1 el papel de las nuevas técnicas de imagen

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EL PAPEL DE LAS NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN
EN LA PATOLOGÍA TÓRACO-RESPIRATORIA
VISTO POR EL CLÍNICO
J. Ruiz Manzano1, I. García Olivé2
Jefe Clínico de Neumología. 2Especialista en Neumología.
Servicio de Neumología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
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INTRODUCCIÓN
Desde el descubrimiento de los rayos X en 1895
por W Conrad Roentgen, las técnicas de imagen han
pasado a formar parte de la actividad diaria de los médicos. La Neumología, obviamente, no ha sido ajena a
esta herramienta. Así, a medida que las técnicas ya
conocidas han ido evolucionando, y otras inexistentes han ido apareciendo, la práctica clínica se ha ido
modificando, adaptándose a los nuevos tiempos.
Gracias a las técnicas de imagen, los neumólogos
hemos mejorado nuestros conocimientos de la especialidad y además hemos aprendido a compartirlos con
los otros especialistas implicados. En este sentido, es
de destacar la buena sintonía que existe entre los neumólogos y los radiólogos en general y los radiólogos
intervencionistas en particular. Sin duda la gravedad de
la patología respiratoria que compartimos, hemoptisis
y TEP, entre otras, y la excelente eficiencia de las técnicas intervencionistas guiadas por la imagen, han contribuido en sobre manera, a la buena armonía que
caracteriza a nuestra relación.
La endoscopia respiratoria es la técnica de imagen
intrínsecamente ligada a la neumología. La incorporación de la ecografía a la broncofibroscopia ha
supuesto un importante avance en el estudio de
extensión de la neoplasia broncopulmonar y ha hecho
posible el estudio histológico de lesiones que anteriormente eran inaccesibles por vía no invasiva. Merced a esta nueva técnica, la ultrasonografia-endobroncoscópica (USEB), el campo de actuación de los neu-
mólogos se ha ampliado y la especialidad se ha fortalecido.
La variedad de técnicas de imagen aplicadas a la
neumología es considerable, la mayoría de ellas están
ligadas con la radiología y la medicina nuclear. Para el
presente capitulo, hemos preferido más que realizar
un repaso exhaustivo de todas ellas, concentrar nuestra atención en tres de las técnicas que actualmente
tiene mayor aplicabilidad práctica en neumología. La
tomografia computarizada (TC) helicoidal, la Tomografia computerizada por emisión de positrones (TC-PET)
y la ultrasonografia torácica.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL
(TC HELICOIDAL)
La aparición de la TC helicoidal a principios de los
años 90 del siglo pasado supuso una importante mejoría en la calidad de la imagen respecto la TC utilizada
hasta entonces. No sólo la calidad de la imagen era
mejor, sino que la imagen se obtenía en mucho menos
tiempo (apenas unos segundos), con lo que se disminuían los artefactos producidos por el movimiento. Posteriormente, se desarrollaron TC helicoidales con multidetectores, lo cual permitía el registro de diferentes
canales de información con cada rotación, que a su
tiempo eleva, en función de su configuración, la capacidad de registrar distintos cortes respecto los TC con
un solo detector. Nuevamente, esto se traduce en un
aumento en la velocidad de realización de la prueba.
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Figura 1. Nódulo pulmonar solitario, al inicio (derecha) y
a los 10 meses (izquierda). Se aprecia un ligero aumento
de diámetro.
Figura 2. Reconstrucción tridimensional del mismo nódulo, al inicio (derecha) y a los 10 meses (izquierda). Se aprecia un considerable aumento del volumen.
Este aumento de la velocidad permite realizar cortes
finos durante una breve pausa respiratoria. Esto permite obtener una mejor resolución de la imagen axial
e imágenes multiplanares de mejor calidad comparado con los aparatos con un solo detector. Así, se consigue estudiar mejor las vías aéreas, los vasos, el parénquima pulmonar (incluida la valoración del nódulo pulmonar solitario) (Figs. 1 y 2) , y la pared torácica(1-4), e
incluso es útil en el estudio del
Estudio de la vía aérea
Desde la práctica desaparición de la broncografía,
la visualización de la vía aérea ha estado limitada a imágenes axiales de la zona de interés. En la actualidad,
las reconstrucciones realizadas con la TC con multidetector permiten el estudio de la vía aérea hasta los
bronquios subsegmentarios. Esto, además, ofrece la
ventaja que se están estudiando simultáneamente diferentes zonas del pulmón(1) (Fig. 3).
En la actualidad las vías aéreas centrales pueden
ser escaneadas en unos pocos segundos, permitiendo después la realización de una reconstrucción en 3
dimensiones (3D). A pesar que las imágenes axiales
se consideran el patrón oro para el estudio de la vía
aérea, presenta una serie de limitaciones que es preciso tener en cuenta: menor capacidad para detectar
estenosis sutiles; infra estimación de la extensión craneocaudal de la enfermedad; dificultad para comprender las relaciones tridimensionales de la vía aérea, y
una mala representación de las vías oblicuas respecto
el plano axial. Por todo ello, no son la mejor herramien-
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Figura 3. Reconstrucción de la vía aérea.
ta para el estudio de las estenosis de la vía aérea o
para alteraciones congénitas complejas(2,3).
La posibilidad de estudiar la vía aérea más allá de
grandes obstrucciones de la misma, y la facilidad con
la que se puede estudiar la vía aérea convierte esta
técnica en un complemento ideal de la broncoscopia. Además, permite realizar un estudio de imagen en
los diferentes estadíos del ciclo respiratorio, con lo que
se consigue un estudio funcional que puede ser útil
para el diagnóstico de anomalías funcionales como
la traqueobroncomalacia(2,3). Por lo que a la enfermedad pulmonar intersticial se refiere, la TC de alta resolución se ha convertido en la herramienta indispen-
Figura 4. TACAR de paciente con Histiocitosis X.
Figura 5. TACAR que muestra afectación en mosaico.
Figura 6. Corte axial que muestra circulación pulmonar.
Figura 7. Corte coronal que muestra circulación pulmonar.
sable para su estudio, hasta el punto que permite evitar la biopsia pulmonar en muchos de los casos (Figs.
4 y 5).
Esta técnica también puede ser útil para la planificación y el seguimiento de la colocación de un stent
en la vía aérea.
Estudio de los vasos
La TC con multidetectores goza de una gran aceptación en el campo del estudio de la vascularización
pulmonar, habiendo superado, en ocasiones, incluso
a la angiografía convencional, ya que permite ver en
las reconstrucciones tridimensionales vasos que de otro
modo se podrían haber obviado (Figs. 6 y 7). Ha
demostrado ser útil para el diagnóstico de patología
aórtica, de arterias coronarias (Fig. 8) y, ya en el campo de la Neumología, para estudio de la anatomía venosa y la tromboembolia pulmonar (TEP)(1).
Se puede utilizar para el estudio de las venas a nivel
torácico, para el estudio de la obstrucción de la vena
cava, de la trombosis de la subclavia, para diagnosticar
algunas anomalías como son las duplicaciones o mal-
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Figura 9. Trombo en arteria pulmonar derecha.
Figura 8. Arteria coronaria derecha.
formaciones arteriovenosas pulmonares (permitiendo
separar estas últimas en simples o complejas), y también para una mejor planificación del tratamiento(1).
La tomografía computarizada con multidetectores
ha supuesto un gran avance para el diagnóstico de la
TEP, hasta el punto de haberse convertido en la primera exploración objetiva para confirmar la sospecha clínica de TEP. Diversos estudios han confirmado su excelente sensibilidad y especificidad(5), pero ha sido el estudio PIOPED II(6) el que ha tenido más impacto en el
diagnóstico de la TEP. Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico, que pretende estudiar la precisión de la TC espiral con contraste, sola o bien realizada conjuntamente con la flebo TC, en el diagnóstico
de la TEP aguda. A todos los pacientes incluidos en
el estudio se les realizó una predicción clínica de TEP
mediante la escala de Wells, y además se realizó gammagrafía de ventilación-perfusión, ecografía de extremidades inferiores, e incluso angiografía por substracción digital de las arterias pulmonares, en caso que
las pruebas anteriores no hubieran sido concluyentes.
Posteriormente se les realizó tomografía con multide-
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tectores y, para averiguar si mejoraba el rendimiento
diagnóstico, también se les añadió la venografía de
extremidades inferiores. Se comparó el resultado de la
TC con un estándar de referencia que consistía en una
composición de los datos obtenidos con las otras exploraciones. La exclusión de la TEP requería la normalidad
de estas tres exploraciones junto con un valor en la
escala de riesgo de TEP según la escala de Wells inferior a 2. La sensibilidad de la angioTC fue del 83% y la
especificidad del 96%. El valor predictivo positivo combinado con probabilidad clínica alta o baja fue del 96%.
La sensibilidad de la asociación angio-TC y flebo-TC para
la TEP fue del 90% y la especificad del 95%. En el
6,1% las imágenes no fueron concluyentes para llegar
al diagnóstico definitivo. Estos resultados son mejores que los obtenidos en el estudio PIOPED I con la
gammagrafía pulmonar de perfusión-ventilación. En
ese estudio la especificidad de la prueba fue sólo del
41%(7). Por todo ello, si se dispone de la tecnología, la
angioTC debe considerarse hoy en día como la principal exploración para el diagnóstico actual de la TEP,
habiendo desplazado a la gammagrafía pulmonar en
la prioridad de las pruebas objetivas(8) (Figs. 9 a 12).
Los investigadores de PIOPED II han publicado
recientemente que la ultrasonografía por compresión
de las extremidades inferiores añadida a la angio-TC
Figura 10. Tromboembolia pulmonar bilateral.
Figura 11. Tromboembolisa pulmonar derecho.
Figura 12. Tromboembolia pulmonar.
equivale a la flebo-TC añadida a la angio-TC a la hora
de diagnosticar o excluir la trombosis venosa profunda, por lo que recomiendan que se elija la exploración
en función de su disponibilidad, seguridad y coste(9).
Hemoptisis
La hemoptisis, se define como la emisión de sangre, que procede del árbol traqueobronquial, por la
boca. Es una situación potencialmente muy grave, que
requiere de una atención inmediata. Entre sus principales causas se encuentran las enfermedades de la vía
aérea (bronquitis, bronquiectasias), las infecciones (abscesos, tuberculosis, infecciones fúngicas), neoplasias
(primarias o metástasis), enfermedades autoinmunes
Figura 13. Paciente con hemorragia pulmonar.
o enfermedades cardiovasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc.) entre otras.
Aparte de las medidas básicas (analítica, gasometría arterial, radiografía de tórax), puede requerir la realización de técnicas invasivas para localizar el sangrado (broncoscopia) o para localizar el sangrado e intentar controlarlo (arteriografía con embolización).
La tomografía computarizada de alta resolución
(TACAR) de tórax es una herramienta no invasiva muy
útil para el manejo inicial de la hemoptisis amenazante (Figs. 13 y 14). Aunque no está disponible en
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último, los hallazgos logrados mediante TC con multidetectores puede informar de posibles variaciones anatómicas de
la normalidad o peligros potenciales como pueden
ser aneurismas peribronquiales o intraluminales(10,11).
Figura 14. Radiografía de tórax del mismo paciente, sin alteraciones significativas.
todos los centros, es una herramienta que puede resultar de mucha utilidad, especialmente la tomografía
computarizada con multidetectores.
Por un lado, permite un estudio muy detallado del
parénquima pulmonar y del mediastino, lo que podría
informar de la etiología de la hemoptisis en los breves
segundos que dura la prueba. Por otro lado, los nuevos aparatos permiten la exploración de estudios angiográficos de alta resolución que pueden ser de gran ayuda a los radiólogos intervencionistas o a los cirujanos
torácicos de la cara a la localización del sangrado. Por
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR
EMISIÓN DE POSITRONES (TC-PET)
La aparición de la TC-PET y su aplicación práctica a
principios de este siglo ha supuesto una importante novedad en el campo de la Oncología, al conseguir esta prueba mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico de los
pacientes con enfermedad de origen tumoral.
La combinación de la información metabólica que
ofrece la PET, con la imagen anatómica de la TC convencional (Fig. 15), ha supuesto una importante mejora en los resultados de la PET(12). Para ello, es necesario disponer de equipos híbridos y estaciones de
fusión, que todavía no están al alcance de la mayoría
de los centros en nuestro país.
La PET se basa en la diferencia de captación de diferentes trazadores metabólicos por parte de las células neoplásicas. El trazador metabólico o radiofármaco
más utilizado es la 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18FFDG), que de hecho, es el único trazador metabólico
aceptado para PET por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Figura 15. Foco hipermetabólico que corresponde a neoplasia pulmonar de lóbulo superior izquierdo.
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Figura 16. Falso positivo del TC-PET debido a sarcoidosis.
Indicaciones en Neumología
La mayoría de las indicaciones de TC-PET en Neumología son en el campo de las enfermedades malignas. Estas indicaciones son: la caracterización del nódulo pulmonar solitario, la estadificación mediastínica y
extratorácica del carcinoma de pulmón no microcítico
(CPNM), de otras enfermedades malignas como el linfoma, la valoración de la respuesta al tratamiento en
el CPNM, el seguimiento, detección y pronóstico en el
CPNM, la planificación de tratamientos de radioterapia
y la detección de enfermedad pleural maligna(13,14).
En el caso del nódulo pulmonar solitario, el tamaño
y la actividad metabólica del mismo determinan el grado de captación de 18F-FDG por parte de las células.
Esta actividad metabólica depende de la vascularización
del nódulo, de la tasa de glicólisis celular y la expresión
de moléculas transportadoras de glucosa y de las enzimas intracelulares de fosforilización y fosforilación.
Se consideran malignos aquellos nódulos captantes, mientras que aquellos con baja o nula captación,
se consideran benignos, con una sensibilidad que rondaría el 97% y una especificidad de casi el 78%(15).
Causas de falsos positivos, es decir, de nódulos hipercaptantes de etiología no neoplásica son las enferme-
dades inflamatorias e infecciosas (sarcoidosis (Fig. 16),
tuberculosis, aspergilosis, etc.), la tromboembolia pulmonar, o la hiperglicemia. Entre las causas de falsos
negativos hallaríamos el pequeño tamaño de un nódulo (inferior al centímetro) o bien que se trate de una
neoplasia con bajo grado de malignidad (carcinomas
broncoalveolar, tumor carcinoide, etc.)(16).
La expresión numérica del grado de captación de
18F-FDG es el índice de captación estándar (en inglés
SUV, por standarized uptake value), y es un factor pronóstico independiente del estadío clínico y del tamaño de la lesión acerca de la evolución de los pacientes. Un valor más elevado de SUV se asocia a tumores de mayor grado, con un peor pronóstico.
También ha demostrado ser útil en la estadificación
del CPNM.
Para un mejor estudio del tumor primario existen
cuatro situaciones en las que la TC-PET ofrece unas
ciertas ventajas, y son: colapso distal al tumor, en caso
de nódulos satélite, para valorar la presencia o no de
afectación pleural y para la elección del mejor sitio para
obtener muestras. En el primer caso, la prueba permitiría diferenciar el tejido tumoral (hipercaptante) de la
atelectasia o incluso la neumonitis. En el estudio de los
nódulos satélite, la actitud sería parecida a la del nódulo pulmonar solitario.
Para el estudio de la pleura, también puede ayudar
si existe hiperactividad en en el engrosamiento o en
algún nódulo que se haya podido visualizar por TC o
resonancia magnética (RM). En estos casos debe tenerse en cuenta que el antecedente de pleurodesis por
talco, ya que esto puede ser causa de falso positivo.
Por último, puede ayudar a seleccionar aquellas
zonas en que las muestras anatomopatológicas sean
más rentables, es decir, aquellas zonas de mayor captación.
La TC-PET también es útil para el estadiaje mediastínico en el CPNM, con una sensibilidad que en función de los estudios puede oscilar entre el 79 y el 91%
y una especificidad entre el 86 y el 91% para detectar
metástasis mediastínicas(17,18) (Fig. 17). Posteriormente estos valores positivos deben confirmarse mediante el estudio anatomopatológico del tejido, bien mediante procedimentos endoscópicos (punción aspiración
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Figura 17. Múltiples zonas de hipercaptación correspondientes a adenopatías mediastínicas.
con aguja fina (PAAF) a ciegas o guiada por ultrasonografía), bien mediante mediastinoscopia.
Es útil también para la detección de metástasis a
distancia en estos pacientes, lo cual excluye la posibilidad de un tratamiento quirúrgico curativo.
Por lo que respecta al tratamiento, la TC-PET puede ser útil en dos situaciones: una es para monitorizar
la efectividad de este tratamiento, y la otra es para planificar la radioterapia.
Al informar de la actividad metabólica de la lesión,
permite una valoración no influenciada por el tamaño,
por lo que no confunde la posible fibrosis peritumoral
con el tumor en sí (cosa que puede ocurrir al estudiar
la respuesta únicamente mediante TC)(13). Actualmente se considera que para tener una respuesta metabólica parcial el SUV debería reducirse entre un 15 y un
25% respecto del basal. A pesar de existir trabajos esperanzadores al respecto(19), aún no se disponen de suficientes datos para sustituir los actuales criterios de respuesta al tratamiento (que utilizan la reducción de la
masa tumoral mediante TC).
Aún existen pocos datos, pero la TC-PET puede ser
útil para planificar la radioterapia en pacientes con
CPNM. Por un lado permitiría una mejor delimitación
del tumor. También permitiría diferenciar las zonas
de mayor actividad(13,20), y con ello quizás también se
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puede conseguir un aumento de las dosis de radiación
a nivel del tumor con unos niveles de toxicidad iguales a los de la radioterapia no planificada por TC(21).
ULTRASONOGRAFÍA TORÁCICA
La ultrasonografía también es una técnica de imagen recientemente introducida en el estudio de las
enfermedades torácicas. Básicamente existen dos tipos:
una es mediante la introducción de un endoscoscopio
con un ultrasonógrafo en el extremo (ultrasonografía
endobronquial (USEB) cuando se trate de una endoscopia bronquial, ultrasonografía endoscópica (USE)
cuando se trate de una endoscopia digestiva), la otra
es la ultrasonografía transtorácica.
Ultrasonografía endobronquial
Desde la publicación del primer artículo sobre ultrasonografía endobronquial, esta técnica ha avanzado de
un modo espectacular, permitiendo diagnosticar y estatificar neoplasias que unos años antes habrían requerido de métodos quirúrgicos.
Existen dos tipos de ultrasonografía endobronquial:
la radial y la lineal. La radial consiste en un transductor
rotatorio en el extremo distal del broncoscopio, que
produce una imagen de 360º alrededor del eje mayor
Figura 18. Extremo distal de ecobroncoscopio lineal.
Figura 19. Tumor laterotraqueal derecho.
del broncoscopio. Por su parte, la lineal consiste en un
transductor en el extremo distal. Este transductor está
formado por un número mayor de pequeños transductores alienados formando una línea curva, que genera
una imagen de 50º paralela al eje mayor del broncoscopio (Fig. 18).
A pesar de partir del mismo concepto, la técnica y
las indicaciones pueden diferir en algunos aspectos.
Así, para el estudio de adenopatías mediastínicas o
hiliares o de masas pulmonares, se pueden utilizar
ambas técnicas, y se escogerá una u otra en función
de su localización. Por el contrario, la ultrasonografía
endobronquial radial es la de elección para el estudio
del nódulo pulmonar solitario, de la profundidad de la
invasión de la vía aérea por parte del tumor, o para
seleccionar la vía aérea para realizar algún tipo de terapia endobronquial. Otro punto en el que difieren las
dos técnicas es que en el caso de la lineal, el procedimiento de la punción se realiza en tiempo real, es
decir, bajo observación directa, mientras que en el caso
de la radial se retira el ultrasonógrafo y por el mismo
canal de trabajo se introduce el instrumento seleccionado para la toma de biopsias(23).
Es una técnica relativamente reciente que permite
el abordaje de tumores (Fig. 19) y ganglios (Figs. 20 y
21) mediastínicos y ha demostrado su utilidad en el
estudio de la neoplasia broncopulmonar(24-30) (Figs. 22
y 23). Es una técnica poco invasiva y sin apenas com-
Figura 20. Ganglio subcarinal, con aguja de punción en su
interior.
plicaciones(31), por lo que se ha hecho en una herramienta muy atractiva en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar, campo en el que se han focalizado la mayoría de estudios(24-30). Posteriormente, a medida que se ha ido popularizando su utilización se han
publicado nuevas utilidades: para el diagnóstico de sarcoidosis(32), de metástasis de neoplasias no pumonares(33) o bien para el diagnóstico de linfoma(34). También se ha descrito que las muestras obtenidas mediante ultrasonografía endobronquial pueden ser útiles para
detectar mutaciones del Epidermal Growth Factor
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Figura 22. Preparación muestra citológica tras punción guiada por ultrasonografía endobronquial.
Figura 21. Ganglio hiliar.
Receptor (EGFR)(35), la presencia de las cuales está relacionada con una buena respuesta del CPNM a los inhibidores de la tirosina-quinasa.
Ultrasonografía transtorácica
A pesar de diferentes circunstancias que podrían
ser un límite a su utilización (como el hecho que el
pulmón está envuelto por una estructura ósea que
no permite el paso de las ondas y que el pulmón normal no es un buen transmisor de ultrasonidos)(36), la
utilización de la ultrasonografía torácica por parte del
neumólogo ha aumentado en los últimos años. Por
un lado como herramienta de diagnóstico por la imagen, y por otro, como guía para realizar alguna técnica intervencionista, ofrece muchas ventajas respecto
la radiografía de tórax convencional. Eso puede ser
más evidente, en el enfermo crítico, en el que muy
frecuentemente la radiografía no es de la calidad deseada(37).
Como se ha dicho, es una herramienta que se ha
expandido rápidamente, y es útil para el estudio de
lesiones periféricas, de la pleura, de la pared torácica,
el diafragma o incluso el mediastino. La principal difi-
10
Figura 23. Muestra citológica.
cultad es intrínseca a la situación y a la composición
del pulmón. Así, en un paciente sano, se puede estudiar únicamente hasta la pleura, porque más allá de
ella el aire no transmitirá los ultrasonidos. Aquí aparece el concepto de “ventana de ultrasonidos” (36), que
se forma por consolidación del parénquima o por derrame pleural que se interpone entre la lesión y la pared
torácica, que permite a las ondas penetrar y llegar hasta la lesión intraparenquimatosa.
Las indicaciones de la ultrasonografía torácica son:
a) Estudio de la pared torácica: fracturas costales/osteolisis, tumores, ganglios linfáticos(36-38).
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Figura 24. Empiema con múltiples loculaciones en su interior.
b) El estudio de la pleura: para el estudio de los derrames se han descrito cuatro aspecto ecográficos diferentes: anecoico, complejo no septado, complejo
septado y homogénemente ecogénico (Fig. 24).
También sirve para estudiar engrosamientos pleurales, masas pleurales, neumotórax y para guiar el
drenaje de colecciones pleurales complicadas(36-38).
c) Estudio del parénquima pulmonar: neumonía y absceso de pulmón, atelectasias, lesiones cavitadas
periféricas, lesiones sólidas periféricas(36-38), o incluso tromboembolia pulmonar(36-39). En esta última
indicación, si bien no supera a la TC, puede ser interesante su utilización en determinadas situaciones,
como por ejemplo en mujeres gestantes.
Así, la ultrasonografía ofrece diversas ventajas: es
una exploración que se puede realizar en la habitación
del enfermo (por lo que es ideal en el caso del enfermo crítico), es relativamente asequible desde el punto de vista económico, no produce radiación, y es repetible, además de permitir la realización de técnicas diagnósticas invasivas bajo su guía. Por otro lado, también tiene algunas desventajas: la primera de ellas es
que exige la presencia de la denominada “ventana de
ultrasonidos”, no puede visualizar la vía aérea y es operador dependiente, aparte de ser peor que otras exploraciones en diferentes circunstancias (por ejemplo, peor
que la TC en el estudio de la tromboembolia pulmonar o el mediastino)(36).
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2
EL PAPEL DE LAS NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN
EN LA PATOLOGÍA TÓRACO-RESPIRATORIA
VISTO POR EL RADIÓLOGO
J. Ferreirós, A. Bustos, B. Cabeza, E. Vañó
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico de San Carlos. Madrid.
Durante muchos años, hasta la década de los setenta del pasado siglo, la radiografía de tórax, la radioscopia y la tomografía convencional han sido las herramientas de imagen básicas de los médicos implicados
en el diagnóstico y manejo terapéutico de las enfermedades respiratorias y torácicas en general. La gammagrafía pulmonar, la broncografía, la punción aspirativa percutánea con aguja fina con control fluoroscópico, y la angiografía con catéter intravascular complementaban el armamento diagnóstico por imagen de
que se disponía.
La introducción de la tomografía axial computarizada (TAC) en la década de los setenta tuvo un gran
impacto inicial en el diagnóstico de la patología intracraneal, y poco a poco se fue extendiendo el uso de
esta técnica en el estudio de la patología del abdomen,
del tórax y del sistema músculo-esquelético(1). En el
tórax, concretamente, se consideró inicialmente indicado su empleo en la evaluación de la patología del
mediastino pero pronto, a partir de finales de los años
setenta y durante la década de los ochenta, se fue
extendiendo su utilización al estudio de la patología
pulmonar, pleural y de la pared torácica, con o sin la
administración intravenosa simultánea de medios de
contraste urográficos. Una limitación fundamental de
la TAC en la evaluación de la patología pulmonar era
su pequeña resolución en el eje cráneo-caudal, debido a que el espesor de corte que se utilizaba hasta
avanzados los años ochenta, oscilaba entre 5 y 13 milímetros. Pese a ello, la TAC demostró muy pronto su
superioridad sobre la tomografía convencional para
el estudio de la patología pulmonar, pleural, mediastínica y de la pared torácica y del diafragma(2). La tomografía pulmonar convencional cayó poco a poco en
desuso hasta su práctica desaparición.
TAC DE ALTA RESOLUCIÓN (TACAR)
A finales de los años ochenta Richard Webb y otros
autores introducen la TACAR para el estudio de la
patología pulmonar, técnica que consiguen popularizar a principios de los años noventa(3). Es sorprendente la tardanza en la aplicación de esta técnica para
el estudio de la patología pulmonar, pues los equipos de TAC de tercera generación de finales de los
años setenta ya reunían los requisitos técnicos necesarios para hacer estudios de alta resolución: eran
capaces de hacer cortes finos del orden de 1 a 2 mm
de espesor y disponían de algoritmos de reconstrucción de la imagen para resaltar los detalles finos, todo
ello con equipos de TAC secuenciales, no con los helicoidales que se desarrollaron más tarde. De hecho,
las primeras aplicaciones de la TACAR fueron orientadas al estudio del hueso, y la tardanza en aplicarlas al pulmón se debió probablemente a que no se
conocían ni la anatomía radiológica ni la semiología
radiológica pulmonar en cortes de alta resolución; los
radiólogos tuvimos que aprender esta aplicación desde cero, para lo que necesitamos estudiar la anatomía patológica macroscópica de secciones pulmona-
1
Figura 1. Angio TC multidetector con reconstrucciones multiplanares (MPR). Aneurisma de la aorta torácica ascendente en imagen axial (izquierda) y reconstrucción multiplanar
oblicua (derecha).
res y la correlación anatomorradiológica de los distintos procesos patológicos.
La TACAR ha abierto campos nuevos en las aplicaciones del diagnóstico por imagen de la patología broncopulmonar y ha cambiado el enfoque diagnóstico de
distintos procesos patológicos:
1. Las bronquiectasias se diagnostican actualmente
con TACAR y se ha desterrado la broncografía. Y
es que con la broncografía se veían muy bien las
bronquiectasias pero con TACAR se ve además el
pulmón potencialmente enfermo circundante, todo
ello de modo no invasivo.
2. El enfisema pulmonar se ve directamente en los
cortes de TACAR, incluso se puede cuantificar global y regionalmente, con implicaciones en el diagnóstico diferencial de las insuficiencias respiratorias
y en el posible manejo terapéutico de ciertos casos
de enfisema con cirugía de reducción de volumen
o extirpación de bullas(4,5).
3. Las enfermedades infiltrativas difusas del pulmón
se estudian muy bien con TACAR, y si los hallazgos
de imagen son característicos puede ser innecesaria la biopsia pulmonar en ciertos procesos, como
la fibrosis intersticial pulmonar idiopática o la linfangioleiomiomatosis, siempre en un contexto clínico
y funcional compatible. Otras veces, el diagnóstico
de un patrón infiltrativo pulmonar no puede realizarse con la combinación de la clínica, las pruebas
funcionales, la broncoscopia y la TACAR, pero aún
así la TACAR es útil para tomar la decisión de si se
debe hacer biopsia transbronquial o biopsia quirúr-
2
Figura 2. Angio RM de la aorta tóraco-abdominal. Proyección de máxima intensidad de señal (MIP) de una aorta normal obtenida tras la administración de gadolinio.
gica abierta, y de qué lóbulos o segmentos pulmonares. Se ha puesto de manifiesto la necesidad del
trabajo en equipo para el diagnóstico de las enfermedades infiltrativas pulmonares, con la colaboración de neumólogos, radiólogos, patólogos y cirujanos torácicos(6-8).
En estudios de TACAR del pulmón habitualmente
no es necesario irradiar todo el pulmón pues es suficiente hacer un corte de 1 mm de espesor cada 10
o más mm, con lo que se irradia solamente un 10%
o menos del volumen torácico estudiado. Ello permite reducir la dosis de radiación y es especialmente
importante en jóvenes y en niños. Pueden además
protegerse con unos elementos ad hoc las mamas de
las niñas y de las mujeres jóvenes para reducir la exposición de estos órganos aún más(7).
TAC HELICOIDAL
Hasta finales de los años ochenta, con la TAC convencional sólo eran posibles giros de 360º del tubo
emisor de rayos X alrededor de la carcasa del TAC, y el
Figura 4. Resonancia magnética del mediastino normal. La
secuencia de sangre negra con doble inversión-recuperación potenciada en T1 demuestra las estructuras normales
del mediastino.
a)
Figura 3. MPR de angio TC multidetector. Se visualiza una
coartación de la aorta torácica en un plano sagital oblicuo.
giro siguiente debía hacerse en sentido contrario para
que el cableado recuperase su posición inicial; la mesa
del paciente se desplazaba un poco entre giro y giro
del tubo para hacer un corte a otro nivel. A finales de
los ochenta se inventó un sistema de escobillas especiales que permitían un giro continuo del tubo emisor de rayos X alrededor de la carcasa del escáner. Este
avance técnico permitió hacer un movimiento continuo de la mesa donde yace el paciente, mientras el
tubo emisor de rayos X giraba sin interrupción, con lo
que el haz de rayos X describía un movimiento helicoidal a través del paciente, similar al movimiento de un
tornillo o de un sacacorchos.
Estos primeros equipos de TAC helicoidal con una
hilera de detectores supusieron un gran avance técnico al mejorarse mucho la resolución temporal, pues
un gran volumen del paciente se podía explorar en
varios segundos, mientras el paciente interrumpía la
respiración. Con la TAC convencional, cada uno de los
cortes requería una apnea del paciente, con lo que el
estudio duraba mucho más. La TAC helicoidal también
permitió mejorar la resolución a lo largo del eje cráneocaudal del paciente. Con todo ello y con la utilización
de inyectores automáticos para la administración de
b)
Figura 5. Vena pulmonar anómala y arterialización sistémica pulmonar. Radiografía digital en proyección PA y L de
tórax donde se observan signos de hipoplasia pulmonar
derecha y una estructura tubular densa superpuesta a la
silueta cardiaca (a). Angiografía por RM tras la administración de gadolinio (b): imagen MIP (izquierda) y representación volumétrica (derecha) donde se observa el vaso venoso anómalo, además de una arteria sistémica que nace de
la aorta abdominal e irriga el pulmón derecho.
medios de contraste yodados, se hizo posible la angiografía por TAC(9). En el tórax, concretamente, se hicieron posibles aplicaciones tales como:
1. El diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, en
competencia directa con la gammagrafía pulmonar
3
A
Figura 6. Representación volumétrica y endoscopia virtual.
Imágenes de representación volumétrica (izquierda) y endoscopia virtual (derecha), reconstruidas a partir de una TC multidetector torácica, que demuestran la anatomía de las vías
respiratorias.
B
de ventilación-perfusión, y con similar valor diagnóstico.
2. El estudio de la patología de la aorta torácica y de
sus ramas como los troncos supraaórticos, e incluso las arterias intercostales y bronquiales.
3. El estudio integral del paciente politraumatizado,
incluyendo exploración de cráneo columna cervical,
tórax, abdomen y pelvis.
TAC HELICOIDAL MULTIDETECTOR
Los equipos de TAC helicoidal tenían al principio una sola hilera de detectores de rayos X, pero pronto se consiguieron equipos con doble hilera, y más tarde con 4, 16, y actualmente 64 hileras de detectores.
Con estos últimos equipos, la mesa del paciente avanza mucho más a cada vuelta del tubo de rayos X, pues
el haz de rayos X cubre un espesor del paciente de unos
4 centímetros, que es el grosor de las 64 hileras de
detectores. De este modo, con unas pocas revoluciones del tubo se cubre un mayor volumen del paciente; con los equipos modernos de TAC multidetector,
la exploración del tórax se completa en muy pocos
segundos. Además, cada elemento detector de rayos X
tiene menos de 1 milímetro de espesor, por lo que la
resolución espacial de estos equipos es submilimétrica, y es la misma en los tres ejes del espacio (cada elemento de la imagen o voxel es isotrópico). Para la inyección de medios de contraste yodados y de suero fisiológico, se emplean inyectores automáticos sofistica-
4
Figura 7. TC de alta resolución (TACAR) del pulmón. TACAR
de mujer joven con hemoptisis recidivante coincidente con
el ciclo menstrual. Se observan múltiples lesiones quísticas
de diferente tamaño, rodeadas de parénquima pulmonar
normal. Los hallazgos son muy sugerentes de linfangioleiomiomatosis.
dos(10). De este modo, la TAC ya no es una técnica que
hace cortes axiales sino que hace exploraciones volumétricas, que se pueden presentar de distintas formas:
1. Reconstrucciones multiplanares: en forma de cortes de cualquier espesor y resolución que se desee, ya sean axiales, sagitales, coronales u oblicuos.
Incluso se hacen así cortes de calidad similar a los
de la TACAR, en cualquier plano del espacio, a partir de estudios de TAC multidetector torácicos realizados para cualquier finalidad.
2. Proyecciones de intensidad máxima (MIP), similares a las imágenes de angiografía o broncografía,
y proyecciones de mínima intensidad (MINIP), para
el estudio de la vía aérea, enfisema y bullas(4).
3. Representaciones volumétricas coloreadas, que
simulan la visión anatómica del cirujano o de la anatomía patológica macroscópica.
4. Broncoscopias virtuales, remedando la imagen que
verá el broncoscopista(11).
Las aplicaciones torácicas nuevas o mejoradas de
la TAC que aportan los nuevos equipos multidetector
incluyen, entre otras, las siguientes:
1. La TAC cardíaca y de las arterias coronarias, que no
es objeto de este libro.
2. La angiografía de los grandes vasos torácicos con
TAC: aorta y troncos supraaórticos, venas braquiocefálicas y vena cava superior, arterias pulmonares y venas pulmonares. Ya no parece justificado
realizar arteriografías diagnósticas con catéter en
estos vasos (por ejemplo en el tromboembolismo pulmonar), sino dejar esta técnica invasiva para
procedimientos intervencionistas(12,13).
3. La angiografía con TAC de las arterias bronquiales
en casos de hemoptisis severa, con la simultánea
valoración de bronquiectasias u otra patología concomitante.
4. La valoración del árbol traqueobronquial, incluyendo la realización de broncoscopia virtual.
5. El cribado del cáncer de pulmón, cuya utilidad está
todavía en fase de estudio(14,15).
6. La densitometría de los nódulos pulmonares, para
la detección de calcio o grasa.
7. La volumetría de los nódulos pulmonares, en el
seguimiento radiológico de los mismos. Tanto en
el seguimiento del nódulo/s incidental/es como en
el seguimiento de tumores tratados con quimioterapia o radioterapia(16).
8. La cuantificación densitométrica del enfisema pulmonar.
9. La estadificación más precisa de tumores torácicos
primarios o metastásicos.
10.La guía de procedimientos intervencionistas diagnósticos o terapéuticos: punción aspirativa con aguja fina o biopsia pulmonar, el drenaje de colecciones pleurales, la termocoagulación con radiofrecuencia de tumores primarios o metastáticos(17,18).
11.La adquisición de datos volumétricos para la integración de la imagen anatómica precisa que pro-
Figura 8. Diferentes técnicas de postprocesado con TC multidetector en un paciente con neumoconiosis por caolín complicada por una infección por Aspergillus. Imagen MPR en
plano coronal, espesor de corte fino (a). Imagen de mayor
espesor de corte (b). Imagen de espesor de corte grueso
con técnica MIP (c). Imagen de espesor de corte grueso con
técnica MINIP, demostrando las vías respiratorias y las cavitaciones (d). Imagen MIP en plano axial (e), que al igual que
en (c), demuestra la vascularización pulmonar y los micronódulos.
porciona la TAC con otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos, a través de programas de ordenador tipo navegador: cardionavegador para la ablación por radiofrecuencia de arritmias u otros procedimientos, navegador broncopulmonar para guiar
a la broncoscopia, y otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos guiados por la imagen que están
en desarrollo o pudieran desarrollarse.
5
Figura 9. Ablación por radiofrecuencia de masa pulmonar. Se muestran sucesivamente de izquierda a derecha las imágenes de la TC inicial con una masa pulmonar periférica, la punción aspirativa con aguja fina en la que se objetivaron células
malignas, y el tratamiento con termoablación por radiofrecuencia, con el electrodo abierto abarcando la práctica totalidad de
la lesión.
12. Técnicas de doble energía. Los equipos más modernos de TC helicoidal multidetector incorporan la
posibilidad de adquirir datos de rayos X con diferentes energías simultáneamente. Con ello se pueden realizar técnicas de sustracción que mejoran la
diferenciación tisular: presencia de calcio o de colágeno en las lesiones, o demostrar mejor el realce
tisular por el contraste yodado(19,20).
En pocos años, los equipos de TAC helicoidal de
un solo detector serán reemplazados por equipos multidetector. Es preciso, no obstante, hacer ciertas consideraciones prácticas. Tanto para los clínicos como
para los radiólogos es muy tentador explorar con técnica helicoidal multidetector a todos los pacientes,
pues se obtiene una excelente representación óptima
de toda la anatomía. Pero ello lleva un coste asociado, que es la radiación administrada al paciente. Es
responsabilidad del radiólogo, en particular, reducir al
máximo la dosis de radiación al paciente, adecuando el estudio realizado a la indicación clínica concreta. Por ejemplo, para estudiar con TAC un patrón intersticial pulmonar diagnosticado en la radiografía simple,
es a menudo suficiente utilizar una técnica secuencial
(no helicoidal) en la que se irradia sólo un 10% del
volumen estudiado del paciente (con cortes de 1mm
cada 10 mm); esto se puede hacer con equipos de
TAC secuencial convencional o con TAC helicoidal multidetector, pero en estos últimos habrá que renun-
6
ciar a obtener datos volumétricos tridimensionales de
todo el tórax, que requieren una dosis de radiación
mucho mayor. Otro ejemplo: ante un nódulo pulmonar, la técnica óptima de TAC será un estudio volumétrico multidetector de la mayor resolución posible, optimizando eso sí la dosis de radiación, que permita por
una parte confirmar la presencia del nódulo y definir
su morfología, y por otra parte detectar en lo posible
todos los demás nódulos adicionales que puedan estar
presentes; en este ejemplo la TAC multidetector sí presenta grandes ventajas.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM ha tenido un gran éxito en sus aplicaciones
en prácticamente todo el organismo humano, excepto en el pulmón. Ello se debe precisamente a las propias características de esta técnica. La RM necesita
núcleos de hidrógeno (H) para obtener su imagen. En
el pulmón hay muchos H, particularmente en las moléculas de H2O que existen en la sangre de los vasos y
capilares pulmonares, así como en los protoplasmas
celulares y en el líquido intersticial pulmonar. Pero en
el pulmón hay sobre todo mucho aire, y el aire es un
enemigo de la RM debido a un fenómeno denominado susceptibilidad magnética, que dificulta mucho y
altera la señal de los tejidos situados en la vecindad
del aire, lo que es particularmente importante en el
Figura 10. Paraganglioma mediastínico. Se demuestra la utilidad de una RM torácica para caracterizar una masa mediastínica (paraganglioma). Radiografía simple de tórax digital que demuestra una masa mediastínica paravertebral derecha (a).
Secuencias de RM en diferentes planos, que demuestran la masa hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 (b y
c) y de mayor intensidad de señal que el músculo en la secuencia potenciada en T1 (d).
parénquima pulmonar. Por ello, la RM es eficaz en el
tórax allí donde no hay aire, como en el mediastino,
corazón, grandes vasos, pared torácica y diafragma. En
el pulmón, es eficaz cuando el aire ha sido desplaza-
do por masas o atelectasia. En la pleura, la RM es muy
buena técnica si hay derrame pleural(9,21).
Las indicaciones de la RM en la patología tóracorespiratoria a menudo compiten con las de la TAC. Hay
7
Figura 11.. PET/TC. Imágenes axiales de TC (superiores), de FDG-PET y de la fusión PET/TC (inferiores), demostrando
una tumoración de pulmón no de células pequeñas parahiliar derecha, con elevada actividad metabólica. En la imagen de
la derecha: proyección coronal MIP obtenida a partir de la PET.
que tener en cuenta que la RM no radia al paciente, a
diferencia de la TAC, pero es una técnica más engorrosa, más lenta y menos disponible. Sus indicaciones
principales incluyen las siguientes:
1. RM cardíaca, que no es objeto de este libro.
2. RM de los grandes vasos torácicos: aorta y troncos
supraaórticos, venas braquiocefálicas y vena cava
superior, arterias pulmonares y venas pulmonares.
Si existe contraindicación al contraste yodado, la
angiografía por RM de las arterias pulmonares puede ser una alternativa a la TAC multidetector, si bien
menos eficaz en vasos segmentarios y subsegmentarios(22,23).
3. RM del mediastino. La RM puede ayudar a la TAC
en la caracterización de masas mediastínicas, particularmente quísticas.
4. RM de la pared torácica y del diafragma. La RM a
menudo aventaja a la TAC en esta localización, pues
define mejor la extensión local de masas en la pared
torácica, con vistas a su estadificación prequirúrgica(24).
8
5. RM de la pleura. Aunque se usa poco en esta localización, pues la TAC y la ecografía son muy útiles,
la RM es una buena técnica cuando hay derrames
pleurales complejos.
6. RM en la estadificación tumoral. Utilizando secuencias tipo STIR y secuencias basadas en la difusión,
la RM es eficaz en la estadificación de una amplia
variedad de tumores malignos. En el tórax, puede
detectar afectación tumoral pulmonar, pleural,
mediastínica y de la pared torácica. A menudo se
incluye la exploración torácica en un protocolo de
examen con RM del cuerpo entero.
7. RM del pulmón. Puede proporcionar datos bastante específicos en ciertas circunstancias. Por ejemplo, con la RM se podría valorar si una masa o infiltrado pulmonar tiene contenido hemático, como en
un infarto pulmonar o en una hemorragia pulmonar importante. En el tumor de Pancoast está indicada la RM para valorar la invasión del plexo braquial, lo mismo que en los tumores adyacentes a
la columna; sin embargo, a menudo esta evalua-
Figura 12. TACAR de fibrosis pulmonar idiopática que
demuestra los hallazgos típicos de la neumonía intersticial
usual, con panalización periférica y basal, bronquiectasias
por tracción y distorsión de la arquitectura pulmonar.
ción puede hacerse también con la TAC multidetector. Se han realizado estudios de ventilación-perfusión pulmonar con RM, utilizando oxígeno inhalado como medio de contraste paramagnético y
secuencias especiales sensibles al flujo sanguíneo
Otras técnicas para el estudio del pulmón con RM
en vías de experimentación, son la ventilación del
paciente con Helio 3 hiperpolarizado o con Xenon
129, sin embargo se trata de procedimientos sofisticados que requieren equipos complejos y no han
pasado de la fase experimental(25).
ECOGRAFÍA
La ecografía se puede utilizar para el estudio de la
patología de la pleura, mediastino y de la pared torácica, así como para guiar los procedimientos intervencionistas torácicos diagnósticos y terapéuticos. No
obstante, su indicación principal en el tórax es el estudio del corazón y de los grandes vasos.
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES
(PET) Y TÉCNICAS DE FUSIÓN (PET-TAC)
El estudio de los pulmones con técnicas de Medicina Nuclear se ha limitado clásicamente a la gammagrafía de ventilación-perfusión para el diagnóstico del
tromboembolismo pulmonar, la gammagrafía de perfusión en la evaluación funcional previa a cirugía torá-
Figura 13. Angio TC multidetector de un paciente con tromboembolismo pulmonar. Imagen axial que demuestra un
gran defecto de repleción en relación con un trombo en la
arteria pulmonar principal acabalgado entre las arterias pulmonares derecha e izquierda (a). Reconstrucciones MIP que
demuestran la extensión del trombo en los planos coronal
y sagital (b) y (c).
cica, y la gammagrafía con Galio o con leucocitos marcados con Indio en la evaluación de la patología inflamatoria o infecciosa pulmonar. La PET con fluoro-desoxi-glucosa (FDG) es una técnica que permite detectar áreas hipermetabólicas, como ocurre con los tumores primarios o metastásicos del pulmón o del mediastino. Por ello se emplea en el diagnóstico diferencial
del nódulo pulmonar y en la estadificación ganglionar
y metastásica de tumores, y en el seguimiento tumoral. Su mayor limitación radica en su baja resolución
espacial, lo que ha motivado su fusión con la TAC, que
tiene una excelente resolución espacial. La técnica de
fusión PET-TAC utiliza equipos mixtos y reúne las ventajas de ambas técnicas, por lo que los equipos de PET
se están sustituyendo por los de PET-TAC, que se están
utilizando cada vez más para la estadificación inicial y
para el seguimiento de pacientes con diversos tumores, entre ellos el cáncer de pulmón, los linfomas y la
afectación torácica metastásica. Dada la baja disponibilidad actual de estos equipos, se emplean habitualmente tras otra técnica de imagen como la TAC o la
9
Figura 14. Trombo aórtico. Angio TC multidetector que
demuestra un defecto de repleción intraluminal en la aorta (a). RM, secuencia de sangre brillante en el plano sagital,
que confirma la presencia de dicho defecto de repleción (b).
Ecocardiograma transesofágico en planos axiales sin (c) y
con (d) Doppler color, y en el plano longitudinal (e).
RM, para resolver problemas diagnósticos concretos(26,27).
La fusión de la TAC con las técnicas isotópicas se
extiende también a las técnicas gammagráficas tomográficas (SPECT) y se investiga su fusión con la RM.
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA TORÁCICA
La utilización de la TAC helicoidal como guía
ha facilitado la realización de los procedimientos intervencionistas percutáneos en el tórax, tanto diagnósticos como terapéuticos:
1. La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) o con
aguja gruesa de biopsia (BAAG) de lesiones pulmonares o mediastínicas se ve muy facilitada gracias a
los modernos equipos de TAC, pues se puede acce-
10
der a lesiones de menor tamaño o más profundas.
Se pueden emplear técnicas de fluoro-TAC, a modo
de fluoroscopia casi en tiempo real para guiar las agujas(28). La eficacia diagnóstica de la PAAF se ve incrementada si los radiólogos torácicos trabajan en equipo con los citólogos. Ello permite optimizar el número de punciones necesarias para llegar al diagnóstico, y decidir racionalmente y sobre la marcha si es
necesario o no recurrir a la biopsia histológica (BAAG).
2. El drenaje terapéutico de colecciones pleurales o
mediastínicas con guía de TAC, o con guía combinada de ecografía y TAC.
3. La termocoagulación con radiofrecuencia percutánea de tumores pulmonares, en pacientes no candidatos a cirugía o radioterapia, se está desarrollando como una alternativa terapéutica para el control
local de tumores pulmonares primarios o metastásicos, que es bien tolerada y no disminuye significativamente la función pulmonar, lo que es muy
importante en algunos pacientes que previamente la tienen comprometida. También se puede utilizar con intención paliativa, para el control del dolor
en tumores con afectación extrapulmonar, como
alternativa a la radioterapia. El procedimiento técnico es básicamente similar al de la PAAF diagnóstica. Su realización requiere la presencia del anestesista, dado que es un procedimiento incómodo y
potencialmente doloroso de larga duración, pudiendo utilizarse sedación consciente, anestesia epidural o anestesia general. Los resultados son mejores
cuanto más pequeño sea el tumor, en general se
emplea en lesiones menores de 4 cm. Su eficacia
a largo plazo está por demostrar(16-18).
4. La guía de la mayoría de los procedimientos terapéuticos vascular-intervencionistas torácicos continúa realizándose con radioscopia digital, pero cada
vez se utiliza más la información aportada por la TAC
multidetector, y posiblemente en un futuro se realice la guía con equipos de TAC multidetector ultrarrápidos, que proporcionan una información volumétrica que la radioscopia digital no puede dar. Entre
otros, estos procedimientos incluyen: a) la embolización de las arterias bronquiales para el control
de la hemoptisis severa, b) la colocación de endo-
Figura 15. Tumor mediastínico. Se muestran la radiografía simple digital que sugiere la presencia de una masa
mediastínica, la TC de tórax con contraste intravenoso que
confirma la presencia de un tumor mediastínico con realce
muy heterogéneo (hemangiopericitoma), y el ecocardiograma transesofágico, donde se observa la masa mediastínica
(M) y se valora la función de las válvulas aórtica (*) y pulmonar (P).
prótesis en el árbol traqueobronquial o en el esófago, c) la dilatación con balón y la colocación de
endoprótesis intravasculares, d) la colocación de
catéteres intravasculares permanentes para quimioterpia o hemodiálisis, e) el control del sangrado activo torácico en politraumatizados.
DIGITALIZACIÓN DEL
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
En los últimos años se ha procedido paulatinamente a una digitalización total de la imagen radiológica,
que se archiva y se muestra en los PACS (Picture Archiving and Communicating System). En muchos centros
el proceso de digitalización es total. Los estudios de
radiografía simple de tórax se adquieren directamente
en paneles planos sensibles a los rayos X y se digitalizan directamente, pasando al PACS. Los demás estudios de imagen y los informes radiológicos también se
incluyen directamente en el sistema informático, toda
Figura 16. Angio RM de las venas pulmonares. Reconstrucción volumétrica obtenida a partir de la adquisición de angio
RM de las venas pulmonares tras la administración de gadolinio, de gran interés para conocer la anatomía de las mismas previamente a la termoablación por radiofrecuencia de
los focos arritmogénicos en pacientes con fibrilación auricular. También permite evaluar las venas en otras situaciones, como ante la sospecha de enfermedad venooclusiva
pulmonar.
la información se incluye en el RIS (Radiologic Information System) que comunica directamente con el sistema informático del hospital. El proceso de digitalización es complejo y no exento de dificultades prácticas,
y requiere de recursos materiales y humanos importantes, pero es una tendencia global sin vuelta atrás.
Sus ventajas son indudables:
a. La petición y citación de pruebas de imagen se hace
informáticamente.
b. Todos los estudios de imagen actuales y previos de
cada paciente están disponibles sobre la marcha,
con lo que resulta fácil evaluar la evolución temporal de la patología visualizada.
c. Los informes son accesibles directamente en el sistema informático.
La radiografía digital de tórax tenía una resolución
espacial algo menor que la radiografía convencional,
por lo que se veían peor algunas lesiones, como los
11
neumotórax. Actualmente, los sistemas más modernos de panel plano ya tienen prácticamente la misma resolución espacial que las radiografías convencionales. Además, prácticamente todas las radiografías
digitales son de buena calidad debido a la mayor latitud del soporte digital, lo que conlleva un número muy
bajo de repetición de estudios. Se puede realizar postprocesado informático de las radiografías digitales, incluyendo técnicas de sustracción de doble energía para
poner de manifiesto lesiones calcificadas o para sustraer el esqueleto, técnicas de refuerzo de bordes para
mejorar la detección de lesiones como los neumotórax, modificaciones de la escala de grises, etc.
Se están desarrollando métodos de ayuda al diagnóstico asistidos por ordenador (CAD: Computer Aided
Diagnosis), con aplicaciones ya disponibles en el tórax,
tales como la detección automática de los nódulos pulmonares en los estudios de TAC helicoidal, y el seguimiento por volumetría comparativa automática de los
nódulos en estudios de TAC evolutivos(29,30).
El diagnóstico por imagen en el tórax es un campo
muy dinámico, particularmente tras los avances de la
digitalización y sobre todo desde la introducción de
la TAC helicoidal multidetector, que ha abierto nuevas aplicaciones clínicas, incluyendo la integración con
otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Se
están haciendo muchos estudios sobre la posibilidad
de hacer cribado del cáncer de pulmón con TAC helicoidal en sujetos de riesgo. En los estudios ya completados, se ha demostrado que se pueden detectar carcinomas en los estadios iniciales. Se realizan actualmente diversos estudios prospectivos de cribado con
TAC de cáncer de pulmón, en los que se está evaluando si esta técnica es capaz de reducir la mortalidad por
esta enfermedad(14,15,31).
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13
3
APLICACIONES DE LAS NUEVAS TÉCNICAS
DE IMAGEN EN LA PATOLOGÍA
VASCULAR PULMONAR
E. Castañer González
Adjunta. Udiat-Centre Diagnòstic.Institut Universitari del Parc Taulí UAB.
Sabadell. Barcelona
RESUMEN
El capítulo se estructura en tres partes. En las dos
primeras nos centraremos en la patología de las arterias pulmonares, considerando en primer lugar a la
hipertensión pulmonar , en la que la Tomografía computarizada (TC) representa en los últimos años una
aproximación no invasiva que adquiere cada vez más
importancia; la segunda parte la dedicaremos al tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) y crónico; la TC
angiografía, especialmente con la introducción de la TC
multidetector (TCMD), se ha convertido en la exploración de referencia para el estudio del TEP agudo y suponen una nueva herramienta en el estudio del TEP crónico. Los equipos actuales permiten además evaluar
las cavidades cardíacas aún sin sincronización cardiaca; la valoración de la repercusión cardiaca en el estudio de TC, tanto de la hipertensión pulmonar como del
TEP, es importante por su implicación en el pronóstico de los pacientes.
En tercer lugar comentaremos el importante papel
que tiene la TCMD en el estudio inicial no invasivo
de la hemoptisis, permitiendo en muchas ocasiones
demostrar la causa de la misma y dirigir las maniobras
terapéuticas.
INTRODUCCIÓN
El tronco de la arteria pulmonar en el adulto normal no sobrepasa los 30 mm.
Las arterias pulmonares con un diámetro mayor a
0,5 mm (tronco, principales, lobares, segmentarias,
subsegmentarias) son elásticas. Dichas arterias discurren paralelas a los bronquios hasta el nivel subsegmentario, y sus diámetros son similares a los de los
bronquios adyacentes. Las arterias elásticas tienen gran
distensibilidad y se adaptan a la eyección ventricular
derecha. Las arterias pulmonares más allá de los bronquios subsegmentarios son arterias musculares, y llegan hasta los bronquiolos terminales. Distalmente la
pared muscular se afina, dando lugar a las arteriolas,
que llegan hasta los bronquiolos respiratorios y sacos
alveolares, y acaban en una red capilar en las paredes
alveolares. La circulación pulmonar es un sistema de
baja presión; aproximadamente una décima parte de
la resistencia de la circulación sistémica.
En el pulmón existe además una segunda red vascular, la circulación bronquial (aproximadamente un
1% del volumen cardíaco), estos vasos se originan de
la aorta descendente y se dirigen al hilio pulmonar
siguiendo el curso de los bronquios. La circulación bronquial ejerce principalmente un papel nutricional de las
paredes bronquiales, vasculares, de linfáticos y en condiciones normales no participa en el intercambio gaseoso. En circunstancias patológicas, con disminución del
flujo de las arterias pulmonares, se produce un aumento de la circulación bronquial. La red de circulación bronquial comunica con la circulación pulmonar a través de
múltiples anastomosis microscópicas distales.
1
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Se define como una presión pulmonar arterial media
(medida por cateterismo) mayor a 25 mm Hg durante el reposo (normal 10 mm Hg), o mayor de 30 mm
Hg durante el ejercicio (normal 15 mm Hg)(1).
Hay numerosas clasificaciones de la hipertensión
pulmonar (HTP) el año 2003 se hizo una revisión de
la clasificación de la OMS que es ampliamente utilizada(2). Ésta propone 5 categorías y considera principalmente los mecanismos fisiopatológicos implicados.
En este capítulo, y para simplificar, utilizaremos la clasificación según la localización de la patología: HTP precapilar e HTP poscapilar.
• HTP precapilar: es la consecuencia hemodinámica
de alteraciones vasculares en la circulación arterial
pulmonar, principalmente en las arterias musculares.
• HTP poscapilar: se debe a lesiones localizadas en
la circulación pulmonar venosa; entre el lecho capilar y la aurícula izquierda).
La HTP arterial idiopática (antes llamada HTP primaria) es una condición con afectación precapilar, su
contrapartida idiopática, a nivel poscapilar, es la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP).
El aumento de la presión en la circulación pulmonar produce un remodelado de las arterias pulmonares y con el tiempo provoca insuficiencia cardíaca derecha. La afectación secundaria de las cavidades derechas conlleva un mal pronóstico.
La HTP asociada a patología cardíaca, pulmonar, o
hepática es mucho más frecuente que la HTP arterial
idiopática.
Causas de HTP precapilar
• Enfermedades pulmonares que cursan con hipoxemia: Son en la práctica clínica las causas más frecuentes de HTP. Se incluyen la EPOC, fibrosis pulmonar, alteraciones ventilatorias por alteración de
la pared torácica, o síndrome de la apnea del sueño.
• Enfermedades del tejido conectivo: Especialmente se asocian a HTP los pacientes con esclerodermia y el síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de
Raynaud, alteraciones de la motilidad esofágica,
esclerodactilia y telangiectasia).
2
• Infección por VIH: La incidencia de HTP en estos
pacientes es 6-12 veces mayor que en la población
general.
La HTP asociada a conectivopatías y al VIH presenta unos cambios anatomopatológicos similares a la HTP
idiopática.
• Otras causas son: Cortocircuitos derecha izquierda
de larga evolución, tromboembolismo pulmonar
crónico, trombosis pulmonar arterial “in situ” (no
embólica sino producida en las mismas arterias,
como ocurre en la policitemia o en la enfermedad
de células falciformes), o embolismo pulmonar arterial diseminado de origen no trombótico (maligno,
parásitos o partículas extrañas).
Causas de HTP poscapilar
Incluyen enfermedades que aumentan la presión
venosa pulmonar, como el fallo cardíaco izquierdo,
enfermedad valvular mitral, tumoración auricular izquierda, EVOP y fibrosis mediastínica (ésta entidad también
puede afectar a los vasos precapilares).
Signos radiológicos
Radiografía de tórax
En la HTP de cualquier etiología se observa un
aumento de tamaño del tronco de la pulmonar y de
las arterias principales derecha e izquierda. Con frecuencia, se observa un cambio brusco del calibre con
respecto a las arterias periféricas (Fig. 1).
Si en la placa póstero anterior (PA) quedan representados transversalmente la arteria y el bronquio cerca del hilio, se observa un aumento del tamaño arterial respecto del bronquio.
La literatura clásica sugiere que si el diámetro transverso de la arteria interlobar derecha en la placa PA
excede los 16 mm se puede hacer el diagnóstico de
HTP. Esta medida no suele resultar muy útil, ya que en
muchas ocasiones es difícil de tomar.
Tomografía Computarizada (TC)
Ante la sospecha de HTP la TC tiene un papel importante en la valoración no invasiva, ya que puede ayudar a detectarla y, además, indicar las causas posibles.
Figura 1. HTP en paciente con comunicación interauricular. Importante aumento del tronco (flechas) y de las arterias pulmonares principales; se aprecia también un aumento de la arteria interlobar derecha (19 mm, línea negra).
Signos vasculares
Diámetro del tronco de la pulmonar: Debe sospecharse HTP cuando exceda los 30 mm (Fig. 2). Este
hallazgo tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 89% para el diagnóstico de HTP(1). Si este
dato se asocia con una relación arteria/bronquio segmentario mayor de 1 al menos en tres lóbulos, la especificidad aumenta casi al 100%(3); por este motivo,
antes de sugerir este diagnóstico se deben valorar los
vasos intraparenquimatosos (Fig. 3).
Relación del tronco de la pulmonar con la aorta
ascendente: El tronco de la pulmonar no debe ser
mayor que la aorta. En caso contrario, en pacientes
menores de 50 años (no suelen tener dilatación de la
aorta) debe sospecharse HTP (Fig. 2).
Calibre de los vasos periféricos: En pacientes con
HTP puede estar disminuido abruptamente debido a
vasoconstricción. Muchas veces, estos cambios no
son visibles en la TC; en ocasiones pueden observarse indirectamente en forma de perfusión en mosaico (Fig. 4).
Figura 2. Dilatación del tronco de la arteria pulmonar (36
mm, línea negra); el diámetro del tronco de la pulmonar es
superior al de la aorta ascendente.
Figura 3. HTP. Aumento del diámetro de las arterias pulmonares segmentarias (flechas) comparadas con los bronquios adyacentes.
Venas pulmonares: En la HTP precapilar pueden
tener un tamaño pequeño, aunque en pacientes con
HTP secundaria a patología de las cavidades izquierdas pueden estar aumentadas. La dilatación de las
3
Figura 4.HTP secundaria a tromboembolismo crónico. Patrón
de perfusión en mosaico, aumento del diámetro de los vasos
en las áreas de mayor densidad (flechas) y brusca disminución de calibre en las áreas de hipoatenuación (cabezas de
flecha).
venas pulmonares interlobulillares provoca un engrosamiento de los septos, lo cual es un signo sugestivo
de HTP poscapilar.
Circulación bronquial: Aumenta y se hipertrofia
en respuesta a la isquemia y disminución del flujo pulmonar. El aumento de la circulación bronquial ocurre
con mayor frecuencia en los pacientes con HTP asociada a tromboembolismo crónico (Fig. 5), comparados con la HTP idiopática, lo que puede ser útil para
diferenciar ambas entidades.
Posibles complicaciones vasculares: Destacan la
trombosis de las arterias proximales, las calcificaciones
arterioscleróticas y, muy raramente, la disección de las
arterias pulmonares.
Signos en el parénquima pulmonar
Patrón en mosaico: Áreas parcheadas de aumento
y disminución de la densidad. Puede verse en pacientes con enfermedad vascular, enfermedad intersticial
o enfermedad de la vía aérea. En la HTP, las áreas de
mayor atenuación corresponden a la redistribución del
flujo vascular, y en ellas el tamaño y el número de
los vasos es mayor que en las áreas de hipoatenuación(4) (Fig. 4). Los hallazgos que ayudan en la distinción del mecanismo productor del patrón en mosaico
son el aumento de las arterias pulmonares centrales
4
Figura 5. TEP crónico. TC con contraste, MIP axial: hipertrofia de arterias bronquiales (cabezas de flecha), y gran
trombo marginal (*) en arteria principal derecha. Atrofia y
recanalización de arteria interlobular derecha (flechas).
(que indican HTP) y las dilataciones bronquiales y el
atrapamiento aéreo en espiración (que indica patología bronquial).
La atenuación en mosaico se ve con mayor frecuencia en pacientes con HTP secundaria a enfermedad
vascular (especialmente TEP crónico) que en la secundaria a patología cardiaca o del parénquima pulmonar.
Signos cardíacos y mediastínicos
Alteraciones de las cavidades derechas: Son una
consecuencia esperada en la HTP evolucionada. El
aumento de presión provoca un incremento del trabajo del ventrículo derecho (VD) que se traduce en su
dilatación e hipertrofia. Consideramos el VD dilatado
cuando la relación entre su diámetro y el del ventrículo izquierdo (VI) es mayor que 1, y además existe
aplanamiento del septo interventricular. En la TC medimos el eje corto del VD y VI en el plano axial, en el
lugar de máxima amplitud para cada uno de los ventrículos (aunque sea en cortes diferentes), entre la
superficie interna de la pared libre y la superficie inter-
Figura 6. Dilatación del ventrículo derecho (VD), con relación VD/VI mayor que 1. Aplanamiento del septo interventricular (cabezas de flecha). Engrosamiento de la pared libre
del VD (flechas). Dilatación de aurícula derecha (AD).
na del septo. Se considera que existe hipertrofia del
miocardio del VD si el grosor de su pared libre excede
los 4 mm (Fig. 6).
Alteraciones pericárdicas: Con frecuencia puede
existir un pequeño engrosamiento o derrames pericárdico.
Adenopatías mediastínicas: Su asociación a HTP
con engrosamientos septales y opacidades en vidrio
deslustrado sugiere la posibilidad de EVOP.
Papel de la TC en el algoritmo diagnóstico ante la
sospecha de HTP
Si la clínica y la radiografía orientan a patología del
parénquima pulmonar como causa de la HTP, está indicado realizar una TC torácica de alta resolución. En estos
casos se puede evidenciar signos de enfermedad pulmonar infiltrativa difusa, enfisema, o bien sugerirse la
posibilidad de EVOP.
Por otra parte, en ocasiones la TC puede indicar la
posibilidad de cortocircuitos cardíacos, al demostrar
drenajes venosos anómalos que con frecuencia se asocian a comunicaciones interauriculares (Fig. 7). Estos
cortocircuitos, pueden pasar desapercibidas hasta la
Figura 7. Drenaje venoso anómalo (flechas) dirigiéndose
a vena cava superior (*). Paciente con comunicación interauricular tipo seno venoso.
edad adulta (cuando han producido clínica de HTP)
y pueden no ser identificados en una ecocardiografía
de rutina transtorácica (especialmente las comunicaciones inteauriculares del tipo seno venoso).
La angioTC de las arterias pulmonares está indicada ante la sospecha de tromboembolismo crónico
como causa de la HTP. En esta entidad, no obstante,
la gammagrafía de ventilación /perfusión tiene un valor
importante; si es de alta probabilidad es prácticamente diagnóstica, y si es normal excluye la posibilidad
de TEP crónico.
En los casos de HTP secundaria a patología de cavidades izquierdas la TC demuestra crecimiento de estas
cavidades y en ocasiones engrosamientos septales.
Probablemente en un futuro el estudio de la hipertensión pulmonar con
Resonancia magnética (RM) va a experimentar un
gran desarrollo pues esta técnica permite realizar una
valoración no invasiva de los flujos y presiones en la vascularización pulmonar. La RM puede, además, efectuar
análisis cualitativo y cuantitativo de la función del VD.
5
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tromboembolismo pulmonar agudo
El TEP y la trombosis venosa profunda (TVP) representan los extremos del espectro de una misma patología, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
Un 90% de los TEP se originan de trombosis venosas
de los miembros inferiores.
Es una enfermedad frecuente y grave que representa un 1-2% de ingresos hospitalarios, con una mortalidad intrahospitalaria entre el 6-15%.
Su diagnóstico requiere de un trabajo conjunto, con
una valoración clínica inicial seguida de algunas pruebas complementarias, y posteriormente con técnicas
de imagen.
Manifestaciones clínicas
Suelen ser inespecíficas. Pueden presentar disnea,
taquipnea, o dolor pleurítico, siendo algunos pacientes
asintomáticos. Esta patología puede excluirse con cierta seguridad con métodos de puntuación basados en
hallazgos clínicos –probabilidad preprueba–, con escalas como la de Wells, o de Ginebra, combinadas con
la prueba del dímero D.
Dímero D
Es un producto de degradación de la fibrina, cuyos
niveles plasmáticos se encuentran elevados en multitud de situaciones (TEP, TVP, infarto de miocardio, coagulación intravascular diseminada, neumonía, insuficiencia cardíaca, neoplasia, cirugía previa, ancianos).
Sus valores predictivos negativo y positivo son del 98100% y del 36-44%, respectivamente. Por tanto el
dímero D es útil para descartar TEP, pero no para confirmar su presencia. El estudio PIOPED II (“Prospective Investigation of Pulmonary Embolism”) recomienda que cuando el valor del dímero D sea inferior a 500
Ìg/l y la probabilidad preprueba sea baja o moderada, no se realicen más procedimientos diagnósticos(5,6).
Radiografía de tórax
Tiene una sensibilidad y especificidad baja. Su mayor
valor es excluir otras patologías que puedan justificar
la clínica del paciente, como una neumonía o insufi-
6
ciencia cardíaca. Es infrecuente ver signos típicos de
TEP, como consolidación triangular periférica por infarto, ausencia de vasos por isquemia, o aumento de
tamaño de las arterias centrales por un trombo masivo. La radiografía puede ser normal en un 23% de
casos.
La radiografía sirve para predecir la utilidad de la
gammagrafía, ya que si existen signos de EPOC esta
prueba será poco rentable.
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión (GVP)
Su mayor limitación es el alto porcentaje de estudios de probabilidad intermedia (no diagnósticos), que
en el estudio del PIOPED llegaban al 60%(7). Por otra
parte, sólo el 40% de pacientes con embolismo pulmonar presentan una prueba de alta probabilidad. La
GVP puede ser una alternativa útil en pacientes con
alergia al contraste iodado.
Arteriografía pulmonar
Tradicionalmente se consideró la prueba de referencia para diagnosticar esta patología, pero actualmente la TC la ha reemplazado. Sigue estando en muchos
protocolos diagnósticos, no obstante, al ser un método invasivo, rara vez se realiza. Su papel actual es como
estudio previo a la realización de procedimientos terapéuticos, como fragmentación mecánica de los trombos, trombolisis intraarterial o la realización de tromboendarterectomía en casos de TEP crónico.
Tomografía computarizada
Introducida en los años 90 para el diagnóstico de
TEP, ha reemplazado rápidamente a las otras técnicas por su mayor fiabilidad diagnóstica. Actualmente
es el método diagnóstico de elección ante la sospecha de TEP. Es una prueba rápida, no invasiva y con
amplia disponibilidad. Las TC multidetectores (TCMD),
al poder realizar cortes más finas, permiten una visualización mejor de los vasos distales (ramas segmentarias, subsegmentarias y menores).
Su sensibilidad y especificidad varía entre el 83100% y el 89-97% respectivamente, por lo que es
una prueba fiable para excluir TEP, lo que permite no
descoagular con un estudio negativo. El valor predic-
Figura 8. TEP agudo, TC con contraste. Arteria interlobar
derecha aumentada de tamaño y no opacificada (cabezas
de flecha). Defectos parciales rodeados de contraste (“signo del tranvía”, flechas) en arteria interlobar izquierda y de
lóbulo medio.
tivo negativo (VPN) de esta prueba es muy alto, aproximadamente igual o superior al 98%, equivalente,
por tanto, a una angiografía pulmonar negativa o a
una gammagrafía de perfusión normal(7). Por otra parte, además de ofrecer una visualización directa de los
trombos, su gran valor respecto a las otras técnicas
es el alto porcentaje de ocasiones en los que proporciona información adicional y/o diagnósticos alternativos.
Consideraciones técnicas
El estudio es preferible en inspiración mantenida, y
en dirección caudo-craneal para evitar al máximo los
artefactos de movimiento respiratorio, que son mayores en las bases.
En la mayoría de centros se utiliza contraste no iónico administrado a 4 ml/s. En la TCMD, con el uso de
inyectores dobles y suero salino, puede disminuirse la
cantidad total de contraste (aproximadamente 80-100
cc). Con la TCMD el estudio se inicia automáticamente cuando se obtiene una opacificación óptima de las
arterias pulmonares.
Las TCMD permiten una colimación muy fina (11,5 mm), necesaria para evitar el volumen parcial y
aumentar la resolución. En pacientes obesos se puede mejorar la calidad aumentando el grosor de la imagen (2-3 mm). El solapamiento en la reconstrucción
Figura 9. TEP agudo. TC con contraste: émbolos segmentarios excéntricos, formando ángulos agudos con la pared
arterial (cabeza de flecha) en el LID. El eje corto del ventrículo derecho (VD), es mayor que el del ventrículo izquierdo (VI) y existe un desplazamiento del septo interventricular (cabeza de flecha); estas anomalías sugieren sobrecarga ventricular derecha.
(p. ej. cortes de 1 mm cada 0,7 mm) mejora la calidad de las imágenes en el postprocesado.
La visualización del estudio en un monitor es recomendable para poder ver las imágenes secuencialmente, de manera rápida. La mayoría de veces bastan los
cortes axiales, aunque las reconstrucciones multiplanares pueden servir para visualizar arterias distales, con
curso horizontal, y son especialmente útiles en el tromboembolismo crónico (para ver trombos marginales).
Signos vasculares diagnósticos en la TC
a) Defecto de llenado completo con aumento del diámetro del vaso comparado con otros vasos próximos no afectados, debido al trombo impactado (Fig.
8).
b) Defecto de llenado parcial rodeado de contraste
(“signo del tranvía”) (Fig. 8).
c) Defecto de llenado periférico formando un ángulo
agudo con la pared del vaso (Fig. 9).
En el parénquima, los infartos se visualizan como
condensaciones triangulares periféricas que no captan
contraste, son más frecuentes cuando los trombos afectan arterias distales, de 3 mm o menos. La isquemia
transitoria y la reperfusión por la circulación bronquial
distal al trombo pulmonar pueden producir áreas de
7
Figura 10.TEP agudo. TC con contraste: imágen triangular
periférica compatible con infarto en LID.
hemorragia en las que, a diferencia del infarto, las estructuras pulmonares están preservadas. Tanto las áreas
de hemorragia como los infartos son más frecuentes
en los lóbulos inferiores, periféricos, y presentan una
morfología triangular con el vértice apuntando hacia el
hilio. También son frecuentes las atelectasias secundarias a alteraciones del surfactante por la isquemia (Fig.
10).
Valoración de la gravedad del TEP.
Factores pronósticos
El pronóstico y el tratamiento adecuado están íntimamente relacionados con el estado hemodinámico
que presenta el paciente. Hasta ahora, la TC valora la
gravedad del TEP según criterios morfológicos. Por una
parte puede cuantificar el grado de obstrucción de
las arterias pulmonares. Una obstrucción de más del
30% causa un aumento de la resistencia vascular pulmonar suficiente para provocar una hipertensión pulmonar significativa, con estudios que reflejan que un
índice de obstrucción de las arterias pulmonares supe-
8
rior al 60% se relaciona con un aumento de la mortalidad(8). En la práctica asistencial es poco frecuente realizar una cuantificación del TEP; además, la mortalidad
se correlaciona con la repercusión cardiaca (que variará según el estado cardiopulmonar basal de cada
paciente) independientemente del grado de obstrucción vascular. Lo que tiene más valor y no debe faltar
en el informe de un estudio de TEP son los signos que
indican sobrecarga de cavidades derechas(9). La medición de más valor es la relación entre los diámetros
cortos internos de la luz de ambos ventrículos en su
máxima dilatación; la relación VD/VI debe ser menor
que 1, si es superior se correlaciona con una mayor
mortalidad (Fig. 9). No obstante, si este hallazgo radiológico está aislado, cuando no hay una evidencia clínica de repercusión hemodinámica (el paciente no presenta estado de shock, ventilación mecánica, infarto
de miocardio reciente, o una arritmia importante) no
parece relacionarse con un peor pronóstico(10).
Relevancia clínica de encontrar un
émbolo periférico aislado
Con la TCMD es posible demostrar pequeños émbolos periféricos (subsegmentarios) si están aislados se
discute sobre su relevancia y la necesidad o no de descoagular a los pacientes.
Hay tres situaciones clínicas en las que aun un
émbolo pequeño requiere tratamiento(11): a) pacientes con problemas cardiopulmonares o con factores
de riesgo de trombosis (p. ej., pacientes oncológicos);
b) si coexiste con trombosis venosa; c) pacientes con
TEP recurrente (riesgo de TEP crónico).
TC-venografía (TCV)
Si existen signos de TVP, su detección es indicación
de tratamiento.
La TCV aprovecha el contraste utilizado en la valoración de los vasos pulmonares, con un retraso de al
menos 3 minutos respecto al estudio pulmonar, adquisición helicoidal con cortes de 5-10 mm de grosor con
intervalo menor de 50 mm, y la inclusión en el estudio de la porción inferior del abdomen y la pelvis; extendiendose el estudio hasta la fosa poplítea. Existe un
95% de concordancia entre la ecografía y la TCV en el
diagnóstico o exclusión de TVP en las extremidades.
La TCV es superior a la ecografía en la demostración
de trombosis pélvicas y de trombosis no obstructivas.
La TCV incrementa la sensibilidad de detección de enfermedad tromboembólica del 83 al 90%. Como contrapartida, aumenta considerablemente la irradiación gonadal, por ello no es recomendable en pacientes menores de 40 años. Al ser la ecografía un buen método
para el diagnóstico de TVP, en muchos centros la TCV
no es utilizada sistemáticamente.
Radiación
En la mayoría de protocolos de TCMD para estudio
de TEP la dosis efectiva está entre 3-5 mSv (equivalente a 1-2 años de exposición a la irradiación natural).
El riesgo asociado a esta exposición es de aproximadamente 150 muertes por cáncer por millón de población expuesta a una exploración de detección de TEP.
Este riesgo está calculado para un varón de 30 años.
Para la misma cantidad de irradiación los niños tienen
un mayor riesgo de cáncer radioinducido, y también
las mujeres, por estar el tejido mamario incluido en
el campo de irradiación. El cálculo de la radiación recibida en las mamas varía según las fuentes entre 1070 mGy, en cualquier caso muy superior al recibido en
una mamografía (aproximadamente 3 mGy)(12). La
importante radiación del estudio obliga a una adecuada selección de los pacientes para evitar exposiciones innecesarias, principalmente en niños y adultos
jóvenes.
Pacientes con alergia al contraste iodado
Si el paciente presentó signos de alergia leve podría
realizarse un tratamiento previo de desensibilización
con corticoides. La ecografía de extremidades inferiores y la GVP serían recomendables en pacientes con
alergia importante. Otra posibilidad sería realizar TC
angiografía con Gadolinio (contraste utilizado en los
estudios de resonancia magnética)(13).
Tromboembolismo pulmonar crónico
La hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo pulmonar crónico es mas frecuente de lo que
se pensaba y con frecuencia el diagnóstico se retrasa
pues los pacientes se presentan con sintomatología no
específica relacionada con el desarrollo de hipertensión pulmonar.
La mayoría de trombos pulmonares agudos se resuelven sin secuelas. Por motivos que aun se desconocen
un porcentaje de pacientes (4%), no hay una resolución completa, principalmente en pacientes con tromboembolismo importante o con episodios tromboembólicos recurrentes(14). El material embólico se incorpora a la pared del vaso y se recubre de células endoteliales. Como resultado se produce una estenosis vascular que puede a llevar a la HTP y al “cor pulmonale”. En
la mayoría de pacientes sintomáticos existe, al menos,
obstrucción del 40% del lecho vascular pulmonar.
La circulación bronquial responde a la isquemia,
debida a la disminución del flujo pulmonar, hipertrofiándose; también puede desarrollarse circulación colateral sistémica no bronquial que llega al parénquima
por vía transpleural,
El tratamiento de elección es la tromboendarterectomía (disección del trombo y la capa media adyacente), pero sólo son candidatos a ella los pacientes con
trombos centrales, en arterias principales, lobares y segmentarias proximales.
Signos en la TC
Signos vasculares
1. En las arterias pulmonares. Los signos son similares a los descritos en la arteriografía pulmonar(15).
a) Defecto de llenado completo, por retracción del
trombo, con disminución de calibre y aspecto
atrófico del vaso (Fig. 11). Los trombos crónicos pueden calcificar.
b)Defecto de llenado parcial, con organización del
material embólico:
• Defecto intraluminal periférico que forma ángulos obtusos con la pared arterial (Figs.12 y 13).
• Bandas: Estructuras lineales residuales ancladas a la pared del vaso (Fig. 14) (“webs”): se
trata de bandas ramificadas, formando un entramado.
• Estenosis y dilataciones postestenóticas (Fig.
11 y 13).
9
Figura 11. TEP crónico. Aspecto atrófico de de las arterias
del lóbulo inferior izquierdo (flechas); dilatación aneurismatica de las arterias del lóbulo inferior derecho (*).
2. Circulación colateral sistémica. El aumento de la
circulación sistémica, bronquial y no bronquial, se
observa en un 70% de pacientes con TEP crónico (Fig. 5)(16), mucho más que en otras causas de
HTP (14% en la HTP idiopática). El desarrollo de
esta circulación colateral sistémica puede ocasionar hemoptisis en estos pacientes. El flujo habitual por las arterias bronquiales representa de un
1 a 2% del volumen circulatorio total. En casos de
hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo pulmonar crónico el flujo bronquial puede incrementarse hasta ser un 30 % del volumen
circulatorio (en un intento de suplir a las arterias
pulmonares estenosadas, a través de las anastomosis distales de las arterias bronquiales con las
pulmonares).
Signos de Hipertensión pulmonar
Ya descritos en apartado previo.
Signos en el parénquima pulmonar
a) Patrón de perfusión en mosaico (Fig. 4).
10
Figura 12. Trombo crónico excèntrico en el lóbulo inferior
izquierdo, formando ángulos agudos con la pared del vaso
(cabezas de flecha). Trombo crónico (*) en arteria interlobar derecha con imagen de recanalización (flecha).
b) Cicatrices residuales a infartos previos. El aspecto
más sugestivo de infarto son imágenes triangulares
de base periférica, pero con el tiempo estas densidades se contraen y aparecen como imágenes
lineales. Estas cicatrices son más frecuentes en los
lóbulos inferiores.
c) bronquiectasias cilíndricas, pueden ocurrir a nivel
segmentario o subsegmentario adyacentes a vasos
estenosados u ocluidos(17) (Fig. 15). En estos casos,
a diferencia de las bronquiectasias en pacientes con
EPOC, no suelen verse impactos mucosos ni signos
sugestivos de infección bronquial.
Papel de la TC y RM ante la sospecha
de HTP por TEP crónico
La TCMD aparece como una buena alternativa frente a la arteriografía pulmonar convencional, no sólo
Figura 13. Grandes trombos crónicos periféricos en las dos
arterias pulmonares principales. Dilatación postestenótica de
arteria del LSD (*).
para realizar el diagnóstico sino también para seleccionar a los pacientes candidatos a tromboendarterectomía.
La TC es más sensible que la arteriografía convencional en la detección de émbolos centrales. La TC y
la RM muestran una sensibilidad similar en la detección de tromboembolismo crónico hasta el nivel de las
arterias segmentarias.
La TC angiografía es superior a la RM en la valoración de las arterias subsegmentarias, de las bandas
intraluminales y en la demostración del engrosamiento de las paredes arteriales(18). Por otra parte la TC puede dar luz sobre otras posibles causas de HTP.
La RM jugará un importante papel en el estudio del
la HTP asociada a TEp crónico pues permite realizar
una valoración del deterioro de las cavidades derechas.
La RM permite además estimar el flujo por las arterias
Figura 14. Banda residual anclada a la pared del vaso en
la arteria lobar inferior izquierda (flecha).
Figura 15. TEP crónico. Bronquios dilatados en el lóbulo
inferior derecho, al comparar con el lado izquierdo se observa la importante disminución de los vasos acompañantes.
bronquiales (el incremento del flujo por las arterias
bronquiales se correlaciona positivamente con un mejor
pronóstico y menor mortalidad tras la endarterectomía). No obstante en la actualidad la RM no pude reem-
11
plazar a la determinación invasiva (cateterismo de cavidades derechas) de la resistencia vascular pulmonar y
de la presión en la arterias pulmonares.
La TCMD en el estudio de la hemoptisis
La hemoptisis se define como el sangrado que se
origina en el tracto respiratorio inferior. La hemoptisis
amenazante sería aquélla que, independientemente
de la cantidad de sangre que se expectore, pone en
peligro la vida del paciente, porque comprometa la vía
aérea o bien provoque hipotensión. La hemoptisis amenazante requiere una evaluación y actuación urgente
(embolización, cirugía) para salvar la vida del paciente.
El estudio diagnóstico inicial de la hemoptisis amenazante se dirige a la identificación de la causa del sangrado. La TCMD permite un rápido estudio del tórax
(parénquima, mediastino) y parte superior del abdomen en busca del origen del sangrado.
Patofisiología y causas de hemoptisis
En la mayoría de hemoptisis amenazantes están
implicadas las arterias bronquiales (95% de ocasiones) pero a veces el sangrado puede originarse en arterias sistémicas no bronquiales o incluso en las propias
arterias pulmonares (aneurismas, iatrogenia).
Las situaciones que producen una disminución de
la perfusión por las arterias pulmonares producen un
incremento gradual de la circulación sistémica bronquial, a continuación enumeramos algunas de ellas:
• Alteraciones que producen oclusión o estenosis de
las de las arterias pulmonares: tromboembolismo
pulmonar crónico, vasculitis (arteritis de Takayasu)
• Anomalías congénitas: Atresia o estenosis de la arteria pulmonar.
• Inflamaciones crónicas: bronquiectasias, bronquitis
crónica, infecciones necrotizantes crónicas (tuberculosis, fúngicas); se asocian con la liberación de
factores angiogénicos que provocan neovascularización y además un aumento de la circulación sistémica. Los vasos neoformados son frágiles y se
rompen con facilidad.
• Neoplasias que pueden producir neovascularización
e hipertrofia de arterias bronquiales.
12
Se llama hemoptisis criptogénica cuando no se identifica una causa de la misma y eso ocurre en porcentaje variable según distintos autores (3-42%), siendo
más frecuente en fumadores, es un diagnóstico de
exclusión y probablemente su prevalencia se reducirá con el uso de la TC(19-21). En estos casos sería conveniente realizar un nuevo estudio de TC torácico pasados unos meses para descartar la presencia de una
neoplasia oculta.
En la mayoría de series, las bronquiectasias, bronquitis crónica, tuberculosis, infecciones fúngicas crónicas y neoplasias son las causas más frecuentes de
hemoptisis(22).
Circulación sistémica en el parénquima pulmonar
La anatomía de las arterias bronquiales es muy variable. Normalmente existen una o 2 arterias bronquiales para cada pulmón que se originan independientemente o en un tronco común. En un 70 % surgen
de la aorta descendente, a la altura de D5-D6 (aproximadamente al nivel de la carina), si salen en esta localización se llaman arterias bronquiales ortotópicas. Hablamos de arterias bronquiales anómalas o ectópicas cuando no se originan a nivel de D5-D6 (8-21% de causas de hemoptisis). Estas arterias bronquiales anómalas con frecuencia se originan en la concavidad del arco
aórtico (15%) y con menor frecuencia de aorta torácica inferior, de arteria subclavia, arterias tirocervicales,
troncos braquiocefálicos, arterias mamarias, pericardiofrénicas o arterias frénicas inferiores.
Las arterias bronquiales se distinguen de la circulación sistémica no bronquial, en que llegan al parénquima pulmonar a través de los hilios pulmonares
acompañando a los bronquios, pues tienen una trayectoria paralela a los mismos. En contraposición las
arterias sistémicas no bronquiales no discurren paralelas a los hilios y su origen es impredecible. Las arterias
sistémicas no bronquiales que con más frecuencia se
ven implicadas en la irrigación del parénquima pulmonar son las arterias frénicas, pericardiofrénicas, arterias
intercostales posteriores o arterias originadas en el tronco tirocervical. Estas arterias llegan al parénquima pulmonar a través del ligamento pulmonar inferior (en
el caso de las arterias frénicas), a través de adheren-
Figura 16. Ocupación del bronquio lateral del lóbulo medio,
orientando hacia el lugar de sangrado.
cias pleurales (p. ej. en el caso de las arterias intercostales) o a través de anastomosis con la circulación pulmonar en zonas de inflamación o neoplasia.
Evaluación de la hemoptisis con la TCMD
El estudio angiográfico en una TCMD de 16 detectores dura menos de 15 segundos. El estudio debe
abarcar desde la base del cuello hasta las arterias renales, para incluir los troncos supraaórticos y las arterias
infradiafragmáticas, que pueden ser las responsables
de la irrigación anómala de pulmón. Se administran
120 ml de contraste a 4 ml/s. El estudio se inicia automáticamente cuando se obtiene una opacificación óptima en la aorta ascendente.
Los estudios de angio TC han demostrado que ésta
técnica es capaz de identificar el lugar de sangrado con
la misma fiabilidad que la fibrobroncoscopia(23). Los
objetivos son: a) evidenciar la enfermedad subyacente causante de la hemoptisis ya que es posible hacer
un estudio detallado del parénquima y del mediastino; b) valorar las consecuencias de la hemorragia en
el parénquima y vía aérea; c) realizar un mapa detallado de la vascularización pulmonar con reconstrucciones en 2D y 3D. Estos mapas ayudan a la planificación
terapéutica del radiólogo intervencionista o el cirujano
torácico.
Figura 17. Embolismos sépticos (flecha), aneurisma de la
arteria del lóbulo inferior derecho (*), derrame pleural derecho.
Valoración del parénquima pulmonar
Pueden evidenciarse lesiones causantes de la
hemoptisis incluyendo bronquiectasias, neoplasias,
infecciones agudas o crónicas (tuberculosis, aspergiloma). Si existe patología parenquimatosa bilateral la existencia de vidrio deslustrado, consolidaciones o la presencia de ocupación de los bronquios puede ayudarnos a identificar el lugar de sangrado (Fig. 16).
Valoración de la circulación pulmonar y sistémica
Arterias pulmonares: Deben valorarse la presencia de trombos en las arterias pulmonares. El TEP agudo es una causa conocida de hemoptisis no masiva
que requiere diagnóstico y descoagulación. El TEP crónico, al provocar secundariamente una hipertrofia de
arterias bronquiales, puede ser la causa subyacente
(Fig. 5).
Las arterias pulmonares pueden ser las responsables si se produce una invasión de la arteria, en el caso
de neoplasias o infecciones necrotizantes; o si se produce un aneurisma o pseudoaneurisma, como consecuencia de enfermedad vascular (Behçet, malformaciones arteriovenosas) infección (Fig. 17) o iatrogenia (mal posicionamiento de un catéter).
Arterias bronquiales: en un 95% de casos son la
causa del sangrado. Un diámetro mayor de 2 mm en
13
A
B
Figura 18. Hipertrofia de arterias bronquiales (cabezas de
flecha).
su origen se considera patológico. En los cortes de
TC axiales podemos verlas como pequeños puntos
agrupados alrededor de la carina, pues su trayecto es
muy tortuoso (Fig. 18), las reconstrucciones en diferentes planos nos permitirán ver su recorrido (Fig. 19).
Las arterias bronquiales son la fuente pero el sangrado se produce en frágiles anastomosis distales, entre
las arterias pulmonares y bronquiales en la submucosa bronquial, que son muy pequeñas y no logramos
visualizar con la TC.
La TC también puede detectar aneurismas de las
arterias bronquiales, el éxito de su embolización dependerá de su localización.
Es importante la identificación de posibles arterias
bronquiales con origen anómalo (que pueden no ser
vistas en la arteriografía) pues esta información ahorrará tiempo al radiólogo intervencionista al realizar la
arteriografía (Fig. 20).
Arterias sistémicas no bronquiales: Estos vasos, de
procedencia diversa, se observan en la TC como arterias anormalmente dilatadas que penetran en el pul-
14
Figura 19. A) Reconstrucción MIP que muestra el trayecto
de las arterias bronquiales hipertrofiadas (cabezas de flecha). B) Correlación con la arteriografía previa a la embolización (cabezas de flecha).
món sin seguir a los bronquios. Su trayecto es tortuoso y se ven bien en las reconstrucciones. Es más fre-
A
A
B
B
Figura 21. A) Hemoptisis en paciente con lesión en LID
que se corresponde con secuestro intralobar. B) Reconstrucción de volumen que muestra el vaso sistémico (flechas)
que irriga el secuestro originado en aorta abdominal (*).
Figura 20. A) Reconstrucción MIP mostrando el trayecto
de una arteria bronquial ectópica hipertrófica (cabezas de
flecha) originándose de la arteria subclavia derecha (*).
B) Correlación con la arteriografía previa a la embolización
(cabezas de flecha).
cuente verlas implicadas cuando existe inflamación pulmonar crónica, que habitualmente se acompaña de
afectación pleural (p. ej., tuberculosis) o en anomalías
congénitas (secuestro) (Fig. 21). El no reconocimiento de la contribución de estas arterias a la hemoptisis
se asocia con recurrencia de la misma tras la embolización bronquial. Para poder detectarlas los estudios
por TC deben incluir los troncos supraàorticos y el abdomen superior.
Papel de la TC en el estudio de la hemoptisis
La TC angiografía con las reconstrucciones multiplanares es capaz de identificar el origen variable y el tra-
15
yecto de las arterias responsables del sangrado ayudando en la planificación de la embolización. Es de
especial importancia la detección de arterias bronquiales ectópicas o de arterias sistémicas no bronquiales.
En el caso de que existan múltiples arterias patológicas
la combinación con los hallazgos en el parénquima pulmonar puede orientar sobre el lugar de sangrado.
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16
4
APLICACIONES DE LAS NUEVAS TECNICAS
DE IMAGEN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
A. Giménez, T. Franquet
Sección de Radiología Torácica. Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital de la Santa Creu y Sant Pau.
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
Definición
La importancia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no se ha reconocido hasta hace
poco. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y
los Institutos Nacionales de Salud norteamericanos
(NIH) han creado la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)(1,2). Estratégicamente la GOLD definió a la EPOC como:
“Aquel estado de enfermedad caracterizado por
una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo suele
ser progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la inhalación de partículas o gases nocivos.”
La EPOC es una enfermedad compleja cuya causa más frecuente es el consumo de tabaco; también
se ha relacionado con la exposición al polvo de ciertos
minerales, al humo de ciertos combustibles de biomasa interna en países en desarrollo y a la contaminación
ambiental.
La EPOC se define fisiológicamente como una limitación crónica del flujo aéreo que se traduce en una
reducción del volumen espiratorio máximo (VEMS) y
en un vaciado forzado lento del los pulmones. A diferencia del asma, la obstrucción de las vías aéreas no
es totalmente reversible; es frecuente que una impor-
tante limitación del flujo aéreo se produzca de forma
asintomática. En la fisiopatología de la EPOC existe una
respuesta inflamatoria anormal, en la que participan
los macrófagos, neutrófilos y células T (CD8+) induciendo cambios estructurales, estenosis permanente
de la vía aérea y destrucción del parénquima pulmonar. Este concepto favorece la consideración de la EPOC
como una enfermedad inflamatoria crónica acompañada de hiperreactividad bronquial; la EPOC engloba
a dos entidades clínicas distintas como son la bronquitis crónica y el enfisema.
La bronquitis crónica (simple) se define clínicamente por la presencia diaria de tos productiva al menos
durante un período de tres meses en dos años consecutivos; la tos no deberá atribuirse a otras causas cardiacas o pulmonares. El enfisema es un diagnóstico
patológico caracterizado por la destrucción de las paredes alveolares que resulta en un agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos, a una pérdida de elasticidad pulmonar, y a la obstrucción de las
vías aéreas periféricas.
DIAGNÓSTICO DE LA EPOC
Clínicamente, el diagnóstico de EPOC debe considerarse siempre en pacientes adultos fumadores con
tos, expectoración, o disnea. También debe sugerirse
en el paciente no fumador sometido a otro tipo de
exposiciones de tipo ocupacional o siendo un fumador pasivo. En los casos de historia familiar o en pacien-
1
identificar como para cuantificar el grado de obstrucción al flujo aéreo.
Al ser la EPOC una patología compleja en la que
inciden diferentes elementos causales, es cada vez más
necesaria la caracterización precisa de cada uno de sus
componentes para establecer un correcto tratamiento
y una adecuada monitorización. A diferencia de la espirometría, las técnicas de imagen radiológica permiten
una valoración regional de los diferentes compartimentos pulmonares afectados (p.ej. vía aérea, parénquima
y vasos pulmonares). La tomografía computarizada (TC)
es una técnica de imagen de elección para detectar
alteraciones estructurales del parénquima pulmonar
y de la vía aérea. La resonancia magnética (RM), dada
la escasa densidad protónica del tejido pulmonar, a
la gran cantidad de interfases tisulares causantes de
artefactos de imagen y a los movimientos respiratorios
y cardíacos, se considera todavía una técnica diagnóstica complementaria es fase de desarrollo. Los estudios más recientes resaltan la utilidad de la RM en la
valoración de la perfusión y de la ventilación pulmonar. La TC y la RM son técnicas sensibles tanto para
la detección y la caracterización fenotípica de la EPOC
como también para una mejor monitorización de su
tratamiento.
TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO
Y CUANTIFICACIÓN DE LA EPOC
Figura 1. Radiografía simple de tórax en proyección PA (A)
y lateral (B) que muestra hiperinsuflación pulmonar, con
aplanamiento diafragmático y aumento del espacio retrosternal.
tes jóvenes, debe descartarse siempre la existencia de
un déficit de alfa-1-antitripsina.
El diagnóstico de EPOC deberá confirmarse siempre mediante una espirometría, que servirá tanto para
2
Radiografía simple de tórax
La valoración inicial de un paciente con EPOC debe
incluir la realización de una radiografía de tórax en proyección posteroanterior y lateral. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que la sensibilidad de la radiografía
simple de tórax en el diagnóstico de la EPOC es baja(3).
Los signos radiológicos clásicos del enfisema pulmonar (Fig. 1) incluyen:
• Hiperinsuflación del parénquima: Es el signo más
importante y revela la falta de elasticidad pulmonar.
Suele visualizarse mejor en la radiografía lateral y se
manifiesta por:
- Aplanamiento o incluso inversión de los hemidiafragmas: a) es el signo más específico, b) los ángu-
Figura 2. Imagen TC de tórax en ventana de pulmón en
paciente con enfisema centracinar. Se observan múltiples
áreas hiperlucentes que rodean a las estructuras centrilobulares.
los costofrénicos son obtusos o rectos y c) la altura de la cúpula diafragmática no supera 1.5 cm
sobre una línea trazada entre los senos costofrénicos anterior y posterior.
- Aumento del espacio retroesternal con una distancia superior a 2.5 cm entre la pared posterior
del esternón y la aorta ascendente en la radiografía lateral.
- Ensanchamiento y horizontalización de los espacios intercostales.
- Disminución de la excursión espiratoria de los diafragmas (<3 cm).
- Presencia de bullas.
• Oligohemia periférica, por destrucción del parénquima pulmonar, más marcada en los lóbulos superiores.
• Efecto sobre cavidades cardiacas derechas en fases
avanzadas (cor pulmonale):
- Aumento del calibre de arterias pulmonares principales.
- Crecimiento de cavidades cardiacas derechas.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) de tórax no es
una técnica de imagen de uso rutinario en el diagnóstico de la EPOC; su uso se restringe a los casos en
los que existen dudas diagnósticas(3).
Figura 3. Imagen TC de tórax en ventana de pulmón en
paciente con enfisema paraseptal. Se observan múltiples
bullas de localización subpleural.
La valoración del enfisema pulmonar mediante la
TC requiere el uso de una colimación fina y de filtros
de imagen de alta resolución(4). Los nuevos equipos
de TC multidetector (TCMD) permiten la visualización
de los espacios aéreos distales anormalmente dilatados. La TC de alta resolución (TCAR) demuestra la presencia de áreas de baja atenuación que contrastan claramente con el parénquima pulmonar normal. Para
valorar correctamente el parénquima pulmonar es muy
importante utilizar unos valores de ventana adecuados
que se sitúan entre -600 y -700 unidades Hounsfield
(UH)(5,6). En estas condiciones, la TC es una técnica de
imagen de gran precisión en el diagnóstico del enfisema. Existen tres tipos de enfisema pulmonar, fácilmente identificables mediante TC: a) centrilobular o centracinar, b) paraseptal y c) panlobular.
Enfisema centrilobular o centracinar: Es el tipo de
enfisema más frecuente, asociándose de forma clara
con el consumo de tabaco. En la TCAR, el enfisema en
grado leve o moderado se manifiesta con múltiples áreas redondeadas de baja atenuación pulmonar, con tamaños entre varios milímetros y un centímetro de diámetro, y con un predominio en lóbulos superiores (Fig.
2). De forma característica, estas áreas hiperlucentes
rodean a las ramas de las arterias centrilobulares. En la
mayor parte de los casos estas áreas no muestran paredes visibles. Cuando la afectación es importante, la con-
3
Figura 4. Neumotórax espontáneo D en paciente con enfisema paraseptal. Imagen TC en ventana de pulmón.
fluencia de las áreas hiperlucentes, dificulta el diagnóstico preciso de este tipo de enfisema.
Enfisema paraseptal: Este tipo de enfisema también está asociado con el consumo de tabaco; se caracteriza por la afectación de las áreas distales del lobulillo
pulmonar secundario, adoptando una localización predominantemente subpleural. Se detecta fácilmente en
la TCAR, incluso en sus formas más leves. Las áreas de
enfisema paraseptal de diámetro superior a 1 cm se
denominan bullas (Fig. 3). En los pacientes con neumotórax espontáneo, la TCAR es muy útil para demostrar la
presencia de bullas pulmonares que pasan desapercibidas en la radiografía simple de tórax (Fig. 4).
Enfisema panlobular: Este tipo de enfisema se asocia con un déficit de alfa-1-antitripsina y se caracteriza
por la destrucción uniforme del parénquima pulmonar (Fig. 5). Es la forma menos frecuente y, a diferencia del enfisema centrilobular, afecta fundamentalmente a los lóbulos inferiores. En ocasiones, plantea dificultad diagnóstica con la bronquiolitis obliterante.
Valoración cuantitativa del enfisema
La TCAR es en la actualidad el método de elección para la valoración no invasiva de los cambios patológicos en el enfisema. La utilización de la TCMD permite adquirir imágenes de grosor fino (< 1 mm) de la
totalidad del parénquima pulmonar en una sola apnea.
La posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares facilita la percepción de la distribución del enfisema (Fig. 6).
4
Figura 5. Enfisema panlobular, con afectación extensa de
ambos lóbulos inferiores.
La TC de tórax es también una técnica de imagen
útil para la cuantificación del enfisema. Una de las técnicas más utilizadas para valorar el grado de afectación
parenquimatosa en los enfermos con enfisema es la
estimación visual subjetiva. La valoración visual subjetiva mediante TC se basa en la cuantificación de las
zonas del parénquima pulmonar que presentan una
disminución tanto del flujo vascular como de su atenuación, comparativamente con las zonas pulmonares
adyacentes(7). Müller NLy col.(8) valoraron el grado de
enfisema mediante la colocación de una rejilla cuadriculada (cada cuadrícula correspondía a 1 cm2) sobre
las imágenes obtenidas por TC y una posterior determinación cuantitativa del porcentaje de las zonas de
enfisema. Estos métodos no representaban realmente estudios cuantitativos estrictos sino más bien métodos para categorizar la afectación enfisematosa en diferentes grados según la severidad de afectación del
parénquima pulmonar.
Todos estos estudios iniciales demostraron que la
cuantificación visual del grado de afectación pulmonar
por enfisema mediante la TC se correlacionaba de modo
muy significativo con los estudios cuantitativos postmortem realizados sobre cortes patológicos. Sin embargo, cuando el enfisema pulmonar se asociaba a otras
alteraciones parenquimatosas, la correlación estructural y funcional no era tan precisa, demostrándose en
la correlación TC-patológica una menor valoración del
grado de enfisema(9).
La principal diferencia entre la valoración subjetiva
y la obtenida mediante métodos objetivos de cuantificación, es la reproductibilidad y concordancia de los
resultados. Los métodos objetivos de valoración son
independientes de los lectores, no requiriéndose un
grado de experiencia para su valoración. Por otro lado,
los resultados obtenidos en diferentes centros podrán
ser superponibles. Por el contrario, las ventajas de los
estudios de valoración subjetiva son de fácil aplicación
y no requieren un “software” adicional. En una serie de
62 pacientes todos ellos candidatos a cirugía reductora de enfisema, Bankier y col.(7) compararon los resultados obtenidos de la estimación visual subjetiva
mediante TC de alta resolución con los resultados de
la cuantificación objetiva mediante TC y los resultados morfométricos anatomo-patológicos post-quirúrgicos. Tres lectores con diferente experiencia radiológica, valoraron subjetivamente el grado de enfisema
en dos sesiones diferentes de lectura. Los tres lectores sistemáticamente sobrevaloraron el grado de enfisema y el índice de kappa osciló entre 0.431 y 0.589.
Independientemente del grado de experiencia del lector, los resultados de la correlación visual subjetiva y
resultados macroscópicos fueron peores que los obtenidos de la correlación objetiva y los resultados morfológicos macroscópicos. Este estudio sugiere que la
valoración visual subjetiva aunque útil, deberá ser complementada con métodos objetivos cuando se requiera una valoración mas precisa del grado de afectación pulmonar.
La excelente correlación TC-patológica obtenida tras
comparar los hallazgos de TC con los cortes patológicos obtenidos en 20 pulmones insuflados post-mortem y valorados cuantitativamente demostró que la TC
era un excelente método diagnóstico para valorar no
solamente la presencia sino también la extensión del
enfisema pulmonar(7,9) A partir de estos hallazgos han
sido diversos los autores que han estudiado cuantitativamente el grado de afectación pulmonar por enfisema mediante tomografía computerizada(10,11).
Las técnicas objetivas de valoración cuantitativa del
enfisema tienen su base en que la imagen TC carac-
Figura 6. Enfisema centracinar que afecta predominantemente a los lóbulos superiores. (A) TCMD con reconstrucción multiplanar en plano coronal. (B) Reconstrucción en
mínima intensidad de proyección, que facilita la detección
de las áreas de enfisema.
teriza la densidad tisular en unidades Hounsfield (UH).
Esta escala sitúa la densidad del agua alrededor de 0
UH y el aire sobre las -1000 UH. El pulmón, debido
a su elevado contenido aéreo, presenta un gran número de voxels con valores negativos de UH. En el enfisema, esta proporción aumenta con un incremento
global del número de voxels con UH negativas. En el
individuo sano, la media de UH del pulmón se sitúa
5
Figura 7. Técnica de análisis objetivo mediante TC para cuantificación de enfisema pulmonar (A, B, C). Ejemplo en
paciente normal.
Figura 8. Imagen TC en LSD que muestra engrosamiento
de paredes bronquiales en paciente con bronquitis crónica.
alrededor de -867, sin embargo en el paciente con enfisema, el pico se sitúa alrededor de -935 UH. Existen
varios métodos objetivos para el estudio TC cuantitativo del enfisema siendo uno de los más sencillos el que
utiliza un valor umbral por debajo del cual se considera que el pulmón tiene enfisema. Cuanto mayor es
el porcentaje de valores negativos de UH detecte el
“software”, mayor porcentaje de enfisema presentará
el paciente (Fig. 7). Los métodos objetivos se han
utilizado hasta el momento en investigación sin existir en la actualidad una aplicación clínica clara.
6
Grosor de pared bronquial.
Valoración mediante TC
Múltiples estudios patológicos señalan a la pequeña vía aérea como la causante de la mayor parte de la
obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con EPOC.
La limitación al flujo aéreo está estrechamente asociada con la severidad de la obstrucción de la vía área producida por exudados inflamatorios y engrosamiento de
la pared bronquial (Fig. 8). Con la TCMD, es posible
realizar la segmentación de la vía aérea hasta los bronquios de 6º y 7º nivel. Mediante los nuevos programas
de software incorporados en los equipos de TCMD
se puede estudiar el grosor de la pared bronquial a partir de las diferentes secciones obtenidas. Estas medidas se utilizan para valorar la remodelación de la pared
bronquial tanto en la EPOC (bronquitis crónica) como
en el asma bronquial. Estudios actuales han demostrado una buena correlación morfo-funcional en el estudio de la patología de la vía aérea(12-16).
Resonancia magnética
A pesar de los continuos avances técnicos tanto a
nivel de equipos como en el desarrollo de nuevas secuencias, la utilidad de la RM en el estudio de las enfermedades pulmonares es todavía limitado. Las imágenes de
RM pulmonar son de poca resolución espacial y tienen escasa aplicación clínica. Dichas imágenes dependen de la señal generada por la magnetización de los
átomos de hidrógeno existentes en el parénquima pul-
Figura 10. Patrón TC heterogéneo que simula cavitación
en paciente con enfisema pulmonar y neumonía en LSI.
Figura 9. Imagen de RM con helio hiperpolarizado en plano coronal, que muestra una distribución homogénea del
gas en los campos pulmonares.
monar cuando se someten a un campo magnético externo. Debido a la escasa concentración de protones en
las moléculas de agua existentes en el tejido pulmonar, solamente una mínima parte de estos protones serán
polarizados y generarán señal. Para resolver las dificultades inherentes a la composición estructural del parénquima pulmonar se está estudiando el comportamiento de diferentes gases inhalados a nivel pulmonar. El
helio es un gas noble que puede hiperpolarizarse mediante una fuente láser de alta intensidad. Tras este proceso
se obtiene un gas hiperpolarizado con una intensidad
de señal varias veces mayor que la producida por el
hidrógeno. Cuando un sistema convencional de RM se
sintoniza con la frecuencia de señal característica del gas
hiperpolarizado, en este caso helio, la inhalación de dicho
gas originará una imagen RM de alta intensidad localizada en el interior de las zonas ventiladas traqueo-bronquiales y pulmonares (Fig. 9). La demostración del grado de enfisema y su distribución son datos importantes
a tener en cuenta en aquellos pacientes que son candidatos a cirugía reductora. Además de los estudios convencionales con TC de alta resolución, la RM con helio
hiperpolarizado puede ser un método diagnóstico útil
para demostrar el grado de afectación pulmonar por enfi-
sema(17). En el pulmón normal existe un coeficiente bajo
de difusión del helio hiperpolarizado. A medida que
aumenta el volumen de los espacios aéreos distales,
como sucede en el enfisema, este coeficiente se incrementa. Así pues, el coeficiente de difusión del helio hiperpolarizado que detecta la RM se encuentra elevado en
los pacientes con enfisema importante, a diferencia de
en el paciente sano. Existen, no obstante algunos problemas inherentes al helio hiperpolarizado que condicionan en la actualidad su uso. En primer lugar los equipos de RM deben equiparse con un sistema de radiofrecuencia más amplio y con una bobina sintonizada con
las frecuencias apropiadas para obtener imágenes. En
segundo lugar, el Helio es un gas caro y su preparación (hiperpolarización) no está todavía disponible en
forma comercial. Hasta el momento, el uso de helio
hiperpolarizado no está generalizado y solamente algunos grupos de investigadores han estudiado su utilidad en determinadas áreas de la patología pulmonar.
PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN
EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA EPOC
Infección respiratoria
La infección respiratoria es una complicación frecuente en el curso evolutivo de la EPOC. Normalmen-
7
Figura 11. Bulla sobreinfectada en LSD, con nivel hidraéreo. Imagen de radiografía simple PA (A) y lateral (B) y TC de tórax.
Figura 12. Cavidad de paredes engrosadas en LSD en
paciente con aspergilosis pulmonar y enfisema.
Figura 13. Bronquiolitis celular de etiología bacteriana. (A)
Radiografía simple de tórax localizada en LID que muestra
ténues opacidades nodulillares. (B) La TC de tórax también localizada en LID demuestra múltiples nódulos centrolobulillares y patrón de “árbol en brote”.
te la infección respiratoria se sospecha en base a criterios clínicos. En los pacientes con EPOC muy evolucionada la infección respiratoria se acompaña de alta
mortalidad. Los agentes causales suelen ser patógenos habituales. Radiológicamente, la neumonía puede
presentarse con un patrón radiológico típico, en forma
de una consolidación alveolar; en los pacientes con un
enfisema en grado moderado/importante o con bullas,
la neumonía puede presentar un patrón radiológico
heterogéneo caracterizado por zonas de consolidación
con imágenes aéreas en su interior (agujeros) que
simulan cavitación (Fig. 10); este aspecto se ha descrito en “queso de Gruyère”.
La presencia un nivel hidraéreo en el interior de una
bulla o de una cavidad pulmonar previa sugiere la presencia de infección, hemorragia o neoplasia (Fig. 11).
Las lesiones cavitarias con pared engrosada se asocian
con infecciones crónicas, en especial las causadas por
Aspergillus, micetomas o neoplasias (Fig. 12)(18).
En ocasiones la infección respiratoria afecta a la pequeña vía aérea dando lugar a una bronquiolitis celular. La
inflamación de la vía aérea se asocia a un engrosamiento de la pared bronquial y/o bronquiolar y a la presencia de contenido inflamatorio a nivel intraluminal. En radiología simple de tórax, los hallazgos son difícilmente valorables. En la TCAR, la bronquiolitis celular se caracteriza
8
Figura 14. Barotrauma en paciente EPOC. En la TC torácica se observa la presencia de neumomediastino y enfisema intersticial (flechas).
por la presencia de nódulos centrolobulillares e imágenes lineares en Y (patrón de “árbol en brote”) (Fig. 13).
Colecciones aéreas
En los pacientes con EPOC, la rotura de las bullas y
la obstrucción de la vía aérea son causa frecuente de
neumotórax y neumomediastino. El riesgo de barotrauma aumenta durante los episodios de exacerbación
del cuadro respiratorio y en los pacientes sometidos a
ventilación mecánica con presión positiva. En ocasiones, es la propia fuga aérea la que origina un empeoramiento del cuadro clínico, sobre todo en los casos
de neumotórax.
El neumomediastino suele ser asintomático y en
ocasiones se acompaña de enfisema intersticial pulmonar secundario a la ruptura alveolar (efecto Macklin). En la radiografía simple de tórax se identifican
líneas radiolucentes rodeando las diferentes estructuras mediastínicas. La TC es muy útil para demostrar la
presencia de enfisema intersticial, neumomediastino
y enfisema subcutáneo en las partes blandas del cuello y de la pared torácica (Fig. 14).
Figura 15. Neumotórax izquierdo masivo y a tensión en
paciente EPOC.
El neumotórax se ve en la radiografía simple de tórax
cuando su volumen es significativo y presenta su forma típica (Fig. 15). Sin embargo, en los pacientes enfisematosos es difícil distinguir un neumotórax loculado
de una bulla; en estos casos la TC torácica es de gran
ayuda diagnóstica.
PAPEL DE LAS TECNICAS DE IMAGEN
EN LA VALORACION PREOPERATORIA
DEL PACIENTE EPOC
Actualmente se practican diversas técnicas quirúrgicas y endoscópicas para restablecer la función pulmonar y mejorar la sintomatología clínica en los pacientes con enfisema. El trasplante pulmonar se planteará en los casos de enfermedad avanzada.
Bullectomía y cirugía de reducción
del volumen pulmonar
La resección de bullas gigantes (bullectomía) es un
procedimiento quirúrgico utilizado en los pacientes con
enfisema grave asociado a bullas. La bullectomía se
9
con enfisema grave de distribución heterogénea, localizado preferentemente a los lóbulos superiores y con
áreas de parénquima relativamente normal. La TCMD
permite obtener un mapa prequirúrgico que es de gran
utilidad para valorar la distribución de la enfermedad
e indicar de forma adecuada la cirugía.
Figura 16. Infección pulmonar por citomegalovirus. Patrón
difuso de densidad en “vidrio deslustrado”.
realiza cuando existe una limitación funcional significativa causada por la compresión que ejercen las bullas
sobre el parénquima pulmonar. Tras la cirugía, la reexpansión del pulmón comprimido se acompaña de
una mejora significativa de la función respiratoria. Otras
indicaciones de la bullectomía incluyen: a) la hemoptisis, b) los neumotórax de repetición y c) la infección
recurrente de las bullas.
La TC de tórax es muy útil para seleccionar los casos
potencialmente quirúrgicos; las bullas deberán ocupar
al menos un tercio del volumen del hemitórax afecto
para ser resecadas. Sin embargo, esta intervención se
practica raramente ya que solamente un pequeño porcentaje de los enfermos con enfisema tienen bullas
gigantes.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar
(CRVP) es otra técnica quirúrgica encaminada a mejorar el funcionalismo pulmonar de los pacientes con
EPOC mediante la resección de las áreas con mayor
grado de destrucción parenquimatosa. Este procedimiento, descrito recientemente, debe considerarse
como una técnica en fase de desarrollo, cuyo impacto real sobre la supervivencia todavía se desconoce. La
selección de los paciente que pueden beneficiarse de
la CRVP debe ser muy cuidadosa dada la elevada morbi-mortalidad asociada con este tipo de cirugía. Los
mejores resultados se han obtenido en los pacientes
10
Válvulas endobronquiales
en el tratamiento del enfisema
La colocación de válvulas endobronquiales mediante fibrobroncoscopia es un nuevo tratamiento del enfisema avanzado todavía en fase de ensayo clínico. Consiste en introducir mediante el fibrobroncoscopio unos
dispositivos con forma de paraguas en el interior de
uno o varios bronquios con la intención de excluir de
la ventilación áreas de parénquima pulmonar con extensa afectación enfisematosa. La capacidad multiplanar
de la TCMD permite valorar las áreas del parénquima
pulmonar que pueden beneficiarse de esta técnica y
seleccionar minuciosamente las zonas a excluir del
árbol traqueo bronquial(19). La TCMD es también de utilidad en el diagnóstico de las posibles complicaciones
secundarias a este procedimiento, entre las que se
encuentran el neumotórax, la neumonitis obstructiva,
y la migración endobronquial de las válvulas.
Trasplante pulmonar en el paciente EPOC
El trasplante pulmonar es un tratamiento aceptado
en los pacientes con un grado importante de EPOC. El
beneficio del trasplante pulmonar radica fundamentalmente en una mejor tolerancia al ejercicio físico ya que
no mejora el porcentaje de supervivencia a los 5 años
(50-60%).
El papel de las técnicas de imagen en el trasplante pulmonar se centra sobre todo en el diagnóstico de
las múltiples complicaciones entre las que se incluyen:
a) la isquemia de la vía aérea, b) el edema por reperfusión, c) las infecciones, d) el rechazo agudo, e) la
bronquiolitis obliterante y f) el síndrome linfoproliferativo postrasplante(20).
De todas las complicaciones citadas, la infección es
la causa principal de morbimortalidad en estos pacientes. Las infecciones bacterianas son las más frecuentes y tienen una mayor prevalencia en los primeros 6
meses postrasplante. Pseudomona aeruginosa es la
causa más frecuente de infección pulmonar. Los hallazgos radiológicos mas frecuentes incluyen zonas de consolidación focal o multifocal.
La neumonía por citomegalovirus (CMV) es la segunda causa de infección pulmonar en los pacientes con
trasplante pulmonar. Radiológicamente, los estudios
pueden ser normales o mostrar un discreto aumento
difuso de la densidad del parénquima pulmonar. La TC
tiene mayor sensibilidad que la radiografía de tórax convencional en el diagnóstico de la infección pulmonar.
Los hallazgos TC incluyen: a) densidad en “vidrio deslustrado” (Fig. 16), b) áreas de consolidación y c) opacidades nodulares de pequeño tamaño.
La infección pulmonar fúngica generalmente por
Aspergillus fumigatus es otra causa frecuente de infección en los pacientes con trasplante pulmonar. La forma necrotizante crónica y la bronquial invasiva afectan
tanto a la zona de la anastomosis bronquial como al
parénquima pulmonar.
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11
5
APLICACIONES DE LAS NUEVAS TÉCNICAS
DE IMAGEN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
INFILTRATIVA DIFUSA
J. Alarcón
????
INTRODUCCIÓN
La técnica de imagen más ampliamente aceptada
para la evaluación de las enfermedades difusas del
parénquima pulmonar es la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR)(1). Esta exploración
proporciona una imagen muy detallada del lobulillo
pulmonar secundario y sus componentes, tanto que
en ocasiones es posible realizar diagnósticos definitivos, que permiten incluso evitar la realización de biopsias(1) (como en la fibrosis pulmonar establecida y la
histiocitosis de células de Langerhans).
El desarrollo reciente de la tomografía computarizada helicoidal de múltiples filas de detectores o multicorte, y los avances en resonancia magnética, han
supuesto un avance muy significativo en el diagnóstico por imagen. La resonancia sin embargo, tiene
muy escasas aplicaciones en el campo de las enfermedades difusas del parénquima pulmonar. Existen
algunos ensayos experimentales en modelos animales que valoran la sensibilidad en la detección de
nódulos menores de 5 mm(2), así como otros estudios de cuantificación y detección de enfisema con
Helio3 hiperpolarizado(3), pero sin aplicación clínica
actual.
La aparición de la tomografía computarizada helicoidal multicorte (TCHMC) sí ha supuesto una mejora real con respecto a la TACAR, fundamentalmente
por los siguientes factores(1,4,5):
• Adquisición de cortes finos cubriendo mayor longitud craneocaudal.
• Posibilidad de reconstrucción volumétrica isotrópica de excelente resolución. Este hecho permite, con
una única adquisición, y por tanto sin necesidad de
radiar dos veces al paciente, valorar tanto el mediastino como el parénquima pulmonar con un detalle similar a un estudio de alta resolución. Con la
TACAR clásica, si se precisa valorar el mediastino, es
necesario realizar un nuevo estudio con el protocolo oportuno, (y por tanto radiar al paciente una
segunda vez).
• Mayor rapidez de adquisición, y por tanto menores
artefactos por movimiento y necesidad de menor
tiempo de apnea.
En el presente capítulo se describen las múltiples
herramientas de reconstrucción en dos y tres dimensiones (2D y 3D) que ofrece la TCHMC, y sus aplicaciones en la valoración de la enfermedad pulmonar
infiltrativa difusa (EPID).
NOCIONES TÉCNICAS(6)
La TACAR consiste en la obtención de cortes en el
plano axial de 1-1,5 mm de grosor a intervalos de 10
mm(7,8), por lo que únicamente valora el 10% del pulmón. Se considera que las enfermedades del parénquima son difusas, y que la muestra obtenida será
representativa; sin embargo, es evidente que en el 90%
de pulmón no visualizado, pueden existir áreas de
parénquima semiológicamente importantes para establecer el diagnóstico. Esta limitación queda resuelta
1
con la TCHMC, ya que estudia la totalidad del parénquima de forma contigua, con la posibilidad de generar reconstrucciones de dos y tres dimensiones en todos
los planos del espacio, disponiendo además de múltiples herramientas de postproceso de la imagen(1).
El grosor de corte va a depender de varios parámetros (número de detectores que disponga nuestro equipo, tamaño de los mismos, configuración usada, etc.),
pero lo más frecuente es obtener secciones de 0,75 a
1,5 mm de grosor reconstruidas a intervalos de 1 mm,
por lo que el voxel, o elemento de volumen generado, es casi idéntico en los tres planos del espacio, es
decir, isotrópico.
Otra ventaja frente a los estudios clásicos de alta
resolución, es la rapidez de adquisición. Por ejemplo,
en un equipo de 16 filas de detectores, y con un tiempo de corte de 0,5 segundos, se obtendrían, en ese
medio segundo, 16 imágenes contiguas de 0,75-1,5
mm cada una, lo cual permitiría cubrir todo el tórax en
tiempos que varían entre 5-10 segundos. Estos avances consiguen minimizar los artefactos por movimiento respiratorio y por el latido cardiaco, requiriendo tiempos menores de apnea para completar un estudio,
hecho de importancia en pacientes con disnea intensa, poco colaboradores, críticos, o en niños(4).
Debido al contraste natural que nos proporciona el
aire del pulmón, se pueden usar dosis de radiación bajas
(100-120 Kv, y bajar el producto miliamperaje-tiempo
hasta 80 mAs, o en controles sucesivos hasta 50 mAs).
Adicionalmente, la mayoría de estos equipos dispone
de modulación de dosis, que adecua los miliamperiossegundo a la cantidad de tejido que atraviesa el haz
de rayos X, ajustando la dosis que recibe el paciente.
Lo más habitual, es que en la valoración de la EPID,
no sea necesaria la administración de medio de contraste intravenoso yodado. Sin embargo, cuando éste
se precisa para valorar mediastino y partes blandas (por
ejemplo, en sarcoidosis, o en sospecha de linfagitis carcinomatosa en pacientes con neoplasias pulmonares o
extrapulmonares), solo será necesaria una única adquisición, que nos permitirá realizar las reconstrucciones
necesarias para valorar ambos compartimentos(5).
Debido al gran número de imágenes que se producen (aproximadamente 350-400 en un estudio de
2
tórax con un equipo de 16 filas de detectores), resulta imposible su visualización en placa convencional,
por lo que la valoración del estudio debe realizarse en
monitor, preferiblemente de una estación de trabajo,
y desplazándonos en modo cine con el ratón. Los estudios deben almacenarse en sistemas digitales de archivo de imágenes conocidos con PACS (acrónimo de picture archiving and comunicating system), y no realizar impresión en placa (si los clínicos disponen de
monitores para recibir las imágenes), o imprimir solo
imágenes de referencia y/o reconstrucciones. En la
estación de trabajo, además tendremos acceso al gran
abanico de herramientas 2D y 3D disponibles. Vamos
a describir de forma somera las más útiles en la valoración de la EPID.
Reconstrucciones 2D
Reconstrucciones multiplanares (MPR). La mayoría de los equipos proporcionan, además de la reconstrucción clásica en el plano axial, imágenes en coronal
y sagital de forma directa e inmediata, con la posibilidad de movernos a lo largo de cada plano en tiempo
real con el ratón. Estas reconstrucciones permiten valorar de forma rápida y clara la distribución de la enfermedad (apical-basal, central-periférica, subpleural-peribroncovascular...). Varios estudios(9,10) demuestran que
las reconstrucciones coronales facilitan la valoración de
la distribución en el plano vertical con menor número
de cortes que las imágenes en el plano axial. Además
son especialmente útiles en el estudio de la vía aérea.
Proyección de máxima intensidad (MIP). De los
datos obtenidos se proyectan los vóxeles con mayor
opacidad o atenuación, y esta información se agrupa
en lonchas de grosor variable. El grosor de la loncha
reconstruida no debe ser mayor de 10-15 mm, ya que
esta herramienta no proporciona sensación de profundidad, y todos los vasos representados se superponen.
En cortes de alta resolución, tanto un nódulo como un
vaso cortado transversalmente, van a identificarse como
estructuras redondeadas. En contraposición, con el MIP,
los vasos se representan como estructuras lineales ramificadas(11) (Fig. 1), por ello esta herramienta es especialmente útil para diferenciar nódulos de vasos, detecta un número significativamente mayor de nódulos
Figura 1. Imagen MIP axial que proyecta los vóxeles de
mayor atenuación, como los vasos, por lo estos se representan como estructuras lineales ramificadas, facilitando
su reconocimiento.
pequeños que las reconstrucciones MPR, caracteriza
los nódulos dentro del lobulillo pulmonar secundario(12),
y demuestra alteraciones vasculares como el aumento de calibre de las venas pulmonares en el edema,
o la menor vascularización en la perfusión en mosaico, facilitando la diferenciación entre ésta y el patrón
en vidrio deslustrado.
Proyección de mínima intensidad (minIP). En
este caso, los vóxeles de interés son los de menor valor
de atenuación, por lo que con esta herramienta los
vasos no se representan, pero las estructuras con contenido aéreo sí (Fig. 2). Por ello es imprescindible en
la valoración de la vía aérea, en la detección, caracterización y cuantificación del patrón destructivo, especialmente si éste es sutil o incipiente, y en la valoración del patrón en vidrio deslustrado(12), permitiendo
elegir el lóbulo o segmento más idóneo para la toma
broncoscópica de muestras.
Reconstrucciones 3D
Proyección de intensidad volumétrica (VIP). Esta
herramienta asigna los mayores valores de atenuación a los vóxeles más cercanos al explorador (se ven
más blancos), y de forma gradual la menor atenuación
a los más alejados (se ven más negros), lo que propor-
Figura 2. Imagen minIP en el plano coronal. Con esta técnica se resaltan las estructuras de menor valor de atenuación, es decir con contenido aéreo. Por ello es muy útil para
valorar la vía aérea y las lesiones destructivas.
ciona una sensación de perspectiva. Es una técnica que
elimina el problema de la superposición del MIP, ideal
cuando el volumen seleccionado es grande, y que aporta un gran detalle de las relaciones anatómica complejas como en la vascularización pulmonar (Fig. 3).
Reconstrucción volumétrica (VR). Se asigna color
y atenuación a todos y cada uno de los vóxeles, obteniéndose imágenes que recuerdan la anatomía patológica macroscópica. Se puede representar en tonos
de gris o en códigos de colores, lo que proporciona
una sensación de realidad mayor que cualquier otro
tipo de reconstrucción (Fig. 4).
Por todo lo previamente expuesto, la clásica denominación de tomografía “axial” computarizada ha quedado obsoleta. Es necesario un cambio de mentalidad
de axial a multiplanar, o mejor, a volumétrico, por lo
que es recomendable referirse a esta técnica simplemente con tomografía computarizada multicorte o multidetector.
Todos estos avances facilitan la detección y caracterización del patrón de afectación, pero la semiología
clásica descrita para la enfermedad infiltrativa difusa en
3
Figura 3. Reconstrucción VIP en el plano sagital. Aporta una
sensación de perspectiva y elimina la superposición del MIP,
lo cual permite valorar con gran detalle las relaciones anatómicas, como en este caso de neumonía intersticial linfoidea asociada a síndrome de Sjögren, que presenta lesiones
destructivas de distribución perivascular.
la alta resolución sigue siendo perfectamente válida, y
en estos patrones (reticular, nodular, aumento de atenuación y disminución de atenuación)(8) basaremos
nuestra descripción. No entraremos en una descripción semiológica detallada de los procesos infiltrativos
difusos del parénquima pulmonar, de la cual existe una
amplia y excelente bibliografía(8,13,14), si no en las ventajas que las múltiples aplicaciones de la TCHMC proporcionan a la valoración semiológica de la EPID.
APLICACIONES DE LA TCHMC EN LA
ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA
DIFUSA
Patrón reticular o lineal
Corresponde al engrosamiento del tejido intersticial
del pulmón por depósito de diferentes materiales (trasudado en el edema pulmonar, tejido fibroso y colá-
4
Figura 4. Reconstrucción volumétrica coronal de una paciente con linfangioleiomiomatosis. La imagen recuerda a la anatomía patológica macróscopica, aportando gran sensación
de realidad.
Figura 5. Corte anatómico de un lobulillo pulmonar secundario. Se identifican los septos conjuntivos delimitando cada
lobulillo, la vénula y linfáticos discurriendo por el septo (círculo azul), y la arteriola y el bronquiolo por el centro (círculo rojo).
geno en la fibrosis, células tumorales en la linfangitis
carcinomatosa, etc.). El lobulillo pulmonar secundario
(LPS) se define como la menor cantidad de pulmón
rodeado por tejido conectivo, y corresponde a la unidad estructural del pulmón. Por el centro del mismo
discurren el bronquiolo y la arteriola centrilobulillares,
y por los septos conjuntivos la vénula y los linfáticos
Vena pulmonar
Intersticio intralobulillar
o parenquimatoso
Septos interlobulillares
(intersticio septal o periférico)
Lobulillo
pulmonar
secundario
Arteria pulmonar
Bronquiolo
Intersticio axial
o peribroncovascular
Esquema 1. Esquema del LPS y de los espacios intersticiales.
(Fig. 5) (Esquema 1). Los tres compartimentos del
intersticio pulmonar descritos por Weibel se encuentran representados en el LPS(15): el compartimento axial
o peribroncovascular, que rodea el bronquiolo y la arteriola centrilobulillares, el periférico o septal localizado
en los septos interlobulillares, y el intersticio intralobulillar o parenquimatoso, que conecta todos los espacios entre si (Esquema 1)(8).
Probablemente el grupo más importante de enfermedades en las cuales va a existir o predominar un patrón
reticular corresponde a las neumonías intersticiales idiopáticas. El principal papel de los métodos de imagen en
este conjunto de procesos es distinguir entre la neumonía intersticial usual (NIU) y el resto (neumonía intersticial descamativa (NID), neumonía intersticial aguda (NIA),
neumonía intersticial no específica (NINE), neumonía
organizada criptogenética (NEC), y bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar interticial (BREIP)(16), ya que el pronóstico es malo en la primera y
sensiblemente mejor en las demás (excepto la NIA).
Además, en el caso de un patrón típico de NIU no es
necesario realizar biopsia, mientras que en el resto de
los casos, sí se precisa estudio histológico(14,16).
La aparición de líneas septales, es decir el engrosamiento de los septos interlobulillares, es un hallazgo frecuente pero poco específico, que puede identificarse no solo en neumonías intersticiales, sino
también en edema pulmonar, linfangitis carcinomatosa, neumonías atípicas, etc... Aunque con la resolución espacial de los actuales equipos, el patrón
septal se demuestra de forma excelente, algunos
autores, opinan que la utilización de la técnica minIP
con grosores de loncha finos (3-5 mm) es más sensible(17) (Fig. 6). Grosores mayores de loncha (1015 mm) con minIP, ocultarán las estructuras de
mayor atenuación como los vasos, o parte de los
septos, pero permitirán identificar con mayor sensibilidad pequeñas zonas de panalización o bronquioloectasias por tracción, que podrían no identificarse en los cortes axiales clásicos, e indicarían alteración de la arquitectura pulmonar por fibrosis establecida (Figs. 7A y 7B). El patrón típico de NIU consiste en opacidades reticulares subpleurales, panalización basal y periférica (único criterio seguro), y
bronquiectasias y/o bronquioloectasias por tracción.
La existencia de áreas de infiltrado en vidrio deslus-
5
A
B
Figura 6. Técnica minIP con grosor de loncha de 3,5 mm
que demuestra el engrosamiento de los septos interlobulillares en un paciente con edema pulmonar.
trado es menos prominente en la NIU que en el resto de las neumonías intersticiales, y de hecho, la
mayoría de los pacientes diagnosticados de NIU, y
que presentan zonas extensas de vidrio deslustrado, tienen en realidad una NID o una NINE(14). EL
minIP facilita la detección del infiltrado en vidrio deslustrado, y nos puede orientar hacia que zonas son
las más idóneas para dirigir la biopsia(17). Para el diagnóstico diferencial puede ser muy útil también valorar la distribución de la afectación en los planos coronal y sagital (periférica y basal en la NIU) (Fig. 8).
Una de las principales ventajas de los equipos de
TCHMC en las neumonías intersticiales radica en la
velocidad de adquisición, que permite obtener estudios de gran resolución espacial en pacientes muy disneicos, incapaces de mantener los periodos de apnea
necesarios para un estudio de TACAR clásico.
En otros procesos que cursan con un patrón septal
prominente como el edema pulmonar, la herramienta MIP es útil por su capacidad para demostrar las estructuras vasculares: la demostración de venas pulmonares aumentadas de calibre asociadas al engrosamiento septal y peribroncovascular, son hallazgos definitivos de edema pulmonar (Figs. 9A y 9B).
6
Figura 7. Paciente con NIU. En el corte axial (7A) se identifica un patrón reticular irregular periférico, con áreas de
vidrio deslustrado, y alguna imagen destructiva de difícil valoración. La reconstrucción minIP (loncha de 15 mm) (7B),
aunque demuestra peor el patrón reticular, permite identificar las lesiones destructivas como estructuras alargadas (óvalo), compatibles con bronquioloectasias por tracción, e indicativas de fibrosis establecida.
Patrón nodular
Que un nódulo de pequeño tamaño (≤ 1cm) aparezca o se demuestre en un estudio TC es dependien-
A
B
Figura 8. Reconstrucción MPR en el plano coronal de un
paciente con NIU. Áreas de panalización y opacidades reticulares de distribución basal y periférica.
te en gran medida de la técnica. En los estudios clásicos de alta resolución, nódulos pequeños pueden
quedar en las porciones de parénquima que no se
radiografían (entre dos cortes), o no aparecer como
consecuencia de los movimientos respiratorios. Con
los equipos de TCHMC la adquisición de las imágenes
es volumétrica, y además se deben realizar reconstrucciones solapando cortes, por lo que la pérdida de información es prácticamente nula, y por tanto la proporción de nódulos pulmonares que se representan es
mucho mayor(18,19).
La detección de esos nódulos depende de múltiples variables: propiedades intrínsecas de la lesión
(tamaño, densidad, localización), condiciones de lectura del estudio (placa vs. modo cine, tamaño de las
imágenes, número de imágenes), y características inherentes al propio observador (incluyendo experiencia)(18).
Ya se ha comentado el valor la herramienta MIP
en la diferenciación entre nódulos y vasos, por su
capacidad para representar los vasos como estructuras lineales ramificadas (Figs. 10A y 10B). Pero además, la detección de nódulos menores de 10 mm es
significativamente mayor con MIP que con los cortes
Figura 9. Paciente con edema pulmonar (mismo caso que
figura 6). El corte axial (9A) pone de manifiesto un engrosamiento septal, en su mayoría liso, como es característico
del edema, pero con una zona de aparente nodularidad (flecha). La reconstrucción MIP oblicua demuestra que la “nodularidad” corresponde a una vena (flecha negra) de calibre
aumentado con respecto a la arteria (flecha blanca), confirmando el diagnóstico de edema pulmonar.
finos, independientemente del plano (Figs. 11A y
11B). En un estudio de 122 nódulos en 25 sujetos,
en el que participaron dos radiólogos senior y tres
residentes(18), se demostró que con MIP se detectaba un mayor número de nódulos entre 3 y 9 mm
estadísticamente significativo, frente a cortes axiales.
7
A
A
B
B
Figura 11. Paciente con carcinoma hepatocelular. En el corte axial (11A), es dudosa la existencia de dos nódulos milimétricos en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo (flechas). La reconstrucción MIP con loncha de 15 mm
(11B), demuestra que ambas imágenes corresponden a
vasos, pero existen incontables nódulos bilaterales de muy
escasos milímetros en relación con metástasis no visibles
en el corte de TACAR.
Figura 10. Nódulo pulmonar menor de 5 mm en lóbulo
superior derecho. En el corte axial (10A) se identifica tanto
el nódulo (flecha) como los vasos adyacentes como estructuras redondeadas. La reconstrucción MIP con loncha de 12
mm (10B) representa los vasos de morfología lineal ramificada, facilitando su diferenciación del nódulo (círculo).
8
Además, también era significativa la mayor detección
de nódulos centrales en áreas anatómicamente complejas como el receso pleuro ácigos esofágico o perihiliares, y se reducían las diferencias por inexperiencia del observador.
Si resulta determinante mejorar la detectabilidad
en un patrón micronodular, para realizar el diagnóstico diferencial del mismo, es necesario valorar la dis-
Figura 12. Sarcoidosis. Reconstrucción MIP en la que se
evidencia la distribución característica subpleural y peribroncovascular central de los nódulos.
tribución de los micronódulos tanto en el eje craneocaudal como dentro del propio LPS(17). El MIP
con grosores de loncha entre 5-10 mm es la herramienta más útil para valorar este patrón de distribución de los nódulos, ya que permite establecer
la relación de los mismos con las estructuras del LPS
mejor que los cortes axiales (1,17,20). Aunque puede
existir superposición de los hallazgos, en la mayoría
de los casos puede determinarse si los micronódulos presentan una distribución perilinfática, centrilobulillar o aleatoria(8):
1. Perilinfática: como su nombre indica, los nódulos,
generalmente bien definidos, se distribuyen siguiendo el trayecto de los linfáticos pulmonares. Por tanto se van a identificar siguiendo los ejes broncovasculares, tanto centrales como periféricos (en el centro del LPS), así como en el compartimento subpleural (incluyendo la superficie de las cisuras) y en
los septos interlobulillares. Dentro de los procesos
más frecuentes con afectación predominante perilinfática existen algunas peculiaridades que van a
facilitar la orientación diagnóstica:
a. Sarcoidosis: en ella la afectación característica
consiste en nódulos peribroncovasculares centrales y subpleurales de predominio en campos
medios y superiores (Fig. 12).
Figura 13. Reconstrucción MIP en linfangitis carcinomatosa. Nódulos de distribución preferente perivascular y septal.
b. Silicosis: subpleurales y peribroncovasculares periféricos de predominio posterior en los lóbulos
superiores.
c. Linfangitis carcinomatosa: nódulos septales y peribroncovasculares de distribución multifocal o difusa, sin predominio craneocaudal (Fig. 13).
d. Linfoma: engrosamiento nodular peribronquial.
e. Sarcoma de Kaposi: nódulos peribroncovasculares, más frecuentemente centrales mal definidos y engrosamiento nodular de septos interlobulillares (Fig. 14A y14B).
2. Centrilobulillar: Los nódulos confinados al centro
del LPS, se identifican separados de la superficie
pleural, cisuras, y septos interlobulillares por escasos milimétros. Corresponden a patología de cualquiera de las dos estructuras que discurren por el
centro del LPS (arteriola y bronquiolo).
a. Procesos bronquiolares o peribronquiolares, como
la diseminación endobronquial de tuberculosis y
micobacterias no tuberculosas, bronquiolitis infecciosas por diversos microorganismos (Fig. 15),
aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonías virales, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis de células de Langerhans, bronquiolitis constrictiva, bronquiolitis respiratoria, bronquiolitis folicular, y otras. Al corresponder a lesiones
del espacio aéreo, en ocasiones se demuestra el
signo del “árbol en brote”, que corresponde a una
9
A)
B)
Figura 14. Sarcoma de Kaposi pulmonar. El corte de TACAR
(14A) evidencia nódulos de tamaños variables y sin una distribución evidente. La reconstrucción MIP (14B), pone de
manifiesto la preferente afectación perivascular, que en el
contexto clínico adecuado (paciente HIV (+) con sarcoma
de Kaposi cutáneo), resulta compatible con afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi.
estructura lineal ramificada en el centro del LPS,
con las ramificaciones de morfología roma o nodular mal definida, y que refleja un bronquiolo centrilobulillar y sus ramificaciones dilatados y rellenos por material, generalmente moco o pus. Por
tanto es indicativo de un proceso infeccioso de
vía aérea distal (Fig. 15).
b. Procesos vasculares y perivasculares, como el
edema pulmonar, hemorragia alveolar, vasculitis e hipertensión pulmonar.
3. Aleatoria: En este caso la afectación micronodular es difusa y uniforme, afectándose todos los componentes del LPS de forma aleatoria. Es la consecuencia de una diseminación hematógena, y resul-
10
Figura 15. Bronquiolitis infecciosa. Reconstrucción MIP de
10 mm. Se demuestran nódulos de disposición centrilobulillar (óvalo), reconocibles por localizarse a escasos milímetros de los septos, superficie pleural, y en este caso de
una vena. También se identifica el signo del “árbol en brote” (flecha), que refleja un bronquiolo centrilobulillar dilatado y relleno de secreciones.
ta característica de procesos como tuberculosis miliar,
infecciones fúngicas y metástasis hematógenas (Fig.
16).
Aumento de la atenuación pulmonar
El aumento de la atenuación pulmonar puede deberse a condensación, infiltrado en vidrio deslustrado o
calcificación pulmonar. De todos ellos, es en el patrón
en vidrio deslustrado donde los nuevos equipos de
TCHMC aportan ventajas significativas con respecto a
los estudios clásicos de TCAR. El patrón en vidrio deslustrado hace referencia al tenue aumento de atenuación pulmonar que permite ver las estructuras vasculares y las paredes bronquiales a su través, a diferencia de la condensación, en la cual se encuentran borradas(8). Es un término inespecífico, que traduce una alteración pulmonar por debajo del límite de resolución
Figura 17. Signo del bronquio negro en el patrón en vidrio
deslustrado. Paciente con neumonía intersticial aguda (NIA),
en el cual resulta llamativa la diferencia de atenuación entre
el aire de la luz bronquial y el infiltrado en vidrio deslustrado.
Figura 16. Reconstrucción MIP de 5 mm en tuberculosis
miliar. Innumerables nódulos de muy escasos milímetros de
distribución aleatoria, con mayor profusión en campos inferiores como corresponde a las enfermedades con diseminación hematógena.
de los equipos actuales. Estudios de correlación radiopatológica(21) han demostrado que puede ser debido
a llenado o colapso parcial de los alveolos, mínimo
engrosamiento o infiltración intersticial, aumento del
volumen sanguíneo capilar, o incluso en estudios en
espiración. Por tanto, puede reflejar enfermedad alveolar, intersticial o ambas, y habitualmente indica un proceso activo y potencialmente reversible con el tratamiento oportuno. Sin embargo, si asocia signos de fibrosis como pequeñas zonas de panalización o bronquiectasias/bronquioloectasias por tracción, probablemente representa fibrosis(13).
En ocasiones resulta difícil detectar el patrón en vidrio
deslustrado. El hallazgo más útil consiste en valorar la
menor atenuación del aire en el interior de la luz bron-
Figura 18. Reconstrucción minIP en paciente con neumonía por Pneumocystis Jiroveci. Es muy significativa la diferente atenuación entre el pulmón normal y el infiltrado central en vidrio deslustrado. Esta técnica facilita la elección del
área más idónea para la toma de muestras.
quial con respecto al parénquima pulmonar circundante, que en condiciones normales es similar. Este hallazgo se conoce como el signo del bronquio negro (Fig.
17). Las reconstrucciones con técnica minIP facilitan de
forma muy significativa la diferencia de contraste entre
las luces bronquiales, el parénquima normal, y las zonas
11
A
B
Figura 20. MIP en paciente con neumonía por Pneumocystis Jiroveci (mismo caso que figura 18). Las estructuras vasculares presentan un número y calibre similar, tanto en las
zonas afectadas (patrón en vidrio deslustrado central), como
en el pulmón normal (periférico).
Figura 19. Neumonitis por hipersensibilidad. En el corte de
TACAR en inspiración (19A) se evidencia un extenso patrón
en vidrio deslustrado con lobulillos intercalados de menor
atenuación. El estudio en espiración (19B) demuestra como
el vidrio deslustrado pierde volumen y aumenta su atenuación, mientras que otros lobulillos persisten con el mismo tamaño y atenuación por atrapamiento aéreo.
de pulmón afectadas(17) (Fig. 18). El minIP permite no
solo identificar las áreas afectadas, sino que también es
útil para cuantificarlo, y como guía para elegir el lóbulo o segmento más idóneo para la realización de un
lavado broncoalveolar o toma de biopsia.
Las causas de infiltrado en vidrio deslustrado son
muy variadas(8), pero para realizar el diagnóstico diferencial es muy importante establecer si se trata de
12
un proceso crónico-subagudo o agudo, si presenta una
distribución difusa, multifocal o nodular, y si existen o
no signos de fibrosis asociada.
Si se trata de una distribución multifocal se observarán áreas de vidrio deslustrado intercaladas entre
parénquima pulmonar normal. En estos casos puede
ser muy difícil de diferenciar del atrapamiento aéreo
por enfermedad de pequeña vía, que presentan una
atenuación menor que el parénquima pulmonar. Para
diferenciarlo se pueden realizar cortes en espiración,
ya que en esta fase respiratoria, tanto el pulmón normal como el infiltrado en vidrio deslustrado, pierden
volumen y aumentan su atenuación, mientras que las
zonas de atrapamiento aéreo no se modifican (Figs.
19A y 19B). Pero además, en las zonas de atrapamiento aéreo existe una disminución del número y calibre
de las estructuras vasculares ya que se produce una
vasoconstricción refleja secundaria a la hipoxemia de
estas zonas (que se conoce como patrón de perfusión
en mosaico). En contraposición, en el parénquima pulmonar normal y en las porciones afectadas en vidrio
deslustrado, la vascularización no presenta alteraciones (Fig. 20). Para complicar más la situación, en algu-
nos procesos como la neumonitis por hipersensibilidad, la sarcoidosis, y algunas infecciones atípicas con
bronquiolitis asociada, pueden coexistir el vidrio deslustrado, el pulmón normal y áreas de atrapamiento
aéreo(22). Las reconstrucciones MIP, y la posibilidad de
valoración multiplanar, facilitan la valoración de estos
cambios en el grosor y número de los vasos pulmonares frente a los cortes axiales clásicos(17).
La existencia de signos sutiles de fibrosis asociados
es otro dato clave para realizar una aproximación diagnóstica. Para ello es muy útil la valoración del estudio
con minIP, que permitirá demostrar pequeñas zonas
de panalización o bronquioloectasias por tracción que
podrían pasar desapercibidas en los estudios de TACAR
(Fig. 21A y 21B).
Ante una afectación en vidrio deslustrado dominante con distribución difusa o parcheada cabrían cuatro
posibilidades(23):
1. Afectación aguda y sin signos de fibrosis: edema
pulmonar, hemorragia pulmonar, neumonías oportunistas (Pneumocystis Jiroveci, citomegalovirus y
herpex simple), neumonía eosinófila aguda y neumonitis post-radiación aguda.
2. Afectación subaguda o crónica y sin signos de fibrosis: neumonitis por hipersensibilidad subaguda, neumonías intersticiales idiopáticas (neumonía intersticial descamativa, neumonía organizativa criptogenética, neumonía intersticial linfoide), colagenopatías, carcinoma bronquioloalveolar, neumonía eosinófila crónica, sarcoidosis y proteinosis alveolar.
3. Afectación aguda y con signos de fibrosis: neumonía intersticial aguda y síndrome de distress respiratorio del adulto.
4. Afectación subaguda o crónica y con signos de fibrosis: neumonías intersticiales idiopáticas (usual, no
específica, descamativa), enfermedades del colágeno, neumonitis por hipersensibilidad en fases subaguda y crónica, y neumonitis post-radiación subaguda.
Cuando el vidrio deslustrado presenta una distribución nodular, generalmente se trata de nódulos pequeños mal definidos, de localización centrilobulillar y sin
signos de fibrosis. En este caso caben dos posibilidades:
A
B
Figura 21. Corte de TACAR (21A) en paciente con NIA (mismo caso que figura 17). Afectación extensa en vidrio deslustrado. Reconstrucción minIP (21B) en la que se ponen
de manifiesto irregularidades y distorsiones de la luces bronquiales en relación con bronquioloectasias por tracción, indicativas de fibrosis y no visibles el la TACAR.
1. Nódulos en vidrio deslustrado y con distribución
homogénea. Generalmente son secundarios a enfermedades por inhalación: de antígenos orgánicos
(neumonitis por hipersensibilidad subaguda), de
humo de tabaco (bronquiolitis respiratoria y bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial) y de algunos minerales (siderosis, pulmón del
protésico dental, inhalación de aluminio)
2. Nódulos en vidrio deslustrado con distribución no
homogénea: se observan en las bronquiolitis infecciosas, edema y hemorragia pulmonar y vasculitis.
13
Disminución de la atenuación pulmonar
La disminución de la atenuación pulmonar puede
deberse a enfisema, bronquiectasias, lesiones destructivas (o quistes aéreos), perfusión en mosaico y atrapamiento aéreo. El enfisema es objeto de otro capítulo, por lo que no se tratará aquí.
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de
las luces bronquiales, a menudo acompañadas de
engrosamiento de la pared bronquial(24). Generalmente son consecuencia de una inflamación crónica, pero
también pueden ser el resultado de dilataciones postobstructivas (por tumor, cicatriz, material impactado o
cuerpo extraño) o estar presentes en ciertas anomalías hereditarias (síndrome de Williams-Campbell, síndrome de Mounier-Khun). Se clasifican en función
de su morfología en tres tipos: cilíndricas, varicosas o
arrosariadas, y quísticas. Clásicamente la TACAR ha sido
la prueba de referencia para su diagnóstico, y se considera que un bronquio se encuentra dilatado, cuando
el calibre de su luz excede al de la arteria acompañante(8). Sin embargo la TACAR presenta ciertas limitaciones inherentes a la técnica(5). En primer lugar pequeñas bronquiectasias pueden quedar localizadas entre
dos cortes, y por tanto no ser visibles. Adicionalmente, la ausencia de afilamiento distal de la luz bronquial,
que se valora mejor siguiendo el eje longitudinal del
bronquio, y es un signo muy sensible, así como pequeñas dilataciones periféricas, pueden ser difíciles de identificar en cortes finos en el plano axial. Por último, la
TACAR puede tener falsos positivos: Como es sabido,
la arteria y el bronquio discurren adyacentes y se bifurcan de forma simultánea, pero si la arteria se bifurca
más proximalmente, con la TACAR puede parecer un
falso aumento de calibre de luz bronquial frente a la
arteria. Estos problemas quedan resueltos con la TCHMC
en virtud de la adquisición volumétrica y su capacidad
multiplanar, y de hecho, estudios comparativos demuestran que la detección de bronquiectasias es significativamente mayor con la TCHMC que con la TACAR(25).
Además de la visualización en los planos coronal y sagital, es muy útil la técnica minIP en planos oblicuos
siguiendo el eje longitudinal del bronquio correspondiente(17) (Fig. 22A y 22B). Simon y cols. describieron un procedimiento para seguir el eje de las estruc-
14
A
B
Figura 22. Paciente con amplias zonas de panalización y
un patrón en vidrio deslustrado. Corte de TACAR (22A). La
reconstrucción coronal con técnica minIP (loncha de 5 mm)
(22B) demuestra que algunas de las lesiones destructivas
correspondía a bronquiectasias por tracción (flechas).
turas broncovasculares con TCHMC(26) que denominaron reconstrucción “paddle-wheel” (en rueda de palas).
Consiste en realizar reconstrucciones cada 9-10º siguiendo un eje de rotación, que en el caso del árbol bronquial estaría centrado en la carina, lo cual permite seguir
el trayecto de cada bronquio segmentario en toda su
longitud (Fig. 23).
Existen un número significativo de entidades que
pueden manifestarse como lesiones destructivas o quis-
A
B
Figura 23. Técnica de “paddle-wheel” con minIP. Permite
seguir el trayecto de cada bronquio en toda su longitud (ver
texto).
tes aéreos. Además de los procesos que cursan con
panalización (fibrosis pulmonar idiopática, colagenopatías, neumonitis por hipersensibilidad en estadio final
o sarcoidosis), cabe destacar la histiocitosis de células de Langerhans y la linfangioleiomiomatosis.
Las reconstrucciones multiplanares, tanto de corte
fino, como con técnica minIP, van a ser especialmente útiles a la hora de valorar la existencia de las pequeñas lesiones destructivas dispuestas en varias capas de
distribución subpleural, y con bronquiectasias/bronquioloectasias por tracción características de la panalización, e indicativa de fibrosis establecida en estadio
final (Fig. 8)(17).
También la visión en los planos coronal y sagital
va a permitir establecer de forma mucho más rápida y
sencilla que los cortes axiales, las características diferenciales entre la histiocitosis de células de Langerhans
y la linfangioleiomiomatosis. En el primer caso, las lesiones primarias corresponden a nódulos pequeños, a
veces mal definidos, que en la evolución presentan
Figura 24. Reconstrucción multiplanar coronal de un paciente con histiocitosis de células de Langerhans (24A) y otra
con linfangioleiomiomatosis (24B). Este tipo de reconstrucciones permiten valorar de forma rápida y precisa las características y distribución de las lesiones, facilitando el diagnóstico frente a los cortes axiales (ver texto).
cavitación, inicialmente de pared gruesa, para ir adelgazándose y acabar por constituir lesiones destructivas.
Ambos hallazgos semiológicos, nódulos y cavidades
pueden coexistir, facilitando el diagnostico, pero en
15
A
C
B
Figura 25. Bronquiolitis constrictiva. Corte axial de TACAR (25A) en el que se demuestran áreas de menor atenuación
con vascularización disminuida (especialmente en segmentos medial y anterior de LID), dilataciones de las luces bronquiales con engrosamiento de sus paredes y opacidades centrilolulillares. Reconstrucción minIP (25B) que permite demostrar
que las áreas de menor atenuación son más extensas y numerosas que lo sospechado por la TACAR. La técnica MIP (25C)
permite evidenciar la menor vascularización de las áreas afectadas.
numerosas ocasiones el proceso se descubre cuando ya solo existen lesiones destructivas. Éstas característicamente tienen una morfología variable, algunas
son redondeadas, pero otras irregulares, y predominan
en los dos tercios superiores de los pulmones, con respeto de los senos costofrénicos. En contraposición, en
la linfangioleiomiomatosis las lesiones son todas de
morfología redondeada, aunque su tamaño sea variable, y presentan una distribución uniforme de vértices a bases (Fig. 24A y 24B).
Para valorar la arquitectura general del pulmón van
a ser de gran valor tanto las reconstrucciones volumétricas (Fig. 4), como la herramienta VIP que proporciona una sensación de perspectiva, evitando el problema
de la superposición del MIP, y estableciendo adecuada-
16
mente las relaciones anatómicas entre lesiones destructivas grandes y la vascularización pulmonar (Fig. 3).
La atenuación pulmonar está determinada, entre
otras cosas por la cantidad de sangre en el tejido pulmonar. Pueden existir áreas de menor atenuación por
disminución regional en la vascularización pulmonar,
hecho que se conoce como perfusión en mosaico(8).
Con independencia de la causa, los vasos localizados
en la zona afectada son menos numerosos y de menor
calibre que las zonas de pulmón normal. Esta alteración puede ser secundaria a patología propiamente
vascular (embolismo pulmonar crónico), o a patología
de la pequeña vía aérea (atrapamiento aéreo, como
por ejemplo en la bronquiolitis constrictiva). En éste
último caso, en las zonas donde existe atrapamiento
ATENUACIÓN PULMONAR NO HOMOGÉNEA
Vascularización pulmonar (MIP)
Vasculación similar
en todas las áreas
Vasculación disminuida
en las áreas de menor atenuación
TC Espiratorio
Las zonas de menor
atenuación NO
pierden volumen
(atrapamiento aéreo)
Las zonas de menor
atenuación SÍ
pierden volumen
PERFUSIÓN EN MOSAICO
POR ENFERMEDAD
DE VÍA AÉREA
PERFUSIÓN EN MOSAICO
POR ENFERMEDAD
VASCULAR
Pérdida
de volumen general
VIDRIO DESLUSTRADO
Esquema 2. Esquema del LPS y de los espacios intersticiales.
aéreo se produce una hipoxemia, lo cual induce una
vasoconstricción refleja, que justifica la disminución en
número y calibre de las estructuras vasculares (Fig.
25A).
En ocasiones es difícil diferenciar entre pulmón normal, áreas de perfusión en mosaico, y el infiltrado en
vidrio deslustrado. Para ello son especialmente útiles
los cortes en espiración y el MIP. Con estudios en espiración se evidenciará, que tanto el pulmón normal,
como el vidrio deslustrado o la perfusión en mosaico
secundaria a enfermedad vascular, perderán volumen
y aumentarán su atenuación (Fig. 19). Sin embargo,
las zonas de atrapamiento aéreo, permanecerán con
un volumen y valores de atenuación similares al estudio en inspiración(8). Estas diferencias de atenuación
se demuestran mucho mejor si se aplica la técnica
minIP (Fig. 25B). El MIP es la herramienta de elección
para valorar la disminución de la vascularización en el
área de perfusión en mosaico, frente a la vascularización conservada del pulmón normal o de las zonas con
vidrio deslustrado(17) (Fig. 25C). En el esquema 2 se
establece un algoritmo diagnóstico ante un estudio TC
con atenuación pulmonar no homogénea.
Por otro lado el MIP también es muy útil para diferenciar entre una vascularización disminuida pero con
arquitectura conservada como en el caso de la bronquiolitis constrictiva, y una alteración de la arquitectura vascular pulmonar como ocurre en el enfisema(17)
(Figs. 26A y 26B).
CONCLUSIONES
La aparición de los equipos de tomografía computarizada multicorte ha supuesto un avance en la valoración de la enfermedad pulmonar infiltrativa difusa ya
que permiten obtener estudios volumétricos de alta
resolución en muy escasos segundos, con la posibilidad de realizar un amplio abanico de postprocesos y
reconstrucciones en dos y tres dimensiones, minimizando los artefactos por movimiento respiratorio.
17
A
ción de pequeñas lesiones destructivas, diagnóstico y
cuantificación del vidrio deslustrado (minIP), detección
de nódulos y su caracterización dentro del lobulillo pulmonar secundario, y diferenciación entre vidrio deslustrado y perfusión en mosaico (MIP).
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Figura 26. Reconstrucciones MIP en un paciente con enfisema (26A) en lóbulos superiores, con alteración de la arquitectura vascular en las áreas de destrucción, y de otro paciente con bronquiolitis constrictiva y atrapamiento aéreo (26B),
en el que se demuestra menor vascularización por perfusión en mosaico en las zonas de menor atenuación (LSD Y
LLI), pero con la arquitectura vascular conservada.
Las principales ventajas se centran en la valoración
de la distribución de los procesos (reconstrucciones
multiplanares), la evaluación del patrón reticular, detec-
18
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19
6
APLICACIONES DE LAS NUEVAS TÉCNICAS
DE IMAGEN EN EL CÁNCER DE PULMÓN
Y. Pallardó Calatayud, A.J. Revert Ventura
Adjuntos. Centro asistencial: Servicio de radiología. Hospital de la Ribera.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón (CP) es la neoplasia más prevalente en los países desarrollados y es la primera causa de muerte por cáncer. Pese a todos los esfuerzos
dirigidos al tratamiento, la supervivencia global a los
5 años incluyendo todos los estadios (estadios clínicos) es del 14%: 61% para el estadio IA, 38% para el
estadio IB, 34% para el estadio IIA, 14% para el estadio IIB, 13% para el estadio IIIA, 5% para el estadio
IIIB y 1% para el estadio IV(1).
La incidencia en España por comunidades es considerablemente heterogénea, pero existe un manifiesto y creciente aumento en su incidencia. En cuanto a
la distribución por sexos, al igual que en otros países,
existe una preponderancia en hombres, que puede
alcanzar tasas superiores al 90-95%, aunque últimamente se detecta una clara tendencia hacia un incremento progresivo en mujeres.
La edad media de aparición en todas las series españolas está entre los 63-67 años (50% mayores de 70
años)(2). La compleja biología del cáncer de pulmón
requiere de una actuación multidisciplinar de todos los
médicos implicados en el manejo individualizado de
estos pacientes. Así, la aproximación terapéutica debe
llevarse a cabo por equipos constituidos por neumólogos, radiólogos, cirujanos, patólogos, oncólogos y
radioterapeutas, así como todo el personal sanitario
auxiliar implicado en su cuidado. No deben restarse
esfuerzos en la introducción de tratamientos combinados que puedan incrementar la supervivencia y la mejora en la calidad de vida de estos pacientes.
Una vez establecido el diagnóstico de CP el siguiente paso es la estadificación correcta, primero con una
minuciosa valoración clínica seguido de la evaluación
mediante estudios de imagen. La gradación correcta
del estadio clínico es crucial en la elección de la estrategia terapéutica más adecuada. Pero el papel del radiólogo no queda limitado al diagnóstico y estadificación
del CP, también tiene un papel destacado en el seguimiento y puede tener una actuación complementaria
en el tratamiento(3).
CRIBADO
Uno de los principales factores que contribuyen al
mal pronóstico del cáncer de pulmón, es su diagnóstico en estadios avanzados. Los esfuerzos para el diagnóstico precoz del CP fueron inicialmente dirigidos hacia
el análisis de la citología de esputo pero no dieron resultados satisfactorios. El empleo de radiografías de tórax
(RT) para el cribado tampoco consiguió una reducción
de la mortalidad por CP, por lo que se abandonó dicha
práctica hace casi 20 años. El empleo de la TC (tomografía computarizada) torácica de baja dosis reabrió el
interés por el cribado debido a que es una técnica significativamente más sensible en la detección de lesiones focales de pequeño tamaño.
La particularidad técnica a destacar de la TC utilizada para el cribado del CP es el empleo de una dosis
significativamente menor a los estudios convencionales. Con el empleo de un miliamperaje entre 40-50 mA
y un kilovoltaje preferiblemente de 120 kV, frente a los
1
200-300 mA y 120-140 kV empleados de forma habitual, se consiguen dosis de radiación equiparables a la
de una radiografía pósteroanterior y lateral de tórax(4).
El objetivo del cribado es la detección de un CP en
un estadio más precoz. Pero la desventaja son los falsos positivos que pueden además condicionar una
iatrogenia derivada de maniobras diagnósticas invasivas. La limitación principal para el cribado es que hasta la fecha no se ha demostrado fehacientemente que
disminuya la mortalidad por CP. Por contrapartida, uno
de los grandes beneficios de los amplios estudios dirigidos al cribado, es que se han establecido unas pautas de actuación frente al manejo de nódulos pulmonares pequeños(3). Dichas directrices pueden resumirse en:
• La ausencia de crecimiento en el tiempo de nódulos de 5-10 mm debe confirmarse durante un periodo de al menos 2 años.
• El crecimiento es el criterio de referencia en el cribado para el diagnóstico de un CP.
• Los focos pequeños de nódulos agrupados, suelen
ser de etiología inflamatoria o residual.
• Los nódulos menores de 5 mm excepcionalmente
corresponden a un CP.
Los resultados de los tres grandes ensayos clínicos de cribado con el empleo de TC de tórax de baja
dosis pueden resumirse en(5):
1. Hay un incremento en la detección de casos en un
estadio precoz lo que conlleva a un aumento de
la supervivencia a los 5 años comparado con la
población general.
2. No se ha podido demostrar una disminución de
la mortalidad global relacionada con el tumor.
3. Debido a la baja especificidad de los nódulos de
pequeño tamaño en la diferenciación entre benignidad y malignidad se generan un elevado número de exploraciones adicionales para alcanzar un
diagnóstico. Esto condiciona una gran ansiedad
en el paciente así como un importante gasto sanitario para obtener, en muchas ocasiones, un diagnóstico de benignidad (falsos positivos).
4. El incremento en la radiación de la población sometida a cribado hace que el riesgo de carcinoma
radioinducido no sea desdeñable.
2
5. Para reducir la mortalidad global por CP, el cribado
por TC necesita también disminuir la mortalidad atribuible a la cirugía y a la pérdida de la reserva pulmonar en personas que han sido sobrediagnosticadas o patológicamente infraestadificadas (p. ej. con
micrometástasis ocultas)(6).
Actualmente no existe evidencia de que el cribado con TC pueda alcanzar una reducción en la mortalidad global por cáncer de pulmón.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del cáncer de pulmón se establece
en dos escenarios: el paciente asintomático que en el
contexto del cribado o en la RT o TC realizada por otro
motivo se detecta incidentalmente un nódulo, y el
paciente sintomático. Las formas de manifestación
radiológica de uno y otro tipo de pacientes son diferentes. El paciente asintomático suele tener tumores
más pequeños sin signos de enfermedad regional o a
distancia. Sin embargo, el paciente con síntomas suele tener diseminación de la enfermedad locorregional o a distancia.
La técnica de imagen preferida para la evaluación
del cáncer de pulmón tanto para su diagnóstico como
para su estadificación es la TC(7).
Manifestaciones radiológicas
Tumores periféricos: Nódulo y masa pulmonar
Se define como nódulo pulmonar a la lesión focal
de morfología redondeada y un tamaño inferior o igual
a 3 cm y masa cuando es superior a este tamaño.
El empleo cada vez más extendido de los programas de cribado con TCMD (TC de multidetectores)
hace que la detección de nódulos de pequeño tamaño sea más prevalente. De hecho, la TC descubre tres
veces más nódulos no calcificados que la RT, permitiendo la detección de nódulos menores de 1 cm.
De estos nódulos el 11% pueden ser CP, la mayoría
en estadio I. Por ello, el análisis de la semiología del
NPS debe ser más prolija. Los avances en TC y PET han
mejorado la caracterización de los nódulos ayudando
en la diferenciación entre nódulos benignos y malig-
nos de forma no invasiva. Sin embargo, muchos nódulos continúan siendo indeterminados y requieren o la
caracterización temporal (seguimiento) para confirmar
su estabilidad o la valoración invasiva(5).
Radiografía de tórax
La RT debido a la superposición de estructuras tiene menor sensibilidad en la detección de nódulos.
La RT de energía dual y la Rx de sustracción temporal
muestran un potencial significativo para aumentar el
contraste entre las densidades del tórax y así facilitar
la detección de lesiones pulmonares sutiles que a
menudo son pasadas por alto.
La RT de energía dual aprovecha la diferencia de la
atenuación del gradiente de energía entre el hueso y
las partes blandas para generar unas imágenes con
selección tisular. Diferencian claramente la calcificación,
lo que ayuda en la caracterización del nódulo pulmonar benigno. Mediante la reducción del ruido anatómico del hueso superpuesto, la técnica también es capaz
de aumentar la sensibilidad para la detección de nódulos no calcificados. Del mismo modo, ayuda en el reconocimiento de masas hiliares y mediastínicas, la detección de estenosis traqueales, en la identificación de
anomalías óseas, pleurales y de la pared torácica, y en
la localización de dispositivos intravasculares. Como
inconveniente a destacar es que precisan de más dosis
de radiación(8). La técnica de sustracción temporal permite visualizar más fácilmente las áreas que han cambiado entre radiografías obtenidas en momentos diferentes(9).
TCMD
El empleo de la TCMD, gracias al incremento en
la resolución espacial y temporal, ha minimizado los
artefactos de volumen parcial, por lo que ha mejorado la detección y caracterización de los nódulos. No se
emplea de forma rutinaria la administración de contraste intravenoso aunque es útil en la diferenciación
de los nódulos de situación central o en la caracterización de las malformaciones arteriovenosas (Fig. 1A).
Son recomendables adquisiciones con una colimación
menor de 2 mm y un intervalo de reconstrucción del
50% que permita hacer reconstrucciones multiplana-
Figura 1. Malformación arteriovenosa. A) Opacificación
intensa por contraste del nido de la malformación (flecha
hueca). B) Reconstrucción en modo MIP grueso axial. Arteria aferente (flecha blanca) y vena eferente (flecha negra).
res (MPR) y de volumen (Fig. 1B) de calidad diagnóstica. El análisis de un nódulo se beneficia también de
emplear un campo de visión (FOV) localizado.
3
Figura 2. Adenocarcinoma de pulmón con nódulos pulmonares bilaterales. A) Corte axial en el que se identifica una
masa espiculada en el LM (flecha blanca). B) Corte axial caudal al anterior que muestra pequeños nódulos bilaterales (flechas negras). C) Reconstrucción axial en modo MIP que además de la masa (flecha blanca) distingue mejor los nódulos
bilaterales (flechas negras).
Figura 4. Hamartoma. A) Ventana de pulmón. Nódulo lobulado central en el LSI. B) Ventana de mediastino. En el interior
del nódulo se identifican zonas de baja atenuación en el rango de la grasa (flecha) y calcificaciones redondas (flecha hueca), características de este tumor. C) Reconstrucción en modo
MIP grueso sagital que muestra la lobulación de la lesión.
cente a áreas de parénquima patológico. Las técnicas
de posprocesado como la proyección de máxima intensidad (MIP) (Fig. 2), la reconstrucción de volumen
(volume rendering- VR) y la visualización en modo cine,
ha mejorado la detección de nódulos(10).
Figura 3. Carcinoma epidermoide. Nódulo espiculado en
el subsegmento lateral del segmento posterior del LSD.
Engrosamientos lisos de las paredes bronquiales en paciente que cumplía criterios clínicos de bronquitis crónica.
Detección de nódulos con TCMD
Pese a la mayor sensibilidad pueden pasarse por
alto nódulos debido a su localización central, su pequeño tamaño, su baja atenuación o su localización adya-
4
Caracterización de nódulos con TCMD
Los parámetros morfológicos a evaluar, que nos permiten una aproximación diagnóstica hacia la naturaleza maligna de un nódulo, son la forma, el margen, la
presencia de cavitación y la atenuación.
• Margen: Irregular o espiculado es muy sugestivo de
CP (Fig. 3). El margen lobulado expresa un crecimiento irregular dentro del nódulo y se asocia a
nódulos malignos tanto primarios como secundarios, aunque también se ve en nódulos benignos
como el hamartoma (Fig. 4).
Figura 5. Carcinoma bronquioloalveolar. Nódulo semisólido con centro más denso con broncograma aéreo (flecha).
Circundando la lesión sólida existe un halo de atenuación
en vidrio deslustrado (cabeza de flecha).
• Signo del halo: Un anillo mal definido de densidad
en vidrio deslustrado circundando la lesión puede
corresponder a hemorragia perinodular, a infiltración tumoral o a inflamación. Pese a no ser específico se asocia principalmente a infecciones. El tumor
que más frecuentemente presenta el signo del halo
es el carcinoma bronquioloalveolar (CBA) (Fig. 5).
• Calcificación: Las calcificaciones puntiformes o excéntricas se asocian a malignidad y pueden verse en
aproximadamente un 10% de tumores, principalmente en lesiones grandes y centrales (Figura 6).
• Cavitación: Las cavitaciones centrales por necrosis,
se ven más frecuentemente en el carcinoma escamoso (Fig. 7A). El CBA puede mostrar pequeñas
radiolucencias internas debidas al crecimiento lepídico de las células con preservación de los bronquios (Fig. 7B).
• Vidrio deslustrado: Cuando el CP se manifiesta como
un nódulo pequeño el diagnóstico histológico más
probable es el de hiperplasia adenomatosa atípica,
Figura 6. Carcinoma epidermoide. Masa de contornos irregulares en el segmento ápicoposterior del LSI que contacta con la pared en la articulación costovertebral y presenta
calcificaciones puntiformes difusas.
CBA o adenocarcinoma y la probabilidad de éste
último es más alta cuando se asocia al componente en vidrio deslustrado una porción sólida (Figs.
5 y 8)(11).
Los nódulos pequeños según sus características de
densidad se clasifican en(5):
• Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del
7%.
• Nódulo parcialmente sólido o semisólido (Figs. 5 y
8): son los que contienen una parte sólida y otra
en vidrio deslustrado. Son los que tienen la mayor
probabilidad de ser malignos (63%). Cuando son
mayores de 1 cm el diagnóstico más probable es
el de CBA.
• Nódulo no sólido (vidrio deslustrado) (Fig. 9): La
probabilidad de que sean malignos es del 18%
Tamaño y medida del nódulo
El riesgo de malignidad se correlaciona estrechamente con el tamaño del nódulo. El contexto clínico
es de suma importancia, porque en pacientes con una
neoplasia conocida, nódulos incluso menores de 5 mm
pueden ser malignos hasta en un 42% de casos(12).
5
Figura 8. Adenocarcinoma. Nódulo periférico sólido con
broncograma aéreo y halo en vidrio deslustrado (flechas)
de distribución concéntrica.
Figura 7. A) Carcinoma epidermoide. TC axial en ventana
de pulmón: Masa cavitada en el LID de paredes engrosadas, con proyecciones mamelonadas hacia la luz y nivel
hidroaéreo. Cisura mayor (flecha). B) Carcinoma bronquioloalveolar. Nódulo espiculado con quistes aéreos (flechas)
y broncograma aéreo dentro del tumor.
La medición de los nódulos es extremadamente
subjetiva y tiene una importante variación inter e intraobservador lo que condiciona estimaciones erróneas de
6
Figura 9. Hiperplasia adenomatosa atípica. Nódulo en vidrio
deslustrado (flecha) en el LSD estable en el seguimiento.
crecimiento. El empleo de métodos de medición automática o semiautomática ha reducido considerablemente el impacto de la variación entre observadores(13).
Debido a que el crecimiento de un nódulo es volumétrico y no lineal, el empleo de técnicas de medición tri-
Tabla 1. Manejo del nódulo pulmonar pequeño detectado por TC
Tamaño nódulo
Indivíduos de bajo riesgo
< 4 mm
No necesitan seguimiento
4-6 mm
6-8 mm
> 8 mm
Indivíduos de alto riesgo
Seguimiento a los 12 meses
Si no cambia se detiene
Seguimiento a los 12 meses
Seguimiento a los 6-12 meses
Si no cambia se detiene
Si no cambia a los 18-24 meses
Seguimiento a los 6-12 meses
Seguimiento a los 3-6 meses
Si no cambia a los 18-24 meses
Si no cambia a los 9-12 meses
y a los 24 m. si no hay cambios
Seguimiento a los 3, 9 y 24 meses, TC dinámico con contraste, PET y/o biopsia
dimensional pueden otorgar un sistema más exacto
y reproducible de medición que las medidas axiales.
Sin embargo, las técnicas 3D no están exentas de error,
ya que se han descrito variaciones de alrededor del
20% en la medición volumétrica, sobre todo en nódulos adyacentes al corazón.
Seguimiento del nódulo
Un parámetro ampliamente empleado para determinar la benignidad o malignidad de un nódulo es el
tiempo de duplicación. El tiempo de duplicación del
volumen de un carcinoma broncogénico oscila entre
20 y 400 días y el de una infección es de 20-30 días,
aunque este último tiempo de duplicación también se
ha descrito asociado al linfoma o a metástasis de crecimiento rápido. Tiempos de duplicación superiores a
400 días se han descrito en lesiones benignas como
hamartomas y granulomas. El criterio clásico de 2 años
de estabilidad de tamaño para que un nódulo sea considerado como benigno no se puede aplicar a los nódulos semisólidos porque los adenocarcinomas de bajo
grado y el CBA tienen un tiempo de duplicación que
es de hasta 1346 días. En las normas publicadas por
la Fleischner Society para el manejo del nódulo pulmonar indeterminado pequeño detectado incidentalmente, se concluye que la probabilidad de que nódulos menores de 4 mm representen cánceres mortales
es menor del 1%. Para nódulos de un tamaño aproximado de 8 mm la probabilidad es del 10% - 20%.
Las guías de esta sociedad estratifican a los pacientes
en grupos de bajo riesgo, y de alto riesgo a aquellos
que son fumadores o que tienen algún otro factor de
Figura 10. Carcinoma epidermoide (segunda neoplasia).
TC con contraste dinámico. Captación precoz del contraste
con persistencia en las tres fases mostradas.
riesgo conocido (Tabla 1). Los autores consideran que
los nódulos de tamaño menor de 4 mm no precisan
seguimiento. Estos criterios deben aplicarse dependiendo del escenario clínico. En los pacientes con una
neoplasia conocida o en los que el nódulo puede ser
reflejo de un proceso infeccioso activo pueden precisar de una biopsia o un seguimiento más frecuente.
Además, estas guías no son aplicables a nódulos semisólidos(14).
Captación de contraste
Aquellos nódulos mayores de 7 mm y menores de
3 cm son candidatos a estudios de captación. Existe
un método validado hecho en un ensayo multicéntrico en el que adquieren cortes finos del nódulo antes
y 1, 2, 3 y 4 minutos después de la administración de
contraste a un flujo de 2 cc/s. La ausencia de captación significativa de 15 UH o menos es muy predictiva de benignidad, mientras que aquellos nódulos con
incrementos de captación mayores pueden reflejar procesos inflamatorios o neoplásicos. Dicha técnica tiene una sensibilidad para malignidad del 98 % pero
la especificidad para benignidad es del 58%. Esta últi-
7
ma cifra es debida a que es muy difícil diferenciar inflamación activa de malignidad. Esta técnica no es aplicable a los nódulos calcificados ni a mayores de 3 cm
debido a la mayor existencia de áreas de necrosis. Los
picos de captación de las lesiones malignas se deben
a la angiogénesis tumoral (Fig. 10).
TC de energía dual
La tecnología TC de doble fuente de energía puede obtener simultáneamente imágenes con 80 kV y
140 kV. Con ello, el comportamiento de los tejidos con
distinta composición tisular, cuando son sometidos a
una exposición diferente en el espectro de los rayos
x difiere y se caracterizan mejor las áreas de grasa, calcio, hueso, partes blandas y la captación de contraste
iodado. Las técnicas de posprocesado pueden realizarse para crear unas imágenes de sustracción de la adquisición con contraste de las de sin contraste para poner
de manifiesto las áreas de captación. Estas técnicas
aunque están en sus inicios, son prometedoras para
la evaluación de la perfusión de los nódulos pulmonares y en el cáncer de pulmón.
Biopsia pulmonar
Típicamente la obtención de muestras para estudio
histológico o citológico se lleva a cabo en lesiones probablemente malignas, como aquellas de mayor tamaño o con un aspecto más agresivo. Los métodos de
muestreo incluyen la biopsia aspiración con aguja transtorácica, la biopsia aspiración con aguja transbronquial
y los métodos de cirugía videoasistida mínimamente
invasiva. El empleo de TC fluoroscopia permite el abordaje percutáneo de lesiones difícilmente accesibles por
los métodos de guía convencionales.
PET
El empleo de la PET con el análogo de la glucosa,
la 18F-FDG, refleja la actividad metabólica y de perfusión de una lesión. La sensibilidad y la especificidad de
esta técnica para el diagnóstico de un nódulo como
maligno son del 96% y 88% respectivamente. El valor
predictivo positivo menor es debido a los falsos positivos ocasionados por causas infecciosas e inflamatorias. El valor predictivo negativo queda reducido debi-
8
do a la menor resolución espacial, de hecho en lesiones menores de 1 cm la utilidad es menor, aunque
con la mejoría de la tecnología los equipos más actuales pueden evaluar nódulos de 7 mm. También hay
que destacar la limitación diagnóstica para tumores con
baja actividad metabólica y que condicionan falsos
negativos como el tumor carcinoide y el carcinoma
bronquioloalveolar.
RM en la valoración del nódulo pulmonar
Hasta la fecha la RM se ha visto limitada en la caracterización del NPS debido a su menor resolución espacial comparada con la TCMD, a la alta susceptibilidad
condicionada por las diferencias entre el espacio aéreo
y el intersticio pulmonar y a la presencia del artefacto
debido al movimiento cardíaco y respiratorio en secuencias de baja resolución temporal. Sin embargo, los avances técnicos, gracias a la aparición de secuencias rápidas con alta resolución temporal, han abierto un amplio
campo en la caracterización del nódulo pulmonar. Un
número de factores favorecen que sea el HASTE la
secuencia de elección para valorar los pulmones. La
mayoría de tejido neoplásico muestra alta relajación
T2 con la consecuente alta señal comparado con el
aire circundante del parénquima pulmonar que es de
baja señal. Los vasos no tienen una señal aparente. La
sensibilidad para la detección va a depender del tamaño del nódulo, siendo de casi el 95% para lesiones
entre 5 y 10 mm aunque disminuye al 73% para nódulos menores de 3 mm(16).
Otras secuencias que pueden tener utilidad para la
detección de metástasis pulmonares son las secuencias turbo eco del espín (TSE) y 3D eco de gradiente. Las secuencias HASTE son las que tienen menos
índice de artefactos por movimiento fisiológico aunque detectan menos lesiones comparadas con las TSE
potenciadas en T2. Se recomienda el empleo de
secuencias TSE en apnea para el estudio del pulmón.
Pese a que la sensibilidad para la detección de nódulos menores de 3 mm es menor que en la TCMD, debido al dudoso significado en pacientes de bajo riesgo
de estas lesiones, en los pacientes jóvenes podría ser
una buena herramienta para el seguimiento de nódulos mayores de 5 mm(17). Los patrones de captación
Figura 11. Mismo caso que en la figura 10. RM dinámica.
Se pone de manifiesto la captación progresiva y la persistencia en la fase tardía.
con RM también se han evaluado para la caracterización del nódulo pulmonar con RM dinámica (Fig. 11).
La evaluación del pico de captación precoz se ve en el
cáncer de pulmón y en la infección activa. Sin embargo, al igual que en otras técnicas no se puede diferenciar entre infección activa y cáncer, aunque en estos
casos la evaluación clínica y evolutiva puede ser determinante. La gran ventaja sería la posibilidad de la caracterización temporal de nódulos mayores de 5 mm sin
la exposición a la radiación ionizante(18).
CAD en la evaluación del nódulo pulmonar
Los sistemas de CAD (Computer Assisted Detection) son un método de interpretación asistida mediante un análisis computarizado de la imagen. Los esquemas del CAD han demostrado una mejoría en la detección de nódulos pulmonares tanto en RX PA y L como
en TC.
Los CAD se han desarrollado principalmente para
su empleo como métodos de segunda lectura, dado
que es un procedimiento que presenta un gran número de falsos positivos y además tienen una sensibilidad y especificidad muy variable dependiendo de la
diversidad de algoritmos, y la cantidad de nódulos. Se
han publicado series que encontraron que la TC detectaba el 84% de cánceres de pulmón no descubiertos
por el radiólogo(19). Los nódulos con áreas en vidrio
deslustrado continúan siendo problemáticos en su
detección automática. Los programas de CAD también
están siendo diseñados para los equipos de PET-TC
integrados. Estos programas no sólo son útiles para
valorar la detección y caracterización del nódulo solitario sino también en la determinación de la resolución
temporal de los nódulos. También es útil para valorar
Figura 12. Colapso del LSI secundario a carcinoma epidermoide. La administración de contraste pone de manifiesto
la menor captación del tumor (flechas) con respecto al tumor
colapsado distal.
en un nódulo de características semisólidas cuando
incrementa la parte sólida del mismo lo cual puede
indicar una transformación a una lesión maligna. También es importante que estas técnicas estén integradas en las plataformas del PACS como una herramienta más fácilmente accesible durante la elaboración del
informe radiológico.
Tumores centrales
El 50% de los tumores de localización central muestran signos de enfermedad localmente avanzada con
colapso periférico del pulmón o neumonía obstructiva. A veces es difícil diferenciar entre el tumor central y la atelectasia lo cual puede tener implicaciones
de estadificación así como de planificación del tratamiento (campo de radioterapia). La administración de
contraste a veces puede minimizar este inconvenien-
9
Figura 13. Adenocarcinoma del LID. Masa subpleural que se asocia a nódulos (flecha blanca) en relación con los vasos de
la pirámide basal que en los cortes axiales (A y B) se pueden interpretar como adenopatías. C) Reconstrucción MPR curva que
pone de manifiesto la extensión del tumor a la aurícula izquierda (flecha negra) por la vena pulmonar inferior derecha.
Figura 14. Signo del angiograma TC. A) Adenocarcinoma del LSD. Masa en el LID de baja atenuación con vasos contrastados en su interior discretamente distorsionados (flecha). B) Linfoma primario pulmonar B. Condensación alveolar densa
con broncograma y angiograma TC. Derrame pleural mínimo.
te por la captación distinta del tumor central y del pulmón colapsado o condensado (Fig. 12). También puede ser de ayuda realizar cortes tardíos complementando la fase vascular más precoz para poner más explícitamente de manifiesto las diferencias de captación.
Los tumores de localización central pueden invadir
directamente las estructuras mediastínicas o extenderse por las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. La TCMD es de gran utilidad en la valoración de
10
la extensión y relaciones de los tumores tanto centrales como periféricos(20) (Fig. 13).
La manifestación del CP como una condensación
alveolar es indistinguible radiológicamente de una neumonía, salvo por la evolución del proceso y la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico. Esta manifestación radiológica es más característica del adenocarcinoma así como del CBA. La semiología puede ir
desde una opacidad en vidrio deslustrado focal hasta
Figura 15. Tumor del sulcus superior. A) Rx de tórax: Engrosamiento del vértice pulmonar derecho (flecha blanca). B) Reconstrucción MPR coronal en ventana de mediastino que muestra masa en el sulcus superior (flecha blanca) que engloba a la
arteria innominada (flecha negra). C) Reconstrucción MPR sagital. Excepcionalmente se ve el plexo braquial (flecha negra)
que caudalmente engloba el tumor. D) En la reconstrucción MIP coronal en ventana de hueso se identifica la destrucción
ósea (flecha hueca).
una consolidación densa, pasando por distintos grados
de condensación. Generalmente existen nódulos asociados en la periferia de la lesión. Un signo descrito
como muy característico pero que actualmente debe
valorarse con cautela, es el del angiograma TC; se caracteriza por ser una condensación de baja atenuación
por el abundante contenido en moco, en el interior de
la cual destacan los vasos opacificados por el contraste muy conspicuos debido a la baja atenuación del
parénquima circundante (Fig. 14A). También se puede ver en neumonías bacterianas y en el linfoma pulmonar, aunque en este último la densidad del parénquima condensado suele ser mayor (Fig. 14B).
TUMOR DEL SULCUS SUPERIOR
Los tumores del vértice pulmonar constituyen el 3%
de todos los CP y la mayoría se asocian a un mal pronóstico. Los estudios de imagen juegan un papel fundamental en el diagnóstico y estadificación de estos
tumores, en la valoración de su resecabilidad, en la
determinación de la aproximación más adecuada al
manejo de la enfermedad y en la evaluación de la respuesta a la terapia(21). La TC, la RM y la PET/TC aportan información importante y complementaria. Mientras que la TC es adecuada para la valoración de la erosión ósea y para la estadificación de la enfermedad
intratorácica (Fig. 15), la RM es superior en la evaluación de la extensión del tumor al foramen neural, al
canal medular y al plexo braquial principalmente gracias a su mayor resolución de contraste (Fig. 16), dado
que la capacidad multiplanar actualmente es equiparable a la de la TC. El empleo de la PET/TC contribuye en la detección de adenopatías y metástasis a distancia no sospechadas. Sin embargo, en la evaluación
de la respuesta a la terapia de inducción y en la evaluación de recurrencia local las técnicas de imagen tienen un valor limitado.
ESTADIFICACIÓN
Pese a que la estadificación es una etapa diferente
en el manejo del paciente con CP, generalmente se
hace simultáneamente al diagnóstico.
El sistema internacional de estadificación del CPNM
es, al igual que en otros tumores, el TNM, que valora:
T; el tamaño, la localización y la extensión local de
tumor, N; la extensión ganglionar locorregional y M;
la presencia de metástasis a distancia. Este sistema está
aceptado universalmente y ofrece una estructura útil
para su estadificación. El CPM se estadifica y trata de
manera diferente ya que debido a su tendencia a diseminarse con rapidez se describe como: Enfermedad
limitada al tórax, que puede incluir afectación de los
ganglios supraclaviculares y del mediastínicos e hiliares contralaterales (que pueden incluirse en un campo de radiación) y Enfermedad extendida cuando tienen metástasis a distancia(23).
La complejidad de la anatomía del tórax y de las
manifestaciones del tumor primario y de su diseminación locorregional, hacen que con relativa frecuencia
resulte difícil o imposible determinar la extensión del
11
Figura 17. Cáncer de pulmón estadio IV. Masa en LM y
nódulos pulmonares contralaterales.
Figura 18. Carcinoma epidermoide. Infiltración de la arteria pulmonar lobar superior derecha con infartos pulmonares secundarios
Figura 16. Tumor del sulcus superior. A) RM secuencia
sagital T1. Gran masa del vértice englobando a la arteria y
vena subclavias y con infiltración del plexo braquial (flecha).
B) Extensión foraminal del tumor (flechas).
tumor. De estas peculiaridades destaca la fusión entre
el tumor primario y las adenopatías hiliares y mediastínicas que imposibilitan discernir sus límites, o la coe-
12
xistencia del tumor con atelectasia o condensación circundante o que un derrame extenso condicione un
colapso pulmonar secundario y que oculte un tumor.
Técnicas de imagen
La RT suele ser la primera exploración que hace
pensar en el diagnóstico de CP. De la RT se puede obte-
Figura 19. Carcinoma adenoide quístico tráqueobronquial. A) Reconstrucción MPR coronal desde las cuerdas vocales. Tumoración dependiente del ángulo tráqueobronquial izquierdo con infiltración de la grasa mediastínica. B) La visión proximal al
tumor desde la tráquea muestra la obstrucción que condiciona la tumoración mamelonada lo que impide la visualización
distal a la estenosis en la fibrobroncoscopia. C) La visión desde el bronquio principal muestra la extensión intrabronquial
del tumor no visualizada en la fibrobroncoscopia.
ner información suficiente para la estadificación en
casos de enfermedad avanzada que obvie la realización de pruebas diagnósticas innecesarias en pacientes que no son candidatos a recibir ningún tratamiento (Fig. 17).
La TCMD es el método de estadificación no invasivo estándar. Los equipos multidetectores, gracias a
su mayor resolución espacial y temporal obtienen imágenes de mejor calidad permitiendo un buen posprocesado. Se consiguen delimitar con más claridad
las relaciones anatómicas con la consiguiente mejora
en la fiabilidad de la estadificación y la obtención de
un mejor mapa de cara a la cirugía. El estudio se debe
hacer con contraste intravenoso porque da información valiosa en cuanto a la relación del tumor con las
estructuras hiliares y mediastínicas (Fig. 18), así como
en la valoración de la afectación adenopática. También
es de utilidad en la identificación de arterias sistémicas hipertróficas en relación con el tumor y que sean
candidatas a embolización en los pacientes con hemoptisis. El estudio debe incluir desde el hueco supraclavicular hasta las palas ilíacas, valorándose el abdomen
superior en fase portal. Se recomienda realizar la TC
previo a la obtención de muestras para el análisis histológico debido a que puede orientar hacia la técnica
idónea para la biopsia (Fig. 19).
Evaluación de la T
Las dificultades mayores estriban en la diferenciación entre tumores T3 y T4. Los tumores T3 son aquellos que infiltran a estructuras potencialmente resecables (pleura, pared, diafragma, pericardio) o están
a menos de 2 cm de la carina. Los tumores T4 son
irresecables por infiltración de estructuras vitales (corazón, grandes vasos, esófago, cuerpos vertebrales) o
porque existen más nódulos en el lóbulo del tumor.
Los criterios que apoyan a que un tumor sea resecable deben analizarse con cuidado y ayudados por
todas las herramientas de posprocesado disponibles:
MPR (para delimitar la relación del tumor con el ángulo tráqueobronquial, o para ver la relación con las cisuras) (Figs. 19 y 20), MIP grueso (para identificar nódulos en el mismo lóbulo o en lóbulos diferentes del
tumor) (Fig. 20), reconstrucciones de volumen (para
valorar las relaciones del tumor con estructuras vecinas, para delimitar la existencia de neoformación vascular que se dirige al tumor o para la realización de
endoscopia virtual) (Fig. 19). Los criterios clásicos que
definen un tumor como potencialmente resecable
son: una superficie de contacto entre el tumor y el
mediastino < 3 cm, un ángulo de contacto con la aorta < 90º, y un plano graso entre la masa y las estructuras mediastínicas.
13
Figura 20. Carcinoma epidermoide. A) Nódulo espiculado en el segmento posterior del LSD que retrae la cisura mayor (flecha). B) Además de la retracción cisural (flecha) se ve un nódulo satélite. C) Reconstrucción MPR sagital que pone de manifiesto la relación con la cisura (flechas). D) Reconstrucción MIP grueso sagital mostrando la afectación de la cisura (flechas
negras) y la presencia de un nódulo en el LID (flecha hueca). Se pone de manifiesto que el supuesto nódulo satélite es una
lobulación del tumor distal a la umbilicación de la cisura.
Evaluación de la N
La TC puede dar un excelente mapa ganglionar de
los territorios torácicos, sin embargo, la gran limitación
es la utilización del tamaño como criterio válido de afectación. El tamaño que se considera como punto de corte para establecer que un ganglio está afecto es que tenga un eje corto mayor de 10 mm en cualquier territorio
y > de 12 mm en el espacio subcarinal. Es conocido
que hasta en un 20% de ganglios de tamaño normal se
encuentra infiltración por tumor y que un 40% de adenopatías mayores de 10 mm de eje corto son benignas.
De hecho, pese a los avances en los equipos de TC, las
cifras de sensibilidad y especificidad de la TC en el mediastino, son del 57% y 82% respectivamente.
Evaluación de la M
Las localizaciones más frecuentes de las metástasis del CP son pulmonares, hepáticas, óseas y suprarrenales y otras menos frecuentes son el bazo, los riñones o el páncreas.
Las lesiones suprarrenales benignas son frecuentes
por lo que deben intentar filiarse por métodos poco
invasivos, como la RM o la PET, aunque en caso de
dudas pueden pincharse.
En general no se recomienda la búsqueda de metástasis en pacientes sin síntomas. Los pacientes con
metástasis óseas suelen tener clínica o elevación de
fosfatasas alcalinas. La gammagrafía ósea es sensible
14
pero poco específica por lo que a menudo precisa
de estudios radiológicos selectivos.
La RM cerebral con contraste en pacientes con clínica, es la técnica más recomendada por su mayor sensibilidad en la detección de metástasis cerebrales. En
los casos de adenocarcinoma y en el carcinoma de
células grandes, debido al porcentaje de metástasis en
pacientes asintomáticos (3-10%), se recomienda
ampliar dicho estudio aún en ausencia de sintomatología.
Resonancia magnética
La RM no ha demostrado ser superior a la TC en
la determinación de invasión de la pared torácica ni en
la afectación mediastínica. Sin embargo, destaca su
papel en la evaluación del tumor del sulcus superior
en el que delimita con más exactitud la infiltración
del plexo braquial y la invasión del canal medular (Figs.
16 y 21).
También es claramente superior en la valoración de
metástasis en el SNC y en la caracterización de lesiones suprarrenales.
La RM de cuerpo entero parece que es más sensible que la gammagrafía ósea para identificar lesiones
óseas ya que no necesita que exista un incremento de
la actividad osteoblástica para ponerlas de manifiesto. También es más específica en la caracterización de
lesiones y permite delimitar la existencia de alteracio-
Figura 21. Tumor del sulcus superior con extensión foraminal. A) Secuencia T1 coronal y axial (B) con supresión grasa
con contraste. C) Secuencia T2 con supresión grasa. Extensión foraminal del tumor (flecha hueca). Adenopatías hiliares
izquierdas (flecha blanca).
nes en los órganos y diferentes estructuras incluidas
en el estudio.
Estadificación del CPM
En el CPM habitualmente se efectúa una TC tóracoabdominal, una gammagrafía ósea y TC o RM cerebral sistemáticos pese a la ausencia de síntomas. El
lugar más frecuente de afectación metastática de forma global es el hueso, pudiendo haber afectación
metastásica abdominal en el 60% de pacientes y
metástasis cerebrales en más del 10%.
PET
El empleo de la PET en la estadificación del CP cada
vez está empleándose más debido a la mayor introducción de equipos integrados de PET/TC que dan una
valoración morfológica y funcional. Aumenta la fiabilidad en la determinación de infiltración tumoral (T) tanto de la pared torácica como del mediastino así como
en la diferenciación en los tumores centrales entre la
masa obstructiva y la atelectasia o condensación distal. En la valoración adenopática mediastínica (N) ha
disminuido el optimismo inicial a tenor de los resultados de diferentes metaanálisis. En ellos se demuestra que la especificidad es menor de lo esperado debido al alto porcentaje de falsos positivos y a que los
tumores de baja actividad metabólica (CBA o tumores
carcinoides) y de tamaño inferior a los 8-10 mm son
responsables de falsos negativos. Otra limitación es
la menor resolución espacial en la discriminación de
adenopatías hiliares (N1) y las mediastínicas próximas
al hilio (N2), con las consiguientes implicaciones terapéuticas. Los resultados negativos de TC y PET juntos
no precisan confirmación histológica debido al alto valor
predictivo negativo. Los resultados positivos de PET
deben confirmarse por histología. La PET es superior a
la TC en la estadificación mediastínica y se recomienda en todos los CP subsidiarios de tratamiento con cirugía o radioterapia en estadios IB-IIIB. En la valoración
de la diseminación metastásica (M) la ventaja de la
PET es su capacidad de estudiar todo el cuerpo salvo
el cerebro. La forma idónea de valoración es con los
equipos integrados de PET/TC. Es muy útil en la valoración de las suprarrenales, debido al elevado índice
de lesiones benignas incidentales. Es superior a la gammagrafía ósea en la detección de lesiones del hueso
y más específico dada la caracterización adicional con
TC. En la valoración del hígado, aunque es sensible es
menos específico que las técnicas estándar de imagen
(ecografía, TC dinámico con contraste o RM).
Difusión
La técnica de la difusión en RM permite estudiar el
movimiento microscópico de las moléculas de agua
en los tejidos. Este parámetro posibilita determinar la
presencia de una neoplasia, y su caracterización, también puede contribuir a su estadificación (Fig. 22) y
seguimiento, incluso predecir la respuesta al tratamiento. Además también existe la posibilidad de hacer estudios de cuerpo entero.
15
Figura 23. Radiofrecuencia para control del dolor en Tumor
de Pancoast. Mujer de 37 años con dolor no controlable
por ningún método con infiltración del cuerpo vertebral (flecha). Dispositivo de radiofrecuencia con los electrodos abiertos en la pared torácica (flecha hueca). Se consiguió controlar el dolor de forma inmediata después del procedimiento.
Figura 22. RM potenciada en difusión. A) TC axial con contraste y ventana de mediastino. Se observan adenopatías
paratraqueales derechas y pretratraqueal. B) RM secuencia
potenciada en difusión con supresión de la señal del cuerpo e inversión de la imagen. Se confirma la presencia de las
adenopatías con restricción de la difusión.
TRATAMIENTO
Terapias mínimamente invasivas
En el grupo de pacientes que no son candidatos
quirúrgicos por comorbilidad cardiopulmonar, entra a
formar parte del arsenal terapéutico la ablación por
radiofrecuencia (RF). Otra indicación a destacar de este
procedimiento es el control local del dolor resistente a
otros tratamientos (Fig. 23).
El principal mecanismo de acción de la RF es el
daño térmico mediante la aplicación de una corriente
16
alterna dentro del tumor que condiciona una necrosis coagulativa del mismo y la consiguiente muerte
celular (Fig. 24).
El éxito del procedimiento comienza por una selección adecuada de pacientes. Aunque no existen unos
criterios estrictos del paciente idóneo para el tratamiento con RF, la mayoría de autores se centran en aquellos pacientes con CPNM en estadios precoces, menores de 4 cm que no son quirúrgicos por comorbilidad
generalmente cardiopulmonar. Dentro de los criterios
de exclusión destacan aquellas lesiones que están situadas inmediatamente adyacentes a los bronquios principales, pacientes neumonectomizados, con diátesis
hemorrágica no controlable o con un compromiso grave de la función respiratoria(25).
La morbilidad del tratamiento está alrededor de un
15% siendo las complicaciones más frecuentes el neumotórax (20%) y el derrame pleural.
El seguimiento de la lesión tratada se hace habitualmente con TC dinámico con contraste, estudiándose
tanto la captación como la disminución del tamaño. El
Figura 24. Adenocarcinoma del LII. A) Estudio previo al tratamiento. B) Control durante el procedimiento. C) Valoración a
los 12 meses del tratamiento. Queda un neumatocele (flecha) en el lecho tumoral con retracción de las estructuras vecinas.
tamaño de la lesión tratada puede aumentar durante
los 6 primeros meses. También se puede hacer el seguimiento con PET debido a la complejidad en la determinación de resto tumoral o de recurrencia.
Una de las ventajas de este tratamiento es que puede combinarse con otras medidas terapéuticas a destacar la asociación con radioterapia.
Los resultados actuales son comparables o superiores a otras terapias actualmente disponibles, con
índices de supervivencia para el CPNM estadio I del
78% al año y del 27% a los 5 años. Además es una
técnica terapéutica segura con una excelente tolerancia por parte de los pacientes(26).
SEGUIMIENTO
Valoración de la respuesta
del tratamiento con quimioterapia
La evaluación de la respuesta tras la quimioterapia
neoadyuvante y adyuvante se realiza generalmente con
TC. Lo que debe valorar el radiólogo es la efectividad
del tratamiento realizado y esto se viene determinando mediante la medición de la disminución del tamaño tumoral, tanto de la lesión primaria como de la afectación adenopática mediastínica y de las metástasis a
distancia si las hubiera.
Para unificar y estandarizar los criterios de respuesta al tratamiento en el paciente oncológico, en el año
2000 se introdujeron los criterios RECIST (Response
Evaluation Criteria in Solid Tumors)(27). La utilidad principal del RECIST radica en que aplica unos criterios de
la valoración de respuesta estandarizados en un lenguaje común. La regla primordial de la imagen en la
valoración de respuesta es reconocida y se definen
unas guías específicas de imagen. La medición se lleva a cabo tomando la medida unidimensional de todas
las lesiones medibles y posteriormente sumándolas.
Se mide el diámetro mayor de las lesiones en el plano axial y se compara con el estudio de seguimiento.
En función del crecimiento o disminución de las lesiones se definen cuatro formas de respuesta: Respuesta Completa (RC); cuando no hay lesión medible, Respuesta Parcial (RP); cuando hay una disminución de
tamaño del 30% de las lesiones, Enfermedad Estable (EE); cuando la modificación del tamaño no alcanza la disminución del 30% ni el aumento del 20% y
Progresión de Enfermedad (PE); cuando hay un aumento de las lesiones superior al 20% o ha aparecido alguna lesión nueva.
En el caso concreto del CP el comité para el cáncer
de pulmón del SWOG (Southwest Oncology Group’s),
está buscando una medida de respuesta mejor, más
adecuada al comportamiento de éste grupo de tumores. Desde un punto de vista práctico, hay problemas
en el empleo del RECIST en el cáncer de pulmón no
microcítico (CPNM), porque no todos los pacientes tienen enfermedad medible en el momento de la terapia. Además, algunos pacientes que tienen enfermedad medible y responden al tratamiento, no muestran
disminución del tamaño, cambian la densidad del tumor
sin cambios sustanciales en los límites tumorales. Este
hallazgo, según el RECIST, no debe considerarse como
respuesta. Además, la tradicional respuesta tumoral no
17
Figura 25. Adenocarcinoma segundo primario. Progresión pulmonar tras lobectomía superior derecha. A y B) Ventana de
mediastino y pulmón respectivamente de TC axial 6 meses después de la cirugía. C y D) TC axial con contraste con ventana de mediastino y pulmón respectivamente 7 meses después del mostrado en A y B, que pone de manifiesto un nódulo
pulmonar de nueva aparición.
predice la supervivencia en la enfermedad. Finalmente, la progresión en el CPNM es frecuentemente menos
equívoca que la respuesta. Este grupo piensa que si
se emplea la no progresión como medida de respuesta, en contra de la disminución de tamaño tumoral,
pueden predecir la supervivencia más eficientemente.
Demuestran que el índice de control de la enfermedad es un predictor más potente de supervivencia que
el índice de respuesta del RECIST(28).
3. Ginsberg MS, Grewal RK, and Heelan RT. Lung Cancer. Radiol Clin N
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Seguimiento tras la cirugía
El seguimiento minucioso puede comportar una
detección más precoz de las recidivas o de la aparición
de un segundo CP. El riesgo de presentar un segundo
CP en pacientes operados de un CPNM es del 1-2%
por paciente y por año y del 6% para pacientes tratados de CPM. Las recomendaciones de seguimiento no
están estandarizadas, pero una orientación aproximada podría ser la siguiente: durante los dos años después de la intervención, una TC torácica con contraste
cada 6 meses, dado que el mayor riesgo es el de recidiva locorregional, y a continuación una TC torácica
anual que se puede hacer sin contraste, para evaluar
el parénquima pulmonar ya que el mayor riesgo es
el de desarrollar un segundo primario (Fig. 25).
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APLICACIONES DE LAS NUEVAS TÉCNICAS
DE IMAGEN EN LA PATOLOGÍA TRAQUEAL
Y MEDIASTÍNICA
J. Andreu
AG Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
INTRODUCCIÓN
El uso de tomografía computarizada multidetector
(TCMD) se ha extendido en los últimos años en nuestra práctica diaria. Con el TCMD conseguimos estudios
más rápidos y con espesores menores, todo ello
aumenta la resolución y sensibilidad de las imágenes.
A partir de los aparatos multidetectores de 16 coronas, se consiguen reconstrucciones multiplanares isovolumétricas, obteniendo así imágenes de la misma
calidad en los tres planos habituales de estudio: axial,
sagital y coronal. Todo ello ha permitido un nuevo enfoque del estudio mediastínico incluyendo el estudio traqueal y grandes bronquios, adenopatías y gracias a
avances técnicos determinados a estudiar el corazón.
La tráquea corresponde a una estructura aérea de
una pared fina, era considerada como una zona ciega en la radiografía de tórax. La introducción de la tomografía computerizada permite una valoración axial de
esta estructura que nos aporta ya una información útil
en muchos procesos traqueales. La TCMD nos aporta
reconstrucciones impecables y poder determinar con
exactitud toda una serie de procesos de difícilmente
valoración por técnicas de imagen. Determinamos con
seguridad la existencia de estenosis, su localización y
su severidad, además es una técnica que nos permitirá el seguimiento con una técnica que no es invasiva.
También podremos valorar la pared de la traquea, sus
alteraciones intrínsecas así como lesiones extrínsecas
que repercuten en ella. En los tumores traqueales dispondremos de una visión anatómica que será importante cara al tratamiento de los pacientes. Estudios dinámicos con adquisiciones en expiración forzada aportan una información funcional imprescindible en el
estudio de la traqueobroncomalacia, entidad que frecuentemente se asocia a otros procesos traqueales.
La TCMC aporta una visión anatómica excelente de
los ganglios mediastínicos, si bien los criterios diagnósticos que utilizamos basados en el tamaño de los mismos son de una sensibilidad y especificidad limitada.
La combinación con otras técnicas como la tomografía por emisión de positrones (PET) nos permite mejorar claramente el valor diagnóstico.
En el área que los estudios multidetectores han proporcionado un avance superior es en los estudios vasculares. Estos estudios vasculares obtienen una calidad exquisita y desplazan técnicas que hasta ahora se
consideraban como técnicas de elección como ocurre
en el estudio del tromboembolismo pulmonar. En el
corazón las aplicaciones son cada día más consolidadas sobretodo con los aparatos multidetectores de 64
coronas y generaciones posteriores. La TCMD está llamado a ser la técnica de diagnóstico de la patología
coronaria, los resultados actuales son muy prometedores y si bien ciertas limitaciones como la radiación
utilizada, hacen que aun no sea una técnica ampliamente utilizada. En el resto de patología cardiaca competirá con la resonancia magnética (RM) como técni-
1
ca complementaria de los hallazgos obtenidos en la
ecocardiografía.
Como limitación de la técnica es la utilización de
radiaciones que en estos estudios es habitualmente
más alta que las antiguas exploraciones. La radiación
se debe tener en cuenta y debemos aplicar criterios
de reducción de las mismas como técnicas de baja
dosis con buenos resultados en la literatura o bien delimitar las áreas de estudio. La variación de los protocolos de las exploraciones, aplicando criterios de reducción de dosis conseguimos reducciones incluso 6 veces
en relación a los valores habituales obteniendo imágenes con una calidad diagnostico aceptable.
LA TRAQUEA
La traqueobroncoscopia fibróptica continúa siendo la técnica de elección para el estudio de la patología traqueal. A pesar de ello, en cierto número de casos,
los hallazgos de la TCMC aportan información muchas
veces suficiente para la catalogación y valoración de
estos procesos traqueales. Las limitaciones técnicas
para la realización de la exploración de TCMC son escasas y se concretan en pacientes que no toleran la mínima apnea necesaria para la realización de estos estudios y a la presencia de artefactos ocasionados a veces
en pacientes portadores de tubo de traqueostomía(1).
Estudio traqueal
En el estudio habitual, la adquisición de las imágenes son axiales, que de por si permite una primera
valoración de la traquea demostrando con fiabilidad la
mayoría de estenosis, deformaciones de la luz, lesiones de la pared o extrínsecas. En la mayoría de casos
no es necesario la administración de contraste endovenoso, únicamente en algunos casos de lesiones extrínsecas como adenopatías, lesiones tiroideas o vasculares, son de utilidad los estudios contrastados.
El estudio de realiza en apnea y al final de la inspiración. En los nuevos aparatos de TCMC, un estudio completo se obtiene en pocos segundos, hecho
de gran utilidad puesto que muchos pacientes con
patología traqueal presentan clínica de disnea o tos y
toleran mal situaciones de apnea prolongada. El área
2
de estudio de incluir toda la tráquea desde las cuerdas
hasta sobrepasada la carina. En pacientes jóvenes y de
edad pediátrica, más sensible a las radiaciones ionizantes puede reducirse el campo de estudio, siempre
en relación a la patología del paciente, consiguiéndose estudios suficientes para un correcto diagnóstico
con reducción marcada de la dosis(2).
Con una sola adquisición tendremos ya la información suficiente para una valoración completa de la tráquea. Adquisiciones adicionales serán necesarias en
casos de sospecha de traqueobroncomalacia, donde
se realiza una secuencia en expiración forzada que nos
permitirá el diagnóstico del proceso.
Una vez obtenidas las secuencias imágenes axiales
se puede realizar diversas reconstrucciones en 2 y 3
dimensiones fundamentales en el estudio de la tráquea(3). Disponemos de reconstrucciones en el 2 D
que permite tener una visión multiplanar de la tráquea
obteniendo imágenes de un alto valor diagnóstico.
Una de las limitaciones de la imagen axial habitual
de la tomografía computerizada era que el corte sobre
la traquea no era completamente perpendicular al eje
de la misma, la imagen que obteníamos muchas veces
era oblicua a la luz traqueal, lo que ocasiona una cierta distorsión de la morfología, importante en casos de
valoración de estenosis. Los planos de estudio sagital
y coronal también muchas veces no concuerdan totalmente con el eje de la tráquea. Hoy en día de forma
sencilla y rápida podemos obtener imágenes reformadas que sean perpendiculares a la tráquea demostrando con más exactitud el área y morfología propia de
esta estructura anatómica. Todas estas reconstrucciones traqueales son imágenes fáciles y rápidas de obtener en las estaciones visualizadoras habituales. Rápidamente la imagen axial se puede completar con un
plano coronal o sagital o incluso en un plano curvo previamente establecido (Fig. 1). Las técnicas multiplanares son básicas en el estudio de estenosis, en compresiones extrínsecas, en el seguimiento de prótesis y
en la traqueobroncomalacia.
Las reconstrucciones 3D requieren una elaboración
más compleja. Se debe transferir las imagen a estaciones de trabajo que dispongan de programas más sofisticados, por suerte este tipo de programas están cada
Figura 1. a) Reconstrucción coronal 2D reformada. Estenosis traqueal secundaria a enfermedad de Wegener. b)
Reconstrucción sagital 2D reformada. Estenosis traqueal.
día más disponibles en la mayoría de servicios de radiodiagnóstico.
Existen 2 tipos básicos de reconstrucciones de 3D
las reconstrucciones: externas e internas. Con técnicas
en 3D conseguimos reconstrucciones de la superficie
externa de la traquea y su relación con estructuras colindantes (Fig. 2). Además se pueden hacer reconstrucciones de la superficie interna, la llamada broncoscopia virtual (BV). Esta técnica permite navegar en el interior
de la vía área. Las imágenes obtenidas semejan las que
se obtiene por la traqueobroncoscopia fibróptica, es una
técnica cuya utilidad esta aun por definir, pero los resultados obtenidos son muy esperanzadores.
La BV se aplica en valoración de estenosis de la vía
aérea, también puede tener un rol importante como
técnica guía de la punción aspiración transbronquial y
en el estudio de neoplasias endobronquiales. Nos permite la valoración de la vía aérea distal en casos de
estenosis severas donde la traqueobroncoscopia fibróptica puede tener limitaciones. En lesiones endobronquiales y estenosis puede dar imágenes no solo de
la zona proximal sino también retrogradas de una zona
distal de la estenosis (Fig. 3). Dando una visión más
global de la lesión que en algunos casos puede ser de
utilidad. También se aplica como técnica para guiar a
la punción transbronquial en el estudio de adenopatías, obteniéndose una reducción del tiempo del procedimiento y una mejoría de resultados. Actualmente
Figura 2. Reconstrucción 3D. Estenosis traqueal.
algunos autores para realizar este tipo de punciones
transbronquiales utilizan técnicas de TCMD-fluoroscopia, en la que se controla la posición del fibroscopio
durante el procedimiento por TCMD. Otras aplicaciones de la técnica como el estudio de las lesiones endotraqueobronquiales, la TCMC puede detectar pequeños nódulos traqueales, si bien es limitada en el estudio de lesiones mucosas y no detecta cambios de color,
irregularidades y friabilidad de la misma que son tan
útiles en el diagnostico de estos procesos(4). Además
no puede distinguir entre lesiones mucosas de lesiones submucosas y existe un gran numero de falsos
positivos ocasionados por las secreciones bronquiales.
Así pues su utilidad como técnica en el estudio de lesiones endotraqueobronquiales no es clara(5).
Debemos tener en cuenta que en realidad las
reconstrucciones de las secuencias de imágenes, no
crea nueva información sino lo que realiza es dar una
nueva visión de la información obtenida en axial con
la que obtenemos una mayor seguridad en nuestros
diagnósticos. Las imágenes axiales continúan siendo
parte esencial del estudio de la vía aérea, pero el com-
3
Figura 3. a) Corte axial. Cáncer de tiroides con invasión traqueal y tumoración endoluminal. b) BV. Tumor ocupando mayoritariamente la luz traqueal. c) BV. Vía aérea distal a la tumoración permeable. d) BV. Visión retrograda donde observamos un
segundo nódulo traqueal.
plemento de las reconstrucciones nos permite valoraciones más precisas.
Aunque el TCMD es el método de imagen más útil
en el estudio de la patología traqueal, en algunos casos
se utiliza la RM ya que es una técnica que no utiliza radiaciones y por eso es preferible en niños en estudios de
los anillos vasculares(6), también al no utilizar constaste
yodado es útil en casos de contraindicación del mismo.
La RM tiene una excelente diferenciación entre diferentes tejidos y así es útil en el estudio de invasión de la
pared traqueal por tumores colindantes.
4
Estenosis traqueal
Las estenosis traqueales son debidas a un grupo
heterogéneo de entidades en las que se incluyen procesos neoplásicos, inflamatorios, compresiones extrínsecas y diversos traumas incluyendo lesiones post-intubación o post-cirugía. La presentación clínica más común
de estas estenosis es disnea y estridor.
La morfología de la misma depende de la etiología
de la estenosis. Las estenosis post-intubación traqueal
son de las más frecuentes, se sitúan en la zona subglótica, lugar donde previamente el balón traqueal ha
Figura 4. Estenosis traqueales secundaria a traqueostomía.
dañado la tráquea. Acostumbra a ser estenosis de
menos de 2 cm, concéntricas en forma de “reloj de
arena”. Las estenosis secundarias a la inserción de un
tubo de traqueostomía se situarán en la zona concreta donde estaba localizada la traqueostomía (Fig. 4).
Las estenosis post-inflamatorias pueden ser más irregulares, asimétricas y de extensión variable.
La función de la TCMD será definir la existencia de
estenosis, determinar su grado, localización y longitud(78). Los cortes axiales pueden ser suficientes para definir la existencia o no de estenosis, si bien las reconstrucciones multiplanares sagitales y coronates nos permiten con seguridad establecer este diagnóstico. El grado de la estenosis es un hallazgo útil y de gran importancia en el seguimiento de los pacientes, realizamos
una valoración del área de la luz traqueal en el lugar
de la estenosis y su correlación con el área de la tráquea normal de localización superior e inferior a la estenosis. Todo ello permite establecer el porcentaje de la
estenosis. Esta valoración la realizamos en estudios
axiales reformados para que sean perpendiculares a la
luz traqueal. Cara a planificar el tratamiento quirúrgico o no de estos pacientes también es importante des-
Figura 5. Prótesis traqueal con migración inferior.
cribir la longitud de la estenosis y su distancia con la
carina y las cuerdas bocales.
Las reconstrucciones 3D permiten la detección de
estenosis más sutiles y cerca de un tercio de los casos
aporta información útil suplementaria para la correcta
valoración de forma, longitud y grado de una estenosis traqueal.
Un lugar prominente de los estudios TCMC es el
seguimiento de estos pacientes después del tratamiento, detectando re-estenosis en casos postquirúrgicos y
complicaciones en las prótesis como roturas o migraciones de las mismas (Fig. 5).
Deformidades traqueales
Existen dos entidades que se asocian a deformidades traqueales que son de fácil diagnóstico radiológico. Una es infrecuente que es la traqueobroncomegalia y otra más común que es la tráquea en sable.
La traqueobroncomegalia o síndrome de MounierKunn corresponde a una dilatación de la tráquea y
5
Figura 6. a) Traqueobroncomegalia, dilatación traqueal y
de bronquios proximales. b) Traqueobroncomegalia. BV. Tráquea “arrugada” con divertículos.
los bronquios principales, estando el árbol bronquial
más distal de calibre normal, afecta desde la primera
a la cuarta generación bronquial. Está producida por
una debilidad de la pared con marcada atrofia de las
fibras elásticas y disminución de la capa de músculo
liso(9). La causa es idiopática, en algunas enfermeda-
6
Figura 7. a) Tráquea en sable. Corte axial disminución del
diámetro coronal. b) Tráquea en sable. BV. Morfología elíptica de la tráquea.
des del tejido conectivo como Enlers-Danlos y Cutis
laxa puede asociarse a similares dilataciones traqueales. Los pacientes presentan infecciones respiratorias
de repetición. Los hallazgos TCMD son diagnóstico
demostrando la dilatación traqueal. Los diámetros normales de la traquea no debe superan en el hombre
Figura 8. a) Traqueobroncomalacia. Tráquea morfológicamente normal. Cicatrices pulmonares. b) Traqueobroncomalacia. Marcado colapso de la tráquea en espiración.
los 27 mm. y en la mujer 23 mm. Los anillos traqueales son prominentes y frecuentemente la mucosa se
hernia formando imágenes diverticulares dando una
morfología “arrugada” a la tráquea (Fig. 6).
La tráquea en sable consiste en una deformidad traqueal con una disminución marcada del diámetro coronal de la tráquea siendo normal el diámetro sagital (Fig.
7), el diagnóstico se realiza cuando el índice traqueal
es inferior de 2/3, este índice nace de la relación entre
el diámetro coronal y el sagital de la tráquea y se valorar con cortes axiales de la tráquea habitualmente por
encima de cayado de la aorta. La tráquea cervical suele ser normal y la pared traqueal no suele estar engrosada. Esta deformidad se asocia a EPOC en la mayoría de casos y se observa en el 10% de los pacientes
con EPOC. Su patógena es incierta y varias teorías se
han especulado en su formación. En principio los
pacientes se presentan con la clínica propia de la EPOC,
principalmente con disnea y en algunos casos con tos
recurrente. En principio no es tributaria de tratamien-
Figura 9. a) Amiloidosis traqueal. Engrosamiento circunferencial de la pared. b) Amiloidosis traqueal. BV. Nódulos
traqueales.
to, en pacientes con mucha afectación de pruebas funcionales, pueden beneficiarse de dilataciones con prótesis o algún tipo de cirugía reconstructiva(10).
Traqueobroncomalacia
La traqueobroncomalacia es una entidad que presenta un excesivo colapso de la vía aérea en la espiración causada por una debilidad de las paredes de la
vía aérea y cartílago, puede ser congénita y aparecer
en edad pediátrica o ser adquirida y secundaria a diferentes traumas o lesiones crónicas de la traquea. Clínicamente estos pacientes presentan tos, disnea e
infecciones respiratorias y pueden erróneamente cata-
7
logarse como asmáticos. Su incidencia es variable y se
sitúa entre el 5-23% en las series de broncoscopias.
El diagnóstico de la entidad se ha basado en los hallazgos durante la fibrobroncoscopia, visualizando un excesivo colapso de la tráquea en la espiración o con la tos.
Puede presentarse como una afectación difusa de la
traquea y frecuentemente afectar a bronquios proximales. También hay formas más localizadas habitualmente asociadas a áreas post-intubación, estenosis o
compresiones extrínsecas.
La TCMD permite el diagnóstico y lo que observamos es una marcada disminución de la luz traqueal,
cuando esta disminución es superior al 50% podemos
establecer el diagnóstico de traqueobroncomalacia (Fig.
8)(11). La traquea en la proyección en espiración forzada coge una morfología en semiluna que es característica definida como el signo de “ceño fruncido”. Para valorar la traqueobroncomalacia, las imágenes reconstruidas
2D en proyección sagital al final de la inspiración y de la
espiración, son de utilidad para determinar la extensión cráneo-caudal del colapso excesivo de la traquea.
El tratamiento es sintomático, en casos severos puede ser necesario cirugía con realización de traqueoplastia o colocación de prótesis. Es importante tener presente que la traqueobroncomalacia se asocia a diversos procesos traqueales como tráquea en sable, estenosis, policondritis recidivante, traqueobroncomegalia.
Delante de estos procesos en nuestro estudio por TCMC
deberemos incluir secuencias espiratorias de la tráquea
para descartar esta entidad.
Patología de la pared
Existen raras entidades que pueden afectar a la pared
traqueal, entre ellas destacamos la amiloidosis, la traqueobroncopatia osteocondroplástica, la policondritis
recidivante y la enfermedad de Wegener.
En la amiloidosis podemos observar el deposito submucoso de sustancia amiloide en el árbol traqueobronquial. La mayoría de pacientes son asintomáticos aunque en afectaciones extensas puede ir acompañados
de síntomas respiratorios. En el estudio TCMC podemos
observar la presencia de engrosamientos de la pared traqueal, focales o difusos (Fig. 9). Frecuentemente se
observan nódulos traqueales y a veces estenosis irregu-
8
lares. La afectación suele ser circunferencial y se localiza preferentemente en la zona subglótica. Puede visualizarse calcificaciones asociadas. No existe un tratamiento específico y el tratamiento quirúrgico se reservara a
casos seleccionados para resecar estenosis secundarias.
Traqueobroncopatía osteocondroplástica corresponde a una proliferación de cartílago y hueso en la pared
traqueal. Es un proceso benigno y es la mayoría de
veces asintomático. Se presentan como nódulos pequeños que suelen estar calcificados, están preservado la
zona posterior de la tráquea, dato de utilidad en su
diferenciación con la amiloidosis. Suele afectar a la tráquea en sus 2/3 inferiores y extenderse la afectación
a bronquios(12). En raros casos que se puedan asociar
a estenosis son tributarios de tratamiento quirúrgico.
La policondritis recidivante es una rara enfermedad
inmunitaria que afecta al cartílago, preferentemente al
pabellón auricular, nariz y árbol traqueobronquial. Causa engrosamiento de la pared traqueal que puede derivar en casos evolucionados a estenosis (Fig. 10) y también se observa la presencia de calcificaciones. La afectación puede ser localizada o difusa y se asocia frecuentemente a traqueobroncomalacia por lo que debe
incluir en el estudio secuencias espiratorias(13). Suele
estar preservada la zona membranosa posterior de la
tráquea. No se suele acompañar de nódulos. El tratamiento es farmacológico con corticoides y únicamente en casos determinados de lesiones localizadas podrán
ser tributarios de otros tratamientos como cirugía o
colocación de prótesis traqueales.
La enfermedad de Wegener es una vasculitis que
puede afectar a diversos órganos con una predilección
a la vía respiratoria tanto superior como inferior. La tráquea puede afectarse de forma difusa o localizada con
engrosamiento circunferencial de la pared, los cartílagos no suelen estar afectados, pueden presentarse con
nódulos. Cuando la afectación es localizada suele afectarse el espacio subglótico (Fig. 1). El tratamiento es
médico, reservando el tratamiento quirúrgico para las
secuelas del proceso(14).
Tumores traqueales
Los tumores traqueales no son frecuentes, podemos encontrar tumores benignos que representan alre-
Figura 10. a) Policondritis recidivante. Engrosamiento de
la pared y estenosis marcada. b) Policondritis recidivante. BV
estenosis traqueal.
dedor del 10% de los lesiones tumorales traqueobronquiales, su histología es variada pudiendo encontrar
papilomas, adenomas o tumores mesenquimales. La
mayoría se presentan como lesiones nodulares, habitualmente inferiores a 2 cms. En algunos casos de
tumores mesenquimales, los lipomas y hamartomas,
los hallazgos de la TCMD son diagnósticos al demostrar el contenido graso de los mismos(15).
Los tumores malignos primarios traqueales son bastante infrecuentes, suelen ser tumores escamosos o el
tumor adenomatoideo quístico.
Figura 11. a) Metástasis traqueal de carcinoma de colon.
Nódulo traqueal. Metástasis pulmonares. Derrame pleural
derecho. b) Metástasis traqueal de carcinoma de colon. BV.
Nódulo en carina.
También pueden aparecer tumores secundarios, por
invasión directa por ejemplo por tumores de tiroides,
pulmón o esófago. Las metástasis hematógenas son
más infrecuentes y los tumores primarios que más
9
Figura 12. TC-coronario. Reconstrucción arteria coronaria.
comúnmente se asocian a metástasis traqueales son
melanoma, mama, neoplasia del trayecto genitourinario y más raramente pulmón(16). Suelen ser lesiones
poliploides (Fig. 11) y múltiples. La clínica es similar
a otros tumores endoluminales y hemoptisis y tos son
los hallazgos también frecuentes.
ADENOPATIAS MEDIASTINICAS
Los aparatos de TCMD permiten una valoración muy
completa del mediastino. Los ganglios linfáticos aparece como pequeñas formaciones redondeadas en los
diferentes compartimentos. La presencia de metástasis a dichos ganglios por neoplasias de pulmón o de
otros orígenes tiene un valor pronóstico y gran valor
en la estatificación y posterior elección del tratamiento. Para esta estadificación la técnica habitual en mayoría de guías diagnósticas es la tomografía computarizada y más concretamente el TCMD.
La visión de los ganglios mediastínicos es excelente, si bien los criterios diagnósticos que utilizamos son
de una sensibilidad y especificidad limitada. Consideramos que un ganglio linfático es patológico cuando
su diámetro en su eje menor superior o igual a 10 mm.
10
Desgraciadamente puede haber ganglios inferiores a
10 mm con focos de metástasis en su interior. Evidentemente además no todos los ganglios aumentados
de tamaño serán tumorales. Aparte del tamaño existen otros criterios que se puede utilizar en el estudio
de los ganglios mediastínicos como la presencia de calcificación o densidad grasa propio de lesiones benignas o alta captación de contraste propio de ganglios
neoplásicos.
Con la introducción de PET estamos observando
una revolución en las estudios de los ganglios mediastínicos, la prueba no está basada en criterios morfológicos, si no en criterios metabólicos, en el consumo
de glucosa que es muy alto en el tejido tumoral, todo
esto ocasiona tener una técnica más precisa que la
TCMD en el estudio de los ganglios mediastínicos(17),
además los aparatos de PET están combinados con
TCMD dando a la imagen metabólica un base morfológica útil en la interpretación de los hallazgos.
El PET tiene sobre todo porque tiene un alto valor
predictivo negativo, pero tienen un número significativo de falsos positivos que están relacionados con procesos inflamatorios activos como la tuberculosis e incluidos a lesiones cicatrízales(18). Los falsos negativos son
infrecuentes y están relacionados en lesiones pequeñas por debajo de la resolución del PET que está en
5-7 mm. En la literatura el TC tiene una sensibilidad
del 51 y una especificidad de 86%(19), frente al PET
que presenta una sensibilidad del 74% con una especificidad del 85%.
En la práctica diaria es muchas veces confirmar la
estadificación realizada por las técnicas de imagen con
estudios histológicos. La mediastinoscopia continúa
siendo el la técnica más sensible y especifica en el estudio de los ganglios mediastínicos. En los últimos años
se han desarrollado diferentes técnicas de punción para
estudio citológico de estos ganglios mediastínicos, se
utiliza la vía transbronquial o transtraqueal guiada CT
fluoroscopia o por imágenes de endoscopia virtual previa. La vía transesofágica guiada por ecoendoscopia
también se puede utilizar para la punciones de ciertos
territorios ganglionares.
Así pues en el estudio de los ganglios mediastínicos, la TCMD aporta una visión morfológica muy com-
pleta pero insuficiente para el diagnóstico de precisión
necesario en muchos casos. La asociación con PET
marca una simbiosis diagnóstica interesante puesto
que aumenta el valor diagnóstico de ambas técnicas.
A pesar de ello, la confirmación histológica o citológica será necesaria en un número alto de casos.
CORAZÓN
Sin duda donde la introducción de los nuevos equipos radiológicos de TCMC ha progresado de forma más
significativa es en el estudio del corazón. El TCMC permite realizar cortes más finos en mucho menos tiempo, todo ello derivara en un marcado aumento de nuestra resolución radiológica. Además para estudiar el corazón que es un órgano en movimiento continuo y evitar la distorsión que produce en la imagen este movimiento, podemos adquirir las imágenes radiológicas
de forma fraccionada y sincronizada con el electrocardiograma del paciente. Se realiza una adquisición
del corazón en todas sus fases del ciclo cardiaco. Pero
se puede reconstruir la imagen cardiaca de forma fraccionada y que corresponda solamente a una determinada fase del mismo.
La exploración es más sofisticada que los estudios
convencionales. El área de estudio es limitado y se centra propiamente en el corazón. La inyección de contraste debe ser precisa y suficiente para estudiar las
diversas estructuras cardiacas. Disponemos de protocolos que administración de contraste específicos para
el estudio cardiaco.
Como ya se ha comentado de la adquisición está
relacionada ciclo cardiaco, siendo necesario que el
paciente esté rítmico y con una frecuencia cardiaca
baja, por lo que en muchos protocolos de estudio se
administrar un medicación previa al estudio, principalmente betabloqueantes(20).
Con todo ello obtenemos imágenes cardiacas de
gran calidad. Donde el avance es más claro es en el
estudio de las arterias coronarias, una vez obtenidas
las imágenes de estudio cardiaco se reconstruyen de
forma fraccionada y multiplanar con esto conseguimos
una representación de las arterias coronarias (Fig. 12)
donde se podrá valorar la presencia de estenosis, mal-
Figura 13. a) TC-coronario. Segmentación ventricular en sístole. b) TC-coronario. Segmentación ventricular en diástole.
formaciones, etc. Es además una técnica útil para la
valoración de la permeabilidad de bypass coronarios.
El estudio coronario también está limitado por la presencia de calcificaciones coronarias extensas.
Pero no queda aquí la función del TCMD en el corazón, sus indicaciones se van ampliando(21) pudiendo
actualmente valorar el miocardio en las diferentes fases
y obtener información funcional del corazón (Fig. 13)
muy similar a los hallazgos que se obtienen en ecocardiografía o en estudios de RM.
Un punto importante es la radiación de los pacientes, la radiación exacta es difícil de precisar puesto que
depende de cada protocolo de exploración, pero es
significativa y sería similar a la radiación de una coro-
11
nariografía convencional. Actualmente se están adaptando los protocolos para reducir significativamente es
dosis.
El TCMD se presenta como una técnica complementaria útil en el estudio de la patología cardiaca, siendo
una técnica alternativa a la coronariografía diagnóstica.
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8
APLICACIONES DE LAS NUEVAS TÉCNICAS
DE IMAGEN SOBRE LA PARED TORÁCICA
Y LA PLEURA
A. Esteban Peris, D. Gómez Santos, J. Cabezudo Pedrazo,
S. Martín Barón, M. Durán Poveda
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid.
LA PARED TORÁCICA Y LA PLEURA
El estudio de la pared torácica incluye todas las
estructuras anatómicas que rodean los pulmones y la
pleura, incluyendo los músculos intercostales, las costillas y el diafragma.
La pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre ambos pulmones, el mediastino,
el diafragma y la parte interna de la caja torácica. Esta
compuesta por dos capas, la pleura parietal es la hoja
externa, en contacto con la caja torácica, mientras que
la pleura visceral es la hoja interna, en contacto con los
pulmones. La cavidad pleural es un espacio virtual entre
ambas hojas pleurales, posee una fina capa de líquido
con un volumen normal estimado de 0,1 a 0,2 ml/kg
de peso.
El estudio de la pared torácica y de la pleura se ha
visto beneficiado por el desarrollo de nuevas técnicas
de imagen aportando sobre todo una visión espacial
óptima de la patología y de la anatomía. Consideramos
que, además de la TC multicorte o helicoidal (TCH) y
la resonancia magnética (RM), debemos incluir la ecografía como parte importante de nuestra exposición ya
que su disponibilidad, bajo coste y eficacia hacen, que
en muchas ocasiones, nos facilite y proporcione un
diagnóstico correcto de la patología de la pared torácica de una forma altamente eficiente. Expondremos
brevemente las nuevas modalidades de estas tres técnicas de imagen de las que se beneficia el estudio
de la patología que nos compete.
LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
MULTICORTE O HELICOIDAL (TCH)
Desde las primeras generaciones de TC, en 1976,
se han ido sucediendo nuevos avances tecnológicos
encaminados a lograr una mayor rapidez y calidad en
el procesado de la imagen y conseguir reconstrucciones en otros planos anatómicos diferentes del plano
de adquisición, el axial.
El desarrollo de los nuevos equipos de TCH que se
ha producido en los últimos años, junto con la mejora de los soportes informáticos, ha supuesto un gran
avance en el procesado de imagen y ha contribuido
a la expansión de las reconstrucciones tridimensionales en la práctica médica, consiguiendo generar este
tipo de imágenes en menor tiempo y con mayor resolución.
Los importantes avances de la técnica han logrado por tanto un nuevo método de tomografía computarizada (TC), la TC helicoidal (TCH), que sincroniza
el giro continuo de los detectores y del tubo productor de rayos X con el movimiento continuo de la mesa
de estudio. La sincronización de todos estos movimientos hace que la resultante sea una espiral o hélice. Con
esta forma de estudio conseguimos que el tiempo útil
de adquisición sea el 100%, disminuyendo considerablemente el tiempo de exploración. El resultado final
es la adquisición de los datos de un volumen con los
que podemos reconstruir planos en los tres ejes del
espacio.
1
Las reconstrucciones tridimensionales abren un nuevo campo en las posibilidades del diagnóstico por imagen, se ha beneficiado el estudio y diagnóstico de la
patología de la pared torácica y la pleura.
Las características de la adquisición de la imagen
varían según el tipo de estudio que se vaya a realizar,
sin embargo, hay puntos comunes que se dan en todos
ellos como son:
• Obtención de cortes finos de alta calidad lo que significa una mejora cuantitativa y cualitativa del área
de estudio con una mayor resolución de la imagen
en 3D.
• Alta velocidad que permite disminuir el artefacto
por el movimiento voluntario (deglución, apnea,
etc.) o involuntario (transito intestinal, movimiento
cardiaco, etc.) del paciente al mismo tiempo que
consigue sincronizar la adquisición de los datos con
la entrada de contraste intravenoso y obtener la
mayor concentración de contraste en el punto deseado.
El volumen de datos obtenido se transfiere a la estación de trabajo, que es un potente ordenador dotado
de un complejo programa de tratamiento de imágenes,
donde se procesa la información en dos vertientes:
reconstrucciones en dos planos y tridimensionales.
Las reconstrucciones en dos planos del espacio permiten la obtención de planos axiales, coronales, sagitales, inclinados y curvos con buena calidad y en muy
poco tiempo, lo que rinde una información espacial de
la patología pleural y de la pared torácica (Fig. 1).
Con la reconstrucción tridimensional podemos definir el color que asignamos a un intervalo determinado
de valor de atenuación o unidad Hounsfield (UH), su
transparencia e incluso su textura, por lo que asignando distintos colores a cada intervalo de densidad
obtenemos imágenes espectaculares y de gran realismo. Las imágenes en 3D pueden ser generadas por
una gran variedad de algoritmos de reconstrucción. Las
técnicas más usadas son: PMI (proyección de máxima
intensidad), representación de superficie (Shaded Surface Display, SSD) y representación volumétrica (Volume Rendering, VR).
En la estación de trabajo podemos incluso presentar en la pantalla imágenes de forma continua, lo
2
que produce un efecto de cine que constituye una realidad virtual, gracias a la cual es posible navegar a través de las diversas estructuras anatómicas.
Sin embargo, y por el momento, no consideramos
que sea una técnica de aplicación sistemática, ya que
hay que valorar variables como el coste, tiempo de
realización del postprocesado, experiencia del médico, etc., y por tanto no desplazan a las reconstrucciones en dos planos o a las imágenes axiales convencionales. Cuando se vayan asentando protocolos rigurosos su uso se extenderá sin duda, dada la calidad y
la espectacularidad de las imágenes tridimensionales
que es posible obtener. La gran ventaja de estas técnicas es su escasa invasividad y la comodidad para el
paciente ya que se generan a partir de las imágenes
obtenidas con los nuevos TCH en los estudios rutinarios.
No debemos olvidar algunos datos sobre esta técnica de imagen que utiliza la radiación ionizante como
fuente de energía. Las nuevas generaciones de TCH
han abierto un nuevo campo en las aplicaciones e incrementado sus indicaciones, lo que supone un aumento del 40% de la dosis absorbida a nivel poblacional(1).
Teniendo en cuenta datos como que la dosis de radiación de un TCH de tórax equivale a unas 400 radiografías de tórax(2) y a unas 25 mamografías de doble proyección, debemos siempre considerar esta técnica
de imagen cuando la indicación de su realización esté
justificada, de otro modo buscaremos alternativas como
la resonancia y la ecografía que utilizan otras fuentes
de energía no carcinógenas.
Modos de reconstruccion tridimensional
Existen tres grandes sistemas de formación de imágenes tridimensionales:
Representación de superficie (SSD)
Es aquella en la que únicamente se muestran los
elementos de la superficie del volumen estudiado utilizando técnicas de sombreado.
La representación de superficie o de superficies
sombreadas fue desarrollada en los años 70 del pasado siglo, es la primera técnica de representación tridimensional aplicada al diagnóstico médico.
Figura 1. Reconstrucciones biplano. A plano axial. B plano coronal. C plano sagital. D plano curvo.
Se trata de un proceso mediante el cual se determinan superficies aparentes del total del volumen de
datos, obteniéndose una imagen que representa las
superficies derivadas.
Esta técnica trata el objeto 3D a estudio como si
fuese opaco(3) (Fig. 2). Como consecuencia, la imagen
3D vista con la reconstrucción de superficie muestra
sólo la parte externa del objeto, no pudiéndose analizar las estructuras internas.
El resultado es similar a la adquisición de la fotografía de un objeto con un foco de luz situado en un pun-
to determinado y el valor de la sombra definido por el
ángulo de la luz reflejada. Al mismo tiempo se puede
modificar la localización del foco de luz y la cantidad
de la luz ambiental.
Por tanto, si representamos una estructura ósea,
podremos examinar su superficie, pero no el hueso
trabecular si realizáramos un “corte” sobre la reconstrucción. Por lo tanto, es sencillo comprobar cómo al
representar únicamente los datos de la superficie del
objeto, estamos “desperdiciando” una gran cantidad
de datos del volumen del que disponemos (aquellos
3
Figura 2. Representación de superficie del tórax.
que representan las estructuras internas del objeto).
De hecho, en ésta técnica se utiliza menos del 10%
de los datos disponibles. A cambio, al manejar pocos
datos, permite una velocidad superior a otras técnicas en la representación 3D en el manejo de la imagen.
Proyección de Máxima Intensidad (PMI)
Es la representación de puntos de máxima intensidad (PMI) en la que se selecciona únicamente el
valor máximo de HU. La PMI es una técnica de representación tridimensional que evalúa cada unidad de
atenuación (vóxel) a lo largo de una línea, desde el ojo
del observador a través del volumen de datos, y selecciona el valor máximo de vóxel, que es el que se representa (Fig. 3).
Esta técnica de representación tridimensional es
muy valiosa para la obtención de imágenes angiográficas, tanto en TAC como en RM. Sin embargo, muestra algunas limitaciones ya que se representará únicamente el material con mayor atenuación, lo que significa que un fragmento de calcio (más denso que el
contraste), oscurecerá la información de la luz del vaso.
4
Representación volumétrica (VR)
Es aquella en la que se integran todas las unidades
de atenuación para formar la imagen.
Esta técnica de representación 3D toma todo el
volumen de datos adquiridos, lo que implica una mayor
fidelidad en las imágenes generadas; sin embargo, el
procesado de toda la información necesita ordenadores y programas informáticos muy potentes, por ese
motivo esta técnica ha sido la última en incorporarse
al resto de técnicas 3D rutinarias.
Para la obtención de la imagen final se asignan distintos valores de opacidad a los diferentes valores del
vóxel, lo que permite representar las diferentes propiedades de los tejidos, como por ejemplo la densidad(3-5) (Fig. 4).
El efecto obtenido consiste en reproducir los objetos de alta opacidad más visibles sobre los objetos
menos opacos, los cuales aparecerán transparentes en
mayor o menor grado. El resultado es la posibilidad de
ver diferentes tipos de tejidos a la vez, en lugar de
ver sólo el primer tejido como sucede en el SSD; el VR
permite ver simultáneamente objetos con diferentes
propiedades.
Figura 3. Proyección de máxima intensidad.
Figura 4. Representación volumétrica.
Figura 5. La representación volumétrica (VR). A sombreado en blanco y negro, B sombreado a color y C sombreado a color
de múltiples objetos.
Desde el punto de vista técnico la opacidad 0 se
asigna a los vóxeles transparentes, por lo que no se
verán en la imagen. La opacidad 1 se asigna a los vóxeles totalmente opacos que no transmiten luz pero la
reflejan totalmente y obtienen así una apariencia sólida. Los vóxeles con opacidad intermedia se muestran de forma semitransparente. La representación volumétrica (VR) se puede obtener en tres formas: sombreado en blanco y negro, sombreado a color y sombreado a color de múltiples objetos (Fig. 5).
1. Sombreado en blanco y negro: El valor de sombreado de un vóxel se define por su opacidad. El resultado final es un amplio porcentaje de valores de
vóxeles en cada rayo.
2. Sombreado a color: El valor de sombrado de un
vóxel se define por su opacidad y la orientación local
de la superficie definido por la localización del vóxel.
El color se basa en el valor del vóxel.
3. Sombreado a color de múltiples objetos: al igual
que el sombreado a color el valor del sombreado
para el vóxel se define por su opacidad y la orientación local de la superficie por la localización del
vóxel. El color se basa en el color asignado a cada
objeto u objetos en caso de selección múltiple).
En la figura 6 podemos apreciar las diferencias existentes entre los diferentes modos de reconstrucción
de imagen 3D. Se puede apreciar en la imagen A la
falta de sensación de profundidad característica de las
5
Figura 6. Modos de reconstrucción 3D.
reconstrucciones MIP. En la imagen B se aprecia la poca
sensación de realismo que adquiere las imágenes de
reconstrucción de superficie, pero nos permite, sin
embargo estudiar la pared torácica como un objeto
que tuviésemos en las manos. La imagen C (VR) nos
muestra toda la capacidad de esta técnica para ver las
diferentes estructuras que componen el tórax de forma individual (sólo hueso) o en su conjunto.
LA RESONANCIA MAGNÉTICA
Las imágenes obtenidas por resonancia magnética
(RM) aplicadas al campo de la pared torácica y de la
patología músculo esquelética en general han alcanzado un puesto importante por la definición entre los diferentes tejidos y resolución logrados. El resto de la patología torácica, incluida la pleural, se ha visto menos favorecida por este desarrollo y los grandes avances se han
producido principalmente en la TCH. Sin embargo como
excepción, y por la invasión de la pared torácica que
conllevan, el estudio del tumor del sulcus superior será
el mas beneficiado por esta técnica de imagen.
Las ventajas de la RM sobre la TC son las siguientes:
a) Mayor capacidad de resolución. La RM es capaz de
diferenciar tejidos con densidades radiológicas muy
próximas entre sí o incluso similares si su composición es distinta. Esto la hace muy superior a otros
métodos de imagen, sobre todo en el estudio del
sistema músculo esquelético, donde prácticamente todos las densidades excepto el hueso están com-
6
prendidas entre la grasa y el agua. Esta capacidad
para diferenciar tejidos permite obtener unas imágenes con un detalle anatómico excepcional.
La gran ventaja de la resonancia magnética en la
patología de la pared torácica es que es la única que
detecta la señal de la médula ósea. Esto permite
distinguir claramente la señal "grasa" de la médula amarilla normal de la señal "agua" de la médula reemplazada o patológica, siendo tan sensible
o más que la medicina nuclear, aunque con una
definición morfológica de las estructuras muy superior a ésta (Fig. 7).
b) Posibilidad de obtención directa de las imágenes
en todos los planos del espacio.
La RM puede obtener directamente los datos en
cualquier plano del estudio, como con la ecografía,
y a diferencia de la TCH, que siempre debe postprocesar la imagen para obtener planos diferentes del
axial.
c) La obtención de estudios angiográficos sin necesidad de administrar contraste intravenoso.
Puede valorar los vasos sin necesidad de administrar contraste intravenoso. Con la ayuda de secuencias y reconstrucciones especiales la RM logra obtener angiografías con una resolución similar a la de
los estudios obtenidos por la TCH de última generación, pero sin emplear contraste intravenoso. Los
contrastes que se emplean, en ocasiones en RM,
se utilizan para potenciar la señal de aquellos tejidos que lo captan, o para estudios vasculares que
requieran mayor precisión.
d) No utiliza radiaciones ionizantes (RI) para la obtención de las imágenes.
Su teórica inocuidad la convierte en un método de
imagen menos lesivo, sin efecto estocástico ni riesgo genético como las (RI) utilizable por tanto durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.
e) El postprocesado de la imagen nos permite al igual
que la TCH la obtención de reconstrucciones en dos
planos y tridimensionales.
No obstante, el talón de Aquiles de esta técnica continua siendo el largo tiempo de exploración que requiere, respecto a la TCH, lo que hace que, hoy por hoy,
esta técnica quede relegada a lesiones en las que la
diferenciación tisular o la invasión precisa de estructuras anatómicas constituya un pilar básico en el diagnóstico de la patología a estudio en la pared torácica.
LA ECOGRAFÍA
La ecografía en la práctica médica diaria tiene, al
contrario que la RM, una mayor aplicación sobre la
patología pleural que sobre la patología de la pared
torácica. Al igual que la RM no utiliza radiación ionizante para producir la imagen lo que le confiere la gran
ventaja de ser una técnica inocua. Es un método de
imagen idóneo para la población pediátrica (donde
adquiere especial relevancia en el manejo del derrame pleural paraneumónico) y mujeres gestantes. Además permite la repetición de estudios de control sin
riesgo para el paciente y de forma indolora.
La ecografía logra una buena diferenciación entre
estructuras sólidas y líquidas, y es uno de los mejores métodos de imagen para valorar la presencia o no
de contenido en el interior de la cavidad pleural y determinar si muestra signos de complicación como la presencia de septos en colecciones tabicadas. En la figura 8 podemos apreciar el estudio de una neumonía
basal derecha, con complicación supurativa –abscesoy derrame pleural mediante TCH (imagen A), aparentemente sin bridas que sugieran complicación. Con
la ecografía (imagen B y C) se aprecian múltiples bridas en el interior de la cavidad pleural que condicionan el manejo terapéutico. Por tanto esta exploración
es más resolutiva para el estudio del líquido pleural.
Figura 7. RM Columna. Hemangioma vertebral (imágenes
A y B), Metástasis de carcinoma de mama (imágenes C y
D) Imagen A y C potenciadas en T1. Imágenes B y D potenciadas en T2.
También es la técnica de elección para el estudio
de estructuras tubulares con contenido líquido, lo cual
en la pared torácica queda relegado a los vasos. La aplicación de las técnicas de Doppler color permite determinar y cuantificar la existencia de flujos vasculares y
su dirección en el interior de las lesiones de la pared
torácica.
Una de sus principales ventajas es la capacidad que
tiene para obtener imágenes en infinitos planos (como
la resonancia y a diferencia de la TCH). Además, junto
con la radiología bajo control fluoroscópico, es la única técnica que permite una visión en "tiempo real" de
la anatomía. Ello posibilita en el estudio de la pared
torácica la realización de estudios dinámicos del músculo diafragma, y también su uso como guía de técnicas microinvasivas como la biopsia percutánea o la
punción aspiración con aguja de diferentes calibres
(PAAF; BAG, etc.).
Vamos a tratar de ilustrar mediante la exposición de
casos clínicos las aplicaciones de estas técnicas de ima-
7
Figura 8. Neumonía con complicación supurativa y derrame pleural complicado.
Figura 9. Caso 1.
8
Figura 10. Caso 2.
gen en la práctica médica diaria, que en general, nos
permiten obtener una visión anatómica mas real por
lo que no solo nos ayudan en el diagnostico sino también en el abordaje intervencionista o quirúrgico de las
lesiones si éstas lo precisan.
CASO 1 (Fig. 9) [563023]
Varón de 61 años, fumador, con carcinoma de colon
al que se le solicita una radiografía de tórax preoperatoria (Fig. 9A). La radiografía de tórax muestra un
aumento de densidad periférico en el hemitórax derecho con una imagen altamente sugestiva de afectación
de la pared costal con afectación del arco anterior de
la 5ª costilla derecha. Ante la sospecha de carcinoma
de pulmón con invasión costal se realiza una TCH con
imágenes axiales en la que no se objetivan lesiones
en el parénquima pulmonar que justifiquen dicha imagen (Fig. 9B) pero si una alteración en la parrilla costal (Fig. 9C). Se realizan reconstrucciones tridimensionales (Fig. 9D) que demuestran la presencia de una
alteración en la segmentación de la parrilla costal con
9
región dorsal de la pared torácica. Se decide estudio
mediante RM para tratar de tipificar la lesión y extensión de la misma. La RM muestra una lesión de partes blandas alojada en la dermis y tejido celular subcutáneo, compatible con neurofibroma, con plano graso de separación entre la lesión y la pared muscular.
La RM nos permite en este caso determinar perfectamente la extensión de la lesión gracias a su capacidad
de diferenciación entre los diferentes tejidos.
Figura 11. Caso 3.
una imagen de costilla en pala que condiciona la imagen de la radiología simple.
CASO 2 (Fig. 10) [41381]
Mujer de 50 años en seguimiento por carcinoma
de mama ductal infiltrante (gIIc, T3, N2, M0) tratado
hace dos años con mastectomía, linfadenectomia axilar, quimioterapia y radioterapia. Acude a urgencias por
dolor pleurítico. Se le realiza una radiografía de tórax
en la que objetiva una alteración en el contorno del
hemidiafragma derecho y una discreta cantidad de
derrame pleural, ambos de nueva aparición. Presentamos en la figura 10A la exploracion previa de hace 6
meses y en la figura 10B la actual donde se aprecia
la patología. Se le realiza una TCH con reconstrucciones multiplanares (Fig. 10C) y 3D (Fig. 10D) que
demuestran la presencia de múltiples implantes tumorales en la pleural diafragmática y derrame pleural.
CASO 3 (Fig. 11) [170941]
Varón de 33 años con antecedente de neurofibromatosis tipo1 conocida desde los dos años de vida.
Acude a consulta por masa de partes blandas en la
10
CASO 4 (Fig. 12) [16498]
Varón de 55 años que acude a consulta por tumoración en la pared lateral derecha del tórax. Durante la
exploración se objetiva una masa axilar. Se solicita estudio mediante TCH de tórax que demuestra la presencia de un masa que plantea el diagnóstico diferencial
entre conglomerado adenopático axilar izquierdo (Figs.
12A, B y C) y una masa sólida, probable sarcoma de
partes blandas. Se realiza RM en la que se identifica
una gran masa sólida de morfología irregular, hipointensa en las secuencias potenciadas en T1 (Fig. 12D)
e hiperintensa en las potenciadas en densidad protónica (Fig. 12E) y T2 (Fig. 12F). Se administra gadolinio
que condiciona un intenso realce de la lesión (Fig. 12G).
La masa ocupa el espacio axilar y se prolonga anteriormente hacia el espacio infraclavicular y hacia posteroinferior a la región subescapular. La RM permite determinar la invasión de de los músculos subescapular y
redondo menor, y demostrar la infiltración del músculo serrato que condiciona el abordaje quirúrgico. La
lesión es compatible con un sarcoma e partes de blandas.
CASO 5 (Fig. 13) [120956]
Mujer de 47 años, mastectomizada por carcinoma
de mama hace tres años y posterior cirugía de reconstrucción mamaria. Acude a la consulta de cirugía por
sensación desde hace tres días de lesión palpable sobre
el manubrio esternal. A la exploración impresiona de
lesión de consistencia blanda., posible lipoma plano.
Se solicita estudio mediante RM que demuestra la presencia de una lesión lítica en el manubrio esternal
Figura 12. Caso 4.
Figura 14. Caso 6.
Figura 13. Caso 5.
hipointensa en T1 (Fig. 13A) e hperinensa en T2 (Fig.
13B) con destrucción de la cortical anterior y componente de partes blandas asociado, compatible con
metástasis ósea.
CASO 6 (Fig. 14) [117740]
Paciente de 17 años que refiere dolor recurrente
en la región esternal que le hace acudir a urgencias en
5 ocasiones. Se solicita TCH para descartar artritis de
las articulaciones condroesternales. Se realizan reconstrucciones volumétricas en MIP (Fig. 14A) y VR (Fig.
14B) en las que se identifica una asimetría en la por-
11
Figura 15. Caso 7.
ción basal del manubrio esternal que condiciona una
asimetría de los arcos costales y que condiciona también un mal enfrentamiento de las articulaciones en la
dinámica de la pared costal que produce artritis de
repetición.
acompaña de derrame pleural e implantes pleurales
tumorales. Se realizan reconstrucciones multiplanares
y tridimensionales para valorar extensión de la lesión.
(Figs. 15B, C, D y E). El diagnostico anatomopatológico fue sarcoma de Ewing.
CASO 7 (Fig. 15) [235821]
Paciente varón e 22 años de edad que acude a la
urgencia por fiebre, dolor y tumefacción de partes blandas en pared costal izquierda de 2 meses de evolución. Se le realiza una radiografía de tórax (Fig. 15A)
donde se objetiva una afectación permeativa del arco
anterior de la séptima costilla izquierda. Ante la sospecha de tumor óseo se realiza una TCH donde se confirma la presencia de un tumor, posible sarcoma de
Ewing, que afecta a la costilla y a la pared torácica y se
CASO 8 (Fig. 16) [46644]
Mujer de 50 años a la que se le realiza una radiografía de tórax por cuadro agudo de asma en la que
se identifica una lesión nodular sobre campo medio
pulmonar izquierdo, solo en la proyección PA. Se
amplia el estudio mediante TCH objetivando la presencia de una lesión ovoidea, extrapulmonar, de densidad partes blandas sugestiva de tumor fibroso pleural (Fig. 16A). La paciente es alérgica a los contrastes
yodados por lo que se decide la realización de y una
12
Figura 16. Caso 8.
RM con gadolinio para valorar la captación de la lesión.
Se realizan secuencias axiales potenciadas en T1 (Fig.
16B), en T2 con supresión grasa (Fig. 16C) y T1 tras
la administración de gadolinio (Fig. 16D). La lesión
muestra un intenso realce, característico de los tumores hipervascularizados como el tumor fibroso pleural.
CASO 9 (Fig. 17)
Paciente de 45 años operada de carcinoma de
mama. Es reintervenida para colocación de espansor
de piel para posterior colocación de prótesis. Durante
es postoperatorio se produce un importante descenso del hematocrito e hinchazón de la zona quirúrgica.
Se realiza un TCH de tórax para valoración de la exten-
sión del hematoma que confirma la presencia de una
colección de 10 x 2.5 cm localizada entre el expansor y la parrilla costal (A) y se extiende hacia craneolatearal (B). El estudio permitió la planificación de la adecuada vía de drenaje del hematoma sin lesionar el
expansor.
CASO 10 (Fig. 18)
Paciente de 60 años, fumador, que acude al servicio de urgencias con fiebre, tos y expectoración. En la
Rx de tórax (A) apreciamos una consolidación basal
izquierda acompañada de una “lesión” pleural irregular, sospechosa por su disposición de afectación tumoral de la pleura. Se realiza un TCH ante la sospecha de
neoplasia pulmonar con metástasis pleurales, se con-
13
Figura 17. Caso 9.
Figura 19. Caso 10.
firma la consolidación basal (A), sin lesión bronquial
acompañante. La lesión pleural muestra valores de atenuación del agua (C), lo que indica que corresponde
a derrame pleural de morfología caprichosa. Al evaluar
con ventana ósea el estudio (D y E) observamos múl-
14
tiples fracturas costales que justifican la posibilidad
de lesión pleural previa con formación de bridas que
condicionan la morfología del derrame atípica. En la Rx
de control tras tratamiento antibiótico ha desparecido
la neumonía y el derrame pleural atípico.
Figura 19. Caso 11.
CASO 11 (Fig. 19)
Paciente varón de 60 años con dolor en la región
esternal de meses de evolución, a la exploración se
palpa una lesión en escalón dolorosa. El paciente refiere el antecedente de accidente de tráfico hace 5 meses.
Se realiza una Rx de esternón que no muestra una
lesión que justifique la exploración. Con la TCH realizamos reconstrucciones MIP en coronal (A) y en sagital (B) donde se pone de manifiesto una fractura de
la porción caudal del manubrio esternal sin consolidación de la línea de fractura, con esclerosis de ambos
extremos, hallazgos compatibles con pseudoartrosis.
CASO 12 [111643 mesotelioma]
Paciente de 67 años, en seguimiento por enfermedad pleural relacionada con la exposición a asbesto
que debuta con un cuadro de dolor y disnea. En la TCH
15
Figura 20. Caso 12.
Figura 21. Caso 13.
16
Figura 22. Caso 14.
(ver también figura 1) se identifica una afectación extensa pleural derecha irregular con múltiples imágenes de
masas que afectan a la pleura lateral, basal y mediastínica y que asientan sobre una pleura patologica con
grandes placas calcificadas. Los hallazgos indican el
diagnóstico de mesotelioma pleural en paciente con
exposición a fibras de amianto.
CASO 13 [157856]
Paciente fumadora a la que se le solicita una radiografía de tórax por con dolor de características pleuríti-
cas (A y B) en la que se identifica importante enfisema y una masa de localización paramediastinica en el
segmento apical de LSD. Al realizar el estudio de extensión del carcinoma de pulmón la masa muestra un
amplio contacto con el cuerpo de D2, no obstante
mediante la TCH la invasión de esta estructura queda
indeterminada por lo que se amplia el estudio con RM
(E y F).
Esta muestra una alteración de la señal del cuerpo vertebral que indica afectación ósea y que por tanto condiciona el tratamiento de la neoplasia pulmonar.
17
CASO 14 Elastofibroma dorsi
Paciente de 54 años en estudio por parestesias en
ambas manos en la que se objetiva a la exploración
una tumoración subescapular bilateral palpable, de consistencia blanda, sin dolor a la palpación. Se solicita una
RM que muestra dos masas en las regiones subescapulares, isointensas con el músculo en todas las secuencias, presentando en su interior pequeñas áreas hiperintensas en T1 y T2 y otras hipointensas en T1 y T2.
los hallazgos son diagnósticos de elastofibroma dorsi
que en la actualidad no se considera un tumor sino un
proceso degenerativo de las fibras elásticas.
Con el rápido e imparable avance de la tecnología
aplicada a la medicina tenemos muchas herramientas
a nuestro alcance para delimitar y tipificar mejor las
lesiones. La posibilidad de obtención de imágenes
en 3D, además va a aportar nuevas visiones en el diagnóstico por imagen, con la aparición a diario de nuevas aplicaciones.
A partir de ahora deberemos ir cambiando la visión
axial y bidimensional de la anatomía en los estudios
clásicos, por una nueva concepción tridimensional con
planos en cualquier sentido del espacio. Todo esto será
posible si por parte de los profesionales existe cada
vez una mayor preparación y comprensión de la técnica para sacarle el máximo provecho y no caer en
defectos que podrían inducir a errores diagnósticos
18
posteriores a la hora de analizar las imágenes. Por
supuesto esta mejora técnica debe ir acompañada de
un amplio conocimiento de la anatomía humana, para
que en conjunto permitan al profesional manipular las
imágenes adecuadamente y presentarlas para su análisis y diagnóstico definitivo de forma correcta.
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5. Paul S, Brian S. Three-dimensional volume rendered of spiral CT data:
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6. García Santos JM. La tomograffa computarizada y la estación de trabajo: introducción a una simbiosis. Radiología 1997; 39(2): 91-102.
7. Scott E, Elliot K. Volume-rendered three-dimensional Spiral CT: Musculo-skeletal aplications. Radiographics 1999; 19: 1143-1160.
8. Jayaram K. Three-dimensional visualization and analysis methodologies: A current perspective. Radiographics 1999; 19: 783-806. Inforad 1999; 19: 745-764.
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10. Kaufman A. A tutorial on volume visualization. Los Alamitos, Calif: IEEE
Computer Society, 1991.
Cap 1
1. Las imágenes axiales de TC para el estudio de la vía aérea:
a. Tienen menos capacidad que la reconstrucción tridimensional para detectar estenosis muy sutiles.
b. Infraestiman la extensión craneocaudal de las lesiones.
c. Son poco útiles para comprender las relaciones tridimensionales de la vía aérea.
d. Son poco útiles para representar las vías oblicuas respecto el plano axial.
e. Todas las anteriores son ciertas.
2. En el estudio de la vía aérea, es cierto que:
a. La broncografía es la técnica de elección para el estudio de la vía aérea.
b. La TC con multidetectores es útil para el diagnóstico de traqueomalacia.
c. No es útil para planificar la colocación de stents en la vía aérea.
d. Nunca puede sustituir a la biopsia pulmonar en el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial
difusa.
e. La ventaja de la broncografía respecto a la TC es que la broncografía permite estudiar
simultáneamente diferentes áreas del pulmón.
3. En el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar:
a. La tomografía computarizada con multidetectores se ha convertido en la primera exploración objetiva
para confirmar el diagnóstico.
b. La sensibilidad de la TC es del 50%.
c. La especificidad de la TC es inferior al 80%.
d. La gammagrafía pulmonar es la técnica de elección.
e. El estudio PIOPED- I ha sido fundamental para remarcar la importancia de la TC.
4. No es cierto, en el estudio de la hemoptisis, que la TC de alta resolución:
a. Permite un estudio muy detallado del parénquima y del mediastino.
b. Puede informar de la etiología de la hemoptisis.
c. Su principal problema es que la prueba dura unos minutos.
d. Puede ser útil para localizar el sangrado.
e. Puede informar de posibles variaciones anatómicas.
5. Sobre la utilidad de la TC-PET en el campo de la Oncología es cierto que:
a. La F-DFG es un trazador metabólico aceptado para PET.
b. La PET se basa en la diferencia de captación de diferentes trazadores metabólicos por parte de las
células neoplásicas.
c. La combinación de TC con PET ha mejorado los resultados de esta última.
d. Todas las anteriores son ciertas.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.
6. No es una indicación de la TC-PET en el campo de la Neumología:
a. La caracterización del nódulo pulmonar solitario.
b. La estadificación mediastínica del carcinoma de pulmón no microcítico.
c. El seguimiento de enfermedades inflamatorias no neoplásicas.
d. La planificación de radioterapia.
e. La detección de enfermedad pleural maligna.
7. No es una de las ventajas de la TC-PET para el estudio de tumores primarios:
a. Diferenciar el tejido tumoral de atelectasias o neumonitis.
b. El estudio de nódulos satélite.
c. Elegir la mejor zona de obtención de muestras.
d. Conocer la histología del carcinoma en función de su SUV (índice de captación estándar).
e. Valorar la afectación pleural.
8. En la ultrasonografía endobronquial es falso que:
a. Existen dos tipos: radial y lineal.
b. Es útil para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón no microcítico.
c. Las muestras obtenidas no son útiles para el estudio de mutaciones en las células neoplásicas.
d. Ha demostrado ser útil para diagnosticar un linfoma.
e. Ha demostrado ser útil para diagnosticar sarcoidosis.
9. Dentro de los dos tipos de ultrasonografía endobronquial (radial o sectorial) es cierto que:
a. La ultrasonografía radial se realiza en tiempo real.
b. La ultrasonografía lineal se realiza en tiempo real.
c. La ultrasonografía lineal es de elección para el estudio del nódulo pulmonar solitario.
d. Todas las anteriores son ciertas.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.
10. En la ultrasonografía transtorácica es falso que:
a. Se puede realizar en la habitación del enfermo.
b. No produce radiación.
c. Es muy útil para el estudio de la vía aérea.
d. Es una exploración operador dependiente.
e. El pulmón sano es un mal transmisor de ultrasonidos.
Cap 2
1. Los estudios mediante TACAR del pulmón se realizan con el siguiente espesor de corte:
a. 1 a 2 mm.
b. 2 a 3 mm.
c. 3 a 4 mm.
d. 4 a 7 mm.
e. 7 a 10 mm.
2. La TACAR de pulmón es un procedimiento de imagen útil para el diagnóstico de:
a. El cáncer de pulmón.
b. La patología neoplásica pleural.
c. El tromboembolismo pulmonar.
d. Las bronquiectasias.
e. Las metástasis pulmonares.
3. La patología vascular torácica se estudia mejor con:
a. TC convencional con contraste IV.
b. TACAR.
c. TC multidetector con contraste IV.
d. TC helicoidal de una hilera de detectores con contraste IV.
e. TC multidetector sin contraste IV.
4. Las proyecciones de mínima intensidad de señal (MINIP) son útiles para:
a. El diagnóstico de los nódulos pulmonares.
b. El diagnóstico de las enfermedades intersticiales.
c. La realización de broncoscopias virtuales.
d. El diagnóstico del tromboembolismo pulmonar.
e. El estudio de la vía aérea.
5. ¿Cuál de las siguientes no es una indicación de realización de RM del tórax?:
a. El diagnóstico de masas mediastínicas.
b. El estudio de enfermedades intersticiales del pulmón.
c. La estadificación tumoral.
d. El estudio de las venas pulmonares.
e. El estudio de las arterias pulmonares.
6. Los procedimientos intervencionistas diagnósticos percutáneos del tórax se guían habitualmente con:
a. TC.
b. RM.
c. Fluoroscopia convencional.
d. Fluoroscopia digital.
e. Ecografía.
7. La termocoagulación por radiofrecuencia de tumores pulmonares:
a. Ocasiona una reducción significativa de la función pulmonar.
b. Se emplea habitualmente en lesiones de menos de 4 cm de diámetro.
c. Reduce la mortalidad en la población tratada respecto a pacientes no tratados.
d. Precisa anestesia general.
e. Se hace fundamentalmente con fines paliativos.
8. Respecto al diagnóstico del tromboembosismo pulmonar:
a. La gammagrafía de ventilación-perfusión es superior a la TC helicoidal con contraste IV.
b. La arteriografía por catéter sigue siendo una técnica de elección con fines diagnósticos.
c. La RM puede ser una alternativa a la TC helicoidal.
d. Las técnicas modernas de imagen no son útiles en su diagnóstico.
e. La TC convencional tiene una eficacia diagnóstica similar a la TC helicoidal.
9. Los equipos más modernos de TC multidetector que están en funcionamiento en nuestro entorno
tienen:
a. 64 hileras de detectores.
b. 16 hileras de detectores.
c. 2 hileras de detectores.
d. 4 hileras de detectores.
e. 8 hileras de detectores.
10. Los equipos de TC convencional tienen similares prestaciones a los equipos de TC multidetector en
cuanto a:
a. El tiempo de exploración del paciente.
b. La resolución espacial en los tres ejes del espacio.
c. La capacidad de realizar estudios vasculares.
d. La capacidad de realizar estudios volumétricos.
e. La realización de cortes de alta resolución del pulmón.
Cap 3
1. En el estudio mediante TC de la hipertensión pulmonar, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
a. La detección aislada de un aumento de tamaño del tronco de la pulmonar es diagnóstico de
hipertensión pulmonar.
b. La TC puede indicar la posibilidad de cortocircuitos cardiacos al demostrar drenajes venosos
anómalos.
c. La TC puede mostrar alteraciones en el parénquima responsables de la hipertensión pulmonar.
d. La TC puede mostrar alteraciones secundarias a la hipertensión en cavidades derechas.
e. El patrón de perfusión en mosaico es una de las manifestaciones de la hipertensión pulmonar en el
parénquima pulmonar.
2. ¿Cuál de estas afirmaciones sobre el patrón de atenuación en mosaico en la hipertensión pulmonar es
cierta?:
a. Se trata de áreas parcheadas de aumento y disminución de la densidad del parénquima pulmonar.
b. Se corresponde con áreas de redistribución del flujo pulmonar.
c. Se observa con mayor frecuencia en hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo crónico.
d. El tamaño de los vasos es superior en las áreas de mayor atenuación.
e. Todas las anteriores.
3. El estudio mediante TCMD en el tromboembolismo pulmonar agudo:
a. Tiene una alta sensibilidad y especificidad.
b. Tiene un valor predictivo negativo igual o superior al 98%.
c. Ocasiona una importante irradiación (3-5 mSv), lo que obliga a una selección de los pacientes.
d. Permite visualizar, en un estudio de buena calidad, las arterias subsegmentarias y distales.
e. Todas las anteriores.
4. En los estudios de TCMD realizados ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar agudo, ¿cuál de
estas afirmaciones es cierta?:
a. La TC no suele ofrecer diagnósticos alternativos.
b. Los infartos suelen localizarse centralmente.
c. Los pacientes con signos en la TC angiografía de disfunción del ventrículo derecho tienen peor
pronóstico.
d. Los defectos de repleción agudos se asocian con una disminución del tamaño del vaso.
e. La TC angiografía tiene una baja sensibilidad en la detección de tromboembolismo pulmonar agudo.
5. ¿Qué pacientes con hipertensión pulmonar sintomática secundaria a tromboembolismo pulmonar
crónico son los mejores candidatos para la realización de tromboendarterectomía?
a. Pacientes con trombos en las arterias subsegmentarias.
b. Pacientes con trombos localizados en arterias principales, lobares o segmentarias proximales.
c. Pacientes con vasculopatía de pequeño vaso.
d. Pacientes sin hipertrofia de arterias bronquiales.
e. Pacientes con derrame pericárdico.
6. ¿Cuál de las siguientes afirmación sobre el tromboembolismo pulmonar crónico es falsa?:
a. La TC angiografía es más sensible que la angiografía convencional en la demostración de trombos
centrales.
b. La TC angiografía puede ofrecer diagnósticos alternativos.
c. La TC angiografía aporta información acerca de la resistencia vascular pulmonar y presiones en
cavidades derechas.
d. La TC angiografía es útil para determinar si el paciente es o no operable.
e. La TC angiografía es superior a la resonancia magnética en la valoración de las arterias
subsegmentarias.
7. Los siguientes signos del TCMD con contraste son sugestivos de tromboembolismo pulmonar crónico,
excepto uno:
a. Defecto de llenado completo con disminución de calibre y aspecto atrófico del vaso.
b. Bandas (estructuras lineales ancladas a la pared del vaso).
c. Dilataciones postestenóticas.
d. Aumento de la circulación sistémica bronquial y no bronquial.
e. Defecto de llenado completo con aumento del calibre del vaso.
8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la utilización del TCMD en el estudio de la hemoptisis
amenazante es falsa?:
a. Debe abarcar desde la porción inferior del cuello a los polos renales.
b. Los mapas vasculares en 2D y 3D que proporciona ayudan en la planificación terapéutica.
c. Las reconstrucciones MIP permiten la visualización del trayecto tortuoso de las arterias sistémicas.
d. Las arterias bronquiales están implicadas en una minoría de casos.
e. Los signos de sangrado en el parénquima pulmonar pueden también ayudar a localizar el lugar de
sangrado.
9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las arterias sistémicas no bronquiales como causantes de
hemoptisis es cierta?:
a. Su trayecto no es paralelo a los bronquios.
b. Es más frecuente que estén implicadas si hay inflamación pulmonar con afectación pleural.
c. Se ven en anomalías congénitas como el secuestro pulmonar.
d. Se implican en recurrencias de la hemoptisis.
e. Todas las anteriores.
10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hemoptisis amenazante es falsa?:
a. En un 95% de ocasiones son responsables las arterias bronquiales.
b. La hemoptisis criptogénica es más frecuente en fumadores.
c. En el estudio por TC del parénquima, el vidrio deslustrado y la ocupación bronquial son signos
indirectos de sangrado.
d. La correlación de los estudios de TCMD y la angiografía no es buena.
e. En un pequeño porcentaje de pacientes las arterias pulmonares pueden ser las responsables.
Cap 4
1. Los signos radiológicos clásicos del enfisema pulmonar en la radiografía de tórax incluyen:
a. Aplanamiento o inversión de los hemidiafragmas.
b. Aumento del espacio retroesternal con una distancia superior a 2,5 cm entre la pared posterior del
esternón y la aorta ascendente en la radiografía lateral.
c. Ensanchamiento y horizontalización de los espacios intercostales.
d. Aumento de calibre de las arterias pulmonares principales.
e. Todas las anteriores.
2. El enfisema centrilobulillar o centroacinar:
a. Es el segundo tipo de enfisema, en orden de frecuencia.
b. Se caracteriza en la TACAR por mostrar múltiples áreas quísticas de pared fina.
c. No presenta una clara relación con el consumo de tabaco.
d. Se caracteriza en la TACAR por la presencia de áreas hiperlucentes que rodean a las ramas de las
arterias centrilobulillares.
e. Se diagnostica con mayor facilidad en la TACAR cuando la afectación es importante y se observa
confluencia de áreas hiperlucentes.
3. En la valoración cuantitativa del enfisema mediante tomografía computarizada (TC), una de las
siguientes afirmaciones es falsa:
a. La utilización de la TC multidetector (TCMD) permite realizar reconstrucciones multiplanares que
facilitan la percepción de la distribución del enfisema.
b. La valoración cuantitativa subjetiva se basa en la cuantificación de las zonas del parénquima pulmonar
que presentan una disminución del flujo vascular y de la atenuación, comparativamente con las zonas
pulmonares adyacentes.
c. Las técnicas cuantitativas de valoración subjetiva presentan una mejor reproducibilidad y concordancia
de resultados que las técnicas objetivas.
d. Las técnicas objetivas de valoración cuantitativa del enfisema se basan en que la imagen TC
caracteriza la densidad tisular en unidades Hounsfield (UH).
e. Las técnicas objetivas todavía no tienen en la actualidad una utilidad clínica clara.
4. En la valoración mediante TC del grosor de la pared bronquial, una de las siguientes afirmaciones es
falsa:
a. La TC multidetector (TCMD) permite realizar la segmentación de la vía aérea hasta los bronquios de
6º y 7º nivel.
b. Mediante los nuevos programas de software se puede estudiar el grosor de la pared bronquial a partir
de las diferentes secciones obtenidas.
c. Esta valoración es útil en el estudio de la bronquitis crónica y del asma.
d. Esta valoración es útil en el estudio del enfisema.
e. Estudios actuales han demostrado una buena correlación morfofuncional en la patología de la vía
aérea.
5. En el papel de la resonancia magnética (RM) en el estudio de la EPOC, una de las afirmaciones
siguientes es verdadera:
a. La RM presenta actualmente una importante aplicación clínica en el estudio de la EPOC.
b. Las imágenes de RM presentan una elevada resolución espacial en el estudio del parénquima
pulmonar.
c. La habitual concentración elevada de protones en el parénquima pulmonar facilita su estudio mediante
RM.
d. La escasa concentración de protones en el parénquima pulmonar dificulta su estudio.
e. La RM no presenta ninguna utilidad en el estudio del parénquima pulmonar.
6. Sobre el papel de las técnicas de imagen en el estudio de la infección respiratoria en el paciente con
EPOC, una de las siguientes afirmaciones es falsa:
a. El patrón radiológico en “queso de Gruyère” en la neumonía simula cavitación y se relaciona con la
presencia de enfisema y/o bullas.
b. El estudio de la infección de la pequeña vía aérea no requiere prácticamente nunca la realización de
TACAR.
c. La presencia de un nivel hidraéreo visualizado mediante radiografía simple de tórax o TACAR sugiere
infección, hemorragia o neoplasia.
d. Las lesiones cavitarias con pared engrosada se asocian con frecuencia a infecciones crónicas.
e. El patrón de TACAR de “árbol en brote” es sugestivo de infección de pequeña vía aérea.
7. En el estudio radiológico de las colecciones aéreas en el paciente con EPOC, una de las siguientes
afirmaciones es falsa:
a. En los pacientes con EPOC, la rotura de bullas y la obstrucción de la vía aérea son causa frecuente de
neumotórax y neumomediastino.
b. En el neumomediastino, la radiografía simple de tórax muestra líneas radiolucentes rodeando las
diferentes estructuras mediastínicas.
c. La radiografía simple de tórax es una técnica de gran utilidad en la demostración del enfisema
intersticial.
d. El neumotórax se ve en la radiografía simple de tórax cuando su volumen es significativo y presenta
su forma típica.
e. En los pacientes enfisematosos es difícil distinguir mediante radiografía simple de tórax un
neumotórax loculado de una bulla.
8. La técnica de imagen de elección en la valoración prequirúrgica de la cirugía de reducción del volumen
pulmonar es la siguiente:
a. Radiografía simple de tórax.
b. Tomografía computarizada con multidetectores (TCMD).
c. Resonancia magnética (RM).
d. Ecografía.
e. Ninguna de las anteriores.
9. Con respecto a la neumonía por citomegalovirus en el paciente con trasplante pulmonar, señale cuál
de entre las siguientes afirmaciones es falsa:
a. La neumonía por citomegalovirus es la segunda causa de infección pulmonar en los pacientes con
trasplante pulmonar.
b. La radiografía de tórax convencional es la técnica de imagen de elección y la más sensible ante la
sospecha de neumonía por citomegalovirus.
c. La TC de tórax es la técnica de imagen de mayor sensibilidad en el diagnóstico de la infección
pulmonar.
d. Los hallazgos mediante TC en la neumonía por citomegalovirus incluyen áreas de densidad en “vidrio
deslustrado”.
e. Los hallazgos mediante TC en la neumonía por citomegalovirus incluyen opacidades nodulares de
pequeño tamaño.
10. El papel de las técnicas de imagen radiológicas en el trasplante pulmonar se centra en el diagnóstico
de las múltiples complicaciones, entre las que se incluyen:
a. Isquemia de la vía aérea.
b. Edema por reperfusión.
c. Infecciones pulmonares.
d. Bronquiolitis obliterante.
e. Todas las anteriores.
Cap 5
1. Señale cuál de las siguientes es una ventaja de la TCHMC frente a la TACAR:
a. Obtención de datos volumétricos.
b. Mayor rapidez de adquisición.
c. Posibilidad de reconstrucción en todos los planos del espacio.
d. Todas las anteriores son ciertas.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.
2. Con respecto a la TCHMC, señale cuál de entre las siguientes afirmaciones es falsa:
a. Las reconstrucciones multiplanares permiten valorar de forma rápida y precisa la distribución de las
lesiones en el pulmón.
b. Sólo se valora en 10% del parénquima pulmonar.
c. No es necesario realizar adquisiciones adicionales si se desea también estudiar el mediastino.
d. La proyección de mínima intensidad (minIP) es muy útil para valorar el patrón destructivo.
e. La proyección de máxima intensidad (MIP) permite diferenciar nódulos de vasos.
3. Señale la respuesta verdadera con respecto al lobulillo pulmonar secundario (LPS):
a. Se define como la cantidad de pulmón contenida en un ácino.
b. Por el centro discurre la arteriola y el bronquiolo.
c. Por el centro discurre la vénula y el linfático.
d. El LPS es demasiado pequeño para poderlo ver mediante TC.
e. Las respuestas a y b son ciertas.
4. En relación a las neumonías intersticiales, señale la respuesta correcta:
a. El pronóstico es similar en todas ellas.
b. Siempre es necesario un estudio histológico para llegar al diagnóstico.
c. En la neumonía intersticial usual (NIU) es muy característico el patrón en vidrio deslustrado
prominente.
d. La TCHMC no sirve para orientar sobre las zonas más idóneas para toma de biopsia.
e. Todas las anteriores son falsas.
5. Si en un paciente con un patrón septal liso se demuestra mediante MIP un aumento de calibre de las
venas pulmonares, lo más probable es que se trate de:
a. Edema pulmonar.
b. Neumonía intersticial descamativa.
c. Linfangitis carcinomatosa.
d. Silicosis.
e. Neumonía intersticial aguda.
6. El patrón más característico de la sarcoidosis corresponde a:
a. Nódulos peribroncovasculares centrales y subpleurales.
b. Nódulos de distribución aleatoria.
c. Patrón de “árbol en brote”.
d. Predominio en campos inferiores.
e. Engrosamiento liso de septos interlobulillares.
7. La herramienta más adecuada para la valoración de los nódulos de pequeño tamaño es:
a. TACAR.
b. Reconstrucciones sagitales.
c. MIP.
d. MinIP.
e. Ninguna de las anteriores.
8. Indique la respuesta correcta respecto al patrón en vidrio deslustrado:
a. Indica siempre afectación alveolar subyacente.
b. Las reconstrucciones minIP no tienen ninguna utilidad en su valoración.
c. En las zonas afectadas por vidrio deslustrado, la vascularización pulmonar está siempre disminuida.
d. El signo del bronquio negro es de utilidad para detectar afectación en vidrio deslustrado.
e. En la neumonía intersticial aguda existe patrón en vidrio deslustrado sin signos de fibrosis.
9. Señale la respuesta errónea con respecto a la perfusión en mosaico:
a. Corresponde a áreas de menor atenuación pulmonar por vascularización pulmonar disminuida.
b. Las reconstrucciones MIP permiten demostrar la menor vascularización.
c. Las diferencias de atenuación se aprecian mejor si se aplica la herramienta minIP.
d. En la bronquiolitis constrictiva hay siempre áreas de perfusión en mosaico.
e. Nunca es secundaria a patología vascular.
10. Ante un paciente con atenuación pulmonar heterogénea, vascularización pulmonar disminuida en las
áreas de menor atenuación y pérdida de volumen en todas la áreas por igual en laTC espiratoria, el
diagnóstico más probable es:
a. Bronquiolitis constrictiva.
b. Enfisema pulmonar.
c. Embolismo pulmonar crónico.
d. Neumonía intersticial linfoidea.
e. Linfangioleiomiomatosis.
Cap 6
1. De los resultados de los ensayos dirigidos a la evaluación del cribado mediante TC de baja dosis,
¿cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?:
a. En el grupo de cribado hay un aumento de la supervivencia a los 5 años comparado con el grupo
control.
b. El número de falsos positivos condiciona un incremento de las pruebas diagnósticas adicionales.
c. Existe una reducción de la mortalidad global relacionada con el tumor.
d. Existe un incremento en la radiación de la población sometida a cribado con el consiguiente riesgo de
carcinoma radioinducido.
e. Los nódulos menores de 5 mm, detectados en programas de cribado, raramente se asocian a
malignidad.
2. Todas las siguientes respuestas son verdaderas acerca de la radiografía de tórax de energía dual,
salvo una. Señale la respuesta falsa:
a. Aprovecha la diferencia de la atenuación del gradiente de energía entre el hueso y las partes blandas
para generar unas imágenes con selección tisular.
b. Diferencian claramente la calcificación, lo que ayuda en la caracterización del nódulo pulmonar
benigno.
c. Aumenta la sensibilidad para la detección de nódulos no calcificados mediante la reducción del ruido
anatómico del hueso superpuesto.
d. Ayuda en el reconocimiento de masas hiliares y mediastínicas, en la detección de estenosis
traqueales, en la identificación de anomalías óseas, pleurales y de la pared torácica, y en la
localización de dispositivos intravasculares.
e. No precisa de más dosis de radiación.
3. Todas las siguientes respuestas salvo una son motivo de pasar por alto un nódulo pulmonar de
pequeño tamaño en TCMD. Señale la respuesta falsa:
a. Nódulo de localización central.
b. Nódulo de pequeño tamaño.
c. Nódulo de baja atenuación.
d. Nódulo calcificado.
e. Nódulo de localización adyacente a un área de condensación.
4. ¿Cuál de los siguientes tipos histológicos de cáncer de pulmón se asocia con más frecuencia al signo
del halo?:
a. Carcinoma bronquioloalveolar.
b. Carcinoma microcítico.
c. Carcinoma epidermoide.
d. Carcinoma adenoescamoso.
e. Carcinoma de células grandes.
5. Son ventajas de la RM en la evaluación del tumor del sulcus superior todas las siguientes salvo una:
a. Evaluación del plexo braquial.
b. Evaluación de la extensión intracanalicular.
c. Estadificación de la enfermedad intratorácica.
d. Determinación de la extensión foramina.
e. La no irradiación.
6. ¿Cuáles de las siguientes son localizaciones posibles de metástasis del cáncer de pulmón?:
a. Hueso.
b. Pulmón.
c. Suprarrenales.
d. Sistema nervioso central.
e. Todas las anteriores son ciertas.
7. Acerca de la RM de cuerpo entero, ¿cuál de las siguientes aseveraciones no es cierta?:
a. Es más sensible que la gammagrafía ósea para identificar lesiones óseas.
b. Es más específica en la caracterización de lesiones óseas.
c. Permite delimitar la existencia de alteraciones en otras estructuras.
d. Podría emplearse en la estadificación del CPNM.
e. Es más preciso en la definición de infiltración ganglionar mediastínica.
8. Son causa de falsos negativos en el PET todos los siguientes salvo uno, señálelo:
a. Carcinoma bronquioloalveolar.
b. Tumor carcinoide.
c. Metástasis pulmonares menores de 7 mm.
d. Carcinoma microcítico.
e. Adenopatías mediastínicas menores de 7 mm.
9. ¿Cuál de los siguientes es criterio de exclusión para el tratamiento de un paciente con CPNM
mediante radiofrecuencia?:
a. Neumonectomizado.
b. Diátesis hemorrágica no controlable.
c. Compromiso grave de la función respiratoria.
d. Tumores adyacentes a los bronquios principales.
e. Todas las anteriores son ciertas.
10. El riesgo de presentar un segundo CP en pacientes operados de un cáncer de pulmón no microcítico
es:
a. Menor del 1% al año de la cirugía.
b. Del 1-2% por paciente y por año.
c. Mayor del 5% por paciente y por año.
d. No existe un riesgo mayor de desarrollar un segundo CP.
e. Mayor del 10% durante el año siguiente a la cirugía.
Cap 7
1
¿Qué es falso en referencia al estudio traqueal por TCMD?:
a. La mayoría de estudios se realizan 2 secuencias, una sin contraste y otra con.
b. Debe incluirse carina.
c. Las exploraciones no deben realizarse en apnea.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.
2. ¿En cuál o cuáles de las siguientes entidades que pueden afectar a la tráquea predomina la afectación
subglótica?:
a. En la estenosis postintubación.
b. En la enfermedad de Wegener.
c. En la policondritis recidivante.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.
3. ¿Cuál o cuáles de las siguientes entidades se asocia a traqueobroncomalacia?:
a. Tráquea en sable.
b. Estenosis postintubación.
c. Policondritis recidivante.
d. Traqueobroncomegalia.
e. Todas las anteriores.
4. ¿Cuál o cuáles de las siguientes entidades suele afectar a tráquea de forma circunferencial?:
a. Traqueobroncopatía osteocondroplásica.
b. Policondritis recidivante.
c. Enfermedad de Wegener.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.
5. ¿Qué es cierto en relación a la amiloidosis con afectación traqueal?:
a. Predominio subglótico.
b. Circunferencial.
c. Puede presentar calcificaciones.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.
6. ¿En qué entidad es característico el signo del “ceño fruncido”?:
a. Amiloidosis.
b. Traqueobroncomalacia.
c. Traqueobroncopatía osteocondroplásica.
d. Traqueobroncomegalia.
e. Enfermedad de Wegener.
7. ¿Cuál o cuáles de los siguientes tumores traqueales pueden tener grasa en su interior en los estudios
TCMC?:
a. Lipoma.
b. Hemartroma.
c. Tumor adenomatoideo quístico.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.
8. ¿Cuál o cuáles de los siguientes tumores primarios son causa de metástasis a tráquea?:
a. Melanoma.
b. Cáncer de mama.
c. Cáncer genitourinario.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.
9. ¿Qué es cierto en relación al PET en el estudio de adenopatías mediastínicas?:
a. Tiene un alto valor positivo negativo.
b. Su resolución está en 10 mm.
c. Es de muy alta especificidad.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores son ciertas.
10. ¿Cuál o cuáles de las siguientes circunstancias limita el estudio de las coronarias por TCMC?:
a. Arritmia cardiaca.
b. Taquicardia.
c. Extensa calcificación coronaria.
d. a y b son ciertas.
e. Todas las anteriores.
Cap 8
1. En un traumatismo torácico severo con fractura del primer arco costal derecho, ¿cuál de estas
respuestas es la correcta?:
a. Una única lesión costal no implica gravedad.
b. Debe realizarse un estudio ecográfico de la pared costal para descartar hematomas.
c. La complicación más grave que puede presentar el paciente es el neumotórax.
d. Debería realizarse una RM urgente para valorar una posible lesión medular.
e. Debe realizarse una TC para descartar lesión vascular, traqueal o esofágica asociada.
2. Las principales ventajas de la ecografía como método de imagen son… Señale la respuesta
incorrecta:
a. Es inocua.
b. Nos permite visualizar adecuadamente el parénquima pulmonar.
c. Permite una buena diferenciación entre estructuras líquidas y sólidas.
d. Permite la obtención de imágenes en infinitos planos.
e. Permite realizar estudios vasculares sin introducir contraste intravenoso.
3. La principal ventaja de la RM como método de imagen es… Señale la respuesta correcta:
a. Disponibilidad.
b. Bajo coste.
c. Tiempo de estudio.
d.
Diferenciación tisular.
e. Todas son correctas.
4. La tomografia helicoidal nos proporciona la posibilidad de obtener… Señale la repuesta correcta:
a. Imágenes en plano axial.
b. Imágenes en plano sagital.
c. Un volumen de datos.
d. Imágenes en plano curvo.
e. Todas son correctas.
5. ¿Cuál de estos tumores de pulmón se ha visto más favorecido con el estudio mediante RM?:
a. Carcinoide.
b. Hemangioma.
c. Tumor de Pancoast.
d. Carcinoma de células pequeñas.
e. Carcinoma epidermoide.
6. ¿Qué técnica está indicada de primera elección en el estudio de una posible parálisis frénica?:
a. RM dinámica.
b. TCH dinámica.
c. Ecografía con contraste intravenoso.
d. Ecografía.
e. TCH con sincronización cardiaca.
7. La TCH en el estudio de las malformaciones torácicas estará indicada:
a. Siempre.
b. Si se plantea la posibilidad de cirugía reparadora.
c. Después de hacer una ecografía.
d. Nunca.
e. Si el paciente es claustrofóbico.
8. ¿Qué técnica está indicada de primera elección en el estudio de un paciente inestable con fractura de
los últimos arcos costales?:
a. TCH de tórax.
b. TCH de abdomen.
c. Ecografía con contraste intravenoso.
d. Ecografía.
e. RM de columna dorsal.
9. ¿Cuál de estas afirmaciones no es correcta?:
a. La TCH utiliza las radiaciones ionizantes como fuente de energía.
b. La RM utiliza la radiofrecuencia como parte importante para la obtención de imágenes.
c. La ecografía utiliza los ultasonidos como fuente de energía.
d. La radiación de una TCH de tórax equivale a dos mamografías de doble proyección.
e. La ecografía permite el estudio de las lesiones en tiempo real.
10. ¿Qué técnica está indicada de primera elección en el estudio de un paciente con una enfermedad de
Mondor?:
a. TCH de tórax.
b. TCH de abdomen.
c. Ecografía con contraste intravenoso.
d. Ecografía Doppler.
e. RM de columna dorsal.