nuestra experiencia en embolizacion renal por tumores malignos

NUESTRA EXPERIENCIA EN EMBOLIZACION RENAL
POR TUMORES MALIGNOS
Dr. Hereñú, Rolando C.* - Dr. Leonardelli, César A.** - Dra. Haas, Elsa***
Dr. Zeff, Daniel 0 - Dr. Romeo, Carlos"
Conclusiones
1. La embolización arterial oclusiva de un riñon tumoral es un procedimiento
al alcance de todo equipo urológico que
esté en condiciones de practicar arteriografia
renal selectiva.
2 En lo que concierne a posibles complicaciones
del procedimiento,
no pueden atribuirse a la embolización en sí aquellas que se deben a la manipulación arteriográfica
que la precede y la acompaña necesariamente
(espasmo arterial, obstrucción por lesión de la íntima en el sitio de la arteriopuntura,
desprendimiento
de ateromas, efracciones
aneurismáticas, etc.).
3 Tampoco deben tomarse como "complicaciones"
a una serie de manifestaciones
clínicas secundarias al proceso isquemiante, las cuales constituyen
más estrictamente
"síntomas"
consecutivos,
pero de ningún modo una
anormalidad
accidental
no prevista y ciertamente
perjudicial,
como es el caso de las verdaderas complicaciones
que algunas veces
se han relatado en la literatura.
En nuestra serie, como en muchas otras revisadas, no vimos ninguna de tales complicaciones: abscesos renales o retroperitoneales,
vehiculización
de partículas embolizantes hacia arterias de miembros inferiores, etc.
4 Es de fundamental importancia la embolización global del conjunto riñón-tumor, a fin de hacerla lo más completa posible y al mismo tiempo lo más extendida a las ramas arteriales más distales, ya que así se tienen grandes^ ventajas con
respecto a la ligadura quirúrgica del pedículo propuesta por algún autor, como asimismo frente a la oclusion con cateter
provisto de balón, o la embolización
con dispositivos metálicos u otros que sólo consiguen -como la simple
ligadurauna oclusión apenas próxima! del pedículo arterial con muchas mayores posibilidades de un resumínistro sanguíneo por
vía de la red "potencial" arterial pericapsular y perítumoral.
Con la técnica que utilizamos, esa eventualidad
es teóricamente muy remota y en nuestros casos desde ya no hubo
recanalización.
5. Una valiosa ventaja inherente al método es el cese prácticamente
inmediato
de hematurias,
que en ocasiones han
sido importantes y que contribuían al dssmejoramiento
general del paciente.
Al exponer los resaltados, ya se menciona que puede haber hematuria leve consecutiva a la embolización, efectuada con
orina previamente
clara.
6. En cuanto al intervalo entre embolización y nefrectomía, nuestra posición actual es la de que el óptimo se encuentra
entre los 7 y 30 días.
Antes del 7° día, hallamos edema a veces importante y una molesta circulación
venosa perirrenal
no yugulada, no habiéndose completado tampoco la reducción de la masa riñón-tumor hasta el máximo de sus
posibilidades.
Más allá de los 45 días, aunque sin poderse precisar un plazo rígido, que puede ser bastante menor (30) o aún mayor
(60), se va instalando y acentuando una fibrosis reaccionaI que fijará paulatinamente
la masa a los planos vecinos.
7 El método es decididamente
útil en patología neopláslca renal, tanto como favorecedor de la nefrectomía
correspondiente, como cuando se emplea con el carácter de terapéutica única en los pacientes en los que hay
contraindicaciones
formales a la cirugía.
Resumen
Se presenta la experiencia de los autores con la embolización oclusiva arterial renal en las neoplasias del órgano
Si bien
la casuística personal acumulada es más numerosa, por razones que se exponen en el texto se tomo para este estudio
y las correspondientes
conclusiones,
una serie de 52 pacientes en que fue utilizado este recurso.
Se registraron los resultados incluyendo los síntomas posembolización,
la evolución local y general y las constancias anatomopatológícas.
Para la valoración correcta de las manifestaciones
posembolización
se tuvo en cuenta la elaboración estadística de los datos recogidos.
Se ofrece una bibliografía mundial con 35 títulos.
Introducción
La utilización de métodos de oclusión arterial con propósitos
terapéuticos no constituye en verdad una idea nueva. Podemos mencionar a Brooks, que propone en 1930 este recurso
para un angioma, y a Luessenhof, quien en 1960 lo indica
en una fístula arteriovenosa.
En 1969, Lalli publica en Radiology un trabajo que tiene
gran repercusión, demostrando la factibilidad de provocar
infarto de riñon, como asimismo de pulmón, mediante em-
bolización arterial lograda a través de catéteres, con la guía
de la observación radiológica. Inaugura así una nueva línea
de posibilidades, que en lo que se refiere al riñon es tomada
por Almgard y Ljungqvist, quienes hacen conocer en 1971
sus experiencias en perros y dos años más tarde su aplicación a 19 casos de carcinomas renales humanos avanzados: en éstos emplearon como material embolizante una
preparación de músculo macerado del propio paciente y
lanzan la hipótesis de que la necrosis isquémica de una masa neoplásica, aparte de llevarla a la fibroesclerosis, es
* Jefe de la División de Urología del Hospital Durand.
* * Ex Médico Agregado del Servicio de Urología del Hospital Durand.
* * * Jefe de Residentes del Servicio de Patología del Hospital Durand.
d Médico Concurrente del Servicio de Urología del Hospital Durand.
• Médico Becario en el Servicio de Urología del Hospital Durand.
La presentación de este trabajo se acompañó de la proyección de 46 diapositivas color de tablas y cuadros estadísticos, radiografías, piezas quirúrgicas y preparados histológicos.
30
capaz de facilitar una respuesta inrnunológíca valiosa en el
individuo portador. Es este ú l t i m o u n aspecto m u y interesante, en el q u e hasta ahora no hay conclusiones definitivas.
Aun no ha t r a n s c u r r i d o una década desde que estos 19 prim e r o s e n f e r m o s r e c i b i e r o n tal t r a t a m i e n t o y sin e m b a r g o la
t é c n i c a de estas e m b o l i z a c i o n e s se ha d i f u n d i d o considerab l e m e n t e en los más diversos c e n t r o s del m u n d o .
Marsault, del g r u p o de René Küss, usó laminillas d e esponja
de celulosa oxidada, de unos 2 por S m m , para ocluir las
arterias renales c o m o paso preoperatorio en un pequeño
n ú m e r o de casos de c a r c i n o m a renal, ios q u e fueron operados al d i a siguiente de la oclusión arterial, hallando m e j o r e s
c o n d i c i o n e s que las habituales para practicar la cirugía de
exéresis. Su p u b l i c a c i ó n se hizo en 1974.
Küss, e n una gira s u d a m e r i c a n a , a f i n e s de ese m i s m o año,
hizo conocer en una charla en nuestro m e d i o esta nueva
modalidad.
Goerttler, e n 1 9 7 7 , c o n una buena experiencia, hace énfasis
en que las m o d i f i c a c i o n e s debidas a la isquemia r e d u c e n
el t a m a ñ o de la masa por resecar y a la vez hacen posible
que algunos t u m o r e s inoperables se c o n v i e r t a n en operables.
Seria agotador revisar toda la casuística aparecida
literatura m é d i c a de estos ú l t i m o s años.
en ta
Sólo m e n c i o n a r e m o s una variante q u i r ú r g i c a a cielo abierto,
ligadura del t r o n c o de la arteria renal, propuesta por et
portugués Pinto d e Carvalho en ei Congreso Brasileño de
Urología de 1975 y el t r a b a j o e x p e r i m e n t a l de Bischoff, e n
ratas en las que mediante drogas i n d u c t o r a s provocó t u m o res de r i ñ o n tratándolas después con ligadura de la a r t e r i a
renal; este investigador observó u n e f e c t o c o m p a r a b l e al
de la e m b o l i z a c i ó n y p u b l i c ó sus conclusiones e n 1 9 7 7 .
Por su i m p o r t a n c i a , y por la p r o l i j i d a d de su presentación,
no podemos dejar de mencionar la tesis de Maestrado de
1979 del Dr. Pompeo, de la Universidad de Sao Paulo, la
que nos f u e r a obsequiada por su autor o p o r t u n a m e n t e .
En n u e s t r o país d e b e m o s m e n c i o n a r la a m p l i a experiencia
de Salvidea y algunas publicaciones c o m o las de Lagier,
Casal, Claret y otros.
En la bibliografía con que c o m p l e t a m o s el presente t r a b a j o
se podrá apreciar la variedad de elementos e m b o l s a n t e s ,
que se vienen ensayando en los últimos t i e m p o s en diversos
centros médicos del m u n d o .
Algunos de los que integramos este grupo, veníamos trabajando e n procura de evidenciar diversas p a r t i c u l a r i d a d e s
de la irrigación arterial renal, tanto en preparaciones anat ó m i c a s c o m o en angiograffas, habiendo a c u m u l a d o una
buena práctica en el m a n e j o i n t r a a r t e r i a l selectivo de los
catéteres y en el c o n o c i m i e n t o de aquellas p a r t i c u l a r i d a d e s .
d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s adquiere jerarquía y puede rec i b i r aportes i m p o r t a n t e s de diversos orígenes.
Desde luego es m u c h o más conocida, pues existe c o n perm a n e n c i a , la red de venas que d r e n a n la sangre de este
órgano. Ella es !a que ha d e s d i b u j a d o la indicación, que
algunos lanzaron, de ligar p r i m e r o el pedículo venoso, en
la intención d e evitar posibles d i s e m i n a c i o n e s tumorales
durante las m a n i o b r a s q u i r ú r g i c a s de la n e f r e c t o m í a ; es
obvio que la sangre t o m a r á las otras vías de escape.
Los objetivos que persigue la e m b o l i z a c i ó n oclusiva arterial
renal han sido señalados en trabajos anteriores por uno
de nosotros. 1 2 6 - 2 7 '
Se procura la supresión de la c i r c u l a c i ó n no sólo i n t r a t u m o ral, sino t a m b i é n la p e r i t u m o r a l . Logrado ello, se pretende
o b t e n e r : a) una r e d u c c i ó n i m p o r t a n t e del v o l u m e n de la
masa r í ñ ó n - t u m o r ; b) la p r o d u c c i ó n de un plano clivable
exangüe que facilite la c i r u g í a ; c) el c o n t r o l de h e m a t u r i a s
que se hubieran t o r n a d o incoercibles c o n otros medios no
q u i r ú r g i c o s ; d) la m o r t i f i c a c i ó n de células tumorales; e} una
posible e s t i m u l a c i ó n de la i n m u n i d a d específica a n t i t u m o r a l ,
hecho todavía en estudio.
En los m i s m o s t r a b a j o s m e n c i o n a d o s fue propuesta una clasificación de los distintos tipos de e m b o l i z a c i ó n que se pract i c a n en diversas patologías renales, no tan sóio en las
neoplasias.
En esta clasificación, que n u e s t r o g r u p o ha adoptado, se
d i s t i n g u e n c u a t r o posibilidades que son:
Embolización
completa.
Embolización
incompleta.
Embolización parcial o superselectiva.
Embolización
1)
transitoria.
Embolización
completa
Es la que presta mayor u t i l i d a d en los casos neoplásicos,
siendo q u e consigue p r á c t i c a m e n t e la supresión total de la
vascularización de la masa t u m o r - r i ñ ó n , lo cual p e r m i t i r í a
alcanzar todos los objetivos que acabamos de e n u n c i a r .
En el infarto i s q u é m i c o masivo, en su mayor expresión,
o c u r r i r á la necrobiosis, luego el r e b l a n d e c i m i e n t o y la movilización histiocitaria c o n la subsiguiente fibrosis,
La a r q u i t e c t u r a m a c r o y m i c r o s c ó p i c a original,
t u m o r c o m o del p a r é n q u i m a renal adyacente,
perdido.
tanto del
se habrá
A m e n u d o coexisten zonas de i n f a r t o h e m o r r á g i c o y anémico.
En Tribuna Médica apareció en 1 9 7 1 una de las p u b l i c a
cíones básicas d e nuestros f u n d a m e n t o s a n á t o m o - a r t e r i o
gráficos.
Como c o n s e c u e n c i a lógica de este e n t r e n a m i e n t o , f u i m o s
atraídos por las nuevas perspectivas de e m b o l i z a c i ó n en
pacientes con diversos tipos de neoptasias desarrolladas en
el riñon.
El propósito de esta revisión de nuestra casuística es hacer
conocer a la Sociedad Argentina de Urología la experiencia
a c u m u l a d a por este grupo, analizando sus detalles y c o m u nicando sus conclusiones al día de hoy.
Creemos conveniente recordar que la base del p r o c e d i m i e n t o
de oclusión arterial renal1 c o m o t r a t a m i e n t o ú n i c o o preq u i r u r g i c o , aplicado a éstas y otras patologías renales, es el
c o n c e p t o de la termirfalidad de la irrigación arterial.
Tal c o n c e p t o es real - a s í lo h e m o s c o r r o b o r a d o nosotros
m i s m o s en estudios a n a t ó m i c o s - , pero s i e m p r e q u e se se
ñalen dos c o n d i c i o n e s c o n c u r r e n t e s : lo es e f e c t i v a m e n t e ,
dentro de ciertos limites y en condiciones
normales.
No debe olvidarse que existe por i n t e r m e d i o de la cápsula
renal una red virtual (o potencial, o de reserva) que en situaciones de n o r m a l i d a d carece de relevancia, pero que e n
Figura
1
Riñon i z q u i e r d o con u n g r a n t u m o r en polo ¡nfprior
Arteria renal única. Arteriografla en fase tardía: véase la irrigación y los lagos sanguíneos del tumor. Embolización completa.
La pieza abierta evidencia la necrosis de la masa rinón tumor.
siendo ostensible su reducción de tamaño y ello muy marcado
en el área tumoral, que se ha retraído mucho en relación con
la parle no afectada por la neoplasia. Carcinoma renal.
31
Figura 2 La artenografla es característica de una masiva neoplasia que toma prácticamente todo el riñón derecho, que estaba
funcionalmente anulado. Arteria renal única, propicia para la
embolización: ésta resultó completa. La pieza al corte muestra
necrosis can liquefacción en la mayoría de su extensión. Carcinoma renal.
Figura 3. Infiltración neoplásica de todo el riñón derecho, atuncionante. Arteria renal única. Embolización completa. Necrosis
total, que permite sin embargo reconocer formaciones papilares,
confirmadas por la histología. Carcinoma papilar de origen
urotelial.
2)
aportan c i r c u l a c i ó n no s u p r i m i d a ; arterias polares independientes o m i t i d a s ; arterias s e g m e n t a r i a s de n a c i m i e n t o precoz en el t r o n c o de la renal, igualmente o m i t i d a s ; técnica
insuficiente.
Embolización
incompleta
No es lo deseable, ya que puede ser de poco auxilio para
la cirugía e inclusive en algunos casos hasta puede dificultarla. No habrá tanta r e d u c c i ó n de ta masa; persistirá algún
aporte arterial y se m a n t e n d r á c i r c u l a c i ó n venosa peritumoral r e m a n e n t e , c o n lo que no habrá clivaje exangüe; ha
brá áreas c o n infartos y otras - m á s o m e n o s e x t e n s a s de tejidos inalterados, tanto de! p a r é n q u i m a renal c o m o
del t u m o r .
Una serie de factores llegan a ser causantes d e esta situac i ó n : arterias lumbares, o capsulares y perforantes q u e
3) Embolización
parcial o
superselectiva
Deliberadamente abarca uno o varios s e g m e n t o s del riñón.
Se realiza m e d i a n t e el c a t e t e r i s m o superselectivo de la o de
las ramas que irrigan la zona que se desea desvascularizar,
respetando el resto del p a r é n q u i m a . Por tas razones antes
expuestas, tiene indicación sólo excepcional en t u m o r e s
malignos desarrollados en r i ñ ó n
Figura 4, Situaciones que dificultan un buen logro en la embolización oclusiva de la irrigación de !a masa riñón-tumor.
A la izquierda, arteriografía selectiva de una lumbar, la cual aporta Irrigación a un carcinoma renal. Su embolización tiene riesgo.
Las dos imágenes siguientes son de un mismo riñón izquierdo neoplásico cuyo tronco arterial se dividía apenas salido de la aorta
en una rama prepiélica y otra retropiélica, cada una para su respectiva valva. Se hizo necesario cateterizar superselectivamente
una y otra en forma sucesiva para evitar reflujo embolizante a la aorta.
32
4)
Embolización
transitoria
Se practica c u a n d o se desea q u e en un plazo más o m e n o s
corto ocurra la recanalización de los vasos que o b t u r a m o s ,
c o m o por e j e m p l o en el c o n t r o l de h e m o r r a g i a s de algunos
t r a u m a t i s m o s renales. Para ello se e m p l e a n p r e f e r e n t e m e n t e
coágulos autótogos. Según nuestra manera de ver, no tiene
sentido f r e n t e a una neoplasia, a u n q u e c a b e señalar que
los p r i m e r o s casos m u n d i a l e s - c o m o t a m b i é n algunos más
r e c i e n t e s - f u e r o n embolizados con elementos q u e p e r m i t e n
la recanalización días más t a r d e : según los c o n c e p t o s que
sustentamos, ello es inadecuado en patologías t u m o r a l e s .
En la literatura se han m e n c i o n a d o varias acechanzas posibles e n la práctica de embolizaciones. Más adelante vere
mos q u e a algunas de las q u e diversos autores c o n s i d e r a n
c o m o " c o m p l i c a c i o n e s " , nosotros no las a d m i t i m o s c o m o
tales. Sí son a t r i b u l ó l e s d i r e c t a m e n t e a la acción embol s a n t e y son verdaderas c o m p l i c a c i o n e s , las siguientes:
absceso i n t r a r r e n a l , ' 3 3 1 absceso retroperítoneal,' 3 0 » vehiculización de materiales e m b o l i z a n t e s a través de fístulas arteriovenosas, vehiculizacíón por falla técnica y r e f l u j o a la
aorta, i m p a c t a n d o en una arteria dfstal podállca. ( 6 1
Figura 5 El trombo que se produce con la embolización tal como la utilizamos. Macroscopia: véase el tronco principal y sus
ramas, ocupado por la formación oclusiva lograda. Microscopía de arterias menores: el trombo está compuesto por formaciones
espiculadas inertes de material embolizante, las que retienen a los elementos formes de la sangre, alií atascados.
Material y métodos
Para ta presente c o m u n i c a c i ó n h e m o s recopilado la casuís
tica del Servicio de Urología del Hospital Durand y la de
nuestra práctica privada. No se han incluido los n u m e r o s o s
casos q u e uno de nosotros lleva realizados e n o t r o m e d i o
asistencial.
T a m p o c o se han incorporado a la serie estudiada, algunos
cuyo registro de datos no era c o m p l e t o .
Practicados estos desgloses, integran el m a t e r i a l aquí considerado 5 2 embolizaciones renales por t u m o r .
En todos nuestros pacientes h e m o s utilizado c o m o e l e m e n t o
embolizante una mezcla de f r a g m e n t o s de alrededor de
1 m m de d i á m e t r o de esponja de gelatina q u i r ú r g i c a vehiculizados en 10 a 15 m i l í m e t r o s de solución de contraste
iodado, más unos 4 a 6 m i de un analgésico local de e f e c t o
prolongado, la Bupivacaína al 0 , 5 % y 2 ampollas " s t a n d a r d "
de un amínoglucósido.
El i n s t r u m e n t a l del que nos h e m o s servido para la e m b o ü
zación es el c o m ú n y c o r r i e n t e d e la técnica de Seldinger
de a r t e r i o p u n t u r a y cateterización vía f e m o r a l para arteriografía selectiva.
Se han dado e n nuestros casos dos tipos de c i r c u n s t a n c i a s :
1) La a r t e n o g r a f f a diagnóstica en pacientes propios fue
practicada por nosotros m i s m o s . Confirmada la existencia
del t u m o r , se decidió en el acto la e m b o l i z a c i ó n i n m e d i a t a .
2) La angiografía - h e c h a por nosotros o por otros c o l e g a s había llevado c o m o ú n i c o fin el diagnóstico. Una vez disc u t i d o e¡ c r i t e r i o por aplicar y resuelta la e m b o l i z a c i ó n , fue
necesario que e f e c t u á r a m o s un segundo c a t e t e r i s m o arterial
con o b j e t o de llevar a cabo esta m a n i o b r a terapéutica.
Los datos referentes a la evolución consecutiva f u e r o n registrados y tabulados para el c o r r e s p o n d i e n t e análisis.
Resultados
Desde el m o m e n t o en que se efectuó cada e m b o l i z a c i ó n , se
c o m e n z ó a registrar ciertos datos c l í n i c o s a los que ordenamos en un p r i n c i p i o a l e a t o r i a m e n t e por alfabeto. Una vez
tabulados y analizados con c r i t e r i o estadístico, se señalaron
los hechos que aparecieron c o m o significativos, a t r i b u i b l e s
al p r o c e d i m i e n t o e m b o l i z a n t e , frente a aquellos que se most r a r o n c o n incidencia c o m p a r a t i v a m e n t e s i m i l a r a la que
puede darse luego de c u a l q u i e r arteriograffa selectiva renal.
Ai respecto h a c e m o s notar que a d e m á s de la e l a b o r a c i ó n
elementa! y descriptiva de los datos, se buscó valorar la
significación estadística, t e n i e n d o debida c u e n t a de q u e el
nivel e x i g i d o h a b i t u a l m e n t e en el c a m p o de la biología es
del orden de p = 0 , 0 5 .
Para d e t e r m i n a r la posible relación causa-efecto u t i l i z a m o s
c o m o base teórica una población t i p o de individuos sometidos a arteriografia renal selectiva sin embolización. Tom a n d o la incidencia de los síntomas e n e s t u d i o de esta po
33
blación, se hizo el cálculo de esos mismos síntomas en la
población de embolizados usando la conocida herramienta
del "chi cuadrado" y las tablas percentilares de su distribución, de uso general en Estadística.
La fórmula de "chi cuadrado" es:
.
2(o-e)«
=
i
en esta fórmula e es el valor "esperado" (también llamado
"teórico") y o el valor observado.
Los datos analizados fueron: cefaleas; dolor lumbar; fiebre;
hipo; inapetencia; náuseas y vómitos; variación tensional.
El análisis de los datos demostró que las cefaleas y las variaciones tensionales no tenían significación estadística en
la serie de embolizados. En cambio sí la tenían el dolor,
el hipo, la fiebre, náuseas y vómitos y la inapetencia.
Dolor
La de mayor frecuencia dentro de estas manifestaciones
posernbolización ha sido el dolor 'lumbar del lado tratado,
extendido a veces a la fosa ilíaca correspondiente.
Consignamos que uno de nuestros pacientes debió someterse a una re-embolización por haber sido muy insatisfactoria la primera, debido a problemas técnicos. A los fines
de las estadísticas computamos sólo los síntomas de la segunda oportunidad en que la isquemia fue completa: curiosamente, tuvo menos problemas en ésta que en el anterior
intento, ya que en la primera oportunidad acusó dolor por
3 días, náuseas e hipo, lo que no se dio en la situación
final, que sólo originó leve dolor lumbar por menos de
24 horas como única sintomatología.
Incluido el enfermo que acabamos de comentar, fueron
15 los embolizados que tuvieron dolor dentro de las primeras 24 horas, cediendo drásticamente después. En otros
13, su permanencia se prolongó por 48 horas. En 5, por
72 horas. Hubo uno con dolor de 4 días, uno con 5 días,
y otro con 6.
En un único caso el dolor lumbar se prolongó (aunque no
fue sino moderado) durante los 12 días que pasaron hasta
la nefrectomía, con la cual desapareció la molestia.
En 15 de nuestros 52 embolizados (28,9 %) .no hubo sensación dolorosa local, salvo unos pocos (4) en que duró
escasos minutos, observándose inmediatamente después de
la oclusión arterial con desaparición completa y definitiva
pasado ese breve tiempo.
En lo que se refiere a la intensidad del dolor en los 37 casos
(71,1 %) en que este síntoma se prolongó por horas o días,
sólo en 5 fue importante, aunque no intolerable, y se alivió
paulatinamente al transcurrir el tiempo. El que más duró
de este subgrupo más sufriente fue 5 días. De cualquier
modo sólo debimos recurrir a analgésicos comunes, no viéndonos obligados a ninguna otra medida ni mucho menos a
reducir el plazo previsto para la nefrectomía.
Como una situación inversa e infrecuente referimos el caso
de un sarcoma que tenía dolor preexistente a la embolización
y que se alivió de manera notoria con ella.
Hipo
Apareció en 19 embolizados (36,5 %) y puede considerarse
como una de las consecuencias más llamativas de la embolización renal. Su explicación puede estar en la irritación
del músculo diafragma, por oclusión de la arteria diafragmática inferior del lado tratado. En algunos pacientes fue
extremadamente rebelde y en dos de ellos siguió prolongándose aun después de la nefrectomía. Sin embargo, por lo
común duró de 2 a 5 días y no pasó de ser una molestia
desagradable, pero bien tolerada.
Fiebre
Se observó en 10 pacientes ( 1 9 , 2 % ) . Tuvo duración irregular, de 1 a 6 días y una magnitud diferente en unas y
otras personas, 37,5° a 38,5°, en ocasiones con picos no
muy abruptos, otras con cifras casi permanentes. Como
hecho inverso hubo 5 enfermos que venían con fiebre pre34
viamente, como signo propio de la neoplasia renal: en todos
ellos cedió al ser sometidos a embolización.
Náuseas y vómitos
Sensación nauseosa y algunos vómitos ocurrieron en 22 enfermos ( 4 2 , 3 % ) , asociados en determinados casos a un
cierto grado de íleo. Pero en la mayoría (15) no se prolongó
más allá de las primeras 24 horas y en los demás (7) no
se superaron las 48 horas, desapareciendo definitivamente
esta clase de molestias.
Inapetencia
De nuestros pacientes, 26 (50 %) registraron este síntoma,
algunos con duración limitada a unos días (14 casos), pero
otros sin reacción favorable (12). Es de hacer notar que
éste era un síntoma que ya había empezado a acompañar
a la neoplasia en cuestión, aun antes de la embolización, en
varios de tales enfermos.
Con respecto a la factibilidad del procedimiento debe recordarse que algunos individuos ofrecen dificultades particulares por tener por ejemplo un tronco arterial precozmente
dividido, o ramificado, o arterias segmentarias de nacimiento independiente en la aorta, etc., dándose circunstancias
que pueden favorecer resultados incompletos como se ha
expresado más arriba.
Una mención aparte merece la vinculación observada entre
hematuria y embolización. Tres de nuestros casos, que
estaban en plena hematuria, importante y prolongada, vieron
suprimido este síntoma inmediatamente después de la oclusión terapéutica de la irrigación arterial del riñón tumoral.
Como contrapartida, un paciente que llegó a la embolización
sin hematuria mostró este signo como consecuencia del
infarto ocasionado, aunque fue de escasa significación y
de duración limitada.
En nuestra serie no se ha dado ninguna de las complicaciones posibles de la embolización arterial renal descritas en
la literatura y que hemos recogido en la Introducción.
En referencia al intervalo entre embolización y nefrectomía,
en nuestros primeros casos la ansiedad por eliminar ese
cuerpo extraño creado iatrogénicamente por nosotros mismos nos hizo operar dentro de las 48 horas, pero paulatinamente hemos ido otorgando plazos mayores, sobre todo
a la luz de los datos quirúrgicos e histopatológicos. El de
más larga espera (debido a problemas organizativos paramédicos, por otra parte) fue de 45 días. En la mayoría,
venimos procurando llevar a cabo la ectomía entre el 79 y
el 30° día. Enfatizamos que una vez estabilizada la embolización no hay motivo para mantener al paciente internado,
por lo cual se lo deja ir a su domicilio con indicación de
reposo relativo, reingresando para la intervención quirúrgica.
En nuestra casuística hemos efectuado re-arteriografía cuando el paciente ya había sido arteriografiado previamente
sólo con fines diagnósticos. En la segunda oportunidad,
tuvo el objeto de practicar la embolización.
Hemos debido hacer como ya comentamos una re-embolización en un caso en que, por inconvenientes técnicos, fue
menester completarla en una segunda maniobra. Pero no
hemos practicado una ulterior arteriografía con el fin de
apreciar los resultados de la embolización, por no considerarla oportuna ni necesaria. La evaluación de la efectividad lograda con el procedimiento ha descansado en la
imagen aortográfica final y la reducción clínica del tumor
en el transcurso de los días que le siguen, la que de acuerdo
con los medios disponibles fue monitoreada mediante los
conocidos recursos palpatorios de la semiología clásica o
a través de centeliografía dinámica secuencial con bolo de
tecnecio, ultrasonografía o tomografía axial computada.
Un buen número de piezas operatorias fue sometido a exámenes angiográficos in vitro, aportándose así nuevos elementos de juicio sobre la oclusión conseguida.
Desde luego, en todas las piezas operatorias, sin excepción, se practicó el estudio anatomopatológico, incluyendo
la histología de diversas zonas determinadas en base a la
angiografía previa (anterior a la embolización) y también
según la macroscopia del órgano extirpado.
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Ninguno de nuestros ríñones emboiizados mostró signos de
recanalización de las ramas arteriales obturadas por posible
absorción de la gelatina de celulosa: ella estaba persistiendo
siempre allí como causa primaria de un trombo, reforzado
por una masa de elementos figurados de la sangre con firme
adherencia al endotelia vascular. Las áreas, generalmente
mínimas, que conservaban vitalidad en ciertos casos individuales, correspondían a sectores irrigados por arterias no
tomadas en el momento del procedimiento, vale decir como
falla inicial (embolización incompleta) pero no por recanalización ulterior.
Son de real interés las contribuciones del estudio anatomopatológico de las piezas embolizadas.
Cuando la isquemia ha resultado completa (ideal no siempre logrado por la presencia de irrigación capsular inalterada
y aportes supletorios que reciben algunos tumores) la pieza
entera es grisácea o amoratada, a veces negruzca. El corte
muestra una notoria palidez con algunas estrías rojizas o
amarillentas cuando no ofrece un contenido totalmente liquefacto, siruposo, informe, amarronado oscuro.
La microscopía muestra una serie de modificaciones del
tejido renal y del tumor, que producidas por la isquemia
súbita corresponden a la conocida necrosis por coagulación
y que no pueden ser confundidas con las necrosis espontáneas de sectores de masas tumorales.
Luego de la obturación arterial, los epitelios renales se
transforman con el correr de los días. Pierden sus afinidades tintoriales normales, se enturbian, el citoplasma de
sus células se hace granuloso y en ocasiones vacuolado, los
núcleos van poco a poco desapareciendo; las formas celulares y su recíproca relación, no obstante, pueden mantenerse
por un tiempo conservadas, ofreciendo un aspecto "espectral" característico que permite aun reconocer sin dificultad
el tejido. Los glomérulos sufren alteraciones similares, aunque algo más tardías. Transformaciones equivalentes ocurren con rapidez en los tejidos tumorales. Los pequeños
vasos arteriales contienen los elementos formes de la sangre
atrapados entre espículas azulinas del material embolizante,
constituyendo todo ese conjunto el trombo oclusivo final.
Entre los 10 y 20 días la identificación histopatológica es
más difícil y tanto en las áreas de tumor como en las del
parénquima renal no invadido por aquél, aparecen histiocitos
que se distinguen por su sobrecarga de hemosiderina en
gránulos, en el seno de sus vacuolas citoplásmicas. A veces
en lugar de hemosiderina acumulan lípidos. En el primer
caso es una reacción granulomatosa; en el segundo, xantomatosa.
Es posible ver, sin embargo, junto a áreas en avanzada
transformación posisquémica, otras con apariencia intacta
o sólo en ei cgmienzo de los cambios reseñados. En ciertos
casos puede establecerse que -tanto se trate de tejidos
renales puros como tumorales- ello se debe a persistencias
focales de irrigación arterial subsistente. No obstante es
necesario recordar que los procesos necróticos y posnecróticos que la isquemia súbita desencadena son una secuencia
que suele darse a diferentes velocidades en unas zonas
respecto de otras, sin que se pueda señalar la causa de
tal asincronía: el hecho de observar células tumorales no
totalmente alteradas no implica que ellas continúen en verdad vitales y con potencial metastasiante, máxime si los
elementos de evaluación de la oclusión arterial evidencian
que el logro fue completo o altamente satisfactorio.
A partir de la invasión histiocitaria, en piezas más tardías
aparecen los característicos fibroblastos y fibrocitos que determinarán la escleroatrofia final del órgano necrosado y
también sus adherencias consecutivas a las estructuras que
lo envuelven o le son vecinas. Ello contrasta con la situación
de las primeras semanas, en que la circulación sanguínea
suprimida con reducción de la masa y la formación de un
plano de clivaje ayudan a la cirugía. El plazo para que
ocurra la fibroesclerosis que viene a dificultar la resecabilidad, es de nada fácil estimación y ciertamente cambiante, pero puede ubicarse en torno de los 45 días.
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