Caso clínico, apoyado en la filosofia del modelo conceptual de D

Irene Días Garcíaa
Jara Barbero Garcíaa
Irene Martín Vicenta
María Díaz Poncellinia
Cristina Gómez Rodrígueza
Laura Visiers Jiménezb
David Peña Oteroc
David Peña Otero
a Estudiante 3º Curso de Enfermería. Centro Universitario San Rafael‐Nebrija
a E t di t 3º C
d E f
í C t U i
it i S R f l N b ij
b Enfermera. Profesora Centro Universitario San Rafael‐Nebrija. Coordinadora Prácticas Tuteladas
C PhD Enfermero. Profesor Centro Universitario San Rafael‐Nebrija
TTrastorno
t
mental
t l y del
d l
comportamiento debido al consumo
de cocaína (CIE-10;
(CIE 10; F.14.2)
F 14 2)
 Trastorno de la conducta alimentaria
(CIE-10;
(CIE
10; F.50),
F 50)
 Trastorno específico de la
personalidad tipo
p
p límite ((CIE-10;;
F.60.31)
 Trastorno del humor ((afectivos)) del
tipo depresivo recurrente (CIE-10; F.33)

AGENCIA AUTOCUIDADO:
≥ DEMANDA
≥ DÉFITI DE AUTOCUIDADO
C
O
M
U
N
I
D
A
D
C
O
M
U
N
I
D
A
D
Conocimiento ámbito
competencial
Trabajo interdisciplinar
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)
+
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
Para la realización del plan de
cuidados se ha usado la
taxonomía
NANDA - NOC - NIC
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el
conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de
Salud, 225, 78742 (16 de septiembre de 2010, 2010)
M.P.C. (36 años). Peso: 51 kg. Talla: 172 cm
Ingresa en la Ud. Psiquiatría → Intento autolítico
Antecedentes
personales:
- VIH en TARGA
- VHC
- Consumidora de
cocaína
í
iinhalada
h l d
Antecedentes salud mental:
- TCA
- TLP
- Trastorno depresivo
- Abuso de psicofármacos
con finalidad autolítica
- No adherencia terapéutica
1. APORTE DE AIRE
2. APORTE DE LÍQUIDOS
- Restricción de líquidos:
q
Sí ((TCA))
- Signos de deshidratación: Sí (Turgencia cutánea)
3. APORTE DE ALIMENTOS
- Patrón alterado: IMC 18.24 → Peso insuficiente
- Dieta vegetariana ¿?
- Anemia microcítica
- Desnutrición proteico-calórica
4. CUIDADOS ASOCIADOS A ELIMINACIÓN
Ó
- Eliminación urinaria: Orina marrón claro + Oliguria
- Eliminación intestinal: estreñimiento (heces secas y
duras)
- Menstruación: Amenorrea
5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO
ACTIVIDAD/REPOSO
- Trastornos del sueño: Insomnio
- Horas totales de sueño: 5
- Quetiapina 400 mg (18 meses)
- Actividad física intensa (TCA)
6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO SOLEDAD e
INTERACCIÓN HUMANA
- Vive sola
- En lista de espera
p
p
para Piso de Apoyo
p y al Tratamiento
- Refiere acoso → Expareja
7. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA,, EL
FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR
- Dolor: Moderado / Grave
- Uso de métodos anticonceptivos: No
- Conocimiento sobre ETS: Escaso
- Portadora de VIH y VHC
8. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y EL
DESARROLLO SOCIAL
- Autoconcepto: Alterado
- Autopercepción:
p
p
Alterada
- No adherencia terapéutica
INTERVENCIONES (NIC)
4370. Entrenamiento para controlar los
p
impulsos
6340. Prevención del suicidio
5430. Grupo de apoyo
Infección oportunista y tumores malignos secundarios a VIH
INTERVENCIONES
Controlar la aparición de infecciones oportunistas
Comunicar los síntomas pronto
Administrar medicamentos y apoyar el uso de la
medicación profiláctica
Explicar la necesidad de equilibrar la actividad y el
reposo, consumir una dieta nutritiva y practicar
técnicas de control del estrés
Controlar la aparición de tumores malignos
Pruebas complementarias:
p
analíticas sanguíneas
g
y
otros estudios diagnósticos (resonancia,
endoscopia, etc.)
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p
p
por el q
que se aprueba
p
el conjunto
j
mínimo de datos de los informes
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clínicos en el Sistema Nacional de Salud, 225, 78742 (16 de septiembre de 2010, 2010).
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