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Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 390-395
INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA
MORBILIDAD “HABITUAL” DE LA AMIGDALECTOMÍA
PEDIÁTRICA: ESTUDIO DE 126 CASOS
P. CASTELLANO, M.J. GÁMIZ, F. BRACERO, F. SANTIAGO, L. SOLDADO*, J. SOLANELLAS*,
A. RUIZ-MONDÉJAR**, F. ESTEBAN***
SERVICIOS
*VIRGEN
DE
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
VALME
Y
***VIRGEN
DEL
DE LOS
ROCÍO,
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN
DE
SEVILLA. **HOSPITAL PUNTA
DE
DE LAS
EUROPA
NIEVES
DE
DE
GRANADA,
ALGECIRAS, CÁDIZ.
RESUMEN
L
a amigdalectomía pediátrica todavía sigue siendo un procedimiento muy común en la práctica otorrinolaringológica, realizándose generalmente dentro de un programa de cirugía mayor
ambulatoria. El objetivo de este trabajo es la investigación de la morbilidad habitual de dicha intervención, con la finalidad de optimizar el
tratamiento y la calidad de la asistencia. Se han encuestado 126 pacientes pediátricos intervenidos en nuestra Unidad de Cirugía de Día,
contemplándose aspectos como la duración de las molestias a la deglución, la otalgia refleja o la halitosis, así como la existencia de hemorragias u otros motivos de consulta. Se registra un dolor faríngeo
significativo que dura hasta el 3º ó 4º día en aproximadamente la mi-
tad de los casos. A la semana, casi el 70% de los operados ya está
bien, coincidiendo con el día en que un 55% comienza a comer con
normalidad. Un tercio de los pacientes sufren vómitos, que suelen ser
el día de la intervención. En nuestro medio, la amigdalectomía ambulatoria es un procedimiento muy seguro, con escasas complicaciones
y de poca gravedad. Sin embargo, la demora en el retorno a la alimentación habitual y la relativa frecuencia de vómitos postoperatorios
cuestionan en cierta forma la inclusión de la amigdalectomía dentro
de los programas de Cirugía Mayor Ambulatoria, haciendo al menos
necesaria la instauración de protocolos de tratamiento que minimicen
dichos problemas.
PALABRAS CLAVE: Amigdalectomía pediátrica. Morbilidad. Cirugía mayor ambulatoria.
ABSTRACT
“USUAL” MORBIDITY OF PAEDIATRIC TONSILLECTOMY:
A STUDY OF 126 CASES
P
ediatric tonsillectomy is a common procedure in the ENT practice, usually in a Day-surgery basis. The aim of the present work
is to further investigate postoperative morbidity to improve both
treatment and quality of assistance. 126 children operated in our Daysurgery unit were included in the study, and a questionnaire with items
related to postoperative pain, otalgia, halitosis, vomitig, fever and other
aspects was filled by their parents or relatives in charge. Significative
pain lasting until the third or fourth day was recorded in half of the ca-
ses. At the end of the first week most of the children are improved, although only 55% are eating normally. Vomiting, usually the day of the
surgery, is described by one third of cases. In our experience, ambulatory tonsillectomy is a safe procedure with low incidence of complications, which are mild. However, the delay in returning to a normal diet
and the relative high incidence of vomiting bring into question the inclusion of tonsillectomy in a Day-Surgery program, making necessary to
implement treatment protocols to avoid such problems.
KEY WORDS: Tonsillectomy. Pediatric. Morbidity. Day surgery.
Correspondencia: Francisco Esteban Ortega. Antonio Maura Montaner, 7, Esc. 3-2.º A. 41013 Sevilla.
Fecha de recepción: 10-12-2000
390
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 390-395
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN
La amigdalectomía es una de las técnicas quirúrgicas
más frecuentes que se realizan en la edad pediátrica. Sin
embargo este procedimiento se asocia por lo general con
cierta morbilidad postoperatoria como disfagia, otalgia, fiebre, halitosis, pérdida de peso y disminución de la ingesta
de líquidos y alimentos. La mayoría de los trabajos sobre
complicaciones post-amigdalectomía se han centrado en
la hemorragia postoperatoria1-3, la infección4, las náuseas
y vómitos5,6, y el dolor postoperatorio7,8,10.
El dolor postoperatorio es particularmente importante, debiendo tratarse adecuadamente tras la intervención. El niño con escaso o ningún dolor al tragar tiene
un riesgo menor de sufrir deshidratación y hemorragia
secundaria. Es esencial el control al final de la anestesia, porque el flujo sanguíneo aumenta tanto en el cuello
como en la cabeza, lo que asociado con el llanto puede
precipitar la hemorragia. El dolor influye en el tiempo en
que el niño tarda en volver a su actividad normal, siendo
también responsable de la aparición de ciertos trastornos en la conducta y depresión7, así como diversas alteraciones del sueño y retrasos en la alimentación normal8.
La existencia de fiebre postoperatoria se ha estudiado por Annand, Phillipps y Allen 9, que muestran en su
trabajo publicado en 1999 que la subida de la temperatura en las primeras 24 horas tras la intervención quirúrgica no está causada por una infección, sino que puede
deberse a la bacteriemia durante el acto quirúrgico, a los
agentes anestésicos y a la liberación de mediadores de
la inflamación por los tejidos afectados.
En el presente estudio se valora la presencia e intensidad del dolor (odinofagia y otalgia), su duración, la
existencia de ascensos térmicos, vómitos, el tiempo que
tardan los pacientes en comer normalmente, la aparición
de halitosis y otras complicaciones que puedan surgir
tras la amigdalectomía como puede ser la hemorragia.
El conocimiento en profundidad del postoperatorio
“normal” y de la incidencia real de complicaciones pueden ser de gran ayuda para el manejo de estos pacientes tras el alta hospitalaria, siendo el propósito de este
trabajo el estudio de la morbilidad per y post-operatoria
en los pacientes pediátricos amigdalectomizados en
nuestro Servicio.
rugía, que se realizaba bajo anestesia general e intubación. En ningún caso se infiltró el lecho quirúrgico con
anestésicos locales, corticoides u otro fármaco. A cada
uno de los padres se les entregó un cuestionario que
debían completar diariamente durante dos semanas tras
la intervención. A los quince días se revisaban los pacientes, evaluando el estado de los lechos quirúrgicos
en ese momento y su estado general.
El cuestionario pretende estudiar las siguientes variables post-amigdalectomía:
— Estado general del paciente desde el día de la intervención hasta el día quince, calificándolo según una escala cualitativa (0 = Bien; 1 = Dolor leve que permite realizar una actividad normal; 2 =
Dolor moderado que impide realizar una actividad
normal; 3 = Dolor intenso que obliga a estar en la
cama o acudir al médico).
— Dolor subjetivo desde el día de la intervención
hasta el día quince, calificándolo según una escala cualitativa (0 = Bien; 1 =Dolor leve que permite
realizar una actividad normal; 2 = Dolor moderado que impide realizar una actividad normal; 3 =
Dolor intenso que obliga a estar en la cama o
acudir al médico).
— Lado de la garganta más doloroso especificando
si era el derecho, el izquierdo o ambos.
— Otalgia (derecha, izquierda o ambas) y su evolución temporal.
— Fiebre, anotando la temperatura cada día.
— Vómitos: existencia de vómitos, intensidad, duración desde el día de la intervención hasta quince
días después.
— Halitosis y duración de la misma.
— Cuándo volvió a comer normalmente el paciente.
— Complicaciones surgidas durante esos quince días.
— Estado de los lechos quirúrgicos.
— Impresión general del paciente sobre todo el proceso de la intervención.
En todos los casos se indicó cobertura antibiótica durante 6 días con roxitromicina a partir del día de la intervención.
Análisis estadístico: Todas las variables se han introducido en una base de datos y se les ha aplicado un programa estadístico (SPSS), efectuándose un estudio descriptivo de las mismas (frecuencia, porcentaje, media,
mediana, moda, varianza, desviación estándar).
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño: Estudio de prevalencia.
Se han incluido 126 niños de edad comprendida entre los 3 y 14 años (media: 5,6, desviación estándar: 0,2)
sometidos a amigdalectomía mediante electrodisección.
La técnica se ha descrito previamente11. Cada paciente
se dejaba en ayunas al menos seis horas antes de la ci-
RESULTADOS
Dolor
En 27 pacientes no se registró dolor en ningún momento (21,4%), mientras que el resto (99 pacientes) lo
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P. CASTELLANO ET AL. MORBILIDAD DE LA AMIGDALECTOMÍA PEDIÁTRICA
Tabla I: Valoración del dolor por los pacientes amigdalectomizados en los días consecutivos
a la intervención
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Sin dolor
41
53
62
74
85
87
107
Dolor leve
65
57
55
41
33
34
17
Dolor moderado
15
11
7
9
6
4
2
5
5
2
2
2
1
0
Dolor intenso
sufrieron uno o más días tras la cirugía. El día de la
operación 33 pacientes se encontraban muy bien (puntuación “0” en la encuesta) y 17 pacientes estaban muy
molestos (puntuación “3”). A partir del 7.º día el 69% de
los niños se encuentra muy bien y ninguno tiene dolor
intenso. El día 8, el porcentaje de niños que está muy
bien es del 99%. En la tabla I pueden observarse las características del dolor que presentan los pacientes en los
siete primeros días.
Localización del dolor
Lo más frecuente es que el dolor sea bilateral (78
pacientes: 61,9%); el lado izquierdo duele en 12 pacientes (9,5%) y el derecho en 9 pacientes (7,1%). En total,
sólo duele un lado en el 16,6% de los casos. Veintisiete
pacientes (21,4%) no se quejaron de dolor.
Otalgia, localización y duracion de la misma
A 64 pacientes (50,8%) no les duelen los oídos,
mientras que 62 presentan otalgia. De estos, 36 la pre-
Derecho
Izquierdo
Bilateral
Fiebre, duración y temperatura máxima
alcanzada
Presentan fiebre (más de 38º) 12 pacientes (9,5%) y
febrícula (entre 37 y 38º) otros 30 (23,8%). Por tanto,
dos de cada tres casos no presentan ningún ascenso
térmico. La fiebre dura 2 días en 7 pacientes, un día en
4 pacientes y 6 en un solo paciente. La temperatura
máxima alcanzada es de 40 grados, que sólo aparece
en un caso, y más de 38º en 11 más (6,3%). La cifra
media de temperatura es de 37,068 (figura 2).
Vómitos
Ochenta pacientes no vomitan (63,5%), frente a 46 que
sí lo hacen (36,5%). De éstos, a 37 casos (80% de los que
vomitan) les ocurre sólo un día. Treinta pacientes (65%
de los que vomitan) lo hacen el día de la intervención.
Ningún lado
Figura 1. Distribución de los pacientes amigdalectomizados
según la localización de la otalgia.
392
sentan bilateral (28,6%), 14 izquierda (11,1%) y 12 derecha (9,5%); es decir, unilateral en el 20,6%. En 53 pacientes el oído les duele un solo día (42%) (figura 1).
Figura 2. Distribución de los pacientes amigdalectomizados en
función de las cifras de temperatura alcanzadas en los quince
días postamigdalectomía.
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Halitosis
Esta incidencia la presentan 85 pacientes (67,5%),
registrándose de promedio 5,2 días. Se encuentra sólo
un paciente con halitosis hasta el día 12, y 2 hasta el
día 15.
Cuándo comienzan a comer con normalidad
Suelen comer bien entre los 7 y los 10 días (43,6%).
El 42% de los pacientes lo hacen antes de la semana y
el resto a partir de los 10 días.
Complicaciones
En 16 pacientes se registran complicaciones
(12,7%): 5 pacientes (4,8%) consultaron por dolor intenso y en 10 (7,9%) se registró sangrado en cantidad variable: 8 de ellos tienen una hemorragia escasa, controlada sin tratamiento alguno, frente a 2 cuyo sangrado
requiere hospitalización para realizar hemostasia quirúrgica (1,5%).
En 5 casos el dolor les obligó acudir al Servicio de
Urgencias; otro lo hizo por fiebre muy alta.
Estado de los lechos quirúrgicos a los 15 días
Ciento diez pacientes tenían los lechos en buen estado, aunque en otros 16 aún se apreciaba fibrina en los
mismos.
Impresión del estado general del paciente
Ciento siete pacientes (84,9%) presentaban buen estado general; sin embargo, 19 pacientes (15%) no se habían recuperado totalmente.
DISCUSIÓN
Aunque la amigdalectomía es una intervención clásicamente dolorosa, este aspecto no se ha estudiado en
profundidad10, investigándose más bien si el dolor se relaciona con la técnica quirúrgica11, con la aplicación de
diversos anestésicos tópicos en la fosa amigdalar 12, o
con la infiltración del polo superior e inferior13,14.
También se ha estudiado si el dolor podía disminuirse con determinadas técnicas quirúrgicas o farmacológicas. Moralee y cols.15 concluyen que el sellado con fibrina obtenida a partir del plasma humano, para realizar
hemostasia en la amigdalectomía, produce menos dolor
postoperatorio que otras técnicas hemostáticas conven-
cionales. England y Lau en 199916, describen la aparición de queilitis angular post-amigdalectomía considerando que ésta puede contribuir en el dolor postoperatorio. En nuestro grupo 28 hemos estudiado previamente
cómo el uso del sucralfato mejora la analgesia postquirúrgica de forma significativa16.
Toma y cols. en 199517, muestran que el dolor persiste hasta el 4.º día post-amigdalectomía, aunque su serie
la constituyen adultos, y en nuestra experiencia la amigdalectomía en adultos presenta mucha mayor morbilidad
que la pediátrica (datos no mostrados). Nosotros hemos
podido comprobar que el dolor en nuestros pacientes
dura en general hasta el 7.º día.
Para este estudio se ha usado la información aportada por los padres en el cuestionario que se les entregó.
En la literatura hay trabajos realizados mediante encuestas telefónicas a los padres. Sutters y Miaskowski en
19978, estudian así a 84 niños tras amigdalectomía. Se
les pide a los padres una valoración del dolor de su hijo
(usan una escala del 0 al 2), el tipo de medicación que
le han dado, si bebe, sangra o hay alteraciones de la
conducta o del sueño. Encontraron que el dolor era moderado o severo en el 34% en las primeras 24 horas, y
solía ser severo cuando asociaba otalgia. El 45% no bebían bien y el 5% no bebía nada. Un 8% presentaban
náuseas o emesis que junto con el dolor contribuía a
que no ingiriesen líquidos. El dolor también se asoció
con trastornos en el sueño, aunque es posible que fuera
porque no se les administraban analgésicos de noche.
En nuestro estudio el dolor moderado o severo en el primer día se registraba en un 16%, el 95% de los niños
no comían adecuadamente y el 36% presentaba vómitos, lo que parece cuestionar la inclusión de la amigdalectomía dentro de un programa de cirugía mayor ambulatoria.
Lee y cols en 199618, entregan un cuestionario a los
padres de 95 niños separándolos en dos grupos según
se les hubiese indicado profilaxis antibiótica o no. Las
náuseas y vómitos aparecieron en 31,5% de los casos
con profilaxis y en el 39% que no tomaban antibióticos.
La presencia de halitosis se registró en el 73,6%. Sufrieron hemorragia el 16% de los que recibieron profilaxis y
en el 12% de los que no, aunque es cuestionable la alta
incidencia en su serie de dicha complicación.1/5 de los
95 pacientes volvieron a la dieta normal el primer día y
4/5 al final de la primera semana, datos similares a los
del presente estudio. En el presente estudio a todos los
niños se les indicó profilaxis antibiótica postoperatoria,
por lo que serán necesarios trabajos ulteriores para investigar el efecto real de dicho tratamiento en el postoperatorio.
Nicklaus et al19, en un estudio retrospectivo de 233
niños encuentran un 9% de hemorragias frente al 7,9%
de nuestra serie. En general la incidencia de complicaciones tras abandonar el hospital era del 4,3%, náuseas
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y vómitos en un 2,5% y deshidratación en el 1,3%. No
obstante, la sorprendente baja incidencia de vómitos en
el trabajo anteriormente citado cuestiona al menos la
metodología del mismo.
Linden y colaboradores en 199020, estudian mediante
un cuestionario las características del dolor, las náuseas,
la irritabilidad, el dolor de oídos, la halitosis y la necesidad de regreso al hospital tras el alta, pero separaron a
los individuos en grupos según la técnica quirúrgica usada: electrocauterización, disección roma, KTP Láser, el
método de hemostasia realizado y el uso de antibióticos
postoperatorio. No hallaron diferencias estadísticamente
significativas en los grupos con distintas técnicas quirúrgicas en las náuseas, halitosis, hemorragias o regresos al
hospital, pero sí existía diferencia en el dolor. Los grupos
operados con electrodisección y con láser tenían más dolor, como a los que se les realizaba hemostasia mediante
electrocauterización frente a los que se les hacía ligadura
de vasos sangrantes. Había un adelanto notable en el retorno a dieta normal en el grupo en el que se hacía electrodisección si además se les prescribían antibióticos. No
había diferencias entre los otros parámetros.
En nuestro estudio el paciente se encuentra muy molesto (69% de los casos) hasta el 7.º día, por lo que es
muy importante la analgesia, que debe prescribirse de
forma pautada y explicar este aspecto a los padres. Aliviando el dolor se puede conseguir que el niño comience
a comer normalmente y retorne a su actividad antes.
Se ha podido observar que en la mayoría de los pacientes la fiebre sólo dura un día, y muchas veces puede ser debida a infecciones intercurrentes. En un 79% la
temperatura no superaba los 37,5 grados. Realizando
una breve revisión bibliográfica sobre la fiebre postamigdalectomía, se aprecia que las cifras de temperatura varían en función del periodo postoperatorio estudiado, el
modo de medir la temperatura (rectal, timpánica u oral),
y la cifra considerada como significativa. Así Rubin y
asociados en 192921, en un estudio de 78 pacientes midiendo la temperatura rectal 10 horas tras la intervención, encontraron cifras mayores de 37,8º en un 50%.
Telian y colaboradores en 199622, midiendo la temperatura oral en 100 pacientes la primera semana postoperatoria, hallaron cifras de más de 37,8º en el 79%. Annand
et al.9, registraron la temperatura timpánica a 100 niños
24 horas tras la amigdalectomía, que fue mayor de 37,5º
en el 54%. En nuestro trabajo midiendo la temperatura
axilar en un periodo de 15 días tras la amigdalectomía
las elevaciones térmicas no fueron tan comunes: sólo el
7,9% alcanzaron cifras de 37,5º, el 6,3% tuvieron más
de 38º y en un 3,2% la temperatura ascendió a 38,5º C.
Sólo 1 paciente (0,8%) llegó a 40º.
La halitosis, debida a la colonización bacteriana de la
fosa amigdalar, es frecuente los primeros días tras la cirugía. En nuestro estudio aparece en el 67,5% de los
pacientes. Mann et al.23, en 1999, muestran que la clin-
394
damicina tópica pre, peri y postoperatoria puede disminuir este fenómeno.
Los vómitos se producen en aproximadamente un
tercio de los pacientes y en la mayoría de los casos duran un solo día. No podemos precisar con nuestro estudio si en realidad se deben a la intervención, al efecto
de la anestesia general o a la existencia de otros procesos paralelos. Están descritas las náuseas y vómitos
tras el uso de oxido nitroso inhalado durante la adenoidectomía o amigdalectomía. Teóricamente, el óxido nitroso puede estimular el sistema vestibular por la tracción
que causa la presión negativa en el oído medio24. El uso
de opioides como el fentanilo o la morfina pueden aumentar la incidencia de vómitos.
Es importante la revisión de los niños operados a los
quince días, ya que así se puede obtener información
que de otra forma pasaría desapercibida, como la existencia de hemorragias autolimitadas que no requieren ingreso hospitalario, las veces que los padres llevan al niño al pediatra pensando que la fibrina que ven en los
lechos es pus y creen que tiene infección y en el caso
de los síndromes obstructivos, para comprobar si los
síntomas que hicieron que la amigdalectomía estuviera
indicada han desaparecido. Indudablemente queda trabajo por hacer en la mejora del postoperatorio de la
amigdalectomía, y pensamos que un conocimiento más
preciso de cómo se desarrolla el postoperatorio puede
representar una gran ayuda a la hora de implementar
protocolos que efectivamente ayuden a los pacientes25-28.
CONCLUSIONES
1. La amigdalectomía es una intervención dolorosa
que debe ser adecuadamente protocolizada. De 126 niños estudiados, sólo 27 no experimentan dolor. El dolor
dura hasta el 3.º o 4.º día en aproximadamente la mitad
de los casos. A la semana casi el 70% de los operados
ya está bien, coincidiendo con el día en que un 55% comienza a comer con normalidad. El dolor suele ser bilateral tanto en la garganta como en los oídos.
2. En nuestra experiencia, debe prevenirse la aparición de vómitos instaurando tratamiento específico a todos los pacientes, ya que sin tratamiento aparecen en al
menos un tercio de los casos.
3. La existencia de fibrina en los lechos debe señalarse al paciente y sus familiares para evitar alarmas y
tratamientos antibióticos innecesarios, ya que al menos
persiste 15 días. De la misma forma, la halitosis es un
fenómeno frecuente del que se debe informar al paciente o sus familiares. Presentan halitosis un 67,5% y suele
durar un promedio de 5 días.
4. Los ascensos térmicos son esporádicos, generalmente relacionados con la propia intervención o ya en
días sucesivos con procesos de vías altas intercurrentes.
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Sólo presentan fiebre el 15% de los pacientes, y ésta
dura uno o pocos días.
5. Tras la amigdalectomía el niño vuelve a su actividad normal entre el 4.º y 7.º día.
6. En nuestro medio, la amigdalectomía ambulatoria es un procedimiento muy seguro, con escasas complicaciones y de poca gravedad. Las complicaciones
aparecen en el 12,7%. Sólo dos pacientes (1,6%) requirieron hemostasia quirúrgica tras sangrado.
7. Sin embargo, la demora en el retorno a la alimentación habitual y la gran frecuencia de vómitos postoperatorios cuestionan en cierta forma la inclusión de la
amigdalectomía dentro de los programas de Cirugía Mayor Ambulatoria.
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