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Centro Nacional de Referencia de
Bacteriología
Informe de vigilancia basada en laboratorio
Bacterias causantes de infecciones comunitarias de importancia en salud pública
y su resistencia a los antimicrobianos
Costa Rica 2010
Período: enero a diciembre
Fecha: 2011
Contenidos
1. Introducción
2. Materiales y métodos
3. Resultados
4. Consideraciones finales
5. Fuentes consultadas
Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr
Inciensa, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica. Tel. 2279-9911 Ext._____
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Informe de vigilancia
Bacterias causantes de infecciones comunitarias de importancia en salud pública
y su resistencia a los antimicrobianos
Costa Rica 2010
Tres Ríos, Costa Rica
2011
Cita sugerida: Tijerino A ([email protected]), Jiménez A, Bolaños H, Chanto G, Acuña MT,
Vargas J, Sánchez LM, Cháves E, Cordero E, Oropeza G, Campos E y Red Nacional de Laboratorios
de Bacteriología. Informe de vigilancia: Bacterias causantes de infecciones comunitarias de
importancia en salud pública y su resistencia a los antimicrobianos, Costa Rica 2010: Tres
Ríos, Costa Rica: INCIENSA, 2011
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Reconocimiento
Se reconoce el valioso aporte a la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en bacterias
causantes de infecciones de importancia en salud pública realizado por los funcionarios de los
laboratorios de la Red Nacional que se listan a continuación, quienes suministraron las muestras
clínicas y cepas que constituyeron un insumo fundamental para la elaboración de este documento:
Clínica Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Atenas, Cl. Barranca, Cl. Buenos Aires, Cl. La Cruz, Cl. La Unión,
Cl. Coronado, Cl. Jorge Volio, Cl. Marcial Fallas, Cl. Marcial Rodríguez, Cl. Palmares, Cl. Paquera,
Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez Frutos, Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly,
H. Dr. Blanco Cervantes, H. Dr. Enrique Baltodano, H. Dr. Fernando Escalante Pradilla, H. Golfito,
H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. Dr. Max Terán Valls, H. México, H. Monseñor Sanabria, H.
Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís,
H. San Juan de Dios, H. San Rafael, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito, H. Tomás Casas, H. Dr.
Tony Facio, H. Upala, H. Dr. William Allen, Hospital Hotel La Católica, Coopesana R.L., Coopesalud
R.L., Coopesiba, LABIN, Área de Salud Heredia Virilla (Guararí), Laboratorio Nacional de Servicios
Veterinarios (SENASA-LANASEVE, MAG), Laboratorio Nacional de Aguas (Instituto Costarricense de
Acueductos y Alcantarillados, AyA), Centro de Investigación en Nutrición Animal (CINA-UCR), e
industrias alimentarias.
Este informe de vigilancia se realizó bajo el convenio Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) –
Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA)
Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr
Inciensa, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica. Tel. 2279-9911 Ext._____
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Contenidos
1. Introducción……………………………………………………………………………………
2. Materiales y métodos………………………………………………………………………..
2.1 Fuentes de información…………………………………………………………………..
2.2 Tipificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos……………..........................
2.3 Análisis de la información………………………………………………………………..
3. Resultados……………………………………………………………………………………...
3.1 Salmonella spp. de origen humano……………………………………………………..
3.2 Salmonella spp. de origen no humano…………………………………………………
3.3 Shigella spp…………………………………………………………………....................
3.4 Haemophilus influenzae invasivo y no invasivo……………………………………….
3.5 Streptococcus pneumoniae invasivo…………………………………………………...
3.6 Streptococcus pneumoniae no invasivos………………………………………………
3.7 Neisseria meningitidis…………………………………………………………………….
4. Consideraciones finales……………………………………………………………………
5. Fuentes consultadas………………………………………………………………………...
Anexo 1
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Bacterias causantes de infecciones comunitarias de importancia en salud pública
y su resistencia a los antimicrobianos, Costa Rica 2010
1. Introducción
El aumento, emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos constituye uno de los
principales problemas de salud pública a nivel mundial. Este hecho se ve agravado por el incremento
en el uso indiscriminado e inadecuado de los mismos en los últimos 50 años, lo cual conlleva a un
impacto significativo, tanto a nivel económico como poblacional.
La resistencia a los antibióticos se ha observado en nuevas especies bacterianas y en muchos casos
involucra nuevos mecanismos de resistencia. Las infecciones causadas por microorganismos
resistentes pueden ser de difícil manejo e incluso no responder al tratamiento antimicrobiano. Lo
anterior puede implicar un aumento en la estancia hospitalaria, en la morbilidad y mortalidad. Por otro
lado, las bacterias, según su variabilidad genética, tienen la capacidad de transmitir y/o adquirir
resistencia a los antibióticos. De esta forma, nuevos mecanismos de resistencia pueden ser
adquiridos mediante mutación o por transferencia de material genético cromosómico o
extracromosómico (plásmidos), no sólo entre la misma descendencia de células bacterianas, sino
también entre especies relacionadas o diferentes (transmisión horizontal). Todos estos elementos
agravan el panorama y podrían tener implicaciones epidemiológicas y terapéuticas.
Además, es importante señalar que el uso inadecuado de los antibióticos en clínica humana y
veterinaria (incluyendo acuicultura), así como en la agricultura y en la producción de alimentos
contribuye a la selección de bacterias resistentes a antibióticos por presión selectiva, las que se
diseminan entre los diferentes ambientes hospitalarios y en la comunidad. Esto hace que los
antibióticos utilizados para el tratamiento de infecciones bacterianas comunes sean cada vez más
limitados, de mayor costo (por la selección de resistencia en la flora normal del individuo tratado y de
su entorno), a veces más tóxicos, o, en algunos casos, inexistentes.
La resistencia a los antibióticos no es un fenómeno nuevo, es una consecuencia de la evolución vía
selección natural, la acción de los antibióticos sólo es una presión selectiva ambiental, por lo que el
problema no se puede eliminar. Sin embargo, sí es posible convertir esta amenaza creciente en un
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problema manejable, mediante el diseño de estrategias integrales que incluyan el establecimiento de
programas de vigilancia de los problemas de resistencia ya existentes y los emergentes.
Por lo anterior, el Centro Nacional de Referencia en Bacteriología del INCIENSA (CNRB), al igual que
en años anteriores, consolidó la información sobre la resistencia a los antimicrobianos generada por
los laboratorios de la red durante el período 2010. En esta ocasión se hace una breve comparación
entre lo observado para el período 2010 y los períodos 2008 y 2009. Esta iniciativa también forma
parte de los compromisos de la Red Latinoamericana de Vigilancia a las Resistencias
Antimicrobianas (RELAVRA), coordinada por OPS / OMS, en la cual Costa Rica participa junto con 19
países latinoamericanos y donde el INCIENSA es el punto focal de país1.
Desde 1997 el CNRB ha recopilado datos de resistencia a los antimicrobianos para las
enterobacterias Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae y a partir del 2000, la vigilancia se amplió a
otras bacterias de importancia en salud pública como causantes de infecciones en la comunidad
(Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus)
y en los hospitales (Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter spp.,
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Morganella morganni y
Serratia marscescens). Para este periodo no se incluyó el análisis de resistencia a los
antimicrobianos de bacterias causantes de infecciones intrahospitalarias de importancia en salud
pública. Lo anterior debido a que actualmente se trabaja en la reorganización de esta vigilancia en el
marco del Convenio CSSS-INCIENSA, con el fin de disponer de información representativa de la
realidad nacional, que pueda ser de utilidad para la toma de decisiones.
Se pretende que esta información sea de utilidad en la elaboración de normas para el tratamiento
empírico de las infecciones causadas por estos agentes y para la toma de decisiones, así como para
la generación de políticas públicas en el campo de la salud humana, veterinaria y la producción
alimentaria.
1
Países participantes en la Red Regional de Monitoreo / Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos
(RELAVRA): Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay, Venezuela,
Centro Epidemiológico del Caribe (CAREC).
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Glosario de siglas
BLEE:
β-lactamasa de espectro extendido
CIM:
Concentración inhibitoria mínima
CLSI:
Clinical and Laboratory Standards Institute (antes NCCLS)
CNRB:
Centro Nacional de Referencia en Bacteriología
INCIENSA:
Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud
ETA:
Enfermedad transmitida por alimentos
LCR:
Líquido cefalorraquídeo
MLSb:
Macrolide-Lincosamide-Streptogramin B
NST:
No serotipificables
PFGE:
Electroforesis de campo pulsante
PMQR:
Plasmid-mediated quinolone resistance (resistencia a quinolonas mediada por
plásmidos)
PSA:
Prueba de sensibilidad a los antibióticos
QRDRs:
Quinolone resistance-determining regions (región determinante de resistencia a
quinolona)
RELAVRA:
Red Latinoamericana de Vigilancia a las Resistencia a los Antibióticos
RNLB:
Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología
SDP:
Sensibilidad disminuída a penicilina
WHONET:
World Health Organization-Net (database software)
2. Materiales y métodos
2.1 Fuentes de información: La información de los aislamientos incluidos en este informe
corresponde a la contenida en las boletas que acompañan las cepas y muestras referidas al CNRB
por los laboratorios de la Red Nacional y otros servicios para confirmación / tipificación y/o
diagnóstico respectivamente. Todos los aislamientos incluidos en este informe fueron confirmados y
tipificados en el CNRB y la prueba de sensibilidad se realizó por los métodos estándar de referencia
de referencia (Cuadro 1).
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2.2 Tipificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos: En el Cuadro 1 se indican los
procedimientos que se utilizaron en el CNRB para realizar la serotipificación y PSA de los agentes
referidos por los laboratorios de la red.
Cuadro 1
Procedimientos utilizados en el CNRB para tipificación y prueba de sensibilidad a los
antibióticos de los agentes referidos por los laboratorios de la Red
Agente
Método empleado en el CNRB
Tipificación
Salmonella spp.
Aglutinación en lámina y
microaglutinación Salmatcor
para detección de antígenos O
y H respectivamente, utilizando
el Esquema Kauffmann-White
Shigella spp.
Aglutinación en lámina (Ewing
1986)
1
PSA
Kirby Bauer en agar Mueller Hinton
Mecanismo de
2
resistencia
Detección de β-lactamasa de
espectro extendido BLEE por
el método de doble difusión
con disco y comparación de
halos de inhibición en
presencia de cefalosporina
de tercera generación con y
sin ácido clavulánico
Detección de carbapenemasa
en cepas sospechosas
Streptococcus pneumoniae
Reacción de Quellung para
determinación de serotipo
Kirby Bauer en agar Mueller Hinton
suplementado con 5% sangre de
carnero
Detección de MLSb por Dtest
CIM por E-test en agar Mueller Hinton
suplementado con 5% sangre de
carnero (para imipenem, ceftriaxona y
penicilina)
CIM por microdilución en caldo Mueller
Hinton ajustado con cationes
suplementado con 3-5% sangre lisada
de caballo (para ceftriaxona y penicilina)
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Aglutinación en lámina para
determinación de serotipo
Aglutinación en lámina para
determinación de serogrupo
Kirby Bauer en agar HTM
CIM por microdilución en caldo HTM
(para rifampicina, cloranfenicol y
ampicilina)
CIM por E-test en agar Mueller Hinton
suplementado con 5% sangre de
carnero (para penicilina, cefotaxime,
ciprofloxacina, cloranfenicol y
rifampicina)
Detección de β-lactamasa
por método cromogénico
Confirmación
de
cepas
sospechosas de BNAR
No aplica
Microdilución en caldo Mueller Hinton
ajustado con cationes suplementado con
3-5% sangre lisada de caballo (para
penicilina, ceftriaxone, cloranfenicol y
rifampicina)
1
Siguiendo la normativa establecida por “Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing” CLSI 2010.
2
Métodos acordados en el marco de RELAVRA y “Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing” CLSI
2010.
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Los antibióticos que se vigilan para cada agente fueron los acordados por RELAVRA, siguiendo las
recomendaciones de CLSI 2010. Los mismos se seleccionaron con base a diferentes criterios como
su uso terapéutico clínico y otros que son utilizados como marcadores para la vigilancia
epidemiológica y para la detección de mecanismos de resistencia de importancia clínica (Cuadro 2).
Los puntos de corte empleados para las cepas de origen animal o ambiente son los establecidos para
las cepas de origen humano, ya que la vigilancia se lleva a cabo para poder entender el impacto de la
resistencia en estos aislamientos sobre la salud humana. Por lo anterior, esta información se debe
analizar bajo esta perspectiva y no necesariamente como una recomendación terapéutica.
Cuadro 2
Antibióticos empleados en la vigilancia
Antibiótico
Sigla
Antibiótico
Ácido nalidíxico
NAL
Cloranfenicol
CHL
Amoxicilina
AMX
Eritromicina
ERI
Amoxicilina ácido clavulánico
Ampicilina
AMC
AMP
Estreptomicina
STR
Gentamicina
GEN
Ampicilina-sulbactam
SAM
Levofloxacina
LVX
Azitromicina
AZM
Nitrofurantoína
NIT
Cefotaxime
Cefotaxime-ácido clavulánico
CTX
CTV
Oxacilina
Ofloxacina
OXA
OFX
Ceftazidime
CAZ
Penicilina
PEN
Ceftazidime-ácido clavulánico
CCV
Piperacilina
PIP
Cefoxitina
FOX
Piperacilina tazobactam
TZP
Ceftriaxone
CRO
Rifampicina
RIF
Cefuroxime
CXM
Sulfonamides
SSS
Ciprofloxacina
Clindamicina
CIP
CLI
Tetraciclina
Vancomicina
TCY
VAN
Nota: sigla de antibióticos según WHONET
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Sigla
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2.3 Análisis de la información: Se realizó un análisis descriptivo de la información de tipificación y
sensibilidad a los antibióticos de los diferentes microorganismos incluidos en este informe. Para cada
agente se calculó el porcentaje de aislamientos pertenecientes a los diferentes serotipos y
serovariedades, según corresponda, esta información se presenta al pie de cada gráfico. Además,
para cada uno de los microorganismos se calculó el porcentaje de aislamientos resistentes, con
sensibilidad intermedia y sensibles a cada uno de los antibióticos evaluados, información que se
ilustra en gráficos de barras, en los que se destaca en color rojo el porcentaje de aislamientos
resistentes, en amarillo el porcentaje de cepas con sensibilidad intermedia y en verde el porcentaje de
aislamientos sensibles.
3. Resultados
Se analiza la información relacionada a la tipificación y prueba de sensibilidad a los antimicrobianos
de agentes bacterianos causantes de diarrea (Salmonella y Shigella), infección respiratoria y
meningitis (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae).
No se
incluye información sobre Vibrio cholerae O1, dado que en el 2010 no se recibieron en el CNRB
aislamientos del agente para su confirmación.
En vista de que las infecciones por Salmonella se transmiten al hombre por el consumo de alimentos
contaminados con heces humanas o animales y se consideran zoonóticas, produciendo
enfermedades de transmisión alimentaria (ETA), a excepción de las causadas por Salmonella Typhi y
S. Paratyphi A, en las que el hombre es el reservorio, se incluye un apartado relacionado a la
tipificación y PSA de aislamientos de origen no humano. El análisis y manejo integral de esta
información es fundamental para entender el comportamiento epidemiológico y poder priorizar las
medidas de prevención y control.
3.1. Salmonella spp. de origen humano:
En el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2010 se contabilizaron en el
Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) del INCIENSA un total de 186 aislamientos
de Salmonella spp. de origen humano referidos por establecimientos de salud de las diferentes
regiones del país, en comparación con 95 y 113 recibidos en el 2008 y 2009, respectivamente (Figura
1).
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Figura 1
Distribución mensual de los aislamientos de Salmonella spp. de origen humano, confirmados
en el CNRB, según año, enero 2008 - diciembre 2010.
30
Número de aislamientos
27
24
21
18
15
12
9
6
3
2008
2009
2010
DIC
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
ENE
0
Mes, año
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Este incremento en la confirmación de infecciones por Salmonella fue documentado por el CNRB en
un informe preliminar de vigilancia de laboratorio de Salmonella spp. de origen humano 1 enero - 31
julio 2010 (Oficio CNRB-387-2010, 9 de setiembre del 2010).
En el 2010, se confirmaron un total de 32 serovariedades diferentes, observándose que Salmonella
Typhimurium, S. Enteritidis, S. Panama y S. Javiana contabilizaron por el 60% de los aislamientos
(Figura 2). Durante este período, igual que para los años 2008 y 2009, no se identificaron casos
positivos por
S. Typhi ni S. Paratyphi A, B o C, causantes de fiebre tifoidea y paratifoidea
respectivamente.
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Figura 2
Serovariedades de Salmonella spp. de origen humano, 2010
N: 186
Serovariedades
13%
2%
2%
29%
2%
2%
3%
2%
3%
3%
4%
S Typhimurium
S Enteritidis
S Panama
S Javiana
S Weltevreden
S Newport
S Oslo
S Oranienburg
Salmonella Infantis
S enterica I 1,4,(5),12:i:S Manhattan
S Sandiego
S Bovismorbificans
S Braenderup
Otras
4%
17%
6%
8%
Otras serovariedades: entre ellas S. Anatum, S. Bonariensis, S. Saintpaul, S. Glostrup, S. Thompson, S. Pomona, S. Agona, S. Miami, S.
Cholerasuis var Kunzendorf, S. Derby, S. enterica houtenae 45:g,p:-, Salmonella 50: Z4,Z23,Z32-:- IIIa, S. Give, S. Heidelberg, S.
Muenchen, S. Virchow.
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde
Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor
Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H.
San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge
Volio, Cl. La Unión, Cl. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesiba, Coopesana, LABIN y Área de Salud
Heredia Virilla (Guararí).
La mayoría de los aislamientos (74%) fueron recuperados de heces y 26% de muestras de origen
extra intestinal, como: sangre, orina, abscesos, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, peritoneal o
pleural (Figura 3).
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Figura 3
Origen de los aislamientos de Salmonella spp. de origen humano confirmados en el CNRBINCIENSA, Costa Rica 2010, N: 186
Sangre-14%
Orina- 5%
Absceso- 2%
Heces- 74%
LCR- 1%
Líq. pleural- 1%
Líq. peritoneal- 1%
Líq. articular- 1%
Cuerpo vertebral- 1%
Fuente: CNRB- INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Las cepas de Salmonella aisladas de heces fueron referidas principalmente por laboratorios de
clínicas periféricas y locales (42%), hospitales regionales (29%), hospitales periféricos (16%) y en
menor proporción por hospitales nacionales y especializados (13%).
En el caso de las cepas de Salmonella de origen invasivo (sangre, líquido cefalorraquídeo, pleural y
peritoneal), 50% fueron referidas por laboratorios de hospitales regionales, 42% por laboratorios
clínicos de hospitales nacionales y especializados y un 8% por laboratorios de hospitales periféricos.
En los meses de abril, julio, agosto y octubre 2010, en que se recibió el mayor número de
aislamientos de Salmonella en el CNRB, S. Typhimurium fue la serovariedad más común, seguida por
S. Enteritidis (Figura 4).
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Figura 4
Distribución mensual de las serovariedades de Salmonella de origen humano más comunes
confirmadas en el CNRB-INCIENSA, Costa Rica 2010
N: 186
30
Serovariedades
Número de aislamientos
27
24
Otras serovariedades
S Sandiego
21
S Manhattan
S Braenderup
18
S Infantis
S Weltevreden
15
S enterica I 1,4,(5),12:i:S Oranienburg
12
S Oslo
S Newport
9
S Enteritidis
S Javiana
6
S Panama
S Enteritidis
3
S Typhimurium
0
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
DIC
Mes
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Al analizar la información de lugar de procedencia de los casos positivos por S. Typhimurium
recibidos durante el período, se encontró que la mayoría procedían de San José, Puntarenas y
Heredia, y en menor porcentaje de Alajuela, Cartago, Guanacaste y Limón (Figura 5); sin embargo,
esta información no estaba disponible en el 50% de las boletas de solicitud de análisis. En relación a
S. Enteritidis, 37.5 % de los casos procedían de cantones de las provincias de San José y Heredia y
en menor porcentaje de Alajuela, Cartago, Puntarenas, Guanacaste y Limón (Figura 5). Sin embargo,
en 47% de los casos no se cuenta con esta información.
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Figura 5
Provincia (cantón) de procedencia de los casos positivos por S. Typhimurium y S. Enteritidis
confirmados en el CNRB, Costa Rica 2010
S. Typhimurium (N: 56)
S. Enteritidis (N: 32)
San José (Alajuelita,
Desamparados. Aserrí,
Vazquez de Coronado,
Santa Ana, Goigochea)
14%
San José (San José,
Desamparados,
Vazquez de Coronado,
Perez Zeledón)
25%
Puntarenas
(Puntarenas)
9%
Desconocido
50%
Heredia (Heredia,Santa
Bárbara, Flores)
9%
Desconocido
47%
Heredia (Santa Bárbara,
Flores)
13%
Puntarenas
(Puntarenas)
3%
Limón
5%
Alajuela (San Carlos,
Los Chiles)
5%
Cartago (Turrialba)
4%
Guanacaste (Liberia)
4%
Alajuela (San Ramón)
3%
Cartago (La Unión)
3%
Limón (Siquirres)
3%
Guanacaste (Tilarán)
3%
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica
Durante el período 2010 el CNRB no recibió alertas de brotes asociados a Salmonella spp., ni se
documentaron defunciones por esta bacteria. En contraste, en el 2009, la Morgue Judicial-OIJ refirió
dos muestras post-mortem de adultos fallecidos con antecedentes de diarrea / deshidratación; una de
ellas resultó positiva por S. Minnesota y la otra por S. Panamá. También en el 2008, el OIJ refirió dos
muestras post-mortem, una de un adulto mayor en la que se confirmó S. Enteritidis y la otra de un
menor de edad, positiva por S. Thompson.
El análisis global de los perfiles de resistencia de las 186 cepas de Salmonella spp. de origen humano
permitió evidenciar resistencia a 14 de los 16 antibióticos probados, observándose que un 10% de los
aislamientos fueron resistentes a sulfonamidas y un 8,6 % de cepas presentaron sensibilidad
intermedia o resistencia a ácido nalidíxico. Todas las cepas resultaron sensibles a ciprofloxacina y
gentamicina, según punto de corte (Figura 6).
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Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
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Figura 6
Resistencia a los antibióticos en Salmonella spp. de origen humano, 2010
N: 186
100
90
80
% de aislamientos
70
60
S
I
R
50
40
30
20
10
0
AMP
AMC
CAZ
CTX
FOX
PRL
TZP
CHL
GEN
SXT
TCY
STR
NAL
CIP
SSS
NIT
Antibiótico
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde
Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor
Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H.
San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge
Volio, Cl. La Unión, Cl. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesiba, Coopesana, LABIN y Área de Salud
Heredia Virilla (Guararí).
S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados.
Al comparar la resistencia a los antibióticos de las cuatro serovariedades de Salmonella de origen
humano más frecuentes para este período, los perfiles observados son diferentes. Mientras que
algunos aislamientos de S. Typhimurium, fueron resistentes a once de los antibióticos probados, S.
Enteritidis presentó resistencia a dos antibióticos, mientras que S. Panama y S. Javiana mostraron
resistencia sólo a uno o a ninguno de los antibióticos, respectivamente (Figura 7). Estos datos
concuerdan con los perfiles de resistencia observados en años anteriores para estas serovariedades.
En el caso de S. Typhimurium, 98% de los aislamientos presentaron resistencia neta o sensibilidad
intermedia a estreptomicina. Además, se evidenció resistencia a ampicilina, amoxicilina ácido
clavulánico, ceftaxidime, cefotaxime, piperacilina, piperacilina tazobactán, cloranfenicol, tetraciclina,
sulfonamida y nitrofurantoína (Figura 7). La resistencia a cefalosporinas mencionada anteriormente,
corresponde a un aislamiento de S. Typhimurium (origen: sangre) para el cual se determinó la
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
presencia de una β-lactamasa de espectro extendido (BLEE). Este aislamiento presentó halos de
inhibición para CAZ= 9, CCV= 23mm, CTX= 6 y CTV= 24mm.
Figura 7
Resistencia a los antibióticos en S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Panama y S. Javiana, 2010
% de aislamientos
S. Typhimurium N: 56
S. Enteritidis N: 32
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
S
50
50
I
40
40
30
30
20
20
10
10
R
0
0
AMP AMC CAZ CTX FOX PRL TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL
CIP
SSS
NIT
AMP AMC CAZ
CTX
FOX
PRL
% de aislamientos
S. Panama N: 14
TZP
CHL GEN
SXT
TCY
STR
NAL
CIP
SSS
NIT
S. Javiana N: 12
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
S
I
R
0
0
AMP AMC CAZ CTX FOX PRL
TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL
CIP
SSS
NIT
AMP AMC CAZ
Antibiótico
CTX
FOX
PRL
TZP
CHL GEN SXT
TCY
STR
NAL
CIP
SSS
NIT
Antibiótico
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde
Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor
Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Vicente de Paúl, H.
Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge Volio, Cl. Dr. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara,
Cl. La Unión, Coopesalud, Coopesana y LABIN.
S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Es importante destacar que cuatro de las 56 cepas (7.1%) de S. Typhimurium (una aislada de orina y
tres de heces), presentaron resistencia a ampicilina, cloranfenicol, sulfonamidas y tetraciclina,
además de sensibilidad intermedia a estreptomicina. En contraste, los cuatro aislamientos
presentaron sensibilidad a cefotaxima, gentamicina, trimetoprin-sulfamethoxazol, ácido nalidíxico y
ciprofloxacina. Este fenotipo concuerda con el patrón de multiresistencia a los antibióticos del fagotipo
S. Typhimurium DT104-ACSSuT, cuya circulación en el país se documentó desde el año 2003
(Duarte et al. 2006, Salve et al. 2008) y que de acuerdo a la literatura se asocia con alta morbilidad e
infecciones graves (Hermans et al., 2005).
La multiresistencia a los antibióticos (ACSSuT) de los aislamientos DT-104 se asocia a la adquisición
de elementos genéticos móviles “Salmonella genomic island 1” (SGI1). Sin embargo, también se
describe SGI1 en otros serotipos como: S. Agona, S. Albany, S. Infantis y S. Newport, aunque con
diferente fenotipo de resistencia (Douard et al., 2010; Majtaá novaá et al., 2010). En este periodo
2010, también se identificó un aislamiento de S. Agona fenotipo ASSu, el cual muestra resistencia
neta a ampicilina, estreptomicina, sulfonamidas, trimetoprin-sulfametoxazol y piperacilina. Este
fenotipo (ASSu) también ha sido identificado en S. Typhimurium fagotipo U302, DT-120 (Majtaá
novaá et al., 2010).
En la Figura 8 se muestra el comportamiento de las cepas de Salmonella spp. de origen humano con
respecto al ácido nalidíxico y la ciprofloxacina. Se encontró que 2.7% de las cepas fueron resistentes
y 5.9% presentaron sensibilidad intermedia a ácido nalidíxico, este hecho evidencia que al igual que
en otros años, circulan en el país cepas de Salmonella con sensibilidad disminuida a ciprofloxacina,
que podrían presentar falla al tratamiento con este antibiótico, principalmente en el caso de
infecciones extra-intestinales (CLSI 2010, Chen et al., 2007). Se identificaron tres perfiles fenotípicos
de resistencia según la prueba de sensibilidad a los antibióticos y el algoritmo para mejorar detección
de PMQRs (plasmid-mediated quinolone resistance) propuesto por Instituto Malbrán y RELAVRA
(Anexo 1), según el cual halos de 6 mm para NAL son indicativos de
sensibilidad reducida o
resistencia a fluoroquinolonas mediada por QRDRs; halos de inhibición para NAL entre 7-20 mm y la
disminución en el halo de inhibición de ciprofloxacina (≤27 mm) para sospechar en un mecanismo
plasmídico qnr o halos de NAL ≥21 mm y disminución del halo de inhibición de CIP (≤27 mm) para
sospechar en un mecanismo enzimático mediado por aac-cr (Figura 8).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Aunque se ha descrito la resistencia a quinolonas mediada por plásmidos (PMQR), el principal
mecanismo de adquisición de resistencia a fluoroquinolonas en Salmonella spp. se atribuye a
mutaciones cromosomales, tales como las caracterizadas dentro de las QRDRs (quinolone
resistance-determining regions) de los genes blancos (gyrA y gyrB que codifican la subunidad A y B
de la ADN girasa, respectivamente y parC y parE que codifican la subunidad A y B de la
topoisomerasa IV, respectivamente), afectando de esta forma la acumulación del antibiótico al
disminuir su absorción como consecuencia de una disminución en la expresión de porinas o por
incremento del eflujo del antibiótico relacionado con una sobreexpresión de bombas de eflujo (ej.
AcrAB/TolC) (Fábrega et al. 2009). La emergencia de cepas de Salmonella con mecanismo de
resistencia a quinolonas, explicado posiblemente por la existencia de bombas de eflujo, o plásmidos,
se evidencia por una disminución del halo del inhibición a ciprofloxacina con sensibilidad a ácido
nalidíxico (Hakanen et al., 2005). La circulación de cepas con estas características aún no ha sido
confirmada en Costa Rica. Aquellas cepas que muestren el perfil de resistencia característico de este
patrón, deberán ser sometidas a estudios de biología molecular, para descartar o demostrar la
presencia de este mecanismo de resistencia en cepas de nuestro país. Al respecto, vale la pena
señalar que esta metodología ya se encuentra disponible en el CNRB.
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 8
Perfiles de resistencia a ácido nalidíxico (NAL) y ciprofloxacina (CIP) en Salmonella spp.
de origen humano, 2010
N: 186
40
NAL - R
N= 5
38
NAL - I
N= 13
NAL - S
N=168
36
34
30
28
CIP- S
Halo CIP (mm)
32
26
24
22
CIP- I
20
18
16
CIP- R
14
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Halo NAL (mm)
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde
Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor
Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H.
San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge
Volio, Cl. La Unión, Cl. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesiba, Coopesana, LABIN y Área de Salud
Heredia Virilla (Guararí).
NA-R: resistente a NA, NA-I: sensibilidad intermedia a NA, NA-S: sensibilidad a NA, CIP-S: sensibilidad a ciprofloxacina.
3.2 Salmonella spp. de origen no humano:
En el 2010 se contabilizaron en el CNRB un total de 166 aislamientos de Salmonella spp. aisladas de
muestras de origen no humano, en su mayoría de animales y alimentos para consumo humano o
animal, en comparación con 118 y 145 recibidos en el 2008 y 2009, respectivamente (Figura 9).
Estos aislamientos no representan ningún muestreo estadístico, sino más bien corresponden al envío
de cepas de Salmonella de origen no humano para confirmación por parte de laboratorios de la Red
Nacional o la industria alimentaria.
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 9
Distribución mensual de los aislamientos de Salmonella spp. de origen no humano,
confirmados en el CNRB, según año, enero 2008 - diciembre 2010.
40
30
25
20
15
10
2008
DIC
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
2009
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
FEB
ENE
0
MAY
5
MAR
Número de aislamientos
35
Mes, año
2010
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Durante el período 2010 se identificaron 22 serovariedades diferentes, siendo las más comunes
Salmonella Paratyphi B (21.1%), S. Kentucky (18.7%), S. Heidelberg (10.8%) y S. Typhimurium
(4.8%) (Figura 10). Al respecto, vale la pena hacer notar que de estas serovariedades únicamente se
presentaron casos de infecciones en humanos debidas a S. Typhimurium (56 casos confirmados en
el CNRB) y por S. Heidelberg (1 caso) (Figura 2).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 10
Serovariedades de Salmonella spp. de origen no humano, 2010
N: 166
Serovariedades
16,9%
21,1%
S. Paratyphi B
S. Kentuchy
S. Heidelberg
1,8%
2,4%
S. Typhimurium
S. Infantis
4,2%
S. Enteritidis
S. Give
3,6%
S. Havana
18,7%
3,6%
Salmonella enterica I 1,4,[5],12:i:S. Yoruba
6,0%
S. Javiana
Otras
6,0%
4,8%
10,8%
Otras serovariedades: S. Abaetetuba, S. Agona, S. Alachua, S. Altona, S. Braenderup, S. Dessau, S. Gaminara, S. London, S. Mbandaka,
S. Molade, S. Muenster, S. Oranienburg, S. Rissen, S. Sandiego, S. Schleissheim, S. Senftenberg, S. Soerenga, S. Tennessee, S. Urbana,
S. Weltevreden, Salmonella 3,10:z10:-, S. Salamae.
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: SENASA-LANASEVE, CINA-UCR,
Laboratorio Nacional de Aguas, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) e industrias alimentarias.
La mayoría de los aislamientos (27%) fueron recuperados de heces de aves, un 19% de muestras de
enjuague de pollo, 10% de hisopado cloacal y 9% de hisopado por arrastre, 35% corresponden a
otros orígenes.
Similar a lo observado en las cepas de Salmonella spp. aisladas a partir de infecciones en humanos
(Figura 6), en las de origen no humano también se detectó resistencia a 14 de los antibióticos
probados (Figuras 11). A diferencia de lo observado para las cepas humanas, las de origen no
humano fueron sensibles únicamente a gentamicina.
En el período 2010 se detectó un primer aislamiento de S. Kentucky con un perfil de resistencia
sugestivo de la presencia de una β-lactamasa tipo AmpC-CMY-2 (fenotipo ACazCtxFoxCpd). La
producción de AmpC-CMY-2 se sospechó por resistencia al ácido clavulánico y a cefalosporinas,
adicionales a la resistencia observada para cefoxitina. Investigaciones recientes (Boyle et al., 2010)
indican que CMY se encuentra en un plásmido (ca. 130-kb) en aquellos aislamientos con fenotipo
AmpC. Además, estas investigaciones señalan que la comparación de los patrones de electroforesis
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
de campo pulsante (PFGE) con los archivos de patrones de S. Kentucky sugiere que el grupo de S.
Kentucky productoras de CMY-2 está estrechamente relacionado con una serie de aislamientos de S.
Kentucky pan-susceptibles de aves de corral humanos y muestras ambientales (Boyle et al., 2010).
Estas cepas son sensibles a NAL y CIP, este dato es importante porque podría ser la opción de
tratamiento en humanos para cepas semejantes. La presencia de enzimas tipo AmpC, codificadas por
genes en el cromosoma y en plásmidos se han relacionado con resistencia a cefalosporinas de
tercera generación (C3G) y en algunos casos de cefalosporinas de cuarta generación (C4G); por lo
anterior se recomienda reportar que el uso de C3G puede generar selección de resistencia
intratratamiento. En el caso de AmpC derreprimida se aplica la misma observación a las C4G.
Por otro lado, en este período se encontraron 35 aislamientos de S. Paratyphi B var. Java, con
resistencia neta a ácido nalidíxico y nitrofurantoína. Además, todos los aislamientos presentaron
halos de inhibición para ciprofloxacina de ≤ 24 mm, valor muy por debajo del promedio del halo de
inhibición para este antibiótico en estas muestras (28 mm). Seis de estas cepas de S. Paratyphi B
var. Java presentaron resistencia neta y seis sensibilidad intermedia a tetraciclina.
También se documentaron ocho aislamientos de S. Typhimurium, sensibles a: ampicilina, amoxicilina
clavulánico, ceftazidime, cefotaxime, cefoxitin, cloranfenicol, ciprofloxacina, gentamicina, tetraciclina,
piperacilina y piperacilina tazobactán. Un 17% de estos aislamientos presentaron halos de inhibición
para ciprofloxacina de 22 mm, valor muy por debajo del promedio del halo de inhibición para este
antibiótico en estas muestras (28 mm).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 11
Resistencia a los antibióticos en Salmonella spp. de origen no humano, 2010
N: 166
100
90
80
% de aislamientos
70
60
S
I
R
50
40
30
20
10
0
AMP AMC
CAZ
CTX
FOX
PRL
TZP
CHL
GEN
SXT
TCY
STR
NAL
CIP
SSS
NIT
Antibiótico
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: SENASA-LANASEVE, CINA-UCR,
Laboratorio Nacional de Aguas, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) e industrias alimentarias.
S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados.
Nota: Los puntos de corte empleados para las cepas de origen animal o ambiente son los establecidos para las cepas de origen humano,
ya que la vigilancia se lleva a cabo para poder entender el impacto sobre la salud humana.
A diferencia de lo observado en cepas de origen humano (Figura 6), en los aislamientos de origen no
humano se observó un porcentaje mayor de aislamientos con resistencia a ácido nalidíxico (41%) y
una mayor cantidad de cepas de Salmonella spp. con sensibilidad disminuida a ciprofloxacina (Figura
12).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 12
Perfiles de resistencia a ácido nalidíxico (NAL) y ciprofloxacina (CIP) en Salmonella spp.
de origen no humano, 2010
N: 166
NAL - R
N= 69
40
38
NAL - I
N= 7
NAL - S
N= 90
36
34
30
CIP- S
Halo CIP (mm)
32
28
26
24
22
CIP- I
20
18
16
CIP- R
14
12
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Halo NAL (mm)
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: SENASA-LANASEVE, CINA-UCR, Instituto
Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) e industrias alimentarias.
NA-R: resistente a ácido nalidíxico, NA-I: sensibilidad intermedia, NA-S: sensibilidad, CIP-S: sensibilidad a ciprofloxacina.
Nota: Los puntos de corte empleados para las cepas de origen animal o ambiente son los establecidos para las cepas de origen humano,
ya que la vigilancia se lleva a cabo para poder entender el impacto sobre la salud humana.
En este sentido, cabe recalcar que los 35 aislamientos de S. Paratyphi B presentaron fenotipo con
sensibilidad disminuida a ciprofloxacina con halos de inhibición ≤ 24 mm. Para los aislamientos con
sensibilidad disminuida a ciprofloxacina, también se observaron los cuatro fenotipos presentes en las
muestras de origen humano, con la diferencia de que se detectó mayor cantidad de cepas resistentes
a ácido nalidíxico y mayor número de cepas con halos de inhibición menor al promedio esperado para
estos aislamientos, que en este caso es de 28 mm. La resistencia observada en estos aislamientos
podría estar reflejando el uso de este tipo de antibióticos como promotores de crecimiento en piensos
y agua empleada en la alimentación de los animales (Smith 2001, Wegener 2003, WHO 2000).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
3.3 Shigella spp.:
En el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2010 se serotipificaron en el
(CNRB) del INCIENSA un total de 148 cepas de Shigella aisladas de muestras clínicas y referidas por
los laboratorios de la Red Nacional (RNLB), en comparación con 249 y 207 recibidos en los años
2008 y 2009, respectivamente (Figura 12).
Figura 12
Distribución mensual de los aislamientos de Shigella spp. de origen humano, confirmados en
el CNRB, según año, enero 2008 - diciembre 2010.
40
35
Número de aislamientos
30
25
20
15
10
5
DIC
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
2009
AGO
JUN
ABR
2008
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
ENE
0
Mes, año
2010
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
El 50% de los aislamientos tipificados en el 2010 correspondieron a S. flexneri y 49% a S. sonnei.
Estos datos concuerdan con lo observado en el año 2009 y contrasta con el período 2006 a 2008, en
que se documentó un predominio de S. sonnei.
En cuanto a los aislamientos de Shigella flexneri los serotipos 2a y 3a fueron los más comunes,
aunque también se identificaron cepas pertenecientes a los serotipos 4a, 3b, variante X y variante Y.
Durante este período se confirmó sólo un aislamiento de S. boydii 4 y ninguno de Shigella dysenteriae
(Figura 13).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 13
Especies y serotipos de Shigella spp. confirmados en el CNRB,
Costa Rica 2010
N: 148
S. boydii (N:1) 0,7%
S. flexneri 2a
(N:33) 45,9%
S. sonnei (N:73)
49,3%
S. flexneri (N:74)
50%
S. flexneri 3a
(N:26) 35,1%
S . flexneri* (N:14)
18,9%
Otros serotipos: Incluye S. flexneri 3b, S. flexneri 4a, S. flexneri variante X y S. flexneri variante Y.
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad
Neilly, H. Los Chiles, H. Dr. Max Peralta, H. Dr. Max Terán Valls, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San
Francisco de Asís, H. San Rafael de Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito, H. Dr. Tony Facio, Hospital Upala, Cl. Abangares, Cl.
Atenas, Cl. Buenos Aires, Cl. Coronado, Cl. La Cruz, Cl. Barranca, Cl. Marcial Fallas, Cl. Marcial Rodríguez, Cl. Palmares, Cl. Solón Núñez,
Coopesalud, Coopesana, Coopesiba.
De acuerdo a la información suministrada en las boletas de solicitud de análisis, todas las cepas de
Shigella se aislaron de heces, por laboratorios de clínicas periféricas y locales (52%), hospitales
regionales (24%), hospitales locales (21%) y en menor proporción por hospitales nacionales y
especializados (3%).
En los meses de enero y noviembre de 2010, el CNRB recibió el mayor número de aislamientos de
Shigella. En enero, 59% de los aislamientos confirmados eran de la especie S. sonnei; sin embargo,
en noviembre el 67% correspondieron a diferentes serotipos de S. flexneri (Figura 14).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 14
Distribución mensual de las serovariedades de Shigella de origen humano más comunes
confirmadas en el CNRB-INCIENSA, Costa Rica 2010
N: 148
Número de aislamientos
20
Serotipos
S. boydii 4
S. flexneri 3b
S. flexneri 4a
S. flexneri variante y
S. flexneri variante x
S. flexneri 3a
S.flexneri 2a
S. sonnei
15
10
5
0
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
DIC
Mes
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Los casos de shigellosis se diagnosticaron en comunidades de todas las provincias del país
(principalmente en Alajuela, San José y Puntarenas); sin embargo, este dato no estaba disponible en
el 22% de las boletas (Figura 15).
En el 2010 se documentaron cinco brotes por Shigella, cuatro de ellos intra-familiares, con un total
aproximado de ocho enfermos (tres de ellos debidos a S. sonnei y uno por S. flexneri 2a) y uno
comunitario por S. flexneri variante X, que afectó a más de 70 personas de una comunidad de
Buenos Aires, Puntarenas, en noviembre de ese año. Al igual que en el 2008 y 2009, en el 2010 no
se documentaron en el CNRB defunciones relacionadas a Shigella.
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 15
Provincia (cantón) de procedencia de los casos positivos por S. sonnei y S. flexneri
confirmados en el CNRB, Costa Rica 2010
Shigella sonnei (N: 73)
Shigella flexneri (N: 74)
Alajuela (Alajuela,
Palmares, San Carlos,
San Ramón, Grecia,
Alfaro Ruiz)
27%
Alajuela (Alajuela,
Palmares, Los Chiles,
Upala, Guatuso)
37%
Desconocido
15%
San José (San José,
Montes de Oca,
Desamparados, Aserrí,
Pavas, Santa Ana)
27%
Heredia (San Pablo,
Sarapiquí)
3%
Guanacaste (Abangares,
La Cruz)
5%
Puntarenas (Puntarenas,
Corredores)
8%
Limón (Limón,
Talamanca)
5%
San José (San José,
Desamparados,
Vazquez de Coronado)
20%
Desconocido
29%
Cartago (La Unión)
1%
Heredia (Barva)
1%
Limón (Limón,
Talamanca)
4%
Puntarenas
(Puntarenas, Buenos
Aires, Coto Brus,
Aguirre)
18%
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Todas las cepas de Shigella resultaron sensibles a ciprofloxacina, antibiótico que es recomendado
por los organismos internacionales para el manejo de la diarrea disenteriforme (WHO, 2005). Sin
embargo, al igual que en años anteriores, se observó resistencia para trimetoprim sulfametoxazole
(93% en S. sonnei y 54% S. flexneri) y ampicilina (92% en S. sonnei y 70% S. flexneri), antibióticos
que aún se empelan para el tratamiento de las diarrea. Es importante hacer notar la resistencia a
tetraciclina y cloranfenicol, en los aislamientos de S. flexneri (74 % y 19 %) y S. sonnei (29% y 0%) y
la sensibilidad intermedia a amoxicilina ácido clavulánico (15% y 74% respectivamente) (Figuras 16 y
17).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 16
Figura 17
Resistencia a los antibióticos en S. sonnei,
Resistencia a los antibióticos en S. flexneri,
% de aislamientos
2010. N: 73
2010. N: 74
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
S
I
R
0
AMP
SXT
AMC
CAZ
CHL
CIP
CTX
FOX
GEN
NAL
TCY
IPM
CEP
NIT
AMP
Antibiótico
SXT
AMC
CAZ
CHL
CIP
CTX
FOX
GEN
NAL
TCY
IPM
CEP
NIT
Antibiótico
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad
Neilly, H. Dr. Max Peralta, H. Dr. Max Terán Valls, H. Dr. Tony Facio, H. Los Chiles, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San
Carlos, H. San Francisco de Asís, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito, H. Upala, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Barranca, Cl. Buenos Aires,
Cl. Coronado, Cl. La Cruz, Cl. Marcial Fallas, Cl. Marcial Rodríguez, Cl. Palmares, Cl. Dr. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesana,
Coopesiba.
S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados.
3.4 Haemophilus influenzae invasivo y no invasivo:
Durante el 2010 se tipificaron en el CNRB 115 aislamientos de H. influenzae, referidos por los
laboratorios de la Red Nacional. De estos, ocho se catalogaron como invasivos (aislados de sangre,
LCR y líquido peritoneal) y 107 no invasivos, en comparación con 33 (5 invasivos) y 38 (2 invasivos)
recibidos en los años 2008 y 2009 respectivamente.
Los ocho aislamientos invasivos del 2010 fueron referidos al CNRB en los meses de enero, mayo,
agosto, setiembre y diciembre. De ellos, uno correspondió al serotipo b (aislamiento enviado por el H.
San Rafael, paciente de 24 años con meningitis), otro al serotipo e y seis fueron no serotipificables (NST,
no capsulados).
Estos aislamientos presentaron resistencia a ampicilina (25%), trimetoprim sulfametozaxole (25%) y
cefaclor (13%) y fueron sensibles al resto de antibióticos probados (ampicilina sulbactam, cefotaxima,
cefuroxima, cloranfenicol, azitromicina, levofloxacina, ciprofloxacina y rifampicina). Además, dos de
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
los aislamientos no serotipificables (NST, no capsulados) fueron β-lactamasa positivos (prueba de
nitrocefin).
En relación con los 107 aislamientos no invasivos, estos se aislaron de muestras de diferentes
orígenes: ótico, ocular, respiratorio (traqueal, nasal, faríngeo, nasofaríngeo, bronquial, esputo) y
vaginal. Entre ellos se identificó una cepa de H. influenzae serotipo a (de origen ótico), 104 fueron
NST y dos aislamientos de esputo resultaron autoaglutinantes. La mayoría de aislamientos no
invasivos fueron referidos al CNRB en el mes de octubre 2010 (Figura 18).
Figura 18
Distribución mensual de los aislamientos de H. influenzae no invasivos, confirmados en el
CNRB, según año, enero 2008- diciembre 2010
Número de aislamientos
25
20
15
10
2008
2009
DIC
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
0
ENE
5
Mes, año
2010
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Estos aislamientos no invasivos presentaron resistencia a trimetoprim sulfametoxazole (49%),
ampicilina (13%), cefaclor (15%), ampicilina sulbactán (2%), cefuroxime (2%) y rifampicina (2%).
Además se observó sensibilidad intermedia a cefaclor (9%), cefuroxime (3%) y trimetoprim
sulfametoxazole (2%). Todos los aislamientos fueron sensibles a cloranfenicol, cefotaxime,
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
ciprofloxacina (Figura 19). Además, las catorce de estas cepas no invasivas que presentaron
resistencia a ampicilina fueron β-lactamasa positivas (prueba de nitrocefin).
Figura 19
Resistencia a los Antibióticos en H. influenzae no invasivos.
CNRB, 2010. N: 107
100
90
80
70
% de aislamientos
60
S
I
R
50
40
30
20
10
0
AMP
SXT
CHL
CTX
CIP
SAM
LEV
AZT
CEC
CXM
RIF
Antibiótico
* Para aislamientos de H. influenzae no invasivos rifampicina (N=84)
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Dr. Max Peralta, H. México, H. Monseñor
Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito.
S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados.
Observación: En caso de no contar con PSA para H. influenzae, se debe realizar la prueba de β-lactamasa, ya
que la resistencia a antibióticos β-lactámicos es una de las más importantes dentro de este grupo de bacterias.
Cepas productoras de β-lactamasa son resistentes a ampicilina y amoxicilina. Toda prueba de β-lactamasa
positiva se debe informar al clínico, dado que el tratamiento empírico de las infecciones por este agente se
realiza con antimicrobianos β-lactámicos.
Una prueba de β-lactamasa negativa no excluye la posibilidad de resistencia a ampicilina, debida a otros
mecanismos, como por ejemplo alteraciones en la unión de las proteínas PBP a la penicilina o a alteraciones en
la permeabilidad de la pared celular (Kaczmarek et al., 2004).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
3.5 Streptococcus pneumoniae invasivo:
Durante el 2010 se tipificaron en el CNRB un total de 64 aislamientos de origen invasivo (LCR,
sangre, líquido articular, pleural y peritoneal), en comparación con 70 y 63 aislamientos recibidos
durante el 2008 y 2009 respectivamente. La mayoría de estos aislamientos fueron referidos al CNRB
en los meses de julio, setiembre y noviembre de 2010 (Figura 20).
Figura 20
Distribución mensual de los aislamientos de S. pneumoniae invasivos, confirmados en el
CNRB, según año, enero 2008- diciembre 2010
Número de aislamientos
16
14
12
10
8
6
4
2008
2009
DIC
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
0
ENE
2
Mes, año
2010
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
En la Figura 21 se muestra la distribución de los serotipos identificados a partir de los aislamientos
invasivos de S. pneumoniae, siendo los serotipos 14 y 3 los más frecuentemente confirmados durante
este período. Además, un 11% corresponden a otros serotipos como 11A, 15A, 15B, 6A, 9A, los
cuales no se encuentran incluidos dentro de la vacuna heptavalente (que contiene los serotipos: 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). Durante el 2010 se observó que 28.6% de los serotipos confirmados se
encuentran incluidos en la vacuna heptavalente, la cual se aplica en Costa Rica desde el 16 de enero
de 2009.
La vacuna que contiene los 23 serotipos de S. pneumoniae que se indican a continuación: 1, 2, 3, 4,
5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F, está disponible
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
en nuestro país y se aplica a grupos de riesgo como los adultos mayores. Un 66.7% de los serotipos
invasivos confirmados en el 2010 están incluidos en la vacuna 23 valentes, a excepción de los
tipificados como 6A, 10F, 18A, 9A y 15A. Este dato concuerda con lo observado en el 2009 donde los
serotipos invasivos 6A, 10F y 18A también se habían confirmado.
Para los aislamientos invasivos serotipo 6A/C, referidos al Instituto Nacional de Salud de Colombia,
queda pendiente la determinación del final del serotipo. De acuerdo a la información disponible,
durante el período 2010 se documentaron cuatro pacientes con infecciones invasivas por S.
pneumoniae (pertenecientes a los serotipos 3, 11A, 14 y 19A), los cuales fallecieron.
Figura 21
Serotipos de Streptococcus pneumoniae de origen invasivo, 2010
N: 64
11%
17%
Serotipos
3%
3%
3%
3%
14%
5%
6%
9%
6%
14
3
12F
6B
10F
18A
19F
7F
19A
4
22F
23F
9N
Otros
8%
6%
6%
Otros serotipos: 11A, 15A, 15B, 6A, 9A y dos aislamientos mandados a confirmar a centro de referencia internacional (6A/C)
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Escalante Pradilla,
H. Enrique Baltodano, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional Niños, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís, H.
San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio.
En la Figura 22 se compara la distribución de los serotipos de S. pneumoniae invasivos confirmados
en el CNRB-INCIENSA para los años 2008 - 2010. Se observa que los serotipos 14 (17.3%), 6B
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
(6.6%) y 19F (6%) son los más que más predominan. Un
60.4% corresponden a serotipos no
incluidos en la vacuna heptavalente (NV: no vacunales).
Figura 22
Distribución de los serotipos de S. pneumoniae invasivos confirmados en el CNRB, Costa Rica
2008-2010
45
40
Número de aislamientos
35
30
25
2008
2009
2010
20
15
10
5
0
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
NV
Serotipo
NV: serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
En el 2010 se observó un 5% de resistencia y 1% de sensibilidad intermedia a penicilina. Además
20% de los aislamientos presentaron sensibilidad disminuida a penicilina (SDP), lo que se determinó
utilizando el disco de oxacilina como indicador. Según CLSI 2010, toda cepa de S. pneumoniae
sensible a oxacilina es sensible a PEN, pero no lo contrario por lo que, la concentración mínima
inhibitoria para penicilina y cefalosporinas de tercera generación (como cefotaxima o ceftriaxona) se
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Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
debe realizar a los aislamientos que presenten un halo de inhibición ≤ 19 mm para oxacilina. Cepas
SDP pueden ser resistentes, sensibilidad intermedia o sensibles a penicilina.
Además, 1% de las cepas presentó sensibilidad intermedia a cefotaxima, antibiótico que al igual que
la penicilina es utilizado como primera elección para el tratamiento de las infecciones por este agente.
Todas las cepas fueron sensibles a cloranfenicol, ofloxacina, rifampicina, vancomicina y levofloxacina
(Figura 23).
Figura 23
Resistencia a los antibióticos en Streptococcus pneumoniae invasivos, 2010
N: 64
100
% de aislamientos
90
80
70
60
S
I
R
50
40
30
20
10
0
PEN
CTX
CHL
ERI
OFX
RIF
TCY
SXT
VAN
DA
LEV
IMP
Antibiótico
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Escalante Pradilla,
H. Enrique Baltodano, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional Niños, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís, H.
San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio.
S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados.
Se recomienda mantener la vigilancia de cepas de neumococo con SDP, ya que representan un serio problema
de salud pública al mostrar falla terapéutica (Smith et al., 2005).
Según CLSI 2010, la interpretación del resultado de penicilina para los aislamientos de S. pneumoniae se debe
realizar según tres puntos de corte, dependiendo si se trata de penicilina parenteral para casos de meningitis,
penicilina parenteral para cuadros diferentes a meningitis y/o penicilina vía oral, como se indica en el Cuadro 3.
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Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Cuadro 3
Puntos de corte de Streptococcus pneumoniae para penicilina,
según vía de administración del antibiótico y cuadro clínico
Vía de administración
Interpretación
Parenteral
Oral
Meningitis
Cuadro no
meníngeo
≤ 0.06 µg/ml
≤ 2 µg/ml
≤ 0.06 µg/ml
Intermedio
-
4 µg/ml
0.12 - 1 µg/ml
Resistente
≥ 0.12 µg/ml
≥ 8 µg/ml
≥ 2 µg/ml
Sensible
Fuente: CLSI 2010
3.6 Streptococcus pneumoniae no invasivos: En el 2010 se tipificaron 72 aislamientos de S.
pneumoniae no invasivos, en comparación con 72 y 84 aislamientos recibidos en el 2008 y 2009
respectivamente. En los meses de marzo, agosto y setiembre de 2010, el CNRB recibió el mayor
número de aislamientos de S. pneumoniae no invasivos (Figura 24). Un 33% de los aislamientos no
invasivos de encuentran incluidos dentro de la vacuna heptavalente, siendo este porcentaje mayor al
observado para los serotipos invasivos incluidos en esta vacuna (28.6%).
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Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 24
Distribución mensual de los aislamientos de S. pneumoniae no invasivos, confirmados en el
CNRB, según año, enero 2008- diciembre 2010
Número de aislamientos
16
14
12
10
8
6
4
2008
DIC
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
2009
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
DIC
ENE
NOV
SET
OCT
JUL
AGO
JUN
ABR
MAY
FEB
MAR
0
ENE
2
Mes, año
2010
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Los aislamientos de S. pneumoniae no invasivos correspondieron a 20 serotipos diferentes, siendo
los predominantes: 3, 19F y 6B (Figura 25), en comparación con el año 2009 en que fueron 19F, 3 y
6A.
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 25
Serotipos de Streptococcus pneumoniae de origen no invasivo, 2010
N: 72
16%
22%
14%
4%
4%
4%
4%
3
19F
6B
6A/C
NST
H+ (13 ó 28*)
23A
18A
12F
14
Otros
13%
4%
6%
9%
Otros serotipos: 9V, 7C, 22F, 18C, 15A, 4, 9N, 19A, 15B, 11A.
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Max Peralta, H.
México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl,
Cl. Abangares, Cl. Católica.
En la Figura 26 se observa una comparación de distribución de los serotipos de S. pneumoniae no
invasivos confirmados durante los años 2008-2010 en el CNRB-INCIENSA. Se observa que los
serotipos 19F (15.4%), 6B (10.5%) y 14 (5.3%) son los que más predominan. Un 60.5% corresponden
a serotipos no vacunales (NV).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 26
Distribución de los serotipos de S. pneumoniae no invasivos confirmados en el CNRBINCIENSA, Costa Rica 2008- 2010
50
45
40
Número de aislamientos
35
30
2008
2009
2010
25
20
15
10
5
0
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
NV
Serotipos
NV: serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente
Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica.
Para este período se observó que 4% de las cepas mostraron resistencia neta a penicilina. Similar a
lo observado en el periodo 2009, para el 2010 de todos los aislamientos, 30% se catalogan como
SDP, 3% presentan resistencia y 4% sensibilidad intermedia a cefotaxima. Ambos antibióticos se
utilizan comúnmente para el tratamiento de las infecciones no invasivas causadas por S.
pneumoniae. De los otros antibióticos probados 25% de los aislamientos presentaron resistencia a
trimetoprim sulfametoxazole, 24% a tetraciclina, 24% a eritromicina, 11% a clindamicina y 2% a
cloranfenicol. Todas las cepas fueron sensibles a levofloxacina, rifampicina y vancomicina (Figura
27).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Figura 27
Resistencia a los antibióticos en Streptococcus pneumoniae no invasivos, 2010
N: 71
100
90
% de aislamientos
80
70
60
S
I
R
50
40
30
20
10
0
PEN
CTX
CHL
ERI
OFX
RIF
TCY
SXT
VAN
DA
LEV
IMP
Antibiótico
Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Max Peralta, H.
México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl,
Cl. Abangares, Cl. Católica.
S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados.
Se
recomienda mantener la vigilancia de cepas de neumococos con SDP, ya que representan un serio
problema de salud pública al mostrar falla terapéutica (Smith et al., 2005).
Al igual que para S. pneumoniae invasivo, de acuerdo a CLSI 2010, la interpretación del resultado de penicilina
para los aislamientos no invasivos se debe realizar según tres puntos de corte dependiendo de la vía de
administración del antibiótico y del cuadro clínico (Cuadro 3).
3.7 Neisseria meningitidis: Durante el 2010 en el CNRB se tipificó solo un aislamiento de N.
meningitidis, perteneciente al serogrupo Y,
referido por el Hospital Max Peralta, en abril, en
comparación con 7 y 4 aislamientos recibidos en el 2008 y 2009 respectivamente. La cepa se aisló a
partir del líquido cefalorraquídeo de una paciente de 18 años con meningitis, y resultó sensible a
todos los antibióticos probados: cefotaxima, penicilina, rifampicina, ciprofloxacina, cloranfenicol,
trimetoprim sulfametozaxole y azitromicina.
Se recomienda mantener la vigilancia de la PSA en estas bacterias, ya que a nivel mundial se han
documentado cepas con SDP (Stefanelli et al., 2004).
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
4. Consideraciones finales
La resistencia a los antimicrobianos es un problema de salud pública a nivel nacional y mundial, el
cual constituye una amenaza creciente para todos, independientemente de la edad, sexo y nivel
socioeconómico. Este problema, se ha visto favorecido por el uso de antimicrobianos no sólo en
clínica humana, sino en áreas como clínica veterinaria y agricultura, entre otras. Este hecho hace que
los costos del tratamiento de las infecciones causadas por microorganismos resistentes a los
antimicrobianos sean cada vez más limitados, y de costos muy elevados, o en algunos casos,
inexistentes, dado que estos pacientes suelen necesitar hospitalización, generalmente más
prolongada, y su pronóstico es más desfavorable. Esto además conduce a una disminución de la
calidad de vida y produce un aumento de los costos en materia de salud y asistencia sanitaria.
Aunque no es posible acabar con la resistencia a los antimicrobianos, ya que este es un evento de la
naturaleza, si es posible prevenir y contener este problema. Para ello es muy importante realizar y
fortalecer la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos basada en el laboratorio, la cual es
fundamental para detectar tempranamente problemas emergentes y monitorear los perfiles
cambiantes de la resistencia. Esto se realiza a fin de contar con información valiosa y necesaria para
dirigir y evaluar las medidas de prevención y control, y la toma de decisiones en relación al uso
adecuado de los antimicrobianos en las diferentes áreas. Además es importante prolongar la vida útil
de los antimicrobianos y mejorar los métodos de diagnóstico y de control de las infecciones a nivel
hospitalario y en la comunidad.
A pesar de la urgencia del problema, la contención de la resistencia a los antibióticos no es un trabajo
fácil y los logros conseguidos hasta ahora a nivel nacional y mundial no han sido aún suficientes. La
vigilancia, prevención y el control de la resistencia a los antibióticos requieren un esfuerzo,
compromiso y colaboración constante entre diferentes grupos del sector público y privado y de la
sociedad civil, con el apoyo y el liderazgo del gobierno, llegando a lo que llamamos una estrategia de
contención integral.
La información contenida en este documento debe llamar la atención sobre la necesidad de que en
los laboratorios se dé una revisión crítica de los datos de resistencia a los antibióticos generados
antes de que estos sean reportados y utilizados para el tratamiento del paciente y en la elaboración
de normas de tratamiento. El personal de laboratorio debe de estar capacitado para ser capaz de
reconocer al menos los perfiles inusuales básicos de resistencia a los antimicrobianos, los cuales
deben ser verificados y confirmados antes de su reporte definitivo. Lo anterior se debe a que un perfil
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Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
de resistencia inusual podría estar indicando problemas en la identificación bacteriana, en la prueba
de sensibilidad a los antibióticos o que efectivamente se trate de un perfil poco común, lo cual amerita
mayor investigación y es de suma importancia para que el médico elija el tratamiento adecuado.
Por otro lado, se debe tomar en cuenta que el problema de la resistencia es complejo y dinámico, y
que a pesar de los avances en este campo se encuentra la contraparte de los complejos mecanismos
de defensa que las bacterias pueden desarrollar o adquirir. Por lo que es indispensable realizar el
análisis periódico de la evolución de la resistencia a los antibióticos en gérmenes de importancia en
salud pública y divulgarla entre el personal del laboratorio, así como a los diferentes servicios del
hospital y a la comisión de infecciones intrahospitalarias. En este nivel la información deberá ser
utilizada para brindar el tratamiento adecuado a los casos, actualizar las normas de manejo clínico,
realizar educación continua a los encargados del manejo de los pacientes y guiar las políticas de
control de infecciones.
De igual manera, es de gran importancia realizar esfuerzos por consolidar las bases de datos de
resistencia de los diferentes centros de salud, lo que podría ser de utilidad en la toma de decisiones
para la implementación de políticas nacionales, la actualización de las guías de manejo de los
antimicrobianos y para evaluar el costo-efectividad de las medidas de intervención. Sin embargo, hay
que tomar en cuenta que el consolidado de bases de datos nacional representa el promedio para
diferentes establecimientos de salud, por lo que puede ocultar diferencias importantes a nivel de
centros de salud e incluso servicios de atención. A pesar que la prevención para el desarrollo de
resistencia a los antibióticos o para la contención de su aparición, dependerá de acciones de los
ministerios de salud, los profesionales de salud y la comunidad; la vigilancia sistemática de la
resistencia a los antibióticos realizada por el personal sanitario en cada centro de salud o en un área
geográfica dada, es la que permite conocer la situación, y así dar la voz de alerta sobre la aparición e
incremento de la resistencia a los antimicrobianos.
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
5. Fuentes consultadas
Boyle F., Morris D., O’Connor J., DeLappe N., Ward J. & Cormican M. 2010. First report of extended-spectrum-β-lactamaseproducing Salmonella enterica serovar Kentucky isolated from poultry in Ireland. Antimicrobial agents and chemotherapy. 54: 551553.
Chen S., Cui S., McDermott P., Zhao S., White D., Paulsen I. & Meng J. 2007. Contribution of target gene mutations and efflux to
decreased susceptibility of Salmonella enterica serovar Typhimurium to fluoroquinolones and other antimicrobials. Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. 51: 535-542
Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI. 2010. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth
Informational Supplement. M100-S20 Vol 29.
Duarte F., Tijerino A., Sánchez LM., Binsztein N., Pichel M., Salve A., Bravo AV. & Campos E. 2006. Subtipificación molecular de
Salmonella Typhimurium multirresistente a los antibióticos, Costa Rica, 2004 - 2005. X Congreso Nacional y II Congreso
Interamericano de Salud Pública “Objetivos de Desarrollo del Milenio: retos y perspectivas para la salud pública”, San José, Costa
Rica, 11-13 de octubre de 2006.
Douard G., Praud K., Cloeckaert A. & Doublet B. 2010. The Salmonella genomic island 1 is specifically mobilized in trans by the
incA/C multidrug resistance plasmid family. PLoS ONE. 20; 5(12):e15302.
Fábrega A., du Merle L., Le Bouguénec Ch., Jiménez de Anta MT. & Vila J. 2009. Repression of invasion genes and decreased
invasion in a high-level fluoroquinolone-resistant Salmonella Typhimurium Mutant. PLoS ONE. 25; 4(11):e8029.
Hakanen A., Lindgren M., Huovinen P., Jalava J., Siitonen A. & Kotilainen P. 2005. New quinolone resistance phenomenon in
Salmonella enterica: nalidixic acid-susceptible isolates with reduced fluoroquinolone susceptibility. J Clin Microbiol. 43: 5775-5778.
Hermans A., Abee T., Zwietering M. & Aarts H. 2005. Identification of novel Salmonella enterica serovar Typhimurium DT104specific prophage and nonprophage chromosomal sequences among serovar Typhimurium isolates by genomic subtractive
hybridization. Appl Environ Microbiol. 71: 4979- 4985.
Kaczmarek F., Gootz T., Dib-Hajj F., Shang W., Hallowell. & Cronan M. 2004. Genetic and molecular characterization of βLactamase-negative ampicillin-resistant Haemophilus influenzae with unusually high resistance to ampicillin. Antimicrobial agents
and chemotherapy. 48: 1630-1639.
Majtaá novaá L., Majtaá T. & Majtaá V. 2010. Detection of the Class 1 Integrons and SGI1 among Salmonella enterica serovar
Typhimurium DT104, U302, DT120, DT193, and nontypable human isolates. Jpn J Infect Dis. 63: 292-295.
Salve A., Terragano R., Muñoz N., Campos E., Duarte F., Pichel M., Tijerino A., Sánchez L., Caffer M., Perez E. & Binsztein N.
Salmonella Thyphimurium Variant DT104 in Colombia, Costa Rica and Argentina, an emergent pathogen in Latin America. Board
186. Internacional conference on emerging infectious diseases. Atlanta, E.E.U.U., del 16-19 marzo 2008.
Smith D., Harris A., Johnson J., Silbergeld E. & Morris G. 2001. Animal antibiotic use has an early but important impact on the
emergence of antibiotic resistance in human commensal bacteria. PNAS. 99: 6434-39.
Smith A., Feldman Ch., Massidda O., McCarthy., Ndiweni D. & Klugman K. 2005. Altered PBP 2A and its role in the development of
penicillin, cefotaxime, and ceftriaxone resistance in a clinical isolate of Streptococcus pneumoniae. Antimicrobial agents and
chemotherapy. 49: 2002-2007.
Stefanelli P., Fazio C., Neri A., Tonino S. & Mastrantonio P. 2004. Emergence in Italy of a Neisseria meningitidis clone with
decreased susceptibility to penicillin. Antimicrobial agents and chemotherapy. 48: 3103-3106.
Wegener H. 2003. Antibiotics in animal feed and their role in resistance development. Curr Opin Microbiol. 6: 439-445.
World Health Organization Global Principles for the Containment of Antimicrobial Resistance in Animals Intended for Food. Geneva,
Switzerland, 2000.
World Health Organization. Guidelines for the control of shigelosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae 1. Geneva,
Switzerland, 2005.
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010
Tijerino, et al. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública,
Costa Rica 2010
Anexo 1
Tomado de: “Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en patógenos
multirresistentes” Dr. Marcelo Galas. Servicio Antimicrobianos. Instituto de Salud “Dr. Carlos
G. Malbrán”- ANLIS. Curso-Taller Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes
de infecciones intra-hospitalarias. INCIENSA 2010.
INCIENSA. Tres Ríos, Costa Rica, 2010