte esencial de la evaluación de cualquier paciente. No puede utilizarse para confirmar o para eliminar la TB, pero puede facilitar información valiosa sobre el estado general del paciente, e incluso sobre los lugares de la TB extrapulmonar y puede aportar información sobre otros factores que podrían afectar al tratamiento de la TB. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 4. Métodos y pruebas de diagnóstico 4.1. La baciloscopia de esputo La baciloscopia de esputo del M. tuberculosis se clasifica como de bacilos acidorresistentes (BAR), lo que significa que después de su mácula, la bacteria no puede decolorarse con alcohol ácido. Los especímenes de esputo deben obtenerse por examen microscópico de todos los pacientes sospechosos de tener la TB pulmonar. El examen microscópico de esputo con mácula es factible en casi todos los contextos. Aun cuando el diagnóstico microbiológico resulte confirmado por el cultivo del M. tuberculosis (o, en circunstancias adecuadas, identificando determinadas secuencias del ácido nucleico en un espécimen clínico) en muchos casos ni los métodos de cultivo ni de rápida amplificación se encuentran actualmente disponibles o son viables. En tales circunstancias, el diagnóstico de la TB también puede confirmarse por examen microscópico de la presencia del BAR en los casos de baciloscopia de esputo. Mediante la repetición de la microscopia por baciloscopia de esputo puede diagnosticarse la TB pulmonar en aproximadamente dos tercios de los casos activos. En casi todas las circunstancias clínicas que se presentan en contextos de alta prevalencia de la TB, la identificación del BAR mediante examen microscópico es sumamente específica para el complejo bacilo M. tuberculosis. La microscopia por baciloscopia de esputo es el método más rápido para determinar si una persona tiene la TB; además por ella se identifican las personas que más probabilidades tienen de ser transmisoras de la infección. 4.2 Cultivo Los cultivos positivos del bacilo M. tuberculosis confirman el diagnóstico de la enfermedad de la TB. En muchas regiones no se dispone de la prueba de los cultivos. Si bien la microscopia por baciloscopia es un modo eficaz de detectar la TB, el cultivo bacteriológico es el método más eficaz para confirmar el diagnóstico de la TB. Las pruebas del cultivo se realizan generalmente en laboratorios bacteriológicos de la TB especializados, a menudo en el plano regional o nacional. Cuando es posible, deben pedirse cultivos para pacientes cuyos resultados de la baciloscopia son negativos y que son objeto de una fuerte sospecha de TB, pero el tratamiento no debe demorarse mientras se esperan los resultados. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB En casi todas las circunstancias clínicas en los contextos de elevada prevalencia de la TB, la identificación del BAR por examen microscópico es sumamente específica en el caso del M. tuberculosis complejo. La microscopia por baciloscopia de esputo es el método más rápido para determinar si una persona tiene la TB; además ese método identifica a las personas que son las más probables transmisoras de la infección. 4.3. Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) Para detectar si la cepa de TB es resistente o no, debe hacerse un cultivo y una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF). Por este procedimiento de laboratorio se determina si la cepa del M. tuberculosis crece en presencia de los fármacos antituberculosos. En general, el aislamiento inicial del M. tuberculosis debe comprobarse para ver si es susceptible a la isoniazida, a la rifampicina y al etambutol. Si la cepa crece, se dice que es resistente a ese fármaco. El esputo debe pues cultivarse, y debe hacerse la PSF del bacilo M. tuberculosis en el cultivo. Para confirmar la TB-MDR y cualquier otro tipo de resistencia a los fármacos, todos los pacientes de los que se sospeche la TB-MDR deben pues tener un cultivo y someterse a la PSF además de someterse a la baciloscopia. Los métodos convencionales de PSF, posterior al cultivo primario, pueden llevar otras 4 a 6 semanas. El empleo de métodos rápidos para la PSF puede reducir en medida importante este tiempo y debe utilizarse siempre que sea posible. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 4.4. Pruebas de amplificación del ácido nucleico Se dispone de varios sistemas de pruebas basados en la amplificación del ácido nucleico micro-bacteriano. Estos sistemas permiten diagnosticar la TB en varias horas, con una gran especificidad y una sensibilidad próximas a las del cultivo. Estas pruebas son sumamente útiles para confirmar rápidamente la tuberculosis en las personas cuyos especímenes son BAR positivos, pero son también útiles para diagnosticar la TB pulmonar BAR negativos y la TB extrapulmonar. 4.5. Line probe assay Para responder al creciente problema de la TB-MDR y a la amenaza de una epidemia de TB-XDR virtualmente incurable, la OMS ha hecho un llamamiento para que se acelere el acceso a pruebas rápidas de resistencia a la rifampina con el fin de mejorar la detección de los casos en todos los pacientes en los que se sospecha TB-MDR y TB-XDR. Puede recurrirse a un ensayo de línea de prueba molecular o basado en la polimerasa del ADN, directamente a partir del esputo de pacientes con enfermedad avanzada (microscopia positiva) y, en sólo un día, se consiguen los resultados que indican resistencia a la rifampicina y a la isoniazida. Este es un enorme avance, que acelera enormemente la detección de la resistencia a los medicamentos. El cultivo convencional sólido, que es actualmente el método más común utilizado para detectar la resistencia a los medicamentos en los países en desarrollo, puede tardar de dos a tres meses en producir resultados. El diagnóstico rápido de la TB-MDR ofrece varias ventajas, entre ellas el tratamiento rápido de los pacientes, que indudablemente salvará más vidas al reducir el tiempo dedicado a un tratamiento inadecuado e ineficaz del paciente. Esto reducirá el desarrollo de una mayor resistencia a los fármacos y controlará la propagación de la TB-MDR. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 4.6. Radiografía torácica La radiografía torácica es una prueba sensible pero no específica para detectar la TB. El examen radiográfico del tórax o de otros lugares sospechosos de afección puede ser útil para identificar a las personas que precisan una evaluación posterior, particularmente entre las que son sospechosas de VIH positivo. Sin embargo un diagnóstico de TB no puede establecerse solamente por radiografía pues los rayos X revelarán anomalías pulmonares que pueden deberse al proceso de una enfermedad distinta de la TB. Basarse en la radiografía pulmonar como prueba única para el diagnóstico de la TB puede dar lugar a exceso o defecto de diagnóstico de esa enfermedad.3 4.7. Prueba cutánea de tuberculina Las pruebas cutáneas de tuberculina (PCT) se emplean sobre todo como instrumento de diagnóstico para detectar la ITBL en los niños. La tuberculina es una proteína purificada derivada (derivado proteínico purificado -DPP) de bacilos de la tuberculosis. Una persona infectada con M. tuberculosis desarrolla una hipersensibilidad a la tuberculina que, cuando ésta se inyecta en la piel de una persona infectada, produce una reacción local retardada después de 48 horas. Esta reacción se cuantifica midiendo el diámetro de la piel endurecida (espesamiento no enrojecimiento) en el lugar de la inyección. Diversos estados pueden suprimir esta reacción (véase la página siguiente). La reacción sólo muestra que la persona se ha infectado al mismo tiempo con el M. tuberculosis. Una PCT no mide la inmunidad y, por sí misma, no indica la presencia o la amplitud de la enfermedad de la TB. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Basados en la sensibilidad y especificidad de la prueba cutánea con derivado proteico purificado (DPP) de tuberculina y la prevalencia de la TB en diferentes grupos, los centros estadounidenses para el Control y la prevención de la enfermedad (CPE) han establecido un punto móvil de corte basado en el riesgo de avance de la enfermedad de la TB. Las personas que tienen más probabilidades de pasar a la enfermedad activa tienen un punto de corte inferior al de quienes tienen menos probabilidades de ello. Entre las personas con más probabilidades de pasar están las que tienen la infección del VIH, las que están recibiendo una terapia inmunosupresora, las que han estado recientemente en estrecho contacto con personas con TB infecciosa, los niños, o quienes tienen radiografías torácicas anormales por una TB anterior. Estados que pueden reducir los resultados de la prueba cutánea de tuberculina (PCT) r r r r La infección del VIH La desnutrición Las infecciones bacterianas graves, entre ellas la propia TB Las infecciones víricas, por ejemplo, el sarampión, la varicela, la fiebre glandular r El cáncer r Los medicamentos inmunosupresores, por ejemplo, los esteroides r La inyección inadecuada de DPP. 4.8. Pruebas de emisión del interferón gamma (PLIG) Recientemente se han puesto a disposición comercial dos ensayos in vitro que miden la emisión de interferón en respuesta a determinados antígenos para la TB. Se trata del QuantiFERON-TB Gold In-Tube® y de la T-SPOT.TB®. Las PLIG son más específicas que las PCT por la falta de reactividad cruzada causada por la vacuna BCG y la sensibilización producida por micobacterias ajenas a la tuberculosis. Al parecer, las PLIG son al menos tan sensibles a la TB activa como lo es la prueba cutánea de tuberculina (PCT) y han mostrado una mejor relación que la PCT con la exposición al M. tuberculosis cuando se emplean en relación con la investigaciones en contextos de incidencia baja. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 4.9. Pruebas serológicas y otras pruebas de diagnóstico de la TB activa Varias pruebas serológicas se basan en la detección de anticuerpos para diversos antígenos micobacterianos. Evaluaciones independientes precisas sugieren que no son útiles como ayudas para el diagnóstico, especialmente en el caso de las personas con baja probabilidad de TB. Están investigándose diversos métodos para la detección de antígenos microbianos en especímenes de diagnóstico, pero actualmente se ven limitados por la baja sensibilidad. 5. Recogida de esputo para su examen baciloscópico Todas las personas que pueden producir el esputo y de las que se sospecha que tienen TB pulmonar deben someterse a dos especímenes de esputo obtenidos por examen microscópico (dos muestras identifican aproximadamente el 95% de los casos positivos en la baciloscopia). Antes las directrices de la OMS recomendaban que se obtuvieran tres muestras, pero esto se ha cambiado ahora a dos muestras de calidad garantizada, una de las cuales debe recogerse por la mañana temprano para que aumente la carga de los bacilos acidorresistentes (BAR). Recoger muestras de esputo para cada uno de los sospechosos de TB que se describe a continuación y enviarlas al laboratorio. Si el laboratorio es fácilmente accesible, puede enviarse al sospechoso de TB directamente al laboratorio para producir la muestra. Puede ser que algunos pacientes estén muy enfermos y necesiten cuidados inmediatos. La primera muestra de esputo debe recogerse cuando se identifica a la persona como sospechosa de TB. El tratamiento de una persona muy enferma no debe retrasarse para obtener un diagnóstico de laboratorio. 5.1. Procedimientos de recogida de esputo Para la recogida de esputo siga las directrices de su Programa nacional contra la tuberculosis (PNT). Figuran a continuación las Directrices generales y un plan. Si se pide a los pacientes que faciliten especímenes de esputo para diagnosticar la TB inmediatamente, deben hacerlo siempre en un cuarto idóneamente ventilado o fuera al aire libre y lejos de otras personas, evitando los cuartos pequeños tales como los aseos, y otras zonas cerradas. Los pacientes han de ser instruidos y directamente supervisados cuando se recoge el esputo. Los pacientes no supervisados logran raras veces presentar un espécimen adecuado, especialmente la primera vez. Véase el Anexo 2 sobre el modo de instruir a un paciente para producir una buena muestra de esputo. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. 2. 3. Directrices generales y plan para la recogida de esputo: La primera muestra se recoge “en el lugar.” Explicar primero por qué el esputo es necesario y mostrar al sospechoso de TB cómo debe toser y expeler el esputo. Para recoger la muestra, el sospechoso de TB debe salir al exterior o ir a un lugar bien ventilado, con el fin de que se reduzca para otras personas el riesgo de exposición. Si es posible, observe y oriente al sospechoso de TB durante la recogida de la muestra. Facilite al sospechoso de TB otro contenedor etiquetado para que lo lleve a casa y lo utilice en la mañana siguiente. El sospechoso de TB recoge la segunda muestra en la mañana siguiente al despertarse y debe llevar esa segunda muestra a la institución de cuidados de salud. Los especímenes deben ser un esputo de buena calidad (no la saliva) con el fin de que puedan servir para la microscopia de baciloscopia de esputo. El esputo de buena calidad: r Es frecuentemente grueso y mucoso r Puede ser fluido con trozos de tejido muerto. r Su color puede variar desde el blanco opaco al verde (los especímenes con sangre serán de color marrón rojizo). Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 6. Otros métodos de recogida de esputo Sputum induction cLa inducción de esputo puede emplearse para los pacientes que no pueden toser el esputo. La tos profunda puede inducirse por inhalación, mediante un aerosol, de agua salina hipertónica, caliente, pura, (3%15%). Como el esputo inducido es muy acuoso y se parece a la saliva, debe etiquetarse como “inducido” para asegurarse de que los trabajadores del personal de laboratorio no lo desechen. Los pacientes deben llevar de 3 a 4 horas sin comer antes del procedimiento para evitar el vómito y la aspiración. La inducción debe realizarse en un lugar bien ventilado y todo el personal que se encuentre en la sala debe utilizar un respirador N95. La aspiración gástrica se realiza insertando un tubo a través de la nariz hasta el estómago del paciente. El procedimiento se realiza generalmente por la mañana pues el paciente tiende a tragar el esputo durante la noche. En general, se realiza solamente cuando no puede obtenerse una muestra por expectoración o por inducción. Muy frecuentemente se emplea para obtener muestras de niños que no pueden producir el esputo y deben pasar a la inducción de esputo. Se recomienda que los niños no hayan tomado alimentos en las 2-3 horas anteriores. Por motivos de orden, la aspiración gástrica se hace generalmente en un contexto hospitalario o en una sala de consulta que tenga los materiales necesarios. La broncoscopia de fibra óptica con lavado bronco-alveolar se hace para recoger las secreciones bronquiales por aspiración, a través de la broncoscopia de fibra óptica. Estas muestras generalmente se diluyen o se hacen más acuosas y deben estar etiquetadas como “especímenes de broncoscopia” para evitar su rechazo en el laboratorio. La broncoscopia debe realizarse en una sala para ese procedimiento, que cuente con las adecuadas medidas de control de las infecciones. Generalmente se emplea como medida última cuando el esputo es muy difícil de recoger y no se encuentra disponible en todos los lugares. Frecuentemente la recogida de esputo en los tres días siguientes a la broncoscopia resulta muy útil. La broncoscopia no debe sustituir a la recogida de esputo de un sospechoso de TB. 7. Detección de casos de tuberculosis y de VIH En las poblaciones en que prevalece el VIH, la tos solamente no es suficiente para detectar la TB en las personas VIH positivas. Por el VIH aumenta el índice de recurrencia de la TB, tanto la reactivación de la TB latente como de la infección reciente. El VIH es la causa de un fuerte aumento de la proporción de pacientes con TB pulmonar de baciloscopia negativa y de TB extrapulmonar. Estos pacientes tienen peores resultados del tratamiento, e incluso una mortalidad temprana 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT excesiva en comparación con los pacientes VIH positivos, los pacientes positivos en TBP, los pacientes con baciloscopia positiva. Para abordar este problema se precisa un diagnóstico rápido de la la baciloscopia de esputo-TBP y de la TBEP en los contextos de alta prevalencia del VIH. Por esto es especialmente importante disponer de un alto índice de sospecha de TB en un persona con VIH positivo que presente alguno de los signos o síntomas compatibles con la TB. El diagnóstico de la TB en las personas que viven con el VIH/SIDA también ha de ajustarse a los criterios del diagnóstico y a las indicaciones para el tratamiento. 7.1. Sospechosos de tuberculosis pulmonar (TBP): Cuando vea a adultos que viven con el VIH/SIDA o a quienes se considera que están en alto riesgo de infección del VIH, en lugares clínicos y epidemiológicos, recoja su esputo. Ofrezca una prueba de VIH a quienes tienen un estado desconocido de su VIH. Si el examen de esputo es negativo, deben hacerse al paciente, en la segunda visita, todas las investigaciones posibles, inclusive una repetición de la recogida de esputo, de su cultivo, de la prueba corporal de rayos X y de la evaluación clínica. Los resultados del examen deben estar disponibles poco después (excepto para el cultivo) y debe adoptarse una decisión sobre la base de los exámenes para determinar si el paciente ha de recibir un tratamiento por TB, o un antibiótico de amplio espectro (no sólo de fluoroquinolona) por infección bacteriana o por Neumonia Pneumocystis Carinii (NPC). Las fluoroquinilonas, especialmente las más nuevas, tienen una buena actividad antibacteriológica contra la M. tuberculosis lo que hace que sean agentes atractivos para el tratamiento de la TBP pero, en consecuencia, puede ser también que causen en los organismos resistencia a los medicamentos. Por ello no deben emplearse para el tratamiento de organismos que no tienen TB, por el riesgo de que se desarrolle resistencia. La respuesta del paciente a este tratamiento debe vigilarse. Puede producirse la NPC en los que tienen una TB subyacente y, por tanto, los pacientes deben ser reevaluados para ver si tienen TB, particularmente si los síntomas respiratorios persisten después del tratamiento. Véase en el Anexo 3 una descripción de las directrices para diagnosticar la TBP en los pacientes VIH positivos. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 7.2. Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar: Como aproximadamente en el 20% de los casos la TB es extrapulmonar, y ello es causa de numerosas muertes relacionadas con el VIH, es importante diagnosticar y tratar pronto a estos pacientes. Entre las formas más comunes de la enfermedad de la TB extrapulmonar están la TB del nudo linfático (especialmente en el cuello y bajo los brazos), la pleural (generalmente un derrame pleural lateral) y la TB difundida (enfermedad que no se limita a un solo lado del cuerpo). Con la excepción de la TB del nódulo linfático, que generalmente puede confirmarse mediante la aspiración de los ganglios linfáticos afectados, la mayoría de los pacientes de TB extrapulmonar son tratados, frecuentemente, sin confirmación bacteriológica o histológica. Véase en el Anexo 4 una descripción de las características clínicas que ayudan a diagnosticar a los sospechosos de TB extrapulmonar. Estos algoritmos clínicos se explican en las recomendaciones sobre la TB y el VIH para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la TB pulmonar de baciloscopia negativa y de la TB extrapulmonar entre los adultos y los adolescentes. Además, como la TB-MDR no reconocida está asociada con tan elevada mortalidad de los pacientes con VIH, si es posible haga el cultivo y la prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) en el primer esputo recogido para todos pacientes coinfectados de TB-VIH y vigile estrechamente la respuesta al tratamiento. 8. Sospechosos de TB-MDR La resistencia a los fármacos no puede diagnosticarse sólo con microscopia de la baciloscopia. Y ello porque una baciloscopia positiva de la TB resistente a los medicamentos parece idéntica a una baciloscopia positiva de la TB susceptible a los fármacos, pues ambas están causadas por el mismo organismo. Para detector si la cepa de la TB es resistente o no, debe hacerse un cultivo y una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF). Este procedimiento de laboratorio determina si la cepa de la M. tuberculosis crece o no crece en presencia de determinados fármacos antituberculosis. Si la cepa crece a pesar de la presencia de un fármaco antituberculosis, se dice que es resistente a ese fármaco. Por tanto, todos los pacientes sospechosos de TB-MDR deben tener un cultivo y la PSF, además de una baciloscopia, para diagnosticar con confianza la TB-MDR (o cualquier otro tipo de resistencia a los fármacos) con el fin de poder iniciar un régimen de tratamiento adecuado. Idealmente, todos los sospechosos de TB deben recibir una baciloscopia, un cultivo y la PSF. Sin embargo, habida cuenta de los limitados recursos de que se dispone en la mayoría de los países, esto no siempre es posible. Para diagnosticar 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT más eficientemente a los pacientes que tienen TB-MDR, la OMS ha elaborado una lista de los posibles grupos de alto riesgo de TB-MDR mediante revisiones de los programas, estudios de resistencia a los fármacos y artículos revisados por homólogos. Este documento se encuentra disponible en las Directrices para la gestión programática de la tuberculosis resistente a los medicamentos. Deben identificar los pacientes que pertenecen a grupos específicos designados por el país de usted. Para detectar pronto los casos de resistencia, verifíquese la existencia de factores de riesgo de TB-MDR en todos los pacientes de TB o en las personas que presentan síntomas que sugieren la TB. Remítanse todos los pacientes de los que se constate que están en un grupo de riesgo de TB-MDR a un centro especializado en esa enfermedad, para su diagnóstico y tratamiento. Si no está accesible un centro especializado en la TB-MDR, debe consultarse con los funcionarios locales de lucha contra la TB para trasladar al paciente y gestionar el caso. 8.1 Grupos de riesgo de la TB-MDR Los pacientes que corresponden a una o más de estas categorías deben considerarse pacientes en riesgo de la TB-MDR y debe hacerse un cultivo y la prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF). Deben ser enviados inmediatamente a una institución especializada para su evaluación y posible tratamiento. Entre los factores sospechosos de la TB-MDR pueden incluirse: r Los fallos de los regímenes de tratamiento. r Los fallos de los nuevos regímenes aplicados al paciente (Categoría I). r Los fallos del tratamiento de la TB en el sector privado. r Las pacientes con recaídas y los de aplicación defectuosa del tratamiento cuya baciloscopia es positiva en el 3er mes del tratamiento. r Los contactos sintomáticos de un caso conocido de TB-MDR. Entre ellos pueden también incluirse (según las directivas nacionales): r Los pacientes con VIH. r Los pacientes que siguen siendo acidorresistentes (BAR) de baciloscopia de esputo positiva en el 3er mes del nuevo tratamiento. r Los pacientes con exposición en instituciones que tienen brotes de TB-MDR o que viven en un contexto de alta prevalencia de la TB-MDR, como puede ser una prisión. r Los pacientes que viven en zonas de alta prevalencia de la TB-MDR. r Las pacientes con historial de uso de fármacos contra la TB que son de calidad deficiente o desconocida. r Los pacientes que reciben tratamiento en programas que operan de manera deficiente (especialmente con agotamiento reciente o frecuente de los medicamentos). r Los trastornos coexistentes asociados con la absorción deficiente o la diarrea. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 9. Diagnóstico pediátrico Los niños pueden contraer la TB en cualquier edad, pero la más común se sitúa en los 0–4 años. Si se presenta alguno de estos síntomas o señales, ha de sospecharse una posible TB y deben seguirse las recomendaciones que figuran en la Sección 4, o remitir al niño a un especialista. Los niños con TB tienen generalmente una enfermedad paucibacilar (bajo número de organismos) sin cavidad pulmonar evidente pero con afección de los ganglios linfáticos intratorácicos. Por tanto, en comparación con la de los adultos, la baciloscopia de esputo de los niños tiene más probabilidades de ser negativa y los niños tienen muchas menos probabilidades de ser infecciosos. Por ello, el cultivo de esputo u otros especímenes, el examen radiológico del tórax, y las pruebas para detectar la infección de TB tienen mayor importancia en el diagnóstico de la TB pediátrica. Como muchos niños de menos de 5 años no tosen ni producen esputos en realidad, el cultivo de los lavados gástricos realizado por lavado mediante tubo nasogástrico o el esputo inducido tienen mayores resultados que el esputo espontáneo. Así pues, estos métodos deben utilizarse para obtener el esputo tanto para la baciloscopia como para el examen del cultivo, si el esputo no se produce por tos o por expectoración. Véase en el cuadro de la página siguiente un criterio para el diagnóstico de la TB en los niños, recomendado por el Programa de la OMS para la Gestión Integrada de las Enfermedades de la Infancia (IMCI). 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Diagnóstico de la tuberculosis (TB) en los niños. El riesgo de TB aumenta en los niños cuando hay un caso activo (infeccioso, TB de baciloscopia-positiva) en la misma casa o cuando el niño está mal alimentado, infectado con el VIH, o ha tenido el sarampión en meses recientes. Considérese la TB en cualquier niño con: Un pasado de: r Pérdida de peso no explicable o de no crecer normalmente. r Fiebre inexplicable, especialmente cuando persiste durante más de dos semanas. r Tos crónica. r Exposición a un adulto con TB pulmonar infecciosa probable o definida. Constataciones físicas anormales en el examen: r Fluido en el pecho (entrada de aire reducida, percusión sorda). r Alargamiento de los ganglios linfáticos o absceso en el nódulo linfático, especialmente en el cuello. r Señales de meningitis, especialmente cuando se desarrollan durante varios días y el fluido espinal contiene r sobre todo linfocitos y alta proteína. r Hinchazón abdominal, con o sin coágulos. r Hinchazón o deformidad progresiva en el hueso o en una articulación, incluida la columna vertebral. 10. Notificación de casos En la mayoría de los países, la TB es una enfermedad que ha de notificarse y el médico debe informar, al paciente de TB al que cuida, del programa local de lucha contra la TB. La comunicación de casos forma parte de una responsabilidad más amplia y de la función de salud pública de la comunidad. La notificación de casos forma parte también del funcionamiento idóneo de un programa eficaz de lucha contra la TB y el sistema de comunicación de los casos permite que el programa determine las necesidades de recursos, mida la eficacia de la estrategia de lucha contra la TB, y siga de manera adecuada la enfermedad en el conjunto de la población, no sólo en la población a la que atiende el programa nacional contra la TB. Al médico corresponde una parte íntegra en este sistema en la estrategia Alto a la Tuberculosis, comunicando los casos y los resultados. El registro y la comunicación adecuados permiten un seguimiento orientado e individualizado. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 11. Investigaciones de los contactos Una vez que la TB se ha diagnosticado a los pacientes, debe hacerse una investigación de los contactos para hallar a otros pacientes que puedan haber sido infectados o que tengan la enfermedad de la TB activa y necesiten tratamiento. Un contacto a domicilio es una persona que vive en la casa de un paciente de TB y que, por tanto, corre un riesgo mayor de ser infectada y desarrollar la TB. Cada paciente de BE+ TB pulmonar debe ser entrevistado para conocer los nombres de todas las personas con quienes haya tenido contacto en la familia. (Algunos países piden que en los casos de TB pulmonar y de baciloscopia negativa y en los casos de TB extrapulmonar también se enumeren los contactos a domicilio). La fuente de la infección en la mayoría de los casos de niños es un adulto infeccioso que habita en el domicilio de ellos. Cuando los niños presentan la enfermedad de la TB activa debe investigarse la TB activa en los miembros de su familia y en otros contactos frecuentes, para hallar la fuente de la enfermedad y tratarlos como sea necesario. Debe pedirse al paciente de TB que le acompañe, para su evaluación, todas las personas, de 5 años o más, con las que haya estado en contacto y tengan tos, y cada uno de los niños de menos de 5 años que vivan en su domicilio. En algunas regiones se espera que los trabajadores de salud visiten la vivienda para evaluar a todos los niños de menos de 5 años de edad. Cuando los contactos a 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT domicilio (adultos y niños de 5 años o más) llegan a una institución de salud, siga los procedimientos habituales para evaluar a los sospechosos de TB: r Pregunte si la persona tiene tos y, si la tiene, pregunte su duración. r Reúna 2 muestras de esputo para examinarlas si la tos ha persistido durante 2 semanas por lo menos. r Use los resultados del examen de esputo, revise el síntoma, y (si conviene) examine el pecho con rayos X para determinar si el sospechoso de TB tiene la TB pulmonar. r Examine a todos los niños de menos de 5 años de edad a los que se haya identificado como contactos familiares, para buscar señales crónicas o TÎOUPNBT RVF TVHJFSBO 5# r 6OB UPT V PUSPT TÎOUPNBT SFTQJSBUPSJPT QSPMPOHBEPTr'JFCSFEVSBOUFNÃTEFEÎBTEFTQVÊTEFRVFTFIBZBO excluido causas comunes tales como el paludismo o la neumonía). r Resultados anormales de los rayos X en el tórax (alargamiento de los nódulos). r Pérdida de peso o no conseguir ganar peso (fallo de mejoramiento). Las personas infectadas que no sufran la enfermedad pero que corran un grave riesgo de desarrollar la TB pueden beneficiarse del tratamiento de la infección (conocido también como profilaxis, terapia preventiva, tratamiento de la infección de TB latente (ITBL), o de la terapia preventiva con isoniazida (TPI). Aquí se incluyen también los niños que sean contactos familiares de casos infecciosos de TB pan-sensible y las personas infectadas con el VIH. HO y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) recomiendan la TPI para los niños de menos de 5 años y para todas las personas infectadas con el VIH que no tengan la enfermedad de la TB activa. Nótese que la terapia preventiva con isoniazida (TPI) puede aplicarse solamente a las personas que no tengan la enfermedad de la TB activa, y la inmunización con la BCG no es útil para las personas que ya están infectadas o enfermas de TB. 12. Grupos objetivo para la terapia preventiva con isoniazida Un curso de tratamiento preventivo con isoniazida (5–10 mg/kg hasta 300mg) diariamente durante seis semanas por lo menos y hasta nueve meses es eficaz para evitar el avance de la ITBL hasta la enfermedad activa. Los niños pequeños corren un riesgo especial, sobre todo si están infectados con el VIH. La infección del VIH, en los niños y en los adultos, hace que el riesgo de avance hacia la TB activa, después de la infección latente, se multiplique hasta por 50 en un año. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 12.1. Niños y madres con TB pulmonar (TBP) Durante la lactancia el niño corre un alto riesgo de infección cuando la madre tiene la TB pulmonar, y también un alto riesgo de progreso a la enfermedad de la TB activa cuando está infectado latentemente. El niño debe recibir seis meses de tratamiento con isoniazida, seguidos por la inmunización con la BCG. 12.2. Niños de menos de 5 años Es importante seleccionar a los niños que tienen contactos familiares con adultos con TB pulmonar de baciloscopia de esputo positiva. Seleccionando se identifica a los niños de menos de 5 años que no tienen síntomas de haber sido infectados. Estos niños deben recibir de 6 a 9 meses de TPI. Los niños de menos de 5 años de edad que tengan síntomas han de ser médicamente evaluados de TB. Si la evolución revela esa enfermedad, el niño debe recibir tratamiento contra la TB. Si la evaluación no indica la enfermedad de la TB, pero el niño está infectado, ese niño debe recibir la TPI. 12.3. Personas contagiadas con el VIH Estudios clínicos controlados han mostrado que la terapia preventiva con isoniazida (TPI) reduce el riesgo de la enfermedad de la TB en las personas VIH positivas que también estén infectadas de M. tuberculosis. La prueba de infección de M. tuberculosis es una PCT positiva. En las personas VIH positivas, otra ventaja para la TPI de menor riesgo de TB puede ser un menor índice de avance de la infección del VIH. La prevención y el tratamiento de la TB en las personas que viven con el VIH es una prioridad urgente tanto para los programas contra el VIH/SIDA como para los programas contra la TB. El criterio de la OMS conocido como las “Tres Ies”, TPI (IPT), búsqueda intensificada de TB activa (intensified case finding for active TB), y Lucha contra la Infección de la TB (TB Infection Control), incorpora estrategias esenciales de salud pública para reducir las consecuencias de la TB en las personas que viven con el VIH. r La terapia de prevención de la TB con isoniazida es segura y eficaz en las personas que viven con el VIH, pues reduce el riesgo de TB entre el 33% y el 62%. r Examinar y diagnosticar la TB en las personas que viven con el VIH puede ser difícil, pero la TB puede curarse en las personas que viven con el VIH. r La lucha contra la infección de la TB es esencial para que los pacientes vulnerables, los trabajadores de atención de salud y su comunidad se mantengan seguros de no contraer la TB. Las personas con la infección del VIH que, después de una evolución cuidadosa, no tienen una tuberculosis activa deben ser tratadas de supuesta infección de tuberculosis latente, con una terapia preventiva con isoniazida (TPI). 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r r r r r r Sospechosa de TB es cualquier persona que presente señales o síntomas que sugieran la TB, en particular una tos de larga duración. Otros síntomas coherentes con la TB son la hemoptisis, los sudores nocturnos, la fiebre y/o la pérdida de peso. El modo más adecuado de detectar la TB pulmonar es por microscopia de la baciloscopia de esputo. Un examen físico es también parte esencial de la evaluación de cualquier paciente. No puede utilizarse para confirmar o desechar la TB, pero puede proporcionar información valiosa sobre el estado general del paciente y otros factores que pueden influir en el modo en que se trate la TB. La baciloscopia de esputo proporciona el instrumento básico de diagnóstico de la TB. El cultivo puede confirmar la M. tuberculosis y la prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) se emplea para ciertos grupos de sospechosos de TB que se consideran de alto riesgo de TB-MDR. Están desarrollándose nuevos diagnósticos, tales como el ensayo por línea de prueba, que reducirán radicalmente el tiempo necesario para diagnosticar la TB-MDR. Uno o más exámenes por baciloscopia positiva son suficientes para diagnosticar un caso y los pacientes se clasificarán por categorías según el lugar de la enfermedad, la bacteriología, la historia de la TB tratada anteriormente y la gravedad de la enfermedad. En cuanto se confirme que el paciente tiene la TB, debe hacerse la comunicación adecuada del caso y debe realizarse una investigación de los contactos para buscar en primer lugar a los niños de menos de 5 años y a los adultos con síntomas de TB, para hacer más pruebas y para un posible tratamiento preventivo. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 2 Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Diagnóstico de la tuberculosis 1. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sobre la recogida de esputo son verdaderas? a) Los pacientes deben ser instruidos y directamente supervisados cuando se recoge el esputo. b) El esputo debe recogerse lo antes posible en un lugar que garantice la privacidad del paciente, por ejemplo un cuarto de baño. c) La primera muestra se recoge “directamente” y la muestra segunda en la mañana siguiente. d) Una muestra de esputo puede forzarse si la persona no puede producirla tosiendo. 2. ¿Cuál de los siguientes métodos confirma un diagnóstico microbiológico de la TB? a) Chest radiograph b) Detection of acid-fast bacilli in smear examination c) Positive tuberculin skin test d) Positive culture of M. tuberculosis 3. ¿Qué prueba de diagnóstico se necesita para confirmar un diagnóstico de TB-MDR? 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 4. Para cada uno de los pacientes siguientes, escriba qué prueba debe realizarse y por qué, si es que debe realizarse alguna Paciente 1 JK, vendedor ambulante de 27 años en un país con elevada prevalencia de la TB, se ha presentado con tos, fiebre, pérdida de peso, y fatiga. Dice que empezó a toser hace 6 semanas pero tiene que trabajar para sostener a su familia y no ha podido venir hasta ahora. Paciente 2 RM es una mujer de 35 años sin ningún otro estado de enfermedad ni factores de riesgo del VIH. Está casada con un paciente que ha iniciado hace poco el tratamiento por TB-MDR. Ella sufre dolores de cabeza y se siente muy preocupada por la posibilidad de tener la misma enfermedad. El examen físico es normal y no comunica otros síntomas. Paciente 3 Una madre, de 25 años, trae a su hijo único, de un año de edad, LM, y comunica que el niño tiene tos, no come bien, y no parece que haber crecido o ganado peso en los últimos meses. La madre comunica también que ella ha tenido tos y fiebre en los últimos meses. Paciente 4 HT es un varón de 40 años que presenta un estado físico deficiente. Dice que ha sido tratado de TB pero que le parece que los medicamentos no le hicieron ningún bien. Dice que ha estado en tratamiento durante 4 ó 5 meses y que su médico le dijo que todavía tenía la TB en sus pulmones y que no debía tomar los medicamentos. HT le dice que tomó sus medicamentos la mayor parte del tiempo, y que nadie supervisaba su tratamiento. Paciente 5 KL es un hombre de 52 años, conductor de camiones de largas distancias, que presenta una grave pérdida de peso, tos, fiebre, temblores y pérdida de apetito. Trabaja en una región en la que hay una elevada prevalencia del VIH y comunica que no utiliza condón cuando practica el sexo con numerosas mujeres. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB Paciente 6 TM es una mujer de 23 años con inflamación en el lado derecho de su cuello, que expide un fluido purulento. Comunica que la inflamación comenzó hace unos 3 meses aproximadamente y que el drenaje comenzó la semana pasada. Paciente 7 LE, varón de 42 años se presenta en la clínica de usted quejándose de pérdida de peso, sudor nocturno, y diarrea; cuando se le pregunta responde que no tiene tos. No puede producir esputo. Dice que a su padre, que vive con él, se la ha diagnosticado la TB hace poco. respuestas 1: a, c y d 2: d 3: Una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) 4: PACIENTE 1 En este caso usted tomaría el historial médico del paciente (pues el índice de sospecha sería mayor si el enfermo tuviera una historia de exposición a personas con la enfermedad de la TB infecciosa) y la evaluaría para ver otros factores de riesgo de TB, haría un examen físico, recogería esputo para una baciloscopia BAR, solicitaría un examen del tórax por rayos X, y pediría un cultivo y una PSF si fuera posible. PACIENTE 2 Tratar el dolor de cabeza con analgésicos, y procurar aliviar sus preocupaciones sobre la TB. Como es poco probable que la TB se manifieste con el dolor de cabeza como síntoma primordial, no debe pedirse en ese momento ninguna prueba de TB, sino que ha de pedir a la mujer que vuelva si los síntomas empeoran. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT PACIENTE 3 Hacer un examen físico completo del niño, inclusive con rayos-X. Como es muy difícil recoger el esputo de un niño, y la madre parece estar enferma también, realizar un examen físico con rayos X y recoger el esputo para un examen de baciloscopia BAR de la madre también. Si la madre tiene la TB, por el fuerte vínculo epidemiológico es muy probable que el niño tenga también la enfermedad de la TB. PACIENTE 4 En cualquier caso de enfermedad de TB, obtener un historial del anterior tratamiento por TB es un elemento importante para la evaluación inicial. Sobre la base del historial comunicado y de la terapia autoadministrada, hay una posibilidad de resistencia del medicamento en este paciente. En este punto se recogerá el esputo para un examen de baciloscópico de BAR y se hará un examen del tórax por rayos X y se enviará su esputo para cultivo y PSF si se dispone de él. PACIENTE 5 Sobre la base del historial comunicado y de los síntomas, se ordenará una prueba de VIH y se recogerá el esputo para su examen de BAR y para una prueba torácica de rayos X, si es posible. PACIENTE 6 Como el diagnóstico diferencial para este paciente incluye el linfoma además de la TB, se harán pruebas adecuadas de esos estados además de microscopia de esputo BAR del fluido obtenido de su nódulo linfático. La biopsia y el cultivo también deben realizarse si es posible. Su índice de sospecha de TB dependería de cualesquiera factores de riego que pueda tener, incluida la exposición a una persona con TB pulmonar activa. PACIENTE 7 Tome un historial médico, haga un examen físico, tome una prueba torácica de rayos X para evaluar si hay alguna anormalidad coherente con la enfermedad de la TB. Si puede hacerse en el contexto de usted, la inducción de esputo puede también ayudar en el diagnóstico. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Tratamiento de los pacientes de tuberculosis Sección 3 Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis E l tratamiento por TB no es sólo una cuestión de salud personal; es también un asunto de salud pública. Todos los dispensadores, públicos y privados, que se comprometen a tratar a un paciente de TB, deben tener los conocimientos necesarios para recetar un régimen de tratamiento normalizado que sea idóneo, además de disponer de los medios para evaluar el cumplimiento al régimen y para tratar el cumplimiento deficiente, con el fin de conseguir que se complete. En la presente sección se tratarán las siguientes tareas que todos los médicos deben realizar y las ISTC con ellas relacionadas: Identificar el lugar de la enfermedad y el tipo de paciente (nuevo, sus defectos, si ha sido tratado antes, el fallo del tratamiento) y el curso del tratamiento, si es coherente con los regímenes de tratamiento internacionalmente aceptados, que deben aplicarse al paciente. (Norma 8). Realizar una evaluación completa de los trastornos coexistentes que puedan afectar a la respuesta o al resultado del tratamiento de la TB (Norma 17). Vigilar el progreso del tratamiento de la TB del paciente mediante cuidados de seguimiento y exámenes de esputo (Norma 10). Completar la Tarjeta de tratamiento de TB del paciente con todos los medicamentos recetados, la respuesta bacteriológica, y las reacciones adversas (Norma 13). Comunicar los casos de TB nuevos y los anteriormente tratados, con los resultados de su tratamiento, a las autoridades públicas locales de salud, según los requisitos jurídicos y las políticas aplicables (Norma 21). Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB Sección 3 sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r Cómo clasificar a un paciente y elegir el tratamiento adecuado. r Cómo preparar la Tarjeta de tratamiento de un paciente de TB, especificando el régimen del tratamiento y la dosis. r Cómo reconocer y gestionar los efectos colaterales de la medicación. r Cómo determinar cuándo debe aplicarse al paciente un examen de esputo de seguimiento. r Cómo determinar el resultado del tratamiento. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. Clasificación de los casos de tuberculosis y remisión Cuando se le ha diagnosticado la TB, se clasifica al paciente sobre la base de los factores determinantes siguientes: 1. 2. 3. 4. Lugar de la enfermedad Bacteriología Historial de la TB tratada anteriormente Estado del VIH 1.1. Lugar de la enfermedad Como antes se ha señalado, hay dos categorías principales de TB, la pulmonar y la extrapulmonar. Los regímenes de tratamiento recomendados son similares, cualquiera que sea el lugar. La importancia de identificar el lugar de la enfermedad es, primordialmente, para fines de registro y de comunicación y para evaluar el carácter infeccioso del paciente. Según las definiciones de la OMS: r -B 5#1 se refiere a la enfermedad que afecta al parénquima pulmonar. Por ello la linfoadenopatía tuberculosa intratorácica (mediastinal y/o hilar) o la efusión pleural tuberculosa, sin anormalidades radiográficas en los pulmones es un caso de TBEP. Un paciente con TB pulmonar y extrapulmonar debe clasificarse como caso de TB pulmonar. r -B 5#&1 se refiere a la TB de órganos distintos de los pulmones,(por ejemplo, la pleura, los nódulos linfáticos, el abdomen, el tracto genitourinario, la piel, los cartílagos y huesos, y la meninges). La definición de un caso de TBEP con varios lugares afectados depende del lugar que represente la forma más grave de la enfermedad. Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB 1.2. Bacteriología “De baciloscopia positiva” o “de baciloscopia negativa” es la clasificación bacteriológica más útil de los casos pulmonares, porque guarda relación con el carácter infeccioso. La TBP con baciloscopia de esputo positiva (TBP+) se define como uno o más exámenes de la baciloscopia de esputo positiva en busca del BAR por microscopia. Nótese que la definición de una nueva TB pulmonar de baciloscopia de esputo positiva está basada en la presencia de un BAR, como mínimo, en una muestra de esputo por lo menos en los países que tienen un sistema de garantía externa de la calidad (GEC). La TBE, con baciloscopia de esputo negativa (TBP–) se define como un caso de TB pulmonar que no cumple la anterior definición de TB con baciloscopia de esputo positiva. Nota: Según las buenas prácticas clínicas y de salud pública, los criterios para el diagnóstico de la TBP- deben incluir los cuatro siguientes: 1. Al menos dos especímenes de esputo negativos en BAR, 2. Anormalidades radiográficas coherentes con TBP activa, 3. Falta de respuesta a un régimen de antibióticos de amplio espectro, 4. Decisión de un médico de tratar con un régimen completo de quimioterapia contra la TB. This group includes patients whose sputum smears are negative but whose culture(s) are positive. La TBEP se define como el paciente con TB que afecta a órganos distintos de los pulmones. El diagnóstico debe basarse en un espécimen de cultivo positivo, o en pruebas clínicas histológicas o fuertes coherentes con la TBEP activa, seguido de la decisión de un médico de tratarlo con un régimen completo de quimioterapia contra la TB 1.3. Historial de la TB tratada anteriormente Es esencial establecer si un paciente ha sido tratado de TB anteriormente. Los pacientes ya tratados pueden haber adquirido resistencia a los medicamentos, necesitan un régimen de tratamiento distinto del que precisan los pacientes nuevos, y puede ser que necesiten nuevas pruebas de resistencia a los medicamentos. Véase la Sección 4, que trata de la TB-MDR. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Definiciones del tipo de paciente Tipo de paciente Nuevo Recaído Definición Un paciente que nunca ha recibido tratamiento de TB o que ha tomado medicamentos contra la TB durante menos de un mes. Un paciente ya antes tratado de TB al que se declaró curado o con el tratamiento terminado, y al que se diagnostica con TB bacteriológicamente positiva (esputo o cultivo). Tratamiento después de un fallo Un paciente al que se comienza a aplicar un régimen de nuevo tratamiento después de haber fallado el tratamiento anterior. Tratamiento después de una interrupción Un paciente que vuelve al tratamiento y tiene bacteriología positiva, después de una interrupción del tratamiento durante dos meses o más. Transferencia a Un paciente que ha sido transferido de otro registro de TB para continuar el tratamiento. Otros Todos los casos que no cumplan las definiciones anteriores. En ese grupo se incluyen los pacientes que tienen BE+ al fin del régimen de un nuevo tratamiento (antes definidos como casos crónicos) y que pueden ser resistentes a los medicamentos de primera línea. 1.4. Estado del VIH Determinar y registrar el estado del VIH del paciente es de importancia esencial para las decisiones sobre el tratamiento (véase la sección sobre el régimen de tratamiento y la Sección 4), además de la vigilancia. La Tarjeta revisada de tratamiento de la TB y de Registro de la TB, de la OMS (véase el Anexo 6), incluye las fechas de las pruebas del VIH, comenzando por la terapia con cotrimoxazol (TPC), e iniciando la terapia antirretroviral (TAR). Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB 2. Regímenes de tratamiento normalizado El Departamento de Lucha contra la Tuberculosis, de la Organización Mundial de la Salud, ha publicado recientemente la cuarta edición de la obra titulada El Tratamiento de la tuberculosis: directrices para los programas nacionales, exponiendo un nuevo proceso de la OMS para las directrices basadas en pruebas. En la información sobre los regímenes de tratamiento recomendados, que se facilita en las siguientes secciones se citan directamente estas directrices pero es aconsejable que los médicos examinen detenidamente las nuevas directrices para adquirir una comprensión completa de las pruebas que apoyan cada una de las recomendaciones del régimen. La mayoría de los pacientes de TB recibirán uno de los regímenes normalizados para el tratamiento contra la TB recomendado por la OMS. Todos estos regímenes están incluidos en alguna combinación de cinco medicamentos esenciales llamados “medicamentos de primera línea contra la TB”: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). Para los pacientes que sufren una resistencia a los medicamentos documentada, se utilizarán los medicamentos de segunda línea (MSL). Véase la sección sobre el tratamiento de la TB-MDR que figura en este capítulo, para obtener más información sobre el uso de los MSL y consúltese el Anexo 5 para obtener información sobre los medicamentos contra la TB-MDR. Estos regímenes normalizados permiten aplicar un tratamiento eficaz y evitan que se desarrolle la TB-MDR si el tratamiento se sigue según lo recetado y los medicamentos son de una calidad asegurada. 3. Combinación de la dosis fijada (CDF) La OMS recomienda que se emplee la CDF para el tratamiento de los pacientes de TB. Se han identificado varias ventajas de la CDF sobre los medicamentos individuales (o las formulaciones de un único medicamento): r Probablemente los errores de receta son menos frecuentes. r Se necesita ingerir menos pastillas, lo que puede fomentar el cumplimiento terapéutico. r Los pacientes no pueden seleccionar solamente ciertos medicamentos para tomarlos (cuando no se observe el tratamiento). 4. Código farmacológico para los regímenes de tratamiento de la tuberculosis Los regímenes de tratamiento de la TB se describen recurriendo a un código normalizado en el que cada medicamento contra la TB tiene una abreviatura. Esas abreviaturas son: 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT (H) Isoniazida (R) Rifampicina (Z) Pirazinamida (E) Etambutol (S) Estreptomicina The code shows the 2 phases of the regimen, separated by a slash. The letters correspond to the drugs to take during the phase. Ejemplo uno: A common regimen is written: 2(HRZE)/4(HR) 3 El número que precede a las letras es la duración de la fase en meses. Esta fase inicial dura 2 meses. Cuando 2 o más medicamentos (letras) aparecen entre paréntesis, ello indica la CDF para esos medicamentos. Esta fase de continuación tiene una duración de 4 meses. Un número que figure después de una letra es el número de dosis de ese medicamentos por semana.La frecuencia del tratamiento con La combinación de la pastilla HR debe hacerse 3 veces por semana. Si no figura ningún número después de una letra, la frecuencia del tratamiento con ese medicamento es diaria. Estos medicamentos de la fase inicial deben tomarse diariamente. El régimen anterior utiliza la CDF. La CDF se emplea para ambas fases. Este régimen es uno de los regímenes que se aplican para tratar la enfermedad pan-sensible. 5. Elegir un régimen de tratamiento adecuado Los pacientes de TB se clasificarán sobre la base del lugar de la enfermedad, los resultados de la bacteriología, el historial del anterior tratamiento de la TB, y el estado del VIH del paciente. Seleccione el régimen de tratamiento adecuado para el paciente sobre la base del historial del tratamiento anterior. Hay tres regímenes básicos de TB que puede aplicarse para los pacientes de TB: Régimen para el paciente nuevo: el régimen, de 6 meses de duración, a base de rifampicina* para los pacientes nuevos con baja probabilidad de TB-MDR. Régimen de nuevo tratamiento: el régimen de nuevo tratamiento, de 8 meses de duración, a base de medicamentos de primera línea para los pacientes con una probabilidad media de TB-MDR, como los pacientes que vuelven después de una reincidencia o un fallo. (En los países en que el acceso a la PSF sea rápido no se necesitará este régimen). Régimen contra la TB-MDR: el régimen para pacientes con una elevada probabilidad de TB-MDR, como los pacientes cuyo tratamiento anterior ha fallado. (En los países con acceso a una PSF rápida, el tratamiento comenzará con este régimen en cuanto la TB-MDR se haya confirmado, pero se puede adaptar después el régimen sobre la base de la PSF de cada paciente a otros medicamentos distintos de la isoniazida y la rifampicina). Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB * La OMS ya no recomienda que se omita el etambutol durante la fase intensiva del tratamiento para los pacientes que tengan la enfermedad de la TB pulmonar , sin cavidades, con baciloscopia negativa, o la enfermedad extrapulmonar, de las que se sabe que son VIH negativas. Todos los regímenes de tratamiento de la tuberculosis constan de dos fases distintas de toma de combinaciones especiales de medicamentos. En los dos primeros meses, llamados la fase inicial o intensiva, un paciente clasificado como caso nuevo de TB tomará 4 medicamentos: HRZE para la TB pan-sensible. La fase inicial se emplea para eliminar rápidamente los bacilos M. tuberculosis, evitar la selección de M. tuberculosis resistente y detener su carácter infeccioso. El tratamiento directamente observado (DOT), un trabajador de salud que observa cómo el paciente ingiere los medicamentos contra la TB, es crucial para conseguir que el paciente de TB tome cada una de las dosis recetadas del medicamento. El DOT se expone después más detalladamente. Durante los 4–6 meses siguientes, llamados la fase de continuación, el paciente clasificado como caso nuevo tomará dos medicamentos, diariamente o de modo intermitente (tres veces por semana, pero solamente mediante el DOT) para la enfermedad pan-sensible a todos los medicamentos. El régimen recomendado para cada paciente depende de la categoría del diagnóstico para ese paciente. Esta fase sirve para eliminar los bacilos M. tuberculosis restantes y esteriliza la lesión. Como el paciente puede sentirse mejor y experimentar impaciencia por el largo proceso de tratamiento, es más difícil conseguir un adecuado cumplimiento terapéutico durante esta fase. Esta fase debe ser también directamente observada para conseguir que el paciente complete todo el régimen. 5.1. Nuevo régimen para el paciente de TB Regímenes normalizados para los nuevos pacientes de TB Se supone (o se sabe) que tienen TB susceptible a los medicamentos Tratamiento en la fase intensiva Fase de continuación 2 meses de HRZE 4 meses de HR Nótese que los nuevos pacientes deben recibir un régimen de 6 meses de rifampicina. El etambutol no debe excluirse durante la fase intensiva del tratamiento para los pacientes que no tienen TB de baciloscopia de esputo negativa, sin cavidades, ni enfermedad extrapulmonar que se sepa que son VIH negativas. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Dosing Frequency for New TB Patients Frecuencia de dosificación Observaciones a) Diaria Diaria Optima b) Diaria 3 veces por semana Alternativa aceptable para cualquier nuevo paciente de TB que recibe el tratamiento directamente observado c) 3 veces por semana 3 veces por semana Alternativa aceptable mientras el paciente esté recibiendo el tratamiento directamente observado y NO viva con el VIH o en un contexto con prevalencia de VIH Nota: Diariamente (mejor que tres veces por semana) la dosificación de la fase intensiva puede ayudar a evitar la resistencia adquirida a los medicamentos en los pacientes de TB que comienzan el tratamiento con resistencia a la isoniazida. Siempre que sea posible, la frecuencia óptima de la dosificación para los nuevos pacientes con TB pulmonar es la frecuencia diaria mientras dura la terapia. Si esto no es viable, los nuevos pacientes con TB pulmonar pueden recibir una fase diaria intensiva seguida tres veces por una fase semanal de continuación, mientras cada una de las dosis es directamente observada. Una dosificación de tres veces por semana durante la terapia es otra alternativa, mientras el paciente recibe el tratamiento directamente observado de cada dosis y NO vive con el VIH en un contexto en que el VIH es prevalente. En los contextos en que hay elevados niveles de resistencia a la isoniazida en los nuevos pacientes, cuando los nuevos pacientes comienzan el tratamiento con una TB resistente a la isoniazida, los resultados son peores que para la TB susceptible a la isoniazida, aun con un régimen de seis meses de rifampicina. En las poblaciones con un nivel elevado, ya conocido o sospechado, de resistencia a la isoniazida, los nuevos pacientes de TB pueden recibir en la fase de continuación la terapia del HRE como alternativa aceptable para los RH.* Regímenes normalizados para nuevos pacientes de TB en contextos en los que es elevado el nivel de resistencia a la isoniazida en los nuevos casos de TB y no se hace la prueba de susceptibilidad a la isoniazida (o no se dispone de los resultados) antes del comienzo de la fase de continuación Fase de tratamiento intensivo Fase de continuación 2 meses de HRZE 4 meses de HRE Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB * Se desconoce cuál es el régimen más eficaz para el tratamiento de la TB resistente a la isoniazida. Hay pruebas insuficientes para cuantificar la capacidad del etambutol para “proteger la rifampicina” en los pacientes con resistencia a la isoniazida en el tratamiento previo. Para una orientación más detallada, véanse Directrices para el tratamiento, de la OMS. Los planes de dosificación para los nuevos pacientes de TB en contextos en los que el nivel de resistencia a la isoniazida es elevado son los mismos que para todos los demás nuevos pacientes de TB. Véase el cuadro de la página anterior. 5.2. Pacientes de TB anteriormente tratados En el Plan Mundial 2006-2015 para Detener la TB se fija el objetivo de que, para 2015, todos los pacientes tratados antes deben tener acceso a las PSF al comienzo del tratamiento. Recurriendo a los resultados de la PSF, puede asegurarse el tratamiento de estos pacientes. Para todos los pacientes antes tratados de TB, obtener un espécimen para su cultivo y una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) ,por lo menos para la isoniazida y la rifampicina, antes del tratamiento o en su comienzo. El criterio para iniciar el nuevo tratamiento depende de la capacidad de que disponga el laboratorio. Especialmente cuando (o si) los resultados de la PSF están disponibles en general para cada paciente. r -PTNÊUPEPTSÃQJEPTEFMB14'EBSÃOSFTVMUBEPTFOrIPSBTPEÎBT y esos resultados pueden utilizarse para decidir qué régimen ha de comenzarse para cada paciente. r Los métodos convencionales darán resultados en semanas (si se usan medios líquidos) o meses (si se usan medios sólidos). Por este retraso en recibir los resultados de la PSF, si se emplea una PSF convencional, el paciente necesitará comenzar un régimen al tiempo que espera los resultados de la PSF. Este régimen dependerá del riesgo del paciente de contagiarse de la TB-MDR como se define por las encuestas de resistencia a los medicamentos y por otros datos nacionales. r Si no se dispone de la PSF, remítase al paciente a una institución de tratamiento de la TB-MDR. Estas tres hipótesis, junto con el riesgo de TB-MDR para el paciente, orientarán la decisión que usted adopte sobre el tratamiento. Si se dispone de métodos rápidos, el tratamiento debe basarse en los resultados de la PSF. Si se dispone de la PSF convencional, los pacientes comenzarán un régimen de nuevo tratamiento o un régimen contra la TB-MDR según los datos sobre el riesgo que corran de TB-MDR (sobre la base del estudio de resistencia a los fármacos (ERF) y las directrices del país). Si no se dispone de capacidades de la PSF, debe recurrirse a un régimen de tratamiento, y el régimen normalizado contra la TB-MDR sólo debe utilizarse para personas de riesgo muy elevado. Para más detalles, véase el cuadro siguiente. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Regímenes normalizados para pacientes antes tratados Según la disponibilidad de la prueba habitual de susceptibilidad a los fármacos (PSF) para orientar la terapia de nuevo tratamiento de cada uno de los pacientes Posibilidad de MDR (Grupo de registro de los pacientes –véase la primera nota infra La PSF está habitualmente disponible para los pacientes antes tratados Método molecular básico rápido Método convencional Alta (Fallo*) Media o baja (Recaídas, fallo) Los resultados de la PSF confirman o excluyen la MDR para orientar la elección del régimen Mientras se esperan los resultados de la prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) : 2 HRZES / HRZE / 5 HRE 2 HRZES / HRZE / 5 HRE Puede modificar el régimen cuando se disponga de los resultados de la PSF. Ninguno (ínterim) El régimen empírico de MDR (solamente cuando la PSF puede confirmar la MDR en pacientes participan en 2 HRZES / HRZE / 5 HRE por el programa contra la MDR. Véase curso de tratamiento completo. la Sección 3.7.3). Puede modificar el régimen cuando se disponga de los resultados de la PSF. Aun cuando los regímenes de tratamiento que figuran en el cuadro anterior son normas de tratamiento internacionalmente aceptadas, puede ser que los distintos países tengan directrices de tratamiento diferentes. Siga las directrices nacionales sobre el tratamiento de la TB para los niños y para los adultos. Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB * Y otros pacientes de grupos con elevados niveles de MDR. Ejemplo de ello son los pacientes que desarrollan la TB activa después de un contacto conocido con un paciente cuya TB-MDR está documentada. Los pacientes que recaen o que vuelven después de recaer de su segundo o posterior tratamiento probablemente tienen también una gran probabilidad de MDR. 6. Tratamiento directamente observado (DOT) El DOT es un elemento de vital importancia en la lucha contra la TB y, fomentando el cumplimiento terapéutico de la TB, se reduce el riesgo de un fracaso amplificado de resistencia a los fármacos, de fallo del tratamiento, de recaídas y de resultados deficientes. Durante la administración del DOT para los medicamentos, un trabajador de atención de salud observa al paciente cuando ingiere sus fármacos contra la TB, cerciorándose de que el paciente los toma adecuadamente. El DOT: r Puede administrarse en hospitales o en contextos de pacientes externos. r Puede ser observado por médicos, enfermeras o agentes comunitarios formados. Generalmente el DOT por un miembro de la familia no se recomienda, porque son muy complejas las relaciones interpersonales familiares que pueden influir en la aceptación o en el cumplimiento terapéutico, aun cuando éste pueda considerarse adecuado en determinadas circunstancias. r Puede incluir incentivos y elementos positivos (como la alimentación o el transporte) para el paciente que sigue el tratamiento y/o para el trabajador de salud que lo supervisa. Esto puede hacer que aumente la motivación del paciente y del supervisor. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 7. Función de los médicos en la vigilancia del tratamiento de la tuberculosis Todos los médicos que tratan la TB, bien sea que trabajen en el sector público o en el privado, deben seguir las directrices del Programa específico nacional contra la tuberculosis (PNT) para conseguir los mejores resultados. Comunicar tanto los nuevos casos de TB como los resultados de su tratamiento a las autoridades públicas locales, de conformidad con los requisitos jurídicos y las políticas aplicables. Los pacientes pueden ser enviados directamente al programa contra la TB o pueden ser tratados según el programa si tienen dificultades para completar el tratamiento. La coordinación con el PNT conducirá a unos mejores servicios de tratamiento de los casos para el paciente y a unos mejores resultados del tratamiento. El médico que participe en la supervisión del tratamiento y en la vigilancia de los pacientes de TB debe: r Cumplimentar la Tarjeta de tratamiento del paciente (Anexo 6), cada vez que se observa el tratamiento (La tarjeta de tratamiento del paciente se inicia en el PNT). r Permanecer en contacto periódico con el médico adecuado en el PNT, para asesorarse sobre cualesquiera problemas y actuar. r Comprobar que los fármacos procedentes de los servicios contra la TB se reciben a tiempo para completar sin interrupción todo el curso de tratamiento. (Los fármacos contra la TB, al igual que la mayoría de los medicamentos, deben almacenarse en un lugar fresco y seco, sellado y fuera de la luz solar y del calor). r Tratar de la importancia del cumplimiento terapéutico con el paciente. Más información sobre cómo mejorar el cumplimiento terapéutico puede hallarse en la Sección 5, Cumplimiento terapéutico del tratamiento. Unas buenas prácticas de registro son necesarias para la gestión eficaz del tratamiento del paciente. El sistema de registro y de comunicación de la TB forma parte del sistema de gestión de la información de salud del país. Consiste en formularios detallados sobre el paciente que se rellenan en el momento de los cuidados y se resumen en registros de laboratorio y médicos. Estos datos se agregan para preparar informes trimestrales de las actividades y de los resultados e informes de gestión anuales en la unidad básica de dirección para la TB, generalmente en el nivel del departamento que se ocupa de la TB, y luego se envían al nivel central. El sistema de grabación (registro del paciente) y de comunicación se emplea para evaluar de manera sistemática el progreso del paciente y los resultados del tratamiento y también para vigilar los resultados totales del programa (mediante un análisis de cohortes). Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB 8. Vigilancia del tratamiento Una vigilancia regular es necesaria para determinar el progreso y el resultado de todo tratamiento de la TB, y para conseguir que el paciente complete un curso eficaz de tratamiento abordando prontamente cualesquiera efectos adversos. La vigilancia del tratamiento es uno de los elementos más importantes de un programa eficaz de lucha contra la TB y es vital en el plano individual para todos los pacientes. La vigilancia del tratamiento puede ayudar a evaluar: r Si un paciente está pasando a ser más infeccioso o menos. r Cómo avanza clínicamente el paciente. r Si un paciente está experimentando efectos adversos de los fármacos contra la TB. r Cuándo se ha completado el tratamiento. r Cuál es el resultado del tratamiento. 8.1. Plan de las pruebas de seguimiento Para los regímenes de tratamiento de los pacientes nuevos, recoja esputo para hacer un examen de seguimiento al fin de la fase inicial, inmediatamente antes de que el paciente complete cinco meses de tratamiento, y en la última fase de éste. Esto variará según el régimen de tratamiento. Otros regímenes tendrán distintos tiempos para esa recogida. r r r Para un paciente nuevo, haga exámenes de seguimiento de esputo al fin de los dos, cinco y seis meses. Para un paciente en nuevo tratamiento, haga exámenes de seguimiento de esputo al final de los tres, cinco y ocho meses. Para los pacientes de TB-MDR, el plan varía según la prueba: * * * * * Smear: Baciloscopia: Mensualmente hasta que el tratamiento se haya completado. Cultivo: Mensualmente durante la fase intensiva y cada dos meses durante la fase de continuación y en cualquier momento cuando las baciloscopias mensuales son positivas. PSF: Cada 4 meses mientras el cultivo sea positivo (si se aplica un régimen de tratamiento individualizado). Examen radiológico del tórax: Cada 6 meses. Pruebas de sangre: Como pida el médico durante las visitas de control. Para los pacientes más jóvenes se recomienda la prueba cada 6 meses. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Para todos los pacientes con esputo negativo antes del tratamiento, el esputo debe recogerse según se señala, pero los principales indicadores de la respuesta a la terapia son la radiografía del tórax y la evaluación clínica. 8.2. Decisiones sobre el tratamiento Puede hacerse un diagnóstico previo si se observa mejora radiográfica, en general dos meses después de completado el tratamiento. Si la radiografía no mejora después de que el paciente haya recibido tres meses de tratamiento, esa anormalidad puede ser resultado de una TB anterior (no actual) o de otras patologías pulmonares que quizá necesiten más evaluación. Si un paciente tiene todavía baciloscopia de esputo positiva al fin de la fase inicial, ello puede deberse a una de las causas siguientes: r La fase inicial del tratamiento se supervisó deficientemente y los fármacos no se tomaron de forma adecuada o según el plan. r Hay un índice escaso de avance en la conversión de la baciloscopia de esputo, por ejemplo si un paciente tuvo una amplia destrucción del tejido pulmonar y una fuerte carga bacilar inicial, o si hay algún problema en la absorción del fármaco. r Puede haber un error de laboratorio o puede ser que el paciente tenga una TB resistente a los medicamentos, que no responde al tratamiento de primera línea. Los pacientes que no convierten su baciloscopia de esputo de positiva a negativa al final de la fase inicial del tratamiento deben recibir los fármacos de la fase inicial durante otro mes. Cerciorarse de que no ha habido problemas u omisiones en la dispensación del DOT. Cuando se dispone del tratamiento para la TB-MDR, lo pacientes que no convierten el esputo deben recibir la PSF y debe vigilarse estrechamente su evolución clínica. Un paciente cuya baciloscopia de esputo, o su cultivo, es positiva después de 5 o más meses de tratamiento, se considera fallo del tratamiento. En ese caso: r Deténgase el régimen farmacológico actual. El resultado terapéutico para este paciente es “Fallo del tratamiento”, que debe registrarse en la Tarjeta de tratamiento del paciente y comunicarse al Programa contra la TB. r Si antes no se ha solicitado una PSF hágase una PSF ahora. r Inicie en el paciente un curso completo del régimen de nuevo tratamiento (siga las directrices nacionales). r El fallo del tratamiento en los casos que no son de TB-MDR debe ser raro con el DOT en los países con bajos niveles de fármaco resistencia. Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB 9. Erupción cutánea característica causada por fármacos contra la TB. Efectos adversos Una minoría de los pacientes (0,7-14%) en tratamiento contra la TB que utilizan medicamentos de primera línea experimentan efectos adversos.4 Cuando para el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos se emplean medicamentos de segunda línea (MSL), esos números aumentan. Deben evaluarse los pacientes cada mes para identificar posibles reacciones adversas a los medicamentos y ha de evaluarse también el cumplimiento terapéutico. Manténgase el contacto con el proveedor del DOT para asegurarse de que cualquier efecto adverso se comunica y se trata oportunamente. En general no es necesario vigilar las funciones hepáticas o renales ni hacer el recuento plaquetario para los pacientes que están siendo tratados con medicamentos de primera línea, excepto si hay anormalidades en la primera línea o hay motivos clínicos para hacerlo. La gestión inadecuada de los efectos adversos probablemente contribuirá a un tratamiento irregular y a fallo. En el cuadro que figura en la página siguiente se dan orientaciones sobre un criterio basado en los síntomas para monitorizar los fármacos contra la tuberculosis, y la respuesta clínica idónea a los efectos colaterales. Los efectos adversos pueden clasificarse como menores y mayores y, en la mayoría de los casos, deben ser tratados de la manera siguiente: Efectos adversos menores: Anote el problema en el historial del paciente (preferiblemente en la Tarjeta de tratamiento). Anime al paciente y trátele como sea necesario con fármacos auxiliares. En general, no es necesario interrumpir el tratamiento contra la TB pues generalmente los efectos desaparecen y resulta más dañino interrumpir el tratamiento de la TB. Efectos adversos mayores: Identifique e interrumpa el uso de un agente causal y trate la reacción adversa. Consulte y remita el paciente a los servicios especializados del hospital, si es necesario. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Método basado en los síntomas para tratar los efectos colaterales de los fármacos antituberculosis Fármacos probablemente causantes Efectos colaterales Tratamiento Interrumpir los medicamentos responsables y remitirse urgentemente al especialista clínico Importantes Erupción cutánea con o sin prurito S, H, R, Z Interrumpir los fármacos antituberculosis. Sordera (sin cera en la otoscopia) S Interrumpir la estreptomicina. Vértigo (vértigo y nistagmo) S Interrumpir la estreptomicina. Ictericia (excluidas otras causas), hepatitis H, Z, R Interrumpir los fármacos contra la tuberculosis. Confusión (sospechar un fallo hepático agudo inducido por fármacos si hay ictericia) La mayoría de los fármacos contra la tuberculosis Interrumpir los fármacos contra la tuberculosis. Deterioro visual (excluidas otras causas) E Interrumpir el etambutol. Ataque, púrpura, fallo renal agudo R Interrumpir la rifampicina. Menor expulsión de orina S Interrumpir la estreptomicina. Menores Mantener los fármacos contra la tuberculosis. Verificar las dosis de los fármacos. Anorexia, náusea, dolor abdominal Z, R, H Dar los fármacos con pequeñas comidas o inmediatamente antes de acostarse, y aconseje al paciente que trague las pastillas despacio con pequeños tragos de agua. Si los síntomas persisten o empeoran, o hay vómitos prolongados o señales de sangrado, considérese que el efecto secundario es importante y acuda al médico urgentemente. Dolores en las articulaciones Z Aspirina o un fármaco no esteroide antiinflamatorio. o paracetamol. Sensación de quemazón, entumecimiento u hormigueo en las manos o en los pies H 50-75 mg. de piridoxina cada día. Somnolencia H Asegurarse. Dar los medicamentos antes de acostarse. Orina de color rojo o anaranjado R Asegurarse. Debe decirse a los pacientes, al iniciarse el tratamiento, que esto puede suceder y es normal Síndrome febril (fiebre, temblores, malestar, dolor de cabeza dolor de huesos) Dosificación intermitente de R Cambio de la administración de rifampicina de intermitente a diaria Clave de las abreviaturas de los fármacos: H isoniazida, R rifampicina, Z pirazinamida, E etambutol, S estreptomicina Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB 9.1. Hepatitis Tres de los medicamentos de primera línea contra la TB , los H, R y Z pueden causar daños hepáticos (Aminotransferasa Aspartato (AST) > 3 veces superiores al límite de los normales con presencia de síntomas, o > 5 veces superiores al límite de los normales con ausencia de síntomas). Si la AST y la Aminotransferasa Alanina (ATA) son <5 veces el límite superior de lo normal, la toxicidad puede considerarse modesta. Una AST o una ATA de 5 a 10 veces normal define una toxicidad moderada, y si > 10 veces normal es grave. Cuando se alcanzan los niveles señalados, deben interrumpirse todos los fármacos hasta que se estabilicen las anormalidades bioquímicas, y reintroducir después los fármacos uno por uno. Los fármacos deben reintroducirse comenzando por el que tenga menos probabilidades de ser el agente causante y, si no hay cambio, debe reintroducirse el siguiente que tenga menos probabilidades de ser el agente causante (reintrodúzcase R primero, luego E, y finalmente I). Si las anormalidades bioquímicas no se han repetido, entonces se ha identificado que el último fármaco es el agente causante y no debe reintroducirse. Además de la elevación del AST y de la ATA, algunas veces hay aumentos desproporcionados de fosfatasa bilirrubina y alcalina. Esta pauta es más coherente con la toxicidad hepática de la rifampina. 9.2. Erupción cutánea Si un paciente desarrolla prurito y no hay otra causa clara (por ejemplo, la sarna), el criterio recomendado es probar el tratamiento sintomático con antihistaminas, asegurar al paciente y aconsejarle que evite la piel seca; siga el tratamiento de la TB y observe cuidadosamente al paciente. Sin embargo, si se desarrolla una erupción cutánea sintomática (es decir, con prurito o dolorosa), deben interrumpirse todos los fármacos contra la TB. Cuando la reacción se ha resuelto, pueden introducirse de nuevo los fármacos antituberculosis. Reintroducir el tratamiento de la TB puede resultar difícil cuando no se conoce qué fármaco concreto de la TB es el causante de la reacción. En general, debe introducirse primero el fármaco más eficaz, que tiene menos probabilidades de causar la erupción cutánea. En general, el orden de reintroducción es H, R, Z. Hay que esperar varios días para evaluar la reacción del paciente antes de reintroducir el fármaco siguiente. 9.3. Efectos secundarios en pacientes de la TB-MDR Por la toxicidad de los fármacos contra la TB-MDR, estos pacientes experimentan generalmente más efectos secundarios que los pacientes que reciben tratamiento por TB fármaco susceptible. La gestión del tratamiento de estos pacientes debe realizarse en consulta con un experto en TB-MDR. Para obtener más información, véase la sección sobre la TB-MDR. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 10. Determinación del resultado El régimen de tratamiento se completa cuando el paciente ha tomado el número idóneo de dosis de los fármacos de la fase de continuación. Si el paciente ha dejado de tomar algunas dosis durante el tratamiento, la duración de éste se amplía hasta que se tomen todas las dosis. Las definiciones del resultado vienen determinadas por el Programa nacional contra la tuberculosis (PNT), pero en general se siguen las definiciones normalizadas de la OMS. En el cuadro siguiente figuran las definiciones de los seis posibles resultados del tratamiento para los pacientes que reciben regímenes de nuevos pacientes o un nuevo tratamiento. Definiciones del resultado terapéutico de los regímenes nuevos y de repetición del tratamiento Resultado terapéutico Curación Definición Paciente de baciloscopia de esputo positiva, que tiene baciloscopia de esputo negativa en el último mes del tratamiento y, como mínimo, en una ocasión anterior. Tratamiento completo Paciente que ha terminado el tratamiento pero que no cumple los criterios necesarios para ser clasificado como una curación o un fallo. Fallo del tratamiento Paciente que es positivo en baciloscopia de esputo a los 5 meses o más de tratamiento.* Fallecido Paciente que muere por algún motivo durante el tratamiento. Interrupción del tratamiento Paciente cuyo tratamiento ha sido interrumpido durante 2 meses consecutivos o más. Derivación Paciente que ha sido transferido a otra unidad de registro y comunicación y cuyos resultados terapéuticos no se conocen. *También los pacientes negativos en baciloscopia de esputo que pasan a ser positivos en baciloscopia de esputo –a los 2 meses. Registre todos los resultados en la Tarjeta de tratamiento de la TB, del paciente, y notifique el resultado al programa contra la TB. Rogamos que tomen nota de que las anteriores definiciones de resultado terapéutico para los pacientes con TB sensible a los medicamentos son distintas de las definiciones de resultado terapéutico para los regímenes de TB-MDR. Los resultados del tratamiento para los pacientes de TB-MDR se encuentran en el Anexo 7 Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB Sección 3 En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r r r r r Cómo identificar el lugar de la enfermedad y el tipo de paciente (nuevo, interrupción del tratamiento, recaída, tratamiento después de un fallo) y el curso del tratamiento que debe aplicarse al paciente según la clasificación de la enfermedad. El DOT es un elemento vital de la lucha contra la TB y para la QSFWFODJÓOEFMB5#.%3r%VSBOUFFM%05VOUSBCBKBEPSEFBUFODJÓO de salud observa al paciente tomar sus medicamentos antituberculosis, cerciorándose de que el paciente los toma de manera adecuada. La vigilancia regular es necesaria para determinar el progreso y el resultado de todo el tratamiento de la TB, y para conseguir que el paciente complete todo el curso del tratamiento de la TB tratándose también de manera rápida y complementaria cualesquiera efectos adversos. En general, el esputo se recoge para un examen de seguimiento al final de la fase inicial, inmediatamente antes de que el paciente complete 5 meses de tratamiento, y en la última semana del tratamiento. Esto variará según el régimen de tratamiento. Una minoría de los pacientes de TB (0,7–14%) tratados con regímenes que emplean medicamentos de primera línea experimentan efectos adversos.5 Estos números van en aumento pues en los regímenes se utilizan medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos. Los pacientes deben tener evaluaciones clínicas al menos cada mes para identificar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y para evaluar el cumplimiento terapéutico. Regístrense todos los resultados en la Tarjeta de tratamiento de la TB, del paciente, y notifíquese el resultado al Programa contra la TB. El tratamiento de los pacientes de TB-MDR debe realizarse en consulta con un experto en TB-MDR. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Tratamiento de los pacientes de tuberculosis 1. Selección del régimen El primer ejercicio consistirá en decidir el régimen de tratamiento adecuado sobre la base del tipo de paciente y los resultados de la bacteriología, de la manera siguiente: Paciente 1 JK, vendedor callejero de 27 años de edad: Resultados de la baciloscopia: Primera baciloscopia + Segunda baciloscopia +++ Diagnóstico: caso nuevo de TB pulmonar Paciente 3 LM, niño de un año de edad, y su mamá de 24 años: Los rayos X aplicados al niño: Revelan tuberculosis miliar Resultados de la baciloscopia de la madre: Primera baciloscopia ++ Segunda baciloscopia ++ Paciente 4 HT es un varón de 40 años que se encuentra en un estado físico deficiente ha seguido un tratamiento autoadministrado contra la TB durante 4-5 meses: Resultados de la baciloscopia: Primera baciloscopia ++ Segunda baciloscopia ++ Diagnóstico: TB pulmonar Paciente 5 KL es un hombre de 52 años, conductor de camiones para viajes de larga distancia, que se presenta quejándose de pérdida de peso, tos, fiebre, temblores y pérdida de apetito: Resultado de la prueba: VIH positivo y Primera baciloscopia ++ Segunda baciloscopia ++ Paciente 6 TM es una joven de 23 años, con tumefacción del lado derecho de cuello, de la que emana un fluido purulento: Resultados de las pruebas: La biopsia del nódulo linfático es positiva en bacilos acidorresistentes (BAR) y en el cultivo del M. tuberculosis. Diagnóstico: Caso nuevo de TB linfática. Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB 2. Efectos adversos En este ejercicio lea los casos siguientes y decida qué curso de actuación seguiría usted para cada paciente con efectos adversos. Paciente 1 JK, vendedor ambulante, de 27 años, tiene baciloscopia positiva y está clasificado como caso nuevo de TB pulmonar. Vuelve, después de 3 semanas de iniciado el tratamiento, quejándose de una erupción cutánea pruriginosa en todo su cuerpo. Paciente 5 KL es un camionero, de 52 años, VIH positivo, con TB pulmonar y en tratamiento contra la TB. Durante sus dos meses de tratamiento desarrolla dolor abdominal, vómitos e ictericia. 3. Vigilancia del tratamiento En este ejercicio lea los casos que figuran a continuación y decida lo que hay que hacer con cada paciente sobre la base de la información de que disponen sobre su caso y los resultados bacteriológicos. Paciente 1 JK es un vendedor ambulante de 27 años de edad Después de 4 meses el paciente no ha cambiado su baciloscopia a pesar de habérsele administrado el DOT. Después menciona que tiene miedo desde que su esposa murió de TB resistente. Se ha constatado que fue tratada con un régimen TB-MDR pero murió después de 1 mes de tratamiento. Él no había relatado la historia de su esposa en encuentros anteriores. Paciente 4 HT es un hombre de 40 años en un estado físico deficiente, que ha seguido durante cinco meses un tratamiento autoadministrado contra la TB sin inversión de baciloscopia. Dos meses después de comenzar de nuevo su régimen contra la TB según el DOT, el paciente tiene baciloscopia de esputo negativa, ha ganado 10 kilos y ya no tose. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 4. Resultados del tratamiento En este ejercicio lea los casos siguientes y decida qué resultado terapéutico debería haber basado el paciente en la información y en los resultados bacteriológicos de su caso. Paciente 1 JK vendedor ambulante de 27años cuya baciloscopia no se modificó después de 4 meses de tratamiento como nuevo paciente. Paciente 3 LM es un niño, de un año, que tiene tos y fallos de movilidad al que se ha diagnosticado tuberculosis miliar. Después de terminar el tratamiento de nuevo paciente, los rayos X muestran un estado que parece normal, y el niño ha comenzado a crecer normalmente y no muestra otros síntomas. Paciente 4 HT es un varón de 40 años. Al principio se presentó en un estado físico deficiente, sin embargo su baciloscopia cambió durante la fase intensiva del tratamiento y después los bacilos acidorresistentes (BAR) en la baciloscopia de esputo han sido negativos. HT ha completado la fase de continuación de un tratamiento que ha durado en total 6 meses. Sigue ganando peso y es asintomático. Paciente 5 KL es un camionero de 52 años de edad, VIH positivo, que estuvo en tratamiento contra la TB durante dos meses. No volvió para su última cita de seguimiento hace 2 meses, y su encargado de DOT no ha podido localizarle. Paciente 6 TM es una mujer de 23 años con TB linfática, que ha completado 9 meses de tratamiento, la tumefacción de los ganglios linfáticos está muy reducida y el drenaje disminuye y cura con el tiempo. Usted cree que su TB está curada. Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB respuestas 1: Selección del régimen PACIENTE 1 Este paciente sería tratado con régimen de 2(HRZE)/4(HR) para nuevos pacientes. PACIENTE 3 Trate a ambos pacientes mediante un régimen para nuevo paciente de 2(HRZE)/4(HR). PACIENTE 4 HT es un fallo de tratamiento en el régimen para nuevos pacientes. Trátesele mediante un régimen para pacientes anteriormente tratados (2HRZES/5HRE). Pida la prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF), si se dispone de ella . PACIENTE 5 Inicie para el paciente un régimen de nuevo paciente. Evalúe el estado del VIH como preparación para comenzar la terapia antirretroviral (si es posible). PACIENTE 6 Esta paciente sería clasificada como nueva. Trátela con 2(HRZE)/4(HR). (En algunos casos de terapia de TB linfadenitis quizá haya de prolongarse más allá de los 6 meses normalizados, por la persistencia o la recurrencia de adenopatía ). 2: Efectos Adversos PACIENTE 1 Interrumpir la medicación con JK hasta que desaparezca la erupción cutánea – introducir de nuevo los fármacos, uno por uno, esperando tres días para introducir cada nuevo fármaco, empezando por los que tienen menos probabilidades de causar erupción cutánea, en general los fármacos R, I , E, y PZA. PACIENTE 5 Tener en cuenta la posible hepatotoxicidad del INH, PZA o RIF. Evaluar la función hepática. Detener toda la medicación y desechar la hepatitis vírica. En cuanto mejore la función hepática evalúe de nuevo (esperando 3 días antes de añadir otro fármaco) y comience por la rifampina y el etambutol combinados. Luego añada el INH y por último el PZA. Si los síntomas vuelven a aparecer después de añadir un fármaco específico, ello indica que este fármaco particular es el agente causante y el fármaco habrá de interrumpirse. Sería aconsejable la consulta con un especialista de TB. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 3: Vigilancia del tratamiento PACIENTE 1 Aplique el PSF a JK. Si la esposa ha estado en tratamiento contra la TB-MDR, los resultados de su PSF deben estar disponibles a partir del Programa sobre la TB. En consulta con un experto en la TB-MDR, trate a JK de manera empírica recurriendo a un régimen para la TB-MDR basado en sus pautas de resistencia hasta que vuelvan los resultados de su PSF. Ha de dispensarse el DOT. PACIENTE 4 El paciente debe iniciar la fase de continuación del tratamiento de 4HR, pero debe mantenerse en el DOT según su historial de tratamiento interrumpido. 4: Resultados del tratamiento PACIENTE 1 JK sería clasificado como fallo del tratamiento y recomenzaría el tratamiento bajo la dirección de un especialista en TB-MDR. PACIENTE 3 LM sería clasificado como tratamiento completo pues nunca se dispuso de esputo y no se obtuvieron resultados del BAR. PACIENTE 4 El resultado terapéutico de este paciente es la curación. PACIENTE 5 KL sería clasificado como interrupción del tratamiento. PACIENTE 6 El resultado del paciente en este caso sería el tratamiento completo, basado en la decisión de los médicos. Sección 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1ÃHJOB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Situaciones especiales Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 4 4 Situaciones especiales Aun cuando la mayoría de los casos de TB diagnosticados pueden tratarse recurriendo a un régimen normalizado que sea eficaz, hay varias situaciones especiales que han de tratarse con gran cuidado. En esta sección se expondrá la gestión de los pacientes de TB y de VIH, de TB pediátrica, de la TB en las mujeres embarazadas o lactantes, y de las que tienen TB-MDR. Como se expone en las ISTC, todos los médicos deberían: Dispensar asesoramiento y pruebas sobre el VIH a todos los pacientes con tuberculosis o sospechosos de tenerla. Esto es especialmente importante en las regiones en que hay una elevada prevalencia de la infección del VIH, para los pacientes con síntomas de estados relacionados con el VIH y para los pacientes con historial de riesgo por exposición al VIH (Norma 14). Evaluar a los pacientes VIH positivos para detectar indicios de TB con vistas a una terapia antirretroviral (TAR) y dispensar cotrimoxazol como profilaxis para otras infecciones (Norma 15). Evaluar a las personas infectadas con el VIH para ver si hay una TB activa y, si tal TB activa se descarta, tratarlas de una supuesta infección latente de tuberculosis (Norma 16). Identificar a los pacientes que corren riesgo de TB-MDR. Tratar lo antes posible a los pacientes confirmados de TB-MDR, con unos regímenes adecuados (Normas 11 y 12). Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB Sección 4 sección 4 Situaciones especiales Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r Cómo tratar a los pacientes de TB que necesitan cuidados especializados, tales como los infectados a la vez de TB/VIH, los pacientes de TB-MDR, las mujeres embarazadas y lactantes y los casos pediátricos. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. Tuberculosis y VIH Como la TB causa la muerte de más personas infectadas con el VIH que ninguna otra enfermedad infecciosa, es muy importante examinar a todas las personas que tienen la enfermedad del VIH para ver si tienen la infección y la enfermedad de la TB y examinar a todos los pacientes de TB para ver si tienen la infección del VIH. Aun cuando los principios de la estrategia de la OMS para la lucha contra la TB son los mismos para los pacientes VIH-positivos que para los VIH-negativos, el VIH es el factor más significativo que se conoce para aumentar el riesgo de infección de TB, de avance hacia la TB activa, y de resultados escasos en el tratamiento de la TB. Se precisa un alto índice para sospechar la infección de la TB en los pacientes VIH positivos, pues el VIH es una causa importante del avance de la infección de TB a la enfermedad de TB y de una mayor mortalidad. El tratamiento de los pacientes de TB/VIH debe hacerse en consulta con un experto de TB/VIH. Como se menciona en la Sección 2, según la OMS hay una estrategia para disminuir la carga de la TB en las personas que viven con el VIH, las personas con infección del VIH que, después de una detenida evaluación, no tienen una tuberculosis activa deben ser tratadas por un supuesta infección latente de tuberculosis mediante la terapia preventiva con isoniazida (TPI). 1.1. Cuándo debe iniciarse la terapia antirretroviral (TAR) Para los pacientes con TB activa en los que se ha diagnosticado la infección del VIH y para los que se ha indicado la TAR, lo primero ha de ser iniciar el tratamiento de la TB según las directrices del Programa nacional contra la tuberculosis (PNT) pues hay un constante debate y discusión sobre cuál es el tiempo óptimo Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB para la iniciar la TAR. Los índices de mortalidad de los pacientes con TB durante los dos primeros meses del tratamiento de la TB son elevados en los contextos con alta prevalencia del VIH. Esto sugiere que la TAR debe iniciarse pronto.6 O bien, que los posibles problemas derivados de una pesada carga de píldoras, de las interacciones entre un fármaco y otro, de la toxicidad y del Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) sugieren que la iniciación tardía de la TAR puede ayudar. Figura a continuación un cuadro de la TAR para la infección del VIH en los adultos y en los adolescentes: recomendaciones para un criterio de salud pública, en el que puede hallarse más información sobre este asunto. Initiating first-line ART in relationship to starting anti-TB therapy Cuenta de células CD4 Recomendaciones de la TAR Prever el momento de la TAR en relación con el inicio del tratamiento de la TB CD4 <200 células/mm3 Recomendar la TAR a Entre dos y ocho semanasb CD4 entre 200 y 350 células /mm3 Recomendar la TAR Después de ocho semanas CD4 >350 células/mm3 Diferir la TAR c Reevaluar al paciente a las ocho semanas y al final del tratamiento de la TB No se encuentra disponible e Recomendar la TAR d Entre dos y ocho semanas a Un régimen de retraso a base de efavirenz (EFV) es el régimen preferido de primera línea. b La TAR debe iniciarse lo antes posible si el tratamiento de la TB es tolerado, especialmente en los pacientes con inmunosupresión grave. c La TAR debe iniciarse si se presentan otros eventos que no sean de las fases 3 ó 4 de la TB. d Para algunos diagnósticos de la TB que en general responden bien a la terapia antituberculosa (es decir, la TB de los ganglios linfáticos, un derrame pleural no complicado),debe considerarse la posibilidad de remisión de la TAR. 1.2. La rifampina y la terapia antirretroviral Las interacciones más importantes entre fármacos en el tratamiento de la TB relacionada con el VIH son las que se dan entre la rifampina y los inhibidores no- nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), el efavirenz (EFV) y la nevirapina (NVP). La rifampina es la única rifamicina de que se dispone en la mayor parte del mundo, y los regímenes antirretrovirales iniciales en regiones con elevados índices de TB constan de EFV o de NVP (en combinación con nucleósidos análogos). Además, por su potencia y durabilidad en las pruebas clínicas al azar, la terapia basada en el EFV es una de las opciones preferidas para la TAR en los países desarrollados.7 Hay ciertas consideraciones basadas en las interacciones inter fármacos entre la rifampina y la NNITI, EFV y la NVP. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT r3JGBNQJOBZFGBWJSFO[ La rifampina causa una disminución medible, aunque modesta, de las concentraciones de EFV. Aumentando la dosis de EFV de 600 mg a 800 mg diariamente se compensa el efecto de la rifampina, pero no parece que este aumento de la dosis sea necesario para conseguir unos excelentes resultados virológicos de la terapia. Mientras las concentraciones de EFV, el mejor previsor de su actividad virológica, siguen por encima de la concentración necesaria para suprimir el VIH in-vitro entre los pacientes con rifampina concomitante. Por tanto, esta combinación -de TAR basada en el EFVy de rifampina - para el tratamiento de la TB en sus dosis normalizadas –es el tratamiento preferido de la TB relacionada con el VIH (véase el Cuadro 1 en el documento original de directrices). Algunos expertos recomiendan una dosis de 800 mg de EFV para los pacientes que pesen más de >60 kg. r"MUFSOBUJWBTQBSBMBUFSBQJBBOUJSSFUSPWJSBMCBTBEBFOFMFGBWJSFO[&'7 Para determinados pacientes de la TB relacionada con el VIH se necesitan alternativas de la terapia antirretroviral basada en el EFV: el EFV no puede utilizarse durante el embarazo (al menos en el primer trimestre), algunos pacientes no toleran el EFV, y otros están infectados por cepas del VIH resistentes a los INNTI. Otros regímenes alternativos de primera línea son el de nevirapina (NVP) y el triple nucleósido inhibidores de la retro-transcriptasa (NIRT) –basados en los regímenes del tenofovir DF (TDF) del abacavir (ABC). Para los regímenes que incluyan la NVP, debe comprobarse el ALT a las 4, 8 y 12 semanas; el tratamiento debe decidirse sobre la base de los síntomas posteriores. Los regímenes normalizados inhibidores de la proteasa , impulsados o no por el ritanovir, no pueden administrarse con la rifampina. Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB 1.3. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Algunas veces, los pacientes de TB relacionada con el VIH experimentan una agravación transitoria de los síntomas, las señales o las manifestaciones radiográficas de la TB después de comenzar su tratamiento. Se cree que esta reacción paradójica en los pacientes de TB infectados con el VIH es resultado de la reconstrucción inmune. Esto puede ocurrir a consecuencia del tratamiento de la TB únicamente o de la iniciación de la TAR con un tratamiento concomitante de la TB. Entre los síntomas y señales pueden incluirse una fiebre alta, adenopatía linfática, ampliación de las lesiones de sistema nervioso central y empeoramiento de los hallazgos torácicos por rayos X. Para excluir otras causas es necesaria una evaluación completa, en particular el fallo del tratamiento de la TB, antes de diagnosticar una reacción paradójica. 1.4. Provision of co-trimoxazole preventive therapy (CPT) Administrando el cotrimoxazol profiláctico pueden impedirse las infecciones del Pneumocystis Carnii y las bacterianas en los pacientes TB que sean VIH positivos. El tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) reduce en medida importante la mortalidad en los pacientes de TB que sean VIH positivos (hasta el 48% en la Región africana de la OMS).8 Para los pacientes de TB, el TPC debe iniciarse lo antes posible, cualquiera que sea el número de células CD4, y debe administrarse durante todo el tratamiento contra la TB; la continuación del TPC después de terminado el tratamiento de la TB debe considerarse de conformidad con las directrices nacionales. 1.5. Asegurar el DOT para la terapia antirretroviral y para el tratamiento de la tuberculosis El DOT debe emplearse para todos los pacientes de TB infectados con el VIH, pues las reacciones adversas y la mortalidad relacionadas con la interrupción del tratamiento son mucho mayores que en los pacientes de TB sin la infección del VIH. Las estrategias DOT pueden adoptarse también para la TAR, al menos durante el tratamiento de la TB. Este método es intenso en recursos y difícil de introducir a gran escala y para la duración de la TAR a todo lo largo de la vida. Sin embargo, puede ser útil para el inicio de la formación del paciente. Sería ideal la coordinación entre los servicios contra la TB y los del VIH para dispensar el DOT juntamente para ambas medicaciones. Más información sobre la gestión clínica de la infección del VIH en los pacientes de TB se encuentra en la publicación de la OMS titulada TB/VIH: Manual clínico. Más información sobre las actividades en colaboración contra la TB/VIH, con inclusión de las Tres Ies, puede hallarse en la publicación de la OMS titulada Política transitoria sobre las actividades en colaboración contra la TB/VIH. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 2. Tratamiento de la tuberculosis en los niños La quimioterapia contra la TB es bien tolerada por los niños y los adolescentes. Las categorías de los regimenes de tratamiento de la TB son las mismas que para los adultos. En cuanto la TB se ha diagnosticado, el especialista determinará el régimen adecuado y la dosis, sobre la base del peso. r Como los niños desarrollan generalmente la enfermedad de la TB como consecuencia inmediata de la infección primaria, tienen característicamente menos micobacterias que los adultos. Por ello, la resistencia a los fármacos contra la TB, que se desarrolla durante el tratamiento, es en general poco común en los niños. La mayoría de los casos de resistencia a los fármacos que se encuentran en los niños es por lo general resultado de la infección primaria con una cepa resistente a los medicamentos. r Aun cuando debe hacerse todo lo posible para establecer un diagnóstico bacteriológico (y obtener prueba de susceptibilidad a los fármacos - PSF) en un niño del que se sospecha TB-MDR, en la practica pediátrica los casos quedan muchas veces sin confirmar bacteriológicamente. Como los niños con TB quizás nunca llegan a ser positivos en baciloscopia de esputo, es razonable iniciar la terapia de la TB-MDR sobre la base de la pauta PSF del caso ‘índice’. r Los niños tienen más probabilidades que los adultos de desarrollar formas extrapulmonares de la TB, en particular la enfermedad diseminada y la meningitis TB. r La farmacocinética de los fármacos contra la TB es diferente entre los niños y entre los adultos. Los niños tienden a tolerar mayores dosis por kilogramo de peso corporal y tienen menos reacciones adversas que los adultos. r Los niños pueden tener problemas para absorber las formas de dosis de fármacos antituberculosis porque la mayoría de estos se han formulado para adultos. Siempre que sea posible, deben utilizarse formulaciones pediátricas. 3. Tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas y lactantes En todas las pacientes que son mujeres en edad fecunda deben hacerse pruebas de embarazo tras la evaluación en busca de la TB. En principio, la mayoría de los fármacos antituberculosis de primera línea (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) pueden emplearse con seguridad durante el embarazo y durante la lactancia. Siempre que sea posible, debe emplearse durante el embarazo el régimen de seis meses basado en la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida. Cuando se emplea la pirazinamida, debe administrarse vitamina K al niño cuando nace, por el riesgo de hemorragia postnatal; el tratamiento debe ser vigilado con un pediatra. Durante la fase intensiva para la mujer embarazada, debe utilizarse el etambutol más bien que la estreptomicina, que atraviesa la placenta y puede causar al feto deterioro del nervio auditivo y nefrotoxicidad, La estreptomicina no debe utilizarse durante el embarazo pues puede causar al niño sordera Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB permanente; sin embargo puede utilizarse con seguridad durante la lactancia. La TB activa en el embarazo debe tratarse, porque esa enfermedad no tratada es para la salud de la madre y del niño no nacido un riesgo mayor que el uso de los medicamentos de primera línea. La rifampicina reduce la efectividad de las grageas de control del nacimiento al evitar la ovulación. A todas las mujeres que no estén embarazadas debe aconsejarse que utilicen una forma alternativa de control de la natalidad mientras están en tratamiento de la TB, por ejemplo un condón o un dispositivo intrauterino, si no desean quedar embarazadas. El embarazo no es una contraindicación para el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos activa, que plantea grandes riesgos para la vida de la madre y del feto. Sin embargo, el control de la natalidad se recomienda decididamente para todas las mujeres no encintas que reciban una terapia contra la TB resistente a los medicamentos, por las posibles consecuencias para la madre y para el feto que pueden resultar de las frecuentes y graves reacciones adversas a los fármacos. Las pacientes embarazadas deben ser evaluadas cuidadosamente, tomando en consideración su edad en la gestación y la gravedad de la TB resistente a los medicamentos. Los riesgos y las ventajas del tratamiento deben considerarse detenidamente, con el fin primordial de la conversión de la baciloscopia para proteger la salud de la madre y del niño antes y después del nacimiento. Las siguientes son algunas directrices generales: r Comenzar el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos en el segundo trimestre o antes si el estado del paciente es grave. r Evitar los agentes inyectables. r Evitar la etionamida. 4. La tuberculosis resistente a los medicamentos Aun cuando la TB-MDR puede ser el tipo más conocido de TB resistente a los medicamentos, se han establecido cuatro categorías distintas de resistencia a los medicamentos: r r r r Mono resistencia: La resistencia a un sólo fármaco antituberculosis. Poli resistencia: La resistencia a más de un fármaco antituberculosis, pero no a la isoniazida ni a la rifampicina Resistencia a múltiples medicamentos: La resistencia a la isoniazida y a la rifampicina, por lo menos Resistencia extrema a medicamentos: Además de la resistencia a múltiples fármacos, resistencia también a cualquier fluoroquinolona y, como mínimo, a uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikacina). 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT El tratamiento de la TB resistente a los medicamentos puede ser muy exigente por el limitado número de fármacos disponibles, la toxicidad de estos fármacos, y la gravedad de las reacciones contrarias. Debe consultarse con un especialista de la TB-MDR, del Programa nacional contra la tuberculosis (PNT), al tratar a estos pacientes. Hay dos posibilidades para los regímenes de tratamiento de la TB resistente a los medicamentos: el régimen normalizado y el individualizado. Los regímenes normalizados se basan en la pauta prevalente de resistencia a los fármacos en la comunidad, identificada en estudios de la prueba especial de susceptibilidad a los fármacos (PSF) por laboratorios de referencia con un control de calidad determinado. En el plano nacional estos regímenes se deciden en el programa de control de la TB. Los regímenes individualizados se basan normalmente en la pauta de susceptibilidad del M. tuberculosis del paciente del caso de que se trate; excepto en los pacientes gravemente enfermos cuando el tratamiento puede basarse en el historial del tratamiento anterior. Hay que evitar cuidadosamente el aumento de la resistencia a los fármacos no añadiendo nunca un fármaco único a un régimen que no esté dando resultados. Los fármacos utilizados para tratar a los pacientes que tienen cepas resistentes a los medicamentos se agrupan por jerarquía, a partir del grupo cuya inclusión en un régimen farmacológico para la TB-MDR es sumamente importante. Los fármacos utilizados para tratar la TB resistente a los medicamentos se agrupan en cinco categorías. Grupo 1 Agentes orales de primera línea contra la TB Grupo 2 Agentes contra la TB inyectables Grupo 3 Fluoroquinolonas Grupo 4 Fármacos bacteriostáticos orales de segunda línea contra la TB Grupo 5 Agentes antituberculosis de eficacia imprecisa (no recomendados por la OMS para uso habitual en pacientes de TB-MDR). En general, los regímenes deben constar de todos los fármacos del grupo 1 al que pueda esperarse que la cepa de TB-MDR es sensible, un agente inyectable del grupo 2, una fluoroquinolona si se piensa que la cepa es susceptible, y fármacos del grupo 4 para completar un régimen basado en la eficacia y en el coste. Los fármacos del Grupo 5 no se emplean generalmente a no ser que los fármacos de los otros cuatro grupos no puedan utilizarse para formar un régimen con 4 fármacos eficaces, como mínimo. En el cuadro que figura en la página siguiente se ofrece un resumen de los distintos fármacos contra la TB. Nótese que las directrices nacionales limitan generalmente la receta de regímenes para la TB-MDR a su aprobación por un comité especial integrado por expertos en la TB-MDR. Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB Como la TB-XDR es resistente a los medicamentos de primera y de segunda línea, las posibilidades de tratamiento son limitadas. Sin embargo, la TBXDR puede tratarse recurriendo al empleo de un plan de gestión bien organizado que incluya las pruebas sistemáticas de susceptibilidad a los medicamentos, la supervisión estricta del tratamiento, la gestión de los casos adversos, el apoyo psicológico, el apoyo nutricional y la vigilancia bacteriológica y clínica, además de regímenes farmacológicos individualizados y, si es necesario, la cirugía. La TB-XDR debe ser tratada por personal clínico con experiencia en la TB. Agrupación de los fármacos y principios básicos para la selección de los regímenes contra la TB resistente a los medicamentos 9 GRUPOS Grupo 1 – Agentes orales de primera línea contra la tuberculosis Grupo 2 – Agentes inyectables contra la tuberculosis Grupo 3 – Fluoroquinolonas FÁRMACOS (ABREVIATURA) Isoniazida* (H); Rifampicina* (R); Etambutol (E); Pyrazinamida (Z) PRINCIPIOS Estos fármacos contra la TB son los más potentes y los mejor tolerados. Deben utilizarse en los pacientes sólo cuando haya pruebas de laboratorio o un historial clínico que indiquen su eficacia. Las rifamicinas más nuevas deben considerarse ineficaces si el PSF muestra resistencia a la rifampicina. Estreptomicina (S); Kanamicina (Km); Amikacina (Am); Capreomicina (Cm); Viomicina* (Vi) A cada paciente debe administrarse un agente inyectable. Para los inyectables hay un orden jerárquico basado en la eficacia, en los efectos adversos y en el coste. Si la cepa es susceptible, la estreptomicina (S) es el agente inyectable preferible. Si no, la kanamicina (Km) es la segunda opción lógica por ser más barata y porque hay buena experiencia de su empleo. Se considera que la Km y la amikacina (Am) son muy similares y tienen una resistencia cruzada cercana al 100%. Si alguien es resistente a la S, la Km y la amikacina, debe utilizarse la capreomicina (Cm). Ofloxacina (Ofx); Levofloxacina (Lfx); Moxifloxacina (Mfx); Gatifloxacina* (Gfx) Si a cepa es susceptible, debe utilizarse una fluoroquinolona. Actualmente, las quinolonas más potentes de que se dispone, en orden descendente basado en la actividad in vitro y en estudios sobre animales, son las siguientes: moxifloxacina (Mfx) = gatifloxacina (Gfx)> levofloxacina (Lfx) > ofloxacina (Ofx). Sin embargo, la seguridad a largo plazo de las fluoroquinolonas de más nueva generación (Mfx, Gfx y Lfx) todavía no se ha evaluado completamente. La elección de las fluoroquinolonas se basa en la eficacia y en el coste. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Agrupación de los fármacos y principios básicos para la selección de los regímenes contra la TB resistente a los medicamentos 9 FÁRMACOS (ABREVIATURA) PRINCIPIOS Grupo 4 – Fármacos orales bacteriostáticos para la TB de segunda línea Etionamida (Eto); Protionamida (Pto); Cicloserina** (Cs); Acido para-aminosalicílico (PAS); Terizidona (Trd) Estos se añaden sobre la base de una estimación de la susceptibilidad, la historia farmacológica, la eficacia, los efectos adversos, el perfil y el coste. r Si solamente se necesita uno de estos agentes, se añade frecuentemente la etionamida/protionamida, por su demostrada eficacia y su bajo coste. r Si se necesitan dos agentes, se utiliza generalmente la cicloserina junto con la etionamida/ protionamida. r Como la combinación de la etionamida/protionamida y el ácido PAS tiene una alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales potenciados, estos dos agentes se utilizan en general solamente cuando se necesitan los tres agentes del Grupo 4. r La etionamida/protionamida debe iniciarse con una dosis baja (250 mg) durante unos pocos días, aumentándola luego gradualmente hasta llegar a la dosis completa. r Si es necesario añadir un tercer agente, debe utilizarse el PAS. Es caro, tiene importantes efectos gastrointestinales adversos y los microgránulos requieren una cadena de frío para su almacenamiento, lo que hace que su uso sea menos conveniente. Grupo 5 – Agentes antituberculosis de eficacia escasa (la OMS no recomienda su uso habitual en los pacientes de TB-MDR) Clofazimina (Cfz); Amoxicillina/Clavulanate (Amx/Clv); Claritromicina (Clr); Linezolid (Lzd) Tioacetazona(Th) GRUPOS La OMS no recomienda estos productos para un uso habitual en el tratamiento de la TB-MDR porque no está clara su contribución a la eficacia de los regímenes con múltiples medicamentos. Sin embargo, pueden utilizarse allí donde sea imposible formar los regímenes adecuados con fármacos de los grupos 1–4. *Utilizados en pacientes susceptibles a H y /o R **La vitamina B6 (piridoxina) debe darse a todos los pacientes que reciban cicloserina para evitar efectos neurológicos colaterales adversos, 50 mg por cada 250 mg de cicloserina. También es útil para los pacientes con alcoholismo que reciben isoniazida. Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB 4.1. El tratamiento de la TB-MDR en los niños Sólo se ha comunicado una experiencia limitada en el uso de MSL en los niños durante periodos prolongados. Al diseñar un régimen deben considerarse cuidadosamente los riesgos y las ventajas de cada fármaco. Es de importancia capital una conversación abierta con los miembros de la familia al principio de la terapia. En general, los fármacos contra la TB deben dosificarse según el peso corporal. Por ello, la vigilancia mensual del peso corporal es especialmente importante en los casos pediátricos, para ajustar las dosis a medida que los niños ganan peso. El tratamiento de la TB-MDR en los niños debe aplicarse consultando con un especialista en TB-MDR. 4.2. Treatment duration La duración recomendada del tratamiento para los regímenes de tratamiento de la TB-MDR se guía por la conversión del cultivo. Actualmente, la OMS recomienda continuar la terapia durante un mínimo de 18 meses después de la conversión del cultivo. La ampliación de la terapia a 24 meses puede estar indicada en los casos crónicos con amplio daño pulmonar. Sin embargo, es importante recordar que la gestión de la TB-MDR puede ser difícil, pues estos casos pueden ser muy complejos, y sólo debe emprenderse en consulta con un experto. Como antes de ha dicho, en el Anexo 7 puede verse un cuadro de los resultados de la TB-MDR. 4.3. DOT for MDR-TB Teniendo en cuenta que muchos pacientes desarrollan resistencia cuando reciben fármacos antituberculosis, por una supervisión deficiente o por un diseño inadecuado del régimen, es esencial que todo el tratamiento de la TB-MDR se administre mediante un DOT pleno con incentivos y elementos útiles. El DOT debe ser administrado por trabajadores de cuidados de salud formados específicamente para la gestión de los casos de TB-MDR. Muchos pacientes permanecen hospitalizados hasta que convierten la baciloscopia o, en algunos casos, hasta que termina la fase intensiva. Debe consultarse con un especialista de TB-MDR del PNT cuando se participa en la prestación del DOT a esos pacientes. Consúltense las Directrices de la OMS para aplicar una gestión programática de la tuberculosis resistente a los medicamentos, con el fin de obtener más información sobre la gestión de la TB-MDR.El curso en tiempo real sobre la TB-MDR es un curso de continuación de la formación de la AMM se encuentra disponible gratuitamente por Internet en la página Web: http://www.wma.net 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r r r r r r Para los pacientes de TB activa, en los que se ha diagnosticado la infección del VIH y en los que se precisa la TAR, la primera prioridad es iniciar el tratamiento de la TB de conformidad con las directrices del PNT La terapia antiretroviral basada en el efavirenz y el tratamiento de la TB basado en la rifampina, en sus dosis normalizadas —es el tratamiento preferido para la tuberculosis relacionada con el VIH. Para los pacientes de TB, el tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) debe comenzarse lo antes posible, cualquiera que sea el número de células CD4, y ha de administrarse durante todo el tratamiento contra la TB; la continuación después de terminado el tratamiento debe considerarse según las directrices del PNT. La quimioterapia contra la TB está bien tolerada por los niños y los adolescentes y las categorías del tratamiento de la TB son similares a las de los adultos. En cuanto la TB se ha diagnosticado en un niño, el especialista determinará el régimen adecuado y la dosis, sobre la base del peso. En principio, la mayoría de los fármacos de primera línea contra la TB (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) pueden utilizarse con seguridad durante el embarazo y durante la lactancia. Aun cuando no se ha establecido la seguridad de la pirazinamida en el embarazo, siempre que sea posible, durante el embarazo debe seguirse el régimen de seis meses a base de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. La duración recomendada de los regímenes de tratamiento de la TBMDR viene guiada por la conversión del cultivo y otros factores tales como la duración de la enfermedad. La OMS recomienda continuar la terapia durante 18 meses, como mínimo, después de la conversión del cultivo. Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB Sección 4 Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Situaciones especiales 1. Las interacciones fármaco-fármaco más importantes en el tratamiento de la TB relacionada con el VIH son las que se dan entre _________________ y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), el efavirenz (EFV) y la nevirapina (NVP) 2. La resistencia a múltiples medicamentos se define como la resistencia a: 3. Inicialmente, el régimen para un paciente con TB-MDR confirmada debe incluir: (comprobar todos los que se aplican) a. Al menos cuatro fármacos con eficacia cierta o casi cierta. b. Los medicamentos antituberculosis de primera línea siempre que no haya prueba de resistencia. c. Todos los fármacos a los que la cepa del paciente haya mostrado susceptibilidad por el PSF. d. Un agente inyectable. e. La isoniazida y la rifampicina, que son los dos fármacos más poderosos contra la TB. 4. Under which circumstances may a MDR-TB patient receive drugs for self- administration? a. Cuando el paciente tiene que viajar. b. Cuando el paciente tiene una urgencia familiar. c. Cuando el paciente no puede venir al centro de DOTS porque está enfermo. d. Cuando el paciente ha terminado la fase intensiva. e. Cuando el paciente nunca ha omitido una dosis. f. En ninguna de las anteriores. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 5. ¿Cuánto debe durar, como mínimo, el tratamiento de la TB-MDR? 6. ¿Qué medicamentos de primera línea contra la TB no deben recetarse a las mujeres embarazadas? a. Rifampicina b. Isoniazida c. Pirazinamida d. Estreptomicina e. Etambutol 7. En este ejercicio, lea los casos que se presentan a continuación y responda a las preguntas con ellos relacionadas. Caso 1 (TB/HIV) A una mujer de 23 años se le ha diagnosticado TB pulmonar y resulta positiva en VIH. Usted receta una cuenta CD4 y constata que la paciente tiene una cuenta de CD4 de entre 200 y 350 células/mm3. 1. ¿Cuándo debe usted iniciar los ARV sobre la base de esa información? 2. ¿Qué otros tratamientos han demostrado ser beneficiosos en esta situación? Caso 2 (embarazo/TB) A una mujer de 19 años, que está en su 21ª semana de embarazo, se le diagnostica TB pulmonar después de presentarse con tos, fiebre y pérdida de peso. ¿Cuál es el paso siguiente adecuado? a. Terminar el embarazo. b. Empezar un tratamiento contra la TB con 4 medicamentos orales de primera línea. c. Iniciar el tratamiento de la TB después del parto. d. Esperar los resultados del cultivo y probar la susceptibilidad a los fármacos antes de iniciar el tratamiento. e. Tratamiento Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB Caso 3 (TB pediátrica) Se presenta un niño de 4 años con fiebre, tos y debilidad. El examen torácico por rayos X muestra neumonía en la mitad derecha del pulmón. La prueba cutánea de tuberculina (PCT) es 8mm. La madre ha iniciado hace 5 semanas una terapia normalizada antituberculosis. Su PSF revela MTb pan-sensible. Elija la mejor respuesta: a. iniciar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro contra la neumonía. b. ningún tratamiento, en espera de cultivos de esputo. c. iniciar un tratamiento contra la TB con medicamentos de primera línea. d. admitirla al hospital para observación. Caso 4 (MDR) Un hombre de 28 años presenta tos, fiebre y pérdida de peso. El examen torácico con rayos X muestra opacidad en lo alto de la parte derecha del pulmón, con cavidad y fibrosis. La microscopia por baciloscopia de esputo y PCT es positiva. El hombre fue tratado de TB durante dos meses hace 4 años, siguió una terapia autoadministrada y no tuvo seguimiento. 1. ¿Qué factores indican una posible TB resistente a los fármacos? 2. ¿Cuál es la prueba que usted debería ordenar? 3. ¿Qué combinación de fármacos debe considerarse? 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT respuestas 1: Rifampicina 2: Al menos isoniazida y rifampicina, los dos fármacos más potentes contra la TB. 3: a, b, y d 4: f 5: La OMS recomienda continuar la terapia durante 18 meses como mínimo, después de la conversión del cultivo. 6: d 7: CASO 1 1. Después de 8 semanas 2. Tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) CASO 2: b CASO 3: c CASO 4: 1. tratamiento anterior, terapia autoadministrada, incumplimiento terapéutico. 2. PSF 3. Utilizar cualesquiera agentes de primera línea que estén disponibles + uno inyectable + una flouroquinolona + 2 ó más fármacos del grupo 4 y consultar con un experto. Sección 4 Situaciones especiales r1ÃHJOB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Comunicación entre paciente y médico Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 5 5 Comunicación entre paciente y médico La comunicación entre el paciente y el médico es parte integrante de la práctica clínica. La manera en que el médico comunica la información a un paciente de TB es tan importante como la información que se comunica. Esta sección trata de las capacidades que se precisan para conseguir que se cumpla la Norma 9 de la ISTC. Todos los médicos que cuidan a pacientes de TB deben poder hacer todas las intervenciones recomendadas y prestar los servicios de apoyo disponibles, inclusive los de asesoramiento y formación del paciente. Luego se expondrá cómo dispensar esa intervención de formación y cómo comunicar de manera más eficaz con los pacientes en las visitas médicas. Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB Sección 5 sección 5 Comunicación entre paciente y médico Learning Objectives En esta sección los participantes aprenderán: r Las capacidades útiles para comunicarse con los pacientes de TB r Cómo calibrar durante la primera visita lo que el paciente entiende de la TB r Cómo utilizar un lenguaje sencillo para transmitir la información r Cómo hacer las preguntas sobre la comprensión del paciente 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. La importancia de una buena comunicación entre el paciente y el médico Un paciente de TB que entiende la información que su médico le transmite tiene más probabilidades de reconocer los problemas de salud, entender su tratamiento, modificar su comportamiento en consecuencia, y seguir sus planes de medicación. Una de las principales razones del fallo en el paciente de TB es la actitud percibida en el trabajador de salud. Aun cuando éste no fuera el caso, las percepciones de los pacientes desempeñan una función importante en la relación entre el paciente y el dispensador. Los pacientes que interrumpen el tratamiento comunican frecuentemente que el trabajador de salud ha sido áspero, o impaciente o ha dado la impresión de estar demasiado ocupado para dispensar los cuidados. En muchos lugares, hay todavía un gran estigma asociado con la TB y, además de estar quizá muy enfermos, puede ser que los pacientes se muestren temerosos de: r La reacción de su familia y de su comunidad r Morir a consecuencia de su enfermedad r La posible pérdida de ingresos o del empleo. Para tratar de resolver algunos de estos temores y preocupaciones, los médicos deben comunicarse con los pacientes y sus familias de manera clara y favorable desde el momento del diagnóstico, a todo lo largo del proceso de tratamiento, hasta que el paciente esté curado. A continuación se esbozan varios pasos que ayudarán al médico a hablar más eficazmente con un paciente de TB acerca de su enfermedad y de las opciones que tiene. 1.1. Evaluación del conocimiento del paciente (Haga preguntas y escuche) Antes de dar información, averigüe qué es lo que el paciente ya sabe acerca de la TB. Muchas veces, otros dispensadores de cuidados de salud ya han comunicado información al paciente, lo que puede influir en las percepciones del paciente y ser causa de confusión cuando se le da una información nueva y quizá diferente. Por ejemplo, puede ser que un trabajador de DOT informe a un paciente de que se necesita cierto número de dosis para completar adecuadamente el tratamiento mientras que la enfermera puede decir al paciente que los exámenes de esputo son las mejores medidas para la curación. Otras veces, los pacientes acudirán a usted con ideas preconcebidas (posiblemente de fuentes no fiables) sobre la TB, por ejemplo cómo se transmite la TB o cuánto dura el tratamiento. Es importante, pues, establecer desde el principio lo que el paciente ya entiende (o entiende mal) acerca de la tuberculosis. Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB Haga preguntas sobre lo que el paciente sabe y permita que el paciente responda. En la medida de lo posible, haga preguntas abiertas. Se trata de preguntas que no pueden responderse sencillamente “sí” o “no.” Generalmente obtendrá usted más información si hace preguntas que comiencen por palabras tales como “Qué..., Por qué..., Cómo...y Cuándo....” Estos tipos de preguntas requieren que el paciente piense en la respuesta y la amplíe. Sin embargo, algunas veces puede ser necesario hacer preguntas directas cuya repuesta sea “sí” o “no”. Escuche con atención cada respuesta. Si el paciente tarda en responder, no trate de “rellenar el silencio” sugiriendo usted una respuesta. Dé al paciente tiempo para pensar. 1.2. Usar un lenguaje sencillo Comunique la información despacio y claramente, con lenguaje sencillo, dando tiempo para que los pacientes entiendan la nueva información. Hablar lentamente con las pausas adecuadas también da tiempo al paciente para hacer preguntas que usted puede emplear luego para dar nuevos conjuntos de información orientada. Un diálogo con sus pausas adecuadas puede conducir a una comprensión más profunda por ambas partes. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Hable con claridad, utilizando palabras que el paciente pueda entender. Por ejemplo, muchos pacientes no entenderían la frase siguiente: “Es usted positivo en esputo pulmonar de TB. La TB no es hereditaria, pero se adquiere mediante transmisión por el aire.” Sería mejor utilizar palabras sencillas como las siguientes: “Las pruebas de la flema que ha tosido muestran que usted tiene la tuberculosis, o la TB, en sus pulmones. La TB no es una enfermedad con la que usted haya nacido. Es propagada de una persona a otra por gérmenes. Cuando una persona infectada tose o estornuda, los gérmenes se van al aire. Otra persona puede ser infectada al respirar esos gérmenes.” 1.3. Comunicación no verbal Su lenguaje corporal y su expresión facial son importantes para que el paciente entienda y pueda mejorar o aprender de la experiencia. El médico que entra deprisa en la sala de examen varios minutos tarde, toma notas apresuradamente y sale mientras el paciente está hablando, es casi cierto que transmite impaciencia y un mínimo interés en el paciente. Después de varios de estos encuentros, los pacientes pueden entender que este comportamiento no verbal significa que la visita a ellos no tiene importancia, aun cuando se les diga otra cosa, Sea usted consciente de los mensajes implícitos que se transmiten por las acciones no verbales y reconozca esas claves en el paciente. 1.4. Alentar preguntas Cerciórese de que el paciente se siente suficientemente cómodo para poder hacerle preguntas. Después de darle instrucciones o una explicación, haga una pausa y pregúntele: “¿Desea hacer alguna pregunta? Soy consciente de que ésta es mucha información de una sola vez”. Los pacientes pueden ser tímidos y sentirse preocupados ante la posibilidad de parecer faltos de formación. Pueden estar nerviosos y sencillamente querer salir de prisa de la institución de salud. Pueden necesitar ánimo para hacer preguntas. Pida a los pacientes que hagan preguntas y responda a éstas de manera sensata y cuidadosa. Por ejemplo, diga: “Me alegra que usted haga esa pregunta...” “Buena pregunta....” Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB 1.5. Hacer preguntas de comprobación. Las preguntas de comprobación son preguntas que tienen por objeto averiguar lo que una persona ha aprendido, de manera que usted pueda dar más información o esclarecer sus instrucciones según sea necesario. Después de dar información, haga preguntas de verificación para cerciorarse de que el paciente entiende. Al fin de la visita, haga las preguntas de comprobación para cerciorarse de que el paciente entiende lo que debe hacer después. No pregunte “¿Entiende usted?” Esto conseguirá generalmente para usted una respuesta de “Sí” y en realidad usted no sabrá nada más. Por ejemplo, después de explicar cómo impedir que la TB se propague (tapándose la boca, etc.), para comprobar si el paciente entiende, usted puede preguntar: “¿Qué hará usted para evitar la propagación de los gérmenes de la TB?” 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r Unas decisiones sencillas para hacer las preguntas, la elección de las palabras, la amplitud de la información, las pautas de la conversación, el lenguaje corporal y la expresión facial pueden influir mucho en la calidad de la comunicación directa entre el paciente y el médico. En gran medida, éstas son opciones conscientes que pueden aprenderse y adaptarse para que convengan al paciente o al sospechoso de TB durante las visitas clínicas. Mejorar las capacidades básicas de comunicación antes descritas puede ayudar a fortalecer la relación entre el paciente y el médico. Fortalecer las capacidades de comunicación lleva tiempo y requiere práctica pero es importante para una experiencia y unos resultados óptimos en el paciente. Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB Sección 5 Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Comunicación entre el paciente y el médico 1. Identificar las estrategias que podrían utilizarse en las siguientes situaciones. Describa brevemente lo que usted diría o haría. A) Después de haber estado en tratamiento de la TB-MDR durante 4 meses, un miembro de la familia dice que JK no puede permanecer en casa porque los niños pueden contagiarse de la TB-MDR como él se contagió. El miembro de la familia siente miedo pues la esposa de JK murió de TB-MDR. B) UN paciente ha perdido un día de tratamiento y se presenta al día siguiente. 2. Redacte de nuevo la siguiente afirmación de manera que sea más fácil de entender para el paciente. “Su pauta de susceptibilidad a los fármacos muestra resistencia a los agentes de primera línea H y R. El tratamiento de la TB-MDR requiere una terapia de combinación diaria con inclusión de una fluoroquinolona y de MSL.” 3. Un paciente de TB que acababa de ser pasado a la fase de continuación ha comenzado a interrumpir el tratamiento. Usted insiste en la información siguiente: “Aun ahora que se siente bien, es importante que siga viniendo para tratamiento. Ha terminado con éxito 2 meses de tratamiento. Tiene que seguir tomando todas estas píldoras 3 días por semana. Tomar solamente algunos de los fármacos o tomarlos de manera irregular es peligroso y puede hacer que la enfermedad sea difícil o imposible de curar y puede ser que usted caiga enfermo de nuevo”. Enumere dos preguntas de comprobación que usted pueda hacer al fin de la visita para cerciorarse de que el paciente entiende la información que usted le ha dado: 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT respuestas 1: Identificar las estrategias A: Explique que, aun cuando es importante tomar precauciones para evitar la propagación de la TB, JK ha hecho lo mejor y ha seguido el tratamiento durante 4 meses. Los fármacos que ha tomado han matado los bacilos que pueden expulsarse cuando se estornuda o se tose. JK no es ya un peligro para los niños porque ha tomado los medicamentos. Todavía necesita el apoyo de usted porque el tratamiento es largo y resulta importante tener el apoyo de la familia durante un tratamiento tan prolongado. Aliente al miembro de la familia a que contribuya a que JK continúe el tratamiento para que se encuentre bien y pueda curarse. B: Pregunte al paciente si algo va mal. Si algo ha impedido al paciente venir al tratamiento. Recuérdele que al perder días se da a los gérmenes de la TB la posibilidad de recuperarse y de crecer y que es muy importante tomar todos los fármacos cada día. Diga al paciente que al volver está haciendo lo adecuado y, si es necesario, remítalo a otras opciones de ayuda cuando se disponga de ellas. 2: Redacte de nuevo las declaraciones Hay muchas respuestas –he aquí un ejemplo: Las pruebas de laboratorio mostraron que los gérmenes que hay en sus pulmones no pueden eliminarse con los fármacos normales que usamos contra la TB. Tenemos que emplear fármacos especiales para tratar esta enfermedad más fuerte y resistente a los fármacos. Para poder curarse, usted habrá de tomar fármacos diferentes cada día, además de una inyección. 3: Dos preguntas de comprobación 1. ¿Cuántas veces por semana tomará usted los fármacos a partir de ahora ? 2. ¿Por qué es importante seguir el tratamiento sin interrupción? Sección 5 Comunicación entre paciente y médico r1ÃHJOB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Cumplimiento terapéutico del tratamiento Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 6 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento En esta sección se expondrá el cumplimiento terapéutico del tratamiento. Para los pacientes de TB el médico debe vigilar, fomentar y asegurar el cumplimiento terapéutico. El cumplimiento terapéutico eficaz de un paciente de TB beneficia a éste y a la comunidad, y la responsabilidad de ese tratamiento corresponde al dispensador de cuidados de salud, no sólo la de recetar un régimen de tratamiento adecuado sino también la de asegurar el cumplimiento completo de la terapia. Todo médico que trate a un paciente de tuberculosis está asumiendo una importante responsabilidad de salud pública. Para cumplir esa responsabilidad, el médico no solamente debe recetar un régimen adecuado sino también evaluar el cumplimiento terapéutico del paciente y su seguimiento del régimen y ha de abordar el cumplimiento terapéutico deficiente cuando éste se produzca. Haciéndolo podrá asegurarse el cumplimiento terapéutico del régimen hasta que el tratamiento termine. Los estudios han demostrado que los dispensadores de cuidados de salud no pueden identificar de manera segura qué pacientes van a cumplir el tratamiento y cuáles no, antes de que esto ocurra. Uno de los mejores indicadores de cumplimiento terapéutico del paciente se produce si los pacientes han sido irregulares o inconstantes en el pasado, pues esos pacientes probablemente lo harán de nuevo. Puede ser que los pacientes necesiten atención especial. Para prestársela: Prepare y aplique, para la administración del tratamiento de la TB, un criterio centrado en el paciente, que esté basado en las necesidades de éste y en el respeto mutuo entre el paciente y el dispensador (Normas 7 y 9). Conozca a fondo la Carta de los pacientes para los cuidados de la tuberculosis, en la que se exponen los derechos y los deberes de los pacientes, y que se ha preparado junto con las ISTC. Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB Sección 6 sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r Cómo apoyar a los pacientes de TB cuando llegan para el tratamiento observado. r Cómo vigilar el cumplimiento terapéutico de los pacientes de TB. r Cómo identificar a los pacientes que pueden interrumpir el tratamiento. r Cómo ayudar a resolver los problemas que los pacientes puedan tener para asegurar la continuación del tratamiento de la TB. r Qué tipos de incentivos y elementos impulsores puede usted ofrecer para fomentar el cumplimiento terapéutico del tratamiento. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. Importancia del cumplimiento terapéutico Para que la terapia antituberculosa sea eficaz, deben emplearse los fármacos adecuados, en una dosis idónea, y deben ingerirse de la manera adecuada durante el plazo de tiempo apropiado. Por tanto, el cumplimiento terapéutico del tratamiento es crucial para completar el tratamiento y conseguir la curación. Los servicios que dispensan cuidados de la TB deben ofrecer a los pacientes un apoyo completo para conseguir que el tratamiento llegue hasta su fin. Muchos pacientes de TB proceden de poblaciones socialmente vulnerables, y entre ellos los hay muy pobres, sin hogar, que abusan de los narcóticos, y personas con VIH. Para muchos pacientes de estos grupos, su diagnóstico de la TB no es el problema más importante al que se enfrentan. Para estos pacientes se precisa una estrecha supervisión. En la presente sección se presentan varias técnicas que pueden utilizarse para mejorar y favorecer el cumplimiento terapéutico del tratamiento por el paciente y resultará útil cuando se trabaje con estas poblaciones. Informar y apoyar a los pacientes además de abordar otras preocupaciones puede ayudar a motivarles para que cuiden más de su salud y sigan estrictamente el tratamiento. Desde una perspectiva clínica, informar a los pacientes y prestarles apoyo puede parecer menos importante que el tratamiento de la TB, pero ambos constituyen dos de los elementos más importantes de la iniciativa más amplia de la lucha contra la TB. Debe usted identificar y tratar los factores que pueden ser la causa de que los pacientes interrumpan o detengan por completo el tratamiento. Aunque es imposible decir qué pacientes seguirán hasta el fin el tratamiento, entre los factores de predicción de la falta de cumplimiento terapéutico se incluyen el abuso de sustancias, el cumplimiento terapéutico deficiente en el pasado, y la falta de domicilio fijo. La vigilancia del cumplimiento terapéutico por el paciente ayuda a éste a tomar sus fármacos de manera regular y a completar su tratamiento, lo que contribuye a terminar la curación, impide una mayor transmisión y el desarrollo de resistencia a los fármacos. Protege de la TB al paciente y al público en general. 2. Criterio centrado en el paciente Un criterio centrado en el paciente para los cuidados y la gestión de la TB se basa en las necesidades del paciente y en el mutuo respeto entre el paciente y el dispensador. Un elemento central de la estrategia centrada en el paciente es el recurso a medidas que estén pensadas para las circunstancias individuales del paciente y sean recíprocamente aceptables por el paciente y el dispensador. Promover el cumplimiento terapéutico mediante un criterio centrado en el paciente incluye elegir con el paciente el tiempo y el lugar más convenientes para el DOT y, cuando sea posible, prestar otros servicios sociales y médicos. La vigilancia del cumplimiento terapéutico durante el tratamiento es mucho más eficaz que gastar recursos después en un seguimiento ineficaz. Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB Esta relación de fiabilidad y confianza entre le paciente de TB y el médico ayuda a fomentar el cumplimiento terapéutico del tratamiento. El paciente ha de entender la información básica sobre la TB, con inclusión de lo que es necesario para el tratamiento y la curación, al objeto de seguir adecuada mente el tratamiento, y lo que forma parte de la Carta de los pacientes para los cuidados de la TB. Si bien el asesoramiento y la formación del paciente son partes integrantes del proceso de tratamiento, asegurar el cumplimiento terapéutico implica algo más que sólo ofrecer información. 3. Tratamiento directamente observado (DOT) El DOT tiene por objeto asegurar el cumplimiento terapéutico por los dispensadores (ofreciendo un tratamiento adecuado y detectando la interrupción del tratamiento) y por los pacientes (al recibir un tratamiento regular). 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Debe realizarse de manera aceptable para el paciente y ha de estar orientado a la situación del paciente. El DOT que sea conveniente para el paciente es un elemento esencial para asegurar el cumplimiento terapéutico del tratamiento y es también parte de un método centrado en el paciente. Un paciente de TB que haya de viajar lejos para su tratamiento tiene menos probabilidades de seguirlo estrictamente. Por ello, muchas veces los servicios de TB tratan de coordinar el DOT más cercano al domicilio (o, a veces, del lugar de trabajo) del paciente. Según las condiciones locales, la observación del tratamiento puede realizarse en una institución de salud, en el lugar de trabajo, en la comunidad o a domicilio, por una enfermera o por un encargado formado en el tratamiento en la comunidad. El encargado del tratamiento ha de ser una persona aceptable para el paciente y elegida con él, y que esté formada y supervisada por los servicios de salud. Los grupos de apoyo del paciente y de iguales también pueden ayudar a promover el cumplimiento terapéutico del tratamiento. El DOT no es una opción sino un requisito para todos los pacientes, sin embargo hay posibilidad de elección al dispensarlo de la manera más fácilmente accesible. Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB 4. Cumplimiento terapéutico: obstáculos y estrategias Aunque la relación con el dispensador es importante, muchas veces la curación de la enfermedad de la TB no será la primera prioridad para un paciente: r Pueden preceder al tratamiento de la TB necesidades más urgentes, tales como el alimento, el trabajo, la casa, la adición al alcohol o a los fármacos. r Intente vincular a estos pacientes con los servicios sociales o de apoyo al paciente, adecuados, de los que se disponga en el sector de usted y recurra al programa local contra la TB, cuando sea posible. r Entre los incentivos o los elementos que facultan al paciente para terminar el tratamiento pueden incluirse el reembolso del transporte o un paquete de alimentos. r Busque modos creativos de ayudar al paciente a completar el tratamiento. 4.1. Estigma En muchos países y culturas hay un importante estigma en torno a la TB. Puede ser que los miembros de la familia y de la comunidad teman contagiarse de la TB, lo que puede ser causa de que el paciente sea aislado socialmente. Además, en algunos países, un diagnóstico actual o anterior de TB puede afectar a la capacidad para obtener determinados puestos de trabajo. En los países que sufren una pesada carga del VIH, el tratamiento por TB puede considerarse que es una admisión de diagnóstico del VIH. Por el estigma adicional asociado al VIH, puede ser que algunos pacientes de TB se sientan afectados y teman que otros conozcan su diagnóstico de TB. Esto puede influir en el cumplimiento terapéutico del tratamiento. Los médicos y otros dispensadores de cuidados deben ser conscientes de esto, y han de ser sensibles a los temores y necesidades del paciente. Siempre que sea posible, el tratamiento que incluya el DOT debe dispensarse de manera que haga que el paciente se sienta cómodo, y que ofrezca más probabilidades de garantizar la privacidad y, por tanto, fomente el cumplimiento terapéutico. En el cuadro siguiente se presentan diversas técnicas de formación del paciente, que pueden utilizarse para abordar algunas de las razones subyacentes comunes por las que los pacientes pueden experimentar dificultades para completar el tratamiento. Haga todo lo posible por ofrecer a cada paciente de TB las mejores posibilidades de completar el tratamiento. Mostrando una preocupación genuina y una insistencia amable, usted podrá casi siempre persuadir a un paciente renuente para que complete eficazmente el tratamiento contra la TB. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Razón del cumplimiento terapéutico deficiente Posibles soluciones El paciente tiene una relación deficiente con el trabajador de salud r Tratar de identificar la causa del problema y hablar con el trabajador de salud y con el paciente sobre posibles soluciones. r Cerciorarse de que el paciente está siendo tratado con respeto y considerar la posibilidad de cambiar al trabajador y todo lo demás que falle. Ya no se siente enfermo r Reiterar la importancia de completar el régimen y las consecuencias de un tratamiento incompleto, tales como el desarrollo de resistencia y una grave enfermedad más tarde. Estigma (miedo o indisposición a que se le vea como paciente de la TB) r Insistir en que cualquiera puede contagiarse de la TB. r Poner de relieve que la TB es curable y que, en cuanto se inicia el tratamiento, la mayoría de los pacientes pasan a ser no infecciosos. r Asegurar al paciente de que usted mantendrá la confidencialidad. r Informar al paciente de los reglamentos que protegen a los pacientes de TB contra la discriminación o la pérdida de puestos de trabajo (si tales reglamentos existen en el plano nacional). Abuso del alcohol o de los fármacos r Remitir al paciente a los servicios idóneos, si se dispone de ellos. r Implicar a la familia del paciente al tratar de fomentar el cumplimiento terapéutico del tratamiento. r Alentar y asegurar e insistir en la importancia del tratamiento. r Ofrecer incentivos (alimentos, no dinero), si se dispone de ellos. Creencias personales o culturales o uso alternativo de la terapia verbal r Sea sensible. r No desaliente de otras acciones, salvo que sean dañinas. Insatisfecho con los efectos adversos r Discuta previamente con el paciente los posibles efectos adversos. r Enseñe al paciente la manera de reconocer y comunicar los efectos adversos. r Asegure al paciente que usted está vigilando también los efectos adversos. r Trate los efectos adversos pronto y consulte con un especialista las reacciones adversas importantes. Falta de esperanza de recuperación en la comunidad r Insista en que como la TB es curable con un tratamiento adecuado, el paciente puede reanudar las actividades anteriores pronto después del inicio del tratamiento. r Mantenga al paciente informado del avance del tratamiento. Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB Razón del cumplimiento terapéutico deficiente Posibles soluciones Falta de capacidades para el cumplimiento terapéutico (por ejemplo, no entienden, pacientes con destreza limitada, o pacientes con enfermedad mental) r Explicar otra vez, implicar a la familia o establecer un sistema para ayudar al paciente en el régimen y en el plan. r Aportar soluciones, tales como disponer que alguien acompañe al paciente al ir a la clínica. Tratar otros problemas médicos distintos r Tratar con el paciente las condiciones médicas actuales. r Establecer las actuaciones más importantes que sean necesarias para el tratamiento de los estados múltiples del paciente. r Explicar la importancia del tratamiento de la TB. r Cooperar con otros trabajadores de salud para identificar soluciones. Falta de acceso a los cuidados r Remitir a los servicios sociales, cuando se disponga de ellos, y ayudar en el transporte, etc. r Ofrecer incentivos y/o elementos que capaciten para los cuidados. El obstáculo lingüístico r Tratar de encontrar un intérprete o un miembro de la familia con el que usted pueda hablar para conseguir que su mensaje se entienda. Otros problemas (por ejemplo, temor de pérdida del trabajo, carga financiera) r Reiterar la importancia de completar el régimen. r Insistir en la capacidad de reiniciar actividades anteriores cuando el tratamiento haya terminado. r Ofrecer al paciente asistencia para presentar al empleador una prueba de terminación del tratamiento y de curación. 4.2. Derivación del paciente para cuidados y hospitalización La hospitalización puede ser necesaria para los pacientes cuyo estado clínico es deficiente, con complicaciones o asociaciones que requieren una vigilancia clínica más estrecha. También puede ser una alternativa, especialmente durante la fase inicial del tratamiento, para un pequeño número de pacientes para los cuales no se dispone de otras posibilidades de asegurar el cumplimiento terapéutico del tratamiento y el apoyo. Sin embargo, la hospitalización no garantiza la toma regular del fármaco ni la terminación del tratamiento. El DOT debe aplicarse todavía en contextos hospitalarios. En algunos países se han aprobado reglamentos legales que pueden obligar a los pacientes a seguir el tratamiento, si no ha funcionado ningún otro método. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Además: Recurra al programa local de lucha contra la TB para pedir auxilio (cuando sea posible o necesario) con el fin de que le ayude. Remita a los pacientes a programas especializados, si los hay, por ejemplo a los de asistencia o asesoramiento, para tratar determinados problemas, entre ellos los de salud mental y los de abuso del alcohol o de sustancias. Concierte citas cuando sea conveniente para el paciente, pero sin que pierda una dosis; con esto puede mejorar el cumplimiento terapéutico. Recurra a incentivos, tales como la ayuda alimentaria o para los transportes, cuando se disponga de ellos, para fomentar el cumplimiento terapéutico. Estos pueden ser especialmente eficaces para los pacientes que provienen de poblaciones socialmente vulnerables. Haga una lista del apoyo de la familia del paciente, si es posible. Coopere con los trabajadores sociales o con las enfermeras cuando estén disponibles, para tratar de ubicar a los pacientes que no siguen el tratamiento. Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB 4.3. Ofrecer incentivos y elementos de facilitación Los incentivos son pequeñas recompensas que se dan a los pacientes para animarles a acudir a sus citas clínicas DOT. Incentivos son las cosas que posibilitan o facilitan para los pacientes recibir el tratamiento superando fuertes obstáculos, como las dificultades del transporte. Los incentivos y los factores de facilitación pueden emplearse en las instituciones que prestan servicios contra la TB; se ha demostrado que ayudan eficazmente a los pacientes a permanecer en el tratamiento y a completarlo. Los incentivos y los elementos de facilitación deben elegirse según las necesidades y los intereses especiales de los pacientes, o de lo contrario puede ser que no importe a los pacientes si los reciben o no. Por ejemplo, si el trabajador de cuidados de salud sabe que el transporte es un problema, puede ofrecer regalos para el transporte en autobús, el billete de autobús o el coste del taxi elemento facilitador. Si el transporte no es problema, entonces él o ella deben ofrecer algo que se necesite. Aprender lo más posible acerca de los pacientes ayudará a identificar sus necesidades e intereses y a motivarles mejor para que terminen el tratamiento. El mejor momento para comenzar a aplicar incentivos es después de que se haya establecido una buena relación con el paciente. Sin embargo, los elementos facilitadores pueden ser de vital importancia para el inicio del tratamiento y deben participar en cuanto éste comience. Ejemplos de incentivos y de elementos de facilitación son los siguientes : r La comida y las bebidas en la clínica o como factor de comprobación de la alimentación. r Vestidos tales como calcetines o guantes. r Servicios tales como un servicio de derivación, de ayuda para conseguir un domicilio, la seguridad social o un tratamiento farmacológico, ayuda para conseguir otros medicamentos. r Artículos de la vivienda tales como combustible para la calefacción o utensilios de cocina. r Transporte, por ejemplo el coste del autobús o del taxi, una bicicleta o contratar el transporte con un agente local. r El cuidado personal, por ejemplo conseguir hojas o jabón de afeitar, o cosméticos r Para los niños: juguetes, juegos, libros y material escolar. 5. Pacientes que omiten las dosis Si un paciente omite la dosis de los fármacos contra la TB (lo que se considera un riesgo de incumplimiento), deberá usted tomar lo antes posible las medidas siguientes: 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Informe al programa local de lucha contra la TB, o a la enfermera encargada (si se dispone de ella) y pida su ayuda para ubicar al paciente. Póngase en contacto con el paciente por teléfono o/y visítele en casa o en el lugar de trabajo para verificar la falta de cumplimiento terapéutico, hable de la situación y anime al paciente a seguir su tratamiento sin interrupciones. Lleve la dosis diaria de los fármacos antituberculosis del paciente, para dispensar el tratamiento directamente observado (DOT), durante su visita. Determine si otras circunstancias (tales como otras enfermedades o la situación familiar) están impidiendo que el paciente se presente para el tratamiento, y trabaje para solucionar esos inconvenientes. Hable con la familia del paciente y pida que ayuden y animen a éste. Insista en la importancia que tiene para el paciente y para los miembros de la familia completar el tratamiento. Informe inmediatamente, al paciente que falla, acerca del Programa de Lucha contra la TB. Si un paciente está también en tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC), TAR, o en otros tratamientos relacionados con el VIH o con otra enfermedad, quizá desee usted preguntarle si este tratamiento también ha fallado. Si fue así, anime al paciente a iniciar de nuevo el tratamiento e informe a alguien que conozca los otros cuidados que sigue el paciente. Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB Sección 6 En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r r r r El tratamiento eficaz de un paciente de TB beneficia al paciente y a la comunicad, y que la responsabilidad de un tratamiento eficaz corresponde al dispensador de cuidados de salud, no sólo la de recetar un régimen de tratamiento adecuado, sino también la de asegurar la culminación de la terapia. Fomentar el cumplimiento terapéutico por un método centrado en el paciente incluye elegir con el paciente el tiempo y el lugar más convenientes para el tratamiento directamente observado (DOT) y, siempre que sea posible, prestar otros servicios sociales y médicos. Aunque hay muchas razones por las que un paciente no sigue el tratamiento, una de las más importantes es la relación deficiente con el dispensador de cuidados de salud. Los dispensadores deben hacer todo lo posible para dar a cada paciente de TB las mejores posibilidades del tratamiento. Mostrando un interés genuino y una persistencia amable, podrá usted muchas veces persuadir al paciente para que continúe el tratamiento contra la TB. En algunos casos, a pesar de sus mejores esfuerzos, los pacientes interrumpirán el tratamiento. Si un paciente de TB pierde dosis de fármacos contra la TB o corre peligro de interrumpirlos, usted debe actuar lo antes posible. Esa actuación puede incluir la introducción de incentivos y elementos facilitadores que contribuyan a la cumplimiento del tratamiento. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Cumplimiento terapéutico del tratamiento 1. HT, paciente de 40 años, lleva 2 meses en tratamiento y se siente mucho mejor. Ha ganado 10 kg desde que comenzó el tratamiento y, aunque tuvo al principio algunos efectos colaterales, ya han desaparecido. Llega hoy a usted y dice que piensa que los medicamentos han dado buenos resultados y que no necesita ya tomarlos. Decididamente no quiere seguir teniendo que ver a su dispensador de DOT todos los días y dice que tiene otras cosas que hacer ahora que se siente mejor. ¿Cuáles son algunas de las cosas que usted tiene que discutir con HT para convencerle de que siga su tratamiento y el DOT? respuestas Insistir en la importancia de completar el régimen y en las consecuencias de un tratamiento incompleto. Explicar que alguien tiene que vigilar que el paciente toma todos los fármacos, para cerciorarse de que los fármacos adecuados se toman regularmente durante el tiempo necesario. Viendo regularmente al paciente, un trabajador de salud puede también observar si el paciente tiene efectos colaterales u otros problemas. Explicar que si un paciente no toma todos los fármacos puede seguir contagiando la TB a otras personas de su familia o de la comunidad y la enfermedad de la TB no se curará. Es peligroso detener o interrumpir el tratamiento, porque entonces la enfermedad puede convertirse en incurable o el paciente puede llegar a morir. Sección 6 Cumplimiento terapéutico del tratamiento r1ÃHJOB 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT La lucha contra la infección de la tuberculosis Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 7 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis Es urgentemente necesario centrar de nuevo la atención en la lucha contra la infección de la TB, particularmente en los contextos de alto riesgo. La lucha contra la infección es uno de los elementos de la estrategia de las Tres Ies, de la OMS, para combatir la TB, especialmente en las regiones en que prevalece el VIH. Por la creciente importancia de la TB resistente a los medicamentos, además de los efectos de la infección del VIH, ha renacido la importancia de la lucha contra la infección en los contextos de la atención de salud y en otros contextos relacionados. La presencia de numerosos pacientes infectados con el VIH e inmunocomprometidos, los trabajadores de atención de salud y los visitantes, unida a la falta de una práctica adecuada de lucha contra la enfermedad, ha creado un entorno favorable para la transmisión y la propagación de la TB en las instituciones de cuidados de salud. Tres son los tipos de estrategias de lucha contra las infecciones, que se emplean para reducir la transmisión de la TB en una institución de salud: administrativas (de gestión); medioambientales; y de protección respiratoria de las personas que abordan la lucha contra la infección en los diferentes puntos en que es posible una transmisión. Según las ISTC, los médicos deben: Cerciorarse de que se emplean prácticas adecuadas de lucha contra la infección según los planes de control de la infección en la institución, que se aplican al dispensar cuidados a los pacientes que tienen, o se sospecha que tienen, una TB infecciosa (Norma 20). Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 7 sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r Los tres tipos diferentes de estrategias de lucha contra la infección de la TB, y su respectiva prioridad. r Los tres importantes elementos de un plan de lucha contra la infección. r Cuándo debe considerarse que un paciente de TB es infeccioso. r Cómo conseguir una buena ventilación en una institución de salud. r Cómo y cuándo optar por utilizar un respirador personal. r Las diferencias que hay entre un respirador y una máscara facial. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 1. Estrategias de lucha contra la infección de la tuberculosis Hay tres tipos de estrategias y control de la infección que se emplean para frenar la transmisión de la TB en una institución de salud: administrativa (de dirección); medioambiental; y de protección respiratoria personal. Cada una de estas estrategias aborda la lucha y el control de la infección en un punto distinto del proceso de transmisión micobacteriana. En general, la práctica del trabajo y las estrategias administrativas tienen la mayor influencia para prevenir la transmisión de la TB en los contextos institucionales o en las propias instituciones, y son la primera prioridad en cualquier contexto institucional independientemente de los recursos de que se disponga. Estas medidas impiden que se generen en la institución núcleos goticulares aerosolizados que contengan M. tuberculosis, y así reducen la exposición de los pacientes y del personal a la TB. En el mejor de los casos, si los núcleos goticulares de los aerosoles no se generan (aerosolizados), entonces la exposición queda eliminada; y no se necesitan más controles. Sin embargo, como no es posible eliminar toda la exposición, deben añadirse estrategias medioambientales, como una mejor ventilación, para reducir la concentración de núcleos goticulares micobacterianos en el aire. El equipo personal de protección respiratoria, como los respiradores y las máscaras, bloquea los núcleos goticulares e impide su inhalación pero no es eficaz si no se establecen las otras dos estrategias y debe recurrirse a ellos en las situaciones que planteen un riesgo relativamente elevado de exposición a la TB. Distintas estrategias Estrategia Prioridad Efecto Estrategias administrativas Primera prioridad Minimiza la generación de núcleos goticulares en el aire Estrategias de control medioambiental Segunda prioridad Reduce la concentración de bacilos en el aire Protección respiratoria personal Tercera prioridad Impide que los bacilos de la TB sean inhalados Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB 2. Carácter infeccioso del paciente Los pacientes y las personas sospechosas de TB se han de considerarse infecciosos si: r Tienen la enfermedad de la TB pulmonar (pulmones, vías respiratorias o laringe) r Tosen o son objeto de procedimientos que inducen a toser r Tienen baciloscopia de esputo positiva para bacilos acidorresistentes (BAR). Estos pacientes pueden considerarse infecciosos si no están en tratamiento contra la tuberculosis o acaban de empezar ese tratamiento, o si tienen una respuesta clínica o bacteriológica deficiente al tratamiento contra la TB. Los pacientes de tuberculosis extrapulmonar no son, generalmente, infecciosos. Pueden serlo si tienen: r una enfermedad pulmonar concomitante r una enfermedad no pulmonar en la cavidad oral o en la laringe r la enfermedad de la TB que incluya un absceso o una lesión abiertos, especialmente si el fluido del drenado del absceso o de la lesión es extensivo o hay aerosolización del fluido del drenaje. Los pacientes con la enfermedad de la TB confirmada deben permanecer en aislamiento si es posible, o permanecer separados mientras estén hospitalizados hasta que: r Hayan tenido dos baciloscopias negativas de esputos recogidas de distintas maneras r Demuestren que mejoran clínicamente r Estén en un tratamiento adecuado y supervisado contra la TB (> dos semanas). 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT El aislamiento mediante la hospitalización puede considerarse para los pacientes de TB-MDR o de TB-XDR pues estos pacientes tienen más probabilidades de experimentar un fallo del tratamiento o recaídas y periodos infecciosos prolongados. Debe aplicarse sumo cuidado para separar a las personas infectadas por el VIH, a los niños y otros pacientes inmunocomprometidos de los pacientes de TB con baciloscopia positiva. La TB es la infección oportunista más común y una de las principales causas de muerte de las personas que viven con el VIH/SIDA. 3. Estrategias de control administrativo Las medidas más eficaces contra la transmisión de la TB en una institución son la pronta detección, formación y separación de los sospechosos de tuberculosis, y el diagnóstico y el tratamiento adecuado de los pacientes de TB. Además, todas las instituciones de salud deben aplicar un plan de lucha contra la infección, y todos los médicos y demás dispensadores de cuidados deberían seguir los planes y procedimientos de su institución. Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB Examinar El pronto reconocimiento de los pacientes de los que se sospeche o en los que se haya confirmado la enfermedad de la TB es el primer paso para controlar la propagación de la TB. Puede conseguirse examinando a los pacientes con una tos de larga duración cuando se les ve por vez primera. Los pacientes con una tos de más de dos semanas de duración, o que comunican que son objeto de investigación o de tratamiento por TB* deben ser tratados como es expone después. Formar Instruir en la higiene de la tos a los pacientes en los que se haya identificado, mediante un examen, una tos prolongada. Esto incluye instruirlos para que cubran su nariz y su boca cuando tosan o estornuden y, si es posible, facilitándoles máscaras o tejidos para que puedan cubrir su boca. Si falta una máscara facial o un paño, se ha aconsejado, para cubrir la tos o el estornudo, recurrir a la manga de la camisa o a la parte interior de codo. Separar Los pacientes identificados como sospechosos de TB, o como casos de ella, en las preguntas de examen deber ser separados de los demás pacientes y ha de pedírseles que esperen en otra sala de espera bien ventilada, y debe facilitárseles una máscara o tela quirúrgica para cubrir su boca y nariz mientras esperan. Investigar en busca de la TB o remitir Las pruebas de diagnostico de la TB deben hacerse en el lugar o, si no pueden hacerse en el lugar, el médico debe tener un enlace establecido con un centro de diagnóstico de la TB, al que puedan remitirse los pacientes sintomáticos para su diagnóstico y tratamiento. *Aunque los pacientes de TB que están siguiendo un tratamiento adecuado ya no son contagiosos, puede ser difícil determinar si todos los que comunican que están en tratamiento por TB han recibido de verdad el tratamiento adecuado. El procedimiento más prudente consiste en tratar de la manera descrita a los que están en tratamiento. En general, hay cinco elementos de las estrategias administrativas para la prevención y el control de la TB en las instituciones de atención de salud: 1. 2. 3. 4. 5. El plan de lucha contra la infección El apoyo administrativo a los procedimientos recogidos en el plan, incluida la garantía de la calidad. La formación del personal. La formación de los pacientes y hacer que la comunidad sea más consciente. La coordinación y la comunicación con el programa local contra la TB. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Cada una de las instituciones ha de tener un plan escrito de lucha contra la infección de la TB, en el que se exponga un protocolo para: r El pronto reconocimiento y separación de los sospechosos de TB. r La prestación de servicios. r La investigación para la lucha contra la TB. r La derivación de los pacientes con la enfermedad de la TB sospechada o confirmada. Este plan debe contar con un equipo de lucha contra la infección compuesto por profesionales de salud y directores del hospital y ha de designar a un miembro del personal que se encargue de aplicar el plan o el protocolo. Sin embargo, es responsabilidad de todos (especialmente del médico y del personal clínico) cerciorarse de que las medidas se aplican. Los médicos deben dar, en todo momento, los siguientes pasos administrativos como elemento fundamental de cualquier plan de lucha contra la infección de la TB. 4. Estrategias de control medioambiental Los controles del medio ambiente son la segunda línea de defensa para impedir la propagación da la TB en las instituciones de cuidados contra el VIH. Es importante reconocer que las estrategias administrativas y las prácticas laborales son inadecuadas, las estrategias sobre el medioambiente no eliminarán el riesgo de transmisión. Se basan en la ventilación mecánica o natural, y pueden ser completadas con filtros (de gran eficiencia) y mediante la irradiación germicida ultravioleta (IGUV). Aunque muchas estrategias medioambientales son tecnológicamente complejas y caras, la ventilación natural controlada puede reducir el riesgo de propagación de M. tuberculosis. La ventilación es el movimiento del aire. La ventilación puede emplearse para conseguir la dilución y el intercambio del aire en un sector determinado y para controlar la dirección del flujo de aire en una sala o en un medio. Estos procesos hacen que disminuya la concentración de núcleos goticulares aerosolizados y la posibilidad de infección del personal de salud y de los pacientes. Hay muchos modos de aplicar la ventilación adecuada, entre ellos conseguir la ventilación natural máxima, utilizar ventiladores, la salida local de ventilación (cabinas de recogida de esputo, capuchas exteriores para el equipo de laboratorio) y sistemas de ventilación general para establecer una presión negativa para aislamiento y para salas de procedimientos especiales, como las salas de aislamiento en el transporte aéreo. Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB 4.1. Ventilación natural El modo más sencillo de conseguir una mejor ventilación consiste en lograr las pautas máximas de ventilación natural en los hospitales, los gabinetes médicos, las salas o las habitaciones. Las salas de espera, las habitaciones de recogida de esputo, las salas y cuartos de exámenes deben estar “abiertas” al exterior (por ejemplo, deben estar en zonas abiertas, cubiertas o en zonas que tengan ventanas abiertas). Si es posible, la zona de recogida de esputo debe estar situada en el exterior, no en pequeñas habitaciones tales como los aseos y otras zonas cerradas. 4.2. La situación de los muebles y de las personas La situación de los muebles y de las personas en las oficinas y demás unidades es necesaria para preservar la dirección del flujo de aire y para colocar el mobiliario de manera que los trabajadores de salud, los demás pacientes y los visitantes no respiren aire infectado. Siempre que sea posible, los dispensadores deben situarse de manera que el aire fluya del dispensador al paciente y luego al exterior. Los ventiladores normales pueden también ser útiles en este proceso. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT PUERTA flujo de aire VENTANA Mesa de trabajo PACIENTE DISPENSADOR 4.3. Filtros Las unidades de filtración de gran eficiencia pueden ser una alternativa para los cambios estructurales de las medidas de ventilación mecánica que puedan precisar esos cambios. Hay distintos tipos de filtros. Uno de los más conocidos es el filtro de aire de alta eficiencia (FAAE), que filtra el 99,97% de las partículas de ≥ 0,3 μm o micrones de diámetro. También pueden utilizarse otros filtros de gran eficiencia si los filtros FAAE son demasiado caros. Los filtros pueden utilizarse en habitaciones pequeñas y cerradas con un número limitado de pacientes de TB. Es importante cerciorarse de que la posición del filtro permite que éste filtre el aire contaminado según su fuente y las posiciones de las personas en el sector. No basta con limitarse a situar un filtro dentro de la habitación. Cada sistema tienen una potencia determinada para filtrar el aire y debe consultarse a un experto para cerciorarse de que proporciona los intercambios que se precisan y que mezcla y limpia adecuadamente el aire en la sala debida. Todos los filtros de aire de alta eficiencia y demás filtros deben instalarse cuidadosamente, siguiendo las instrucciones del fabricante, y han de mantenerse meticulosamente para garantizar su funcionamiento adecuado. Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB VENTANA 4.4. Irradiación germicida ultravioleta (IGUV) La irradiación germicida ultravioleta puede matar o activar el M. tuberculosis y otras bacterias y virus contenidos en núcleos goticulares. Diversos estudios han mostrado que el empleo de la IGUV es eficaz para desinfectar el aire que contiene el M. tuberculosis.11,12 Puede emplearse como complemento de otras medidas de control en situaciones en que es importante eliminar del aire el M. tuberculosis. En el mejor de los casos, la IGUV debe distinguirse mientras sea posible, para desactivar el M. tuberculosis pues se precisa una dosis para matar los bacilos. En general, la IGUV se emplea para desinfectar el aire en la parte superior de la habitación. Se emplean aparatos protectores para dirigir la luz hacia arriba alejándola de los ojos y de la piel (Véase la fotografía siguiente). El uso de estos instrumentos de protección para desviar la IGUV permite al personal de salud, a los pacientes y a los visitantes permanecer en estos sectores durante periodos largos pues han sido importantes problemas relacionados con la IGUV ciertas reacciones adversas como efectos graves y crónicos de cambio en la piel y en los ojos por la exposición excesiva si la IGUV no está instalada y mantenida de manea adecuada. Nótese que sola la IGUV no proporciona aire exterior ni hace circular el aire interior, esenciales ambos para conseguir una calidad aceptable del aire en los espacios ocupados. Cuando sea necesario, las lámparas UV deben siempre limpiarse con alcohol, no con agua. Deben seguirse los protocolos de mantenimiento. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 5. Protección respiratoria personal La protección respiratoria personal (es decir , la selección y la formación en el uso de respiradores) no es generalmente una intervención prioritaria, y solo debe emplearse en las zonas en que las concentraciones de núcleos goticulares infecciosos de M. tuberculosis no pueden reducirse de manera adecuada mediante medidas de control medioambientales y administrativas. Los respiradores son caros, requieren equipo especializado para determinar su idoneidad, y protegerán al personal contra la inhalación del M. tuberculosis solamente si se aplican controles administrativos y medioambientales. Su uso debe limitarse a determinadas zonas de alto riesgo en hospitales y centros de derivación, tales como las salas en que se realiza la espirometría o la broncoscopia, o los centros de tratamiento especializado para personas con TB-MDR. Para que un respirador proteja contra los núcleos goticulares de M. tuberculosis transmitidos por el aire debe poder filtrar una partícula de 0,3 μm de diámetro. Los respiradores son tipos especiales de mascara que generalmente tienen como mínimo una eficiencia del filtro del 95% de las partículas de 0,3 μm de diámetro. Hay distintas clases de respiradores y dos sistemas para su clasificación, el sistema estadounidense y el sistema europeo (véase el cuadro siguiente). Ambos sistemas consiguen niveles adecuados de filtración y elegir uno con preferencia al otro dependerá de la disponibilidad, de la estructura facial del usuario y del coste. El sistema estadounidense está dividido en nueve tipos que tienen niveles de protección diferentes. Hay tres niveles de eficiencia (95%, 99% y 99,97%) y tres categorías de resistencia a la degradación de los filtros (N, R y P). El sistema europeo tiene tres niveles de eficiencia distintos (FFP1-80%, FFP2 – 94% y FFP3 – 99%). En cada filtro o caja debe figurar la designación del filtro. En la mayoría de los contextos de la atención de salud, el uso de los respiradores N95 ó FEP2 (o superiores) ofrece una protección adecuada. Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB Sistema de Clasificación de los EE.UU. Sistema de Clasificación de la U.E. Categoría 95 99 100 Categoría del filtro Eficiencia del filtro N 95% 99% 99,97% FFP1 80% R 95% 99% 99,97% FFP2 94% P 95% 99% 99,97% FFP3 99% N = No resistente a los aceites R = Resistente a los aceites P = A prueba de aceites Eficiencia del filtro 5.1. El cuidado de los respiradores Los respiradores son desechables, pero pueden utilizarse varias veces si se cuidan adecuadamente, evitando la humedad, el polvo y el aplastamiento. Deben guardarse en un lugar limpio y seco, no deben envolverse en una bolsa de plástico, ha de evitarse la humedad y el moho. Muchas veces la banda elástica del respirador será su punto más débil. Para que los respiradores sean eficaces, deben ajustarse con precisión a la cara para evitar las fugas. Por tanto, no se recomienda almacenar los respiradores colgándolos por su banda elástica porque se deteriorará la elasticidad. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 5.2. Pruebas de adaptación Es importante señalar que los respiradores deben ajustarse cómodamente a la cara del usuario para evitar fugas en los bordes. Si hay fugas en los bordes será más fácil inhalar partículas infecciosas. La presencia de barba impide el uso adecuado de los respiradores y permite la entrada posible de partículas infecciosas. Además, como las distintas personas tienen formas faciales diferentes, no hay un solo respirador que se adapte a todas las personas. Por esto, es importante hacer una prueba de adaptación para conocer el tamaño y modelo adecuados que deben utilizarse y para estar seguros de que los usuarios pueden reconocer el que se les adapta. La prueba de adaptación debe ser hecha por un miembro del personal que esté formado. La institución de cuidados de salud debe disponer de varios tipos y tamaños de respiradores para asegurar la protección respiratoria de los trabajadores de salud que corren riesgos. Usar respiradores sin hacer una prueba adaptación ofrece un 67% de protección, mucho menos del nivel esperado. Recurriendo a una prueba de adaptación, el nivel de protección sube al 96%, lo que se considera una protección adecuada. Si no recurren a la prueba de adaptación, los trabajadores de cuidados de salud pueden estar expuestos a un mayor riesgo de infección. Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB 5.3. Máscaras faciales Las máscaras faciales, tales como las máscaras quirúrgicas hechas de tela o de papel, pueden parecer similares a los respiradores cuya idoneidad ha sido probada, pero utilizar una máscara quirúrgica o facial no protege contra la TB a los trabajadores de cuidados de salud, al resto del personal, a los pacientes ni a los visitantes. Por ello, NO se recomienda que los trabajadores de atención de salud, ni otro personal o los visitantes en los contextos de cuidados contra la TB, lleven como protección esas máscaras faciales. Algunas de ellas pueden ser usadas por los pacientes infecciosos para reducir el número de bacilos de la TB que se propagan en el aire. Sin embargo, el uso de las máscaras faciales no debe sustituir a la formación de los pacientes de TB en lo que se refiere a una higiene eficaz de la tos. El uso de protección respiratoria personal debe formar parte de un programa que incluya la formación de los trabajadores de cuidados de salud en lo que se refiere a la protección personal, la selección de respiradores idóneos y bien adecuados, y la formación de los pacientes en la higiene respiratoria y en el orden de la tos. Para obtener más información sobre las políticas y directrices relativas a la lucha contra las infecciones, rogamos que consulten la publicación de la OMS titulada : Directrices para La prevención de la tuberculosis en las instituciones de cuidados de salud en contextos de recursos limitados, y su addendum titulado: La lucha contra la infección de la tuberculosis en la era de la expansión de los cuidados y del tratamiento del VIH, o consulten las lecturas recomendadas al final de esta sección. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r r r r r r Hay tres tipos de estrategias de lucha contra las infecciones, que se emplean para disminuir la transmisión de la TB en una institución de salud: administrativas (directivas); medioambientales; y la protección respiratoria personal. Los pacientes y los sospechosos de TB deben considerarse infecciosos si tienen la enfermedad de la TB pulmonar (pulmones, conductos aéreos o laringe), tosen o siguen procedimientos que inducen a toser y son positivos en baciloscopia de esputo (BAR). Las medidas más eficaces contra la transmisión de la TB en una institución son la pronta detección, la formación y separación de los sospechosos de TB, y el diagnóstico y tratamiento adecuado de los pacientes de TB. Las estrategias medioambientales son la segunda línea de defensa para evitar la propagación de la TB en los contextos de cuidados contra el VIH. Es importante reconocer que si las estrategias administrativas y las prácticas laborales son inadecuadas, las estrategias medioambientales no eliminarán el riesgo de transmisión. Las estrategias medioambientales se basan en la ventilación mecánica o natural, y pueden ser completadas con filtros. La protección respiratoria personal (es decir, la selección y la formación en el uso de respiradores) no es generalmente una intervención prioritaria y solamente debe utilizarse en las zonas en que las concentraciones de núcleos goticulares infecciosos del M. tuberculosis no pueden reducirse en la medida adecuada mediante estrategias medioambientales y administrativas. Los respiradores son diferentes de máscaras faciales tales como las quirúrgicas, hechas de tela o de papel. El empleo de las máscaras faciales no protege contra la TB a los trabajadores de cuidados de salud, a otro personal ni a los visitantes. Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB Sección 7 Preguntas y ejercicios de autoevaluación: La lucha contra la infección de la tuberculosis 1. Puntúe cada uno de los casos que figuran a continuación, según su probabilidad de transmitir la TB. Puntúelos como: “P” para indicar “Posible transmisión de la TB”, o “U” para indicar “Es improbable que transmita la TB”. a) ___es una mujer de 31 años que lleva a su hija, de 1 mes de edad, para su inmunización. Comunica que tiene tos desde el nacimiento de su hija. b) ___paciente (hombre) de 24 años sigue el tratamiento de nuevo paciente desde hace dos meses en el DOT. c) ___varón de 45 años pide un examen porque sufre tos. Dice que su esposa está siendo tratada de TB. d) ___es una mujer de 18 años con TB pulmonar, que está en nuevo tratamiento desde hace una semana. e) ___paciente de 58 años con TB linfática (ningún otro lugar de la enfermedad). f) ___paciente pediátrico con TB pulmonar de baciloscopia de esputo negativa. 2. Exponga el orden de prioridad y, por lo menos, dos ejemplos de cada tipo de estrategia de lucha contra la infección de la TB Prioridad Protección respiratoria 1. ____________________ 2.____________________ Estrategias medioambientales 1. ____________________ 2.____________________ Estrategias administrativas 1. ____________________ 2.____________________ 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 3. Escriba “V” para ‘verdadero’ o “F” para ‘falso’, después de cada una de las frases siguientes: ___ Una máscara facial (de tipo quirúrgico) que lleve un paciente de TB que tose puede ayudar a evitar la transmisión de la TB. ___ Una máscara quirúrgica en un trabajador de salud es un buen modo de evitar la transmisión de la TB. ___ Los pacientes que tosen deben ser enviados al exterior para que produzcan muestras de esputo. ___ Una persona que entre en una sala de examen cerrada (sin ventilación) 30 minutos después de que esté allí un paciente de TB pulmonar recientemente diagnosticado no corre ningún riesgo de infección de TB. ___ El personal de salud debe ser analizado de TB siempre que tenga tos durante más de 2 semanas. 4. En la imagen siguiente se expone la sala de espera de los pacientes en una institución de salud. a. b. ¿Qué dos cosas, relacionadas con esta situación, son buenas medidas de control de la infección? ¿Qué dos cosas deben hacerse si se encuentra al paciente tosiendo? Sección 7 La lucha contra la infección de la tuberculosis r1ÃHJOB 5. En la imagen siguiente se presenta una zona de espera en un programa contra la TB. ¿Cuáles son algunos de los problemas que plantea esta situación, qué preguntas se le plantearían a usted sobre esta situación? respuestas 1: a) P b) U c) P d) P e) U f) U 2: Primera prioridad: Estrategias administrativas (Hay múltiples respuestas posibles). Adapte las pruebas y el uso del Respirador N 95 en situaciones de alto riesgo Segunda prioridad: Estrategias medioambientales (Hay múltiples respuestas posibles) Ventilación natural (abrir ventanas y puertas) y luz UV Tercera prioridad: Protección respiratoria (Hay múltiples respuestas posibles). Un plan de lucha contra la infección para su institución, examinar a todos los pacientes que tengan tos. 3: T, F, T, F, T 4: a: Aire libre, ventilación natural, no llenos de gente. b: Separar rápidamente al paciente, preguntar por la duración de la tos, recoger esputo. 5: Respuestas: ¿Se separa a los pacientes infecciosos de los otros pacientes? ¿Hay un espacio menos ocupado para que esperen los pacientes de TB? ¿Hay pacientes de TB que esperan largo tiempo para tomar los medicamentos? ¿Están esperando con los pacientes de TB otras personas que no son pacientes? 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT RESUMEN ¡Felicidades por haber terminado el curso! Este curso de actualización sobre la tuberculosis fue diseñado para ampliar la capacidad que tiene usted de detectar, diagnosticar y tratar la TB entre sus pacientes. El curso ofrece también información útil sobre la TB para otros dispensadores de cuidados de salud, que pueden estar implicados en los cuidados a pacientes de TB. En muchos países, la TB es una importante carga para la atención de salud y consume una cantidad importante de recursos de salud y humanos. La lucha contra la TB es una parte, importante y necesaria, de cualquier oferta de servicios de salud. Debe ejercerse en coordinación con el Programa nacional contra la tuberculosis (PNT) y ha de fundarse en las directrices y recomendaciones de la OMS que se indican en este curso. Es importante señalar que los participantes en el PNT son colaboradores esenciales, al establecer las prioridades de la lucha contra la TB para satisfacer las necesidades epidemiológicas y las necesidades de recursos específicas de sus países. Por tanto, este curso completa las directrices para la lucha contra la TB y no sustituye a ninguna directriz del PNT para la lucha contra este enfermedad. En todas las secciones, hay vínculos con otros documentos, por si usted opta por investigar más a fondo un sector. La bibliografía que figura al fin de este curso también ofrece otras lecturas y muchas directrices técnicas que se encuentran en el sitio Web de la OMS, en varios idiomas. Se anima a los médicos a que investiguen sectores que ellos consideren de especial interés para la epidemiología de la TB en el contexto en que ellos viven, por ejemplo la resistencia a los fármacos o los elevados índices de infección del VIH. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB Anexos 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis. 2ª Edición Anexo 1 Normas para el diagnóstico Norma 1. Todas las personas que tengan una tos productiva no explicada de otro modo, con una duración de dos o tres semanas o más deben ser evaluadas de la tuberculosis. Norma 2. Todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños capaces de producir esputo) de los que se sospeche que tienen tuberculosis pulmonar deben presentar por lo menos dos especímenes de esputo para examen microscópico en un laboratorio de calidad asegurada. Siempre que sea posible debe obtenerse por lo menos un espécimen por la mañana. Norma 3. Para todos los pacientes (adultos, adolescentes, y niños) de los que se sospeche que tienen tuberculosis extrapulmonar, deben obtenerse especímenes adecuados de los lugares sospechosos de implicación, para microscopia, cultivo, y examen histopatológico. Norma 4. Todas las personas en las que las conclusiones de la radiografía torácica sugieran tuberculosis deben presentar especímenes de esputo para examen microbiológico. Norma 5. El diagnóstico de la baciloscopia de esputo –tuberculosis pulmonar negativa debe basarse en los criterios siguientes: al menos dos baciloscopias de esputo negativas (incluido al menos un espécimen por la mañana temprano); conclusiones radiográficas torácicas compatibles con la tuberculosis; y falta de respuesta a una prueba de agentes antimicrobianos de amplio espectro. (NOTA: Las fluoroquinolonas deben evitarse porque son activas contra el complejo M. tuberculosis y, por ello, pueden causar mejoramiento transitorio en las personas con tuberculosis). Para esos pacientes, deben realizarse cultivos de esputo. En las personas gravemente enfermas o que tienen una infección del VIH sospechada o conocida, la evaluación del diagnóstico debe acelerarse y si las pruebas clínicas sugieren claramente la tuberculosis, debe iniciarse un curso de tratamiento contra la tuberculosis. Norma 6. Para todos los niños de los que se sospeche que tienen tuberculosis intratorácica (es decir, pulmonar, pleural, y mediastinal o en los ganglios linfáticos hilares) la confirmación bacteriológica debe buscarse mediante el examen de esputo (por expectoración, lavados gástricos, o esputo inducido) para microscopia baciloscópica y cultivo. Si los resultados bacteriológicos son negativos, el diagnóstico de la tuberculosis debe basarse en la presencia de anormalidades coherentes con la tuberculosis en la radiografía torácica, un pasado de exposición a un caso infeccioso, pruebas de infección de tuberculosis, (una prueba cutánea positiva a la tuberculina o una prueba de liberación de interferón gamma) y conclusiones clínicas que sugieren la tuberculosis. En el caso de los niños de los que se sospeche que tienen tuberculosis extrapulmonar, deben obtenerse especímenes adecuados, procedentes de los lugares sospechosos de implicación, para la microscopia y para el cultivo y el examen histopatológico. Anexos r1ÃHJOB Normas para el tratamiento Norma 7. Todo profesional que trate de tuberculosis a un paciente asume una importante responsabilidad de salud pública que consiste en impedir la transmisión de la infección y la aparición de resistencia a los fármacos. Para cumplir este importante deber el profesional no sólo debe recetar un régimen adecuado, sino también utilizar, cuando sea necesario, los servicios de salud y las demás instituciones locales para evaluar el cumplimiento terapéutico del paciente y para tratar el cumplimiento terapéutico deficiente cuando éste se produzca. Norma 8. Todos los pacientes (incluidos los que tienen una infección del VIH) que no han sido tratados antes deben recibir un régimen de tratamiento de primera línea internacionalmente aceptado, utilizando fármacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial debe consistir en dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuación ha de constar de isoniazida y rifampicina administradas durante 4 meses. La dosis de fármacos contra la tuberculosis utilizados debe estar en conformidad con las recomendaciones internacionales; esta fuertemente recomendada la combinación de la dosis fijada (CDF) de dos (isoniazida y rifampicina), tres (isoniazida, rifampicina, y pirazinamida) y cuatro (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, y etambutol) fármacos. Norma 9. Para evaluar y fomentar el cumplimiento terapéutico, debe desarrollarse para todos los pacientes un criterio centrado en el paciente para la administración del tratamiento farmacológico basado en las necesidades del paciente y en el respeto mutuo entre el paciente y el dispensador. La supervisión y el apoyo deben ser individualizados y han de basarse en toda la gama de las intervenciones recomendadas y en los servicios de apoyo disponibles, incluidos el asesoramiento y la formación del paciente. Un elemento esencial de la estrategia centrada en el paciente es el empleo de medidas para evaluar y fomentar el cumplimiento terapéutico del régimen de tratamiento y para tratar el cumplimiento terapéutico deficiente cuando éste se produce. Esas medidas deben estar adaptadas a las circunstancias individuales del paciente y han de ser aceptables por el paciente y por el dispensador. Entre esas medidas pueden incluirse la observación directa de la ingestión de la medicación (Tratamiento directamente observado -DOT) y la identificación y la formación de una persona de apoyo al tratamiento (para la tuberculosis y, en su caso, para el VIH) que sea aceptable y responsable para el paciente y para el sistema de salud. También sirven para impulsar el tratamiento y el cumplimiento terapéutico los incentivos y factores de capacitación adecuados, entre ellos el apoyo financiero. Norma 10. La respuesta a la terapia en los pacientes con tuberculosis pulmonar debe ser vigilada mediante el seguimiento por microscopia de esputo (dos especímenes) al concluir la fase inicial del tratamiento (dos meses). Si la baciloscopia de esputo es positiva al terminar la fase inicial, la baciloscopia de esputo debe examinarse de nuevo 3 meses después y, si es positiva, deben realizarse el cultivo y las pruebas de resistencia a la isoniazida y a la rifampicina. En los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y en los niños, la respuesta al tratamiento se evalúa mejor clínicamente. Norma 11. Para todos los pacientes debe obtenerse una evaluación de la probabilidad de resistencia a los fármacos, sobre la base del historial del tratamiento anterior, la exposición a un posible caso fuente que tenga organismos resistente a los medicamentoss, y la prevalencia de resistencia a los fármacos en la comunidad. La prueba de susceptibilidad de los fármacos debe realizarse al principio de la terapia, para todos los pacientes anteriormente tratados. Los pacientes que siguen teniendo baciloscopia de esputo positiva al terminar el tratamiento de 3 meses y los pacientes que han fallado, fracasado o son reincidentes después de un tratamiento y en lo que se considera probable la resistencia a los fármacos, debe realizarse con prontitud 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT el cultivo y la prueba de susceptibilidad/resistencia a la isoniazida y a la rifampicina, como mínimo. El asesoramiento y la formación del paciente deben comenzar inmediatamente para reducir al mínimo las posibilidades de transmisión. Deben aplicarse medidas de lucha contra la infección que sean adecuadas al contexto. Norma 12. Los pacientes que ya la tienen, o que poseen grandes probabilidades de tener la tuberculosis causada por organismos resistente a los medicamentoss (especialmente el MDR/XDR) deben ser tratados con regímenes especializados que contengan medicamentos de segunda línea contra la tuberculosis. El régimen elegido puede normalizarse o basarse en pautas sospechadas o confirmadas de susceptibilidad a los fármacos. Al menos cuatro fármacos de los cuales se sabe o se sospecha que son sensibles los organismos, entre ellos un agente inyectable, debe emplearse en el tratamiento que ha de darse por los menos 18 meses después de la conversión del cultivo. Para asegurar el cumplimiento terapéutico se precisan medidas centradas en el paciente. Debe conseguirse una consulta con un dispensador experimentado en el tratamiento de los pacientes con tuberculosis MDR/XDR. Norma 13. Para todos los pacientes debe llevarse un registro escrito de todos los medicamentos administrados, la respuesta bacteriológica, y las reacciones adversas. Normas para tratar la infección del VIH y otros trastornos coexistentes Norma 14. Las pruebas y el asesoramiento sobre el VIH deben recomendarse a todos los pacientes que tengan la tuberculosis, o se sospeche que la tienen. Las pruebas tienen especial importancia como parte del tratamiento habitual de todos los pacientes en las regiones de elevada prevalencia de la infección del VIH en la población general, en los pacientes con síntomas y/o señales de estados relacionados con el VIH, y en los pacientes que tienen antecedentes que sugieren una exposición de gran riesgo al VIH. Por la estrecha relación entre la tuberculosis y la infección del VIH, en las regiones de gran prevalencia del VIH se recomiendan criterios para la prevención y el tratamiento de ambas infecciones. Norma 15. Todos los pacientes con tuberculosis e infección del VIH deben ser evaluados para determinar si la terapia antirretroviral está indicada durante el curso del tratamiento de la tuberculosis. Deben tomarse las disposiciones adecuadas para el acceso a los fármacos antirretrovirales para los pacientes, que cumplan las indicaciones para el tratamiento. Sin embargo, el inicio del tratamiento de la tuberculosis no debe retrasarse. Los pacientes con tuberculosis e infección del VIH también deben recibir el cotrimoxazol como profilaxis para otras infecciones. Norma 16. Las personas con infección del VIH que, después de una cuidadosa evaluación, no tienen la tuberculosis activa deben ser tratadas por supuesta infección latente de tuberculosis, con isoniazida durante 6 a 9 meses. Norma 17. Todos los dispensadores deben realizar una evaluación completa de los trastornos coexistentes que puedan afectar a la respuesta al tratamiento de la tuberculosis o a los resultados de éste. Mientras el plan del tratamiento se aplica, el dispensador debe identificar otros servicios que favorecerían unos resultados óptimos para cada paciente y debe incorporar esos servicios en un plan de cuidados individualizado. Este plan debe incluir la evaluación y las consecuencias para el tratamiento de otras enfermedades, con especial atención a las que se sabe que afectan a los resultados del tratamiento, por ejemplo los cuidados de la diabetes mellitus, los programas de tratamiento por fármacos y alcohol, los programas de interrupción del uso del tabaco, y otros servicios de apoyo psicosocial, o de servicios tales como los antenatales o los de buenos cuidados del niño. Anexos r1ÃHJOB Normas de salud pública Norma 18. Todos los dispensadores de cuidados a los pacientes con tuberculosis deben cerciorarse de que las personas que están en estrecho contacto con pacientes que tienen tuberculosis infecciosa son evaluadas y tratadas según las recomendaciones internacionales. El establecimiento de las prioridades para la investigación de los contactos se basa en la probabilidad de que un contacto: 1) tenga una tuberculosis no diagnosticada; 2) corra un gran riesgo de desarrollar la tuberculosis si se infecta; 3) corra riesgo de tener una tuberculosis grave si se desarrolla la enfermedad; y 4) corra un gran riesgo de haber sido infectado en el caso índice. Los contactos de mayor prioridad para la evaluación son: r Las personas con síntomas que sugieren la tuberculosis. r Los niños de menos de 5 años. r Los contactos con compromiso inmune conocido o sospechado, en particular la infección del VIH. r Contactos con pacientes de tuberculosis MDR/XDR. Otros contactos estrechos forman un grupo de menor prioridad. Norma 19. Los niños de <5 años de edad y las personas de cualquier edad con infección del VIH que son contactos estrechos de un paciente con índice infeccioso y que, tras una cuidadosa evaluación, no tienen tuberculosis activa, deben ser tratados con isoniazida por una supuesta infección de tuberculosis latente. Norma 20. Cada una de las instituciones de cuidados de salud que atienda a pacientes que tienen, o se sospecha que tienen, la tuberculosis infecciosa debe preparar y aplicar un plan adecuado de lucha contra la infección de la tuberculosis. Norma 21. Todos los dispensadores han de comunicar los casos nuevos y los de cesación de la tuberculosis y los resultados de su tratamiento a las autoridades locales de salud pública, según los requisitos jurídicos y las políticas aplicables. Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis, 2ª Edición 2009. (en prensa) 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Recogida de esputo Instrucciones para el paciente Recoger el esputo para examen r r r r Explicar que el sospechoso de TB necesita un examen de esputo para determinar si hay bacilos de TB en los ESPECIMEN de TB pulmones. Etiquetar los lados de los conteNombre: nedores de esputo (no las tapas). Institución de salud: - se necesitan 3 muestras para el Fecha: diagnóstico de TB. Nº del Espécimen: - se necesitan 2 muestras para el examen de seguimiento. Rellenar el formulario de Solicitud de examen de esputo. Explicar y demuestrar, despacio y completamente, los pasos para recoger el esputo. * Muestre al sospechoso de TB cómo debe abrir y cerrar el contenedor. * Respire profundamente y demuestre una tos profunda. El sospechoso de TB debe producir esputo, no sólo saliva. * r Explicar que el sospechoso de TB debe toser profundamente para producir el esputo y escupirlo cuidadosamente en el contenedor. Recoger * Dé al sospechoso de TB el contenedor y la tapa. * Envíe fuera al sospechoso de TB fuera para recoger la muestra al aire libre, si es posible, o a un lugar bien ventilado, lejos de otras personas y suficientemente privado. * Cuando el sospechoso de TB vuelva con la muestra de esputo, mírela. ¿Tiene una cantidad suficiente de esputo (no solo de saliva)? Si no la tiene, pida al sospechoso de TB que añada más. * Explique cuándo el sospechoso de TB debe recoger la muestra siguiente, si es necesaria (Véase el plan a continuación). Anexos r1ÃHJOB Anexo 2 Anexo 2 Recogida de esputo Instrucciones para el paciente Plan para recoger tres muestras de esputo Día 1: * Recoger “en el lugar” una muestra según las anteriores instrucciones (Muestra 1). * Dar al sospechoso de TB instrucciones sobre cómo recoger una muestra al día siguiente por la mañana temprano (el primer esputo después de despertarse). Dar al sospechoso de TB un contenedor etiquetado para que lo lleve a su casa. Pedir al sospechoso de TB que traiga la muestra a la institución de salud mañana. Día 2: * r r r Recibir del sospechoso de TB una muestra de TB por la mañana temprano (Muestra 2). Al recoger la tercera muestra, diga al sospechoso de TB cuándo ha de volver para conocer los resultados. Almacenar * Compruebe que la tapa está bien cerrada. Limpie el exterior del contenedor, si es necesario. * Aísle cada uno de los contenedores de esputo en su propia bolsa de plástico, si es posible, o envuélvala en un papel de periódico. * Deposítela en un sitio fresco. * Lávese las manos. Enviar * Envíe las muestras desde la institución de salud al laboratorio. * El tiempo total transcurrido desde la recogida hasta la llegada al laboratorio no debe ser superior a 5 días. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Diagnosticar la TB pulmonar en los pacientes con VIH + - de la Guía sobre la TB y el VIH Algoritmo para el diagnóstico de la tuberculosis en el paciente ambulatorio en los contextos en que prevalece el VIH Paciente ambulatorio con tos de 2-3 semanas y sin señales de peligro a 1ra visita BAR Prueba de VIHb VIH + o estado desconocidoc 2da visita BAR positivod Tratar por TB TPCf Evaluación VIHg BAR negativoe TB probable CXRh Esputo de BAR y cultivoi Evaluación clínicaj 3ra visita TB poco probable Tratamiento por NPCk Evaluación del VIH 4ta visita Respuesta Tratar por infección bacterianal Evaluación del VIHm TPC Sin respuesta o parcial Respuesta Reevaluar TB a. Los signos de peligro incluyen cualquiera de los datos siguientes: índice respiratorio>30/minuto, fiebre>39ºC, ritmo del pulso>de120/minuto e incapaz de andar sin ayuda. b. Para los países con un índice de prevalencia del VIH en adultos >= al 1% o índice de prevalencia del VIH entre los pacientes de tuberculosis>= al 5%. c. En ausencia de pruebas del VIH, clasificar el estado del VIH como desconocido pues el VIH positivo depende de una evaluación clínica o de la política nacional y/o local. d. El BAR positivo se define como al menos uno positivo y BAR negativo como dos o más baciloscopias negativas. e. TPC = Tratamiento preventivo con cotrimoxazol. f. La evaluación del VIH incluye el establecimiento clínico del VIH, la determinación de la cuenta CD4 si se dispone de él y remisión para cuidados del VIH. g. Las investigaciones mencionadas en el Cuadro deben hacerse al mismo tiempo, cuando sea posible, para reducir el nº de visitas y acelerar el diagnóstico. h. Deben tenerse en cuenta los antibióticos (excepto las fluoroquinolonas) para tratar las bacterias típicas y atípicas. i. La NPC = Neumonía Pneumocistis Carinii, también conocida como neumonía Pneumocistis Jirovecii. j. Aconsejar que se vuelva para reevaluación si se producen síntomas. Anexos r1ÃHJOB Anexo 3 Anexo 4 Características clínicas que se sugieren para ayudar en el diagnóstico de la TB pulmonar – De la Guía TB VIH (2007) Sospechar la TBE en los pacientes con: Tos durante dos semanas o más o r1ÊSEJEBEFQFTPJOWPMVOUBSJBDPO - sudores nocturnos y - temperatura > de 37,5ºC o estado febril r'BMUBEFSFTQJSBDJÓOFGVTJÓOQFSJDBSEJUJT o r(MÃOEVMBTJOáBNBEBTFOFMDVFMMPBYJMBP r3BZPT9EFUÓSBY - Ensombrecimiento miliar o difuso - Ensanchamiento del corazón (especialmente si es simétrico o redondeado) - Efusión pleural - Nódulos linfáticos ampliados en el pecho r%PMPSEFDBCF[BDSÓOJDPPFTUBEPNFOUBM alterado. Sospechar la TB difundida en todas las personas con VIH que experimentan pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos rápidos fuertes Establecer la situación del VIH si se sospecha TBE r"DPOTFKBSZQSFQBSBSVOBTQSVFCBTSÃQJdas del VIH si su estado se desconoce o la última prueba fue negativa - Explicar que esto afectará al modo en que la enfermedad se investiga o se trata - Hablar de la necesidad de tratamiento antirretroviral si se diagnostica tuberculosis relacionada con el VIH - Si se da el consentimiento, trate de preparar las pruebas en el mismo día. Buscar r/ÓEVMPTMJOGÃUJDPTJOáBNBEPTFOFMDVFllo o axilas (si están presentes con otros tipos de TB puede ser la única manera de confirmar el diagnóstico) Posible tuberculosis linfadenitis r4FÒBMFTEFáVJEPTFOFMQFDIP - Faltan sonidos de la respiración - Movimiento reducido de la pared torácica - Debido a la percusión Posible efusión pleural por tuberculosis r4FÒBMFTEFáVJEPFOUPSOPBMDPSB[ÓO - Sonido lejano del corazón - Piernas y/o abdomen hinchados - Venas del cuello y de las manos distendidas cuando el brazo se eleva por encima del hombro Posible pericarditis por tuberculosis r4FÒBMFTEFNFOJOHJUJT - Rigidez del cuello - Confusión - Movimientos oculares anormales Posible meningitis por tuberculosis 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Información farmacológica Anexo 5 Dosis recomendadas de fármacos antituberculosis Dosis recomendada Fármaco (con abreviatura) Rifampicina (R) Isoniazida (H) Diaria 3 veces por semana Presentaciones 8 – 12 mg/kg 8 – 12 mg/kg Píldoras de 150 mg o de 300 mg 4 – 6 mg/kg 8 – 12 mg/kg Píldoras de 100 mg o de 300 mg. Pirazinamida (Z) 20 – 30 mg/kg 30 – 40 mg/kg Píldoras de 400 mg. Etambutol (E) 15 – 20 mg/kg 25 – 35 mg/kg Píldoras de 100 mg o de 400 mg Estreptomicina (S) 12 – 18 mg/kg 12 – 18 mg/kg Vial 1g (IM) Presentaciones disponibles de combinaciones de dosis fija Presentaciones (píldoras de combinaciones) Combinaciones de dosis fija Para administración diaria Para administración 3 veces por semana Rifampicina + Isoniazida (RH) (R 300 mg + H 150 mg), o (R 150 mg + H 75 mg), o (R 60 mg + H 30 mg)* (R 150 mg + H 150 mg), o (R 60 mg + H 60 mg)* Isoniazida + Etambutol (HE) (H 150 mg + E 400 mg) NA Isoniazida + Tioacetazona (HT) (H 300 mg + T 150 mg), o (H 100 mg + T 50 mg)* NA Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida (RHZ) (R 150 mg + H 75 mg + Z 400 mg), or (R 60 mg + H 30 mg + Z 150 mg)* (R 150 mg + H 150 mg + Z 500 mg) Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamide + Etambutol (RHZE) (R 150 mg + H 75 mg + Z 400 mg + E 275 mg) NA Anexos r1ÃHJOB Anexo 5 Dosificación basada en el peso, de fármacos antituberculosis para el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos Medicación abreviatura del fármaco) (presentación general) Weight class <33 kg 33–50 kg 51–70 kg >70 kg (dosis máxima) GRUPO 1: Medicamentos orales de primera línea contra la tuberculosis Isoniazida (H) (100, 300 mg) 4–6 mg/kg diarios o 8–12 mg 3 x semana 200–300 mg diarios o 450–600 mg 3 x semana 300 mg diarios o 600 mg 3 x semana 300 mg diarios o 600 mg 3 x semana Rifampicina (R) (150, 300 mg) 10–20 mg/kg diarios 450–600 mg 600 mg 600 mg Etambutol (E) (100, 400 mg) 25 mg/kg diarios 800–1200 mg 1200–1600 mg 1200–1600 mg 30-40 mg/kg diarios 1000–1750 mg 1750–2000 mg 2000mg - 2500mg Pirazinamida (Z) (500 mg) GRUPO 2: Medicamentos inyectables contra la tuberculosis Estreptomicina (S) 1 g vial) 15–20 mg/kg 500–750 mg 1000 mg 1000 mg Kanamicina (Km) (1 g vial) 15–20 mg/kg 500–750 mg 1000 mg 1000 mg Amikacina (1 g vial) 15–20 mg/kg 500–750 mg 1000 mg 1000 mg Capreomicina(Cm) (1 g vial) 15–20 mg/kg 500–750 mg 1000 mg 1000 mg GRUPO 3: Fluoroquinolonas Oflaxacina (Ofx) (200, 300, 400 mg) 15–20 mg/kg diarios 800 mg 800 mg 800–1000 mg Levofloxacina (Lfx) (200, 500 mg) 7.5–10 mg/kg diarios 750 mg 750 mg 750–1000 mg 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Información farmacológica Anexo 5 Dosificación basada en el peso, de fármacos antituberculosis para el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos Medicación abreviatura del fármaco) (presentación general) Moxifloxacina (Mfx) (400 mg) Weight class <33 kg 7.5–10 mg/kg diarios 33–50 kg 51–70 kg >70 kg (dosis máxima) 400 mg 400 mg 400 mg GRUPO 4: Fármacos orales bacteriostáticos de segunda línea contra la tuberculosis Etionamida (Eto) (250 mg) 15–20 mg/kg diarios 500 mg 750 mg 750–1000 mg Protionamida (Pto) (250 mg) 15–20 mg/kg diarios 600 mg 750 mg 750–1000 mg Cicloserina (Cs) (250 mg) 15–20 mg/kg diarios 500 mg 750 mg 750–1000 mg Terizidona (Trd) (250 mg) 15–20 mg/kg diarios 600 mg 600 mg 900 mg Ácido P-aminosalicílico (PAS) (4 g sobres) 150 mg/kg diarios 8g 8g 8-12 g Sodio PAS Tioacetazona (Thz) La dosificación puede variar según la fabricación y la preparación: compruebe la dosis recomendada por el fabricante. La dosis habitual es de 150 mg para los adultos. Anexos r1ÃHJOB Anexo 5 Información farmacológica Dosificación basada en el peso, de fármacos antituberculosis para el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos GRUPO 5: Agentes con una función poco clara en el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos (la OMS no los recomienda para uso habitual en pacientes de TB-MDR) las dosis óptimas para la TB-MDR no se han establecido Clofazimina (Cfz) La dosis habitual en el adulto es de 100 mg a 300 mg diarios. Algunos médicos empiezan con 300 mg diarios y la reducen a 100 mg después de 4 a 6 semanas. Linezolida (Lzd) La dosis habitual en el adulto es de 600 mg dos veces al día. Muchos reducen la dosis a 600 mg una vez al día después de 4 a 6 semanas con el fin de disminuir los efectos adversos. Amoxicilina Clavulanate (Amx/ Clv) Las dosis para la TB-MDR no está bien definida. La dosis normal en el adulto es de 875/125 mg dos veces al día o de 500/125 mg tres veces al día. Se han utilizado dosis de 1.000/250 pero sus efectos secundarios adversos pueden limitar este uso. Tioacetazona (Thz) La dosis habitual en el adulto es de 150 mg. Imipenema/Cilastatin (Ipm/Cln) La dosis habitual en el adulto es de 500-1.000 mg cada 6 horas. Claritromicina (Clr) La dosis habitual en el adulto es de 500 mg dos veces al día. Dosis alta de isoniazida (dosis alta de H) 16-20 mg/kg diarios. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Tarjeta de tratamiento ) tamiento (TB Tarjeta de tra Nombre: ______ Sexo : M Enfermedad __ ________ __________ __ __________ ________ __________ F tro de TB o en el Regis lica Institución púb ada/ Institución priv or sad dispen ue) ifiq Otros (espec Repetido Nuevo S ana, dosis de dosis por sem s por dosis, Nº de tableta S (RHZE) Tipo de da después Ma Día Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 ministrado de haber ad fallo después de Tratamiento fallo después de Tratamiento ______ ___ ___ ___ Otros ___ Baciloscopia Date 9 de esputo Lab. Nº Resultado Peso (kg) Resultado* Prueba V I H Otros TAR s ____ o) Nuevo Recaída Traslado Mes 0 , especifique__ arque un paciente (m TAR la adecua rque la casil Extrapulmonar TB/HIV Fecha --------------------------- ---- (marque una) Pulmonar _____ __________ __________ del : ______ ___ __ __ __ ______ istr __________ Fecha de reg : ________ ________ ción de salud __ titu __ _ Ins __ _ __ __ ________ Edad: _____ __________ ______ __________ __________ __________ __________ Dirección : __ __________ __ __ __ __ lica) ______ ap __ se __ (si __ to __ __________ ________ el tratamien __________ le apoya en __________ ción del que r: __________ po __ o Nombre/direc __ tid __ mi __ Re ______ itos __________ dosis prescr o - régimen y Auto remitid L la comunidad de ro I. FASE INICIA Miemb Régimen Anexo 6 *(Pos) Positivo; (Neg) Negativo; (I) Distinto/N los fármaco 31 28 29 30 25 26 27 22 23 24 19 20 21 16 17 18 13 14 15 10 11 12 o concluyen hech te; (ND) No o/Desconocido O Total del nº por el dispensador Nº de de dosis Dosis dosis egadas Fecha este mes entr Anexos r1ÃHJOB Anexo 6 Tarjeta de tratamiento Tarje Nombre: Sexo : ________________________________ M F Fecha de registro en el Registro de TB del : ______ Edad: ________ Institución de salud : ________ Dirección : ________________________________ _________________________________________ Nombre/dirección del que le apoya en el tratamient _________________________________________ I. FASE INICIAL Régimen - régimen y dosis prescritos Nuevo Repetido Nº de tabletas por dosis, dosis por semana, dosis de S (RHZE) S TAR Marque la casilla adecuada después de haber ad Día Mes 1 2 3 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 eta de tratamiento (TB) _________________________ Enfermedad (marque una) Pulmonar __________________________ __________________________ ___________________________ Extrapulmonar, especifique______ Tipo de paciente (marque uno) Nuevo Recaída Traslado Tratamiento después de fallo Tratamiento después de fallo Otros __________________ __________________________ to (si se aplica) ________________________ S Remitido por: Auto remitido Miembro de la comunidad Institución pública Institución privada/ dispensador Otros (especifique) Baciloscopia de esputo Mes 0 Date dministrado los fármacos Resultado TB/HIV Fecha -------------------------------Otros Lab. Nº Peso (kg) Resultado* Prueba V I H TAR *(Pos) Positivo; (Neg) Negativo; (I) Distinto/No concluyente; (ND) No hecho/Desconocido 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 O Nº de Total del nº dosis de dosis por el dispensador este mes entregadas Fecha Dosis Anexos r1ÃHJOB Anexo 6 Tarjeta de tratamiento RH Número de tabletas por dosis Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 Radiografía Cuidados VIH Resultados (-), (+), ND Resultado CD4 9 10 11 _____________________ Resultado del tratamiento ___ _____________________ _____________________ _____________________ Fallo del tratamiento Traslado 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT _____________________ _____________________ RH Otras Ø 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Comentarios: ________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Anexos r1ÃHJOB Anexo 7 Resultados para los pacientes de TB-MDR Resultado del tratamiento Definición Curado Un paciente de cultivo positivo que ha completado el tratamiento por lo menos con cinco cultivos negativos consecutivos de muestras recogidas en 30 días, como mínimo, después de los últimos 12 meses de tratamiento. Si durante ese tiempo sólo se comunica un cultivoa positivo, y no hay pruebas clínicas concomitantes de deterioro, el paciente puede considerarse curado, siempre que este cultivo positivo vaya seguido, como mínimo, por tres cultivos consecutivos que sean negativos tomados con una separación de 30 días, como mínimo. Tratamiento completo El paciente que haya completado el tratamiento aprobado por el Comité de Aprobación, pero que no cumpla la definición de curación por falta de resultados bacteriológicos (es decir, se realizaron menos de cinco cultivos en los últimos 12 meses de tratamiento). Entre éstos se incluyen los pacientes que son extrapulmonares o tienen cultivos negativos al inicio del tratamiento. Fallido Se considerará que el tratamiento ha fallado si son positivos dos o más de los cinco cultivos registrados en los 12 meses últimos de la terapia, o si es positivo cualquiera de los tres últimos cultivos. (Se considerará también que el tratamiento ha fallado si se ha adoptado una decisión clínica de terminar pronto el tratamiento por una respuesta deficiente o por acontecimientos adversos. Estos últimos fallos pueden indicarse por separado para hacer otro análisis.) Fallecido El paciente que ha muerto por alguna razón durante el tratamiento. Defectuoso El paciente cuyo tratamiento fue interrumpido durante dos meses consecutivos, o más, por cualquier motivo. Trasladado El paciente que ha sido transferido a otra unidad de registro y de información con un formulario de derivación adecuado y cuyo resultado terapéutico no se conoce. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT Referencias 1. 2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html OMS Weekly epidemiological record. No. 3, 2007, 82, 17–24. Http://www. who.int/wer/2007/wer8203.pdf 3. Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis, 2ª Edición 2009. (en prensa) 4. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401). 5. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401). 6. Corbett EL, Watt C, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the VIH epidemic. Arch Intern Med 2003;163(9):1009-21. 7. Updated guidelines for the use of rifamycins for the treatment of tuberculosis among VIH-infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2004, 53(2):37 8. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008 (OMS/HTM/TB/2008.401). 9. Estos principios se han tomado de las Directrices de la OMS para La gestión programática de la tuberculosis resistente a los medicamentos, Ginebra, Organización Mundial de la Salud (OMS/HTM/TB/2008.402). 10. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008 (OMS/HTM/TB/2008.401). 11. Riley RL, Wells WF, Mills CC, Nyka W, McLean RL. Air hygiene in tuberculosis: quantitative studies of infectivity and control in a pilot ward. Am Rev Tuberc 1957;75:420–31. 12. Riley RL, Nardell EA. Clearing the air: the theory and application of UV air disinfection. AmRev Respir Dis 1989;139:1286–94. References r1BHF Fotografías Las fotografías de las páginas 28, 41, 42, 56, 97, 99, 118, 130, 131, 135, 140, 147 de este documento proceden de World Lung Foundation Image Library. Más información sobre las fotografías e información plenamente fiable puede hallarse en sitio Web de la World Lung Foundation Image Library,: www.worldlungfoundation.org/imagelibrary.php Las fotografías de las páginas 51, 82 proceden de TDR Image Library (apps.who.int/tdr/ publications/tdr-image-library) Las fotografías de las páginas 44, 45 y 46 proceden de CPE Public Health Image Library (phil.cdc.gov) Las fotografías restantes fueron tomadas por el HELP Design Group (www.helpdesigngroup.com) 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJTQBSBNÊEJDPT