Daños sociales por malnutrición

Daños sociales por malnutrición
José Carlos Escudero **
INTRODUCCIÓN
La malnutrición ejerce en nuestros días un impacto
masivo sobre el homo sapiens, y los muy imprecisos
indicadores de que disponemos (sobre los cuales
hablaremos después) parecen revelar que se
encuentra inclusive en aumento. Esto es paradójico,
y un estudio del daño social ocasionado por la malnutrición debe analizar esta paradoja, que trataremos de
demostrar es solamente aparente, ya que responde a
una lógica que no es la de la fisiología, la biología o
la Salud Pública.
Como elementos de la paradoja, hay que señalar que el conocimiento científico del que se dispone
hoy ha avanzado de tal manera en el campo de la
nutrición humana, que podemos decir que sabemos
acerca de ella todo lo necesario para hacerla desaparecer. En cuanto a los recursos materiales para
hacerlo, el desarrollo de fuerzas productivas que ha
acompañado la evolución de la civilización hace que
el homo sapiens produzca hoy con creces todos los
alimentos necesarios, en cantidad y calidad, para
reducir la malnutrición a niveles mínimos, y para convertir a la desnutrición (su componente más numeroso e importante) en una rareza médica, del tipo de las
que se presentan en las reuniones científicas en los
hospitales... Sin embargo la malnutrición humana
existe masivamente, aparentemente está en aumento, y los términos de la aparente paradoja se establecen de esta manera.
La malnutrición
Definiremos como malnutrición a una ingesta de alimentos que produce efectos biológicos o psicológicos
dañinos. Para no detenernos excesivamente en el
concepto de “dañino”, que tiene enormes ramificaciones —ya que supone una desviación de algo conceptualizado normativamente como “deseable”, cuya
definición puede ser muy compleja o inoperante—
definiremos a continuación como “dañino” aquello
que en términos biológicos aumenta la probabilidad
de morir, aumenta la incidencia de las enfermedades,
*
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o altera el crecimiento somático con respecto a parámetros que se entienden como normales. En términos psicológicos, se conceptualiza como “dañino”
aquello que altera el desarrollo psicomotor, en general retrasándolo, con respecto a parámetros equivalentes, o que genera procesos mentales que se conceptúan como dañinos, tales como apatía, abulia o
escasa respuesta a la estimulación. Todos estos efectos se tratarán con más extensión en secciones posteriores de este capítulo.
La malnutrición puede deberse a una ingesta
deficiente de alimentos, cuantitativa o cualitativamente (desnutrición), o a una ingesta excesiva o mal
balanceada (híper o paranutrición). Aunque las dos
son dañinas en los términos que se han mencionado,
es en la primera donde centraremos nuestros análisis,
ya que quizás el 90 % de la malnutrición que se observa en el mundo se debe a la desnutrición, y a ella se
le debe asignar responsabilidad de la enorme mayoría
de los cientos de millones de años de vida que la
población humana no vive debido a la malnutrición. La
desnutrición es la enfermedad por antonomasia del
Tercer Mundo, de los condenados de la tierra, aquella
en la cual la paradoja de su existencia en medio de
una plétora de conocimientos y de alimentos se pone
más en evidencia. No dejarán sin embargo de mencionarse a la híper y la paranutrición, las cuales, pese a
su menor importancia, tienen una causación que es en
gran parte similar con la desnutrición.
Daños sociales por malnutrición
Lo que es biológico o psicológico a nivel individual se
transforma en social a nivel colectivo. Los “daños”
antedichos, aplicados al conjunto de la población
mundial y analizados en ella, son de un impacto
sobrecogedor, y configuran una “epidemiología de la
malnutrición”1 cuyas revelaciones espantan. En las
secciones que siguen intentaremos cuantificar algunos elementos de este impacto. Diferenciaremos los
daños sociales por desnutrición de los por híper y
paranutrición.
Recibido para su publicación el 21/6/83.
Profesor titular de Medicina Social, Universidad Autónoma de México, Xochimilco.
2
Los condenados de la tierra —quizás un tercio
de la población del planeta, ubicados en su enorme
mayoría en los países periféricos de la “economíamundo” capitalista—2 disponen de pocas y malas
estadísticas que revelen su situación. Las cifras que
cuantifican la malnutrición y los males que ella causa
suelen subestimarlos, los datos son de peor calidad
cuanto peores son las situaciones, a veces las situaciones más horribles no generan datos de ninguna
especie3. Esto no ocurre por casualidad. La aplicación de ciertas técnicas estadísticas sencillas y baratas, cuyo desarrollo ha tenido lugar en las últimas
décadas, podría darnos fácilmente parámetros numéricos del “genocidio silencioso” que sufre gran parte
de la población humana, y que se debe en gran medida a la malnutrición, con su variante desnutrición.
Que estas técnicas no se utilicen masivamente en la
actualidad debe verse como un plan de ocultamiento
deliberado de una verdad desagradable por parte de
muchos gobiernos nacionales. Después de todo no
es lo mismo afirmar —utilizando un método de información costoso e inexacto— que la mortalidad infantil de El Salvador en 1967 fue de 63 por mil, cuando
otro método de medición más barato y aparentemente más exacto reveló que era de 118 por mil4. Si la
malnutrición va a seguir aumentando en el mundo (en
base a un mecanismo de causalidad que se mencionará después) es posible que este ocultamiento de
verdades desagradables se va a hacer más habitual.
Pasemos revista a los daños biológicos y psicológicos por malnutrición para extrapolarlos a daños
sociales.
El aumento de la mortalidad adolece para su
medición de lo ya mencionado acerca de la mala calidad de la información de base, aunque se conoce ya
bien su mecanismo de operación, que es fundamentalmente, en el caso de la desnutrición, su interacción
con enfermedades infecciosas y parasitarias, y en la
hipernutrición su papel causal en el desarrollo de
enfermedades degenerativas. Ambos fenómenos son
difíciles de medir, especialmente el primero. Como
hemos dicho, donde más desnutrición existe, más
deficientes son las estadísticas, y mayor su subregistro de las muertes. Para quienes confían inocentemente en los datos que aparecen en los anuarios
internacionales sobre mortalidad, recordemos que la
tasa de mortalidad infantil —este indicador fundamental del fenómeno de muerte en un grupo de edad
especialmente vulnerable a la malnutrición— se
encontraba “circa” 1970 subregistrada en dos tercios
en Honduras y Nicaragua, en un 50 % en El Salvador,
República Dominicana y Perú, y en un tercio en
Colombia, Ecuador, Guatemala y Paraguay5. Los
registros latinoamericanos de mortalidad son tan
malos en muchos países, y su mala calidad es tan
aleatoria, que a través de ellos resulta a veces imposible responder a la elemental pregunta si la malnutrición está aumentando o no. En Asia y África —donde
la malnutrición es en general más marcada que en
América Latina— la calidad de la información sobre
mortalidad es aún peor, careciéndose en general de
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tasas específicas de mortalidad por edad; y una autoridad al respecto ha afirmado que solamente cinco
países asiáticos tienen estadísticas vitales confiables:
Hong Kong, Taiwán, Singapur, Filipinas y Tailandia6
(el autor se olvida de Israel). A través de fuentes de
información tan imprecisas como las tasas de mortalidad, podemos tener solamente una idea vaga, siempre subestimadora de su magnitud, y del peso de la
malnutrición en ellas.
Es ésta una crítica “cuantitativa” a las estadísticas vitales de los países donde la malnutrición es
más manifiesta. En términos “cualitativos”, el peso de
la malnutrición en la mortalidad podría averiguarse
estudiando las causas de muerte, y las veces que la
malnutrición aparece en ellas. Esto resulta imposible
por dos motivos. En primer lugar, la calidad de la
información sobre causas que se ha registrado es
muy mala. Tailandia, que como hemos visto es considerado como un país con aceptables registros de
mortalidad, registra como de causa “mal definida o
desconocida” el 50 % de sus muertes7.
Por añadidura, y para vergüenza de quienes
han diseñado las Reglas de Selección de Causa
Básica de Muerte de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE), en ellas se ha establecido que
cuando aparece en el Certificado de Defunción la
desnutrición acompañada de otra causa infecciosa o
parasitaria, el codificador está obligado a codificar a
estas últimas, excluyendo a la desnutrición. Esta
decisión asombrosa, resabio del paradigma organicista que ha sido durante siglos el dominante en el
saber médico, y que se contradice con las concepciones actuales acerca de la interacción dialéctica entre
desnutrición e infección, consigna al limbo de los nosucesos estadísticos a varios millones anuales de
muertes por desnutrición combinada con infecciones
en nuestro planeta, las que no hubieran sucedido si
sus víctimas se hubieran encontrado bien nutridas8.
La distorsión que esto genera en las estadísticas de
mortalidad que sí se publican es de enorme magnitud, como lo señala el caso de México, donde las
muertes por “Avitaminosis y otras deficiencias nutricionales” fueron según las Estadísticas Vitales de
7.061 en 1975; mientras que un método de estimación diferente arroja la cifra de 61.608 fallecimientos
por desnutrición ese mismo año9. Conocemos el
peso de la desnutrición en la causación de la mortalidad en base a estudios como el de Puffer y Serrano,
quienes investigaron exhaustivamente y con menos
limitaciones que la CIE la mortalidad en la niñez en
América Latina, y llegaron a la conclusión que esta
causó el 29 % de las muertes en menores de un año
y el 48 % de las muertes de preescolares en las áreas
que ellos estudiaron10.
El caso de la híper o paranutrición es diferente.
Ellas existen principalmente en países con buena
calidad de registros de mortalidad, y donde el sesgo
de clasificación de causa arriba mencionado no tiene
lugar para operar, ya que las muertes por desnutrición son muy escasas (aunque es muy posible que
aumenten, si la crisis sigue profundizándose). La
3
Daños sociales por malnutrición
mortalidad por híper o paranutrición la encontraremos, bien registrada aunque con mecanismos causales intrincados, principalmente acompañando a ciertas enfermedades degenerativas que son en estos
países las causas más importantes de mortalidad,
cuyo componente nutricional son la obesidad y el
excesivo consumo de ciertos nutrimentos, como las
grasas saturadas, la sal o ciertos azúcares. Para evitar un reduccionismo epidemiológico, debemos mencionar la interacción de estas causas con factores de
origen social: “stress”, insatisfacción con el trabajo,
características ansiógenas de éste, enajenación, privaciones afectivas.
De todo esto resulta que no conocemos el real
peso de la malnutrición en la causación de la mortalidad en el mundo, aunque sabemos que es enorme.
Esto resulta en una paradoja menor: la malnutrición
es una enfermedad de máxima trascendencia (porque en general mata seres humanos que comienzan
a vivir) y de máxima vulnerabilidad a medidas preventivas o terapéuticas (porque los alimentos son baratos
y pueden ser prescriptos por cualquiera); sin embargo la cuantificación de sus estragos en términos de
mortalidad es muy difícil. Como medidas para superar esta situación (aunque se mencionarán aquí muy
brevemente11), se sugiere que la mortalidad en los
países periféricos de la “economía-mundo” se mida
por “métodos indirectos” aplicados a encuestas probabilísticas o a censos de población, en vez de ser
medida por las estadísticas vitales; que se estudien
por muestreo las muertes, para averiguar el peso de
la malnutrición en ellas; y que la “selección de Causa
Básica de Muerte” tenga en cuenta los progresos que
se han hecho en la causación de mortalidad por desnutrición-infección en los últimos veinte años.
El aumento de la morbilidad que la malnutrición causa ha sido bien estudiado en trabajos puntuales, pero su panorama a nivel mundial se conoce de
manera mucho más deficiente que la mortalidad
(cuyas deficiencias ya vimos). La vida de los condenados de la tierra habitantes de la periferia de la “economía-mundo” capitalista (periferia que tiende a
avanzar sobre el centro) está signada por innumerables episodios de enfermedades “causadas” por
infecciones o parasitosis, pero que realmente interactúan con un terreno biológico de desnutrición. Estos
episodios se resuelven por una recuperación, que
muchas veces es precaria, y que deja a sus victimas
más debilitadas para recibir el siguiente embate; y
donde el proceso cuantitativo de creciente debilidad
biológica se corta muchas veces ante la aparición del
fenómeno cualitativo de la muerte. Los condenados
de la tierra carecen en general (y en general deliberadamente) de estadísticas de morbilidad que registren
su real mala salud, cuando éstas existen suelen
corresponder a una pequeña fracción del universo de
dolientes, lo que debemos tener en claro es que un
enorme porcentaje de las “neumonías”, “parasitosis”,
“sarampiones”, “tuberculosis”, que están malamente
contabilizadas en las estadísticas corresponden a la
interacción entre estas etiquetas médicas con un
terreno constitucional desnutrido; y que la enfermedad o no se hubiera producido o hubiera tenido manifestaciones más leves si las sociedades donde esto
ocurrió hubieran tomado la económica y sensata
decisión de alimentar a sus integrantes.
La situación enunciada tiene pocas soluciones:
las malas estadísticas de morbilidad por malnutrición
(especialmente por desnutrición) se deben fundamentalmente a la mala cobertura de los servicios
sanitarios que son los que generan estas estadísticas. Si estos llegaran a tener mejores coberturas, sus
clientes dejarían de ser condenados de la tierra...
Una solución tecnocrática a la situación planteada
sería la puesta en práctica de una encuesta de morbilidad aplicada a toda la población, una de cuyas
fundamentales prioridades sería medir la morbilidad
por desnutrición que ella padece12.
Las alteraciones en el crecimiento somático, provocadas por la malnutrición conforman uno de
los signos más evidentes de ésta, y su medición es
una de las formas más fáciles de detectarla. En un
extremo del espectro tenemos a la desnutrición, con
los retrasos de todo tipo que provoca en el crecimiento somático; retrasos que deben verse como un
esfuerzo de adaptación de los organismos ante una
oferta reducida de alimentos. La pequeñez física, el
retardo en el desarrollo sexual, son la única respuesta posible de biologías sujetas a la privación, a las
que debemos ver como afortunadas en cierto modo,
porque son las sobrevivientes de una cohorte mayor,
muchos de cuyos miembros fallecieron, porque la
“adaptación” les llegó a ser incompatible con la vida.
Existen innumerables estudios puntuales acerca de
esto, en los que llega a demostrarse que el crecimiento y desarrollo somáticos son un fenómeno de clase:
los habitantes del centro de la “economía-mundo” y
las minorías gobernantes de su periferia crecen de
manera de maximizar su potencial genético; el resto
de la población será más pequeño en función de la
forma en que esta economía lo explote. Existen muy
pocos estudios con cobertura nacional sobre crecimiento y desarrollo (una excepción es la de Cuba,
que revela que sus niños están creciendo y desarrollándose a ritmos similares a los de Europa
Occidental). Lo que todos los estudios revelan es que
el componente genético en el crecimiento es menos
importante de lo que se creía y el componente
ambiental (especialmente la nutrición) lo es más.
Existe una reciente y amplia recopilación sobre estudios de crecimiento somático, en cuya introducción
puede leerse lo siguiente13:
“El ritmo de crecimiento de un niño refleja, mejor que
cualquier otro índice, su estado de salud y nutrición,
y muchas veces también refleja su situación psicológica. Similarmente, los valores promedios de los
pesos y las estaturas de los niños reflejan con exactitud el estado de la Salud Pública de una nación,
cuando se tienen en cuenta las diferencias en el
potencial genético, si es que éstas existen. Esto es
especialmente cierto en países que están en vías de
desarrollo o de desintegración. De esta forma, un
4
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 estudio de crecimiento bien diseñado es un arma
poderosa para medir la salud de una población, o
para identificar a sub-grupos de población cuya
recepción de beneficios económicos y sociales es
menor de la que debería ser”.
En el otro extremo del espectro tenemos a los
crecimientos aberrantes por exceso: las obesidades
precoces, que se ven crecientemente asociadas a
dietas infantiles de tipo artificial. Aquí, como en
muchos otros campos, vemos lo que sucede cuando
la lógica de la venta de mercancías reemplaza a la
lógica de la biología.
Las alteraciones del desarrollo psicomotor
provocadas por la malnutrición entran en un terreno
donde las cosas son más discutibles. Existe una evidencia incontrovertible que la desnutrición provoca
retrasos en la formación y cambios en la estructura
del tejido nervioso, y la observación empírica es también categórica en señalar retardos en el desarrollo
motor. Se ha comprobado asimismo que la desnutrición genera apatía y abulia. Sin embargo, hay que
hacer notar que un desnutrido que forma parte de una
familia de desnutridos recibe muchas más limitaciones que la falta de comida: un entorno desestimulante y destructivo. Diferenciar el peso de estos componentes en el resultado final es tarea difícil.
Es más problemático relacionar todo esto con
las perturbaciones en la inteligencia que presuntamente resultan en la desnutrición. La inteligencia es
un fenómeno cuya medición es en gran parte cultural,
y en esto los prejuicios del que mide son dominantes14. Si tomamos conciencia que el fenómeno histórico más importante de la segunda mitad del siglo XX
es el éxito de las guerras de liberación, vemos que
quienes triunfan en ellas suelen ser los desnutridos,
derrotando a los bien nutridos; argelinos sobre franceses, vietnamitas sobre franceses y norteamericanos; guineanos, mozambiqueños y angolanos sobre
portugueses; angolanos sobre sudafricanos. Vencer
en una guerra donde la correlación de recursos es
siempre desfavorable a los “desnutridos”, revela una
inteligencia —por lo menos al nivel colectivo— que es
admirable.
CONTRA LOS DAÑOS:
LOS RECURSOS DISPONIBLES
Un elemento central que debe tenerse en cuenta al
analizar los daños sociales por malnutrición es el verificar que ésta es en casi todos los casos evitable,
especialmente en su componente desnutrición. A
diferencia del cáncer, de la ateroesclerosis, de las
psiconeurosis, la malnutrición podría reducirse en
nuestro planeta hasta casi desaparecer.
La mayor parte de la población humana ignora
las grandes leyes biológicas, económicas y sociales
que gobiernan sus vidas, y quizás esta ignorancia
lamentable les evita que caigan en una indignación,
que puede ser ciega, ante el sufrimiento evitable que
padecen todos los días. La malnutrición es un sufrimiento de los más evitables: si pasamos revista a la
cadena de acontecimientos que resulta en la produc-
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ción de alimentos para el “homo sapiens”, vemos que
en ningún lado de la cadena existen estrangulamientos excepto en sus eslabones finales, que corresponden a ciertas decisiones políticas, cuya etiología analizaremos después: producción de vegetales inadecuados para el consumo humano, canalización incorrecta de mucho de lo adecuado, distribución inequitativa de lo que resta.
El eslabón inicial de la cadena es la energía
solar que nuestro planeta recibe, y de la cual un 30 %
es reflejada inmediatamente al espacio, y un 50 %
absorbida como calor15. Del 20 % restante, la mayor
parte es absorbida por la atmósfera (por moléculas
de oxígeno y ozono, de vapor de agua y por el polvo
atmosférico). La cantidad de energía solar que las
plantas utilizan para la síntesis de materia orgánica
(eslabón siguiente del proceso) se ha estimado entre
el uno por mil16 y el uno por diez mil17 de la energía
solar total, calculándose en esta última estimación
que casi la mitad de ella es utilizada por las plantas
marinas.
Las plantas utilizan la energía solar para combinar, mediante la fotosíntesis, el carbono de la atmósfera con el hidrógeno del agua y luego con otros elementos, para formar hidratos de carbono primero, y proteínas y otras sustancias vegetales después. En el proceso liberan oxígeno, que se utiliza en los mecanismos
oxidativos (respiración) de los seres vivos. Este mecanismo, que ha dado origen a la vida y a la biósfera,
tardó algunos cientos de miles de años para desarrollarse en nuestro planeta hasta su nivel actual, es su
característica distintiva en el sistema solar y, que sepamos, no existe en ningún otro lugar del universo. Se ha
calculado que un uso máximo de la fotosíntesis para
producir sustancias vegetales para consumo humano,
produciría anualmente 49.830 millones de toneladas
de granos18; o sea 43 veces más de lo que se produce actualmente, la que sería adecuada —ella solamente— para una población humana de alrededor de
250.000 millones de habitantes, 55 veces la población
actual del planeta19. Todo esto puede parecer utópico,
pero da una idea de las dimensiones de los insumos
naturales que están a disposición del “homo sapiens”.
Con grados menores de utopía, se calculó en 1960 (en
un momento en que las fuerzas productivas en la agricultura se hallaban menos desarrolladas que hoy) que
se podría alimentar a una población humana de 6.000
millones de habitantes (casi un tercio mayor que la
actual) si se duplicaba o triplicaba el área cultivada en
1950, y si se podían obtener mayores rendimientos por
hectárea —siendo ambas proposiciones factibles—20.
En 1967, un comité asesor del presidente de los
Estados Unidos calculó que se podía cultivar el 24 %
de la superficie del planeta, en contraposición con el 19
% que estaba bajo cultivo en ese momento21. La delegación soviética a la Conferencia Mundial de Alimentos
de 1974 sostuvo que en el mundo pueden alimentarse
de 12 a 15 mil millones de personas, casi cuatro veces
la población actual22.
Si observamos la producción actual de alimentos en el mundo —pese a las distorsiones que la
Daños sociales por malnutrición
gobiernan, y que se deben primordialmente a un mecanismo que analizaremos al final del capítulo— vemos
que estos sobran para alimentar adecuadamente a
toda la humanidad. La mayor parte del alimento producido en el mundo consiste en tres granos básicos;
maíz, arroz y trigo. A esta producción se suma la de
tubérculos, productos animales, frutos, grasas y aceites, azúcar y, en cantidades mucho menores, pescado.
A través de esta producción actual —que no es sin
embargo la deseable, hecho sobre el cual volveremos— estamos asistiendo a una larguísima evolución
histórica del “homo sapiens”, de cazador-recolector,
que recogía la energía nutricional repartida más o
menos aleatoriamente sobre la superficie de la tierra, y
que permitía solamente densidades reducidas de
población: 8 kilómetros cuadrados para cada pigmeo,
30 para cada australiano, 200 a 300 para cada esquimal23, a la situación actual. Quizás convenga en este
momento hacer una breve digresión.
Los seres vivos interactúan dialécticamente
con su entorno inanimado. El ejemplo más precoz de
esto ha sido quizás la aparición de oxígeno libre en la
biósfera, como resultado del metabolismo de los primeros seres vivos. Esto creó un filtro eficaz para la
radiación proveniente del espacio, y permitió que las
formas de vida subsiguientes desarrollaran mecanismos oxidatorios superiores. Ambos fenómenos permitieron que estas formas fueran más vulnerables,
pero también mucho más complejas y eficientes.
Posteriormente, la particular forma de vida que es el
“homo sapiens” fue la primera que modificó su entorno de manera voluntaria, y cuya capacidad de hacerlo aumentó exponencialmente con el desarrollo de la
civilización, lo cual, a fines del siglo XX genera la interesante posibilidad que podamos eliminarnos a nosotros mismos como especie, y a la vez a todas las
demás formas de vida superior en el planeta.
Si vemos la evolución de este proceso civilizatorio, debemos relacionarlo con la creciente capacidad del “homo sapiens” para usar la energía planetaria con objetivos propios. La energía nutricional distribuida más o menos aleatoriamente que era utilizada
por los cazadores-recolectores dio lugar a una energía concentrada y manipulable, que resultó de la
revolución agrícola y la domesticación de ciertos animales. Un paso adicional fue el uso de la energía libre
de la biósfera (las velas de los navíos, los molinos de
agua y de viento) y el comienzo del uso de la energía
atesorada (por el fuego). Posteriormente se dio el uso
—irreversible— de los combustibles fósiles. Todo
esto desarrolló enormemente las fuerzas productivas
de la humanidad, aumentó su número hasta convertir
al “homo sapiens” en la especie hegemónica en el
planeta, redujo —por lo menos potencialmente— su
vulnerabilidad, y posibilitó la aparición de un “excedente social” por encima de la mera supervivencia de
la especie, para ser usado en propósitos de todo tipo,
desde la creación artística hasta la agresión a sus
semejantes.
A partir del siglo XV se observa en el mundo un
fenómeno nuevo; los habitantes de una península de
5
Asia llamada Europa invaden al resto del planeta,
imponiéndole (y esto es nuevo y diferente a anteriores invasiones) no solamente una organización política sino también un modo de producción particular: el
capitalismo, que se vuelve hegemónico en el mundo.
Se configura la “economía-mundo”24 en la cual nos
encontramos ahora.
Con ella se crea una red mundial de comunicaciones y nuestro planeta, por primera vez, se convierte
en un todo ecológico. Se difunden las plantas y los animales a todos los lugares donde pueden encontrar un
hábitat favorable: de esta manera la caña de azúcar, el
trigo, el arroz, el ganado y los caballos colonizan
América, el maíz, las papas y el chocolate colonizan
Europa,
y
todos
colonizan
Australasia.
Simultáneamente, el “pool” de inmunidad a ciertas
enfermedades tiende a “mundializarse” con un costo
inicial monstruoso25 (se calcula, por ejemplo, que de
1/2 a 19/20 de la población de México mueren en los
100 años que suceden a la conquista española, principalmente siendo víctimas a enfermedades nuevas
para ellos). El panorama general es cada vez más
favorable para el “homo sapiens” en el planeta Tierra,
como indicadores de esto pueden citarse el número
cada vez mayor de la especie: de 2 a 10 millones diez
mil años antes de Cristo, alrededor de 750 millones en
1750, alrededor de 1.200 millones en 1850, alrededor
de 2.500 millones en 1950, alrededor de 4.500 millones hoy día, y el aumento en la expectativa de vida en
las colectividades humanas: a 60 años al principio de
este siglo en las mejores circunstancias, a 75 años hoy.
El desarrollo de fuerzas productivas asociadas
al capitalismo ha sido prodigioso, con lo que hemos
llegado a la situación actual: la producción de alimentos en el mundo sobra para alimentar a toda la población actual. Sucede, sin embargo, que ciertos mecanismos que son parte consustancial del capitalismo
impiden que esto pueda hacerse. La producción mundial de granos, que es la fuente básica, la más sensata y barata de alimentos ha venido aumentando ininterrumpidamente y a un ritmo superior al aumento de
la población: 821,8 millones de toneladas métricas en
1961-1963; 1.076,2 millones en 1969-1971; 1.149,6
millones en 1972-197426.
Esta producción actual podría fácilmente
aumentarse a expensas de cultivos comerciales, de
poco o nulo valor nutricional, como el café, cacao o
té, que ocupan mundialmente alrededor de 647.000
kilómetros cuadrados27.
Volvamos sin embargo a los cereales. Los
1.149,6 millones de toneladas —fundamentalmente
de maíz, trigo y arroz— podrían alimentar, haciendo
un calculo rápido, a 5.734 millones de personas que
poblaban el mundo en ese año. Sin embargo, y pese
a las limitaciones de información a que ya nos hemos
referido, el panorama de la desnutrición en el mundo
es tendencialmente tétrico. La desnutrición que se
observa es, abrumadoramente, calórica global, la que
puede ser combatida eficazmente aumentando la
cantidad, sin modificar la calidad de lo que la población come. Como dijo recientemente la FAO: “En
6
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
vista de las más recientes recomendaciones para
cubrir las necesidades de proteínas, es improbable
que una ingesta que sea suficiente para cubrir las
necesidades de energía sea insuficiente para cubrir
las necesidades de proteínas”29.
El panorama de la desnutrición en el mundo
está dado, somera y desactualizadamente, por la
Tabla N° 1.
Debe hacerse notar la tendencia general al
deterioro, en cifras absolutas y relativas, y que el último año de la serie es 1974, al comienzo de la actual
crisis de la “economía-mundo” que desde entonces
ha empobrecido —a veces espectacularmente— a la
mayor parte de la población mundial. Así se profundiza la paradoja aparente: aumenta la producción de
alimentos, aumenta la desnutrición.
¿A dónde va el grano que se cultiva y no alimenta a los hambrientos? Es este un escamoteo que
parece inexplicable: después de todo, la cantidad de
alimento que se destruye para mantener altos los precios es pequeña, y el ideal estético del “homo
sapiens” —en un mundo con patrones estéticos cada
vez más homogéneos— es una persona delgada. Es
Cranach y no Rubens quien nos proporciona modelos
normativos de peso corporal.
El más importante elemento en el escamoteo
es el que resulta de una producción excesiva de carnes y lácteos, por parte de animales que consumen al
hacerlo cantidades enormes de granos en forma de
forraje. Resulta irónico notar (recordando que la ironía suele ser el refugio de los inocentes), que los
requerimientos internacionales de proteínas totales y
de proteínas animales han venido disminuyendo sostenidamente en las últimas décadas: los
“Recommended Dietary Allowances” de la Food and
Drug Administration prescribían 70 gramos diarios de
proteínas para adultos en 1942 y solamente 56 en
1974; en 1975, organismos similares en la República
Federal de Alemania y en Canadá pedían 63 y 56 gramos respectivamente30, la FAO/OMS redujo sus
requerimientos a solamente 44 gramos en 197331.
Por añadidura, existe hoy una fuerte tendencia a
AFRICA
LEJANO ORIENTE
AMERICA LATINA
CERCANO ORIENTE
TOTAL
POBLACION TOTAL
(MILLONES)
1969-71
278
968
279
167
1.692
1972-74
301
1.042
302
182
1.827
1983
valorar positivamente las dietas tradicionales, en contraposición a las “europeas”, como la mexicana de
maíz y frijoles, que provee a un costo muy bajo los
aminoácidos esenciales, con poca necesidad a recurrir al consumo de carnes32. De hecho como vimos, la
desnutrición exclusivamente proteica es de observación rara en el mundo, y en general, como vimos, los
individuos que pueden satisfacer cuantitativamente
sus necesidades energéticas con calorías no tienen
problemas por falta de proteínas.
Lo que está haciendo el “homo sapiens” con
los granos que produce es exactamente lo contrario
de unas recomendaciones de proteínas cada vez
menos exigentes. Una proporción creciente de granos se destina a forraje. Las cifras se detallan en las
Tablas Nº 2 y 3 (página siguiente).
Esta situación —independientemente de su ya
mencionada inutilidad nutricional— es un despilfarro
desde el punto de vista termodinámico: es bien sabido que cada eslabón de una cadena trófica ocasiona
la pérdida de entre el 50 % y el 90 % de la energía
contenida en el eslabón anterior: una vaca consume
entre el 75 % y el 90 % de la energía que ingiere en
sus propios procesos vitales, dejando para quien a su
vez la consuma el resto. Es bien conocido el cálculo
de Borgstrom, según el cual una dieta norteamericana “neta” de 3.300 kilo-calorías diarias, con un gran
componente de energía de origen animal, ha requerido un aporte inicial de 11.886 kilo-calorías, mientras
que una dieta hindú “neta” de 1.990 kilo-calorías tienen 2.636 calorías iniciales33, cálculos que bastan
para postular que el control de natalidad ante una
presunta “explosión demográfica” se haga en los
Estados Unidos y no en la India... Ya hemos mencionado antes una conversión a una dieta adecuada de
los granos que se producen en el mundo, la que ratifica la conclusión fundamental: los granos sobran.
Inclusive en términos de producción de proteínas los vegetales son mucho más productivos que los
animales, y pueden hacerse muchas disquisiciones
sobre la calidad de éstas, pero, como hemos visto,
esas objeciones son cada vez más débiles:
TABLA Nº 1: Número estimado de personas con una ingesta
de alimentos inferior al límite mínimo critico (*).
Excluye los países asiáticos con planificación centralizada (**)
REGION
SETIEMBRE DE
NUMERO CON
INGESTA INFERIOR
(MILLONES)
1969-71
70
256
44
31
401
1972-74
(*) Estimado como 1,2 el metabolismo basal individual.
(**) China, Kampuchea Democrática, República Democrática Popular de Corea, Mongolia. Vietnam.
FUENTE: Modificada de la Cuarta Encuesta Alimentaria Mundial, FAO, Roma, 1977.
83
297
46
20
455
PORCENTAJE CON
INGESTA INFERIOR
1969-71
25
25
16
18
24
1972-74
28
29
15
16
25
7
Daños sociales por malnutrición
TABLA Nº 2: Destino de la producción de granos en el mundo
DESTINO
ALIMENTACION HUMANA
FORRAJE5
TOTAL
1961-1963
1969-1971
1972-1974
821,8
1.076,2
1.149,6
517,2
304,6
619,7
456,5
Fuente: Modificado de la Cuarta Encuesta Mundial de Alimentación, FAO, Roma, 1977.
REGION
658,7
490,9
TABLA Nº 3: Granos destinados a forraje, porcentaje de la producción
AMERICA DEL NORTE
EUROPA OCCIDENTAL
OCEANIA
OTRAS ECONOMIAS DE MERCADO DESARROLLADAS
EUROPA ORIENTAL Y URSS
AFRICA
AMERICA LATINA
CERCANO ORIENTE
LEJANO ORIENTE
ECONOMIAS ASIATICAS DE PLANIFICACION CENTRALIZADA
TOTAL MUNDIAL
1961-1963
1969-1971
1972-1974
37
42
43
86
60
56
20
47
4
32
22
2
15
Fuente: Modificado de la Cuarta Encuesta Mundial de Alimentación, FAO, Roma, 1977.
TABLA Nº 4: Producción de proteínas (*)
PAPA
CEREALES
VACAS LECHERAS
POLLOS
HUEVOS
VACAS-OVEJAS
150
140
45
35
20
10
Kg.
Kg.
Kg.
Kg.
Kg.
Kg.
(*) Kilogramos por acre. Las cifras son aproximadas pero dan una idea de
las magnitudes en juego.
FUENTE: Modificado de Colin Tudge, The famine business. Pelican
Harmondsworth, 1979.
UNA TENTATIVA DE SÍNTESIS. LA CAUSACIÓN
DOMINANTE DE LA MALNUTRICIÓN
El panorama que acabamos de reseñar configuraría
un ejemplo de máxima irracionalidad. Sin embargo,
conviene siempre buscar la racionalidad oculta que
subyace tras la aparente irracionalidad —la que suele
corresponder a una lógica que no se explicita—; y
debe luego buscarse en el acervo de conocimientos
de que se dispone las categorías explicativas que
arrojen una máxima luz sobre el fenómeno que se
intenta explicar.
Como hemos visto, en nuestro planeta sobran
la energía solar, la fotosíntesis y la producción de alimentos; sobran también los malnutridos, inclusive
parecen sobrar más cada vez. No busquemos una
88
68
67
36
64
5
38
22
2
15
88
71
61
40
67
5
40
21
2
15
sola explicación a la existencia de todos ellos: la tendencia a buscar una sola explicación totalizante para
todo lo que sucede ha hecho (y hace) mucho daño a
la epidemiología. Es evidente que la existencia de
ciertos malnutridos se debe a causas que tienen que
ver con la psique de los individuos (la anorexia nerviosa, ciertas obesidades); con fenómenos colectivos de
tipo cultural o religioso (diversos tabúes, ciertos ayunos)34; con catástrofes naturales que siguen ocurriendo pese al desarrollo de las fuerzas productivas de la
civilización (aunque de forma mucho menos importante que lo que sostiene la “sabiduría convencional”)35.
La causación de la mayor parte de la malnutrición que
azota a nuestro planeta en estos momentos no debe
buscarse en los paradigmas biológicos que dominan
la epidemiología desde que fueron enunciados en el
siglo XIX hasta hoy (aunque con mucha menos fuerza
últimamente). Esta explicación reside en un área del
conocimiento donde la enorme mayoría de los médicos y biólogos rehúsan entrar, negándole valor científico: la economía política marxista.
Bajo el capitalismo, el alimento es una mercancía, sujeta a ciertas leyes generales que explican el
comportamiento de esta categoría: postulación de un
“valor de cambio” que es independiente de su “valor
de uso” (necesidad); agregación de valor, para obtener un beneficio máximo, que permita la reproducción
ampliada del capital invertido en ella. Hemos visto la
irracionalidad de destinar a forraje gran parte de la
producción mundial de granos, que comidos por
seres humanos en su forma original llevarían a la
erradicación de la desnutrición calórico-proteica que
8
nos azota. Esta irracionalidad biológica pero racionalidad capitalista36 en el caso de los alimentos corresponde fundamentalmente al hecho que el hombre es
un animal omnívoro, que puede consumir indistintamente alimentos vegetales o animales, pero su capacidad de consumirlos es inelástica: consumir más que
cierta cantidad produce hartazgo a corto plazo y obesidad y a veces muerte a largo plazo.
El capitalismo se encuentra entonces ante el
hecho que es muy difícil el agregado de valor a una
alimentación fundamentalmente vegetal, que se halla
a poca distancia económica de la producción (máxime
si esta se origina en agriculturas con un fuerte componente precapitalista). La inducción de una alimentación que dé un beneficio similar al de otras ramas de
la economía capitalista (bienes de consumo durables,
defensa militar, “industria de la salud”) debe hacerse a
través de una complicada gama de procesos, que van
desde la agricultura “moderna”, muy consumidora de
capital y energía, que no puede establecerse sin que
el Estado le provea una infraestructura, pasando por
la introducción de líneas verticales de producción del
tipo de forrajes-fertilizantes industriales-alimentos
balanceados hasta producir alimentos siempre caros,
y en la mayoría de los casos innecesarios nutricionalmente. Es aquí más que en ningún otro lado donde
debe buscarse la explicación de la hiperproteinización
de las dietas para quienes puedan comprarlas, o la
inducción de la lactancia artificial en los niños37. La
valorización de las mercancías no deja otras opciones
al capitalismo. y el precio a pagar, que en esta área se
mide en desnutrición, retardos y muertes, se juzga
aceptable, aunque se lo deba ocultar.
Haciendo una historia de esta hiperproteinización de las dietas, resulta clara la nefasta influencia
del “Protein Advisory Group” de las Naciones Unidas,
criticado por Mc Laren38. Este grupo, indudablemente bien intencionado, y cuyos errores fueron de ignorancia, cumplió su papel inicial en la hipertrofia de las
proteínas como constituyentes de las dietas, lo que
se ha llamado “el gran fiasco de las proteínas”; pero
como hemos visto, el fiasco crece, aunque la comunidad científica internacional ya ha revisado sus errores
de hace veinte años.
Todo esto resulta en una producción termodinámicamente ineficiente y nutricionalmente excesiva
de proteínas animales, cuyo destinatario será el
grupo de población que tiene dinero para comprarlas,
y cuya justificación es la valorización que recibe la
mercancía alimento en las etapas que transcurren
desde el grano hasta la carne, leche, queso o huevos
finales. Otros ejemplos de este proceso de valorización económica y deterioro alimentario está dado por
los “alimentos chatarra” —que desplazan a alternativas nutricionales más sensatas, y cuyo costo es muy
superior a su valor nutritivo—. He aquí un sucinto
ejemplo de este fenómeno: “la galletita se convierte
en una galletita de chocolate, la galletita de chocolate adquiere una capa de crema y unas gotas de mermelada, se la vende en una caja con ventana de plástico: los frijoles que se podrían vender por kilo en una
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
SETIEMBRE DE
1983
bolsa de papel son convertidos en imitación de carne,
para ser vendidos por libra a precios que se ajustan a
los de la carne real”39. Debemos hacer notar el papel
que juegan los medios de comunicación de masa en
la promoción de esta locura alimentaria; es que uno
de los objetivos fundamentales de éstos (aunque no
está explicitado) es la circulación y valorización de
mercaderías.
Existen numerosos ejemplos históricos de lo
dicho hasta aquí, que puede parecer extraño a quienes buscan siempre en lo biológico (y eventualmente
en lo psicológico individual) la causación de las enfermedades. Cuando el alimento deja de ser una mercancía y queda en él solamente su “valor de uso”, los
niveles nutricionales mejoran. La Gran Bretaña de
1939 a 1945, bloqueada, bombardeada, y con un gran
déficit de mano de obra agrícola, que había sido movilizada para la guerra, experimentó a través de un
racionamiento igualitario de alimentos baratos, una
mejoría de su nivel nutricional en este lapso, comparado con la “prosperidad” de preguerra, donde el alimento era exclusivamente una mercancía40. Los adelantos en materia nutricional y la gran reducción en la
malnutrición que han tenido lugar en China desde
1949 y en Cuba desde 1959 son ya bien conocidos,
tratándose en ambos casos de países “pobres”, en los
cuales este hecho parecería incongruente. En el caso
de México, las redes de abastecimiento tipo CONASUPO-COPLAMAR, dentro de una política de “desmercantilización” del alimento, parecen haber sido
elementos importantes el la reducción de la malnutrición (léase desnutrición) nacional, pase a lo difícil que
es verificar este aserto, y a que esto se opone a lo que
hacen otros elementos de la sociedad civil mexicana
—la radio y la televisión comerciales, por ejemplo—
que parecen haberse autoasignado la tarea de
aumentar la malnutrición en el país.
La tarea de “desmercantilizar” los alimentos es
una meta política del más alto aliento, y un ejemplo
central del tránsito del “reino de la necesidad” al
“reino de la libertad” que se ha asignado a la civilización. Quien no puede alimentarse como necesita no
es libre, y eventualmente morirá en la apatía o la
indignación (casi siempre en lo primero, recordemos
que la indignación bien canalizada protege contra la
muerte y las enfermedades).
Dejo a los economistas la tarea de cuantificar,
con el actual desarrollo de fuerzas productivas, cuánto del Producto Bruto Mundial se insumiría en la producción de alimentos para satisfacer todas las necesidades nutricionales del “homo sapiens”, y qué sucedería si esta producción se distribuyera gratuitamente. Me sorprendería que el insumo fuera superior a lo
que nuestra civilización gasta hoy en automóviles
particulares y en medios electrónicos de comunicación de masa; unos cálculos sencillos acerca del llenado del “déficit de calorías” a nivel mundial, efectuados por distintos procedimientos, demuestran que
éste puede hacerse desaparecer utilizando insumos
(expresados en “millones de toneladas de trigo/año”)
que son irrisorios comparados con la producción
9
Daños sociales por malnutrición
actual de este grano; de 37 a 58 millones de toneladas anuales41; ¡cuanto mucho el 16 % del trigo que
se produce actualmente, el 5 % de la producción de
granos del mundo, menos del 12 % de los granos
actualmente destinados a forraje!
No creo que exista una sola vía política para
llegar a satisfacer la meta de erradicar, la malnutrición
en el “homo sapiens”. Aunque para el socialismo los
bienes —especialmente los bienes de uso— no son
mercancías, existe suficiente evidencia empírica
sobre el “socialismo real” para mostrar las distancias
y dificultades que existen entre las enunciaciones y
las realizaciones. Similarmente, aunque la crisis del
capitalismo es creciente y aparentemente irreversible, no creo que estén cerradas todas las vías capitalistas para combatir la malnutrición, si las fuerzas productivas son suficientemente grandes, y existe una
voluntad, aunque sea “reformista” de emplearlos.
Volvamos a la paradoja inicial. Sobre la energía
inicial, sobran los alimentos. Sobra y crece aparentemente la malnutrición. Esto constituye un horror del
que estamos anestesiados por la misma magnitud y
ubicuidad del fenómeno. Los campos de exterminio
signaron el nazismo, y la memoria histórica vincula
hoy indeleblemente ambos hechos. ¿Vinculará alguna época futura —más humana que la nuestra— al
horror de la malnutrición con nuestra civilización de
hoy, de la que muchos están orgullosos?
REFERENCIAS
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Ver Sabelli M. “Epidemiología de la desnutrición”.
Cuadernos Médico Sociales N° 15, Rosario, Argentina,
enero de 1981.
Sobre este concepto, desarrollado inicialmente por I.
Wallenstein, ver Amin S, Arrighi G, Frank AG y Wallenstein
I. Dinámica de la Crisis Global. Siglo XXI, México, 1983.
Escudero JC. “Sobre mentiras y estadísticas de salud en
América Latina”. Revista Latinoamericana de Salud N° 1,
México, 1981.
Escudero JC. “Sobre mentiras...” op. cit.
Escudero JC. “Sobre mentiras...” op. cit.
Arriaga EA. “Infant and child mortality in selected Asian
countries”. Preliminary Draft, 1979.
Arriaga EA, op. cit.
Esto está más desarrollado en Escudero JC, “Desnutrición
en América Latina: su magnitud”. Revista Mexicana de
Ciencias Políticas y Sociales N° 84, México, 1977, y en
García R y Escudero JC, The Constant Catastrophe. Cap.
4. Pergamon Press, Oxford, 1982.
Escudero JC. “Las muertes por desnutrición en México”.
Foro Universitario (en prensa).
Puffer RR y Serrano C. Características de la mortalidad en
la niñez. Publicación Científica N° 262, Organización
Panamericana de la Salud, Washington, 1973.
Esto está más desarrollado en Sabelli M.
“Epidemiología...”, op. cit., y en García R y Escudero JC.
The Constant..., op. cit. capítulo 12.
Sobre este concepto, desarrollado inicialmente por I.
Wallenstein, ver Amin S, Arrighi G, Frank AG y Wallenstein
I. Dinámica de la Crisis Global. Siglo XXI, México, 1983.
Eveleth PB y Tanner JMT. Worldwide variation in human
growth. International Biological Program 8. Cambridge
University Press, 1976.
Tort M. El cociente intelectual. Siglo XXI, México, 1978.
Oort Abreham H. “El ciclo de la energía en la tierra”.
Scientific American: la Biósfera. Alianza, Madrid, 1979.
Woodwell GM. “El ciclo de la energía en la biósfera”.
Scientific American, op. cit.
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Rodríguez de la Fuente F. “Mares y océanos”. Enciclopedia
Salvat de la fauna, Tomo 12. Pamplona, 1980.
Buringh P, Van Heemst ND y Staring GJ. “Cornputation of
the absolute maximum food production of the world”. Dept.
of Tropical Soil Science, Agricultural University,
Wegeningen, 1975; y Buringh P y Van Heemst ND. “An
estimation of the world food production based on labour
oriented agriculture”. Center for World food market research, Wegeningen, 1977. Ambos artículos han sido editados en Swaminathan MS. “Global aspects of food production”. World Climate Conference, Ginebra, febrero de 1979.
Asumiendo que puede conseguirse una dieta nutricionalmente adecuada con 204 Kg. (450 libras) de grano por persona-año: 159 kg. (350 libras) de consumo humano directo
y 45 kg. (100 libras) para alimentación de animales domésticos. Ver Mager Jean. “The dimensions of human hunger”.
Scientific American, Vol. 235, N° 3, septiembre de 1976.
Buringh P. “Food production potential of the world”. World
Development Vol. 5; Nº 5, 6 y 7, mayo a junio de 1977.
“The world food problem, a report of the President’s
Science Advisory Committee”. Volumen II, The White
House, Washington DC, 1967.
Tha famine business. Pelican,
Tudge Colin.
Harmondsworth, 1979.
Reinhard M y Armengard A. Historia de la población mundial. Ariel, Barcelona, 1966.
Una evaluación reciente del impacto de Europa sobre el
resto del mundo puede leerse en Wolf Eric, Europa and the
people without history. University of California Press, 1982.
Mc Neill WH. Plagues and peoples. Anchos Books,
Doubleday, Nueva York, 1976.
FAO. La cuarta encuesta alimentaria mundial, Roma, 1977.
Tudge Colin, op. cit., p. 14.
Ver referencia 19.
UN. World Food Conference. FAO Roma, 1974.
Munro HN. “How well recommended are the recommended
dietary allowances”. Journal of the American Dietetic
Association Vol. 71, noviembre de 1977.
“Energy and protein requirements, report of a joint
FAO/WHO Expert Committee”. World Health Organization
Technical Report series Nº 822, Ginebra, 1973.
Behar M. “European diets and traditional foods”. Food
polley, noviembre de 1976. Reproducido en el capítulo 2 de
García R y Escudero JC. The Constant..., op. cit.
Boystram D. “The price of a Tractor”. Ceres Vol. 7, N° 6,
noviembre-diciembre de 1974. Citado por Behar M, op. cit.
Se puede argumentar sin embargo que muchos tabúes son
el resultado de una racionalidad científica que no se
encuentra racionalmente expresada. Ver Harris Marvin.
Cows, pigs, wars and witches. Vintage Books Random
House, Nueva York, 1975. Ver también Rappaport Ray A.
“El flujo de energía en una sociedad agrícola”. Scientific
American: la energía. Alianza, Madrid, 1971.
Para desmitificaciones de “la naturaleza y sus perturbaciones” como causas de sufrimiento humano, enfermedad y
muerte, ver García R y Escudero JC. The Constant..., op.
cit. y Escudero JC. “Ambas orillas del Canal del Viento”.
Territorios, N° 11, México, 1982.
Por lo menos un país socialista está hiperproteinizando su
dieta, aparentemente con el objetivo de aumentar su legitimidad política a través de una dieta más variada —aunque
mucho más cara y no más nutritiva—. Ver Ellman Michael.
“1972-73 Soviet grain imports and the weather”, anexo del
capítulo 1 de García R. Nature Pleads not-guilty.
Pergamon Press, Oxford, 1981.
Ver Isunza Alberto (editor) Consideraciones biosociales de
la lactancia materna. Publicación L-5. División de nutrición.
Instituto Nacional de la Nutrición. México, 1983.
Mc. Laren DS. “The great protein fiasco”. The Lancet, 15 de
junio de 1974.
Tudge Colin, op. cit., p. 136.
Escudero JC. “Un estudio de caso de política nutricional”.
Salud problema 2, México, 1979; García R y Escudero JC.
The Constant..., op. cit., Anexo 1 del capítulo 10.
La cuarta encuesta alimentaria mundial, op. cit.
La salud en la crisis
del Estado de Bienestar *
Giovanni Berlinguer **
1. PREMISA
Este libro es la continuación, en el tiempo y en el
razonamiento, de Una riforma per la salute. Iter e
objettivi del Servizio sanitario nazionale. Escribía,
entonces, inmediatamente después de la aprobación
de la ley de reforma sanitaria, el 23 de diciembre de
1978. Escribo ahora a tres años de distancia, recogiendo juicios y polémicas, editadas o inéditas, sobre
este tormentoso período, y reflexionando sobre las
perspectivas de la política sanitaria.
El haber previsto ya, en la declaración del voto
en la Cámara, el 16 de diciembre de 1978, las dificultades que existirían para una ley “confiada a un
gobierno que no refleja la mayoría reformadora”, y el
haber señalado la aparición de “obstrucciones y
sabotajes, que implican el riesgo de que la reforma
sanitaria se convierta en una cáscara vacía, dentro
de la cual progrese la obra de destrucción de los servicios existentes”, no resulta precisamente consolador. Es necesario señalar que se han cometido errores, en la orientación y en la actividad legislativa.
Además se debe encuadrar el terna en los múltiples
cambios ocurridos en estos años, las divergencias
crecientes entre los partidos en la política italiana; la
crisis del Estado de Bienestar en todo Occidente; la
crítica pero también la persistencia del modelo médico y de la relación entre ciencia y poder afirmándose
en la sociedad capitalista.
Antes que alargar el discurso y buscar motivaciones que van mucho más allá de la pasión del roedor por el queso (puesto que a su custodia ha sido
confiada la ley) me parece útil delinear las cuatro
fases de las “obstrucciones y sabotajes” pasados,
presentes y futuros:
a) La fase de las demoras: Los plazos fijados
por la ley para las realizaciones gubernamentales y
regionales, son ignorados, y a menudo omitidos,
dejando la reforma a medio hacer. Lombardia y
*
**
Sicilia, por ejemplo, han instalado las Unidades
Sanitarias Locales entre 2 y 3 años después de lo
previsto. El gobierno todavía no ha creado el Instituto
Superior para la Prevención y Seguridad del Trabajo,
destinado a la salud de los trabajadores (art. 23); y la
delegación para establecer antes del 31 de diciembre
de 1979 “normas en materia de higiene y seguridad
en los ambientes de trabajo y de vida” (art. 24) cayó
en el olvido.
b) La fase de las distorsiones: Todos los elementos de ambivalencia que existían en la ley, como
resultado no solo de negociaciones sino de necesidades políticas, han sido deformados en sentido privatista y centralista. El decreto sobre la situación jurídica del personal (art. 47), y el convenio con los médicos generales, por ejemplo, han aumentado los espacios destinados a los profesionales liberales en el
interior del servicio público; las normas sobre instituciones de internación y tratamiento de carácter científico (art. 42) han sido utilizadas pata sustraer a las
Regiones y a las USL, hospitales ampliamente dotados de patrimonio inmobiliario (casas y terrenos) y
bastante escasos en laboratorios de investigación; el
personal de los organismos de prevención (ENPI y
ANCC) ha permanecido hibernando en las dependencias del ministerio, obligado al ocio, mientras las USL
intentaban realizar esa actividad.
c) La fase de la oscuridad y de los tickets:
Ha sido alcanzada con la ley financiera de 1982,
según cuyo texto “el sector de la sanidad está pesadamente limitado por la disposición de contención de los
gastos públicos. Por primera vez desde la institución
del Fondo Sanitario Nacional no es éste el que resulta determinado en base a las necesidades de gastos
del sector, sino que son los niveles de gasto los que
deben determinarse conforme a las disponibilidades
financieras que el programa económico reserva para
la sanidad”1. Esta operación se asocia al ticket sobre
Introducción a Gli anni difficili della riforma sanitaria. Bari, 1982.
Profesor de Biología e Higiene del Trabajo de la Universidad de Roma.
2
la visita médica, sobre las internaciones hospitalarias
y sobre la asistencia especializada. Según las piadosas intenciones del ministro proponente, las medidas
financieras “estarán acompañadas de un manejo psicológico de esta etapa de sacrificios, basado en una
correcta y amplia información a los ciudadanos acerca
de los alcances y fines de las medidas adoptadas, así
como de la reafirmación, sostenida por hechos significativos y políticamente relevantes, de que los principios fundamentales de la ley n. 833 de 1978 siguen en
vigor, y que el proceso de reforma no se detiene sino
que se adapta a las nuevas y objetivas condiciones
económicas del país”2.
d) La fase de la contrarreforma. Esta ha sido
ya anunciada, por ahora con prudencia, por parte de
los secretarios de los dos partidos que habían aprobado la ley: Piccoli y Craxi. Pero puede ser el desenlace inevitable de la actuación combinada de las restricciones en la asistencia y el descrédito de los servicios. Ya Guido Carli ha criticado esta situación: “permaneciendo la legislación sin modificaciones, la
negativa a pagar agrava la crisis de la estructura y
difunde, en el ciudadano que se rebela, la convicción
en la ineficiencia del Estado: no porque cualquier
cosa que éste haga esté necesariamente mal hecha,
sino porque la inadecuación de los medios financieros y los servicios a los cuales cada ciudadano tiene
derecho, deprime su calidad”3. Permaneciendo la
legislación sin modificaciones: de allí el dilema entre
la asignación de los medios suficientes y la revisión
de los mecanismos de la ley.
Pero atención: estas fases no pueden ser evaluadas bajo el enfoque de un “delito continuado”, tal
como ha sido definido por el Código Penal: “acciones
y omisiones consecutivas con un mismo designio criminal”. No se trata de un complot de malvados contra
una buena ley. Se trata más vale de la expresión de
una crisis que se presenta en forma similar en
muchos países del mundo; y de una de las maneras
posibles (o imposibles) de superarla.
2. ¿EXISTE UNA CRISIS SANITARIA?
La pregunta es legítima. En términos estadísticos, en
realidad, las condiciones de salud de los habitantes
del planeta jamás han sido, en ninguna época de la
prehistoria y de la historia, tan buenas como ahora. Si
bien desigualmente distribuida, la salud es una adquisición reciente y, en conjunto, bastante difundida: la
Organización Mundial de la Salud ha podido lanzar
una campaña “Salud para todos en el año dos mil”,
cargada de utopía pero también de esperanzas que
hasta ahora eran imposibles de formular.
Sin embargo, nunca las enfermedades han
sido tan numerosas: ya sea por el aumento de la
población, ya sea porque se entremezclan viejos y
nuevos fenómenos morbosos. La verdadera crisis no
consiste, por ahora, en el empeoramiento de la salud
sino: a) en la separación entre las posibilidades científicas y las condiciones reales de la población; b) en
los riesgos de retroceso, también sin precedentes en
la prehistoria y la historia. Riesgos inmediatos (gue-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
SETIEMBRE DE
1983
rra) o lentos (ambiente) para la vida y la salud; y riesgos de pérdida de las conquistas asistenciales obtenidas gradualmente en el último siglo. Este último
fenómeno tiene sus raíces en la situación actual de la
economía capitalista:
“Resulta difícil aumentar la tasa de beneficio incrementando la producción de plusvalía absoluta. El
mayor desarrollo cultural y la organización de las
fuerzas trabajadoras no permiten el aumento de la
jornada ni de la intensidad del trabajo, y obstaculizan la reducción de los salarios. En estas condiciones el capital recurre al desarrollo tecnológico para
obtener un mayor rendimiento, y transfiere a los países dependientes las industrias que implican mayores riesgos ambientales y que requieren más mano
de obra, lo que produce reducción en el empleo y
aumento de la desocupación. Contemporáneamente, la necesidad de aumentar las inversiones
para desarrollar tecnología obliga a reducir los gastos considerados improductivos, como los servicios
sociales y la atención médica”4.
A esto se asocian otros fenómenos, para los
cuales el terreno sanitario presenta los siguientes
aspectos;
1. Crisis fiscal: demanda creciente, con imposibilidad financiera de sostenerla.
2. Crisis científica: límites de la concepción
biologista para explicar y enfrentar el proceso de
salud-enfermedad.
3. Crisis ético-social: discriminación clasista
en la provisión de los servicios y mercantilización de
la práctica médica.
4. Crisis institucional: fragmentación y deterioro del sistema sanitario5.
Es verdad que la palabra “crisis” simplifica
excesivamente la realidad.
Existe contemporáneamente expansión, tanto
de la economía como del modelo médico que se ha
desarrollado en la sociedad capitalista, y que tiende
ahora a difundirse hacia nuevos países y nuevos sectores de la población, existe sobre todo reorganización continua, por la influencia de las luchas sociales
y de los progresos científicos. Pero si la definición de
Krisis es aquella de la medicina griega antigua, que la
consideraba como “elección, decisión, fase decisiva
de una enfermedad” éste es el caso. Alemania
Occidental, por ejemplo, ha tenido el más alto incremento del gasto sanitario, entre los países europeos,
del 4 % del PBI en 1960 al 10 % en la actualidad. El
interrogante es hoy si serán compatibles estos desembolsos con el desarrollo de la economía, pero más
todavía está en cuestión su eficacia quoad valetudinem: para la salud se reconoce ya que tienen más
valor las medidas de higiene y prevención, casi ignoradas en los presupuestos estatales. Gran Bretaña,
con el gobierno de la Sra. Thatcher, ha buscado comprimir los gastos sociales. Ha tenido éxito en lo referente a la instrucción en menor medida para la sanidad, por la rigidez de los mecanismos financieros,
pero también porque el mayor número de desocupados hace crecer la carga del asistencialismo inerte.
3
La Salud en la crisis del Estado de Bienestar
En los decenios transcurridos, en suma, ha
habido casi en todas partes un aumento (aunque desigual y precario) tanto del nivel de salud como de la
cantidad de servicios médicos. Ahora bien, la Krisis
(elección, decisión) es entre la restricción y la recalificación: es decir entre la supresión de los derechos,
que parecían adquiridos para siempre, y la transformación de aquel “modelo sanitario ambiental” que
parecía único y eterno. Puede ser útil observar cómo
es considerado este dilema, no solo Italia, sino en
otros países de occidente.
3. LAS TENDENCIAS EN LOS EEUU
El informe sobre el estado sanitario en los EEUU para
el año 1979 se abría con esta frase: “La salud del
pueblo americano nunca ha sido mejor”6. La afirmación era cierta, aunque países menos ricos tenían
índices de salud más elevados. Habían contribuido a
este resultado el progreso médico, las luchas sociales que atenuaron los desniveles de la mortalidad
entre las clases y entre las razas; la extensión de los
servicios sociales, posibilitada por el incremento productivo y la caída de los gastos militares. Con
Kennedy el 44 % del presupuesto estatal se había
dedicado a la defensa y un cuarto a los gastos sociales; con Carter, solo un cuarto para la defensa y 37 %
para los gastos sociales.
Actualmente se proyecta una nueva inversión
entre los rubros. Se habla impropiamente de neoliberalismo, porque la transferencia no es de lo público a
lo privado, sino de lo social a lo militar. No está en discusión la intervención del gobierno en la economía,
sino quién debe beneficiarse con ella7. En los próximos cinco años los gastos previstos para la defensa
superan los tres billones de dólares, más de la suma
gastada desde la segunda guerra mundial hasta hoy;
en gran parte están constituidos por encargos estatales a la industria, con la esperanza que sean un estímulo para la innovación tecnológica y la reactivación
económica.
Para gastos sociales, la administración
Reagan ha atribuido a los diferentes Estados un 2030 % menos, adoptando el sistema de los block
grants, asignaciones globales, que dejan a los
Estados las decisiones, no sobre sí, sino acerca de
dónde debe recortar el servicio. El Ministro de la
Salud y Servicios Humanos, R. S. Schweiker, ha
explicado con claridad qué mecanismos políticos se
pondrán en movimiento. Primero: “todos los grupos
de presión que venían a Washington e insistían sobre
sus programas, lo harán sobre los Estados”.
Segundo: “Los Estados, antes de gastar el dinero del
block grants, deberán hacer conocer un plan de gastos: al Ministerio, al Parlamento Estatal, al público.
Darán así a la gente la posibilidad de comentar dicho
plan, y de participar en alguna medida de las decisiones políticas”8. Es decir, a elegir qué tipo de asistencia suprimir.
La ley financiera italiana, proponiéndose recortar los fondos de las USL y dejar a las Regiones “en
libertad de decidir” qué ticket imponer al enfermo, ha
duplicado, seis meses después, el mismo mecanismo: en el período expansivo era el gobierno central el
que ampliaba el financiamiento, en los períodos de
escasez deben ser los poderes locales los que decidan las restricciones y sufran el empuje del descontento popular. En los EEUU, el sistema de los block
grants quiere poner una contra otra a las categorías
asistidas, en “una guerra de las necesidades” dividida
según los grupos, los Estados, las necesidades: ocupados contra desocupados, niños contra ancianos,
blancos contra negros, mujeres contra hombres, nativos contra inmigrantes9.
Es posible observar, evidentemente, las dificultades para organizar una respuesta política unitaria,
que resulta obstaculizada ya sea por la dispersión
organizativa de los individuos afectados, ya sea por
las características de los partidos americanos. Es
prematura cualquier evaluación de como terminará la
partida. Pero se ha observado ya, entre los mismos
amigos del presidente, que “la Seguridad Social constituye el talón de Aquiles de Reagan y de los republicanos” y que sobre esto podrían reclutar aliados sus
adversarios para tomar venganza:
“Los demócratas muestran signos de recordar las
lecciones de sus mejores días. Vienen diciendo,
bastante convencidos, en relación a los impuestos y
a la seguridad social, que constituyen el partido que
se preocupa de los trabajadores con un ingreso fijo,
de las viudas y de los huérfanos, y que los republicanos son los sirvientes de los ricos. No es un argumento sutil ni elevado, pero ha funcionado en el
pasado. Y... ofrece la posibilidad de unificar la base
de las clases trabajadoras, más allá de barreras
raciales e ideológicas para llevar a los demócratas a
la victoria, ahora y después”10.
No es seguro, sin embargo, que el partido
demócrata tenga la fuerza y la voluntad para “unificar
las clases trabajadoras”. No es seguro, sobre todo,
que el Estado y el ciudadano americano puedan
soportar el peso de un gasto sanitario cuyos costos
crecen con un ritmo tan elevado.
En el medio siglo que va desde 1940 a 1990,
las sumas destinadas a la atención médica se calculan así:
Año
1940
1950
1960
1970
1981
1985
1990
Mil millones de dólares
4,0
12,7
26,9
74,9
278,5
462,2
812,0
El aumento mayor se ha producido en la atención hospitalaria. Tomando como base el año 1967 =
100, el conjunto de los servicios médicos ha crecido
de 49,2 en 1950 a 274,4 en 1980, pero los gastos por
4
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
estadía en hospital de 30,3 a 395,311. Con algunas
ventajas para la salud de los americanos, naturalmente, pero con mucho más beneficio para las instituciones de atención médica. El ministro Schweiker
ha teorizado que “la competencia debe ser nuestra
mayor prioridad en el terreno sanitario” y que se debe
“combatir el prejuicio que el sector privado y quien
obtiene un beneficio no contribuyen al bien público”.
Pero esto ya sucedía en la práctica, desde hace tiempo. Los beneficios de los hospitales privados, desde
1970 a 1981, con un número de camas sólo duplicado, han aumentado en un 763 % y un médico ha
explicado cómo se comportan frente a los pacientes
pobres:
“Puesto que los hospitales privados son empresas
que pagan impuestos, lógicamente no tienen obligaciones hacia los enfermos indigentes, lo mismo que
un panadero no da pan al desamparado, sino que
espera que éstos vayan al gobierno para ser ayudados a comprar el alimento”12.
Si después, el gobierno, con el dinero de los
impuestos, en vez de asistir a los enfermos llena los
arsenales, esto es cuestión política.
Pero sobre la política del gobierno influye notablemente, y no ciertamente para desarrollar la asistencia pública, el “complejo médico-industrial”, y en
particular las cinco mayores sociedades propietarias
de hospitales: American Medical International,
Hospital Corporation of America, Humana, Lifemark,
National Medical Enterprises. Muchos médicos son
ya accionistas y empresarios, y puesto que son ellos
mismos los que aconsejan y deciden qué medios
diagnósticos, qué operaciones quirúrgicas, que atención es útil al paciente, resulta claro que el abuso y la
corrupción son cada vez más frecuentes. El propietario de un laboratorio de análisis ha declarado: “Si se
corre el riesgo de dar al médico alguna cosa en proporción a los análisis que pide, prescribirá como un
Drácula”13.
Se ha creado así una espiral de costos, intereses, actividad médica, en expansión casi imposible
de detener. La verdadera tentativa de Reagan no es
reducir el gasto sanitario, sino más bien transferirlo
del presupuesto federal al presupuesto privado,
apuntalado al menos por las compañías de seguros.
La competencia, es decir la lucha por la existencia en
el sentido literal de la palabra, se hará cada vez más
aguda, y producirá sus víctimas.
Sobre el plano macroeconómico y en las relaciones internacionales, sin embargo, el reforzamiento
del “complejo médico industrial” puede avanzar simultáneamente con la influencia creciente del “complejo
industrial militar”. La competencia, también en el
campo médico, puede estimular la alta tecnología, la
exportación de productos, aparatología y conocimientos, la hegemonía cultural del modelo americano, y
así consolidar formas de dominio basadas en alguna
medida sobre la admiración, sobre el consenso,
sobre la imitación.
Continúan existiendo, es verdad, otras formas
de dominación, hacia las cuales, sin embargo, la
SETIEMBRE DE
1983
rebelión es más fácil y espontánea. Para permanecer
en el terreno de la salud y de su valor en la importación-exportación citaré un solo ejemplo. Es sabido
que, en la última fase de la revolución sandinista en
Nicaragua, el detonante de la revuelta general fue la
muerte, por parte de los somocistas, del director del
diario La Prensa, Pedro Joaquín Chamorro. El proceso fue celebrado en junio de 1981 y el periódico del
frente sandinista resume así la sentencia:
“La corte, reunida durante casi 24 horas, ha juzgado
a los asesinos y ha cerrado un capítulo negro del
oprobio y de la corrupción somocista. Las sentencias varían desde 20 a 30 años, y está pendiente la
extradición de algunos de los acusados del delito.
Entre estos el cubano-norteamericano Pedro
Ramos, que ordenó la muerte de Chamorro.
Ramos, propietario de la sociedad Plasmaferesis,
exportaba sangre nicaragüense hacia los EEUU.
Fue duramente criticado por Chamorro y decidió
asesinarlo, después de haber obtenido la aprobación de Somoza”14.
El príncipe rumano Vlad II, llamado por sus
contemporáneos y después conocido en la cinematografía bajo el nombre de Drácula, era, en comparación, un modesto artesano.
Las relaciones sanitarias entre los EEUU y los
países subdesarrollados merecerían un análisis más
amplio, que no es posible hacer en este libro que
tiene como tema Italia, sus modelos, y sus conexiones con Occidente.
4. VÍAS ALTERNATIVAS: SUECIA Y FRANCIA
Las tendencias prevalecientes en los EEUU, que en
ellos puede comportar mayor desigualdad pero también mayor fuerza, entre nosotros podrían llegar a ser
desastrosas. El impulso a aumentar el gasto militar, a
reducir los fondos sociales, a comprimir el salario y la
ocupación, golpea contra la legislación protectora, la
relativa rigidez del presupuesto, la descentralización
de las decisiones, la debilidad de la economía y la
fuerza del movimiento obrero y democrático: el riesgo
no es aquí la desigualdad compensada por la fuerza,
sino la iniquidad agravada por la parálisis y la impotencia.
Estas diferencias, particularmente evidentes
entre EEUU e Italia, son sensibles también en relación a un país que tiene un ingreso medio similar al
norteamericano: Suecia. En una esquemática descripción de los dos modelos, F. Diderichsen subraya
las siguientes diferencias con EEUU:
“—
menores diferencias entre las clases, en el
acceso a la atención;
mayor énfasis sobre la prevención ambiental
—
de las enfermedades, respecto a las teorías
americanas que insisten sobre life styles (estilos de vida) y sobre victim blaming (culpar a la
víctima);
—
tendencia a la planificación territorial de los servicios (aunque con mucha burocracia y resultados insuficientes);
—
mayor contacto con la población y prioridad
5
La Salud en la crisis del Estado de Bienestar
(más teórica que práctica) de la “medicina
comunitaria” y de la atención primaria;
reducción de los servicios en las áreas de
—
menor necesidad y consolidación hacia las
necesidades mayores;
—
reforzamiento del rol del Estado, y de las administraciones locales, tanto en la economía
como en el “poder sanitario”15.
En los últimos años este modelo, que ha
representado una de las mejores realizaciones de la
social democracia europea, ha encontrado muchas
dificultades, sea por el cambio producido en el
gobierno sueco, sea por el impacto de la crisis.
Existe actualmente mucha discusión sobre la oportunidad de apuntar sobre la alta tecnología o sobre el
reforzamiento del poder de las profesiones de salud,
sobre la introducción del “factor mercado” en los servicios (escuela y sanidad, sobre todo), sobre cuánto
pueden valer económicamente las necesidades
humanas y la calidad de la vida, sobre la exigencia
de una mayor participación popular en el control,
tanto de la producción como de los servicios16.
Sobre estos temas se está desarrollando una activa
lucha política.
En Francia, en el proceso electoral que contempló la victoria de Mitterrand, su antagonista
Giscard se presentaba afirmando:
“Considero como uno de los resultados más positivos de ml mandato presidencial el haber extendido
a todos los franceses los beneficios de la seguridad
social, el haber mejorado notablemente sus alcances terapéuticos, haber ayudado al progreso médico
otorgando prioridad a la investigación, haber garantizado finalmente el equilibrio financiero y como consecuencia la continuación de nuestro sistema de
seguro de enfermedad”17.
Esta evaluación ha resultado confirmada por
una encuesta poblacional. A la pregunta: “¿Cómo
piensa Ud. que están atendidos los franceses al fin
del gobierno del Sr. Giscard D’Estaing en relación a
1974?” parece que el 11 % respondió “mucho mejor’
el 63 % “mejor”, el 11 % “peor”, el 2 % “mucho peor”
y el 13 % “lo ignoro”18.
Es difícil saber si esta encuesta es ficticia o si
los franceses habían otorgado escaso paso al presunto mejoramiento de la atención para decidir a
quién votar. Cualquier ficción que hubiera, estaba,
ciertamente, en el programa electoral de Giscard para
la salud, como en otros campos. Un solo ejemplo: en
la lucha contra el alcoholismo, “tema fundamental
para Francia”, se valorizaban dos hechos: que desde
1974 a 1978 el consumo medio de alcohol había
pasado de 16,7 a 16 litros” y que “el consumo de los
adultos de más de 20 años había descendido de 24,3
a 23 litros”. Se olvidaba el tercer hecho, el más negativo y fácilmente deducible por vía aritmética; el
aumento del alcoholismo entre los jóvenes19.
De cualquier modo, después de la elección de
Mitterrand (y del nombramiento de un comunista,
Jack Ralite, en el ministerio de salud) la continuidad
de la política sanitaria ha estado en parte interrumpi-
da. El programa del nuevo gobierno ha sido anunciado en diez puntos, a realizar “sin precipitación pero
sin hesitación”.
“1. desarrollar una auténtica prevención, con prioridad para el período desde el nacimiento hasta el fin
de la obligatoriedad escolar;
2. gratuidad de la atención hospitalaria;
3. derogación de los contratos con los médicos, y
negociación de nuevas modalidades de contrato con
todos los interesados;
4. promover realmente las funciones del médico
general;
5. nacionalización de los tres grandes grupos farmacéuticos (Rhone-Poulenc, PUK, Roussel-Uclaf), y
constitución de un polo nacional de investigación y
de producción de medicamentos;
6. suprimir el sector privado en los hospitales públicos;
7. negociar con la ‘seguridad social’ y con las colectividades locales la noción del ‘precio del día-cama’;
8. considerar, entre las diversas formas de ejercicio
de la medicina, la creación de centros sanitarios
integrados que, con método pluridisciplinario, toman
a cargo globalmente los problemas sanitarios resultantes de las necesidades constatadas y concertadas;
9. plantear el problema de los órdenes profesionales, y resolverlo según la propuesta del presidente
de la República;
10. ubicar los diversos niveles y formas de especialización en un contexto nacional, regional y local, en
relación con los servicios ambulatorios, de manera
de proporcionar atención de la mejor manera posible, en las mejores condiciones científicas, familiares y sociales”20.
Estas medidas tendían sobre todo a circunscribir el “poder privado” en la medicina (industria farmacéutica, gremios profesionales, camas y visitas con
cargo en los hospitales públicos) y a relacionar mejor
la prevención con la atención primaria, los hospitales
con los servicios ambulatorios y domiciliarios. No se
tiende, al menos por ahora, a modificar el sistema
basado sobre el seguro social y sobre la asistencia
indirecta (pago por parte del enfermo y reembolso
sucesivo del 70-80 % de los gastos realizados). Los
primeros años del gobierno han dado la señal para un
desarrollo cuantitativo de la asistencia: aumento del
número de los estudiantes de medicina, nuevos cargos para personal hospitalario, mayores recursos
para los hospitales, exención del ticket para enfermedades largas y graves. Ya se perciben, sin embargo,
algunas críticas:
“La primera se relaciona con la evidente contradicción entre medidas tomadas y programa anunciados. Mientras los segundos manifiestan contenidos
decisivamente innovadores (diversificación de la
práctica médica con creación de centros sanitarios
y de grupos integrados socio-sanitarios, y desarrollo de la investigación, por ej.) la mayor parte de las
medidas tomadas hasta ahora se ubican en la tradición de impronta conservadora y algunas pare-
6
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 cen coloreadas con una pizca de demagogia; pensamos en el aumento de la compensación a los
médicos, aumento decidido a un mes del nacimiento del nuevo gobierno, y la autorización para la instalación de 26 nuevos TAC. La impresión es que el
nuevo gobierno ha considerado ante todo la popularidad”.
“La segunda consideración se relaciona con las consecuencias económicas del nuevo curso. También
en Francia el sistema de salud lucha desde hace
años por la contención del déficit dentro de límites
aceptables. Y bien, la opinión pública más atenta se
pregunta cuánto tiempo puede durar esta política
expansiva respecto de la sanidad”21.
No se trata sólo de expansión, sino también de
una tentativa de calificar la intervención: por ejemplo
se ha decidido un aumento consistente de las asignaciones para prevención, que deberán pasar en breve
tiempo del 3 al 7 % del gasto sanitario. En Francia,
además, no existe un déficit público comparable a
aquél desastroso que existe en Italia, y por consiguiente la compatibilidad entre estas erogaciones y la
situación presupuestaria se plantea en términos
menos agudos. Este problema de la compatibilidad
es, por lo general, el tema predominante en la discusión sobre política sanitaria, en los países de
Occidente y particularmente en Italia.
5. ALGUNAS OPINIONES OPINABLES
Pero, ¿es, en realidad, un tema esencial? Tengo la
impresión que de ese modo se olvidan los dos objetos reales de la contienda: sobre el plano económico,
la eficacia del gasto (cuánto, es decir, cada lira o
marco o dólar se traduce en mejoramiento de la vida
de alguien); y sobre el plano ético-social, el valor de
la salud (que está en el primer lugar, casi siempre, en
las prioridades de los individuos, pero no sucede lo
mismo en las prioridades de los Estados).
¿Es poesía, esto? Pero, precisamente, la limitación del presupuesto debería aconsejar, sobre el
plano económico, destinar los recursos a aquellas
erogaciones en las cuales la relación costo/beneficio
se acerca al factor 1, mientras ahora se expresa en
una fracción más pequeña22; y, en especial, el temido
alejamiento entre el ciudadano y el Estado debería
inducir, sobre el plano ético social, a hacer coincidir
las prioridades individuales con las colectivas, mientras ahora las limitaciones y disfunciones de los servicios sanitarios plantean el riesgo de alimentar más
el “Qualunquismo” que la democracia.
Sería poesía si se mantuviera, como punto de
referencia, la muy conocida pero ya envejecida definición de salud de la Organización Mundial de la
Salud: “bienestar físico, psíquico y social”. La medicina no puede garantizar esta absoluta felicidad para
los hombres, ni resolver los conflictos entre las clases
y los pueblos de la tierra; cumpliría con su deber si eliminase algunos motivos evitables de infelicidad, si
atenuase la desigualdad social en la prevención y en
la atención de la enfermedad.
Sería poesía si se afirmase solamente que la
SETIEMBRE DE
1983
salud es “un bien irrenunciable” que “no tiene precio”
escondiendo por detrás de valiosos principios morales las muchas dificultades para decidir en las situaciones concretas. Estas concepciones han sido definidas como “simplistas e ingenuas” con algunas argumentaciones válidas:
“Un cálculo hecho recientemente en los EEUU sobre
la respuesta técnica que hoy puede darse a necesidades sanitarias totales, hace ascender al costo a
cerca de seis mil millones de liras por hombre. Se
trata de la hipótesis de aplicación de técnicas extremas, en los límites de las posibilidades ofrecidas por
la electrónica, la bioquímica y la cirugía. Incluso un
gasto de centenares de millones de liras por individuo se alcanza en algunos casos”.
“El desarrollo de la biotecnología será pleno en el
presente decenio. Esto plantea problemas delicadísimos, sobre el uso social de los recursos económicos: las posibilidades de intervención sobre el hombre se introducen, en los dos extremos, en el terreno de las necesidades estéticas (mejoramiento de la
forma y de las prestaciones físicas, también ellas
necesidades) y en el campo de la alternativa entre la
vida y la muerte”23.
Aun si el hombre a curar con esos millones
fuera un extremo muestrario de desdichas y riquezas, y aun si los límites entre la salud y la belleza, y
entre la vida y la muerte estuvieran lo suficientemente claros, la definición de la OMS, presentaría el
riesgo de transferir la política sanitaria al campo de
la utopía.
Una nueva definición, sugerida por Seppilli, es
esta: la salud es “una condición de equilibrio armónico funcional, físico y psíquico, del individuo dinámicamente integrado en su ambiente natural y social”27.
En apariencia suprime el “bienestar”, pero en realidad
lo exalta, como finalidad a alcanzar mediante acciones individuales y colectivas que no tienen solo costos sino también ventajas.
Si se evaluara y exaltara la utilidad sanitaria de
estas acciones, y si se persiguiera siempre una relación = 1 entre beneficios y costos del gasto sanitario,
el tema de la “compatibilidad” quedaría delimitado en
sus justas (y válidas) dimensiones. De lo contrario,
este tema quedaría impuesto como una opinión difundida, incluso prevalente, pero no sería susceptible de
opinión, ni, por lo tanto, de refutación. Pero también
hay otras opiniones: las expongo sumariamente.
6. ¿LA REFORMA
HA ACRECENTADO EL GASTO?
En liras, ciertamente. Calculando sin embargo la
depreciación de la moneda y el aumento del número
de los asistidos (dos millones y medio más, en relación a las mutuales) el gasto está estabilizado. Había
crecido hasta fines de 1975, cuando la reforma sanitaria comenzó a ser una realidad parcial con la transferencia de los hospitales a las Regiones. Luego disminuyó, en relación con el Producto Nacional Bruto, y
ahora parece en descenso o estacionario. He aquí los
valores porcentuales:
7
La Salud en la crisis del Estado de Bienestar
Año
1975
1976
1977
1978
1979
1980
19811
19822
Por ciento del PBI
6,4
6,2
5,6
5,7
6,1
5,7
de 5,7 a 5,1
de 5,6 a 4,7
En relación con los otros países de la
Comunidad Económica Europea26, que gastan entre
el 6 % (Inglaterra) y el 11 % (Alemania) del PBI,
puede considerarse inapropiado porque Italia tiene
menores recursos y un mayor endeudamiento, pero
la dinámica del gasto a lo largo de los años muestra
que incluso la reforma ha permitido, en alguna medida, su control.
La comparación con los años de las mutuales
(cuando el costo aumentaba y el gobierno decretaba
periódicamente la “eliminación del déficit” a cargo del
Estado, mientras ahora la relación entre entradas y
salidas está en equilibrio, y se interviene en cambio
con recortes y tickets) puede evidenciar dos hechos:
subjetivamente, un intento punitorio contra la política
de la reforma; objetivamente, una real dificultad de
las finanzas para soportar la carga creciente del
gasto sanitario.
Este aumenta sustancialmente por dos motivos
que son fisiológicos. Primero, porque llevar a todos
los ciudadanos al nivel de terapia permitido por las
mayores posibilidades de la ciencia moderna es costoso. Segundo, porque hay una mayor demanda de
salud. Hace cierto tiempo, en realidad, se soportaban
con resignación condiciones de morbilidad ante las
cuales hoy se quiere actuar. Basta pensar en los
pequeños defectos que eran tolerados, como por
ejemplo el estrabismo o la escoliosis, u otros que
actualmente pueden corregirse. La recuperación de
los incapacitados, de los enfermos mentales, de los
drogadictos, comporta también notables gastos.
En el gasto sanitario, además, hay muchas distorsiones y mucho derroche. Según los defensores
del ticket, esto es consecuencia de la gratuidad del
servicio. Ciertamente, puede haber en ello algo de
verdad. En realidad, autolimitar un consumo que no
se paga directamente exige o un buen sistema de
control o un altísimo sentido cívico, es decir, una identificación del ciudadano con las necesidades del
Estado. Estas dos condiciones no existen en medida
adecuada en Italia, y será necesario insistir para que
se desarrollen. Es necesario agregar, sin embargo,
que se trata sólo de uno de los mecanismos de desarrollo del gasto, que a menudo resulta aislado artificiosamente de los otros. El mecanismo fundamental
en realidad, no es la gratuidad, sino la inducción al
gasto, promovida no por el enfermo que debe proteger su salud, y que, por consiguiente, recurre lógica-
mente a todos los medios que considera disponibles,
sino de otros individuos: de quienes, tras esta exigencia, levantan intereses privados. Algunas empresas
farmacéuticas, por ejemplo, incitan a los asistidos al
sobreconsumo de fármacos; algunos médicos tienen
intereses en ambulatorios, laboratorios y lugares de
internación. Si no se controlan estos mecanismos,
distorsiones y derroches se acrecentarán; y el resultado de la política restrictiva será sólo la transferencia
de los gastos del presupuesto público al privado: sólo
para quienes pueden.
7. ¿LA OPOSICIÓN ES ENTRE
LO PÚBLICO Y LO PRIVADO?
Si el dilema actual de la economía es la elección
entre consumo e inversión, esta operación de transferencia del gasto puede sólo crear mayores injusticias, sin aumentar por ello los fondos a destinar a la
actividad productiva.
Pero la relación público-privado en la medicina
tiene también otros aspectos. Ante todo, la salud es
un hecho privado, y tal vez el más íntimo de los fenómenos que conciernen al individuo. Sin embargo,
dado que la enfermedad perturba la normal relación
comunitaria, exige respuestas colectivas en términos
de prevención y de cura, de rehabilitación y de reintegración. En la enfermedad misma hay, por lo tanto, un
terreno de conflicto y de compensación entre lo privado y lo público.
Otro terreno es la disponibilidad de medios
para la salud; éstos provienen de los ciudadanos individualmente por vía directa y personal o bien del
Estado. Pueden provenir también de fuentes intermedias; éstas han sido por mucho tiempo el seguro
social y son en muchos países los seguros privados.
Según Stefanelli, se ha cometido en Italia un error,
suprimiendo el primero, sin prever ni regular el desarrollo de los segundos.
“Sorprende la absoluta previsibilidad de una oferta
de aseguración privada —y por consiguiente la
absoluta imprevisión de no haberlo tratado explícitamente— al nacimiento de un Servicio Sanitario. Se
ha hecho mucha referencia al Servicio Sanitario
inglés al modelar el italiano: en Inglaterra el número
de personas que habían recurrido al seguro privado
era de 3.337.000 en 1980. Diez años antes era
mucho menor, 1.980.000. El límite principal se
encuentra en el terreno del costo de la póliza, que
varía desde 250 a 600 mil liras por año para un
joven
de
19-30
años
hasta
llegar
a
600.000/1.000.000 de liras por año para el grupo de
edad entre 51 y 65 años (para más de 65 años incluso los aseguradores ingleses tienden a retirarse del
mercado de la medicina).
“Los seguros de enfermedad ascendían a 3 billones
519 mil millones en Alemania Occidental, 1 billón
283 mil millones en Holanda, 668 mil millones en
Francia, cuando en Italia no llegaban a 65 mil millones (1977)”.
“Allí existían entonces —y existen ahora— todas las
condiciones para establecer una política sanitaria (y
8
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 sobre todo una política del gasto) que se preocupe
de proporcionar directivas al componente asegurador de la medicina. En el terreno privado se trata de
instrumentar el disciplinamiento de las condiciones
de oferta de las pólizas y la situación tarifaria.
Actualmente la tarifa de seguro en el campo sanitario es simplemente presentada al Ministerio de
Industria. La seguridad del interés público exige, en
cambio, que la tarifa y las condiciones que la acompañan sean aprobadas por el Ministerio de la
Industria. ¿Resulta aceptable, por ejemplo, la discriminación hacia los ancianos contenida en las condiciones de la póliza? ¿Son aceptables la oferta de
indemnización por prestaciones sanitarias de moda
y el frecuente rechazo de asegurar, en cambio, otras
prestaciones (por ejemplo, las odontológicas) que
tendrían un valor integrador efectivo de las prestaciones ofrecidas por el servicio sanitario?
Tratándose de la aprobación de las condiciones de
la póliza con intervención de la autoridad sanitaria,
se pueden dar las respectivas respuestas”.
“El Plan de Salud, en sustancia, puede buscar el
logro de sus fines también a través de un disciplinamiento de la actividad de los operadores privados en
el mercado sanitario. Este disciplinamiento puede
tener efecto tanto sobre el volumen como sobre las
direcciones del gasto sanitario”26.
Además de esto, en la política de ingresos del
Servicio Sanitario se mantiene un sistema mixto entre
contribuciones previsionales, impuestos personales y
financiamiento estatal. Este último debería constituir
la única fuente de ingreso, a través del Fondo
Sanitario Nacional (art. 51). La actual confusión no
permite tampoco saber con certidumbre cuáles son
las sumas recaudadas para fines sanitarios: la estimación para 1981 oscila entre 22 y 28 billones, siendo superior, por consiguiente, a los egresos27. Este
sistema permite además evasión fiscal y manipulaciones, hasta llegar a considerar el ticket no como un
cobro con determinada finalidad, sino como una entre
las posibles fuentes de financiación del erario28. El
proyecto de ley financiera de 1982 había establecido
(art. 27) que “las sumas percibidas por participación
en el gasto sanitario, previstas por las leyes nacionales y regionales, que resultan excedentes en relación
al importe fijado al CIPE, serán imputadas como
Ingresos en el balance Estatal”.
El paso al total financiamiento público, además
de proporcionar claridad sobre los ingresos permitirá
hacer emerger, también por esta vía, la exigencia de
una mayor equidad fiscal; y además, regular mejor la
relación entre poder central y poderes locales.
Observa sobre este punto Stefanelli:
“Regiones y Comunas continúan disociando sus responsabilidades de aquellas del gobierno central en
la definición y actualización de la política fiscal. No
intervienen sobre los ingresos, ya se trate de su
implantación legislativa, o de la recaudación fiscal y
la administración de los impuestos; se caracterizan
como entidades de gasto, se hacen portavoces de
las necesidades de gasto, sin entrar en conflicto con
SETIEMBRE DE
1983
las clases sociales que lo financian o deberían financiarlo. El gobierno central les acuerda gustosamente esta posición subordinada que, a su vez, le permite amplio espacio de maniobra. Sobre esta no-responsabilidad financiera de las Regiones y las
Comunas no es necesario hacer muchas consideraciones. Cuando vemos que el gasto sanitario —y
todavía más las Instalaciones de salud— es mucho
más limitado en una parte de las Regiones y las
Comunas que es, precisamente, aquella donde reside la población de más bajo ingreso, no es lícito
hacerse ilusiones sobre el rol de los entes locales
como automáticos ‘portavoces de las necesidades’
de la población. Si estas necesidades se traducen
simplemente en demanda de gasto, el resultado se
conoce ya y es la discriminación del nivel del
Servicio Sanitario”29.
En fin, la relación entre lo público y lo privado
está implicada en la elección de los consumos sanitarios: estos están influenciados por el mercado que
actúa sobre los ciudadanos y sobre los intermediarios
del gasto (médicos, dirección de los servicios); y son
pagados en gran medida por vía estatal. Las leyes de
la demanda y de la oferta funcionan de manera atípica, estando deformadas por los conocimientos científicos o por las modas, por los intereses legítimos o las
turbias connivencias. No se puede por lo tanto programar ni el gasto ni la calidad de los servicios sin
poner en práctica, contemporáneamente, una renovación moral del Estado y un mejoramiento cultural
del personal sanitario y de la población.
8. ¿TU SALUD DEPENDE DE TI?
El tema de la participación honesta e informada (sin
los dos adjetivos el sustantivo suena vacío o equívoco) subsiste para el funcionamiento de los servicios,
pero también para la acción preventiva. En los EEUU,
y pronto también en Europa, se va abriendo camino
la tesis de que el individuo es no solo consumidor de
mercancías y usuario de servicios sanitarios, sino
“proveedor primario de salud”.
Es evidente, en esto, la tendencia a separar la
salud privada de aquella colectiva, precisamente
cuando la interdependencia entre las dos parece más
evidente. Hay también algo peor: el intento de atribuir
todos los males sociales a culpas de los individuos, a
su comportamiento malsano o nocivo. ¿Las enfermedades? Dependen de los estilos de vida30. ¿La marginación? Deriva de la Inadaptación: de los ancianos,
de los niños, de los desocupados, de los incapacitados, de los enfermos mentales, de las mujeres, de los
jóvenes, y así sucesivamente, hasta considerar que
los únicos adaptados a vivir y a ordenar son, como se
dice en los EEUU, los white men over fifty31. Y entonces, ¿los derroches? Tienen su origen en el comportamiento consumista y en el hedonismo ¿La contaminación? Es culpa de los hombres. ¿La violencia? Es
una elección de vida, que tiene su origen en la irreprimible agresividad propia de la naturaleza humana.
Se podría continuar largo tiempo en la enumeración, pero también en la refutación de estas tesis.
9
La Salud en la crisis del Estado de Bienestar
Para permanecer en el terreno de la enfermedad, los
riesgos del victim blaming son notables.
Navarro señala que en la industria química de
los EEUU, en vez de controlar las sustancias tóxicas,
se difunden los screening genéticos de los operarios
para individualizar y descartar los sujetos más sensibles a la contaminación ambiental, considerada como
dato inmutable; y cita un comentario de Anthony
Mazzochi, responsable por la salud del sindicato
Chemical and Atomic Workers;
“Pienso que en los años ochenta veremos una gran
cantidad de victim blaming. El énfasis no se pondrá
sobre las sustancias con las que se trabaja: se tendrá en cuenta quiénes eran tu padre y tu madre”32.
Pero, ¿qué representa esta tendencia?
Solamente “elementos ideológicos y culturales utilizados para individualizar, atomizar y despolitizar a la
población, subrayando las respuestas individuales,
en vez de las colectivas y políticas, a los problemas
del pueblo”33.
En gran parte es así. Pero también es cierto
que los factores personales, biológicos y sociales se
entrelazan siempre, en el origen de la enfermedad.
Es verdad además que, con el desarrollo de las fuerzas productivas y con la posibilidad de satisfacer las
necesidades esenciales, de las cuales se depende
para el 90 por ciento de las condiciones de salud, la
lucha por la prevención se desarrolla sobre dos terrenos, para decidir: a) si tales satisfacciones se desarrollan de manera salubre o insalubre; b) si las nuevas necesidades son, a su vez, salubres o insalubres.
Ni el punto a) ni el punto b) están desvinculados de
las leyes del mercado, de las presiones de los medios
de comunicación de masas, de los condicionamientos. Pero la gama de la libre elección, que era limitadísima cuando toda la vida estaba sujeta a las obligaciones de la mera subsistencia, puede ser hoy
ampliada. La tendencia a exaltar el valor de la “subjetividad consciente” integrada y no contrapuesta a la
voluntad colectiva, es también uno de los modos de
enriquecer y no de anular, la acción política: incluso
en el terreno sanitario.
9. EXPERIENCIA Y DESFASAJES
En lo referente a la política sanitaria esta subjetividad
y esta voluntad se han expresado en Italia, en los últimos veinte años, con altos y bajos; pero en conjunto
con tensiones político-ideales y presencias prácticosociales que tienen, por su número y calidad, muy
pocos precedentes en Italia y también en otros lugares. Me he ocupado de documentar los desarrollos
entre 1978 y 1981 no sólo de la reforma sanitaria en
sentido estricto sino también de cuatro entre muchos
temas relacionados con ella: la droga, la enfermedad
mental, el aborto, la relación trabajo-salud. Cada uno
de ellos evoca movimientos culturales, luchas sociales, discusiones políticas, acciones públicas de
amplio alcance.
¿Con qué resultados? Se verán en el tiempo.
Pero no sugiero wait and see. Más que esperar y ver,
para que los frutos sean positivos será necesario pro-
ceder además, pero también reflexionar y corregir
cuando sea necesario: evaluando sobre todo dos
puntos: los desfasajes temporales y sustanciales
entre el proceso de reforma sanitaria y otros factores:
y los desequilibrios producidos por la reforma
misma.
La enunciación esquemática de algunos desfasajes pueden mostrar cuánto inciden:
a)
Desfasaje temporal entre el aumento de las
necesidades y de las expectativas del ciudadano, a partir de los años sesenta, y cambio del
ciclo económico, a partir de la irrupción de la
crisis, en 1973, hasta la actual recesión. Este
es un fenómeno común a casi todo Occidente.
b)
Desfasaje político, en Italia, entre la unidad de
las fuerzas reformadoras en el período 197678, y la conducción de los gobiernos sucesivos.
Esto ya ha sido señalado. Observa Maria Eletta
Martini:
c)
d)
“Respecto a 1978, año en que se sancionó la ley n.
833, el clima político ha cambiado profundamente:
algunas relaciones entre los partidos son aquellas
de hace tantos años, rígidos, casi incomunicados.
Refluyen por lo tanto todas las posiciones divergentes que hace tres años, a través del debate, habían
encontrado algún punto de convergencia”.
“¿El futuro? Mucha oscuridad, si las fuerzas políticas que han querido la reforma no buscan todas juntas de qué modo debe ser llevada adelante”34.
Desfasaje entre las actuales tendencias demográficas (menor natalidad, más ancianos) y las
demandas de asistencia y de seguridad social.
En teoría sería posible acumular mayores
recursos, porque ha aumentado la productividad per capita de la población económicamente activa y reciclar gastos y servicios según las
necesidades (de la geriatría, por ejemplo): pero
el aumento de la desocupación y la rigidez de
la organización sanitaria obstaculizan esta
posibilidad.
Desfasaje cultural, particularmente acentuado
en Italia, entre la nueva capacidad profesional
demandada al personal sanitario para los servicios reformados y los conocimientos, lo comportamientos, las relaciones de trabajo existentes. Después de haber objetado la tesis de que
“la reforma decidida en el Parlamento en 1978
habría fracasado”, con la afirmación que “la
reforma en verdad no ha sido implantada”,
Lucio Rosaia agrega que se han cometido
algunos errores:
“El primero es que no se ha establecido una política
de personal. El logro de los objetivos de la reforma
presupone una reorganización radical del trabajo
administrativo, médico, técnico y de enfermería, respecto al pasado. Tal reorganización, a su vez, presupone en primer lugar contratos de trabajo basados
sobre la selección cualitativa (y no sobre la escolaridad ni sobre las leyes de sanatorios), sobre el respeto de la competencia (y no sobre la mortificación
de los valores profesionales); sobre una precisa
10
e)
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 definición de los deberes y derechos de cada uno (y
no sobre la anarquía de los roles); en segundo lugar
presupone una programación del reclutamiento del
personal con miras a objetivos predeterminados (y
no el Far West de las necesidades electorales)”35.
Desfasaje cultural que existe también en la
población. No por culpa (la educación sanitaria,
por ejemplo, ha sido introducida en la escuela
media desde hace poco tiempo, y falta todavía
en la elemental) sino por tradición y más todavía por un presión publicitaria muy hábil e
intensa, la demanda de servicios y de prestaciones está a menudo distorsionada hacia tratamientos muy costosos y poco eficaces.
f)
Desfasaje, en el plano mundial, entre la carrera armamentista y la satisfacción de las necesidades fundamentales (trabajo, instrucción,
salud, casa, y también libertad) de la población.
Este desfasaje es en realidad last, not least: e
incluso el anterior, porque también los procesos culturales y políticos son obstaculizados en
su desarrollo progresivo.
La enunciación es ciertamente incompleta.
Pero la actitud a asumir no es ciertamente la afirmación de que todo entre en la armonía de la creación,
para enfrentar la política sanitaria como cualquier otra
exigencia “parcial”. De este modo, sobre cada uno de
los puntos enunciados se puede generalizar, partiendo de la salud, para poner un poco más en armonía
lo que sucede en “el exterior” con las exigencias de
bienestar de los individuos.
10. DESEQUILIBRIOS INDUCIDOS
POR LA REFORMA
La expresión puede ser equívoca, e incluso reaccionaria. Pero sería ingenuo sostener que todos los
defectos actuales del sistema sanitario italiano (y de
la “cuestión casa” y de la escuela, y todo otro sector
más o menos reformado) provienen o bien de la
herencia del pasado o del mal gobierno central.
Existen, además, en la salud, nuevos desequilibrios y
distorsiones: por ejemplo, las USL, a menudo no pueden ser controladas en sus gastos; la actividad privada se expande no como integración, ni tampoco
como competencia respecto al servicio público, sino
como una forma parasitaria, como pillaje; las diferencias en el nivel de los servicios (y tal vez en la salud)
entre región y región, entre zona y zona, tienden a
acentuarse. Sin llamar la atención sobre estas novedades, es difícil revertirlas y mantener abierta la esperanza y la voluntad del cambio.
La presencia entrelazada de desfasajes y
desequilibrios plantea el riesgo de crear una serie
de círculos viciosos difíciles de romper y que se
agravan progresivamente. Ejemplo: la relación trabajo-salud. Si aumenta la desocupación puede decaer
el empeño por la prevención de las enfermedades; el
que tiene un trabajo trata de conservarlo de cualquier
manera, el que no lo tiene está dispuesto a trabajar
de cualquier manera, el que ofrece trabajo tiene
menos preocupación por asegurar la salubridad. Pero
SETIEMBRE DE
1983
si hay menos prevención, aumentan las enfermedades y la demanda de atención. Si se mantiene la presión popular y la garantía jurídica del derecho a la
atención médica y a la asistencia monetaria, crecerán
también los gastos sanitarios y previsionales, y serán
menores las posibilidades de invertir para crear nuevas fuentes de trabajo, y aumentará la desocupación
y la enfermedad...36. Pero se puede también intervenir en sentido inverso. Si hay lucha social y control
público de la prevención, pueden no solo mejorar las
condiciones de trabajo (y reducirse así la carga asistencial), sino crearse nuevas fuentes de empleo
directo e indirecto; y puede disminuir el número de las
ausencias por enfermedad o por “desafección al trabajo” y aumentar la productividad. Si además los servicios sanitarios funcionan bien, como estímulo a la
prevención y como calidad-rapidez de la atención,
también esto puede influir positivamente. A condición
de que, naturalmente, las empresas individuales sean
estimuladas (y eventualmente obligadas) a moverse
en una óptica de productividad ampliada; y a condición de que los trabajadores, y sus organizaciones,
se muevan en una óptica preventiva que no se base
solo sobre la defensa y sobre el conflicto, sino
también sobre proyectos. Para esto es necesario el
compromiso del Estado con incentivos y controles;
pero es además necesaria la contribución de la ciencia y de sus aplicaciones.
También en la administración de los servicios y
en la participación democrática pueden establecerse
círculos viciosos y procesos degenerativos. Cuando
en Italia se pasó de un poder asistencial controlado
desde lo alto (mutuales y hospitales para la salud,
INPS y otros entes para la previsión) a una transferencia de los poderes, a los entes locales para la
salud, y a los sindicatos (parcialmente) para la previsión, se desencadenó sobre estos sectores la contraofensiva conservadora. Es verdad. ¿Se hubiera
podido prever y actuar más oportunamente? Tal vez.
Se pudo, sobre todo, evitar que a los obstáculos se
agregaran los defectos de las fuerzas reformadoras.
En relación a previsión, por ejemplo, los sindicatos se
han ocupado mucho más de hacer crecer sus propias
instituciones que de hacer funcionar y transformar el
INPS, al servicio de trabajadores y pensionados31.
Respecto a la sanidad, debemos preguntarnos si la
presencia de los entes locales (y de todos los partidos) ha aumentado en realidad la participación, o
bien si a menudo ha habido sólo una ampliación de la
“clase política” y una separación mayor de la población y de los usuarios. Por lo tanto: o Regiones y
Comunas (y partidos) se convierten también en instituciones abiertas, o la reforma significa retroceso de
la democracia. Pero eso no basta: es necesario que
al personal que trabaja en la sanidad se le otorgue
más confianza y mayor responsabilidad (combatiendo en todas partes inercia y parasitismo) y es necesario que la población y los usuarios intervengan
directamente en las USL y los servicios individualmente. De allí la importancia de aquellos que hacen
(y no sólo de lo que proclaman y programan) los sin-
11
La Salud en la crisis del Estado de Bienestar
dicatos, el movimiento para los derechos de los enfermos, las asociaciones feministas, los comités de
barrio, etc., etc.
Una de las experiencias más interesantes es la
de la ley sobre el aborto. Se trató de un movimiento
(cultural, social, parlamentario) para obtener la ley.
Después la ley. Después el movimiento para aplicarla, lugar por lugar. Finalmente la contraofensiva prevista, y su derrota en el referéndum. Si la reforma
hubiera consistido sólo en el acto legislativo, hubiera
sido fácil cancelarlo o ponerlo en desuso. Pero hoy es
también verdad que, si no se da un paso adelante
sobre el terreno más comprometido de la prevención
del aborto, el riesgo de una regresión ética y social,
además del de una nueva contraofensiva, será más
cercano.
He aquí que en los desfasajes y los desequilibrios que surgen en la política de reforma, y que no
están ciertamente ocultos, se debe encontrar el
impulso para ir más adelante.
Esta política no es como comer un alcaucil: primero las hojas espinosas y duras, luego aquellas
más tiernas y dulces, finalmente el corazón. En la
reforma hay, en todo momento, espinas y momentos
gratificantes. A veces, también parece que las dificultades aumentan a cada paso en adelante que se
alcanza a dar.
Es obvio, todo sumado, que sea así. Cuando
se quiere aumentar la igualdad de los ciudadanos
frente al proceso de salud-enfermedad, cambiar el
poder desde los pocos a los muchos, modificar la tecnología productiva y el comportamiento individual
hacia una mayor salud, reciclar los servicios y las técnicas de intervención curativa y preventiva, y producir
conscientemente otros procesos de transformación
(sin los cuales cualquier reforma permanece aislada y
se pierde) es lógico que surjan inmensas dificultades
y mayores resistencias. El consenso de la población
es el arma más importante para superarlas.
REFERENCIAS
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7.
Disposizioni per la formazione del bilancio anuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 1982). Disegno di legge
n. 1583. Senato della Repubblica, comunicato il 30 settembre 1981, p. 15.
Id., p. 20.
Carli G. “Andreatta con i conti in rosso”; in La Repubblica,
21 de julio de 1981.
Conclusiones del Seminario de San Miguel Regla (México)
del International Group for the Advanced Study of the
Political Economy of Health, julio-agosto 1981. Las principales conclusiones serán publicadas en el International
Journal of Health Services. Lo citaré en adelante como
Seminario de San Miguel Regla.
Ibid.
US Department of Health, Education and Welfare. Healthy
People: The Surgeon General Report on Health Promotion
and Disease Prevention, 1979. USGPO, Washington DC,
1979. Ver también el Comentario de Steen Lunde A,
“Health in the United States”, in The Annals of the American
Academy of Political and Social Sciences, enero 1981, vol.
453., pp. 28-69.
Navarro V. “The Social Cost of National Security or
Insecurity: An Analysis of Recent Events and Their
Consequences for Public Health”, in American Journal of
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33.
34.
35.
36.
Public Health, setiembre 1980, vol. 70, nº 9, pp. 961-3;
también los otros artículos de la misma publicación, pp.
949-61, sobre el mismo tema.
“What Reagan has in Mind for Welfare, Health Care”, in US
News and World Report, 27 de abril de 1981, pp. 35-7.
Cf. por ejemplo el Status Report on the Impact on New York
City of President Reagan Proposed Budget Cuts, preparado por la Community Service Society, 28 de abril de 1981.
Broder DS. “Some Bumps Await the Reagan Wagon”, in
International Herald Tribune, 21 de julio de 1981, p. 4.
US Deparment of Labor, Bureau of Labor Statistics,
Consumer Price Index (publicación de cada año).
Elaboración de los datos de la Federation of American
Hospitals, en Medicine and Profits, op. cit.
Id. p. 52. Cf. también para la violación de los principios éticos de la actividad médica, “The New Medical-Industrial
Complex”, de Relman AS, in The New England Journal of
Medicine, vol. 303, 23 de octubre de 1980.
“30 años para asesinos de P. J. Chamorro”, en Barricada
Internacional, 5 de julio de 1981.
Comunicación al Seminario de San Miguel Regla.
Diderichsen F. “The End of The Sweedish Model.
Ideologies in Health Politics”. Ibidem.
Giscard d’Estaing V. Allocution a l’Académie Nationale de
Médecine, París, 17 de febrero de 1981.
“La politique de santé”. Actualité-documents, 1981, p. 4. Es
un opúsculo de la serie electoral publicada por el Service
d’Information et de Diffusion du Premier Ministre. Otro fue
dedicado a la Securité Sociale.
Id., p. 29.
“M. Jack Ralite définit dix actions prioriteires dans le domaine de la santé”; Le Monde, 11 de julio de 1981.
Le Duc G. “Francia: svolta in sanitá con Mitterrand”, in
Prospettive sociali e sanitarie, año XI, n° 20, 15 de noviembre de 1981, pp. 2-3.
Este tema ha sido desarrollado ya en la introducción a Una
riforma per la salute; De Donato, Bari, 1979, pp. 37-44. Cf.
también Cochrane AL. L’inflazione medica. Efficacia ad efficienza della medicina; Feltrinelli, Milano, 1978.
Stefanelli R. “Per una reimpostazione della spesa sanitaria”, en L’Assistenza sociale, Año XXXV, n° 1, 1981, p. 46.
Seppilli A. “L’educazione sanitaria nella difesa della salute”,
in L’Educazione Sanitaria, año XI, 1966, p. 339.
Abbolito A. “L’assistenza sanitaria nei paesi CEE.
Confronto dei costi e delle prestazioni”; suplemento de Il
Medico d’ltalia, N° 23-24, 16-31 de julio de 1981.
Stefanelli, art. cit., pp. 42-3.
Macciotta G. “C’é un mistero nelle cifre del governo”; in
Rinascita, 23 de octubre de 1981, pp. 11-2.
Di Mauro L. La sanitá malata, p. 11.
Stefanelli, art. cit. pp. 41-2.
Para la crítica de esta tesis cf. Berlinguer G., “Life Styles
and Health: Alternative Patterns”; in International Journal of
Health Services, vol. 11, n° 1, 1981, pp. 53-61.
Blancos, varones de más de 50 años. En la URSS este
límite temporal es prolongado entre 20 y 30 años.
Navarro V. “The Crisis of the International Capitalist Order
and its Implications on the Welfare State”; in Catalyst, n° 7,
1980, pp. 9-25.
Id., p. 9.
“Un futuro multo buio”; in Il Medico d’ltalia, n° 31-32, 9-22
de octubre de 1981.
Rosaia L. “Non si torna indietro nonostante gli errori”; in
Corriere Medico, 19-20 de setiembre de 1981. Sobre los
problemas del personal sanitario no me limito a este trabajo, prometiendo (o amenazando) tratarlo en un próximo
libro: La figura del médico, della libera proffessione al servizio sanitario nazionale, en preparación para la colección
“Medicina y Poder”, de Feltrinelli.
Sobre la relación desocupación-enfermedad (y prosperidad-enfermedad) cf. Draper P. “Unemployment Can
Seriously Damage Your Health”, in Manchester Guardian,
16 de noviembre de 1981. Una discusión más profunda se
ha desarrollado en The Lancet después del artículo de
Brenner MH, “Mortality and the National Economy”, 15 de
12
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 setiembre de 1979, pp. 568-73. Otra discusión procede del
International Journal of Health Services, cf. los artículos de
Eyer J, “Does Unemployment Cause the Death Rate Peak
in Each Bussiness Cycle”. vol. 7, n° 4, 1977, pp. 625-62, y
“Prosperity as a Cause of Death” vol. 7, nº 1, pp. 125-50.
La cuestión es controvertida: el cálculo de 37.000 muertos
en los EEUU por cada 1 por ciento más en el índice de de-
38.
SETIEMBRE DE
1983
socupación puede parecer excesivo. Pero existe una relación entre ambos fenómenos.
Sobre este tema abrí una polémica en Rinascita, 17 de
octubre de 1975, pp. 41-2 con el artículo “Assistenze paralelle o sicurezza sociale”. Me contestó el entonces presidente del INCA-CGIL. Conteste, tuve la última palabra en
la revista, pero prosigue la batalla.
¿Es realmente útil la práctica anual
de la prueba de Papanicolau?
Anne Marie Foltz **
Jennifer L. Kelsey ***
La detección de enfermedades en personas aparentemente sanas constituye desde hace mucho tiempo
un importante aspecto de la labor sanitaria. En los
últimos años, los profesionales de la salud pública
ponen cada vez más en tela de juicio la utilidad de
ciertas pruebas de detección23, 41, 55. Entre las más
usadas y cuyo uso generalizado es hoy objeto de crítica figura la prueba citológica de Papanicolau, utilizada para la detección del cáncer cervicouterino.
Durante los tres últimos decenios se ha estado animando a las mujeres de más de veinte años a someterse anualmente a esta prueba. La práctica está ya
tan arraigada que, en 1973, cerca del 50 % de las
mujeres norteamericanas de más de 17 años declararon haberse sometido a la prueba en el curso del
año precedente, mientras que el 75 % se habían
sometido a ella por lo menos una vez en su vida65.
Sin embargo, pese a su uso generalizado y al hecho
de estar recomendada por la American Cancer
Society y en las enmiendas de la Ley Nacional del
Cáncer de 1974, las ventajas de esta prueba distan
de estar claras.
En el presente articulo se hace un examen de
los principios y prácticas en los que se basa el
empleo de la prueba de Papanicolau. Hace algún
tiempo, Shapiro54 hizo la siguiente advertencia:
«... por desgracia, no se tomó ninguna medida años
atrás para evaluar objetivamente la eficacia de la
prueba de Papanicolau por medio de ensayos clínicos aleatorios y ahora, cuando esa prueba ha sido
aceptada en todas partes como instrumento de
diagnóstico, ya no es posible proceder a semejante
verificación».
*
**
***
I.
Por consiguiente, no tenemos más remedio
que emitir nuestro dictamen fundándonos en los
datos disponibles, incluso aunque por sí mismos sean
poco concluyentes.
CRITERIOS APLICABLES A LA DETECCIÓN
Para facilitar el análisis que sigue, hemos agrupado
en cinco grupos los criterios a los que deben responder las pruebas de detección. Aunque el hecho de
que una prueba no satisfaga alguno de ellos no indica que esté desprovista totalmente de utilidad, para
que un programa de detección en masa sea eficaz es
preciso que se cumplan la mayor parte de los
criteriosI.
1. Importancia de la enfermedad. La enfermedad debe plantear un importante problema de salud
pública y tener una elevada prevalencia en la comunidad.
2. Características de la prueba de detección.
La prueba debe ser fácil de practicar, precisa, fiable y
aceptable para la población.
3. Estado de los conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad. La enfermedad debe
tener un período de latencia (o fase precoz asintomática) identificable y debe conocerse bien su evolución
natural desde el estado de latencia al de enfermedad
manifiesta.
4. Eficacia del tratamiento. Las personas que
padecen la enfermedad declarada deben disponer de
medios de diagnóstico y tratamiento aceptables.
Debe haberse llegado a un acuerdo acerca de lo que
constituye un tratamiento eficaz y apropiado.
5. Justificación de los gastos de detección. El
Extraído de Foro Mundial de la Salud, 1 (1-2) 124: 1980.
Escuela de Postgrado en Administración Pública- Universidad de Nueva York.
Departamento de Epidemiología y Salud Pública - Universidad de Yale.
En el caso de la fenilcetonuria, por ejemplo, la prevalencia es baja pero la prueba de detección es sencilla y precisa, la enfermedad
tiene una historia natural conocida y se dispone de un tratamiento eficaz, todo lo cual justifica la aplicación del método y los gastos
que entraña. No obstante, se han emitido también críticas a este respecto.
2
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
costo de las operaciones de detección de casos debe
ser aceptable desde el doble punto de vista político y
social. En este concepto se incluyen el costo de la
propia prueba, los gastos de diagnóstico y tratamiento, y los desembolsos de orden personal y social
resultantes de los falsos diagnósticos de presunción
(falsos resultados positivos) o de la inadvertencia de
casos de enfermedad (falsos resultados negativos).
DETECCIÓN DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
1. ¿Plantea el cáncer cervicouterino
un problema de salud pública importante
y de elevada prevalencia?
El cáncer cervicouterino no constituye una de las
grandes causas de defunción entre las mujeres de los
países occidentales. En los Estados Unidos, como
puede verse en el Gráfico Nº 1, este tipo de cáncer
viene mucho después de las cardiopatías y de los
ataques cerebrovasculares en la lista de causas de
defunción y también se encuentra por debajo de otras
localizaciones cancerosas de la mujer.
SETIEMBRE DE
1983
A juzgar por los índices de mortalidad y de incidencia, el problema sanitario que plantea en los
Estados Unidos tiene una importancia moderada.
Cuando la prevalencia de la enfermedad es
baja en el seno de la colectividad, el rendimiento de
la detección es bajo en comparación con los esfuerzos desplegados. Por otra parte, cuando más baja
sea la prevalencia menos probable es que una prueba positiva permita identificar correctamente a las
mujeres que padecen realmente un cáncer; como
consecuencia, a muchas mujeres que no padecen la
enfermedad, pero en las que el examen de detección
ha resultado positivo, se las someterá a nuevas pruebas de diagnóstico o a medidas de tratamiento innecesarias, con los consiguientes gastos y
preocupacionesII. No se conocen las tasas reales de
prevalencia del cáncer cervicouterino, del carcinoma
in situ y de la displasia, ya que solo pueden determinarse por métodos quirúrgicos y estos no pueden
aplicarse evidentemente a una muestra de la población general. Sin embargo los resultados de la prueba de Papanicolau indican que la prevalencia del cán-
Gráfico Nº 1: Tasas de mortalidad por las tres causas principales de defunción,
y principales localizaciones del cáncer en las mujeres de EEUU, 1976
Mortalidad por 100.000 habitantes
400
Mortalidad por 100.000 mujeres
383
400
300
293
250
250
200
156
150
77
100
98
150
100
50
50
0
0
Cardiopatías
Mujeres
300
197
200
Cáncer
Enf. Cerebrovasculares
Fuente: US Department of Health, Education and Welfare, 1978b.
II.
Hombres
350
350
30
24
19
10
8,3
5,3
5,2
5
Mama Colon/ Pulmón Ovario Pán- Estó- Cuerpo Cuello
Recto
creas mago Útero Útero
Principales localizaciones del cáncer en las mujeres
Si la prevalencia de una enfermedad es de 5 por 1.000 la proporción de falsos resultados positivos de 5 % y la de falsos resultados
negativos de 20 %, solo serán realmente positivos un 8 % (4 de 54) de los sujetos en los que la prueba de detección dio un resultado positivo. Si la proporción de falsos resultados positivos es de 20 % (lo que representa probablemente una cifra más realista),
la de falsos negativos sigue siendo de 20 % y la prevalencia es del 2 por 1.000, solamente un 0,8 % aproximadamente (1,6 de 201,2)
de los sujetos identificados como positivos en la campaña de detección serán realmente positivos. En otros términos, el 99,2 % de
los sujetos identificados como positivos en las pruebas dejarán de serlo cuando se les someta a un reconocimiento ulterior de confirmación. Así pues, a los servicios de diagnóstico se les impone una pesada carga a cambio de un rendimiento sumamente bajo,
por no hablar ya de la tensión psicológica a que se ven sometidas las mujeres examinadas.
¿Es realmente útil la práctica anual de la prueba de Papanicolau?
cer cervicouterino en la población general es baja. En
una encuesta inicial, Stern y Neely60 obtuvieron tasas
de prevalencia de 5,4 por 1.000 para la displasia, 5,1
por 1.000 para el carcinoma in situ, 1,5 por 1.000 para
el carcinoma invasor del grado 1 y 1,0 por 1.000 para
el carcinoma de los grados 2-4. Esta proporción es
aún menor cuando se procede a una nueva encuesta
de detección: en un grupo de mujeres en las que se
habían obtenido resultados negativos entre 1 y 7
años antes, los índices respectivos fueron de 2,4;
0,07; 0,09 y cero.
Las diferencias de los índices de prevalencia
del cáncer cervicouterino se deben en parte a variaciones de los tipos de mujeres sometidas a la prueba
de Papanicolau (Feinstein, 1978). Estas mujeres pertenecen a cuatro grupos diferentes, por lo menos,
representados en proporción variable en los programas de detección: 1) mujeres que no se encuentran
sometidas normalmente a vigilancia médica y que, de
no haberse realizado un programa de detección, no
habrían acudido a un ginecólogo; 2) mujeres bajo
vigilancia médica que acuden a un médico por alguna razón distinta de los presuntos síntomas de cáncer
cervicouterino y a las que, en el curso del examen, se
practica una prueba de Papanicolau; 3) mujeres en
las que se practica la prueba de Papanicolau por presentar signos o síntomas de patología cervical; 4)
mujeres en las que se había obtenido anteriormente
un resultado negativo y que son objeto de un nuevo
examen. Aunque cada uno de estos sectores de
población presenta su propia tasa de prevalencia, son
contados los estudios hechos teniendo en cuenta
estos grupos.
Además, como la gran frecuencia con que se
practican las histerectomías ha reducido el número
de mujeres expuestas a riesgo de cáncer cervicouterino, es difícil estimar con exactitud la mortalidad, la
incidencia y la prevalencia de la enfermedad.
2. ¿Es la prueba de Papanicolau fácil
de practicar, precisa, fiable
y aceptable para la población?
La prueba citológica de Papanicolau consiste en analizar células del cuello uterino (cérvix), obtenidas por
raspado y teñidas por el método de Papanicolau.
Aunque es rápida y sencilla puede causar algunas
molestias. Jamás se ha puesto en duda su inocuidad
y parece tener buena aceptación entre las mujeres.
A pesar de que lleva usándose más de treinta
años, aún están por determinar la exactitud y la fiabilidad de la prueba. Se ha sostenido que la exactitud
se sitúa entre 95, y 100 %2, 19, 61, pero esta afirmación
resulta engañosa toda vez que, en cualquier proceso
de prevalencia baja, las estadísticas de este tipo pueden ocultar una elevada proporción de falsos resultados negativos.
El raspado cervical produce una proporción
menor de falsos resultados negativos que la aspiración vaginal56. En numerosos estudios diferentes, las
tasas correspondientes únicamente a raspados cervicales varían entre 2,4 y 26 %28. Utilizando datos de
3
diversas fuentes, Coppelson y Brown14 han evaluado
las tasas de resultados falsamente negativos en 40 %
para la displasia, 20-45 % para el carcinoma in situ y
24 % para el cáncer invasor. En consecuencia, afirman: “Estos estudios demuestran qua la tasa de
resultados falsamente negativos es tan elevada que
no se puede dejar de tener en cuenta al establecer
estrategias de prevención del cáncer”.
Esta falta de reproductibilidad de las pruebas
de Papanicolau obedece a distintas causas. Una de
ellas es que las células anormales pueden estar presentes en una muestra y no en otra. Otra causa es
que la interpretación de un mismo frotis por diferentes
citólogos puede dar resultados diferentes20, 30, 38, 53.
No se dispone de datos sobre las tasas de falsos resultados positivos, ya que para ello se necesitaría como denominador un grupo de mujeres que, a
juzgar por criterios indiscutibles (cirugía), estuvieran
exentas de displasia cervical, carcinoma in situ o carcinoma invasor. No tenemos noticia de que se haya
hecho ninguna estimación de la tasa de falsos resultados positivos, tanto por métodos directos (Vg., reagrupación de observaciones sobre mujeres histerectomizadas por razones ajenas a la prueba de
Papanicolau) como por métodos indirectos. Como
antes se señaló, incluso las tasas bajas de falsos
resultados positivos en una enfermedad poco prevalente pueden dar lugar a numerosos errores de identificación en mujeres que no padecen la enfermedad,
con los consiguientes gastos elevados de vigilancia
médica y angustias innecesarias.
Los problemas planteados por la exactitud de
la evaluación no se limitan a la detección citológica
del cáncer cervicouterino sino que se extienden también a la biopsia como instrumento diagnóstico. Con
frecuencia, en efecto se han observado variaciones
importantes entre los anatomopatólogos encargados
de interpretar una observación7, 12, 33, 38, 57.
La prueba, en suma, es aceptable para la
mayoría de las mujeres y fácil de practicar, pero ni su
exactitud ni su fiabilidad están suficientemente documentadas. Los datos disponibles no son por ahora
alentadores.
3. ¿Tiene el cáncer cervicouterino un período
de latencia (fase presintomática precoz) identificable, y se conoce bien su evolución natural
desde la latencia a la enfermedad declarada?
Se supone que la displasia evoluciona hacia el carcinoma in situ, el cual se transforma a su vez en cáncer invasor. Sin embargo, no se conoce con qué frecuencia se producen esas dos evoluciones. Por otra
parte, las biopsias diagnósticas practicadas en la
lesión sospechosa pueden alterar de por sí el curso
natural de la enfermedad.
En 1976 un grupo canadiense de expertos8
hizo un resumen de todos los estudios anteriores y
llegó a la conclusión de que la evolución del cáncer
cervicouterino comprendía tres fases: displasia, carcinoma in situ y cáncer invasor, y que esta evolución
podía extenderse quizá a 35 años. Esta conclusión se
4
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
desprende del hecho de que la incidencia máxima de
cada una de estas fases evolutivas se sitúa en edades cada vez más avanzadas.
Sin embargo, esta prueba indirecta resulta
insuficiente. También se han efectuado algunos estudios longitudinales directos. En Copenhague, por
ejemplo, entre 127 enfermos con un carcinoma in situ
diagnosticado pero que no había sido tratado, el 33 %
presentaron un cáncer invasor en el plazo de nueve
años50. En Inglaterra, Spriggs59 y Kinien y Spriggs32,
investigaron en 1971 y 1978, respectivamente, la
evolución seguida por un grupo de mujeres que no
habían querido someterse a la biopsia después de
haber tenido una prueba de Papanicolau positiva
(resultado definido como cáncer invasor o carcinoma
in situ). En el segundo de estos estudios, un tercio de
las 60 mujeres estudiadas presentaban una prueba
negativa al cabo de 5,2 años por término medio, pese
a que todas las mujeres en las que el resultado se
había hecho negativo tenían menos de 40 años cuando se sometieron a la primera prueba. La conclusión
de Kinien y Spriggs es la siguiente32:
“Si estos casos son representativos, habrá que
deducir que un tercio de las biopsias (de ordinario,
por conización) efectuadas en la Gran Bretaña a
causa de una citología cervical positiva se practican
por lesiones que son insignificantes o que habrían
desaparecido si no se les hubiera concedido la
menor atención”.
Esos estudios, efectuados en muestras poco
voluminosas y quizás en poblaciones autoseleccionadas, no son totalmente fidedignos y, por razones éticas, resultan difíciles de reproducir. Con todo, constituyen una indicación de que la regresión es posible y
que la progresión no es inevitable.
La displasia no evoluciona siempre hacia el
carcinoma in situ. Stern y Neely60 han observado que
puede aparecer rápidamente y que también puede
regresar, incluso aunque tienda a presentarse de
nuevo. Es probable que las mujeres con displasia
presenten un riesgo mucho mayor de carcinoma in
situ, pero esta evolución no está ni mucho menos
demostrada.
Incluso si admitimos que los tumores progresan a veces, aún está por aclarar la cuestión de la
rapidez con que crecen. Se han observado grandes
variaciones en el ritmo de crecimiento de los tumores
cervicouterinos49. Los programas de detección ofrecen la oportunidad de identificar a los tumores de crecimiento lento y larga fase preinvasiva con más facilidad que a los que crecen rápidamente y provocan
síntomas al poco tiempo. En otras localizaciones del
cáncer (mama y pulmón, por ejemplo), esos tumores
de crecimiento rápido son por desgracia los de peor
pronóstico9, 68 y nada indica que esta observación no
sea también aplicable al cáncer cervicouterino. A
menos que se practiquen pruebas a intervalos de
pocos meses, estos tumores de crecimiento rápido
pasarán inadvertidos en los programas de detección.
En resumen, las mujeres con displasia cervicouterina están más expuestas al carcinoma in situ,
SETIEMBRE DE
1983
como también están más expuestas las mujeres con
carcinoma in situ al carcinoma invasor. Sin embargo,
estos dos tipos de evolución no se producen siempre
y, por supuesto, no lo hacen a la misma velocidad.
Todavía quedan muchas incógnitas en relación con la
historia natural del cáncer cervicouterino.
4. ¿Existen medios de diagnóstico y tratamiento
disponibles y aceptables para el público? ¿Es
eficaz el tratamiento del cáncer cervicouterino?
Los métodos de tratamiento recomendados han cambiado a lo largo de los años. Hasta 1977, un resultado positivo de la prueba de Papanicolau iba seguido
habitualmente de biopsia. En los Estados Unidos se
recomienda últimamente practicar la biopsia con
ayuda de la colposcopía (que permite visualizar el
cuello del útero con 15 aumentos). Este método
puede aplicarse en la consulta del médico y resulta
más fiable que otros tipos de biopsia. La crioterapia y
la electrocauterización son otros procedimientos de
escisión de lesiones que también pueden practicarse
en la consulta del médico26. Antes que se generalizara el empleo de la colposcopía, y en numerosas
regiones donde no había médicos que dominaran
esta técnica, se practicaba (y todavía se practica
habitualmente) la conización, operación que entraña
la extirpación de una parte del cuello uterino y que
requiere hospitalización. No se sabe bien en qué
medida la colposcopía es un método asequible en los
Estados Unidos. Aunque la mayor parte de los anatomopatólogos estiman que no conviene pasar directamente de una prueba de Papanicolau positiva a la
biopsia por conización o a la criocirugía, como tampoco de las biopsias obtenidas con sacabocados a las
histerectomías, no se conoce la frecuencia real con
que se practican tales métodos.
En los casos de carcinoma invasor confirmado
por biopsia, el método practicado de ordinario es la
histerectomía total. Los casos de carcinoma in situ
pueden tratarse por conización o por criocirugía cuando la enferma desea tener más hijos pero en general
se recurre a la histerectomía total. En los últimos
años, los especialistas de los grandes centros médicos han recomendado que no se practique la histerectomía en los casos de displasia leve o moderada,
pero que se mantenga a la enferma sometida a vigilancia mediante evaluación colposcópica, biopsias y
nuevas pruebas de Papanicolau. Como en los
Estados Unidos no se han estudiado las actitudes
diagnósticas y terapéuticas adoptadas tras una prueba positiva de Papanicolau, es difícil saber en qué
medida las recomendaciones precedentes son objeto
de aplicación o no pasan de representar un ideal.
El método de tratamiento de ciertos tipos de
lesiones ha sido tema de controversia. Hulme y
Eisenberg27, por ejemplo, han observado que los
hospitales de Connecticut difieren en su forma de tratar al carcinoma microinvasor, que desde el punto de
vista histológico ocupa una posición intermedia entre
el carcinoma in situ y el carcinoma invasor. En dos
quintas partes de los hospitales se aplica el mismo
¿Es realmente útil la práctica anual de la prueba de Papanicolau?
tratamiento utilizado para el carcinoma in situ, en una
proporción análoga se recurre al tratamiento empleado para el cáncer invasor y en los restantes no existe
un plan de tratamiento constante.
No se ha demostrado de manera convincente
que los actuales métodos de tratamiento sean realmente eficaces. En uno de sus folletos destinados al
público en general, la American Cancer Society2 ha
puesto de relieve que el tratamiento de los estados
precancerosos y del carcinoma in situ tiene casi un
100 % de éxitos cuando la afección se descubre a
tiempo. En varios estudios, sin embargo, se mencionan recidivas del carcinoma in situ o del cáncer invasor tras un tratamiento por histerectomía15, 36, 44.
Kolstad y Klem37 estiman que la proporción de recaídas en los 10 años siguientes al tratamiento por histerectomía o conización del carcinoma in situ es del 2
%. En la mayor parte de las mujeres la enfermedad
reapareció en el curso de los primeros tres años,
independientemente al parecer del tipo de tratamiento aplicado.
El objetivo final de la detección en masa del
cáncer cervicouterino es reducir la mortalidad provocada por este proceso. Como no se habían realizado
ensayos adecuados sobre la eficacia de la prueba de
Papanicolau cuando se iniciaron los primeros programas de detección y, por otra parte, como hoy se considera que los ensayos aleatorios controlados son
antideontológicos, no nos queda más remedio que
limitarnos a comparar las tendencias de la mortalidad
en las zonas donde se han aplicado programas de
detección y en aquellas donde no ha habido programas de este tipo. Las comparaciones, sin embargo,
se ven complicadas por diferencias resultantes de
otras variables difíciles de apreciar, como la situación
socioeconómica, las deficiencias del registro de estadísticas de mortalidad21 y el hecho de que las tasas
de mortalidad por cáncer cervicouterino estaban descendiendo ya antes de que se generalizara la prueba
de PapanicolauIII.
El análisis de las tendencias de mortalidad por
cáncer cervicouterino en las regiones donde se aplica en gran escala la prueba de Papanicolau ha dado
resultados variables, tanto cuando esas regiones se
estudian por sí mismas17, 18 como cuando se comparan con localidades en las que no se utiliza tanto la
detección por medio de esa prueba1, 10, 24, 31, 43. Al
parecer, sin embargo, en las regiones donde se ha
empleado mucho y durante bastante tiempo la prueba de Papanicolau ha habido un descenso de las
tasas de mortalidad pequeño, pero indudable, atribuible al uso de la misma. Pero incluso en estos casos,
los programas de detección por medio de la prueba
de Papanicolau han permitido obtener una reducción
apreciable de la mortalidad. El estudio más útil a este
respecto, aunque de hecho no sea concluyente, es
III.
5
quizás el realizado en Canadá, donde, al analizar las
tendencias de la mortalidad por distritos y circunscripciones de empadronamiento, se vio que los programas habían contribuido apreciablemente a reducir la
mortalidad global entre 1960-62 y 1970-7245.
Por último, en ninguno de los estudios que han
demostrado la influencia de la detección en la mortalidad por cáncer cervicouterino se establecen diferencias entre los intervalos recomendados a las mujeres
para los exámenes de control. En Aberdeen, por
ejemplo, se convoca a las mujeres cada cinco años
para que se sometan a la detección42, mientras que
en la Columbia Británica1, 31 y en Louisville10 los intervalos son más cortos, aunque no se especifican. Sin
embargo, en los tres programas se ha registrado una
disminución de las tasas de mortalidad. Tampoco
está siempre claro si estos programas de detección
se dirigen principalmente a mujeres sometidas a
algún tipo de vigilancia médica o si a ellos acuden
mujeres especialmente expuestas que de lo contrario
no acudirían al médico.
5. ¿Es política y socialmente aceptable
el costo del programa de detección de casos?
Para que un programa de detección sea eficaz es
indispensable que las ventajas individuales y sociales
resultantes superen a los gastos que entraña. A
ambos lados del Atlántico se han aplicado de manera
más o menos sistemática diversos métodos de evaluación de costos y ventajas y, al menos en la Gran
Bretaña y en el Canadá, esta metodología ha suscitado grandes controversias. El problema no consiste
tanto en saber si debe aplicarse la prueba de
Papanicolau como en determinar a quién debe aplicarse y con qué frecuencia.
Reino Unido. En 1968, Knox planteó en la Gran
Bretaña el tema del precio de la detección, afirmando
que costaría aproximadamente lo mismo prevenir un
carcinoma clínico que tratarlo34.
En la Gran Bretaña sigue habiendo una fuerte
tendencia a evitar gastos excesivos y mantener una
política prudente. Refiriéndose a una serie de artículos publicados en The Lancet sobre la detección,
Holland llega a la siguiente conclusión: “La impresión
que se desprende de todo esto es que, salvo en la
fenilcetonuria, la detección no se justifica apenas en
ninguna enfermedad”25. En la misma serie, Randall51
sostenía que la detección del cáncer cervicouterino
satisface la mayor parte de los criterios que debe
cumplir un programa selectivo de detección en poblaciones especialmente expuestas, pero que las personas en que se aplicaba no eran las apropiadas.
En consonancia con estas preocupaciones, se
ha sugerido a los médicos que no se esfuercen
demasiado en lograr que las mujeres de menos de 35
años se sometan a pruebas repetidas en ausencia de
Hasta 1949, en las tasas de mortalidad por cáncer uterino no se establecía ninguna diferencia entre las dos partes del útero (cuerpo y cuello), y es sumamente probable que la mayor parte de la disminución de la mortalidad registrada hasta esa fecha se debiera más al cáncer del cuello que al del cuerpo.
6
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
síntomas5. En 1976, Knox35, utilizando un modelo
más complejo que el que había empleado en 1968,
llegó a la conclusión de que una serie de diez exámenes de detección practicados entre las edades de 35
y 80 años constituiría una medida óptima, capaz de
prevenir el 77 % aproximadamente de todas las
defunciones por cáncer cervicouterino. Estos cálculos
se hicieron a sabiendas de que aún no se disponía de
numerosas informaciones concretas (Vg., porcentajes de error e historia natural de la enfermedad) que
podrían alterar considerablemente las conclusiones.
No obstante, en la Gran Bretaña se aprecia claramente una tendencia a recurrir menos a la detección
en vista de su discutible eficacia, su costo y los gastos personales y sociales que entraña como consecuencia de las elevadas tasas de histerectomía.
Estados Unidos. En los Estados Unidos, el
debate sobre los costos se ha desarrollado de otra
manera, concediendo menos atención al análisis
costo/beneficio de carácter social.
En un editorial publicado en 1976, la revista
New England Journal of Medicine46 planteó la cuestión de si las mujeres examinadas eran realmente las
que convenía examinar, toda vez que las que se
sometían a la prueba de Papanicolau eran mujeres
poco expuestas de clase media, mientras que las
más expuestas, pertenecientes a un sector socioeconómico más bajo, no acudían a los dispensarios. Seis
meses más tarde, la misma revista publicó las actas
de una “mesa redonda” sobre gastos personales
resultantes de la histerectomía que por lo general
sigue al diagnóstico de carcinoma in situ y, a veces,
incluso al de displasia. En este debate, Cole13 evaluó
el costo actualizado de las histerectomías profilácticas practicadas en mujeres de más de 45 años para
prevenir un futuro cáncer en unos u$s 9.800 por año
de vida salvada. Las desventajas serían la tasa de
mortalidad de la histerectomía (evaluada en 0,06-0,2
%) y los posibles efectos adversos de carácter metabólico y endocrino. La conclusión de Cole fue que las
ventajas de la histerectomía desde el punto de vista
de la profilaxis del cáncer son insuficientes para justificar los costos. Notman47 señaló, por su parte, que
las histerectomías parecen ir seguidas de una elevada proporción de depresiones mentales graves, y que
estos efectos eran suficientemente importantes para
exigir un estudio más detenido.
A pesar de estas observaciones sobre gastos y
de las preocupaciones que suscita el abuso de la histerectomía, y no obstante la sugerencia de que se
recurra con menos frecuencia a la detección, la
mayor parte de los grupos norteamericanos, y en
especial la American Cancer Society, han seguido
preconizando la práctica anual de la prueba de
Papanicolau, haciendo caso omiso de las voces que
se elevan acerca de los tres problemas citados.
IV.
SETIEMBRE DE
1983
Canadá. Al igual que en los Estados Unidos, el
programa establecido en el Canadá para la detección
del cáncer cervicouterino tiene ya una larga historia y
también ha comprendido investigaciones epidemiológicas. Sin embargo, a diferencia de sus colegas del
país vecino, los investigadores canadienses no han
tardado en plantearse la cuestión del valor de ios diferentes programas de detección, quizá para adaptarlos a sus planes de seguro de enfermedad establecidos en todas las provincias y para compensar los elevados gastos que entrañan las actividades de
salud52. Spitzer y Brown58 han puesto en duda la conveniencia de establecer un programa bianual de reconocimientos sanitarios para todos los habitantes de la
provincia de Ontario, habida cuenta de los gastos que
entrañaría y de lo poco que se sabe acerca de los
beneficios resultantes. En cambio, su actitud es más
optimista en lo que respecta a las ventajas de la prueba de Papanicolau.
Ahora bien, esta prueba había sido ya examinada por un grupo de expertos designados por el
Gobierno canadiense para que informara sobre uno
de los programas de asistencia sanitaria cuya eficacia se ponía en duda. El informe de este grupo, publicado en junio de 1976 y conocido por “Informe
Walton”8, contenía una detallada revisión de los datos
científicos sobre la eficacia de la prueba de
Papanicolau, la accesibilidad de la misma a la población, su exactitud y su coste. En el caso de las mujeres poco expuestas, se recomendaba la práctica de la
prueba una vez al año y después a intervalos trienales (si las primeras pruebas resultaban negativas)
hasta la edad de 35 años y, por último, a intervalos
quinquenales hasta los 60 años de edad. En cuanto a
las mujeres muy expuestas, es decir a las procedentes de sectores económicamente débiles que habían
iniciado pronto su actividad sexual y cambiaban con
frecuencia de pareja, se recomendaba el examen
anual, aun admitiendo que estas mujeres constituían
el grupo más difícil de alcanzarIV.
Reacciones suscitadas por el informe Walton.
En la Gran Bretaña la reacción se produjo en forma
de editoriales publicados en The Lancet39 y el British
Medical Journal6 a los pocos meses de la aparición
del informe, cuyas conclusiones fueron resumidas y
comentadas por ambas revistas. Como la práctica
anual de pruebas de Papanicolau nunca había formado parte de la política británica de salud, no se preconizó ningún cambio, pero los datos contenidos en el
informe, corroboraron la opinión de los que consideraban alarmante el elevado costo de la detección.
En los Estados Unidos el informe fue más ignorado que discutido. En noviembre de 1976, el Journal
of the American Medical Association16 señaló en un
editorial que, cuando menos en los Estados Unidos (a
juzgar por los estudios de Louisville y por algunos
No se ha llegado a un acuerdo sobre si conviene o no incluir entre las mujeres muy expuestas a las que utilizan contraceptivos orales. Los datos actualmente disponibles no permiten afirmar que los contraceptivos orales, independientemente de otros factores,
entrañen un riesgo elevado para las usuarias (Organización Mundial de la Salud, 1978).
¿Es realmente útil la práctica anual de la prueba de Papanicolau?
otros realizados en Nueva York), los programas de
detección ofrecían la posibilidad de reducir la morbilidad y la mortalidad, y que “la historia natural del carcinoma cervicouterino... así como la accesibilidad
anatómica del cuello del útero para la práctica de exámenes repetidos constituyen circunstancias especialmente favorables desde el punto de vista de un programa de detección”. El autor del editorial terminaba
diciendo:
«Si recurren a los servicios consultivos de los ginecólogos y a la ayuda de los anatomopatólogos en
materia de citología, la mayor parte de los médicos
dedicados a la atención primaria podrán incluir a
todas sus pacientes en programas continuos y eficaces de detección y prevención del cáncer cervicouterino».
Así pues, el Informe Walton parecía haber desencadenado un movimiento más favorable al
aumento que a la disminución de las actividades de
detección.
Entre ciertos profesionales de la salud se manifiesta desde 1976 una tendencia a evitar cualquier
actitud claramente favorable a la práctica de pruebas
anuales. En vista de que también se pone en tela de
juicio la conveniencia del reconocimiento médico
anual, Breslow y Somers4 han sugerido en 1977 un
programa de vigilancia vitalicia de la salud en el cual
por ejemplo, las mujeres de 40 a 59 años tendrían
que someterse a una prueba de Papanicolau a intervalos bienales o trienales en lugar de una vez al año.
La mayor parte de los americanos, sin embargo, consideran como un dogma intangible la utilidad de la
detección anual para toda la población femenina.
En los Estados Unidos parece resultar aceptable el coste político y social de la detección. No solo
aceptan el programa anual las mujeres que pueden
pagar los gastos del mismo sino también los políticos
del Congreso que lo patrocinan para las que no
están en condiciones de sufragarlos. Sin embargo en
los Estados Unidos los desembolsos se encuentran
en su mayor parte ocultos y mal definidos. En cambio, en Gran Bretaña y el Canadá se ha considerado
inaceptable el costo político y social de los programas anuales.
6. ¿Por qué se sigue aplicando sistemáticamente
la detección anual en los Estados Unidos
si su utilidad es dudosa?
Ya se ha mencionado un factor: el estado de la ciencia médica, que no está tan avanzada como desearían quienes trabajan con las técnicas o con sus resultados. El segundo factor es el clima político en que se
desenvuelven los programas de detección. La detección entra en un contexto político tan pronto como
alguien ha de pagar servicios que no se facilitaban
previamente. En los Estados Unidos, cada mujer que
se somete a la detección citológica paga la visita al
médico y al examen de laboratorio; ahora bien, tanto
los laboratorios como los hospitales, los programas
de detección y la formación de citólogos han de costearse con fondos públicos. Así pues, las decisiones
7
públicas y privadas se toman al mismo tiempo. En la
Gran Bretaña y últimamente en el Canadá casi todo
el dinero que se gasta en detección procede, de un
modo u otro, del erario público. Cuando la financiación de un programa de detección se hace principalmente con fondos públicos resulta más fácil evaluar
el orden de prioridad que ocupa entre los demás sectores de actividad, así como determinar las necesidades que ha de satisfacer.
Un programa de utilidad dudosa, tal como la
práctica anual de la prueba de Papanicolau, sólo
puede prosperar en un terreno fértil y con la ayuda de
un grupo de partidarios entusiastas, condiciones
ambas que se reúnen en los Estados Unidos.
La ideología americana ha favorecido siempre
la novedad y el espíritu de empresa. Hace más de
150 años, Tocqueville63 sostenía que en América la
idea de novedad está indisolublemente ligada a la de
mejoramiento. Con frecuencia, los norteamericanos
emprenden programas sin haber evaluado previamente el coste y las ventajas. Ya en 1963, Wilson69
había observado que, mientras que los británicos han
insistido siempre en la necesidad de ensayar los
métodos, los americanos tienden a efectuar la detección antes de haber adquirido un volumen importante
de conocimientos.
El número de nuevas técnicas que se aplican
en los Estados Unidos sin haber procedido antes a
ensayos clínicos satisfactorios sigue creciendo, lo
cual no deja de ser inquietante29.
La escena política americana ha sido considerada tradicionalmente por los especialistas como un
terreno donde se enfrentan grupos de intereses con
diversos recursos y esferas de influencia, determinando así la política que acabará aplicándose64. Esta
imagen puede ayudar a comprender la fidelidad de
los norteamericanos a la detección en masa. En los
Estados Unidos, uno de los rasgos característicos del
sistema de asistencia sanitaria es que está respaldado por una poderosa asociación, la American Cancer
Society (ACS), que ha movilizado la opinión con
miras a promover la investigación oncológica, así
como la detección y el tratamiento del cáncer. La ACS
ha desempeñado una función clave al presentar la
prueba de Papanicolau como el principal —por no
decir el único— medio disponible de lucha contra el
cáncer.
El objetivo final de la ACS es eliminar el cáncer.
Entre tanto, se ve obligada a mantener la enfermedad
en primer plano a fin de poder obtener suficientes fondos para sus numerosas campañas. Así pues, al
fomentar los programas de detección en masa contribuye también a mantener su propia viabilidad y visibilidad. Gracias a los esfuerzos de la ACS, la detección
del cáncer cervicouterino se ha convertido en una
política nacional sin que la propugne ningún miembro
de la población y sin que los epidemiólogos la respalden sin reservas.
Habida cuenta de estas presiones políticas e
ideológicas, parece poco probable que esta política
cambie incluso aunque en un futuro inmediato se dis-
8
ponga de nuevos datos tecnológicos. Sólo podría producirse un cambio si los profesionales de la salud, los
políticos y el público en general empezaran a pensar
en función de las cargas sociales y económicas
impuestas a la nación, a establecer un orden de prioridad y a tratar de reducir al mínimo los gastos financieros y personales, aumentando al máximo los beneficios.
CONCLUSIONES
En su forma actual, los programas de detección del
cáncer cervicouterino no cumplen los criterios que
debería satisfacer una operación de detección anual
en masa aplicable a todas las mujeres sexualmente
activas. De hecho, tanto el informe Walton como los
estudios de Knox35 han indicado que convendría
abandonar la aplicación de pruebas anuales a mujeres en las que ya se han practicado varias con resultado negativo y que están poco expuestas al cáncer
cervicouterino. Así pues, sería de desear que se
pusiera término a la intensa propaganda actual de las
pruebas anuales. A la luz de la experiencia canadiense y británica, habrá que reconsiderar la frecuencia
con que han de someterse a la prueba las mujeres
clasificadas en diferentes grupos de riesgo. También
los programas de detección serían más eficaces si se
efectuaran paralelamente estudios encaminados a
mejorar la interpretación de los resultados y reducir al
mínimo el número de biopsias e histerectomías practicadas sin necesidad.
En los Estados Unidos el problema sigue en
pie: ¿quién debe someterse a la prueba de
Papanicolau y con qué frecuencia? La cuestión no
incumbe solamente a la mujer y a su médico, ya que
gran parte de la aplicación de la prueba de
Papanicolau está actualmente regulada por leyes
estatales y federales. En muchas partes del país, los
hospitales están obligados a practicar la prueba en
toda mujer hospitalizada que no se haya sometido a
la misma en los tres años precedentes. Estos reglamentos federales exigen que los dispensarios de planificación familiar dependientes del presupuesto
federal apliquen la prueba de Papanicolau a todas las
mujeres que soliciten algún dispositivo de regulación
de la natalidad, pese a la pequeñísima proporción de
resultados positivos obtenidos.
En teoría, jamás se debería establecer una
política que no esté basada en hechos. Sin embargo,
la política que actualmente se practica en relación
con la prueba de Papanicolau se ha adoptado sin
tener en cuenta siquiera los datos ya conocidos. Hay
que instaurar pues una nueva política, y cabe la posibilidad de reunir suficiente información para hacerlo
en el plazo de un año. Hay que darse prisa, porque
no adoptar una nueva política es también una forma
de política, pero en este caso una política desastrosa.
El mecanismo más rápido y satisfactorio para
cambiar de política sería establecer una comisión
nacional de expertos con la misión de determinar las
normas y directivas apropiadas para aplicar la prueba
de Papanicolau a mujeres de diferentes edades y
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
SETIEMBRE DE
1983
diferentes niveles de riesgo. Para actuar con eficacia,
la comisión deberá estar a cubierto de las numerosas
presiones políticas antes mencionadas. El mejor
medio de conferirle tal inmunidad consistiría en instalarla en alguna organización científica de gran prestigio que hasta entonces no se hubiera interesado en
la difusión de la prueba de Papanicolau.
La comisión debería estar compuesta de
expertos en epidemiología, oncología, bioestadística,
anatomía patológica, ginecología, economía y análisis metodológico. Si los miembros de la comisión no
reunieran esa suma de conocimientos, habría que
incluir en ella a otras personas con experiencia y sensibles a los problemas sociales, mentales y físicos
que afectan a la mujer “consumidora” de servicios
médicos. La comisión debería ocuparse no solo de
las medidas de adopción inmediata, sino también de
la necesidad de investigaciones a largo plazo. En el
año siguiente a su establecimiento, habría de estar
en condiciones de utilizar todos los datos fundamentales disponibles para dar normas a los médicos, el
personal de los dispensarios y las propias mujeres
acerca de la frecuencia con la que debe practicarse la
prueba de Papanicolau en los cuatro o cinco años
próximos en función del nivel de riesgo. Estas normas
no pueden ser en modo alguno muy precisas, ya que,
como señalaba recientemente un editorial de The
Lancet40:
«Todavía no disponemos de bastantes datos para
extraer conclusiones firmes acerca del mejor
momento para iniciar la detección y los mejores
momentos para hacer los exámenes citológicos posteriores».
En el mismo editorial se subraya la necesidad
de reexaminar la política de detección aplicada en el
Reino Unido, teniendo en cuenta sobre todo que los
británicos no recomiendan el control de las mujeres
de menos de 35 años, a pesar de que en este grupo
de edad parece estar aumentando la incidencia del
cáncer cervicouterino.
Entre los grupos de mujeres expuestas a la
que habrá que prestar atención cabe citar, en primer
lugar, todas las mujeres que presentan síntomas y,
luego, las que tienen escasos ingresos, las que han
iniciado pronto su actividad sexual y las que cambian
con frecuencia de pareja. Asimismo cabe preguntarse
si conviene incluir en estos grupos expuestos a un
riesgo elevado las mujeres que toman contraceptivos
orales y aquellas cuyas madres tomaron dietilestilbestrol durante el embarazo. Las directivas metodológicas deberían formularse en forma de una evaluación epidemiológica global de las ventajas, los riesgos y los costos para toda la población y no para cada
caso individual. Convendría además revisar los análisis de costo y eficacia, tales como los realizados por
Knox35 y, si fuere necesario, emprender otros nuevos.
Otra importante actividad de la comisión de
expertos sería examinar el estado actual de las investigaciones sobre el cáncer cervicouterino y fomentar
nuevos trabajos para aclarar las siguientes cuestiones: ¿cuál es la fiabilidad de la prueba de
9
¿Es realmente útil la práctica anual de la prueba de Papanicolau?
Papanicolau en condiciones normales, y no solo en
las condiciones particulares de un programa de investigación? ¿Cuál es el costo real de un programa de
detección, teniendo en cuenta no solo las operaciones de detección propiamente dichas, sino también
los actos diagnósticos y terapéuticos aplicados a
todas las mujeres en los Estados Unidos? ¿Cuáles
son los actos diagnósticos y terapéuticos que se aplican en la práctica a la mujeres en las que la prueba
de Papanicolau es positiva? Para responder a esta
última cuestión habría que hacer encuestas a fin de
aclarar lo que constituye una prueba positiva en una
muestra de centros médicos rurales y urbanos, universitarios y no universitarios de los Estados Unidos,
así como encuestas sobre los actos diagnósticos y
terapéuticos (colposcopía, biopsia con sacabocados
sin colposcopía, conización, etc.), que normalmente
siguen a la obtención de un frotis positivo. También
habrá que reunir datos sobre el costo de cada uno de
estos actos.
Convendría asimismo plantearse el problema
de los riesgos asociados a los diversos actos de diagnóstico y de tratamiento consiguiente. En la actualidad se conocen mal las modalidades diagnósticas y
terapéuticas utilizadas en distintas partes de los
Estados Unidos. Habría que conceder especial atención a la proporción de carcinomas in situ en los que
se recomienda la histerectomía. Se ha dicho que,
desde hace algún tiempo, los médicos suelen recomendar menos la histerectomía a las mujeres que se
encuentran aún en edad de procrear; sin embargo,
los datos disponibles al respecto son escasos.
Teniendo en cuenta que el carcinoma in situ regresa
a veces, es posible que la histerectomía no sea siempre el tratamiento de elección, tanto más cuanto que
entraña riesgos físicos y mentales. Así pues, el tratamiento por histerectomía deberá ser objeto de una
mayor vigilancia en el futuro, sobre todo si sigue aplicándose con tanta frecuencia en los Estados Unidos.
La gran difusión alcanzada por la aplicación
anual de la prueba de Papanicolau constituye un
notable ejemplo de la facilidad y rapidez con que pueden propagarse en la población nuevos métodos o
dispositivos cuando el esfuerzo publicitario es bastante intenso. Es posible que su generalización se explique en parte por el hecho de que las mujeres, como
grupo, parecen más dispuestas que los hombres a
someterse a exámenes médicos. Este éxito logrado
por métodos dudosos podría servir de estímulo a
cuantos han perdido la esperanza de lograr la aceptación de nuevas técnicas. Ahora bien, debería sobre
todo servir de advertencia, a fin de que nadie olvide
que antes de proceder a la difusión de cualquier
método o procedimiento médico habrá que comprobar su inocuidad y su eficacia.
Durante cerca de veinte años, las mujeres norteamericanas han estado sometidas por las autoridades a un verdadero bombardeo propagandístico para
persuadirlas de que todos los años se sometan a una
prueba de detección del cáncer cervicouterino. No es
de extrañar, pues, que todas aquellas que contaban
con los medios necesarios acudieran disciplinadamente año tras año a su ginecólogo para sufrir la
prueba. Nadie tiene interés en morir de cáncer cervicouterino, y la prueba anual de Papanicolau ofrece
una promesa de curación cuando ese cáncer se descubre a tiempo.
Ahora bien, cuando la información suministrada no es correcta, incumbe al gobierno federal reexaminar su política y proteger a los ciudadanos contra el
empleo abusivo de método dudosos. En la actualidad
hay pruebas sobradas para afirmar que no está justificado adoptar como política nacional la detección
anual del cáncer cervicouterino en todas las mujeres.
Ya es hora pues, de cambiar de política.
REFERENCIAS
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Congreso médico Internacional para
la Prevención de la Guerra Nuclear *
El Tercer Congreso de Médicos Internacionales para la Prevención de la Guerra Nuclear
(IPPNW) tuvo lugar en los Países Bajos entre los días 17 y 21 de junio, bajo el auspicio
de la Asociación Médica Alemana para el Estudio de la Paz.
Cuarenta y tres países estuvieron representados. El Congreso aprobó una petición:
El llamado de los Médicos Internacionales a detener la carrera de armas nucleares
(reproducida a continuación junto con otros documentos emitidos después del congreso)
circulará durante el año entrante en todos los países
donde los médicos actúan contra la carrera de armas nucleares.
PETICIÓN AL SECRETARIO DEL PRESIDIUM
DEL SOVIET SUPREMO Y AL PRESIDENTE
DE LOS EEUU
Agradecemos a ustedes (Secretario Andropov y
Presidente Reagan), vuestros mensajes al Tercer
Congreso de Médicos Internacionales para la
Prevención de la Guerra Nuclear.
Representamos a grupos nacionales y médicos individuales de 43 países que se han unido en un
movimiento global para combatir la amenaza más
grande para la vida y la salud. Nuestro nombre lleva
en sí mismo nuestra misión: Médicos Internacionales
para la Prevención de la Guerra Nuclear.
Nos reunimos por primera vez hace dos años,
para determinar las consecuencias médicas del uso
de armas nucleares. En éste, nuestro Tercer
Congreso, nos hemos concentrado en un tema: Las
Ilusiones Nucleares: los costos humanos. Les escribimos para pedirles, como líderes de las dos potencias
nucleares más importantes, que consideren nuestra
visión de estas ilusiones.
La primera y más grande de las ilusiones nucleares es la creencia de que, la guerra nuclear es simplemente una de las tantas alternativas que se le presentan a la humanidad y que no es más que una guerra convencional con consecuencias magnificadas.
El mundo se encuentra al borde del abismo: la
humanidad posee hay los medios técnicos como para
provocar su propia destrucción.
Una guerra nuclear total mataría instantáneamente a cientos de millones de personas. La civilización mundial sería desvastada y el futuro de aquellos
*
Traducido de The Lancet, julio 2 de 1983.
que sobrevivirían al ataque inmediato sería incierto.
La profesión médica se vería incapacitada de poder
proveer ayuda efectiva a los sobrevivientes.
Otra ilusión semejante se encierra en la idea
de que la guerra nuclear —tanto su inicio como su
duración—, podría controlarse. Si la guerra nuclear
comienza, aquí en Europa o en cualquier otro lugar,
no tiene posibilidades de ser ni “limitada” ni “prolongada”. Escalaría casi con total seguridad a un ataque
masivo en ambas direcciones y a un holocausto global. Basamos esta conclusión en nuestro conocimiento de las consecuencias médicas de la explosión
nuclear y en la manera en que los seres humanos
toman decisiones cuando se encuentran bajo el estado de “stress”.
Un proceso global de esta magnitud eclipsaría
todas las catástrofes ecológicas conocidas en la historia. Las generaciones venideras heredarían una
biósfera violada, una tierra envenenada por la radiación. La prolongación en el tiempo de los efectos
ambientales de las explosiones nucleares afectaría
además a los niños del futuro. En efecto, de acuerdo
a lo que se conoce —y, aún más importante, a lo que
no se conoce—, sobre los efectos de las explosiones
nucleares múltiples, existe el riesgo de que la vida
humana de nuestro planeta desaparezca.
Otra ilusión es la de obtener y utilizar la “superioridad” nuclear. Las llamadas “ventajas” en las
características de las armas, no se pueden utilizar
para obtener una victoria militar, un enemigo “inferior”
destruiría así y todo a su oponente. La noción de que
un lado u otro pueda encontrarse “adelante” o “atrás”
2
en lo que respecta a armas nucleares ya no tiene ningún sentido. Estos armamentos han dejado de ser un
medio de lograr objetivos políticos racionales.
Dada la potencialidad destructiva de los arsenales existentes en los EEUU y la URSS —que exceden vastamente los posibles blancos de cada lado—
, es una ilusión creer que la adquisición de más armamentos nucleares de cualquier tipo confiera alguna
ventaja militar o política. Por lo tanto, no existe ningún
argumento que justifique la introducción de cualquier
tipo de arma nuclear, tanto en Europa como en cualquier otra región del mundo. Además, dado que el
mantenimiento a este nivel excesivo, es innecesario y
peligroso, estamos a favor de la reducción de las
armas desplegadas en la actualidad.
La política general de disuasión nuclear ha
mantenido como rehenes a vastas poblaciones de
gente inocente. Ha llevado a una carrera armamentista cada vez más acelerada. Amenaza la esperanza
de un futuro para nuestros hijos. Debilita nuestra
lucha contra la pobreza, el hambre y la enfermedad.
Ha impulsado doctrinas basadas en la guerra que
incrementan el riesgo de un conflicto nuclear. Lo que
se necesita son nuevas iniciativas de paz de ambos
lados —no nuevos misiles—.
La URSS y los EEUU tienen una gran responsabilidad. Como líderes de estos dos grandes
Estados, ustedes personalmente, pueden tomar iniciativas específicas sustanciales para hacer retroceder la amenaza nuclear.
Creemos que:
Todas las potencias nucleares deben inequívocamente ponerse de acuerdo para impedir la introducción de armas nucleares en cualquier conflicto. La
iniciación de un conflicto nuclear sería equivalente al
genocidio y al suicidio nacional.
Todas las potencias deben coincidir en un congelamiento verificable del desarrollo, producción,
verificación y empleo de armamentos nucleares y sus
formas de funcionamiento.
A este congelamiento le debería seguir, entonces, una reducción y final eliminación de armas
nucleares de los arsenales de las distintas naciones.
El control y reducción de armas requieren un
esfuerzo renovado y serio para alcanzar un acuerdo
sobre la base de una prohibición total de pruebas
nucleares.
Sa debe proseguir con las negociaciones en
progreso actualmente, con diligencia, buena voluntad
y consideración de acuerdo a los intereses de ambos
lados. La reciente historia de las negociaciones de
control de armas, sin embargo, indican que los acuerdos fracasan más allá del desarrollo y multiplicación
de las armas nucleares. Queramos enfatizar, por lo
tanto, que hay caminos para progresar paralelamente a las negociaciones. Tanto los EEUU como la
URSS tienen la posibilidad de tomar iniciativas independientes para reducir las tensiones, para disminuir
los riesgos de la guerra nuclear y para superar el
estancamiento de las negociaciones actuales. La
atención del mundo se centraría en todas las otras
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
SETIEMBRE DE
1983
potencias nucleares para ver si ese gesto positivo
encuentra eco. De esta manera la dirección de la
carrera armamentista se revertiría.
Creemos que tanto EEUU como la URSS
deben aprender más sobre ellos mismos. La visión
estereotipada que tiene el uno del otro y que está
complicando las relacionas entre ellos, debe ser
modificada. Esto se podría lograr por medio de un
gran incremento en los intercambios científicos, técnicos y culturales, turísticos y comerciales.
Es esencial aumentar la información que cada
país tiene del otro a través de la televisión, los medios
masivos de comunicación y otros medios.
Más de dos décadas han pasado desde que
Albert Einstein dijo: “Necesitaremos una manera sustancialmente nueva de pensar si la humanidad pretende sobrevivir”. Debemos pensar de una manera nueva,
sin ilusiones de que la guerra nuclear se podrá impedir
mediante una política de disuasión, de que podremos
vivir seguros para siempre con el despliegue de armas
nucleares, o que la guerra nuclear puede ser limitada o
bien que se pueda sobrevivir a ella. Ninguna disputa
Este-Oeste es tan importante como nuestra mutua
necesidad de impedir la guerra nuclear.
Ante los problemas de su tiempo Hipócrates
prometió:
“Cualquiera sea el hogar al que entre, haré lo
necesario para curar a sus enfermos”. En el siglo XX,
las armas nucleares han enfrentado a nuestra profesión con un desafío de proporciones sin precedentes
—un desafío que amenaza a todos los hogares y a
todos los actos de curar—.
En este espíritu de curar, estamos dispuestos a
apoyar cualquier esfuerzo de vuestra parte para detener la carrera armamentista y reducir el riesgo de una
guerra nuclear.
Saludan a Uds. muy atentamente.
Participantes del Tercer Congreso
de Médicos Internacionales
para la Prevención de la Guerra Nuclear
PROPUESTA DE ADAPTACIÓN DEL JURAMENTO
HIPOCRÁTICO Y OTROS JURAMENTOS
MÉDICOS PARA LA ERA NUCLEAR
Durante el milenio de los médicos han desarrollado
una larga tradición de afirmaciones éticas representadas originalmente por el juramento hipocrático y más
tarde por muchos otros códigos y afirmaciones nacionales e internacionales de la obligación ética profesional.
Recientemente en mayo de 1983, la Asamblea
General de la Organización Mundial de la Salud afirmó que la guerra nuclear representaba la amenaza
más grande a la salud y al bienestar de la humanidad
y que los médicos “tienen el derecho y el deber de
atraer la atención en los términos más fuertes posibles sobre los resultados catastróficos que engendraría el uso de armamentos nucleares”.
Creemos que debemos agregar a nuestra larga
tradición de juramentos éticos lo siguiente:
Congreso médico internacional para la prevención de la guerra nuclear
“Como médico del siglo XX, reconozco que las
armas nucleares han enfrentado a mi profesión con
un desafío de proporciones sin precedentes, y que
una guerra nuclear sería la última epidemia de la
especie humana. Haré todo lo que esté en mi poder
para trabajar en la prevención de la guerra nuclear”.
LLAMADO DE LOS MÉDICOS
INTERNACIONALES PARA QUE SE DETENGA
LA CARRERA DE ARMAS NUCLEARES
Como médicos, queremos expresar nuestra preocupación profesional por la amenaza sin precedentes a
la vida y la salud que constituyen las armas nucleares, una amenaza que pesa sobre cientos de millones
de personas. La acumulación creciente del poder
destructivo y el desarrollo de armamentos cada vez
más sofisticados aumentan el riesgo de una guerra
nuclear.
Si sólo una de esas bombas estallara sobre
una de nuestras ciudades la precipitación radioactiva
y la perturbación de la biósfera causarían sufrimiento
y muerte —particularmente de inanición enfermeda-
3
des radioactivas e infecciosas y cáncer— sin detenerse en fronteras nacionales. Las infraestructuras y personal médico que sobreviviesen, se verían incapacitados de curar a los heridos. Una guerra nuclear total
terminaría con nuestra civilización actual.
En un mundo donde decenas de miles de
seres humanos mueren todos los días por enfermedades tratables, los costos que insume la carrera
armamentista no se reducen a las vastas sumas destinadas a armamentos. El costo incluye también el
gran daño psicológico que se inflige particularmente a
los jóvenes y niños que temen por sus futuros.
Reconocemos que lograr acuerdos que pongan un fin a la carrera armamentista e impidan la
introducción de armas nucleares en cualquier conflicto bélico presupone una tarea política de gran envergadura. Consideramos esos acuerdos cruciales y
urgentes dado que la amenaza de una guerra nuclear constituye la amenaza más grande contra la salud
y la supervivencia, que la humanidad haya tenido que
enfrentar. Como médicos creemos que, una guerra
nuclear sería la última epidemia.
[DOCUMENTOS POLÍTICOS]
Primer Congreso Nacional de la Salud
del Justicialismo. Relato final
Partido Justicialista - Comisión Nacional de la Salud
I. PRINCIPIOS DOCTRINARIOS
EN SANIDAD JUSTICIALISTA
El Justicialismo, que instaura una Tercera Posición
doctrinaria en el mundo, desarrolla una concepción en
salud que ha sido denominada Sanidad Justicialista.
Los discursos y mensajes del Gral. Perón, de
Evita y del Dr. Ramón Carrillo, así como las realizaciones en la materia de los gobiernos peronistas, desarrollan e ilustran los contenidos de esta visión revolucionaria.
Es así que la concepción justicialista de la
salud no es sólo un mero enunciado sino un desarrollo ideológico y doctrinario de acción concreta, tan
alejada del colectivismo marxista como del individualismo liberal.
El Gral. Perón define en tres principios básicos
su contenido fundamental:
—
Todos los hombres tienen iguales derechos a la
vida y a la salud.
—
No puede haber Política Sanitaria sin Política
Social.
—
De nada sirven las conquistas de la técnica
médica si no pueden llegar al pueblo por medio
de dispositivos adecuados.
Para los justicialistas el problema de la
Sanidad se centra en el logro de la salud como el
estado permanente y normal de la comunidad, salud
del individuo y salud del cuerpo social, una realizándose armónicamente en la otra, como realización del
Yo en el Nosotros.
La Salud no es un fin en sí mismo, sino un
medio para asegurar el bienestar objetivo permanente de la Revolución Justicialista. El derecho a la preservación de la salud fue consagrado en los
Derechos del Trabajador de 1947 y la Constitución de
1949, por constituir un elemento fundamental para
alcanzar la felicidad.
Por otra parte, para el Justicialismo el cuidado
de la salud es un deber, es decir que cada hombre es
responsable de su salud y el delegarla es indicio de
que se la ha perdido.
Como la salud es un derecho y un deber que
depende de la armonía de factores individuales,
ambientales y sociales, no debe dejarse librado su
cuidado a las inquietudes y posibilidades personales
de cada uno, ni tampoco imponer colectivamente en
forma de dictámenes o solapadamente desde el
Estado.
Se perfila entonces en este ámbito la Tercera
Posición.
La doctrina liberal estima que la salud es un
servicio que se paga y del que puede asegurarse el
beneficiario, resolviéndose pasiva e individualmente.
“Pague una cuota y despreocúpese de su salud’’, es
un lema liberal. La posición estatizante marxista da al
Estado el rol de organizador omnipresente de la vida
de la comunidad. Una sola posibilidad, la santificada
desde el Estado, verdadero poder oligárquico, determinando que el cuidado de la salud sea cosa de unos
pocos. Una variante de esta concepción, la denominada “atención primaria” permite la intromisión de los
organismos internacionales, en este caso la
Organización Mundial de la Salud, para proveer una
política de dependencia. Subyace a ésta, la ficción de
resolver los problemas sanitarios, al margen del desarrollo de una política social en el marco del Proyecto
de Liberación Nacional.
La Sanidad Justicialista define:
—
La Medicina Asistencial, como pasiva, individual, y comúnmente llamada atención médica;
la conforman el binomio paciente-médico.
—
La Medicina Sanitaria, como defensiva, que
apunta a los factores ambientales biofísicos,
vehículos, vectores o agentes directos de
2
enfermedad; está constituida por el trinomio
paciente-médico-Estado.
—
La Medicina Social, como el revolucionario
aporte del justicialismo; es activa y apunta a los
factores indirectos biosociales de la salud,
estando constituida por el tetranomio pacientemédico-Estado-Sociedad.
La salud es una cuestión de cada hombre y de
la comunidad, sus problemas son sociales y no médicos, por lo tanto salud no es igual a atención médica.
La ciencia médica debe tener como función prevenir
y atemperar el mal, pero no puede ser el ámbito
exclusivo de promoción de la salud.
La contribución revolucionaria que el justicialismo hace en lo Sanitario, es destacar el compromiso
que la organización social tiene en la preservación de
la salud. Los factores indirectos, así denominados por
Carrillo, son: la educación sanitaria, la alimentación,
la vivienda, el poder adquisitivo del salario, la recreación y las condiciones de trabajo. Por ello es que para
el Justicialismo nadie es sano en una comunidad que
no lo sea.
Eslabón natural entre el individuo y la comunidad es la familia. Dijo el Gral. Perón: “No olvidemos
que la familia es en última instancia el tránsito imprescindible de lo individual a lo comunitario. Es la solidaridad interna del grupo familiar lo que enseña al niño
que amar es dar, siendo ése el punto de partida para
que el ciudadano aprenda a dar de sí todo lo que sea
posible en bien de la comunidad”.
La mujer emerge como aglutinante del grupo
familiar siendo la transmisora de la herencia cultural a
través de las costumbres, modos de vida, valores y
sentido ético.
Dijo el Gral. Perón: “La mujer debe ser forjadora de la nacionalidad ya que es la primera maestra del
niño en la cuna. Es allí donde comienza a enseñarle
que debe ser honrado, virtuoso y patriota”.
Dijo el Gral. Perón: “El ser humano, cegado por
el espejismo de la tecnología, ha olvidado las verdades que están en la base de su existencia”. Debe volver a comprender que no puede reemplazar a la
Naturaleza en el mantenimiento de un adecuado ciclo
biológico general y que los recursos vitales no dependen de su poder mental sino del equilibrio con la
Naturaleza.
La corrección del egoísmo es el sentido último
de la ética, cuyo grado alcanzado por un pueblo
imprime rumbo al progreso, crea el orden y asegura
la libertad.
Se necesita el milagro del amor, el estímulo de
la esperanza y la perfección de la justicia, como valores de cada uno de los individuos y como normas de
organización de la sociedad, para que el hombre
pueda retomar una relación equilibrada con la
Naturaleza.
En un mundo signado por el progreso material,
por el lucro y el despilfarro, donde el hombre vale por
lo que produce económicamente, el anciano se transforma en una “carga” para los sectores productivos. El
mismo siente que ha perdido sentido de su existencia.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
SETIEMBRE DE
1983
El Justicialismo aspira a: “Una comunidad
donde la libertad, la justicia y la responsabilidad son
fundamentos de una alegría de ser, basada en la certeza de la propia dignidad. En tal comunidad, el individuo posee realmente algo que ofrecer e integrar al
bien general y no sólo su presencia muda y temerosa” (Perón, Modelo Argentino).
Es dentro de este modelo de Sociedad, que se
ha reencontrado con sus valores más trascendentes,
donde el anciano recupera todo el valor de su existencia, y el derecho a la Salud como medio para
lograrla en plenitud.
Este derecho forma parte de los Derechos de la
Ancianidad, sancionados por la Constitución de 1949.
A las puertas de la etapa universalista el
General Perón nos ha dejado su póstumo legado en
materia de salud: la advertencia de que el ser humano no puede ser concebido independientemente del
medio ambiente que él mismo ha creado y que los
desastres ecológicos no son un problema más sino
“el problema de la Humanidad”. La contaminación del
medio ambiente y de la biósfera, la dilapidación de los
recursos naturales, el crecimiento incontrolado de la
población con sus secuelas de ruido y hacinamiento
en las ciudades, la sobreestimación de la tecnología,
son ese problema. Esto se debe al afán de lucro de
las mal llamadas sociedades de consumo, al despilfarro promovido por el gasto, que depreda la
Naturaleza y se apropia de los recursos naturales
merced a la explotación del Tercer Mundo.
II. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Considerada la Salud como Derecho Humano
Jurídico y Social, es responsabilidad del Gobierno
garantizarla, efectivizándola a través de una Política
Nacional de Salud, correspondiendo al pueblo mantenerla y conservarla mediante el esfuerzo solidario
organizado.
Por lo tanto, es de interés nacional, provincial,
municipal y privado que la legislación establezca una
Política Nacional de Sanidad, que oriente, guíe y
norme planes o programas conforme a las características de las diferentes regiones del país y permita
decidir racionalmente las acciones que se desean
alcanzar para lograr los objetivos generales y especiales fijados por aquella.
La redacción de una política de este tipo es
—
responsabilidad del Ministerio del ramo, de
acuerdo con la Política Social impresa al
gobierno por más altas autoridades ejecutivas
centrales.
—
La recreación del Ministerio de Salud Pública o
Salud Pública y Medio Ambiente o Bienestar
Social y Salud Pública es una expresión de la
Sanidad Justicialista; como tal comprende toda
la problemática del bienestar del individuo y de
la comunidad (seguridad social, salario, vivienda, recreación, etc.).
El Ministerio fijará las grandes metas de la polí—
tica social y de salud pública del próximo
gobierno constitucional.
Primer Congreso Nacional de la Salud del Justicialismo. Relato final
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Adoptará el concepto de “regionalización” aplicada por Ramón Carrillo entre 1946 y 1954.
Mantendrá los Institutos de Investigación,
Centros de alta tecnología, Establecimientos
onerosos para las provincias, Salud mental,
Infectocontagiosas, Geriatría, Rehabilitación, etc.
Posibilitará el reequipamiento del hospital
público para que estos alcancen el más alto
grado de eficiencia.
Implementará el “Hospital a domicilio” a través
de Centros de Salud dotados de recursos que
les permitan un régimen de asistencia médica
directa como mecanismo de reemplazo al desaparecido “Médico de familia” haciendo docencia en lo referente a medicina preventiva.
Teniendo en cuenta que es necesario concientizar a funcionarios y empleados de todos los
niveles sobre la gran obra de solidaridad a que
están obligados, el Ministerio organizará jornadas y cursos de adiestramiento para profesionales, técnicos y administrativos. En éstos,
además de los conocimientos específicos se
hará una labor de esclarecimiento sobre los
objetivos del Ministerio.
El Ministerio ejecutará una profunda reforma
Administrativa agilizando o reemplazando
cuestiones legales que no se adapten a la
dinámica del nuevo gobierno.
Se constituirá el Consejo Federal de Salud
Pública integrado por todos los Ministros del
ramo, o funcionarios designados para tal fin en
cada provincia, la Municipalidad de Buenos
Aires, delegados de Tierra del Fuego e Islas
del Atlántico Sur y delegados de los organismos regionales que agrupen a las Obras
Sociales de todo el país.
Este será un organismo asesor y sus miembros,
en cuanto funcionarios provinciales o delegados
de obras sociales, serán ejecutores en cada una
de las regiones de la política trazada por el consejo. El Consejo Federal tendrá participación
decisiva en las etapas de planificación, control y
evaluación de las tareas a realizar.
Deberá incrementarse el presupuesto destinado a la salud en su participación porcentual
dentro del presupuesto nacional. Se creará el
Fondo Nacional de Recursos para la Salud proveniente de los recursos generados por la
imposición de las siguientes actividades y bienes: venta de artículos suntuarios, herencias y
donaciones, juego de todo tipo, venta de bebidas alcohólicas y tabacos, multas e intereses y
actualizaciones aplicados a los infractores a las
leyes de salud.
La administración de este Fondo estará a
cargo del Ministerio de la Salud.
III. OBRAS SOCIALES
—
Es responsabilidad indelegable del Estado fijar
las políticas referentes a la salud, al mismo
tiempo que fiscalizar su correcta ejecución. El
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3
haber delegado esa función significó la desatención de vastos sectores de población y la
salud del ser humano pasó a ser un elemento
económico medido en función de rentabilidad y
de afán desmedido de lucro. Este retroceso
estatal dejó un vacío que fue llenado por las
obras sociales sindicales.
Las Obras Sociales son el fruto del esfuerzo organizado de los trabajadores. En tal sentido, llevan
a la dignificación del hombre a través de su
participación activa corno protagonista.
Basadas sobre el principio ético de la solidaridad social, las Obras Sociales constituyen la
forma orgánica de la solidaridad de los trabajadores argentinos.
Las Obras Sociales deben asegurar el acceso
de los trabajadores a todos los servicios que
contribuyen a su bienestar: salud, vivienda,
turismo, etc.
Para ello, deberán concertar relaciones entre sí
y con otros organismos a fin de asegurar a los
trabajadores la máxima asistencia bajo la fiscalización del Estado.
Para el logro de sus objetivos es indispensable
modificar la actual legislación, comenzando por
derogar la ley 22.269 y consagrar la vigencia
de las leyes 18.610 y 19.710.
Las Obras Sociales deberán estar representadas en el Consejo Federal de Salud Pública.
En cuanto a su funcionamiento debe procurarse el aprovechamiento integral de la capacidad
instalada en el país.
Dar normas para la habilitación de establecimientos prestadores.
Formular los programas sanitarios (asistencia
materno-infantil, salud mental, enfermedades
transmisibles, saneamiento ambiental, etc.).
Verificar normas operativas para asegurar que
toda la población trabajadora, tenga fácil acceso a la cobertura asistencial, preventiva y
social, poniendo énfasis en las regiones más
alejadas.
En lo inmediato, deben devolverse las Obras
Sociales a sus sindicatos de origen, reparando
así el despojo de que fueran víctimas sus legítimos dueños, los trabajadores.
Plenamente recuperadas las Obras Sociales
se deberá poner en marcha planes de cobertura en la emergencia que nos aflige para atender las necesidades trágicas que vive la Nación
en este momento: zonas inundadas, regiones
con desnutrición crónica, aumento de la mortalidad infantil, aumento de las enfermedades
venéreas, etc.
IV. MEDICINA ASISTENCIAL
—
El Estado, a través del Ministerio de Salud
Pública, tiene el poder de conducción y decisión en materia de política de salud. Coordina
su ejecución a través de los sectores estatal,
privado y Obras Sociales.
4
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CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 Fija las normas de atención. La Auditoría
Médica Normativa, especializada, asegurando
un control de la calidad de las prestaciones.
Jerarquiza al médico, especialmente al médico
general que actúa en el Centro de Salud, tendiendo a retornar al médico de familia. Orienta
a todo Centro Asistencial, hacia la rehabilitación social del enfermo y además lo transforma
en un centro de educación sanitaria, de prevención y promoción de la salud, encargándole también la formación de técnicos auxiliares
de la Salud.
Ubica los establecimientos asistenciales actuales y a crearse con sentido regional para asegurar una efectiva cobertura de la zonas rurales y de frontera, cuidando muy especialmente
a las comunidades indígenas y respetando las
necesidades y modalidades de cada una de las
regiones del país.
Permite la participación de las Organizaciones
de la comunidad a nivel regional evitando así el
riesgo de la centralización de las decisiones
que desconocen la verdadera realidad del país.
Coloca todas las áreas de atención en su justo
valor, con todos los avances tecnológicos,
siempre en función de las necesidades del
hombre y de la sociedad, revirtiendo la actual
tendencia a su sobredimensionamiento.
Merecen comentario especial algunas áreas:
- Necesidad de un plan nacional de oncología.
- Atención del enfermo crónico y del discapacitado.
- Atención del enfermo mental con un enfoque
humanista del problema, evitando la concepción custodial.
- Extender la atención del área odontológica.
- La atención de las comunidades indígenas
merecen una consideración especial. El tratamiento debe ser igualitario y humano respetando su cultura y la medicina indígena.
La investigación científica estará orientada a la
satisfacción de las necesidades de la nación,
evitando el despilfarro de dinero e inteligencias.
El Estado Justicialista estará convencido que
una adecuada asistencia médica es una poderosa contribución a la defensa nacional, por lo
cual deberá ser accesible a todos los habitantes de la Nación, siendo absolutamente gratuita en el momento de la prestación.
Odontología
Lema: MANTENER Y MEJORAR LA SALUD DEL PUEBLO A TRAVÉS DE LA SALUD BUCO-DENTAL.
El hombre será el sujeto y no el objeto de toda
la atención asistencial.
1)
Determinación de Factibilidades:
a) Relevamiento de servicios.
b) Ubicación de los mismos.
c) Dotación profesional y auxiliar.
d) Horarios de atención.
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
SETIEMBRE DE
1983
e) Especialidades.
f) Provisión da elementos y mantenimiento.
Realizar estadísticas sanitarias, estudios de
población; presupuestos.
PREVENCIÓN: propender hacia la prevención a
través de medios masivos de comunicación y
asistencia odontológica preventiva:
a) Educación para el niño y la mujer embarazada.
b) Adiestrar personal para programas y material educativo.
c) Intensificar exámenes buco-dentales; topicaciones y buches de fluor.
d) Realizar campañas para el uso del cepillo
dental como elemento de combate contra la
placa microbiana.
e) Realización de encuestas epidemiológicas.
El Ministro de Salud Pública desarrollará los
programas de asistencia técnica y financiera a
las provincias.
PRIORIDAD 1: LUCHA CONTRA LAS CARIES DENTAL Y
LA ENFERMEDAD PERIODONTAL.
Mantenimiento; fundamental para asegurar el
funcionamiento y reacondicionar los equipos
que así lo requieran, disminuyendo la capacidad ociosa.
Residencias odontológicas: se trabajará coordinadamente con las Facultades de
Odontología.
Recursos humanos: reordenamiento y reorganización para lograr más horas de atención.
Presupuestos: deberá proveerse un porcentual
hora Odontológica acorde a su importancia
cuantitativa y cualitativa en las prestaciones
asistenciales. En los países de más desarrollo
del 8 al 12 %.
Provisión de elementos: a través de organismos específicamente odontológicos en niveles
centrales, teniendo en cuenta la estadística y
las especialidades de cada servicio.
En la rehabilitación de discapacitados, recuperar la Escuela de Mecánica Dental con enfermos con perfecta manualidad.
ACCIÓN COORDINADORA DEL PLAN:
Deberán trabajar armónica y sinérgicamente,
siguiendo idénticas pautas:
a) Ministerio de Salud Pública y Medio
Ambiente a través de la Dirección Nacional de
Odontología.
b) Congreso Nacional, a través de su Comisión
de Salud.
c) Consejo Deliberante a través de su
Comisión de Salud.
d) INOS.
e) Facultades de Odontología.
f) Consejo Nacional de Educación.
Pautas para una legislación sobre medicamentos
El Estado, a través del ministerio del ramo, y
I)
con la participación de las organizaciones intermedias interesadas y de las entidades técnicas
Primer Congreso Nacional de la Salud del Justicialismo. Relato final
II)
III)
IV)
V)
VI)
y científicas que puedan brindar adecuado asesoramiento, determinará las necesidades y criterios de importación, producción, distribución,
normas de calidad y difusión científica y composición del precio final, sobre la base del principio de la Justicia Social y tomará parte activa en
cualquiera de esas etapas y actividades que
muestre distorsiones ajenas al interés nacional.
Deberá autorizarse la producción local de
medicamentos exclusivamente en base a
exhaustivos estudios sobre sus reales virtudes
curativas y tomándose debidamente en cuenta
los efectos colaterales no deseados.
Tratándose de fármacos elaborados con drogas procedentes del exterior, se establecerá
como requisito adicional el de que las mismas
hayan sido experimentadas y sean regularmente utilizadas en los países de origen.
Se implementará una política persiguiendo el
fin de evitar la proliferación de medicamentos
mediante la asociación discrecional de drogas
básicas ya en uso.
Es imperativa la adopción de medidas que aseguren la correcta y completa información de los
laboratorios al cuerpo médico, sobre indicaciones, efectos colaterales, contraindicaciones y
precauciones a adoptar en el suministro de
cada fármaco, sancionándose drásticamente
las infracciones a esta norma. En caso de ser
originaria la droga del exterior, las prevenciones
que al respecto sean usuales en los respectivos
países de origen, deberán formar parte obligatoria de la información al profesional.
Como principio doctrinario general, la política
de medicamentos deberá tender a ubicarlos en
su real utilidad dentro de la asistencia sanitaria,
desalentando la cultura médica de la “polifarmacia” la promoción de la automedicación, la
atribución de una naturaleza mágica a los
medicamentos, como solución de los problemas de salud, y a la educación sanitaria —
tanto a nivel de los profesionales de la salud
como a nivel de la población— que impida la
deformación, exageración de los beneficios y
ocultamiento de los riesgos de cada producto.
En este contexto, debe quedar absolutamente
prohibida la propaganda abierta o encubierta
de especialidades medicinales por los medios
de comunicación social. Asimismo, la autoridad
sanitaria deberá reglamentar las normas éticas
que regirán la actividad del Agente de
Propaganda Médica, transformando cualitativamente sus funciones en las de agente de
información científica.
Deberá elaborarse un listado único nacional de
drogas, consignando sus condiciones de calidad, acción terapéutica, riesgos, dosificación,
asociaciones, normas de fabricación y fraccionamiento. Dicho listado tendrá el carácter de
código jurídico y deberá ser actualizado por
una comisión técnica permanente.
5
VII)
Existen ciertos medicamentos magistrales de
uso corriente que, por su proceso de elaboración farmacéutica, se preparan en las farmacias
hospitalarias del país, en tal sentido se deberá
evolucionar la farmacia galénica en vigencia en
esos establecimientos y dotarla en suficiente
cantidad de productos tipificados y del personal
necesario, productos para cubrir las necesidades del servicio hospitalario y de los consultorios externos en carácter de gratuitos.
VIII) Otro aspecto de la farmacia hospitalaria se
complementaria con la transformación en farmacia de ayuda social, donde el paciente
podrá cubrir sus necesidades surgentes de los
requerimientos médicos para medicamentos y
demás elementos de la industria sanitaria,
incluidos materiales de curación tanto para
pacientes internados como ambulatorios y la
posibilidad, como meta del estudio de un sistema destinado a facilitar los medicamentos
industrializados en carácter de gratuitos a
pacientes sin cobertura médico asistencial.
IX)
La calidad de los fármacos en venta debe ser
objeto de un control que asegure su correspondencia con lo especificado por sus fabricantes,
previéndose severas sanciones para los que
incurran en falsedad.
X)
Otra meta inmediata consiste en combatir la
excesiva mercantilización de las farmacias,
especialmente en lo atinente a la necesidad de
que estén permanentemente atendidas y bajo
el control de profesionales y a la debida penalización de ciertas maniobra, hoy en boga, en
perjuicio de las Obras sociales, mediante el
uso doloso de recetas, comprobantes de venta,
“troquelados”, etc.
XI)
En lo referido al aspecto internacional de la
comercialización de drogas, es imperativa la
adopción de una política que oriente nuestro
aprovisionamiento en el exterior, hacia los proveedores que las ofrezcan en más convenientes condiciones de precio, calidad, pureza, no
sujeción al pago de regalías, etc. Además de
los aprovisionamientos que no cumplan con lo
enunciado, se prohibirán:
a) La celebración de contratos de importación
con firmas del exterior que no sean las productoras del insumo.
b) La remisión al exterior de sumas que incidan, directa o indirectamente, como un
aumento al precio de nuestras compras, no
solo bajo la forma de regalías sino en todo
otro aspecto similar, como derechos por uso
de tecnología, asistencia técnica, etc.
Equipamiento médico
—
Protección y promoción del desarrollo de la
industria nacional de aparatos electrónicos,
radiación médica, instrumental médico y equipamiento.
—
Creación del Registro de Seguridad de
6
—
—
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 Reposición, promoviendo la concertación del
INTI y las empresas fabricantes.
Creación de la Escuela Superior Técnica,
dependiente del Ministerio de Salud Pública.
Desarrollo de un Programa de epidemiología
de enfermedades no transmisibles, en cuyo
diagnóstico y/o tratamiento participen tecnologías de alta complejidad.
V. MEDICINA SANITARIA
—
La Medicina Sanitaria deberá ser conducida
por el Estado a través del organismo correspondiente del Ministerio de Salud Pública. Este
coordinará con las Obras Sociales y otras asociaciones comunitarias, la lucha contra las
endoepidemias y el saneamiento ambiental.
—
Será indispensable una “regionalización” previa de las políticas sanitarias, atendiendo a la
multiplicidad y variedad de los problemas que
se plantean a lo largo de todo el país.
—
La endemia chagásica merece una consideración especial: su erradicación no se consigue
fumigando ranchos y taperas pobres sino creando viviendas dignas. La persistencia de esta
endemia es una vergüenza que debemos asumir todos los argentinos.
—
La lucha contra la tuberculosis, enfermedad
lamentablemente incrementada en los años
recientes, solo es posible con el mejoramiento
del nivel social y económico de la población.
—
Las enfermedades infectocontagiosas y las
de transmisión sexual, exigen el estricto cumplimiento del calendario de vacunaciones en
todo el país y una intensa campaña de educación sanitaria orientada a la profilaxis y el diagnóstico precoz.
—
La Subsecretaría de Medicina Sanitaria del
Ministerio de Salud Pública será el organismo
responsable del saneamiento ambiental;
deberá dar las normas sobre: provisión de
agua potable, destino de las excretas, aguas
servidas y basura, condiciones sanitarias de la
vivienda, etc., y sobre todo aquello que haga
menos alienante la vida del hombre: ruidos,
hacinamiento, transportes públicos, etc.
—
También prestará atención a la Sanidad
Animal con miras a la erradicación de las
Zoonosis.
—
Deberá funcionar un organismo responsable
de la odontología sanitaria.
—
Deberá crearse el Consejo Federal da
Ecología y Medio Ambiente, para programar
todas las actividades necesarias a los fines de
la evaluación permanente, ejecución y control
de proyectos que apunten al mejoramiento y
conservación de los ecosistemas.
—
Como ejemplo de área crítica existe una zona
peligrosamente contaminada en la provincia de
Jujuy, por plomo y otros metales, ocasionada
por diez fundiciones instaladas en forma precaria y obsoleta, ocasionando un verdadero
—
—
SETIEMBRE DE
1983
genocidio de los compañeros trabajadores y de
las poblaciones aledañas. La patología que
aparece es tan grave como la descripta por
Ramazzini (Padre de la Medicina Laboral), a
comienzos del siglo XVIII, y por el retardo mental que produce, es válido afirmar que viene
produciendo impunemente generaciones de
oligofrénicos desde que se instalaron hace ya
treinta años. El alcance de sus efectos deletéreos es tal que ya en 1969 se detectó plomo en
nuestra fauna antártica habiéndose configurado un verdadero mapa plúmbico que cubre
nuestro país de norte a sur, calificable como
desastre ecológico.
Deberá formularse el Código Nacional de
Conservación y Recuperación del Medio
Ambiente y del Cuerpo de Policía Nacional de
Medio Ambiente.
El control sanitario de las Fronteras la
Educación Sanitaria continua, la implementación de una libreta de salud, con otras tantas
funciones indelegables del Estado en Medicina
Sanitaria.
VI. MEDICINA SOCIAL
—
Actuará sobre los factores indirectos de la
salud (alimentación, vivienda educación sanitaria, condiciones de trabajo, deportes, salarios,
planificación urbana y rural, psicopatología
social), promoverá el examen médico preventivo, organizará la lucha contra las enfermedades crónicas invalidantes, luchará contra la
mortalidad infantil, la disminución de la natalidad y el proceso regional de despoblación, y
tenderá a prolongar la vida útil del hombre.
—
Las políticas de esta área se ejecutarán principalmente a través de los Centros de Salud
estatales y de las Obras Sociales.
—
El Centro da Salud se define como: “La institución integrativa de la Asistencia MédicoAmbulatoria, Médico-sanitaria y Médico-social,
que actúa sobre el individuo y su familia, su
medio ambiente biológico, biofísico y social,
con el objeto de habilitarlo o rehabilitarlo física,
intelectual y moralmente frente a las contingencias posibles o accidentales de su enfermedad,
todo ello dentro de un núcleo o radio determinado de población” (Dr. Ramón Carrillo).
—
Los Centros de Salud, creación original de la
Sanidad Justicialista y de comprobada eficacia
en su accionar, serán urbanos y rurales (con
unidades móviles para cubrir la población dispersa). El nivel nacional elaborará los planes a
desarrollar y su ejecución se coordinará regionalmente con los distintos organismos estatales, de obras sociales, organizaciones de la
comunidad, entidades médicas privadas, etc.
—
Los Centros de Salud desarrollarán:
- Planes de Medicina Asistencial en las especialidades básicas, geriatría, odontología y
salud mental.
Primer Congreso Nacional de la Salud del Justicialismo. Relato final
—
—
- Campañas de inmunizaciones, programas de
control y erradicación de endemoepidemias y
control de higiene ambiental y alimentaria.
- Planes de Educación Sanitaria, así como programas materno-infantiles, control del niño
sano, salud escolar y preescolar, prevención en
medicina del trabajo, promoción del deporte.
- Recolección de información demológica completa en su área de influencia.
- El personal médico, de enfermería y técnico
del área de Medicina Social, deberá estar formado y especializado para cumplir sus funciones, desterrándose la idea de que el Centro de
Salud es el primer escalón de la Carrera
Médica.
Se introducirá la Educación Sanitaria en el área
educativa, sistematizada (primaria, secundaria,
terciaria).
Se difundirá el Plan Gubernamental de
Emergencia, ya que solo la consolidación de
una cultura sanitaria nacional garantizará la relación de los planes de gobierno en la materia.
VII. SALUD MENTAL
—
Las secuelas de desprotección económicosocial de vastos sectores del pueblo Argentino,
las de la violencia fraticida, las pérdidas, mutilaciones, y desapariciones producto de la guerra
de las Malvinas, así como la derrota aún no
aclarada, y las consecuencias de las gravísimas inundaciones del Noreste argentino, han
creado situaciones que consideramos condicionantes severos de deterioro mental, obligando
al desarrollo de un Plan Nacional de Salud
Mental dentro del Plan Nacional de Salud.
—
Reapertura, mejoramiento y creación de servicios de salud mental en los Hospitales
Generales y Centros de Salud, y en las Obras
Sociales.
—
Desarrollo de planes de promoción y prevención a través de las Obras Sociales y del
Estado.
—
Control de la influencia de los medios de comunicación masiva en la salud mental de la familia.
—
Orientar la asistencia y la investigación hacia
las situaciones de mayor urgencia en un marco
acorde a las necesidades nacionales.
—
Inclusión de las prestaciones psicológicas a
cargo de psicólogos, en el Nomenclador del
INOS o entidad equivalente.
—
Sanción de legislaciones sobre el ejercicio profesional del psicólogo, que contemple los distintos ámbitos de actividad laboral, en Capital
Federal y en aquellas provincias que carezcan
de esta disposición legal.
VIII. RECURSOS HUMANOS
—
En esta área la política será la de pleno empleo
y la utilización racional y con dignidad, de todos
los recursos humanos para salud, de acuerdo
a las necesidades de la Nación, para lo cual se
—
—
—
—
—
—
—
—
7
pondrá en marcha la carrera Sanitaria Nacional
que abarque la totalidad de los Trabajadores
de la Salud.
La carrera médica deberá comenzar mediante
pasantías obligatorias y por sorteo, asegurando vivienda, comunicaciones, apoyo técnico,
remuneración y ascenso.
Las residencias médicas y odontológicas
deben ser formas de especialización en las
especialidades críticas, pudiendo extenderse
este sistema a las demás áreas de los trabajadores de la salud. El ingreso deberá adecuarse
a las reales necesidades nacionales, y la capacitación continua a las necesidades nacionales
urgentes. Con este criterio se deberá formar
personal para el área crítica de Enfermería y
personal técnico. Las necesidades críticas en
zonas rurales y alejadas o fronterizas pueden
ser cubiertas en esta instancia mediante la
capacitación de los maestros rurales.
Todo el recurso humano para la salud debe
estar matriculado por un registro nacional de
trabajadores para la salud.
La investigación debe ser adecuada a las
necesidades reales de la Nación y no estar al
servicio de intereses extranjeros. La Auditoría
debe ser formativa y adecuada a las necesidades del recurso humano y no estar al servicio
de intereses de sectores o de grupos o de normas extranacionales. Controlar y elevar la calidad de las prestaciones.
Debe adecuarse la ética actual de los
Recursos Humanos para la salud a la plena
vigencia de los derechos humanos —solicitando la sanción de una ley que inhabilite a aquellos que los han transgredido—.
Formular una política alimentaria nacional con
amplio contenido social y participación plena
del recurso humano para la salud para lo que
deberá recrearse el Instituto Nacional de
Nutrición y la formación de recursos humanos
en Facultades de Técnicas Alimentarias.
Reducción de horarios y tiempos en las
Residencias Hospitalarias, adecuándolas a las
necesidades de las profesionales madres de
familia.
Creación dentro de la capacidad hospitalaria
instalada, de una infraestructura adecuada a
las necesidades de la profesional de la salud.
Reingreso de los trabajadores de la salud que
fueron dejados cesantes sin causa a partir de
marzo de 1976.
Enfermería
Los objetivos a alcanzar son:
Reorganizar y lograr la integración de enfermea)
ría en las tres áreas de la sanidad: asistencial,
sanitaria y social.
Estructurar la nueva carrera de enfermería,
b)
proponiendo el modelo de la Enfermera
Argentina.
8
1.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
3.
4.
5.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 Para lograrlo se propone:
Crear la Dirección de Enfermería, recuperando
el vértice de autoridad, truncado actualmente
para alcanzar su máximo poder de decisión.
Anular la Resolución Ministerial 35/69.
Crear una carrera articulada de enfermería,
con ingreso de ciclo básico y duración de tres
años, con estudio paralelo de los últimos años
del secundario para obtener los títulos de
bachiller y enfermera simultáneamente, permitiendo ingresar a las auxiliares, previa evaluación, sin tener que comenzar desde el primer
año, y estableciendo un lapso de tres a cinco
años, con una determinada antigüedad (hasta
10 años) desde su egreso, para que completen
la carrera.
Dicha carrera debe estar unificada y estructurada a nivel nacional, y los programas elaborados teniendo en cuenta las verdaderas necesidades del país, zona, región o provincia; contando con la activa participación de las bases,
que son quienes mejor conocen la realidad de
la profesión y de la comunidad.
Crear Escuelas de Docencia en Enfermería.
Promover la realización de Cursos de
Especialización, a dictarse en la Escuela de
Enfermería, en las áreas de Pediatría,
Neonatología,
Cardiología,
Enfermeras
Sanitarias y otras.
Realizar cursos de actualización de postgrado.
Reimplantar las Escuelas de Enfermería en los
Hospitales Base, de acuerdo a lo ya realizado
por el Dr. Ramón Carrillo en este sentido.
Recrear el sistema de las Escuelas Patricias
Argentinas o similares.
Mantener el nivel terciario y universitario.
El personal de enfermería deberá percibir una
remuneración acorde con sus responsabilidades, calidad de prestación, riesgos y antigüedad en las funciones, (considerar sueldo mínimo, vital y móvil, y escala de sueldo básico
según antigüedad).
Se promoverá la implementación de beneficios
sociales y suplementos por: dedicación exclusiva, riesgo laboral, horario nocturno, riesgo
laboral en área psiquiátrica, responsabilidad
jerárquica, docencia e investigación, título y
capacitación, especialidad crítica, sectores
infectocontagiosos, zona desfavorable, insalubridad y radicaciones.
Se propone modificar la ley de jubilaciones
teniendo en cuenta los años de trabajo en la
profesión y no la edad cronológica, es decir,
jubilarse a los 25 años de ejercicio en la profesión, sin límite de edad.
IX. MEDIDAS DE EMERGENCIA
EN EL CORTO PLAZO
1)
Rescate de la capacidad instalada existente,
construcción y equipamiento de Centros de
2)
3)
SETIEMBRE DE
1983
Salud, teniendo en cuenta la prioridad del Plan
Materno-infantil y el de Educación Sanitaria.
Reemplazo del actual Departamento de
Atención Primaria para la Salud, por la
Dirección de Centros de Salud.
Realización de la Campaña de Ayuda
Alimentaria: Convocar a la Solidaridad nacional
a través de la constitución de un Consejo
Nacional de Asistencia Alimentaria, constituido
por representantes de la Iglesia, de los
Sindicatos, asociaciones femeninas, industriales y comerciales de la alimentación, partidos
políticos, etc. Se implementará a través de los
Centros de Salud y comedores escolares gratuitos, hasta que como consecuencia de la
Justicia Social desaparezca el hambre en
nuestro país.
Protección a la madre y al niño
Dicha protección estará indisolublemente ligada a la
del núcleo familiar, que debe ser completa, es decir,
abarcando las tres ramas de la Sanidad Justicialista.
Se protegerá al niño a través de la madre, sin apartarlo de ella:
Para ello se propone:
Medidas para disminuir las tasas de morbi1)
mortalidad infantil y materna:
— Campaña de Ayuda Alimentaria.
— Campaña de Educación Sanitaria que comprenda el estímulo de la lactancia materna y la
lucha contra la propaganda del consumo de
leche maternizada.
— Subsidio por lactancia.
— Aumento de los subsidios y licencia postnatal.
— Rescate de la capacidad instalada hospitalaria y de los Centros Materno-infantiles.
2)
Medidas para aumentar las tasas de natalidad: se basarán en la protección del núcleo
familiar, a saber:
— Préstamos para contraer matrimonio, exención de impuesto a la familia numerosa, subsidios por parto, embarazo y lactancia, aumento
del salario familiar.
— Lucha contra el aborto y los planes de control de la natalidad.
— Protección y dignificación de la mujer trabajadora.
3)
Medidas para revertir el proceso de despoblación regional: se tenderá a favorecer la
permanencia de las comunidades rurales en su
lugar de origen a fin de evitar el hacinamiento,
la insalubridad del medio ambiente, la alimentación deficitaria y la disminución de la tasa de
natalidad.
Deportes
1)
Reglamentar la Ley Nacional de Deportes N°
20.655/74.
2)
Crear y recrear lugares adecuados de fácil
acceso para la actividad deportiva en sus cua-
Primer Congreso Nacional de la Salud del Justicialismo. Relato final
3)
4)
5)
tro áreas: educativa, recreativa, competitiva y
de espectáculos.
Reunir los datos obtenidos en los exámenes de
salud para la práctica deportiva, en un área de
la Secretaría de Deportes.
Garantizar la fiscalización y control por parte
del Estado de los deportes profesionales, para
asegurar que sean prácticas dignas como
espectáculo.
Proveer a que los planes deportivos contemplen la realidad regional, para el desarrollo
nacional y la representación internacional.
Salud para la ancianidad
—
Inclusión de unidades de atención geriátrica en
los Hospitales Generales, y de equipos de
gerontología en los Centros de Salud. Creación
de Hospitales de Día, como entidades autónomas o anexas a Hospitales Generales y
Geriátricos.
—
Normalización, fiscalización y control de los
establecimientos geriátricos por el Ministerio
de Salud Pública.
—
Plan de Medicina Preventiva a partir de los
Centros de Salud, mediante exámenes periódicos y visitas domiciliarias.
—
Plan de educación sanitaria a desarrollar
desde los Centros de Salud, Obras Sociales,
Asociaciones de jubilados, Medios de
Comunicación Social, expresiones artísticas,
etc.
—
Promoción de la práctica de deportes, gimnasia y recreación, a partir del barrio o de las
obras sociales, con supervisión del Centro de
Salud.
—
Promover los subsidios a la familia del anciano
enfermo o con dificultades, tendiente a evitar
su internación.
—
Promover la incorporación de los jubilados a
sus Obras Sociales respectivas.
—
Promover la inclusión de materias relacionadas
con Gerontología, Geriatría y Gerontopsiquiatría, en los planes de estudio de carreras médicas y paramédicas.
Política alimentaria
Se formulará una política alimentaria nacional
—
con amplio contenido social desde el Ministerio
de Salud Pública, promoviendo la recreación
de la Comisión Nacional de Política
Alimentaria.
—
Se recreará el Instituto Nacional de la
Nutrición.
—
Se formará personal especializado en
Facultades Técnicas Alimentarias.
—
Deberá implementarse una vasta campaña de
Educación Sanitaria en materia de alimentación.
—
Se creará el Instituto de tecnología e
Investigación Alimentaria.
—
Se restablecerá el Departamento de
9
Bromatología, incorporando a sus funciones
actuales, las siguientes:
- Fiscalización sanitaria y tecnológica de la elaboración de productos alimenticios y control de
su calidad, así como de todas las etapas de su
comercialización.
- Creación de laboratorios de análisis e investigación alimentaria.
- Se pondrá en práctica en todo el país el
Reglamento Alimentario de 1953, con las aclaraciones y correcciones que aconseje la
Comisión Permanente que deberá constituirse
a tal efecto.
Medidas que se proponen para el corto plazo
en el área de medicina, seguridad e higiene
en el trabajo
Nuestra propuesta toma como eje fundamental la participación activa de los trabajadores en la implementación de la política del sector y el logro de los resultados planteados.
1)
Se dará plena vigencia y se hará cumplir la
legislación vigente.
2)
Se reglamentarán las actividades no contempladas.
3)
Se propiciará la incorporación de los Servicios
de Medicina del Trabajo e Higiene y Seguridad
en el Trabajo, en las Asociaciones
Profesionales y sus Obras Sociales.
4)
Se promoverá en los establecimientos en
donde se realice trabajo, la creación de los
comités de Higiene y Seguridad y Medicina del
Trabajo, con representantes en los empleadores, trabajadores y profesionales de las especialidades involucradas, con competencia para
resolver los problemas que se plantean y con
una instancia de apelación donde el Estado,
por sus organismos correspondientes, actúe
como árbitro.
5)
Se levantarán las salubridades decretadas
políticamente con posterioridad al 24/03/76.
6)
Estimular y promocionar la capacitación de
post-grado, a nivel Universitario de
Profesionales en Medicina, Higiene y
Seguridad en el Trabajo (médicos e ingenieros), a fin de dirigir con la mayor eficacia los
respectivos servicios Profesionales.
7)
Crear cursos de capacitación en Medicina del
Trabajo e Higiene y Seguridad en el Trabajo,
para Asistentes Sociales y Visitadoras de
Higiene Social y Técnicos en Seguridad
Industrial.
Extremar el control por los organismos corres8)
pondientes en esta área para el ejercicio de la
especialidad, por los profesionales e instituciones autorizadas legalmente a tal efecto.
9)
Revisión y actualización, adecuándolas al estado socio-económico del país, de las leyes de
jubilación, accidentes de trabajo, Medicina del
Trabajo, Higiene y Seguridad del Trabajo, etc.;
en relación con los Derechos del Trabajador.
10
10)
Se promoverá la creación a nivel nacional del
Instituto de Medicina, Higiene y Seguridad en
el Trabajo, creando un Fondo Nacional destinado a la prevención de los riesgos laborales con
el que se financiará su funcionamiento.
11) Se estimulará económicamente a la Industria
Nacional con el objeto de mejorar las condiciones laborales, agresivas a la salud del trabajador, aumentar la productividad y disminuir los
infortunios.
12) Se promoverá la integración en materia de
Higiene y Seguridad en el Trabajo con los países Latinoamericanos y del Tercer Mundo.
13) Se contemplarán las particulares características de la mujer trabajadora en la problemática
de Medicina, Higiene y Seguridad en el
Trabajo.
14) Se dará especial énfasis a la educación sanitaria de los trabajadores en este tema.
15) Se incluirá en la legislación de los regímenes
de Promoción Industrial, la obligación del cumplimiento de la normativa en Higiene y
Seguridad en el Trabajo.
16) Se establecerá un régimen rápido y eficiente
de fijación de salubridades e insalubridades.
17) Se actualizarán al conocimiento actual la tabla
de límites máximos previsibles de agresores
ambientales.
18) Se establecerá una política de Seguros de
Accidentes de Trabajo que estimule las medidas prevencionistas.
19) Se propiciará la creación de una Dirección
Nacional de Medicina del Trabajo, dentro del
área de salud, la que se encargará de elaborar
la normativa específica para un mayor bienestar del trabajador.
20) La autoridad de aplicación de la normativa
específica en Medicina del Trabajo y Seguridad
e Higiene en el Trabajo, se propone mantenerla bajo el área del Ministerio de Trabajo.
Queremos cerrar esta propuesta recordando al
General Perón cuando nos dijo:
“Yo aspiro a que el pueblo Argentino sea un
permanente canto de alegría y de felicidad, y que los
productos que elaboran los trabajadores argentinos
lleven impregnados en su estructura, esa alegría y
esa felicidad, para que de ella se contagien todos los
pueblos de la Tierra”.
Educación sanitaria
“Toda necesidad crea un derecho’’ dijo Evita; la
Educación Sanitaria es el derecho que todo hombre
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 25 -
SETIEMBRE DE
1983
tiene a ser depositario del saber social acumulado a
lo largo de la experiencia de la humanidad para el
logro de una vida más sana.
—
Se considerará a la Educación Sanitaria como
área crítica, y a la familia como su destinataria
natural, desarrollándose a tal efecto un plan de
emergencia que dará prioridad a los programas
referidos a alimentación y nutrición del grupo
familiar —incluyendo promoción de la lactancia
materna— y al cumplimiento de los objetivos
del área materno-infantil, salud mental y preservación del medio ambiente, incluyendo
saneamiento ambiental básico —agua, excretas, basuras—. Se enfatizará la prevención del
tabaquismo, alcoholismo y drogadicción, criterio en el uso de los medicamentos y prevención
de accidentes domésticos y viales.
—
Asimismo, se dará prioridad a los programas
de emergencia y catástrofe, lo relacionado a
inundaciones y sus consecuencias para las
zonas afectadas.
—
Serán los principales efectores los Centros de
Salud (capacitando también a agentes de la
comunidad) y las Obras Sociales, donde han
de adecuarse las acciones para la protección
del trabajador y su grupo familiar, según las
características laborales y zonales de cada
gremio. También las secretarias de Acción
Social de las Unidades Básicas Justicialistas,
así como otras organizaciones de la comunidad deben desarrollar acciones de Educación
Sanitaria.
—
Los planes deben ser regionales y contemplarán muy especialmente a los grupos indígenas,
respetando su cultura, y capacitando a gente
de su propia comunidad.
—
Debe realizarse la vigilancia y contralor sobre
los contenidos de los medios masivos de
comunicación y su incidencia sobre la salud los
valores y las formas de vida del niño, el joven y
el grupo familiar.
—
Se creará la Dirección Nacional de Educación
Sanitaria dentro del Ministerio de Salud Pública
(Actualmente es un sector).
—
Se establecerá una política de formación de los
recursos humanos en Educación Sanitaria,
conforme a las necesidades del país.
Buenos Aires - Julio -1983