Papel del inmunólogo en el hospital actual

Panorama
V OL. 19 / N ÚM . 4 / O CTUBRE-D ICIEMBRE 2000
2000; PP 156-163
INMUNOLOGÍA,
Papel del inmunólogo en el hospital actual
G. FONTÁN*, E. FERNÁNDEZ-CRUZ**, J. CARBONE**, N. M ATAMOROS***,
J. A. B RIEVA****, J. V IVES*****
*Unidad de Inmunología. Hospital La Paz. Madrid
**Servicio de Inmunología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
***Unidad de Inmunología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca
****Servicio de Inmunología. Hospital Virgen del Mar. Cádiz
*****Servei d’Inmunología. Hospital Clínic. Barcelona
uando Antonio Núñez, presidente del último Congreso de la SEI que se celebró en
Sevilla, me pidió que organizase una Mesa
Redonda sobre el papel del inmunólogo en
el Hospital actual, la tarea no me pareció
sencilla.Yo no tengo ideas claras sobre cuál debe
de ser este papel y temo a veces, aunque lo desconozco, que las ideas de nuestros superiores jerárquicos (directores médicos, gerentes, directores
generales) sí estén más asentadas que las nuestras.
De todas maneras la idea de la Mesa me pareció
atractiva e innovadora. Creo que es la primera vez
que en un Congreso de la SEI se organiza una Mesa
Redonda sobre un tema estrictamente profesional.
La causa y razón de la Mesa es obvia y parte de la
enorme preocupación que todos los inmunólogos
y especialmente aquellos que trabajamos en la red
hospitalaria pública, tenemos sobre el futuro de
nuestra especialidad. Los síntomas de que algo
ocurre y no bueno son muchos. Así el número de
residentes en paro de nuestra especialidad, no deja
de aumentar y algunos de los que tienen trabajo,
lo tienen en actividades poco o nada relacionadas
con las enseñanzas que recibieron. Raramente se
crean plazas de inmunólogo o nuevas unidades en
Hospitales que carecen de ellas. En los Hospitales
de nueva creación no se contratan inmunólogos
para realizar aquellas determinaciones que consi-
C
156
deramos nuestras. La mecanización de estas determinaciones, la aparición de grandes robots capaces de medir múltiples parámetros a partir del tubo
primario, la creación de los llamados laboratorios
externos son vistos por muchos de nosotros como
una nueva revolución industrial, que incluso puede llegar a mermar las plantillas actuales en aras
de una reducción de costes. Muchas pruebas que,
con razón, creemos son específicas de nuestra
especialidad, las realizan y cada vez en mayor
medida, otros especialistas de laboratorio o de
ciertas especialidades clínicas, unas veces por considerarlas como propias, otras porque su actividad, por todo lo anteriormente dicho, se ve también amenazada y buscan como medida de
subsistencia, la ampliación de su campo. Además
no es raro que los médicos de nuestros Hospitales
nos consideren profesionales de una extraordinaria dedicación pero escasamente útiles como ayuda, ya que nos ven más dedicados a la investigación y docencia que a la tarea diaria de diagnóstico
y tratamiento de pacientes, actividad que consideran insuficiente cuando no irrelevante. Quizás
en algunos casos no dejan de tener razón. En otros
creo que la actividad asistencial es correcta, pero
la venta de nuestros productos y de nuestra imagen es muy pobre. En todo caso creo que el problema es más estructural que de imagen. Reflejo
INMUNOLOGÍA
de esta situación, que creo que no es exclusiva de
nuestro país, es la creación de comités de
Inmunología Clínica dentro de la Federación
Europea y de la Unión Internacional de Sociedades
de Inmunología y a nivel más local, las reuniones
de Jefes de Servicio de Inmunología propiciadas
por la SEI y la creación de un comité de
Inmunología Clínica con subcomités que han elaborado o están elaborando directrices, entre otras,
sobre normas de acreditación de laboratorios. El
diagnóstico de que algo va mal es fácil, ya que son
muchos los signos y síntomas que así lo indican.
Creo que la etiopatogenia es muy compleja y el tratamiento difícil.
La composición de la Mesa que presenté inicialmente a Antonio Núñez era, sin duda, excesivamente ambiciosa. Mi intención fue la de invitar a
inmunólogos para saber lo que pensaban de
nuestra labor hospitalaria, pero también creí de
interés saber que pensaban de nuestra actividad
nuestros usuarios más directos, es decir los
médicos que nos piden analíticas o nos envían
pacientes. Finalmente me hubiese gustado pulsar
la opinión de las autoridades sanitarias más
cercanas a nuestra labor, directores médicos o
gerentes. Como la Mesa no debía durar más de dos
horas, discusión incluida, consideramos conveniente restringir la Mesa a las aportaciones de los
inmunólogos.
La mesa no se planteó como una búsqueda de
soluciones, sino como un foro de información y de
discusión. Se trataría de conocer en primer lugar el
desarrollo teórico y práctico que sobre la
Inmunología Clínica está realizando el comité del
mismo nombre de la Unión Internacional de las
Sociedades de Inmunología. El encargado de esta
tarea fue Eduardo Fernández Cruz, que es el representante de la SEI en este comité; posteriormente
se daría la voz a tres jefes de Servicio de Inmunología
para conocer su experiencia y sus ideas sobre el tema
que nos ocupa, dando un tiempo final de discusión
amplio para que el público no sólo preguntase y discutiese, sino que también pudiese expresar sus opiniones e ideas. La elección de los tres jefes de servicio de Inmunología no fue ciertamente hecha al
azar, sino que fueron escogidos por su diferente grado de dedicación, al menos histórica, a la
Inmunología Clínica, o para expresarlo de otra
manera con Servicios en que el balance entre clínica, investigación y docencia, fuesen distinto.
Parecía oportuno contar con personas con diferentes perfiles y que podrían tener opiniones diversas
sobre el tema nuclear de la Mesa y comprobar sus
encuentros y desencuentros. Pedí a estos tres participantes que en su corta intervención, tocasen los
siguientes aspectos: cómo se formó su unidad, la
actividad actual de su Servicio, las perspectivas de
futuro y su idea de lo que es la Inmunología Clínica.
Me pareció conveniente comenzar haciendo
historia, ya que las posibles diferencias entre la
G. FONTÁN ET AL
actividad de muchas unidades pueden muchas
veces explicarse por las peculiaridades del
Hospital en que se ubican, pero por lo general se
explica en mayor grado por el currículum de quien
las ha creado.
En el caso del Hospital La Paz, la hipertrofia del
estudio de las inmunodeficiencias primarias dentro del organigrama de trabajo de la Unidad de
Inmunología, así como la existencia de una policlínica monográfica sobre esta patología, se debe
tanto a mi titulación pediátrica como al hecho de
haber desarrollado mi actividad inmunológica en
un Hospital pediátrico y en una época en la que,
por razones administrativas, los niños pasaban a
ser adultos a los 7 años de edad. La patología inmunológica más frecuente en estas edades tempranas,
eran las inmunodeficiencias primarias, por lo que
mis gustos coincidieron con lo que el Hospital me
demandaba. Años después cuando la Unidad de
Inmunología del Hospital Infantil se centralizó y
pasó a dar servicio a todo el complejo hospitalario, hubo que crear nuevos laboratorios dedicados
al diagnóstico de patologías que antes veíamos
raramente, pero la patología en la que comenzamos a trabajar permaneció como núcleo de actividad.
Para escribir este trabajo, he pedido a todos los
participantes que me enviasen un resumen de su
intervención, pués preferí fiar en su memoria que
en la propia, que ya es flaca.
PONENCIA 1: EDUARDO FERNÁNDEZ-CRUZ
Y JAVIER CARBONE. INMUNOLOGÍA CLÍNICA: FORMACIÓN Y PRÁCTICA CLÍNICA
En los últimos años se ha suscitado un creciente
interés, especialmente a nivel internacional, entre
las Sociedades de Inmunología sobre la necesidad
de adecuar el programa de formación de la especialidad para la obtención de una capacitación específica en el área clínica de la Inmunología (1,2).
Recientemente el Grupo de Inmunología Clínica
(CIG) de la European Federation of Immunological
Societies (EFIS-CIG) hemos publicado una revisión
sobre la situación de los Programas de Inmunología
Clínica en diversos países Europeos (3).
Desde un punto de vista conceptual la Inmunología como ciencia incluye un área básica con un componente de investigación y un área clínica dirigida
al diagnóstico (Inmunología de Laboratorio Diagnós
-tico) y al tratamiento de enfermedades en las cuales
el sistema inmunitarias está implicado en su patogénesis o tratamiento, así como de situaciones clínicas
en las que la modulación del sistema inmunitarias
forma parte importante de la terapia y/o de la prevención (Inmunología Médica) (Tabla I).
En la mayoría de los países europeos la
Inmunología de Laboratorio (Diagnostic Immunopathology Laboratory, Clinical Laboratory Immu-
157
PAPEL DEL INMUNÓLOGO EN EL HOSPITAL ACTUAL
VOL.
19 NÚM. 4 / 2000
Tabla I
Relación de patologías con componente inmunológico que estarían incluidas
en la práctica clínica de la Inmunología Médica
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Inmunodeficiencias primarias.
Inmunodeficiencias secundarias a patologías crónicas infecciosas, como la ocasionada por la infección por el VIH, otros virus, etc.
Enfermedades autoinmunes sistémicas: síndrome primario de anticuerpos antifosfolípido, enfermedad de Behçet, síndrome de
Sjögren, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, etc.
Patologías autoinmunes órgano-específicas: púrpura trombocitopénica idiopática, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad
de Crohn), polimiositis, etc.
Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad: neumonitis por hipersensibilidad, urticaria crónica y angioedema, etc.
Paraproteinemias y crioglobulinemias.
Infecciones crónicas asociadas a déficits inmunológicos (foliculitis y abscesos recidivantes, infecciones recurrentes por virus herpes y cándida resistentes al tratamiento, etc.)
Hipogammaglobulinemias asociadas al transplante de órganos, a síndromes linfoproliferativos, a terapias crónicas inmunosupresoras, etc.
Otras patologías que pueden deberse a alteraciones de base inmunológica (abortos de repetición, trombosis retinianas, uveítis de
repetición, leucopenias crónicas, etc.)
Aplicación de Protocolos Terapéuticos de base inmunológica en pacientes con las patologías de base inmunológica mencionadas
anteriormente, tales como:
• Protocolos de terapias con agentes inmunomoduladores del sistema inmunológico (gammaglobulina intravenosa (GGIV), citocinas recombinantes, tales como rIL-2, rIFN-α, factores de crecimiento; anticuerpos monoclonales como anti-TNF, etc.).
• Protocolos con agentes inmunosupresores tales como corticoesteroides, fármacos citotóxicos (ciclofosfamida, azatioprina),
ciclosporina, tacrolimus, plasmaferesis, GGIV, globulina antitimocítica (ATG), globulina antilinfocítica (ALG), anticuerpos
monoclonales.
• Terapias inmunorestauradoras o preventivas (GGIV, vacunas terapéuticas y vacunas profilácticas), terapia génica y transplantes.
nology) es reconocida como una especialidad. Existe
un claro consenso en lo referente a los tests más relevantes que se realizan así como en todo lo relacionado con la realización e interpretación, así como innovación, de tecnologías de laboratorio para la
evaluación de los distintos componentes y funciones del Sistema Inmunitario (4-6). Aunque es obvio
que, por el carácter fundamentalmente sistémico de
las patologías en las que está implicado etiológicamente el Sistema Inmunitario, existe una superposición con otras especialidades médicas y de laboratorio en lo relacionado con los métodos diagnósticos
que se realizan.
El componente clínico de la Inmunología
Médica (Bedside Immunology, Clinical Care
Immunology) se ejerce mediante asistencia directa
al paciente en una Unidad Especializada. Al igual
que mencionamos para la Inmunología de
Laboratorio, existe en el área clínica una superposición con otras especialidades médicas (fundamentalmente con aquellas que tratan patologías
de órganos que están directamente relacionados
con el Sistema Inmunitario). Este solapamiento
con otras áreas clínicas explica probablemente
porque ha sido difícil delimitar conceptualmente
y en la práctica clínica el campo clínico de la
Inmunología Médica.
El inmunólogo actualmente debiera emerger
con fuerza en el campo de la Medicina Hospitalaria
Científica por dos razones fundamentales:
158
—No todos los hospitales cuentan con laboratorios especializados de Inmunología y, en muchos
hospitales, institutos o laboratorios privados, los
tests inmunológicos son realizados por especialistas sin una formación completa acreditada.
—El solapamiento con otras especialidades
médicas que ha dificultado el desarrollo de la
Inmunología en el área clínica, ha propiciado también la existencia de una deficiente formación en los
aspectos inmunológicos de las diversas enfermedades de base inmunitaria, lo cual dificulta el manejo
clínico y terapéutico adecuado de dichas enfermedades.
Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, la actividad de un Inmunólogo Clínico en
un Hospital debiera encuadrarse dentro de las
siguientes posibilidades:
—Un Laboratorio Diagnóstico de Inmunología
Clínica.
—Una combinación de Laboratorio Diagnóstico
de Inmunología y Atención de pacientes en una
Unidad Especializada de Inmunología Clínica.
—En ambos casos se desarrollarán también actividades de Docencia e Investigación Básica y/o
Clínica.
La Unidad de Inmunología Clínica perteneciente a la Unidad Docente de Inmunología de un
Hospital debiera reunir los siguientes requisitos:
INMUNOLOGÍA
—Consulta Externa de Inmunología Clínica
integrada en el organigrama del Hospital para la
atención clínica de pacientes con patologías con
componente inmunitario.
—Personal Médico Especialista en Inmunología
con capacitación en Inmunología Clínica.
—Unidad de Hospital de Día o unidad equivalente para la aplicación de terapias de base inmunitaria.
—Compromiso formal con Áreas de Hospitalización para el ingreso de pacientes inmunológicos cuando la situación clínica lo requiera.
Una vez actualizados y definidos el concepto y el
contenido de la Inmunología Clínica es necesario
establecer claramente los criterios docentes por los
cuales habrán de formarse los especialistas (MIR)
que vayan a adquirir esta capacitación específica. En
este sentido podemos tomar como base para el diseño del programa docente en Inmunología Clínica el
documento que hemos recientemente elaborado el
grupo (CIG) de Inmunología Clínica de EFIS (3) en
el que se establece un consenso sobre las posibles
alternativas que debieran implementarse para la formación y acreditación de especialistas en el Área de
Inmunología Clínica y que tiene presente la diversidad de criterios así como las diferentes posibilidades existentes en los distintos países.
PONENCIA 2: NURIA MATAMOROS
La situación actual de la especialidad de
Inmunología en general y de la Inmunología
Clínica en particular, en los distintos Centros de
nuestro país, está directamente influenciada por
las características particulares de cada uno de ellos
y de los profesionales, que mayoritariamente a
mediados de los años setenta y a lo largo de los
ochenta, crearon estas unidades. Estos profesionales tenían perfiles distintos, unos con un mayor
interés y conocimiento clínico y otros con un bagaje y unas motivaciones más centrados en la investigación básica. Estos profesionales accedieron a
los hospitales de la red pública española, que en
principio, tenían necesidades asistenciales superponibles en el campo de la Inmunología.
En nuestro medio, las Islas Baleares, el actual
Servicio de Inmunología empezó a gestarse a finales de 1978, con la incorporación de un
Inmunólogo al Hospital Son Dureta. Este
Hospital tiene una capacidad aproximada de
1.000 camas, posee en su cartera de servicios la
casi totalidad de las especialidades médicas y actúa
como hospital de referencia para una población de
unos 750.000 habitantes. En 1978 el Hospital Son
Dureta no ofrecía ninguna prestación en el campo
de la Inmunolgía, por lo que el inicio y paulatino
desarrollo de la especialidad fue muy bien acogido en el Centro. En este sentido queremos remarcar que la aceptación y el apoyo recibido por la
G. FONTÁN ET AL
Dirección Médica, durante los tres primeros años
de funcionamiento estuvo en gran parte basada en
la ayuda que al diagnóstico clínico de muchas y
diversas patologías prestó desde su inicio la especialidad de Inmunología; asimismo nuestra dedicación al diagnóstico, seguimiento y tratamiento
específico de pacientes con inmunodeficiencias
primarias nos facilitó esta relación con la clínica.
Poco después se inició bajo nuestra responsabilidad y de forma estandarizada la terapia sustitutiva
con gammaglobulia endovenosa para inmunodeficiencias primarias y la protocolarización de otras
indicaciones de este producto, que tiene un alto
coste.
La vertiente clínica de nuestra especialidad la
establecimos a través de una relación directa de
consulta e interpretación de resultados entre el
inmunólogo y los clínicos; al cabo de unos años el
aumento en el número de pacientes diagnosticados de inmunodeficiencias primarias aconsejó la
creación de una consulta externa de Inmunología,
para realizar adecuadamente su control y seguimiento. Otra de las áreas de trabajo que nos da
nuestra razón de ser en el hospital es el Laboratorio
de Histocompatibilidad por lo que implica de relación con el resto de equipos que toman parte en la
actividad trasplantadora del centro.
El establecimiento de la vertiente clínica de
nuestra especialidad, del cómo debe organizarse y
a qué debe dedicarse es un tema de discusión actual
no sólo en nuestro país sino también en muchos
países de nuestro entorno. No se puede obviar, que
la Inmunología es una especialidad que ha sufrido
un desarrollo espectacular en los últimos años y
que la investigación de múltiples aspectos del
Sistema Inmunitario la ha situado en primera línea
de la investigación biológica. El incorporar la
investigación a las unidades como las que hemos
descrito previamente, ha sido y es una preocupación y un anhelo constante. En la mayoría de ocasiones se ha resuelto, y no de forma completam e nte satisfactoria, con un gran esfuerzo y
sobrededicación por parte de los integrantes de los
distintos servicios. Creemos que la investigación
es un complemento irrenunciable para mantener
un nivel de conocimientos adecuado y el interés
del personal de plantilla. Asímismo debe estimular la curiosidad de los residentes y habituarles a la
rigurosidad del método científico.
Otro aspecto que poco a poco se ha ido introduciendo en nuestros servicios, y ha sido a la vez
una nueva actividad que ha tenido que ser organizada y ha servido de estímulo para nuestras plantillas es la formación de especialistas en
Inmunología. Hasta hace pocos años la formación
de residentes en Inmunología no era homogénea
sino que dependía de las características del
Servicio de Inmunología al que se accedía. En
muchos servicios el residente se convertía en becario de investigación; eran pocos los centros que
159
PAPEL DEL INMUNÓLOGO EN EL HOSPITAL ACTUAL
intentaban formar un Inmunólogo en el sentido
más amplio de la especialidad y aún menos los que
ofrecían un contacto directo con la clínica.
Actualmente en la mayoría de servicios se pretende que los residentes, con matices teniendo en
cuenta la carrera universitaria de la que provienen,
se incorporen a una dinámica asistencial además
de investigadora.
Creemos que el futuro de nuestra especialidad
en los hospitales y la posibilidad, no sólo de mantener las plantillas actuales sino, de incrementarlas tiene que basarse en dos aspectos fundamentales. En primer lugar, la apertura a la clínica a través
del diagnóstico de laboratorio, en ocasiones con
el establecimiento de consultas externas específicas y, en segundo lugar, incorporar líneas de investigación que puedan incorporar profesionales de
otras especialidades, lo que reforzará sin duda
nuestro papel en el hospital.
PONENCIA 3: JOSÉ ANTONIO BRIEVA
El proyecto de crear el Servicio de Inmunología
del H. U. Puerta del Mar de Cádiz se debate en el
SAS a lo largo de 1992. Este recurso no existía en
dicha provincia, que cuenta con algo más de un
millón de habitantes, y que dispone de una red
hospitalaria, pública y privada, bastante aceptable. Las dificultades esenciales encontradas en esta
fase se centraron en cubrir la inexistencia de una
definición clara de la Inmunología como especialidad clínica, su papel y sus límites, así como en
combatir el extendido prejuicio de que se trataba
de una especialidad conflictiva y cara. Finalmente,
VOL.
19 NÚM. 4 / 2000
se acuerda su creación y puesta en marcha, en
1994, como unidad de referencia para toda la provincia. La evolución temporal de la carga de trabajo (evidenciada como determinaciones/año) y de
la incorporación de recursos humanos a este
Servicio, se encuentra resumida en la figura 1.
Nuestros mayores esfuerzos durante la primera
fase se han destinado a concentrar dentro del
Servicio el trabajo inmunológico. Esto se debió al
hecho de que gran parte de nuestro trabajo había
sido externalizado (enviado a empresas privadas
distantes) o, en ocasiones, existía de forma "ectópica", es decir, realizada por especialistas noInmunólogos. Aunque ha habido avances notables
en esta labor de racionalización, aún queda mucho
por hacer. El trabajo asumido actualmente por el
servicio puede distribuirse en dos apartados. En
primer lugar, una buena parte de nuestra labor se
desarrolla como trabajo de laboratorio, contando
para ello con los laboratorios de Inmunología
Celular, de Histocompatibiliodad, Autoinmunidad
e Inmunoquímica, Inmuno-Alergia y Diagnóstico
Molecular. En segundo lugar, se realiza también
trabajo clínico directo con enfermos, cumpliendo
las siguientes funciones:
—Consulta externa para pacientes con sospecha de inmunodeficiencia y reacciones adversas a
fármacos.
—Tratamiento con gammaglobulina i.v. a
pacientes inmunodeficientes en régimen de hospital de día.
—Vacunaciones en enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias.
—Respuesta a partes interconsulta. Algunos
datos económicos referidos a 1999 están conteni-
Figura 1. Evolución de la carga de trabajo e incorporación de recursos humanos del Servicio de Inmunología del H.U.
Puerta del Mar de Cádiz.
160
INMUNOLOGÍA
G. FONTÁN ET AL
dos en la tabla II. Para su elaboración hemos usado, además de datos contables convencionales, la
estimación en URV (unidad relativa de valor para
tests de inmunología), calculadas para cada determinación por una comisión de Inmunólogos andaluces, representantes de los cinco Servicios de
Inmunología existentes. Como se ve, la estimación
vía URV y el computo real de costes son bastante
coincidentes. No obstante, se necesita más tiempo para asegurar a las URVs como una herramienta de gestión adecuada. En los 6 años de funcionamiento, el Servicio ha conseguido 11 ayudas de
investigación, que han representado un ingreso
medio de 7,2 millones/año, habiéndose publicado
15 artículos con un factor de impacto medio de
4,5. Hasta la actualidad, han terminado su formación con nosotros dos MIR, ninguno de los cuales
ha encontrado, de momento, plaza de Inmunología hospitalaria.
Tabla II
Datos económicos
Análisis de costes 1999
Personal
56.737.146 Coste indirectos 14.461.020
Fungibles
Farmacia
59.274.388
5.512.092
Análisis de actividad 1999
URV laboratorio
236.075
URV consulta, H de día 38.710
Total:
274.785 x 1 URV (450 ptas.) = 122.145.825
PONENCIA 4: JORDI VIVES
Se me ha solicitado que al exponer mis conceptos sobre el papel del inmunólogo en el Hospital
describa brevemente en primer lugar el desarrollo
del Servicio de Inmunología en nuestra Institución.
Por ello, antes de exponer nuestra estado actual y
las perspectivas haré un breve bosquejo histórico
señalando los puntos centrales de nuestro desarrollo.
A muchas especialidades les ocurre que sus
tareas asistenciales tienen unas características
tales que sea cual fuere el hospital en que estas se
han de ejercer, su desarrollo es muy común en
todas ellas. Este no es el caso de la inmunología.
Las Unidades de Inmunología en los diversos hospitales reflejan en cierta medida las características
de estos. Ello hace que las funciones de las
Unidades de Inmunología en los hospitales sean
algo heterogéneas.
Este concepto es necesario para comprender las
características del Servicio de Inmunología del
Hospital Clínico de Barcelona. La Unidad de
Inmunología se creó como unidad diferenciada
en 1969, estaba ubicada en la Sección de
Inmunohematología del Servicio de Hemoterapia
y su función se centraba en Histocompatibilidad.
La creación de esta Unidad de Histocompatibilidad
tenía mucho sentido pues a finales de 1964 se
había efectuado en nuestro Hospital el primer trasplante renal que se realizaba en España (Prof. Gil
Vernet). Posteriormente nuestro Hospital ha continuado siendo vanguardista en materia de trasplantes, habiéndose efectuado hace unos días el
trasplante renal número 2.000. A lo largo de los
años, al trasplante renal se sumaron los trasplantes de páncreas, médula ósea, hepático y cardíaco.
Toda esta amplia actividad en materia de trasplantes ha venido corroborada por nuestra parte por el
hecho que desde 1980 nuestra unidad se convirtió
en Centro de Referencia de Histocompatibilidad
teniendo como función la realización de los tipajes de todos los trasplantes que se realizan en
Catalunya
Cuando esto ocurría, nuestra Unidad había
pasado a ser un Servicio de Inmunología, lo cual
tuvo lugar en 1979, después de haber sido una
Sección con espacio y personal propio desde 1973.
Desde su creación, junto con las tareas de
Histocompatibilidad, la unidad incrementaba gradualmente sus funciones para satisfacer las demandas asistenciales. Y como en nuestro Hospital los
servicios de medicina constituyen una parte preponderante las pruebas que se iban incorporando
se centraron básicamente en autoinmunidad y
gammapatías monoclonales. Como este breve
informe hace referencia tan sólo a los aspectos asistenciales, dejaré de lado todo lo relacionado con la
docencia e investigación. Quizás en otro momento
podrá ser tratado.
Y ésta es la situación a la que hemos llegado en
el año 2000. Ahora es el momento de replantearnos que dirección han de tomar en el futuro las
unidades de Inmunología. En el transcurso de
estos años, y sobre todo en los recientes diez últimos, se han evidenciado claramente dos hechos:
una rápida y creciente automatización de las pruebas de laboratorio y la demanda por parte de la
administración de que las funciones de los facultativos en los hospitales han de ser básicamente
asistenciales. La administración considera que la
financiación de la docencia y la investigación ha
de provenir de otras fuentes.
En relación a la automatización, el laboratorio
de Inmunología posee características distintas al
resto de laboratorios ya que en él se han de efectuar un gran número de pruebas que, por el
momento, no son automatizables. No obstante, la
proyección futura y la vía de expansión de la
Inmunología ha de consistir en potenciar su vertiente clínica. Considero que los inmunólogos no
sólo han de trabajar en el laboratorio y actuar como
161
PAPEL DELINMUNÓLOGO
EN EL HOSPITAL ACTUAL
consultores, sino que habrían de tener responsabilidad directa sobre los pacientes. Este punto es
especialmente importante de cara al contenido formativo de los nuevos graduados que hayan escogido la Inmunología como especialidad.
En nuestro Hospital esta nueva directriz se concretará dentro de la nueva estructura hospitalaria
que terminará de implantarse este mismo año. Esta
nueva reorganización se centra en la creación de
Institutos con un cierto grado de autonomía presupuestaria. Uno de los Institutos que se ha creado es el "Instituto de Infecciones e Inmunología"
que engloba a los Servicios de Inmunología,
Microbiología, Enfermedades Infecciosas y
Enfermedades Autoinmunes. Es decir, es un
instituto mixto: clínico-laboratorio. Uno de los
objetivos consiste en que los facultativos de
Inmunología y Enfermedades Autoinmunes tengan ambos una formación clínica y de laboratorio.
Igualmente ha de suceder con los facultativos de
Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Este
objetivo está en línea con lo que se ha expuesto
anteriormente y consideramos que su implantación se realizará en forma gradual. Obviamente, la
estructura del Instituto ayudará a que esta labor se
lleve a cabo con mayor facilidad. Los campos de
Inmunología clínica en los cuales se centrará
el Instituto serán: Histocompatibiliadad e
Inmunología del trasplante, Autoinmunidad y
Alergia.
Estas son a mi entender las directrices que han
de guiar la labor del inmunólogo en el hospital, y lo
que sucede en nuestra institución constituye una
de las posibles maneras de llevarlas a término.
DISCUSIÓN Y REFLEXIONES
La mesa finalizó sin un resumen formal y tampoco se elaboraron conclusiones. La amplia participación de los asistentes agotó con creces el tiempo destinado a la discusión. No es posible relatar
todas las intervenciones del público, pero una nota
común a casi todas ellas fue la sensación de amenaza actual a nuestra especialidad y la mayoría de
los intervinientes en la discusión, así como los
ponentes coincidieron en la necesidad de potenciar la vertiente de Inmunología Clínica en nuestros Hospitales, en aumentar el contacto con los
servicios clínicos que demandan analítica e incluso, y esto no dejó de ser sorpresa para muchos
(entre otros el que esto escribe), la necesidad de
asumir responsabilidades clínicas directas sobre
los pacientes y consecuentemente aumentar la formación clínica de nuestros residentes.
Me permito ahora hacer unos comentarios que
deben de considerarse como propios, ya que desconozco si los otros participantes de la Mesa los comparten. Creo que el primer problema surge al definir lo que debe de ser nuestra actividad clínica. Los
162
VOL.
19 NÚM. 4 / 2000
documentos del Comité de Inmunología Clínica de
la Federación Europea de Sociedades de Inmunología, si bien teóricamente correctos, me parecen en
gran parte de difícil aplicación en nuestro medio. La
colisión con otras especialidades médicas, es en
muchos casos evidente. Me parece difícil la creación
de macroservicios de Inmunología con laboratorios
y policlínicas destinadas al estudio de la práctica
totalidad de la patología que tiene como base una
disfunción del Sistema Inmunitario. Veo también
difícil la creación de Hospitales de Día, en donde los
inmunólogos tengan el control de todo tipo de terapéuticas inmunológicas. Veo más viable la creación
de una o unas policlínicas dentro de nuestras unidades, dedicadas al estudio monográfico de patologías
Inmunitarias concretas. De hecho ya existen en
nuestro país y su funcionamiento es con frecuencia
muy provechoso. También creo posible la creación
de Hospitales de Día, en los que los inmunólogos
sean responsables de algún tratamiento a tratamientos específicamente inmunológicos.
La formación de especialistas en Inmunología
Clínica, tal como propugnan nuestros colegas británicos, dudo que sea autorizado por los ministerios pertinentes. Habrá que esperar a las directrices que está elaborando la Comisión Nacional de
Inmunología, que según entendí a Antonio Arnáiz,
intenta conseguir una titulación específica en
Inmunología Clínica. El que las Unidades de
Inmunología se queden únicamente en un laboratorio diagnóstico, creo que es una situación similar a la actual y que no resolvería nuestros problemas del presente y menos los que se adivinan en
un futuro.
De las intervenciones de la Mesa, deduzco que
se tiende hacía un modelo de laboratorio diagnóstico unido a una o más policlínicas monográficas.
Éstas pueden ser atendidas exclusivamente por
inmunólogos, en otros casos se perfilan como mixtas y en otras serían llevadas por otros especialistas, pero con una conexión fuerte, sino dependencia de la Unidad de Inmunología. El número de
variantes y soluciones es todavía mayor y creo que
la idea más generalizada, es que cada Unidad de
Inmunología ha de buscar sus propias soluciones,
dependiendo, tanto de sus características propias,
como de las del Hospital donde se ubica. Es decir,
debemos de buscar nuestro nicho ecológico en
nuestro Hospital y este será diferente de una a otra
institución.
En mi opinión, en algún caso estas policlínicas
de Inmunología no se están configurando de
manera correcta, ya que están en manos exclusivas de residentes y a ellas no asisten o no son guías constantes y presentes el personal de plantilla
de la Unidad. Creo que difícilmente formaremos
especialistas en Inmunología Clínica si el personal de plantilla no se implica de manera activa en
esta tarea y esto significa en muchos casos reciclaje. Sin duda es necesaria la colaboración de otras
INMUNOLOGÍA
especialidades en la formación de nuestros residentes, pero pienso que es esencial la formación
que nosotros, como inmunólogos, les tenemos que
dar en Inmunología Clínica.
Otro problema surge de la búsqueda del nicho
ecológico en el Hospital. Aprovechando que por
lo general las Unidades de Inmunología hacen una
tecnología punta, ésta se está aplicando en el diagnóstico de patología no inmunológica. Si bien es
cierto que esto nos hace necesarios en el Hospital,
creo que es una situación con peligros. Al cabo de
cierto tiempo, estas determinaciones pueden ser
reclamadas por la especialidad a las que corresponden, lo que por lo general ocurre cuando sale
al mercado en forma de kits. Además se están primando aspectos tecnológicos sobre los propios de
la especialidad.
La Mesa, como decía, no planteó soluciones
generales, sino que dio a conocer soluciones o ideas particulares, no intentando en momento alguno, dar recetas de uso universal. Me parece conveniente que una vez realizados los documentos que
sobre la Inmunología Clínica están haciendo la
Comisión Nacional de la Especialidad y el Comité
de Inmunología Clínica de la SEI, éstos sean
ampliamente difundidos y discutidos por nuestra
comunidad. Creo que es necesario conocer también la opinión de nuestros residentes que con frecuencia tienen ideas más lúcidas e imaginativas
que las nuestras. Con todo ello podremos seguir
buscando soluciones y, como mínimo, tendremos
G. FONTÁN ET AL
nuevas razones para volver a presentar nuestras
ideas y nuestra experiencia en una nueva Mesa
Redonda.
CORRESPONDENCIA
Gumersindo Fontán
Unidad de Inmunología
Hospital La Paz.
Paseo de la Castellana, 261
28046 Madrid
e-mail: [email protected]
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