Carta de Cubierta - Rock County, Walworth County Head Start

ROCK-WALWORTH COMPREHENSIVE FAMILY SERVICES, INC
SOLICITUD PARA INSCRIPCION EN HEAD START/EARLY HEAD START
CICLO DEL PROGRAMA DE 2014-2015
Le agradecemos su solicitud para el programa Head Start/Early Head Start. Nosotros creemos que los padres son el
principal maestro de los niños, siempre dando oportunidades para crecer y aprender juntos.
Es nuestro deber cumplir con el compromiso de servir a las familias que mas lo necesiten y la informacion que usted
nos provee en la solicitud nos ayudara a determinar si ustedes califican y el nivel de prioridad según sus
necesidades. Toda la informacion que provea se guarda en estricta confidencia y sólo serán utilizados con el propósito
de procesar la solicitud de su niño para una posible colocación.
Comprobante de ingresos se utiliza para determinar la elegibilidad y para completar el proceso de solicitud.
Completando el paquete de solicitud es el primer paso en el proceso de inscripción y no garantiza que su niño será
inscrito.
NOTA: Si usted recibe noticia que se le ha dado un lugar en el programa HS/EHS, es requisito que los niños tengan examenes
fisico y dental con fecha de menos de 12 meses antes de la fecha en que empieze en el programa.
ESTO NO DEBE DETENERLO DE ENVIAR LA SOLICITUD, los examenes no se le piden hasta que se le otorgue lugar.
Las solicitudes se reciben y procesan durante todo el año, asi que es importante que podamos comunicarnos con usted. Por
Para completar el proceso de solicitud, necesitamos que llene los documentos incluidos en este paquete y
que los regrese con lo siguiente.
Si usted recibe los siguientes ingresos necesitamos prueba de cuanto recibe mensualmente:
 Seguro Social (la pension llamada SSI)
 Mensualidad de parte del gobierno (llamada TANF)
 Mensualidad de parte del gobierno por hijo de crianza (Se llama Foster Care o Kinship Care)
Si usted no recibe ninguno de los ingresos enlistados aquí arriba, necesitamos que envie prueba de
toda clase de ingresos que recibe su familia, necesitamos hacer cuentas de un año de ingresos:
 2013 Declaracion de Impuestos (lo que se llama Income Tax Return)
 2013 W2 documento que le envia el patron del trabajo diciendo cuanto recibio durante el año
 Pension de Mantenimiento de niño (carta de la agencia “Child Support” o copia de lo que recibe
mensualmente)
 Compensacion por desempleo (que se llama “Unemployment Benefit”)
 SSDI estos ingresos los recibe de parte del Seguro Social una persona desabilitada
 Cantidad que recibe como ayuda para cuidar a alguna persona/niño, esto se llama “Care Taker
Supplement”
 Una nota de parte de su patron diciendo cuanto gana, si es que se le paga dinero en efectivo.
Si ninguna de esta clase de ingresos aplica a usted, por favor llame al Centro Administrativo
** Su solicitud y consecuente inscripcion se le de prioridad primeramente de acuerdo
a las NECESIDADES del NIÑO/FAMILIA**
favor asegurese de avisarnos si cambia de direccion, telefono o alguna otra informacion importante. No podemos servirle si no
podemos comunicarnos con usted.
¡NO DEMORE… ENVIE LA SOLICITUD HOY MISMO!
RWCFS HEAD START/EARLY HEAD START
1221 HENRY AVENUE BELOIT, WI 53511
608-299-1500 o 800-774-7778 FAX 608-299-1629 (favor de mandar el original por correo)
Correo Electronico: [email protected] o [email protected]
Rev.2/2014 MGdC
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN - CONFIDENCIAL
PARA EL PROGRAMA DEL AÑO 2014-2015
Rock/Walworth Head Start/Early Head Start - 1221 Henry Avenue, Beloit, WI 53511
608-299-1500 o 1-800-774-7778
1
Pts._______
Age: ______
OFFICE USE ONLY
Nombre completo del niño (nombre/s y apellidos)_______________________________________________________
(Como está escrito en su acta de nacimiento)
□Femenino
Fecha de Nacimiento:____________________
De que raza se considera su niño/a: (Marque todo lo que corresponda)
□
Latino
□ Asiático
□
Caucásico
¿Cuál es el idioma primario del niño?
2
□ Nativo Americano □
Raza mixta ____________________
□
Africano Americano
Otro:____________________
□Ingles □Español □Otro________
□Ingles □ Español □Otro________
¿Tiene idioma secundario?
El niño habla Ingles:
□
□Masculino
□ Muy bien □ Bien □ Mal □ No habla Ingles
Madre/Tutor #1:(nombre/s, apellidos)__________________________________ Fecha de nacimiento:___________
Este niño es su hijo/a:
□ por nacimiento □ adoptivo
□
□Otra relación al niño:_______________
hijastro/a
Teléfono en casa__________________ Celular_____________________ Trabajo___________________________
¿Idioma primario?
□Ingles □Español □Otro_____________
¿De qué raza se considera?_____________________
□No termino la preparatoria □ Si Termino la preparatoria
□ Termino HSED/GED
□Alguna educación superior □ Carrera Comercial o Técnica □Bachillerato
año 2013? □ Sí □ No
¿Ha cambiado su situación recientemente? □ Sí □ No
¿Qué estudios ha terminado?
¿Trabajo algún tiempo en el
3
Padre/Tutor #2:(nombre/s, apellidos)____________________________________ Fecha de nacimiento:___________
Este niño es su hijo/a:
□ por nacimiento □ adoptivo
□
□Otra relación al niño:____________
hijastro/a
Teléfono en casa__________________ Celular_____________________ Trabajo_________________________
¿Idioma primario?
□Ingles □Español □Otro_____________
¿De qué raza se considera?_____________________
□No termino la preparatoria □ Si Termino la preparatoria
□ Termino HSED/GED
□Alguna educación superior □ Carrera Comercial o Técnica □Bachillerato
año 2013? □ Sí □ No
¿Ha cambiado su situación recientemente? □ Sí □ No
¿Qué estudios ha terminado?
4
¿Trabajo algún tiempo en el
¿Con quién vive el niño principalmente? (Marque TODO lo que corresponda)
□ Padre y Madre □ Madre
□ Padre
□ Tutor □ Novio (pareja de la madre)
□ Abuelo(s) □ Padrastro/Madrastra (Legal/oficial) □ Familia de crianza
□ Novia (pareja del padre) □ Otro____________________________
¿Esta uno o los dos padres o tutor en servicio militar?
□ Si
□ No
¿ESTA EL PADRE O LA MADRE HACIENDO SERVICIO MILITAR FUERA DE AQUÍ? □ Si □No
¿ESTA EMBARAZADA LA MAMA? □ Si □ No □ No Sabe Si es si, ¿cuándo de alivia? ______________
¿Se ha establecido la paternidad del Padre? □ Si □ No
5
Dirección de casa:
(Calle)
(Departamento/ # de Lote)
(Ciudad)
(Código Postal)
(Condado)
_________________________________________________________________________________________
Su Dirección de correo, si acaso es deferente.
E mail si lo tiene:
(P. O. Box #)
6
(Ciudad)
(Código postal)
¿Cuál es su situación de casa/habitación?
□
Renta
Si están sin hogar favor de marcar donde viven:
(Condado)
□ Casa Propia □
Están sin hogar
□ Vivo con familia/amigos □ Hotel/Motel
□ Casa Huéspedes
□ Misión/Iglesia
□ Refugio
□ Habitación Temporal
7
□ Divorciados* □ Separados* □ Viudo/a
□ Nunca casado/a viven juntos □ Nunca casados y Ahora Separados*
Estado civil actual de los padres (madre y/o padre):
* SE NECESITA la siguiente información acerca
□ Tutelaje/Patria Potestad compartida entre los
□
Casados
de la tutela del niño, si esta separado/divorciado/unión libre:
padres (no 50/50)
□ Tutela
principal, ¿Con quién?____________
□ 50/50 Quiere decir que comparten el tiempo de igual manera, por ejemplo una semana con uno y otra con el otro
(NOTE: Si comparten tutela 50/50 necesitamos comprobante de ingresos de los dos). ____________________
□
¿Con quién se determinó que habitara el niño/a (tutela física)? Explique__________________________________
¿Existen órdenes de un juez que determinan con quien vive el niño? □ Sí □ No
Debemos tener copias de los documentos legales con esta información que incluya:
Nombres de los padres, información de la tutela/patria potestad, fechados y firmados por el juez.
8
Nombre del Tutor o Padres de Crianza, si el niño no vive con los padres
(nombre/s, apellidos)
(fecha de nacimiento)
(teléfono)
1)_______________________________________________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________________________________________
9
Otras personas que viven en casa y no son el padre o la madre pero son responsables del cuidado del niño:(Parentesco
con el niño, ejemplo: padrastro, abuelo/a, novia/o del padre o madre)
10
PERSONAS A QUIENES PODAMOS LLAMAR PARA COMUNICARNOS CON USTED:
Nombre completo:
Parentesco con el niño:
(nombres, apellidos)
Fecha de Nacimiento:
(parentesco con el niño)
Teléfono:
(teléfono)
1.
2.__________________________________________________________________________________________
11
Haga una lista de los hermanos del niño que está aplicando que viven con Usted: (adjunte otra hoja si lo necesita)
1._______________________________________ □ masculino □ feminino
Fecha de nacimiento: ______________
2._______________________________________ □ masculino □ feminino
Fecha de nacimiento: ______________
3._______________________________________ □ masculino □ feminino
Fecha de nacimiento: ______________
4._______________________________________ □ masculino □ feminino
Fecha de nacimiento: ______________
5._______________________________________ □ masculino □ feminino
Fecha de nacimiento: ______________
¿Ha recibido su niño alguno de estos servicios? (Marque todo lo que corresponda)
12
□ El programa 0-3 años □ Head Start □ Early Head Start
□ Servicios para Niños con Necesidades Especiales
□ Guardería infantil
□ Otro ____________________________________
¿Esta su niño en alguno de estos programas? (Marque todo lo que corresponda) □ Head Start □ Early Head Start
□ Guardería infantil □ Servicios para Necesidades Especiales
□ Otro__________________________________
¿Estuvo su hijo en lista de espera para Head Start o EHS el año pasado? □ Sí □ No
En caso que sí, indique el condado y estado: _______________________________________________________
Estas pensando en inscribir a su hijo en el programa de 4K?
13
¿Su niño tiene alguna de estas necesidades?
□
Sí
□
□Si
□No
No (Marque todo lo que corresponda)
□Físicas □ De salud □De aprendizaje □ Del habla □ Visión □ Oído □ Desarrollo Social (interacción en un grupo)
□ De comportamiento □ Emocional □ Otro: (Por favor, explique) _____________________________________
¿Está recibiendo ayuda para estas necesidades? □ Si □ No
Tuvo su niño un plan para recibir servicios (IFSP) del programa 0-3 o de la escuela pública? □ Si □ No
de cuál de ellos?__________ de los dos?____________
Tiene un plan (IFSP) o (IEP) vigente?
□ Si □ No
14
□
□ No
□ La Guardería
□ Programa de 0-3 años
□ Consejero
□ Escuela Pública
□ Early Head Start □ Departamento de Servicios Sociales
□ Otro: ____________________________________
¿Ha sido recomendado por un profesional para H.S/E.H.S.?
¿Quién lo recomendó? (Marque todo lo que corresponda)
□
□
□
Job Center (condados Rock or Walworth)
Departamento de Salud Publica
Padres Adolescentes Conexiones
□
□
Medico
Refugio
Si
Como se entero del programa de H.S/E.H.S.?____________________________________________
¿Recibió Asistencia Pública o alguna otra ayuda de parte del gobierno? (Marque todo lo que corresponda)
15
□
□ WIC/Healthy Start □ Pensión suplemento del Seguro
Social □ Caretaker Supplement
□ Beneficios por desempleo □ Asistencia para luz/gas □ SSDI
□ Fondos para guardería
□ Kinship Care
□ Casa Habitación □ ¿Ha Recibido pensión alimenticia del
Seguro Medico Medicaid/Medicare
□ Cupones de comida
padre/madre?
□ Fondos de la asistencia pública/Programa W-2 □ Pensión por un hijo de crianza
□ Otro (explique):__________________________________________ □ Ninguna
16
La Verificación de los Ingresos:
** Es Necesario que los Padres o Tutor que viven en el hogar provea verificación de Ingresos con esta solicitud. **
Es necesario que hagamos cuentas de ingresos de un año. Esta verificación puede incluir lo siguiente
A) Tipos de Ingresos:
1) Carta verificando que recibe y cuanto recibe, en pensión o suplemento de ingresos del seguro social
2) Kinship Care que quiere decir que le pagan por el cuidado de niños de crianza.
3) Foster care payment, 4)Adoption Subsidy o Si está llenando esta solicitud por un hijo de crianza, solamente
necesita verificar la cantidad que recibe por el cuidado del niño.
5) TANF (Asistencia pública del condado).
Si ninguno de estos pagos le corresponde, vaya a él #B
B) Tipos de Ingresos:
1)Declaración de impuestos 2011 o formulario de ingresos anual que le da su patrón (formulario W-2),
2) Pagos de desempleo 3) Pagos de manutención (childsupport.wisconsin.gov o 1-800-991-5530)
4) Nota diciendo cuanto ha ganado por un año firmada y fechada por su patrón.
5) Nota diciendo cuanto ha ganado por un año firmada y fechada por su usted.
*Solo se necesitan Los ingresos de Familia - de los padres por nacimiento/matrimonio/adopción o
Tutor que viven en el hogar.*
* Si ninguna de estas elecciones es apropiada para usted, por favor, comuníquese con Margarita o María a el
Centro Administrativo, a los teléfonos (608) 299-1500 o llame sin costo a el teléfono 1-800-774-7778.
17
Doy mi permiso a RW CFS Head Start/Early Head Start de coordinar programación con la escuela pública, con el
registro de inmunizaciones de WI., o/y proveedor de guardería para el propósito de la transportación, lugar en salón
de clase, servicios de necesidades especiales, servicios del programa 0 a 3 (Birth to 3), 4 K, kindergarten, y/o para
planificación de otros servicios. POR FAVOR MARQUE:
□
SÍ
Por Favor provea información en (marque su preferencia) □Ingles
18
□
NO
□ Español
Favor de firmar y Fechar: (Si el niño vive con padre y la madre los dos deben firmar )
Firma del Padre/Madre/Guardián: _______________________________________Fecha: ______________________
Firma del Padre/Madre/Guardián: _______________________________________Fecha: ______________________
Con mi firma certifico que soy el padre/madre o Tutor legar de este niño y que la información que proveo es complete y verídica hasta donde
yo sé. Se y entiendo que si proveo información falsa yo y mi familia no calificamos por más servicios.
En provisión de servicios y empleo, Head Start/Early Head Start no discrimina por raza, sexo, edad, color, origen, religión, ni por incapacidad.
 2ND YR
 Transition Application
 Transportation Information Form (Blue)
 Parent/Guardian Permission for Screenings/Testing (White)
 Health/Oral/Nutrition History/Screening (Gold)
 Income
 Shots
Other: _______________________________________
Data Entered by (initials) __________ Date__________
OFFICE USE ONLY
rev. MGdeC 2/14
ROCK-WALWORTH COMPREHENSIVE FAMILY SERVICES, INC. - HEAD START Y EARLY HEAD START
1221 Henry Ave. Beloit, WI 53511 Teléfonos (608) 299-1500 y 1-800-774-7778 Fax (608) 299-1629
Encuesta de Salud, Salud Bucal y Estudio de Nutrición
Nombre de niño: ____________________________________Fecha de nacimiento: _______________Edad: _______Salón________
Nombre del médico: ________________________________________ Nombre de la clínica del médico: _______________________
Nombre del dentista: ______________________________________
Nombre de la clínica del dentista: ______________________
Seguro medico: (marque lo que corresponda) ( ) Seguro Privado ( ) Asistencia Médica ( ) Ninguno ( ) Otro______________
( ) Badger Care/MA: Badger Care 10 números en la tarjeta del ID: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Le avisamos que se harán planes individualizados para su niño en respuesta a situaciones de salud que usted describa acerca
de su niño (por ejemplo, asma, alergias, los ataques) y que necesiten atención especial.
Llene este formulario (2 lados) por cada niño que participa en Head Start/Early HS.
1.¿Cuando empezó el cuidado prenatal del embarazo de este niño?______________________________________________________
2. ¿Tuvo la madre problemas durante el embarazo o el parto? ( ) Si
( ) No
Si los tuvo, explique por favor________________ ________________________________________________________________
3. ¿Cuál era la fecha esperada?________
¿Cuánto peso el niño al nacer? _____libras ____ onzas. Cuanto midió_______________
4. ¿Había preocupaciones o problemas al dar a luz o al nacer? ( ) Si
( ) No
Por favor, explique las respuestas “Si”: _________________________________________________________________________
5. ¿A qué edad empezó a caminar el niño solo?_________________ A qué edad dijo palabras entendibles? ____________________
6. ¿A qué edad le salió el primer diente al niño? _______
¿Ha visitado al dentista el niño?
( ) Si
( ) No
¿Necesita ayuda para encontrar dentista? ( ) Si
( ) No
¿Toma el niño agua con fluoruro?
( ) Si
( ) No
¿Usa el niño biberón o vasito con popote a otras horas que no son la hora de comer un alimento?
( ) Si
( ) No
¿Cuántas veces cepilla los dientes el niño al día? (marque lo que corresponda) 1 2 3 más de 3
¿Alguien le ayuda al niño a cepillarse los dientes?
( ) Si
( ) No
¿Tiene caries dentales el niño?
( ) Si
( ) No ¿El niño se queja de dolores de la boca? ( ) Si
( ) No
7. ¿Fuma alguien en casa donde vive el niño?
( ) Si
( ) No
Si su respuesta es sí, quiere información (para la persona que fuma) de cómo dejar de fumar?
( ) Si
( ) No
8. ¿Ha tenido el niño alguna cirugía o ha sido hospitalizado?
( ) Si
( ) No
Por favor, explique las respuestas “Si”: ¿Porque o que fue?__________________________________ Cuando________________
9. Tiene o ha tenido el niño: (marque todo lo que corresponda)
Historia del niño:
Actualmente
Problemas del corazón
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Asma
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Incapacidades (físicas, de los sentidos, cognición o de razonamiento)
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Diabetes
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
MRSA
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Ataques/convulsiones
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Anemia de células falciforme
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Nivel alto del plomo/el envenenamiento de plomo en la sangre?
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Alguna otra ___________________________________________
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
Por favor, explique las respuestas “Si” _________________________________________________________________________
10. ¿Está el niño/a tomando alguna/s medicina/s a diario?
( ) Si
( ) No
Por favor, explica las respuestas “Si”: _____________________________________________________________________
11. ¿Prevé que se administrará medicación al niño en Head Start/Early Head Start?
( ) Si
( ) No
Si se le administra alguna medicina a su niño necesitamos tener un formato firmado por el Doctor y por el Padre/Tutor antes
de que se le pueda dar medicina a cualquier niño.
12. ¿Tiene el niño algunos problemas de visión/de los ojos? ( ) Si ( ) No
13. ¿Tiene el niño problemas del oído?
( ) Si ( ) No
14. ¿Tiene el niño alergias? (comida, medicinas, el ambiente, el látex, etc.)
¿Necesita anteojos/gafas? ( ) Si
¿Tiene tubos en los oídos? ( ) Si
( ) Si
( ) No
( ) No
( ) No
Continúa a la vuelta -------
Si contesta si, por favor, describa las alergias: __________________________________________________
Por favor, describa las reacciones a las alergias: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________
Preguntas Referentes a Niños Menores de 12 Meses
Tipo de leche que toma (leche de pecho o formula de marca)___________________________________________________________
Cantidad de leche de pecho o de formula en cada alimento_____________________________________________________________
¿Qué tan seguido toma leche de pecho o la formula (cada cuantas horas)? ________________________________________________
¿Qué comidas se han introducido en la alimentación del niño (cereal, comida de bebe, etc.)?__________________________________
¿Toma jugos el bebe? ( ) Si ( ) No ¿Cuanto toma, que tan seguido y de qué tipo?_______________________________________
Preguntas Referentes a Niños Mayores de 12 Meses
1. El niño hace lo siguiente:
Come comida solida
Si ( ) No ( ) Comentarios:________________________________________
Toma líquidos en vaso
Si ( ) No ( ) Comentarios:________________________________________
Come por si solo
Si ( ) No ( ) Comentarios:________________________________________
Toma biberón
Si ( ) No ( ) Comentarios:________________________________________
Come o mastica cosas que no son comida
Si ( ) No ( ) Comentarios:________________________________________
Tiene problemas para pasar comida o liquido
Si ( ) No ( ) Comentarios:________________________________________
2. ¿Cuántas porciones come el niño de los siguientes grupos de comida al día?
Grupos de Alimentos
No
Si
Si los come escriba el número de porciones al día
El grupo del queso, leche y yogur
El grupo de las verduras
El grupo de la fruta
El grupo de carne, pescado, frijoles secos, huevos y nueces
El grupo del pan, cereal, arroz y pastas
El grupo de los grasas, aceites y dulces
Agua
¿Cual es el alimento más favorito de su niño?
3. ¿Cuando como mas el niño? ( ) El desayuno ( ) El almuerzo ( ) La cena ( ) Cuando come botana ( ) Come la misma cantidad
4 ¿Tiene su niño algunas restricciones dietéticas? ( ) Si
( ) No -Explique brevemente ________________________________
5. ¿Cree tener algún problema con los hábitos de comer de su niño?
( ) Si ( ) No (marque abajo lo que corresponda)
no come lo suficiente
come demasiado
el tipo de comida que come
cuando come
cambio del apetito recientemente
6. ¿Le preocupa el peso de su niño?
( ) Si
( ) No
7. ¿Cómo se siente su niño cuando come? ( ) Disfruta
( ) No le interesa ( ) Necesita que lo animen a comer
8. ¿Tiene alguno de estos problemas su niño cada semana o más seguido?
( ) Vómitos
( ) Diarrea
( ) Estreñimiento ( ) Dificultad para masticar
9. ¿Esta su niño activo físicamente 60 minutos o más? ( ) Diariamente
( ) Dificultad para pasar comida
( ) 2 o 3 Veces por semana
10.¿ Está interesado en aprender más para mejorar la nutrición de su familia?
¿Prefiere materiales escritos?
( ) Si
( ) No
¿Prefiere consultar con Especialista?
( ) Raramente
( ) Si
( ) Si
( ) No
( ) No
11. ¿Quiere recibir información del programa educacional de comida y nutrición del Anexo de la Universidad de Wisconsin?
( ) Si
( ) No
Si su respuesta es si, ¿Nos da permiso de compartir la información de su nombre, su dirección y número de teléfono con este
programa?
( ) Si
( ) No
12. Si usted no está recibiendo servicios de WIC (Women, Infant and Children o en español, Mujeres, bebés y niños). Un
programa de nutrición, ¿Esta interesado en recibir servicios o información acerca de este programa? ( ) Si
( ) No
¿Si tiene interés nos da permiso de compartir la información de su nombre, su dirección y número de teléfono con este programa?
( ) Si
( ) No Comentarios adicionales _________________________________________________________________
Firma de padre/tutor __________________________________________________
Fecha _____________________________
Rev.mgdc 04/14
Rock -Walworth Comprehensive Family Services, Inc.
Head Start and Early Head Start
1221 Henry Avenue, Beloit WI 53511 Phone: (608) 299-1500 or 1-800-774-7778
Fax: (608) 299-1629
Permiso del Padre/Tutor Para Proveer las Exámenes y/o Estudios Beneficiosos
Nombre del niño: ______________________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________
Nombre del Padre/Tutor que autoriza liberar la Información: ___________________Fecha de Nacimiento: ______________
Estimados Padres /Tutores: Para cumplir con requisitos federales y las normas de funcionamiento, si acaso el
tiempo y el presupuesto lo permite, durante el año proveemos servicios de salud emocional/social, salud física y
salud bucal/oral que pude incluir:
1.
Examen bucal y cubierto de fluoruro hecho por dentistas e higienistas profesionales generalmente de la clínica “Beloit Area
Community Health Center”.
2.
Revisiones de audición y visión que proveen enfermeras del Departamento de Salud o empleados de RWCFS capacitados.
3.
Obtenemos los resultados de pruebas o información del nivel de plomo y hemoglobina en la sangre por un profesional
médico, el programa WIC o del Registro Público de Wisconsin (Nosotros RWCFS, le enviaremos un permiso por separado si
acaso se necesita hacer una prueba del nivel de plomo o hemoglobina).
4.
Observaciones y/o exámenes sociales/emocionales o de sensibilidad serán hechos por un Profesional (Salud Mental/Asesor)
Este profesional provee primeramente observaciones del comportamiento del niño de quien la maestra u otro
empleado de Head Start ha expresado dudas o preguntas, así previendo recomendaciones y tipos de apoyo que ayuden
a que se trabaje mejor con el niño
5.
Evaluaciones de Desarrollo
6.
Examen de presión arterial que provee un profesional médico o empleado de RWCFS capacitado
Si usted desea que su niño participe en este programa y reciba estos servicios, por favor firme y feche su
permiso aquí abajo al final de este formulario.
RWCFS se esfuerza para proveer estos servicios para cada uno de los niños que participan en el programa,
sin embargo, si usted NO DESEA que su niño reciba los servicios que enlistamos arriba, marque el número
o números correspondiente/s:
1
2
3
4
5
Por favor provea el numero de el seguro medico de su niño (si usted tiene Badger Care, Medicaid o
Medical Assistance). Esta información es necesaria para que los profesionales mencionados puedan
enviar la cuenta a MA y así podamos continuar estos servicios de salud y bienestar para los niños. Le
aseguramos que esta información SOLAMENTE se compartirá con estos Profesionistas.
Si su niño tiene seguro dental privado y usted desea que reciba el examen dental y el barniz de fluoruro,
por favor incluya una copia de la información de su seguro dental privado.
NUMERO DE LA TARJETA ‘BADGER’ DE MI NIṄO: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ .
Este permiso es válido para el año escolar en curso (así como lo dice mi firma aquí abajo) de Septiembre 1 a Agosto 31, a
menos que diga algo diferente:
_________________________________________________________________________________________.
Esta información es confidencial y será usada para apoyo de las necesidades únicas del niño aquí mencionado.
Yo libero a Rock-Walworth Head Start/Early Head Start y su personal, agencias fuera de esta, de responsabilidad legal por haber
desempeñado servicios en colaboración con profesionales comunitarios locales y contratados a quien les he dado permiso al firmar
esta para el periodo de tiempo mencionado. Este permiso puede ser cancelado, por escrito, en cualquier momento por la persona que
firma, exceptuando cuando los servicios han sido proveídos cuando se dio autorización. En caso de cancelación esta será vigente
después de haber recibido esto por escrito RWCFS Head Start/Early Head Start.
Firma del Padre o Tutor: ____________________________________________________________Fecha: __________________
MGdeC Rev. 01/13