Introducción Diferencias de género en el trastorno
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REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 3, No. 2, Junio 1999 ISSN 1137-3148 Diferencias de género en el trastorno depresivo mayor. E. Busquets CSM-Cornellá Sant Joan De Deu - Serveis Salut Mental Correspondencia: Avda. Sant Idelfons s/n 5ª pl. 080940 Cornellá, Barcelona (España) Tel: +34 934710330 - Fax: +34 933756274 E-Mail: [email protected] ARTÍCULO DE REVISIÓN [Resumen] [Abstract] Introducción Teorías en relación a las diferencias de género en la prevalencia Hipótesis basadas en problemas metodológicos Factores genéticos y biológicos Teorías ambientales Teorías del desarollo en relación a la vulnerabilidad de la depresión Teorías psicoanalíticas Socialización en relación al género Teorías de la personalidad Aspectos sociales Aspectos clínicos Clínica Conclusiones Introducción Los trastornos depresivos en sus diferentes formas de presentación constituyen uno de los principales problemas de la Sanidad Pública por su elevada prevalencia , no solo en estudios con poblaciones clínicas , sino en estudios con muestras comunitarias. Se ha llegado a sugerir que la incidencia de trastornos depresivos en la asistencia primaria puede llegar a equipararse a la de la hipertensión arterial 4. Los datos aportados por el último gran estudio comunitario, el National Comorbidity Survey de E.E.U.U. , dan una prevalencia a lo largo de la vida del 17,1% ( 21,3% para las mujeres y 12,7% para los hombres) para el trastorno depresivo mayor , siendo el ratio mujer/hombre de 1,7, no apareciendo diferencias de cronicidad o recurrencia. El mayor determinante de las diferencias en la prevalencia anual es el mayor riesgo de primeros episodios en las mujeres en relación con los hombres. El ratio es aún mayor para los trastornos distímicos , variando de 2/1 a 4/1 según las muestras analizadas 1,3,5,6. Esta marcada diferencia en la prevalencia en cuanto al género se mantiene estable en diferentes estudios , con la excepción de los estudios realizados en sociedades o culturas con valores muy tradicionales y marcados (1,32) o en paises en vias de industrialización , así como en algunos estudios de reacciones de duelo. Un reciente estudio en el que se comparan los datos epidemiológicos de 4 países parece indicar que entre los nacidos a partir de 1945 se incrementan los porcentajes de depresión entre los hombres , mientras que se estabilizan en las mujeres 7 También se ha de destacar que las diferencias en la prevalencia no se producen hasta aproximadamente la mitad de la adolescencia , dándose en algunos estudios una mayor prevalencia en los chicos preadolescentes que en las chicas, aunque estos datos se cuestionan parcialmente en el N.C.S 6; los ratios se vuelven a equiparar tras la menopausia , en ocasiones superando los hombres a las mujeres en la vejez. Las diferencias de género se dan no solo en la diferente prevalencia , sino, también, aunque en menor medida, en ciertas manifestaciones clínicas y con respecto a la respuesta terapeútica, terreno éste de gran importancia a pesar de haber recibido escasa atención. El esclarecimiento de los factores que contribuyen a las diferencias de género también lo podría ser de los diferentes mecanismos etiopatogénicos que conducen a la depresión. Teorías en relación a las diferencias de género en la prevalencia El hecho de que la depresión constituya una entidad compleja en la que intervienen diferentes mecanismos, tanto en su génesis como en su mantenimiento y resolución , así como las características de los sistemas diagnósticos utilizados en Psiquiatría, basados, por las limitaciones de conocimientos, en criterios no etiológicos, hacen que bajo el epígrafe de trastorno depresivo mayor se engloben cuadros sindrómicos en los que los diversos factores etiológicos probablemente jueguen papeles muy diferentes. De ahí que los intentos de explicación a estas diferencias en la prevalencia provengan de diferentes campos de investigación que van desde el más estrictamente biológico al más puramente social, invocándose también artefactos metodológicos que serían, según algunos autores, los responsables de estas diferencias en la prevalencia. Mientras que algunos investigadores apuntan a una mayor vulnerabilidad biológica o a la interacción entre esta vulnerabilidad y factores de índole psicosocial, otros autores parecen contradecir estos argumentos más biológicos en la medida en que encuentran diferencias en la prevalencia según los períodos estudiados 23. Estos autores se basan en la hipótesis de Weissman según la cual la mujer hace más trastornos depresivos en épocas en las que tiene mayores posibilidades de desarrollo personal, unas aspiraciones crecientes que después no se ven satisfechas. Los datos que ellos estudian parecen corroborar, al menos parcialmente, esta hipótesis Hipótesis basadas en problemas metodológicos Estas hipótesis justifican la mayor prevalencia femenina porque las mujeres expresan un mayor número de síntomas, buscan ayuda más frecuentemente y porque existen sesgos en el diagnóstico, pero se ven refutados porque en los estudios comunitarios la prevalencia femenina también es mayor que la masculina 1. Angst sugiere que es el tipo de criterios diagnósticos utilizados, basados en la necesidad de un número mínimo de síntomas, lo que incrementa el diagnóstico de depresión en la mujer , lo que no sucedería si se hiciera hincapié en otros aspectos como la incapacitación. Esta hipótesis es refutada por autores que utilizando otros criterios diagnósticos contínuan dando una mayor prevalencia femenina. Según Winokur mujeres y hombres manifestarían diferentes expresiones fenotípicas de la misma diátesis genética de la depresión. Sobre la misma vulnerabilidad las mujeres presentarían un cuadro de depresión mientras que el hombre haría un cuadro de alcoholismo. Estudios genéticos posteriores demuestran que el alcoholismo y la depresión no son manifestaciones alternativas del mismo trastorno. Factores genéticos y biológicos A pesar de la segura participación de los factores genéticos y biológicos en la génesis de una gran parte de los trastornos depresivos los hallazgos en este terreno, debido a las dificultades metodológicas y a que no siempre se estudia esta variable, son contradictorios. 1) Factores genéticos Uno de los factores de riesgo para la depresión es la historia familiar. Es generalmente admitido que la depresión mayor es genéticamente heterogénea ,con diferentes mecanismos de transmisión. Deben existir diferencias de género en la herencia de un número de rasgos predisponentes a la susceptibilidad con influencias ambientales que modifican la manifestación clínica específica de forma diferente para los dos sexos. También es posible que cofactores genéticos o biológicos modifiquen la expresión de un factor de susceptibilidad primaria. En general la unión de los hallazgos epidemiológicos con datos genéticos y biológicos está en sus fases iniciales 8,9. 2) Factores hormonales Gran número de investigadores sugieren que los cambios hormonales que sufre la mujer en determinados períodos de su vida justifican su mayor vulnerabilidad a la depresión. Esta hipótesis es potenciada por el hecho de que las mujeres parecen más proclives a la depresión en las épocas en que sufren los cambios hormonales más significativos (período premenstrual , postparto y menopausia ) y porque las diferencias en la prevalencia comienzan después de la pubertad. Sin embargo los estudios empíricos cuestionan la afirmación del incremento de trastornos depresivos en los períodos de grandes cambios hormonales. Varios estudios indican ,contrariamente a la creencia general , que las mujeres no presentan más depresión en la menopausia que en otras épocas de su vida 8. a) Pubertad Los escasos estudios que examinan los cambios de humor en relación con los cambios hormonales en la adolescencia no indican relaciones directas entre estos 1. Brooks-Gumm sugiere que la aparición de los caracteres sexuales secundarios puede tener mayor influencia en el desarrollo emocional que los cambios hormonales debido a la diferente forma en que son vividos por los chicos y por las chicas. Las chicas parecen hacer una evaluación más negativa de estos cambios con la consiguiente repercusión en la valoración de la imagen corporal , siendo éste un parámetro altamente relacionado con la autoestima en las chicas. Diversos estudios sugieren que cuanto más negativa es la imagen corporal en las chicas , mayores son los niveles de depresión , lo que no tiene una relación tan significativa en los chicos. b) Menstruación Se sugiere que los cambios del estado de ánimo en la fase luteal tardía son un modelo para la vulnerablidad femenina para la depresión. Aunque aproximadamente un 4% de las mujeres presentan alteraciones del estado de ánimo que pueden ser diagnosticadas como trastorno disfórico premenstrual , los datos de las anormalidades fisiológicas en relación con el empeoramiento menstrual del ánimo son escasas. Si el ciclo menstrual fuera un factor de mayor vulnerabilidad se debería esperar que el riesgo de recurrencia en las mujeres fuera mayor, afirmación no avalada por los datos empíricos. La fase luteal tardía parece estar asociada con el empeoramiento de la depresión existente y con el inicio de nuevos episodios en algunas mujeres con historia anterior de trastornos afectivos, pero no está claro si representa un factor de riesgo específico relacionado con los factores reproductivos o es un factor precipitante general 11. c) Postparto Aunque la psicosis postparto es un trastorno muy grave solo se produce en un porcentaje muy pequeño de mujeres. Con respecto a los trastornos afectivos en relación con el postparto los datos son contradictorios. A pesar de que aproximadamente un 30% de las mujeres presenta moderados síntomas depresivos 2 semanas después del parto, éstos parecen estar basados solo en los síntomas somáticos de la depresión pues los síntomas cognitivos y afectivos son más bajos que en grupos control. Los estudios que intentan unir los trastornos postparto a los cambios hormonales no encuentran datos significativos, probablemente debido a que un porcentaje importante de las mujeres que están deprimidas en el postparto también lo están durante el embarazo y los niveles hormonales de estos dos períodos son muy diferentes. Los trastornos afectivos posparto parecen ser más comunes en las mujeres que tienen historia previa de trastornos del estado de ánimo , preferentemente trastornos premenstruales y trastornos de tipo bipolar. Sobre lo que si que existen evidencias significativas es acerca de la gran influencia de los factores psicosociales sobre la vulnerabilidad femenina para el trastorno depresivo postparto. Las mujeres que sufren stress crónico (principalmente conflictos matrimoniales o dificultades financieras ) o aislado (duelo) tienen más posibilidades de desarrollar una depresión postparto que las que no lo sufren. Lo mismo sucede con las mujeres que tiene una relación conflictiva con sus padres , que carecen de relaciones interpersonales íntimas o que no tienen familiares viviendo cerca, tienen más posibilidades de trastorno depresivo postparto. La calidad del soporte social y la existencia de stressores adicionales en el momento del postparto predicen la depresión. Esta aparente mayor preponderancia de los factores psicosociales sobre los estrictamente biológicos está potenciado por la evidencia de que las madres adoptivas y los padres también sufren un riesgo incrementado de depresión tras la llegada de un niño. d) Menopausia Es en el período perimenopaúsico (1-2 años antes del cese de la menstruación) cuando hay un pico en el humor disfórico, alteraciones del sueño y quejas somáticas. El humor disfórico está asociado con una larga menopausia y disminuye o desaparece con el inicio de ésta. Los estudios actuales indican, en contra de la creencia generalizada , que el climaterio no está asociado con un riesgo incrementado de episodios afectivos. En realidad los porcentajes de recurrencias disminuyen después de la menopausia , mientras que en el hombre aumentan con la edad avanzada , por lo que las diferencias en la prevalencia disminuyen con la edad 8. 3) Factores ginecológicos Con la excepción de la ovariectomia no se han asociado otros procedimientos ginecológicos con porcentajes de depresión más altos que en otras épocas 8. Los recientes datos acerca de la disminución de síntomas ansiosos y depresivos en las mujeres que reciben terapias de sustitución con estrógenos después de una ovariectomia o postmenopausia ofrecen validez a la unión entre el riesgo de depresión en la mujer ,los estrógenos y la biología femenina , pero la evidencia del papel de los estrógenos en los trastornos afectivos clínicos es equívoca. Desde el punto de vista embriológico algunos autores unen la exposición perinatal al dietilbestrol con un riesgo incrementado de trastorno depresivo mayor en la mujer y en el hombre ,lo que es sugerente de que la exposición prenatal a sustancias similares a los estrógenos puede jugar un papel en el posterior desarrollo de depresión. Las hormonas prenatales influyen en la diferenciación cerebral. Las investigaciones en las diferencias sexuales de las estructuras cerebrales y del procesamiento de la información afectiva se están iniciando y se han hecho pocos estudios que unan estas diferencias con la incrementada vulnerabilidad de la mujer en relación con la depresión. Con respecto a las interacciones entre las hormonas ováricas y los ejes hipotalámico-pituitario-adrenal e hipotalámico-pituitario-tiroideo o los sistemas neurotransmisores en relación con la depresión se han realizado escasos estudios con datos contradictorios. Una clara limitación de los modelos biológicos actuales de depresión en relación con las diferencias de género estriba en la dificultad de relacionar la vulnerabilidad estadística de la mujer con sus alteraciones en los sistemas bioquímicos o genéticos. Teorías ambientales Los datos epidemiológicos aportan evidencias a favor del papel de los factores sociales en la mayor vulnerabilidad femenina para la depresión : status matrimonial y laboral , número de hijos pequeños en casa... Los porcentajes de depresión son menores en las mujeres solteras que en los hombres solteros y mayores en las mujeres casadas que en los hombres casados. Es conocido que un factor de riesgo para la depresión es estar al cuidado de tres o más niños menores de 14 años. Teorías del desarollo en relación a la vulnerabilidad de la depresión A pesar de que la emergencia de las diferencias de género en la depresión no emergen hasta entrada la adolescencia las teorias han localizado la mayor vulnerabilidad de la mujer en la socialización infantil. Teorías psicoanalíticas El objeto inicial de identificación y amor es el mismo para el niño y la niña, la madre, pero mientras que este objeto continúa siendo el mismo para la niña a lo largo de su desarrollo, facilitando así el proceso de identificación, el niño debe cambiar de objeto. Esta diferencia parece esencial para el establecimiento de las posteriores relaciones. La posterior resolución del complejo de Edipo también se realiza por vias diferentes. El niño debe romper su unión con la madre y negar sus sentimientos hacia ella, mientras que la niña mantiene esta unión y fuente de identificación y establece un nuevo tipo de relación con el padre. El niño puede sufrir la ruptura de la estrecha relación con la madre. Mientras que la identificación de la niña está basada en una marcada fuente de interrelaciones, la del niño parece estar marcada por un cierto aislamiento. La autopercepción de las niñas parece estar más basada en las relaciones con los demás, mientras que las de los niños es de mayor autosuficiencia. Estos aspectos pueden implicar los diferentes caminos que pueden llevar a la depresión en ambos sexos, en el hombre acontecimientos que pongan en crisis la autoestima, mientras que en la mujer serían acontecimientos que atenten a las relaciones 48. Por otra parte la depresión se podría manifestar antes en las adolescentes no solo porque estos aspectos entran en juego, sino quizás también porque la adolescencia significa una mayor ruptura en la niña, con un posible mayor duelo por la infancia perdida. Socialización en relación al género Las teorias psicológicas del desarrollo usan principios del aprendizaje para dar cuenta de las diferencias de género en la vulnerabilidad para la depresión. Los educadores (padres ,maestros ) realizan unas practicas socializadoras estereotipadas en relación al sexo que pueden conllevar una disminución del sentido del control y una mayor preocupación por la evaluación externa en las niñas que en los niños. Los padres acostumbran a tener diferentes expectativas en relación a sus hijos, de las chicas esperan que desarrollen más papeles de "cuidadoras" y que estén más preocupadas por las evaluaciones sociales de los otros y de los chicos que sean más independientes. En general el desarrollo de la identidad de la mujer en este sentido parece más complejo, debiendo desarrollar un lado más "femenino", basado en los otros y otro basado en los términos "masculinos" para adaptarse a una sociedad en la que imperan estos valores masculinos 52. Teorías de la personalidad 1 Dos características de la personalidad que se presupone que son más frecuentes en la mujer podrían contribuir a su mayor vulnerabilidad a la depresión: -La mujer basa más que el hombre su autoestima en sus relaciones con los demás. Esta característca que podria asimilarse parcialmente con una mayor dependencia no es avalada por estudios hechos con adolescentes. Las chicas se autoevaluan como más autónomas y menos dependientes de lo que lo hacen los chicos. En un estudio las chicas se definen como más orientadas hacia la comunidad , como más amistosas que los chicos y no hay diferencias en los aspectos de pasividad , dependencia. En las referencias bibliográficas sobre adultos hay evidencias de que el bienestar emocional de los hombres está en mayor riesgo que el de las mujeres cuando se rompe una relación íntima. Después del divorcio y de la muerta de la esposa el hombre está tan o más predispuesto que la mujer a experimentar depresión y enfermedad física. Mientras que los hombres casados presentan menos riesgo de sufrir depresión que los solteros , el matrimonio no parece aportar la misma protección a la mujer. Aunque las mujeres se describen como más interesadas por la gente esto no parece constituir un factor de riesgo para la depresión , sino que la existencia de una buena red social protege. -Se considera que las mujeres son menos asertivas, tienen menos autoconfianza y sus expectativas en relación a sus capacidades para controlar situaciones importantes son menores. Los estudios realizados en relación a estos factores ofrecen resultados mixtos. Nolen-Hoeksema y Girgus sugieren que si la tendencia a una menor instrumentalidad , menor asertividad y menor agresividad contribuye a la tendencia femenina a la depresión debe ser en relación con otras fuerzas que surgen en la temprana adolescencia. Argumentan que las chicas se enfrentan a retos en la adolescencia que no deben enfrentar los chicos. Estos retos incluyen factores sociales y disregulaciones hormonales 28. Nolen-Hoeksema, importante investigadora sobre el tema ,encuentra diferencias en la respuesta femenina a la depresión según el estilo de afrontamiento , la mujer se focaliza en emociones negativas , mientras que los hombres utilizan respuestas más evasivas y activas para afrontarse a la depresión. Esta última actitud es más positiva, permite un mayor control del ambiente con mayor obtención de refuerzos positivos y menor focalización en los sentimientos negativos. Estudios 51 que valoran estos parámetros parecen confirmar estas tendencias, las mujeres dan más respuestas de tipo rumiador que evasivo.Este estilo rumiativo podría estar relacionado con la tendencia femenina a tener episodios más largos. Según la autora antes mencionada el incremento de depresión en las adolescentes estaría desencadenado por su mayor exposición es esta época a preocupaciones acerca de la apariencia personal , de la autovaloración y de la seguridad. Aspectos sociales Es en la adolescencia cuando las chicas se confrontan con los diferentes papeles otorgados a la mujer y al hombre. Los padres dan más independencia a los chicos mientras que según los estudios realizados las chicas la valoran más. Los padres tienen menores expectativas sociales en relación con las chicas y apoyan menos las que tienen éstas o así lo valoran ellas. Las adolescentes suelen relatar más apoyo por parte de relaciones no familiares que los chicos. De ciertos estudios se deduce que las mujeres parecen percibir más apoyo de miembros ajenos a la famila tanto en la adolescencia como en la edad adulta 50. En estudios de adolescentes con sintomatologia depresiva, las chicas que experimentan los síntomas más severos ven a sus familiares como menos próximos y aportándoles menos apoyo que las chicas con síntomas menos severos. Esto también podría sugerir que las adolescentes más severamente deprimidas actúan de forma que crea un cierto rechazo en las personas más próximas 50. Block y cols correlacionan en un estudio el ahora algo denostado nivel de inteligencia y depresión. En las chicas aparece una relación significativa : cuanto más inteligente , más deprimida. En los chicos la correlación es negativa , ser inteligente está asociado con menor depresión. Gove y Herb sugieren que las mujeres que son inteligentes y que rechazan las demandas para conciliar su competencia y asertividad tienen un riesgo incrementado de depresión 1 Aspectos clínicos La mayoria de estudios acerca de las diferencias de género en la depresión se han centrado en la mayor prevalencia femenina , siendo escasos los que estudian las posibles diferencias en cuanto a las manifestaciones clínicas . Curso de la enfermedad La mayoría de estudios realizados no dan diferencias significativas en cuanto a la edad de inicio , pero parece existir una tendencia a una edad de inicio más temprana en la mujer. Cronicidad y recurrencia Algunos estudios longitudinales indican que las mujeres pueden tener episodios más largos y tienen más posibilidades de desarrollar formas más crónicas , las diferencias en cuanto a la recurrencia están más cuestionadas. Factores desencadenantes Varios investigadores sugieren que las mujeres pueden tener mayor predisposición a desarrollar depresión después de un acontecimiento vital stressante y que tienen más acontecimientos vitales en los 6 meses previos que los hombres (afirmación más cuestionada). Estos acontecimientos vitales , en el caso de la mujer , se encuentran relacionados no solo con sus propias vidas, sino con las de sus seres próximos. En un estudio de parejas que compartieron un mismo acontecimiento vital , la mujer presentaba un riesgo 5 veces superior al del hombre en relación con acontecimientos vitales que implicaban a los niños , al hogar y la reproducción. Con la muy importante salvedad de los casos en los que el hombre estaba implicado en los cuidados , en ese caso la diferencia de género no existía 17. El menor porcentaje de depresión tras crisis financieras en las mujeres es consistente con la afirmación de que no tienen una mayor vulnerabilidad al stress. La mujer parece más predispuesta tras acontecimientos que implican las relaciones familiares y la salud , mientras que los acontecimientos en relación con el dinero y el trabajo repercuten más en el hombre 17. Algún autor considera las diferencias de género en cuanto a factores desencadenantes como "el coste del cuidado " y de la identidad de rol. Examinados diferentes tipos de matrimonio las diferencias de género no son significativas en parejas en las que los dos trabajan , están satisfechos con este tipo de acuerdo y el hombre contribuye a las tareas del hogar 17. La estacionalidad marca diferencias como factor desencadenante . Las mujeres tienen una mayor predisposición a desarrollar un patrón estacional , con un ratio de 3/1 2,46. Los factores hormonales se han revisado anteriormente. Clínica Sintomas y severidad Existen diferentes estudios que examinan las diferencias sintomáticas de género en poblaciones no clínicas , varios de ellos en estudiantes. En uno de los ultimos 36 en el que se utiliza el Beck Depression Inventory se encuentran escasas diferencias en relación a los síntomas físicos como insomnio , anorexia y fatiga, asi como dificultades en el trabajo, pero las diferencias cognitivas son marcadas. En los chicos están caracterizadas por el ánimo deprimido ,mientras que en las chicas lo está por la autodepreciación, las ideas de culpa, el sentirse no atractiva, combinado con ideación suicida. Todos los síntomas eran más frecuentes y severos en las chicas. Los autores sugieren que estas diferencias deben estar relacionadas con la diferente forma en que son educados los chicos y las chicas en relación a las expectativas sociales de su género, pues los cambios hormonales no pueden justificar en si mismos los diferentes patrones cognitivos. Nolan y Wilson también con el BDI en población no clínica encuentran que los chicos reflejan una mayor insatisfacción en relación con ellos mismos , autocrítica y tendencia al trabajo mientras que las mujeres tienden a presentar mayores dificultades en tomar decisiones , trastornos del sueño, falta de apetito y mayor preocupación por su salud 41. En otro estudio en el que se compara a adolescentes en función de su derivación a tratamiento, mientras que las diferencias entre los que reportan síntomas pero no llegan a necesitar tratamiento son escasas, entre los que son derivados hay más chicas que chicos, éstas presentan un mayor número de síntomas y éstos son más graves que en el caso de los chicos 51 Angst y Dobler-Mikola encuentran que las mujeres expresan mayor número de síntomas que los hombres , así como mayores cambios en el apetito y peso , alteraciones del sueño y sentimientos de incapacidad y culpa 2. Los estudios con muestras clínicas son escasos. En general las mujeres dan mayores puntuaciones en la escala de Hamilton para la depresión revisada y en escalas autoadministradas, las mujeres presentan mayor aumento del apetito y del peso, hipocondriasis, ansiedad somática, irritabilidad y hostilidad, mientras que los hombres relatan mayor pérdida de peso 2). En general en el HAM-D las mujeres dan mayor número de síntomas y también presentan mayor número de síntomas atípicos , la ansiedad somática es más frecuente y tienen mayor tendencia al retardo psicomotor , dando cuadros de depresión más severa 41. Young en una muestra de pacientes hospitalizados encuentra que la ansiedad está altamente realacionado con el retardo motor en la mujer y con la hostilidad en el hombre. En un estudio acerca de la hostilidad en pacientes deprimidos los hombres tienden a dar mayores respuestas en las valoraciones de cinismo, atribuciones hostiles, respuestas agresivas y afecto hostil 21. Los hombres parecen tener mayor riesgo de desarrollar patrones de agresión patológicos y conductas hostiles (21). Este patrón sintomático es de gran importancia dado el elevado grado de violencia doméstica que se aprecia en nuestra sociedad. Aunque este factor probablemente sea solo uno de los varios que contribuyen a este hecho , quizás la temprana detección de trastornos depresivos en los hombres, así como su abordaje terapeútico contribuirían en cierta medida a paliar esta dramática situación. Este hecho quizás tenga que ver con los estereotipos sociales, mientras que la agresión en el hombre es una conducta al menos parcialmete aceptable, la depresión es vista como un fallo. En aparente contraste con esta afirmación en un estudio 45 realizado con parejas en las que uno de los miembros estaba afecto de depresión, si la mujer era la que sufría la depresión el nivel de distorsión matrimonial era mayor que en el caso de que fuera el hombre, a pesar de que los hombres presentaban niveles más elevados de depresión. Esta situación podría justificarse parcialmente porque el hombre una vez desarrollada la depresíon podría expresar menos las cogniciones negarivas y los afectos. La mujer tiende a expresar más las comunicaciones relacionadas con los afectos, están menos dispuestas a abandonar las interacciones en las que se intentan solucionar problemas y parecen expresar mayor negatividad en las interacciones matrimoniales que los maridos. En un estudio 39 de pacientes con depresión psicótica se sugiere que el inicio de la depresión psicótica es más insidioso en el hombre que en la mujer. En la mujer se da una tendencia a presentar más ideas delirantes sistematizadas y no congruentes, así como mayor fatiga y agitación psicomotriz ,mientras que en el hombre se da un mayor sentimiento de minusvalía. Con respecto al suicidio las diferencias son sobradamente conocidas. Muy probablemente en relación con algunos de los aspectos mencionados anteriormente el porcentaje de suicidios consumados en el hombre es mucho más elevado a pesar de que el número de intentos femeninos es superior. El hombre utiliza métodos para el suicidio más violentos y efectivos. Comorbilidad Se sabe que un factor de mal pronóstico es la existencia de patologias comórbidas. Los datos del E.C.A indican que la mujer presenta mayores porcentajes de comorbilidad que el hombre. La comorbilidad depresiva en la mujer se da principalmente con los trastornos de ansiedad, principalmente fobias y trastornos de la alimentación 21. La comorbilidad masculina es con los trastornos por abuso de sustancias y con el alcoholismo 4. Aunque algunos investigadores sugieren que el alcoholismo es el equivalente masculino de la depresión, son enfermedades diferentes, pero con mayores índices de comorbilidad masculina. En la mujer el alcoholismo cuando se produce acostumbra a ser secundario a la depresión. En algunos estudios 33,34 de seguimiento de pacientes con ambos problemas, en la mujer está asociado el mayor nivel de depresión inicial con un mayor nivel de consumo de alcohol. En general la relación entre consumo de alcohol y depresión parece más fuerte en la mujer que en el hombre. En el caso de esta comorbilidad existe un importante riesgo suicida. Las diferencias en cuanto a la comorbilidad con trastornos de la personalidad no son significativas, aunque algunos estudios hayan mayor número de trastornos de personalidad de tipo narcisista , antisocial y obsesivo en los hombres. Con respecto a la comorbilidad con enfermedades médicas se debe tener presente la alta asociación en la mujer con migrañas, alteraciones tiroídeas y enfermedades reumatológicas 55. Tratamiento farmacológico Con respecto a los tratamientos farmacológicos se debe reseñar en primer lugar el hecho de una gran parte de la información de la que se disponia hasta la actualidad estaba basada en los estudios preclínicos realizados en su mayor parte , por cuestiones bioéticas , en hombres o bien no considerando las diferencias y especificidades femeninas. Son escasisimos los estudios en los que se tienen en cuenta esta variable. Desde hace escaso tiempo la F.D.A recomienda que se deben tener los factores en relación al ciclo menstrual ,los tratamientos anticonceptivos y hormonales de sustitución asi como las diferencias en relación al sexo en el desarrollo de nuevos fármacos. Las mujeres pueden presentar diferencias farmacocinéticas en relación con la absorción, biodisponibilidad, distribución, metabolismo y eliminación 46. Las mujeres pueden presentar niveles plasmáticos alterados, vidas medias más largas con mayores efectos secundarios y toxicidad. Los niveles de medicación antidepresiva pueden ser alterados por los diferentes tratamientos hormonales, así como por las hormonas endógenas, dando variaciones cíclicas menstruales de los niveles de los fármacos 55. Se deben tener en cuenta las repercusiones en embarazo y lactancia. En algunos estudios se señala que las mujeres responden peor a los tricíclicos en comparación a los hombres, dando una mejor respuesta a los ISRS e IMAO. Se debe tener en cuenta la respuesta a los fármacos puede ser más lenta. Existen diferencias con respecto a la eficacia y la tolerancia. Se han sugerido diferentes respuestas en relación a la menopausia, pudiendo dar una mejor respuesta la mujer menopaúsica a los tricíclicos. También existen diferencias en relación con las estrategias de potenciación. En la mujer la potenciación con T3 parece más eficaz que con triciclícos. Los estudios con estrógenos ofrecen resultados mixtos. Psicoterapia En un estudio acerca de las diferencias de respuesta al tratamiento cognitivo las respuestas son similares 42. Los hombres presentan un menor nivel de cumplimentación 42. Se sugiere que las terapias de grupo pueden ser altamente eficaces es mujeres deprimidas por la importancia de los aspectos psicosociales 46. E.C.T La mujer parece presentar un umbral convulsivo más bajo y por las características neuroanatómicas presenta menos alteraciones cognitivas tras un ECT unilateral derecho 46. Conclusiones En la siguiente tabla aparecen esquematizadas las diferencias de género existentes en el trastorno depresivo mayor. A diferencia de otras patologias como la esquizofrenia en la que los factores claramente orgánicos parecen jugar el papel más importante en la existencia de estas diferencias, en la depresión los aspectos psicosociales son los que parecen jugar un papel más determinante. PREVALENCIA 1,2,3,4,5,6 MUJER HOMBRE 2 1 EDAD INICIO Ligeramente superior ESTADO CIVIL CASADA SOLTERO F. DESENCADENANTES 17 ¿Más? Autoestima, dinero, trabajo Rels. interpersonales, familiares y salud ESTILOS COGNITIVOS 1,51 Respuestas rumiadoras Respuestas evasivas SINTOMATOLOGIA: Mayor: apetito,ingestas,cambio Incapacidad BDI (M no clínica) 36,41 peso; trast.sueño Hostilidad verbal Autodepreciación, ideas culpa Ideación suicida Dif. tomar decisiones Sent. Incapacidad Hipocondriasis Mayor gravedad Mayor puntuación HAM-D(r) Aumento apetito y peso Ansiedad somática Irritabilidad, hostilidad verbales Retardo psicomotor Mayor estacionalidad No diferencias significativas en Más ideas delirantes sistematizadas y no congruentes. Más fatiga y agitación psicomotriz Insatisfacción Sentimiento fracaso Animo deprimido Autocrítica GAF Igual Igual SAS-SR Peor Mejor Convivencia marital 45 Peor Mejor COMORBILIDAD 4,21,44,55 Tr. Ansiedad: Fobias Tr. Alimentación Enf.Somáticas: migraña, Alt tiroideas, enf. reumatológicas Alcoholismo Abuso sustancias EVOLUCION Similar Más tentativas autolíticas Similar Más suicidio consumado CRONICIDAD ¿episodios más largos? RECURRENCIA Similar Similar Tto. FARMACOLOGICO 41,43,46,55 Pre-Menopausia: ISRS IMAO Post-Menopausia: Tricíclicos Tricíclicos PSICOTERAPIAS 42,46 Respuesta Mejor Cumplimentación Terapias grupales Similar M clínicas ,2,4,5,21,4146 Depresión psicótica 39 Aislamiento Quejas somáticas Menor gravedad Hostilidad y conductas agresivas Severidad DSM-III-R Inicio más insidioso Más sent. minusvalia REFERENCIAS 1. Nolen-Hoeksema S. Epidemiology and theories of gender differences in unipolar depression en Gender and Psychopathology ed.por Seeman M.V. American Psychiatric Press. Washington. 1995,pg 63-87 2 Shaw J, Kennedy SH and Joffe RT. Gender differences in mood disorders: a clinical focus en Gender and Psychopathology ed. Por Seeman MV. American Psychiatric Press. Washington 1995, pg 3. Blazer DG, Kessler RC, McConagle KA and Swartz MS. The prevalence and Distribution of Major Depression in a National Community Sample:The National Comorbity Survey. Am J Psychiatry 151:7,979986,199 4. Coyne JC, Fechner-Bates S, Schwenk TL . 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