CEFALEAS Y MIGRAÑAS Gómez González del

CEFALEAS Y MIGRAÑAS
Gómez González del Tánago P, González Olivares M, Navarro Vidal B, Gullon Illescas
O, Panadero Carlavilla FJ
Cefalea es el dolor experimentado en una parte o en toda la cabeza, y constituye uno de los
padecimientos más frecuentes del ser humano. La cefalea, como síntoma, es secundaria a
múltiples procesos causales, y obedece a diversos mecanismos de producción.
Etiología.
Las cefaleas se pueden agrupar categorías y se pueden clasificar de distintas maneras. Aquí se
proponen varias clasificaciones; según su mecanismo de acción, su perfil evolutivo o según la
International Clasification of Headaches (ICH).
Según mecanismo de acción:
1- Cefaleas vasculares: comprenden la migraña, la cefalea acumulada, y las cefaleas tóxicas
vasculares.
2- Cefaleas por contracción muscular persistente: constituyen el grupo más numeroso; son debidas a
situaciones de ansiedad o depresión y constituyen las llamadas cefaleas tensionales. Con
menor frecuencia se deben a osteoartritis de las primeras vértebras cervicales.
3- Cefaleas por tracción o inflamación: incluyen las masas intracraneales, las infecciones, las
arteritis craneales, tromboflebitis de los senos intracraneales, isquemia cerebral, neuralgias
craneales y diversas enfermedades de ojos, nariz y boca.
Según perfil evolutivo:
1- Cefaleas recientes.
2- Cefalea crónica: duración superior a 15 días al mes sin abuso de analgésicos.
3- Cambio de características de una cefalea crónica.
Según la International Clasification of Headaches (ICH):
1. Cefaleas Primarias:
a. Migraña
b. Cefalea tensional
c. Cefalea en racimos
d. Miscelanea
2. Cefaleas Secundarias: Asociadas a traumatismos craneales, trastornos vasculares, trastornos
intracraneales, abuso de sustancias o síndrome de abstinencia, Infecciones sistémicas,
trastornos metabólicos trastorno estructural de la cabeza o cuello o síndromes
neurálgicos.
3. Cefaleas inclasificables.
Cefaleas más frecuentes:
Cefalea
Migraña
Duración
4-72h
En Racimos
Crisis individuales: 15180 min. Episodios en
racimos 1-8 ep/día
durante 7 días a un año
o más
Crisis individuales: 30
min a 7 días. Cefaleas <
Tensional o de
estrés
Características
Unilateral, pulsátil,
moderada a intensa,
empeora con la
actividad
Dolor punzante
unilateral en la región
orbitaria/temporal
Intenso a muy intenso
Presión/tensión
Bilateral
Leve a
Síntoma asociados
Al menos uno:
Nauseas/vómitos
Fotofobia y Fonofobia
Inyección conjuntival
Lagrimeo Congestión
nasal Rinorrea Sudación
Miosis Ptosis Edema
palpebral
Ausencia de náuseas
Fotofobia y Fonofobia
Otros
Ausencia de
origen
neurológico de
los síntomas.
Ausencia de
origen
neurológico de
los síntomas.
Ausencia de
origen
15 días/mes o < 180
días año
moderada No empeora
con la actividad
neurológico de
los síntomas.
El estudio de los pacientes con cefalea comprende siempre una exhaustiva historia clínica, con la
descripción de las características del dolor y una exploración física general y neurológica
completa. En la mayoría de las ocasiones, estos procedimientos son suficientes para el
diagnóstico correcto del síntoma y de la enfermedad que lo motiva, sobre todo en las cefaleas
crónicas o de larga evolución.
Las cefaleas de reciente aparición, o el cambio de características de una cefalea crónica, obligan
muchas veces a la práctica de otras exploraciones complementarias como el TAC, la RNM, o la
angiografía cerebral.
Muchas de las cefaleas entre las que se encuentran las migrañas, las cefaleas tensionales, de estrés
o cefaleas en racimos son recurrentes por lo que hay que hacer hincapié en capacitar al paciente
para que se acostumbre a llevar un estilo de vida en el que se incluya la presencia de los dolores
de cabeza.
Existen pocos dogmas en el tratamiento farmacológico, y el elevado número de opciones
disponibles puede desconcertar tanto al médico como al paciente. En general son eficaces los
analgésicos de primera línea y el tratamiento sintomático. Al menos inicialmente debe evitarse el
uso de opioides.
El asesoramiento no farmacológico es un factor muy importante que refuerza el efecto placebo y
la alianza terapéutica. Se puede sugerir la realización de otro tipo de tratamientos como ejercicios
respiratorios o medidas físicas como colocarse un paño frío sobre los ojos durante las crisis.
Diagnóstico diferencial de cefaleas
MIGRAÑA
La migraña es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis, en el que la
cefalea es el componente predominante. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Se pueden distinguir dos tipos de migraña:
1- Migraña con aura . Se define por la existencia de algunos de los siguientes criterios según los
criterios diagnósticos de IHS
A. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B-E.
B. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin éxito).
En menores de 15 años, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se
duerme y se despierta sin migraña, la duración del ataque se considera hasta el momento
de despertar.
C. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
a. Localización unilateral
b. Calidad pulsátil
c. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias)
d. Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.)
D. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes síntomas:
a. Náuseas, vómitos, o ambos
b. Fotofobia y fonofobia
E. La historia clínica y las exploraciones física y neurológica y, en caso necesario, las
investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomática o secundaria.
2- Migraña sin aura: (IHS).
A. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B
B. El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes características:
a. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical
cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas.
b. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4
minutos, o aparecen dos o más síntomas sucesivamente.
c. Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma
de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.
d. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede
empezar antes o a la vez que el aura).
C. La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las investigaciones oportunas,
descartan una cefalea secundaria o sintomática.
Síntomas:
Como se mencionó en la clasificación los pacientes que padecen migraña con aura presentan una
sintomatología característica antes del comienzo de la cefalea migrañosa. Este aura puede
mostrarse como multitud de síntomas y signos clínicos, aunque los más frecuentes son la
aparición de escotomas visuales, y otros trastornos relacionados con alteraciones oculares, como
la visualización de líneas en zigzag, las fotopsias u otras.
Como síntomas prodrómicos de la migraña pueden aparecer alteraciones viscerales como diarreas
o nauseas, o alteraciones del humor o de la conducta.
La cefalea de la migrañas es intensa, habitualmente unilateral, se suele describir como pulsátil o
palpitante y empeora con el movimiento. Las localizaciones más frecuentes del dolor son la
región periorbitaria, la región parietal y, a menudo, también la región occipital.
Durante las crisis, los pacientes evitan el movimiento y los estímulos sensoriales, en especial la
luz. A veces hacen presión o aplican calor o frío en las zonas donde el dolor es más intenso.
Se han descrito una serie de signos de alarma (“red flags”) en las cefaleas, de modo que si éstos se
presentan asociados a la migraña, el paciente ha de ser reevaluado por el especialista, bajo la
sospecha diagnóstica de la existencia de una cefalea orgánica, a saber:
- Cefalea intensa, de comienzo súbito sobre todo en personas mayores de 50 años.
Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente.
Localización unilateral, siempre en el mismo lado (excepto cefaleas en racimo,
hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales).
- Manifestación acompañantes:
o Alteraciones psíquicas progresivas (Trastorno del comportamiento, del carácter,
etc.)
o Crisis epilépticas.
o Alteración neurológica focal.
o Papiledema
o Fiebre
o Náuseas y vómito no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una
enfermedad sistémica.
o Presencia de signos meníngeos.
- Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural.
Pruebas complementarias
Como norma general se recomienda pruebas diagnósticas de imagen en cualquier paciente con
signos de alarma o focalidad. En principio la prueba de elección es el TAC. Si esta prueba fuese
normal se debe realizar una RNM, siempre que existan fundadas sospechas clínicas.
Indicaciones para la realización de TAC en las cefaleas:
*Cefalea intensa de inicio hiperagudo (cefalea en estallido),
*Evolución subaguda que empeora progresivamente, asociada a síntomas, signos o
alteraciones en el electroencefalograma (EEG) compatibles con datos que sugieran la existencia
defocalidad neurológica,
*Asociada a Papiledema o rigidez de nuca,
* Asociada a fiebre inexplicable,
* Asociada a náuseas y vómitos inexplicables o que no respondan a un tratamiento
teóricamente correcto.
Indicaciones para la realización de RM en las cefaleas:
?
Hidrocefalia en la TAC de cráneo, para delimitar el lugar de la
obstrucción,
?
Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en la fosa posterior, silla
turca o seno cavernoso o zonas de difícil estudio con el TAC,
-
?
Cefaleas tusígena y desencadenadas por maniobras de Valsalva, para
descartar una malformación de Chiari tipo I, sospecha de trombosis
venosa intracraneal, hipopresión licuoral o infarto migrañoso.
Situaciones especiales:
- Migraña en la infancia. Desde los 5 años de edad se pueden observar migrañas en los niños.
Es más frecuente en los varones y su incidencia aumenta con la edad. La tendencia
evolutiva en este tipo de migrañas es a la remisión o la curación. Se ha descrito un patrón
más típico en los adolescentes definido como síncope-migraña que es un cuadro benigno
y con tendencia a la remisión con el paso del tiempo.
- Migraña y embarazo. Al contrario de lo que se piensa, durante el embarazo las migrañas
suelen disminuir en frecuencia, aunque en el periodo postparto puede ocurrir un repunte
de episodios. Es importante hacer hincapié en la evitación de los factores
desencadenantes como primera actuación terapéutica.
- Migraña y enfermedad cardiovascular: Se ha observado un aumento de incidencia de eventos
cardiovasculares en mujeres que padecen migraña con aura.
-
-
-
Migraña y Anticonceptivos orales (Anovulatorios). El anticonceptivo es un factor de riesgo para
la presentación de eventos cardiovasculares, por lo que hay que tener especial cuidado en
este tipo de pacientes. En las pacientes en las que se inicia el tratamiento con
anovulatorios se pueden ver agravaads las migrañas o bien presentar éstas unas
características diferentes de las existentes previamente.
Migraña y menstruación. Normalmente suele iniciarse en los días inmediatamente anteriores
y aumentar en intensidad el segundo día de la menstruación. Se comporta de un modo
distinto al resto de las migrañas requiriendo un tratamiento un tanto diferente del resto de
las migrañas.
Migraña y menopausia: Como norma general las migrañas suelen disminuir en incidencia en
la menopausia, aunque el algunas mujeres en el climaterio pueden empeorar.
Tratamiento de la Migraña:
Debe realizarse una buena anamnesis para descartar los posibles factores desencadenantes y
actuar sobre ellos, intentado reducir el número de crisis.
- Tratamiento no farmacológico: Educación sobre la migraña, orientaciones terapéuticas y
propuestas de cambios en el estilo de vida , como por ejemplo tener un sueño con horario
regular, práctica de ejercicio diario, evitación del estrés, etc.
- Tratamiento farmacológico: Se debe actuar siempre en episodios de migraña.
o Fármacos no específicos:
? Paracetamol: 1000mg vo, vr
? Ácido acetil salicílico: 900- 1000mg vo
? Ketorolaco: 30mg vo, 30-60 mg vp
? Naproxeno: 500-1000mg vo, vr
? Ibuprofeno: 600-1200mg vo, vr
? Diclofenaco sódico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, 75 mg vm
o Fármacos específicos para el tratamiento de la migraña: (Triptanes)
? Sumatriptán: 50-100 mg vo
? Rizatriptán: 5-10 mg vo
? Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo
? Naratriptan: 2.5 mg vo
? Almotriptán: 12.5 mg vo
? Eletriptán: 20-40 mg vo
? Frovatriptán: 21.5 mg vo.
Estos fármacos pueden ser eficaces en cefaleas tardías o de rebote y son más
eficaces en la disminución de la aparición de nauseas y vómitos que los
fármacos no específicos. No se deben utilizar derivados ergotamínicos de
manera conjunta con este último grupo, ya que puede existir una potenciación
de sus efectos cardiovasculares (principalmente vasoconstricción coronaria).
Están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad de
Raynaud o enfermedad vascular periférica.
o Agonistas selectivos de los receptores 5-HT (Ergotínicos)
? Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr)
? Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo)
Pueden incrementar las náuseas y los vómitos. Presentan un elevado riesgo de
desarrollar tolerancia y dependencia. Al igual que los triptanes tienen
importante efectos cardiovasculares. También pueden presentar un gran
número de interacciones con otros fármacos.
o Otras opciones terapéuticas:
? Inhalación de oxigeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos.
? Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg
? Opiáceos mayores con meperidina
? Gabapentina: 1200 mg por día.
-
Tratamiento preventivo: Se ha de establecer cuando la frecuencia de episodios es mayor
de 3 en una semana, cuando la intensidad sea muy acusada de modo que interfiera de
manera significativa en las labores cotidianas del sujeto ,y cuando los tratamientos
sintomáticos no sean eficaces. Se pueden utilizar Betabloqueantes tipo propanolol,
atenolol, metoprolol o timolol (son los fármacos de elección en la profilaxis). También se
pueden utilizar bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos triciclicos, fármacos
que actuan sobre el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterna, Antiserotorinérgicos,
AINES, anticonvulsivantes, riboflavina o Tóxina botulínica tipo A.
Algoritmo de tratamiento de las migrañas moderadas o graves
CONCLUSIONES:
1.-La cefalea , el dolor d ecabeza, es unos de los síntomas más padecidos por la humanidad
desde la aparición del ser humano.
2.-Debemos realizar un estudio completa de la cefalea incluyendo una historia clínica
detallada, describiendo las características de la cefalea, y además una exploración física y
neurológica completa.
3.-La migraña es una cefalea muy frecuente que cursa por brotes y que se divide en dos clases:
migraña con aura y migraña sin aura.
4.-Hay unos síntomas y signos de “alarma” que nos hacer pensar en la posible organicidad del
cuadro. Esto es, que la cefalea se deba a la existencia de enfermedades orgánicas graves. En
estos casos se debe derivar el paciente a l servicio de Neurología correspondiente para la
realización de pruebas diagnósticas específicas.
5.-Existen muchas alternativas terapéuticas por lo que hay que individualizar cada
tratamiento, aunque se suele comenzar con medicación no especifica tipo AINES o
paracetamol y en segundo lugar triptanes o derivados ergotínicos.
REFERENCIAS.-
1.-Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, WelchKM eds. The Headaches. 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2006.
2.-Capitulo 15, Cefalea, Harrison on line 17º Ed, disponible en:http://www.harrisonmedicina.com
3.-Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendeft WJJ et al. Tratamientos físicos no invasivos para la cefalea
crónica/recurrente En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2005 Número 2. Oxford : Update Software Ltd.
4.-Taylor R y col. Medicina de Familia: Principios y Práctica 2006: Ed Masson; 579-587.
5.-Hernández Gallego J, Ezpeleta D, Diaz Insa S, Navarro A, editores. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea; Recomendaciones
2004. Grupo de estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Madrid: Ediciones Ergon; 2004.