17. Terapeúticas en Enfermedades Hepáticas y Pancreáticas

TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
HEPATICAS Y PANCREATICAS
TERAPEUTICA EN HEPATITIS CRONICA C
GONZALEZ GUDIÑO, Y. (FIR III); PENALBA FONT, M.P. (FIR II)
Coordinador: FRUNS GIMENEZ, I
Hospital Infanta Cristina (Badajoz)
INTRODUCCION
En 1989, se descubre el virus de la
hepatitis C como principal agente viral
responsable de la hepatitis noA-noB. La
principal vía de transmisión de la hepatitis
C es por transfusión, aunque también
puede transmitirse por otras vías
percutáneas como la autoinyección de
drogas por vía intravenosa. Este virus
puede transmitirse por exposición
profesional a sangre. La introducción de
anti-VHC(anticuerpos virus hepatitis C)
como «screening» en los donantes de
sangre, ha supuesto una reducción
significativa de las hepatitis posttransfusionales asociadas al VHC.
La infección por el VHC tiende a
evolucionar frecuentemente a una infección
crónica (70-80%), desarrollando con los
años una hepatitis crónica que progresa
lentamente y de manera asintomática. El
riesgo de evolución hacia la cirrosis hepática
y el carcinoma hepatocelular va en aumento
a medida que transcurren los años.
El período de incubación en la HC
oscila de 15 a 160 días. Los síntomas
prodrómicos de la HC son sistémicos y
también variables tales como anorexia,
astenia, vómitos, artralgias... pueden
preceder en 1 ó 2 semanas al inicio de la
ictericia.
Los
síntomas
graves
desaparecen
en
el
período
de
recuperación, durante el cual, sin
embargo, persiste cierto agrandamiento
hepático y alteraciones de las pruebas
bioquímicas de función hepática.
Entre los datos biológicos hay que
destacar
una
elevación
de
las
aminotranferasas séricas AST y ALT
(aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa). También es importante
determinar el tiempo de protombina, ya que
su alargamiento puede ser debido a una
alteración grave de la función hepática de
síntesis que refleja una necrosis
hepatocelular extensa. La fosfatasa alcalina
sérica puede ser normal o estar solo
ligeramente elevada. Puede establecerse un
diagnóstico serológico específico de HC
– 419 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla I
DATOS
ANALÍTICOS DURANTE EL TRATAMIENTO CON
IFN
BASAL
1.a semana
4.a semana
8.a semana
AST (UI/l)
36
28
36
23
34
22
48
ALT (UI/l)
76
49
79
35
40
44
95
0,93
1
1,2
1
1
4
4
5
20/85
21/99
20/84
T. protombina
97%
Bilirrubina (mg/dl)
0,7
4
6
6
19/98
21/105
22/120
23/102
GGT/FA (UI/l)
12.a semana 4.°mes
1mes post.
tratamiento
T4 (pg/ml)/TSH*
12/0.53
14/0,97
8,3/1
Ac. Antitiroideos
–/–
–/–
–/–
Anti-VHC
+
+
RNA-VHC
+
+
* microUI/ml.
Tabla II
DATOS
ANALÍTICOS DURANTE EL TRATAMIENTO CON
IFN
MAS RIBAVIRINA
BASAL 2.a sem 4.a sem 8.a sem 12.a sem 4.° mes 5.° mes 6.° mes 1 mes post.
tratamiento
AST (UI/l)
40
31
25
20
20
19
19
16
17
ALT (UI(l)
76
44
36
19
16
15
14
14
15
T. protombina
1
1
1
1
1
1
1
1
100%
Bilirrubina (mg/dl)
6
11
7
5
7
6
5
7
0.3
GGT/FA (UI/l)
27/97 24/106 21/101 15/94 16/86 19/98 16/96 13/98
T4 (pg/ml)/TSH*
8,3/1
13/0,81
13/1,2
15/0,65
17/80
Ac. Antitiroideos
–/–
–/–
–/–
–/–
Anti-VHC
+
RNA-VHC
+
–
–
–
+
* microUI/ml.
mediante la demostración de la existencia
de anti-VHC en el suero. Para confirmar el
diagnóstico de HC crónica y poder evaluar
el índice de actividad histológica, antes de
comenzar el tratamiento, es esencial la
realización de una biopsia hepática.
Los objetivos primordiales del
tratamiento son normalizar los valores de
transaminasas, reducir la inflamación del
hígado, eliminar el VHC, prevenir la
progresión de la enfermedad a una cirrosis
y a un carcinoma hepatocelular, y mejorar
la supervivencia. En los casos en que la
enfermedad ya está establecida la acción
terapéutica queda circunscrita a la
utilización de fármacos antivirales, ya que
– 420 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
los corticoides y los inmunoestimulantes
no son eficaces. Entre los fármacos
antivíricos figuran los interferones (IFN) y
actualmente asociados a ribavirina.
Los IFN son una familia de proteínas
producidas por las células nucleadas en
respuesta precoz, anterior incluso a la
respuesta antigénica, a las infecciones
víricas u otros estímulos (bacterias,
endotoxinas, mitógenos). Existen tres
tipos de IFN: IFN alfa (producido por los
linfocitos b y los monocitos en respuesta
a las infecciones víricas), IFN beta
(producido por fibroblastos en respuesta a
infecciones víricas, particularmente a virus
ARN bicatenarios), IFN gamma (producido
por las células T colaboradoras, en
respuesta a varios antígenos y
mitógenos). Los IFN poseen además de su
acción antiviral, efectos biológicos
notables, como la modulación de la
respuesta
inmune
y
acciones
antiproliferativas. La acción antiviral está
en relación con la activación de genes en
represión que dan lugar a la síntesis de
proteínas con funciones antivirales. La
acción inmunomoduladora está en relación
con una estimulación de la actividad
fagocitaria de los macrófagos, la
inducción en cascada de citocinas,
mediadoras de la activación del sistema
linfocitario, y la maduración y activación
de los linfocitos T citotóxicos. En la
hepatitis crónica C el mecanismo de
acción principal del IFN es el antiviral más
que el inmunomodulador.
Basándose en criterios bioquímicos se
han establecido 5 tipos de respuesta al
tratamiento
con
IFN:
completa
(normalización de la ALT al final del
tratamiento), completa seguida de recidiva
(normalización de la ALT al final del
tratamiento seguido de un reascenso de la
ALT después de finalizar el tratamiento),
ausencia de respuesta (no normalización
de la ALT al final del tratamiento),
completa sostenida (normalización de la
ALT, al menos 6 meses después de
finalizar el tratamiento), y fenómeno de
«breakthrough» o elevación brusca de las
transaminasas a valores iguales o
superiores a los iniciales. En la actualidad
el IFN es el tratamiento de elección para
la infección crónica por VHC. El régimen
terapéutico más utilizado es 3 MU
(millones de unidades) SC (subcutáneo) 3
veces por semana, durante 6 meses. El
aumentar la dosis de IFN no mejora la
respuesta, podría ser más eficaz prolongar
el tratamiento. Por ello, se intentan buscar
alternativas terapéuticas para los
pacientes no respondedores o que
recidivan al suspender el tratamiento.
La ribavirina es un análogo de
nucleósidos (análogo de guanosina,
aunque mimetiza a la adenosina en ciertas
conformaciones) con un espectro de
acción muy amplio, ya que inhibe la
replicación de virus tanto ADN como ARN,
incluyendo a los flavivirus (como VHC). El
fármaco necesita ser fosforilado para
actuar.
Diversos estudios han confirmado que
la ribavirina disminuye los niveles de
transaminasas, sin embargo, tiene escaso
efecto sobre la viremia. El tratamiento con
IFN o ribavirina de forma aislada no parece
ser la respuesta a la terapia antivírica de
la hepatitis crónica C.
Entre los efectos adversos más
frecuentes de la ribavirina se encuentran:
anemia
hemolítica
leve,
astenia,
irritabilidad, prurito, herpes cutáneo, dolor
abdominal... Con respecto al IFN, éstos
– 421 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
dependen de la dosis y duración del
tratamiento. Son de 2 tipos: precoces y
tardíos, que en ocasiones obligan a reducir
o suspender el tratamiento. Se clasifican
en:
sistémicos,
hematológicos,
infecciosos, autoinmunes, psiquiátricos,
endocrinos, dermatológicos...
Therapy, 1997; 336(5): 347-56.
LASO PEIRO, V.; CORDOBA CORTIJO, J., y PRIETO
CASTILLO, M. «Tratamiento de la hepatitis crónica
C». Rev. Esp. Enf. Digest, 1997; 89(8): 621-37.
REICHARD, O.; ANDERSON, J.; SCHVARCZ, R., y
WEILANDO. «Ribavirin treatment for chronic
hepatitis C». Lancet, 1991; 337: 1058-61.
SERFATY, L.; GIRAL, P.H.; LORIA, A.; ANDREANI, T.;
LEGENDRE, C., y POUPON, R. «Factors predictive of
the response to interferon in patient with chronic
hepatitis C». J Hepatol, 1994; 21: 12-7.
OBJETIVO
Analizar las posibles pautas de
tratamiento en hepatitis crónica activa
por virus C, teniendo en cuenta las
características del paciente, datos
bioquímicos y demás factores ligados al
virus.
METODOLOGIA
– Estudio de antecedentes personales
y diagnóstico de la enfermedad.
– Conocimiento de los parámetros
analíticos.
– Decisión del tratamiento y valoración
del mismo.
– Posibles alternativas terapéuticas:
asociaciones de fármacos. Evaluación
global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRILLANTI, S.; GARSON, J.; FOLI, M.; WHITBY, K.;
DEABILLE, R., et al. «A pilot study of ribavirin
therapy for chronic hepatitis C». Gastroenterology,
1994; 107: 812-17.
DIENSTAG, J.L., y ISSELBACHER, K.J. «Hepatitis
aguda». En ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.;
WILSON, J.D.; MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S.;
KASPER, D.L., y HARRISON. Principios de
medicina interna. 13.a ed., Madrid: Ediciones
McGraw-Hill Interamericana, 1994, pp. 1676-99.
HOOFNAGLE, H.J., y DI BISCEIGLIE, A.M. «The
treatment of chronic viral hepatitis». Drug
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 36 años. Sin
antecedentes familiares de hepatopatía,
exfumador de 10 a 15 cigarrillos diarios
desde hace 3 años. No bebedor actual,
previamente bebedor de fin de semana.
Quemadura amplia a los 4 años y herida
traumática en brazo derecho a los
11 años: transfusión. Poliinyectado de
niño,
no
alergias
conocidas
a
medicamentos.
Enero/95. Hace 5 años se detectó
hipertransaminasemia, y posteriormente
anti-VHC positivo por laparoscopia y
biopsia hepática. Asintomático. Mantiene
las transaminasas altas desde entonces.
Se le diagnostica hepatitis crónica activa
por VHC.
Abril/96. Se inicia tratamiento con IFN
alfa 2b a dosis de 3MU lunes, miércoles
y viernes.
Efectos adversos: mialgias, pérdida de
peso, sueño, cansancio, y al principio
fiebre y cefalea.
Agosto/96. Se suspende el tratamiento
con IFN. Paciente candidato a tratamiento
IFN más ribavirina (uso compasivo). Se
inicia tratamiento en Noviembre/96: IFN
– 422 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
3MU SC lunes, miércoles y viernes, y
ribavirina 200 mg 3 comp. en desayuno y
2 comp. en cena todos los días.
Efectos adversos: mialgias, cansancio,
anorexia, pérdida de peso, erupciones
cutáneas, insomnio, molestias laríngeas.
Fin de tratamiento Mayo/97 (duración
6 meses). Al mes de terminar el
tratamiento el RNA-VHC es positivo.
CUESTIONES
– Ante las características iniciales del
paciente, comentan la estrategia
terapéutica a seguir.
– Evaluar los datos analíticos del
paciente durante el tratamiento con IFN.
– Plantear alternativas terapéuticas en
vista de los resultados obtenidos.
DISCUSION
En la actualidad, el único tratamiento
aprobado para los casos de hepatitis
crónica por virus C es el interferón alfa.
Considerando el coste, los efectos
adversos,
y
algunos
resultados
insatisfactorios del tratamiento, es de gran
importancia identificar factores predictivos
de respuesta al tratamiento con IFN, de
forma que permitan una mejor selección de
los candidatos al mismo. En este sentido,
podemos analizar factores predictivos de
respuesta: dependientes del paciente (sexo
femenino, edad menor de 40 años,
adquisición de la infección, ausencia de
déficit inmunitario, ausencia de consumo
importante de alcohol, infección reciente,
valores bajos de GGT y ferritina, y ausencia
de cirrosis), dependiente del virus (niveles
bajos de viremia, genotipo no 1b, baja
heterogeneidad del virus) y factores ligados
al tratamiento (dosis y/o duración).
La evaluación de la respuesta al IFN se
basa
en
criterios
bioquímicos:
normalización de las transaminasas; y en
criterios virológicos. negativización del
RNA-VHC, ya que en algunos casos la
respuesta bioquímica puede no reflejar la
respuesta virológica.
En aquellos casos de pacientes no
respondedores o que presenten una
recidiva, la alternativa terapéutica es la
asociación de interferón con ribavirina.
Este fármaco no está autorizado en España
para el tratamiento del VHC, por lo tanto
se debe solicitar a través de uso
compasivo. Los últimos estudios han
demostrado que esta asociación puede
tener efectos beneficiosos en el
tratamiento de la infección. Las dosis de
ribavirina son de 1.000 a 1.200 mg/día
divididas en dos tomas, con un periodo de
tratamiento de 6 a 12 meses. Son
necesarios más estudios para evaluar la
eficacia de esta asociación.
– 423 –
HEPATITIS B CRONICA ACTIVA
MONTERO HERNANDEZ, A. (FIR II), ACOSTA ARTILES, P. (FIR I)
Coordinador: DIEZ DEL PINO, A.
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (Las Palmas de Gran Canaria)
INTRODUCCION
Significado
serólogicos:
La hepatitis crónica por VHB (virus de la
Hepatitis B) es debida a una infección
persistente por dicho virus y se caracteriza
por una elevación fluctuante de las
transaminasas y signos histológicos de
lesión hepatocelular. Puede experimentar
una regresión a la normalidad si cesa la
replicación viral o progresar a cirrosis
hepática y carcinoma hepatocelular en caso
de persistencia de la replicación viral.
En España el 20% de las hepatitis
crónicas por VHB se deben al virus salvaje
y el resto a la variedad mutante precore
(caracterizada por negatividad del AgHBe y
concentraciones séricas positivas del DNA
viral), con distinta evolución.
Los pacientes con hepatitis crónica por
VHB son a menudo asintomáticos y se
descubren fortuitamente en una revisión
médica o en una donación de sangre.
Cuando la enfermedad progresa pueden
aparecer síntomas y manifestaciones
propias de una cirrosis hepática.
de
los
marcadores
AgHBs
Infección actual con o sin
replicación viral.
IgM anti-HBc
Infección actual.
Anti-HBs y
anti-HBc
Infección pasada (inmunidad).
AgHBe
Hepatitis B aguda. Su
persistencia significa un
estado
infeccioso
continuo (salvo en los
mutantes
precore).
Indicador de replicación
viral activa.
Anti-HBe
Convalecencia o estado
infeccioso continuo.
DNA-VHB
Replicación viral activa.
El VHB se transmite por vía sexual,
parenteral o perinatal.
Existe profilaxis pasiva y activa. La
profilaxis pasiva está indicada solamente
en
situaciones
específicas
post-
– 424 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
exposición. Para la profilaxis activa se
dispone de vacunas frente al VHB, y son
útiles en las situaciones pre-exposición.
La pauta de vacunación estándar es de
tres dosis, a los 0, 1, y 6 meses por vía
IM. A nivel individual debe vacunarse
cualquier sujeto con riesgo parenteral
(personal sanitario, adictos a drogas por
vía
parenteral,
hemofílicos,
hemodializados) o sexual (heterosexuales
promiscuos, varones homosexuales) que
no esté inmunizado.
TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido a suprimir la
replicación viral, e idealmente eliminar la
infección del organismo, así como evitar
la progresión de la enfermedad hepática
hacia una cirrosis o carcinoma hepático.
Actualmente
el
medicamento
fundamental para el tratamiento de la
hepatitis crónica por VHB es el Interferón
(IFN) alfa o beta, que posee una acción
inmunomoduladora y antiviral.
IFN-alfa: En la infección por VHB
salvaje la pauta habitual es de 5-10 MUI
3 veces por semana, durante 4-6 meses.
La proporción de pacientes respondedores
(negativización
del
DNA-VHB,
seroconversión del AgHBe a anti-HBe y
normalización de transaminasas) es del
30-40%.
GUÍA
La pérdida de la replicación viral se
mantiene en la mayoría de los casos,
aunque en aproximadamente el 10% se
observan reactivaciones en el curso del
primer año después de haber finalizado el
tratamiento. En el 6-10% de los pacientes
se aprecia una respuesta completa, con
eliminación del AgHBs y aparición ulterior
de anti-HBs, lo que puede considerarse
curación de la infección.
En los casos de infección por VHB con
mutación precore defectiva la tasa de
respuesta es mayor, pero el 80-90%
recidivan al finalizar el tratamiento, por lo
que se ha sugerido utilizar pautas más
prolongadas (por ejemplo 12 meses).
IFN-beta: La dosis habitual es de 5
MUI/m2 de superficie corporal, 3 veces
por semana, durante 6 meses. En general
produce menos efectos secundarios que el
IFN-alfa.
Se debe realizar un seguimiento
clínico-analítico periódico para detectar
precozmente la aparición de efectos
secundarios y valorar la eficacia del
tratamiento.
OBJETIVOS
– Conocer el tratamiento
hepatitis crónica por VHB.
– Régimen posológico.
PARA LA MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE
IFN
de
SEGÚN EFECTOS ADVERSOS
Gravedad
Astenia
Granulocitos/mm3 Plaquetas/mm3
Recomendación
Leve
Tolerable
>1.500
Continuar tratamiento
>75.000
Moderada
Interfiere con la vida
1.000-1.500
50.000-75.000 Reducir la dosis al 50%
Intensa
Necesita reposo
en cama
<1.000
<50.000
– 425 –
la
Suspender el tratamiento
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Monitorización
secundarios.
de
los
efectos
METODOLOGIA
– Valoración de la historia clínica del
paciente.
– Revisión bibliográfica en relación a la
hepatitis crónica por VHB.
– Evaluación de respuestas y efectos
secundarios.
– Estudio de las indicaciones de los
tratamientos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARASE, Y.; CHAYAMA, K.; TSUBOTA, A.;
MURASHIMA, N.; SUZUKI, Y.; KOIDA, J., et al. «A
randomized, double-blind, controlled trial of natural
IFN-beta therapy for e-antigen-negative chronic
hepatitis B patients with abnormal transaminase
levels». J Gastroenterol, 1996; 31(4): 559-64.
CAPALBO, M.; PALMISANO, L.; BONINO, F.; PELLAS,
C., y MASET, J. «Intramuscular natural beta-IFN in
the treatment of chronic hepatitis B: a multicentre
trial». Ital J Gastroenterol, 1994; 26(5): 238-41.
LAI, C.; CHING, C.; TUNG, A.; LI, E.; YOUNG, J.; HILL,
A., et al. «Lamivudine is effective in suppressing
Hepatitis B virus DNA in Chinese Hepatitis B
Surface Antigen Carriers: A placebo-controlled
trial». Hepatology, 1997; 25(1).
RUIZ MORENO, M.; FERNANDEZ, P.; LEAL, A.;
BARTOLOME, J.; CASTILLO, I.; OLIVA H., y
CARREÑO. «Pilot IFN-beta trial in children with
cronic hepatitis B who had previously not
responded to IFN-alfa therapy». Pediatrics, 1997;
99(2): 222-5.
SHERLOCK, S., y DOOLEY, J. Enfermedades del hígado
y vías biliares. 9.a ed., 1993, pp. 269-279.
Asociación Española para el estudio del hígado.
Tratamiento de las enfermedades hepáticas, 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 48 años de edad. Accidente
cerebrovascular en 1984. Hipertensión
arterial. En tratamiento con nifedipino,
probucol, silibilina y dipiridamol. Hábito
enólico grado tóxico hasta 1981. No
transfusiones previas. Niega otros
antecedentes epidemiológicos de interés.
Madre fallecida por hipertensión
arterial. Padre fallecido por linfoma. Dos
hermanos vivos sanos.
Es remitido a consulta para estudio de
hipertransaminasemia con serología +
para VHB. Asintomático.
Se realiza analítica completa, serología,
DNA
viral
y
biopsia
hepática,
diagnosticándose hepatitis crónica activa por
virus B.
Hemograma:
leucocitos
9.600,
neutrófilos 4.700, plaquetas 259.000.
Bioquímica: GOT(AST) 141 (5-35);
GPT(ALT) 202 (7-56); GGT 104 (8-78);
fosfatasa alcalina 111; bilirrubina total
0,7, directa 0,1. Glucosa, urea, creatinina,
proteínas totales, triglicéridos, sodio,
potasio y cloruro normales. Colesterol
259.
Serología VHB: AgHBs +, Anti-HBs –,
AgHBe +, Anti-HBe –, Anti-HBc IgG +,
Anti-HBc IgM –, DNA-VHB +,
Serología VHC y VHD: –.
Biopsia hepática: Hepatitis crónica activa.
Se indica el tratamiento con IFN beta.
Pauta: 5 millones de UI/m2 tres veces por
semana durante 6 meses.
A los 6 meses (fin de tratamiento) se
produjo seroconversión del AgHBe,
negativización del DNA y normalización de
transaminasas. En el control a los doce
meses se aprecia una negativización del
AgHBs, lo que indica curación de la
infección.
– 426 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
CUESTIONES
– Niveles elevados de transaminasas.
– Signos de enfermedad hepática
activa en la biopsia.
– Niveles séricos bajos de DNA.
– Ausencia de cirrosis hepática.
– No asociación al virus de la hepatitis
D o C.
responden a un primer tratamiento con IFN
no
parecen
beneficiarse
de
la
administración de un segundo ciclo.
Se ha estudiado el efecto de la
asociación de IFN y un tratamiento corto
previo con corticoides. Esta asociación se
basa en la observación de que la supresión
de los esteroides se acompaña de un
rebote
inmunológico
que
cursa
frecuentemente con una elevación de las
transaminasas hasta los niveles similares
a los de un brote de hepatitis aguda, lo
que sugiere un aumento de la respuesta
inmunológica
frente
al
virus,
traduciéndose en un descenso de los
niveles del DNA-VHB. El IFN solo y
asociado con la retirada de corticoides han
mostrado prácticamente los mismos
resultados, aproximadamente alrededor
del 40% de respuestas. Sin embargo,los
pacientes que muestran bajos niveles de
ALT pre-tratamiento (menos de 100 U/L)
responden más frecuentemente a la
terapia de combinación que al IFN solo.
Existen medicamentos alternativos en
fase de estudio:
Un indicador importante de respuesta
favorable es la objetivación de un aumento
transitorio de los niveles de transaminasas
durante el tratamiento (2.°-3.° mes) y se
asocia con una progresiva disminución de
los niveles séricos del DNA-VHB.
A los 3 meses de iniciar el tratamiento
hubo un aumento de transaminasas: AST
398, ALT 731, GGT 282, que se asocia
con una disminución de los niveles séricos
de DNA-VHB.
En pacientes no respondedores al IFN
(transaminasas bajas y/o elevados niveles
de replicación viral) actualmente no existe
una alternativa útil. Los pacientes que no
– Lamivudina: inhibe la síntesis del DNAVHB. .Se han publicado estudios
preliminares con dosis variables de
lamivudina (100-300 mg ) reduciendo la
viremia a niveles casi indetectables, pero
que reaparecen tras la suspensión del
medicamento.
Se puede administrar solo o asociado
a IFN, en pacientes con replicación viral
activa no respondedores a IFN. También
estaría indicada en pacientes que
presentan cirrosis hepática e interesa
suprimir la viremia antes de proceder a la
realización de un trasplante hepático. Se
necesitan estudios para evaluar su
– ¿Está indicado el uso de IFN?
– ¿Existen tratamientos alternativos?
– ¿Presentó efectos secundarios el
tratamiento?
DISCUSION
Sí está indicado el uso de IFN, ya que
se diagnosticó una hepatitis crónica activa
en biopsia, con altas transaminasas y
bajos niveles de replicación viral. Cumple
los criterios analíticos, clínicos e
histológicos de una Hepatitis por VHB,
además de varios criterios de respuesta
favorable al virus como son:
– 427 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
eficacia a largo plazo.
– Famciclovir: El mecanismo de acción
es similar al de la lamivudina. En hepatitis
crónica por VHB disminuye la viremia
durante el tratamiento, reapareciendo tras
la suspensión.
Actualmente se desconoce la tasa de
reactivación de la enfermedad tras finalizar
el tratamiento. Está en marcha un estudio
multicéntrico europeo con el objetivo de
definir la eficacia clínica del medicamento.
En nuestro caso, el paciente fue
tratado con IFN y como efectos
secundarios presentó pérdida de peso,
astenia y falta de concentración, que
revirtieron al suspender el tratamiento.
Otros efectos secundarios del IFN son:
Precoces: pseudogripales, mialgias,
dolores de cabeza, náuseas, vómitos. Por
lo general son de carácter temporal. Se
aconseja
premedicación
con
paracetamol.
Tardíos:
cansancio,
irritabilidad,
anorexia, pérdida de peso, alopecia,
ansiedad y depresión, depresión de la
médula ósea (leuco y trombocitopenia),
enfermedades autoinmunes.
Todos estos efectos son reversibles al
retirar el medicamento.
– 428 –
CIRROSIS HEPATICA
ODENA ESTRADE, M.E. (FIR III), MARTIN CONDE, M. (FIR III),
TUSET CREUS, M., COROMINAS GARCIA, N.
Coordinador: ROCA MASA, M.
Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)
INTRODUCCION
La cirrosis es una enfermedad
degenerativa del hígado que cursa de
forma crónica y progresiva. La formación
de nódulos regenerativos y fibrosis,
consecuencia de la destrucción del
parénquima hepático, conlleva a una
desestructuración
de
los
vasos
sanguíneos y lobulillos hepáticos.
Las principales causas de cirrosis
hepática (CH) son las hepatitis víricas (B y
C) que se cronifican y el alcoholismo (90%
de los casos). Menos frecuentes son las
cirrosis debidas a trastornos de las vías
biliares, las de origen tóxico, las
autoinmunes, las debidas a una
obstrucción prolongada del flujo venoso o
las debidas a ciertos trastornos
metabólicos.
El 40% de los casos de CH se
diagnostican de forma casual debido a que
muchas veces la enfermedad cursa de
forma clínicamente silente, lo que se
conoce como cirrosis compensada. En
cambio, una CH descompensada suele
debutar en forma de insuficiencia hepática
con ictericia, trastornos de la coagulación
e hipoalbuminemia, o en forma de ascitis,
hemorragia por varices esofágicas (VE) y
encefalopatía hepática (EH), consecuencia
de la hipertensión portal (HTP) que se
produce. La descompensación de una CH
comporta un notable empeoramiento de
su
pronóstico.
Actualmente,
el
diagnóstico de CH se produce en mayor
proporción entre los varones de 40 a 60
años.
En la evolución de la CH se instaura
una circulación hiperdinámica por
aumento del gasto cardíaco que intenta
compensar el descenso de las resistencias
vasculares
sistémicas,
debido,
fundamentalmente, a la vasodilatación del
lecho vascular esplácnico, consecuencia
de la hipertensión portal. Ante esta
situación se activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona con el efecto
final de retención de sodio y agua para
llenar el árbol vascular dilatado. En
– 429 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
estadíos avanzados de la enfermedad el
líquido retenido se escapa a la cavidad
peritoneal en forma de ascitis, entonces el
efecto compensador de la presión arterial
no se produce, perpetuándose el ciclo de
formación continuada de ascitis. La
aparición de ascitis refleja un deterioro
importante de la hemodinámica hepática,
sistémica y de la función renal.
Las complicaciones más graves
derivadas de la CH, que constituyen la
principal causa de muerte de estos
pacientes, son: la rotura de varices
esofágicas, las infecciones bacterianas, el
síndrome hepatorrenal y el desarrollo de
hepatocarcinoma.
Junto a la insuficiencia hepática se va
instaurando cierto grado de insuficiencia
renal, ello es debido a un desequilibrio
entre las fuerzas vasodilatadoras y
vasoconstrictoras renales, la disminución
del flujo sanguíneo que llega a este nivel
comporta un menor filtrado glomerular y,
por tanto, un menor volumen urinario.
Coexisten una insuficiencia renal funcional
con un aumento en la reabsorción de
sodio y una disminución en el
aclaramiento de agua libre. El síndrome
hepatorrenal es la manifestación más
grave de esta insuficiencia renal. Por
tanto, debe tenerse en cuenta que en los
pacientes cirróticos existe un riesgo
aumentado de nefrotoxicidad por
fármacos (aminoglucósidos, AINE...).
La elevada incidencia de infecciones,
causadas principalmente por bacterias
que proceden de la propia flora, se debe
a que la afectación hepática produce una
deficiencia en el sistema inmunitario que
afecta tanto a la actividad fagocítica del
sistema reticuloendotelial como a la
síntesis de anticuerpos, esto favorece que
se den fenómenos de translocación
bacteriana.
Son
frecuentes
las
infecciones urinarias, las bacteriemias, las
infecciones respiratorias y las peritonitis
bacterianas espontáneas (PBE), estas
últimas favorecidas por el alto paso de
gérmenes de origen intestinal que
escapan al aclaramiento hepático por la
circulación colateral desarrollada. La
aparición de una infección suele ser el
detonante para la aparición de otras
complicaciones de la cirrosis (EH,
hemorragia digestiva o insuficiencia
renal).
La EH es de etiología metabólica y en
su desarrollo se postula la implicación de
neurotoxinas (amoníaco, mercaptanos...)
y de una neurotransmisión alterada
(hiperactividad GABA-érgica, falsos
neurotransmisores consecuencia del
predominio de aminoácidos aromáticos
respecto a los ramificados). Factores
precipitantes serán aquellos que
incrementan la producción de amonio
(dieta rica en proteínas, hemorragia
digestiva, estreñimiento, tratamiento
diurético, alcalosis, hipopotasemia),
aunque también pueden serlo la aparición
de una infección grave, el empleo de
sedantes o un fallo hepático agudo.
Los pacientes con cirrosis a menudo
presentan malnutrición proteicocalórica.
En los casos de cirrosis alcohólica es
también frecuente la deficiencia de ácido
fólico y tiamina.
La esperanza de vida de un paciente
con CH se determina mediante la
clasificación de Child-Pugh (tabla 1),
basada en cinco variables: ascitis,
encefalopatía, bilirrubina, albúmina y
tiempo de protrombina. Según esta
clasificación se diferencian tres tipos de
– 430 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
Tabla I
CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH
Variable
1 punto
2 puntos
3 puntos
Bilirrubina (mg/dl)
<2*
2-3*
>3*
Albúmina (g/l)
>35
28-35
<28
Ausente
Ligera
Moderada-Grave
0
I-II
III-IV
>50%
30-50%
<30%
Ascitis
Grado de Enedefalopatía
Tasa de Protombina
Grado A: 5-6 puntos; grado B: 7-9 puntos; grado C: 10-15 puntos.
* Para la Cirrosis Biliar Primaria los valores de bilirrubina son: <4, 4-10 y >10 mg/dl, respectivamente.
población cirrótica: grupo A, grupo B y
grupo C, en los cuales el pronóstico de
supervivencia a corto plazo va empeorando
progresivamente.
OBJETIVO
– Conocer
las
posibilidades
terapéuticas de la CH.
– Conocer la terapéutica a utilizar en
la prevención y tratamiento de las
complicaciones derivadas de la CH.
METODOLOGIA
– A partir de los datos del paciente
conocer el grado de evolución de su
cirrosis.
– Conocimiento de los factores que
pueden provocar la descompensación de
una cirrosis.
– Conocimiento de los fármacos que
deben monitorizarse en caso de
insuficiencia hepática y/o renal.
– Evaluación de la terapéutica durante
el ingreso.
– Evaluación de la terapéutica pautada
al alta.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DIPIRO, J.T.; TALBERT, R.L.; YEE, G.C.; MATZKE, G.R.;
WELLS, B.G.; POSEY, L.M. (eds.). Pharmacotherapy:
a pathophysiologic approach. 3.a ed., Stamford,
Connecticut: Appleton & Lange, 1997, pp. 785-98.
RODES, J.; ESCARTIN, J.; GUARDIA, J.; PAJARES,
J.M., y PRIETO, J. (eds.). Actualidades terapéuticas
en las enfermedades hepatobiliares, Madrid: Garsi,
S.A., 1992, pp. 27-126.
RODES-TEIXIDOR, J.; GUARDIA-MASSO, J. (eds.).
Medicina Interna. Barcelona: Masson, S.A., 1997,
pp. 1493-519.
YOUNG, LL.Y.; KODA-KIMBLE, M.A. (eds.). Applied
Therapeutics: the clinical use of drugs. 6.a ed.,
Vancouver, WA: Applied Therapeutics, Inc, 1995,
pp. 25.1-25.17.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 52 años de edad, fumador
ocasional y ex-enol de más de 100 g/día
desde hace 1 año. Alérgico a los
contrastes yodados.
Antecedentes
patológicos:
apendicectomía hace 20 años, cirrosis
enólica diagnosticada por biopsia hepática
en febrero de 1993, descompensación
ascítica tratada con diuréticos en octubre
de 1996, hemorragia digestiva alta (HDA)
– 431 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
por VE tratada con somatostatina y
propanolol en marzo de 1997.
Enfermedad actual: acude a urgencias
el 15 de julio de 1997 por un cuadro de
desorientación progresiva con postración
que no se acompaña de transgresión de la
dieta, administración de sedantes, ni
evidencia de HDA. Presenta flapping. A la
exploración física se evidencian: estigmas
cutáneos de hepatopatía crónica (arañas
vasculares y eritema palmar); dolor
abdominal con defensa muscular y escaso
peristaltismo;
ascitis
grado
I/II
acompañada de edemas en EEII; ictericia
mucocutánea. El resto de la exploración
es normal.
Exploraciones
complementarias:
Analítica: Cr 1.3 mg/dL, BUN 20 mg/dl,
GOT/GPT 54/63 mg/dl, Bil.T 8 mg/dl, GGT
38 UI/l, FA 392 UI/l, Alb 29 g/l, Quick
37%, Leuc. 1.030 x109/l (84% Neutrof.),
Plaq. 83.000 x109/l., Hto. 36%.
Paracentesis: 3 l de líquido ascítico (Glu
103 mg/dL, Prot 10 g/l, Htes. 240 x109/l,
Cél.nucl. 1560 x109/l, Neut. 91%, cult.
microb. positivo para E. coli).
Orientación Diagnóstica: CH enólica en
estadio C de Child-Pugh (11 puntos). PBE.
Tratamiento durante el ingreso:
cefotaxima 2 g/8 horas durante 5 días
(paracentesis exploradora al tercer día con
negativización del cultivo del líq. ascítico),
se cambia por norfloxacino 400 mg/24
horas; lactulosa 1 enema al 10%/8h
durante 24 horas, luego cada 12 horas
durante 24 horas más; lactitol 20 g/6
horas durante 2 días, luego 10 g/8 horas
si constipación; furosemida 160 mg/día;
espironolactona 300 mg/día; propranolol
10 mg/12 horas que posteriormente se
aumenta a 20 mg/12 horas; dieta asódica
e hipoproteica; reposo absoluto en cama
las primeras 48 horas.
Tratamiento al alta: norfloxacino 400
mg/24 horas; furosemida 80 mg/día;
espironolactona 200 mg/día; propranolol
20 mg/12 horas; dieta asódica con 60 g
de nitrógeno/día.
Función hepática al alta: Quick 40%,
Bil.T 7,2 mg/dl, Alb. 33 g/l, no EH, no
ascitis (Child B).
CUESTIONES
– ¿Qué posibilidades terapéuticas
contra la evolución de la CH podemos
proponer al paciente?
– Comentar el tratamiento de la PBE
que presenta el paciente.
– Comentar el tratamiento de la EH
que presenta el paciente.
– Comentar el tratamiento de la ascitis
que presenta el paciente.
– Comentar la prevención de HDA por
VE que realiza el paciente.
DISCUSION
– Hasta el momento, el único
tratamiento que ha demostrado modificar
el pronóstico de esta enfermedad es el
trasplante hepático. Éste debe realizarse
cuando la probabilidad de supervivencia al
año es inferior al 50%, no se presentan
contraindicaciones y el estado del paciente
permite una intervención quirúrgica.
– Dado que en la mayoría de casos de
PBE el germen responsable es una
enterobacteria
(E.
coli,
Klebsiella,
Pseudomonas) la base de su tratamiento es
un antibiótico con buena cobertura para
gramnegativos. Es importante el diagnóstico
y el tratamiento precoces, por lo que la
antibioticoterapia deberá realizarse de forma
– 432 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
empírica con un antibiótico que proporcione
concentraciones bactericidas en líquido
ascítico y, a ser posible, que no sea ni
hepato ni nefrotóxico. Por ello cefotaxima
constituye el tratamiento empírico de
elección.
Estudios
realizados
con
piperacilina o aztreonam no dieron buenos
resultados ya que un alto porcentaje de
gérmenes aislados en líquido ascítico eran
resistentes. No obstante, ceftriaxona,
ceftizoxima,
penfloxacino
y
amoxicilina/clavulánico han demostrado que
pueden ser una buena alternativa, aunque
son necesarios estudios aleatorizados que
comparen su eficacia con cefotaxima. Las
dosis utilizadas de cefotaxima son de 2
g/12-6 horas según la gravedad clínica del
cuadro, sin requerir habitualmente más de
una semana de tratamiento (deben
realizarse paracentesis exploradoras para
controlar la evolución del recuento de
neutrófilos en el líquido ascítico y su
cultivo). Debido a la elevada probabilidad de
que se produzca un nuevo episodio de PBE,
se realiza una profilaxis secundaria mediante
descontaminación selectiva de las bacterias
gramnegativas de la flora intestinal
(norfloxacino 400 mg/día). Este tipo de
profilaxis también se realiza en otros tipos
de pacientes cirróticos que presentan un
alto riesgo de infección (pacientes con HDA,
pacientes hospitalizados con ascitis y
niveles bajos de proteínas totales en el
líquido ascítico, lo que disminuye su
capacidad opsonínica).
– El tratamiento de la encefalopatía
hepática se basa en tres frentes de acción:
corrección del factor desencadenante (PBE
en este caso), reducción del aporte proteico
en la dieta y disminución de la producción
intestinal de toxinas mediante el aumento
del tránsito intestinal y la eliminación de la
flora intestinal productora de amonio. La
ingesta proteica debe limitarse inicialmente
a 40 g/día (suficiente para inhibir el
catabolismo nitrogenado), después se irán
aumentando progresivamente los aportes
hasta 70 g/día o lo que tolere el enfermo;
el uso de aminoácidos ramificados no ha
demostrado un efecto significativamente
mejor sobre la recuperación o la mortalidad
que los tratamientos ya disponibles,
aunque su empleo puede considerarse en
enfermos con mala tolerancia a las
proteínas de la dieta. Con la administración
de lactulosa o lactitol (disacáridos no
absorbibles) se consigue un efecto
múltiple: por un lado, su metabolización a
nivel colónico produce ácidos grasos de
cadena corta que acidifican el medio
favoreciendo la conversión de amoníaco en
ion amonio (molécula no absorbible); por
otra parte, disminuyen la amoniogénesis
bacteriana e intestinal; por último, actúan
como laxantes (incremento de la
producción de gas, de la osmolaridad
intraluminal y descenso del pH). La
administración puede ser por vía oral o por
vía rectal (acción más rápida). Presentan
como principal efecto adverso la aparición
de diarrea. El lactitol, al ser menos dulce,
tiene mejor aceptación por parte del
paciente. También pueden utilizarse
antibióticos como neomicina, vancomicina
o metronidazol que reduce la flora aerobia
que contiene ureasa, aunque debe tenerse
en cuenta la posible oto y nefrotoxicidad de
neomicina y vancomicina pese a que su
biodisponibilidad oral sea mínima. Otras
opciones terapéuticas se han basado en la
potenciación de la eliminación de amoníaco,
mediante el ciclo de la urea (sulfato de zinc)
o mediante su conversión en glutamina
(benzoato, fenilacetato).
– 433 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– El tratamiento de la ascitis se basa en
reducir la ingesta de sodio (60 mEq/día) y
en aumentar su eliminación mediante
reposo y diuréticos (espironolactona y
furosemida). El tratamiento diurético se
instaura de forma progresiva hasta obtener
una pérdida de unos 500 g de peso al día
(puede ser mayor si el paciente también
presenta edemas). Las dosis máximas de
diuréticos son de 400 mg/día para
espironolactona y 160 mg/día para
furosemida. Las ascitis que no responden
a estas dosis de diuréticos se catalogan
como ascitis refractaria. Eliminada la
ascitis se ajusta el tratamiento diurético
para prevenir su reaparición. Sus efectos
adversos son la inducción de EH,
insuficiencia renal por reducción excesiva
de la volemia y desequilibrios electrolíticos,
efecto antiandrógenico de la aldosterona y
calambres
musculares
en
las
extremidades. Éstos pueden tratarse con
quinidina (150-300 mg/día). En caso de
ascitis refractaria, ésta debe eliminarse
mediante paracentesis evacuadoras
seguidas de expansión del volumen
plasmático con albúmina (8 g/l de líquido
ascítico extraído). Otra opción terapéutica
de la ascitis refractaria es la implantación
de una prótesis peritoneovenosa que
permite el paso de líquido ascítico al
torrente circulatorio, aunque esta opción
tiene
una
alta
incidencia
de
complicaciones.
– La hemorragia por rotura de varices
esofágicas (VE) conlleva una mortalidad
asociada entre el 30-40% de los casos. El
riesgo de recidiva entre los supervivientes
es muy alto, por lo que es muy importante
su prevención. Se deben considerar tres
situaciones: la prevención de la primera
hemorragia, el tratamiento de la hemorragia
aguda y la prevención de las recidivas.
• Para prevenir la rotura de varices en
pacientes con varices grandes y «signos
rojos», se ha demostrado que el
tratamiento de elección consiste en la
administración de un betabloqueante no
cardioselectivo (propanolol, nadolol). La
dosis utilizada es aquella que reduce en un
25% la frecuencia cardíaca, sin descender
de 60 ppm. Su acción se ve potenciada
con la asociación de mononitrato de
isosorbide, clonidina o prazosina.
• En el tratamiento de la hemorragia
aguda se utilizan indistintamente fármacos
(somatostatina o glipresina) o técnicas
hemostáticas
endoscópicas
(escleroterapia o colocación de ligaduras
con bandas elásticas). La ventaja de
utilizar fármacos reside en su escasa tasa
de complicaciones, aunque su eficacia en
la consecución de la hemostasia definitiva
es del orden del 60%. El fracaso puede
seguirse de terapéutica endoscópica. La
endoscopia tiene la ventaja de poder ser
utilizada en el mismo momento del
diagnóstico, con una tasa de hemostasia
definitiva superior al 80%, pero con un
porcentaje de complicaciones graves. El
fracaso de dos sesiones de esclerosis
comporta la indicación de cirugía urgente
o de colocación de TIPS (derivación
portosistémica por vía transyugular).
• Para prevenir la recidiva hemorrágica
una vez superado el episodio de rotura de
varices se pueden utilizar tanto la
escleroterapia como el tratamiento
farmacológico (propranolol o propranolol
asociado a 5-mononitrato de isosorbide),
aunque la escleroterapia es ligeramente
superior. En algunos casos puede
utilizarse la asociación de ambos
procedimientos. Como terapéutica de
tercera elección se debe considerar la
técnica quirúrgica de derivación portosistémica (shunt esplenorrenal).
En el caso de este paciente se realiza
prevención secundaria de la HDA por VE
con propranolol, ya que unos meses antes
había sufrido el primer episodio de
sangrado por esta causa.
SOPORTE NUTRICIONAL Y MANEJO DE FISTULAS
MANSO MARDONES, P. (FIR III), BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR III),
ALFARO OLEA, A., APINANIZ APINANIZ, R. (FIR II),
OBALDIA ALANA, M.C., RODRIGUEZ CARBALLO, B. (FIR I)
Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M. J.
Hospital Complejo San Millán - San Pedro (Logroño)
INTRODUCCION
La pancreatitis aguda (PA) es la
inflamación del páncreas producida por
activación «in situ» de los enzimas
pancreáticos y su posterior liberación en la
propia glándula o en los tejidos
circundantes que en la mayoría de los
casos se resuelve con normalización
morfológica y funcional, a diferencia de la
pancreatitis crónica.
Existen diferentes grados de gravedad
en función de su afectación morfológica.
En la necrótica que es la forma más grave,
se produce necrosis coagulativa del
parénquima y del tejido graso circundante.
Este tipo es el que puede sufrir más
rápidamente una situación de desnutrición
debido a la situación de estrés y a la
gravedad del proceso que hace improbable
una ingesta oral adecuada.
Dentro de las complicaciones que se
pueden presentar en las pancreatitis
existen 2 tipos:
a) Sistémicas: shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal, sepsis y
trastornos metabólicos fundamentalmente
(dentro de las primeras 2 semanas).
b) Locales: pseudoquiste, absceso,
ascitis con o sin fístula pancreática,
oclusiones intestinales precoces y tardías
(generalmente en una fase más tardía de
la enfermedad).
Se entiende por fístula pancreática,
todo trayecto que comunica el foco
patológico pancreático con un órgano o
estructura externo o interno, que es rico
en enzimas pancreáticos. Las fístulas se
caracterizan porque pueden inducir
pérdida de agua y electrólitos y se
clasifican en fístulas de bajo y de alto
débito. Se consideran fístulas de alto
débito cuando el drenaje de las mismas
es superior a los 200 cc/día. Las de bajo
débito tienen tendencia a cerrarse
espontáneamente en ausencia de
infección o de obstrucción del conducto
pancreático, mientras que las de alto
débito pueden tardar desde semanas a
meses en cerrar completamente y pueden
– 435 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
requerir cirugía para ello.
Manejo de las fístulas: reposición de
fluidos y electrólitos, cuidados de la fístula,
prevención y tratamiento de la infección y
en caso necesario, cirugía. Las fístulas de
gran volumen pueden requerir el empleo
concomitante de nutrición parenteral total
(NPT) con el fin de mantener o mejorar el
estado nutritivo del paciente y ser
beneficiosa a la hora de disminuir el
volumen de la secreción pancreática
exocrina. La adición de somatostatina u
octreótido puede resultar útil en reducir la
pérdida de fluidos y electrólitos y en
promover el cierre de la fístula.
Tratamiento general de las pancreatitis:
la PA es una situación clínica que requiere
siempre la hospitalización del paciente
dada la incertidumbre de su pronóstico. El
tratamiento médico consiste en la
aplicación
de
medidas
generales
(tratamiento del dolor, control del estado
hemodinámico,
hidroelectrolítico
y
metabólico del paciente), y tratamiento de
las complicaciones. Se debe recurrir al
tratamiento quirúrgico cuando éste sea
necesario.
OBJETIVOS
Destacar la importancia del soporte
nutricional en pacientes con pancreatitis y
valorar el empleo de somatostatina y el
análogo sintético de la misma, octreótido.
METODOLOGIA
Estudio de una historia clínica de un
paciente con PA grave. Análisis del
tratamiento farmacológico y soporte
nutricional empleados.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BURROUGHS, A.K., y MALAGELADA, R. «Potential
indications for octreotide in gastroenterology:
Summary of Workshop». Digestion, 1993; 54:
59-67.
CARNEVALI, D.; SANCHEZ, P., y GARFIA, C. «Pancreatitis». En CAMEVALI, D.; MEDINA, P.;
PASTOR. C.; SANCHEZ, M.D.; SATUE, J.A.
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CELAYA, S. «Anexo. Soporte nutricional en situaciones
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Zaragoza, 1996, pp. 232-4.
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NAVARRO, S., y GUARNER, L. «Enfermedades del
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Drug Consults: Octreotide therapy of small bowel
fistulas.
Drugdex® Editorial Staff. Drugdex® Information System.
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Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Evaluations: Octreotide.
Drugdex® Editorial Staff. Drugdex® Information System.
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Evaluations: Somatostatine.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 52 años de edad con
pancreatitis aguda necrohemorrágica
con importantes colecciones líquidas
peripancreáticas que precisó ingreso en
UCI por cuadro de sepsis con fallo
multiorgánico; ante la evolución
favorable con NPT y antibióticos
sistémicos fue trasladado al servicio de
digestivo.
Servicio de digestivo: a los 15 días, se
añadió tratamiento con octreótido durante
2 días (50-50-100 mcg, SC) y se practicó
drenaje percutáneo de una colección
pancreática a nivel corporo-caudal
detectada por TAC abdominal, donde
también se apreció una obstrucción de la
vía biliar. Evolución desfavorable a pesar
de tratamiento médico con NPT y
antibioterapia sistémica por lo que precisó
intervención quirúrgica (IQ) urgente.
Se practicó IQ en la que se objetivaron
áreas extensas de necrosis con abscesos
pancreáticos a nivel cefálico y corporocaudal con cultivos positivos para
Pseudomonas y Staphilococcus. Se
practicó necrosectomía, esfinterectomía,
colecistectomía,
yeyunostomía
y
colocación de drenajes. Postoperatorio en
UCI. En la UCI presentó una evolución
favorable siguiendo tratamiento con NPT
+ somatostatina en la nutrición (6 mg/día,
8 días). Traslado a cirugía.
Servicio de cirugía: se retira la
somatostatina, se va disminuyendo la NPT
y se inicia nutrición enteral (NE) por
yeyunostomía. Aparición de fístula biliar
de débito variable (100-300 cc/24 h) que
cerró posteriormente con tratamiento
conservador. Evolución favorable, se va
retirando NE e inicio de la alimentación
oral. Persistencia durante unos días de
débito bajo por un drenaje izquierdo
colocado a nivel de colección corporocaudal pancreática. Dieta oral, alta y
control en consulta de cirugía.
Servicio de cirugía: a los 4 meses del alta,
presenta fístula pancreática externa de bajo
débito (100 cc/24 h aprox.) ingresando para
tratamiento con somatostatina IV.
Tratamiento con somatostatina:
* 6 mg, 9 días => ↓débito fístula hasta
15 cc/24 h.
* 3 mg, 4 días => ↓dosis, ↑débito hasta
50 cc/24 h.
* 6 mg, 8 días => ↑dosis, ↓débito hasta
11 cc/24 h.
* 3 mg, 4 días => ↓dosis, ↑débito hasta
100-l50cc/24 h.
Efecto rebote al suspender el tratamiento.
Se
suspende
el
tratamiento,
posteriores controles hasta el cierre
completo de la fístula, 5 meses.
CUESTIONES
– Papel del octreótido en las
pancreatitis. ¿Cuándo estaría indicado?
¿Por qué no se empleó somatostatina
cuando el paciente estuvo en digestivo?
Indicaciones aprobadas para el octreótido.
– ¿Cuándo hay que iniciar el soporte
– 437 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
nutricional en un paciente con PA? ¿Por
qué vía? ¿Es correcto el empleo de lípidos
en NPT en las pancreatitis? Y en caso
afirmativo, ¿qué tipo de lípidos?
– ¿Es correcta la administración de
somatostatina en la NPT? ¿Existen datos
de estabilidad?
– Papel de la somatostatina en el
control de fístulas pancreáticas. ¿Fue
efectivo su empleo en este caso?
Indicaciones
aprobadas
para
la
somatostatina.
DISCUSION
– Los estudios llevados a cabo hasta
el momento con octreótido en pacientes
con PA no parecen ser alentadores a la
hora de mejorar la evolución de la PA. Sin
embargo, el octreótido sí ha resultado
eficaz en cuanto a la disminución del
débito de las fístulas pancreáticas, que
como
sabemos
puede
ser
una
complicación de las PA. Ensayos clínicos
han demostrado que es capaz de reducir
de forma importante el drenaje de las
fístulas, así como de promover el cierre de
las fístulas tanto de alto como de bajo
débito. La duración de la terapia es
variable y normalmente continúa hasta el
cierre de la fístula o la resección
quirúrgica, pero se han visto reducciones
significativas en los drenajes en 48 horas.
Sin embargo, este fármaco no está
aprobado para esta indicación debiendo
emplearse como uso compasivo. Las dosis
empleadas normalmente varían entre 50
mcg 2 veces al día hasta 150 mcg 3
veces al día, con resultados similares.
En nuestro caso se administraron 50,
50 y 100 mcg durante 2 días en la fase
inicial del proceso, interrumpiéndose
debido a que el deterioro clínico aconsejó
tratamiento quirúrgico.
En este caso se prefirió emplear
octreótido en lugar de somatostatina, ya
que el octreótido presenta una serie de
ventajas como son: mayor vida media (90110 min.), vía de administración
(normalmente SC), menor coste y además
no produce efecto rebote con aumento de
las secreciones pancreáticas cuando cesa
su administración, debido probablemente
a su mayor vida media.
El octreótido está aprobado en el
tratamiento de la acromegalia, tumores
endocrinos gastroenteropancreáticos y en
la profilaxis de las complicaciones tras
cirugía pancreática.
– El estado nutricional de los pacientes
con PA severa se deteriora rápidamente.
Por lo tanto el inicio del soporte nutricional
debe hacerse lo antes posible. Algunos
autores promueven su inicio cuando la
entrada de alimentos se prevé que va a
ser inadecuada durante más de una
semana.
En cuanto a la vía a emplear, tanto la
enteral como la parenteral resultan útiles y
correctas si se utilizan en el momento
adecuado. En caso de que fuera posible,
porque el paciente llevara yeyunostomía
quirúrgica, es de elección la vía enteral por
conseguir un buen reposo pancreático,
evitar la atrofia de la mucosa intestinal,
tener menos complicaciones y representar
un menor coste respecto a la vía parenteral.
La NPT debe emplearse en pacientes
con cualquier grado significativo de
malnutrición que no pueda ser revertido
con NE. Este tipo de nutrición va a ser
esencial para promover la curación
óptima, recuperación y supervivencia.
– 438 –
Algunos estudios randomizados han
mostrado que pacientes que reciben NPT
pueden tener menor tasa de mortalidad e
inferior tasa de infección asociada a la
pancreatitis. También se ha visto que
resulta beneficiosa en fístula pancreática.
En cuanto al empleo de lípidos en NPT,
aunque su utilización es tema de
controversia para algunos autores, la
mayoría postulan que las emulsiones
lipídicas pueden ser empleadas como una
fuente de calorías y ácidos grasos
esenciales
para
pacientes
con
pancreatitis, si los niveles séricos de
triglicéridos se monitorizan y se mantienen
por debajo de 400 mg/dl. Unicamente en
pacientes con alteraciones lipídicas graves
deben utilizarse con precaución y evitarse
en aquellos con historia de hiperlipidemia
asociada a pancreatitis. Algunos estudios
apuntan resultados más favorables con la
mezcla MCT/LCT que con los LCT solos,
por su más rápida metabolización y
aclaramiento plasmático.
– La incorporación de somatostatina a
las unidades nutrientes parenterales
ofrece ventajas potenciales en cuanto a la
reducción del costo de la terapia IV y al
aumento de su eficacia. Se ha visto que
la terapia con somatostatina potencia el
efecto que tiene la NPT en reducir las
secreciones gastro-intestinales y el cierre
de las fístulas.
Debido a la corta vida media de este
fármaco (2-3 min.) tiene que ser
administrado en infusión IV continua,
habiéndose empleado dosis de 250 mcg/h
(6 mg/día). La somatostatina se puede
incluir dentro de la NPT porque ha
demostrado ser estable en mezclas de
NPT «todo en uno» aunque hasta el
momento hay poca bibliografía que lo
avale.
Al emplear somatostatina en la NPT
hay que vigilar más estrechamente los
niveles de glucemia del paciente ya que
habrá que tener en cuenta tanto el aporte
de glucosa administrada en la nutrición,
como el posible efecto hiperglucemiante
de la somatostatina al inhibir hormonas
como la insulina.
La dosis utilizada fue de 6 mg/día en
infusión continua durante 8 días dentro
de la mezcla de NPT.
También se ha visto que el octreótido
puede actuar como coadyuvante de la
NPT, pero se necesitan más estudios para
definir su eficacia.
– Al igual que pasaba con el
octreótido, la somatostatina hasta el
momento, no ha resultado eficaz en el
tratamiento de la PA. Sin embargo, sí se
ha visto su efecto beneficioso en el
control de las fístulas pancreáticas; esto
ha sido corroborado por diferentes
autores.
No obstante, su corta vida media y el
efecto rebote que se produce tras la
suspensión del fármaco, han limitado su
utilidad en clínica, por lo que algunos
autores prefieren sustituirlo por su
análogo sintético más conocido hasta
ahora, el octreótido.
En este caso se empleó somatostatina
para el cierre de la fístula y se observó una
disminución en el débito de la misma con
la dosis más alta (6 mg), luego al disminuir
la dosis a la mitad, volvió a aumentar el
débito por lo que se incrementó de nuevo
la dosis, volviendo a disminuir el débito.
Cuando se interrumpió el tratamiento, sin
embargo, se produjo el ya mencionado
efecto rebote y aumentó el débito de la
fístula hasta los niveles iniciales (100-150
cc/24 h). Posteriormente, ya sin
tratamiento, evolucionó favorablemente y
cerró por completo en un total de 5
meses, por lo que su utilización no fue
completamente efectiva.
La somatostatina está aprobada para su
tratamiento en hemorragias digestivas
producidas por varices esofágicas y para el
tratamiento coadyuvante de las fístulas
pancreáticas secretoras de al menos 500
ml/día.
PSEUDOQUISTE Y ABSCESO PANCREATICO.
SOPORTE NUTRICIONAL
BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR IIII), MANSO MARDONES, P. (FIR III),
ALFARO OLEA A., URRUTIA GARCIA, S., HURTADO GOMEZ, M.F.,
INDO BERGES, O. (FIR I)
Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M.J.
Hospital Complejo San Millán - San Pedro (Logroño)
INTRODUCCION
La pancreatitis es un proceso inflamatorio
de la glándula pancreática de carácter agudo
o crónico que clínicamente cursa con dolor
abdominal y enzimas pancreáticos elevados
en sangre y orina. El proceso inflamatorio es
consecuencia de la autodigestión celular del
páncreas por las propias enzimas que
segrega. Anatomopatológicamente se habla
de pancreatitis intersticial y necrótica (peor
pronóstico).
Las causas que más frecuentemente
desencadenan una pancreatitis aguda (PA)
son la litiasis biliar y el alcoholismo. Las
complicaciones a que pueden dar lugar las
PA son numerosas y se pueden dividir en
sistémicas y locales. Las primeras
incluyen, entre otras, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria, shock, sepsis y
alteraciones metabólicas (hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, hipocalcemia…). Las
segundas consisten en la formación de
pseudoquistes, abscesos, ascitis, fístula u
oclusión intestinal a nivel local. El
pseudoquiste es una colección líquida rica
en enzimas pancreáticos con detritos y
sangre,
limitada
por
estructuras
adyacentes. Los abscesos pancreáticos se
originan por infección bacteriana del tejido
necrótico pancreático y peripancreático o
por infección de un pseudoquiste. Los
microorganismos más frecuentemente
obtenidos del cultivo de aspirado
percutáneo
son
Escherichia
coli,
Enterococcus, Staphylococcus, Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas…
La determinación de lipasa y amilasa
pancreática y la radiografía de abdomen
ayudan al diagnóstico de la PA, pero es de
elección la ecografía y la tomografía axial
computerizada (TAC). El tratamiento
incluye:
Medidas generales: tratamiento del
dolor, control del estado hemodinámico,
hidroelectrolítico y metabólico (reposición
de líquidos, control de glucemia, calcemia,
magnesemia…).
Tratamiento de la inflamación de la
glándula: reposo digestivo para disminuir
– 440 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
la función secretora del páncreas (ayuno,
nutrición parenteral).
Tratamiento de las complicaciones
sistémicas, con las medidas habituales.
Tratamiento quirúrgico: principalmente
indicado en la PA por litiasis biliar y para
tratar las complicaciones locales de la
enfermedad.
OBJETIVO
Determinar el pronóstico de gravedad
del cuadro de PA del paciente. Evaluar el
tratamiento
aplicado
en
las
complicaciones locales que presentó y la
indicación de soporte nutricional.
y 366.
NAVARRO, S., y GUARNIER, L. «Enfermedades del
páncreas». En FARRERAS, P.; ROZMAN, C. (eds.).
Medicina Interna 12.a ed. Barcelona: Doyma, 1992,
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SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N., y SAUDE, M.A. Guía
de Terapéutica Antimicrobiana, 27.a ed. Madrid:
Díaz de Santos, 1996, p. 23.
CASO PRACTICO
METODOLOGIA
PLANTEAMIENTO
Consideraciones sobre patología
pancreática aguda. Conocimiento de
parámetros analíticos. Análisis del
tratamiento seguido por el paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BANKS, P.A. «Practice guidelines in acute
pancreatitis». Am. J. Gastroenterol. 1997, 92:
377-86.
CARNEVALI, D.; SANCHEZ, P., y GARFIA DEL
CASTILLO, C. «Pancreatitis». En CARNEVALI, D.;
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SATUE, J.A. Manual de Diagnóstico y Terapéutica
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GARCIA, P.; BLASCO, M.; LLEDO, J.L., y PEREZ, A.
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HUNG, S., y CHARLES, F. «Gastrointestinal and
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pancreatitis». Arch. Surg., 1995; 130: 817-22.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G., et al. Guía Terapéutica Antimicrobiana,
6.a ed. Barcelona: Masson, S.A., 1996 pp. 268-9
Mujer de 57 años con antecedentes de
cólicos biliares de repetición que ingresa
por sospecha de pancreatitis aguda (PA).
Datos bioquímicos: a) al ingreso:
glucosa 217 mg/dl, LDH 660 U/l, GOT 42
U/l, amilasa 2.658 U/l, leucocitos
20.000/mm3, hematocrito 55%, calcemia
9 mg/dl, albúmina 3,5 g/dl; b) a las 48
horas: hematocrito 53%, calcemia 7,3
mg/dl, creatinina sérica 2 mg/dl, déficit de
base – 6,4 mEq/l, Po2 = 83 mmHg,
albúmina 2,8 g/dl.
Tratamiento: dieta absoluta y fluidos
para
reposición
hidroelectrolítica,
famotidina 20 mg/12 h. IV, dalteparina
2.500 mg/24 h. SC, metamizol 2 g/8 h.
IV, insulina según glucemias.
Cuarto día: se realiza TAC que
confirma el diagnóstico de pancreatitis
aguda grave con líquido libre abdominal.
– 441 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
La paciente presenta hipoproteinemia con
hipoalbuminemia de 2,8 g/dl. Se inicia
nutrición parenteral (NPT). El día 10 se
realiza TAC control: se observan
colecciones líquidas rodeadas por un
tejido de granulación, compatible con
pseudoquiste pancreático en formación.
Día 15: la paciente comienza con fiebre.
Se toma muestra del catéter de la NPT
que resulta negativo. El día 16 se realiza
un nuevo TAC y se observan colecciones
líquidas en el área pancreática con
«burbujas» en su interior que sugieren un
absceso en formación. Se comienza
tratamiento con Imipenem/Cilastatina 500
mg/6 h. IV. Se suspende la NPT para
intervención quirúrgica el día 17. Se
practica colecistectomía y debridamiento
amplio del material necrótico y drenaje de
la cavidad. El día 19 reintervención para
limpieza e implantación de yeyunostomía.
El día 20 se inicia de nuevo NPT. La
paciente presenta albúmina en sangre de
2,7 g/dl. En los días siguientes, la paciente
evoluciona
favorablemente
permaneciendo afebril. Paso paulatino de
NPT a nutrición enteral, administrando
gradualmente dieta enteral especial para
diabéticos por yeyunostomía. Retirada de
drenajes. Paso a ingesta oral. Alta.
CUESTIONES
– ¿Cuál es el pronóstico de la
enfermedad según los criterios de
Ranson?
– ¿Es correcto iniciar soporte nutritivo
en esta paciente? ¿Por qué? ¿Qué vía de
administración?
¿Qué
composición
debería tener esa nutrición?
– ¿Debería iniciarse tratamiento
antibiótico ante la aparición del
pseudoquiste? ¿Y ante la sospecha de un
absceso pancreático?
DISCUSION
Las PA pueden variar de cuadros leves
a muy graves e incluso mortales. Por ello
existen varios criterios con los que se
intenta establecer el pronóstico del
paciente, con el fin de aplicar un
tratamiento más agresivo y una
monitorización clínica más intensa.
Ranson estableció 11 factores pronósticos
(5 de ellos determinados al ingreso, y que
reflejan la severidad del proceso
inflamatorio agudo en el retroperitoneo, y
los 6 restantes a las 48 horas, que son
indicadores de la afectación sistémica
como consecuencia de la pancreatitis).
Tres o más criterios positivos (+) indican
PA grave. El caso que se describe (tabla
I) presenta 4 criterios de Ranson (+), y los
señalados con ± se encuentran en el
límite de los valores establecidos como
máximos.
En las PA es importante mantener en
reposo la glándula pancreática con el fin de
disminuir al máximo sus secreciones y
reducir la autodigestión enzimática. Esto
se puede obtener con ayuno (casos leves
que vayan a resolverse en poco tiempo) o
instaurando soporte nutritivo. En general
se recomienda comenzarlo en aquellos
pacientes que presenten tres o más
criterios de Ranson positivos o que
presentando menos criterios sufran fallo
de algún órgano. Además, en los casos
más severos, el soporte nutricional debe
iniciarse lo antes posible, ya que el alto
catabolismo con que cursa la enfermedad
– 442 –
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
CRITERIOS
DE
Tabla I
RANSON. PA DE
Al ingreso
POSIBLE ORIGEN BILIAR
A las 48 horas
Edad > 70 años
Caída de hematocrito >10%
Leucocitos >18.000/mm3(+)
Creatinina sérica > 2 mg/dl.(±)
Glucemias >220 mg/dl(±)
Po2 < 60 mmHg
LDH > 400 U/l (+)
Calcio sérico < 8 mg/dl(1) (+)
GOT > 250 U/l
Déficit de base > –5 mEq/l(+)
Secuestro de líquidos > 5 l
(1)
No se ha corregido el calcio sérico porque los niveles de albúmina son normales.
y las complicaciones que pueden asociarse
a ella, conllevaran un balance nitrogenado
muy negativo que deberá subsanarse lo
antes posible. El aporte de nutrientes
puede hacerse por vía parenteral o bien
enteral siempre que esta última se
administre más allá del ligamento de Treitz
(en yeyuno) para evitar la estimulación
pancreática. La nutrición enteral tiene la
ventaja frente a la parenteral de evitar la
atrofia intestinal y presentar menos
complicaciones. En el caso clínico que se
expone se comienza con NPT, porque la
paciente presenta un íleo paralítico
secundario a la inflamación glandular y
probablemente por la severidad del cuadro.
En la intervención quirúrgica se aprovecha
para colocar una yeyunostomía que
permitirá pasar a la vía enteral cuando la
enferma lo tolere. Características de la
formulación parenteral: el aporte calórico,
en ausencia de hiperlipemia y suero
lipémico, debe ser mixto, lo que permitirá
disminuir la cantidad de glucosa infundida,
limitando el riesgo de hiperglucemia y las
complicaciones del aporte excesivo de
ésta en pacientes con PA. La relación
recomendable de las calorías no proteicas
carbohidratos/grasa es de 60/40 o de
70/30 según autores. Deben mantenerse
los niveles de triglicéridos (TG) por debajo
de 400 mg/dl y los de glucosa < 200
mg/dl utilizando insulina en función de los
niveles de glucemia. La relación calorías
no proteicas por gramo de nitrógeno se
determina según el estrés metabólico,
recomendándose una relación de 100/1
sin disminuirla de 80/1. Aportar un mínimo
de proteína de 1,5 g/kg/día y no pasar de
2 g/kg/día. Las soluciones enriquecidas
con aminoácidos ramificados podrían ser
beneficiosas en estos pacientes debido a
las características del aminograma
plasmático que presentan. El aporte
calórico total si no puede determinarse por
calorimetría indirecta, debe obtenerse
multiplicando la fórmula de Harris-Benedict
por un factor de 1,25 a 1,55, según el
estrés y situación del paciente. Se ha
descrito dolor epigástrico cuando las
concentraciones de TG > 492 mg/dl y el
suero aparece lipémico a las 4 horas de
discontinuar la infusión de lípidos. No se
deben administrar lípidos IV si TG > 500
mg/dl. En este caso la administración
tópica de aceite de soja o girasol puede ser
una alternativa útil, ya que el ácido
linoleico se absorbe por vía transcutánea
directamente al plasma sin exacerbar la
hipertrigliceridemia. Se recomienda la
– 443 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
administración de los lípidos en infusión
continua como mezcla «3 en 1» durante,
como mínimo, 16 horas o mejor 24 horas.
Entre el 20 y el 50% de los
pseudoquistes
se
resuelven
espontáneamente y muchos no requieren
tratamiento quirúrgico. El uso de
antibióticos en estos casos no estaría
indicado, ya que no existe evidencia de
infección; sin embargo, algunos autores
apoyan su uso como profilaxis en PA
severas complicadas con necrosis. Por el
contrario, ante un absceso pancreático,
está indicado comenzar con antibioterapia
de amplio espectro y realizar intervención
quirúrgica para drenar el líquido purulento.
Debe elegirse un tratamiento que cubra
tanto anaerobios como aerobios, ya que
este tipo de infecciones suele deberse a
flora mixta de la propia luz intestinal.
Además debe alcanzar concentraciones
terapéuticas a nivel pancreático. Se pueden
utilizar combinaciones de antibióticos o bien
monoterapia con un antibiótico de amplio
espectro. En general se recomienda
piperacilina/tazobactam,
imipenem,
meropenem o cefoxitina, entre otros.
– 444 –