Legrado Uterino Diagnóstico

CONSENTIMIENTO INFORMADO
LEGRADO UTERINO DIAGNOSTICO
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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El
método
me
ha
informado
que
mi
diagnóstico
es
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…………………………………………………………………………………………………
Se me ha explicado la conveniencia de efectuar LEGRADO UTERINO
DIAGNOSTICO.
Declaro que se me ha informado que el propósito principal del Legrado Uterino es
obtener muestra de tejido endocervical y/o endometrial para estudio histológico y así
descartar pólipos, cáncer o trastornos funcionales del tejido endometrial o cuello
uterino. En ocasiones tiene valor terapéutico en sangramiento uterino o extirpación de
pólipos endocervical o endometrial.
El tejido obtenido será enviado a estudio anatomo-patológico, lo que autorizo de
manera expresa.
Se me ha explicado que el procedimiento se realiza por vía vaginal, tomando muestra
de endocervix y/o endometrio.
La anestesia requerida para un Legrado Uterino Diagnóstico será regional o general,
valorada y realizada por el equipo de anestesiólogos.
Como en todo acto médico, existe riesgo de complicaciones médicas, quirúrgicas o
anestésicas impredecibles durante o posterior a la intervención, que pueden
comprometer el estado de salud. Estas pueden ser derivadas del acto quirúrgico,
anestésico o condiciones vitales del paciente: hipertensión arterial, diabetes, asma,
alergias, obesidad, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas y
otros factores de riesgo.
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Se me ha comunicado que las complicaciones propias de esta intervención son:
- Hemorragias intra o postoperatorias que pueden requerir de transfusión sanguínea.
- Infecciones pélvicas o urinarias.
- Perforación del útero, desgarro del cuello uterino en raras ocasiones.
- Formación de sinequias postlegrado (adherencia entre paredes uterinas).
Se me ha advertido que en ocasiones no es posible toma de muestra por estrechez
vaginal, cuello, o útero atrófico.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de
salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la
intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi
consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales
y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que
no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o
anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice una LEGRADO UTERINO DIAGNOSTICO.
En Viña del Mar………………..….de…………………. del 201…………………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) …………………………………….…………
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Firma Médico …………………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………..........
Firma Representante Legal ………………………………………………………………….......
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5.- RECHAZO que se me realice una LEGRADO UTERINO DIAGNOSTICO.
He sido informado por el Dr…………………………………………………….de la
LEGRADO UTERINO DIAGNOSTICO, así como de los beneficios y riesgos que se
esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no
realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique la LEGRADO UTERINO
DIAGNOSTICO, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan
derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
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Firma Médico ……………………………………………………………………………………..
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de LEGRADO
UTERINO DIAGNOSTICO. Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible
los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
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Firma Médico ………………………………………………………………………………….….
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………….
Firma Representante Legal …………………………………………………………………….
Nota: Documento de tres páginas.
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