identidad y redes sociales - Facultad de Odontología

PSICO-ANTROPOLOGÍA QUIRURGICA DEL ROSTRO
Mirta Chiavaro, Psicoanalista
Directora del Sector: Psico-Antropología Quirúrgica del Rostro
Cátedra Cirugía III – Fac. Odontología- UBA.
E-mail: [email protected]
Psico-Antropología-Quirúrgica del Rostro: Metodología de Abordaje Terapéutico Preventivo que actúa en
los diferentes conflictos de las Relaciones Vinculares “Profesional-Profesional”, “Profesional-Asistente”,
”Docente- Personal No Docente”, “Profesional-Paciente-Familia” durante el proceso quirúrgico del rostro.
En niños, adolescentes y adultos con alteraciones estéticas y/o funcionales Cráneo Buco Maxilo Faciales de
origen congénito, traumáticos y adquiridos (secuelas post-quirurgicas) en tratamientos quirúrgicos.
Investigación, Análisis y Tratamiento de las diversas y múltiples problemáticas, que obstaculizan el
desarrollo eficaz de la tarea, que surgen durante las Prácticas Clínicas Quirúrgicas en el Equipo de Salud,
asesorando, orientando y conteniendo la angustia inmanente a la tarea, a todas las personas que integran
la Cátedra.
Esta Metodología se aplica desde el año 2004 en la Cátedra de Cirugía III, Facultad de Odontología, UBA,
gracias al trabajo conjunto con el Dr. José Luis Ferrería y al espacio afectivo de confianza y libertad que nos
permite continuar pensando y creando nuevas estrategias quirúrgicas para el bienestar de nuestros
pacientes y de los profesionales, sintiendo la alegría de la tarea cotidiana.
ROSTRO: IDENTIDAD Y REDES SOCIALES
Problemáticas psico-socio-antropológicas detectadas en el tratamiento pre y post
quirúrgico de las personas con malformación Buco-Máxilo-Facial (MBMF) congénita o
adquirida. Relaciones vinculares con su familia y el equipo de salud.
Autorretrato, 1971.
Francis Bacon (1909-1992).
La obra de Bacon está centrada en el cuerpo humano. Pintaba
personas observando la diferencia entre cara y rostro, concepto
que se adecua a lo que desarrollaré en este trabajo.
Comentaba que le gustaría pintar las bocas como Monet pintaba
sus puestas de sol.
A un modelo que se desconoce en el retrato pintado por Bacon
y le dice: “Este no soy yo”, Bacon responde: “Por supuesto que
es usted, es el retrato de su sistema nervioso”.
En su obra vemos que integra la distorsión de las formas al
cuerpo humano y lo expresa en hecho artístico.
El rostro, junto con la mirada y la voz, sustentan la síntesis imaginaria de la identidad
humana, territorio único y paisaje hecho de mirada, que expone trazo a trazo el recorrido vital no
sólo de nuestras emociones sino también de la vida como experiencia.
Por ser el rostro la más pública y a la vez la más singular e íntima región del cuerpo, las
personas que tienen alteraciones estéticas y/o funcionales en su cara, congénitas o adquiridas,
poseen una patología bio-psico-social, que afecta simultáneamente cuerpo, estructura psíquica y
lazos sociales.
Una alteración biológica en la cara puede afectar múltiples funciones vitales, por ejemplo:
dificultades en la alimentación, inconvenientes en la emisión y tono de voz que obstaculizan la
comunicación, etc. La malformación ocupa un espacio parcial en el cuerpo, pero esta parcialidad
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pasa a ocupar un espacio total en el comportamiento social de la persona. El cuerpo con sus
gestos de comunicación: la risa, el beso, queda excluido, muchas veces por vergüenza, de las
relaciones de placer en el espacio público, modificando los rituales sociales comunes. En estas
personas se inhiben las prácticas sociales comunitarias y cotidianas fuera del entorno familiar, o
sea, ámbito escolar, laboral y recreativo. Quedando reducidas las prácticas sociales solamente al
ámbito familiar, pero aún en él con limitaciones. Esto significa que se detiene el proceso de
formación de la identidad, que tendría que construirse a través de la práctica como sujeto social:
amigo, estudiante, novio, compañero de trabajo, cliente, vecino, etc.
Esta situación crea un alejamiento de sus pares, el individuo se aísla refugiándose cada
vez más en el ámbito familiar y este comportamiento es el caldo de cultivo que propicia, en la
mayor parte de los casos, conductas de adherencia con uno de los miembros de la familia. Estas
dos personas, a pesar de tener dos cuerpos separados, crean un vínculo que genera una
dependencia casi vital, es un arquetipo vincular violento que detiene en cada uno su desarrollo
como sujeto individual, deseante y social.
A esta relación particular la denomino vínculo siamético; nombre que he tomado desde la
estética del cuerpo de los hermanos siameses.
A continuación daré algunos ejemplos de expresiones verbales, en las que se manifiesta el
vínculo siamético, registrados para la investigación, en la práctica clínica:
* El padre de Mario, niño de tres años que posee MBMF, en su primer entrevista con el
cirujano, dice: “Yo soy todo para él y él es todo para mí”.
* Juan, de seis años, llora al ver al doctor, su mamá dice: “No lloremos, portémonos bien...”
* La mamá de Graciela, una joven de 18 años que posee una MBMF por un accidente
automovilístico, pregunta: “Y Doctor, ¿cuándo nos operamos?
* Es habitual en la entrevista con el equipo de salud que el acompañante responda
rápidamente las preguntas realizadas al paciente.
Pregunta el cirujano: “¿Como te llamas?” la madre responde, “Laura”. Y agrega: “ella es
muda”, sólo para justificar su intromisión, ya que Laura tiene 10 años y habla perfectamente.
El sentimiento de culpa toma el lugar de la responsabilidad, el control el lugar del cuidado y
la sobreprotección el lugar de protección. Estos son los aspectos básicos en la relación vincular
del paciente.
Quedando el profesional advertido de esta patología vincular, es conveniente desde la
primera consulta que hable directamente con el paciente.
Los altos costos de los tratamientos que se prolongan durante años imponen restricciones
al presupuesto familiar que terminan provocando, aún en las familias sin problemas económicos,
conflictos que afectan al paciente y lo hacen sentir culpable.
El equipo de salud actúa, pues, en el centro de una conmoción biológica, psíquica y social
del paciente y su familia.
La atención de estos pacientes es de alto riesgo para los profesionales que trabajan en el
equipo de salud y crea en ellos alteraciones bio-psico-sociales.
La complejidad de los tratamientos, el lugar del cuerpo sobre el que se aplican, los
recursos limitados -tiempo, dinero, espacio, materiales- que dificultan las acciones, la tarea
excesiva de actuar en las diferentes áreas, además de la propiamente asistencial, administrativas
y docentes, la necesidad de coordinar con una cantidad de personas formadas en diferentes
disciplinas que intervienen simultáneamente en el procedimiento y las infinitas demandas, por
parte de la institución y los pacientes que deben soportar y resolver no son cuestiones que se
resuelvan sólo con una clásica formación académica.
Todos estas situaciones vividas cotidianamente imponen a las personas que componen el equipo
de salud un grado de tensión y exigencia que las hace altamente riesgosas para su salud y
bienestar, (poco descanso, postergación en las horas de asistencia de alimentarse
adecuadamente, numerosas horas de quirófano, desplazamientos para cumplir horarios en
instituciones distantes una de otra, etc.)
El cirujano jefe de servicio es el que está más expuesto a estas alteraciones bio-psicosociales, por la multiplicidad de funciones, decisiones y responsabilidades que debe asumir
simultáneamente, ante el paciente, la familia, el equipo de salud que coordina y la institución
hospitalaria.
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Considero que todo equipo precisa un tiempo y un espacio instituidos para conversar,
confrontar, compartir, intercambiar y discutir las actividades que están realizando. Ese tiempo y
espacio, semanales, tenderán a evitar o aclarar los malos entendidos que luego circulan en forma
de rumor; silenciar o negar los conflictos sólo logra potenciarlos.
Ciencia, técnica y subjetividad.
Hoy es posible incorporar en una cara una parte de materia artificial, de modo que quede
técnicamente perfecta, estéticamente hermosa, científicamente aprobada, funcionalmente correcta
y económicamente adecuada. Aún siendo este procedimiento eficaz, todos los profesionales que
se dedican a esta especialidad precisan recursos teóricos para poder en la practica clínica
cotidiana trabajar con la angustia que siente y trae el paciente sumada a la de su entorno afectivo.
Cuando los profesionales del equipo de salud están advertidos y registran este riesgo, podrán
ordenar mejor las situaciones de ansiedad propias y las que se precipitan por parte del paciente y
la familia que dificultan el proceso eficaz del tratamiento pre y post quirúrgico.
Características en la familia de un bebé que posee MBMF congénitas.
Al nacer un bebé con MBMF se produce en la familia una conmoción afectiva. Advienen
una serie de sentimientos y emociones, básicamente, miedos y culpas, rechazo y sobreprotección
y surgen ideas sombrías acompañadas de pensamientos mágicos que buscan encontrar una
causa y un responsable para darle un sentido a la tragedia.
El encuentro con ese bebé, tan alejado de la ilusión construida en el embarazo, constituye
para padres, hermanos, abuelos, tíos una realidad violenta que afecta no sólo la vida íntima de la
familia sino que invade todas las relaciones sociales de todos los miembros (familia, escuela, club,
trabajo, barrio).
Este contexto de dolor, angustia, rabia, impotencia es el que propicia y exige la
construcción de un mito familiar que al proveer una “causa” o “explicación” de lo sucedido,
apacigua esos sentimientos y permite superar la posible parálisis y actuar.
La madre de un niño con MBMF (Andrés F.) define a su hijo de esta manera: “El tiene una
gracia de Dios, me saca todo los problemas, por eso yo no acepto que nadie me diga que él es mi
cruz, él es mi regalo, me hubiera gustado mucho que hubiera sido igual a la humanidad”.
Una de las constantes observadas en las entrevistas (como parte del trabajo de
investigación realizado) es la relación vincular de la madre con su hijo: lo considera y trata como
alguien frágil indefenso e incapacitado o bien lo coloca en el lugar de hijo ideal, el más bueno, el
más compañero, el más inteligente.
En la primera entrevista al cirujano le pregunto a Juan si tiene algún sobrenombre. Antes
de irse de la consulta la abuela de Juan dice: “Decíle como te dice tu papá” y Juan, de 10 años,
responde: “Inútil”.
Dice la mamá de Alicia, que tiene 3 meses y posee MBMF,”Ella es muy inteligente,
superior a sus tres hermanas”
Estas dos actitudes contradictorias y compensatorias por parte de los adultos cercanos,
paradójicamente perjudican al niño.
Si pensar un niño es remitirlo a un orden institucional (familia, escuela, club) ¿Qué sucede
cuando el eje de su cotidianeidad es la continua asistencia a la institución hospitalaria?
Al no participar de los rituales sociales de los niños de su misma edad, rituales
imprescindibles para poder continuar el proceso de crecimiento emocional y social, se constituye
en un niño dependiente, temeroso, vulnerable. ¿Por qué? Por que aquí comienza a ser un niño
diferente, no solo por su alteración estética, sino por la incapacidad creada por los adultos de
inclusión en el sistema de hábitos sociales.
Se crean situaciones vinculares donde la protagonista es la angustia, y su manifestación es
la ansiedad por la eliminación inmediata de la malformación. Si se elimina la malformación se
elimina la angustia, esta es la fantasía habitual de los familiares para postergar su inclusión en el
sistema social.
Le pregunto a Mariana, que tiene 10 años, si va a la escuela, la madre responde: “Cuando
el doctor la deje linda, va a ir”.
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Quien consulta se encuentra en dos estados, el primero es el estado de desesperación,
pidiendo o exigiendo soluciones inmediatas y mágicas para terminar una situación problemática.
Dice el papá de María -18 años- (posee labio leporino): “Vengo para que me la terminen”; y
el segundo es un estado marcado por el mecanismo de negación que se exterioriza en forma de
anulación de la problemática existente. Dice la mamá de Isabel –5 años- (posee MBMF): ¿Cuándo
la gente me pregunta que le paso?, le digo: “Nada, se lastimó la boca”.
Pautas para una primera entrevista:
¿Quién consulta? ¿Cuál es el motivo de consulta? ¿Es una interconsulta? ¿Es el ingreso a un
plan de tratamiento?
La primera entrevista es una consulta, no es equivalente al ingreso directo e inmediato a
una admisión de tratamiento.
Es necesario escuchar el motivo de consulta y así conocer las expectativas del paciente y
su familia; esto contribuirá a que el profesional obtenga elementos para discriminar entre la
realidad y la ilusión que en dichas expectativas suelen mezclarse.
¿Quién consulta? ¿El paciente o alguien allegado a él?
¿Por qué consulta? ¿Está dispuesto a escuchar la indicación terapéutica o viene con una
idea predeterminada que, en su fantasía, deberíamos ejecutar?
Para dar una respuesta eficaz y posible a la problemática de cada paciente, el análisis
previo del profesional debe considerar los aspectos bio-psico-sociales que entran en juego.
Pasar a la acción directa, sin evaluar dichos aspectos, es manejarse sobre supuestos.
La espera y el silencio, no son pasividad son tiempo de reflexión.
Discriminar las expectativas que traen el paciente o quienes lo acompañan, que suelen
estar agobiados por la culpa, en estado de enojo, odio, confusión, parálisis o desesperación,
proclives a realizar acciones desordenadas, impulsivas, no pensadas ni razonadas, no derivadas
del pensamiento conciente y por ende angustiosas.
Estrategias terapéuticas, construcción y desarrollo
No es conveniente proponer al paciente estrategias terapéuticas basadas en ideales, sin
un análisis que tenga en cuenta sus posibilidades bio-psico-sociales y los recursos asistenciales
de la institución que representamos.
Construir estrategias terapéuticas singulares y posibles es del orden del cuidado y de lo
saludable.
Esto incluye a veces decir: “No es el momento adecuado para intervenir”; “Actualmente no
podemos hacer nada por usted, debemos esperar”; “Es conveniente realizar la operación
quirúrgica lo antes posible” o “Es necesario hacer una interconsulta”.
Son algunas de las situaciones de la relación con el paciente que posee MBMF, que
deberá tramitar y transitar el profesional a lo largo de su práctica asistencial.
Así se podrán prevenir situaciones violentas, de insatisfacción, tanto propias como del
paciente, hechas desde imágenes ideales, imaginadas en la fantasía por parte del paciente o de
sus familiares, que inconscientemente buscan a otro que sea responsable de su malestar y los
salve de la angustia.
“Ningún buen escultor puede modelar una figura humana sin hacer hincapié en el misterio
de la vida: este y aquel individuo, en sus efímeras variaciones, no hacen sino recordarle el tipo
inmanente; el escultor se ve continuamente llevado desde la criatura al creador... la vida esta en
todas partes”. Comentario de Rodin sobre su escultura La mano de Dios.
El presente trabajo es consecuencia de la investigación: “Análisis de las alteraciones
Psico-Socio-Antropológicas en la persona con malformación buco-máxilo-facial (MBMF) congénita
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o adquirida, en cada integrante de la familia y en los personas que componen el Equipo de Salud”
que realicé entre 1980 y 2003.
Entrevisté a 9750 pacientes y familiares, dentro del ámbito hospitalario, como así también
a cirujanos, odontólogas, protesístas, fonoaudiólogos, enfermeros, secretarias, asistentes que
integran equipos de salud, en nuestro país y en el exterior.
A partir de los resultados de esta investigación he creado esta Metodología denominada
Psico-Antropología-Quirúrgica del Rostro, que aplico en la Cátedra de Cirugía III, cuyo titular es el
Dr. José Luis Ferrería, en la Facultad de Odontología de la UBA.
Bibliografía:
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