curso bsico de investigacin en salud pblica

Diplomado en Salud Pública
2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
DIPLOMADO EN SANIDAD 2016
Modulo 2: Metodología en salud pública: demografía,
estadística y epidemiología
2.3.2. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS,
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS, ESTUDIOS ANALISTICOS
OBSERVACIONALES: CASOS CONTROL Y COHORTES.
Henar Marcos Rodríguez
Valladolid 2016.
OBJETIVOS:
-Conocer los tipos de estudio
-Conocer las ventajas e inconvenientes de cada tipo de estudio
TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Cuando un investigador elabora los objetivos de un trabajo
científico, debe definir el Tipo de estudio adecuado para cumplirlos.
No todos los estudios permiten demostrar hipótesis, algunos solo
permiten elaborarlas.
El objetivo de muchos trabajos científicos es analizar la relación
entre una causa y un efecto determinado. La causa puede ser un factor
de riesgo y el efecto una enfermedad, en otras ocasiones la causa
puede ser una terapia y el efecto una curación
Los estudios habituales pueden ser clasificados de diversas
formas, dependiendo de diversos factores. Las características más
importantes en la clasificación son las siguientes:
1.-Actitud del investigador/control del factor de estudio: por
actitud del investigador nos referimos a las posibilidades que tiene de
controlar los factores que intervienen en el estudio. Si puede
controlarlos en todo o en una gran parte, el estudio este es
experimental. Si el investigador tiene que conformarse con contemplar
los acontecimientos el estudio es observacional.
.
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Mª del Henar Marcos Rodríguez
Jefe de Sección de Control de Enfermedades Transmisibles. Dirección General de Salud Pública.
Diplomado en Salud Pública
2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Experimentales: los investigadores pueden asignar el factor de estudio
a los distintos participantes, los individuos los agrupa el investigador. El
investigador interviene de forma activa en la exposición.
Observacionales: Sin embargo ciertos factores, tales como
determinadas características genéticas o la presencia de niveles de
colesterol elevados, no pueden ser asignados. Otras veces, el control
de la asignación no es ético como ocurre con el consumo de tabaco o
la exposición a sustancias tóxicas. En estas situaciones el investigador
debe limitarse a observar los efectos. Los individuos ya están
agrupados. El investigador se limita a la observación sin intervenir en
la exposición al factor.
En ciencias de la salud debido a las consideraciones éticas o
morales la mayoría de los estudios son observacionales. Solo los
ensayos clínicos pueden considerarse como experimentales.
2.-Estadísticas/Finalidad del estudio: Basándonos en las
características estadísticas podemos clasificar a los estudios en
descriptivos y analíticos.
Descriptivos: intentan caracterizar el fenómeno en estudio en términos
de ocurrencia y distribución. Se utilizan para observar un fenómeno y/o
formular hipótesis. No permiten contrastar hipótesis de causalidad,
los representantes típicos son los estudios de un caso o de series de
casos. No poseen un grupo de comparación constituido de forma
expresa.
Analíticos: va más allá de la descripción del fenómeno, e intentan
analizar las posibles causas. Permiten contrastar hipótesis de
causalidad, etiológicas, pronosticas, ó terapéuticas. Hay un grupo de
comparación. Algunos ejemplos son los estudios cohortes y los
ensayos clínicos.
3.-Relación temporal factor-enfermedad/secuencia temporal:
esta es una característica cuyo análisis es fundamental en cualquier
estudio en el que se quiera relacionar un factor causal (etiológico,
pronóstico, diagnóstico, terapéutico, etc.). Podemos clasificar los
estudios según este parámetro en:
Estudio Transversal: en los estudios transversales el observador tiene
conocimiento de la presencia o ausencia de la enfermedad y el grado
de exposición a uno o más factores en el momento de realizar el
estudio. No podemos estudiar la relación temporal entre los factores y
la enfermedad lo que impide confirmar hipótesis de causalidad.
Estudio Longitudinal: hay un seguimiento en el tiempo, pueden ser
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudio retrospectivo: en este tipo de estudio los individuos
enfermos y sanos son conocidos en el momento del comienzo del
estudio. El objetivo es recoger información en el pasado mediante
cuestionarios o archivos sanitarios, sobre posibles factores que pueden
estar relacionados con la enfermedad. Son de este tipo los estudios de
casos y controles.
Estudios prospectivos. En este tipo de estudio, al comienzo
del estudio el estado de salud de todos los individuos incluidos en el
estudio es el mismo, podemos distinguir dos tipos fundamentales:
Estudios etiológicos: al comienzo del estudio todos los individuos
están sanos respecto a una determinada enfermedad y conocemos el
grado de exposición a uno o más factores. El estudio consiste en
seguir a los individuos incluidos en él y recoger la aparición de casos
de la enfermedad (incidencia), relacionados con uno o más factores a
fin de determinar posibles relaciones causales. El ejemplo más
representativo de estos estudios es el de Cohortes prospectivas.
Estudios Terapéuticos: todos los individuos están afectados de
una determinada enfermedad, el objetivo del estudio es determinar si
una terapia es ventajosas respecto a las demás comparando dos o
más grupos sometidos a distintas terapias después de transcurrido un
tiempo determinado. Los representantes de este grupo son los
Ensayos Clínicos.
En la investigación en ciencias la clasificación más utilizada para
los estudios epidemiológicos es la siguiente:
1.-Estudios observacionales:
Los estudios observacionales suelen dividirse en dos grupos en
función del conocimiento previo sobre la enfermedad:
Un estudio descriptivo, se plante cuando se conoce poco sobre la
aparición, historia o determinantes de la enfermedad. Su objetivo es
estimar la frecuencia o su tendencia en el tiempo y genera hipótesis
etiológicas.
Un estudio analítico, se plantea para poner a prueba las hipótesis
etiológicas, y su objetivo es identificar factores de riesgo o pronósticos
de una enfermedad y sugerir posibles estrategias de intervención.
A) Estudios descriptivos:
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Poblaciones como unidades de estudio:
• Estudios ecológicos.
Individuos como unidades de estudio:
• Comunicación de un caso.
• Estudio de series de casos.
• Estudios transversales.
B) Estudios analíticos:
•
•
Cohortes
Casos y controles
2.-Estudios Experimentales. (TEMA 2.3.3.)
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Los estudios observacionales son aquellos en los que el
investigador no interviene en la asignación de la exposición a diferentes
grupos de individuos, sino que observa los hechos que se producen,
dejando que sea la naturaleza quien determine esta exposición. Estos
estudios se clasifican en dos grandes grupos: estudios descriptivos, y
estudios analíticos (éstos últimos están diseñados específicamente
para contrastar una hipótesis, a menudo causal).
A) DESCRIPTIVOS
Los estudios descriptivos proporcionan información sobre la
distribución de la frecuencia de una enfermedad en la población, en
función de características tales como edad, sexo, clase social,
ocupación, área geográfica o tiempo de aparición del proceso. Con
frecuencia, esta información procede de una recogida rutinaria de
datos, como registros de actividad o de mortalidad, pero otras veces es
generada por observaciones clínicas, estudios de laboratorio u otras
fuentes de información. A partir de la descripción de estos datos se
generarán hipótesis causales que serán contrastadas mediante
estudios analíticos.
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS. CLASIFICACIÓN, OBJETIVOS Y
MEDIDAS DE FRECUENCIA
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
La elección del diseño más adecuado para un estudio es un
aspecto fundamental en la planificación de una investigación. Los
estudios epidemiológicos pueden clasificarse de muy diversas
maneras, en función de su carácter (experimental u observacional), de
su direccionalidad (prospectivo o retrospectivo) o de su unidad de
análisis (individual o ecológico).
CLASIFICACIÓN
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
En ocasiones podemos llevar a cabo investigaciones en las que
la unidad de observación sea un grupo de gente y no un individuo.
Tales estudios son llamados ecológicos.
Los estudios ecológicos se basan en el análisis de datos
secundarios recogidos previamente para otros fines o para contestar a
otra pregunta de investigación.
Utilizan datos agregados, donde la unidad de análisis no es el
individuo sobre el que se disponen datos, sino un grupo o población.
Puede obtenerse de censos, padrones, anuarios estadísticos, etc. El
objetivo de un análisis ecológico es demostrar si las unidades
ecológicas (áreas geográficas) con alta frecuencia de exposición,
tienen también alta frecuencia de enfermar.
TIPOS DE ESTUDIOS ECOLÓGICOS:
•
•
•
Estudios exploratorios o geográficos, estudios descriptivos que
examinan la distribución geográfica de la enfermedad o mortalidad.
Estudios ecológicos de tendencias temporales, describen la
evolución en el tiempo de tasas de mortalidad o morbilidad.
Estudios de correlación ecológica, estudian la asociación entre las
tasas de morbilidad o mortalidad y los niveles promedio de
exposición.
La principal desventaja de los estudios ecológicos es la falacia
ecológica. Al utilizar datos agregados, los resultados no pueden
individualizarse, es decir, no se pueden generar conclusiones a nivel
individual. Además, debido a que en los estudios ecológicos los datos
se basan en mediciones a las que se saca la media para poblaciones
enteras, el grado de asociación entre exposición y enfermedad es por
lo general más tenue.
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Pese a tales problemas estos estudios han sido útiles para describir
diferencias entre poblaciones; incluso aunque estuviesen confundidas
por factores desconocidos o incontables, tales diferencias señalan al
menos la presencia de un efecto que vale la pena seguir investigando.
Ventajas:
- Son útiles para:
- Generar hipótesis causales y ocasionalmente demostrarlas.
- Evaluar la efectividad de medidas de intervención sobre la
población.
- Estudiar fenómenos ambientales, sociales o culturales en los que
la unidad individual no es de interés.
- Son baratos y rápidos de realizar (siempre que las fuentes de datos
sean completas y estén disponibles).
Limitaciones:
- Falacia ecológica: La correlación entre dos variables ecológicas es
marcadamente diferente a menudo de la correspondiente
correlación individual dentro de la misma población, por lo tanto, no
se pueden sacar conclusiones para individuos a partir de estudios
ecológico.
- Este tipo de estudios, no permite establecer relaciones causales
sino generar hipótesis que han de estudiarse a nivel individual.
- Ausencia de secuencia temporal
COMUNICACIÓN DE UN CASO
Comunicación de un caso. Son estudios muy habituales en revistas
clínicas y en ellos se describe con detalle la experiencia con un
paciente afectado de una determinada enfermedad. Estos estudios son
muy importantes en el caso de enfermedades raras o de intervenciones
quirúrgicas muy novedosas y difíciles de reproducir. No es posible
elaborar una hipótesis a partir de un solo caso.
ESTUDIO DE SERIES DE CASOS
Estudio de series de casos. También son estudios muy habituales en
las revistas médicas y ofrecen a menudo los primeros datos para
caracterizar una enfermedad, por lo general de reciente aparición. En
otras ocasiones llaman la atención sobre manifestaciones poco
conocidas de un proceso o bien describen nuevos efectos secundarios
de fármacos ya comercializados.
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
En definitiva las series de casos son un resumen de los datos
clínicos más relevantes sobre un grupo de pacientes atendidos por un
profesional o servicio sanitario.
La principal limitación de las series de casos es la falta de un
grupo control. Aunque sean muy útiles para generar hipótesis no lo son
para evaluarlas. (La presencia de cualquier factor de riesgo puede ser
una mera coincidencia).
Constituyen una fuente de información interesante sobre todo las
series referentes a patologías novedosas, o enfermedades poco
frecuentes. Sirven para elaborara hipótesis sobre factores etiológicos,
diagnósticos, pronósticos o terapéuticos, pero no para confirmarlas.
Son uno de los más publicados, pero los datos de las series de
casos son recogidos a lo largo del tiempo, a veces durante muchos
años; no son representativos de ninguna población y por lo tanto la
estadística a utilizar debe ser descriptiva.
Es necesario que cuando se describa una serie de pacientes se
especifique que sujetos se han incluidos, características personales, y
de la enfermedad (criterios diagnósticos, estadio del mismo
tratamientos etc.) de donde proceden.
La principal limitación de estos estudios es la falta de un grupo
control. Son útiles para generar hipótesis pero no para evaluarlas.
Ventajas:
Rápidos
Económicos
ESTUDIOS TRASNVERSALES
También se llaman estudios de prevalencia, y examinan la
relación entre una enfermedad y una serie de variables en una
población determinada y en un momento del tiempo.
Este diseño será el adecuado cuando el objetivo a estudiar sea
estimar la frecuencia de una enfermedad, un factor de riesgo, o de
cualquier otra variable.
Permiten examinar la relación o asociación entre una
enfermedad o consecuencia y una serie de variables predictoras en
una población determinada y en un momento dado. La característica
principal es que la presencia del factor de exposición o factor de
riesgo y la enfermedad se observan de forma simultánea,
comparándose la proporción de este factor o del factor de exposición
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
entre los enfermos y no enfermos. Por tanto, no es posible analizar la
secuencia temporal entre la exposición al factor y la enfermedad.
OBJETIVOS
La primera finalidad de los estudios descriptivos como su
propio nombre indica, es describir la frecuencia y las características
más importantes de un problema de salud en una población. Esta
descripción se hace en función de características de la persona tales
como edad, sexo, clase social u ocupación, lugar o área geográfica y
tiempo de aparición del proceso y su tendencia. Se asume que esta
información es poco o nada conocida. Por ello estos estudios se llevan
a cabo cuando existen manifestaciones o aspectos poco explorados de
enfermedades cuya etiología y pronóstico es bien conocido. Su
segunda función es proporcionar datos sobre los que basar hipótesis
razonables. Todos los estudios experimentales u observacionales
analíticos han tenido su inicio en algún estudio descriptivo
También llamados de prevalencia o de corte. Se definen por el hecho
de estudiar la relación entre una enfermedad y una serie de variables
en una población determinada y en un momento puntual (o intervalo
breve) del tiempo. Por ello, el investigador lleva a cabo todas las
mediciones en una sola ocasión, sin ningún periodo de seguimiento, o
lo que es lo mismo, la observación de la enfermedad y de los factores
de exposición es simultánea, siendo ésta su principal característica. En
consecuencia, hay una falta de secuencia temporal entre la medición
de un factor de exposición y una enfermedad. La interpretación de
asociaciones y relaciones causa-efecto, se ve limitada en estos
estudios por la ambigüedad temporal. Este tipo de estudios es el
prototipo de los estudios de epidemiología descriptiva. Sin embargo
también tienen un componente analítico, aunque de menor
consistencia que el de los estudios longitudinales.
Utilidad:
-
-
Describir variables y sus patrones de distribución
Examinar asociaciones, aunque la asignación de las variables como
predictoras o como de desenlace depende de la hipótesis sobre la
causa y el efecto formulada por el investigador, más que del diseño
del estudio
Estudio de enfermedades y/o factores de riesgo de inicio lento y
larga duración. El factor o enfermedad a estudio deben ser
identificables mediante alguna medida simple (no invasiva y sin
riesgo), ya que se someterá al estudio proporciones importantes de
población sana.
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Sus aplicaciones fundamentales son:
-
-
-
Medir la prevalencia de una enfermedad o un factor de exposición
en una población. A través de esta aportación, constituyen a veces
la primera fase de un estudio longitudinal, proporcionando los
valores iniciales de las variables de interés.
Aportan información de gran utilidad en planificación sanitaria,
para la identificación de las necesidades preventivas, terapéuticas y
rehabilitadoras de una comunidad ya que permite conocer cuántas
personas presentan ciertas enfermedades, con objeto de destinar
recursos suficientes para su asistencia.
También resulta de utilidad para el clínico, que debe estimar la
probabilidad de que el paciente que tiene ante él presente una
enfermedad determinada.
Pasos:
- Seleccionar una muestra a partir de la población: Es posible que un
estudio transversal se plantee para toda la población, pero lo más
usual es que se realice sobre una muestra representativa. El
tamaño muestral necesario para estimar la prevalencia de un factor
o de un efecto en la población a partir de un estudio transversal
tiene en cuenta el nivel de confianza, la prevalencia preestimada y
el máximo error que estemos dispuestos a admitir.
- En un punto de corte determinado en el tiempo, el momento t, se
estudia en cada individuo la presencia o ausencia de enfermedad y
de exposición al factor. El momento t no tiene que ser instantáneo,
es decir, no hay que estudiar a todos los individuos en el mismo
exacto momento en el tiempo (ello requeriría un investigador para
cada individuo incluido en el estudio), pero el período de tiempo de
estudio ha de ser lo suficientemente corto para que la enfermedad
no muestre oscilaciones, y en todo caso cada individuo es
estudiado una sola vez y no se realiza seguimiento posterior.
Ventajas:
-
-
Sencillez de su diseño y ejecución
Brevedad de su ejecución ya que no hay que esperar para ver quien
tiene que desarrollar la enfermedad
Habitualmente tienen bajo coste
No existe problema de pérdidas durante el seguimiento
Único tipo de estudio que proporciona el valor de la prevalencia de
una enfermedad o de un factor de riesgo.
Validez para realizar generalizaciones (ya que se suelen llevar a
cabo sobre muestras representativas de la población general y no
sólo sobre sujetos demandantes)
Permiten evaluar múltiples variables y varios factores en un mismo
estudio.
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Inconvenientes:
-
-
-
-
Falta de secuencia temporal por lo que resulta difícil establecer
relaciones causales a partir de los datos recogidos. Por ejemplo, el
hecho de estudiar simultáneamente la hipertensión arterial y la
insuficiencia renal, nos impide determinar si una es causa de la otra
o viceversa.
Escasa utilidad para el estudio de enfermedades de duración
media breve (al ser puntuales en el tiempo), y también de
enfermedades poco frecuentes (exigirían grandes muestras).
El hecho que sólo pueden medir la prevalencia y no la incidencia
limita la información que pueda aportar sobre el pronóstico y la
historia natural.
Están expuestos a posibles sesgos por las no respuestas: sí
entre los sujetos que no participan las variables tienen un
comportamiento diferente respecto a los sujetos que responden.
MEDIDAS DE FRECUENCIA:
La característica principal es que la presencia de factor de
exposición o factor de riesgo y la enfermedad se observan de
forma simultánea, comparándose la proporción de este factor o
del factor de exposición entre los enfermos y no enfermos.
ESQUEMA
Exposición
No exposición
Enfermedad
a
c
a+c
No enfermedad
b
d
b+d
a+b
c+d
Tras hacer una encuesta o medición se puede identificar la presencia o
ausencia de la causa y del efecto en cada individuo. Tendríamos a, b,
c, d
Con estos datos se puede estimar:
La prevalencia global, que sería la proporción de la
población de estudio que presenta la enfermedad: a+c/ a+b+c+d
Una medida de asociación llamada Razón de
prevalencias o Prevalencia relativa, que es el cociente entre la
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
prevalencia del efecto entre los expuestos y la prevalencia del efecto
entre los no expuestos a/(a+b) /c/(c+d)
B) ANALITICOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE COHORTES. DISEÑO,
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EMPLEADAS. VENTAJAS E
INCONVENIENTES DEL ESTUDIO
Un estudio de cohortes es un estudio epidemiológico
observacional en el que se selecciona a sujetos libres de la
enfermedad o fenómeno de salud que se investiga y se mide la
exposición a sus potenciales determinantes. Se les sigue a lo largo del
tiempo y se compara la frecuencia con que aparece (incidencia) el
fenómeno de salud en estudio entre los expuestos y no expuestos a
cada uno de los potenciales determinantes. En los estudios de cohortes
el análisis se hace de la causa al efecto, es decir, elegimos un grupo
de sujetos expuestos a un factor de riesgo y otro no expuesto a dicho
factor, y vemos luego la aparición de la enfermedad. Normalmente
suelen ser estudios prospectivos PERO NO SIEMPRE. Se pueden
hacer estudios de cohortes retrospectivos (cohortes históricas).
DISEÑO
ENFERMOS
pérdidas
EXPUESTOS
NO
ENFERMOS
muertes
Población
sana
ENFERMOS
pérdidas
NO
EXPUESTOS
NO ENFERMOS
muertes
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Objetivos:
1.-Estimar la incidencia de un enfermedad en los individuos
expuestos y no expuestos.
2.-Estimar el riesgo que tienen los expuestos de padecer la
enfermedad en relación a los no expuestos, este riesgo relativo mide la
fuerza de asociación entre el factor y la enfermedad.
3.-Descubrir si existe una relación dosis respuesta.
4.- Estimar la fracción atribuible, la proporción de casos que
pueden atribuirse a ese factor. Útil para cuantificar el impacto que
tendría un programa de intervención que consiguiese reducir o eliminar
el factor.
Los pasos que se describen a continuación resumen el diseño a seguir
en un estudio de cohortes:
1. ELECCIÓN ENTRE LOS DISTINTOS DISEÑOS DE COHORTES.
Estudios prospectivos o concurrentes: Se selecciona una muestra de
individuos que en el momento del diseño (concurrentes) no presentan
la enfermedad o efecto. Esto permite planificar previamente las
variables que nosotros queremos medir al comienzo del seguimiento.
El investigador sigue prospectivamente en el tiempo a los participantes.
Sin embargo estos estudios son caros y requieren generalmente
periodos de seguimiento muy largos.
Exposición
⇒
Enfermedad
Estudios retrospectivos, no concurrentes o cohortes históricas: El
diseño es similar al anterior solo que la reunión de la cohorte, las
mediciones iniciales y los desenlaces se produjeron en el pasado. Es
decir, en el momento del estudio la enfermedad ya está presente.
Como la recogida de la información sobre la exposición y otras
variables se realizó en el pasado y generalmente por motivos distintos
a los de nuestro estudio, la calidad de estos estudios depende en gran
parte de la calidad de los registros. Presentan como ventaja ser más
baratos y requerir menos tiempo que los anteriores.
Exposición
⇒
Enfermedad
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios ambidireccionales o ambispectivos: los datos se recogen
retrospectiva y prospectivamente en una cohorte. Son útiles cuando se
analizan exposiciones que tienen efectos a corto y largo plazo.
Exposición
⇒
Enfermedad
Diseños híbridos: son alternativas al diseño tradicional de estudios de
cohorte. Entre ellos: casos-controles anidados.
En la mayor parte de los estudios de cohorte tan sólo una pequeña
parte de los sujetos desarrolla la enfermedad y se convierten en casos.
La información que aporta el estudio depende fundamentalmente del
número de casos. De modo que puede resultar ventajoso no analizar
los datos de todos los individuos (pese a que hayamos recopilado toda
la información), sino tan sólo de una muestra de ellos. El ejemplo típico
es aquel en el que el procesamiento de muestras biológicas se hace
con métodos caros y sofisticados. El ahorro en tiempo y dinero hace
que cada vez sean más utilizados.
Estudios de casos y controles anidados: Es un estudio de
“casos-controles” anidado dentro de un estudio de cohortes.
Seleccionamos todos los casos acontecidos en la cohorte y para
cada uno de ellos se elige un control en el momento en que
aparece cada caso. Se analizan como si fueran casos y
controles (no permite el cálculo de tasas de incidencia porque no
tenemos el análisis basal de todos), pero manteniendo las
ventajas de los diseños de cohortes (sobre todo en relación a la
secuencia temporal).
Ejemplo: cohorte de 25000 personas en las que se obtiene una
muestra de suero y se conservan congeladas. Se siguen durante 10
años y se diagnostican 35 casos de enfermedad. Si procesar las
muestras de suero es muy costoso se hace tan sólo en esos 35 casos
y por ejemplo en otros 35 controles.
2. SELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS.
Los individuos incluidos en un estudio de cohortes deberían cumplir
los siguientes requisitos:
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
Susceptibilidad de padecer la enfermedad. Es decir, población en
riesgo. Esto excluye a los vacunados, a los inmunizados por haber
padecido anteriormente la enfermedad y a personas que carecen
del órgano diana afectado por la enfermedad (por ejemplo para
evaluar la incidencia de cáncer de útero, no deben incluirse mujeres
histerectomizadas).
Ausencia de enfermedad previa. Es decir, deben eliminarse todos
los individuos que ya tienen la enfermedad. ¡Tener cuidado con los
casos subclínicos!
Variabilidad en la exposición: a veces es difícil evaluar algunas
exposiciones si toda la cohorte tiene niveles homogéneos, porque
será prácticamente imposible detectar una asociación entre la
exposición y la enfermedad.
Representatividad: En función de ello generalización de los
resultados a una población u otra.
3. MEDICIÓN DE LAS VARIABLES PREDICTORAS Y DE
CONFUSIÓN La calidad de los resultados así como la capacidad
para realizar inferencias de causa-efecto dependerá de la exactitud
y exhaustividad con que el investigador haya medido los posibles
factores de confusión. La inclusión en el estudio supone la
realización de un examen basal con los siguientes objetivos:
obtener información sobre criterios de inclusión / exclusión en el
estudio, sobre la caracterización de la exposición (clasificación en
expuestos/no expuestos), sobre posibles variables de confusión
(otras exposiciones que puedan asociarse con el riesgo de adquirir
la enfermedad) e información para mantener el seguimiento (ej:
dirección y teléfono). Para caracterizar la exposición se requiere
una definición precisa. Establecer la “naturaleza” (cuantitativa o
cualitativa), la “cantidad” y el tiempo de exposición. Puede hacerse
por medio de entrevistas, examen físico, informes existentes, etc.
4. SEGUIMIENTO DE LOS INDIVIDUOS Y DETERMINACIÓN DE
LOS DESENLACES En los estudios de cohortes que intentan
describir la incidencia de desenlaces relativamente poco habituales
es particularmente importante el seguimiento de los individuos. La
más pequeña pérdida de individuos que desarrollaron la
enfermedad determinaría que el estudio infravalorase severamente
la incidencia verdadera de dicha patología. Existen estrategias para
reducir al mínimo las pérdidas durante el período de seguimiento,
que se citan a continuación:
• Durante las fases e diseño y reclutamiento.
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
-
-
Excluir a los individuos que es probable que se pierdan
durante el seguimiento.
• Los que piensan cambiar de domicilio.
• Los reacios a volver
Obtener información para el futuro seguimiento:
• Dirección completa y teléfono del individuo
• Dirección y teléfono de uno o dos amigos
íntimos o de familiares que no vivan con la
persona estudiada.
• Nombre, dirección y teléfono del médico de
cabecera.
• Número de la Seguridad Social.
•
Durante el seguimiento.
-
Mantener contactos periódicos con los individuos
• Por teléfono
• Por correo
Con los que no se pueda contactar por teléfono o por correo:
• Contactar con amigos, familiares o con su
médico
• Pedir la nueva dirección al servicio postal
• Comprobar su posible defunción (registros,
hospitales...)
• Buscar la dirección a través de otras fuentes.
-
Los desenlaces deben evaluarse a ciegas y mediante criterios
estandarizados, sin saber los valores de las variables predictoras ya
que este conocimiento podría provocar un sesgo.
5.
ANÁLISIS. Un aspecto fundamental del análisis de los estudios
de cohorte es su capacidad para obtener medidas de incidencia de
enfermedad. Los estudios de cohortes describen las variaciones de una
medida de desenlace continua o bien la incidencia de un desenlace
categórico a lo largo de un período de observación.
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EMPLEADAS
La información sobre la exposición de la enfermedad suele
presentarse para su análisis en forma de tablas de contingencia. Las
diferencias absolutas o relativas (razones) de las incidencias de la
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
enfermedad en los dos grupos de comparación constituyen medidas
de la asociación entre la exposición al factor de riesgo y la
enfermedad: si se considera que la relación es causal, constituyen
medidas de efecto del factor de riesgo. Estas medidas se calculan de
la misma forma y tienen el mismo significado para la incidencia
acumulada y para la densidad de incidencia.
Expuestos
No expuestos
ENFERMOS
a
c
a+c
SANOS
b
d
b+d
a+b
c+d
a+b+c+d
a. Medidas de asociación relativa:
.Razón de riesgos = Riesgo Relativo. Indica la frecuencia con que
padecen la enfermedad los expuestos en relación a los no expuestos.
R.R.= Incidencia acumulada en expuestos / incidencia
acumulada en no expuestos= (a/a+b) / (c/c+d). Es una medida de la
fuerza de la asociación y proporciona información útil para juzgar si una
asociación, que no se debe al azar ni a errores sistemáticos, puede ser
causal. Por ello es la forma más habitual de presentar los resultados de
los estudios de cohortes. Carece de unidades. Su límite inferior es 0 y
el superior es infinito.
Un RR=1 significa que ambas incidencias son iguales y por tanto
el potencial factor de riesgo carece de efecto sobre la aparición de la
enfermedad. Valores superiores a 1 significan que el factor aumenta el
riesgo de adquirir la enfermedad. La mayoría de los factores de riesgo
toman valores entre 1 y 2. Se trata de efectos pequeños o moderados
que requieren muestras de gran tamaño para alcanzar la significación
estadística, es decir, que son diferentes a 1. En general hay que
desconfiar de los valores muy altos del R.R. Los valores de RR<1
indican que la exposición al factor de riesgo disminuye la probabilidad
de enfermar, es decir que se trata de un factor protector.
La significación estadística de los estimadores del RR puede
calcularse con los intervalos de confianza y valorando si incluyen o no
el valor nulo (RR=1).
b. Medidas de impacto potencial = absolutas. Son útiles para
la planificación de servicios de salud y reflejan la contribución de un
factor a la ocurrencia de la enfermedad.
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
.Riesgo atribuible = Diferencia de riesgos: mide el exceso
de riesgo en los expuestos comparados con los no expuestos. Es la
incidencia del efecto ATRIBUIBLE a la acción del factor de exposición
entre los expuestos R.A. = Densidad de incidencia en expuestos - D.I.
en no expuestos. Es una medida del efecto absoluto del factor de
riesgo que produce la enfermedad, es decir, el “exceso” de riesgo de
enfermar, entre los expuestos, atribuible al factor de riesgo. Por tanto,
el cálculo del RA implica la asunción de una relación causal entre el
factor de riesgo y la enfermedad, a diferencia del RR.
.Proporción atribuible = riesgo atribuible porcentual = fracción
etiológica del grupo expuesto: mide la proporción de casos que, entre
los expuestos, se deben a la exposición al factor en estudio.
P.A.=
Ie − Io RR − 1
=
Ie
RR
Es otra forma más de presentar el impacto del factor de riesgo
entre los expuestos a él. Expresado en términos útiles para la
prevención, representa la proporción de la incidencia de la enfermedad
que se evitaría entre los expuestos si se evitara la exposición al factor
de riesgo. Al ser una proporción carece de unidades, su límite inferior
es 0 y el superior es 1 (100 si se expresa en porcentaje)
.Proporción atribuible poblacional = Riesgo atribuible
poblacional = porcentaje de riesgo atribuible poblacional = fracción
etiológica poblacional: mide la proporción de casos que se deben a la
acción del factor de exposición en toda la población (expuestos y no
expuestos).
P.A.P.=
It − Io
It
.Índice de intervención. Es el número de sujetos cuyo
factor de riesgo habría que eliminar (por ejemplo dejar de fumar) para
evitar un evento. II=1/RA
VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL ESTUDIO
VENTAJAS:
1. Permiten el cálculo directo de las tasas de incidencia en ambos
grupos, y el riesgo de enfermar entre los expuestos en relación a
los no expuestos.
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2. Se asegura una adecuada secuencia temporal, en la que el
factor de riesgo precede a la enfermedad.
3. Son útiles para medir los efectos de exposiciones infrecuentes
en la población
4. La medición de la exposición tenderá a ser exacta y completa,
ya que no depende, en la mayoría de ocasiones, de la memoria
del paciente. Lo mismo ocurre en el caso de las variables
pronósticas.
5. Evita el sesgo de supervivencia en la medida de la relación de
estudio.
INCONVENIENTES:
1. No son eficientes para el estudio de enfermedades poco
frecuentes.
2. Si son prospectivos, suelen ser de larga duración, por lo que
pueden existir pérdidas de seguimiento.
3. Si son retrospectivos: menos control sobre la selección de
participantes y menor calidad en la medida de las variables
4. Requieren un número elevado de participantes.
5. Tienen un coste elevado.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE CASO-CONTROL. DISEÑO,
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EMPLEADAS. VENTAJAS E
INCONVENIENTES DEL ESTUDIO.
Un estudio de casos y controles es un estudio observacional (el
investigador por razones éticas o prácticas no asigna la exposición a
cada sujeto sino que se limita a observar lo que ocurre en la
naturaleza), longitudinal (hay un seguimiento a lo largo del tiempo
“hacia atrás”) y analítico (su principal objetivo es la evaluación de
hipótesis etiológicas). La elección de los participantes se realiza en
función de la enfermedad. Constituyen el diseño más utilizado en la
investigación biomédica, sobre todo por su eficiencia; ya que en
relación con otros tipos de estudios analíticos, los estudios de casos y
controles son más simples, rápidos y de más bajo coste. Su realización
sin embargo requiere un cuidadoso diseño y planificación. La calidad
de la evidencia que proporcionan es inferior a la de los estudios de
cohortes.
Comienza con la identificación de un grupo de casos (individuos con
una particular enfermedad o condición) y un grupo de controles
(individuos sin la enfermedad o condición). Entonces, el nivel de la
exposición a un factor se mide en los 2 grupos y se compara la
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proporción de expuestos entre los casos frente a la proporción de
expuestos en los controles. Si la frecuencia de la exposición es mayor
en los casos que en los controles, la exposición podría ser un factor de
riesgo, mientras que si es menor, la exposición podría ser un factor
protector.
EXPUESTOS
CASOS
enfermos
NO
EXPUESTOS
EXPUESTOS
CONTROLES
no enfermos
NO EXPUESTOS
Tradicionalmente los estudios casos-controles se conocen como
estudios retrospectivos, sin embargo esto puede dar lugar a confusión
puesto que también hay estudios de cohorte retrospectivos; por lo que
se aconseja no utilizar esta terminología que equipara el término
retrospectivo únicamente a los estudios de casos-controles. Así mismo,
aunque la mayor parte de casos-controles son efectivamente
retrospectivos (cuando se inicia el estudio los pacientes ya tienen la
enfermedad), en ocasiones pueden introducirse elementos de carácter
prospectivo (si los casos son incidentes).
Utilidades u objetivos:
La decisión de llevar a cabo estudios de este tipo depende de: las
características de la enfermedad objeto de estudio (si son raras y largo
periodo de latencia), del conocimiento actual sobre factores de riesgo
(estadios preliminares de la investigación) y de los recursos disponibles
(si son escasos)
DISEÑO
Definición de la población de base
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Aquella de la que van a surgir tanto casos como controles. Debe ser
concreta en relación a la edad, sexo, límites geográficos, etc. Se deben
establecer unos criterios inclusión / exclusión.
Definición y selección de casos (fuentes de selección)
La definición de caso (enfermedad) ha de ser lo más estándar, precisa
y homogénea posible, puede estar basada en pruebas de laboratorio,
historia clínica, etc.
Según la selección de los casos, se diferencian 2 tipos importantes de
estudios de casos y controles:
Casos-controles con casos incidentes: los casos del
estudio se limitan a los casos nuevos de enfermedad que van
surgiendo durante el periodo de estudio (al inicio del estudio no
están todos diagnosticados). La exposición es previsiblemente
más reciente y los datos se recogen mejor. Es por tanto el
método de elección.
Casos-controles con casos prevalentes: los casos son
todos los que tienen la enfermedad en un momento determinado
(casos ya diagnosticados al inicio del estudio). Se utilizan en
situaciones especiales, sobre todo si la enfermedad es muy rara,
aumentará el tamaño de la muestra para un periodo dado ya que
se pueden reclutar más rápidamente y en mayor número.
La diferencia entre seleccionar casos prevalentes o incidentes es
análoga a la diferencia entre las estimaciones de prevalencia y las
tasas de incidencia. La prevalencia de un evento depende de la
duración media, la incidencia, la mortalidad, tratamiento y posibilidad
de resolución espontánea de la enfermedad. Los casos prevalentes
infrarrepresentan
los
casos
que
mueren
rápidamente
y
sobrerrepresentan aquellos que fueron tratados con éxito y los que se
recuperaron.
Según de donde proceden los casos:
-
-
Casos poblacionales: total o una muestra aleatoria de la
población diana permite generalizar los resultados a una más
amplia población de individuos. Generalmente no suelen
utilizarse mucho por el coste y los problemas logísticos que
plantean (localización, identificación y obtención de la
información).
Casos hospitalarios: el total o una muestra. Esta forma de
selección es más accesible y económica.
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Definición y selección de controles (fuentes de selección)
Es quizás el aspecto más difícil del diseño de estos estudios. El
principal problema es conseguir que el grupo de controles sea
comparable al de los casos.
Se dice que el mejor control es aquella persona que si hubiera
desarrollado la enfermedad habría sido seleccionada como caso. El
propósito es formar un grupo que al distinguirse de los casos sólo en la
ausencia de enfermedad, permita establecer el grado de exposición en
ambos y atribuir a la posible diferencia el distinto nivel de enfermedad.
No existe un grupo control óptimo para todas las situaciones, la
selección depende del tipo de casos.
•
Según su procedencia pueden ser: ¿Qué fuentes?
Poblacionales: muestra aleatoria de la población de base (a través de
registros poblacionales, listín de teléfonos,...). En teoría proporcionan la
mejor representación de la exposición en la población. Aunque es
frecuente obtener bajas tasas de respuesta (sesgo de no respuesta),
sobre todo si se les realiza alguna medida invasiva.
Hospitalarios: especialmente si los casos son también hospitalarios.
Se debe intentar seleccionar individuos afectos de enfermedades que
en principio no estén asociadas con la enfermedad a estudio (Ejemplo:
si estamos estudiando la relación del tabaco con el cáncer de pulmón,
no podremos escoger como controles a pacientes afectos de bronquitis
crónica, ya que el consumo de tabaco se espera sea mucho más
elevado que en otra población). Con estos controles minimizamos
coste y esfuerzo puesto que se identifican fácilmente y la información
está disponible en archivos, y generalmente son personas
colaboradoras. El problema es que los enfermos difieren de la
población sana en distintos factores, y por tanto no representan con
precisión la exposición en población general.
Vecinos, compañeros o amigos: cuando no es posible realizar un
muestreo en la población. La ventaja es que entre ellos hay gente sana
y suelen cooperar con facilidad, y que al compartir diversas
características pueden controlar factores de confusión. Pero es posible
que compartan también niveles similares de la exposición que
estudiamos (¡sobreapareamiento dada la excesiva igualdad¡)
•
¿Cómo los seleccionamos?
No imponer ningún criterio a la hora de seleccionar. Obtener una
muestra aleatoria de controles de la población base del estudio,
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
independientemente de las características de los casos; pero luego
tendremos que controlar variables de confusión en el análisis.
Establecer criterios de selección o restricción (seleccionando los
controles en función de una o varias características comunes a los
casos): • total o completa (son igual que los casos salvo en la
exposición de estudio), • parcial mediante muestreo estratificado o
apareamiento.
El apareamiento es el método habitual para evitar el efecto de
confusión de algunas variables. Consiste en asignar a cada caso uno o
más controles que presentan el mismo valor en las variables de
confusión que queremos evitar (Ejemplo: edad, sexo,...) Hay que evitar
un excesivo apareamiento ya que cuantas más variables se apareen
tendremos más dificultad para encontrar controles que cumplan esos
requisitos y reducimos así mismo las posibilidades de análisis. ¡cuidado
con aparear con la exposición causal, porque entonces no
encontraríamos diferencias entre casos y controles; el factor de riesgo
quedaría anulado¡
-
¿Cuándo? Podemos hacerlo una vez que ya tenemos todos los
casos
seleccionados
(muestreo
acumulado)
o
bien
seleccionarlos concurrentemente; es decir, elegir un control en
el momento en que aparezca un caso (muestreo por densidad).
Esta segunda forma es más recomendable.
-
¿Cuántos? Una vez determinada la fuente de selección de los
controles hay que establecer si se utiliza uno o más grupos
control. Idealmente con uno es suficiente. En relación al tamaño
de este grupo control, si el número de casos es grande y el
coste de obtener información es similar en casos y en controles,
se selecciona un control para cada uno de los casos. Si
disponemos por el contrario de pocos casos, o el coste de
obtener información en los casos es mayor que en controles se
puede seleccionar más de uno. No se recomienda que el
número sea inferior al de los casos porque la estimación en
controles sería menos fiable. La elección de más de 1 tiene la
ventaja de que al aumentar el tamaño muestral se suelen
detectar asociaciones estadísticas más significativas (mayor
precisión). Con más de 5 la eficiencia estadística ya no aumenta
y por el contrario el coste sí lo hace.
Medida de la exposición y obtención de la información
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
En el diseño se debe definir la información que es necesario recoger y
el sistema de recogida (entrevistas, exámenes médicos , exploraciones
o muestras biológicas..). La información debe incluir no sólo los
factores de riesgo estudiados sino también variables que pueden
modificar el efecto o ser potenciales factores de confusión.
La definición de la exposición debe estar basada en su “naturaleza”
(variable cualitativa o cuantitativa), en la “intensidad” y en la “duración”.
Es importante asegurar que el método utilizado es válido.
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN (Análisis e interpretación de los
resultados)
¡importante¡ En casos-controles NO se puede obtener información
sobre la incidencia de la enfermedad puesto que partimos de una
población seleccionada en función de la enfermedad y no conocemos
la población que inicialmente estuvo a riesgo. Debido a ello la fuerza de
la asociación no se puede calcular directamente como en los estudios
de cohortes, sino de forma indirecta mediante la Odds Ratio.
Medidas de efecto:
Odds Ratio (OR): Para su cálculo:
Una odds es la razón entre la probabilidad de que ocurra un suceso y
la probabilidad de que no ocurra. Ejemplo: Si de 10 personas 4 están
expuestas y 6 no, el odds de la exposición es 4/6 (probabilidad de estar
expuesto/probabilidad de no estar expuesto) (Mientras que el riesgo de
exposición sería 4/10).
El Odds Ratio (OR) se calcula como: Fórmula=odds de la exposición
entre los casos dividido por el odds de la exposición entre los controles.
Las estimaciones que se obtiene en un estudio de casos y
controles son la proporción de casos expuestos a un posible
factor de riesgo y la proporción de controles expuestos.
Su significado es idéntico al del RR, aunque no puede calcularse como
él. Responde a la pregunta: ¿Cuántas veces más enfermedad hay en
los expuestos con respecto a los no expuestos? (o lo que es lo mismo
¿cuántas veces más exposición hay en los casos que en los controles?
)Toma valores entre o e infinito, no tiene unidades.
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
OR=1 ⇒El factor de exposición no tiene influencia sobre el
desarrollo de la enfermedad
OR<1 ⇒El factor de exposición se considera factor protector
OR>1 ⇒ El factor de exposición se considera factor de riesgo
casos
controles
expuestos
a
b
Odds de la exposición entre los controles: b/d
No
expuestos
c
d
Odds Ratio= (a/c) / (b/d)= a*d /b*c
Odds de la exposición entre los casos: a/c
OR refleja la probabilidad de que los casos estén expuestos el factor de
estudio comparada con la probabilidad de que lo estén los controles
OR= (a/c)/ (b/d)= ad/bc
OR establece la magnitud de la asociación. Ejemplo: Se diseña un
estudio de casos-controles para ver la si hay relación entre SMSL
(síndrome de muerte súbita del lactante) y el antecedente de padres
fumadores. De 100 niños con SMSL (casos), 10 tienen antecedentes
de padres fumadores. De100 niños sin SMSL (controles), 2 tienen
antecedentes de padres fumadores.
La odds de exposición (padres fumadores) en los casos es =10/90
La odds de exposición (padres fumadores) en los controles es =2/98
Por tanto OR= (10/90) / (2/98)= 5,4. Interpretación: El SMSL es 5,4
veces más frecuente entre aquellos niños cuyos padres son fumadores
con respecto a aquellos que tienen padres que no fuman. O lo que es
lo mismo, en los niños con SMSL es 5,4 veces más frecuente tener
antecedentes de padres fumadores que en los niños sin SMSL.
Otras medidas son las denominadas Medidas de impacto
PAE (Proporción Atribuible en Expuestos o Fracción Etiológica del
riesgo en expuestos) Se calcula directamente tras el cálculo del OR.
Fórmula= OR-1 / OR. Expresa la proporción de casos que pueden ser
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
atribuibles a la exposición que estamos estudiando, y por tanto, el
número de casos que podrían haberse evitado si la exposición no se
hubiera producido. Es una medida de gran utilidad en Salud Pública.
Siguiendo con el ejemplo anterior PAE sería= 5,4-1/5,4=0,81 (81%)
Interpretación: el 81% de los niños con SMSL expuestos deben su
enfermedad al hecho de estar expuestos. Si consiguiéramos eliminar el
tabaco en los padres, se podrían prevenir un 81% de los casos de
SMSL entre los niños cuyos padres son fumadores.
PAP (Proporción Atribuible Poblacional o Fracción Etiológica del
riesgo en la población) Expresa el grado de causalidad atribuible a un
factor de riesgo en el desarrollo de una enfermedad en la población,
tanto expuestos como no expuestos. Es decir, para una población
conjunta de expuestos y no expuestos, el % de todos los casos de
enfermedad atribuibles al factor de riesgo. Depende de la proporción de
expuestos en la población (prevalencia de exposición). Fórmula = (OR1) / (OR-1 + 1/Pc) (sea Pc proporción de expuestos en la población).
Tiene gran importancia en Salud Pública, ya que por ejemplo un factor
de riesgo cuya asociación con la enfermedad sea débil (OR bajo),
puede ser responsable de un número mayor de casos si el factor de
riesgo en la población está muy extendido.
VENTAJAS
1. Son más baratos y rápidos que los estudios de cohortes.
2. El seguimiento es más sencillo y no están sujetos a problemas
de pérdidas.
3. Son útiles en enfermedades raras (poco frecuentes) o con
largos periodos de latencia (ejemplo: enfermedades crónicas)
4. Permiten estudiar una amplia variedad de factores de
exposición: multicausalidad
5. Muy útiles en el estadio preliminar de la investigación:
formulación de hipótesis
INCONVENIENTES
1. No es posible obtener estimadores de incidencia, porque no
conocemos el denominador que es la población total a
riesgo.
2. La relación temporal entre exposición y enfermedad puede
ser difícil de establecer. No son adecuados cuando el
desarrollo de la enfermedad altera los niveles de las
exposiciones que estamos tratando de determinar, porque
puede ser difícil saber si la exposición ha causado la
enfermedad (causa), o si la enfermedad ha provocado
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2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
3.
4.
5.
6.
cambios en la exposición (consecuencia). (Ejemplo: ↑ en el
consumo de azúcar ⇒provoca aparición de caries⇒
consecuencia de ello los sujetos tienden entonces a ↓ el
consumo de azúcar. Erróneamente con casos-controles
podríamos pensar que los niveles de azúcar son más bajos
en los casos)
Son más susceptibles a los sesgos que otros estudios, lo
cual afecta a la validez. Para evitar o minimizar su efecto es
importante identificar las posibles fuentes de sesgos en el
diseño o bien tenerlo en cuenta en el análisis.
No son eficientes para estudiar exposiciones raras. Tan
sólo un número escaso de casos y controles estarían
expuestos y las estimaciones serían imprecisas.
Permiten estudiar tan sólo una enfermedad a la vez. Habrá
que hacer un estudio casos-controles para cada enfermedad
que queramos investigar.
No es posible tomar medidas repetidas.
COHORTES
CASOS Y CONTROLES
9 Estudio de la “multiefectividad” del
factor de riesgo
9 Comprobar hipótesis previas de
causalidad
9 No es bueno para enfermedades raras
(poco frecuentes) o con largo periodo de
inducción
9 Baja posibilidad de sesgos
9 Coste alto y larga duración
9 Estudio de la “multicausalidad” de la
enfermedad
9 Formular
nuevas
hipótesis
etiológicas
9 Estudio de enfermedades raras o
con largo periodo de inducción
9 Alta posibilidad de sesgos
9 Coste bajo y corta duración
Bibliografía
1. MacMahon B., Trichopoulos D. Epidemiology: Principles and
Methods. 2nd ed. Boston: Lippincott Williams & Wilkins; 1996.
26
Mª del Henar Marcos Rodríguez
Jefe de Sección de Control de Enfermedades Transmisibles. Dirección General de Salud Pública.
Diplomado en Salud Pública
2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
2. Jenicek M., Cleroux R. Epidemiología: la lógica de la medicina
moderna. Barcelona: Masson; 1996.
3. Armijo R.R. Epidemiología básica en Atención primaria de salud.
Madrid: Díaz de Santos; 1993.
4. Rothman K.J. Epidemiología Moderna. Madrid: Ediciones Días
de Santos; 1987.
5. Kelsey JL., Thompson WD., Evans AS. Methods in
Observational Epidemiology. New York: Oxford University
Press; 1986.
6. Hennekens CH., Buring JE. Epidemiology in Medicine Boston:
Litte, Brown and Company; 1987.
7. Sackett DL., Haynes RB., Guyatt GH., Tugwell P. Epidemiología
clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª ed. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 1994.
8. Fletcher RH., Fletcher SW., Wagner EH. Epidemiología clínica.
2ª ed. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins; 1998.
9. Kleinbaum DG., Kupper LL., Morggenstern H. Epidemiologic
Research. Principles and Quantitative Methods. Belmont,
California: John Wiley & Sons; 1982.
10. Miettinem OS. Theoretical Epidemiology. New York: Jhon Wiley
& Sons; 1985.
11. Rothman KJ. (ed). Causal Inference. Chesnut Hill: Epidemiology
Resources Inc; 1988.
12. Susser M. Conceptos y estrategias en epidemiología. El
pensamiento causal en ciencias de la salud. México: Biblioteca
de la Salud; 1991.
13. Milos Jenicek. Robert Cleroux . Capitulo 5 “ Realización e
interpretación de los estudios descriptivos” En Milos Jenicek.
Robert Cleroux “ Epidemiología, principios y técnicas” 1ª Ed..
Masson Salvat. Barcelona 1993. pag 77-96
14. Compilación por Angel Gonzalez Trompeta. Capitulo 7 García
J, “ Tipos de estudios epidemiológicos”. En “Fundamentos de
Enfermería en Atención Primaria” 1º edición. Ed Síntesis.
.Madrid. 1994. pag 103-110.
15. D. Polit and B. Hungler. Capitulo 8:” .Diseños de investigación
para estudios cuantitativos”
16. En: D. F. Polit and B. Hungler Investigación científica en
Ciencias de la Salud”. 6ª ed. Mexico. Mc Graw Hill.
Interamericana; Marzo 2002. Pg. 171-21
17. Carrasco J.L. Capitulo 7 “ Conceptos estadísticos en
epidemiología” En “ El método estadístico en la investigación
médica”. Ed Ciéncia . Madrid 1995. Pag 437-444.
27
Mª del Henar Marcos Rodríguez
Jefe de Sección de Control de Enfermedades Transmisibles. Dirección General de Salud Pública.
Diplomado en Salud Pública
2.3.2. Tipos de estudios epidemiológicos
18. Villar, F; Banegas, J.R; Gonzalez J; M. Moreno, J.M; R.
Artalejo, F “ Diseño y análisis epidemiológico” . En Revista Rol
de Enfermería nº 112 Página 13-17.
19. G. Piédrola Gil, J. Del Rey Calero,M. Dominguez Carmona, P.
Cortina Greus, R. Gálvez Vargas, A. Sierra López y cols.
Estudios de casos y controles. Medicina Preventiva y Salud
Pública. 9ª edición (1991). Capítulo 10:116-126. Editorial
Masson-Salvat Medicina
20. F.J. Gallo Vallejo y colaboradores: F.J. León López, T. Martínez
Cañavate, López Montes, J. Torío Durántez. Estudios de casos
y controles. Manual del Residente de Medicina Familiar y
Comunitaria. SemFYC. 2ª edición (1997). Unidad 86:752-758.
(Laboratorios Smithkline-Beecham).
21. F. Martinez Navarro, J.M. Antó, P.L. Castellanos, M. Gili, P.
Marset, V. Navarro. El estudio de casos y controles. Salud
Pública. 1ª edición (1998). Capítulo 12:199-213. Editorial Mc
Graw-Hill.Interamericana.
22. A. Martín Zurro, J.F. Cano Pérez. Atención Primaria. Conceptos,
organización y práctica clínica. 3ª edición (1994). Editorial
Mosby-Doyma libros S.A
23. Jiménez FJ. Estudios de casos y controles. Máster en Salud
Publica 1999-2000. Departamento de Epidemiología y
Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud
Carlos III. Madrid.
24. Rebagliato M., Ruiz I. Arranz M. Metodología de la investigación
en epidemiología. 1996 Ediciones Días de Santos S.A.
28
Mª del Henar Marcos Rodríguez
Jefe de Sección de Control de Enfermedades Transmisibles. Dirección General de Salud Pública.