Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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En est e capit ulo se pret ende analizar los aspect os m ás im port ant es de las
infecciones que al ser las que con m ayor fr ecuencia afect an los t ej idos blandos o
que por su im port ant e m orbim ort alidad, es necesar io conocer .
Se ut iliza la denom inación de part es blandas para refer irse a los siguient es
t ej idos:
•
Piel.
•
Celular subcut áneo.
•
Fascias y aponeurosis.
•
Músculos.
•
Tendones y vainas t endíneas.
•
Paquet es vasculonerv iosos.
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Es una infección alt am ent e cont agiosa que afect a las capas superficiales de la
epiderm is. Generada principalm ent e por bact erias gram + : St r ept ococos Bhem olít ico ( St r ept ococcus pyogenes) y St aphy lococcus aur eus.
Su pr esent ación clínica puede ser en una form a bulosa y no bulosa.
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La lesión inicial es una m ácula única que rápidam ent e se t ransfor m a en una
vesícula o púst ula. Est a se rom pe dej ando un exudado cost roso de color am ar illo
m iel.
Puede afect ar a piel sana o pr ev iam ent e t raum at izada. Generalm ent e se palpan
adenopat ías localizadas las cuales pueden ser dolorosas.
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Es m enos frecuent e que la form a no bulosas. Afect a exclusivam ent e a la piel
sana.
La lesión caract er íst ica es una v esícula m enor a 1 cm . de diám et ro que se
t ransform a en una bula superficial y flácida. Se rom pe rápidam ent e dej ando una
cost ra am arillent a. No hay adenopat ías asociadas.
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El t rat am ient o es aplicable t ant o para la form a bulosa com o no bulosa.
Es recom endable r et irar suav em ent e las cost ras con j abón ant ibact eriano y un
apósit o húm edo.
Los ant ibiót icos a ut ilizar deben t ener cobert ura para St aphy lococcus aureus y
St r ept ococcus pyogenes. Pueden ser de uso t ópico com o la m upirocina o
sist ém icos: cefalospor inas de 1ª generación, penicilina sem isint ét ica o un
bet alact ám ico asociado a un inhibidor de la b- lact am asa.
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Los im pét igos causados por St r ept ococcus py ogenes pueden desencadenar una
glom erulonefrit is aguda. Ocurr e en 2 a 5% de los casos. Gener alm ent e se
m anifiest a 10 días después de la aparición de las prim eras lesiones, con un rango
que va de 1 a 5 sem anas.
Se debe sospechar cuando el pacient e inicia un cuadro de hipert ensión art er ial
( que pr ev iam ent e no t enía) asociado a edem a, prot einur ia y hem at ur ia.
Hay que t ener en cuent a que el t rat am ient o ant ibiót ico del im pét igo no prev iene
su apar ición.
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Es una infección cut ánea superficial que caract eríst icam ent e afect a a los vasos
linfát icos de la piel, causado por el St rept ococcus pyogenes. Es infr ecuent e que
sea causado por St aphy lococcus aur eus except o en cuadros que afect an la cara.
La erisipela que puede afect ar t ant o a niños com o a adult os. Dent ro de los
fact ores de r iesgo asociados con est a enferm edad se encuent r an el t r aum a local
( r upt ura de la int egr idad de la piel) , ulceración cut ánea y det er ior o del dr enaj e
venoso o linfát ico, especialm ent e cirugías que causan disrupción de los linfát icos
com o son la m ast ect om ía radical, la safenect om ía o la cir ugía pélv ica. Nunca
afect a a piel pr ev iam ent e sana.
En el pasado, el principal sit io com prom et ido era el rost r o aunque act ualm ent e
ést e corr esponde a sólo el 20% de los casos, m ient ras que las ext rem idades
infer ior es ( piernas) result an afect adas en el 80% de los pacient es.
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* La lesión cut ánea de la erisipela se caract er iza por t ener un borde elevado y
definido nít idam ent e de la piel norm al. La piel subyacent e es dolor osa, de color
roj o int enso, endurecida, inflam ada y calient e.
* Las lesiones por erisipela facial clásicam ent e com prom et en las m ej illas y el
puent e nasal.
* Se pueden desarr ollar am pollas sobre la lesión cut ánea.
* Son com unes la fiebre y el escalofrío.
* Puede haber adenopat ías r egionales.
El diagnóst ico de la er isipela se fundam ent a en la apar iencia caract er íst ica de la
lesión cut ánea. Generalm ent e no se necesit an biopsias de piel y los hem ocult ivos
son posit ivos en pocas ocasiones ( hast a el 5% de los casos) .
La piedra angular de la t erapia es el t rat am ient o con ant ibiót icos eficaces cont ra
los est rept ococos com o la penicilina, los cuales se pueden sum inist r ar por v ía
int rav enosa, dependiendo de la gravedad del cuadro y, en casos m enos graves,
puede ser suficient e la vía oral. Es posible que se requier an ant ibiót icos por largos
per íodos de t iem po en indiv iduos que padecen er isipela recur rent e.
El r esult ado es favorable si se inicia una t erapia ant ibiót ica en form a oport una. Se
pueden requer ir hast a unas cuant as sem anas para que se norm alicen los cam bios
cut áneos y durant e est e proceso es com ún la descam ación.
En algunos pacient es, los est rept ococos pueden llegar a la sangre ( bact erem ia) y
puede haber com pr om iso de sit ios adicionales com o las válvulas car díacas, las
art iculaciones y los huesos.
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* Si el pacient e present a bact er em ia, la infección puede disem inar se a ot ras
áreas com o las art iculaciones, los huesos y las v álv ulas cardíacas.
* Shock sépt ico
* Recurr encia de la infección ( hast a 20% )
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Se debe buscar asist encia m édica siem pre que se present e una lesión cut ánea
con las caract er íst icas de la erisipela.
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Se puede reducir el r iesgo de desarr ollar erisipela ev it ando cort es y raspaduras
en la piel.
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La celulit is es la inflam ación aguda del t ej ido subcut áneo que r esult a de una
infección bact er iana, pr incipalm ent e por St r ept ococcus y St aphy lococus aur eus,
aunque con m enos fr ecuencia puede ser causada por Vibr io v ulnifucus ( aguas
est ancadas) , Aer om onas spp ( agua) , Pseudom ona m ult ócida ( m or deduras) o
Clost idium per fingens ( celulit is en her idas operat orias de m enos de 24 horas de
ev olución) .
Zonas com unes de present acion de celulit is son el rost r o y las pier nas, aunque
puede afect ar a cualquier part e de la piel.
Siem pr e afect a a piel t raum at izada pr ev iam ent e, nunca piel sana.
Ex ist e el r iesgo de bact er em ias y algunas cepas de St rept occocus B- hem olít ico A
y St aphy lococcus aureus pr oducen t ox inas sist ém icas que acar rean una
m ort alidad que se sit úa alr ededor de un 50% .
Dent ro de las pr incipales causas y fact ores de r iesgo se encuent ran:
Picaduras y m ordedur as de insect os, m ordeduras de anim ales o de personas,
dado que abr en una puert a de ent rada a m icroorganism os, propios de la flora de
la boca del anim al que m ordió.
Lesión o t raum a de la piel, habit ualm ent e por flora de la pr opia piel
Ant ecedent es de enferm edad vascular per ifér ica, es un fact or de r iesgo
im port ant e, dado que dism inuy e la circulacion de la piel, est a se adelgaza, es
m ás sensible a lesiones y t ienen m enos m acanism os de defensa
Úlceras isquém icas o relacionadas con diabet es, son her idas con t endencia a ser
cronicas y se acom panan siem pre de un halo de celulit is
Procedim ient os cardiov asculares, pulm onares, dent ales r ecient es
Uso de m edicam ent os inm unosupr esores o cort icost eroides, dism inuyen la
inm unidad, pero adem as los cort icoides afect an la est ruct ura de la piel, haciendo
la m ás delgada y suscept ibles de heridas e infecciones post er ior es.
Puede aparecer en la piel de pacient es som et idos recient em ent e a cirugía.
Dependiendo del t iem po de ev olución hay que sospechar :
•
Menos de 3 días: St r ept ococcus B- hem olít ico A. Y en casos de m enos de
24 horas o evolución rápida y t órpida Clost r idium per fingens.
•
Más de 3 días: St aphhy lococcus aur eus.
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Los t ej idos de la piel en el área infect ada present an erit em a, aum ent o de la
t em perat ura local y dolor. A diferencia de la erisipela en est os casos los m árgenes
no son nít idos.
Suele haber fiebre alt a y com pr om iso del est ado general.
Puede haber adenopat ías dolor osas localizadas y a veces se pueden obser var
líneas r oj as que se alej an de la zona afect ada y que corresponden a linfangit is.
El diagnóst ico es clínico, los exám enes com o el hem ogram a pueden m ost rar una
leucocit osis con desviación izquierda y los hem ocult ivos pueden ay udarnos a la
cert eza del m icroorganism o, pero no hacen el diagnóst ico.
Siem pr e se debe palpar la zona afect ada. Si hay enfisem a subcut áneo palpable
est o t raduce la pr esencia de m icr oorganism os for m adores de gas lo que im plica
un cuadro de ext r em a grav edad con hospit alización en una Unidad de Pacient es
Cr ít icos y cir ugía de urgencia para r esecar el t ej ido afect ado con el fin de det ener
la progresión de la enferm edad y salvar la v ida del pacient e.
Ot ros sínt om a que debe elevar la sospecha de est ar en la presencia de una
celulit is grave es cuando el pacient e pr esent a dolor despr oporcionado al exam en
físico o con el m ov im ient o pasiv o de la ext rem idad afect ada.
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El t rat am ient o de la celulit is puede r equer ir hospit alización, si es lo
suficient em ent e grav e para j ust ificar la aplicación de ant ibiót icos int r avenosos y
realizar una obser vación m inuciosa. En ot ras ocasiones, es suficient e adm inist rar
ant ibiót icos orales y realizar un seguim ient o det allado am bulat orio que im plica un
FRQWURO REOLJDWRULR HQ KRUDV para docum ent ar la r egresión del cuadro en
for m a sat isfact oria o de lo cont rario pr oceder a la hospit alización del pacient e
para cont inuar t rat am ient o int r avenoso.
El t rat am ient o se cent ra en cont r olar la infección y pr ev enir las com plicaciones.
Para cont r olar la infección se sum inist ran ant ibiót icos y es posible que se
requieran analgésicos para cont r olar el dolor
Se debe elevar el ár ea infect ada a una alt ura por encim a del t órax par a m inim izar
la inflam ación, y aplicar com presas húm edas y calient es en el sit io para
increm ent ar el sum inist ro sanguíneo a los t ej idos. Se debe guardar r eposo hast a
que los sínt om as m ej or en.
La curación es posible después de 7 a 10 días de t rat am ient o. La celulit is puede
ser m ás severa en personas con enferm edades crónicas o suscept ibles a
infecciones ( inm unosuprim idos) .
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* Gangr ena.
* Sepsis, infección generalizada y shock.
* Meningit is ( si la celulit is se present a en el r ost ro) .
* Linfangit is ( inflam ación de los vasos linfát icos) .
* Muert e.
Se debe buscar asist encia m édica si los sínt om as indican que puede ex ist ir
celulit is o si el pacient e se est á t rat ando por celulit is y se desarrollan nuevos
sínt om as t ales com o fiebr e persist ent e, som nolencia, let argo, am pollas sobre la
celulit is o ext ensión de las est rías r oj as.
Se debe evit ar el daño de la piel usando pr ot ección adecuada en el t rabaj o o en
cualquier act iv idad deport iv a. Adem ás, se debe lim piar cuidadosam ent e t oda
lesión cut ánea y est ar at ent o al enr oj ecim ient o, dolor, secreción u ot r os signos de
infección.
Por últ im o, se debe m ant ener una buena salud general y cont r olar las condiciones
m édicas crónicas, ya que un organism o saludable puede com bat ir m ás fácilm ent e
las bact erias ant es de que se m ult ipliquen y causen infección, m ient ras que un
organism o debilit ado est á m enos pr ot egido cont ra las infecciones.
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Es la infección localizada de los folículos pilosos.
Sus principales agent es causales son el St aphy lococcus aureus y la Pseudom ona
aeur uginosa. Est a últ im a debe sospecharse si el cuadro apar ece ent r e 1 a 4 días
t ras ut ilizar una piscina o j acuzzi.
La lesión consist e en pápulas o púst ulas de cuyo cent r o em erge un v ello. El
pacient e pr esent a sensación ur ent e o prur it o.
El t rat am ient o consist e en elim inar los fact or es predisponent es com o irr it aciones
m ecánicas o quím icas. Cuando ex ist en recurr encias hay que considerar el
t rat am ient o de port e nasal de St aphy lococcus aur eus con m upir ocina por 5 días
del pacient e y event ualm ent e de sus fam iliares.
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Son cuadr os deriv ados de una foliculit is. Son m ás profundas, const it uy endo
abscesos cut áneos.
En un furúnculo hay com prom iso de t odo el folículo piloso y del t ej ido subcut áneo
adyacent e.
Un carbunclo est a const it uido por m últ iples fur únculos adyacent es, for m ando un
conglom erado profundo con m últ iples punt os de dr enaj e.
Los m icroorganism os causales m ás fr ecuent es son el St aphy lococcus aureus y el
St aphy lococcus coagulasa negat iv o.
El t rat am ient o requier e de dr enaj e quirúrgico asociado a ant ibiót icos orales.
La com plicación m ás peligrosa es la t r om bosis del seno cav er noso que puede
ocur rir secundar io a fur únculos en la región m edia de la cara. Tiene una
m ort alidad de 30% y la m ayor ía de los sobr ev iv ient es quedan con alguna secuela
neurológica.
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Los m ás im port ant es por su fr ecuencia son:
1. Paroniquia.
2. Panadizo
3. Onicocr ipt osis
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I nfección del t ej ido ent r e la uña y el pliegue ungueal. Siem pre ex ist e el
ant ecedent e de t raum a m enor sobr e la uña o el dedo. Se m anifiest a por dolor y
aum ent o de v olum en en el aspect o lat eral de la uña.
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I nfección del t ej ido periungueal prox im al, lo que se hace ev ident e com o una
púst ula en la sem iluna de la uña.
En est os dos cuadros el t rat am ient o pr incipal es el dr enaj e de la colección siendo
com plem ent ado con ant ibiot erapia oral.
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Popularm ent e denom inada “ uña encar nada” .
Afect a pr incipalm ent e a las uñas de los ort ej os. Es causada por un crecim ient o
lat eral de la uña en vez de hacia delant e, generalm ent e causado por una m ala
t écnica en el cort e de las uñas.
La uña perfora el pliegue ungueal lo que causa dolor e inflam ación, con el t iem po
se desarrolla un granulom a el cual puede sobr einfect arse.
El t rat am ient o consist e en ex t raer quirúrgicam ent e la uña parcialm ent e o en su
t ot alidad ( onisect om ía) con r esección del granulom a. En casos de sobreinfección
se pueden t om ar cult iv os y hay que agr egar al m anej o ant ibiot icos orales. En
casos de cuadros recurr ent es al m om ent o de la onisect om ía se puede elim inar en
for m a abrasiva la m at r iz de la uña lo que ev it ará que est a vuelva a crecer .
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Es una enferm edad supurat iva cr ónica y r ecurr ent e que afect a a las glándulas
apocrinas. Por est a razón aparece t ras la pubert ad y puede com pr om et er la piel
en las r egiones ax ilares, inguinales, per ineal, glút eos y subm am ar io.
En et apas t em pranas los m icr oorganism os aisalados son St r ept ococcus spp,
St aphy lococcus spp y Escher ichia coli. Luego en la et apa crónica es m ás frecuent e
aislar anaer obios y Pr ot eus.
Las lesiones iniciales son nódulos dolor osos y prur iginosos que evolucionan a
púst ulas que se rom pen al ext erior y post erior m ent e form an t rayect os fist ulosos.
No hay adenopat ías regionales.
Su t rat am ient o r equier e inicialm ent e incisión y dr enaj e quirúrgico con t om a de
cult iv os y m anej o ant ibiót ico orient ado según los result ados del ant ibiogram a. En
los casos crónicos puede ser necesario r ealizar resección de la zona afect ada
llegando a r equer ir r ealizar un colgaj o par a el m anej o de las físt ulas y la
supuración cr ónica.
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Const it uyen un gr upo de infecciones de part es blandas m uy grav es y con elevada
m ort alidad. Com prenden los siguient es cuadr os:
•
Fasceit is necr ót izant e.
•
Miosit is necrót izant e.
•
Celulit is necr ót izant e
•
Gangr ena de Four nier.
•
Flegm ón ur inoso.
Por lo general son secundarios a algún t raum a o cir ugía. Su com port am ient o es
aún m ás agresivo en pacient es con alguna condición que det erm ine
inm unosupr esión.
Los signos clínicos sugerent es son:
1. Dolor const ant e y sever o.
2. Necr osis cut ánea.
3. Gas en t ej idos blandos.
4. Edem a que se ext iende m ás allá de la zona de erit em a.
5. Anest esia cut ánea.
6. Com pr om iso severo del est ado general.
7. Progr esión rápida, especialm ent e si y a se inst aur ó t erapia con ant ibiót icos.
Ant e la sospecha de est ar fr ent e a alguno de est os cuadros se debe act uar en
for m a agr esiva y sin per der t iem po. El m anej o consist e en:
•
Hospit alizar en unidad de cuidados int ensivos.
•
I niciar reanim ación con fluidos inm ediat a y corregir rápidam ent e
alt eraciones m et abólicas com o la hiperglicem ia.
•
I niciar ant ibiót icos de am plio espect o.
•
I nst alar m onit or ización invasiva
•
Cirugía precoz una v ez est abilizado el pacient e y agr esiva en
t érm inos de r esección. Por lo general hay que r esecar m árgenes
am plios de t ej ido sano ya que en la m ay or ía de los casos el t ej ido
cercano a la zona de necrosis y de aspect o m acroscópico sano est a
afect ado por t rom bosis de los capilar es sanguíneos, los que se
harán ev ident es en form a de ext ensión de necr osis con
post er ior idad a la cir ugía.
•
Apoyo nut ricional int ensiv o
•
Ox igeno hiperbár ico si se cuent a con acceso a est e.