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NORMAS
de Diagnóstico y Tratamiento
PSIQUIATRÍA
La calidad requiere guías que orienten y
normas que regulen el proceso
La salud... Un derecho para vivir bien
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.
Departamento Técnico de Salud
Deposito Legal: 4 - 1 - 449 - 12 - P.O.
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE PSIQUIATRÍA
Autores Año 2012:
Dr. Gonzalo Amador
Dra. Norma Barrenechea
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Juan Carlos Sandoval
Dra. Denisse C. Jaen Varas
CAJA PETROLERA DE SALUD
Dra. Katya Gonzales Gallegos
CORPORACIÓN DE SEGURO SOCIAL MILITAR
Dr. Miguel Ángel Tapia Zapata
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Elaboración y Edición:
Departamento Técnico de Salud INASES
Dr. Johnny Aquize Ayala, Jefe Departamento Técnico de Salud
Dra. Mónica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya García
Lic. Marlem Yucra Cama
Dra. Gloria Leaño de Vargas
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez
Dr. Harold Téllez Sasamoto
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros García
Corrección de Estilo y forma:
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas, INASES
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC
Corporación del Seguros Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP
SINEC
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos
Diseño y Diagramación:
Jorge Dennis Goytia Valdivia
web: gyg-grafico.blogspot.com
Impresión:
SOIPA Ltda.
Teléfono: 224 2538
1ra Edición, año 2012
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN
Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel A. Rimba
VICEMINISTRO DE DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. René Mena Coca
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yague
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
PRESENTACIÓN
El Instituto Nacional de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la
documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el
Departamento Técnico de salud ha reunido a los mejores profesionales especializados
del área médica para la elaboración de las "Normas de Procedimientos" en la Seguridad
Social de Corto Plazo, los cuales son una serie de textos de consulta para la atención
de los pacientes.
La elaboración de las "Normas de Procedimientos", en la Seguridad Social de Corto
Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los
pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la
práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material
e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las "Normas de
Procedimientos" en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la
Seguridad Social y de la Salud Pública.
Contenido
NORMA Nº 1
EMERGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
CIE 10 F 00-09; F 10-F 19; F 20-29; F 30-39..........................................................................................................................13
NORMA Nº 2
NORMAS DE INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN EL PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA
CIE 10 Z 91.5.......................................................................................................................................................................................17
NORMA Nº 3
NORMAS DE INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN CATÁSTROFES.............................................................................20
NORMA Nº 4
NORMAS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(CIE 10 F 40 – F 41).........................................................................................................................................................................23
NORMA Nº 5
DEMENCIA
CIE 10 F..................................................................................................................................................................................................31
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
(TRASTORNOS DEL HUMOR O AFECTIVOS)
F30.0 (COD.CIE-10)..........................................................................................................................................................................39
NORMAº 6
EPISODIO O FASE MANIACA
(CIE10 F30, F31)................................................................................................................................................................................39
NORMA Nº 7
DEPRESIÓN (CIE10 F32-F34).......................................................................................................................................................43
NORMA Nº 8
ESQUIZOFRENIA
CIE 10 F 20 – F 29.............................................................................................................................................................................46
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
NORMA Nº 9
ANOREXIA NERVIOSA
(CIE 10 F50).........................................................................................................................................................................................50
NORMA Nº 10
BULIMIA NERVIOSA
(CIE- 10 F50.2)....................................................................................................................................................................................53
NORMA Nº 11
TRASTORNOS DEL SUEÑO
(CIE10G47)...........................................................................................................................................................................................55
NORMA Nº 12
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (CIE10 F60-F69)..............................................................................................63
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
(CIE10 F10-F19)............................................................................................................................................................................70
NORMA Nº 13
0TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL
(CIE10 F10)...........................................................................................................................................................................................70
NORMA Nº 14
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA COCAÍNA (CIE10 F14).............................................................................77
NORMA Nº 15
TRASTORNO MENTALES DEBIDOS AL
CONSUMO DE MARIHUANA (CIE10 F12)...........................................................................................................................80
NORMA Nº 16
TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES (CIE10F18)..............................................................................83
NORMA Nº 17
MALTRATO EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE
(CIE 10 T-74)........................................................................................................................................................................................86
NORMA Nº 18
NEGLIGENCIA
(CIE 10 T-74.0).....................................................................................................................................................................................88
NORMA Nº 19
ABUSO SEXUAL INFANTIL
(CIE10 T 74.2).....................................................................................................................................................................................90
PSIQUIATRÍA INFANTIL
NORMA Nº 20
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(CIE-10: F98.8-F90)...........................................................................................................................................................................94
NORMA Nº 21
TRASTORNOS AFECTIVOS DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(CIE-10: F98.8-F90)...........................................................................................................................................................................97
NORMA N° 22
SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
CIE 10 F 94.1....................................................................................................................................................................................100
NORMA Nº 23
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVDAD
(CIE-10: F98.8-F90)........................................................................................................................................................................103
NORMA N° 24
ENURESIS
(CIE-10: R32-F98)............................................................................................................................................................................107
NORMA Nº 25
ENCOPRESIS FUNCIONAL
(Términos afines ensuciamiento, incontinencia fecal, megacolon psicológico o funcional)
(CIE10 F98.1)....................................................................................................................................................................................109
NORMA Nº 26
RETRASO MENTAL (CIE10 F70-F79)
(Discapacidad intelectual y del desarrollo).........................................................................................................................112
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................................................................................116
NORMA Nº 1
EMERGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
CIE 10 F 00-09; F 10-F 19; F 20-29; F 30-39
PACIENTE AGITADO.
I.
DEFINICIÓN.
¾¾ Paciente violento o agresivo: Alteración del impulso agresivo. Cuadro consistente en agresividad
(auto-heteroagresividad) hostilidad, brusquedad y tendencia a la destrucción.
¾¾ Síndrome de agitación psicomotriz: Alteración de la Psicomotricidad. Aumento inadecuado de
la actividad motora. Desde una inquietud psicomotriz hasta una agitación extrema.
II.
ETIOLOGÍA.
Se pueden agrupar en Causas de Agitación Orgánica, Causas de Agitación Psiquiátrica y Mixta.
¾¾ Causas de Agitación Psiquiátrica
zz Agitación Psicótica.
zz Esquizofrenia y T. esquizoafectivo.
zz Episodio maniaco.
zz Episodio depresivo grave.
zz T. por ideas delirantes persistentes.
zz Agitación No Psicótica.
zz Trastorno explosivo intermitente.
zz Trastorno de personalidad (histriónico, límite, paranoide).
zz Reacciones a estrés agudo.
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Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Causas de Agitación Orgánica.
¾¾ Intoxicaciones.
¾¾ Alcohol.
¾¾ Estimulantes (cocaína, anfetamínicos, derivados).
¾¾ Cannabis.
¾¾ Antidepresivos.
¾¾ Neurolépticos.
¾¾ Benzodiacepinas.
¾¾ Anticolinérgicos.
¾¾ Delirium
zz Infecciones sistémicas y/o del SNC.
zz Fiebre.
zz Insuficiencia (renal, cardiaca, hepática, respiratoria).
zz TEC, politraumatismo.
zz Post-operatorio.
zz Alteraciones metabólicas.
zz Crisis parciales.
zz Ictus isquémicos o hemorrágicos.
zz Tumores intracraneales.
zz Tumores diseminados.
zz Delirium superpuesto a demencia.
zz Medicación (Levodopa, digital, cimetidina, ranitidina, atropina, biperideno,
antiepilépticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiacepinas, clorpromazina, tioridazina,
levomepromazina).
zz Síndrome de abstinencia.
zz Alcohol (Delirium tremens).
zz Benzodiacepinas.
zz Opiáceos.
zz Crisis de angustia.
zz Crisis conversiva.
zz Alteración de conducta en el retraso mental o en la demencia.
III. CUADRO CLÍNICO.
Agitación Orgánica: Alteración de la conciencia, desorientación temporo-espacial, confusión
mental, discurso incoherente, alteraciones en la marcha, hiperexcitabilidad muscular, inquietud, ya
en el servicio de urgencias, suele ser un paciente demandante, amenazante, expresa deseos de salir,
vocifera, se retira las sondas, vías, es común en caso de organicidad que presente alucinaciones
visuales, ideas delirantes de daño y perjuicio, más rara vez megalomaníacas, otro signo importante
es la fluctuación (puede pasar de un estado de cooperación plena a un estado de obnubilación con
agresividad sobre todo de noche), generalmente tras el episodio de agitación existe amnesia del
evento.
Agitación Psiquiátrica: Presenta psicopatología propia de una alguna entidad psiquiátrica. No existen
alteraciones en la conciencia, pueden existir alucinaciones, sobre todo auditivas, ideas delirantes de
perjuicio (Esquizofrenia) megalomaníacas (Episodio maníaco), alteraciones de la afectividad (disforia,
euforia), hostilidad y agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, vociferante, verborreico,
disgregado, con incluso fuga de ideas
Agitación Mixta: Se trata de pacientes psiquiátricos que presentan un componente de organicidad,
generalmente intoxicaciones.
IV. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico es clínico, establecer el diagnóstico es establecer la diferencia entre un cuadro
de etiología orgánica y un cuadro de agitación psiquiátrica. La información brindada por los
acompañantes, familiares podrá confirmar o descartar la presencia de antecedentes de enfermedad
psiquiátrica previa, consumo de sustancias, eventos vitales estresantes, etc. La información obtenida
también dará datos respecto al inicio del cuadro, agudo o subagudo en caso de agitación orgánica.
En caso de agitación orgánica, en la exploración física, se puede encontrar: fiebre, taquicardia,
taquipnea, sudoración, temblor, ataxia, signos neurológicos, etc.
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V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Destinados a confirmar o descartar organicidad. Serán útiles:
Instituto Nacional de Seguros de Salud
Hemograma completo, leucograma (alterado en procesos infecciosos), NUS, creatinina, glicemia,
pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea (revelarían alteraciones metabólicas que
podrían estar generando el cuadro de agitación). EEG, TAC, punción lumbar (útiles para confirmar
una causa neurológica como origen del cuadro de agitación)
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Si se confirma organicidad como etiología del cuadro de agitación y este problema de base, pone
en riesgo inmediato la salud del paciente (epilepsia, meningitis, intoxicaciones, etc) el paciente debe
ser transferido una vez controlado el episodio de agitación.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
El paciente debe ser internado en Psiquiatría si el cuadro orgánico que genero al agitación esta
compensado o si se trata de una agitación psiquiátrica.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
Está dirigido a la contención.
Abordaje y Medidas de Seguridad: El objetivo es frenar la escalada de agitación y violencia con la
máxima seguridad para todos los implicados.
Medidas Generales de Protección
¾¾ Salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo.
¾¾ Mantener siempre una distancia de seguridad.
¾¾ Mantener una vía de salida abierta (mantenerse de pie si en necesario).
¾¾ Solicitar ayuda, según la intensidad del cuadro, desde el primer momento (policía, personal
manual, etc.).
¾¾ La sala debe tener la suficiente amplitud para las maniobras de reducción o para huir, con dos
salidas disponibles, sin cerrojo interior, sin objetos que podrían ser utilizados como armas. El
ambiente debe contar con un timbre de fácil acceso para alertar al personal.
¾¾ En caso de que el paciente muestre un arma, la entrevista debe suspenderse y se debe convocar
al personal de seguridad.
Contención Verbal
¾¾ Es el primer paso dentro de todo acto médico. Útil para obtener, además, información y
comenzar la confección del historial clínico. Muchas veces se debe entrevistar a los familiares
o personas que hayan traído al paciente, pues la agitación ha disminuido desde su inicio hasta
la llegada del sujeto al servicio. Otras veces la agitación solo se presenta frente a los familiares,
se debe determinar rápidamente la conveniencia de su presencia.
¾¾ El examinador debe dirigirse al paciente en forma educada, en tono bajo, pero con seguridad
y firmeza, con activa y atenta escucha. Es muy útil ganar la confianza del paciente, intentando
desviar su atención del foco de agitación, hablando de otros temas.
¾¾ La contención verbal suele resultar insuficiente, sobre todo en procesos en que la etiología es
orgánica y el paciente está confuso.
Contención física (sujeción)
Procedimiento destinado a restringir los movimientos del paciente agitado para disminuir los riesgos
de auto y/o heteroagresividad, evitar su fuga, la manipulación de otros elementos terapéuticos
(sondas, vías, etc.) En casos de agitación psiquiátrica suele utilizarse por periodos breves, hasta que
la medicación funcione. Si bien es recomendable que sean 4 ó 5 personas las que procedan a la
reducción, es conveniente que todo el personal disponible este presente y todos tengan conocimiento
del procedimiento.
En el proceso de sujeción se debe tener en cuenta:
Contención farmacológica (sedación)
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Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Se realizará con correas comercializadas para ello (evitar, vendas, sabanas, improvisaciones)
¾¾ Se llevará a cabo en una habitación o box aislado del resto de pacientes y de los familiares.
¾¾ Se deben sujetar entre dos puntos (brazo y pierna contralaterales) o cinco puntos (4 extremidades
y cintura) según la severidad del cuadro.
¾¾ El paciente debe quedar de tal forma que ninguna parte de su cuerpo pueda entrar en contacto
(golpearse) con otra superficie que no sea el colchón.
¾¾ Se comprobará que el paciente no tenga ningún objeto peligroso en su poder y que nadie
pueda dárselo.
¾¾ Debe situarse en una sala bien ventilada, con una temperatura adecuada, sobre todo cuando
se administran neurolépticos (alteran la termorregulación).
¾¾ Se debe procurar una correcta hidratación, sobre todo cuando se indica sedación prolongada
(riesgo de rabdomiolisis).
¾¾ En caso de que se prolongue la contención, debe emplearse heparina por vía subcutánea para
prevenir trombosis venosa profunda.
¾¾ Vigilancia estricta, la presencia permanente de una persona suele ser imposible, pero en su
defecto debe controlarse al paciente cada 15 min, sobre todo si ha recibido medicación o se
trata de un paciente orgánico. Es útil el monitoreo continuo por un sistema de cámaras.
¾¾ Control constante de signos vitales (FC, FR, TºC, TA), laboratorio, ECG, examen físico.
Agitación Orgánica
¾¾ Episodio Agudo
zz Pauta 1: 1 amp (5mg) de haloperidol IM, repetir cada 30-40 min hasta 3 ó 4 amp.
zz Pauta 2: 30 gotas de Haloperidol VO repitiendo cada 30 min hasta 100 – 120 gotas.
zz Pauta 3: 1 comp dispersable (10 mg) de Olanzapina VO.
zz Pauta 4: 3 a 6 mg de Risperidona VO.
zz Pauta 5: Añadir a cualquiera de las anteriores pautas Lorazepan 1 ó 2 mg (cuando hay
síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión)
¾¾ Episodio Sub – agudo
zz Pauta 1: haloperidol de 5 a 20 gotas cada 8h, añadiendo de 15 a 25 adicionales por la
noche.
zz Pauta 2: Risperidona 1 a 2 mg cada 12h, pudiendo añadir entre 1 a 3 mg por la noche.
zz Pauta 3: Olanzapina de 2.5 a 5 mg cada 12 h, pudiendo añadir 5 a 7.5 mg por la noche.
zz Pauta 4: En caso de ansiedad o escasa confusión se puede añadir hasta ¼ - ¼ - ½ de
Lorazepan de 2 mg.
Agitación Psiquiátrica
Agitación Psicótica
¾¾ Episodio Agudo.
Si el cuadro es intenso o no acepta la vía oral.
¾¾ Pauta 1: 2 amp de haloperidol IM.
¾¾ Pauta 2: 2 amp de haloperidol + 2 amp de diazepan(10mg) IM pudiendo repetir una amp de
cada fármaco a los 45 min.
¾¾ Pauta 3: 2 amp de haloperidol + 1 amp de diazepan IM pudiendo repetir a los 45 min.
¾¾ Pauta 4: 1 amp de haloperidol + 1 amp de Diazepan + 1 amp de Levomepromazina (25mg)
IM, repetir a los 45 min (excepto la levomepromazina).
¾¾ Pauta 5: 1 amp de haloperidol + 1 amp de Diazepan + 1 amp de Clorpromazina (25 mg) IM,
repetir en 45 min (excepto la Clorpromazina).
Instituto Nacional de Seguros de Salud
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Si el cuadro es moderado o acepta la vía oral.
¾¾ Pauta 1: 10 a 20 mg de Olanzapina VO.
¾¾ Pauta 2: 6 a 9 mg de Risperidona VO.
¾¾ Pauta 3: 50 a 70 gotas de haloperidol que pueden repetirse a los 45 min.
¾¾ Pauta 4: 50 a 70 gotas de haloperidol + 5 mg de lorazepan, puede repetirse la mitad de la
pauta a los 45 min.
¾¾ Pauta 5: 50 a 70 gotas de haloperidol + 2.5 a 5 mg de lorazepan + 25 mg de clorpromazina.
Episodio Sub agudo.
¾¾ Pauta 1: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepan 10 mg IM c/8 horas.
¾¾ Pauta 2: 2 amp de Haloperidol + 1 amp de diazepan 10 mg IM c/8 h.
¾¾ Pauta 3: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepan 10 mg + 1 amp de clorpromazina 25
mg IM c/8 h.
¾¾ Pauta 4: haloperidol gotas (40 – 40 – 40) + diazepan 10 mg (1-1-1) o lorazepan5mg (1/2 o
1-0-1/2 o 1-o-1).
Opción con la medicación con la que se cuenta en el servicio.
¾¾ 2 amp de Dehidrobenzoperidol 5 mg + 2 amp de Clorpromazina 25 mg IM c/8 - 12 hrs y /
o PRN (según severidad del cuadro de agitación).
Agitación No Psicótica.
¾¾ Pauta 1: ½ o 1 comp de lorazepan 5mg se puede repetir cada 30 min.
¾¾ Pauta 2: 1 comp, o 1 amp IM si no acepta por VO, de diazepan 10 mg que puede repetirse
a los 30 min.
¾¾ Pauta 3: 1 comp de lorazepan 5mg o 1 comp de diazepan 10 mg + 50 gotas de haloperidol.
¾¾ Pauta 4: Si cualquiera de las pautas anteriores no han sido eficaces puede administrarse 1 amp
de clorpromazina 25 mg IM.
NORMA Nº 2
NORMAS DE INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN
EL PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA
CIE 10 Z 91.5
I.
DEFINICIÓN.
Conducta suicida: O intento de suicidio, es la conducta potencialmente autolesiva con resultado
no mortal, para la cual hay evidencia, explícita o implícita, de que la persona intentaba, en alguna
medida, provocarse la muerte (el intento puede provocar o no lesiones).
Conducta parasuicida: Someterse voluntariamente a situaciones o actividades que ponen en riesgo
su vida; también son consideradas parasuicidas aquellas autoagresiones o automutilaciones que
muchos pacientes llevan a cabo sin la finalidad de producir la muerte.
Conducta instrumental: Conducta potencialmente autolesiva, en la que es evidente, explícita o
implícitamente, que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo contrario para obtener
un beneficio (incluye, amenazas, conductas activas, pasivas e incluso la muerte accidental).
II.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Factores de Riesgo
Las Características que definen el suicidio auténtico son:
¾¾ Gran letalidad en el método empleado (antidepresivos tricíclicos, litio, armas de fuego,
ahorcamiento, etc.).
¾¾ Baja probabilidad de ser descubierto.
¾¾ Existencia de un plan detallado.
¾¾ Existencia de nota de despedida.
¾¾ Nula crítica del intento.
¾¾ Escasos proyectos de futuro.
¾¾ Presencia de estados depresivos o psicóticos.
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Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Sexo: Tres veces más frecuente en el sexo masculino.
¾¾ Método: Los hombres recurren a métodos más violentos.
¾¾ Edad: Las tasas aumentan con la edad.
¾¾ Raza: dos de cada tres intentos de suicidio los comenten hombres de raza blanca.
¾¾ Estado civil: Más frecuente en solteros, divorciados, viudos. (la muerte del cónyuge incrementa
el riesgo).
¾¾ Salud Física: Las enfermedades físicas y quirúrgicas, son factores de alto riesgo.
¾¾ Salud Mental: 50% de los suicidas estaban deprimidos, 10% sufrían de esquizofrenia, un
trastorno por consumo de sustancias incrementa el riesgo (Fantasías de reencontrarse con
seres queridos ya fallecidos; ideas delirantes, alucinaciones auditivas de mando).
¾¾ Intento suicida o actitud suicida reciente.
¾¾ Cantidad de intentos de suicidio o actitudes suicidas durante la vida.
¾¾ Deseo inequívoco de morir.
¾¾ Desempleo (sobre todo reciente).
¾¾ Sensación de desesperanza.
¾¾ Improbabilidad de ser rescatado.
¾¾ Acumulación de pastillas.
¾¾ Posesión de armas de fuego.
¾¾ Perfección e instrumentación delplan.
¾¾ Factor de estrés reciente.
¾¾ Situaciones existenciales (residencia en áreas urbanas, aislamiento, extremos del espectro
social, traslado reciente, prisión).
¾¾ Antecedentes familiares: Suicidio, pérdida parental temprana.
III. INTERVENCIÓN.
Valoración de la ideación suicida: Debe incluir los siguientes elementos.
¾¾ Historia Clínica
zz Motivo de consulta.
zz Situación actual de loa enfermedad física o mental.
zz Exploración psicopatológica (valoración del estado de ánimo, percepción, pensamiento,
conciencia y orientación).
zz Antecedentes personales y familiares psiquiátricos, incluyendo abuso de tóxicos e intentos
autolíticos previos.
zz Factores demográficos (Edad y sexo).
zz Factores sociales (acontecimientos vitales y apoyo social).
¾¾ Examen físico
Evaluar Riesgo de Suicidio en un futuro inmediato.
zz Ideación suicida (esporádica vs. persistente).
zz Determinación (posibilidad vs. Decisión firme).
zz Plan suicida (mientras más desarrollado mayor el riesgo; la disponibilidad demedios
incrementa el riesgo).
zz Soledad (falta de apoyo familiar y social).
zz Alcohol (su consumo limita la capacidad de autocontrol).
zz Dificultades sociales (marginación desempleo).
Sí tras esta evaluación se concluye que el riesgo de suicidio aún es alto, el paciente será derivado
para una valoración psiquiátrica urgente.
¾¾ Evaluación Médica Inicial.
zz Evaluar la situación orgánica del paciente mediante un examen físico completo.
zz En función del tipo y la gravedad de las lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la
estabilización, monitorización y observación de 12 a 24 horas en previsión de posibles
complicaciones.
Si tras esta evaluación se concluye que las lesiones, consecuentes a la autoagresión, aún ponen
en riesgo su salud física, el paciente será derivado para una valoración por la especialidad
correspondiente (medicina interna, Terapia intensiva, cirugía, etc.).
18
IV. INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA.
Tras el manejo de la situación orgánica, el segundo paso será la intervención por especialidad.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
Evaluación Psicopatológica (evaluación del estado mental, incidiendo en síntomas depresivos, ideas,
planes e intenciones suicidas).
Valoración de las ideas suicidas.
¾¾ Es falso que hablar sobre el suicidio en la consulta pueda inducir a realizarlo.
¾¾ Preguntar por ideas de rendición (desear estar muerto para dejar de tener problemas).
¾¾ Preguntar por el tipo de ideas de muerte que invaden su pensamiento.
¾¾ Preguntar por la frecuencia con la que tiene estas ideas, por la seriedad de las mismas.
Tener en cuenta la edad del paciente y su nivel cultural, y de qué manera corresponde su
intencionalidad suicida con el refinamiento del método ideado.
¾¾ Explorar acceso a medios suicidas.
¾¾ Investigar “maniobras” como acumular pastillas, arreglar asuntos.
¾¾ Analizar: Pesimismo vs. Capacidad de pensar en una situación en la que sus problemas hayan
mejorado.
¾¾ Analizar: “puertas de escape” para salir de su situación vs. Desesperanza.
Si el paciente no coopera con la entrevista y la obtención de datos, se debe basar la historia en la
información de familiares.
Se debe prestar especial atención a todas las variables que indican un mayor riesgo suicida. Será
muy útil (para la toma de decisiones) calificar el riesgo suicida detectado. Son empleadas escalas
prácticas (ver tabla).
Escala de Riesgo Suicida (SAD PERSONS)
Sex (género)
Age (edad)
Depression (depresión)
Previous (intentos previos)
Etanol Abuse (abuso de alcohol)
RationalThinklost(pérdida del
pensamiento racional)
Social Support (apoyo social)
Organize plan (plan organizado9
No spose (no compañero/a)
Sickness (enfermedad)
Puntuación
0 – 2 puntos
3 – 4 puntos
5 – 6 puntos
7 -10 puntos
1
1
1
1
1
1
punto
punto
punto
punto
punto
punto
si es varón
si pertenece a la 3ª edad
en caso afirmativo
en caso afirmativo
en caso afirmativo
en caso afirmativo
1
1
1
1
punto
punto
punto
punto
en
en
en
en
caso
caso
caso
caso
negativo
afirmativo
afirmativo
afirmativo
Manejo ambulatorio
Manejo ambulatorio con control
Internación salvo negativa familiar
Ingreso
Fuente: Paterson WM, Dohn HH, Bird J. Patterson GA. Evaluation of Suicidial patients:
THE SAD PERSON Scale. Psychosomatics. 1983; 24(4):343-9.
Exploración del estado mental.
Planteamiento Terapéutico.
¾¾ Destinado a identificar el riesgo suicida (alto, moderado, bajo).
¾¾ Al control de los factores de riesgo y control de la actitud suicida (procurar la seguridad del
paciente).
¾¾ Puede emplearse medicación para controlar la sintomatología asociada (ansiedad, agitación,
psicosis, depresión a largo plazo) (ver Normas para el manejo del paciente agitado, ansiedad,
psicosis, depresión).
V. COMPLICACIONES.
Las consecuentes a las lesiones auto producidas según el método que empleó en el acto suicida.
VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Las complicaciones mencionadas.
¾¾ Mala autocritica del evento.
¾¾ Ausencia de apoyo social y familiar.
¾¾ Solicitar interconsulta con psiquiatría.
19
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Descripción general: apariencia, actividad psicomotriz y conducta, actitud hacia el examinador.
¾¾ Humor, afecto y adecuación.
¾¾ Lenguaje.
¾¾ Alteraciones de la percepción.
¾¾ Curso y contenido del pensamiento.
¾¾ Sensorio e intelección: vigilia y nivel de conciencia, orientación, memoria, concentración,
pensamiento abstracto, caudal de información e inteligencia.
¾¾ Control de impulsos.
¾¾ Juicio, raciocinio, introspección.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA A UN CENTRO DE 3ER NIVEL
(INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL).
¾¾ Alto riesgo suicida.
¾¾ Persistencia de la idea suicida.
¾¾ Agitación.
¾¾ Necesidad de contención (física, medicamentosa).
¾¾ Escasa o nula cooperación del paciente.
¾¾ Ausencia de apoyo social y familiar.
VIII.CRITERIOS DE ALTA.
¾¾ Control de la sintomatología, complicaciones y del cuadro en general, que motivaron la
internación.
¾¾ Una vez analizados los factores de riesgo.
NORMA Nº 3
NORMAS DE INTERVENCIÓN
PSIQUIÁTRICA EN CATÁSTROFES
I.
DEFINICIÓN.
Se considera “catástrofe” a una alteración severa, ecológica o psicosocial, que excede
ampliamente la capacidad de adaptación de la comunidad afectada (OMS).
Pueden ser Naturales (p.ej.: Huracanes, inundaciones, terremotos, erupciones, etc.), o Actos
Humanos (p.ej.: Accidentes, atentados, conflictos armados, enfrentamientos, etc.).
II.
20
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La respuesta emocional normal, tras un evento traumático se manifiesta con síntomas psicológicos
y conductuales transitorios. Estas manifestaciones pueden agruparse en 4 fases:
Instituto Nacional de Seguros de Salud
¾¾ Fase de Impacto (horas y primeros días).
Aturdimiento, sentimientos de incredulidad, miedo, confusión.
¾¾ Fase de Crisis (primeras semanas y primeros meses)
zz Esfera Emocional: Estado de shock, aturdimiento, ansiedad, enfado, sensación de vacío, de
abandono, bloqueo emocional.
zz Esfera cognitiva: Pesadillas, dificultades en la concentración, recuerdos intrusivos, indecisión,
autoculpabilización.
zz Esfera física: Insomnio, hiperalerta, tensión, fatiga, síntomas somáticos inespecíficos,
pérdida del apetito y deseo sexual.
zz Esfera Relacional: Desconfianza, conflictos, irritabilidad, conductas dominantes.
¾¾ Fase de Resolución (Aprox. Un año).
Proceso en el que él o los individuos intentan adaptarse a las pérdidas, se pueden manifestar
cuadro depresivos y de ansiedad.
¾¾ Fase de Reconstrucción (después del año).
El o los individuos, integran lo ocurrido, lo superan asignándole un significado.
Según el tipo / gravedad del evento y la vulnerabilidad del sujeto, pueden, los mencionados, er
síntomas aislados y autolimitados, otras veces pueden alcanzar la proporción de criterios de
diferentes trastornos como: Reacción a estrés agudo, Trastorno de Adaptación, Trastorno por
Estrés Post Traumático, Episodios depresivos, Trastorno de ansiedad Generalizada (Ver los
respectivos capítulos).
III. INTERVENCIÓN.
Objetivos generales.
¾¾ Reducir el estrés.
zz Traslado de los supervivientes a lugares seguros.
zz Procurar el contacto con familiares, seres queridos, otras formas de apoyo (grupos religiosos
en caso de creyentes).
zz Minimizar la exposición a la muerte o imágenes desagradables.
zz Administrar medicación en caso necesario.
zz Compartir la experiencia con aquellas personas que desean hacerlo, sin forzar a las que no
desean hacerlo.
¾¾ Educar.
zz Informar sobre las respuestas normales ante los sucesos traumáticos.
zz Orientarles para que se centren en sus necesidades básicas (alimentación, descanso y
refugio).
zz Fomentar los mecanismos de superación del trauma (rebatir pensamientos destructivos,
ideas de culpa, sentimientos de inseguridad y desesperanza).
¾¾ Evitar el aumento del estrés.
zz Respetar los mecanismos de defensa individuales (no confrontar con la realidad a los
individuos que no estén preparados).
zz Proteger a los supervivientes del acoso de los medios de información.
zz Procurar una normalización de la vida de los afectados lo antes posible.
¾¾ Realizar diagnóstico diferencial con otras patologías
Patología orgánica, exposición a tóxicos, a fármacos, etc.
¾¾ Identificar a los sujetos de riesgo.
Son factores de riesgo para el desarrollo de patología psiquiátrica:
¾¾ Dejar a la naturaleza que siga su curso de curación.
zz No confundir a los individuos en situación de riesgo con enfermos psiquiátricos.
zz Procurar que la recuperación de la actividad previa de los individuos ocurra lo antes posible.
¾¾ Promover redes de asistencia.
zz Facilitar el contacto entre los afectados durante su estancia hospitalaria.
zz Simplificar el acceso a los servicios de salud mental de los individuos que los vayan a
precisar.
zz Asesorar a los profesionales de otras especialidades y a los líderes de la comunidad acerca
de las intervenciones más adecuadas.
Con los profesionales de los servicios de emergencias.
¾¾ Durante la crisis.
zz Definir claramente el papel de cada uno y sus funciones.
zz Mezclar a los novatos con los veteranos.
zz Rotar los turnos en los puestos de mayor estrés.
zz Asegurar adecuados turnos de descanso.
21
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
zz Haber sufrido pérdidas importantes.
zz Haber sufrido daño físico durante el evento.
zz Tener secuelas físicas.
zz Haber sido testigo de imágenes muy desagradables.
zz Existencia de patología psiquiátrica previa o de experiencias traumáticas previas.
zz Persistencia de exposición a peligros.
zz Aparición de síntomas psiquiátricos importantes.
zz Ausencia de red socio-familiar.
zz Crear áreas alejadas del desastre en las que los trabajadores puedan cubrir sus necesidades
básicas.
zz Asegurar el contacto con familiares y amigos.
zz Disminuir la hiperactivación sensorial.
zz Procurar que las actividades se realicen en una situación de máxima seguridad.
¾¾ Tras la crisis.
zz Cuidar a los trabajadores que hayan sido expuestos a pérdidas o mayor estrés. Permitir una
reincorporación gradual a las rutinas.
zz Desarrollar actividades que permitan a los trabajadores expresar sus emociones y poner las
experiencias vividas en perspectiva.
zz Proporcionar educación acerca del control del estrés y del autocuidado.
IV. MÉTODOS DE INTERVENCIÓN.
¾¾ Farmacoterapia (orientada al control sintomático).
i. Betabloqueantes (control de la sintomatología adrenérgica periférica).
zz Propanolol: adultos 30-160 mg/VO/día; niños 0.6mg/kg/día, con incrementos y descenso
graduales de dosis, iniciar 24 horas después del suceso y mantener 10 a 15 días.
zz Agonistas alfa -2 – adrenérgicos (control de hipervigilancia, pesadillas, irritabilidad y
agresividad).
zz Clonidina: adultos: 0.08 – 0.3 mg/kg/día VO (opcional)
zz Antidepresivo tricíclicos.
1. Amitriptilina 25 - 50 mg VO HS por un par de semanas.
2. Imipramina 25 - 50 mg VO HS por un par de semanas.
zz Benzodiacepinas (en caso de no lograr un control adecuado de los síntomas de ansiedad).
3.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
22
Alprazolam 0.5 – 1 mg VO (de preferencia dosis única HS) durante el menor tiempo
posible.
4. Lorazepam 2 mg VO HS (opcional).
5. Clonazepan 0.5 – 2 mg VO (de preferencia dosis única HS)
zz Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
zz Antiepilépticos.
zz Hipnóticos.
zz Neurolépticos.
¾¾ Psicoterapia
ii. Debriefing (intervención grupal, sesión única, 30-60 min de duración, participan los
sujetos expuestos). Esta técnica se compone de siete partes:
1. Introducción (Propósito de la sesión).
2. Descripción del evento traumático (de la forma más objetiva posible).
3. Valoración del suceso y de la participación de cada uno.
4. Exploración de las reacciones emocionales.
5. Discusión acerca de la naturaleza normal de estos síntomas.
6. Discusión de los métodos de enfrentar futuras consecuencias del evento.
7. Evaluación de la sesión y conclusiones.
Los objetivos son:
¾¾ Aportar un soporte general tras el caos.
¾¾ Psicoeducación.
¾¾ Discutir la forma de mejorar los mecanismos de superación.
¾¾ Discutir las distorsiones cognitivas frecuentes.
¾¾ Evitar la emotividad excesiva.
iii. Terapia Cognitivo - conductual.
1. Combina la psicoeducación, reestructuración cognitiva, técnicas de relajación y terapias
de exposición (4 – 5 sesiones de 30 a 60 min).
V. COMPLICACIONES.
¾¾ Reacción a estrés agudo.
¾¾ Trastorno por estrés post traumático.
¾¾ Trastorno psicótico breve (reaccional).
¾¾ Crisis de angustia.
¾¾ Episodios Depresivos.
VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (1ER NIVEL).
¾¾ Ausencia de apoyo social y familiar.
¾¾ Exacerbación de la sintomatología reaccional considerada normal.
¾¾ Presencia de complicaciones.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA A UN CENTRO DE 3ER NIVEL
(INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL).
¾¾ Difícil manejo de la sintomatología (mental, conductual) asociada.
¾¾ Paciente agitado.
¾¾ Presencia de sintomatología psiquiátrica franca (síntomas psicóticos, auto/heteroagresividad).
NORMA Nº 4
NORMAS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(CIE 10 F 40 – F 41)
I.
DEFINICIÓN.
Sensación de aprensión difusa, desagradable y vagan, a menudo acompañado de una serie de
síntomas vegetativos como cefalea, taquicardia, opresión torácica, malestar epigástrico e inquietud
que se manifiesta por la incapacidad de estar sentada y parada mucho tiempo.
II.
ETIOLOGIA.
23
Factores predisponentes:
Factores precipitantes:
¾¾ Psicoestresantes.
¾¾ Peligro de muerte.
¾¾ Experiencia terrorífica
Factores de mantenimiento
¾¾ Persistencia de psicoestresantes.
III. CLASIFICACION.
Trastornos Primarios.
¾¾ Trastorno de angustia sin agorafobia.
¾¾ Trastorno de angustia con agorafobia.
¾¾ Agorafobia.
¾¾ Fobia específica.
¾¾ Fobia social.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Genéticos.
¾¾ Psicosociales.
¾¾ Trastorno por estrés postraumático.
¾¾ Trastorno obsesivo compulsivo.
¾¾ Trastorno por estrés agudo.
Trastornos Secundarios a Enfermedad Médica.
Trastornos Secundarios a Causas Farmacológicas.
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS.
TRASTORNO POR CRISIS DE ANGUSTIA (PANICO).
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los
siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros
10 min:
¾¾ Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca.
¾¾ Sudoración.
¾¾ Temblores o sacudidas.
¾¾ Sensación de ahogo o falta de aliento.
¾¾ Sensación de atragantarse.
¾¾ Opresión o malestar torácico.
¾¾ Náuseas o molestias abdominales.
¾¾ Inestabilidad, mareo o desmayo.
¾¾ Desrealización o despersonalización.
¾¾ Miedo a perder el control o volverse loco.
¾¾ Miedo a morir.
¾¾ Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
¾¾ Escalofríos o sofocaciones.
AGORAFOBIA.
24
¾¾ Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar
difícil (o embarazoso) o donde puede no disponerse de ayuda.
¾¾ Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o
hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.
¾¾ Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas
similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
TRASTORNOS DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
¾¾ Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes
síntomas:
¾¾ Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
¾¾ Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,
sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”.
¾¾ Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
¾¾ Ausencia de agorafobia.
Trastorno de angustia con agorafobia.
Se caracterizan por:
¾¾ Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes
síntomas:
¾¾ Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
¾¾ Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,
sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
¾¾ Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
¾¾ Presencia de agorafobia.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Se cumple para obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1.
2.
3.
4.
Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, causan ansiedad o malestar
significativos.
Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
¾¾ Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o
actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas
que debe seguir estrictamente.
¾¾ El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción
del malestar o prevención de algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello
que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
¾¾ En algún momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños.
¾¾ Las obsesiones o compulsiones provocan malestar clínico significativo, representan una
pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina
diaria del individuo, relaciones laborales (académicas) o su vida social.
¾¾ El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad
médica.
25
¾¾ Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia
o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales,
administración de inyecciones, visión de sangre).
¾¾ La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos
relacionada con una situación determinada. ¾¾ La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. ¾¾ La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
¾¾ Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por
la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con
las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente
significativo.
Tipos:
¾¾ Tipo animal.
¾¾ Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua).
¾¾ Tipo sangre-inyecciones-daño.
¾¾ Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados).
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
FOBIA ESPECÍFICA.
¾¾ Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento,
vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas
disfrazadas).
FOBIA SOCIAL.
¾¾ Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en
las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible
evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas
de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
¾¾ La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más
o menos relacionada con una situación.
¾¾ El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar
este reconocimiento.
¾¾ Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos.
¾¾ Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en
la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con
la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
producen un malestar clínicamente significativo.
¾¾ El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia de una enfermedad
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar
también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).
TRASTORNO POR ESTRÉS POS TRAUMATICO.
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático:
Instituto Nacional de Seguros de Salud
26
¾¾ La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
¾¾ La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los
niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.
¾¾ El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a través de una (o más)
de las siguientes formas:
¾¾ Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede
expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los
niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. El individuo actúa o tiene
la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de
estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback,
incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden
reescenificar el acontecimiento traumático específico.
¾¾ Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
¾¾ Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan
un aspecto del acontecimiento traumático.
Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general
del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
¾¾ Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.
¾¾ Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
¾¾ Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
¾¾ Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
¾¾ Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
¾¾ Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
¾¾ Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una
familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
¾¾ Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
¾¾ Irritabilidad o ataques de ira.
¾¾ Dificultades para concentrarse.
¾¾ Hipervigilancia.
¾¾ Respuestas exageradas de sobresalto.
Estos síntomas se prolongan más de 1 mes.
Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Es agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos
o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
¾¾ Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
¾¾ La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos
de los cuales han persistido más de 6 meses).
¾¾ Inquietud o impaciencia.
¾¾ Fatigabilidad fácil.
¾¾ Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
¾¾ Irritabilidad.
¾¾ Tensión muscular.
¾¾ Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse
de sueño no reparador).
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado
del desarrollo.
27
¾¾ Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina
claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado.
¾¾ Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse
cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica.
¾¾ Si uno predomina no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación
sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.
¾¾ Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas,
etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.
¾¾ Si los síntomas que se presentan estrechamente relacionados con cambios biográficos
significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la categoría F43.2, trastornos
de adaptación.
Trastorno de ansiedad debido a... (Indicar enfermedad médica)
¾¾ La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan
en el cuadro clínico.
¾¾ A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra
que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO.
¾¾ Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad médica
grave).
¾¾ Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
¾¾ Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupación excesivas
centradas en múltiples acontecimientos o actividades. ¾¾ Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia.
¾¾ Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o las compulsiones
en la presentación clínica.
Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F06.4
Trastorno de ansiedad debido a feocromocitoma, con ansiedad generalizada [293.89]; codificar
también la enfermedad médica en el Eje III.
Enfermedades médicas:
28
¾¾ Anemia.
¾¾ Asma.
¾¾ Síndrome carcinoide.
¾¾ Miocardiopatías.
¾¾ Síndrome de Cushimg.
¾¾ Insulinoma.
¾¾ Feocromositoma.
¾¾ Prolapso de válvula mitral.
¾¾ Porfiria.
¾¾ Embolia pulmonar.
¾¾ Epilepsia del lóbulo temporal.
¾¾ Angina de pecho.
¾¾ Alteraciones electrolíticas.
¾¾ Hipertiroidismo-hiperparatiroidismo.
zz Hipotiroidismo.
zz Hipoglicemia.
zz Menopausia.
zz Edema agudo de pulmón.
Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones
predominan en el cuadro clínico.
A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra
que 1 ó 2:
¾¾ Los síntomas aparecen durante la intoxicación o abstinencia o en el primer mes siguiente.
¾¾ El consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con la alteración
¾¾ La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
¾¾ La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Código para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia específica)
¾¾ F10.8 Alcohol [291.8]
¾¾ F16.8 Alucinógenos [292.89]
¾¾ F15.8 Anfetamina (o sustancias similares) [292.89]
¾¾ F15.8 Cafeína [292.89]
¾¾ F12.8 Cannabis [292.89]
¾¾ F14.8 Cocaína [292.89]
¾¾ F19.8 Fenciclidina (o derivados) [292.89]
¾¾ F18.8 Inhalantes [292.89]
¾¾ F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]
¾¾ F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]
Especificar si:
¾¾ Con ansiedad generalizada.
¾¾ Con síntomas obsesivo-compulsivos.
¾¾ Con síntomas fóbicos.
Especificar si:
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de intoxicación por una
sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de síndrome de abstinencia
de una sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después de la abstinencia.
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Crisis de ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental como:
¾¾Fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse).
¾¾Fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores).
¾¾Trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un
individuo con ideas obsesivas de contaminación).
¾¾Trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una
situación altamente estresante o traumática).
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
Se requieren para descartar patología orgánica con sintomatología similar a los trastornos de
ansiedad
¾¾ Rx Tórax.
¾¾ Ecografía.
¾¾ ECG.
¾¾ Pruebas de laboratorio función hepática, renal, endocrinológica.
29
VII. TRATAMIENTO MEDICO.
¾¾ Psicoterapia.
¾¾ Relajación.
¾¾ Estrategia para hacer frente a la situación.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
¾¾ Breve con benzodiacepinas.
¾¾ Un antidepresivo tricíclico en pacientes con síntomas de ansiedad más crónicos o en los que
estén contraindicadas las benzodiapecinas.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
¾¾ Consejo de apoyo o psicoterapia.
¾¾ Terapias autorreguladoras (relajación progresiva, biofeedback o meditación).
¾¾ Ejercicio.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON ESTADO DE ÁNIMO ANSIOSO.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS .
¾¾ Benzodiacepina: Diazepan 10 a 30 mg/día IV-IM-VO
zz Clonazepan 2 a 6 mg/día VO
zz Alprazolam 0.25 a 2mg/día VO
¾¾ Antidepresivo tricíclico: Imipramina 25 a 200 mg/día VO
zz Amitriptilina 25 a 200 mg/día VO
zz Clomipramina 75 a 300 mg/día VO
¾¾ Inhibidores de la recaptación de serotonina ISRS :Fluoxetina 20 a 40mg/día VO
¾¾ Medicamentos alternativos fuera del Vademecum: Paroxetina 20 a 40 mg/día VO
zz Sertralina 50 a 300 mg/día VO
zz MOCLOBEMIDA 100 A 300 mg/día
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
¾¾ Terapia comportamental (exposición y prevención de la respuesta)
¾¾ Psicoterapia
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
¾¾ Antidepresivos tricíclicos cuando los síntomas son prominentes. Clomipramina 75 a 300 mg/
día VO
¾¾ Inhibidores de la recaptación de serotonina ISRS :Fluoxetina 20 a 40mg/día VO
¾¾ Medicamentos alternativos fuera del Vademecum: Paroxetina 20 a 40 mg/día VO
Sertralina 50 a 300 mg/día VO
Citalopram 10 a 30 mg/ VO
Fluvoxamina 100 a 300 mg/día VO
¾¾ Los agentes neurolépticos raramente son eficaces y deben evitarse
¾¾ El uso de benzodiacepinas es útil a corto plazo, durante períodos de ansiedad intensa
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.
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¾¾ Psicoterapia.
¾¾ Grupos de apoyo.
¾¾ Terapia familiar.
¾¾ Técnicas de relajación o biofeedback.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
¾¾ Antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas en casos agudos o crónicos.
¾¾ Los ISRS.
¾¾ Litio, carbamazepina, betabloqueantes y clonidina en casos crónicos.
FOBIA SIMPLE.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.
Desensibilización sistemática.- Exposición in vivo gradual a la situación temida, basada en jerarquía
de miedos del paciente.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
¾¾ Benzodiazepinas (CLONAZEPAN, DIAZEPAN, ALPRAZOLAM, LORAZEPAN).
FOBIA SOCIAL.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.
Técnicas de terapia comportamental, como exposición, entrenamiento de capacidades
sociales, desensibilización sistemática, “inundación”, entrenamiento del control de la
ansiedad y entrenamiento de relajación.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
¾¾ Betabloqueantes (ATENOLOL 50 a 100 mg/día, PROPANOLOL 20 a 40 mg/día.
¾¾ Benzodiazepinas (CLONAZEPAN, DIAZEPAN, ALPRAZOLAM, LORAZEPAN).
¾¾ ISRS (Fluoxetina 20 a 40mg/día VO.
¾¾ Medicamentos alternativos fuera del Vademecum: Paroxetina 20 a 40 mg/día VO.
Sertralina 50 a 300 mg/día VO.
Citalopram 10 a 30 mg/ VO.
Fluvoxamina 100 a 300 mg/día VO.
¾¾ Buspirona.
VIII.COMPLICACIONES.
¾¾ Adicción a benzodiacepinas.
¾¾ Sobrecarga de visitas a otros especialistas (cardiólogos, Neurólogos, Etc.).
¾¾ Costoso exámenes complementarios.
¾¾ Que los síntomas se hagan crónicos e interrumpan vida académica y social.
¾¾ Que se intensifiquen con psicoestresantes.
¾¾ Depresión mayor o Distimia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Coexistencia de un Trastorno Depresivo Mayor.
Riesgo suicida.
Que las ideas se hagan delirantes.
Comorbilidad con un Trastorno de Personalidad.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Interconsulta al Psiquiatra.
X.
CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Control de síntomas por consulta externa.
Uso de Fármacos de acción Ansiolítica antidepresiva.
Psicoterapia Cognitivo conductual.
Desensibilización sistemática.
31
XI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.
NORMA nº 5
DEMENCIA
CIE 10 F
I.
DEFINICIÓN.
Deterioro progresivo de las funciones cognitivas que se presenta en la consciencia clara. El deterioro
intelectual global es la característica esencial, manifestado como dificultades en la memoria, atención,
pensamiento y comprensión, también pueden verse afectadas otras funciones mentales, como
ser: estado de ánimo, personalidad, juicio y la conducta social. El resultado final es un deterioro
significativo de la función social u ocupacional, que provocan un declive significativo respecto al
nivel funcional previo.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Que haya controlado principales síntomas.
II.
ETIOLOGÍA.
Las causas más frecuentes de demencia en individuos mayores de 65 años son: Enfermedad de
Alzheimer, Demencia Vascular y la Demencia Mixta (Alzheimer y Vascular). Otras enfermedades que
pueden expresar un síndrome demencial solo representan un 10 % (ver cuadro).
Posibles causas de Demencia
Demencias Degenerativas.
¾¾ Enfermedad de Alzheimer.
¾¾ Demencias Frontotemporales (p.ej.Enfermedad de Pick).
¾¾ Enfermedad de Parkinson.
¾¾ Demencia por cuerpos de Lewy.
¾¾ Ferrocalcinosis cerebral idiopática (enfermedad de Fahr).
¾¾ Parálisis supranuclear progresiva.
Miscelánea.
¾¾ Enfermedad de Huntington.
¾¾ Enfermedad de Wilson.
¾¾ Leucodistrofiametacromática.
¾¾ Neuroacantositocis.
Psiquiátricas.
¾¾ Pseudodemencia de la Depresión.
¾¾ Declive cognitivo en la esquizofrenia tardía.
Fisiológicas.
¾¾ Hidrocefalia normotensiva
Metabólicas.
¾¾ Deficiencias vitamínicas (p.ej. vit B1, vit B12, folato).
¾¾ Endocrinopatías (p.ej. hipotiroidismo).
¾¾ Enfermedades metabólicas crónicas (p.ej. uremia).
Tumores.
32
¾¾ Primarios o mestastásicos (p.ej. meningioma o metástasis de cáncer de mama o de pulmón).
Traumáticas.
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¾¾ Demencia pugilística.
¾¾ Demencia postraumática.
¾¾ Hematoma subdural.
Infección.
¾¾ Enfermedades priónicas (p.ej. Enf. De Creutzfeld – Jakob, encefalitis espongiforme bovina,
síndrome de Gerstmann – Strâussler).
¾¾ SIDA.
¾¾ Sífilis.
Cardíacas, vasculares y anóxicas.
¾¾ Infarto (único, múltiples o lacunares estratégicos).
¾¾ Enfermedad de Binswange (encafalopatía arteriosclerótica subcortical).
¾¾ Insuficiencia hemodinámica (p.ej. hipoperfusión o hipoxia).
Enfermedades desmielinizantes.
¾¾ Esclerosis múltiple.
Drogas y toxinas.
¾¾ Alcohol.
¾¾ Metales pesados.
¾¾ Irradiación.
¾¾ Pseudodemencia debida a medicaciones (p.ej. anticolinérgicos).
¾¾ Monóxido de carbono.
Demencia de tipo Alzheimer.
El diagnóstico final requiere el análisis neuropatológico del tejido cerebral, con frecuencia se
diagnostica en el ámbito clínico tras descartar otras causas de demencia. Se ha postulado que en su
etiología intervienen:
¾¾ Factores genéticos: 40% de los pacientes tiene antecedentes familiares de demencia. (Relación
con los cromosomas 1, 14, 21)
¾¾ Proteína precursora del amiloide (PPA): La proteína B/A4, principal componente de las
placas seniles, es un producto de la degradación de la PPA. Su producción parece estar
incrementada en la demencia.
¾¾ Genes E4 múltiples: Gen implicado en algunos estudios (los individuos con dos copias de este
gen presentaban la enfermedad con una frecuencia elevada).
¾¾ Neuropatología: Macroscópicamente resalta presencia de atrofia difusa con aplanamiento de
los surcos corticales y dilatación de los ventrículos cerebrales; Microscópicamente encontramos
placas seniles (compuestas por la proteína B/A4, astrocitos, procesos neuronales, microglía),
nudos neurofibrilares (compuestos de elementos citoesqueléticos como la proteína Tau
fosforilada), pérdida neuronal, pérdida sináptica y la degeneración granulovacuolar de las
neuronas.
¾¾ Neurotransmisores: Se postula la hipoactividad de la Acetilcolina y la Noradrenalina (por
degeneración de las neuronas colinérgicas, por reducción de la colina acetiltransferasa, enzima
encargada de la síntesis de la acetilcolina)
¾¾ Otras causas: Se han postulado; alteración de la regulación del metabolismo de los fosfolípidos
de membrana (reduciría la elasticidad de las membranas), estimulación excesiva por el transmisor
glutamato (podría lesionar las neuronas), toxicidad por aluminio.
a) Demencia Vascular.
zz Antes llamada Demencia a multiinfarto; se caracteriza por la presencia de múltiples áreas de
enfermedad vascular cerebral.
zz Es más frecuente en varones que padecen hipertensión arterial preexistente u otros factores
de riesgo cardiovascular.
zz Se afectan principalmente vasos de pequeño y mediano calibre, se infartan y producen
lesiones parenquimatosas.
33
c) Enfermedad de Pick.
zz Prepondera la atrofia en las regiones fronto-temporales
zz Presenta pérdida neuronal, presencia de cuerpos neuronales de Pick (masas de elementos
citoesqueléticos) y gliosis.
d) Enfermedad por cuerpos de Lewy.
zz Se observan inclusiones de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral.
e) Enfermedad de Huntington.
zz Es una demencia de tipo sub-cortical (son afectados los ganglios basales).
f) Demencia relacionada con el VIH.
zz La encefalopatía en la infección por VIH se asocia a Demencia con una tasa anual del 14%.
g) Demencia relacionada con un Traumatismo craneal.
zz Puede ser secuela de un trauma agudo (TEC) o uno “crónico” como la llamada “demencia
pugilística”.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
b) Enfermedad de Binswanger.
zz (o encefalopatía subcortical arterosclerótica), se caracteriza por la presencia de muchos
infartos pequeños en la sustancia blanca que respetan las regiones corticales.
III. MANIFESTACIONES CLINICAS.
a) Cambios en la Personalidad.
zz Pueden acentuarse rasgos pre-existentes.
zz Pueden tornarse introvertidos (aparentan estar menos preocupados que antes sobre los
efectos de su conducta con los demás).
zz Irritabilidad, explosividad, reacciones hostiles y cambios sustanciales en la personalidad
cuando la afectación es frontal y temporal.
zz Son cambios perturbadores para familiares.
b) Estado de ánimo.
zz Síntomas depresivos / ansiedad se asocian a la demencia en un 40 – 50%.
zz Trastorno depresivo mayor presente en un 10 a 20%.
zz Reacciones emocionales extremas, como risa y llanto, sin provocación aparente, son
frecuentes.
c) Cambios cognitivos
zz Deterioro de la memoria (deterioro en la capacidad de aprender información nueva y evocar
información antes aprendida).
zz Afasia.
zz Apraxia.
zz Agnosia.
zz Alteración de la ejecución.
d) Signos Neurológicos.
zz Crisis epilépticas (10% en el Alzheimer, 20% en la Demencia Vascular)
zz Síndrome del lóbulo parietal.
zz Presencia de reflejos primitivos (Reflejos de prensión, hociqueo, succión, pie tónico,
palmomentoniano).
zz Sacudidas mioclónicas (5-10%).
zz En sujetos con Demencia vascular además se pueden encontrar: cefalea, mareos, síncope,
paresia, focalización, trastornos del sueño, parálisis pseudobulbar, disartria, disfagia.
zz Síntomas extrapiramidales y movimientos coreicos, en las demencias respectivas.
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34
e) Reacción catastrófica.
zz Agitación secundaria a la concienciación subjetiva de los déficits intelectuales bajo
circunstancias estresantes.
f) Síndrome de “la puesta del sol” (sundowing).
zz Episodios de somnolencia, confusión, ataxia, caídas accidentales.
zz Se produce en individuos ancianos excesivamente sedados y en pacientes con demencia que
reaccionan adversamente a bajas dosis de psicofármacos.
zz Suele darse también en pacientes demenciados cuando se les reducen los estímulos externos
como la luz y las claves de orientación interpersonal.
g) Alteraciones sensoperceptivas e Ideas delirantes.
zz 20 – 30 % de los pacientes presentan Alucinaciones (auditivas y visuales).
zz 30 – 40 % presentan ideas delirantes (paranoide, persecutoria y no sistematizada).
IV. DIAGNOSTICO
Criterios DSM-IV-TR para El Diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer.
¾¾ La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
zz Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o
recordar información aprendida previamente).
zz Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
zz Afasia (alteración del lenguaje).
 Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que
la función motora está intacta).
 Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
funcionalidad sensorial está intacta).
 Alteración de la ejecución (p.ej. planificación, organización, secuenciación y abstracción).
¾¾ El déficit cognoscitivo en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo
de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
¾¾ El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
¾¾ Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a los siguientes factores:
zz Otras enfermedades del SNC que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p.ej.
enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma
subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
zz Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p.ej. hipotiroidismo, deficiencia
de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)
zz Enfermedades inducidas por sustancias
¾¾ Los déficits no aparecen exclusivamente enel transcurso de un delirium.
¾¾ La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p.ej. trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
Codificar basándose en la presencia o ausencia de una alteración de comportamiento clínicamente
significativa:
Sin alteración de comportamiento: Si la alteración cognoscitiva no se acompaña de una
alteración de comportamiento clínicamente significativa.
Con alteración de comportamiento: Si la alteración cognoscitiva se acompaña de una alteración
de comportamiento clínicamente significativa (p.ej. andar sin rumbo, agitación)
Especificar el subtipo:
De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 años o antes.
De inicio tardío: si el inicio se produce después de los 65 años
Nota de codificación: codificar también en Eje III. Enfermedad de Alzheimer, Indicar en el Eje I
otras características clínicas significativas relacionadas con la enfermedad de Alzheimer.
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de Demencia Vascular.
C. Los signos y síntomas neurológicos (p.ej. exageración de los reflejos tendinosos profundos,
respuesta de extensión plantar, parálisis pseudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de
una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad
cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p.ej. infartos múltiples
que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante)
D.
Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Códigos basados en las características predominantes:
¾¾ Con delirium: Si el delirium se sobreañade a la demencia.
¾¾ Con ideas delirantes: si las ideas delirantes con el síntoma predominante.
¾¾ Con estado de ánimo depresivo: Si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo
los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe
realizarse el diagnostico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
médica.
¾¾ No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico
actual.
Especificar si:
¾¾ Con alteración de comportamiento
¾¾ Nota de codificación: codificar también el en eje III de la enfermedad cerebrovascular.
35
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Los criterios A1, A2 y B, son similares a los criterios para de Demencia de Alzheimer, Los criterios
C y D son reemplazados por el criterio C descrito a continuación:
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de demencia debida enfermedad médica.
Todos los criterios son similares a los criterios para Demencia de Alzheimer, excepto el C:
¾¾ Demostración a través de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que
la alteración es un efecto fisiopatológico directo de otras enfermedades médicas distintas a la
enfermedad de Alzheimer o a la enfermedad cerebrovascular (p.ej. infección por VIH, lesión
traumática cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de
Pick, enfermedad de Creutzfeld – Jacob, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumores
cerebrales, o déficit de vitamina B12)
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Envejecimiento normal: Los olvidos seniles benignos son de menor gravedad y no interfieren
significativamente con la conducta social u ocupacional de la persona.
¾¾ Demencia de Alzheimer vs Demencia Vascular: El deterioro es un poco más discreto y
escalonado en la enfermedad cerebrovascular. Son frecuentes los signos neurológicos focales.
¾¾ Demencia vascular vs Accidente isquémico transitorio: Un AIT es un episodio de disfunción
neurológica focal de menos de 24 horas (5-15 min).
¾¾ Delirium: inicio rápido, breve duración, fluctuación del deterioro cognitivo, exacerbación
nocturna de los síntomas, trastorno del ciclo sueño – vigilia, alteraciones de la atención y
percepción.
¾¾ Depresión: Pseudodemencia o disfunción cognitiva relacionada con la depresión, existen
síntomas depresivo acusados, mayor introspección de los síntomas, antecedentes de episodios
depresivos previos.
¾¾ Trastorno facticio: Los individuos que suelen simular pérdida de memoria lo hacen de una
manera errática e inconsistente. En la demencia la memoria para el tiempo y lugar se pierden
antes que la memoria para las personas y la memoria reciente se pierde antes que la remota.
¾¾ Esquizofrenia: Los síntomas del deterioro intelectual son menos graves que los síntomas
relacionados de psicosis y trastornos del pensamiento.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
La entrevista clínica se debe complementar con:
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¾¾ Examen mínimo del estado mental: El Mini Mental StateExamination (MMSE), es una prueba
cognitiva abreviada de mayor validez. Su puntaje máximo es 30 y un resultado por debajo del
valor de 24 sugiere deterioro cognitivo; pero un resultado normal no lo descarta.
¾¾ Evaluación Neuropsicológica: Evalúan el aprendizaje de una lista de palabras, el recuerdo, el
reconocimiento verbal y visual, la asociación de palabras, la fluidez verbal semántica y fonológica,
la atención, la orientación , las praxias y el lenguaje. Su aplicación en las demencias es útil
para la detección precoz, diagnóstico diferencial, valoración de la severidad (estadificación) y
progresión.
¾¾ Exámenes complementarios: Deberán ser elegidos de acuerdo con los datos obtenidos en los
dos pasos previos
1. Laboratorios: Para el diagnóstico etiológico de la demencia
zz Hemograma completo.
zz VES.
zz NUS.
zz Glucemia.
zz Ionograma.
zz Hepatograma.
zz Perfil tiroideo.
zz Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico.
zz VDRL.
zz VIH.
2.
Neuroimágenes estructurales: Útiles para excluir las causas reversibles de demencia
(Tumor cerebral, hidrocefalia y hematoma subdural).
zz Tomografía computarizada.
zz Resonancia magnética.
3. Neuroimagenes funcionales.
zz Tomografía por emisión de fotón único (SPECT).
VII. TRATAMIENTO.
Tratamiento no Farmacológico.
El manejo debe ser multidisciplinario; deben estar incluidos en el equipo Geriatría, Psiquiatría,
Psicología, enfermería, Fisioterapia, terapia ocupacional. Para procurar, en general:
¾¾ Incluir esfuerzos para dar indicaciones o reorientar al paciente de una manera que no sea
frustrante.
¾¾ Garantizar que sus ambientes sean cómodos para el reposo y la actividad física segura
¾¾ Proporcionar señales visuales (procurando su orientación).
¾¾ Evitar someterle a situaciones de estrés o a las exigencias excesivas.
¾¾ Mantener un calendario regular de acontecimientos agradables.
¾¾ Optimizar las variables interpersonales.
¾¾ Proporcionar programas de actividades recreativas, saludablemente estimulantes.
Tratamiento Farmacológico.
Destinado a retardar / controlar el proceso de deterioro cognitivo – conductual.
Tratamiento farmacológico de la Demencia de Alzheimer.
Los inhibidores de la colinesterasa deben ser considerados en pacientes con EA de leve a moderada
¾¾ Donepezilo: comenzar con 5mg VO DU HS luego de un mes elevar a 10 mg.
¾¾ Rivastigmina: comenzar con 1.5 mg BID, incrementar cada mes a 3 mg BID, 4.5 mg BID
hasta 6 mg BID.
¾¾ Galantamina: comenzar con 4 mg BID, incrementar cada mes a 8 mg BID hasta 12mg BID.
¾¾ Moduladores glutamatérgicos deben ser considerados en pacientes con EA de moderada a
severa. Memantina: iniciar con 5 mg por la mañana por una semana, en la segunda semana
elevar a 5 mg BID (5 - 0 – 5) , en la tercera semana 10 - 0 – 5, y en la cuarta semana 10 mg
BID.
37
¾¾ Control de los factores de riesgo: HTA, patologías cardiacas embolizantes, ACV, AIT previos,
tabaquismo, consumo de alcohol, Hto elevado, dislipidemias.
¾¾ Drogas para la prevención secundaria de los eventos vasculares:
zz Ácido acetil salicílico (ASA): 100 mg VO por día
¾¾ Drogas para el tratamiento del deterioro cognitivo – conductual de origen vascular
zz Modulador glutamatérgico: Memantina (según esquema mencionado)
zz Bloqueantes de los canales de calcio: Nimodipino hasta 30 mg TID VO
zz Inhibidores de la Colinesterasa: Donepecilo, Galantmina y rivastigmina (dosis antes
mencionadas).
Considerar la Vitamina E para enlentecer la evolución a una dosis de 1000 mU/día VO.
VIII.Complicaciones.
¾¾ Físicas:
zz Desnutrición, Deshidratación
zz Cuadros infecciosos (procesos neumónicos, gastrointestinales, genitourinarios).
zz Escaras por decúbito, caídas, Traumatismos cráneo encefálicos, fracturas (cadera), luxaciones.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Tratamiento farmacológico de la Demencia Vascular.
¾¾ Mentales:
zz Cuadros afectivos: Episodios depresivos, distimia.
zz Cuadros de ansiedad: Trastorno de ansiedad generalizada, episodios de angustia, trastorno
mixto ansioso depresivo.
zz Agitación.
zz Episodios confusionales agudos (delirium).
zz Cuadros psicóticos: Sobre todo cuadros delirantes.
¾¾ Socio-familiares.
zz Abandono.
zz Maltrato por negligencia, físico y/o psicológico
IX. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE LAS
COMPLICACIONES MENTALES.
Depresión: Los estados depresivos son frecuentes en los pacientes con demencia, si la sintomatología
merece un tratamiento farmacológico este debe ser elegido para cada caso en particular, considerando
antecedentes de respuesta, efectos adversos e interacciones farmacológicas (teniendo en cuenta que
un paciente senil, muchas veces, es un paciente polimedicado). De elección:
¾¾ (ALTERNATIVA) Citalopram: comenzar con 10 mg VO por día, elevar en una semana a 20
mg. (pueden tolerarse 40 mg).
¾¾ (ALTERNATIVA) Escitalopram: comenzar con 5 mg VO día, elevar en una semana a 10 mg
(pueden tolerarse 20 mg).
¾¾ (ALTERNATIVA) Mirtazapina: Comenzar con 7.5 mg VO cada noche, elevar según tolerancia
cada cinco o siete días hasta 45 mg.
¾¾ Evitar medicación tricíclica por sus efectos anticolinérgicos.
Ansiedad: Si la sintomatología de ansiedad es aguda y tiene la proporción de una crisis de angustia,
se recomienda:
¾¾ Alprazolam: 0.5 mg a 2 mg VO, por un lapso breve.
¾¾ Lorazepam: 1 a 2 mg VO, por un lapso breve (ALTERNATIVA).
Si la sintomatología de ansiedad reúne los criterios de un TAG o Trastorno mixto ansioso depresivo,
deben emplearse ISRS según esquema antes descrito.
38
Agitación, delirium, síntomas psicóticos: La medicación debe emplearse cuando se hayan
agotado las medidas no farmacológicas para la agitación. Los medicamentos indicados son:
Instituto Nacional de Seguros de Salud
¾¾ Haloperidol: iniciar con 0.25 – 0.5 mg VO, dosis máxima recomendada 2 – 4 mg
¾¾ Risperidona: iniciar con 0.5 mg VO, dosis máxima 2 – 4 mg (evitar este fármaco en pacientes
con demencia de tipo vascular, pues incrementa el riesgo de AVC)
¾¾ Olanzapina: 2.5 mg a 10 mg (mejor en presentación dispersable) ALTERNATIVA
En caso de delirium asociado a demencia:
¾¾ Añadir al haloperidol (si no resultara suficiente para el control del cuadro) alprazolam 0.5 – 1
mg (repartido en dos o tres tomas).
X.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN (1ER NIVEL).
El paciente con demencia debe internarse si se presentan complicaciones físicas o socio – familiares
antes mencionadas.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA A UN CENTRO DE 3ER NIVEL
(INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL).
El paciente con demencia debe ser referido a un centro de salud mental en caso de presentarse
complicaciones mentales o socio – familiares, el tiempo de internación debe ser lo más breve
posible.
XII. CRITERIOS DE ALTA.
Una vez controlados los síntomas que motivaron su internación, asegurando un adecuado
soporte socio familiar, y una vez que los familiares/cuidadores fueran adecuadamente
informados sobre el manejo domiciliario.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
(TRASTORNOS DEL HUMOR O AFECTIVOS)
F30.0 (COD.CIE-10)
Los Trastornos del Estado de Ánimo son alteraciones intrínsecas del afecto caracterizados por
la pérdida del sentido del control y por el sufrimiento subjetivo de un gran malestar, suelen tener
evolución crónica, tienden a ser recurrentes o a presentarse en forma alternada y su inicio puede
estar relacionado con acontecimientos y situaciones estresantes.
La mayoría de ellos se presentan con episodios depresivos, sin embargo otra entidad nosológica
es el trastorno bipolar (o Espectro Bipolar o Enfermedad maníaco-depresiva) siendo un trastorno
del humor grave, crónico, recurrente, con fuerte carga genética que se presenta con episodios
maniacos y/o depresivos alternantes.
NORMAº 6
EPISODIO O FASE MANIACA
(CIE10 F30, F31)
I.
DEFINICIÓN.
El episodio o fase maniaca es un estado de ánimo persistentemente elevado, en el que puede
predominar la euforia como la expansividad o irritabilidad, acompañado de aumento exagerado de
autoestima o grandiosidad (que puede ser delirante), fuga de ideas, verborrea, disminución de sueño,
distraibilidad, desinhibición, aumento de la implicación en actividades placenteras o de alto riesgo
con desprecio de éste, e inquietud o agitación psicomotriz e hipersexualidad.
39
¾¾ Pocos pacientes padecen ciclos frecuentes (2 o más por año).
¾¾ Un pequeño porcentaje experimenta episodios de manía hasta 4 veces por año.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores neurobiológicos: Alteraciones de la neurotransmisión (dopaminérgica, noradrenérgica,
serotoninérgica, colinérgica y gabaérgica); Alteraciones neuroendócrinas (Eje hipotálamohipófiso-tiroideo, eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y eje hipotálamo-hipófiso-gonadal).
¾¾ Factores genéticos: Fuerte predisposición genética.
¾¾ Factores psicosociales: Situaciones vitales, estrés ambiental y trastornos de personalidad.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾Trastorno bipolar I: Alterna episodios de manía con episodios depresivos.
¾¾Trastorno bipolar II: Episodios depresivos alternados con episodios de hipomanía.
zz Bipolar II-1/2.: duración promedio de la hipomanía es de 2 días (en vez del umbral arbitrario
de 4 días del DSM-IV).
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Los episodios recurren cada 3 a 9 años:
¾¾Trastorno bipolar III. Aquí la hipomanía se hace evidente por primera vez durante la
farmacoterapia con antidepresivos, así como también por la aplicación de otros tratamientos
somáticos como la terapia lumínica, la deprivación del sueño y el TEC.
zz Trastorno Bipolar III-1/2, los períodos de excitación y de depresión menor están tan
estrechamente ligados al abuso de alcohol y de sustancias, que no resulta fácil decidir si
pertenecen al terreno de las adicciones o al del espectro bipolar.
¾¾Trastorno bipolar IV. Este fenotipo abarca a los estados depresivos que se superponen a un
temperamento hipertímico.
¾¾Trastorno bipolar V. Las altas tasas de recurrencias depresivas son características de los
pacientes que, a lo largo de la observación prospectiva, se transformarán en pacientes bipolares.
¾¾Trastorno bipolar VI. Este es el tipo menos validado del espectro bipolar, y se refiere a los
pacientes con demencia temprana que presentan inestabilidad del ánimo, desinhibición sexual,
agitación y conducta impulsiva
¾¾Ciclotimia: Inestabilidad persistente del estado de ánimo que implica la existencia de
episodios de depresión leve y de hipomania.
¾¾ Trastorno bipolar no especificado.
¾¾ Trastorno bipolar debido a enfermedad médica.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Estado de ánimo: Eufórico, irritable, tolerancia baja a la frustración, hostilidad y pueden ser
emocionalmente lábiles.
Habla: Se vuelve más alta, verborreico o logorreico y difícil de interpretar. Con asociaciones laxas.
Sensorio y cognición: algunos pacientes están tan eufóricos que responden incorrectamente a las
preguntas que analizan su orientación.
Pensamientos: Acelerados, ideofugal, fuga de ideas, ideas delirantes, aumento de la autoestima y
grandiosidad, megalomaniacas y erotomaniácas.
Trastornos de la percepción: alucinaciones estrafalarias no congruentes con el estado de ánimo.
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Conducta: aumento de la actividad, distraibilidad, exceso de compromisos, gastos excesivos,
aumento de la sociabilidad, exceso de locuacidad (presión de la palabra), conducta intrusiva,
indiscreciones sexuales, conducta extravagante, seductora y provocativa, agitación psicomotriz e
impulsividad
Juicio e introspección: Pobre capacidad de juicio y no tienen conciencia de su trastorno.
Somático: disminución de la necesidad de sueño, aumento de la energía, disminución de las
molestias físicas.
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V. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.
¾¾ Período en que predomina en forma significativa y sostenida un estado de ánimo elevado ó
eufórico, expansivo e irritable.
¾¾ Aumento de la actividad laboral, social (posible abuso de alcohol y otras drogas).
¾¾ Aumento de la actividad física y sexual (indiscreción sexual y promiscuidad).
¾¾ Lenguaje verborreico o logorreico, habla mucho y rápido.
¾¾ Experiencia subjetiva de que los pensamientos se suceden a gran velocidad.
¾¾ Disforia. Autoestima exagerada, ideas de grandeza, erotomaniacas que pueden llegar a ser
delirantes.
¾¾ Atención dispersa y distraibilidad constante.
¾¾ Falta de necesidad de dormir (duermen 1 ó 2 horas por la noche y sin embargo tienen una
energía ilimitada).
¾¾ Errores de juicio que pueden conducir a actividades inadecuadas como dilapidación de su
patrimonio, regalos de valor excesivos (prodigalidad) de inversiones de negocios absurdos,
conducción de vehículos en forma imprudente y actividades de alto riesgo.
¾¾ Labilidad afectiva, con cambios rápidos del estado de ánimo.
¾¾ Puede acompañarse de ideas delirantes, alucinaciones o conductas claramente extrañas.
¾¾ Conducta violenta y agitación psicomotriz.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Abuso de sustancias psicoactivas, sobre todo cocaína y anfetaminas.
¾¾ Esquizofrenia.
¾¾ Psicosis reactiva breve.
¾¾ Trastorno esquizoafectivo.
¾¾ Deficit de atención e hiperactividad
¾¾ Trastornos de personalidad (límitrofe o borderline o emocionalmente inestable, antisocial,
histriónica y narcisista).
¾¾ Trastorno orgánico afectivo, secundario a enfermedad médica (tumor cerebral, epilepsia,
trastornos metabólicos).
¾¾ Trastorno orgánico afectivo, inducido por sustancias (uso de medicamentos: fármacos cardíacos
y antihipertensivos; sedantes e hipnóticos; esteroides y hormonas; estimulantes y supresores
del apetito; psicofármacos; neurológicos; analgésicos y antiinflamatorios; antibacterianos y
antimicóticos; antineoplásicos; antiinflamatorios no esteroideos y anticolinesterasa).
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ EEG en caso de sospecharse una causa o precipitante orgánico.
¾¾ TAC de encéfalo si hay necesidad de completar el estudio anterior.
¾¾ En caso de utilización de carbonato de litio pruebas de función renal, hepática.
¾¾ Pruebas de función tiroidea.
¾¾ Detección de sustancias en orina y sangre.
¾¾ Determinaciones de litemia cada dos meses (la muestra sanguínea debe ser tomada 12 horas
posterior a la última dosis de litio).
VIII.TRATAMIENTO MÉDICO.
Se debe como primera medida garantizar la seguridad del paciente y del personal de salud.
Farmacológico
¾¾ Clorpromazina, 50 a 100 mg VO, cada 2 a 4 horas hasta 1.500 mg/día los dos primeros
días.
¾¾ Haloperidol 5 a 10 mg VO, cada 2 horas, hasta 80 mg. diarios.
¾¾ Risperidona 3 a 6 mg/día VO
¾¾ Este esquema se utiliza para conseguir la sedación y se deben mantener hasta que el
medicamento antimaníaco haga su efecto, 2 a 3 semanas.
Medicación antimaníaca o estabilizadora del humor (ánimo):
¾¾ Carbonato de litio: 300 a 600 mg, VO dosis inicial al día; incrementar hasta llegar de 900 a
1.500 mg diarios en tres tomas. Se requiere determinación de niveles plasmáticos de litio el
rango terapéutico: 0,6-1,2 mEq o mmol/lt. La dosis puede ser reducida una vez controlado el
cuadro y posteriormente valorar la necesidad de proseguir un tratamiento de mantenimiento
o preventivo que está indicado a partir de un segundo episodio maníaco. (Manejo de litio solo
por especialista).
¾¾ Ácido Valproico: 1500 mg/día dosis inicial que puede incrementarse hasta 2500 mg/ día. Las
indicaciones son similares a las del carbonato de litio.
¾¾ Carbamazepina: 600 mg/día dosis inicial para incrementar hasta, 2 a 2.5 gr /día de acuerdo
a la respuesta. Indicaciones similares a las del carbonato de litio.
Medicación coadyuvante de la agitación maníaca aguda, el insomnio, agresión y disforia:
¾¾ Clonazepam: 2 a 16 mg/día comenzando con dosis bajas y aumentando de acuerdo a
evolución clínica.
41
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Medicación sedativa:
Otras ALTERNATIVAS de tratamiento:
¾¾ Oxcarbazepina: dosis entre 300 a 900 mg.
¾¾ Lamotrigina: dosis entre 25 a 200 mg.
¾¾ Topiramato: dosis entre 25 a 400 mg.
¾¾ Gabapentina: dosis entre 300 a 900 mg.
¾¾ Quetiapina: dosis de 300 a 800 mg.
¾¾ Aripiprazol: dosis entre 15 a 30 mg.
¾¾ Olanzapina: dosis entre 5 a 20 mg.
Terapia Electroconvulsiva:
¾¾ Episodios maniacos refractarios al tratamiento farmacológico.
¾¾ Mujeres embarazadas.
¾¾ Mala tolerancia farmacológica.
¾¾ Se debe realizar de tres a diez sesiones de tratamiento (solo por especialista).
Psicoterapia:
¾¾ Apoyo psicoterapéutico (terapia cognitiva, terapia interpersonal, terapia conductual, terapia
orientada psicoanalíticamente y terapia familiar).
¾¾ Psicoeducación para la prevención de recaídas, al paciente y su familia.
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No indicado
X.
42
COMPLICACIONES.
¾¾ Conducta antisocial, violenta.
¾¾ Suicidio.
¾¾ Ciclación rápida.
¾¾ Abuso del alcohol u otras sustancias.
¾¾ Deterioro cognitivo.
¾¾ Pérdidas económicas.
¾¾ Cronificación de síntomas afectivos.
¾¾ Contagio de Infecciones de transmisión sexual (ITS) – VIH/SIDA.
¾¾ Disfunción familiar.
¾¾ Disfunciones sociolaborales.
¾¾ Indigencia.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Presencia de conducta violenta hetero o autoagresiva.
¾¾ No aceptación del tratamiento por falta de conciencia de enfermedad.
¾¾ Falta de apoyo sociofamiliar.
¾¾ Presencia de las complicaciones ya señaladas.
¾¾ Episodio maníaco con manifestaciones psicóticas.
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.
¾¾ Falta de respuesta al tratamiento o rechazo del mismo.
¾¾ Necesidad de manejo con litio.
¾¾ Presencia de complicaciones.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Inicialmente semanal, luego quincenal y mensual.
XIV.CRITERIO DE ALTA MÉDICA.
¾¾ Primer episodio después de un seguimiento de seis meses con remisión completa de los
síntomas.
¾¾ Segundo episodio está indicado el tratamiento de mantenimiento a largo plazo.
NORMA Nº 7
DEPRESIÓN (CIE10 F32-F34)
I.
DEFINICIÓN.
Los trastornos depresivos constituyen un grupo de enfermedades de gran relevancia por su alta
morbilidad y por las importantes repercusiones que tiene sobre la vida de las personas que las
sufren, sus familiares, sus trabajos y sobre el sistema sanitario en general. Se caracteriza por
ánimo depresivo (tristeza patológica), irritabilidad, ansiedad, pérdida de interés o de la capacidad
para experimentar placer (anhedonia), alteraciones en el sueño y el apetito, agitación o retardo
psicomotor, falta de energía, dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones, sentimientos
de desesperanza, desvalimiento o culpa y pensamientos suicidas.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores biológicos: Aminas biógenas (Noradrenalina, Serotonina, Dopamina). Otros
trastornos de los neurotransmisores (Acetilcolina, GABA). Segundos mensajeros y cascadas
intracelulares. Alteraciones de la regulación hormonal (actividad del eje tiroideo, adrenal,
hormona de crecimiento, prolactina). Trastornos inmunitarios. Trastornos del sueño y ritmo
circadiano.
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores psicosociales: Situaciones vitales y estrés ambiental (pérdidas tempranas e inesperadas,
carencias afectivas).
¾¾ Depresión mayor (Depresión unipolar).
¾¾ Distimia.
¾¾ Trastorno bipolar I.
¾¾ Trastorno bipolar II.
¾¾ Depresión no especificada.
¾¾ Trastornos adaptativos con ánimo depresivo.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El síndrome clínico se caracteriza por cuatro grandes categorías sintomáticas:
¾¾ Estado de ánimo: triste, melancólico, hundido, vacío, preocupado, irritable, con sentimientos
de infelicidad y anhedonia.
¾¾ Cognición y pensamiento: pérdida de interés, dificultades en la atención, concentración y
memoria; baja autoestima, ideas de desesperanza, fracaso, culpa, pensamientos negativos,
indecisión, ideas suicidas y de muerte, puede llegar a tener alucinaciones y delirios con
contenido depresivo.
¾¾ Conducta: retardo o agitación psicomotriz, llanto fácil, aislamiento social, pérdida de iniciativa,
descuido en cuidado personal y suicidio
¾¾ Somático: alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia), aumento o disminución del
apetito, pérdida o aumento de peso, fatigabilidad, astenia, dolor inespecífico, molestias
gastrointestinales, alteraciones sexuales (disminución de la libido).
43
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
III. CLASIFICACIÓN.
En la Depresión mayor: la duración es de por lo menos una semana a dos meses, con marcada
alteración de la adaptación del individuo:
¾¾ Humor depresivo, tristeza o sensación de vacío.
¾¾ Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la vida (anhedonia).
¾¾ Disminución de la vitalidad, reducción de actividades y cansancio fácil.
¾¾ Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
¾¾ Pérdida de la confianza en sí mismo, sentimientos de inferioridad y baja autoestima.
¾¾ Ideas de inutilidad o minusvalía, culpa, desesperanza.
¾¾ Ideas suicidas, planes estructurados, e intentos o actos suicidas consumados y no consumados.
¾¾ Pérdida o aumento del apetito y peso, disminución o pérdida de la libido.
¾¾ Ansiedad, irritabilidad y autoagresiones.
¾¾ Síntomas psicóticos (delirios que pueden ser nihilistas, alucinaciones o ambos).
En la Distimia: con evolución mayor a dos años de duración e intensidad leve:
¾¾ Animo crónicamente depresivo.
¾¾ Sensación de cansancio, todo le supone esfuerzo, se sienten incapaces de todo.
¾¾ Nada les satisface.
¾¾ Están meditabundos y quejumbrosos.
¾¾ Tienen el resto de síntomas como en la depresión mayor pero atenuados (pérdida o aumento
del apetito, insomnio o hipersomnia, baja autoestima, dificultad para con- centrarse y tomar
decisiones, desesperanza).
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
44
¾¾ Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido.
¾¾ Duelo no complicado.
¾¾ Demencia.
¾¾ Psicosis.
¾¾ Dependencia de drogas.
¾¾ Trastornos alimentarios.
¾¾ Trastornos somatoformes.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastornos del control de impulsos.
¾¾ Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: enfermedad cerebrovascular,
esclerosis múltiple, epilepsia, infecciones como VIH, neurosifilis y otros. Enfermedades
endocrinas: enfermedad adrenal, Adisson, Cushing, hipotiroidismo y otros. Enfermedades
infecciosas e inflamatorias: mononucleosis, lupus, tuberculosis, artritis y otros. Cáncer,
enfermedad cardiopulmonar, Porfiria, Uremia, deficiencias vitamínicas.
¾¾ Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: Analgésicos y antiinflamatorios.
Antibacterianos y antimicóticos. Antihipertensivos y drogas cardiológicas. Antineoplásicos,
esteriodes y hormonas. Colina, Cimetidina, Ciproheptadieno, cinarizina, estimulantes y
Disulfiran entre otros.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Se pueden usar escalas o inventarios: Escala de Zung, de Raskin, de Hamilton, de Beck.
¾¾ Si se sospecha una base orgánica de la depresión deben solicitarse los exámenes complementarios
que puedan ayudar en el diagnóstico diferencial.
¾¾ EEG para descartar organicidad.
¾¾ Pruebas de función tiroidea.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
a) Farmacológico.
¾¾ Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina (ISRS):
zz Fluoxetina: dosis entre 20 a 60 mg/día.
¾¾ Antidepresivos Tricíclicos:
zz Imipramina, Amitriptilina y Clomipramina dosis 75 a 300 mg/día. Dosis iniciales de 12.5
a 25 mg, para luego elevar progresivamente hasta la dosis efectiva.
¾¾ La respuesta a los antidepresivos tricíclicos se presenta entre las 3ª y 6ª semanas de iniciado el
tratamiento. Con los ISRS
la respuesta puede ser más rápida 3 a 4 semanas.
¾¾ Debe mantenerse el tratamiento por lo menos 6 meses a 1 año después de haber obtenido la
respuesta terapéutica para evitar recaídas y tener seguimiento por el especialista.
Otras ALTERNATIVAS de tratamiento:
Inhibidores de la captación de serotonina:
¾¾ Citalopram: dosis entre 20 a 60 mg.
¾¾ Escitalopram: dosis entre 10 a 20 mg.
¾¾ Sertralina: dosis entre 50 a 50 mg.
Inhibidores de la recaptación de noardrenalina y serotonina:
¾¾ Venlafaxina: dosis entre 150 a 375 mg.
¾¾ Duloxetina: dosis entre 30 a 60 mg.
Fármacos pre y postsináptico:
¾¾ Mirtazapina: dosis entre 15 a 30 mg.
Inhibidores de la recaptación de dopamina:
¾¾ Bupropión: dosis entre 200 a 400 mg.
Efectos colaterales de los ISRS: gastrointestinales, cefalea, disfunciones sexuales, ansiedad, inquietud,
insomnio, síndrome de piernas inquietas, síntomas extrapiramidales, síndrome serotoninérgico a
dosis elevadas o en interacción con otros medicamentos.
Efectos colaterales de los antidepresivos Tricíclicos: elevada letalidad con sobredosis, efectos
anticolinérgicos (confusión, trastornos de memoria, “psicosis atropínica”, visión borrosa, midriasis,
sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación), hipotensión,
problemas cardiacos, sedación, convulsiones y efectos extrapiramidales.
Terapia electroconvulsiva (Electrochoque).
Psicoterapéutico: realizado por el especialista.
¾¾ Terapia Cognitiva-conductual: Modifica los pensamientos distorsionados del paciente depresivo.
¾¾ Terapia interpersonal: Corrige y mejora las relaciones interpersonales.
¾¾ Terapia orientada psicoanalíticamente: El objetivo es efectuar un cambio en la estructura o
carácter de la personalidad del paciente.
¾¾ Terapia familiar: Examina el papel del miembro que tiene la depresión en el bienestar
psicológico global de toda la familia.
¾¾ Terapia grupal.
Fototerapia: Sentar al paciente delante de la luz durante 1 h o 2 h antes de la puesta del sol cada día.
VIII.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
¾¾ Paciente refractario a tratamiento médico.
¾¾ Última opción de tratamiento.
45
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Estrategia de potenciación reservada cuando no resulte el tratamiento farmacológico.
¾¾ Depresión ideación con riesgo suicida elevado.
¾¾ Depresión resistente al tratamiento con antidepresivos.
¾¾ Depresión con estupor y riesgo vital.
¾¾ Si existen síntomas psicóticos.
¾¾ Entre 9 -12 sesiones en días alternos.
¾¾ Mujeres embarazadas.
IX. COMPLICACIONES.
¾¾ Autoagresiones.
¾¾ Conducta suicida.
¾¾ Abuso de sustancias.
¾¾ Disfunción familiar.
¾¾ Cronificación.
¾¾ Trastornos somatoformes.
¾¾ Incapacitación personal, laboral y social.
X.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Presencia de riesgo suicida.
¾¾ Disminución de la capacidad para alimentarse y protegerse.
¾¾ Necesidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
¾¾ Falta de respuesta al tratamiento después de seis semanas.
¾¾ Presencia de complicaciones y riesgo suicida.
¾¾ Reacción adversa a medicamentos.
¾¾ Presencia de síntomas psicóticos.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Inicialmente control semanal, luego quincenal y mensual.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
¾¾ Después de obtenida la remisión total del cuadro bajo supervisión de 6 meses sin medicación.
¾¾ Aceptable reinserción social, familiar y laboral.
NORMA Nº 8
ESQUIZOFRENIA
CIE 10 F 20 – F 29
46
Instituto Nacional de Seguros de Salud
I.
DEFINICIÓN.
Trastorno mental crónico y recurrente, la gravedad de los síntomas y la larga duración de la
enfermedad tienden a causar un alto grado de discapacidad. Caracterizado por alteraciones del
pensamiento, la sensopercepción, el lenguaje, la conducta y la sociabilidad.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Predisposición genética.
¾¾ Factores biológicos.
¾¾ Factores ambientales.
¾¾ Factores psicoestresantes.
III. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.
Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses, este período de 6 meses debe
incluir al menos 1 mes de síntomas evidentes:
¾¾ Ideas delirantes.
¾¾ Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
¾¾ Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
¾¾ Alucinaciones.
¾¾ Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
¾¾ Síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, alogia, apatía, abulia y conductas autistas,
anhedonia).
¾¾ Disfunción social/laboral.
¾¾ Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo.
¾¾ Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
¾¾ Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o
de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se
realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1
mes (o menos si se han tratado con éxito).
IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedades psiquiátricas
Enfermedades médicas generales
Fármacos
Depresión mayor.
Epilepsia del lóbulo temporal
Trastorno esquizoafectivo.
Tumor, infarto o
traumatismo cerebral
Estimulantes (p. ej.,
anfetamina, cocaína)
Trastorno esquizofreniforme.
Trastorno delirante.
Trastorno psicótico inducido.
Trastornos endocrinos/
metabólicos
(p. ej., porfiria)
Trastorno por dolor.
Déficits vitamínicos (p.
ej., vitaminaB12).
Trastorno de angustia.
Enfermedades infecciosas (p. ej.
Trastorno de despersonalización.
neurosífilis)
Trastorno obsesivo-compulsivo
Enfermedades
autoinmunes (p. ej.,
Trastornos de la
personalidad (p. ej.
Anticolinérgicos (p.
ej., alcaloides de
la belladona)
Síndrome de abstinencia
por etanol.
Síndrome de abstinencia por
barbitúricos
lupus eritematoso sistémico)
del grupo «excéntrico» esquizoide,
paranoide y esquizotípico)
Intoxicaciones (p. ej.,
intoxicación por
Trastorno facticio con
síntomas psicológicos
metales pesados)
Simulación
Alucinógenos (p. ej.,
fenciclidina PCP
47
Delirium
Demencia
V. CLASIFICACIÓN.
¾¾ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.
Caracterizadoporque existe una preocupación por uno o más delirios como ser ideas delirantes
de daño, perjuicio y persecución y algunas veces ideas de grandiosidad; o por la presencia
de frecuentes alucinaciones principalmente auditivas. No hay lenguaje desorganizado, ni
comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
Frecuentemente se asocia con ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir, suspicacia y
desconfianza. A veces se puede observar una falta de naturalidad o una vehemencia extrema en
las interacciones interpersonales.
¾¾ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA O HEBEFRÉNICA.
Destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado. No se cumplen
los criterios para el tipo catatónico. Es frecuente el comportamiento pueril. Se asocia a una
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Trastorno psicótico breve.
alteración social muy importante, a una personalidad premórbida y empobrecida, a un inicio
temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones significativas. Su inicio generalmente
es en la adolescencia.
¾¾ ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA.
Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor. Actividad
motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos
externos). Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o
mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.
Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas
(adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos
marcados o muecas llamativas. Ecolalia y/o ecopraxia.
¾¾ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA.
Categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se
manifiesta de manera predominante.
¾¾ ESQUIZOFRENIA RESIDUAL.
Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado comportamiento catatónico
o gravemente desorganizado. Ausencia de síntomas de la fase activa (síntomas psicóticos) pero
el paciente muestra embotamiento afectivo, conducta excéntrica, pensamientos ilógicos y leve
pérdida de las asociaciones.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Exámenes de rutina.
48
¾¾ Hemograma.
¾¾ Pruebas de función tiroidea.
¾¾ VDRL.
¾¾ ELISA PARA VIH.
¾¾ Pruebas de detección de sustancias tóxicas en sangre u orina.
¾¾ Detección de metales pesados.
¾¾ Electroencefalograma.
¾¾ TAC de encéfalo.
¾¾ Pruebas neuropsicológicas.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
VII. TRATAMIENTO.
Para la elaboración de un plan de tratamiento para un paciente con esquizofrenia se han de tener en
cuenta cuestiones transversales: por ejemplo, estado clínico actual y cuestiones longitudinales como
frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias de los episodios anteriores.
Psicofármacos.
Guía para la prescripción de antipiscóticos o neurolépticos:
¾¾ Educar al paciente sobre los efectos secundarios típicos
¾¾ Se debe probar el medicamento de 3a6semanas con dosis adecuadas, antes de iniciar algún
cambio de dosis.
¾¾ No se aconseja el uso simultáneo de dos o más neurolépticos de la misma clase.
¾¾ Intentar reducir las dosis tras la resolución de la fase aguda de la enfermedad.
¾¾ La mayoría de los pacientes esquizofrénicos requieren farmacoterapia de forma indefinida.
Anti psicóticos típicos:
¾¾ Haloperidol: Vía oral dosis equipolentes en mg. 2. Dosis día 3-50 mg.
¾¾ Haloperidol decanoas50 a 200 mg/IM cada 3 o 4 semanas. Medicación que se utiliza cuando
el paciente rechaza el tratamiento por vía oral, cuando no haya supervisión de la familia y en
pacientes crónicos que reciben por varios años tratamiento anti psicóticos.
¾¾ Clorpromazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg, Dosis día 25-2.000 mg.
¾¾ Tioridazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg. Dosis día 75-800 mg.
¾¾ Levomepromazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg. Dosis día 25-1.500 mg.
Anti psicótico atípicos:
¾¾ Risperidona6 a 18 mg/día vía oral.
¾¾ Alternativas.
¾¾ Olanzapina 10 a 25 mg / día vía oral.
¾¾ Quetiapina 300 a 1200 mg /día vía oral.
¾¾ Aripiprazol 15 a 45 mg / día vía oral.
¾¾ Sulpirida: Adultos: 100-200 mg/6 h. Niños: 2-3 mg/kg/8 h.
Tratamiento de los efectos colaterales de los antipsicóticos o neurolépticos:
¾¾Acatisia (Sensación de inquietud y necesidad de caminar).
zz Beta bloqueadores: Propranolol40a80mg/día.
zz Atenolol50a200mg/día.
¾¾Parkinsonismo y Distonias musculares(contracciones musculares dolorosas de cuello, cara
y extremidades)
zz Biperideno 4a8mg/día
¾¾Discinesia tardía (cuadro irreversible con movimientos anormales tras años de administración
de neurolépticos, generalmente másde10 ó 20años).
No tiene tratamiento específico. (Benzodiacepinicos pueden serútilesenalgunoscasos)
¾¾Síndromeneuroléptico maligno (fiebre altacondesequilibrio delsistemanerviosoautónomo,
mutismo, rigidezmuscularyaumento de la Creatinfosfoquinasa, puede serletal). Manejo:
zz Suspender elneuroléptico.
zz Administrarlíquidos.
zz Apoyovital(puede requerirmanejo por Unidad de Terapía Intensiva).
zz Manejo multidisciplinario con otras especialidades.
Terapia electroconvulsiva (TEC). Indicada en pacientes catatónicos, riesgo suicida, pobre respuesta
al tratamiento farmacológico y disquinesia tardía. Mujeres embarazadas.
Psicoterapias.
¾¾ Psicoterapia individual, cuando el cuadro psicótico se encuentra con disminución de síntomas.
¾¾ Psicoterapia familiar.
¾¾ Psicoterapia de grupo.
¾¾ Socioterapia, para reintegrar al paciente a su medio familiar.
¾¾ Psicoeducación.
¾¾ Terapia ocupacional o laborterapia.
VIII.TRATAMIENTOQUIRÚRGICO.
¾¾ Psicocirugía, sólo pacientes con enfermedad psiquiátrica severa, incapacitante, que no
responden a tratamiento conservador ni otras alternativas de tratamiento.
¾¾ Pacientes con accesos graves de violencia, agresividad, con alto riesgo de autolesión o
heterolesión.
¾¾ Diána estereotáxica sustancia innominada con corteza cingulada anterior, porción superior de
la rodilla del cuerpo calloso (mesolobotomía).
IX. COMPLICACIONES.
¾¾ Automutilación.
¾¾ Depresión post psicótica.
zz Suicidio.
49
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Eficaz en pacientes con síntomas agudos, que a menudo se asocian a un componente afectivo y que
no responden al tratamiento farmacológico. Preferentemente llevado por especialista.
¾¾ Homicidio.
¾¾ Disquinecias tardías por uso prolongado de antipsicóticos oneurolépticos.
¾¾ Deterioro sociolaboral, familiar.
¾¾ Dependencia a nicotina, biperideno y/o alcohol ysustancias.
zz Indigencia.
X.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Pacientes que presentan síntomas por primera vez.
¾¾ Reagudización de los síntomas psicóticos.
¾¾ Falta de respuesta al tratamiento.
¾¾ Supervisión poco confiable de la familia, para hacer viable el tratamiento ambulatorio.
¾¾ Agresividad.
¾¾ Ideación o intento suicida.
¾¾ Abandono de la familia y enajenación social.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Todo paciente esquizofrénico, debe ser diagnosticado y tratado por el especialista en Psiquiatría
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Inicialmente control semanal, luego quincenal y por último mensual.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Remisión de los síntomas de la fase aguda, para el alta hospitalaria. Por la naturaleza de la
enfermedad, el tratamiento ambulatorio llega a ser de por vida.
50
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
NORMA Nº 9
ANOREXIA NERVIOSA
(CIE 10 F50)
Instituto Nacional de Seguros de Salud
I.
DEFINICIÓN.
Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida
por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes,
mujeres jóvenes, en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes, jóvenes, niños
prepuberes o mujeres maduras hasta la menopausia.
El trastorno se acompaña de desnutrición de intensidad variable, de la que son consecuencia
alteraciones endocrinas y metabólicas, así como una serie de trastornos funcionales.
II.
CAUSAS.
¾¾ Factores biológicos.
¾¾Factores psicológicos: una reacción a las demandas sobre las adolescentes de más
independencia e incremento del funcionamiento social y sexual. Se asocia a rasgos de
personalidad obsesivo-convulsiva, y depresiva.
¾¾Factores socioculturales: Énfasis que pone la sociedad en la figura esbelta y el ejercicio. A
nivel familiar las relaciones problemáticas con los padres y con su enfermedad.
III. CLASIFICACIÓN.
Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o
purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:
¾¾Tipo restrictivo. La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando, realizando
ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a
atracones ni a purgas.
¾¾Tipo compulsivo/purgativo. Cuando el individuo recurre a atracones o purgas (o ambos),
provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
¾¾ Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5).
¾¾ Evitación de consumo de “alimentos que engordan”.
¾¾ Vómitos auto provocados.
¾¾ Uso de catarticos autoprovocadas.
¾¾ Ejercicio excesivo
¾¾ Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
¾¾ Distorsión de la imagen corporal.
¾¾ Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisario-gonadal
manifestándose en la mujer como amenorrea.
¾¾ Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad.
¾¾ Tendencia a ser rígidos y perfeccionistas
¾¾ Pueden cursar cuadros de depresión y ansiedad
¾¾ Es frecuente la historia de abuso sexual y/o maltrato en la infancia.
Al examen físico podemos encontrar:
¾¾ Emaciación, piel seca, amarillenta, presencia de vello fino, edema, hipotensión bradicardia,
hipotermia.
¾¾ Alteraciones neurológicas, neuropatías, crisis convulsivas, irritabilidad, labilidad emotiva,
alteración del sueño y la concentración.
V. HALLAZGOS DE LABORATORIO.
51
¾¾ Hemograma: Es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve.
¾¾ Bioquímica: La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe
muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas.
Ocasionalmente se ha detectado hipomagnesemia, hipozincemia, hipofosfatemia e
hiperamilasemia. Los vómitos autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato
sérico aumentado), hipocloremia e hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metabólica.
¾¾ Pruebas de función tiroidea, hormonas femeninas, química sanguínea, glicemia, urea,
creatinina.
¾¾ Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias.
¾¾ Electroencefalograma: Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopatía
metabólica) como consecuencia de alteraciones significativas de líquidos y electrólitos.
Diagnostico diferencial.
¾¾ Se debe descartar causas somáticas, enfermedades emanciantes crónicos, tumores cerebrales,
trastornos intestinales Como el síndrome de mala absorción.
¾¾ Esquizofrenia.
¾¾ Depresión.
¾¾ Trastornos de la personalidad obsesivo-convulsiva.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la
provocación del vómito, la ingesta excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden
provocar trastornos que conducen a resultados de laboratorio anormales.
VI. TRATAMIENTO MÉDICO.
El tratamiento debe ser multidisciplinario conformado por él, médico internista o pediatra,
nutricionista y médico psiquiatra.
¾¾ Tratamiento médico: corregir la pérdida de peso, rehidratación, corrección de electrolitos
séricos.
¾¾ Terapia conductual: reforzamientos positivos por peso ganado.
¾¾ Terapia cognitiva: corrección de pensamientos y creencias irracionales en relación al peso o
la imagen corporal.
¾¾ Terapia familiar.
¾¾ Terapia grupal.
VII. FARMACOTERAPIA:
¾¾ Clorpromazina: dosis inicial 30-50 mg/día, incrementar gradualmente (indicada en pacientes
con ideas delirantes e hiperactividad).
¾¾ Fluoxetina: dosis de 20-80mg/día para conductas obsesivo compulsivas y depresión (debe
usarse después de haberse recuperado el peso).
¾¾ Clomipramina: dosis de 150mg/día iniciando con dosis bajas, en casos de obsesiones
compulsivas graves. (Debe usarse después de haberse recuperado el peso).
¾¾ Alternativo olanzapina (de 5 a 20 mg.) y mirtazapina (30 mg.), escitalopram (10 mg.), sertralina
(50 mg.-Adultos: Psiquiatria infanto juvenil 1 a 2 mg./kilo/día) (Derivación a especialista),
retiro o incremento siempre de manera gradual.
VIII.PREVENCIÓN.
¾¾ Las medidas de prevención deben incluir promoción de la salud frente a la preeminencia de la
cultura de la silueta esbelta en decremento de la salud física y mental.
¾¾ Educar a los padres de niños y adolecentes sobre la importancia de no convertir la alimentación
en un problema relacional.
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No indicado.
52
X.
COMPLICACIONES.
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Que surgen de la inanición o conducta de purga, como:
¾¾ Anormalidades de la hematoyesis: leucopenia, linfocitosis.
¾¾ Alcalosis hipocalemica por vómitos, uso de laxantes y diuréticos. Elevación de bicarbonato
serico, hipocloremia e hipocalcemia que llevan a la letargia, debilidad y arritmias cardiacas que
pueden derivar en paro cardiaco y muerte.
¾¾ Degeneración grasa del hígado.
¾¾ Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan,
una proporción considerable continúa mostrando de manera crónica las características
principales de la anorexia nerviosa.
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Perdida mayor del 25% del peso corporal esperado para la talla y edad.
¾¾ Falta de colaboración de la paciente para su tratamiento.
¾¾ Riesgo de muerte por complicaciones de la desnutrición.
¾¾ Evolución de la enfermedad por más de seis meses.
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Se debe referir a los servicios de psiquiatría en cuento se sospeche el diagnóstico para tratamiento
multidisciplinario.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
¾¾ Controles periódicos para vigilar la recuperación nutricional.
¾¾ Tratar los problemas psicopatológicos y familiares.
XIV.CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
¾¾ Recuperación del peso esperado para la talla y edad.
¾¾ Interés social e interacción social.
XV. PREVENCIÓN.
¾¾ Trabajar con asociaciones de padres grupos afectados, en la creación de espacios alternativos
donde participen los adolecentes.
¾¾ Trabajar con estrategias publicitarias (por falta de información objetiva).
¾¾ Participación del ámbito educativo, familia, medios de educación.
¾¾ Grupos de padres, profesionales en educación, grupos de jóvenes y grupos de auto ayuda.
¾¾ Formatos indivicuales, grupales.
¾¾ Estilos terapéuticos, colaborador, participativo sobre enfoques punitivos y directivos.
¾¾ Terapias grupales a fin de lograr ayuda mutua entre los pacientes.
¾¾ Asociación de afectados y familiares desempeñan roles importantes.
NORMA Nº 10
BULIMIA NERVIOSA
(CIE- 10 F50.2)
DEFINICIÓN.
Es un síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos en periodo
reducido de tiempo (atracones) y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal
lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por
la ingesta de comida. La distribución por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque
la edad de presentación tiende a ser ligeramente más tardía, siendo más frecuente en las mujeres.
II.
53
CAUSAS.
Factores biológicos: alteración en el funcionamiento de neurotransmisores como la noradrenalina
y serotonina que están implicados. En pacientes vomitadores pueden estar altos los niveles de
endorfina.
¾¾Factores psicológicos: estos pacientes tienen serias dificultades en la adolescencia, son más
irritables e impulsivos que los anoréxicos. Se suelen asociar a rasgos de personalidad histéricos
y limítrofes.
¾¾Factores familiares: son familias distantes y conflictivas.
¾¾Factores socioculturales: están sometidos a la presión de la delgadez.
¾¾ Es frecuente la historia de abuso sexual y/o maltrato en la infancia.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾Tipo purgativo. En los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de
laxantes, diuréticos y enemas.
¾¾Tipo no purgativo. Cuando el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias
inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni
ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
I.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles de comer, presentándose
episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos
cortos de tiempo (atracones), con periodos de restricción alimenticia de unas semanas o más.
¾¾ Los atracones duran menos de dos horas con una frecuencia variable desde varias veces al día
hasta dos veces o más a la semana, sobre todo por las noches.
¾¾ Los alimentos utilizados son ricos en hidratos de carbono y grasas.
¾¾ La mayoría tiene un peso dentro de límites normales.
¾¾ Vómitos autoprovocados.
¾¾ Abuso de laxantes.
¾¾ Períodos de ayuno.
¾¾ Consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
¾¾ Miedo morboso a engordar.
¾¾ Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa.
¾¾ Moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Anorexia nerviosa.
¾¾ Trastornos depresivos.
¾¾ Trastornos neurológicos como crisis y síndromes como Kluver-Bucy y Kleine Levin.
¾¾ Trastornos de la personalidad que pueden cursar paralelamente.
¾¾ Trastorno por uso de sustancias como la marihuana.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
54
¾¾ Hemograma.
¾¾ Electrolitos.
¾¾ Gases en sangre.
¾¾ Pruebas de función hepática.
¾¾ Proteínas séricas.
¾¾ Pruebas de función tiroidea.
¾¾ Hormonas femeninas.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
Realizado por equipo multidisciplinario.
¾¾ Terapia cognitivo conductual: fase psicoeducativa con información sobre énfasis sociocultural
de la delgadez, efectos físicos y sus complicaciones medicas de abuso de atracones y purgas,
autocontrol y reestructuración cognitiva.
¾¾ Terapia familiar.
¾¾ Terapia grupal.
¾¾ Terapia farmacológica:
zz Clomipramina 150-300 mg/día.
zz Fluoxetina 20-80 mg mg/día.
¾¾ Alternativas escitalopram (10 mg.), venlafaxina (37,5 a 70mg.).El incremento o retiro se
efectúa de manera gradual.
VIII.COMPLICACIONES.
¾¾ Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico
(hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia).
¾¾ Pérdida de ácido clorhídrico producida por el vómito puede determinar una alcalosis metabólica
(bicarbonato sérico elevado),
¾¾ Las diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metabólica.
¾¾ Desgarro del esófago por vomitos repetitivos y el uso de laxantes.
¾¾ Engrosamiento de las parótidas y elevación de los niveles de amilasa.
¾¾ Muerte por hemorragia esofágica.
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
En caso de compromiso gastroesofagico por los atracones y vómitos.
X.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
En caso de complicaciones medicas.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Falta de respuesta al tratamiento convencional de antidepresivos y terapia cognitivo conductual.
Tratamiento por especialista.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Controles médicos y psiquiátricos periódicos.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Ante remisión de los síntomas de atracones e inducción al vómito.
XIV.PREVENCIÓN.
¾¾ Acercamiento a colegios, espacios educativos por los profesionales sanitarios.
¾¾ Resaltarse la prevención inespecífica bajo la tematizacion de contenidos como la alimentación,
sexualidad, habilidades sociales y desarrollo de autoestima.
NORMA Nº 11
TRASTORNOS DEL SUEÑO
(CIE10G47)
DEFINICIÓN.
Son problemas con el hecho de dormir e incluyen dificultad para conciliar el sueño o permanecer
dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, demasiado sueño o conductas anormales
durante el sueño.
II.
ETIOLOGÍA.
Las causas de los trastornos del sueño pueden ser:
¾¾ Primarias.
¾¾ Secundarias.
Situaciones estresantes agudas como ser problemas personales, familiares, laborales, ambientales
y sociales.
¾¾ Trastorno psiquiátrico como por ejemplo la depresión, la manía y ansiedad, esquizofrenia y
otros.
zz Enfermedades médicas
zz Uso o abuso de sustancias: alcohol, cafeína, té, bebidas estimulantes como ser bebidas
colas, energizantes, yerba mate, drogas psicoestimulantes, etc
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
I.
55
III. Clasificación.
Trastornos primarios del sueño.
Disomnias.
¾¾ Insomnio primario.
¾¾ Hipersomnia primaria.
¾¾ Narcolepsia Trastorno del sueño relacionado con la respiración.
¾¾ Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueño-vigilia).
¾¾ Tipo sueño retrasado.
¾¾ Tipo jet lag.
¾¾ Tipo cambios de turno de trabajo.
¾¾ Tipo no especificado.
¾¾ Disomnia no especificada.
¾¾ Parasomnia.
¾¾ Pesadillas (trastorno por sueños angustiosos).
¾¾ Terrores nocturnos.
¾¾ Sonambulismo.
¾¾ Parasomnia no especificada.
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental.
¾¾ Insomnio relacionado con otros trastornos mentales, trastornos de personalidad y retraso
mental.
¾¾ Hipersomnia relacionada con otrostrastornos mentales, trastornos de personalidad y retraso
mental.
¾¾ Trastornos secundarios del sueño.
Otros trastornos del sueño.
Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica.
¾¾ Tipo insomnio.
¾¾ Tipo hipersomnia.
¾¾ Tipo parasomnia.
¾¾ Tipo mixto.
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56
Trastorno del sueño inducido por sustancias
¾¾ Tipo insomnio.
¾¾ Tipo hipersomnia.
¾¾ Tipo parasomnia.
¾¾ Tipo mixto.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
TRASTORNOSPRIMARIOSDELSUEÑO
¾¾ Disomnias.
Son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o de somnolencia excesiva, que
se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño.
¾¾ Insomnio primario.
Sus manifestaciones son:
¾¾ Dificultad para conciliar o mantener el sueño o sueño no reparador conduración mayor a un
mes y despertar precoz.
¾¾ Puede tratarse de una tendencia a tener sueño superficial y fácilmente alterable.
¾¾ Se presenta después de acontecimientos que aumentan el estrés vital, luego aparece un miedo
creciente a padecerlo y preocupación sobre sus consecuencias lo que determina un círculo
vicioso, de forzar la venida del sueño y la imposibilidad de lograrlo.
¾¾ En el momento de acostarse aparece tensión, ansiedad, preocupación, por temor a no dormir
lo suficiente, problemas personales, de salud y la muerte.
¾¾ Algunos usan o abusan del alcohol o drogas y fármacos hiptnóticos, relajantes musculares,
benzodiacepinas, etc, para disminuir este malestar.
¾¾ Al día siguiente se quejan de malestar general cansancio físico y mental, se sienten preocupados,
deprimidos, tensos e irritables.
¾¾ Puede haber disminución de la capacidad de atención y concentración, dificultades de la
memoria.
Para el diagnostico se toman en cuenta:
¾¾ Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño, mantenerlo o mala calidad
del mismo.
¾¾ Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana y al menos una
vez al mes.
¾¾ Preocupación excesiva de día y de noche sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias.
¾¾ La cantidad o calidad no satisfactoria de sueño causa mal estar general o interfiere con
lasfunciones sociales y ocupacionales del paciente.
Evaluación del insomnio crónico.
Paso 1: Descartar presencia de una patología orgánica que pueda afectarde forma negativa al
sueño.
Paso 2: Descartar si algún fármaco o sustancia está alterando el sueño.
Paso 3: Descartar si otro trastorno mental como la depresión, esquizofrenia, trastorno por
ansiedad, etc.está produciendo la alteración del sueño.
Paso 4: Considerar una afección cardiorespiratoria que produzca trastornos en el sueño si el
paciente ronca o está obeso.
Paso 5: Considerar un trastorno del ritmo sueño-vigilia si el paciente presenta un ritmo irregular
o trabaja por turnos.
Paso 6: Considerar el diagnóstico de una parasomnia si el paciente presenta molestias de sucesos
conductuales o mentales que se producen durante el sueño.
Paso 7: Si el insomnio dura más de un mes y no está relacionado con los anteriores trastornos,
el diagnóstico es de insomnio primario.
57
Paso 8: Si elcuadro de insomnio no se describe a partir de los criterios anteriores, se diagnosticará
unadisomniaanteriormente noespecificada.
¾¾ Consiste en una cantidad excesiva de sueño y somnolencia diurna, las quejas de este trastorno
son menos frecuentes que las del insomnio.
¾¾ Dificultad importante para mantenerse despierto y una tendencia a permanecer en la cama
por períodos largos o volver a la cama con frecuencia durante el día.
¾¾ Cansancio durante el día, tendencia a acostarse temprano y dificultad para levantarse por la
mañana
¾¾ En raras ocasiones se presenta en forma de ataques súbitos e inevitables de sueño.
Para el diagnóstico se toma en cuenta:
¾¾ Excesiva somnolencia o presencia de ataques diurnos no justificables por la cantidad inadecuada
de sueño o bien un período de transición prolongado hasta el estado de vigilia completa, tras
el despertar.
¾¾ Este trastorno se presenta diariamente durante más de un mes o durante períodos recurrentes
de duración más corta y causa molestias intensas e interfiere con la actividad socialolaboral.
Narcolepsia:
¾¾ Trastorno de etiología desconocida que se caracteriza con somnolencia excesiva típicamente
asociada a cataplejía y otros fenómenos del sueño REM, como parálisis del sueño o alucinaciones
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Hipersomnia primaria:
hipnagógicas e hipnapómpicas. Los ataques de sueño deben ocurrir diariamente al menos
por 3 meses, son desencadenas por emociones intensas; sin embargo, no es necesario que
haya la presencia de cataplejía. Los síntomas no deben asociarse al uso de sustancias o a otra
enfermedad médica. El individuo deberá demostrar un ritmo circadiano regular y una cantidad
adecuada de sueño nocturno.
¾¾ La Narcolepsia se debe sospechar en todo individuo que presente síntomas de somnolencia
excesiva diurna, para ello hay escalas autoaplicables como la de Epworth.
¾¾ Hacer diagnóstico diferencial determinando la presencia de uso de sustancias, enfermedades
médicas y enfermedades psiquiátricas.
Trastorno del sueño relacionado con la respiración.
¾¾ Interrupciones del sueño por una patología respiratoria (apnea central, obstructiva y mixta)
relacionada con el sueño que determina somnolencia excesiva o insomnio.
¾¾ Fuertes ronquidos, relatados por el ó la compañero (a) de habitación, algunos de los cuales van
seguidos por silencio respiratorio y después de un resoplido inspiratorio. Siendo el sueño no
reparador.
¾¾ Cefaleas matutinas, depresión, deterioro intelectual, cambios en la conducta.
¾¾ Se asocia a obesidad y se presenta más en sujetos de edad avanzada más de 65 años.
Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueño vigilia).
¾¾ Los trastornos del ritmo circadiano del sueño, también llamados trastornos del ritmo sueñovigilia, se caracterizan por una incapacidad para dormir debida al desajuste entre el estimulador
cerebral que controla el ritmo circadiano del sueño de la persona y el horario de sueño-vigilia
deseado o necesario.
¾¾ Pueden manifestarse con insomnio o con hipersomnia y se asocian con frecuencia a síntomas
disfóricos inespecíficos, como malestar y falta de energía.
Los diferentes tipos del trastorno del ritmo circadiano son:
¾¾Sueño retrasado.
zz El paciente se duerme y se despierta más tarde de la hora deseada, en un período superior
a un mes. Se da sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes.
zz Puede dar lugar a un síndrome depresivo.
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58
¾¾Tipo jet lag:
zz Afección transitoria caracterizada por un conjunto de alteraciones biológicas, clínicas
y sociales relacionadas con el paso rápido de varios husos horarios en los viajes aéreos
intercontinentales.
zz Clínicamente produce alteraciones del sueño (dificultad para dormirse y despertarse) y
astenia, además de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, disminución del rendimiento
físico e intelectual y, a veces, trastornos digestivos.
zz La adaptación a la zona horaria local requiere de 2 a 7 días en función de la duración del
viaje y de la sensibilidad individual.
zz El síntoma empezó 1-2 días después de un viaje aéreo de al menos dos husos horarios.
¾¾Tipo cambios de turnos de trabajo:
zz Insomnio en horas que debería dormir y somnolencia cuando debe estar alerta por trabajo
nocturno o cambios repetidos de turno de trabajo.
zz Los síntomas se dan sobre todo los primeros días tras el cambio de turno.
Disomnia no especificada:
¾¾ Mioclonus nocturno: contracciones abruptas y estereotipadas de ciertos músculos de las piernas
durante la noche que determinan despertares frecuentes, sueño no reparador y somnolencia
diurna.
¾¾ Síndrome de piernas inquietas: hormigueo en pantorrillas que provoca la necesidad irresistible
de mover las piernas, el síndrome no está limitado al sueño y puede impedir quedarse dormido.
Su presencia determina sueño no reparador, somnolencia diurna.
Parasomnias:
Son acontecimientos adversos que se producen durante el sueño y provocan malestar o deterioro
social y laboral.
Pesadillas.
¾¾ Experiencias oníricas acompañadas de ansiedad o miedo, existe un recuerdo muy detallado
que implica una amenaza para la supervivencia, la seguridad o autoestima. Con frecuencia
suele repetirse el mismo tema.
¾¾ No existe amnesia al evento, ni problemas en la orientación.
¾¾ El despertar puede producirse en cualquier momento del periodo de sueño.
¾¾ Tras despertar del sueño terrorífico el individuo pasa a estar rápidamente orientado y alerta.
¾¾ La experiencia onírica en si misma y la alteración en el sueño a la que dan lugar los despertares
asociados con los episodios causan un malestar marcado al individuo.
¾¾ Ausencia de un factor orgánico conocido tal como un trastorno neurológico o somático, un
trastorno debido al consumo de sustancias psicoactivas o a medicación.
Terrores nocturnos.
¾¾ Se caracteriza por episodios nocturnos de terror y pánico que se acompañan de gritos,
movimientos bruscos e hiperactividad vegetativa.
¾¾ Episodio repetidos (dos o más) en los cuales el individuo se levanta del sueño con un grito de
pánico e intensa ansiedad, movimientos bruscos e hiperactividad vegetativa.
¾¾ Los episodios se producen principalmente durante el primer tercio del sueño.
¾¾ La duración del episodio es menor de 10 minutos.
¾¾ Si otros intentan tranquilizar al individuo durante el episodio, no hay respuesta y se continúan
la desorientación y los movimientos perseverantes.
¾¾ El individuo tiene un recuerdo limitado del episodio y en la mayoría de las veces amnesia de
ello.
¾¾ Ausencia de un factor orgánico causal conocido, como una alteración neurológica u otra
circunstancia médica, un trastorno debido al consumo de sustancia psicoactivas o medicación.
¾¾ Es muy frecuente en la población infantil, sobre todo en el sexo masculino, rara vez persiste
en la adolescencia.
Sonambulismo.
59
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Es un estado de conciencia alterada en las que se combinan fenómenos del sueño y vigilia.
Durante un episodio de sonambulismo el individuo se levanta de la cama por lo general durante
el primer tercio del sueño nocturno, y deambula, mostrando un nivel bajo de conciencia,
reactividad y torpeza de movimientos, cuando despierta no suele recordar el acontecimiento.
¾¾ Suele acompañar a otros padecimientos tales como la Narcolepsia, trastorno del comportamiento
del sueño, uso de sustancias y los trastornos respiratorios del sueño.
¾¾ El síntoma predominante son episodios reiterados (2 o mas) en los cuales el individuo se
levanta de la cama, generalmente durante el primer tercio del sueño nocturno, y deambula
durante varios minutos hasta media hora.
¾¾ Durante un episodio el individuo tiene la facies inexpresiva, la mirada fija, una relativa falta de
respuesta a los esfuerzos de los demás por modificar el episodio o para comunicarse con él, y
solo puede ser despertado con un esfuerzo considerable.
¾¾ Al despertarse (del episodio de sonambulismo o a la mañana siguiente) el individuo no recuerda
el episodio.
¾¾ Al cabo de varios minutos del despertar del episodio no hay trastornos de la actividad mental
o del comportamiento, aunque inicialmente puede haber un periodo corto de cierta confusión
y desorientación.
¾¾ No hay prueba de un trastorno mental orgánico, tal como demencia, o de un trastorno
somático, como epilepsia.
¾¾ Se ha llegado a asociar a estados febriles privación de sueño, apnea obstructiva del sueño y
con cefalea de tipo migraña.
Bruxismo.
¾¾ Manifestación involuntaria que se traduce en una hiperactividad de los músculos masticadores.
Tiene como consecuencia directa que los dientes se resientan o se tornen débiles y se aflojen,
llegando incluso a la pérdida de una o varias piezas producto del exceso de presión y desgaste
de las piezas.
¾¾ Se da en la fase 2 del sueño y puede producir daño importante en los dientes.
Trastorno de la conducta durante el sueño MOR
¾¾ Pérdida de la atonía del sueño MOR y aparición de conductas complejas y violentas.
Somniloquia.
¾¾ Hablar durante el sueño, se da en todos los estadios.
¾¾ Suelen ser palabras poco claras o relatos de vivencias o preocupaciones.
Cabeceo.
¾¾ Golpearse la cabeza y aveces el cuerpo que aparece antes del sueño o así que comienza.
Parálisis del sueño.
¾¾ Incapacidad súbita de ejecutar movimientos voluntarios al inicio del sueño o al despertar.
Trastornos secundarios del sueño.
Trastornos relacionados con otro trastorno mental.
Insomnio:
¾¾ Relacionado con la ansiedad: dificultad para conciliar elsueño
¾¾ Relacionado con la depresión: despertares que suceden en la segunda mitad de la noche y
despertar precoz. Hay reducción de las fases 3 y 4 del sueño, acortamiento del periodo de
latencia MOR y un MOR inicial más prolongado.
¾¾ Con crisis de angustia, despertares paroxísticos en estadios 3 y 4 y los síntomas emocionales
y cognitivos de la crisis.
¾¾ Con el trastorno bipolar, episodio maníaco: hay disminución de la necesidad de dormir
¾¾ En la esquizofrenia: el tiempo total del sueño está disminuido y los estadios 3 y 4. El MOR se
reduce en la exacerbación sintomática.
60
Hipersomnia:
¾¾ Suele darse en la depresión, trastornos de la personalidad, trastornos disociativos, somatoformes,
trastornos amnésicos.
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Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica:
¾¾ Casi cualquier enfermedad médica asociada a malestar o dolor puede producir insomnio. En
algunas enfermedades, incluso sin dolor puede haber insomnio: neoplasias, lesiones vasculares,
infecciones, traumatismos, trastornos degenerativos, endocrinopatías.
¾¾ En algunas enfermedades la relación con el sueño es específica: epilepsia, cefalea en racimo
y migraña crónica paroxística relacionada con el sueño, deglución anormal en el sueño, asma
en el sueño y otros.
Trastorno del sueño inducido por sustancias:
¾¾ Cualquier trastorno del sueño puede deberse al uso de sustancias, como ser alcohol,
estimulantes, cannabis, cocaína, etc.
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ El diagnóstico de los trastornos del sueño es fundamentalmente clínico y en ocasiones por
exclusión. Aunque en situaciones especiales la presunción diagnóstica puede apoyarse en
valoraciones de registros múltiples electrofisiológicas (polisomnograma del sueño) realizadas
en un laboratorio del sueño.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Debe establecerse entre los diferentes trastornos y sus posibles causas.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
1Insomnio primario: inicialmente aplicar Reglas de la Higiene del Sueño.
¾¾ No beber alcohol por lo menos dos horas antes de irse a la cama. A pesar de que el alcohol
es un depresor del sistema nervioso central, su ingesta antes de acostarse da lugar a un sueño
poco recompensante.
¾¾ No consumir cafeína por lo menos seis horas antes de irse a la cama.
¾¾ Conocer las comidas, bebidas y medicamentos que contienen cafeína. Los efectos de la cafeína
pueden estar presentes hasta 20 horas después de su ingestión.
¾¾ No fumar durante varias horas antes de irse a la cama, pues la nicotina es un estimulante.
¾¾ Hacer ejercicio de forma regular. Evitar el ejercicio físico excesivo varias horas antes de irse a
la cama, pues provoca una activación fisiológica.
¾¾ Arreglar el dormitorio de modo que favorezca el sueño. Establecer una temperatura agradable
(no muy por encima de los 23º) y niveles mínimos de luz y ruido.
¾¾ No comer chocolate o grandes cantidades de azúcar. Evitar el exceso de líquidos. En caso
de despertarse por la noche, no comer, ya que en caso contrario se puede acostumbrar a
despertarse cada vez que se tenga hambre.
¾¾ No utilizar un colchón excesivamente duro.
Otras intervenciones conductuales: técnicas de relajación, cronoterapia, intención paradójica y
reestructuración cognitiva. En caso de no existir respuesta:
¾¾ Psicofármacos hipnóticos bajo un sistema de empleo intermitente, el riesgo de dependencia
aumenta después de 14 días.
No dar a pacientes que tienen otras adicciones como el alcoholismo.
¾¾ Benzodiazepinas hipnóticas: Diazepam 5 a 10mg./noche.Clonazepam 0.5 a 2 mg.
¾¾ Reparar en los efectos colaterales, sedación, ansiedad, insomnio de rebote, alteraciones de
la memoria en consecuencia no deben administrarse más de dos semanas continuas, y la
suspensión debe ser gradualmente.
¾¾ Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina, desde 5 a 75mg al acostarse.
¾¾ Neurolépticos: Clorpromacina 10 a 50 mg/noche
ALTERNATIVAS
61
¾¾ Quetiapina 25 a 50 mg/noche.
¾¾ Levomepromacina: 2 a 50 mg/noche.
¾¾ Zopiclona: Dosis: 7.5 a 22.5 mg/noche.
¾¾ Zolpidem: Dosis 5 a 10 mg /noche.
¾¾ Eszopiclona: Dosis 2 a 3 mg /noche.
Hipersomnia primaria.
¾¾ Estimulantes como Metilfenidato de 10 a 60 mg/día; antidepresivos sin efecto sedante como
ISRS pueden ser útiles, Fluoxetina 20 a 40 mg/día.
¾¾ En la narcolepsia: régimen de siestas forzadas distribuidas a lo largo del día, estimulantes
Metilfenidato 10 a 60 mg/día.
ALTERNATIVO:
Modafinilo 100-400 mg/día.
Trastornos del sueño relacionados con la respiración.
¾¾ Presión continua positiva nasal. Pérdida de peso, cirugía nasal, traqueotomía, uvulopalatoplastía.
No está indicado ningún medicamento.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina: Mirtazapina
dosis hipnótica 7.5 a 15 mg.
Trastornos del ritmo circadiano.
¾¾ Sueño retrasado: retraso gradual de la hora de dormir durante varios días hasta llegar a la hora
deseada, utilización de hipnóticos de vida media corta en forma puntual.
¾¾ Jetlag: no requiere tratamiento específico.
¾¾ Cambio de turno del trabajo no hay tratamiento específico.
Disomnia no especifica.
¾¾ Mioclonus nocturno: no existe tratamiento efectivo, puede ser útil el uso de Benzodiazepinas,
Levodopa y opiaceos.
¾¾ Síndrome de piernas inquietas: Benzodiazepinas, Levodopa, carbamazepina
Parasomnias.
¾¾ Pesadillas: sustancias que reducen el sueño MOR como los antidepresivos.
¾¾ Tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, 25 a 75mg./noche.
¾¾ Terrores nocturnos: raras veces requiere tratamiento se puede usar Diazepam 2 a 10 mg/
noche.
¾¾ Sonambulismo: tomar medidas que prevengan posibles lesiones y sustancias que supriman
fases 3 y 4 del sueño: Diazepam 2 a 10 mg/noche.
¾¾ Bruxismo: colocación de placa dental protectora y ortodoncia.
¾¾ Trastorno de la conducta durante el sueño MOR: Carbamazepina 100 mg tres veces al día.
¾¾ Somniloquianorequiere tratamiento.
¾¾ Cabeceo, tomar medidas para evitar lesiones.
Insomnio e hipersomnia relacionadoconotrostrastornosmentales:
Debetratarse eltrastorno primario, pueden sernecesarios hipnóticos temporalmente.
Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica:
Tratando la enfermedad médica y sus síntomas remiten los trastornos del sueño.
Trastornos del sueño por uso de sustancias:
De ser posible suprimir la sustancia que esté causando el trastorno.
VIII.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
62
Indicado únicamente en trastornos del sueño por apnea obstructiva y ronquera
IX. COMPLICACIONES.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
¾¾ Accidentes automovilísticos y laborales.
¾¾ Abuso y dependencia de alcohol y otras drogas como Benzodiazepinas, Barbitúricos,
estimulantes y otros.
¾¾ Deterioro social y laboral.
X.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ No respuesta a los tratamientos indicados.
¾¾ Con fines de diagnóstico e implementación de tratamiento.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Falta de respuesta al tratamiento, o ausencia recuperación del sueño espontáneo, después de dos
semanas de uso de hipnóticos.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Valoraciones semanales el primer mes, luego controles de al menos una vez al mes.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Remisión de los síntomas.
NORMA Nº 12
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
(CIE10 F60-F69)
I.
DEFINICIÓN.
Personalidad puede definirse como aquel conjunto de rasgos y características emocionales y
conductuales estables del sujeto. Los rasgos de personalidad son patrones consistentes de conducirse,
reaccionar, sentir e interpretar, particulares de cada individuo y su desarrollo se ve influenciado tanto
por el temperamento como por el aprendizaje social.
Los trastornos de la personalidad corresponden a la experiencia subjetiva y la conducta constantemente
desviada de las normas culturales, que se inicia desde la adolescencia o tempranamente en la edad
adulta, permanece a lo largo de la vida y ocasiona infelicidad y malfuncionamiento de la persona.
II.
ETIOLOGÍA.
Son complejas e indefinidas, están entre los trastornos mentales más complejos de evaluar.
Actualmente no se dispone de ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la
evidencia disponible. Intervienen distintos factores que pueden estar implicados en su etiología:
vulnerabilidad genética; alteración de los neurotransmisores y disfunción neurobiológica de la
regulación emocional y el estrés; factores psicosociales; y desorganización de aspectos del sistema
conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego.
III. CLASIFICACIÓN.
Las categorías utilizadas en la clasificación no se delimitan nítidamente ya que la mayor parte de
veces los pacientes cumplen criterios de diagnóstico de varias de ellas.
Grupo A: “excéntricos o raros o extraños”
¾¾ Trastorno paranoide de la personalidad.
¾¾ Trastorno esquizoide de la personalidad.
¾¾ Trastorno esquizotípico de la personalidad.
Grupo B: “dramáticos, emotivos o errático”.
63
Grupo C: “temerosos o ansiosos”
¾¾ Trastorno evitativo de la personalidad.
¾¾ Trastorno dependiente de la personalidad.
¾¾ Trastorno obsesivo compulsivo de personalidad.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Un trastorno de personalidad cursa con:
¾¾ Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta ya sea por
distorsiones cognitivas por Ej., formas de percibir e interpretar a uno mismo, a los demás y a
los acontecimientos, de la afectividad como por. Ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación
de la respuesta emocional de las relaciones interpersonales y del control de los impulsos.
¾¾ Este patrón persistente es inflexible y se extiende a un amplio espectro de situaciones
personales y sociales.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Trastorno histriónico de la personalidad.
¾¾ Trastorno narcisista de la personalidad.
¾¾ Trastorno antisocial de personalidad.
¾¾ Trastorno límite o emocionalmente inestable o borderline de la personalidad
¾¾ Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
¾¾ El patrón es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al
principio de la edad adulta.
Las variedades clínicas y sus manifestaciones más importantes son las siguientes:
Grupo A:
Trastorno paranoide de personalidad:
¾¾ La característica central es la desconfianza general, persistente e inadecuada que el paciente
siente hacia las personas con quienes tiene contacto o relación y en las diferentes esferas de
su vida.
¾¾ Desconfían de los demás, de sus intenciones y fidelidad, creyendo de antemano que intentan
lastimarlos, sacarles algún provecho o “traicionarlos”.
¾¾ Son incapaces de hablar acerca de sí mismos debido al temor de que la información pueda
ser utilizada en su contra. Malinterpretan los eventos y siempre están buscando señales de
amenaza o devaluación.
¾¾ Hiperreaccionan ante la crítica real o supuesta y difícilmente perdonan u olvidan.
Sintomatología asociada:
¾¾ Síntomas psicóticos en estrés extremo.
¾¾ Frecuentes dificultades laborales.
¾¾ Desarrollo de esquizofrenia tipo paranoide.
Trastorno esquizoide de la personalidad:
¾¾ Las personas suelen ser frías, distantes, introvertidas y tener un gran temor a la intimidad y los
vínculos estrechos.
¾¾ Permanecen absortas en sus propios pensamientos y fantasías que se autoexcluyen de los
vínculos con la realidad y otras personas.
¾¾ Muestra poco interés por las relaciones interpersonales, que se extiende incluso hasta el pobre
interés por formar parte de una familia o por tener experiencias sexuales interpersonales.
¾¾ Se muestran indiferentes ante los elogios o las críticas.
Trastorno esquizotípico de la personalidad:
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¾¾ Presentan distorsiones cognitivas y/o perceptuales, como ideas de referencia, ilusiones
corporales y experiencias poco comunes como sensación de telepatía y clarividencia.
¾¾ Su comportamiento es raro, pueden hablar solos y vestir de manera extraña.
¾¾ El lenguaje es peculiar e idiosincrático y no manifiestan sus emociones o lo hacen de manera
inadecuada.
¾¾ Existe falta de habilidades sociales y la ansiedad social, pues se sienten incómodos cuando
se encuentran en compañía de otras personas, tienden a aislarse y la desconfianza que
experimentan les impide tener amistades.
Grupo B:
Trastorno histriónico o histérico de la personalidad:
¾¾ La característica esencial del trastorno histriónico de la personalidad es la expresividad
exagerada tanto en la conducta, la apariencia y las emociones para lograr atraer la atención
de los demás.
¾¾ Su voz es destacada, muy modulada, particularmente distintiva, donde el énfasis de la
comunicación está dado por el tono más que por el contenido de la misma.
¾¾ Su pensamiento parece hueco, petulante, fatuo.
¾¾ En general es muy dramática y extrovertida, da la apariencia de ser superficial y fingida.
¾¾ Las respuestas emocionales parecen exageradas; con frecuencia alternan expresiones de
alegría, de ira, de enojo, de asombro, que parecen exceder los límites de las reacciones
habituales.
¾¾ Sus respuestas ante situaciones de frustración suelen ser apara revelan poca capacidad de
tolerancia ante las mismas.
¾¾ Percibe las personas y las situaciones de manera imprecisa, simple y transitoria.
¾¾ Tiende a erotizar las conductas y los motivos de las personas.
¾¾ Pueden tener algunas veces molestias físicas diversas y una actitud sumisa.
¾¾ Es notorio el cuidado que ponen en su indumentaria, en su arreglo personal, en su apariencia,
rasgos que les confieren una actitud seductora.
Trastorno narcisista de la personalidad:
¾¾ La característica esencial es el sentimiento de autoimportancia exagerada (grandiosidad), que
consiste en una sobrevaloración de sí mismo y de sus logros.
¾¾ Actitud despectiva, arrogante y por la necesidad de atención y admiración, pueden pasar por
horas fantaseando acerca de sus éxitos, belleza y poder.
¾¾ Mantiene una visión jerárquica de las personas: los que están por arriba de él, se idealizan
o envidian, mientras que los que están por debajo les ve como inferiores y los trata con
desprecio. Abusan y explotan a otras personas.
¾¾ Además no toleran ser criticados, rechazados o que no se les tome en consideración,
reaccionando con enojo, bien con depresión.
¾¾ Las relaciones en general son superficiales y las mantiene de acuerdo a si tienen la función de
reflejar su grandiosidad.
¾¾ No se involucran debido a que se consideran autosuficientes y consideran a la dependencia
como signo de debilidad.
Trastorno antisocial ó disocial de personalidad
Trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional.
Tipo impulsivo:
¾¾ Estas personas se dejan llevar por sus impulsos, es decir no miden las consecuencias de sus
actos, lo que les lleva a realizar acciones que amenazan su salud, su bienestar, su seguridad, su
tranquilidad.
¾¾ Hacen gastos o negocios desproporcionados para sus posibilidades y por ello muchas veces
no pueden cumplirlos.
65
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Muestran una actitud de desprecio y una conducta violatoria de los derechos de los demás;
visible desde muy tempranamente (15 años o antes).
¾¾ Los niños que más adelante desarrollen un trastorno disocial mienten con frecuencia, son
deshonestos, hurtan las pertenencias de su familia y compañeros.
¾¾ No logran adaptarse a las normas sociales, particularmente en lo relativo al comportamiento
legal lo cual les lleva a cometer, repetidamente, actos que son motivo de detención.
¾¾ La conducta inapropiada con frecuencia empieza a hacerse evidente desde edades muy
tempranas.
¾¾ Despliegan un comportamiento imprudente, que pone en riesgo su propia seguridad y la de
los demás.
¾¾ Son impulsivos y no miden las consecuencias de sus acciones.
¾¾ Son irritables y con frecuencia se ven implicados en riñas o agresiones.
¾¾ Son francamente irresponsables con sus compromisos económicos y no logran mayor
estabilidad laboral.
¾¾ Cuando incurren en faltas, en infracciones no muestran ningún remordimiento, y por el
contrario justifican, haber dañado, maltrado o robado a otros.
¾¾ Tienen tendencia a manipular y explotar cualquier condición clínica, por ejemplo pide
incapacidades en forma injustificada. Demanda exámenes o medicamentos sin ninguna
argumentación racional.
¾¾ Culpa a los demás de las dificultades que provoca.
¾¾ Minimiza o descalifica el eventual impacto ocasionado por su conducta maladaptativa.
¾¾ Asume una actitud y una conducta inapropiada, desafiante o excesivamente confianzuda con
el personal asistencial o con otros pacientes.
¾¾ Se involucran en relaciones afectivas e incluso en actividades sexuales peligrosas, sin tener en
cuenta las características, las costumbres de sus compañeros; con frecuencia usan sustancias
psicoactivas, despreciando los riesgos.
¾¾ Sus relaciones interpersonales son inestables. Idealizan a las personas y cualquier dificultad les
lleva a despreciarlas con la misma intensidad.
¾¾ Exhiben amenazas. intentos o comportamientos autolesivos o suicidas reiterativos.
¾¾ Inestabilidad afectiva, debida a una notable reactividad del estado de ánimo.
¾¾ Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla.
Tipo Límite.
¾¾ Inestabilidad en relaciones interpersonales, auto imagen y afectividad.
¾¾ Alteración de la identidad, auto imagen o sentido de sí mismo, acusada y persistentemente
inestable.
¾¾ Sentimientos crónicos de vacío.
¾¾ Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
¾¾ Ideación paranoide transitoria, relacionada con el estrés, o síntomas disociativos graves.
¾¾ Exhibe expectativas irracionales ante la naturaleza de sus problemas y ante los tratamientos
posibles.
¾¾ Manifiesta gran inestabilidad frente a sus deseos, temores y expectativas.
¾¾ Muestra dificultades para observar las normas institucionales. Su explicación tiende a ser
elusiva.
¾¾ Hace interpretaciones sesgadas, extremistas de las comunicaciones, relacionadas con su
enfermedad, con las recomendaciones terapéuticas, con el pronóstico y con las normas que
debe observar en caso de ser hospitalizado o sometido a procedimientos particulares.
¾¾ Duda de la oportunidad, de la calidad y de la eficacia de los tratamientos instaurados. Por
momentos se muestra confiado y por momentos los califica negativamente.
¾¾ Fluctúa permanentemente de ánimo, ora sintiéndose bien, ora sintiendo que empeora sin que
se haga nada para evitarlo.
Grupo C:
Trastorno evitativo de la personalidad.
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66
¾¾ Tienen un sentido negativo de sí mismos, asociado con un profundo sentimiento de insuficiencia
e inhibición en el establecimiento de relaciones interpersonales íntimas.
¾¾ Se sienten ansiosos, inferiores, socialmente ineptos y poco atractivos, por lo que se avergüenzan
con facilidad.
¾¾ Son tímidos y reservados tanto en situaciones profesionales como sociales y evitan éstas, aun
deseándolas, por miedo al ridículo o a la humillación, por lo que buscan contextos que no
incluyan a otras personas.
¾¾ Están preocupados y son muy sensibles a las críticas o rechazo de los demás, siendo renuentes
a revelar información personal por temor a la desaprobación o rechazo.
¾¾ Parecen carecer de habilidades interpersonales, dando como resultado pocas amistades íntimas.
Las relaciones profundas se evitan debido a un temor general a la intimidad, incluida la sexual.
¾¾ Tienden a ser emocionalmente inhibidos y tienen dificultades para expresar sus deseos o
emociones, tanto positivas como negativas.
Trastorno por dependencia de la personalidad.
¾¾ Necesidad general excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de
sumisión y adhesión y temores de separación.
¾¾ Dificultades para tomar decisiones cotidianas, si no cuenta con excesivo consejería y
reafirmación por parte de los demás.
¾¾ Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales áreas de su vida.
¾¾ Dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor a la pérdida de apoyo
o aprobación. No incluye los temores reales a un castigo.
¾¾ Dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades, más que a una falta de motivación o de
energía.
¾¾ Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás para, hasta
el punto de mostrarse voluntario para realizar tareas desagradables.
¾¾ Incomodidad y desamparo cuando se encuentra solo, debido a temores exagerados a no ser
capaz de cuidar de sí mismo.
¾¾ Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione
el cuidado y el apoyo que necesita.
¾¾ Preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de si
mismo.
¾¾ Usualmente consulta aun profesional por insinuación o sugestión de terceros.
Trastorno obsesivo o anancástico de personalidad.
¾¾ Son gobernadas por su necesidad de orden, precisión y perfección.
¾¾ Las actividades se llevan a cabo de una forma excesivamente metódica. Por ello, tienen
preocupaciones intensas por el tiempo transcurrido, la puntualidad, los horarios y las normas.
¾¾ Son enormemente rígidos y poco espontáneos.
¾¾ Presentan un desarrollo excesivo del sentido del deber, así como la necesidad de tratar de
completar todas las tareas meticulosamente.
¾¾ Esta tendencia puede dar lugar a una parálisis de la conducta por la indecisión y la necesidad
de sopesar las alternativas, los pros y los contras, de manera que las tareas importantes
frecuentemente no pueden completarse.
¾¾ En su mayor parte las emociones fuertes tanto positivas (por ejemplo, el amor) como negativas
(por ejemplo, la ira) no se experimentan en forma consciente ni son expresadas.
¾¾ A veces el individuo puede mostrar gran inseguridad, falta de confianza en sí mismo y un
malestar emocional en forma de culpa o de vergüenza por las deficiencias y fallos reales o
percibidos en su conducta.
¾¾ Tienen un sentido muy estricto de lo que está bien y de lo que está mal.
Otros trastornos de la personalidad.
Trastorno de la personalidad autodestructiva.
¾¾ Son individuos con una pauta generalizada de conducta autodestructiva. Se sienten indignas
de merecer un buen trato, se tratan mal a sí mismas e inconscientemente incitan a los demás
a que los hagan sufrir o los rechacen. Escogen situaciones y personas que los hacen fracasar o
los maltratan y se niegan oportunidades e mejorar sus vidas.
Trastorno depresivo de la personalidad.
¾¾ Son personas siempre desanimadas, tristes, infelices, pesimistas, incapaces de relajar- se y
disfrutar. El concepto de sí mismo se centra en la impotencia, inutilidad y baja autoestima. Se
sienten culpables, con remordimientos, se autocastigan y se preocupan por todo. Critican,
juzgan y llevan la contraria a los demás.
Trastorno negativista o pasivo agresivo de la personalidad.
¾¾ Consiste en un patrón generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias laborales o
sociales.
67
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Trastorno orgánico de la personalidad:
¾¾ Se caracteriza por una alteración consistente de los patrones habituales de comportamiento
que aparece tras el padecimiento de un trastorno neurológico.
¾¾ Se caracteriza por una seudoperseveración; el paciente se muestra incapaz de perseverar
funcional y creativamente en la resolución de problemas pero en cambio se observa perseverante
en conductas improductivas, parece necio, terco. Su humor, su estado de ánimo se muestra
superficial, lábil, con continuas oscilaciones entre la euforia, la irritabilidad o apatía que son
aparentemente inexplicables y en ocasiones francamente pueriles
¾¾ Despliega actitudes extrañas, se muestra interesado por asuntos que antes de su trastorno
neurológico primario no resultaban tan significativos como si mostrara un exageración particular
de algunos rasgos, lo que traduce o representa alteraciones discurso cognitivas inespecíficas, su
discurso se hace extraño, excéntrico, tangencial, circunstancial.
¾¾ Se muestra extrañamente desinhibido, lo cual le conduce a desplegar conductas abiertamente
inapropiadas y, en ocasiones, hasta antisociales.
¾¾ Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás.
¾¾ Hostilidad y facilidad para discutir.
¾¾ Crítica y desprecio a la autoridad.
¾¾ Envidia y resentimiento hacia los demás.
¾¾ Quejas exageradas de mala suerte.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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68
¾¾ El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de
ideas delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento
como los esquizofrénicos paranoides. Se distingue del trastorno límite de la personalidad en
que rara vez es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas.
¾¾El trastorno esquizoide de la personalidad comparte varios aspectos con la depresión,
el trastorno de personalidad por evitación y el Síndrome de Asperger.
¾¾ El trastorno esquizotípico debe diferenciarse con el trastorno delirante, la esquizofrenia, y el
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, con el trastorno narcisista y límite de
la personalidad, y el trastorno de personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los
síntomas psicóticos y debe persistir después de que desaparezcan dichos síntomas.
¾¾ El Trastorno histriónico debe diferenciarse con el trastorno límite, antisocial, narcisista,
evitativo, dependiente de personalidad.
¾¾ El trastorno antisocial debe diferenciarse con el trastorno histriónico, límite y narcisista de
personalidad.
¾¾ Trastorno narcisista se debe diferenciarse con el trastorno histriónico, límite, antisocial de
personalidad.
¾¾ El trastorno límite se debe diferenciar con el trastorno histriónico, antisocial, narcisista de la
personalidad. Trastorno del estado de ánimo, trastorno bipolar tipo II. Son cuadros orgánicos
como tumorescerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lóbulo temporal; epilepsia;
encefalopatía vírica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria
aguda intermitente; y trastorno psicótico debido a delirium, demencia.
¾¾ El trastorno por evitación, se debe diferenciar con fobia social, trastorno de angustia con
agorafobia, trastornos dependiente, esquizoide y paranoide de la personalidad, cambio de la
personalidad por enfermedad crónica y con el consumo crónico de sustancias.
¾¾ Trastorno dependiente debe diferenciarse con los trastornos límte e histriónico de la
personalidad.
¾¾ Trastorno obsesivo debe diferenciarse con el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de
ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias, trastorno
dismórfico corporal, fobia específica o social, tricotilomanía, episodio depresivo mayor,
trastorno de ansiedad generalizada, hipocondría, fobia específica a la enfermedad, trastorno
delirante o trastorno psicótico no especificado, esquizofrenia, trastorno de tics o trastorno
de movimientos estereotipados, comportamientos dirigidos asociados con otros trastornos
mentales, trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, supersticiones no patológicas y
comportamientos repetitivos.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Electroencefalograma en los trastornos de personalidad antisocial y límite.
¾¾ Pruebas psicológicas: inventarios de personalidad, pruebas proyectivas.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
El tratamiento de estos trastornos es dificultoso por las propias características clínicas de los mismos
que muchas veces se acompañan de una negación como problema por parte del sujeto que considera
sus rasgos de personalidad como apropiados y no ve las dificultades que puedan causar a otros y a
sí mismos. Últimamente se han precisado técnicas psicoterapéuticas, acciones socioterapéuticas y
farmacológicas bastante útiles:
¾¾ Psicoterapia: cognitivo conductual, psicodinámica y terapia familiar.
¾¾ Socioterapia (sistemas de comunidad terapéutica y otros): especialmente en los trastornos
graves, trastornos límite, antisocial, esquizotípico.
Farmacoterapia indicada en algunos rasgos patológicos:
¾¾ En trastorno límite de personalidad, Fluoxetina hasta 60 mg/día. Amitriptilina 50 a 100 mg.
¾¾ Haloperidol hasta 4mg.
¾¾ Risperidona 1 a 2 mg.
¾¾ Carbamazepina 200 a 1200 mg.
¾¾ Acido valproico hasta 1325 mg.
FÁRMACOS ALTERNATIVOS:
¾¾ Aripiprazol 10 a 15 mg.
¾¾ Topiramato 50 a 400 mg.
¾¾ Lamotrigina 100 a 200 mg.
¾¾ Olanzapina 2,5 a 10 mg.
¾¾ Rasgos “psicóticos” (Grupo A como desconfianza, ideas extrañas y otras) pueden responder al
uso de neurolépticos: Risperidona 0.5 a 3 mg/día. Haloperidol 0.5 a 5 mg/día.
¾¾ En los trastornos del grupo C responde adecuadamente a los antidepresivos especialmente a
los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina como la fluoxetina hasta 60 mg.
¾¾ Benzodiacepinas Clonazepam de 0.5 a 2 mg.
VIII.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No indicado.
IX. COMPLICACIONES.
Como complicaciones pueden presentarse trastornos psiquiátricos como trastornos del ánimo,
episodios psicóticos, abuso o dependencia de alcohol y otras drogas también diversos grados de
disrupción social e interpersonal, conducta violenta y suicida, promiscuidad sexual, problemas
legales, homicidio.
X.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Presencia de alteraciones de conducta, agresividad, conducta autodestructiva y propensión
suicida.
¾¾ Otros trastornos psiquiátricos.
¾¾ Implementación de programas de tratamiento.
69
¾¾ Los señalados en criterios de hospitalización.
¾¾ Dificultades de manejo.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Las sesiones terapéuticas y de control medicamentoso pueden llevarse a cabo desde dos a tres
veces a la semana hasta una cada dos o cuatro semanas, de varios meses a varios años. Las técnicas
cognitivo-conductuales y la terapia familiar propenden a ser de mucho menor duración.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Remisión de las molestias personales y contextuales de los trastornos.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
(CIE10 F10-F19)
I.
DEFINICIÓN.
Daño físico, mental o social producido por consumo excesivo de sustancias psicotrópicas, debido a:
¾¾Dependencia. Consumo repetido, desadaptativo y prolongado (al menos 12 meses) de una
droga o sustancia química caracterizado por presentar: tolerancia, abstinencia, incapacidad
para controlar o interrumpir su consumo y continúa a pesar de los efectos perjudiciales,
abandono progresivo de otras fuentes de placer a favor del consumo de la sustancia, debido al
tiempo empleado en conseguir o recuperarse de sus efectos.
¾¾Abuso o Consumo Perjudicial. Consumo de cualquier sustancia que, a pesar de que obliga
el abandono de obligaciones laborales, académicas o domésticas, problemas físicos y mentales
al consumidor no se desarrolla fenómenos de abstinencia ni tolerancia.
¾¾Intoxicación. Experiencia no dependiente y reversible con una sustancia que afecta a una o
varias de las siguientes funciones mentales: memoria, orientación, estado de ánimo, juicio y
función conductual, social o laboral.
¾¾Abstinencia. Síndrome específico que surge tras la suspensión o disminución del consumo de
la sustancia que se ha consumido regularmente durante un periodo prolongado.
¾¾Tolerancia. Estado en que la administración repetida de una sustancia provoca una respuesta
de menor intensidad y determina la necesidad de aumentar la cantidad para obtener el mismo
efecto.
¾¾Codependencia. Patrones conductuales de miembros de la familia significativamente afectados
o influidos por la conducta, el consumo o dependencia a una sustancia de otro miembro de la
familia.
¾¾Deseo de consumir o craving. El término inglés craving hace referencia a un deseo
extremadamente intenso o irrefrenable de autoadministrarse una sustancia.
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70
NORMA Nº 13
0TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE
ALCOHOL
(CIE10 F10)
I.
DEFINICIÓN.
Enfermedad primaria y crónica sobre cuyo desarrollo influyen factores biológicos, psicosociales y
ambientales. Es una enfermedad con frecuente evolución fatal, y se caracteriza por un déficit del
control sobre el consumo del alcohol, síntomas de abstinencia, continuo consumo de alcohol a pesar
de los efectos adversos y minimización/negación de la ingesta. Estos síntomas pueden ser continuos
o periódicos.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Multifactorial.
¾¾ Factores neurobiológicos y genéticos.
¾¾ Factores educacionales y ambientales.
¾¾ Factores psicológicos, conductuales y de aprendizaje.
¾¾ Factores sociales y culturales.
III. CLASIFICACIÓN.
Según la forma de beber (Tipologías de Jellinek):
¾¾ α: Dependencia Psíquica
¾¾ β: No existe dependencia física ni psíquica. Típico de culturas vinícolas.
¾¾ γ: Puede abstenerse pero no frenar cuando empieza. Protagoniza frecuentes episodios de
intoxicación etílica de días de duración.
¾¾ δ: Incapacidad para abstenerse de iniciar el consumo. No puede estar un sólo día sin consumir
alcohol.
¾¾ ε: Protagoniza episodios que se repiten cada 3 ó 4 meses y duran 1 ó 2 semanas.
Según la forma de vincularse al alcohol (Tipología de Alonso Fernández)
¾¾ El bebedor excesivo regular, el alcoholómano.
¾¾ El bebedor enfermo psíquico.
¾¾ Todos ellos pueden terminar en un único final: el bebedor alcoholizado.
Según la existencia o no de enfermedad psiquiátrica previa:
Tipología de Schuckit
¾¾ Alcoholismo primario. No existe enfermedad psiquiátrica previa. Mejor pronóstico.
¾¾ Alcoholismo secundario. Existiría enfermedad psiquiátrica previa: trastorno de la personalidad,
depresión, esquizofrenia. Peor pronóstico.
Tipología de Cloninger:
¾¾ Tipo 1. Caracterizado por un comienzo tardío (más de 25 años). No existe predominio de
ningún sexo. Sin dificultad para la abstinencia de la primera copa. Episodios de pérdida de
control al beber.
¾¾ Tipo 2. Inicio precoz de los problemas (menos de 25 años). Más frecuente en varones. Dificultad
para la abstinencia. Frecuentes complicaciones sociales, sin existencia de sentimientos de culpa
y autorreproches.
71
¾¾ Tipo A. Inicio tardío, riesgo bajo, gravedad leve, poca comorbilidad psiquiátrica, menor
dependencia.
¾¾ Tipo B. Inicio precoz, riesgo alto, mayor gravedad, se asocia a trastornos de personalidad
antisocial, mayor dependencia.
Según la cantidad y frecuencia de consumo:
¾¾ Abstemio. Persona que nunca consume alcohol. Puede tomar ocasionalmente pequeñas
cantidades.
¾¾ Bebedor moderado. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por debajo del límite
de riesgo.
¾¾ Bebedor de riesgo. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por encima del límite
de riesgo.
¾¾ Bebedor problema. El individuo ha padecido o padece problemas físicos o psíquicos relacionados
con el consumo.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Intoxicación aguda.
¾¾ Lenguaje farfullante.
¾¾ Falta de coordinación.
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Tipología de Babor:
¾¾ Marcha inestable.
¾¾ Nistagmus.
¾¾ Deterioro de la atención o la memoria.
¾¾ Estupor o coma.
¾¾ Cambio psicológico o comportamental desadaptativo (comportamiento agresivo, labilidad
emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social), que
aparece durante la ingestión de alcohol o poco tiempo después.
Trastorno por abuso de alcohol (uso nocivo o perjudicial).
¾¾ Consumo recurrente que determina incumplimiento de las obligaciones laborales, escolares
o domésticas.
¾¾ Consumo de alcohol recurrente en situaciones que impliquen riesgo de daño físico, por ejemplo
conducir en estado de ebriedad.
¾¾ Persistir en el consumo a pesar de las alteraciones en la salud física personal (gastritis, hepatitis
alcohólica, etc.) o problemas sociales e interpersonales que ello le acarrea (problemas familiares,
violencia, etc).
Trastorno por dependencia al alcohol.
¾¾ Patrón de consumo excesivo y recurrente.
¾¾ Desarrollo de tolerancia (necesidad de recurrir a cantidades crecientes para alcanzar la
intoxicación o el efecto deseado).
¾¾ Síntomas de abstinencia o supresión cuando interrumpe el consumo.
¾¾ Intentos infructuosos por disminuir o controlar el consumo.
¾¾ Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas a la búsqueda, ingesta de alcohol y
recuperación de los efectos del mismo.
¾¾ Consumo continuo de bebidas alcohólicas a pesar de las consecuencias físicas y psicológicas.
¾¾ Tendencia a minimizar o negar el problema.
¾¾ Recaídas frecuentes después de períodos de abstinencias.
Abstinencia por alcohol.
Dos o más de los siguientes síntomas, que se presentan horas o días, después de interrumpir el
consumo.
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72
¾¾ Hiperactividad autonómica: sudoración, pulsaciones por encima de 100, hipertensión e
hiperventilación con alcalosis respiratoria.
¾¾ Temblor distal de las manos.
¾¾ Alteraciones de sueño: insomnio.
¾¾ Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas o vómitos.
¾¾ Agitación psicomotora.
¾¾ Manifestaciones psicológicas: ansiedad, inquietud, irritabilidad, distracción, falta de
concentración, alteraciones de la memoria y del juicio. Alucinaciones visuales, táctiles o
auditivas transitorias, o ilusiones.
¾¾ Crisis epilépticas.
Los síntomas pueden provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad
laboral, social y de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otro trastorno mental (Por ejemplo: abstinencia
de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, o trastorno de ansiedad generalizada).
Los síntomas se alivian con frecuencia tras la administración de alcohol u otros depresores del
Sistema Nervioso Central.
Los síntomas de abstinencia empiezan cuando las concentraciones de alcohol en la sangre
disminuyen bruscamente (Ej., entre 4 y 12 horas) o después de haber interrumpido o reducido la
ingesta de bebidas.
Convulsiones de la abstinencia alcohólica.
¾¾ Presente en consumidores crónicos entre las 7 y 38 horas a partir de la última ingesta de
alcohol, con un punto álgido aproximadamente a las 24 horas.
¾¾ Un porcentaje elevado de pacientes con dependencia presenta convulsiones aisladas presentas,
y solo el 10% tiene convulsiones recurrentes.
¾¾ La intoxicación alcohólica también puede precipitar las convulsiones, disminuyendo el umbral
de las mismas.
¾¾ Se asocia la hipomagnesemia, la alcalosis respiratoria, la hipoglucemia y un aumento del sodio
intracelular.
Delirium por abstinencia alcohólica (Delirium Tremens).
¾¾ Suele seguir al síndrome de abstinencia por alcohol.
¾¾ Alteración de la conciencia (confusión, desorientación, dificultad para mantener y enfocar la
atención.
¾¾ Alteraciones cognitivas (déficit de memoria, pensamiento disgregado).
¾¾ Alteraciones sensoperceptivas como: ilusiones, alucinaciones visuales vívidas y delirios
¾¾ Este trastorno se desarrolla en un corto período de tiempo, usualmente horas o días y tiende
a ser fluctuante a lo largo del día.
¾¾ Agitación, insomnio, fiebre leve y una importante activación autonómica.
¾¾ Suelen presentar alucinaciones visuales de insectos, animales pequeños, u otras distorsiones
perceptuales, asociados a terror y agitación.
¾¾ En la mayoría de los casos remite después de tres días, aunque puede durar tres a cuatro
semanas y puede causar la muerte.
Alucinosis Alcohólica Crónica.
¾¾ Se presenta a los pocos días de haber interrumpido o reducido un consumo importante de
alcohol.
¾¾ Puede durar una semana a meses.
¾¾ Alucinaciones auditivas vívidas
¾¾ Ideas delirantes de persecución o daño
¾¾ Las funciones cognitivas pueden estar claras, con menos síntomas autonómicos que en el
delirium tremens.
¾¾ El paciente percibe ruidos familiares o voces claras que lo amenazan o insultan y puede
responder con miedo, ansiedad y agitación.
¾¾ Ausencia de un trastorno formal del pensamiento.
¾¾ Se debe descartar esquizofrenia o manía en la historia familiar o en el pasado.
¾¾ Es de inicio repentino con encefalopatía, ataxia de tronco, oftalmoplejia y confusión mental.
¾¾ La causa de este síndrome es una deficiencia de tiamina debida a factores dietéticos, genéticos
o médicos.
¾¾ Puede provocar con frecuencia un trastorno amnésico crónico o síndrome de Korsakoff.
Mientras que el primero es reversible con el tratamiento adecuado, solo el 20% de los pacientes
con síndrome de Korsakoff se recuperan.
Trastorno Amnésico (Síndrome de Korsakoff).
¾¾ Deterioro de la capacidad para aprender información nueva o recordar información aprendida
previamente (amnesia de fijación).
¾¾ La alteración de la memoria es lo suficientemente grave, para ocasionar deterioro en la
actividad laboral y social, representa una importante disminución de su adaptación previa.
¾¾ Puede presentar confabulación.
¾¾ No se presenta en el transcurso de un delirium o demencia.
Trastornos mentales orgánicos inducidos por el alcohol.
¾¾ Delirium por abstinencia de alcohol.
¾¾ Demencia persistente inducida por el alcohol.
¾¾ Trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol.
¾¾ Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con ideas delirantes.
¾¾ Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con alucinaciones.
¾¾ Trastorno del estado de ánimo inducido por el alcohol.
73
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Síndrome de Wernicke – Korsakoff.
¾¾ Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol.
¾¾ Trastorno sexual inducido por el alcohol.
¾¾ Trastorno del sueño inducido por el alcohol.
Comorbilidad.
¾¾ Depresión.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastornos de la personalidad (trastorno límite y trastorno antisocial).
¾¾ Dependencia de múltiples sustancias.
¾¾ Esquizofrenia.
¾¾ Suicidio.
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
74
¾¾ Hemograma completo.
¾¾ Electrolitos.
¾¾ Pruebas de función hepática.
¾¾ Bilirrubinas.
¾¾ Nitrógeno ureico en sangre.
¾¾ Creatinina.
¾¾ Prueba de tolerancia a la glucosa.
¾¾ Tiempo de protrombina.
¾¾ Colesterol.
¾¾ Triglicéridos.
¾¾ Calcio.
¾¾ Magnesio.
¾¾ Albúmina con proteínas totales.
¾¾ Presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B.
¾¾ Niveles de vitamina B12 y ácido fólico.
¾¾ Análisis de heces.
¾¾ Análisis de orina.
¾¾ Detección de drogas y alcohol en orina.
¾¾ Radiografías de tórax.
¾¾ Electrocardiograma.
¾¾ Electroencefalograma
¾¾ Tomografía de cerebro.
¾¾ La gamma-glutamiltransferasa (GGT) se halla aumentada en más del 50% de los pacientes con
un problema de alcohol y en el 80% de los que presentan alteraciones hepáticas.
¾¾ Instrumentos Psicométricos: diseñados para detección del consumo de riesgo, consumo
perjudicial o alcoholoismo (CAGE, MALT, AUDIT).
VI. TRATAMIENTO MÉDICO.
En general se intentará que la desintoxicación sea ambulatoria en los casos de dependencia leve
a moderada. Sin embargo se recomienda la desintoxicación hospitalaria si se da algunas de las
siguientes condiciones:
¾¾ Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en síndromes de abstinencia previos.
¾¾ Larga evolución, con consumo de alcohol elevado ma­yor de 200 gramos de etanol al día.
¾¾ Deterioro orgánico, problemas médicos asociados.
¾¾ Patología psiquiátrica asociada. Consumo de otras drogas.
¾¾ Pobre soporte social.
¾¾ Fracaso de la desintoxicación ambulatoria.
Intoxicación alcohólica:
¾¾ Suspender a ingesta de alcohol.
¾¾ Disminuir la estimulación externa.
¾¾ Proteger a los individuos de autoagresión o heteroagresión.
¾¾ En casos extremos recurrir a la sujeción mecánica.
¾¾ Haloperidol (2 a 5 mg VO) o el Dihidrobenzoperidol (5 a 10 mg vía IV o IM) para controlar la
agresividad.
Abstinencia alcohólica.
¾¾ Hospitalización en los casos graves o complicados
¾¾ Benzodiazepinas medicamentos de elección: Diazepam 5 a 20 mg. VO o IV cada 4 a 6 horas;
o Lorazepam 2 a 10 mg cada 4 a 6 horas (mejor alternativa en pacientes con daño hepático
o ancianos).
¾¾ Carbamazepina 800 mg al día. (opcional)
¾¾ Tiamina 100 a 200 mg IM o IV y luego 100 mg VO cuatro veces al día
¾¾ Las soluciones y electrólitos solo se indican cuando hay fiebre, sudoración o vómitos y
deshidratación grave.
Convulsiones de la abstinencia alcohólica.
¾¾ Las medidas generales de sostén irán encaminadas a rehidratar al paciente, corregir las
alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia).
¾¾ Procurar al paciente un ambiente tranquilo con reducción de los estímulos sensoriales.
¾¾ Diazepam 10 mg IV lento y diluido.
¾¾ Sulfato de Magnesio 1 gr IM cada 6 horas por dos días
¾¾ En algunos casos es necesario utilizar antiepilépticos: como la Fenitoina 100 mg tres veces al día.
Delirium por abstinencia alcohólica (Delirium tremens).
Condiciones externas:
¾¾ Habitación tranquila con tenue iluminación para moderar en lo posible la hiperestimulación.
¾¾ Favorecer información periódica sobre la hora, el día y el lugar, mitigar así la desorientación
témporo-espacial.
¾¾ En caso de agitación o importante inquietud, contención física del paciente para evitar que se
lesione o que lesione a terceras personas
Déficit vitamínicos:
Sedación:
¾¾ Benzodiacepinas: Diazepam 20 mg intravenoso, seguido de 5 mg intravenosos cada 5 minutos
hasta conseguir que el paciente se encuentre “tranquilo pero despierto”.
¾¾ Ante la presencia de alteraciones sensoperceptivas o alteraciones del pensamiento, administrar
haloperidol 1-2 mg cada 8 horas por vía intravenosa lenta o intramuscular.
Alucinosis alcohólica crónica.
¾¾ Tratamiento de la abstinencia de acuerdo a lo indicado en el acápite correspondiente.
¾¾ Haloperidol 2 a 5 mg 2 veces al día hasta la remisión de los síntomas alucinatorios y la
agitación.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
¾¾ Tiamina 100 mg VO dos a tres veces al día por una a dos semanas en el caso de Síndrome de
Wernicke y 3 a 12 meses en el de Korsakoff.
75
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Prevenir síndrome de Wernicke-Korsakoff y restituir posibles déficit vitamínicos: tiamina, 100
mg cada 24 horas por vía intramuscular durante 3 días. Administrarla siempre antes de pautar
el suero glucosado, la glucosa produce un hiperconsumo de la misma.
¾¾ Reposición hidroelectrolítica
¾¾ Puede requerir de 4-8 litros de suero al día. Sueroterapia inicialmente de 3.000-4.000 cc cada
24 horas (suero glucosado al 5% y suero salino al 0,9%).
¾¾ Realizar un reposición adecuada de potasio, magnesio (se requiere que las concentraciones
séricas de potasio sean mayores de 4 mEq/l) y fósforo.
Tratamiento general.
¾¾ La prevención primaria se basa en políticas de salud institucional a través de programas de
educación y salud sobre las consecuencias del consumo del alcohol y la promoción de hábitos
saludables de vida.
¾¾ La prevención secundaria o detección precoz es responsabilidad de los médicos generales y
de familia que deben considerar esta posibilidad ante la presencia de lesiones por accidentes,
afecciones gastrointestinales, nutricionales, neurológicas, problemas de índole socio laboral y
familiar.
¾¾ La prevención terciaria, a cargo del especialista contempla: psicoterapia para pacientes con
consumo de sustancias son la terapia cognitivo-conductual, la terapia motivacional, la terapia
interpersonal y la terapia psicodinámica. Tener en cuenta las posibilidades de uso individual,
grupal, familiar o de autoayuda. (AA, ALANON, ALATINA, Narcóticos Anónimos).
Farmacoterapia:
¾¾ Disulfirán 250 mg/día. Medicación indicada en pacientes con buena salud y motiva- dos. Se
presenta sintomatología tóxica si se bebe estando con la medicación. Asegurarse de que han
pasado al menos 24 horas desde la última ingesta de alcohol. Contraindicaciones: No debe
emplearse en pacientes con enfermedad cardiaca reciente, crisis epilépticas, ideación suicida
y enfermedad hepática grave.
¾¾ Otros medicamentos de acuerdo a criterio del especialista
¾¾ Diálisis.
¾¾ Medicamento (antídoto) para neutralizar el efecto del tóxico (fomepizol o etanol).
¾¾ Medicamentos para tratar los síntomas.
¾¾ Sonda a través de la nariz o la boca hasta el estómago para vaciar este último (lavado gástrico).
¾¾ Oxígeno y soporte respiratorio.
¾¾ Otros medicamentos (ácido folínico, bicarbonato).
VII. COMPLICACIONES.
Médicas: Gastrointestinales (gastritis y úlcera péptica, várices, cáncer esofágicos, pancreatitis
aguda y crónica, hepatitis y cirrosis). Neurológicas (neuropatía periférica, demencia, degeneración
cerebelosa, epilepsia, tras- torno amnésico); Otras: anemia, hipoglicemia episódica, hemocromatosis,
miocardiopatía, miopatía, obesidad.
76
Sociales: Violencia familiar, problemas emocionales y de conducta en los hijos, bajo rendimiento
laboral, desempleo, accidentes de trabajo o transito y problemas legales.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
VIII.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Síntomas graves de abstinencia, especialmente convulsiones y delirium tremens.
¾¾ Auto o heteroagresión.
¾¾ Intoxicación.
¾¾ Desintoxicación programada.
¾¾ Complicaciones médicas o psiquiátricas.
¾¾ Programas de tratamiento y rehabilitación.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.
¾¾ Especificar que especialidad tendría que valorar para tratar patologías previas o complicaciones
antes de ser enviado a un Hospital Psiquiátrica.
¾¾ Complicaciones ya mencionadas y falta de respuesta al tratamiento.
¾¾ Una vez compensado el cuadro agudo (intoxicación y abstinencia) considerar la posibilidad de
referir al paciente a un Centro de Rehabilitación).
X.
CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Valoraciones semanales el primer mes, luego controles mensuales.
XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Abstinencia completa
NORMA Nº 14
TRASTORNOS RELACIONADOS CON
LA COCAÍNA (CIE10 F14)
I.
DEFINICIÓN.
La cocaína es un alcaloide con acción anestésica en el sistema nervioso periférico y estimulante sobre
el sistema nervioso central. Se obtiene de las hojas de la planta Erithroxylon Coca. La cocaína es
una de las sustancias de las que más abusa y una de las más peligrosas, sus efectos derivan de un
bloqueo de la recaptura de dopamina, que producen mayor concentración de la misma en la sinapsis
y activación de los receptores dopamínicos.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores neuroquímicos.
¾¾ Factores socioculturales.
¾¾ Factores de aprendizaje.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Abuso.
¾¾ Dependencia.
¾¾ Intoxicación.
¾¾ Abstinencia por cocaína.
¾¾ Delirium por intoxicación.
¾¾ Trastorno psicótico inducido por cocaína.
¾¾ Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína.
¾¾ Trastorno de ansiedad inducido por cocaína.
¾¾ Trastorno sexual inducido por cocaína.
¾¾ Trastorno del sueño inducido por cocaína.
77
¾¾ Inyección subcutánea o intravenosa
¾¾ Fumado: La pasta base formada por sulfato de cocaína se consume fumada (frecuente en
nuestro medio). La base libre o crack es la que contiene un porcentaje más elevado del alcaloide
de cocaína puro obtenido por métodos químicos y cuyo efecto es más potente, pudiéndose
inhalar o fumar.
¾¾ Inhalación: La cocaína en polvo, constituida por un porcentaje variable de clorhidrato de
cocaína.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Intoxicación:
¾¾ Excitación.
¾¾ Intranquilidad.
¾¾ Incoherencia del lenguaje.
¾¾ Taquicardia.
¾¾ Midriasis.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Por su forma de consumo:
¾¾ Hipertensión.
¾¾ Náuseas (a veces vómitos).
¾¾ Temblor.
¾¾ Sudoración.
¾¾ Hipertermia.
¾¾ Ocasionalmente, arritmias, dolor torácico, movimientos estereotipados y distonías.
¾¾ El efecto psicológico más claro de la cocaína es la euforia que, de forma variable, puede
asociarse a ansiedad, irritabilidad, disforia, grandiosidad, deterioro del juicio, incremento de la
actividad psicomotriz (que puede llegar a la agitación) e hipervigilancia (que puede llegar a la
psicosis cocaínica con alucinaciones y delirios).
Abuso y Uso perjudicial de Cocaína:
¾¾ Patrón desadaptativo del consumo de cantidades habitualmente menores.
¾¾ Abandono de las obligaciones laborales y/o familiares.
¾¾ Consumo en situaciones que implican riesgo o problemas legales, interpersonales o sociales.
¾¾ Los episodios de consumo suelen tener horas o días de duración y se repiten a lo largo de un
periodo de al menos 12 meses.
¾¾ El paso del abuso a la dependencia de cocaína es a veces tan imperceptible y sutil como en
otras adicciones y no existe hasta la fecha ningún marcador biológico fiable de uso clínico para
identificar este tránsito.
¾¾ La apetencia de consumo o «craving » es un fenómeno observable tanto en el abuso como en la
dependencia de cocaína, merced al cual irrumpen en la conciencia pensamientos y deseos que
determinan el estado de ánimo y la conducta del consumidor y los orientan hacia la cocaína.
Dependencia a la Cocaína: (Dackis y O’Brien, 2001)
Instituto Nacional de Seguros de Salud
78
¾¾ Pérdida del control sobre el consumo y aparición automática de conductas de riesgo y
autodestrucción.
¾¾ Complicaciones graves inevitables debidas al consumo (médicas, económicas, familiares,
laborales y legales), derivadas de la pérdida de control sobre el mismo y que no conducen
automáticamente a disminuirlo.
¾¾ Negación de la enfermedad y/o sobrestima de la capacidad propia para reducir o abstenerse
del consumo.
¾¾ Pérdida de las sensaciones placenteras originales al consumir cocaína, que no disminuyen el
consumo de la misma.
¾¾ Aparición de apetencia intensa de cocaína que preludia conductas incoercibles de búsqueda.
La avidez de consumir suele tener una presentación breve (segundos o minutos de duración) y
es característicamente intermitente y repetitiva.
¾¾ Fenómenos de tolerancia inversa (cantidades pequeñas de cocaína producen efectos muy
importantes).
¾¾ Aparición sistemática de fenómenos de apremio o «priming» (compulsividad que obliga a
consumir más tras experimentar los efectos iniciales).
¾¾ Pensamiento rumiatorio sobre la cocaína de carácter intermitente.
¾¾ Ciclos de consumo y abstinencia según el patrón apetencia-euforia-disforia-anhedonia-apatíaideación autoagresiva, que solo disminuyen después de muchas semanas de abstinencia.
¾¾ Alteración de las funciones ejecutivas y de la motivación.
¾¾ Trastornos cognitivos y psicosis.
¾¾ Trastornos característicos de la alimentación y del sueño
Abstinencia: (Gawin y Kleber, 1986)
¾¾ Abatimiento o «crash»: caracterizada por anergia intensa, hiperfagia, somnolencia e incremento
de sueño total y del sueño REM durante 2 ó 3 días después del consumo.
¾¾ Abstinencia: caracterizada por síntomas depresivos mayores, anhedonia y anergia de semanas
o meses de duración.
¾¾ Extinción: en la que aparece la apetencia incluso tras meses de abstinencia ante estímulos que
evocan la euforia cocaínica o tras consumos pequeños iniciales (apremio o «priming»).
Delirium por intoxicación por cocaína:
¾¾ Consumo de dosis altas en un período corto de tiempo, cuando se mezcla con otras drogas o
en las personas con daño cerebral.
¾¾ Sus manifestaciones son las referidas en las normas de delirium.
Trastorno psicótico inducido por cocaína:
¾¾ Ideas delirantes paranoides y alucinaciones auditivas, visuales, táctiles y otras.
¾¾ Pueden asociarse conductas violentas y sexuales inapropiadas relacionadas con las alucinaciones
e ideas delirantes.
¾¾ Su aparición depende de la cantidad y el tiempo de consumo.
Trastornos del estado de ánimo inducidos por cocaína:
¾¾ Cuadros maniacos en la intoxicación y depresivos en la abstinencia.
Trastorno de ansiedad por cocaína:
¾¾ En la intoxicación pueden presentarse síntomas similares a los que se presentan en los
trastornos de ansiedad.
Disfunción sexual por cocaína:
¾¾ Retrasa el orgasmo, su uso continuado puede producir impotencia.
Trastornos del sueño por cocaína:
¾¾ La intoxicación determina insomnio, la abstinencia determina hipersomnia o sueño
fragmentado.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Abuso o dependencia de otras sustancias como las anfetaminas.
¾¾ Trastornos psiquiátricos como la manía o la depresión o psicosis como la esquizofrenia o
trastornos de ansiedad.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Hemograma completo.
¾¾ Bioquímica sanguínea.
¾¾ Metabolitos de drogas en orina.
¾¾ Otros exámenes para las complicaciones y descartar organicidad.
¾¾ Valoración neuropsicológica.
79
¾¾ Entrevista motivacionales.
¾¾ Contrato de contingencias e incentivos.
¾¾ Tratamientos cognitivo-conductuales.
¾¾ Consejo individual en cocainomanía.
¾¾ Psicoterapia: de grupo y de familia.
¾¾ Bromocriptina 2,5 mg 2 veces al día; pueden disminuir la ansiedad de consumir o craving.
¾¾ Para control de la abstinencia:
zz Carbamazepina 200 mg 2 a 3 veces al día
zz Imipramina y Amitriptilina a las dosis usadas en la depresión.
zz Fluoxetina 20 a 40 mg VO.
¾¾ Para control de síntomas psicóticos: Haloperidol y Risperidona (Ver manejo faramacológico
de trastornos psicóticos).
¾¾ Para control de síntomas de ansiedad, agitación, irritabilidad e impulsividad: Benzodiazepinas,
Clonazepam, Diazepam, etc. (Ver manejo farmacológico de trastornos de ansiedad y trastornos
de impulsos).
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
VIII.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No indicado.
IX. COMPLICACIONES.
¾¾ Dependencia a benzodiacepinas.
¾¾ Intoxicación (efectos simpaticomiméticos).
¾¾ Otorrinolaringológicas (sisnusitis, perforación de tabique).
¾¾ Cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, arritmias).
¾¾ Neurológicas (convulsiones, focalidad, cefaleas, mareos).
¾¾ Respiratorias (neumotórax, bronquitis, pulmón de «crack»).
¾¾ Obstétricas (abrupcio placentaria, teratogenia).
¾¾ Sexuales (disfunciones sexuales, amenorrea, ginecomastia).
¾¾ Infecciones Sistémicas (HIV, hepatitis, endocarditis, abscesos), intoxicaciones por adulterantes.
¾¾ Endocrinas.
¾¾ Otras: renales y gastrointestinales.
¾¾ Muerte.
X.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Reducir la morbilidad y secuelas de la cocaína.
¾¾ Para conseguir abstinencia.
¾¾ Ante la aparición de complicaciones.
¾¾ Facilitar una adecuada adherencia al plan de tratamiento y prevenir recaídas.
¾¾ Para seguir programas de rehabilitación.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Falta de respuesta a las medidas terapéuticas.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Inicialmente semanal al menos los tres primeros meses de tratamiento, luego citas quincenales y
mensuales.
80
XIII. CRITERIO DE ALTA MÉDICA.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
¾¾ Intoxicación resuelta.
NORMA Nº 15
TRASTORNO MENTALES DEBIDOS AL
CONSUMO DE MARIHUANA (CIE10 F12)
I.
DEFINICIÓN.
¾¾ La planta Cannabis Sativa es considerada la droga ilegal más frecuentemente consumida a
nivel mundial.
¾¾ Todas las partes de la planta contienen cannabinoides psicoactivos; de los cuales el delta9tetrahidrocannabinol es el más abundante. Las formas más potentes proceden de los extremos
florecientes de la planta (segmentos llamados “cogollos”) o del exudado resinoso marrón –
negruzco desecado de las hojas, que se denomina “hachís”.
¾¾ En nuestro medio, la forma habitual de su consumo es el preparado en que se corta la planta,
se la seca, tritura y se deposita en una pipa, generalmente fabricada por el mismo consumidor,
que llaman “toco”, aunque ya existen dispositivos fabricados con este fin; el preparado se
fuma. Otras formas son: una vez triturada la planta, liarla en papel, a manera de un cigarrillo
(llamado: “pito, join, porro”; o preparados en galletas, cakes, pasteles, “leche” (a manera de
infusión), que requieren procedimientos más complicados, la vía en este caso es oral.
¾¾ Los nombres coloquiales que se le dan, varían con el objetivo de concederle “un bajo perfil
o codificación” en un acuerdo entre consumidores y distribuidores, se la conoce como “mota,
gras, hierba, maría juana, bayer”
II.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Muchas son las variables que afectan sus propiedades psicoactivas, ejemplo:
¾¾ Potencia del cannabis consumido (planta “planta hembra vs. Planta macho”).
¾¾ Vía de administración (vía respiratoria, fumado o vía oral, ingesta).
¾¾ La técnica del fumado.
¾¾ Efectos de la pirolisis sobre el contenido en cannabinoides.
¾¾ La dosis.
¾¾ El entorno, experiencias anteriores, las expectativas.
¾¾ La vulnerabilidad biológica única del individuo a sus efectos.
Y por esta razón, las manifestaciones clínicas, no suelen ser una constante. En términos generales
podemos decir que: Los efectos físicos, signos detectables, durante un periodo de consumo agudo
(entre los 30 min a las 2 horas de consumo) son:
¾¾ “ojos rojos” por la dilatación de los vasos conjuntivales.
¾¾ Taquicardia leve.
¾¾ Sequedad de la mucosa oral; “boca seca”.
El consumo de Cannabis sativa produce un efecto bifásico.
Fase inicial o de estimulación:
¾¾ Bienestar.
¾¾ Potencia la sensibilidad a estímulos externos (resalta el brillo, la riqueza de los colores, la
intensidad de algunos sonidos).
¾¾ Lentifica de manera subjetiva la apreciación del tiempo.
¾¾ Euforia.
¾¾ En dosis altas el consumidor puede experimentar síntomas de desrealización o despersonalización.
81
¾¾ Relajación.
¾¾ Somnolencia
¾¾ Deteriora las habilidades motoras y la coordinación
¾¾ De 8 a 12 horas después del consumo, este deterioro, aún afecta negativamente la
coordinación y aletarga la capacidad de respuesta (resulta muy peligroso conducir vehículos,
operar maquinaria, etc.)
III. DIAGNOSTICO.
¾¾ El DSM-IV-TR incluye los diagnósticos DEPENDENCIA y ABUSO de cannabis.
¾¾ Los datos experimentales han demostrado TOLERANCIA a muchos de los efectos de cannabis
(aunque los datos son menos solidos respecto a la existencia de una dependencia física).
¾¾ La dependencia psicológica se genera en consumidores a largo plazo.
¾¾ Los criterios son los mismos considerados para diferentes sustancias (ver DEPENDENCIA AL
ALCOHOL).
¾¾ En el siguiente cuadro están los criterios necesarios para establecer el diagnóstico de
INTOXICACION.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Fase de sedación:
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de intoxicación por cannabis
A.
Consumo reciente de cannabis.
B.
Cambios psicológicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente significativos
(deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre
lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o
poco tiempo después del consumo de cannabis.
C.
Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de
cannabis:
(1) Inyección conjuntival
(2) Aumento del apetito
(3) Sequedad de boca
(4)taquicardia
D.
Los síntomas no son debido a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental
Especificar si:
Con alteraciones perceptivas
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Un análisis de orina para la detección de cannabis puede dar positivo hasta 4 semanas después
del consumo.
¾¾ Detección de delta 9 -tetrahidrocanabinol y canabidiol.
V. COMPLICACIONES.
¾¾ Delirium por intoxicación con cannabis.
zz Deterioro del nivel de conciencia.
zz Intenso deterioro cognitivo y del rendimiento.
zz Se alteran memoria, tiempo de reacción, percepción, coordinación motora, atención.
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82
¾¾ Trastorno Psicótico inducido por cannabis.
zz Son frecuentes las ideas delirantes paranoides.
zz Estudios documentan que el consumo de cannabis en adolescentes activan un primer brote
psicótico en individuos predispuestos al desarrollo de Esquizofrenia
¾¾ Trastorno de ansiedad inducido por cannabis.
zz Desde estados efímeros de ansiedad, hasta crisis de angustia, basadas en miedos mal
definidos y desorganizados.
¾¾ Deterioro Cognitivo.
zz Para el consumo a largo plazo se han evidenciado formas sutiles de deterioro cognitivo
(memoria, atención, organización, integración de información compleja).
¾¾ Síndrome amotivacional.
zz Falta de disposición del consumidor a persistir en una tarea (escuela, trabajo, etc.)
zz Se les describe como apáticos, anérgicos, habitualmente perezosos y con peso incrementado.
VI. TRATAMIENTO Y REHABILITACION.
Mismos principios terapéuticos que el de otras sustancias de abuso: ABSTINENCIA y APOYO
¾¾ Abstinencia: Puede lograrse en forma directa con internaciones prolongadas en centros
especializados, centros de rehabilitación, cuidadoso control en un régimen ambulatorio (con
análisis de drogas en orina, cada 2 o 3 sem).
¾¾ Apoyo: A través de psiscoterapia individual, familiar y grupal.
Medicación:
Para algunos pacientes puede ser útil emplear ansiolíticos para el control de los síntomas de
abstinencia.
¾¾ Si el consumo parece relacionarse con un trastorno depresivo subyacente puede resultar útil el
empleo de un antidepresivo (ISRS o DUAL).
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
¾¾ Intoxicación aguda.
¾¾ Agitación.
¾¾ Auto y heteroagresividad.
¾¾ Sospecha de consumo asociado de otras sustancias (alcohol, cocaína, etc.).
¾¾ Complicaciones del consumo (Delirium, episodio psicótico, crisis de angustia).
VIII.CRITERIOS DE REFERENCIA.
¾¾ Ante criterios de hospitalización.
¾¾ Para manejo de patología dual.
IX. CRITERIOS DE ALTA.
Remisión de los síntomas que motivaron su hospitalización
NORMA Nº 16
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON INHALANTES (CIE10F18)
DEFINICIÓN.
Los inhalantes son sustancias volátiles que producen vapores químicos que se pueden inhalar con
la intención de obtener un efecto psicoactivo o de alteración mental. A pesar que otras sustancias
de abuso pueden ser inhaladas, por ejemplo el crack o el cannabis, el concepto de “inhalante”
se reserva para aquellas sustancias que rara vez o nunca son usadas por otra vía que no sea la
inhalación, y que farmacológicamente poseen unas características farmacológicas definidas.
Las sustancias de las que normalmente se abusa como inhalantes incluyen un amplio rango de
productos comerciales y domésticos como pegamentos y colas, ambientadores, gasolinas, butano,
esmaltes y quitaesmaltes de uñas, lacas, pinturas, diluyentes, encendedores de gas, detergentes, etc.
II.
ETIOLOGÍA.
Multifactorial
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores neuroquímicos.
¾¾ Factores socioculturales.
¾¾ Factores de aprendizaje.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Intoxicación aguda.
¾¾ Uso nocivo.
¾¾ Dependencia.
83
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
I.
¾¾ Estado de abstinencia.
¾¾ Estado de abstinencia con delirio.
¾¾ Trastorno psicótico.
¾¾ Síndrome amnésico
¾¾ Trastorno psicótico residual de comienzo tardío.
¾¾ Otros trastornos del comportamiento.
¾¾ Otros trastornos del comportamiento no especificados.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Abuso y Dependencia.
¾¾ Aliento inusual o un olor a sustancias químicas en la ropa.
¾¾ Presencia de grietas en labios o cara, llagas en la cavidad oral.
¾¾ Apariencia de ebriedad, aturdimiento o mareo.
¾¾ Enrojecimiento de nariz u ojos.
¾¾ Disartria.
¾¾ Retraimiento o cambios de personalidad.
¾¾ Disminución del rendimiento escolar o absentismo.
¾¾ En cuanto a los efectos perjudiciales de su uso, el caso más extremo es la muerte por anoxia,
aspiración, asfixia, paro, depresión respiratoria, y/o accidente. Se han descrito casos de
muerte súbita por insuficiencia cardíaca tras un único consumo de inhalantes. La muerte súbita
por inhalación se ha asociado especialmente con el abuso de butano, propano, y sustancias
químicas en los aerosoles.
Intoxicación por inhalantes.
Se caracteriza por:
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84
zz Apatía o letargo.
zz Beligerancia verbal.
zz Actitud abusiva o agresividad.
zz Labilidad emocional.
zz Juicio alterado.
zz Alteración de la atención y la memoria.
zz Retardo psicomotor.
zz Interferencia en el funcionamiento personal.
zz Marcha inestable, dificultad para mantenerse en pie.
zz Habla farfullante.
zz Nistagmo.
zz Disminución del nivel de conciencia.
zz Debilidad muscular.
zz Visión borrosa o diplopía.
¾¾Delirium por intoxicación con inhalantes.
Puede ser determinado por los inhalantes, otras sustancias o la hipoxia producida por la inhalación.
A veces es grave y requiere manejo farmacológico.
¾¾Demencia persistente inducida por inhalantes.
Se produce por los efectos neurotóxicos de los inhalantes o la hipoxia. Puede ser irreversible al
producirse muerte neuronal.
¾¾Trastorno psicótico inducido por inhalantes.
Pueden aparecer alucinaciones o delirios, sin embargo son los estados paranoides los más
frecuentes en la intoxicación por inhalantes.
¾¾Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad por inhalantes.
Los trastornos depresivos son los más frecuentes y los trastornos de ansiedad generalizada y de
crisis de angustia son comunes.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de
ánimo inducido por inhalantes, con síntomas depresivos, de inicio durante la intoxicación).
Los síntomas de una intoxicación ligera o moderada por inhalantes pueden ser similares a los de la
intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Las pruebas directas para inhalantes se usan poco en el ámbito clínico y generalmente no forman
parte de la rutina de detección de drogas de abuso.
Los músculos, los riñones, el bazo y otros órganos lesionados pueden resultar indicativos de estas
enfermedades patológicas al realizar las pruebas de laboratorio, como ser hemograma, glicemia,
pruebas de función hepática, renal, coaugolograma, eléctrolitos, gasometría. ELISA para VIH, EEG,
TAC de encéfalo, electromiografía, ecografía abdominal, endoscopía digestiva.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
¾¾ Psicoterapia de apoyo y educación.
¾¾ Programas de rehabilitación.
¾¾ Haloperidol de 2 a 5 mg 2 a 4veces al día, en caso de delirium por intoxicación o psicosis
inducida hasta la remisión de los síntomas psicóticos.
¾¾ No se deben usar Ansiolíticos pues aumentan la depresión respiratoria.
¾¾ Tratamiento de acuerdo a las complicaciones físicas, (renales, pulmonares, etc.).
VIII.TRATAMIENTOQUIRÚRGICO.
No indicado.
IX. COMPLICACIONES.
El consumo continuado y problemático de inhalantes se relaciona con consecuencias médicas
agudas y crónicas de muchos tipos:
X.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Presencia de complicaciones.
¾¾ Para conseguir la abstinencia.
¾¾ Implementación de programas de tratamiento.
85
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Daños en la piel, como eczemas, quemaduras, lesiones, o dermatitis.
¾¾ Queratitis; conjuntivitis; irritación de mucosas, de ojos, o de nariz.
¾¾ Afectación cardiovascular, como isquemia por hipoxia, arritmia, paro, fibrosis de miocardio, o
fibrilación ventricular.
¾¾ Problemas respiratorios, como tos, disnea, bronquitis química, edema pulmonar, enfisema, o
neumonía.
¾¾ Hepatitis tóxica o hepatomegalia.
¾¾ Insuficiencia renal aguda
¾¾ Supresión de la médula ósea que favorece la aparición de anemias o leucemias
¾¾ Las consecuencias más comunes de la neurotoxicidad de los inhalantes suelen ser
neuropsiquiátricas cefalea, ataxia, parkinsonismo, neuropatías periféricas, problemas del
habla, temblores, convulsiones, ansiedad, apatía, delirio, demencia, depresión, inatención,
insomnio, pérdida de memoria, o psicosis.
¾¾ Muerte súbita.
¾¾ En mujeres embarazadas, teratogenicidad.
¾¾ A nivel biopsicosocial, el consumo de inhalantes predispone a un mayor riesgo: de suicidio,
de institucionalización en centros de justicia o delincuencia, de problemas de aprendizaje y
memoria, de abuso de otros depresores como el alcohol y de tener otros trastornos por uso de
sustancias entre los adolescentes.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Presencia de complicaciones y falta de respuesta al tratamiento.
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Inicialmente citas semanales, después de tres meses controles quincenales y mensuales durante un año.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Abstinencia del consumo de inhalantes, reinserción familiar, social y laboral.
NORMA Nº 17
MALTRATO EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE
(CIE 10 T-74)
I.
DEFINICIÓN.
Toda forma de perjuicio o abuso físico o psicológico, descuido omisión o trato negligente, malos
tratos o explotación, incluido el acoso y abuso sexual, las torturas, los tratos o penas crueles,
inhumanos o degradantes de los que ha sido objeto el niño-a u adolescente por parte de sus padres,
representantes legales o de cualquier otra persona que tenga o no relación con el menor de edad.
II.
86
ETIOLOGÍA.
¾¾ Mala vinculación niño-cuidador.
¾¾ Clase socioeconómica baja.
¾¾ Familias numerosas y ambientes reducidos.
¾¾ Madres adolecentes.
¾¾ Datos demográficos (Edad, escolaridad, nivel de desarrollo, procedencia, aspectos culturales,
historia académica de los padres).
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III. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Negligencia médica-privar a los hijos de atención médica adecuada.
¾¾ Negligencia Emocional-falta de apoyo emocional, amor, protección y supervisión que puede
dar lugar a accidentes, ingesta de sustancias tóxicas, alimentación inadecuada.
¾¾ Negligencia educativa-deficiente estimulación intelectual, ausencia de o incompleta
escolarización.
¾¾ Malas condiciones de vida-la falta de higiene, condiciones inseguras de vida, de alojamiento y
abandono.
¾¾ Maltrato o abuso físico: incluye maltrato físico, maltrato del niño en gestación, trastorno
facticio por poderes.
¾¾ Abuso sexual: incluye abuso (incesto), violación, prostitución infantil.
¾¾ Maltrato emocional: involucra falta de afecto, desprotección psicológica o maltrato verbal.
¾¾ Maltrato social: comprende a los menores involucrados en la guerra, desplazados, secuestrados,
niños de la calle, menor trabajador y menor infractor.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Bajo peso.
¾¾ Pérdida de tejido celular subcutáneo.
¾¾ Distención abdominal.
¾¾ Retraso en el crecimiento.
¾¾ Retardo del desarrollo.
¾¾ Hambre.
¾¾ Escasa higiene.
¾¾ Vestimenta inadecuada.
¾¾ Falta de protección (en actividades peligrosas).
¾¾ Problemas físicos, necesidades médicas desatendidas (hematomas, escoriaciones, cicatrices,
fracturas, luxaciones, etc.).
¾¾ Síndrome de hospitalismo, mediante manipulación o somatización.
¾¾ Abandono.
¾¾ Zonas de alopecia.
¾¾ Indicadores conductuales (estancia prolongada en el colegio, escasa asistencia al colegio, fatiga
constante, búsqueda inadecuada de afecto, acepta responsabilidades y preocupaciones de
adultos).
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
El cuadro clínico depende del tipo de agresión y comprende una gran variedad de signos y síntomas.
¾¾ Accidentes.
¾¾ Enfermedades médicas (Cuadros dermatológicos, hematológicos, etc.).
¾¾ Enfermedades mentales.
¾¾ Simulación.
¾¾ Manipulación de niños que consumen sustancias.
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Examen de laboratorio y radiografías.
¾¾ De acuerdo a criterio médico.
VII. TRATAMIENTO.
VIII.COMPLICACIONES.
¾¾ Retraso en el crecimiento (desnutrición, talla baja).
¾¾ Enfermedades mentales.
¾¾ Desarrollo deficiente de habilidades sociales e intelectuales.
¾¾ Poca capacidad de resolución de problemas.
¾¾ Lento desarrollo de la autonomía.
¾¾ Grado elevado de ira.
El diagnóstico en ocasiones puede pasar desapercibido, ya que los motivos de consulta son
inespecíficos como letárgica, irritabilidad o inapetencia y los signos externos de trauma son leves o
inexistentes.
Fracaso y/o retraso escolar.
87
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Entrevistas e historia inicial (ante sospecha de maltrato, con personas entrenadas en dicha
área).
¾¾ Hospitalización del niño, protección (en caso de no ser posible, encargar del niño a un pariente
o vecino preocupado y disponible para brindar apoyo).
¾¾ Tratamiento de lesiones en fase aguda.
¾¾ De ser posible, tomar fotografías del niño y sus lesiones.
¾¾ Abordaje de los padres, desde la primera consulta (evitar la confrontación y acusación, procurar
tener una actitud positiva y cooperar con los padres).
¾¾ Notificación a las autoridades competentes: Defensoría de Familia y otros.
¾¾ Grupo interdisciplinario o interinstitucional, con el niño, con los padres, en el hábitat de ambos.
¾¾ El niño será dado de alta cuando hayan sido tratadas adecuadamente sus lesiones, su destino
temporal o definitivo, se decidirá cuando se haya realizado una valoración interdisciplinaria.
¾¾ Seguimiento del niño y su familia, idealmente en los aspectos sociales, emocionales y físicos.
¾¾ Psicoterapia, según el caso, par el niño y los componentes del núcleo familiar.
IX. REPERCUSIONES.
¾¾ Pérdida de autoestima, baja autoestima que impide dar respuesta a la agresión.
¾¾ Ambivalencia hacia el maltratador por el que siente miedo, agresividad y amor.
¾¾ Ansiedad de la marcha que conlleva la responsabilidad del fracaso familiar y, en la mayoría de
los casos, hacerse cargo de los hijos.
¾¾ Consecuencias económicas, dependencia económica y afectiva de la víctima con el agresor,
falta de recursos económicos, no tener a donde ir, etc.
¾¾ Ineficiencia de apoyos jurídicos para protegerla y el temor permanente a ser agredida de
nuevo por la pareja que puede seguir persiguiéndola. Falta de apoyo de la propia familia y de
las instituciones en general.
¾¾ Tristeza, vergüenza, reticencia por el intercambio de opiniones, de experiencias (en la
entrevista, denuncia, etc.).
¾¾ Indecisión, tendencia a desvalorizarse y culpabilizarse. Actitud temerosa.
¾¾ La no aceptación del fracaso matrimonial o de pareja queriendo sostener la relación hasta
límites insoportables.
¾¾ La falta de conciencia de estar siendo maltratado (solo se debe denunciar cuando hay lesión),
el sentimiento de culpa a la hora de denunciar al padre de sus hijos.
¾¾ El desánimo al ser conscientes de que no va a servir para nada.
¾¾ La tolerancia del maltrato por parte de la víctima.
X.
PREVENCIÓN.
1. Prevención primaria:
¾¾ Métodos de prevención aplicados a una población en general, sin destinarlo a un grupo
especial.
¾¾ Guía anticipada que brindan los pediatras a los padres para manejar ciertas conductas de los
niños.
¾¾ Enseñanza a los padres del buen manejo de la puesta de límites y disciplina.
2. Prevención secundaria.
¾¾ Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se sabe que se hallan o pudieran hallarse en alto
riesgo de sufrir un maltrato determinado.
¾¾ La experiencia clínica también puede ayudar a identificar el estado de alto riesgo.
¾¾ El proceso de detección tiene el peligro de provocar resentimiento y hostilidad por lo cual hay
que tener cuidado y apoyarse en el manejo multidisciplinario.
88
3. Prevención terciaria:
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Se refiere a intervenciones después que el maltrato ya está identificado y en realidad es sinónimo
de tratamiento.
Tratamiento:
Ver las normas del tema próximo: Negligencia
NORMA Nº 18
NEGLIGENCIA
(CIE 10 T-74.0)
I.
DEFINICIÓN.
La negligencia es la omisión, el descuido voluntario y consciente en la tarea cotidiana que se
despliega a través de la realización de un acto contrario a lo que el deber que esa persona realiza
exige y supone. Se da también como fallo intencional de los padres o tutores en satisfacer
las necesidades básicas de los niños o adolecentes.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Problemas interpersonales.
¾¾ Deterioro cognoscitivo/académico (déficit en nivel receptivo como expresivo).
¾¾ Agresión (comportamiento agresivo y disocial).
¾¾ Comportamiento y riesgo suicida.
¾¾ Trastornos psiquiátricos.
¾¾ Correlatos psicobiologicos(relacionado con abuso sexual y físico en la niñez)
¾¾ Problema en las habilidades de los padres.
¾¾ Consecuencias de padres o cuidadores con problemas de droga, alcohol, problema mental,
criminalidad y otros.
¾¾ Abandono asociado al abuso físico o psicológico del niño.
Cuando los padres o cuidadores no saben reconocer un problema físico serio que cualquier otra
persona sin conocimiento medico hubiera sabido identificar su gravedad, llevando al niño a un
médico.
¾¾ Los padres o cuidadores dejan al niño sin supervisión o cuidado adecuados.
¾¾ El niño es expulsado permanente o indefinidamente del hogar sin los preparativos adecuados
para que el niño sea cuidado por otras personas.
¾¾ Dejar al niño constantemente con amigos o familiares durante días, semanas.
¾¾ Falta de atención en el cuidado del niño poniéndolo a consecuencia del cuidado de los padres
o cuidadores en situaciones de peligro innecesario.
¾¾ Abandono relacionado al sistema educativo.
¾¾ Explotación laboral en niños.
III. CLASIFICACIÓN.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Malnutrición o deshidratación no explicable por patología orgánica.
¾¾ oca séptica.
¾¾ Pérdida de peso según edad.
¾¾ Ropa inadecuada, sucia, mala higiene corporal.
¾¾ Gafas rotas o falta de las mismas cuando son necesarias, falta de audífono o prótesis dentales.
¾¾ Caídas de repetición (no explicables por la condición física del paciente).
¾¾ Hipotermia.
¾¾ Contracturas articulares por falta de movilidad.
¾¾ Úlceras por presión descuidadas.
¾¾ Signos de intoxicación medicamentosa o de incumplimiento terapéutico.
¾¾ Visitas repetidas a urgencias por exacerbaciones de enfermedades crónicas
¾¾ Retraso entre la aparición de una enfermedad y la búsqueda de ayuda sanitaria.
¾¾ Presentación en urgencias de un paciente muy deteriorado sin que aparezca el cuidador.
¾¾ Amenazas de castigo, de abandono y/o institucionalización.
¾¾ Confusión, depresión, ansiedad.
89
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Física.
¾¾ Medica.
¾¾ Educacional.
¾¾ Seguridad.
¾¾ Supervisión.
¾¾ Emocional y psicológico.
¾¾ Nutricional.
¾¾ Abandono.
¾¾ Síndrome de retraso en desarrollo y la higiene.
¾¾ Considerar a la víctima no capacitada en su juicio y negarle la capacidad de tomar decisiones.
¾¾ Vigilancia y cautela excesiva por parte del cuidador.
¾¾ Negación de relaciones con otras personas.
¾¾ Pérdida de la capacidad de tomar decisiones.
¾¾ Censura, acoso o intimidación verbal.
¾¾ Infantilización
¾¾ Mínimas conversaciones entre la víctima y el cuidador.
V. TRATAMIENTO.
¾¾ Tratamiento de los padres.
¾¾ Tratamiento del niño.
¾¾ Farmacoterapia (trataremos farmacológicamente cualquier patología.
¾¾ Psiquiátrica que se presenta: Ansiedad (Propanolol 2 a 4 mg Kg/día). Alternativa en Trastornos
de la Conducta: Clonidina 0,005 mg/kg/día, síntomas psicóticos (Risperidona pacientes
menores a 20 Kg es 2,5 mg –mayores a 20 Kg 3.5 mg. Otra modalidad es también 0,01 y
0,05 Kg/dia).
¾¾ Consultar a las agencias de servicios sociales, hospitales (ligado a casos de protección de
menores), juzgados, participar en programas de tratamiento diseñados para estas familias.
VI. COMPLICACIONES.
¾¾ Dificultades durante la adolescencia.
¾¾ Delincuencia juvenil y criminalidad de adulto.
¾¾ Abuso de alcohol y drogas.
¾¾ Comportamiento abusivo entre pares (Acoso escolar o Bullying).
VII. PREVENCIÓN.
¾¾ Incrementar la competencia de los padres y los programas educativos.
¾¾ Campañas publicitarias, líneas telefónicas de crisis, y programas de socialización en la
comunidad para los padres.
¾¾ Poner recursos y ayudas en los grupos de alto riesgo (padres adolescentes, madres solteras,
padres de nivel socio-económico bajo, embarazos complicados o partos difíciles).
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90
NORMA Nº 19
ABUSO SEXUAL INFANTIL
(CIE10 T 74.2)
I.
DEFINICIÓN.
La definición proporcionada por el National Center for Child Abuse and Neglect, abuso sexual
como los contactos o interacciones entre un niño y un adulto, cuando el primero se utiliza para
estimulación sexual del segundo o de otra persona.
El abuso sexual comprende la violación (penetración en vagina, boca o ano con el pene, dedo o
con cualquier objeto sin el consentimiento de la persona), el contacto genital-oral, las caricias (tocar
o acariciar los genitales de otro, incluyendo la masturbación forzada para cualquier contacto sexual
sin penetración), el obligar a que el niño se involucre en contactos sexuales con animales, el obligar
a los niños a ver actividades sexuales de otras personas, las peticiones sexuales, el voyerismo, el
exhibicionismo (mostrar los genitales de manera inapropiada), y también incluye la explotación
sexual infantil (implicar a menores en conductas o actividades que tengan que ver con la producción
de pornografía o promover la prostitución infantil o el tráfico sexual). En ocasiones se habla de
agresión sexual cuando se añade un componente de violencia al abuso sexual.
II.
ETIOLOGÍA.
Víctima. Los factores de riesgo de abuso sexual son:
¾¾ Edad de 8 a 12 años, aunque en cualquier edad pediátrica se puede sufrir un abuso sexual.
¾¾ Sexo femenino, las niñas los sufren más, pero los varones los denuncian menos.
¾¾ Determinadas características de la víctima, como el aislamiento de otros niños de su edad y
retraimiento, hacen al niño más vulnerable.
¾¾ Algunas características de la familia son también factores de riesgo, tales como la falta de padres
protectores, los vínculos defectuosos de los padres con los hijos (y viceversa) y la presencia en
el entorno del niño de un adulto sin parentesco biológico (padres adoptivos, cuidadores, etc.).
¾¾ Se aprovecha de la indefensión del niño (retraso mental, etc.).
Abusador.
¾¾ El abusador se excita sexualmente ante los niños y que desee actuar impulsado por esa
excitación.
¾¾ La historia del perpetrador (haber sido víctima en su infancia).
¾¾ Escaso control de sus impulsos.
¾¾ Falta de empatía por el niños.
¾¾ Falta de conciencia sobre tales comportamientos.
¾¾ Creencia de que esos comportamientos son aceptables y no causan daño al niño.
¾¾ La atracción sexual de los adultos por los niños no es rara. Algunos perpetradores pueden
concentrar su atención en niños de determinada edad, o de un sexo en especial; otros, sólo se
ven excitados en determinadas circunstancias.
Proceso del abuso.
¾¾ El abusador comienza con la conquista.
¾¾ Se acerca muy sutilmente a la víctima.
¾¾ Se aprovecha de la confianza que tiene la víctima o del poder que tiene el abusador.
¾¾ Amenaza a la víctima para que no hable de lo sucedido.
¾¾ Puede repetir en varias oportunidades.
III. CLASIFICACIÓN.
91
¾¾ Padre-hija o hijo.
¾¾ Hermanos.
¾¾ Abuelo-niño o niña.
¾¾ Por otros familiares.
Abuso Sexual Extrafamiliar:
¾¾ Padres adoptivos.
¾¾ Parejas recientes de los padres divorciados o separados.
¾¾ Cuidador sustituto.
¾¾ Personal de escuelas u otros centros.
¾¾ Desconocidos.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Dificultad para sentarse o caminar.
¾¾ Ropa interior desgarrada, sucia, manchada de sangre.
¾¾ Dolor, prurito, edema en los genitales.
¾¾ Disuria.
¾¾ Contusiones, sangrados, laceraciones en genitales, vagina o ano.
¾¾ Flujo vaginal.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Abuso Sexual intrafamiliar:
¾¾ Infecciones de transmisión sexual.
¾¾ Debilidad del tono esfinteriano al examen físico.
Indicadores conductuales:
¾¾ Resistencia a cambiarse de ropa.
¾¾ Retraimiento.
¾¾ Conocimiento inadecuado para la edad sobre las relaciones sexuales.
¾¾ Falta de confianza.
¾¾ Conducta regresiva.
¾¾ Agresividad.
¾¾ Dificultad escolar.
¾¾ Mala relación con los compañeros.
¾¾ Huidas del hogar.
¾¾ Delincuencia.
¾¾ Mentiras.
Síntomas Mentales:
¾¾ Ansiedad.
¾¾ Retraimiento.
¾¾ Culpabilidad.
¾¾ Quejas somáticas.
¾¾ Alteraciones del sueño y apetito.
¾¾ Hiperactividad.
¾¾ Enuresis.
¾¾ Encopresis.
¾¾ Depresión.
¾¾ Crisis de angustia.
¾¾ Intento suicida.
¾¾ Hostilidad.
¾¾ Negativismo.
¾¾ Psicosis.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
92
¾¾ Con otro tipo de abuso infantil.
¾¾ Entidades dermatológicas.
¾¾ Anomalías congénitas: ureterales y/o anales.
¾¾ Infecciones.
¾¾ Lesiones de diferente etiología y otras enfermedades más raras.
¾¾ Causas accidentales, como la caída en horcajadas (muchas veces con testigos, suelen afectar.
¾¾ a la parte anterior, el hematoma es en genitales externos y no suelen afectar al himen).
¾¾ Factores que complican la identificación y comprobación de situación de abuso y negligencia
(denuncias falsas).
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Solicitud de examen ginecológico.
¾¾ Otros estudios de acuerdo a criterio médico.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
Aplicable a los diferentes tipos de abusos.
¾¾El médico que sospecha maltrato infantil, está legalmente obligado a comunicar a los servicios
locales de protección a la infancia.
¾¾ En niños pequeños, recoger la información de la persona que trae al niño.
¾¾ Realizar examen físico para obtener evidencias de abuso físico o trauma sexual, como:
irritaciones, traumatismos, secreciones genitales, contusiones menores, señales de azote,
fracturas, laceraciones, abrasiones, heridas abdominales y en otras partes del cuerpo, lesiones
del SNC.
¾¾ No forzar al niño a someterse a la exploración.
¾¾ En caso de abuso sexual, descartar infecciones de transmisión sexual, obtener cultivos orales,
vaginales, anales.
¾¾ Documentar cuidadosamente cualquier evidencia de maltrato, incluso con fotografía de las
lesiones, aunque no se llegue al diagnóstico definitivo en la primera visita. La evidencia puede
ser utilizada en el futuro.
¾¾ Identificar y tratar trastornos psiquiátricos, tales, como depresión, ansiedad, estrés post
traumático, intento de suicidio, insomnio.
¾¾ Evaluar el riesgo del niño para volver a casa.
¾¾ Referir a psicoterapia, individual, de grupo y de familia.
¾¾ Las secuelas psiquiátricas, como depresión y ansiedad requieren de tratamiento farmacológico
(Ver tratamiento farmacológico de trastornos de ansiedad y depresión en la infancia).
VIII.COMPLICACIONES.
¾¾ Sexualización traumática.
¾¾ Impotencia y estigmatización.
¾¾ Incapacidad para mantener una relación amorosa, estable.
¾¾ Sexualidad inapropiada.
¾¾ Trastorno límite de personalidad.
¾¾ Dificultad en la excitación sexual, vaginismo, culpabilidad, ansiedad y baja autoestima sexual.
¾¾ Depresión.
¾¾ Trastornos disociativos.
¾¾ Conductas auto lesivas.
¾¾ Victimización ulterior
¾¾ Estrés post traumático.
¾¾ Búsqueda de relaciones que impliquen un abuso sexual, físico sobre sí mismos o sobre sus
hijos.
¾¾ Percepción de sí mismos como poco eficaz.
¾¾ Problemas de aprendizaje.
¾¾ Gestos, intentos y suicidios consumados.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
93
Válido para los diferentes tipos de abuso
X.
CRITERIOS DE REFERENCIA.
Ante la sospecha o confirmación de cualquier tipo de abuso o maltrato referir a Servicios de salud
mental y Protección a la Familia.
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Tanto por Servicio Social y Médico de acuerdo al requerimiento de la víctima de secuelas físicas y
psiquiátricas probables.
XII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Resolución de los síntomas físicos y mentales provocados por el abuso.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Se recomienda la hospitalización inmediata en caso de que niño o adolescente corra peligro
en su propio hogar.
¾¾ De acuerdo a las complicaciones médicas, quirúrgicas y psiquiátricas.
PSIQUIATRÍA INFANTIL
NORMA Nº 20
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
(CIE-10: F98.8-F90)
I.
DEFINICIÓN.
Definimos como ansiedad a la aprensión o el temor excesivo sobre circunstancias reales o
imaginarias, lo cual se traduce en una inquietud excesiva sobre situaciones con resultados inciertos,
que es la preocupación.
La ansiedad es parte del patrón normal de desarrollo que se exhibe de manera diferente a medida
que los niños crecen, siendo los patrones distintos en la edad pre-escolar, escolar y adolescente.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores neuroquímicos, donde el rol de la serotonina, noradrenalina y el GABA juegan papel
fundamental.
¾¾ Factores psicosociales, como acontecimientos vitales estresantes, abuso sexual, disfunción
familiar, sobreprotección y estilos de crianza críticos.
III. CLASIFICACIÓN
Instituto Nacional de Seguros de Salud
94
CIE-10
F41
TRASTORNO
Trastorno de angustia sin agorafobia
F41.01
Trastorno de angustia con agorafobia
F40.00
Agorafobia sin trastorno de angustia
F40.1
Fobia social
F40.2
Fobia específica
F42.8
Trastorno obsesivo-compulsivo
F43.1
Trastorno por estrés post-traumático
DEFINICIÓN
Se caracteriza por crisis de angustia
recidivantes e inesperadas que
causan un estado de permanente
preocupación del paciente.
Se caracteriza por crisis de
angustia y agorafobia de carácter
recidivante e inesperado.
Se caracteriza por la presencia de
agorafobia y síntomas similares a la
angustia en un individuo sin antecedentes
de crisis de angustia inesperadas.
Se caracteriza por la presencia de ansiedad
clínicamente significativa como respuesta a
ciertas situaciones sociales o actuaciones en
público del propio individuo, lo que suele
dar lugar a comportamientos de evitación.
Se caracteriza por la presencia de ansiedad
clínicamente significativamente como
respuesta a la exposición a situaciones u
objetos específicos temidos, lo que suele
dar lugar a comportamientos de evitación.
Se caracteriza por obsesiones (que generan
ansiedad y malestar) y compulsiones
(conductas para neutralizar la ansiedad).
Se caracteriza por la re experimentación
de acontecimientos altamente traumáticos,
síntomas debidos al aumento de la activación
y comportamiento de evitación de los
estímulos relacionados con el trauma.
CIE-10
F43.o
TRASTORNO
Trastorno por estrés agudo
F41.1
Trastorno de ansiedad generalizada
F06.4
Trastorno de ansiedad debida
a enfermedad médica
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Xxxxxxxxxxxxxx
Trastorno de ansiedad No especificado
Xxxxxxxxxxxxxxx
F1x.8
F41.9
DEFINICIÓN
Síntomas similares al estrés postraumático
que inician inmediatamente al trauma y que
no se extienden más allá de los 3 meses.
Se caracteriza por la presencia de ansiedad
y preocupaciones de carácter excesivo y
persistente durante al menos 6 meses.
Xxxxxxxxxxxxxx
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La ansiedad usualmente tiene dos componentes:
A. Las manifestaciones somáticas:
¾¾ Palpitaciones.
¾¾ Sudoración.
¾¾ Temblores o sacudidas.
¾¾ Sensación de ahogo o falta de aliento.
¾¾ Sensación de atragantarse.
¾¾ Opresión o malestar torácico.
¾¾ Nauseas o molestias abdominales.
¾¾ Inestabilidad, mareo o desmayo.
¾¾ Parestesias
¾¾ Escalofrios.
B. Síntomas cognoscitivos, ambientales y afectivos.
¾¾ Desrealización o despersonalización.
¾¾ Intranquilidad.
¾¾ Inquietud.
¾¾ Ideas catastróficas.
¾¾ Deseo de huir.
(Para un análisis detallado de cada patología remitirse a los capítulos de ansiedad en adultos)
95
¾¾ Datos psicopatológicos recolectados de la historia clínica con base a los criterios CIE-10 y
DSM-IV-TR, recolectados del paciente, pero también de los padres, hermanos, profesores,
amigos, vecinos, etc.
¾¾ Siendo los síntomas muy ubicuos es prudente realizar un diagnóstico diferencial apropiado,
sobre todo con el Trastorno depresivo mayor.
¾¾ Antecedentes familiares y de psicopatología paterna.
¾¾ Inventarios y cuestionarios en la recolección de datos son importantes (ej. Hamilton, Zung).
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Trastorno depresivo.
¾¾ Trastorno dístimico.
¾¾ Esquizofrenia.
¾¾ TDAH
¾¾ Tastornos endocrinos: hipoglucemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma,
hiperparatiroidismo.
¾¾ Cardiopatías.
¾¾ Abstinencia por sustancias.
¾¾ Crisis neurovegetativas.
¾¾ Vértigo autentico.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
V. DIAGNÓSTICO.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Biometria Hematica, para descartar posibles discrasias sanguíneas secundarias al tratamiento
farmacológico.
¾¾ Biometría hemática, titulación de hormonas tiroideas, paratiroideas, glicemia para plantear el
diagnostico diferencial.
¾¾ EEG, RM, TAC, para plantear el diagnostico diferencial.
¾¾ Inventarios de ansiedad IDARE.
VIII.COMPLICACIONES.
¾¾ Trastorno de oposicionista-desafiante.
¾¾ Trastorno disocial.
¾¾ Trastornos del aprendizaje.
¾¾ Trastornos del lenguaje.
¾¾ Trastornos depresivo mayor y trastorno distímico.
¾¾ Trastorno por consumo de sustancias (abuso de alcohol).
¾¾ Trastornos de personalidad.
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.
Manejo Integral.
PREVENCIÓN:
¾¾ Trabajar en el primer y segundo nivel de atención identificando factores de riesgo prenatales,
perinatales y postnatales, así como adversidad psicosocial y factores estresantes intrafamiliares
y extrafamiliares, factores relacionados con el niño como el temperamento, los factores
protectores y perpetradores.
TRATAMIENTO MÉDICO:
Instituto Nacional de Seguros de Salud
96
¾¾ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Fluoxetina e una dosis de 20 mg/día,
Sertralina (opcional) entre 25 y 200 mg/día, paroxetina (opcional) en una dosis de 10 a 60
mg/día. Prestar atención a ideación suicida asociada al uso de ISRS.
¾¾ Antidepresivos triciclicos: Imipramina en una dosis de 5 mg/kg/día no más de 300 mg/día.
Prestar atención a alteraciones del ritmo cardiaco.
¾¾ Benzodiacepinas, solo en casos de ansiedad severa, bajo supervisión del padre y no más allá
de 3 semanas. Dar de forma asociada con antidepresivos.
¾¾ Psicoterapia que debe incluir siempre a la familia y cumple la misma indicacion y que premisas
que en los adultos, siendo por línea de tratamiento: la terapia cognitiva conductual, la terapia
interpersonal, la terapia de exposición, la terapia psicodinámica, la terapia de grupo.
¾¾ Ejercicio físico terapéutico.
¾¾ Intervención familiar, escolar y comunitario
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No se realiza.
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Maltrato infantil.
¾¾ Presencia de riesgo suicida.
¾¾ Trastorno depresivo mayor asociado.
¾¾ Agitación.
¾¾ Agresividad (autoagesividad o heteroagresividad).
¾¾ Fracaso de apoyo psicosocial y conductual.
¾¾ Resistencia
al
tratamiento.
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.
¾¾ Para establecer el diagnostico.
¾¾ Ante criterios de hospitalización.
¾¾ Para manejo integral por especialidad.
¾¾ Para inicio de tratamiento farmacológico.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.
XIV.CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Remisión sintomática total.
NORMA Nº 21
TRASTORNOS AFECTIVOS DE NIÑOS Y
ADOLESCENTES
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(CIE-10: F98.8-F90)
I.
DEFINICIÓN.
La depresión es una enfermedad del estado de ánimo cuyas alteraciones repercuten en diferentes
esferas del individuo, los dos tipos más comunes de depresión son el trastorno depresivo mayor, que
a su vez puede clasificarse como unipolar y bipolar y el trastorno distímico.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos, que se expresan en la exhibición de un afecto negativo en respuesta a
factores de estrés menores en la vida diaria (endofenotipo del trastorno).
¾¾ Factores neurobiológicos, como el factor neurotrofico derivado del cerebro que se encuentra
disminuido en la depresión, anormalidades en la función de la serotonina y el sistema gaba, un
hipercortisolismo toxico con lesión del hipocampo, disfunciones de los circuitos reguladores
de la emoción.
¾¾ Factores psicológicos, como un estilo atribucional negativo desarrolla un trastorno depresivo
en los niños y adolescentes.
¾¾ Factores ambientales, acontecimientos vitales negativos como abuso, condiciones
socioeconomicas bajas, disfunción familiar, disfunción paterno-filial, abandono y pobreza son
factores precipitantes.
III. CLASIFICACIÓN
CIE-10
TRASTORNO
F32.X
Trastorno depresivo mayor
F34
Trastorno distímico
F32.9
Trastorno depresivo no especificado
97
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
II.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EDAD
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Llanto inmotivado
Quejas somáticas
MENOR A 7 AÑOS
Irritabilidad
Detenciones del desarrollo
Rechazo escolar
Quejas somáticas
Agitación psicomotriz
Agresividad
Apatía y tristeza. Quejas de “aburrimiento”
Sensación de estar superado por exigencias
ENTRE 7 Y 12 AÑOS
Bajo rendimiento escolar.
Cambio en los patrones normales de sueño.
Astenia y fatiga o pérdida de energia.
Cambios en el apetito.
Indesición.
Ideas de muerte recurrentes.
Similar a la depresión en el adulto.
Conducta negativista.
Agresividad.
Irritabilidad.
ADOLESCENTES
Desgano para cooperar en actividades familiares.
Desinteres por el aseo personal.
Dificultades escolares.
Apatía.
Planes suicidas.
Ideas de muerte y suicidas.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
98
V. DIAGNÓSTICO.
¾¾ Historia clínica psiquiatrica y médica general, puede utilizarse inventarios diagnósticos (ej.
MINIKiD, entrevista semiestructurada para adolescentes).
¾¾ Examen del estado mental.
¾¾ Exploración física y neurológica.
¾¾ Evaluación de riesgo suicida y autoagresión.
¾¾ Exámenes complementarios sanguíneos, recuento tiroideo, en caso necesario evaluar la
solicitud de pruebas de gabinete como TAC Y RM.
¾¾ Evaluación social a cargo de trabajo social.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Trastorno bipolar.
¾¾ Trastornos externalizados (conducta).
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Enfermedades médicas (Cancer, hipotiroidismo, lupus, SIDA, epilepsia).
¾¾ Anorexia nerviosa.
¾¾ Abuso de sustancias.
¾¾ Trastornos de adaptación.
¾¾ Duelo.
¾¾ Esquizofrenia (fase pre mórbida).
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Biometría hemática, titulación de hormonas tiroideas, paratiroideas, glicemia para plantear el
diagnostico diferencial.
¾¾ EEG, RM, TAC, para plantear el diagnostico diferencial en caso de considerar necesario.
¾¾ Inventarios de depresión (ej. MINIKid, Hamilton).
VIII.COMPLICACIONES.
¾¾ Distímia.
¾¾ Trastorno de ansiedad generalizada.
¾¾ Fobia social.
¾¾ Trastornos de conducta.
¾¾ Consumo de sustancias.
¾¾ Suicidio.
¾¾ Fobia social.
¾¾ Fracaso escolar.
¾¾ Rechazo escolar.
¾¾ Bullyng o abuso entre pares.
¾¾ Disfunción familiar.
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.
Manejo Integral.
PREVENCIÓN:
¾¾ Trabajar en el primer y segundo nivel de atención identificando factores de riesgo prenatales,
perinatales y postnatales, así como adversidad psicosocial y factores estresantes intrafamiliares
y extrafamiliares, factores relacionados con el niño como el temperamento, los factores
protectores y perpetradores.
¾¾ Programas de detección oportuna: educación para la salud, capacitación para el personal de
primer nivel, atención para la prevención de conductas suicidas, intervención en poblaciones
de riesgo.
TRATAMIENTO MÉDICO:
¾¾ El tratamiento de elección y de primera línea son los Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS):
¾¾ Fluoxetina 20 a 60 mg/día (considerado de primera elección en adolescentes por un menor
potencial de riesgo suicida. Único ISRS aprobado para uso en depresión en niños).
¾¾ Sertralina 50 a 200 mg/día (opcional)
¾¾ Citalopram 20 a 60 mg/día (opcional)
Tratamiento farmacológico de trastornos comorbidos:
¾¾ Trastornos de ansiedad y distimia: Fluoxetina o Sertralina (opcional).
¾¾ Trastornos por déficit de atención e hiperactividad: Si predomina la depresión iniciar fluoxetina,
si mejoran ambos cuadros continuamos con fluoxetina. Si mejora la depresión pero persisten
síntomas de inatención e hiperactividad agregar metilfenidato.
¾¾ Depresión con síntomas psicóticos: evaluar previamente una comorbilidad con abuso de
sustancias o trastorno bipolar. Al tratamiento antidepresivo agregar risperidona o evaluar el
uso de la terapia electroconvulsiva.
Tratamientos psicosociales:
¾¾ Intervención familiar.
¾¾ Intervención escolar.
¾¾ Intervención comunitaria.
99
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Tratamiento Farmacológico:
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No se realiza. Estudios avalan en casos de depresions refractarias a tratamiento cirugías estereotaxicas
(ej. capsulotomia anterior).
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Maltrato infantil.
¾¾ Presencia de riesgo suicida.
¾¾ Trastorno psicótico o abuso de sustancias asociado.
¾¾ Agitación psicomotriz.
¾¾ Agresividad (autoagresividad o heteroagresividad).
¾¾ Fracaso de apoyo psicosocial y conductual.
¾¾ Refractariedad al tratamiento.
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.
¾¾ Para establecer el diagnostico.
¾¾ Ante criterios de hospitalización.
¾¾ Para manejo integral por especialidad.
¾¾ Para inicio de tratamiento farmacológico.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.
XIV.CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Remisión sintomática total.
NORMA N° 22
SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
CIE 10 F 94.1
100
Instituto Nacional de Seguros de Salud
I.
DEFINICIÓN (CONCEPTOS).
¾¾ Conducta suicida: o Intento de Suicidio, es la conducta potencialmente autolesiva con resultado
no mortal, para la cual hay evidencia, explícita o implícita, de que la persona intentaba, en
alguna medida, provocarse la muerte (el intento puede provocar o no lesiones)
¾¾ Conducta parasuicida: Someterse voluntariamente a situaciones o actividades que ponen en
riesgo su vida; también son consideradas parasuicidas aquellas autoagresiones o automutilaciones
que muchos pacientes llevan a cabo sin la finalidad de producir la muerte
¾¾ Conducta instrumental: Conducta potencialmente autolesiva, en la que es evidente,
explícita o implícitamente, que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo
contrario para obtener un beneficio (incluye, amenazas, conductas activas, pasivas e incluso la
muerte accidental)
¾¾ Este tipo de comportamiento en la población infanto-juvenil está ligado a la aparición y
desarrollo del concepto de “muerte”. Suele aparecer entre los 5 y 8 años (todavía considerado
como algo temporal y hasta reversible); entre los 9 y 12 años el concepto es menos abstracto
(se alcanza el concepto de irreversibilidad de la muerte); en la adolescencia se adquiere plena
conciencia del significado muerte.
II.
ETIOLOGIA.
Factores socio-demográficos
¾¾ Edad: Las tasas de suicidio aumentan con la edad.
¾¾ Sexo: Las ideas y tentativas son más frecuentes en las mujeres y los actos consumados son
más frecuentes en varones
¾¾ Orientación sexual: Las ideas y tentativas son más frecuentes en adolescentes homosexuales
y bisexuales.
zz Características familiares: Situación familiar (más frecuente en familias desestructuradas)
zz Antecedentes Psicopatológicos familiares (antecedentes de cuadros depresivos, consumo de
sustancias, etc.).
zz Historia familiar de conductas autolíticas
¾¾ Estatus socioeconómico
: Condición social “baja”.
¾¾ Circunstancias Vitales:
zz En la niñez y temprana adolescencia
: Problemas en la relación paterno-filial (Maltrato
físico, psicológico, abuso sexual, abandono, rechazo, pérdidas).
zz En la adolescencia: Problemas en las relaciones interpersonales (ruptura con el novio/a,
problemas legales y disciplinarios).
zz En ambos grupos: “contagio o imitación” (más en adolescentes) por la cobertura que los
medios de comunicación hacen de este tipo de sucesos. Problemas de adaptación, acoso de
parte de los compañeros, “Bullying” (más en niños). Identificación con grupos juveniles de
filosofía autodestructiva (EMOS, DARK, DEATH METAL, GOTH).
a) Factores biológicos
zz Bajos niveles de Serotonina (se detectaron bajos niveles de 5-HT y 5-HIAA en cerebros post
mortem y en LCR).
zz Mayor activación del eje hipotálamo – hipófiso – suprarrenal.
b) Factores psicopatológicos
zz Trastornos emocionales (Depresión bipolar, unipolar).
zz Trastornos psicóticos (Esquizofrenia).
zz Consumo excesivo de alcohol o drogas.
zz Trastornos de personalidad (Borderline).
III. MANIFESTACIONES CLINICAS.
101
¾¾ Ideación suicida. Pensamiento recurrente, a veces rumiativo de quitarse la vida.
¾¾ Ideas de muerte no suicidas. El pensamiento de muerte es más temido que deseado.
¾¾ Comportamientos de riesgo reiterados. Accidentes reiterados de todo tipo, sobreingestas
tóxicas graves. Pueden ser equivalentes depresivos y esconder un deseo de muerte.
¾¾ Amenazas de autolesión. Conocidas como “grito suicida” a veces mal interpretadas como
“manipulación, actitudes desafiantes, chantaje o berrinches”.
¾¾ Gestos autolesivos en adolescentes. Denotan un patrón de funcionamiento patológico, típico
rasgo en personalidades impulsivas, generalmente poco letales (cortes, golpes, arañazos,
quemaduras).
¾¾ Tentativas suicidas o autolíticas. Actos de autoagresión voluntaria con finalidad autolesiva con
distintos grados de reactividad, impulsividad, riesgo letal o intencionalidad autolítica (presentes
en trastornos depresivos, de la conducta alimentaria, de personalidad y psicosis).
¾¾ Métodos empleados. Suelen ser distintos, según se trate de actos consumados o de tentativas:
zz Más empleados en actos consumados: ingesta de veneno (raticida). Ahorcamiento,
precipitación, ahogamiento, armas de fuego, son menos frecuentes.
zz Más empleados en las tentativas: ingesta farmacológica, lesiones con objetos cortantes.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Debe investigarse minuciosamente la presencia de:
IV. INTERVENCION.
1. Valoración de la conducta suicida
Determinar el riesgo suicida, el estado psicopatológico, la intencionalidad, actitud ante la vida y
la muerte, consumo de tóxicos, intentos previos y apoyo familiar.
¾¾ Circunstancias de la tentativa: (valorar premeditación, letalidad, posibilidades de rescate)
zz Alto riesgo: Alta letalidad (precipitación, ahorcamiento), premeditación, persistencia de los
factores que llevaron al intento (enfermedad terminal), actos finales que anticipan el intento
(repartir pertenencias, notas suicidas)
zz Menos riesgo: El objetivo suele no ser la muerte, sino el comunicar malestar o una reacción
impulsiva ante una frustración, sin una intención real de morir (cortes, ingerir pastillas),
rescatabilidad (dar oportunidad para ser descubierto por alguien), los factores que llevaron a
la tentativa son pasajeros.
¾¾ Intentos previos.
¾¾ Psicopatología: indican riesgo suicida la presencia de mayor desesperanza, alteración del juicio
de realidad, desrealización y los estados de alteración de la conciencia (antes del intento, como
confusión, disociación).
¾¾ Diagnóstico psiquiátrico: Depresión, psicosis, trastornos de personalidad, trastornos de la
conducta, son diagnósticos frecuentes en jóvenes que buscan el suicidio.
¾¾ Actitud del paciente ante la tentativa: presencia y ausencia de autocrítica.
¾¾ Apoyo sociofamiliar: es un factor protector.
¾¾ Consumo de tóxicos: incrementan la impulsividad y empeoran la psicopatología de base.
¾¾ Comportamientos de riesgo: accidentes, deportes de riesgo, peleas frecuentes.
¾¾ Acceso a medios suicidas: el acceso a armas de fuego es un factor importante en el suicidio
consumado.
¾¾ Antecedentes familiares de suicidio.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
102
2. Tratamiento o manejo.
¾¾ Encaminado a la contención y protección del niño/a o adolescente.
¾¾ Determinar el riesgo (alto o bajo).
¾¾ Determinar la capacidad de control del entorno social o familiar.
¾¾ Determinar la necesidad de un manejo inicial hospitalario o domiciliario.
¾¾ Determinar que, por las lesiones consecuentes al intento, exista patología que continúe
poniendo en riesgo la vida del paciente.
¾¾ En caso de agitación, dada la edad de estos pacientes, lo más recomendable es la contención
verbal o física (sujeción), se debe recurrir a contención farmacológica en casos excepcionales,
sobre todo si el instrumento de autoeliminación fue la ingesta de algún tóxico (venenos) o
medicamentos. Los medicamentos más empleados son las benzodiacepinas.
¾¾ Clonazepan: 0.03 mg/kg/día (repartidos en dos tomas) si el niño tiene menos de 10 años o
peso menos de 30 kg. 1 mg/día (repartido en dos tomas) si se encuentra entre los 10 y 16
años. (Más allá de estos parámetros ver “Normas para el manejo del paciente agitado”).
¾¾ Para el manejo por especialidad (Psiquiatría).
zz Determinar la etiología y naturaleza del acto suicida.
zz Valorar el apoyo y capacidad de contención que tiene en su ambiente familiar.
zz Determinar la necesidad de internación en un centro especializado.
zz Establecer un plan terapéutico considerando la razón que provocó el intento suicida;
tratamiento para la depresión, psicosis, trastorno de personalidad, etc. (ver en Normas de
cada trastorno).
V. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
¾¾ Deben internarse los niños y adolescentes con un gran descontrol de impulsos.
¾¾ Descompensación psicótica (o primer brote psicótico).
¾¾ Dificultades para la contención familiar.
¾¾ Persistencia de la idea suicida.
¾¾ Fracaso del intento de manejo ambulatorio.
¾¾ Falta de conciencia de la enfermedad.
VI. ÁRBOL DE DECISIONES.
el siguiente algoritmo puede resultar muy útil en el momento de urgencia.
SI
¿Está el paciente medicamente estable?
Evaluar el potencial suicida
SI
NO
Estabilizar médicamente
NO
NO
¿Necesita ingreso médico?
Valorar: conveniencia alta. Soporte social.
Posibilidad de seguimiento
imposible
Ordenar el ingreso en
una unidad psiquiátrica
posible
SI
Valorar necesidades médicas.
Consulta a Psiquiatría
Control ambulatorio
NORMA Nº 23
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVDAD
(CIE-10: F98.8-F90)
DEFINICIÓN.
El CIE-10 define al TDAH dentro del grupo de trastornos hipercinéticos caracterizados por un
comienzo precoz, y la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado
con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas. La inatención se constituye en el
rasgo principal, a los que pueden sumarse la impulsividad y la hiperactividad. Esta gama deficitaria
de ser diagnosticada solo si excesiva para la edad y perdura a lo largo del tiempo. El CIE-10
considera un inicio antes de los 5 años de edad y por su parte del DSM-IV-TR lo considera antes
de los 7 años, las guías clínicas futuras pretenden quitar el criterio de la edad para el diagnostico.
II.
ETIOLOGÍA.
Las causas del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad es desconocida. Las hipótesis
incluyen:
¾¾ Factores genéticos, donde se encuentran involucrados los transportadores de dopamina y el
receptor de dopamina.
¾¾ Factores neurobiológicos, en los que la neurotransmisión se ve comprometida a expensas de
déficit dopaminergico y de noradrenalina.
¾¾ Factores obstétricos, como tabaquismo materno en el embarazo, exposición a plomo, ingesta
de alcohol
¾¾ Factores psicosociales, adversidad psicosocial.
103
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
I.
III. CLASIFICACIÓN.
CODIGO (CIE-10)
TRASTORNO
F90.0
Déficit de atención e hiperactividad sin problemas importantes de conducta.
F90.1
Déficit de atención e hiperactividad con problemas importantes de conducta.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Las características clínicas del TDAH en orden de frecuencia son:
1. Deficit de atención:
¾¾ Se aburren o cansan con tareas largas, repetitivas y carezcan de atractivo para ellos.
¾¾ No consiguen organizarse para trabajar.
¾¾ Se distraen con facilidad.
¾¾ Pierden y olvidan cosas.
¾¾ No terminan las tareas.
¾¾ En los adultos suele presentarse lentitud, ineficiencia, retraso en la presentación de actividades,
impuntualidad, dificultad para realizar dos o más tareas a la vez, incapacidad para mantenerse
leyendo, olvidos frecuentes.
2. Hiperactividad:
¾¾ Se mueven de forma excesiva.
¾¾ Parecen constantemente inquietos e infatigables.
¾¾ Se mueven en su asiento, mueven los pies las manos, dan golpecitos en la mesa, se balancean
estando sentados o cambian de posición.
¾¾ Se levantan de su asiento en el aula, están siempre en movimiento.
¾¾ Hablan en exceso.
¾¾ En los adultos suele existir una disminución de esta sintomatología, aunque suelen comentar
que les cuesta mantenerse tranquilos o sentados.
3. Impulsividad:
Instituto Nacional de Seguros de Salud
104
¾¾ Actúan antes de pensar.
¾¾ Vulnerables a recibir accidentes.
¾¾ Salen de clase.
¾¾ No esperan su turno.
¾¾ Interrumpen a los demás.
¾¾ Se entrometen en platicas.
¾¾ Alteración de la función motora:
¾¾ No existe una coordinación motora
¾¾ Los movimientos son torpes.
¾¾ Los padres se quejan que sus hijos siempre se están cayendo o dejando caer cosas.
4. Labilidad emocional:
¾¾ Fácilmente irritables.
¾¾ Tienen una baja tolerancia a la frustración.
5. Trastorno de memoria
6. Alteración de aprendizaje
¾¾ Retraso escolar.
¾¾ Fracaso escolar.
Para el CIE-10 deben satisfacerse tanto los déficit de atención como hiperactividad, considerándose
a la impulsividad como un rasgo asociado mas no determinante.
V. DIAGNÓSTICO.
¾¾ La recolección de datos de parte familiares y percepción de profesores es importante.
¾¾ Elaborar una historia clínica que tome en cuenta datos en cuanto del desarrollo y síntomas
actuales,
¾¾ Los preescolares deben cumplir criterios durante al menos 9 meses y los escolares durante al
menos 6 meses.
¾¾ La sintomatología solo debe tomarse en cuenta si es excesiva en relación a otros niños y el
nivel cognitivo.
¾¾ El deterioro debe acompañarse de un deterioro significativo en dos o más esferas: social,
familiar, escolar y/u ocupacional.
¾¾ Dada la dificultad diagnostica inicial se sugiere el apoyo diagnostico con herramienta e
instrumentos de pequizaje (ej. Escala de Conners para padres y maestros).
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Trastorno de ansiedad.
¾¾ Trastorno depresivo.
¾¾ Trastorno Bipolar.
¾¾ Trastorno del espectro autista.
¾¾ Trastorno de aprendizaje.
¾¾ Retraso mental.
¾¾ Hipertiroidismo.
¾¾ Intoxicación por plomo.
¾¾ Trastorno negativista-desafiante.
¾¾ Trastorno disocial.
¾¾ Síndrome X fragil.
¾¾ Esquizofrenia.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Electroencefalografia, para descartar una comorbilidad epiléptica.
¾¾ Pruebas de función hepatica, para descargar toxicidad hepática por el tratamiento.
¾¾ Biometria Hematica, para descartar posibles discrasias sanguíneas secundarias al tratamiento
farmacológico.
¾¾ Tests para detectar posible abuso de sustancias.
¾¾ Pruebas neuropsicológicas e inventarios específicos (Escala de Conners para padres y maestros)
105
¾¾ Trastorno de oposicionista-desafiante.
¾¾ Trastorno disocial
¾¾ Trastornos del aprendizaje.
¾¾ Trastornos del lenguaje.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastorno por consumo de sustancias (abuso de alcohol).
¾¾ Trastorno antisocial de la personalidad.
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.
MANEJO INTEGRAL.
PREVENCIÓN:
¾¾ Trabajar en el primer y segundo nivel de atención identificando factores de riesgo prenatales,
perinatales y postnatales, así como adversidad psicosocial.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
VIII.COMPLICACIONES.
TRATAMIENTO MÉDICO:
PRE-ESCOLAR:
¾¾ Intervenciones psicoeducativas.
¾¾ Modificaciones conductuales y ambientales.
¾¾ En caso que el abordaje anterior haya fracasado el abordaje farmacológico es necesario. En
este caso:
¾¾ Metilfenidato es la primera línea de tratamiento a una dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día.
¾¾ La atomoxetina y la imipramina son los de segunda línea.
¾¾ Los alfa adrenérgicos (clonidina) utilizamos como tercera línea.
ESCOLARES.
¾¾ Tanto las intervenciones psicoeducativas, asi como las medidas conductuales y ambientales
deben acompañarse del tratamiento farmacológico:
¾¾ La primera línea de tratamiento incluye el Metilfenidato (acción corta o liberación sostenida)
a una dosis de 1 mg/kg/día y la Atomoxetina (que deberá usarse ante presencia de efectos
adversos evidenciados por el metilfenidato como la aparición de tics, alteraciones en la presión
arterial, cefalea intratable) a una dosis de 1.2 a 1.5 mg/kg/día.
¾¾ La segunda linea de tratamiento son los antidepresivos tricilicos como la imipramina a una dosis
de 1-5 mg/kg/día vigilando posibles efectos cardiológicos. Luego tenemos los agonistas alfa
adrenérgicos, el modafinilo (100-400 mg/día) y brupopion (1-6 mg/kg/día). Los antipsicóticos
de segunda generación suelen usarse en caso de una marcada impulsividad.
ADOLESCENTES.
¾¾ La intervención farmacológica es necesaria y debe constantemente acompañarse de apoyo
psicoeducativo y psicosocial
¾¾ La primera línea de tratamiento farmacológico incluye el Metilfenidato a una dosis de
1
mg/kg/día y atomoxetina 1.5 mg/kg/día.
¾¾ La segunda línea de tratamiento farmacológico incluye: Bupropion (3-6 mg/kg/día o si pesan
más de 35 kg de 150 a 300 mg/día), venlafaxina( 150-300 mg/día), modafinilo (200-500
mg/día), imipramina (1-5 mg/kg/día).
¾¾ La tercera línea de tratamiento incluye: ISRS (fluoxetina 20-40 mg/día), antipsicóticos y
agonistas alfa-adrenérgicos.
106
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No se realiza.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Maltrato infantil
¾¾ Presencia de riesgo suicida.
¾¾ Trastorno depresivo asociado.
¾¾ Agitación.
¾¾ Agresividad (autoagesividad o heteroagresividad).
¾¾ Fracaso de apoyo psicosocial y conductual.
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.
¾¾ Para establecer el diagnostico.
¾¾ Ante criterios de hospitalización.
¾¾ Para manejo integral por especialidad.
¾¾ Para inicio de tratamiento farmacológico.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.
XIV.CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Remisión sintomática total.
NORMA N° 24
ENURESIS
(CIE-10: R32-F98)
I.
DEFINICIÓN.
La palabra enuresis es definida por The International Children’s Continence Society (ICCS) como la
emisión involuntaria de orina durante la noche.
II.
ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos, asociados al cromosoma 22.
¾¾ Factores biológicos, asociados a una capacidad vesical nocturna baja, trastornos de excitación
del sueño, poliuria nocturna, etc.
¾¾ Factores psicológicos, asociados a nacimiento de un nuevo hermano, separación de los
padres, etc.
¾¾ Factores ambientales, asociado a diferentes factores estresantes.
III. CLASIFICACIÓN.
ENURESIS PRIMARIA
ENURESIS SECUNDARIA
En la cual el niño nunca ha experimentado
una continencia normal nocturna.
En la cual el niño ha experimentado por lo menos 6 meses de
continencia nocturna normal antes de la aparición de la enuresis.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Incontinencia urinaria nocturna que suele aparecer luego de un periodo de continencia normal
usualmente asociado a factores estresantes.
¾¾ Incontinencia urinaria nocturna en niño que nunca han logrado controla el control de esfínteres.
¾¾ Edad de por lo menos 4 años, época en la cual el niño debe haber desarrollado la capacidad
de continencia normal.
107
¾¾ Historia clínica psiquiátrica y médica general, puede utilizarse inventarios diagnósticos (ej.
MINIKiD, entrevista semiestructurada).
¾¾ La historia debe incluir la ingesta de líquidos, el patrón de la micción durante el día, y el
número y el tiempo de los episodios de enuresis, etc.
¾¾ Una historia del sueño debe incluir las veces que el niño va a la cama, se duerme y se despierta, etc.
¾¾ Evaluación del impacto emocional.
¾¾ Examen del estado mental.
¾¾ Exploración física, neurológica y del neurodesarrollo.
¾¾ Evaluación pediátrica es necesaria e importante.
¾¾ Evaluación urológica puede ser necesaria de acuerdo a recomendación pediátrica.
¾¾ Exámenes complementarios.
¾¾ Evaluación social a cargo de trabajo social.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Cistitis.
¾¾ Vejiga hiperactiva.
¾¾ Obstrucción uretral.
¾¾ Diabetes Mellitus.
¾¾ Diabetes insipida.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
V. DIAGNÓSTICO.
¾¾ Vegija Neurogena.
¾¾ Disfunción miccional.
¾¾ Constipación.
¾¾ Epilepsia.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastornos afecftivos.
¾¾ Trastorno negativista-desafiante.
¾¾ Retraso mental.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Examen general de Orina.
¾¾ Exámenes en sangre no suelen ser necesarios.
¾¾ Ecografía de riñones y vejiga (previo a la evacuación y posterior a la misma).
¾¾ Cistouretrografia miccional, cistoscopia, estudios urodinamicos, uroflujometría, todos estos de
acuerdo a criterio urológico.
VIII.COMPLICACIONES.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastorno depresivos.
¾¾ Fobia social.
¾¾ Infecciones urinarias recurrentes
¾¾ Fracaso o rechazo escolar.
¾¾ Disfunción familiar.
¾¾ Maltrato infantil.
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.
MANEJO INTEGRAL.
TRATAMIENTO CONDUCTUAL.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
108
¾¾ Mantener una actitud positiva y motivar de forma constante para estar secos son componentes
importantes dentro tratamiento
¾¾ La psicoeducación familiar y una explicación breve de la etiología suele disminuir la
hiperreactividad familiar.
¾¾ Los niños deben ser educados en el consumo de agua abundante durante el día y una restricción
durante la noche.
¾¾ Se debe orientar tanto a padres que a su vez orienten a profesores acerca la condición médica
del niño y la necesidad de asistencia al baño a requerimiento de él.
¾¾ Medidas conductuales sugieren que el niño debe tener una hora para ir a la cama, previa visita
al cuarto de baño, y los padres deben acordar con sus hijo que los despertaran a la hora u hora
y media para ir al baño nuevamente.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
¾¾ Desmopresina (opcional).
¾¾ Cloruro de oxibutina (opcional).
¾¾ Imipramina 25 mg para los pacientes de 6-8 años y 50-75 mg para niños mayores y
adolescentes, dar 1-2 horas antes de que el niño vaya a la cama.
OTROS TRATAMIENTOS.
Terapia de alarma.
X.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
La enuresis no es pasible de tratamiento quirúrgico. Los mismos- intervenciones quirúrgicas-son
posibles ante presencia de condiciones médicas como el uréter ectópico.
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
Maltrato infantil.
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.
¾¾ Frente al fracaso de la terapia conductual.
¾¾ Para inicio de tratamiento farmacológico.
¾¾ Ante criterios de hospitalización.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.
XIV.CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Remisión sintomática total.
NORMA Nº 25
ENCOPRESIS FUNCIONAL
(Términos afines ensuciamiento, incontinencia
fecal, megacolon psicológico o funcional)
(CIE10 F98.1)
DEFINICIÓN.
Es un trastorno de la eliminación, consiste en la evacuación de las heces en lugares inapropiados,
tanto si es involuntario como intencionado. Este patrón conductual debe estar presente al menos
durante tres meses y la edad evolutiva del niño no debe ser inferior a 4 años.
Puede ser continua desde el nacimiento (encopresis primaria o continua) o puede aparecer después
de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso siempre aparecerá
cuando el niño tenga de 5 a 6 años de edad.
II.
109
ETIOLOGÍA.
¾¾ Con frecuencia es derivada de una compleja interacción ente factores fisiológicos y psicológicos.
Entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentran: una alteración del movimiento del
colon y de los patrones de contracción, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del colon
(megacolon) y disminución de la sensación o percepción.
¾¾ En la infancia, puede ser resultado de una erupción cutánea debida al pañal, cuando se
produce la retención fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas médicas de manchas de
heces excluyen el diagnóstico de encopresis funcional.
¾¾ Puede ser el resultado de un entrenamiento del control de esfínteres inadecuado o punitivo
(doloroso, coercitivo, agresivo), de una alteración física asociada a una ayuda inadecuada
durante el entrenamiento en el uso, del inodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo
incorrecto de los miedos relacionados con el lavabo.
¾¾ Los factores relacionados con el estrés parecen ser la causa de la mitad de los casos de
encopresis secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatología individual y familiar en
la encopresis funcional. Sin embargo, a diferencia de la enuresis, no existe la evidencia de un
factor genético en la etiología de la encopresis, incluso en las formas familiares.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
I.
III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
¾¾ Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.ej., vestidos o suelos), sea voluntaria
o intencionada.
¾¾ Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
¾¾ La edad cronológica es por lo menos de 4 años ( o un nivel de desarrollo equivalente).
¾¾ El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p.ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que
implique estreñimiento.
IV. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.
¾¾ Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.
¾¾ Diurna.
¾¾ Nocturna.
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
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110
¾¾ Es variable, con frecuencia manchan varias veces al día, incluso en las formas retentivas.
Pueden hacer toda la deposición en la ropa o sólo parte.
¾¾ A veces los excrementos son totalmente líquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que no
se les escape deposición en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras están entretenidos
jugando o bien durante el sueño, se hacen la deposición encima.
¾¾ Los padres pueden interpretar que se le escapan las heces de forma deliberada, pero en la
mayoría de los casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa donde el niño
se siente más relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria que tiene para él
el control esfinteriano.
¾¾ También puede rechazar sentarse en el inodoro y defeca de pie en el baño, sobre unos pañales
o escondido en cualquier otro sitio de la casa.
¾¾ A veces niega lo evidente: dice que él no ha manchado los calzoncillos, por ocultar el accidente
esconde la ropa interior, o puede manchar zonas del baño o sus manos.
¾¾ También se queda con las heces en la ropa interior sin cambiarse incluso durante todo un
día comportándose como si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y además sin
detectar el olor que las heces producen.
¾¾ El olor a deposición suele provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que
padecen estos niños.
¾¾ No se comprende cómo no notan que tienen las heces en la ropa interior y cómo no perciben
el olor, pero el propio niño no distingue el olor de las heces porque está muy acostumbrado
a él.
¾¾ Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por cándidas y estreptococos, favorecidas por
el contacto continuado de las heces sobre la zona perianal y también las dermatitis de dicha
zona.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Megacolon agangliónico o la enfermedad Hirschsprung.
¾¾ Espina bífida.
¾¾ Constipación incluyendo impactaciónfecal.
¾¾ La comorbilidad de la encopresis incluye: trastorno disocial, trastorno negativista desafiante,
trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo y retraso mental.
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.
En primer lugar es necesaria una explicación sencilla y clara sobre el problema que padece el niño,
siendo útil utilizar algunos esquemas básicos sobre la defecación. Vaciado de colon, desimpactación.
¾¾ Vía oral, Polietilenglicol (PEG) con electrolitos, 10-20ml/kg o 1-2g/kg/día en dos tomas
durante 3 a 5 días, dejando transcurrir no más de 6-8 horas entre ambas dosis.
¾¾ En niños mayores entre 12-18 años usaremos la fórmula de adultos, iniciando la desimpactación
con 4 sobres diarios e incrementándose a razón de 2 sobres/día hasta un máximo de 8 sobres
al día.
¾¾ En caso de intolerancia al PEG se utilizará en mayores de 2 años aceite de parafina 1-3ml/kg/
día o 15-30 ml por año de edad/día, con un límite superior de 200-240 ml/día y un máximo
7 días. No se debe usar en niños pequeños por el riesgo de aspiración.
¾¾ La necesidad de ingreso para desimpactación es poco frecuente. En estos casos se aconsejará
el método del lavado continuo y altos volúmenes de PEG con electrolitos, que puede requerir
su administración mediante sonda nasogástrica y para tratar de disminuir la aparición de
náuseas y vómitos, la utilización complementaria de metoclopramida a razón de 0,5ml/kg/día.
El tratamiento hospitalario se debe iniciar con 15ml/kg/hora y se va incrementado el volumen
(máximo 40ml/kg/hora o 1 litro/hora) durante 4 horas seguidas hasta conseguir unas heces
limpias. Con esta pauta se logra habitualmente la desimpactación en las primeras 12-24 horas.
¾¾ Vía rectal
¾¾ Durante muchos años fue la vía de desimpactación preferida y la más utilizada. Sigue teniendo
adeptos; a pesar de que es invasiva y no muy bien tolerada por los niños.
¾¾ Enemas de suero salino isotónico a razón de 5ml/kg, dos veces al día
¾¾ Enemas de fosfatos hipertónicos a dosis de 3-5ml/kg/12 horas, máximo 140 ml.
¾¾ Los supositorios de glicerina y de bisacodilo no son efectivos para la desimpactación. El
bisacodilo puede ser utilizado en el estreñimiento simple, sin impactación y los microenemas
de glicerina líquida pueden ser útiles en menores de 1 año.
¾¾ Dieta rica en fibra.
¾¾ Tratamiento psicoterapéutico, individual, familiar y grupal.
¾¾ Psicoeducación.
VIII.EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ El clínico debe excluir enfermedades médicas.
zz Rx de abdomen.
Manometría anorectal.
¾¾ Coproparasitológico.
¾¾ Colon por enema.
111
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
X.
COMPLICACIONES.
¾¾ Impactación fecal.
¾¾ Fisura anal.
¾¾ Deterioro social y familiar.
¾¾ Baja autoestima.
¾¾ Aislamiento social.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
No existe.
NORMA Nº 26
RETRASO MENTAL (CIE10 F70-F79)
(Discapacidad intelectual
y del desarrollo)
I.
DEFINICIÓN.
Capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio. Con un coeficiente intelectual
de 70 o menor. Su inicio es desde el nacimiento llegándose a diagnosticar antes de los 18 años de
edad.
II.
CLASIFICACIÓN.
1.1. RETRASO MENTAL LEVE:
CI entre 50-55 y aproximadamente 70
¾¾ Considera en la categoría pedagógica como «educable». Tales personas suelen desarrollar
habilidades sociales y de comunicación durante los años preescolares (0-5 años de edad),
tienen insuficiencias mínimas en las áreas sensoriomotoras.
¾¾ Durante los últimos años de su adolescencia, pueden adquirir conocimientos académicos que
les sitúan aproximadamente en un sexto curso de enseñanza básica.
¾¾ Durante su vida adulta, acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas
para una autonomía mínima, pero pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia,
especialmente en situaciones de estrés social o económico desusado.
¾¾ Contando con apoyos adecuados, los sujetos con retraso mental leve acostumbran a vivir
satisfactoriamente en la comunidad, sea independientemente, sea en establecimientos
supervisados.
1.2. RETRASO MENTAL MODERADO:
CI entre 35-40 y 50-55.
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112
¾¾ En esta categoría adquieren habilidades de comunicación durante los primeros años de la
niñez.
¾¾ Pueden aprovechar de una formación laboral y, con supervisión moderada, atender a su
propio cuidado personal.
¾¾ También pueden beneficiarse de instrucciones en habilidades sociales y laborales, pero es
improbable que progresen más allá de un segundo nivel en materias escolares.
¾¾ Pueden aprender a trasladarse independientemente por lugares que les son familiares.
¾¾ Durante la adolescencia, dificultades en el relacionamiento con sus pares.
¾¾ Alcanzada la etapa adulta, en su mayoría son capaces de realizar trabajos no cualificados o
semicualificados, siempre con supervisión, en talleres protegidos o en el mercado general del
trabajo.
¾¾ Se adaptan bien en la vida en comunidad, usualmente en instituciones con supervisión.
1.3. RETRASO MENTAL GRAVE:
CI entre 20-25 y 35-40
¾¾ En este grupo las personas durante los primeros años de la niñez adquieren un lenguaje
comunicativo escaso o nulo.
¾¾ Durante la edad escolar pueden aprender a hablar y pueden ser instruidos en habilidades
elementales de cuidado personal.
¾¾ Se benefician sólo limitadamente de la enseñanza de materias preacadémicas como la
familiaridad con el alfabeto y el cálculo simple, pero pueden dominar ciertas habilidades como
el aprendizaje de la lectura global de algunas palabras imprescindibles para la supervivencia.
¾¾ En los años adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples estrechamente supervisadas
en instituciones.
¾¾ En su mayoría se adaptan bien a la vida en la comunidad, sea en hogares colectivos o con sus
familias, a no ser que sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados especializados
o cualquier otro tipo de asistencia.
1.4. RETRASO MENTAL PROFUNDO:
CI inferior a 20 o 25
¾¾ La mayoría de los individuos con este diagnóstico presentan una enfermedad neurológica
identificada que explica su retraso mental.
¾¾ Durante los primeros años de la niñez desarrollan considerables alteraciones del funcionamiento
sensoriomotor.
¾¾ Puede predecirse un desarrollo óptimo en un ambiente altamente estructurado con ayuda y
supervisión constantes, así como con una relación individualizada con el educador.
¾¾ El desarrollo motor y las habilidades para comunicación y el cuidado personal pueden mejorar
si se les somete a una instrucción adecuada.
¾¾ Algunos de ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y estrechamente
supervisados.
1.5. RETRASO MENTAL, DE GRAVEDAD NO ESPECIFICADA:
¾¾ Categoría que puede utilizarse cuando exista una clara presunción de retraso mental, pero no
puede ser evaluada mediante los test habituales.
¾¾ El diagnóstico debe utilizarse cuando exista una clara presunción de retraso mental, pero la
persona en cuestión no puede ser evaluada satisfactoriamente mediante los tests de inteligencia
usuales.
¾¾ En general, cuanto menor es la edad, tanto más difícil es evaluar la presencia de retraso mental
excepto en los sujetos con afectación profunda.
III. FACTORES ETIOLÓGICOS.
Los factores etiológicos pueden ser primariamente biológicos o psicosociales, o alguna combinación
de ambos.
Patología neurológica posnatal (adquirida).
¾¾ Infección cerebral (encefalitis, meningitis).
¾¾ Traumatismo craneal (malos tratos o negligencia; accidentes incluyendo caídas, lesiones
deportivas, accidentes de tráfico).
¾¾ Enfermedad o lesión neurológica.
¾¾ Trastorno metabólico o endocrino (hipotiroidismo).
¾¾ Desnutrición extrema.
Influencias ambientales y otros trastornos mentales Estos factores incluyen privación de crianza
y de estimulación social, lingüística y de cualquier otro orden, así como trastornos mentales graves
(p. ej., trastorno autista).
113
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾Herencia pueden ser errores innatos del metabolismo heredados principalmente mediante
mecanismos recesivos autosómicos, otras anormalidades de un único gen con herencia
mendeliana y expresión variable y aberraciones cromosómicas.
¾¾Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario incluyen alteraciones cromosómicas (p.
ej., síndrome de Down debido a trisomía 21) o afectación prenatal por toxinas (p. ej., consumo
materno de alcohol, infecciones).
¾¾Problemas del embarazo y perinatales (aproximadamente un 10 %). Estos factores incluyen
malnutrición fetal, prematuridad, hipoxia, Infección de Transmisión Sexual (ITS), infecciones
víricas y otras, traumatismos.
¾¾Enfermedades médicas adquiridas durante la infancia y la niñez Estos factores incluyen
infecciones, traumatismos y envenenamiento (p. ej., por plomo). Isoinmunización Rh o ABO.
Traumatismo cerebral y/o Hipoxiarelacionado con el nacimiento. Asfixia relacionada con el
nacimiento (cuestionable). Ansiedad respiratoria (cuestionable).
IV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
Personas con desventajas educativas, las lesiones del cerebro y los trastornos neurológicos
degenerativos en la vida adulta y la discapacidad física sola o unida a enfermedad mental que
podrían ser responsables del declive de la habilidad intelectual.
¾¾ Psicosis Deficitarias.
¾¾ Enfermedades neurológicas que ocasionan debilidad mental y/o Psicosis.
¾¾ Debilidad mental de origen orgánico más Autismo secundario o Psicosis injertada.
¾¾ Trastornos generalizados del desarrollo.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
¾¾ Tests de laboratorio, incluyendo estudios cromosómicos, estudios de función tiroidea, pruebas
de plomo o mercurio.
¾¾ Radiografías (rayos X) de los huesos largos y de las muñecas.
¾¾ EEG y tomografía computarizada.
¾¾ Potenciales evocados auditivos y visuales.
¾¾ Deberían evaluarse el tamaño y las simetrías de la cabeza y la cara, la forma de la cabeza
(incluyendo el pelo), la posición de ojos y orejas y las asimetrías de las funciones motoras y
sensoriales.
¾¾ Tests psicológicos que incluyan una evaluación neuropsicológica.
V. TRATAMIENTO:
6.1
PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
¾¾ Detección temprana de retraso mental mediante antecedentes.
¾¾ Prevención de las complicaciones.
¾¾ Detección de patologías asociadas.
¾¾ Manejo multimodal con otras especialidades, pediatría, neurología, medicina familiar, medicina
física y rehabilitación, psicología, pedagogía, fonoaudiología, fisioterápia, estimulación
temprana.
¾¾ Intervenciones educativas, desarrollo de habilidades.
TERCER NIVEL.
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114
¾¾ Manejo psicoterapéutico individual y familiar.
¾¾ Orientación psicoterapéutica.
¾¾ Efecto sobre el tratamiento de las discapacidades del desarrollo y del estigma desarrollado
¾¾ Comprensión de sí mismo.
¾¾ Terapia de grupo
¾¾ Intervenciones conductuales.
¾¾ Psicofármacos.
¾¾ Se recomienda en el tratamiento de los trastornos del comportamiento
Antipsicóticos:
¾¾ Haloperidol: En niños 0.1 mg/3 kg de peso corporal, vía oral, 3 veces al día
Adultos: 0,5 a 5 mg. dos o tres veces por día.
¾¾ Clorpromazina: no indicado en personas con presencia de crisis convulsivas.
Dosis niños: de 6 meses a 12 años 0.5 mg/Kg c 4 a 6 hs Vía oral.
Intramuscular, 0.5 mg/Kg c 6 a 8 hs, hasta 40 a 75 mg.
Adolescentes: 10 a 25 mg c 6 a 8 hs de comienzo aumentar de 20 a 25 mg cada 3 días hasta
alcanzar la dosis eficaz.
Intramuscular en pacientes agitados 25 mg que se puede repetir a la hora y después cada 4 a 6 hs.
¾¾ Tioridazina: 2 a 12 años 10 a 20 mg/día hasta 3 mg/Kg/día vía oral.
Adolescentes 75 a 100 mg/día en 2 o 3 tomas hasta los 800 mg/día vía oral.
¾¾ Levomepromazina: dosis niños menores de 10 años, vía oral 0.25 a 2 mg/Kg/día, niños de
10 a 12 años o mayores de 30 Kg. 12.5 a 25 mg/día max. A 37.5 mg/día. Cada 8 a 12 hs.
Adolescentes: 25 mg/dosis cada 8 a 12 hs.
¾¾ Risperidona: Vía oral 0,01 y 0,05 mg/kg/día.
Anticonvulsivantes:
Utilización en casos de presencia de epilepsia, referirse al capítulo de Epilepsia de las normas
neurológicas.
PREVENCIÓN:
¾¾ Genética: la evaluación prenatal para defectos genéticos y la asesoría genética para las familias
que corren el riesgo de trastornos hereditarios conocidos pueden disminuir el riesgo de un
retardo mental hereditario.
¾¾ Social: los programas gubernamentales de nutrición están disponibles para los niños pobres en
los primeros y más críticos años de vida.
¾¾ Tóxica: los programas ambientales para reducir la exposición al plomo, al mercurio y a otras
toxinas disminuirán el retardo mental asociado con toxinas.
¾¾ Infecciosa: la prevención del síndrome de la rubéola congénita es probablemente uno de
los mejores ejemplos de un programa exitoso para prevenir una forma de retardo mental.
La vigilancia continua, como limitar la exposición a desechos de gatos que pueden causar
toxoplasmosis durante el embarazo, ayuda a reducir el retardo resultante de esta infección.
¾¾ Presencia de iodo en la alimentación.
VI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No existe.
VII. COMPLICACIONES.
¾¾ Deterioro sociofamiliar.
¾¾ Abandono familiar.
¾¾ Institucionalización en centros o instituciones gubernamentales.
¾¾ Falta de programas de salud mental para el manejo de estas patologías.
¾¾ Vulnerabilidad a ser estafados o a ser víctimas de abuso sexual.
VIII.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
¾¾ Cambios conductuales de difícil manejo domiciliario.
¾¾ Agresividad extrema tanto auto o heteroagresividad.
¾¾ Poca respuesta al tratamiento.
¾¾ Supervisión poco confiable de la familia, para hacer viable el tratamiento ambulatorio.
115
Paciente a quien precisar el grado de retraso mediante pruebas específicas de retraso mental.
X.
CONTROL Y SEGUIMIENTO:
En primera instancia semanal, luego quincenal y posteriormente mensual.
XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA:
Remisión de los síntomas de agresividad, para el alta hospitalaria.
Por la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento ambulatorio llega a ser de por vida.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS; 2º Ed. Editorial Elsevier Masson; páginas 545-552.
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Medicine. 2007;9(85): 5451-5460.
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Harold I. Kaplan, Benajmin J. sadock; MANUAL DE PSIQUIATRÍA DE URGENCIAS; 2º ED.
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Sáiz Ruiza J. y Montes Rodríguez J.M. Alcoholismo. Medicine 2003; 8(106): 5706-5710.
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116