TACO Sociedad Médica 2007
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Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Tratamiento Anticoagulante Oral Eduardo Guarda S. Profesor Adjunto Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Pontificia Universidad Católica de Chile Tratamiento Anticoagulante • Trombosis en enfermedades CV • Anticoagulantes (warfarina o acenocumarol) • Indicaciones y rangos terapéuticos • Situaciones especiales: _ Embarazo _ Cirugía mayor y menor _ Sangramiento 1 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Trombosis Plaquetas GR Fibrina Mecansimo de acción de Anticoagulantes Vitamina K Warfarina Acenocumarol VII IX X II 2 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Mecanismo de acción de Anticoagulantes Vida media de las proteínas K-dependientes Proteína Factor VII Factor IX Factor II Factor X Vida-media 4–6 horas 24 horas 60 horas 48–72 horas Proteína C Proteína S 8 horas 30 horas 3 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina INR = TP paciente TP control normal INR: Tiempo sobre lo normal que demora la formación del trombo ISI : International Sensitivity Index Riesgo de Trombosis o Sangramiento según INR 4 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Anticoagulantes Orales DROGA Presentación Dosis de Inicio Inicio del efecto Efecto Terapéutico Duración Efecto Unión Albumina Acenocumarol 4 mg 4 - 8 mg 8 horas 68 horas 48 horas 90% Warfarina 2,5 y 5 mg 5 - 7,5 mg 24 horas 84 horas 4 - 5 días 97% Programa de tratamiento anticoagulante oral (TACO) • Diagnóstico, indicación, duración • Elegir el INR de acuerdo al diagnóstico • Considerar factores asociados: edad, patología concomitante, medicamentos • Instruir al paciente con respecto a cuidados y riesgos del TACO • Solicitar TP para INR basal 5 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Esquema semanal Ejemplo: Coumadin 5 mg Esquema (1/4) 6,0 Dosis semanal 7,5 (1/4) 8,8 1/2, (1/4) 6 10 1/2, (1/4) 5 10,2 1/2, (1/4) 4 10,5 1/2, (1/4) 3 10,9 1/2, (1/4) 2 11,6 1/2, (1/4) 13,1 Indicaciones y rango terapéutico recomendado Patología • Trombosis Venosa Profunda y TEP INR 2–3 • Prevención embolía sistémica – – – – – – Fibrilación Auricular Estenosis Mitral Infarto del miocardio extenso Miocardiopatía dilatada Prótesis biológicas Prótesis mecánicas 2–3 3–4 • Sindromes hipercoagulabilidad – – – S. antifosfolípidos Déficit de antitrombina III Otros 2.5 – 3.5 6 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Indicación de TACO TAC Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002 n=2154 n % Fibrilación auricular 836 39 Prótesis mecánica 444 21 Trombolismo sistémico 311 14 Tromboembolismo venoso 213 10 Otros 350 16 TP en pacientes en TACO Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002 n=2154 n % Rango útil 1016 47 Bajo rango 813 38 Sobre rango 325 15 7 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Riesgo de TACO (UC 1988) Complicaciones hemorrágicas mayores n % Hematomas 8 2.3 AVE 8 ( 8 fatales) 2.3 Digestiva 3 0.9 Urogenital 2 0.6 Tratamiento Anticoagulante Oral Factores que se asocian a > riesgo de hemorragia • Intensidad de anticoagulación • Duración de anticoagulación • Presencia de lesiones orgánicas • Interacción con medicamentos 8 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Interacción de drogas con cumarínicos • POTENCIAN antibióticos, antinflamatorios, aspirina, cimetidina, amiodarona, omeprazol, bezafibrato, etc • ATENUAN barbitúricos, antiácidos, rifampicina, griseofulvina, vit K (vegetales verdes) • Cada vez que se inicie un nuevo medicamento: controlar TP con más frecuencia, readecuar dosis TACO y Embarazo • Problema: asociación de embarazo con FA, Estenosis Mitral, Prótesis mecánica • Anticoagulantes: riesgo de embriopatía, daño neurológico, aborto • Heparinas: no atraviesan la barrera hématoplacentaria Alternativas • Heparina BPM primer trimestre, TACO hasta 1 semana preparto • TACO permanente 9 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Incidencia anual de eventos en Fibrilación Auricular % de eventos Rango edad Fact. Riesgo Placebo warfarina < 65 a Sin FR 1 1 65 – 75 a 1 o + FR Sin FR 4.9 4.3 1.7 1.1 1 o + FR 5.7 1.7 Sin FR 3.5 1.7 1 o + FR 8.1 1.2 > 75 a FR: hipertensión arterial, diabetes mellitus, AVE o TIA previo JACC 2004; 43: 929 TACO en FA Guías ACC/AHA/ESC Riesgo Tipo paciente Recomendación Muy bajo < 60 a, FA “lone” AAS 325 < 60 a, HVI, no ICC AAS 325 Bajo > 60 a, sin FR Alto Muy alto >60 a, DM, Enf. Coronaria > 75 a, especialmente mujeres (+ aas 100) INR 2-3 Estenosis Mitral INR 2 – 3 Prótesis mecánica INR 3 – 3.5 Embolía previa JACC 2004; 43: 929 10 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. TACO en caso de cirugía electiva (mayor) • • • • Suspender cumarínicos 4 -5 días antes Iniciar heparina IV 48-72 hrs previa a intervención Suspender heparina IV 6 hrs antes de intervención Reiniciar TACO lo antes posible, con secuencia habitual TACO en caso de cirugía electiva (menor) o procedimiento dental • Suspender cumarínicos 48-72 hrs previas a la intervención • Reiniciar TACO lo antes posible, con “minicarga”: doble de la dosis el primer día, o en 2 días 11 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Reversión de Anticoagulación • Hemorragia masiva o cirugía urgencia – – • Hemorragia moderada – – • administrar 4 – 6 unidades de plasma fresco vit K 10 mg ev suspender cumarínicos vit K 10 mg ev Hemorragia leve – suspender cumarínicos transitoriamente y readecuar dosis Tratamiento Anticoagulante Oral Resumen • Los beneficios del TACO en diferentes patologías están ampliamente demostrados • La indicación adecuada, con educación, y controles estrictos de TP permiten un TACO que previene los accidentes trombóticos con bajo riesgo de hemorragia • Un programa de tratamiento anticoagulante manejado por personal entrenado es la mejor forma de lograr estos objetivos 12 Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S. Tratamiento Anticoagulante Oral Optimo “Máxima protección de tromboembolismo con mínimo riesgo de hemorragia” Carmen Wilson, Sandra Braun 13
