EL AVANCE DE BOLIVIA EN SALUD MATERNO

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Informe de Conocimiento
92272
Práctica Global de Salud, Nutrición y Población
ALCANZANDO LOS
ODM 4 & 5: EL AVANCE
DE BOLIVIA EN SALUD
MATERNO INFANTIL
Rafael Cortez, Fernando Lavadenz,
Seemeen Saadat y Andre Medici
Febrero 2015
MENSAJES CLAVE:
•
Bolivia ha logrado importantes avances en la reducción de la mortalidad materna e infantil en las últimas dos décadas. Según estimaciones del Ministerio de Salud, entre 1990 y 2013, la tasa de mortalidad materna disminuyó de 510 a alrededor de 200 por 100.000 nacidos
vivos y entre 1990 a 2012 la mortalidad de niños menores de cinco años se redujo de 123 a 41 por 1.000 nacidos vivos. Asimismo,
durante el mismo periodo, la tasa de mortalidad de menores de dos años debido a desnutrición severa se redujo en un 80 por ciento.
•
Los tres motores principales de la reducción de la mortalidad materna e infantil fueron: (i) las reformas estructurales realizadas al modelo de atención en salud, que reforzaron la atención primaria desde el año 1990 e incluyeron cambios en ciertos programas materno
infantiles clave, así como una reforma en la gobernanza y calidad de atención de los servicios de salud, generadas desde el año 1998
hasta el 2005, la dotación de una nueva infraestructura en salud organizada en redes, así como adecuadas políticas de extensión de
cobertura móvil a áreas rurales iniciadas el año 2002; (ii) las reformas orientadas a la protección financiera de la población, mediante un
conjunto garantizado de prestaciones mayoritariamente materno-infantiles gratuitas y focalizadas en los pobres, a través de la creación
de un “seguro público de salud”, utilizando un financiamiento basado en resultados que se inició en 1996; y (iii) una política de adaptación cultural para garantizar un mayor acceso y aceptación de los servicios de salud por parte de la población indígena, desarrollada e
implementada desde el año 2000.
•
En los últimos cinco años, los avances han sido más lentos y Bolivia requiere seguir trabajando en tres líneas estratégicas para alcanzar
la siguiente etapa de logros. Estas líneas son: (a) la profundización del modelo de prestación de salud que deberá mejorar su calidad
y hacer frente a la insuficiencia de personal, (b) la mejora de los servicios de salud, incluyendo las instalaciones y el equipamiento en
zonas remotas, y (c) la protección financiera que requiere cambios en los mecanismos de pago destinados a aumentar la calidad de los
servicios de salud materna e infantil para la población indígena.
Introducción
Bolivia es un país de renta media-baja y uno de los más pobres
de América del Sur, con un Producto Nacional Bruto (PNB) per
cápita de USD 5.750 en 2013 y una tasa media de crecimiento
del PNB del 4,4 por ciento durante los últimos diez años. Cerca del 36 por ciento de su población de 10,6 millones (2013)
tiene de 0 a 14 años de edad y un tercio vive en zonas rurales.
El país está compuesto por una sociedad multiétnica y el 62
por ciento de la población se auto-identifica con una nación
indígena. Bolivia ocupa el puesto 108 de 186 países en el Índice de Desarrollo Humano y 97 de 186 países en el Índice de
Desigualdad de Género.
Bolivia ha logrado avances considerables en la mejora de la salud materna e infantil. La mortalidad de niños menores de cinco
años se redujo de 123 a 41 muertes por 1.000 nacidos vivos
entre 1990 y 2012. Además, se estima que la mortalidad materna se redujo en más de la mitad, de 510 a alrededor de 200
muertes por 100.000 nacidos vivos, entre 1990 y 2013. Esta
nota analiza las políticas y los programas de salud materna e
infantil que se han implementado por el gobierno desde 1990.
Políticas de Salud Materna e Infantil
Las políticas de salud y disposiciones legales proactivas en
Bolivia han creado el espacio para mejorar el acceso y ampliar
la prestación de servicios de salud materna e infantil. Estas
incluyen el Plan Nacional de Supervivencia-Desarrollo Infantil
y Salud Materna (1989-1993); el Plan Vida (1993-1997); y más
recientemente, la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SA-
Página 1
Informe de Conocimiento
Página 2
EXPANSIÓN DE LA COBERTURA - EXTENSA: Lanzado
en 2002, con el apoyo del Banco Mundial, el programa estuvo
dirigido a ampliar la cobertura de servicios esenciales de salud
en zonas rurales y remotas, a través de brigadas móviles de
salud (bajo el SBS y el SUMI – que se verán más adelante).
Un centenar de brigadas móviles de salud (BRISAS) ayudaron
a reducir la barrera geográfica de acceso a los servicios para
comunidades indígenas dispersas a lo largo de la Amazonía y
en los Andes. Para el año 2007, EXTENSA proporcionaba servicios a más de 300.000 personas en estas áreas.
Gráfico 1: Gasto en salud per cápita, PPC
(constante 2005 internacional $)
350
305
300
250
200
150
100
50
115
Fuente: Indicadores del Desarrollo Mundial y Ministerio de Salud
2010
2011
2012
2008
2009
0
2006
2007
ha apoyado el “enfoque de riesgo” recomendado por la OMS
para la detección de embarazo junto con la promoción de la
atención prenatal y del parto y la atención postparto. La Resolución Ministerial 04/96 actualizó los servicios de salud materna e
infantil mediante la adopción de 18 mejores prácticas basadas
Popular transfirió el 20 por ciento de los ingresos del gobierno
central a los municipios, los cuales se tornaron responsables
de la prestación de servicios de salud (el Gráfico 1 presenta
los gastos en salud de 1995 a 2012). La gestión de los recursos humanos en salud pasó a ser responsabilidad de las administraciones autónomas sub-nacionales. Entre 1995 y 2012, el
gasto en salud per cápita se duplicó (Gráfico 1). Los cambios
en la gobernanza ocurridos entre 1997-2003 incrementaron la
rendición de cuentas, con el uso de acuerdos de desempeño
(compromiso de gestión) entre la autoridad nacional y las autoridades sub-nacionales para el logro de resultados.
2004
2005
SALUD MATERNA: Desde 1983, el Ministerio de Salud (MS)
DESCENTRALIZACIÓN: En 1994, la Ley de Participación
2003
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Dos programas
clave, el Programa Nacional para Enfermedades Diarreicas
Agudas (PNEDA) y el Programa de Infecciones Respiratorias
Agudas Bajas (PIRAB), también fueron renovados. Estos programas se centraron en las principales causas de la mortalidad post-neonatal (niños de entre 28 días y 1 año de vida).
Inicialmente se focalizó en la distribución de la terapia de
rehidratación oral por parte del personal profesional en
los centros de salud, con la participación de voluntarios
de los Comités Populares de Salud a nivel comunitario,
acción que fue clave para el éxito del PNEDA. El PIRAB
adaptó prácticas culturalmente adecuadas para el tratamiento
de infecciones respiratorias. Más adelante, ambos programas
fueron incorporados en la Estrategia de Atención Integral de
las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en 1996,
la cual se centró en el cuidado de los niños entre 0-5 años.
Entre 1999 y 2000, con el apoyo del Banco Mundial, casi el 80
por ciento del personal de salud de áreas rurales y periurbanas
fue capacitado para aplicar la Estrategia AIEPI.
Mejoras en el Sistema de Salud
2002
VACUNACIÓN: En el marco de la reforma del sector de la
salud (1996), el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) fue
renovado y ampliado como PAI II. Incluía la vacuna pentavalente, una combinación de cinco vacunas: difteria, tétanos, tosferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b (la bacteria que
causa la meningitis, neumonía y otitis). Los servicios de salud
eran responsables de dirigir las operaciones de vacunación para
la población que vivía dentro de un radio de 5 kilómetros. Se
expandió y completó una nueva cadena de frío de salud completa, y las nuevas vacunas fueron incluidas como prestaciones
reembolsables en la oferta del seguro de salud materno-infantil (1996) y los sub-siguientes sub-siguientes seguros públicos.
Entre 1989 (año de lanzamiento del primer PAI) y 2008, el porcentaje de niños que habían recibido inmunización completa
aumentó de 18,8 por ciento con 5 vacunas a alrededor de 79
por ciento con 8 vacunas.
centra en (a) la fortificación de alimentos; (b) la alfabetización y
el suministro de información a las madres, actividades de educación y comunicación; (c) el desarrollo de Redes Rurales de
Nutrición Integral (RRNI); y (d) la ampliación del acceso al agua
potable y al saneamiento. Entre 2007 y 2010, el programa ayudó a reducir en 80 por ciento la mortalidad de niños menores
de 2 años debido a la desnutrición severa.
2000
2001
Programas de Salud Materna e Infantil
PROGRAMA DE DESNUTRICIÓN CERO: El programa se
1998
1999
Los programas de salud materna e infantil se reenfocaron en
la atención primaria de la salud en la década de 1990, expandiendo el sistema de salud pública en las zonas rurales y peri-urbanas con (i) la construcción de más de 300 centros de
atención primaria de salud en cerca de 100 redes fortalecidas
en un período de diez años, y (ii) la priorización de intervenciones programáticas clave:
planificación familiar: Los establecimientos públicos de salud comenzaron a prestar servicios de planificación
familiar en el año 1989 en el marco del Plan de Supervivencia
Infantil y Salud Materna. A partir de 1998, la planificación familiar ha sido uno de los servicios prestados del seguro de salud
público materno-infantil.
1996
1997
Transformación del Modelo de Atención en
Salud
en la evidencia para la atención materna y neonatal. El énfasis
también se desplazó de la capacitación de parteras tradicionales
a la formación de parteras cualificadas en centros de salud.
1995
FCI) en 2008. Las disposiciones de la Constitución de 2009
también garantizan el cuidado de la salud, incluida la salud reproductiva.
Informe de Conocimiento
REFORMAS DE PROTECCIÓN FINANCIERA – Seguro de salud materna e infantil: Desde 1996, Boli-
menores de cinco años. Las visitas prenatales aumentaron en
un 39 por ciento y los nacimientos en centros de salud se
incrementaron en un 50 por ciento, sobre todo entre la población pobre y los jóvenes, en los primeros 18 meses.
via proporciona servicios de salud materna e infantil gratuitos a
comunidades marginadas a través de tres programas de seguro
destinados a reducir las barreras económicas para los servicios
de salud. El uso del financiamiento basado en resultados, realizando reembolsos a proveedores con la utilización autónoma
de los recursos y el acceso gratuito a las instalaciones de salud,
fue el objetivo central de estos programas de seguro de salud:
Seguro Básico Salud (SBS): En 1998, el SNMN fue reemplazado por un programa de seguro de salud más amplio conocido como el SBS, e implementado en todos los municipios
con el apoyo del Banco Mundial y de UNICEF. El SBS aumentó
la oferta de servicios disponibles a 92 para la población en
general, incluyendo la cobertura de enfermedades endémicas
vinculadas a la pobreza, como la tuberculosis. Entre 1998 y
2003, el porcentaje de madres que utilizaban los servicios de
salud a través del seguro público creció de 3,6 por ciento a
53,4 por ciento. El SNMN y el SBS se centraron en reembolsos efectuados al primer y segundo nivel de atención.
Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN): Introducido en 1996, el SNMN fue el primer esquema de seguro
público de salud de América Latina, que proporcionaba la cobertura de 32 intervenciones básicas que incluían: (a) obstétrica de emergencia prenatal y neonatal; y (b) el tratamiento de
la diarrea, la neumonía y las infecciones respiratorias en niños
ODM 4: Mortalidad de menores de 5 años
100
180
160
169
140
120
80
100
% 60
80
40
41
20
60
40
20
0
DPT
Sarampión
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
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2003
2002
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2000
1999
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1995
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1992
1991
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1983
1982
1981
1980
0
U5MR
ODM 5: Mortalidad Materna
80
70
60
600
71,1
60,6
510
500
400
50
42,6
% 40
30
200
23,6
20
300
200
Tasa de uso de anticonceptivos
1979–1990
1979: Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI)
1980s: Programa Nacional
de Lucha contra la Diarrea
y Programa de Infecciones
Respiratorias Agudas Bajas
1983: “Enfoque de Riesgo”
adoptado para la salud materna
1989–93: Plan Nacional de
Supervivencia-Desarrollo Infantil
y Salud Materna
Asistencia calificada del parto
1991–2001
1993–97: Plan Vida
1994: Ley de Participación
Popular
1994: Ley de Reforma Educativa
1996: Estrategia de Atención
Integral de las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia
1996–98: Seguro Nacional de
Maternidad y Niñez (SNMN)
1998–2003: Seguro Básico
Salud (SBS)
1999: Escudo Epidemiológico
2001: Seguro de Salud Indígena
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
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2003
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2000
1999
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1995
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1993
1992
1991
1990
1989
1988
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1986
1985
1984
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0
1982
0
1981
100
1980
10
muertes por cada 100.000
nacimientos vivos
120
muertes por cada 1.000 nacimientos vivos
Gráfico 2. Bolivia: Cronograma de las Intervenciones para los ODM 4 y 5
Tasa de mortalidad materna
2002–2013
2002–07: Programa EXTENSA
2003: Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)
2006: Programa de Desnutrición Cero
2008: Política de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural (SAFCI)
2009: Bono Juana Azurduy; Garantía constitucional
de los derechos de salud y salud reproductiva;
Plan Estratégico Nacional para mejorar la Salud
Materna Perinatal y Neonatal
Plan Estratégico Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva
2013: Prestaciones de Servicios de Salud Integral
(Ley 475, Dic. 2013)
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Informe de Conocimiento
Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) (2003): Introducido también con el apoyo del Banco Mundial en 2003, el
Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) añadió la cobertura
de la atención terciaria al seguro, en la atención relacionada con
el embarazo y la salud de menores de cinco años. Para el año
2004, el SUMI había alcanzado al 74 por ciento de su población objetivo. En 2006, el programa se amplió para cubrir 27
servicios de salud reproductiva adicionales, incluyendo la planificación familiar y la detección y prevención del cáncer cervical para mujeres de hasta 60 años de edad. Si bien los partos
institucionales aumentaron de 57,1 por ciento a 67,5 por ciento
entre 2003 y 2008, estimaciones de la Encuesta de Demografía
y Salud (ENDSA) muestran que la mortalidad materna podría
haber aumentado durante este período.
Ley de Prestaciones de Servicios de Salud Integral
(Ley 345, Diciembre 30, 2013), establece y regula la protección financiera en salud para la población beneficiaria y
sienta las bases para la atención integral de salud universal.
Esta ley unifica todos los seguros de salud existentes (SUMI,
SPAM, para adultos mayores y Seguro de Discapacidad). Recién comienza su implementación.
Adaptación Cultural de los Servicios
SEGURO DE SALUD INDÍGENA (2001): Creado por la
Resolución Ministerial de Salud 26350 de 2001, el programa
buscó mejorar el acceso de poblaciones indígenas a los servicios en el marco del SBS. Incluía una oferta adicional de diez
servicios de salud materna e infantil que consideraban tradiciones indígenas, como el “rescate del alma” por un médico
tradicional, la devolución de la placenta, el cuidado del ambiente, evitando el frio, así como intervenciones en infraestructura
como el pintado de los centros de salud en amarillo, ya que
el blanco se asocia con la muerte en las comunidades indígenas, estas prestaciones se acompañan con la creación de
“wilaqunas” (yo te escucho en su traducción del quechua) que
funcionaban como defensorías indígenas de salud.
BONO JUANA AZURDUY (2009): Este es un programa
cuya ejecución también es apoyado por el Banco Mundial e
incluye transferencias condicionadas de dinero destinado a
mejorar la salud materna, neonatal e infantil. El programa paga
a cada mujer embarazada un estipendio de USD 260 en cuotas
vinculadas con visitas prenatales regulares, la atención calificada del parto y visitas posnatales para los niños hasta los dos
años de edad. La población que recibe el incentivo es únicamente población que acude a los servicios públicos de salud.
Generando un Entorno Propicio
Además de las intervenciones del sector de salud, el empoderamiento y la equidad fueron clave para lograr mejores re-
sultados. Se evidencia un amplio apoyo para la mejora de la
igualdad de género y la educación en una serie de políticas e
iniciativas que incluyen las siguientes:
derechos constitucionales: La Constitución de
2009 garantiza a todos las y los bolivianos, el derecho a la salud, el derecho a los derechos reproductivos y sexuales y el
derecho a la igualdad cultural y de género.
empoderamiento de la mujer: La Ley de Participación Popular de 1994 promovió la participación de las mujeres y los hombres en los planes de desarrollo municipal; y
el Decreto Supremo 26350 estableció las siguientes políticas
clave sobre género: el Plan Nacional de Equidad de Género (el
primer plan de incorporación de la perspectiva de género), el
Plan Nacional para la Prevención y Erradicación de la Violencia
de Género y el Programa para la Reducción de la Pobreza en
Mujeres (2001-2003).
Retos para el Futuro
Si bien Bolivia ha realizado importantes mejoras en los resultados de salud materna e infantil, este progreso ha sido
más lento en los últimos años. Uno de los principales retos
es mejorar la calidad y reforzar el modelo de atención en salud, reduciendo la insuficiencia de personal en zonas rurales y mejorando la gestión y calidad de las redes de salud.
Abordar cuestiones del lado de la oferta es fundamental para
acelerar los avances en salud materna e infantil. Por el lado
de la demanda, la toma de decisiones comunitaria es esencial para la cultura Boliviana, así como para la prestación de
servicios culturalmente apropiados y la mejora del acceso a
la información. Estas acciones podrían reducir los abortos inseguros que continúan dando lugar a un número significativo
de muertes maternas.
Por otra parte, al encontrarse Bolivia entre los países con las
tasas más altas de embarazo adolescente en América Latina;
más del 17 por ciento de las niñas de entre 15 y 19 años ha tenido un embarazo (ENDSA 2008), necesita reforzarse políticas
de prevención de embarazo adolescentes, así como mejorar
la prestación de servicios amigables para jóvenes. La eliminación de las barreras económicas, físicas, de calidad y sociales
a los servicios y la información adecuada son importantes para
continuar avanzando.
Este Informe de Conocimiento sobre SNP destaca las principales conclusiones del estudio realizado por el Banco Mundial
sobre “Supervivencia Materna e Infantil: Hallazgos de la Experiencia de Cinco Países en el Abordaje de los Desafíos de la
Salud Materna e Infantil” de Rafael Cortez, Seemeen Saadat,
Sadia Chowdhury e Intissar Sarker.
Los Informes de Conocimiento sobre Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial son una referencia rápida sobre
aspectos esenciales de temas específicos relacionados con SNP que resumen nuevos hallazgos e información. Éstos pueden
destacar un problema y las intervenciones clave que han demostrado ser eficaces en la mejora de la salud, o difundir nuevos
conocimientos y lecciones aprendidas de las regiones.
Para mayor información sobre el tema, visite: www.worldbank.org/health.
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