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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(1):1—3 www.elsevier.es/hipertension EDITORIAL Control de la presión arterial tras el ictus, ¿nos pasamos o no llegamos? Joan Montaner ∗ y Pilar Delgado Laboratorio de Investigación Neurovascular, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España Recibido el 10 de enero de 2011; aceptado el 12 de enero de 2011 En este número de la revista Hipertensión y Riesgo Vascular, un artículo de Castilla-Guerra et al1 analiza la aparición de episodios de hipotensión nocturna (HPN) tras el ictus, considerando como tales aquellos en los que los valores de presión arterial sistólica (PAS) eran menores de 100 mmHg. Usando esta definición, a los 6 meses del ictus la MAPA de 24 h evidenció episodios de HPN en el 54,2% de los pacientes estudiados. Esta alta tasa de HPN tras el ictus es un hallazgo interesante y novedoso que lleva a los autores a proponer que ‘‘es necesario replantear los objetivos de modificación de PA en prevención secundaria en sujetos con ictus previo, dado que podríamos estar sometiendo a nuestros pacientes a un mayor riesgo de episodios de HPN e hipoperfusión cerebral’’. Como en muchas ocasiones sucede, este tipo de estudios observacionales generan más cuestiones de las que resuelven. A nosotros la lectura de este interesante artículo nos ha hecho plantearnos varias preguntas: 1. ¿Es esta frecuencia de HPN postictus realmente muy alta y, por tanto, es un fenómeno específico de la patología neurovascular? Si bien los episodios de hipotensión durante la fase aguda del ictus son mejor conocidos y se ha hecho un enorme esfuerzo por evitar reducciones bruscas de PA por debajo de cifras iguales o superiores de PAS de 220 mmHg y/o de presión arterial diastólica (PAD) de 120 mmHg, excepto para los pacientes con ictus isquémico ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Montaner). que reciben tratamiento trombolítico, en que no debemos superar los umbrales máximos de 185 mmHg para la PAS y 105 mmHg para la PAD; no es tan conocido la aparición de estos episodios tras la fase aguda cuando el paciente está ya fuera del hospital, siguiendo el régimen de antihipertensivos que hemos pautado e intentando seguir nuestras recomendaciones de alcanzar valores de PAS inferiores a 130 mmHg y los de PAD de 85 mmHg2 . Puesto que en el estudio de Castilla-Guerra no existe un grupo control, no podemos estar seguros de que la tasa de hipotensión es específica de este subgrupo de pacientes con ictus, o si por el contrario es algo frecuente en el manejo moderno y más intenso de la hipertensión arterial (HTA). De hecho, estos fenómenos se han descrito en pacientes hipertensos con otro tipo de afectación de órganos diana aparte del sistema nervioso. 2. ¿Quién desarrollará HPN? Sería interesante reconocer a los pacientes que van a presentar hipotensión arterial nocturna e individualizar en ellos el tratamiento antihipertensivo. Intuitivamente pensamos que es muy posible que en el futuro podamos personalizar el tratamiento antihipertensivo en cada subtipo de ictus (cardioembólico, aterotrombótico, lacunar, etc.), por familias de fármacos, dosis y momentos de administración durante el día. En la serie de Castilla-Guerra los episodios de HPN son difíciles de predecir ya que los pacientes con HPN no mostraron diferencias significativas en las cifras de PA en consulta ni en el número, tipo o forma de administración de los fármacos antihipertensivos utilizados en cada grupo. De todas formas, valdría la pena realizar estudios con mayor número de pacientes, ya que existe 1889-1837/$ – see front matter © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2011.01.001 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 2 una tendencia clara en dicho estudio (143 frente a 135 de sistólica) a que los pacientes con episodios de HPN tengan las cifras en todos los períodos (de 24 h, diurna, nocturna e incluso en la consulta) más bajas. En la consulta, la diferencia es de 8 mmHg, y aunque la diferencia no sea estadísticamente significativa (seguramente por el reducido tamaño muestral), clínicamente una diferencia de 8 mmHg en prevención secundaria puede ser muy relevante en la reducción del riesgo de futuros eventos vasculares. Además, los autores del estudio identificaron algunas características interesantes del grupo con HPN, que por ejemplo presentó una tendencia a un mayor número de sujetos con patrón dipper. El patrón dipper es el fisiológico y además el único que no se ha relacionado con un aumento del riesgo cardiovascular en la mayoría de estudios, a diferencia de todos los otros patrones. Por el contrario, sabemos que el patrón extremedipper en la presión nocturna se asocia estrechamente al excesivo ascenso matutino de la PA y con hipertensión ortostática. Los pacientes hipertensos con esos patrones muestran marcadas variaciones de la PA y son más propensos a tener infartos cerebrales silentes y tienen mayor riesgo de ictus en el futuro. Por ello se ha propuesto que un tratamiento individualizado podría ser beneficioso para este subgrupo de pacientes hipertensos de alto riesgo3 . Varios trabajos confirman la acumulación de patología cerebrovascular silente además de en los non-dipper, en los extreme dipper con caídas nocturnas marcadas de presión en pacientes hipertensos de edad avanzada4 . Aunque Castilla-Guerra et al discuten mucho acerca del papel de disminuir la PA en pacientes mayores, la verdad es que la media de edad no es tan elevada en su serie y los casos de hipotensión son incluso más jóvenes, por lo que sus datos no apoyan que la edad sea un factor tan importante en este fenómeno.Los resultados de este estudio apuntan a que, en los pacientes con ictus reciente, conocer los valores de PA nocturnos puede ser esencial, pero sólo con los valores de PA clínica no podríamos ajustar correctamente la medicación y evitar los fenómenos de HPN. Todo ello corrobora la necesidad de realizar un estudio MAPA 24 h en los supervivientes de un ictus y probablemente el mensaje es que debemos estudiar mejor a nuestros pacientes. 3. ¿El desarrollo de HPN puede asociarse a alguna complicación o es sólo un epifenómeno del tratamiento antihipertensivo? En varios momentos, Castilla-Guerra et al nos recuerdan que un mayor riesgo de episodios de HPN implica una hipoperfusión cerebral. Sin embargo, ellos no lo demuestran y pocos estudios en la literatura científica lo sustentan de forma categórica.Aunque los autores comentan que ese riesgo podría ser aún mayor en estos sujetos con ictus previo dado los problemas de autorregulación de la circulación cerebral que el ictus conlleva, lo cierto es que esto ocurre sobre todo en la fase aguda y en algunos subtipos de ictus como los ocasionados por enfermedad oclusiva carotídea y en ausencia de circulación colateral adecuada, en que una presión de perfusión cerebral baja puede causar isquemia en las áreas fronterizas entre territorios vasculares. J. Montaner, P. Delgado Sería interesante describir en futuros estudios no sólo los pacientes que tienen episodios aislados de HPN, sino si esta hipotensión se mantiene a lo largo de la noche en varias medidas consecutivas, porque un episodio aislado quizás podría estar más en relación con la variabilidad natural de la PA y el descenso fisiológico que se produce durante el sueño, que con un proceso patológico que implique hipoperfusión cerebral. También se ha descrito que los episodios de HPN pueden ser causa de un mayor riesgo de deterioro cognitivo5 . De todas formas, hemos de recordar que el patrón más asociado a lesiones cerebrales y deterioro cognitivo sigue siendo el de non-dippers en la mayoría de las series. 4. ¿Hasta qué cifras hemos de bajar la PA tras el ictus? Aunque todo lo comentado previamente nos puede hacer ser extremadamente cautos en la indicación de antihipertensivos tras el ictus, creemos que ésta no es la mejor actitud hoy en día, que debería seguir siendo muy proactiva hasta que no acumulemos más evidencia científica que indique lo contrario. Los datos son claros, ya que el descenso de la PA en pacientes que han presentado un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT) conlleva una reducción muy significativa del riesgo de recurrencias. Sin embargo, no está claro en qué cifras está la frontera entre el beneficio y la posible aparición de efectos adversos. Para ello harán falta ensayos clínicos, ya que como siempre sólo la evidencia científica ha de modificar nuestras actuaciones y recomendaciones. En este sentido, el ensayo clínico PAST BP intentará determinar si dianas de tratamiento intensivo pueden alcanzarse con seguridad y mayor eficacia6 . Para ello, 610 pacientes serán aleatorizados a dos grupos con reducciones de PA intensas con dianas de 130 mmHg de PAS comparado con un grupo estándar en que la diana será 140 mmHg de PAS. También en busca de respuestas sobre la terapia óptima, se han metaanalizado 147 ensayos clínicos realizados con fármacos antihipertensivos (108 fármacos controlados con placebo y 46 comparando diversos fármacos entre ellos), cuyo objetivo fue evaluar la presencia durante el seguimiento de cualquier evento vascular o ictus7 . El estudio muestra claramente que el efecto beneficioso del tratamiento con fármacos antihipertensivos en la prevención del ictus depende, fundamentalmente, de la disminución de las cifras de PA, sin que se hayan demostrado diferencias atribuibles a la clase de fármaco. Lo importante de este análisis es que el beneficio se obtenía precozmente, a partir del primer año de tratamiento y que considerando los diferentes tipos de fármacos, la reducción en el riesgo de ictus y en el de eventos coronarios fue de la misma magnitud. Los autores analizaron un escenario en personas de edades comprendidas entre 60 y 69 años, con una PAD de 90 mmHg antes del tratamiento, y concluían que tres fármacos a la mitad de la dosis estándar en combinación reducirían el riesgo de eventos coronarios en un 46% y de ictus en un 62%. Sin embargo, el tratamiento con un único fármaco a dosis estándar tendría la mitad de ese efecto. La pregunta con que iniciamos este editorial ‘‘¿no llegamos o nos pasamos?’’ sigue teniendo una respuesta clara Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Control de la presión arterial tras el ictus, ¿nos pasamos o no llegamos? para nosotros al analizar la práctica habitual de pacientes con ictus, como sugieren los investigadores del REACH8 tras analizar a casi 19.000 pacientes con enfermedad cerebrovascular. Ellos observaron que, a pesar de que más del 80% de los pacientes recibía tratamiento antihipertensivo, el 50% tenía presiones superiores a 140/90. La enorme tasa de uso de fármacos antihipertensivas sin la consecución de los objetivos de PA muestran que o los pacientes no toman la medicación o que aún las prescribimos en dosis insuficientes. Desafortunadamente, es por tanto posible que en general ‘‘no lleguemos’’ y que esa parte de la balanza es la que más hemos de trabajar por el beneficio tan brutal que podemos producir. Los efectos secundarios en la otra parte de la balanza, aquellos que se pueden producir cuando ‘‘nos pasamos’’, también nos deben preocupar, ya que posiblemente sean más frecuentes a medida que hagamos mejor la prevención secundaria. De hecho, una lectura opuesta a la que hacen Castilla-Guerra et al también sería válida y quizás los pacientes que no tienen ningún episodio de HPN son los peor controlados en general, ya que en el período nocturno lo que se considera óptimo son valores de menos de 115/65 (y en su estudio el grupo sin HPN tienen medias en el período nocturno mucho más elevadas de 132/74). Lo mismo ocurre con los patrones circadianos, ya que el dipper o descenso fisiológico es menos frecuente en el grupo sin HPN y, por tanto, el hecho de que los pacientes con HPN tengan más frecuentemente el patrón dipper podría ser algo positivo, ya que es el que está asociado a un mejor pronóstico cardiovascular en general. Por tanto, antes de ser alarmistas, lo cual podría llevar a no cumplir los objetivos que nos hemos marcado en las guías y aumentar los casos en que ‘‘no llegamos’’, hemos de realizar más estudios que aporten evidencia científica. En nuestra opinión, los más valiosos, aparte de los ensayos con distintas dianas de tratamiento como el PAST BP, serían estudios como el de Castilla-Guerra, con grandes tamaños muestrales y seguimientos prolongados que analicen si los episodios de HPN se asocian a un mayor riesgo de nuevos eventos vasculares o aparición de nuevas lesiones cerebrales evaluadas mediante técnicas de neuroimagen. 3 Hasta que ese tipo de relaciones causales no se demuestren debemos intentar adherirnos a las guías que recomiendan un descenso de la PA sistólica/diastólica a valores dentro del rango de 130-139/80-85 mmHg, acercándonos lo más posible a los rangos inferiores de estos valores. Por otra parte, como el beneficio al disminuir la presión arterial se extiende a todas las personas, esta recomendación debería generalizarse a todos los pacientes que hayan presentado un ictus isquémico o AIT, independientemente de que tengan o no historia de HTA, salvo para los que sufran hipotensión sintomática. Bibliografía 1. Castilla-Guerra et al. 2. Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hipertensión arterial en el ictus. NefroPlus. 2010;3:39—50. 3. Kario K, Shimada K, Pickering TG. Abnormal nocturnal blood pressure falls in elderly hypertension: clinical significance and determinants. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 Suppl1:S61—6. 4. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension. 1996;2:130—5. 5. Del Ser T, Barba R, Morin MM, Domingo J, Cemillan C, Pondal M, Vivancos J. Evolution of cognitive impairment after stroke and risk factors for delayed progression. Stroke. 2005;36:2670—5. 6. Fletcher K, Mant J, McManus R, Campbell S, Betts J, Taylor C, et al. Protocol for Past BP: a randomised controlled trial of different blood pressure targets for people with a history of stroke of transient ischaemic attack (TIA) in primary care. BMC Cardiovasc Disord. 2010;10:37. 7. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. 8. Röther J, Alberts MJ, Touzé E, Mas JL, Hill MD, Michel P, et al. REACH Registry Investigators. Risk factor profile and management of cerebrovascular patients in the REACH Registry. Cerebrovasc Dis. 2008;25:366—74.
