la infeccion por el vih

Dr. Eduardo J. Chauca Edwards
Historia Natural de
LA INFECCION
POR EL VIH
Colegio Odontológico del Perú
2004
Dr. Eduardo J. Chauca Edwards
Historia Natural de la
LA INFECCION
POR EL VIH
Colegio Odontológico del Perú
2004
Historia Natural de la Infección por el VIH
Historia Natural de la Infección
por el VIH
Dr. Eduardo J. Chauca Edwards
2004
Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards
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Historia Natural de la Infección por el VIH
INDICE
INTRODUCCIÓN
1. ORIGEN Y DESCUBREIMIENTO DEL VIH
2. LOS VIRUS Y SU CLASIFICACION
3. NUESTRO SISTEMA INMUNOLOGICO
4. EL SISTEMA INMUNOLÓGICO Y EL VIH
5. ESTRUCTURA Y CICLO DE VIDA DEL VIH
6. INFECCIÓN DEL VIH
7. TERAPIA CONTRA EL VIH
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Historia Natural de la Infección por el VIH
INTRODUCCIÓN
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) descrita por
primera vez en 1981 por los Centros para el Control de las Enfermedades
de los Estados Unidos (US.CDC), es una condición que presenta una
amplia gama de manifestaciones que van desde una infección
asintomática hasta cuadros severos de diarreas, infecciones oportunistas y
neoplasias. Este síndrome es causado por un virus: el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
Se calcula que cerca del 60% de los individuos infectados pueden
permanecer asintomáticos durante seis o más años, llegando incluso hasta
los doce años, y que durante ese tiempo son capaces de transmitir la
infección a otras personas. La única manera de saber si una persona está
o no infectada es mediante una prueba serológica de laboratorio.
Ante este problema de salud mundial, es necesario atacar en dos
frentes: primero, estableciendo medidas de salud pública para prevenir y
detener la propagación del VIH; y segundo, favoreciendo la investigación
científica que permita avanzar en el conocimiento o alguna vacuna
capaz de prevenir la infección.
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Historia Natural de la Infección por el VIH
1. ORIGEN Y DESCUBRIMIENTO DEL VIH
La pandemia del SIDA (Síndrome de InmunoDeficiencia Adquirida)
es un problema de salud que se ha convertido para el mundo en un
desafío de extraordinaria magnitud y urgencia. Se han reportado casos de
SIDA desde 1977 según la San Francisco AIDS Fundation, desde entonces
se diagnostica en el mundo entero con más frecuencia. Los científicos
afirman que el VIH seguirá diseminándose. No hay vacuna contra la
enfermedad, el único medio de retrasar la epidemia es entendiendo
cómo se transmite el VIH y cómo se evita el contraerlo.
En un comienzo los médicos de los Estados Unidos de América,
Europa y Africa comenzaron a observar una combinación de síntomas
particulares que no habían visto nunca antes.
Los trabajadores de la salud comenzaron luego a darse cuenta
que en el mundo occidental los afectados eran hombres que tenían
relaciones sexuales con otros hombres, mientras que en Africa eran tanto
hombres como mujeres. Después, la gente que había recibido
transfusiones sanguíneas, los drogadictos intravenosos y los recién nacidos
comenzaron a verse también afectados.
Esta situación hizo pensar que la enfermedad la causaba un
agente que se transmitía por la sangre y el acto sexual. La búsqueda de
este agente comenzó y en 1983 el Dr. Montagnier identificó un retrovirus al
que denominó LAV (siglas en inglés de “virus asociado a
linfoadenopatía”). En 1984 el Dr. Gallo afirmó descubrir el agente causal
del SIDA al que llamó HTLV-III (siglas en inglés de “virus linfotrópico a
células T humanas tipo 3”), y a fines del mismo año el Dr. Levy aisló al virus
denominándolo ARV (siglas en inglés de “virus relacionado al SIDA”).
Todos estos nombres se dieron al mismo virus casi simultáneamente
por diversos investigadores y en distintas partes del mundo. En Mayo de
1986 el Comité Internacional para la Taxonomía de los Virus recomendó
que al virus causal del SIDA se le denominara “virus de inmunodeficiencia
humana (VIH)” señalando con ello la acción del virus y su huésped
específico (4).
El origen del VIH debe permanecer especulativo hasta el
momento. En un principio se dijo que surgió en Africa Central y el hombre
lo adquirió del mono verde africano diseminándose luego por todo ese
continente.
Esta teoría apareció en documentos como un hecho, aunque
después se supo que estaba basada en evidencias poco fiables. También
se descubrió que el número de personas infectadas con el VIH que al
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Historia Natural de la Infección por el VIH
principio se informó fue exagerado porque las pruebas iniciales arrojaron
falsos positivos.
Además, el Instituto Internacional PANOS (11) hace insostenible la
polémica hipótesis que el virus del SIDA pasó en años recientes del mono
verde al hombre africano.
Aún así se deduce que el virus llegó a América por los constantes
viajes de hombres africanos al Caribe, especialmente a Haití, donde
acudían por viajes de placer. De esta manera se iniciaría la epidemia
dentro de los Estados Unidos y Brasil.
No se sabe exactamente dónde se originó el VIH. Se presume que
uno de los primeros casos ocurrió en los Estados Unidos donde un joven
murió en 1969 de una enfermedad que parecía inmunodeficiencia. Se
encontró que su sangre y tejidos almacenados contenían anticuerpos
contra el VIH. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
informa que las pruebas tempranas de la infección en un ser humano se
hallaron en un suero recogido en Zaire –Africa Central- en 1959 (8).
No hay rastros del virus en sangre almacenada antes de 1959, lo
que sugiere que se trata de un virus nuevo.
Actualmente acaba de surgir una nueva teoría sobre el origen del
VIH. En un estudio realizado en un hospital de Oxford, Inglaterra, se sugiere
que el VIH pudo originarse de forma involuntaria en laboratorios al
realizarse investigaciones sobre la malaria a principio de 1900. Se indicó
asimismo que la transmisión de sangre infectada de malaria procedente
de simios a humanos durante la búsqueda de una vacuna para
combatirla pudo ser la causa.
2. LOS VIRUS Y SU CLASIFICACION
Los virus son los organismos más pequeños capaces de producir
una enfermedad. Son mucho más pequeños que las bacterias y por
supuesto, no se pueden ver por medio de un microscopio normal. La gripe,
la polio, el catarro común y la viruela son solo algunas de las muchas
enfermedades producidas por virus (11).
Existe un número considerable de familias de virus capaces de
atacar al hombre y de provocarle múltiples enfermedades. Las principales
familias son: ADN virus, ARN virus y retrovirus (4,5).
Los virus poseen una gran diversidad de dimensiones, formas y
estructuras. Miden entre 20 y 300 nanómetros de diámetro y su material
hereditario consta de tres a varios cientos de genes constituidos por ácido
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desoxirribonucleico (ADN) similares a los existentes en los organismos
superiores ya que el código genético es universal para todos los
organismos vivos (4).
La información genética almacenada en los ADN virus y en los ARN
virus puede ser fácilmente leída por las células parasitadas y convertido a
productos con los cuales se sintetizan nuevos virus. La familia de los
retrovirus en cambio, almacena su información genética en una forma
especial de ARN no compatible con la estructura genética celular; por
ello, debe transcribir dicha información a otra molécula capaz de ser leída
por la célula parasitada y convertida a productos virales.
Esto se logra gracias a una enzima viral que tiene por función
transcribir la información viral de formato ARN a formato ADN. Debido a
que la enzima se conoce como transcriptasa reversa –por convertir el ARN
en ADN- esta familia recibe el nombre de retrovirus (1,4).
Los retrovirus se clasifican en tres subfamilias: oncovirus, lentivirus y
espumavirus.
Los oncovirus son capaces de inducir cáncer en las células que
parasitan y de ahí su nombre (onco=tumor). A esta subfamilia de retrovirus
pertenecen dos variedades capaces de producir leucemia y linfoma de
células T en el humano: HTLV-I y HTLV-II, y son específicos para ciertas
células (células-específicas).
Los lentivirus se caracterizan por inducir infecciones con largos
períodos de latencia sin dañar a las células ni provocar enfermedad, de
ahí su nombre (lenti=lento). Después de un tiempo por la acción de algún
factor capaz de provocar estimulación (cofactor), se activan y proliferan
induciendo con ello destrucción celular, lo que conduce al desarrollo
tardío de la enfermedad.
A esta subfamilia de retrovirus pertenecen las dos variedades de
VIH que se conocen: VIH-1 y VIH-2, capaces de provocar el SIDA en el
humano, y el VIS (virus de inmunodeficiencia en simios) capaz de provocar
un síndrome similar en el mono. Al igual que los oncovirus, los lentivirus son
células-específicas.
Los espumavirus inducen degeneración espumosa en el
citoplasma de las células parasitadas, de ahí su nombre (espuma). Nunca
se describió enfermedad alguna en animales o humanos atribuible a esta
subfamilia; sin embargo, en un reporte dado a fines de 1991 por un grupo
de investigadores norteamericanos y publicado en un diario local se
afirma que un nuevo virus perteneciente a los espumavirus causa el
síndrome de fatiga crónica en el humano, el cual tiene los siguientes
síntomas:
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Historia Natural de la Infección por el VIH
-
Dolor de músculos y articulaciones
Pérdida del equilibrio
Pérdida de la memoria
3. NUESTRO SISTEMA INMUNOLÓGICO
Un virus solo puede reproducirse dentro de la célula viva de un
organismo superior. Una vez dentro de la célula huésped puede alterar sus
funciones o quedar en estado latente, es decir, permanecer “durmiendo”
dentro de la célula a veces durante un largo período de tiempo. Mientras
tanto, cada vez que se divide una célula huésped infectada produce
copias virales las cuales tienen capacidad de infectar a otras.
El cuerpo humano tiene un gran número de glóbulos blancos en la
sangre que forman dos líneas de defensa contra invasores como los virus.
La primera línea está formada por fagocitos (granulocitos y macrófagos), y
la segunda línea está formada por dos tipos de linfocitos: T y B.
Los fagocitos se producen en la médula ósea y se encuentran en
casi todos los tejidos del cuerpo. Los fagocitos son capaces de reconocer,
engullir y destruir a los invasores, materia extraña y células muertas (11).
Los macrófagos son la primera línea de defensa contra un
organismo productor de enfermedad, pueden llamar a los linfocitos para
ayudarlos. Juntos, los fagocitos y linfocitos constituyen la parte principal del
sistema inmune del cuerpo. El buen funcionamiento del sistema inmune
nos permite vivir en un mundo donde hay millones de microorganismos
potencialmente infecciosos.
Los linfocitos constituyen un equipo de defensores altamente
especializados y patrullan la sangre y el cuerpo buscando intrusos. Los
linfocitos circulantes son principalmente los linfocitos T, los cuales pueden
identificar con precisión la identidad bioquímica del intruso. Los linfocitos T
avisan a un segundo grupo del equipo linfocitario: los linfocitos B para
producir proteínas de precisión llamados anticuerpos, los cuales se
adhieren al agente agresor para neutralizarlo.
Cada tipo de anticuerpo solo reconoce a un tipo diferente de
microorganismo. Aproximadamente cada linfocito B produce 100,000
anticuerpos por segundo (5,11).
Los linfocitos T además de ayudar a los linfocitos B a formar
anticuerpos tienen otras funciones críticas para nuestra resistencia a las
enfermedades. Un subgrupo de linfocitos T son los denominados T4
(llamados también coadyuvantes, cooperadores, colaboradores,
inductores, auxiliares, ayudadores o facilitadores) quienes juegan un papel
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clave para coordinar la respuesta inmune del cuerpo contra la amenaza
de infección.
Los linfocitos T4 (llamados comúnmente células CD4) actúan como
“controladores del trabajo” dentro del cuerpo. Por ejemplo, ellos regulan
la actividad de las células asesinas naturales (natural killer cell –NK), estas
células son asesinas especializadas que matan y devoran a las células
infectadas, mutantes o cancerosas. Sin control, pueden matar no solo a
células infectadas sino también a células sanas que son vitales para el
funcionamiento del cuerpo.
Las células CD4 también regulan a otro subgrupo de linfocitos: los
T8 (llamados CD8 o citotóxicos), los cuales tienen una función similar a los
NK. Cuando el trabajo de defensa a terminado –cuando se vence al
agente invasor- la cantidad de células NK y de células CD8 citotóxicos
debe disminuir. Otro tipo de células CD8: los supresores, son los
encargados de esta función y de inhibir la respuesta inmune para evitar
que se perpetúe (4,11).
4. EL SISTEMA INMUNOLÓGICO Y EL VIH
Desde hace tiempo se conocen algunas enfermedades que
afectan nuestro sistema de defensa, pero en 1981 se inició la descripción
de un colapso del sistema inmune originado por un agente invasor
conocido ahora como VIH.
Una persona se enfrenta durante toda su vida a una gran variedad
de gérmenes procedentes del medio ambiente o de un reservorio a través
de un vector. En el caso del VIH éste proviene en forma exclusiva de un
reservorio humano constituido por los individuos infectados y sus vectores
son sangre, semen y secreciones vaginales y cervicales, entre otras (4).
El VIH destruye a las células del organismo encargadas de su
defensa y hasta el momento no se ha encontrado cura o vacuna alguna.
Debido a que en consecuencia el organismo se encuentra
desprotegido el ser humano es atacado por una serie de enfermedades a
las que se han llamado “oportunistas” y que atacan a cualquier nivel de
nuestra economía.
El SIDA no es una enfermedad sino un conjunto de 70 o más
condiciones y es una alteración grave que afecta exclusivamente al
sistema inmunológico debilitándolo y causando enfermedades que
normalmente no son frecuentes. Tiene un rango de mortalidad sumamente
alto llegando al 90-100% en un período de cinco a diez años.
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Historia Natural de la Infección por el VIH
En un principio se pensó que el VIH atacaba únicamente a un solo
tipo de célula. Hoy en día se sabe que es capaz de dañar linfocitos T y B,
fagotitos, células de los sistemas reticuloendotelial, nervioso, digestivo y de
muchos más (5). Hay muchos aspectos todavía desconocidos sobre el
modo de penetración del virus en las células que infecta.
El VIH puede entrar en la sangre e infectar a las células CD4
directamente o infectar a los macrófagos y más tarde pasar a los CD4.
Recientemente se ha observado que afecta otro tipo de células del
cuerpo: las células de Langerhans que están presentes en la mucosa de la
boca, pulmones, región anal y genital, córnea del ojo y piel. Estas células
también pueden actuar como reservorio del VIH y permitir una posterior
infección de los CD4.
Cualquiera que sea la secuencia de los hechos que lleva a la
infección de los CD4 el resultado final y mortal es el SIDA. El VIH destruye
estas células haciéndolas estallar al replicarse y salir en gran escala para
colonizar otras células.
Una teoría poco tranquilizadora es que el VIH latente se activa y se
multiplica cada vez que el cuerpo responde a una enfermedad. Esto
puede ocurrir también en mujeres gestantes (5).
Aunque generalmente hay una producción de anticuerpos contra
el VIH éstos no parecen neutralizarlo. Una de las causas es debido a que la
mayor parte del tiempo se esconde dentro de las células que infecta
pudiendo pasar directamente de una célula a otra escapando con ello a
la acción de los anticuerpos. Otra dificultad que presenta el VIH es su gran
capacidad de modificar sus estructuras especialmente su envoltura
externa (mutación) (4).
5. ESTRUCTURA Y CICLO DE VIDA DEL VIH (4)
De acuerdo a los diferentes investigadores y descubridores del VIH
los principales componentes estructurales son: envoltura, núcleo-cápside y
enzimas.
El VIH posee una estructura esférica, mide de 90 a 120 nanómetros
de diámetro y su envoltura externa está formada en un 5-10% por
componentes propios del virus (glucoproteínas –gp) y en un 90-95% por
componentes de la membrana de la célula de donde se originó.
Los componentes glucoproteicos se localizan en dos áreas, una
exterior sobre la superficie de la envoltura del virus (gp externa) y otra
dispuesta a través de todo el espesor de la envoltura (gp transmembrana).
En el VIH-1 la gp externa se conoce como gp120 y la gp transmembrana
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Historia Natural de la Infección por el VIH
como gp41; en el VIH-2 la gp externa se conoce como gp140 y la gp
transmembrana como gp36.
En ambos casos la función de la gp extrerna es reconocer y
adherirse a las células que serán atacadas, mientras que la función de la
gp transmembrana es participar en el mecanismo de daño celular.
También se ha sugerido que ésta última puede participar en el proceso de
adhesión.
La gp externa es la primera estructura viral que el sistema inmune
reconoce y ataca; los primeros anticuerpos anti-VIH en aparecer son
aquellos que van dirigidos contra esta glucoproteína.
La porción central del VIH recibe el nombre de nucleoide central o
cápside. Es una estructura tubular proteica en forma de cono truncado en
cuyo interior se aloja la información genética del virus dispuesta en dos
cadenas idénticas de ARN. La estructura genética del virus y el cápside
reciben en conjunto el nombre de núcleo-cápside.
Dentro del núcleo-cápside viral junto al ARN que transporta la
información genética del virus se encuentran tres enzimas virales: ADN
polimerasa, ribonucleasa e integrasa. Las dos primeras se conocen
conjuntamente como transcriptasa reversa.
Estructura interna del Virus de Inmunodeficiencia Humana
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Historia Natural de la Infección por el VIH
La ADN polimerasa elabora dos cadenas de ADN viral a partir de
la información obtenida en el ARN viral original; la ribonucleasa degrada al
ARN viral original y la integrasa permite que el ADN viral de doble cadena
recién formado –conocido como provirus- se integre al cromosoma de la
célula parasitaza estableciéndose de esta manera una infección
permanente debido a que el provirus integrado se duplica junto con los
genes de la célula cada vez que ésta se divide.
Debido a que el VIH posee un solo tipo de ácido nucleico (ARN) y
carece de citoplasma para producir su propia energía y elaborar sus
propios componentes, únicamente puede vivir y multiplicarse en el interior
de las células, por tal motivo es considerado como “parásito intracelular
obligado”.
Microfotografía electrónica del VIH
Para que el VIH entre a las células y se multiplique en su interior
debe llevar a cabo los siguientes pasos:
a) reconocimiento celular,
b) adhesión,
c) entrada,
d) formación del provirus,
e) integración del provirus al genoma celular,
f) biosíntesis de los componentes virales,
g) ensamblado, y
h) salida
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Historia Natural de la Infección por el VIH
Los primeros cinco pasos constituyen la primera mitad del ciclo de
vida del VIH y conducen al establecimiento de la infección, los demás
representan la segunda mitad del ciclo de vida del virus y conducen a la
enfermedad.
a/b) Reconocimiento y adhesión: El VIH solo puede infectar a
aquellas células que poseen receptores de membrana específicos para él,
tal como el CD4 y otros que están aún en estudio.
A su vez, el virus posee en su envoltura la glucoproteína externa
que le permite rastrear la superficie de las células en busca de los
receptores. Cuando los identifica la glucoproteína transmembrana se
incrusta en la membrana de la célula lo que permite que se fusione la
envoltura de la célula atacada.
La molécula CD4 forma parte del sistema que poseen ciertas
células con función inmunológica para reconocer antígenos extraños y
comunicarse con otras células. Estas moléculas tan importantes para el
sistema de defensa del organismo son las que el VIH utiliza para su propio
provecho.
c) Entrada: Una vez que el VIH ha fusionado su envoltura a la
membrana de la célula inyecta su núcleo-cápside al interior de la célula
mientras que la envoltura permanece en el exterior adherida a la
membrana celular donde actúa como antígeno extraño.
d/e) Formación e integración del provirus: El núcleo-cápside
inyectado a la célula contiene a las dos cadenas de ARN y a las enzimas
que van a participar en los siguientes pasos del ciclo de vida del virus.
Representación del Ciclo de vida del VIH
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Historia Natural de la Infección por el VIH
La ADN polimerasa viral copia el ARN viral en ADN, luego la
ribonucleasa desintegra al ARN viral original y forma una segunda cadena
de ADN viral. Una tercera enzima del virus llamada integrasa se encarga
de integrar ambas cadenas de ADN al material genético de la célula
infectada.
f) Biosíntesis de los componentes virales: La segunda mitad del
ciclo de vida del VIH consiste en la producción de nuevas partículas virales
infectadas (viriones) iniciándose cuando el genoma viral induce a la
célula a producir enzimas capaces de copiar el ADN del provirus
integrado y formar ARN que serán la base de la información genética de
la nueva generación de virus. Otras moléculas de ARN actuarán sobre el
citoplasma de la célula para elaborar los diversos componentes para la
fabricación de nuevos virus.
g) Ensamblado: Primero se sintetiza una molécula pequeña que
servirá de precursora del cápside y después otra molécula de mayor
dimensión que funciona como precursora del cápside y de las diferentes
enzimas del virus. Ambas moléculas migran hacia la periferia de la célula
para fusionarse a su porción interna y unirse unas con otras formando una
estructura esférica por debajo de la membrana que protuye hacia el
exterior. Durante este proceso ingresan dos segmentos de ARN al interior
de este virus naciente.
El cápside y su contenido (enzimas y dos cadenas de ARN viral) son
posteriormente empacados con una envoltura procedente de la
membrana celular. Esta envoltura recibe por separado a las
glucoproteínas externa y transmembrana que desempeñarán más tarde
un papel importante en la capacidad infectante del VIH.
h) Salida: Una vez que los componentes genéticos y enzimáticos
han quedado envueltos por el cápside y empacados en una envoltura
procedente de la célula parasitaza a la que se le han incrustado la gp
externa y la gp transmembrana, el virus sale de la célula por un proceso
de gemación y al hacerlo puede quedar libre y de ahí parasitar otras
células o bien, puede pasar en forma directa de una célula a otra sin
quedar libre.
Se estima que por cada virus que ataca a una célula se producen
y liberan cerca de 200 nuevos virus; todos ellos con la misma capacidad
infectante.
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Historia Natural de la Infección por el VIH
Centenares de VIH saliendo de una célula T4 por gemación
6. INFECCIÓN DEL VIH
El VIH a diferencia de otros agentes patológicos, solo se adquiere
de una persona a otra por contacto directo de heridas abiertas o mucosas
con sangre o secreciones infectadas. Observamos en el siguiente cuadro
los fluidos corporales que se encuentran infectados y el tipo de
concentración en que se halla el VIH:
Altas concentraciones
- Sangre
- Semen
- Secreciones vaginales
- Líquido cefalorraquídeo
- Líquido amniótico
Bajas concentraciones
- Leche materna
- Saliva
- Lágrimas
- Sudor
- Orina
Estos fluidos contienen en mayor o menor grado al VIH; sin
embargo, son tres las principales vías de transmisión:
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Historia Natural de la Infección por el VIH
Contacto sexual con intercambio de semen y secreciones
vaginales.
Contacto con sangre por medio de transfusiones sanguíneas o de
hemoderivados, o al compartir material infectado como jeringas,
máquinas de afeitar, equipo médico mal esterilizado o con otro material
punzocortante infectado.
De madre a hijo durante el embarazo o parto.
Si una persona ha sido infectada por el VIH no es necesario que se
ponga a pensar inmediatamente en la muerte. Pueden suceder muchas
cosas antes que esto suceda pudiendo tener algunos síntomas ligeros o
graves, constantes o intermitentes, o pasar durante muchos en un estado
asintomático pero con capacidad de infectar a otros seres.
El siguiente gráfico explica mejor la historia de la infección:
Infección
↓
Desarrollo de anticuerpos
(seroconversión)
↓
Estado asintomático
↓
Linfoadenopatía persistente generalizada
y otras condiciones que no ponen
en peligro la vida
Continuación del
estado asintomático
↓
Continuación de
de la enfermedad
Muerte
Fuente: Johns Hopkins University
Population Report L-6, Abril 1987
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el tiempo que
transcurre desde la infección con el VIH hasta el desarrollo del SIDA no es
predecible pudiendo pasar hasta diez años o más antes de mostrar algún
síntoma.
Aunque la escala varía según los distintos investigadores, se da un
promedio de por cada persona con SIDA existe entre 50 y 100 portadores
asintomáticos.
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Historia Natural de la Infección por el VIH
Esta condición destruye parte del sistema inmunológico del cuerpo
y lo deja vulnerable a una variedad de enfermedades poco comunes que
pueden ser a la larga fatales. Son estas enfermedades y no el virus del SIDA
por sí solo las que pueden ocasionar la muerte.
Las manifestaciones más comunes de la infección es la
linfoadenopatía y la candidiasis oral. Los signos y síntomas no específicos
como fatiga, malestar, pérdida de peso y diarrea pueden representar una
forma temprana o leve de infección. La forma más avanzada se
caracteriza por la aparición de diversas infecciones oportunistas a veces
con lesiones cutáneas, signos o síntomas neurológicos y cánceres poco
comunes.
Los signos y síntomas más comunes de una infección por el VIH son:
-
Pérdida inexplicable de peso mayor de cinco kilos en menos de
un mes.
-
Fiebre, escalofríos
inexplicables.
-
Glándulas linfáticas hinchadas inexplicables y persistentes por
más de dos meses.
-
Fatiga severa y prolongada que no pueda explicarse por
actividad física o desórdenes patológicos.
-
Diarrea persistente o excremento sangriento.
-
Manchas o ronchas de rosadas a púrpuras con superficie plana
o elevada que se encuentren en o debajo de la piel, dentro de
la boca, nariz, párpados o recto que no desaparezcan con el
tiempo.
-
Manchas, capas blanquecinas u otras ulceraciones poco
usuales en boca que se presenten en lengua, mucosas o
garganta acompañada de dolor o hinchazón.
-
Tos seca no causada por humo de tabaco y que halla durado
mucho como para ser causa de una afección respiratoria
común, especialmente si notamos corta la respiración.
o
sudores
nocturnos
persistentes
e
Hay que señalar que muchos de los síntomas asociados al SIDA
están presentes en enfermedades comunes y poco severas como
catarros, bronquitis, etc. No obstante, cuando se tiene VIH estos síntomas
persisten por un largo período de tiempo o son recidivantes.
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Historia Natural de la Infección por el VIH
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en sus “Pautas
para el SIDA” (7) reconoce el sistema de clasificación para la infección por
el VIH desarrollado por los Centros para el Control de las Enfermedades de
los Estados Unidos (US.CDC) en 1986.
Este sistema resume el espectro de la enfermedad en los adultos
infectados
y
se
recomienda
específicamente
para
estudios
epidemiológicos, actividades de prevención y para el control y
planificación de salud pública.
Esta clasificación consta de cuatro grupos principales dividiéndose
el último grupo en cinco subgrupos. A continuación se presenta la
clasificación mencionada.
Grupo I
:
Infección aguda
Signos y síntomas transitorios después de la infección
inicial. Síndrome agudo similar a una gripe de 3-14 días
de duración con desarrollo de anticuerpos al VIH entre
6-12 semanas después.
Grupo II
:
Infección asintomática
Período de meses o años en los cuales no aparece
ningún síntoma o signo previo, pero durante el cual la
persona infectada es capaz de transmitir el virus a otras.
En este grupo se excluye pacientes en remisión.
Grupo III
:
Linfoadenopatía generalizada persistente
Dos o más ganglios linfáticos extrainguinales mayores a
un centímetro que persisten por más de dos meses en
ausencia de enfermedades o afección concurrente
con excepción de la infección por el VIH.
Grupo IV
:
Otras enfermedades
Subgrupo A:
Enfermedad constitucional.
Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y
diarreas.
Subgrupo B:
Enfermedad neurológica.
Pérdida de memoria, confusión, cambio de la
personalidad, senilidad prematura, mielopatía o
neuropatía periférica.
Subgrupo C:
Enfermedades
secundarias.
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infecciosas
específicas
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Historia Natural de la Infección por el VIH
Subgrupo D:
Cánceres secundarios.
Sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin, linfoma
primario de cerebro.
Subgrupo E:
Otras condiciones.
Estos cuatro grupos se presentan en un formato jerárquico tal que
un paciente al ser clasificado en cualquiera de los niveles nunca regresa a
una etapa anterior. No hay indicación que los pacientes pasen por una
progresión ordenada, paso a paso de los diferentes grupos de infección
del VIH que culmine definitivamente en SIDA.
Los tipos de infección oportunista dependen en gran parte de la
exposición pasada o presente del individuo a los agentes microbianos, la
cual explica que la frecuencia de ciertas infecciones oportunistas varíe
entre los enfermos de SIDA africanos y los americanos o europeos.
A mediados de 1990 (Julio) la OMS, en su “Weekly Epidemiological
Record” propuso un nuevo sistema de clasificación para personas
infectadas con VIH y SIDA basado en datos clínicos y de laboratorio (16).
A finales de 1992 los Centros para el Control de las Enfermedades
de los Estados Unidos con sede en Atlanta, Georgia, lo publicó para que
rigiera a partir del 1º de Enero de 1993 en todo el territorio norteamericano
(17).
Esta clasificación toma dos ejes: un eje clínico con cuatro estadíos
(asintomático, temprano, intermedio y tardío) y un eje de laboratorio con
tres categorías (A, B y C) dependiendo del número de células CD4 o del
número total de linfocitos por milímetro cúbico (12,16,17).
El eje clínico de esta clasificación está basado en signos, síntomas
y enfermedades que serán definidos de acuerdo a un buen diagnóstico
médico. Estos cuatro estudios abarcan distintas condiciones a saber:
Estadío Clínico Nº 1:
- Asintomático
- Linfoadenopatía generalizada persistente
Estadío Clínico Nº 2:
- Pérdida de peso menor al 10% del peso corporal.
- Manifestaciones mucocutáneas menores (dermatitis
seborreica, prúrigo, infecciones micóticas en las uñas,
ulceraciones orales recurrentes, queilitis angular).
- Herpes zoster dentro de los últimos 5 años.
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Historia Natural de la Infección por el VIH
- Infecciones recurrentes en el tracto respiratorio alto (sinusitis
bacteriana).
Estadío Clínico Nº 3:
- Pérdida de peso mayor al 10% del peso corporal.
- Diarrea crónica inexplicable por más de un mes.
- Fiebre prolongada inexplicable (intermitente o constante)
por más de un mes.
- Candidiasis oral.
- Leucoplasia velluda oral.
- Tuberculosis pulmonar dentro del último año.
- Infecciones bacterianas severas (neumonía).
Estadío Clínico Nº 4:
- Síndrome de agotamiento por VIH (fiebre inexplicable por
más de un mes + pérdida de peso mayor al 10% del peso
corporal + diarrea crónica inexplicable por más de un mes
o debilidad crónica).
- Neumonía por Pneumocystis carinii.
- Toxoplasmosis cerebral.
- Cryptosporidiosis con diarrea por más de un mes.
- Cryptosporidiosis extrapulmonar.
- Citomegalovirus en un órgano distinto al hígado, bazo o
nódulos linfáticos.
- Infección mucocutánea o visceral de Herpesvirus.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Histoplasmosis diseminada.
- Candidiasis en esófago, tráquea, bronquios o pulmones.
- Tuberculosis extrapulmonar.
- Linfoma.
- Sarcoma de Kaposi.
- Encefalopatía por VIH.
Según estos cuatro estadíos clínicos y el número de linfocitos o de
células CD4 se forma la siguiente clasificación:
Eje de Laboratorio
Eje Clínico
1
2
3
4
Linfocitos por
mm3
Cels. CD4
por mm3
Asintomático
Temprano
Intermedio
Tardío
A
> 2000
> 500
1A
2A
3A
4A
B
1000-2000
200-500
1B
2B
3B
4B
C
< 1000
< 200
1C
2C
3C
4C
Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards
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Historia Natural de la Infección por el VIH
Los pacientes deberán ser clasificados con 1A, 1B, etc. Se puede
utilizar un sufijo para indicar si la clasificación se basó en el número de
células CD4 o en el número total de linfocitos (l). Así por ejemplo, se
clasificará 1Ac, 2Bl, etc. Si los valores de laboratorio no están disponibles el
paciente podrá ser clasificado como 1X, 2X, 3X o 4X, o simplemente como
1, 2, 3 o 4.
7. TERAPIA CONTRA EL VIH
En 1987 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos (US.FDA) aprobó el primer medicamento para tratar a los
enfermos de SIDA: la Zidovudina (Azidotimidina o AZT), fabricada por los
laboratorios Wellcome Ltd. Bajo el nombre comercial de Retrovir.
Este medicamento no cura el SIDA, pero mejora el estado general
y la supervivencia a corto plazo del paciente al retrazar la progresión de la
infección hacia la enfermedad propiamente dicha. El AZT actúa
directamente sobre el VIH bloqueando la transcriptasa reversa, enzima sin
la cual el virus no puede reproducirse.
En Marzo de 1990 la FDA permitió la administración de dosis de 500
mg/día a pacientes asintomáticos o con síntomas leves y con menos de
500 células CD4 por mm3. En Agosto de 1992 la OMS publicó nuevas
indicaciones del AZT para pacientes asintomáticos con menos de 200
células CD4 por mm3 (10,14).
En dosis altas (1500 mg diarios) este medicamento produce efectos
colaterales peligrosos en algunos pacientes que van desde erupciones
cutáneas, nauseas, insomnio. Mialgia y confusión hasta hepatotoxicidad
celular, anemia severa, granulocitopenia y trombocitopenia. A pesar del
alto costo del AZT, este sigue siendo en algunos pacientes el medicamento
de primera elección disponible para individuos infectados con el VIH y con
SIDA (10).
Otro medicamento capaz de inhibir la replicación del VIH
actuando directamente sobre la transcriptasa reversa es la Didanosina
(ddI o Dideoxynosina) que se vende en el mercado bajo el nombre de
Videx y producida por los laboratorios Bristol-Myers Squibb.
Este medicamento es administrado usualmente a adultos y niños
mayores de 6 meses con SIDA avanzado que no toleran el AZT o en
aquellos en que su salud se ha deteriorado significativamente durante ese
tratamiento.
Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards
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Historia Natural de la Infección por el VIH
La OMS refiere que se puede administrar a pacientes con SIDA y
asintomáticos que tengan un conteo de células CD4 de 500 por mm3 o
menos antes de la terapia (13,15).
La Didanosina a su vez, aumenta el recuento de linfocitos CD4 y
suprime al antígeno p24. Asimismo, se ha demostrado que no solo es bien
tolerada sino que también parece mejorar la función cognoscitiva en
pacientes con enfermedad neurológica asociada al VIH por su
capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica y entrar al sistema
nervioso central (9).
Diversos estudios sugieren que la dosis adecuada para el
tratamiento de pacientes VIH/SIDA varía de 500 a 700 mg/día.
Tiene una tolerancia relativa buena y los mayores efectos tóxicos
se presentan a una dosis mayor de 20 mg/kg/día produciéndose
neuropatía periférica dolorosa, pancreatitis y anormalidades en la
conducción cardíaca, así como hepatitis y diarrea.
La Didanosina debe ser tomada con el estómago vacío ya que la
absorción se reduce hasta en un 50% cuando se toma junto con las
comidas y su vida media intracelular permite dosificarlo cada 12 horas
(3,13).
Un tercer compuesto que se está administrando a personas
VIH/SIDA es la Dideoxycitidina o ddC, el cual también actúa a nivel de la
transcriptasa reversa, baja los niveles de p24 y eleva el conteo de linfocitos
CD4. Además, tiene la capacidad de penetrar parcialmente en el sistema
nervioso central.
Algunos pacientes pueden presentar erupciones cutáneas durante
las primeras 4-6 semanas de tratramiento; sin embargo, los efectos
colaterales más comunes son las úlceras orales, alteraciones hepáticas,
trombocitopenia y neuropatía periférica sensitiva (9).
Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards
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Historia Natural de la Infección por el VIH
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION. N Eng J Med
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PARA INDIVIDUOS INFECTADOS DE VIH, SIDA Y ENFERMEDADES
RELACIONADAS. MANUAL DE FORMACION. Módulo 3, Ginebra, Suiza
(sin fecha).
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SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA. Washington D.C.,
Estados Unidos de América, 1988.
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RESPUESTAS COMUNES. Washington D.C., Estados Unidos de América,
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JUNE 20-24, 1990. PSG Publishing Division, Richmond, U.S.A., 1991.
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14. World Health Organization.- WHO PHARMACEUTICALS NEWSLETTER, Nº
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