Evaluación de Servicios de Salud Mental en la

1
Evaluación de
EXPERIENCIAS EN LOS HOSPITALES GENERALES
E INSTITUTOS
Se pudo observar, en el Estado de México y en el de Tabasco, que los
pacientes psiquiátricos son evaluados en salas de urgencia de los hospitales generales y -si es necesario- se hospitalizan en camas de medicina general. Su manejo no parece representar grandes dificultades y se
envía al hospital psiquiátrico menos del 10%de los casos.
En el estado de San Luis Potosí los enfermos son a veces evaluados en
hospitales generales, pero -en caso de necesidad de ingreso- se derivan a un hospital psiquiátrico, por falta de camas para pacientes psiquiátricos en aquellos hospitales.
Las únicas camas para enfermos psiquiátricos, existentes en los hospitales generales visitados, pertenecen al sistema de seguridad social, dentro del sistema público. Aunque están ubicadas en pabellones cerrados
con llave, el funcionamiento parece aceptable y es beneficiado por su ubicación dentro del hospital general. Esta alternativa de hospitalización y
atención a emergencias psiquiátricas está poco desarrollada en el país.
Se visitó también una unidad de psiquiatría en el Distrito Federal,
integrada en un instituto nacional, orientada a enfermos neuropsiquiátricos. Las instalaciones son buenas, tanto en la enfermería como en los
espacios de docencia e investigación (centrada en enfermedades neuropsiquiátricas y técnicas terapéuticas de modelo biológico). La atención
parece de buena calidad desde el punto de vista médico-biológico (aunque
con una posible utilización excesiva de la Terapia Electro Convulsivante
[TEC]),pero con insuficiencias significativas por su falta de integración
en una red asistencia1 comunitaria.
EXPERlENClAS EN LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS
Los hospitales psiquiátricos visitados fueron, con dos únicas excepciones, decepcionantes. Las personas con trastornos esquizofrénicos y
afines están mal atendidas por el sistema sanitario existente, dominado
por la deficiente atención y custodia en los hospitales psiquiátricos, algunos de ellos en deplorables condiciones.
La solución no consiste en cambiar los hospitales psiquiátricos por
edificios nuevos de mejor diseño en los mismos terrenos, como está previsto en el Plan Maestro en Infraestructura para la Atención a la Salud
Mental en el Estado de México y Distrito Federal 2001-2006, ya que esto
perpetuará el aislamiento de los pacientes y la estigmatización de los
servicios psiquiátricos.
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Características generales
La mayoría de los hospitales psiquiátricos comparten las características
siguientes:
La entrada principal está bajo llave: el acceso al hospital se hace a través
de una puerta automática o manual activada por el personal de seguridad; es decir, existe escasa apariencia de apertura a la comunidad.
Todas las unidades suelen estar cerradas con llave.
Diseño en el cual la consideración de la seguridad pesa más que las
necesidades clínicas.
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
Algunas de las unidades son de diseño panóptico, concebido originalmente en el siglo XVIII para las prisiones. Así, hay 18 camas dispuestas
en la parte exterior de un semicírculo, sin separación de ambientes
entre ellas, y con el control de enfermería en el centro. Si bien esta disposición satisface la necesidad del personal de observar a los pacientes, les niega a éstos toda vida privada o sentimiento de su propio
espacio personal.
La condición jurídica de los pacientes no suele estar clara, pero parece
que la mayoría son internados de manera compulsiva.
Insuficiente respeto a los derechos humanos: no se respeta la privacidad de los pacientes y se presta poca consideración a sus necesidades
personales.
Existencia de una mezcla de categorías diagnósticas, entre ellas un
porcentaje alto de personas con retraso mental, también un porcentaje alto de pacientes con enfermedades orgánicas y, por lo general,
un porcentaje más pequeño de personas con diagnóstico de psicosis.
No parece que hubiese tratamientos o enfoques específicos para cada
una de estas categorías.
En este contexto de insuficiente especificidad en los programas terapéuticos, se observó un empleo de la TEC que pudiera ser considerado
abusivo por indiscriminado en sus indicaciones, que en algunos lugares era utilizado -de acuerdo con la información obtenida de los
responsables de las unidades- en aproximadamente 20% de los enfermos ingresados.
Si bien no se contó con datos específicos respecto al reingreso, puede
decirse que es elevado el número de personas que reingresan en los
hospitales psiquiátricos.
Recomendaciones
Considerar la creación -si fuera necesaria- de unas pocas habitaciones para cuidados intensivos y la apertura del resto de los pabellones.
Examinar la bibliografía reciente en cuanto al diseño de los pabellones para pacientes psiquiátricos y tener en cuenta las necesidades
antedichas.
Experiencias en los hospitales psiquiátricos
Considerar el establecimiento de un mecanismo de queja, por medio
del cual los pacientes puedan efectuar un reclamo.
Tener en cuenta las necesidades de cada grupo poblacional -según
categorías de diagnóstico, tipo y grado de discapacidad- y considerar
seriamente la separación de sus abordajes. Se tuvo la impresión de que
muchos de los pacientes podrían ser tratados en la comunidad, si se
desarrollara un enfoque adecuado y se dispusiese de una red de apoyo.
Por ejemplo,las personas con retraso mental se beneficiarían altamente
de un enfoque psicoeducativo, que está bien descrito en la bibliografía.
Para el futuro, el problema del retraso mental pasa por la prevención.
Actividades esenciales para reducir la importancia de este problema
son el consejo genético, y una mejor atención gestacional y perinatal.
El éxito del hogar para estadías de medio plazo situado en la comunidad de
Pachuca, Hidalgo, indica que los pacientes con dificultades moderadas
de aprendizaje pueden vivir y trabajar con la población de la c~munidad.~
Rehabilitación y reinserción social
Los programas de rehabilitación son, por lo general, inadecuados: los revisados en los hospitales psiquiátricos ponen énfasis en las actividades
tradicionales de "pasatiempo", y ninguno está orientado de manera específica hacia la adquisición de aptitudes personales que permitan un
mejor funcionamiento en la comunidad.
Está probado que las aptitudes adquiridas en un contexto de rehabilitación institucional muy raramente son extrapolables a un contexto
abierto, por lo que los programas de rehabilitación deben desarrollarse
en la comunidad, y no en el marco de un establecimiento psiquiátrico.
Deben centrarse en intentos realistas de darles a los pacientes lo que
van a necesitar para funcionar razonablemente bien en la comunidad.
De nuevo, hay muchos ejemplos disponibles en la bibliografía y los autores estarían más que dispuestos a intercambiar puntos de vista con los
colegas acerca de esto.
Véase "Modelo Hidalgo", p. 28-29 de este informe.
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
En cuanto a la reinserción social, pudo observarse escasa interacción
con organismos de la comunidad y de la seguridad social para lograr una
adecuada reinserción. Además, da la impresión de que las instituciones
carecen con frecuencia de la cantidad suficiente de medicamentos que
aseguren la continuidad farmacoterapéutica y la prevención de recaídas
tras el alta de los pacientes.
Como último comentario, en este apartado dedicado a los hospitales
psiquiátricos, habría que insistir en la inconveniencia de que éstos se usen
como unidades de estadía corta para los casos psiquiátricos agudos y para
programas de rehabilitación psicosocial.
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Experiencias en los hospitales psiquiátricos
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los ingresos para unidades localizadas en hospitales generales, todavía no se ha podido
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RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO
DE UN SISTEMA DE SERVICIOS BASADO
EN LA COMUNIDAD
Considerando el actual sistema de salud mental, es necesario hacer una
serie de recomendaciones y comentarios, así como plantear opciones para
el desarrollo de un modelo nuevo basado en la comunidad.
Recomendaciones genera.les
Plena integración en el Sistema General de Salud. Se insta a las autoridades a que concentren sus esfuerzos en la integración del subsistema de Salud Mental en el Sistema General de Salud, con especial
atención al nivel de la Atención Primaria de la Salud.
Formación y capacitación especializadas. El modelo nuevo precisa de
perfiles profesionales nuevos y, por ende, de formas nuevas de capacitación especializada. Es fundamental que todos los profesionales del
futuro se formen como especialistas en el marco del modelo comunitario, rotando por todo tipo de servicios, pero sobre todo por los que
operan en la comunidad y en los hospitales generales. Cualquier otra
oferta de cupos para formar especialistas debe ser desacreditada o no
autorizada, aunque se promueva desde institutos prestigiosos. Esta
observación es de especial importancia para los futuros psiquiatras,
por los cambios epistemológicos (fundamentos y métodos) que han de
hacer en el enfoque de su trabajo al pasar de un modelo a otro.
Investigación. Principios parecidos caben aplicarse a los planes y a las
prioridades en investigación aplicada al campo de la psiquiatría y de
la salud mental.
Comentarios al Plan Maestro en Infraestructura
para la Atención a la Salud Mental en el Estado de México
y Distrito Federal 2001-2006
El Plan Maestro habla de "Hospitales Psiquiátricos de Alta Especialidad". En opinión de los expertos, la complejidad estriba en poder
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
desarrollar recursos comunitarios de calidad, que aseguren la continuidad de los cuidados y la complementariedad de los recursos. La
necesidad de estudiar enfermos complejos en régimen hospitalario
es muy poco frecuente.
En términos absolutos, quizás no sean necesarias más camas para
pacientes psiquiátricos, sólo se precisa que estén mejor distribuidas
en el territorio en forma de unidades mucho más pequeñas. La mayor
parte de ellas deberían ubicarse en hospitales generales, ya fuese en
miniunidades o en los llamados Centros y Unidades Hospitalarias de
Salud Mental (CHSM).
Aceptado el principio, el Plan debería responder a varias preguntas
respecto a las pequeñas unidades psiquiátricas en hospitales generales: ¿cuántas?,¿qué distribución?, previsión de la estadía y rotación,
proporción frente a las camas de cada hospital general, entre otros
aspectos.
No huelga recordar, en el presente contexto, que siempre existe el peligro de incurrir en una mera transinstitucionalización, por lo que si
no se cambian primero las prácticas y luego la infraestructura, cualquier estructura nueva corre el riesgo de "manicomializarse".
Algo similar debería hacerse respecto a los Centros y Unidades Hospitalarias de Salud Mental: planear cuidadosamente su tamaño, su
número, su distribución territorial, la previsión de la estadía y la rotación. Dice el Plan Maestro: "Los CHSM, con una capacidad entre 60 y
90 camas"; la pregunta es: ¿por qué este tamaño? Dice también: estarán "cercanos"a los hospitales generales "para el aprovechamiento de
su infraestructura". Sería aconsejable no sólo propiciar una cercanía,
sino buscar la integración; promover su inclusión en los predios de
los hospitales generales.
Terapia Electro Convulsivante (TEC)
En opinión de los expertos, las informaciones ofrecidas por los responsables médicos de algunas unidades de ingreso en hospitales psiquiátricos
indican un posible exceso en el uso de la TEC, 10 que no concuerda con
la literatura científica, que presenta tasas en enfermos ingresados no
Recomendaciones para un sistema de servicios basado en la comunidad
superiores a 9%.4 En particular, para administrar la TEC en los casos de
esquizofrenia es importante conocer la última revisión Cochrane:
No hay evidencia científica para rechazar claramente el uso de la
TEC en personas que padecen esquizofrenia. Existe una evidencia
restringida a apoyar su utilización, en particular combinada con
medicamentos antipsicóticos, para aquellas personas esquizofrénicas que muestran una escasa respuesta a la medicación. La
investigación para el empleo de la TEC en personas que padecen
esquizofrenia está aumentando, pero -aun después de más de cinco décadas de uso clínico- todavía es inade~uada.~
Opciones complementarias a la hospitalización
Son necesarias otras opciones complementarias a la hospitalización,
las cuales deberían incluir:
Hospitalización parcial (día o noche).
Hospitalización domiciliaria, donde sea fa~tible.~
El desarrollo o la adaptación de programas de tratamiento asertivo
comunitario.
Rehabilitación psicosocial
Los elementos clave para la rehabilitación psicosocial son bastante
sencillos. Uno de ellos es la existencia de una "red de apoyo", en la cual
se tenga en cuenta lo siguiente:
Little, J.D., "ECT in the Asia Pacific region: What do we know?, en journal of
Electroconuulsiue Therapy, Vol. 19, Núm. 2, p. 93-97, junio de 2003; Wood, D.A. y
P.M. Burgess, "Epidemiological analysis of electroconvulsive therapy in Victoria,
Australia", en Australian and New Zealand journal of Psychiatry, Vol. 37, Núm. 3, p.
307-311,junio de 2003.
Tharyan, P. y C.E. Adams, "Electroconvulsive therapy for schizophrenia (Cochrane
Review)",en The Cochrane Library, Núm. 2, 2003. Oxford, Update Software.
Véase p. 36-38 de este informe, donde se habla de personas esquizofrénicas, pero lo
mismo podría decirse de pacientes con otros trastornos.
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
Red social. Los servicios de rehabilitación debieran promocionar la creación de redes de apoyo social para aquellos usuarios que carezcan de
ella. Para este fin se debe fomentar la formación de grupos de apoyo y el
reclutamiento de personas voluntarias, en carácter de acompañantes,
quienes ayudarán a que los usuarios de servicios psiquiátricos se reintegren a su medio.
Hogar alternativo. Es necesario promover la disponibilidad de un hogar alternativo digno y para el suficiente número de usuarios en todo
el país: hogares parciales, departamentos supervisados, atención familiar, etc. Éste es un tema capital para que pueda funcionar el resto
del modelo. En este sentido, debería ser prioritario establecer la definición de fines de las camas residenciales, su tipología, su tamaño
máximo por unidad residencial, su distribución territorial, el tipo de
financiamiento, jcuánto personal tendrá el hogar alternativo? y jcon
qué capacitación?, y un plan de desarrollo en términos cronológicos.
Empleo del tiempo. Es también capital la consideración de cómo "emplear el tiempo" de una manera constructiva para el individuo y su
entorno, poniendo el énfasis en un programa de rehabilitación comunitaria que favorezca la integración social. Ello incluye:
Ocupación. Acceso realista al trabajo. (Se vieron unos pocos ejemplos
de este enfoque, como la fabricación y venta de pan y bizcochos en el
Modelo Hidalgo, en Pachuca; pero están lejos de representar la orientación deseada a nivel general.)Es necesario iniciar el desarrollo progresivo de iniciativas de empleo real protegido para los pacientes cuyo
progreso haga posible un trabajo remunerado, y elaborar programas
de orientación vocacional y capacitación profesional para el resto.
Ocio y tiempo libre. Son necesarios los programas de entrenamiento
para el empleo del tiempolibre en actividadesculturales y de ocio,facilitando también la necesaria accesibilidad a los espacios que al efecto dispone la comunidad con carácter general.
Otros recursos de la comunidad. También es posible el uso de los clubes
sociales específicos, promovidos por asociaciones de autoayuda, así
como la utilización de otros grupos existentes en la comunidad, y la
potencialidad que ofrecen muchas organizaciones no gubernamentales. Todos ellos deben ser invitados a colaborar de manera más específica en el área de la salud mental.
PLAN OPERATIVO QUE SE SUGIERE
PARA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA
DE SERVICIOS BASADO EN LA COMUNIDAD
En el ámbito nacional y en el de cada estado, se sugiere avanzar en las
líneas siguientes:
Una evaluación sistemática de las necesidades de salud mental de los
ciudadanos de cada estado, en un esfuerzo de cooperación entre el
Gobierno Federal y los mismos estados; el modelo de Tabasco es un
buen ejemplo. Tiempo estimado: dos años.
Un estudio exhaustivo de lo que se requeriría para establecer un número pertinente de camas para cada entidad federativa, en los hospitales generales y en los lugares en la comunidad, sean casas de medio camino, hogares de tránsito u otros, de acuerdo con los principios
compartidos y las recomendaciones antedichas.
La elaboración de un plan de alternativas comunitarias a la hospitalización de tiempo completo, que incluya programas de reclutamiento
y capacitación de recursos humanos, y análisis de previsión de costos,
entre otros aspectos. Como parte de estas opciones, se debería hacer
un examen sistemático de los perfiles de los usuarios que se encuentran por lo general en los hospitales psiquiátricos y que podrían, con
apoyo apropiado, trasladarse a la comunidad: las personas con deficiencias mentales y aquéllas con problemas orgánicos podrían ser
objeto de programas especiales de atención y cuidados.
La consideración -para los pacientes que quizá necesiten una estadía
hospitalaria de duración algo más larga de la que es permisible en una
unidad psiquiátrica estándar del hospital general- de la construcción de pabellones psiquiátricos pequeños, de unas 15 plazas, anexos
al hospital general, donde la estancia hospitalaria promedio quizá se
calcule en unas pocas semanas o meses, en lugar de unos pocos días.
Al contar con la disponibilidad de las opciones ya descritas, el tamaño
de estos pabellones no debe ser grande. Conviene señalar que, en su
concepción y en su dimensión, estas unidades no se corresponden con
los "hospitales psiquiátricos de alta especialidad" mencionados en el
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
Plan Maestro en Infraestructura para la Atención a la Salud Mental en
el Estado de México y Distrito Federal 2001-2006 de la SSA.
El problema específico de los trastornos esquizofrénicos y afines
Cuando se debate sobre la alternativa entre el modelo institucional, basado en el hospital psiquiátrico, y el modelo comunitario, el grupo poblacional que más polémica suscita es el de las psicosis no afectivas. Por dicha
razón se le dedica un epígrafe, aun a riesgo de ser reiterativos, dado que en
el tratamiento de la esquizofrenia se aplican principios, criterios y consideraciones ya hechos con carácter general en los apartados precedente^.^
La enfermedad no tratada
Una reflexión se impone como necesaria y es la relativa al número real
de personas esquizofrénicas y la necesidad de conocer qué tipo de atención reciben. Un servicio con base epidemiológica, como el que existe en
Tabasco, puede detectar casi todos los casos activos de esquizofrenia.
Aunque la familia se las arregle bien con el paciente, éste necesita tomar medicación antipsicótica. Se ha visto en un estudio de personas esquizofrénicas no medicadas, en zonas rurales de China, que muchos de
ellos disminuyen sus síntomas al tomar medicamentos antipsicóticos.
Presencia de discapacidades
Hay que evaluar el nivel de discapacidad de las personas identificadas en
las encuestas domiciliarias. En caso de necesidad, deben ser remitidas a
programas de día desarrollados en la comunidad local por los centros de
salud mental. En dichos programas deberán enseñarles cómo cuidar de
sí mismas, a responsabilizarse de actividades domésticas y cómo tomar
la medicación. Quienes deseen tener un trabajo remunerado, deberán
poder participar en programas de adiestramiento para el trabajo. Se animará a los familiares que las cuidan a que se incorporen a grupos orgaVéanse algunas referencias clave de la literatura en "Bibliografía",p. 41-42 de este
informe.
Plan operativo que se sugiere para el desarrollo del sistema
nizados, como los del Centro Comunitario de Salud Mental "Cuauhtémoc"
en el Distrito Federal.
Servicios alternativos: hospitalización a domicilio
y hospitalización parcial
Es necesario crear una serie de servicios alternativos para la atención de
las personas en crisis.
Hospitalización a domicilio
Este tratamiento es posible si el paciente tiene familia y si ésta está
dispuesta a cuidarlo. Durante un tiempo, el personal psiquiátrico tiene que visitar al enfermo varias veces al día para supervisar la medicación y explicar a la familia cómo atenderlo. Es muy importante que
el equipo de salud mental otorgue apoyo de manera sostenida a la
familia, para que ésta pueda hacerse cargo del cuidado del paciente.
Este servicio exige mucha dedicación del personal, pero está funcionando bien en regiones de Argentina y en Italia.
Hospitalización parcial
Puede ofrecerse en un hospital de día: los pacientes acuden a éste
durante el día para recibir tratamiento activo y vuelven a casa por la
noche. Para que la persona pueda recuperarse del episodio agudo de
psicosis, debe enseñarse a los miembros de su familia a tratarla. Este
tipo de "hospital de día para enfermos agudos" cumple una función
distinta de la de los centros de día para actividades de rehabilitación
psicosocial, y requiere personal específicamente adiestrado. Está visto que los familiares y los pacientes prefieren este tipo de atención a
la hospitalización total.
Hospitalización total
Conviene crear unidades de hospitalización psiquiátrica en los terrenos
de los hospitales generales. No es aconsejable situarlas en el propio edificio del hospital, que suele estar diseñado para que los enfermos pasen
la mayor parte del día en la cama donde son tratados. Los pacientes psiquiátricos sólo usan la cama para dormir, y las actividades terapéuticas
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
requieren espacios diseñados especialmente, por ejemplo, para terapia
ocupacional o clases de habilidades domésticas. Lo ideal es que la unidad
psiquiátrica no exceda de dos pisos y disponga de su propio espacio recreativo alrededor. Cada paciente necesita un lugar claramente definido
en torno a su cama, con armarios en donde guardar sus pertenencias.
Si se parte de la situación en Tabasco, que tiene un servicio comunitario excelente, puede calcularse el número aproximado de camas necesarias en tales unidades.
Los enfermos de una unidad de hospitalización que no estén en condiciones de volver a casa en un plazo de dos meses, no deben permanecer
en el hospital, sino ser transferidos a una unidad de rehabilitación.
Unidad de rehabilitación con atención durante las 24 horas
Es relativamente pequeña la proporción de personas psicóticas que necesita este tipo de atención, por lo que cada región sanitaria debe disponer de una de estas unidades, que tenga hasta 20 plazas, la cual estará
situada en la comunidad de residencia del enfermo. Estos pacientes podrán permanecer en la mencionada unidad hasta dos años aproximadamente. La unidad deberá enseñarles a cuidar de sí mismos, a realizar
actividades domésticas, a utilizar el transporte público, los bancos, etc.,
y los deberá preparar para el trabajo remunerado. Un psicólogo diseñará
de manera específica y supervisará los programas de orientación cognoscitivo-conductual, que habrán de ser personalizados, encaminados
a reducir los síntomas psicóticos y los comportamientos perturbadores
que sólo hayan respondido parcialmente a la medicación. Se animará a
los familiares a que visiten con frecuencia al paciente y participen en
el programa asistencial. Algunos usuarios mejorarán lo suficiente como
para regresar con sus familias; otros necesitarán ser internados en instituciones residenciales cercanas a sus hogares.
No está de más insistir en cuán importante es el apoyo que en forma
continua los familiares puedan recibir directamente del equipo de salud
mental, para que tengan espacios concretos donde consultar sus dudas y
temores por el tiempo que lo requieran. Sólo así la familia puede acompañar la rehabilitación de su pariente enfermo; situación que se logra
como parte de un proceso gradual, con responsabilidades compartidas.
COMENTARIOS FINALES PARA EL DESARROLLO
DE UN SISTEMA DE SERVlClOS BASADO EN LA COMUNIDAD
En la apreciación de los autores de este informe quedó la impresión de
que nadie en México parece oponerse al modelo comunitario como la
mejor forma de atender los problemas de salud mental de la población.
Es probable que la implantación y generalización del modelo comunitario no sea fácil, y que se necesite cambiar ciertas estructuras y vencer
alguna resistencia, pero es viable.
El problema no es, en esencia, una cuestión de falta de recursos. Hay
carencia en algunos lugares, pero hay otros que no están bien aprovechados.
precisa cc
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Decidir cjué cabe y qué no cabe en el proyecro.
Ejecutar un procc!so de estandáriza.ción, acreditación y supresión de aquellos pro------.
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Lo que antecede debe ser incorporado al Plan Maestro en Infraestructura para la Atención a la Salud Mental en el Estado de México y Distrito
Federal 2001-2006, el cual debe ser público y compartirse con los actores
más relevantes: los usuarios y los familiares, los profesionales, las comunidades, los representantes elegidos de los estados y, desde luego, los
encargados de adoptar las decisiones de la SSA. Una exposición pública
del Plan Maestro contribuirá de manera significativa a su aceptación y a
la reducción del estigma.
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
La publicación del Plan debe conducir a propuestas de acciones sistemáticas escalonadas durante un período, por ejemplo, de cinco años, e
incluir, para cada año, lo que se emprenderá y cuánto costará. También
es necesario establecer los criterios con los cuales el Plan debe evaluarse
después de su ejecución.
En la práctica, para proceder rápidamente, puede indicarse una serie de áreas demostrativas (usando un diseño sencillo de investigación),
las cuales respetarían la diversidad cultural de los estados mexicanos y
aprovecharían los excelentes ejemplos mencionados en este informe.
Tratamiento asertivo comunitario
Bond, G., J. McGrew y D. Fekete, "Assertive outreach for frequent users
of psychiatric hospitals: A meta-analysis", en Journal of Mental Health
Administration, Núm. 22, p. 4-16, 1995.
Craig T. y S. Pathare, "Assertive community treatment for the severa1
mentally ill in West Lambeth", en Advances in Psychiatric Reatment, Núm. 3,
p. 111-118, 1997.
Gorey, K. et al., "Effectiveness of case management with severely and persistently mentally ill people", en Community Mental Health Journal, Núm. 34,
p. 241-250, 1998.
Herdelin, A. y D. Scott, "Experimental studies of the Program of Assertive
Community Treatment (PACT): A meta-analysis", en Journal of Disability
Policy Studies, Núm. 10, p. 53-89, 1999.
Latimer,-E., "Economic impacts of assertive community treatment: A review of the literature", en Canadian Journal of Psychiatry, Núm. 44, p.
443-454,1999.
Marshall, M. y A. Lockwood, "Assertive community treatment for people
with severe mental disorders", en Cochrane Database Systematic Reviews,
Núm. 2, CD001089, 2000.
Mueser, K. et al., "Models of community care for severe mental illness: A
review of research on case management", en Schizophrenia Bulletin, Núm.
24, p. 37-74, 1998.
Stein, L. y M. Test, "Alternatives to mental hospital treatment: Conceptual,
model, treatment program and clinical evaluation",en Archives of General
Psychiatry, Núm. 37, p. 392-397, 1980.
Hospitalización domiciliaria
Knapp, M. et al., "Home-based versus hospital-based care for serious
mental illness. Controlled cost-effectiveness study over four years", en
British Journal of Psychiatry, Núm. 172, p. 506-512,junio de 1998.
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana
Marks, I., J. Connolly y M. Muijen, "Home-based versus hospital based
care for people with serious mental illness", en BritishJournal ofpsychiatry,
Núm. 165, p. 179-194,1994.
Intervenciones familiares
Pitschel-Walz, G. et al., "The effect of family interventions on relapse and
rehospitalization in schizophrenia: A meta-analysis", en Schizophrenia
Bulletin, Vol. 27, Núm. 1,p. 73-92, 2001.
Rehabilitación
Bond, G. et al., "An update on supported employment for people with severe mental illness", en Psychiatric Seruices, Núm. 48, p. 335-346, 1997.
Bond, G. et al., "Effectiveness of psychiatric rehabilitation approaches for
employment of people with severe mental illness", en Journal of Disability
Policy Studies, Núm. 10, p. 18-52, 1999.
Dilk, M. y G. Bond, "Meta-analytic evaluation of skills training research
for individuals with severe mental illness", en Journal of Consulting and
Clinical Psychology, Núm. 64, p. 1337-1346,1996.
En idioma español
Puede sugerirse una monografía todavía reciente sobre el tratamiento comunitario de la esquizofrenia, que ha sido dirigida por uno de los
autores de este informe y que puede solicitársele: Francisco Torres González, Cuidados comunitarios en pacientes con esquizofrenia. Monografías de Psiquiatría, Vol. XIV, Núm. 2, marzo-abril de 2002.
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Marco institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Objetivo de la labor
.............................................
11
12
Programa de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
..........................................
15
Observación preliminar
Énfasis en el trastorno mental severo (TMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Observaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Observaciones sobre los planes estratégicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Crítica a la contradicción entre la teoría y la práctica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observaciones sobre el concepto de niveles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observación sobre el equipo de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
16
17
18
Experiencias comunitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Fortalezas y debilidades de los centros de salud mental comunitarios . . . . . . .
Recursos psicosociales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Drogadicción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psiquiatría infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dificultades comunes a las experiencias comunitarias visitadas . . . . . . . . . . . .
19
19
20
21
22
Experiencias en los hospitales generales e institutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Experiencias en los hospitales psiquiátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Características generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rehabilitación y reinserción social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modelohidalgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
26
27
28
Enfoque del sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Recomendaciones para el desarrollo
de un sistema de servicios basado en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Recomendaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Comentarios al plan maestro en infraestructura
para la atención a la salud mental en el Estado de México
y Distrito Federal 2001-2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Terapia Electro Convulsivante (TEC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Opciones complementarias a la hospitalización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Rehabilitación psicosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Plan operativo que se sugiere para el desarrollo
de un sistema de servicios basado en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
El problema específico de los trastornos esquizofrénicos y afines . . . . . . . . . . 36
La enfermedad no tratada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Presencia de discapacidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Servicios alternativos: hospitalización a domicilio
y hospitalización parcial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Hospitalización total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Unidad de rehabilitación con atención durante las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . 38
Comentarios finales para el desarrollo de un sistema
de servicios basado en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Tratamiento asertivo comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
.
Hospitalización domiciliaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Intervenciones familiares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Rehabilitación ..................................................
42
En idioma español . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana terminó de imprimirse en
octubre de 2004. en los talleres de Gráfica. Creatividad y Diseño. S.A. de C.V.
El tiro consta de mil ejemplares