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Psiq Biol. 2015;22(S1):17-18
ISSN: 1134-5934
Psiquiatría Biológica
psiquiatría
biológica
Antipsicóticos y trastorno bipolar. Efectividad y manejo
Coordinador: Eduard Vieta
1 Editorial
M. Bernardo
2 Introducción. Antipsicóticos y trastorno bipolar
E. Vieta
3 Uso de antipsicóticos en manía: una revisión sistemática
A. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa
10 Caso clínico. Tratamiento de la manía con asenapina: un caso con síntomas mixtos
durante el posparto
A. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa
13 Tratamiento de síntomas mixtos con antipsicóticos
psiquiatría biológica
Vol. 22. Extraordinario 1.
Abril 2015
J.M. Montes
17 Caso clínico. Los síntomas mixtos como presentación clínica frecuente
en el trastorno bipolar
J.M. Montes
19 Antipsicóticos para la depresión bipolar: la paradoja
I. Pacchiarotti
Indexada en:
EMBASE y SCOPUS
23 Caso clínico. Depresión con características mixtas: un reto para la diagnosis
y tratamiento de la depresión bipolar
I. Pacchiarotti
26 Tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: papel de los antipsicóticos
C. de Dios
32 Caso clínico. Cuando la ortodoxia se complica: experiencia previa, comorbilidad
médica y preferencias del paciente en la toma de decisiones terapéuticas
en el trastorno bipolar
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
C. de Dios
35 Estrategias para el cambio de antipsicótico en el tratamiento
el trastorno bipolar
I. Grande
www.sepb.es
40 Caso clínico. Cambio de tratamiento antipsicótico
en un paciente con trastorno bipolar
www.sepsiq.com
I. Grande
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/
Caso clínico
Los síntomas mixtos como presentación clínica frecuente en el trastorno bipolar
José Manuel Montes
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, CIBERSAM, IRYCIS, Madrid, España
R E S U M E N
Palabras clave:
Trastorno bipolar
Antipsicóticos
Síntomas depresivos
Síntomas maníacos
Estados mixtos
Asenapina
Los estados mixtos han pasado a ser considerados como especificadores de los episodios afectivos en el nuevo
DSM-5, circunstancia que ayuda a su mejor detección en la clínica diaria. A continuación se presenta un caso
clínico donde se observan, de forma conjunta, la existencia de síntomas de polaridad maníaca y depresiva,
para cuyo tratamiento se requirió la adición de un antipsicótico atípico como asenapina buscando la remisión
de los síntomas de ambas polaridades.
© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Mixed symptoms as a frequent clinical presentation in bipolar disorder
A B S T R AC T
Keywords:
Bipolar disorder
Antipsychotic agents
Depressive symptoms
Manic symptoms
Mixed states
Asenapine
Mixed states have become specifiers of affective episodes in the new DSM-5, a circumstance that will very
likely allow a better detection in daily clinical practice. Herein we present a clinical case where manic and
depressive symptoms were observed simultaneously, requiring addition of an atypical antipsychotic as
asenapine for a complete clinical remission.
© 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
Introducción
Los estados mixtos han pasado a ser considerados como especificadores en el nuevo DSM-51, circunstancia que permitirá que mejore
su diagnóstico de forma más adecuada a su forma de presentación en
la clínica habitual. Por desgracia, las recomendaciones de su tratamiento son también escasas y, por ello, urge realizar estudios que permitan aportar datos respecto a cómo realizarlo. A continuación se
presenta un caso clínico donde aparecen síntomas mixtos y se muestra el proceso seguido para su tratamiento.
Caso clínico
Se trata de un varón de 45 años, casado y con hijos, informático de
profesión y diagnosticado de trastorno bipolar (TB) desde los 28 años.
No presenta otras enfermedades médicas relevantes salvo hipercolesterolemia, ni presenta otros hábitos tóxicos excepto fumar 5-10 ciga-
Correo electrónico: [email protected]
rrillos al día. Desde su segundo episodio maníaco a los 32 años se
había iniciado tratamiento con carbonato de litio (800 mg/día para
unos valores en sangre de entre 0,6-0,7 mEq/l), que le habían permitido estar estable hasta 1 año previo. Tampoco había presentado previamente episodios depresivos. Sin embargo, tras quebrar la empresa
en la que trabajaba y tener que estar en paro laboral en los últimos
meses, inicia de forma progresiva clínica depresiva franca con ánimo
bajo, sentimientos de minusvalía marcados, apatía y tendencia a la
inactividad y clinofilia, ansiedad y temor por el futuro, así como insomnio global e hiporexia. Se añade sertralina hasta 100 mg/día, que
provoca un viraje a las 6 semanas hacia un episodio maníaco. Durante
este comienza a mostrarse procaz y provocador con su familia como
antes nunca había sido; comienza a salir y frecuentar amistades que
le inducen a actividades que incluso su familia sospecha no puedan
estar totalmente dentro de la legalidad. En este contexto comienza
gestiones para crear diversas empresas en internet, que no parecen
tener unos objetivos totalmente legales. Al intentar buscar financiación y ser denegada por diversas entidades bancarias protagoniza un
altercado en una sucursal bancaria a los que insulta como participantes de una conspiración internacional. Tras este suceso es ingresado.
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J.M. Montes / Psiq Biol. 2015;22(S1):17-18
Durante su ingreso hospitalario se retira sertralina y se añade risperidona a su tratamiento habitual con litio logrando un adecuado control
de los síntomas maníacos, pero retornando a la clínica depresiva previa al poco tiempo tras su alta. Ante esta situación, con el objetivo de
evitar la creciente ciclación observada, se añade valproato (1.000 mg/
día para unos valores de 60-70 g/ml) y quetiapina en dosis creciente
hasta 200 mg/día, ya que no tolera dosis superiores por excesiva sedación. Se tratan de fomentar actividades de ocio que el paciente no es
capaz de realizar, pese a mostrar buenos propósitos. A las 4 semanas
se comienzan a apreciar síntomas de disforia e irritabilidad con sus
familiares y amigos, importante labilidad emocional, llanto fácil ante
cualquier recuerdo del pasado, ansiedad, inquietud psicomotriz sin
claro objetivo, tratando de iniciar múltiples actividades que abandona
enseguida al quejarse de falta de concentración, insomnio y tendencia
a las discusiones prolongadas, con verborrea focalizada en situaciones
del pasado que reprocha a sus familiares de forma constante como
causantes de su malestar. Ante la dificultad para la contención domiciliaria y el rechazo a la medicación como medida para aliviar su
situación se procede a un nuevo ingreso hospitalario. Se inicia tratamiento con asenapina 20 mg/día añadida a valproato, ya que el carbonato de litio y la quetiapina los había abandonado por decisión propia,
al rechazarlos por considerarlos poco útiles para aliviar su actual estado de malestar emocional. A los 7 días, el paciente es dado de alta
hospitalaria ya que se encuentra tranquilo, duerme bien y acepta su
situación actual como consecuencia de su enfermedad, aunque manifiesta todavía cierto ánimo bajo. Tres semanas más tarde se encuentra
animado y ocupado con un proyecto realista de trabajo y expectativas
positivas de futuro, y recupera sus relaciones familiares y el resto de
sus actividades de ocio con normalidad.
global sobre los episodios mixtos comparable a su eficacia sobre la
manía pura. Sin embargo, no todos ellos muestran la misma eficacia
demostrada sobre los síntomas depresivos, aspecto fundamental para
la evolución posterior del TB. Por ejemplo, algunos pueden controlar
adecuadamente los síntomas maníacos, pero no terminar de mejorar
los depresivos, o incluso inducir un viraje hacia una depresión clínica
al mantenerse estos en el tiempo. En el caso que nos ocupa, esto fue lo
que ocurrió con risperidona.
Hay que recordar que la permanencia de síntomas subsindrómicos
depresivos es muy frecuente en la evolución del TB y se asocia con
una pérdida de funcionalidad, de calidad de vida y recaídas más frecuentes5. Para evitar esta inducción o permanencia de síntomas depresivos se introdujo asenapina, ya que ha demostrado ser eficaz en
los episodios mixtos, pero no solo con el control de los síntomas maníacos sino también con la reducción de los síntomas depresivos y
permitiendo así alcanzar la remisión en breve espacio de tiempo6, lo
que resulta trascendente en el TB de cara a una mejor evolución global posterior.
Conclusiones
Los estados mixtos son frecuentes dentro del TB, pero también son
los síntomas más difíciles de tratar. Para su adecuado abordaje suelen
precisar la adición de antipsicóticos a los estabilizadores del humor y
se debe evitar el uso de antidepresivos. Por este motivo se recomienda la utilización de antipsicóticos atípicos con mayor eficacia probada
para alcanzar una remisión tanto de los síntomas maníacos como depresivos.
Conflicto de intereses
Discusión
Este caso presenta varios aspectos interesantes relativos a la presentación clínica y al tratamiento de los estados mixtos. En primer
lugar, la necesidad de detectar adecuadamente la existencia de estos
en el contexto de cualquier episodio afectivo mayor dentro del TB. En
muchas ocasiones, el episodio se puede diagnosticar más como depresivo —si predomina el ánimo bajo— y, con ello, dirigir el tratamiento hacia la utilización de antidepresivos que pueden exacerbar la
clínica, como estaba ocurriendo en este caso. Por ello, en el recientemente estrenado DSM-5 han desaparecido los episodios mixtos como
tradicionalmente venían siendo diagnosticados, es decir, como la presencia simultánea de criterios tanto para un episodio maníaco como
depresivo, pasando a ser considerados como especificadores que pueden estar presentes en cualquier episodio afectivo.
En segundo lugar se observa la dificultad que presentan los síntomas mixtos en su tratamiento y la ausencia de una respuesta adecuada cuando se utilizan exclusivamente estabilizadores del humor. Los
estados mixtos, además de ser frecuentes en la clínica diaria, presentan una mayor dificultad en su tratamiento que los episodios puros2 y
menor repuesta a estabilizadores clásicos como el litio3. En este sentido, los antipsicóticos atípicos juegan un papel importante, como ha
podido quedar de manifiesto en el metaanálisis de Muralidharan et
al4, en el que se observa que este grupo de fármacos tiene una eficacia
El autor ha sido consultor o ha estado en el grupo de ponentes de
AstraZeneca, Janssen-Cilag, Bristol-Myers-Squibb, Lundbeck y Rovi.
Ha recibido becas del Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de
Salud Carlos III y CIBERSAM.
Bibliografía
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington: American
Psychiatric Publishing; 2013.
2. González-Pinto A, Barbeito S, Alonso M, Alberich S, Haidar MK, Vieta E, et al. Poor
long-term prognosis in mixed bipolar patients: 10-year outcomes in the Vitoria
prospective naturalistic study in Spain. J Clin Psychiatry. 2011;72:671-6.
3. Swann AC, Bowden CL, Morris D, Calabrese JR, Petty F, Small J, et al. Depression
during mania. Treatment response to lithium or divalproex. Arch Gen Psychiatry.
1997;54:37-42.
4. Muralidharan K, Ali M, Silveira LE, Bond DJ, Fountoulakis KN, Lam RW, et al. Efficacy
of second generation antipsychotics in treating acute mixed episodes in bipolar
disorder: A meta-analysis of placebo-controlled trials. J Affect Disord. 2013;150:
408-14.
5. Samalin L, Llorca PM, Giordana B, Milhiet V, Yon L, El-Hage W, et al. Residual
symptoms and functional performance in a large sample of euthymic bipolar patients
in France (the OPTHYMUM study). J Affect Disord. 2014;159:94-102.
6. Azorín JM, Sapin C, Weiller E. Effect of asenapine on manic and depressive symptoms
in bipolar I patients with mixed episodes: results from post hoc analyses. J Affect
Disord. 2013;145:62-9.